1
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, percebemos em nossa clínica, muitos casos que não foram
submetidos a tratamento ortodôntico, com queixa de dores de cabeça,
sensibilidade dentária, devido à retração gengival, perda óssea alveolar
horizontal e vertical, lesão endopério, estalos na articulação têmporomandibular (ATM), entre outras queixas. Devido a esses problemas tornaremse rotineiros, existe a necessidade de se fazer uma triagem nesses pacientes,
constatando-se a falta de ajuste oclusal no tratamento. Esses casos não
possuíam guias anteriores e/ou guia em canino, ou seja, não tinham
movimentos excursivos estabelecidos.
Os sinais e sintomas mais comuns de trauma oclusal são: aumento da
mobilidade dentária, migração dos dentes, facetas de desgaste oclusal, dor
pulpar, impacção alimentar, dor durante e após o contato oclusal, abscesso
periodontal
com
dor
(agudização),
dor
e
disfunção
na
ATM
com
hipersensibilidade muscular (Williamson, 1976).
Buscando na literatura sobre o ajuste oclusal, reconhece-se que, o
objetivo do tratamento ortodôntico é estabelecer uma oclusão funcional que
esteja em harmonia com o sistema neuromuscular e a ATM (Sadowsky et. al,
1980).
O ajuste oclusal por desgaste seletivo é de fundamental importância na
ortodontia para a finalização do tratamento e controle pós-contenção quando
avaliamos a oclusão de forma dinâmica e estática, buscando as características
de uma oclusão funcional e estável em harmonia com o sistema neuromuscular
2
e as articulações têmporo-mandibulares (ATMs). E, um dos critérios para se
alcançar esta oclusão funcional ideal seria a ausência de interferências e/ou
prematuridades (CALAZANS et al., 2000).
Contatos oclusais indevidos, relações intermaxilares alteradas e outras
desarmonias
oclusais
podem
levar
a
patologia
do
sistema
rinoestomatoglossognático, principalmente disfunções da ATM. O tratamento
ortodôntico tem sido, muitas vezes, apontado como uma das causas destas
disfunções (RIBEIRO et al., 1989).
Segundo Haydar et al., em 1992, o objetivo do tratamento ortodôntico
deve ser uma oclusão funcional, estética e estável ao final do tratamento.
3
2 PROPOSIÇÃO
A proposição deste trabalho foi revisar a literatura sobre o ajuste oclusal
através da eliminação de interferências oclusais, contatos prematuros e
deflectivos, visando a estabilidade oclusal.
4
3 REVISÃO DE LITERATURA
Riedel, em 1960, determinou alguns fatores para o tipo e a duração da
contenção: o número de dentes movimentados, a distância que estes dentes
sofreram movimentação, a oclusão, a idade, a causa do mau posicionamento,
a rapidez da correção, o grau de rotações corrigidas e o comprimento das
cúspides. Devemos estar preocupados com o os planos inclinados, tamanho do
arco, pressão muscular, contatos proximais e metabolismo celular. Os incisivos
inferiores devem estar na posição vertical sobre o osso basal, com suas raízes
paralelas para que a contenção não se torne um problema. Sabemos que a
estabilidade dos resultados é um dos principais objetivos do tratamento
ortodôntico, portanto a contenção depende da oclusão estável, que deve ser
estabelecida dentro dos limites do equilíbrio muscular. Nos casos em que a
largura intercaninos mandibular foi alterada na sua dimensão original ocorreu
recidiva após a remoção da contenção. O autor classifica o uso da contenção
de acordo com cada caso, dividido em quatro grupos: Grupo I: casos que não
necessitam de contenção em ambos os arcos. A. a sobremordida anterior foi
razoavelmente estabelecida; B. a sobremordida posterior deve ter uma boa
intercuspidação estabelecida normalmente, sem ter sido cruzada; C. alguns
casos planejados com extração; D. casos de molares superiores e inferiores
distalizados ou pré-molares mesializados para proporcionar espaço para a
irrupção do segundo pré-molar; E. casos de Classe II tratados com
direcionamento
do
crescimento
estabilizado,
não
há
necessidade da
contenção. Grupo II: casos em que é necessário a contenção permanente ou
5
semi-permanente em um ou ambos os arcos; A. casos de expansão realizada
em um ou ambos os arcos; B. casos de Classe II ou Classe III, nos quais houve
adaptação muscular e terapêutica com elásticos; C. graves rotações, em
especial em dentes anteriores superiores e inferiores e em pré-molares
inferiores; D. casos com diastemas. Grupo III: casos que exigem diferentes
comprimentos de contenção; A. casos de Classe II, com ou sem extração, não
necessitam de contenção mandibular terapêutica se os dentes estão bem
posicionados desde que o arco original mandibular não mostre quaisquer
rotações graves de dentes e que não haja interrupções no contato do
alinhamento no plano vertical; B. casos de sobremordida profunda podem exigir
um tempo indeterminado de contenção com o objetivo de manter os resultados
obtidos; C. casos de Classe II, Divisão 2 requer período indeterminado de
contenção, possivelmente em resposta à adaptação da musculatura, tendo
relação com a estabilidade dos resultados; D. casos de correções da Classe III
com cirurgia; E. casos de irrupção ectópica dos dentes exigem diferentes
planejamentos de contenção. As três causas mais comuns de falhas na
contenção
são:
1. falta
de
cuidado na
correção
das rotações;
2.
