Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa
(ISSN 0103-5355)
Editores
Gilberto Machado de Almeida
Milton K. Shibata
Mário Gilberto Siqueira
Editores Associados
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decs.bvs.br
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exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, uso de maiúsculas e o espaçamento):
Artigo de revista
AGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS,
AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, 1997.
Capítulo de livro
PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical
management of terminal basilar and posterior cerebral artery
aneurysms. In Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative Neurosurgical Techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995,
vol 1, cap 84, pp 1071-86.
Livro considerado como todo (quando não há colaboradores
de capítulos)
MELZACK R: The Puzzle of Pain. N York, Basic Books Inc
Publishers, 1973, pp 50-1.
Tese e Dissertação
PIMENTA CAM: Aspectos Culturais, Afetivos e Terapêuticos
Relacionados à Dor no Câncer. Tese (Doutorado). Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995,
pp 109-11.
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01409-001, São Paulo, SP
Telefax: (11) 3287-7241
E-mail: [email protected]; [email protected]
Anais e outras publicações de congressos
OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain
tumors. In Anais do 3º Simpósio Internacional de Dor, 1997,
São Paulo, pp 77 (abstr).
Artigo disponível em formato eletrônico
INTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDIAL JOURNAL
EDITORS: Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals. Ann Inter Med 126:36-47, 1997. Disponível
em URL: http://www.acponline.org/journals/annals/01jan97/
unifreqr.htm.
Sociedade Brasileira
de Neurocirurgia
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Presidente Anterior
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Presidente do Congresso 2008
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Mário Gilberto Siqueira
Nelson Pires Ferreira
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Silvio Porto de Oliveira
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Secretaria Geral
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Brasil e Luciano Munhoz Gerentes de negócios Eli Proença, Marcela Crespi, Marcelo Valente, Rodrigo Mourão, Rosana Moreira Capa Eduardo Simioni Cód. da publicação 3697.10.07
Índice
Volume 26 – Número 3 – Setembro de 2007
88
Detecção imuno-histoquímica de células apoptóticas em glioblastoma
recidivante de paciente tratado com álcool perílico por via inalatória
Clovis Orlando da Fonseca, Hilda Petrs Silva, Débora Futuro, Leonardo Miguez, Janaina Nagel,
Vinícius Ribas, Rafael Linden, Gilberto Schwartsmann, Cerli Rocha Gattass, Thereza Quirico-Santos
93
Diretrizes no tratamento das metástases epidurais da coluna vertebral. Atualização
Jefferson Walter Daniel, José Carlos Esteves Veiga
111
Uso da nanotecnologia no reparo das lesões traumáticas de nervos
Roberto S. Martins, Mario G. Siqueira
118 Hematoma epidural pós-traumático na junção crânio-cervical
Relato de caso e revisão de literatura
Bruno de Azevedo Oliveira, Luiz Henrique Garcia Lopes,
Hector de Oliveira Pinheiro, Pedro Garcia Lopes
Contents
Volume 26 – Number 3 – September, 2007
88
Immunohistochemical detection of apoptotic cells in a recurrent
glioblastoma patient treated with intranasal delivery of perillyl alcohol
Clovis Orlando da Fonseca, Hilda Petrs Silva, Débora Futuro, Leonardo Miguez, Janaina Nagel,
Vinícius Ribas, Rafael Linden, Gilberto Schwartsmann, Cerli Rocha Gattass, Thereza Quirico-Santos
93
Guidelines for treatment of epidural spinal metastases
Jefferson Walter Daniel, José Carlos Esteves Veiga
111
Nanotechnology and repair of peripheral nerve injuries
Roberto S. Martins, Mario G. Siqueira
118 Post-traumatic epidural hematoma in the craniocervical junction.
Case report and review of the literature
Bruno de Azevedo Oliveira, Luiz Henrique Garcia Lopes,
Hector de Oliveira Pinheiro, Pedro Garcia Lopes
Arq Bras Neurocir 26(3): 88-92, Setembro de 2007
Detecção imuno-histoquímica de
células apoptóticas em glioblastoma
recidivante de paciente tratado com
álcool perílico por via inalatória
Clovis Orlando da Fonseca1, Hilda Petrs Silva2, Débora Futuro 3, Leonardo
Miguez 4, Janaina Nagel 5, Vinícius Ribas6, Rafael Linden7, Gilberto
Schwartsmann8, Cerli Rocha Gattass 9, Thereza Quirico-Santos10
Hospital Universitário Antônio Pedro, Faculdade de Farmácia, Departamento de Biologia Celular e Molecular e
Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ. Serviço de Anatomia Patológica e Serviço de
Neurocirurgia do Hospital Estadual Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, RJ. Serviço de Oncologia, Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Rio Grande do Sul, RS. Laboratório de Neurogênese e Laboratório
de Imunologia Celular, Instituto de Biofísica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
RESUMO
Introdução: Estudos in vitro mostram que radioterapia e/ou quimioterapia podem ativar as vias de sinalização
do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e Ras, aumentando a resistência cruzada das
células de glioblastomas multiformes (GBM) ao tratamento. A inibição das atividades de EGFR e Ras
através de inibidores tirosinas cinases elimina o antagonismo observado à administração seqüencial
destas modalidades terapêuticas, induzindo apoptose nestas células. Em estudo prévio demonstramos
que o tratamento com o álcool perílico (AP), inibidor da farnesilação da Ras, induz apoptose em linhagens
celulares e células de explante de GBM. Objetivo: No presente estudo investigamos se a regressão
parcial observada em GBM recorrente de paciente tratado com administração intranasal de AP é mediada
por apoptose. Resultado: Ensaios com TUNEL (deoxynucleotidyl-mediated deoxyuridine triphosphate) e
caspase-3 ativada evidenciaram presença de células apoptóticas nas lâminas de GBM tratado. Conclusão:
Esses achados sugerem que estratégias adjuvantes visando à inativação das vias de sinalização do EGFR
e Ras podem melhorar tanto a eficácia de terapia isolada como de terapia multimodal em gliomas.
PALAVRAS-CHAVE
Apoptose. Glioblastoma. Quimioterapia. Álcool perílico.
ABSTRACT
Immunohistochemical detection of apoptotic cells in a recurrent glioblastoma patient treated
with intranasal delivery of perillyl alcohol
Background: In vitro studies demonstrated that both radiation and chemotherapy can activate EGFR
and Ras signaling pathways, leading to increased cross-resistance to treatment of GBM cell. Inhibition of
either EGFR or Ras activity with tytosine kinase inhibitor appears to abrogate the observed antagonism
between sequentially administration of these therapeutic modalities inducing apoptosis in these cells.
In a previous study, we demonstrated that in vitro treatment with perillyl alcohol (POH), an inhibitor of
Ras farnezilation, induced apoptosis in human GBM cell lines and explants. Objective: In the present
1 Professor Adjunto de Neurocirurgia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense.
2 Doutora do Laboratório de Neurogênese do Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
3 Professora Adjunta da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense.
4 Neurocirurgião do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ.
5 Patologista do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ.
6 Pós-graduando do Laboratório de Neurogênese do Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
7 Professor Titular do Laboratório de Neurogênese do Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
8 Professor Pesquisador do Serviço de Oncologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS).
9 Professora Adjunta do Laboratório de Imunologia Celular do Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
10 Professora Titular do Departamento de Biologia Celular e Molecular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense.
Arq Bras Neurocir 26(3): 88-92, Setembro de 2007
study, we investigated if the partial regression observed in a patient with a recurrent GBM after treatment
by intranasal delivery of POH, is mediated by apoptosis. Result: Data from classical histology, terminal
deoxynucleotidyl-mediated deoxyuridine triphosphate nick-end labeling (TUNEL) assay, as well as
activation of caspase 3, showed increased apoptosis in the treated tumor. Conclusion: These findings
suggest that strategies to inactivate EGFR and RAS signaling may be critical to improving not only the
efficacy of single-agent therapy but also of multimodal therapy in gliomas.
KEY WORDS
Apoptose. Glioblastoma. Chemotherapy. Perillyl alcohol.
Introdução
Importante característica do glioblastoma multiforme (GBM) é sua tendência à recidiva em curto intervalo
de tempo devido à resistência dessas células tumorais
às terapias convencionais adjuvantes: radioterapia
(RT) e quimioterapia (QT). Estudo4 mostrou que dano
ao ácido desoxirribonucléico (DNA), à administração
seqüencial dessas modalidades terapêuticas às células
de GBM, pode ativar vias de sinalização da Ras, via
receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR),
contribuindo para resistência à indução de apoptose. A
inibição da Ras e/ou EGFR parece eliminar o antagonismo observado entre RT e QT, realçando indução à
apoptose das células de GBM tratadas. Esses achados
sugerem que estratégia visando à inativação dessas
vias de sinalização pode ser crucial para a eficácia de
modalidades terapêuticas combinadas em GBM.
O álcool perílico (AP), um monoterpeno monocíclico hidroxilado que apresenta efeitos antitumorais
em uma variedade de modelos experimentais, possui
efeitos antiangiogênicos e pró-apoptóticos, interferindo
nas vias de sinalização mediadas pelo oncogene Ras5.
Estudos pré-clínicos mostram que o AP induz apoptose
em células pancreáticas3, células leucêmicas Bcr/Abl
transformadas6, células de carcinoma mamário1 e linhagens celulares de glioblastoma previamente tratadas
com radioterapia10. Estudo do nosso grupo mostrou que
o AP induz apoptose em linhagens celulares e células
de explante de glioblastoma8. Desenvolvemos estudo
clínico de fase I / II do AP administrado por via inalatória em pacientes com gliomas malignos recidivados
após tratamento convencional (estudo aprovado pelo
CONEP 9681 no 25000.009267/2004-25). Dentre os
pacientes do nosso estudo, dois portadores de GBM
foram reoperados após 5 e 6 meses do início do tratamento. Observamos ao exame anatomopatológico do
tecido tumoral de GBM recidiado tratado com o AP, a
presença de células apoptóticas dispersas (células tumorais), relatadas como áreas com efeito do tratamento
com AP e RT.
Detecção imuno-histoquímica de células apoptóticas em glioblastoma
Fonseca CO e col.
Material e métodos
Exame anatomopatológico
Todo o material cirúrgico obtido do paciente foi remetido ao Serviço de Anatomia Patológica do Hospital
Estadual Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, e submetido a
exame anatomopatológico (GBM inicial e recidivado).
No presente estudo, as lâminas histológicas, coradas
por hematoxilina e eosina, do GBM inicial e recorrente foram revistas, e blocos de parafina, contendo
respectivamente o tecido formalizado do GBM inicial
e do recidivado, foram selecionados para os ensaios do
TUNEL e da caspase-3 ativada.
Ensaio de TUNEL
A fragmentação de DNA in situ foi detectada
com um kit para TUNEL obtido da Chemicon (Chemicon International Inc., 28820 Single Oak Drive
Temecula, CA 92590 - Intergen) de acordo com as
ins­truções do  fabricante. Brevemente, corte de 5
mi­crometros de espessura fora desparafinizado. Os
cortes foram tratados com Triton-X100 por 15 minutos à temperatura ambiente, lavados 3 vezes com
solução tampão fosfato (PBS) e incubados overnight
à 37ºC com enzima TdT (terminal deoxynucleotidyl 
transferase) e com desoxinucleotídeos marcados com
biotina e  não marcados. A enzima se liga a terminações 3´-OH do DNA fragmentado e catalisa a adição
de desoxinucleotídeos (marcados e não marcados).
A reação foi parada por imersão durante 10 minutos
em um tampão específico do kit. Os cortes foram
então lavados 3 vezes com PBS (solução tampão fosfato), e incubados com  antidigoxigenina conjugada a
fluo­resceína por 2 horas à temperatura ambiente para
reconhecer os desoxinucleotídeos adicionados à fita de
DNA fragmentada.
89
Arq Bras Neurocir 26(3): 88-92, Setembro de 2007
Resultados
Caso ilustrativo
Homem de 49 anos de idade, admitido no Serviço
de Neurocirurgia do Hospital Estadual Getúlio Vargas
- RJ, em 29 de julho de 2004, com relato de cefaléia,
distúrbio de memória, episódio de perda de cons­
ciência, sem crise convulsiva. A ressonância nuclear
magnética (RNM) de 7 de agosto de 2004 evidenciou
volumosa lesão expansiva extra-axial com alto sinal
em T1 e sinal heterogêneo em T2, captando de forma
moderada e heterogênea o meio de contraste e localizado na região fronto-têmporo-parietal direita. Havia
importante edema perilesional determinando compressão das estruturas encefálicas adjacentes, desviando a
linha média contralateralmente; suas dimensões foram
estabelecidas em 6,0 cm x 6,4 cm x 5,0 cm (figura 1); a
análise espectral mostrou importante aumento do nível
de lactato no TE = 35 ms no centro da lesão. O tratamento neurocirúrgico consistiu em ampla craniotomia
fronto-têmporo-parietal direita, realizada em 13 de
agosto de 2004. Após a cirurgia, o exame neurológico
evidenciou hemiparesia esquerda. O laudo anatomopatológico concluiu o diagnóstico de “glioblastoma, grau
IV da OMS”. Recebeu alta em 29 de agosto de 2004.
Iniciou tratamento radioterápico em doses de 5.400 cGy
no período de 8 de setembro a 29 de outubro de 2004.
No dia 4 de novembro, retornou ao Serviço de Neuro-
cirurgia com quadro de sonolência, sem interagir com
o meio, hemiplegia esquerda, dificuldade respiratória,
impossibilidade de deglutir e desidratado. A tomografia
computadorizada (TC) de crânio revelou presença de
processo expansivo compatível com recidiva de GBM.
Nessa data, iniciamos administração de AP a 0,3% volume de 8/8 horas, por nebulização. O paciente melhorou
o nível de consciência e recebeu alta, após 10 dias,
para continuar o tratamento em regime domiciliar. Os
exames de sangue, urina e radiografia de tórax, feitos
quinzenalmente, mostraram-se dentro dos parâmetros
normais. Foram realizadas duas TC de tórax, no primeiro
e terceiro meses de tratamento, que foram normais. Não
há relato de episódios de cefaléia, vômitos, náuseas,
diarréia e eructação durante o tratamento. Os exames de
imagem (figura 2) mostram que aparentemente houve
redução nas dimensões do volume tumoral sem melhora
do edema perilesional. Apesar da melhora do quadro
neurológico com o tratamento com AP, o paciente fazia
uso de corticosteróides continuamente. No oitavo mês
de tratamento, apresentou episódios de vômitos e queda
do nível de consciência. A TC de crânio revelou presença
de abscesso cerebral. Foi submetido à nova craniotomia
para drenagem do abscesso e foi feita ablação do restante
do tumor (1,8 cm x 1,9 cm). O exame anatomopatológico
do tecido tumoral mostrou presença de células tumorais
e sugeriu a presença de células apoptóticas (figura 2).
Ensaios com TUNEL e caspase-3 ativada evidenciaram
presença de células apoptóticas nas lâminas de GBM
tratado (figura 3).
Figura 1 – Detalhe do tumor astrocítico de alto grau com hipercelularidade e pleomorfismo marcante (HE, 100X).
Detecção imuno-histoquímica de células apoptóticas em glioblastoma
Fonseca CO e col.
90
Arq Bras Neurocir 26(3): 88-92, Setembro de 2007
Figura 2 – Efeito do tratamento com AP após radioterapia: células apoptóticas dispersas (células tumorais)
em meio às áreas com efeito de radiação (HE, 400X).
A
B
C
D
Figura 3 – Ensaio do TUNEL e caspase-3 ativada. A) Sinais de
processo apoptótico celular (TUNEL-positivo); B) Controle;
C) Imuno-histoquímica – caspase-3 ativada; D) Merge.
Discussão
A sobrevida média dos pacientes com glioblastomas
permanece em torno de 9 a 11 meses, apesar de ablação cirúrgica completa, radioterapia e quimioterapia7.
