Introdução de alimentos complementares e a relação com
alergia alimentar
Pediatrics 2013;132:e1529–e1538
Apresentação: Isadora de Carvalho Trevizoli (Residente de
Pediatria HRAS/ HMIB/SES/DF)
Coordenação: Dra. Vanessa Macedo Silveira Fuck
Brasília, 13 de dezembro de 2014
www.paulomargotto.com.br
Consultem o Artigo Integral!
Introduction of complementary foods and the relationship to food allergy.
Grimshaw KE, Maskell J, Oliver EM, Morris RC, Foote KD, Mills EN,
Roberts G, Margetts BM.
Pediatrics. 2013 Dec;132(6):e1529-38.
O que é conhecido sobre este assunto:
O leite materno é protetor contra muitas condições, mas o seu
papel na alergia não tem sido estabelecido. Recomendações de
alimentação infantil apóiam amamentação exclusiva
durante 26 semanas, enquanto que na prevenção de alergias,
recomendações aconselham a amamentação exclusiva por 4-6
meses, com a continuidade da amamentação depois disso.
Introdução
Recomendação da OMS:
 Amamentação exclusiva até 26 semanas.
Recomendação adequada para crianças em países
desenvolvidos?
Introdução
Benefícios nutricionais e emocionais do aleitamento materno
Maior incidência
de alergia
Proteção contra
doenças
Menor
incidência de
GECA
Adequado
(nutricional)
Introdução de
sólidos entre 4
e 6 meses
Exclusivo até
26 sem
Objetivo
Avaliar a relação entre aleitamento materno,
alimentação complementar e alergia alimentar.
Métodos
EuroPrevall
PIFA
Presente
Estudo
• Estudo prospectivo desde o nascimento
• Alergia alimentar em 12 000 crianças
• Prevalence of Infant Food Alergy
• Corte do Reino Unido - 2006 a 2008
• Crianças com diagnóstico de alergia alimentar
• Grupo controle com idade pareada
Métodos
Delineamento do Estudo
Estudo caso-controle aninhado.
Diário alimentar até
Mães interessadas:
1 ano de idade
TCLE
Dados ambientais,
Questionário a cada
socioeconômicos e
2 meses
Contactar
familiares.
PIFA
Sinais de
Alergia
Questionário por
equipe do
telefone com 1 e 2
estudo
anos
Métodos
Diagnóstico de Alergia Alimentar
História clínica
Suspeita de Alergia
Triagem por telefone
Critérios do EuroPrevall
Exame físico
Prick teste
Dosagem de IgE
específica
Métodos
Diagnóstico de Alergia Alimentar
História clínica
convincente de
alergia alimentar
Evolução com
melhora
Dieta de
exclusão
Prick test ≥ 3mm
e/ou
IgE específica ≥ 0.35
kU/L
Estudo duplo
cego,
controlado com
desafio oral
*Reações até 48 horas após a
exposição ao alimento
Métodos
Análise Estatística
Variáveis contínuas: Média (desvio padrão) ou mediana (intervalo).
Variáveis categóricas: número e percentual.
Teste qui-quadrado, Mann-Whitney U: avaliação da ingesta alimentar.
Análise de Kaplan-Meier: duração do aleitamento.
Eegressão logística multivariada.
Resultados
1170 crianças
elegíveis para o
estudo - PIFA
210 alergias
notadas pelo
paciente
30 com dados incompletos
1140 – Coorte do
estudo final
173 telefonemas
140 alergias
avaliadas pelo
médico
407 com dados incompletos
733 (64%)
1 ano de coleta de
dados
61 questionários
positivos
70 diagnósticos
provisórios de
alergia
317 com dados incompletos
823 (72%)
2 anos de coleta de
dados
41 alergias
alimentares
Resultados
Amostra estudada
41 casos de
alergia alimentar
82 controles
• Nascidos entre janeiro de 2006 e outubro de 2007.
• Idade materna: 33 anos (19 a 43 anos)
• Peso ao nascimento: 3420g (2160 a 5060g)
n = 123
Resultados
Amostra estudada
Alergia
• Sintomas: 24 semanas (0 a 64)
• Enfrentamento: 56 semanas
• Alérgeno mais comum:
• ovo (22)
• leite de vaca (20)
• 12 pacientes com alergia a > 1 alimento
• Sintoma mais comum:
•
eczema (12)
• vômitos (11)
Resultados
Aleitamento Materno
95% das mães amamentaram
Duração: 20 semanas (0 a 64 semanas)
Aleitamento exclusivo: 8 semanas (1 a 26 semanas)
1) Fórmula com proteína polimérica do soro: 78% dos
casos
* 2 – fórmula extensamente hidrolisada ou predominando
caseína
2) Farináceo com base de arroz
Resultados
Aleitamento Materno
Sem diferenças entre
os dois grupos
Resultados
Aleitamento materno + proteína do leite de vaca
Alergia
n = 27
Duração
Controle
n = 72
5,5 semanas 9 semanas
Avaliar a importância da
duração da amamentação
concomitante com LV
Idade da amamentação
concomitante com LV
p
0,047
Variável categórica
Não houve
diferença
p 0,015
p 0,300
Resultados
Introdução de alimentos sólidos
Média de idade: 20,3 semanas
20 semanas – arroz
21 semanas – cenouras
22 semanas – bananas e maçãs
Derivado do leite introduzido inicialmente: iogurte
Sólidos foram introduzidos
Leite de vaca (p 0,49)
precocemente nos pacientes
com alergia (p 0,44).