desenvolvimento de mordida dupla através do uso excessivo de elásticos de
Classe II; 3. todas as rotações devem ser levemente sobretratadas para
permitir pequena recidiva que, em geral, aparece até mesmo anos após a
remoção da contenção. Em todos os casos de maloclusão dentária em que o
estado de equilíbrio muscular é preservado durante o tratamento, terá um
resultado estável e será mantido sem contenção mecânica. A intenção do autor
foi salientar que estamos lidando com um organismo vivo, que sofrerá
6
constantes alterações conforme a idade avançar. Não podemos medir esse
crescimento por meio de critérios estatísticos, portanto, se torna difícil prever a
recidiva após a remoção da contenção, no pós-tratamento ortodôntico. O autor
concluiu que os a contenção não é um item para além do tratamento, mas é
uma parte do tratamento em si e deve ser incluída no plano de tratamento.
Heide e Thorpe, em 1965, relataram a importância da estabilidade
oclusal no pós-tratamento ortodôntico. Foram selecionados, aleatoriamente, 10
casos tratados ortodonticamente, os quais seus modelos de estudo foram
montados em articulador simples e as posições de relação cêntrica (RC) e
excursões excêntricas foram estudadas. Em todos os casos, a RC e a oclusão
cêntrica (OC) não coincidiram. A estabilidade dos resultados no pós-tratamento
depende muito da coincidência entre a RC e a OC, conseguida durante o
tratamento ou por ajuste oclusal, e dos movimentos mandibulares funcionais
balanceados. Interferências oclusais e contatos prematuros, em algum grau,
podem causar danos aos dentes, membrana periodontal e ao osso de
sustentação. Concluíram que contatos primários em RC existiram em todos os
casos, movimentos laterais da mandíbula evidenciaram falta de boa
distribuição do stress funcional nas posições de trabalho; interferências
cuspídeas em lados de trabalho ou balanceio, ou em ambos. O ajuste oclusal
não pode ser substituído por uma boa correção ortodôntica, mas deve ser
utilizado como tratamento adjunto.
7
Figura 1: Relação Cêntrica (Dawson, 2008).
Williams, em 1971, propôs tratar desordens oclusais, eliminando a
discrepância entre a RC e a oclusão habitual (OH). Antes do ortodontista
harmonizar a RC e a OH, ele precisa aprender a colocar o paciente na posição
de RC. A cabeça da mandíbula deve estar numa posição mais retruída e
confortável na fossa articular. A manobra é a seguinte: com o paciente
reclinado, ele abre a boca, e aos poucos fecha cerca de metade do caminho,
enquanto é mantida pressão para posterior sobre os dentes. Move-se a
mandíbula até que o primeiro contato de dentes é sentido. Esta é a posição de
relação cêntrica. O tratamento ortodôntico oclusal encontra-se dividido em duas
partes: a primeira é o uso do aparelho ortodôntico até sua remoção, a segunda
é após o tratamento ativo já concluído e envolve a reanatomização das
superfícies oclusais dos dentes com diamantes e pedras, denominado
equilíbrio oclusal ou ajuste oclusal. Discrepâncias oclusais devem ser
eliminadas antes do tratamento com o aparelho ortodôntico. O ortodontista
deve desenvolver o hábito de verificar a oclusão do paciente a cada consulta,
ao invés de simplesmente pedir-lhe para "fechar" ou "morder". Assim como o
dentista deve ajustar a oclusão após a colocação de uma nova prótese, o
8
ortodontista deve assumir a responsabilidade de recontornar as superfícies
oclusais para acomodar a nova oclusão que ele criou. Portanto, deve-se buscar
a harmonia entre a RC e a OH através do ajuste oclusal, para que se tenha
estabilidade após o tratamento ortodôntico.