Estudos9 dos mecanismos moleculares da resistência
dos gliomas ao tratamento convencional mostram que
radioterapia e quimioterapia podem intensificar a via de
sinalização do EGFR ativando a via Ras/MAPK. Estas
vias, uma vez ativadas, parecem realçar resistência à indução de apoptose nestes tumores. Pesquisas1 demons-
Detecção imuno-histoquímica de células apoptóticas em glioblastoma
Fonseca CO e col.
tram que terapias anti-EGFR e anti-Ras podem produzir
efeitos benéficos quando combinadas às modalidades
terapêuticas convencionais. Experimentos mostraram
que linhagens de gliomas de alto grau quando expostas
durante períodos prolongados com inibidores da p21Ras, sofreram efeitos antiproliferativos e apoptose2.
Estudos pré-clínicos mostram que o AP induz
apoptose em linhagens celulares de glioblastoma previamente tratadas com radioterapia inibindo a ligação
Fas/FasL10. Em experimentos pré-clínicos, já havíamos
identificado indução de apoptose em linhagens celulares
U87 e A172 e células de explantes de GBM tratadas
com AP8. Em nosso estudo clínico de fase I / II com
o AP por via inalatória, uma observação importante
foi a presença de apoptose no tecido tumoral de GBM
recidivado que apresentou regressão de volume após
o tratamento. O laudo anatomopatológico evidenciou
células apoptóticas presentes no tecido tumoral extraído cirurgicamente, o que foi confirmado pelo ensaio
com TUNEL e caspase-3. Estes achados sugerem que
a regressão tumoral observada após tratamento com o
AP por via inalatória foi mediada por apoptose.
Em suma, evidências pré-clínicas e clínicas mostram que a via de sinalização do EGFR e Ras/MAPK
intensifica resistência das células tumorais gliais à
apoptose, mede a resistência cruzada entre radioterapia e quimioterapia, aumenta o potencial angiogênico,
migração celular, acentuando o potencial maligno dos
gliomas2,4. Portanto é encorajador o estudo farmacológico de drogas que possam inibir essas vias, visando
seu uso em terapia multimodal.
91
Arq Bras Neurocir 26(3): 88-92, Setembro de 2007
O relato deste caso sugere potencial benefício do
uso do AP como agente quimioterápico para pacientes
com GBM recidivado. Entretanto, até que dados ulteriores confirmem nossos achados preliminares, esse
agente deveria ser limitado aos casos em que a terapia
convencional tenha falhado e aos pacientes arrolados
em nossos ensaios clínicos.
3. 4. 5. Conclusão
A análise isolada de apenas um caso não nos permite fazer correlação entre os achados descritos e os
possíveis efeitos do uso do AP por via inalatória em
pacientes com GBM visando seu uso como terapia adjuvante. Contudo, alguns fatores devem ser ressaltados.
O efeito terapêutico evidenciado pela redução tumoral
e os achados descritos nos exames anatomopatológicos
e no ensaio pela técnica do TUNEL.
6. 7.
8. 9. Agradecimentos
CNPq, FAPERJ, FINEP/NTQN, Fundação Euclides da Cunha - UFF e AMIL Assistência Médica
Internacional.
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Original recebido em março de 2007
Aceito para publicação em junho de 2007
Endereço para correspondência
Clovis Orlando da Fonseca
Rua Alberto Bianchi, 57/101
22795-390 – Rio de Janeiro, RJ
E-mail: [email protected]
92
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
Diretrizes no tratamento das metástases
epidurais da coluna vertebral. Atualização
Jefferson Walter Daniel1, José Carlos Esteves Veiga2
Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
Objetivo: Atualizar conceitos e recomendar condutas da prática médica nos aspectos de prognóstico,
diagnóstico e tratamento das metástases epidurais da coluna vertebral. Método: O período de apuração
das publicações situou-se entre janeiro de 1990 a janeiro de 2006, incluídas as referências relevantes
prévias. A ausência de evidências de valor científico para determinar padrões ou diretrizes de conduta
em temas médicos que geram incertezas da prática, permite usar do termo diretrizes para todas as
recomendações. Resultados: A modalidade de tratamento a ser escolhido depende da análise dos
fatores preditivos de prognóstico, tais como: o estado clínico do doente; a possibilidade de resgatar
ou manter a capacidade de deambulação; grau de disseminação e transmissão da neoplasia primária.
As informações obtidas com o diagnóstico de imagem da ressonância magnética efetuada em toda a
extensão da coluna vertebral e o complemento das imagens ósseas pertinentes da tomografia axial
computadorizada são necessárias na escolha e implementação do tratamento escolhido. O tratamento
cirúrgico inclui a descompressão circunferencial da medula espinhal, a reconstrução do corpo vertebral
e a estabilização segmentar da coluna vertebral. Conclusões: As recomendações conferem eficácia
e eficiência nas condutas médicas. O prognóstico depende dos fatores preditivos de sobrevivência.
Os exames complementares de imagem auxiliam no estadiamento e planejamento do tratamento.
A modalidade de tratamento escolhida depende da previsão de sobrevivência e da capacidade de
deambulação do doente.
PALAVRAS-CHAVE
Neoplasias da coluna vertebral. Metástase neoplásica. Diretrizes para a prática clínica.
ABStRACT
Guidelines for treatment of epidural spinal metastases.
Objective: Bring up-to-date concepts and conduct practice parameters recomendations concerning
aspects in prognosis, diagnosis and treatment of spinal epidural metastases. Method: Pertinent
publications between January, 1990 and January, 2006, including previous relevant medical articles
were reviewed. The absence of scientific value for evidence to determine conduct standards or
guidelines in uncertain medical practice allows to use as guideline all recomendations. Results: The
choice of a treatment modality depends on predictive prognosis factors, such as: patient’s clinical
state; preservation or salvage of walking capabilty; primary cancer spreading and transmission grade.
Diagnostic information obtained by magnetic ressonance imaging of the spinal column complemented
by pertinent computorized axial tomography bone images are necessary to choose and implement the
treatment modality. Surgical treatment includes: circumferential spinal cord decompression; vertebral
body reconstruction; segmental vertebral column stabilization. Conclusions: Recommendations bestow
efficacy and efficiency of medical conducts. Complementary imaging studies are useful to determine
the treatment, staging and planning. Treatment modality to be chosen depends on the patients’ survival
expectancy and their capability to walk.
KEY WORDS
Spinal neoplasmas. Neoplasma metastases. Practice guidelines.
1 Professor Instrutor da Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Médico Assistente do Serviço de Neurocirurgia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP.
2 Doutor e Professor Adjunto da Disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo, SP. Chefe do Serviço de Neurocirurgia dos Hospitais da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP.
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
Introdução
Medicina baseada em evidências é um paradigma da
medicina em situações que geram incertezas quanto aos
aspectos de diagnóstico, prognóstico e manejo terapêutico
das doenças. Os quatro princípios fundamentais para estruturar a medicina baseada em evidências são: a identificação
da questão clínica que suscita dúvida; a realização de
revisões sistemáticas de publicações científicas contemporâneas; a análise crítica das evidências encontradas
nos artigos; e a ação de implementar, na prática clínica, a
decisão validada pelas revisões sistemáticas. Os objetivos
são a efetividade e a eficiência nas condutas médicas37.
A metodologia para o desenvolvimento de diretrizes
segue critérios científicos rígidos nos conceitos elaborados, seguindo as orientações do Institute of Medicine
Committee to Advise the Public Health Service on
Clinical Practice Guidelines. A elaboração da evidência difere nos quesitos de diagnóstico, acesso clínico,
prognóstico e terapêutica.
O conceito de relacionar as evidências às recomendações classifica os trabalhos da literatura por
valor científico em classes de orientações. O mais
elevado nível de evidência é classificado em “Classe
I”, denominado de “padrões de prática” ou do inglês,
standards, indicando alto grau de certeza clínica. Evidência “Classe II”, apóia recomendações denominadas
de “diretrizes”, ou guidelines, refletindo grau de moderada certeza clínica. Evidências que geram dúvidas nos
resultados obtidos são categorizadas em “Classe III”,
denominadas de “opções”, ou options e, determinam
as incertezas clínicas na prática médica.
O termo geral usado para todas as recomendações
é “parâmetros da prática”, ou practice parameters.
Existem poucos padrões de prática na medicina, e o
termo com maior freqüência usado para descrever todas
as recomendações é de diretrizes21.
Em vista da ausência de padrões de prática para
diagnóstico, prognóstico e manejo terapêutico relativo
ao tópico das metástases epidurais da coluna vertebral
com compressão da medula e/ou da cauda eqüina, as
recomendações dos parâmetros de prática estabelecidas
são denominados de diretrizes.
O objetivo desta publicação é a atualização de conceitos e recomendações dos parâmetros sobre aspectos
clínicos, diagnósticos, prognósticos e tratamento das
metástases epidurais da coluna vertebral com compressão da medula e/ou da cauda eqüina.
Material e método
A pesquisa bibliográfica das publicações pertinentes
ao assunto foi efetuada com o auxílio dos profissionais
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
da área de pesquisa da Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em fevereiro
de 2006, através da busca de informações no Medline,
com as palavras-chave spinal column metastases,
guidelines for spinal metastases, treatment in spinal
metastases, no período de janeiro de 1990 a janeiro de
2006. Referências de relevância não compreendidas no
período de pesquisa também foram acessadas.
A análise crítica das evidências apuradas em pu­
blicações científicas contemporâneas relativas ao as­
sunto identificou as questões de controvérsia e, com a
proposta de implementar as decisões validadas pro­põe
recomendações de eficiência e efetividade nas condutas
médicas. Os principais tópicos apurados são expostos
a seguir.
I. Parâmetros da prática
clínica e do prognóstico
Epidemiologia
A coluna vertebral é o local do esqueleto de acometimento mais freqüente na doença metastática, envolvida
em aproximadamente 40% dos doentes que falecem
de câncer9. A histologia da neoplasia primária é fator
predisponente quanto à possibilidade de ocorrer metástases para a coluna vertebral e compressão secundária
do tecido nervoso. Neoplasias da próstata, das mamas
e dos pulmões constituem 45% a 61% das compressões
espinhais epidurais; linfoma não-Hodgkin, mieloma
múltiplo e neoplasia dos rins contribuem cada um
com 5% a 10%; câncer colo-retal, neoplasia primária
de origem não determinada e os sarcomas constituem
o restante. Na população pediátrica, sarcomas (especialmente o tumor de Ewing), neuroblastoma, tumores
renais e a doença de Hodgkin são as causas mais freqüentes de compressão epidural medular e/ou da cauda
eqüina39, porém raros45. A probabilidade cumulativa de
haver pelo menos um episódio de compressão medular
e/ou da cauda eqüina nos cinco anos que precedem o
falecimento do doente com câncer é de 2,5%35. A faixa
etária de maior incidência dos tumores vertebrais ocorre
entre a quinta e sétima décadas de vida, sendo 70% a
possibilidade de se tratar de tumores malignos. Em
geral, o implante neoplásico inicial situa-se na região
póstero-lateral do corpo da vértebra51.
Fisiopatogenia
Os tumores vertebrais são classificados em benignos e malignos e, estes últimos, em primários e
94
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
secundários51. As metástases são responsáveis por
aproximadamente 55% dos tumores raquimedulares51.
Cerca de 98% das metástases são extradurais devido à
proteção relativa da dura-máter. Metástases intradurais,
situadas nas regiões extra e intramedular, originam-se
de implantes por disseminação liquórica das neoplasias
intracranianas primárias ou metastáticas15.
As metástases sintomáticas são localizadas em 70%
dos casos na coluna torácica, 20% na região lombossacra, 10% no segmento cervical e são múltilplas em
17% a 30% dos doentes9,27. Os implantes neoplásicos
iniciais ocorrem em 85% dos casos nas vértebras, de
10% a 15% nos espaços paravertebrais com extensão
direta do crescimento para o interior do canal vertebral e
raramente no espaço epidural9,27 (figura 1 – A, B, C).
Os motivos de os implantes metastáticos iniciais
serem mais freqüentes no corpo vertebral são: maior
massa óssea e vascularização em relação aos elementos
ósseos posteriores da vértebra; o suprimento vascular
situa-se na região posterior e lateral do corpo vertebral, local anatômico do implante metastático inicial39
(figura 2).
Figura 1A – Implante da neoplasia via hematogênica, situada na
região póstero-lateral do corpo vertebral.
Figura 2 – Os ramos arteriais da dura-máter e do corpo vertebral
e as veias vertebrais do plexo venoso epidural adentram o
canal vertebral através dos forâmens intervertebrais (aspectos
anatômicos das vértebras nos planos axial e sagital).
Figura 1B – Extensão da neoplasia por contigüidade do
crescimento para o interior do canal vertebral através do
forâmen intervertebral.
Figura 1C – Implante intradural e extramedular da metástase
por disseminação através do líquido cefalorraquiano de
neoplasia primária situada no compartimento intracraniano.
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
A via hematogênica é a forma mais freqüente da
transmissão das células neoplásicas e, geralmente,
através do plexo venoso vertebral de Batson, o qual
recebe a drenagem do sangue venoso das vísceras torácicas, abdominais e pélvicas por ocasião do aumento
da pressão intracavitária, com fluxo retrógrado através
de veias desprovidas de valvas9. Outras duas formas
de transmissão são a extensão direta da neoplasia para
o espaço epidural e por meio de êmbolos arteriais para
as regiões corticais das vértebras15.
A lesão da medula espinhal é secundária à compressão direta por fragmentos ósseos deslocados através
da ação osteoclástica da neoplasia e da massa tumoral,
ocasionando congestão venosa, hipóxia, isquemia,
edema e infarto medular segmentar, sendo definitivas
as seqüelas neurológicas quando não tratadas2.
A sintomatologia inicia-se após ruptura da camada
cortical do corpo vertebral e extravasamento da neoplasia, com conseqüente invasão dos tecidos paravertebrais, compressão medular e dos nervos espinhais, e
fraturas patológicas com instabilidade vertebral23.
95
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
Escolha do tratamento
Fatores prognósticos de sobrevivência: o período
mínimo de três a seis meses de expectativa de sobrevivência é proposto como consenso para justificar o
tratamento cirúrgico paliativo. As opções do tratamento
são determinadas após a análise da morbidade e riscos
inerentes ao tratamento cirúrgico versus os possíveis
benefícios oferecidos quanto à sobrevivência e qualidade de vida18,20. As vias de abordagem anterior e
circunferencial da coluna vertebral são reservadas
para os doentes com condições clínicas favoráveis.
Procedimentos cirúrgicos de abordagens posteriores,
que incluem a descompressão incompleta da medula
espinhal da neoplasia, estabilização posterior e reconstrução parcial do corpo vertebral, são justificados em
doentes com condições clínicas desfavoráveis10.
O indicador prognóstico mais importante é a biologia da neoplasia, a qual inclui sua histologia, sensibilidade à radioterapia e resposta a dexametasona e, os
indicadores secundários, o estado neurológico prévio
ao tratamento, a localização da neoplasia em relação ao
canal vertebral e o estado clínico geral do doente6,49.
A capacidade de deambular previamente ao tratamento indica sobrevivência de melhor qualidade e por
período maior2,49, sendo esse indicador o mais usado na
expressão dos resultados do tratamento das metástases
epidurais com compressão medular30. Os graus de “sucesso” e de “resgate” neurológico dos tratamentos para
as metástases espinhais são definidos como a capacidade
de manter a função de deambulação e readquirir a deambulação assistida ou não assistida, respectivamente28,30.
Deficiência neurológica rapidamente progressiva em
período inferior a 24 horas é indicador de prognóstico
não favorável, com a possibilidade de paraplegia permanente em 28% a 35% dos casos. Em comparação,
quando a deficiência neurológica é de evolução lenta,
existe a possibilidade de 60% a 76% de haver melhora
ou recuperação da capacidade de deambular15.