Amendoim (p 0,37)
Resultados
Introdução de alimentos sólidos
Sólidos
introduzidos
primeiro no
grupo controle.
Em maior
número no grupo
com alergia.
Significantemente mais alimento alergênico
foi intriduzido na alimentação complementar ≤16
semanas do que
nos controle (35% versos 14%-p=0,011)
Resultados
Introdução de alimentos sólidos
< 16 semanas
Crianças com alergia: 35%
Controle: 14%
P = 0,011
≥ 17 semanas
Resultados
Modelo de regressão logística multivariada
• Idade na introdução de
sólidos
• Aleitamento materno
complementado
• Leite de vaca (em
qualquer forma)
Fatores previamente
analisados
• Fatores maternos: asma,
alergia, educação, idade
• Animais de estimação
• Gênero
• Único filho
Fatores associados com
desenvolvimento de
alergia
Resultados
Modelo de regressão logística multivariada
Introdução de sólidos com mais
de 17 semanas
Desenvolvimento de alergia
alimentar?
Introdução do leite de vaca
concomitante com aleitamento
materno
Discussão
Introdução de alimentos sólidos
Associado com
maior risco de
alergia!
Introdução entre 12 e 16 semanas mais
frequente no grupo com alergia
Recomendado atrasar a introdução de alimentos potencialmente alergênicos.
Maioria dos estudos não mostrou melhora;
2 mostraram associação entre introdução tardia de leite e ovo
com eczema e atopia
Discussão
Introdução do leite de vaca concomitante com aleitamento materno
Presença de imunomoduladores no leite materno reduzem o risco
de alergia.
Evidência contraditória com outros estudos
Variações na composição do leite materno;
Dieta materna;
TGF-ß
Sibilância
Diferenças na prática do aleitamento materno;
Imunomodulação do leite materno ocorre após a exposição
IL-12,
antigênica.
resposta
Th-1 e CD4
Eczema
Conclusão
Introdução de sólidos após os 4 meses;
Iniciar alimentação complementar e manter aleitamento
materno.
Não fornece evidência quanto à relação entre
aleitamento materno exclusivo até 26 semanas e alergia.
?
Poucas mulheres amamentaram até esse período!
Conclusão
Reino Unido: 12% amamentam até 4º mês
Estados Unidos: 46% amamentam até o 3º mês
Abaixo do
recomendad
o pela OMS
Recomendações entram em conflito no aconselhamento do tempo
do aleitamento materno exclusivo!
Faltam estudos para determinar o tempo de aleitamento materno
exclusivo, mas…
It Rocks!!
Avaliação do Artigo
Pontos Positivos:
Estudo prospectivo desde o nascimento, antes dos sintomas;
Duplo cego, controlado com placebo, com desafio oral: Padrão
ouro!
Pontos Negativos:
Avalia apenas alergia IgE mediada;
Não avalia a dieta materna (uso de leite de vaca e derivados).
O que este estudo acrescenta:
A evidência de que a continuidade da amamentação
enquanto os sólidos são introduzidos na dieta e retardar
a introdução de sólidos de até, pelo menos, 17 semanas
de idade estão associados com menos alergias
alimentares.
Nota do Editor do site, Dr.
Paulo R. Margotto
Consultem também!
Estudando juntos!
Alergia Alimentar
Dra Vanessa Macedo
Gastroenterologista Pediátrica
HRAS/HMIB – 2013
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de agosto de 2013
Qual a diferença entre
Alergia Alimentar
e
Intolerância Alimentar ?
Alergia Alimentar
Dra Vanessa Macedo
Gastroenterologista Pediátrica
HRAS/HMIB – 2013
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de agosto de 2013
Qual a diferença entre
Alergia Alimentar
e
Intolerância Alimentar ?