Andrews,
em
1972,
verificou
seis
características
significativas
observadas em um estudo de 120 pacientes não tratados ortodonticamente
com oclusão normal. Estas constantes foram designadas por seis chaves de
oclusão normal. Ortodontistas têm a vantagem de se orientar no diagnóstico
ortodôntico, ou seja, condição “sinequanon” de uma boa oclusão. A coleta de
dados foi durante o período de 1960 a 1964. Dentre os cento e vinte casos não
tratados ortodonticamente com oclusão normal, os modelos de dentes que
foram selecionados faziam parte dos seguintes grupos: (1) nunca haviam feito
tratamento ortodôntico; (2) foram simples e agradável aos olhos de terceiros;
(3) tinham uma mordida que parecia normalmente correta e, (4) em minha
opinião não se beneficiariam de tratamento ortodôntico. As coroas dos dentes
foram estudadas intensivamente para verificar quais características seriam
encontradas consistentemente em todos os modelos. Características como a
cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior permanente ocluindo no
sulco central vestibular do primeiro molar inferior permanente foram
encontradas em todos os modelos. Outros achados emergiram, como
angulação mésio-distal e inclinação vestíbulo-lingual das coroas. Estes 120
casos normais não tinham nenhum tipo de rotação. Não havia espaços entre os
dentes. O plano de oclusão variou geralmente de plana para uma ligeira curva
de Spee. A intercuspidação dos dentes era melhor quando o plano de oclusão
9
era relativamente plano. As seis chaves foram assim validadas e estabelecidas
como significativas, não apenas porque todas estavam presentes em cada um
dos 120 pacientes de oclusão normal, mas também porque a falta de uma das
seis chaves era um defeito predictivo de um resultado final incompleto para o
tratamento ortodôntico. Portanto, são vistas como essenciais para o sucesso
do tratamento ortodôntico.
Roth, em 1973, identificou os tipos de interferências oclusais que
parecem ser mais comumente associadas com dor e disfunção da ATM, bem
como sobre os métodos que podem ser empregados para eliminar ou prevenir
os sintomas associados, e não apenas no pós, mas também durante a
mecanoterapia ortodôntica. Não é muito raro, após o tratamento ortodôntico, o
paciente queixar-se de estalos, sub-luxação, dor localizada e/ou associada às
ATMs e músculos mastigatórios, Fig. 2. Estes sintomas podem ser transitórios
ou de duração prolongada com períodos de exacerbação e remissão, ou
limitações de abertura e movimento. A literatura relata diversos fatores
etiológicos que podem causar DTM, tais como: artrites, tumores, malformações
congênitas,
lesões
traumáticas,
alterações
patológicas
degenerativas,
neurológicas e musculares, e, principalmente, interferências oclusais. Realizou
um estudo com nove indivíduos, tratados pela técnica Edgewise, com idade
entre quinze e vinte e quatro anos, três eram do gênero masculino e seis do
feminino, sendo casos que poderiam ser considerados bem tratados pelos
padrões ortodônticos atuais. O ajuste oclusal, através de desgaste seletivo,
dentística restauradora, prótese ou ortodontia, proporcionou o alívio dos
sintomas e foi eficaz nos casos de dor causadas por interferências oclusais.
10
Figura 2: Sobrecarga no último molar e hiperatividade
dos músculos mastigatórios (Dawson, 2008).