Os fatores de risco de complicações após o tratamento cirúrgico são: idade superior a 65 anos; déficit
motor; radioterapia e/ou quimioterapias prévias. Cada
fator duplica o risco, mesmo que ocorra isoladamente52.
O prognóstico é sombrio e a sobrevivência após um ano
do diagnóstico é de aproximadamente 35%27.
A escolha da modalidade de tratamento – cirúrgico,
radioterapia e/ou quimioterapia, associação da cirurgia
à radioterapia e/ou à quimioterapia, apenas medidas de
apoio clínico –, não segue recomendação de tratamento
padrão (standard), existindo diretrizes (guidelines) em
situações específicas de instabilidade e déficit neurológico incompleto e progressivo e, opções (options)
relacionadas com a radioterapia como única modalidade
de tratamento44.
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
A análise dos fatores prognósticos na seleção do
candidato para o tratamento é individualizada e, para
esse fim, são úteis os sistemas de classificações com
escalas de graduações de comprometimento clínico e
neurológico. Esses fatores são: histologia da neoplasia,
o mais importante; duas ou mais metástases na coluna
vertebral; estado neurológico prévio a cirurgia; presença
de metástases extra-espinhais30; estado clínico geral34.
Os aspectos histológicos, clínicos e anatômicos determinantes da sobrevivência são demonstrados no quadro 1.
Quadro 1
Indicadores prognósticos de sobrevivência da doença
metastática com envolvimento da coluna vertebral6,49
Indicador primário
Indicadores secundários
Biologia da neoplasia
Estado neurológico
Estado clínico
Relação neoplasia / medula
Sistemas de classificação quanto à decisão de
tratamento das metástases da coluna vertebral: o
sistema de classificação para o tratamento das metástases
da coluna vertebral descrito por Harrington, em 1986,
relaciona o grau de destruição óssea vertebral ao grau de
comprometimento neurológico do doente, determinando
a estratégia do tratamento cirúrgico ou não cirúrgico23.
Os sistemas com maior freqüência citados e usados
como diretrizes na escolha do tratamento das metástases
espinhais são de Tokuhashi e col.54,55 e Tomita e col.56,57.
A análise estatística de sobrevivência multivariável é
considerada um refinamento da interpretação de dados,
mas não é aceita de maneira universal17,25,40,50,52.
A seguir, os métodos são sumariados. Os sistema de
pontuação para a avaliação do prognóstico dos tumores
metastáticos espinhais proposto por Tokuhashi e col.54,55
tem o objetivo de determinar o prognóstico do doente
com doença metastática e a estratégia adequada para
o tratamento. É útil como indicador prognóstico em
qualquer modalidade de tratamento e tipo histológico
de tumor.
O sistema de pontuação prévio, de 199054 , foi revisado pelo mesmo autor e aplicado também para os
doentes de tratamento não cirúrgico55. As diferenças
das escalas consistem nos parâmetros de pontuação
do tipo histológico das neoplasias, aumentando os
possíveis somatórios dos pontos, de 12 do trabalho
original para 15.
Prioridade para o período de sobrevivência é o
parâmetro de escolha dos métodos cirúrgicos para o
tratamento. Em doentes com pontuações inferiores a 8,
tratamentos conservadores ou paliativos são selecionados (período de sobrevivência menor do que 6 meses).
Pontuações de 9 a 11, raramente indicam métodos cirúrgicos radicais havendo como opções métodos paliativos
de exérese do tumor, em lesões únicas e sem metástases
96
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
para os órgãos internos principais (sobrevivência de 6 a
11 meses). Procedimentos cirúrgicos de exérese radical
da neoplasia são selecionados em doentes com pontua­
ções de 12 a 15 (sobrevivência superior a 12 meses).
Nos doentes com múltiplas metástases, o tratamento
conservador é a prioridade.
Está exposto no quadro 2 o sistema de avaliação
proposto por Tokuhashi e col.55.
em três grupos, com referência anatômica às vértebras:
intravertebral ou intracompartimental; extravertebral ou
extracompartimental; múltiplo. Ainda, esses três grupos
são subdivididos em sete tipos, conforme a localização
da neoplasia nas vértebras (figura 3).
INTRAVERTEBRAL
EXTRAVERTEBRAL
MÚLTIPLO
TIPO 7
Quadro 2
Sistema de avaliação revisado para o prognóstico
dos tumores metastáticos espinhais55
Parâmetros de pontuação
TIPO 4
TIPO 1
Pontos
TIPO 2
TIPO 5
Condição geral (estado do desempenho de Karnofsky)
Ruim (10%-40%)
Moderado (50%-70%)
Bom (80%-100%)
0
1
2
TIPO 3
Número de focos de metástases ósseas extra-espinhais
≥3
=2
=1
0
1
2
Figura 3 (modificado de Tomita e col.56,57) – Diagrama
esquemático da classificação cirúrgica dos tumores espinhais.
Número de metástases nos corpos vertebrais
≥3
=2
=1
0
1
2
Metástase para os órgãos internos principais
Não passíveis de exérese cirúrgica
Passíveis de exérese cirúrgica
Ausência de metástases
0
1
2
A estratégia para a escolha da modalidade da cirurgia para as metástases espinhais é baseada nos objetivos
do tratamento, os quais são determinadas com outro
sistema de pontuação (Quadros 3 e 4) e relacionadas
com a expectativa da sobrevivência do doente.
Local primário do câncer
Pulmão, osteosarcoma, estômago, bexiga, esôfago, pâncreas
Fígado, vesícula, não determinado;
Outros
Rim, útero
Reto
Tireóide, mama, próstata.
0
1
2
3
4
5
Déficit neurológico
Completo (Frankel A, B)
Incompleto (Frankel C,D)
Ausente (Frankel E)
1
2
3
O critério para a previsão do prognóstico de sobrevivência baseia-se no total de pontos obtidos no quadro 2.
Pontuação de 0-8: inferior a 6 meses; 9-11: 6 a 11 meses;
12-15: superior a 12 meses.
Estratégia cirúrgica para o tratamento de metástases espinhais proposto por Tomita e col.56,57: esses
autores propõem determinar estratégias de cirurgias
para o tratamento das metástases espinhais associados
a um sistema de pontuação para indicar o prognóstico.
Baseado no número de pontos obtidos, a estratégia
cirúrgica é escolhida. Os autores atribuem pontos para
três indicadores prognósticos: grau de malignidade
da neoplasia primária; metástases viscerais a órgãos
vitais; metástases ósseas, inclusive vertebrais. O estado
do desempenho clínico não especificado como fator
prognóstico é presumido com a presença ou a ausência
de metástases para os órgãos internos vitais. A classificação cirúrgica para os tumores espinhais separa-os
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
TIPO 6
Quadro 3
Sistema de pontuação com os fatores prognósticos: tumor
primário, metástases viscerais e metástases ósseas56,57
Pontos
Tumor
primário
Metástases
viscerais
Metástases
ósseas
1
Crescimento
lento
Ausente
Solitário ou
isolado
2
Crescimento
moderado
Tratável
Múltiplo
4
Crescimento
rápido
Não tratável
Ausente ou
ignorado
Quadro 4
Sistema de pontuação prognóstica relacionado com o
objetivo do tratamento e estratégia cirúrgica56,57
Pontos
prognósticos
Objetivo do
Estratégia cirúrgica
2e3
Controle por
período longo
Exérese ampla
ou marginal
4e5
Controle por
período médio
Exérese marginal
ou intralesional
6e7
Medidas paliativas
por período curto
Cirurgia paliativa
8, 9 e 10
Cuidados terminais
Tratamento de suporte
tratamento
Nos doentes com pontuação de 2 a 3, o objetivo
do tratamento é o controle por período prolongado da
doença, com cirurgia radical incluindo amplas margens
no local da neoplasia. Indicado quando a expectativa
97
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
de sobrevivência é superior a dois anos. Pontuação de
4 a 5 indica cirurgia para o controle por período médio
da doença, com a escolha de exérese intratumoral da
neoplasia e, quando possível, exérese marginal. Quando
o período de sobrevivência é de aproximadamente doze
meses, indicado por pontuação de 6 a 7, cirurgia paliativa é a escolhida, visando descompressão da medula
espinhal e estabilização da coluna vertebral. Pontuação
prognóstica de 8 a 10 indica medidas de suporte clínico,
não sendo proposto o tratamento cirúrgico.
Análise estatística de sobrevivência multivariável40:
Objetivo - padronização de dados variáveis entre séries
de resultados de tratamentos para metástases da coluna
vertebral para a comparação e seguimento do período da
capacidade de deambular e a sobrevivência dos doentes.
Método - Os valores prognósticos de variáveis independentes são analisados a fim de constituir escala ou modelo
de pontuação. Os dados variáveis aplicados, entre outros
possíveis, são: tipo do tumor, sexo, idade, capacidade de
deambular, força muscular, continência dos esfíncteres,
evolução dos sintomas de dor e alterações sensitivas,
exames de imagem, período de diagnóstico até a realização
da cirurgia, modalidade de cirurgia, terapia complementar.
Os modelos de análises estatísticas de dados multivariáveis para a determinação do prognóstico são a análise de
Kaplan-Meier para estimar as distribuições entre o evento
e o período de seguimento após o tratamento e o modelo
Cox que relaciona a sobrevivência entre os vários tipos
histológicos de neoplasias.
Escalas de graduações clínicas
e terminologia
Dados clínicos devem ser registrados de maneira
uniforme nas avaliações clínicas e neurológicas prévias e posteriores ao tratamento, com a finalidade de
padronizar a terminologia55. As definições, o método
do exame neurológico, índices para os registros das
avaliações da sensibilidade e motricidade, síndromes
neurológicas são descritas na publicação “Padrões
Internacionais para a Classificação Neurológica e
Funcional de Lesões na Medula Espinal”5, opção para
terminologia universal.
Indicados nos quadros 5 e 6 encontram-se as graduações com maior freqüência adotadas.
II. Parâmetros da prática de diagnóstico
Diagnóstico clínico
O diagnóstico de câncer é desconhecido em 20%
dos doentes por ocasião do tratamento cirúrgico, sendo
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
Quadro 5
Escala de desempenho funcional de Karnofsky54
Pontos
Descrição
100
Normal; sem queixas e ausência de doença
90
Sintomas menores; capaz de efetuar as atividades normais
80
Poucos sintomas; capaz de efetuar as atividades com esforços
70
Cuidados pessoais realizados; incapaz
de efetuar atividades normais
60
Necessita assistência ocasional; independente
na maioria de suas necessidades
50
Necessita de assistências consideráveis e cuidados freqüentes
40
Parcialmente capaz; necessita de cuidados especiais
e assistência
30
Incapaz; hospitalizado e morte não iminente
20
Doente; necessita de suporte ativo
10
Moribundo; evolução rápida dos processos fatais
0
Morte
Quadro 6
Escala de deficiência ASIA* (Modificado de Frankel)5,54
A
Completa
Não há preservação das funções motoras ou da
sensibilidade nos segmentos sacrais S4-S5
B
Incompleta
Há preservação da função da sensibilidade,
porém não motora caudal em nível neurológico,
estendendo-se até os segmentos sacrais S4-S5
C
Incompleta
Há função motora preservada caudal em nível
neurológico, e a maioria dos músculos-chave
têm grau de força muscular inferior a 3
D
Incompleta
Há função motora preservada caudal em nível
neurológico, e pelo menos a metade dos músculoschave têm grau de força muscular igual ou superior a 3
E
Normal
As funções, sensibilidade e motoras, são normais
*American Spinal Injury Association5
o déficit neurológico progressivo geralmente a primeira
manifestação da doença10. Sintomas de alerta, denominados de red flags, são indicadores para o diagnóstico
diferencial das doenças degenerativas da coluna vertebral
em relação as metastáticas: dor em período superior a 6
semanas, perda de peso, dor noturna e de repouso, idade
superior a 50 anos e ausência de melhora com o tratamento conservador1,7 são sugestivas de doença metastática.
As apresentações clínicas das metástases ósseas da
coluna vertebral são: dor óssea, fraturas patológicas, dor
radicular, mielopatia e deformidade óssea progressiva.
Compressão da medula espinhal ocorre entre 8,5% a
20% dos doentes com metástases espinhais e o início
da sintomatologia está presente após fraturas do corpo
vertebral, invasão da neoplasia para o interior do canal
vertebral e após remodelação osteoblástica progressiva
das vértebras. Sintomas neurológicos ocorrem em 47%
dos doentes, dor em 90% e a capacidade de deambular
98
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
quando firmado o diagnóstico, em 11% a 34%. Outros
sinais e sintomas presentes na apresentação inicial são:
déficit da sensibilidade de 70% a 80%; paraparesia ou
paraplegia em valor superior a 60%; disfunção dos
esfíncteres entre 14% a 77% dos doentes15.
O diagnóstico tardio da doença metastática ocorre
com freqüência, apesar da história prolongada dos
sintomas de dor e do conhecimento do diagnóstico
de câncer primário. Características de “dor suspeita”
são: dor radicular de pequena intensidade e persistente
(tingling); sensação de “queimação”; dor lancinante;
dor na face anterior da coxa, dor “em faixa” na parede
torácica, na face posterior da coxa, localizada no dorso;
dor de grande intensidade, progressiva e não responsiva
a medicação. As neoplasias com maior freqüência associadas às metástases epidurais são: mama, próstata,
pulmão32. Dor secundária às metástases localizadas no
corpo vertebral pode apresentar-se de três formas: 1)
dor situada no local da massa do tumor ou devido à
destruição do periósteo – tem como característica não
aumentar com os movimentos e ser constante; 2) dor
radicular secundária à extensão da massa do tumor
com compressão do nervo espinhal; 3) dor axial de
natureza mecânica, que aumenta com movimentos e
diminui com repouso, secundária geralmente a anormalidades estruturais da coluna vertebral e indicativo
de instabilidade43.
Estadiamento preliminar e cirurgia de urgência: o
diagnóstico do doente com metástase(s) na coluna vertebral, como a primeira manifestação da doença, ocorre em
duas situações clínicas distintas em relação ao período
de evolução: o doente encontra-se estável, com o estado
geral clínico satisfatório e com mínimos déficits neurológicos; instabilidade clínica, estado geral debilitado e
com déficit neurológico progressivo ou com a instalação
de paraplegia em período inferior a 24 horas.
Estabilidade clínica e neurológica: o período investido na investigação da origem da neoplasia primária
e possíveis metástases para outros órgãos justificam
os dias ou semanas para o estadiamento preciso da
doença, permitindo a escolha da melhor modalidade
de tratamento. Deve ser multidisciplinar, com a participação do oncologista, cirurgião espinhal, radiologista,
psicólogo, assistente social e outras especialistas pertinentes ao caso.
Instabilidade clínica e déficit neurológico progressivo
ou definitivo: descrito no tópico prévio, em 20% dos casos o diagnóstico de câncer é desconhecido por ocasião
da indicação de cirurgia, e déficit motor progressivo é a
primeira manifestação da doença10. Paraparesia e paraplegia estão presentes em valor superior a 60% dos casos15.
Paraplegia em período superior a 24 horas raramente é
revertida15. O primeiro atendimento desse doente, com
freqüência, é no serviço de pronto atendimento com a
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
participação das equipes de clínica médica, cirurgia geral,
neurocirurgia e ortopedia, raramente contando com a
participação de equipe multidisciplinar para o completo
estadiamento da doença metastática. Tratamento cirúrgico é indicado em regime de urgência a fim de preservar
ou reverter as funções neurológicas deficitárias.