Prevenção
Aleitamento Materno Exclusivo
até 6 meses
Introdução de Alimentos
Janela Imunológica
Dieta Saudável
Prevenção
Aleitamento Materno Exclusivo
até 6 meses
Introdução de Alimentos
Janela Imunológica
Dieta Saudável
Falando em hipersensbilida na infância….
Sangramento retal isolado (SRI) neonatal e o
risco de Síndrome de Hipersensibilidade
⦿
No presente estudo, as crianças com o SRI não apresentaram
uma maior taxa de sinais clínicos de alergias a alimentos e
medicamentos ou qualquer outro sintoma de hipersensibilidade
(definidos como a asma, dermatite atópica ou rinite alérgica) na
sua primeira infância comparado com o grupo controle.
⦿
Isso apóia a idéia de que a etiologia da SRI não é um mecanismo
alérgico.
⦿
Como fatores de risco para sintomas de hipersensibilidade entre
a população em estudo, os autores detectaram: prematuridade e
menor período de aleitamento materno.
⦿
Os resultados deste estudo sugerem que os lactentes que
apresentam SRI não possuem um risco mais elevado de
desenvolver sintomas gastrintestinais ou sintomas de
hipersensibilidade durante a infância.
SANGRAMENTO PEQUENO RETAL VIVO
Estudo coreano de 2012 foi realizado com o objetivo de identificar a causa e a frequência da
proctocolite induzida pela proteína alimentar em 16 recém-nascidos (RN) não doentes
com pequeno sangramento retal vivo. Dos 16 RN 4 receberam leite materno exclusivo, 5
leite materno e fórmula e 7, fórmula. Em apenas 2 RN foi confirmado a proctocolite
induzida pela proteina alimentar, pelo teste de restrição e enfrentamento. Nos outros
14 pacientes (87,5%) o sangramento retal espontâneo desapareceu após 4 dias (1-8
dias), sendo assim diagnosticados como colite neonatal transitória idiopática.
Nos RN doentes (febre, distensão abdominal, diarréia), sangramento retal vivo e pequeno
torna-se necessário diferenciar infecção, enterocolite necrosante, doença cirúrgica,
isquemia, e malrrotação com volvo.Nos RN não doentes, pequeno sangramento retal
vivo é geralmente benigno e autolimitado e não precisa de extensiva investigação. Se
o sangramento durar mais de 4 dias, testes deverão ser realizados para confirmar
proctocolite induzida pela proteína alimentar.
Hoje, dia 15 de maio, recém-nascido de 33 semanas, 1250g, 9 dias, ar ambiente, dieta pela sonda orogástrica
com leite materno exclusivo apresentou 3 episódios de pequeno sangramento retal vivo. O RN não
apresenta abdomen inocente (flácido, indolor), corado, boa perfusão e sem distermia. A conduta foi
expectante quanto à investigação
Interessante que em 1996, Anveden-Hertzberg L et al descreveram sangramento retal em 9 RN
alimentados com leite materno exclusivo. A retosigmoidoscopia mostrou mucosa edematosa com
hemorragias petequiais em todos. A restrição do uso de leite de vaca em 7 mães resultou na
melhora do sangramento retal em 6 RN com 4 semanas. Um RN melhorou espontaneamente.
The etiology
Proctocolitis
of small
in exclusively
and fresh rectal
breast-fed
bleeding
infants.
in not-sick
Anveden-Hertzberg
neonates: should
L. Eur
weJinitially
Pediatr.suspect
1996 food
protein-induced proctocolitis?Jang
Jun;155(6):464-7
HJ et al. Eur J Pediatr. 2012 Dec;171(12):1845-9
Frente a um Recém-nascido pré-termo ou a termo, não doente que
apresenta sangramento retal vivo em pequena quantidade, em uso
de leite materno de banco de leite ou seja, de pool. Qual seria a
melhor conduta conduta?
Com base na literatura, pequeno sangramento retal vivo nos recém-nascidos
não doentes geralmente é benigno e é um distúrbio autolimitado. Acreditase que possa tratar de colite neonatal transitória idiopática, não devendo
inicialmente suspender a dieta que deveria ser de preferência leite materno
da sua própria mãe,com restrição do uso restrito de proteínas derivadas do
leite de vaca. Persistindo além de 4 dias, deverá ser confirmado a presença
de proctocolite induzida pela proteína alimentar, devendo ser submetido ao
teste de restrição e enfrentamento.
Nesta situação, o uso de hidrolisado proteico (NeocateR) poderá estar indicado
por um certo período. Estas crianças não apresentam risco elevado de
desenvolver sintomas gastrintestinais ou a síndrome de hipersensibilidade
gastrintestinal na primeira infância. Estudos recentes tem mostrado menor
evidência para colite alérgica nos recém-nascidos com sangramento retal
isolado.
ELE AGRADECE, com absoluta certeza!