Gazit e Lieberman propuseram, em 1973, avaliar a oclusão de
estudantes que foram ou não tratados ortodonticamente, através de registros
de superfícies de contatos oclusais. Foram divididos em quatro grupos: 1)
tratados ortodonticamente com extração de quatro pré-molares; 2) tratados
ortodonticamente sem extração; 3) não tratados com boa oclusão; 4) não
tratados com má oclusão. Os aspectos fisiológicos estão centrados em torno
do sistema mastigatório como um todo, uma unidade funcional que consiste na
dentição, no periodonto, nas articulações, nos maxilares e nos músculos, bem
como as estruturas neuromusculares e mecanismos nutritivos. A adaptação
funcional do sistema estomatognático de cada indivíduo varia, naturalmente, e,
finalmente, determina saúde ou patologia. Oclusão normal, portanto, significa
mais do que uma gama de valores aceitáveis. Inclui adaptabilidade fisiológica e
ausência de lógica reconhecível em manifestações fisiopatológicas. Quando os
dentes se articulam eles têm uma certa quantidade de áreas de contato. O total
de superfícies de contato nas áreas intercuspídeas está diretamente
11
relacionado com o alinhamento dos dentes de cada indivíduo dentro dos arcos
dentários, na idéia hipotética de que os dentes posteriores superiores e
inferiores representam homólogos negativos de cada um dos outros na posição
intercuspídea. Se a superfície total aumenta significativamente com a
abordagem do alinhamento em direção ao ideal, talvez possamos utilizar esses
critérios como um índice de maloclusão. Este índice então, não irá descrever
as características anatômicas de uma determinada oclusão isolada. Será
possível obter algumas informações sobre o funcionamento da oclusão, uma
vez que foi documentado na literatura que áreas de contatos oclusais parecem
ser altamente correlacionadas com eficiência e desempenho mastigatório. A
média das leituras obtidas a partir dos três primeiros grupos foi estatisticamente
maior do que a do quarto grupo (maloclusão). Esta pesquisa sugere uma
relação direta entre a qualidade de alinhamento e articulação dos dentes de
uma determinada dentição e grau de maloclusão. Os autores concluíram que o
tratamento
ortodôntico
tem
produzido
resultados
que
comparam,
favoravelmente, àqueles do grupo com boa oclusão.
Perry, em 1976, relatou que a maioria dos pacientes ortodônticos estão
em um período crucial na idade dos dentes decíduos, com possíveis
parafunções, tais como: força mandibular e bruxismo, perda de dentes
decíduos irregularmente e as alterações funcionais associadas a desvios de
dentes permanentes e prováveis contatos prematuros, estes estão sempre
mudando características do crescimento infantil. Homeostase é a base da
saúde e da função do sistema estomatognático. Descreveu fatores que podem
perturbar o equilíbrio deste sistema: 1. Traumas congênitos relacionados ao
12
nascimento; 2. Anormalidades dentofaciais no crescimento; 3. Microtrauma dos
dentes e estruturas de suporte; 4. Macrotrauma da face e dos maxilares; 5.
Infecção e doença envolvendo as ATMs; 6. Insultos iatrogênicos aos dentes.
Durante os procedimentos ortodônticos somos constantemente responsáveis
por evitar ou eliminar fatores de trauma oclusal. Crepitação, se ocorrer, é
indicativa de degeneração patológica e normalmente posterior à ocorrência do
estalo. É necessário avaliar a cada consulta movimentos de abertura e
fechamento, lateralidades direita e esquerda, inclusive a RC e OC. Neste curto
tempo, procurar cúspides interferentes com bráquetes e tubos, falta de controle
vertical dos segundos molares, excessiva orientação incisal, entre outras
interferências. Você irá evitar mecânicas desnecessárias, diagnóstico frustrado,
bem como desconforto oclusal ao paciente e possíveis disfunções, apenas
usando seus olhos, mãos, orelhas e lógica. Perdas dentárias, recidiva de
dentes, degeneração da cabeça da mandíbula e ossos podem ser atribuídos a
outros fatores sistêmicos e não provocar o efeito desejado do tratamento
ortodôntico. Nos casos em que ignoramos a função, temos direcionado nossos
pacientes a uma situação dentária potencialmente dolorosa e perturbadora no
futuro. Portanto, a meta de todo tratamento ortodôntico deve incluir a
estabilidade oclusal, a saúde periodontal e dentária e a função mastigatória,
relacionada à motricidade bucal.