O estadiamento realizado em período inferior a
12 horas permite efetuar o mínimo de exames complementares, porém necessários. São estes: exames
la­bo­ratoriais de rotina (hemograma, glicemia, VHS,
eletrólitos, coagulograma, funções hepática e renal);
análise química, microscópica e microbiológica de urina
(infecção do trato urinário devido à retenção urinária ou
da sondagem vesical prévia); eletrocardiograma (a faixa
etária mais freqüente é entre as quinta e sétima décadas);
radiografias do tórax e abdômen (pesquisa dos tumores
primários mais freqüentes); radiografias da coluna vertebral nas projeções ântero-posterior e perfil (destruição
óssea, fraturas patológicas, planejamento cirúrgico para
a estabilização segmentar vertebral); ultra-sonografia
do abdômen e pelve (quando há suspeita da neoplasia
primária originar-se no espaço intracavitário); tomografia axial computadorizada da coluna vertebral com
atenuação radiológica para a avaliação de osso, tecido
neural e paravertebral no local anatômico da neoplasia,
abrangendo três ou quatro níveis segmentares no sentido
cranial e caudal à neoplasia (útil no planejamento da
estabilização segmentar cirúrgica). Ressonância magnética da coluna vertebral sem contraste paramagnético,
com imagens sagitais nos segmentos cervical, torácico
e lombar e, com cortes axiais apenas no(s) nível(s)
da(s) neoplasia(s). Este exame é considerado o padrão
de diagnóstico de imagem na doença metastática da
coluna vertebral, porém não disponível na maioria dos
hospitais e tampouco em regime de urgência59.
As recomendações para o estadiamento preliminar
no doente com instabilidade clínica e déficit neurológico
progressivo em período inferior a 24 horas, em que o
tratamento cirúrgico é provável de ser efetuado em
regime de urgência, são apresentadas no quadro 7.
Quadro 7
Exames complementares para o tratamento cirúrgico de urgência
Dosagens químicas do sangue, hemograma, análise
química de urina, eletrocardiograma
Radiografias de tórax, abdômen, coluna
vertebral (cervical, torácica, lombar)
Ultra-sonografia de abdômen e pelve
*Ressonância magnética da coluna vertebral (exame de eleição)
**Tomografia axial computadorizada do(s) nível(s) comprometido(s).
*ressonância magnética com imagens sagitais sem contraste nos
segmentos cervical torácico e lombar, associadas a imagens sagitais
e axiais com contraste no(s) nível(s) comprometido(s)
**tomografia axial computadorizada no(s) nível(s) comprometido(s),
com atenuação para osso, três ou quatro níveis nos sentidos
cranial e caudal (para a fixação em osso sem neoplasia)
99
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
Diagnóstico de imagem
Radiografia simples: não apresenta valor presuntivo no diagnóstico de lesões metastáticas situadas na
coluna vertebral e são falso-negativos em 10% a 17%
dos casos. Porém, são úteis para acessar alterações
qualitativas das vértebras, o local anatômico vertebral
do envolvimento da neoplasia e a integridade estrutural
da coluna vertebral. A maioria das metástases são osteo­
líticas, mas as neoplasias de origem na próstata e na
mama são osteoblásticas. Erosões das margens corticais
do canal vertebral é sinal precoce da ação osteolítica
da neoplasia e a possibilidade de se tratar de metástase
vertebral é de 85% se houver colapso superior a 50%
da vértebra e, de 31%, se houver destruição isolada do
pedículo39. O diagnóstico diferencial entre as metástases e os processos infecciosos consiste na preservação
das margens ósseas do espaço discal intervertebral na
metástase e a destruição das margens referidas nas
infecções15.
Tomografia axial computadorizada: é sensível
para as imagens de destruição óssea das vértebras e
identifica a extensão e distribuição das alterações líticas ou blásticas das metástases. É útil para visibilizar
possíveis fragmentos ósseos do muro posterior das
vértebras no interior do canal vertebral e na avaliação
do alinhamento da coluna vertebral nas reconstruções
sagitais, especialmente nas regiões anatômicas onde as
radiografias são deficientes para a avaliação da coluna
vertebral: região occipital a C3 e no nível dos ombros
(C6 a T4)43. A avaliação das vértebras nos sentidos cranial e caudal deve incluir até quatro vértebras quando
o objetivo é a fixação com parafusos pediculares, os
quais não devem ser aplicados e locados em vértebras
comprometidas com a destruição óssea das metástases.
A mielografia pode ser associada à tomografia computadorizada (mielotomografia) quando não for possível
o uso da ressonância magnética39,59. Aplicado para o
planejamento das técnicas e táticas cirúrgicas e deve ser
associada como complemento à ressonância magnética
da coluna vertebral.
Ressonância magnética: é a modalidade de imagem de escolha para a investigação e o diagnóstico das
metástases da coluna vertebral, fornecendo informações
da extensão e distribuição da neoplasia em relação ao
tecido nervoso. A especificidade é de 97%, a sensibilidade é de 93% e a acurácia é de 95% no diagnóstico das
mielocompressões2. Os objetivos são o estadiamento da
doença metastática na coluna vertebral e o planejamento
do tratamento escolhido. A investigação inclui toda a
extensão da coluna vertebral com imagens sagitais e
sem contraste, reservando as imagens com o agente
de contraste para as regiões com metástase vertebral,
paravertebral e epidural nos planos axial e sagital1. O
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
uso do gadolinium aumenta a impregnação do agente
nos corpos vertebrais normais e a presença de metástases incipientes pode não ser detectada. A ressonância
apresenta alta sensibilidade no diagnóstico de alterações
incipientes de neoplasia na medula óssea dos corpos
vertebrais, sendo evidência precoce de doença sistêmica
nos doentes com câncer43.
Cintilografia do esqueleto: é útil para detectar
implantes de metástases no esqueleto, porém a especificidade é baixa devido a resultados falso-positivos na
presença da doença degenerativa da coluna vertebral,
fraturas e doença metabólica com acometimento do
osso43.
Angiografia e embolização: angiografia complementada com embolização vascular da neoplasia está indicada em tumores hipervascularizados quando houver
suspeita prévia da possibilidade de ocorrer sangramento
de grande volume durante a exérese da neoplasia bem
como para a localização da artéria de Adamkiewicz
nas neoplasias localizadas entre os níveis T8 e L1
com extensão paravertebral. Neoplasias metastáticas
de melanoma, hipernefroma, carcinoma da tiróide
apresentam indicação de embolização, no período de
18 a 24 horas anteriores à cirurgia; após esse período,
ocorre a revascularização do tumor43,53. Complicações
neurológicas ocorrem em aproximadamente 2% dos
doentes seguidas à angiografia e complicações locais
ou sistêmicas, em 4% a 10%42.
Biopsia: é indicada para se obter o diagnóstico histológico da metástase, antecedendo a cirurgia definitiva,
ou para a escolha do tratamento apropriado, realizado
com maior freqüência na suspeita da doença metastática. Em doentes submetidos à radioterapia, a biopsia
pode estar indicada para documentar a recorrência da
neoplasia. Sumariadas no quadro 8 recomendações para
o procedimento descrito.
Quadro 8
Indicações para a biopsia vertebral
Diagnóstico histológico da neoplasia
Escolha da modalidade de tratamento (cirurgia ou radioterapia)
Planejamento da técnica e tática cirúrgica
Procedimento de rotina no doente com estabilidade clínica e neurológica
A escolha de uma das três modalidades de técnicas
de biopsias depende do objetivo do tratamento e do estadiamento da doença neoplásica, a seguir, sumariados:
- Biopsia para exérese radical da metástase:
indicada nos tumores situados nos elementos
ósseos posteriores das vértebras, tais como
osteoblastoma e cisto ósseo aneurismático,
fornece o diagnóstico histológico e o tratamento
definitivo.
100
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
-
-
Biopsia a céu aberto: a incisão cirúrgica não
deve interferir em uma futura incisão para o
procedimento cirúrgico definitivo. A hemos­
tasia deve ser meticulosa a fim de evitar a
presença de hematomas residuais no leito da
área cirúrgica, devido à possibilidade de células
neoplásicas se disseminarem através das fáscias
dos músculos53,59.
Biopsia percutânea por agulha: efetuada sob radioscopia ou tomografia axial computadorizada.
Complicações possíveis são sangramentos,
pneumotórax e dor. A ausência do diagnóstico
histológico ocorre em aproximadamente 25%
dos casos, atribuída a falhas da técnica do
procedimento, tumores com necrose, lesões
vasculares e tumores blásticos densos.
III. Parâmetros da prática de tratamento
Duas publicações são citadas como referências para
o assunto28,44. Os conceitos de estabilidade e estadiamento anatômico da coluna vertebral são apresentados
nas opções das vias de acesso cirúrgico.
A escolha do tratamento é individual e relacionada
ao período de sobrevivência, à capacidade de deambular
e à estabilidade da coluna vertebral.
Recomendações no tratamento das
metástases da coluna vertebral44
Padrão: não há evidência suficiente para a recomendação de um tratamento padrão.
Diretrizes: métodos cirúrgicos para a descompressão e estabilização são recomendados na situação
de instabilidade da coluna vertebral em doentes com
déficit neurológico progressivo sem paraplegia, disfunção dos esfíncteres ou dor significativa. O objetivo da
intervenção cirúrgica consiste na melhora da dor e/ou
da qualidade de vida, necessariamente não relacionado
ao período de sobrevivência. A descompressão cirúrgica
e a fusão devem ser consideradas com cuidados para
doentes com paraplegia, exceto quando o propósito do
método cirúrgico é indicado para obter o diagnóstico.
O objetivo do tratamento com a cirurgia é a descompressão da medula espinhal, e as recomendações
nas indicações são descritas no quadro 9.
Opções: a radioterapia deve ser considerada como
opção de tratamento nos doentes com paraplegia relacionada à doença metastática da coluna vertebral. A
radioterapia também pode ser considerada como opção
de tratamento em doentes com a capacidade preservada
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
Quadro 9
Diretrizes para as indicações cirúrgicas na
doença metastática da coluna vertebral
Instabilidade segmentar da coluna vertebral
Déficit neurológico progressivo
Dor de origem mecânica (vértebra), radicular, medular e do tecido
­­
paravertebral
Melhora da qualidade de vida (não necessariamente da sobrevivência)
Obter o diagnóstico histológico (justificado mesmo com paraplegia)
de deambular, com mínimo déficit neurológico e dor, em
especial naqueles doentes com o conhecimento prévio
de serem portadores de tumores radiossensíveis. Doentes com déficit neurológico progressivo, em vigência de
tratamento com a radioterapia, devem ser considerados
para o tratamento cirúrgico em regime de urgência para
a descompressão e/ou estabilização.
Conclusões: a intervenção cirúrgica é benéfica
na presença da doença metastática situada na coluna
vertebral, em que concerne o alívio dos sintomas de
dor causado pela metástase e a melhora da qualidade
de vida. Todavia, não há evidência suficiente que o
período de sobrevivência seja mais prolongado após a
cirurgia. A descompressão e a fusão obtidas através das
várias abordagens e modalidades de cirurgias propostas,
mantêm a estabilidade da coluna vertebral durante o
período de sobrevivência. Doentes com déficits neurológicos significativos, porém não paraplégicos, podem
apresentar melhora considerável das deficiências com
o tratamento cirúrgico, visando métodos de descompressão e estabilização. Há evidência insuficiente
para recomendar a intervenção cirúrgica de rotina nos
doentes com paraplegia. Radioterapia sem a intervenção
cirúrgica deve ser reservada nas seguintes categorias de
doentes: o conhecimento prévio de portadores de tumores radiossensíveis; aqueles com mínimos sintomas
de dor e ausência de déficit neurológico; tratamento
paliativo nos doentes com paraplegia.
Tratamento da doença metastática epidural
espinhal: revisão da literatura
Os objetivos são de sumariar os dados dos resultados
das várias modalidades de tratamentos e as recomendações de uso dos tratamentos.
A qualidade da literatura avaliada, as recomendações para o uso das modalidades dos tratamentos e os
indicadores prognósticos com a finalidade de avaliar os
resultados, são baseados em evidências com respeito à
qualidade da literatura e valor das recomendações dos
tratamentos28.
Medicamentos com esteróides: evidência Classe
I (obtido de estudos apropriados, randomizados e con101
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
trolados). Nível A de recomendação (boa evidência Classe I - que o procedimento deve ser especificamente
considerado como intervenção para a condição).
Há boa evidência no suporte para o uso de drogas
contendo esteróides em doentes com o diagnóstico recente de doença metastática associado à disfunção da
medula espinhal. Doentes sem história prévia de câncer,
apresentando, como primeira manifestação da doença,
uma massa paraespinhal não diagnosticada anteriormente, deve ser evitado o início do medicamento esteróide
até o diagnóstico de certeza, especialmente nos jovens.
As propriedades oncolíticas dos esteróides podem
retardar o diagnóstico, particularmente nos linfomas
e timomas. O esteróide mais empregado é a dexametasona. A metilprednisolona, de uso mais freqüente no
trauma agudo da medula espinhal, também é aplicado
para essa finalidade. As drogas contendo esteróides
reduzem o edema vasogênico, são protetoras das ações
da peroxidase lipídica e hidrólise lipídica, previnem a
isquemia e o acúmulo de cálcio intracelular e auxiliam
no suporte do metabolismo energético da célula.
A dose ótima do dexametasona não é definida,
porém, a dose inicial de 10 mg seguida de 16 mg/dia,
com a diminuição gradual no período de semanas até
a retirada é apropriada.
Quimioterapia e terapia hormonal: o raciocínio
do uso da quimioterapia consiste na localização anatômica do espaço epidural situar-se na face sistêmica da
barreira hemato-encefálica e em contato com a neoplasia metastática. A maioria das metástases não apresenta
sensibilidade à ação dos agentes quimioterápicos, reservados para os linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin,
câncer de mama e tumores de células germinativas. A
terapia hormonal é benéfica em doentes com câncer da
próstata e de mama, quando sensíveis a essa modalidade
de tratamento complementar2,39.
Laminectomia descompressiva posterior: evidência Classe II (obtido de estudos apropriados, com
controle, sem randomização); Nível D de recomendação
(evidência razoável - Classe II - que o procedimento
deve ser excluído de consideração como intervenção
para a condição).
Foi método popular para o tratamento das metástases da coluna vertebral até o início dos anos de 19806,
devido à facilidade técnica não necessitar de reconstrução espinhal ou fixação e oferecer riscos mínimos para
o doente no ato operatório. O índice das complicações
pós-operatórias é de 11% e inclui instabilidade da coluna vertebral, infecções e deiscência da sutura.
Os resultados da laminectomia, como única modalidade de tratamento, são comparados à radioterapia
como única modalidade de tratamento e, ainda, à associação de laminectomia seguida de radioterapia, este
último com resultados mais favoráveis.
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
Os resultados apresentam evidências de que a
laminectomia, como única modalidade de tratamento,
oferece mínimo benefício neurológico e morbidade
significante, o que resultou na determinação de que a
radioterapia, no período descrito, assumisse a primeira
escolha como modalidade de tratamento.
O uso indiscriminado da laminectomia descompressiva apresentava como seu destino o fracasso, devido
ao fato de a metástase situar-se anteriormente no corpo
vertebral, ventral em relação às estruturas neurológicas.
Não é possível uma descompressão satisfatória sem a
retração significativa do saco tecal, com comprometimento maior das funções neurológicas. A laminectomia
pode ocasionar ou aumentar instabilidade pré-existente
da coluna vertebral, que por sua vez evolui para deformidade maior, resultando em dor, mais deformidade e
comprometimento das funções neurológicas. Baseados
nos dados prévios, a laminectomia, sem o auxílio de
instrumentação de fixação interna, não deve ser indicado para o tratamento da doença metastática da coluna
vertebral, exceto quando a neoplasia situar-se posteriormente, nas lâminas e processo espinhoso. Apesar
do exposto, essa modalidade de tratamento continua
sendo indicada e realizada.
Os resultados da laminectomia são favoráveis quando suplementado com a instrumentação complementar
(parafusos pediculares) e a fusão28.
Descompressão circuferencial da medula espinhal: evidência Classe I (obtido de estudos apropriados,
randomizados e controlados); Nível A de recomendação
(boa evidência - Classe I - que o procedimento deve ser
especificamente considerado como intervenção para
a condição).
A fim de se obter a descompressão circunferencial,
as abordagens cirúrgicas devem ser planejadas de
acordo com o local anatômico do tumor situada na
coluna vertebral, com o objetivo da descompressão
completa da neoplasia da medula espinhal. As abordagens são classificadas em via anterior (por exemplo,
transtorácica ou retroperitoneal) e posterior, incluindo
as vias póstero-laterais (por exemplo, laminectomia,
transpedicular, costotransversectomia ou extracavitária lateral). Associadas à descompressão da medula
espinhal, a reconstrução e a imediata estabilização da
coluna vertebral constituem os pilares do tratamento
cirúrgico atualmente.
As indicações cirúrgicas incluem: tumores radioresistentes (sarcomas e neoplasias do pulmão, cólon
e do rim); instabilidade da coluna espinhal; achados
cínicos significativos de compressões neurais, secundários à retropulsão óssea e deformidade; dor intratável
e refratária ao tratamento medicamentoso; falha da
radioterapia (déficit neurológico progressivo e limite da tolerância da medula espinhal à radioterapia).
102
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
A cirurgia deve ser escolhida como a primeira modalidade de tratamento em todos os doentes com o recém
diagnóstico de doença metastática da coluna vertebral
e quando não há indicações para a radioterapia como
primeira escolha de tratamento.
Citado em publicações2,28,29,30,40, Patchell e col.41
apresentam resultados de estudo randomizado e com
controle, a fim de avaliar os resultados do tratamento
com a cirurgia descompressiva para metástases da
coluna vertebral seguida de radioterapia, comparada a
radioterapia convencional, como modalidade única de
tratamento. Os dois grupos são tratados com o mesmo protocolo de esteróides e ambos são submetidos
à mesma dose de irradiação (30 Gy). Os grupos são
representados por 50 doentes cirúrgicos e 51 submetidos à radioterapia. Doentes submetidos ao tratamento
cirúrgico mantiveram, por período significativamente
maior, a capacidade de deambular e as funções dos
esfíncteres quando comparados aos doentes submetidos
à radioterapia como modalidade única de tratamento.
Ainda, 56% dos doentes com ausência da capacidade
de deambular readquiriram essa capacidade, quando
comparados a 19% dos doentes do grupo submetidos à
radioterapia. A sobrevivência não apresentou diferença
significativa entre os dois grupos.
Radioterapia convencional: evidência Classe I
(obtido de estudos apropriados, randomizados e controlados); nível A de recomendação (boa evidência
- Classe I - que o procedimento deve ser especificamente
considerado como intervenção para a condição)28.
As indicações para a radioterapia incluem: tumores
radiossensíveis (linfoma, mieloma múltiplo, carcinoma
pulmonar de pequenas células, seminoma dos testículos,
neuroblastoma e tumor de Ewing); previsão de sobrevivência inferior a 3 ou 4 meses; incapacidade de tolerar
o tratamento cirúrgico; déficit neurológico completo
inferior ao nível da mielocompressão por mais de 24
a 48 horas; envolvimento neoplásico difuso ou em
vários níveis da coluna vertebral (quadro 10). O portal
de irradiação padrão envolve o nível com a metástase
vertebral e margem de 5 cm, incluindo duas vértebras
no sentido cranial e caudal. A dosagem total de irradiação é geralmente de 3000 cGy (2000 a 4000 cGy) e
é administrado no período de 10 a 14 dias, com doses
maiores no início do tratamento e diminuição gradual
até o término. Doentes com tumores radiossensíveis
apresentam resultado funcional melhor quando comparados com aqueles com tumores radiorresistentes.
Doentes com tumores isolados e situados na coluna
vertebral, geralmente no corpo vertebral e com ausência
de invasão epidural, uma dose única (geralmente 8 Gy),
oferece alívio dos sintomas da dor com eficácia igual
aos regimes de irradiação em doses fracionadas.
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
Quadro 10
Diretrizes para as indicações de radioterapia
convencional como primeira modalidade de tratamento
na doença metastática da coluna vertebral
Tumores sensíveis à radioterapia
Previsão de período de sobrevivência inferior a três ou quatro meses
Incapacidade de tolerar o tratamento cirúrgico
Déficit neurológico completo há mais de 24 a 48 horas
Envolvimento neoplásico difuso ou em múltiplos níveis da coluna vertebral
Nos doentes com as indicações descritas previamente para o tratamento primário ser a cirurgia, a
radioterapia complementa o tratamento. Em doentes
com tumores radiorresistentes, com expectativa de
sobrevivência reduzida e que não tolerariam o procedimento cirúrgico, a radioterapia deve ser a primeira
modalidade de tratamento escolhida.
Radioterapia não-convencional: evidência Classe
III (séries de casos, estudos comparativos, relatos de
casos, opinião de especialista, ensaio randomizado e
controlado com falhas significativas); nível C de recomendação (evidência pobre - Classe III - para o apoio
da recomendação do procedimento ser especificamente
considerado ou que confere vantagem sobre as intervenções concorrentes).
A irradiação convencional incide no sítio do tumor e
nos tecidos adjacentes normais, com a possibilidade do
desenvolvimento de mielopatia secundária à irradiação.
A radioterapia não convencional inclui a radiocirurgia em
dose única e a radioterapia esterotáxica de dose fracionada, técnicas capazes de irradiar o alvo e poupar os tecidos
normais adjacentes, diminuindo, teoricamente, possíveis
lesões secundárias da irradiação à medula espinhal.
A radioterapia não-convencional é segura, mas a
eficácia não é provada em relação às modalidades convencionais de radioterapia e cirurgia. Essas provas são
necessárias antes que recomendações da modalidade
descrita sejam determinadas.
Conclusões: o tratamento da doença metastática
da coluna vertebral modificou durante os últimos vinte
anos, não sendo a laminectomia a única modalidade
de cirurgia oferecida para o doente, com o mínimo de
benefícios e riscos inerentes aos tratamentos cirúrgicos,
salvo em tumores situados posteriormente nas vértebras.
Os objetivos dos procedimentos cirúrgicos que visam
à descompressão da medula espinhal da neoplasia,
reconstrução e estabilização da coluna vertebral, apresentam eficácia superior à radioterapia convencional
como modalidade única de tratamento, nos aspectos
da preservação e resgate das funções neurais, especialmente na capacidade da deambulação e das funções
dos esfíncteres. O alívio dos sintomas da dor também
são consideráveis na descompressão circunferencial
103
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
da medula espinhal. A radioterapia convencional tem
papel de terapia adjuvante, assim como terapia primária
nos doentes incapazes de tolerar ou se beneficiar do
procedimento cirúrgico. O papel da radioterapia não
convencional resta ser elucidado28.
Métodos e vias de acesso cirúrgico
As abordagens para o tratamento da doença metastática da coluna vertebral são categorizadas em anterior,
posterior e, as abordagens de acesso, combinadas.
A melhor escolha da via de acesso relaciona o canal
vertebral e a medula espinhal ao nível anatômico da
lesão, da posição e extensão da massa tumoral e da
compressão óssea. A integridade da coluna vertebral é
o objetivo, e devem ser consideradas as reconstruções
e as estabilizações18,19.
O planejamento da cirurgia deve incluir a preocupação de restabelecer as características anatômicas
e biomecânicas prévias à destruição óssea da coluna
vertebral, dentro das limitações impostas pela evolução
natural da doença metastática (quadro 11).
do corpo vertebral (figura 4B); ângulo de cifose superior
a 20 ou 30 graus (figura 4C); envolvimento de destruição
neoplásica das mesmas áreas vertebrais em dois ou mais
segmentos, no sentido cranial e/ou caudal (figura 4D).
A densidade mineral das vértebras e as características
biomecânicas regionais da coluna são fatores estáticos
que influenciam de maneira dinâmica a estabilidade da
coluna vertebral20.
A
B
Quadro 11
Objetivos no tratamento cirúrgico da doença
metastática da coluna vertebral
Descompressão circunferencial da medula espinhal
Reconstrução do corpo vertebral
Estabilização da coluna vertebral
Critérios de instabilidade: a definição da instabilidade clínica é a perda da capacidade da coluna
vertebral, sob cargas fisiológicas, de manter as relações
anatômicas normais entre as vértebras, com lesões secundárias aos nervos espinhais e medula espinhal, com
a conseqüente deformidade ou dor devido às alterações
estruturais19.
Os vários critérios propostos para a graduação
da instabilidade da coluna vertebral não apresentam
validade clínica e radiológica definida na presença da
doença metastática20. Critérios para as definições da
instabilidade presentes na doença degenerativa e no
trauma diferem daqueles da doença metastática, lento e
progressivo no primeiro e de início súbito e não progressivo no segundo. A instabilidade vertebral secundária e
as destruições ósseas e ligamentares da neoplasia são
progressivas e dinâmicas, sendo necessárias as análises
de instabilidade no momento do diagnóstico e que irão
ocorrer seguindo a evolução natural da doença18.
Critérios de instabilidade vertebral na presença de
metástases são47,48: destruição de duas ou mais áreas
anatômicas da vértebra (definido por Denis14) (figura 4A);
destruição de área igual ou maior de 50% da massa óssea
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
C
D
Figuras 4 A,B,C,D – Critérios de instabilidade segmentar na
presença de metástases vertebrais47,48.
Kostuik e col.31, em 1988, definiram estabilidade da
coluna vertebral utilizando o modelo de três colunas
de Denis14 e dividindo a vértebra em metade direita
104
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
e esquerda, e o corpo vertebral no sentido anterior e
posterior, totalizando seis segmentos. É considerado
estável se apenas até dois dos segmentos estiverem
acometidos por neoplasia e instável se três ou mais
segmentos estiverem envolvidos (figura 5).
Técido extra-ósseo
direito
processo espinhoso
extra-ósseo
(extradural)
intra-ósseo
(profundo)
Pedículo
coluna
anterior
corpo
vertebral
Ae
Me
coluna
posterior
12
1
esquerdo
Faceta articular superior
intra-ósseo
(superficial)
2
11
3
10
processo
transverso
5
9
5
8
7
extra-ósseo
(intradural)
ligamentos e
músculos
6
Figura 6 (modificado de Boriani e col.8) – Classificação
anatômica do local do tumor de Weinstein-Boriani-Biagini8.
Aplicado para o planejamento cirúrgico e estadiamento das
metástases da coluna vertebral.
Pe
-
Figura 5 (modificado de Kostuik31) – Modelo de três colunas
de Denis14 subdividido em seis colunas de Kostuik31. Critério de
estabilidade na doença metastática da coluna vertebral.
Critérios anatômicos de estadiamento: Weinstein-Boriani-Biagini8, em 1996, elaboraram a classificação anatômica do local dos tumores primários,
aplicado também para o planejamento cirúrgico e o
estadiamento das metástases da coluna vertebral. Os
objetivos do sistema são de padronizar a nomenclatura e de relacionar o local anatômico do tumor com as
estruturas paravertebrais e o tecido nervoso a fim de
realizar a exérese cirúrgica da neoplasia com margens
histológicas seguras. O sistema não considera o tipo
histológico do tumor ou prognóstico do doente. O foco
da análise histológica do tumor consiste na presença da
neoplasia no espaço epidural com invasão da dura-máter
e pedículo da vértebra, não sendo possível obter a exérese completa da neoplasia nessa situação8 (figura 6).
Acesso cirúrgico à junção crânio-cervical15: os li­
mites anatômicos são o forâmen magnum e as vértebras
de C1 e C2. As estruturas contidas nesses limites ósseos
incluem as artérias vertebrais, a medula espinhal, os nervos cranianos inferiores e o espaço subaracnóideo com o
líquido cefalorraquiano. A descompressão deve ser obtida
da mesma linha de vetor da compressão tumoral.
- Via transoral-transpalatofaríngea: confere exposição ventromedial da coluna vertebral, nos
limites anatômicos ósseos da região média do
clivus ao espaço intervertebral de C2 a C3. A
língua ou palato pode ser dividido para se obter
maior exposição.
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
-
Via extrafaríngea-lateral: outra opção para as
regiões do clivus e as vértebras de C1 e C2. É
limitada devido os ramos da mandíbula, glândulas parótidas, osso hióide, nervo hipoglosso
e as artérias carótidas (figura 7).
Via posterior: acesso à região posterior do
forâmen magnum e à região lateral para o
bulbo jugular. Associa a incisão padrão dorsal
e medial com a abordagem cerebelar lateral e
inclui a opção da retirada do processo mastóide
e côndilo occipital15.
Figura 7 – Via extrafaríngea-lateral: incisão cirúrgica
submandibular com extensão cervical ântero-lateral.
As três abordagens, quando associadas, permitem a
exposição circunferencial da coluna cervical proximal e
podem ser combinadas ainda com exposições cirúrgicas
para regiões da base do crânio38.
- Via retrofaríngea: abordagem cervical anterior e
lateral alta, para o acesso do forâmen magnum.
É uma alternativa aos acessos trans-oral e pós­
tero-lateral58.
105
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
Opções para se obter a estabilização são: fixação
occipito-cervical associada a parafusos nas massas
ósseas vertebrais ou nos pedículos19.
Acesso cirúrgico à coluna cervical subaxial:
- Via retrofaríngea lateral: é a via anterior padrão
habitualmente usado nas doenças degenerativas
e traumáticas da coluna cervical. A exposição
inclui as vértebras de C2 a T1 e permite a corpectomia vertebral do(s) nível(s) com neoplasia,
reconstrução e estabilização das regiões ante­
riores da coluna cervical11,15.
- Via posterior: cifose é comum quando vários
níveis vertebrais estão envolvidos com metástases e a fixação com parafusos nas massas
laterais das vértebras ou hastes para segmentos
de maiores extensões de acometimento neo­
plásico podem ser associados à estabilização
anterior efetuada previamente19.
Acesso cirúrgico à coluna torácica:
- Via transesternal: indicada para as metástases
localizadas nas vértebras de T1 a T3. A via
transesternal permite o acesso anterior e, na
linha média, freqüentemente complementada
com a abordagem cervical ântero-lateral18,20,46.
- Via transesternal ou toracotomia póstero-lateral:
indicada nas metástases de T3 a T4. O acesso
apresenta limitações à exposição da coluna
vertebral devido à presença dos grandes vasos,
situados anteriormente. A via alternativa é a
combinação das abordagens cervical ânterolateral, esternotomia medial parcial e toracotomia ântero-lateral ou denominado de trap door.
As vantagens dessa abordagem é a de não ser
necessária a secção da clavícula e de preservar
a junção esterno-clavicular; as desvantagens,
o período cirúrgico prolongado, a morbidade
pós-operatória e de ser inconsistente com os
objetivos do tratamento da doença metastática,
que é paliativo na maioria dos casos. Conseqüentemente, a via póstero-lateral é a mais
recomendada para a região de T3 a T418,20.
- Toracotomia: indicada para os de níveis de T5 a
T10. O hemitórax direito é preferido para evitar a
presença do coração e do arco da aorta no campo
operatório, porém, a depender da extensão do
tumor paravertebral, os lados direito ou esquerdo
são abordados. Para as lesões envolvendo os níveis
de T5 a T6, o quinto arco costal é retirado. Nos
níveis de T7 a T8, a costela localizada no nível
cranial ao epicentro do tumor (sexto ou sétimo,
respectivamente), é removida. Em T9 a T10, a
costela dos dois níveis no sentido cranial (sétimo
ou oitavo, respectivamente), é removida18,20.
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
-
Via posterior: a laminectomia está indicada
para os tumores situados posteriormente em
relação ao saco tecal e/ou com envolvimento
das lâminas e processo espinhoso.
-Via póstero-lateral: permite a descompressão
dos elementos espinhais anteriores e posterio­res
em tempo cirúrgico único. A costotransversectomia é adequada para a visualização parcial dos
níveis de T6, aproximadamente, a T12. A exposição da região torácica alta é limitada devido
às relações anatômicas da coluna vertebral com
escápula, músculos rombóide e trapézio. A abordagem extracavitária lateral requer a ressecção
maior da costela e dessecação mais ampla para
a visibilização adequada da coluna vertebral.
Na situação em que a neoplasia acomete três
ou mais vértebras contíguas, a depender da
expectativa de vida do doente, a via pósterolateral é mais adequada, suplementada com
a reconstrução parcial do corpo vertebral e a
estabilização segmentar3,11,18,20 (figura 8).
Figura 8 – Via póstero-lateral torácica. A incisão cirúrgica no
nível anatômico da vértebra de T3 é complementada com a
extensão lateral no dorso.
Acesso cirúrgico à junção toracolombar:
- Via retroperitoneal combinada com toracotomia:
indicada para os tumores situados de T11 a L1.
As abordagens abertas simultâneas do tórax e
da cavidade abdominal aumentam a morbidade
pós-operatória. O lado esquerdo do doente é
preferido devido a maior facilidade de afastar o
baço do que o fígado e, na eventual lesão da artéria aorta, a sua reparação é mais viável do que
a da veia cava inferior. A região póstero-lateral
do diafragma pode ser seccionada e liberada a
fim de expor as vértebras de L1 e L2. O decúbito
é a posição lateral e a incisão, situa-se sobre as
costelas inferiores do mesmo lado.
106
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
-
Via póstero-lateral: indicada para os doentes
com expectativa de sobrevivência limitada.
Deve ser suplementada com instrumentação3,11,15,18,20.
Acesso cirúrgico à coluna lombar:
- Via ântero-lateral retroperitoneal: indicada
para a abordagem das vértebras de L2 a L4. O
decúbito é o lateral e, de preferência, à esquerda.
As incisões variam do nível da décima segunda
costela a níveis abdominais inferiores15,18,20.
- Via póstero-lateral: preferida para os níveis
de L5 ao sacro devido à presença dos grandes
vasos nesta região e à dificuldade técnica da
dessecação da neoplasia, fixação e estabilização
da coluna vertebral3,11,15,18,20.
- Via posterior: previamente descrita15,18,20.
O quadro 12 relaciona os níveis anatômicos das
vértebras com as opções dos acessos cirúrgicos para o
tratamento da doença metastática da coluna vertebral.
Quadro 12
Níveis vertebrais e opções dos acessos cirúrgicos
Junção crânio-cervical:
occipital a C2
Via transoral-transpalatofaríngea
Via extrafaríngea-lateral
Via retrofaríngea
Via posterior
Coluna cervical subaxial: C3 a C7
Via retrofaríngea lateral
Via posterior
Coluna torácica:
Via transesternal com
complemento cervical
ântero-lateral
Via transesternal ou
toracotomia póstero-lateral*
Toracotomia
Via posterior e póstero-lateral
T1 a T3
T3 a T4
T5 a T10
T1 a T12
Junção toracolombar:
T11 a L1
Via retroperitoneal combinada
com toracotomia
Via póstero-lateral
Coluna lombar:
L2 a L4
L5 a Sacro
L1 a Sacro
Via ântero-lateral retroperitoneal
Via póstero-lateral*
Via póstero-lateral e posterior
* Recomendada
Métodos de reconstrução e
estabilização da coluna vertebral
Reconstrução do corpo vertebral: a doença
metastática envolve geralmente o corpo vertebral e a
reconstrução seguida à vertebrectomia é necessária para
se obter estabilidade da coluna vertebral18, preservar as
curvaturas fisiológicas e sustentar a carga axial anterior
e a força tensão posterior22. Os materiais usados de
forma isolada ou associada são: osso autólogo e heterólogo, prótese de metal ou de ligas de carbono e titânio,
metilmetacrilato e materiais de cerâmica bioativa26.
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
Doentes com expectativa de sobrevivência superior
a seis meses, o enxerto com osso é o preferido, pois é
definitivo, fisiológico e a possibilidade de pseudoartrose
é diminuída em relação ao uso de outros implantes. Osso
autólogo é ideal devido à compatibilidade histológica,
porém pode estar comprometido com neoplasia, sendo
contra-indicada nessa situação. Osso heterólogo apresenta a possibilidade de não ser incorporado à artrodese
devido ao estado imunológico deficiente do doente
com câncer24. Metilmetacrilato é empregado quando a
expectativa de sobrevivência é inferior a seis meses e o
doente apresenta condição clínica instável, não permitindo o prolongamento do ato cirúrgico necessário para
se obter e adaptar o osso autólogo. Próteses de metal,
ligas de carbono ou de titânio e materiais de cerâmica
bioativa são indicados em doentes com qualquer perío­
do de expectativa de vida36,52.
Radioterapia, quando indicada, deve ser iniciada
aproximadamente seis semanas após o tratamento
cirúrgico, quando o enxerto usado é osso e, uma
semana, quando a reconstrução é efetuada com metilmetacrilato39.
Exposto no quadro 13, modalidades de reconstrução
do corpo vertebral na doença metastática relacionada
com a expectativa de sobrevivência.
Quadro 13
Reconstrução do corpo vertebral e expectativa de sobrevivência
Osso autólogo
Sobrevivência superior a seis meses
Metilmetacrilato
Sobrevivência inferior a seis meses
Implantes
Qualquer expectativa de sobrevivência
Estabilização da coluna vertebral: o equilíbrio
entre as forças fisiológicas de distração da coluna
anterior e de compressão da coluna posterior são os
objetivos, e a escolha do sistema de fixação externa
do corpo vertebral depende do segmento da coluna
vertebral a ser fixada22. Os sistemas de fixação incluem
hastes, placas de contenção, ganchos e parafusos ou
associações destes instrumentos26.
- Estabilização anterior: o uso de implante interno
ou de osso na reconstrução do corpo vertebral
deve ser acompanhado de um sistema de fixação
externo em um nível vertebral cranial e caudal
em relação à vertebrectomia efetuada18. Corpectomia vertebral de dois a três níveis necessita de sistemas de estabilizações via posterior,
apesar da reconstrução anterior das vértebras.
A depender da expectativa de sobrevivência do
doente e da aptidão clínica para suportar dois
procedimentos cirúrgicos, um procedimento
cirúrgico único é mais razoável, empregando a
via póstero-lateral20.
107
Arq Bras Neurocir 26(3): 93-110, Setembro de 2007
-
-
As integridades ósseas dos corpos vertebrais
adjacentes à corpectomia devem ser suficientes
para a adaptação e fixação do sistema de implante; caso contrário, um sistema de fixação
posterior deve ser indicado20.
Estabilização posterior: a estabilidade da coluna torácica é auxiliada através do gradil costal,
porém a destruição neoplásica e a retirada
cirúrgica dos pedículos na abordagem e tratamento do tumor tendem a deformar e produzir
cifose nesse segmento da coluna vertebral.
A presença de cifose implica em incompetência
dos ligamentos da coluna vertebral e ocorre a
evolução da deformidade com o aumento da cifose, apesar da reconstrução e fixação do corpo
vertebral. Esse fato ocorre especialmente na
junção toracolombar em decorrência da orien­
tação das facetas torácicas apresentarem orientação mais sagital do que as facetas lombares
e a presença do aumento da força biomecânica
entre o segmento torácico, relativamente rígido,
em relação à maior mobilidade do segmento
lombar. Estabilização suplementar posterior
deve acompanhar a reconstrução anterior. Indicado também quando duas ou mais vértebras,
contíguas ou não, são reconstruídas anteriormente, mesmo com placas de contenção18,20.
Quando efetuada a laminectomia, dois níveis
segmentares vertebrais nos sentidos cranial e
caudal devem ser fixados13,23,51.
Vertebroplastia percutânea: procedimento minimamente invasivo, indicado nos doentes com dor
axial na coluna vertebral, candidatos ao tratamento
não cirúrgico (devido à expectativa de sobrevivência
reduzida) e doença em múltiplos níveis. As contraindicações incluem: compressão epidural secundária a
presença da metástase e fragmentos ósseos do muro
posterior do corpo da vértebra no interior do canal vertebral; impossibilidade da localização da(s) vértebra(s)
responsável(s) pelos sintomas da dor; intolerância à
posição do decúbito para ser realizado o procedimento;
coagulopatia; infecção no local da punção percutânea. A
vertebroplastia consiste na injeção de metilmetacrilato
para o interior do corpo vertebral fraturado secundário
à metástase. A diferença da técnica da cifoplastia é a
prévia dilatação óssea interna no local do colapso do
corpo vertebral com balão apropriado. Após ser tirado
o balão, o espaço é preenchido com metilmetacrilato,
restaurando a altura do corpo vertebral. A radioscopia
dirige a orientação do procedimento.
O índice de complicações em ambos procedimentos
é inferior a 10% e inclui: extravasamento do metilmetacrilato para o interior do canal vertebral resultando em
compressão secundária dos nervos espinhais e medula
espinhal; absorção venosa do cimento com embolia
pulmonar (minimizado com venografia e embolizações
prévias no ato do procedimento)4,15,16,18,29,33,43,60 (figura 9).
Conclusões
1. Método científico: as recomendações das dire­
trizes devem ser seguidas para obter eficácia
e eficiência no tratamento. Não há padrão da
prática médica.
2. Prognóstico: os fatores preditivos de sobrevivência indicam o prognóstico e auxiliam a
escolha da modalidade de tratamento.
3. Diagnóstico: as imagens da ressonância magnética contribuem para o estadiamento da doença
metastática na coluna vertebral e a escolha da
a
b
neoplasia no
corpo vertebral
c
Figura 9 – Vertebroplastia e cifoplastia. O corpo vertebral em colapso é acessado via transpedicular. Na cifoplastia, é inflado o balão em
situação distal ao instrumento de punção (agulha apropriada), restaurando a altura da vértebra (A). Na vertebroplastia, não é usado o balão.
O balão é retirado e o defeito preenchido com o cimento ósseo (metilmetacrilato), estabelecendo a integridade do corpo vertebral (B e C).
Diretrizes em metástases vertebrais
Daniel JF & Veiga JCE
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modalidade do tratamento. As imagens ósseas
da tomografia axial computadorizada auxiliam
nas táticas e técnicas cirúrgicas de estabilização
da coluna vertebral e da reconstrução do(s)
corpo(s) vertebral(is).
4. Tratamento: medicamentos como esteróides
são recomendados. Os objetivos do tratamento
cirúrgico incluem a descompressão circunfe­
rencial da medula espinhal, a reconstrução do
corpo vertebral e a estabilização segmentar da
coluna.
8
9
10
11
Adendo
12
Os desenhos foram elaborados pelo autor e, quando designado, modificado em relação à publicação
original.
13
14
Agradecimentos
Aos profissionais da área de pesquisa da Biblioteca
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo na assessoria da busca e aquisição das referências
bibliográficas.
15
16
17
18
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Original recebido em julho de 2006
Aceito para publicação em maio 2007
Endereço para correspondência
Jefferson Walter Daniel
Rua Tiapira, 264
05574-000 – São Paulo, SP, Brasil
E-mail: [email protected]
110
Arq Bras Neurocir 26(3): 111-117, Setembro de 2007
Uso da nanotecnologia no reparo das
lesões traumáticas de nervos
Roberto S. Martins1, Mario G. Siqueira2
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), SP, Brasil
Hospital Santa Marcelina, São Paulo, SP, Brasil
Resumo
A nanotecnologia tem permitido avanços revolucionários nos últimos anos em diversas áreas da Ciência,
incluindo a medicina, onde o impacto de novas aquisições se faz presente também na neurocirurgia.
Trabalhos experimentais têm demonstrado diversas possibilidades do uso de artefatos obtidos a partir
da nanotecnologia no tratamento das lesões traumáticas de nervos periféricos. Isto inclui desde a
construção de dispositivos semi-sintéticos que substituem a estrutura de um nervo até a manipulação
direta dos axônios. O objetivo deste estudo é apresentar ao neurocirurgião uma revisão sobre as
principais técnicas de manufatura de nanomateriais e suas aplicações atuais e futuras no manejo das
patologias traumáticas dos nervos periféricos.
Palavras-chave
Nanotecnologia. Lesão de nervo periférico. Regeneração nervosa. Nanomedicina.
Abstract
Nanotechnology and repair of peripheral nerve injuries.
Over the last several years, nanotechnology has made possible revolutionary advances in several areas
of Science, including medicine, where the impact of new acquisitions also has occurred in neurosurgery.
Experimental researchs have demonstrated several possibilities for the treatment of peripheral nerve
traumatic lesions with artefacts obtained from nanotechnology. This have included the construction of
semi-synthetic devices that replace the structure of the nerve and the direct manipulation of axons. The
goal of this study is to present a review to the neurosurgeon about nanomaterials manufacture techniques
and its current and future applications in peripheral nerve injury.
Key-words
Nanotechnology. Peripheral nerve injury. Nerve regeneration. Nanomedicine.
Introdução
A nanotecnologia pode ser definida como um
conjunto de técnicas que possibilita a manipulação de
moléculas ou átomos para o desenvolvimento de novos
materiais e para a manufatura de artefatos em escala
nanométrica13, 22. Este tipo de processamento é realizado
numa escala um bilhão de vezes menor que o metro ou
um milhão de vezes menor que o milímetro. Um nanômetro tem o comprimento de 10 átomos de hidrogênio
alinhados, enquanto a molécula de ácido desoxirribonucléico (DNA) tem cerca de 2,5 nanômetros (nm) de
extensão1, 33. Essas dimensões muitas vezes são difíceis
de imaginar, mas podem ser inferidas a partir de uma
simples comparação. Se considerarmos uma praia com
2.000 kilômetros de extensão, as dimensões de um grão
de areia estão para o comprimento dessa praia assim
como um nanômetro está para o metro7.
Na medicina, diversas são as aplicações possíveis
da nanotecnologia, principalmente na constituição de
novos medicamentos e sua oferta direcionada especificamente às células tumorais ou lesadas, com conseqüente redução dos seus efeitos colaterais. As lesões
de nervos periféricos, por apresentarem um potencial
natural de regeneração, são um campo promissor para a
aplicação da nanotecnologia; e esta atuação está deixan-
1 Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos do Hospital Santa Marcelina e membro do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos
da Disciplina de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC - FMUSP), SP.
2 Coordenador do Grupo de Cirurgia de Nervos Periféricos da Disciplina de Neurocirurgia do HC - FMUSP, SP.
Arq Bras Neurocir 26(3): 111-117, Setembro de 2007
do o campo da especulação e da ficção científica para
se tornar realidade. O objetivo deste artigo é revisar as
principais técnicas disponíveis para a manipulação de
átomos e moléculas e suas aplicações no tratamento das
lesões traumáticas de nervos periféricos.
Técnicas de manufatura de
materiais em escala nanométrica
O tamanho das estruturas construídas na escala nanométrica é menor em relação às células humanas, que
possuem diâmetro de 10.000 a 20.000 nm, e organelas e
semelhante às dimensões de macromoléculas maiores,
tais como enzimas e receptores. Estruturas construídas
a partir da nanotecnologia com diâmetro menor que
50 nm podem entrar facilmente na maioria das células
enquanto aquelas com diâmetro inferior a 10 a 20 nm
podem transitar para fora dos vasos10.
A manipulação da matéria em nível atômico ou
molecular exige a aplicação de várias técnicas bastante
diferentes daquelas utilizadas para a construção de objetos macroscópicos e que variam dependendo do objetivo
a ser alcançado. Neste universo reduzido, o movimento
das estruturas deixa a influência da física clássica e
passa a ser regido pela física quântica1. Neste contexto,
a inércia, a fricção e a gravidade não exercem grande
influência sobre as moléculas, e o posicionamento das
mesmas depende de um delicado balanço entre forças
de interação molecular20.
A nanotecnologia só passou a ser viável a partir
da década de 80, quando novas tecnologias de microscopia foram desenvolvidas. Embora microscópios
eletrônicos possam ser utilizados para visibilização
de estruturas extremamente pequenas, o processo de
preparo da amostra inviabiliza a sua manipulação.
Além disso, este tipo de microscópio não é capaz de
fornecer dados sobre a profundidade do objeto. O desenvolvimento dos microscópios de tunelamento (MT)
e de força atômica (MFA) possibilitou a realização de
imagens tridimensionais em nível nanométrico com
preservação da natureza da amostra20. O funcionamento
do MT depende do efeito de tunelamento que é uma
forma de movimento de origem quântica presente na
escala atômica. Basicamente, o sensor deste aparato
é constituído por uma agulha extremamente fina cuja
ponta é formada por poucos átomos ou até mesmo por
um único átomo. Esta agulha varre a superfície do objeto numa distância inferior a um nanômetro. Durante
o processo de varredura os elétrons se movimentam
entre as duas estruturas, efeito denominado de tunelamento, o que gera uma corrente. A imagem é formada
ao se analizar a variação da corrente entre a agulha e
Nanotecnologia e reparo das lesões traumáticas de nervos
Martins RS e Siqueira MG
a superfície, sendo possível a visibilização do relevo
atômico. Assim como no MT, o MFA é constituído por
uma sonda de extremidade muito fina que percorre a
superfície do objeto longitudinalmente a uma curta
distância desta. Neste segundo caso, a sonda é atraída
em direção à amostra em intensidade que depende das
características da mesma, o que ocasiona um deslocamento no sistema que suporta a sonda, movimento que
é detectado, processado e transformado em imagem. O
MFA permite avaliar todo o tipo de material isolante,
ao contrário do MT, que permite o estudo apenas de
materiais condutores, em que é possível a obtenção do
efeito de tunelamento4, 28, 30.
A fabricação de nanoartefatos pode ser realizada
através da montagem molecular, ou seja, com a manipulação direta do átomo, ou a partir da construção
de micromecanismos que seriam programados para
realizar a montagem de nanoestruturas. Para aplicação biológica, esses montadores seriam constituídos
por fragmentos de DNA associados a uma interface
mecânica. A fabricação desses montadores é ainda um
processo teórico que exige o desenvolvimento de novas
técnicas para ser viável.
O processo de montagem molecular, embora seja
amplamente pesquisado, apresenta o grande inconveniente de ser muito lento, o que inviabiliza muitas vezes
a sua utilização comercial. A manipulação atômica foi
iniciada através de técnicas desenvolvidas com a utilização dos microscópios previamente descritos, o MT
e o MFA20. Em ambos os aparatos, a interação entre os
átomos e a extremidade da sonda permite a remoção
dos mesmos de sua posição e o movimento deles até o
local desejável. Outra forma de movimentar átomos foi
obtida a partir do desenvolvimento das chamadas pinças
ópticas, instrumentos formados por feixes fortemente
localizados de laser infravermelho que deslocam os
átomos pela transferência de sua energia5.
Além dos procedimentos descritos, uma série de
processos pode ser utilizada na construção de estruturas
em escala nanométrica. Uma das primeiras aquisições
neste sentido foi o desenvolvimento da litografia por
feixes de elétrons (ou íons), uma ferramenta bastante
utilizada na obtenção de nanoestruturas tridimensionais18. Essa técnica consiste na produção de filmes
cristalinos de espessuras muito finas que são recortados
por feixes de elétrons, permitindo a obtenção de estruturas tridimensionais. A manufatura de nanofios também
utiliza este princípio. Esse material é constituído a partir
do bombardeamento de feixes de íons extremamente
direcionados a chapas de um material que apresenta
grande resistência à corrosão, como o ouro. A partir desse processo, diminutos orifícios na chapa são formados.
Esses orifícios são ampliados de forma progressiva até
112
Arq Bras Neurocir 26(3): 111-117, Setembro de 2007
que o material entre eles forme um filamento constituído
por alguns átomos de espessura.
Outra técnica freqüentemente utilizada aproveita um
fenômeno natural que é o crescimento por deposição8.
Certas moléculas em estado gasoso, na presença de um
material sólido, tendem a se depositar na sua superfície.
Essa deposição pode ocorrer de forma extremamente
lenta, com as moléculas sendo depositadas uma a
uma, possibilitando a sua orientação para a formação
de nanoestruturas. Esse processo pode ser controlado
com precisão, resultando na obtenção de artefatos
em forma de fitas, esferas ou tubos22,24. Nanotubos de
carbono, considerado o material com maior resistência
mecânica que existe, podem ser obtidos através deste
processo8. Essas nanoestruturas são condutores elétricos
naturais e têm sido amplamente aplicadas nos estudos
experimentais que avaliam o uso da nanotecnologia na
reparação de nervos (figura 1).
sitivos produzidos é importante, já que partículas com
diâmetro superior a 200 nm podem estimular o sistema
de complemento, levando a reações de hipersensibilidade e inciando mecanismos de defesa que culminam
com a formação de uma cápsula fibrótica envolvendo
o material1, 14, 32. Uma tentativa de solucionar essa complicação seria a cobertura desses nanodispositivos por
material biocompatível como o polietilenoglicol, que
evita a opsonização e o reconhecimento por macrófagos e a construção de nanoestruturas com polímeros
degradáveis1, 3.
É importante ressaltar que alguns dos processos descritos ocorrem em condições diferentes das encontradas
no mundo real. Certos métodos de produção exigem um
ambiente extremamente puro, como o vácuo, onde não
há interferência de outros átomos no processo de fabricação. Além disso, a temperatura é extremamente baixa
para reduzir a movimentação dos átomos e muitas vezes
não é possível saber se o produto final obtido através
desses processos resiste à temperatura ambiente.
Aplicações experimentais da
nanotecnologia nas lesões
traumáticas de nervos periféricos
Figura 1 – Nanotubo de carbono em forma da letra “V”, com
diâmetro interno de 3 micrômetros. Reimpresso com a permissão
de Hoshino e col.17, Copyright 2004, AVS The Science &
Technology Society.
A natureza das nanoestruturas obtidas nem sempre
é a mesma das moléculas originais, pois o processo
pode envolver reações químicas que alteram as moléculas9. Assim, a nanotecnologia cria a oportunidade de
desenvolvimento de materiais inexistentes a partir da
manipulação atômica, o que pode ser uma desvantagem
se considerarmos o desconhecimento do potencial de
dano dessas novas substâncias e artefatos ao ambiente
e organismos vivos. De acordo com Gatti e Rivasi,
nanopartículas de natureza inorgânica não podem ser
metabolizadas e teriam sua excreção dificultada nos
tecidos humanos, podendo se acumular em determinadas células e levar a reações sistêmicas como febre e
hepatomegalia12. Nesse contexto, o tamanho dos dispoNanotecnologia e reparo das lesões traumáticas de nervos
Martins RS e Siqueira MG
Duas linhas de pesquisa podem ser consideradas
quando se avaliam as possibilidades da aplicação
da nanotecnologia nas lesões traumáticas de nervos
periféricos. A primeira direciona-se à compreensão
e modificação do ambiente local da lesão de forma a
facilitar a regeneração e a segunda atua na substituição
da estrutura neural como reparo dessas lesões.
Um dos maiores obstáculos à regeneração após o
reparo de um nervo é o processo inflamatório e a formação de fibrose que atua como um obstáculo aos axônios
em regeneração. Uma das propostas para aumentar a
eficácia da regeneração no Sistema Nervoso Periférico
é a oferta de drogas que inibam a formação de tecido
conjuntivo no local do reparo32. Para que este objetivo
seja atingido, estudos experimentais têm demonstrado
a viabilidade do uso de estruturas biocompatíveis manipuladas através da nanotecnologia21. Estes sistemas
de entrega são esferas constituídas por fibronectina e
ácido hialurônico que permitem a oferta gradual de
substâncias facilitadoras da regeneração através da
difusão das mesmas pelas suas paredes, possibilitando
ainda a manutenção da concentração da substância
em um nível adequado por um tempo prolongado,
utilizando-se uma única dosagem1. Isso é possível pelo
conhecimento da microestrutura da parede de forma
que a mesma seja biodegradável e libere a substância
desejada no tempo previsto. Entre as substâncias de
113
Arq Bras Neurocir 26(3): 111-117, Setembro de 2007
uso potencial destacam-se os anticorpos direcionados
contra elementos inibidores da regeneração, tais como
o fator de crescimento betatransformador, que regula a
deposição de tecido conjuntivo e a formação de fibrose,
e os fatores neurotróficos (FT)27. No homem uma série
de restrições limita a utilização dos FT. A principal está
relacionada ao fato de que a produção destas substâncias
após a lesão varia de acordo com o tempo e não há uma
certeza de que esta variação, identificada principalmente
no nervo ciático do rato, ocorra também no homem25.
Um exemplo é o padrão de produção do “nerve growth
factor” (NGF) e do “brain-derived neurotrophic factor”
(BDNF) após a lesão do nervo ciático do rato. A concentração de ácido ribonucléico mensageiro relacionado
à transcrição de NGF atinge um nível máximo rapidamente, 24 horas após a lesão16. Ao contrário, a produção
de BDNF inicia-se mais tardiamente, cerca de quatro
dias após uma axoniotomia, e atinge uma concentração
máxima quatro semanas após a lesão26.
Uma das formas de solucionar esse problema seria a
monitorização em tempo real de substâncias produzidas
no local da lesão do nervo e a adequação da oferta de FT
em relação a esta produção. Biosensores desenvolvidos
a partir da nanotecnologia já são uma realidade e poderiam ser utilizados com esse objetivo22. Nanosensores
são constituídos por fibras ópticas extremamente finas
cuja extremidade é coberta com anticorpos seletivos a
moléculas-alvo a serem identificadas. A transmissão de
luz através da fibra cria um campo elétrico transitório
na sua extremidade que é suficiente para estimular as
moléculas-alvo a se combinarem com os anticorpos
específicos. A emissão fluorescente dessa reação pode
ser identificada e quantificada através do microscópio.
Esta metodologia pode ser utilizada para a medida da
concentração molecular de determinada substância e
poderá esclarecer a concentração e distribuição temporal dos FT durante o processo de regeneração no
homem, permitindo o uso racional e individual destas
substâncias11, 13, 19. Bionanosensores constituídos por
nanotubos de carbono envolvidos por DNA podem ser
úteis futuramente nesse processo. Nesse caso, o DNA
se enrola sobre o nanotubo em um formato determinado pelas cargas elétricas que aquele carrega. Heller
e col.15 demonstraram que quando o DNA é exposto a
determinados íons de átomos como cálcio, mercúrio e
sódio, as cargas negativas são neutralizadas e a conformação da molécula de DNA se altera. Isso reduz
a área de cobertura do nanotubo, de forma suficiente
para alterar a sua estrutura eletrônica com conseqüente
mudança da sua fluorescência natural, o que pode ser
detectado e quantificado15. Considerando as lesões de
nervos, é necessário que pesquisas determinem se é
possível ocorrer essas alterações do DNA na presença
de substâncias locais. Caso isto seja factível, a produNanotecnologia e reparo das lesões traumáticas de nervos
Martins RS e Siqueira MG
ção de DNA específico para a substância a ser avaliada
permitiria a identificação desta em níveis subcelulares,
ou seja, no interior de organelas.
Considerando a segunda linha de pesquisa da regeneração, direcionado a substituição da estrutura do
nervo, algumas publicações têm demonstrado resultados estimulantes. A possibilidade de desenvolvimento
de nanotubos que orientem o crescimento adequado de
forma individual das fibras nervosas em regeneração já
é uma realidade em centros de pesquisas específicos.
A associação de nanotubos aos chamados dispositivos
microeletromecânicos (MEMS), constituídos por
microplacas multiperfuradas e conectadas a eletrodos
de estímulo e de registro, pode constituir uma forma
de substituir a estrutura lesada do nervo36. Isso seria
possível com a união de dois cotos do nervo com um
condutor tubular atravessado de forma perpendicular
por esses dispositivos35. Os diminutos orifícios das
placas teriam como objetivo permitir a passagem dos
axônios em regeneração. A instalação destas placas em
vários pontos do condutor permitiria a avaliação da
regeneração através da medida de potenciais de ação e
a estimulação pela aplicação de corrente2, 32. Este tipo
de procedimento foi realizado com sucesso em estudos
experimentais in vivo2, 35. Além disso, Pastorino e col.
demonstraram numa recente publicação a possibilidade
de incorporação de substâncias facilitadoras da regeneração nesses dispositivos29.
Hoshino e cols. descreveram a construção de um
MEMS que objetiva a substituição artificial da estrutura do nervo17. No estudo desses autores, inicialmente
circuitos de fios de crômio foram implantados a uma
base de silicone e, no final de cada circuito, foram
depositados átomos de tungstênio, na forma de gás,
constituindo colunas deste material (figuras 2 e 3).
Nanotubos de carbono, com cerca de 3 micrômetros
de diâmetro e extensão de 10 micrômetros, foram formados sobre estas colunas e suportados através de sua
união com duas colunas adicionais formadas por átomos
de carbono, dispostos numa constituição semelhante à
estrutura do diamante. Esse estudo limitou-se apenas a
construção da estrutura descrita e não houve aplicação
in vivo. Considerando a sua aplicação prática, no final
do processo, cada microtúbulo atuaria como condutor
para os axônios em regeneração e também como eletrodo, o que possibilitaria a avaliação eletrofisiológica
do processo em tempo real e de forma individual para
cada nanotubo considerado17.
Outro tipo de procedimento utilizando a nanotecnologia para a manipulação direta dos axônios foi
publicado por Sretavan e cols.34. Os autores utilizaram
microtesouras para ressecar um segmento de axônio e,
com a ajuda de um campo elétrico, interpor um segmento de axônio entre os cotos proximal e distal. Esses
114
Arq Bras Neurocir 26(3): 111-117, Setembro de 2007
Figura 2 – Nanotubo de carbono apoiado em eletrodos de
tungstênio. Reimpresso com a permissão de Hoshino e col.17,
Copyright 2004, AVS The Science & Technology Society.
de uma plataforma cúbica, integrada a eletrodos de
registro e estimulação, com dimensão de 1 milímetro
cúbico cujas paredes eram constituídas por espaços
retangulares através dos quais eram introduzidos o
aparato para o corte dos axônios. Os autores sugerem
que a integração de várias plataformas automatizadas
permitiria que o tempo de reparo fosse reduzido, já
que a taxa de reparo demonstrada foi restrita a 180
axônios por hora, inviável para o reparo de um nervo
como o mediano, por exemplo. Outro problema a ser
solucionado seria a identificação de quais axônios estariam lesados na região do reparo. Uma possibilidade
também sugerida pelos autores seria o desenvolvimento
de um programa de reconhecimento aplicado após
tratamento químico local cujo objetivo seria dissolver
o tecido fibrocicatricial, poupando os axônios. Apesar
deste trabalho ter se limitado a avaliar apenas se esta
técnica era factível in vitro, mas não in vivo, um campo
promissor foi delineado para o futuro da cirurgia de
nervos periféricos.
Aplicações futuras da nanotecnologia
Figura 3 – Circuito de crômio onde está apoiado um nanotubo
de carbono, conectado ao mesmo através de pilares constituídos
por átomos de tungstênio e colunas formadas por átomos de
carbono com estrutura semelhante ao diamante. Reimpresso
com a permissão de Hoshino e col.17, Copyright 2004, AVS The
Science & Technology Society.
microbisturis foram construídos com silicone, cuja extremidade apresentava uma curvatura radial de 20 nm, o
tamanho de um microtúbulo ou de uma fenda sináptica.
A manipulação sem contato dos axônios foi realizada
através da aplicação de uma técnica denominada dieletroforese, que causa movimento de pequenos objetos
polarizados quando submetidos a um campo elétrico
alternado. A união dos cotos foi realizada através da
eletrofusão e avaliada através do restabelecimento do
fluxo axoplasmático. Somando-se à técnica proposta,
os autores projetaram e desenvolveram um protótipo
Nanotecnologia e reparo das lesões traumáticas de nervos
Martins RS e Siqueira MG
O progresso da nanotecnologia depende de novas
técnicas que permitam uma maior resolução de imagens
obtidas atualmente durante a construção de nanoartefatos ou a possibilidade de se obterem imagens diretas
sem a necessidade de seu processamento. Um exemplo
dessas novas aquisições é o microscópio de nêutrons.
Nesse tipo de microscópio a imagem é formada após o
bombardeamento do objeto por um feixe de nêutrons
e avaliação das alterações do trajeto dessas partículas
através de detectores específicos. A grande vantagem
deste processo é que os nêutrons apresentam uma elevada taxa de penetração na amostra sem a necessidade
de corte ou preparo do material, dispensando também o
uso de contrastes químicos. Além disso, eles interagem
de forma significativa com o hidrogênio, um importante componente das amostras biológicas, facilitando a
obtenção das imagens.
Considerando as oportunidades surgidas com a
nanotecnologia, não é difícil imaginarmos ser possível
substituir a estrutura lesada de um nervo por novos
componentes produzidos localmente. Dentro desse
processo, seria necessário o desenvolvimento de sistemas capazes de copiarem a si próprios, permitindo
que o tempo de reparo seja reduzido e otimizado. A
utilização de nanorobôs seria um tipo de solução dentro
desta proposta20, 23. Uma forma de obter a mobilidade
dessas estruturas é a sua construção com apoios constituídos por uma liga metálica de níquel e titânio. Este
tipo de liga é maleável na temperatura ambiente, sendo
115
Arq Bras Neurocir 26(3): 111-117, Setembro de 2007
possível dobrá-la em determinado ponto a partir do seu
aquecimento localizado. Após a interrupção do aumento
de temperatura esta liga volta à conformação original,
permitindo que, com o aquecimento intermitente, os
apoios se dobrem alternadamente e movimentem o dispositivo. A movimentação dessas estruturas não poderia
ser realizada por um sistema elétrico, pois o tamanho do
nanorobô seria limitado pela fiação necessária. Assim,
o aquecimento seria obtido por um feixe de elétrons,
ou fótons, como no laser, ou até mesmo por um feixe
de som. Um feixe de elétrons pode ser focalizado de
forma precisa em uma área que chega até décimos de um
nanômetro, além de poder ser rapidamente movido para
uma outra localização. O controle computadorizado do
processo possibilitaria o movimento sincronizado de
braços e pernas. Os menores protótipos construídos com
esses princípios apresentaram dimensões de 2 micra
de largura por 10 de comprimento6. Esses protótipos
poderiam ser posicionados sob um microscópio de
tunelamento e possuir garras capazes de pegar e movimentar objetos de 100 nm, dimensões de uma molécula de DNA, permitindo a manipulação dos axônios.
Felizmente o cirurgião não seria aposentado, pois esse
sistema exigiria uma exposição da lesão do nervo, já
que não poderia haver obstáculos entre os dispositivos
e os pulsos de elétrons. Num exercício futurista extremo, podemos imaginar o cirurgião tendo que lidar com
programas de computador complexos que comandem a
construção de nanorobôs reparadores e considerar que
um dia a técnica cirúrgica possa incluir a manipulação
de microscópios como o microscópio de tunelamento
na sala de cirurgia.
Além da atuação local, nanorobôs poderiam ser desenhados para navegação sistêmica de forma a facilitar a
investigação de casos específicos, como lesões do plexo
braquial. Um exemplo desse tipo de aplicação seria a
injeção de microrobôs através do líqüido cefalorraquidiano para a investigação de raízes verdadeiramente
avulsionadas. Nesse caso não haveria necessidade das
dimensões dos dispositivos serem obtidas em escala
nanométrica, tornando mais fácil o projeto de um
sistema de imagem acoplado. Em outra possibilidade,
nanorobôs ofertados sistemicamente poderiam ser usados para o reparo direto do axônio, de organelas e para
realizar modificações estruturais no DNA dos neurônios
com o objetivo de produzir substâncias facilitadoras
da regeneração1, 23. Nesse caso haveria a necessidade
dos mesmos apresentarem dimensões inferiores a três
micrômetros, o calibre da luz capilar20, e serem aparelhados com biomotores que utilizariam energia extraída
do próprio organismo.
A nanotecnologia, em associação com técnicas de clonagem celular, permitiria a construção de nervos artificiais
que seriam posteriormente incorporados no local da lesão.
Nanotecnologia e reparo das lesões traumáticas de nervos
Martins RS e Siqueira MG
Nessa condição o objetivo seria simular o microambiente
da matriz extracelular, contruíndo caminhos determinados
por moléculas que constituem sinais específicos para os
axônios em regeneração. Provavelmente o nervo seria
constituído hibridamente a partir de moléculas inorgânicas que serviriam de base para a formação da estrutura
com dispositivos acoplados a nanosensores cujo objetivo
seria identificar moléculas sinalizatórias liberadas pelos
axônios em regeneração e produzir de forma programada
componentes da matriz extracelular e fatores neurotróficos a partir de microesferas31.
Outras situações identificadas na cirurgia de nervos
periféricos poderiam se beneficiar de produtos obtidos
a partir da nanotecnologia. Membranas constituídas
por polímeros biodegradáveis, fabricados a partir da
nanotecnologia, poderiam ser usados para reduzir a
fibrose pós-operatória em síndrome do túnel do carpo
(STC). Estimuladores constituídos por nanotubos de
carbono em associação com dispositivos que gerem
energia utilizando substrato do próprio meio extracelular, permitiriam o tratamento da dor neuropática sem
a necessidade de uma fonte externa de energia ou de
troca de eventuais baterias.
Em conclusão, apesar dos obstáculos, na fase atual
das pesquisas não há mais dúvida sobre a viabilidade do
emprego de técnicas obtidas a partir da nanotecnologia
para o reparo das lesões traumáticas de nervos. A próxima questão que surge dentro desse campo de estudo
é quanto tempo levará para que a nanotecnologia seja
aplicada para este objetivo no homem.
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Original recebido em agosto de 2006
Aceito para publicação em junho de 2007
Endereço para correspondência:
Roberto Sergio Martins
Rua Maestro Cardim, 592 – Cj. 1101
01323-001 São Paulo, SP
E-mail: [email protected]
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Arq Bras Neurocir 26(3): 118-120, Setembro de 2007
Hematoma epidural pós-traumático
na junção crânio-cervical
Relato de caso e revisão de literatura
Bruno de Azevedo Oliveira1, Luiz Henrique Garcia Lopes1,
Hector de Oliveira Pinheiro1, Pedro Garcia Lopes2
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná
(HURNPr), Universidade Estadual de Londrina – Londrina, PR, Brasil
RESUMO
Os autores relatam um caso raro de hematoma epidural pós-traumático na região da junção crâniocervical. Paciente de 63 anos, após grave acidente automobilístico, evoluiu com dor cervical intensa,
refratária ao tratamento clínico. A ressonância magnética demonstrou um hematoma epidural desde a
junção crânio-cervical até C1-C2, de localização póstero-lateral direita, sem alterações de partes ósseas.
Optado pelo tratamento cirúrgico imediato, foi realizada laminectomia com retirada do hematoma. Houve
desaparecimento da dor e resolução completa do hematoma, comprovado pela ressonância magnética.
É feita revisão da literatura sobre o tema
Palavras-chave
Hematoma epidural crânio-cervical. Traumatismo crânio-cervical.
ABSTRACT
Post-traumatic epidural hematoma in the craniocervical junction. Case report and review of the
literature
The authors report a rare case of post-traumatic epidural hematoma in the craniocervical junction in
a 63 y.o. male patient, following a car accident. He presented with intense cervical pain refractory to
the clinical treatment. The magnetic resonance imaging demonstrated an epidural hematoma from
the craniocervical junction down to C1-C2 level, on the right posterior-lateral region, without any bone
alterations. An immediate laminectomy for drainage of the hematoma was carried through. The patient
presented alleviation of the pain and complete resolution of the hematoma, as proven by the magnetic
resonance imaging. Revision of literature on the subject is made.
KEY WORDS
Craniocervical epidural hematoma. Craniocervical trauma. Craniocervical Junction.
Introdução
O hematoma cervical epidural (HCE) pós-traumático é uma entidade pouco freqüente, sendo de maior
ocorrência os de origem espontânea, geralmente associados a distúrbios de coagulação (hemofilia, trombocitopenia, etc.) ou terapia anticoagulante. Outros fatores
predisponentes para HCE espontâneo ainda incluem
anomalias vasculares, herniação discal, doenças ósseas
como Paget, manobra de Valsalva e, possivelmente
hipertensão arterial8,11,14. O HCE devido ao trauma
ocorre, na maioria das vezes, com fraturas ou deslocamentos numa incidência que varia entre 0,5% e 7,5%
quando esses estão presentes8. Também, pode poupar
as estruturas ósseas, principalmente em crianças e
adultos jovens que têm maior elasticidade da coluna.
Ainda são descritos como causas, o trauma obstétrico,
sangramento pós-operatório, anestesia epidural, trauma
penetrante (arma de fogo ou arma branca) e mínimos
traumas de pequeno impacto naqueles pacientes que
1 Residentes em Neurocirurgia do Serviço do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNPr).
2 Chefe do Serviço Neurocirurgia do HURNPr.
Arq Bras Neurocir 26(3): 118-120, Setembro de 2007
possuem os fatores predisponentes descritos acima para
a formação de hematomas espontâneos9,10.
A apresentação clínica clássica é dor intensa na
região cervical posterior, com déficit neurológico
progressivo em mais de 50% dos casos. Os distúrbios
sensitivos e motores instalam-se entre minutos ou horas,
porém podem evoluir de forma mais crônica. Existem
descrições na literatura de casos que desenvolveram
hemiparesia e síndrome de Guillain-Barré1,3,15,16. Ocasionalmente, podem adquirir formas mais graves que
progridem para paralisia completa com perda de controle esfincteriano14.
Na maioria dos casos, acredita-se que o sangramento
associado ao hematoma extradural cervical seja originado do plexo venoso localizado nesse espaço, cujas
veias não apresentam válvulas e estão vulneráveis à
ruptura com mudanças abruptas na pressão venosa que
ocorre nos traumas cervicais. Outra teoria é a de que o
HCE seja formado a partir da hemorragia das artérias
epidurais, uma vez que um sangramento arterial poderia
melhor explicar uma compressão medular e instalação
de déficits neurológicos8.
O hematoma cervical epidural está usualmente localizado na região dorsal, ocasionalmente estendendo-se
lateralmente, com poucos relatos de lesões fora desta
localização12,13.
O diagnóstico geralmente é feito por tomografia ou
ressonância magnética, sendo esta última a modalidade
de escolha, pois tem maior sensibilidade em diferenciar
outras possíveis causas pós-traumáticas de dor e déficit
neurológico como herniação discal, edema ou contusão
medular, hemorragia subdural ou subaracnóidea e compressão óssea. As características cronológicas do hematoma cervical à ressonância magnética são semelhantes
àquelas vistas numa hemorragia intracraniana. Na fase
hiperaguda o HCE pode aparecer como isointenso em
imagens ponderadas em T1, e isointenso ou levemente
hiperintenso em T2, como resultado da presença intracelular de oxi-hemoglobina. Quando realizado após
alguns dias, o exame evidencia hiperintensidade em T1
e hipointensidade em T2 devido à presença intracelular
de metemoglobina2,3,8.
O tratamento padrão é a laminectomia com retirada
do hematoma o mais breve possível, geralmente com resultados favoráveis quando realizado no momento certo.
Trabalhos demonstram essa importante relação entre o
timing da cirurgia e a recuperação do paciente5,7.
Existem descritos raros casos em que foi realizado
o tratamento conservador com resolução espontânea
do hematoma, porém essa só deve ser uma opção
para pacientes em que o déficit neurológico é mínimo
ou ausente, e evoluem sem piora clínica6,8,14. Nesses
casos, a observação neurológica deve ser rigorosa
com avaliações físicas freqüentes e imagens seriadas
comprovando a reabsorção do hematoma, o que se torna
difícil na realidade da maioria dos serviços no Brasil.
A administração de corticosteróides (dexametasona e
metilprednisolona) nesses casos é relatada, porém sem
benefícios comprovados11.
Relato do caso
Paciente K.S., 63 anos de idade, sexo masculino,
foi atendido no serviço de emergência, em dezembro
de 2003, após grave acidente automobilístico, com
história de perda momentânea da consciência e seguida
de dor cervical intensa. Após o atendimento inicial e a
estabilização do paciente, o exame neurológico mostrava paciente em Glasgow15, dor à palpação da região
cervical, sem outras alterações. Radiografia de coluna
cervical sem sinais de fraturas ou deslocamentos. Não
foram constatadas alterações de coagulação sanguínea
nas provas laboratoriais. Devido à persistência da dor
sem melhora ao tratamento clínico, foi realizada ressonância magnética que evidenciou hematoma epidural
desde a junção crânio-cervical até C1-C2 na região
lateral direita, medindo aproximadamente 2,0 cm x 1,0
cm x 2,0 cm, com compressão da medula espinhal e
redução de 45% do diâmetro do canal vertebral nesses
níveis, já apresentando alteração de sinal da medula,
sem anormalidades de partes ósseas (figura 1).
Figura 1 – RM mostrando coleção líquida sanguinolenta localizada na face direita do canal vertebral ao nível de C1-C2,
reduzindo em 45% o seu diâmetro e comprimindo a medula espinhal cervical.
Hematoma epidural na junção crânio-cervical
Oliveira BA e col.
119
Arq Bras Neurocir 26(3): 118-120, Setembro de 2007
Optado pelo tratamento cirúrgico, foi realizada
laminectomia com drenagem do hematoma. Evoluiu
no pós-operatório com regressão do quadro doloroso e
sem déficit neurológico. Após três meses, o exame de
ressonância magnética mostrou resolução completa do
hematoma (figura 2).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Figura 2 – RM de controle pós-operatório mostrando resolução
completa do hematoma epidural cervical.
9.
Discussão
10.
Os autores descrevem um caso raro de hematoma cervical epidural pós-traumático. Nos poucos relatos descritos
na literatura o hematoma geralmente ocupa a região posterior do canal vertebral em níveis vertebrais mais baixos, e
associados à fratura ou deslocamento da coluna.
Deve-se ficar alerto para casos em que o paciente
apresente somente cervicalgia pós-traumática, persistente após tratamento clínico, mesmo sem alterações
neurológicas e com exame de raio X simples normal,
pois pode estar ocorrendo a formação de um hematoma
espinhal extradural agudo, independente da intensidade
do trauma e que, se não for diagnosticado precocemente, pode levar a lesões irreversíveis.
A recuperação dos sintomas sem a necessidade de
cirurgia é incomum, porém já foram relatados casos de
pacientes com déficit mínimo e não progressivo, que
foram manejados clinicamente e evoluíram bem. Nesses
casos, exames neurológicos cuidadosos e freqüentes,
bem como avaliações radiológicas seriadas, são imperativos. Deterioração dos sinais e sintomas demanda
descompressão cirúrgica em caráter urgente.
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Hematoma epidural na junção crânio-cervical
Oliveira BA e col.
Endereço para correspondência
Pedro Garcia Lopes
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