Williamson, em 1976, descreveu a fisiologia do movimento mandibular
relacionada à oclusão, além dos tipos de oclusão balanceada e as
consequências para a ATM. Na ausência de patologia orgânica, a síndrome da
ATM pode se desenvolver na presença de oclusão deflectiva, particularmente
13
em contatos balanceados. O paciente com oclusão de Classe I em posição de
máxima intercuspidação pode ter uma função deflectiva resultando em
acomodação neuromuscular. Isto pode resultar em estalo, dor, problemas
periodontais, etc. Se o paciente é finalizado com deflexões remanescentes, ele
pode desenvolver sintomas agudos que podem ser atribuídos à terapia
ortodôntica. Deve-se
rotineiramente testar as posições funcionais da
articulação como a Relação Central de Oclusão para garantir o tratamento
adequado, inclusive, trabalho, balanceio e protrusiva. Atenção especial deve
ser dada a erupção dos segundos molares, pois muitos desses contatos são
deflectivos. Bandagem desses dentes para correção da inclinação axial deve
ser obrigatória. Os requisitos da oclusão bilateral balanceada são: 1 Posição
Central – todos os dentes contatam uniformemente quando fecham em
Relação Central, os dentes anteriores contatam levemente. 2 Lado de trabalho
– as cúspides vestibulares superiores estão em contato com as cúspides
vestibulares inferiores. 3 Lado de Balanceio – os dentes opostos ao lado de
trabalho devem ter um contato balanceado entre a cúspide lingual do dente
superior com a cúspide vestibular do inferior. 4 Protrusiva – incisal dos seis
dentes superiores estão em contato com a incisal dos oito dentes inferiores,
deve haver um contato balanceado entre os molares superiores e inferiores. Os
requisitos da oclusão unilateral balanceada são: 1 Posição Central - todos os
dentes contatam uniformemente quando fecham em RC, os dentes anteriores
contatam levemente. O conceito de cêntrica longa diz que a distância entre a
relação mais posterior da mandíbula até a posição habitual pode ser de até
2,5mm. 2 Lado de trabalho – as cúspides vestibulares superiores estão em
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contato com as cúspides vestibulares inferiores. 3 Lado de Balanceio – não
deve existir dentes em contato no lado oposto ao lado de trabalho. 4 Protrusiva
- incisal dos seis dentes superiores estão em contato com a incisal dos oito
dentes inferiores, não deve existir contatos em dentes posteriores, Fig. 3.
Figura 3: Máxima Intercuspidação (D); Relação Cêntrica (E); Movimento em Protrusiva, com
desoclusão posterior imediata (F); Movimento de Lateralidade Esquerda, com desoclusão pelo
canino (G, H, I); Movimento de Lateralidade Direita, com desoclusão pelo canino (J, K, L)
(Brandão, 2008).
Os requisitos da desoclusão ou oclusão mutuamente protegida são: 1 Posição
Central – todos os dentes contatam uniformemente quando ocluem em
Relação Central, os dentes anteriores contatam pouco. 2 Lado de trabalho – o
canino superior deve contatar o canino inferior, nenhum dente posterior deve
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tocar quando o canino sai de sua posição central, o objetivo é desocluir os
posteriores de 0,5 a 1 mm. 3 Lado de Balanceio – não deve haver contato no
lado de balanceio. 4 Protrusiva - não deve existir contatos em dentes
posteriores quando a borda incisal dos seis dentes superiores tocam a incisal
dos oito dentes inferiores. Concluiu que há necessidade do entendimento dos
movimentos funcionais pelo ortodontista que deve estar atento aos problemas
causados por contatos deflectivos e até mesmo erros na colagem e bandagem
dos dentes. Enfatizou a montagem dos modelos em articulador semi-ajustável
para estudo da oclusão.
Saito et al., em 1977, propuseram reunir as regras do ajuste oclusal de
uma maneira prática e objetiva. Definiram ajuste oclusal como sendo um
procedimento clínico que tem por finalidade a correção do contato oclusal
traumático. Pode-se definir o trauma oclusal como sendo lesão das estruturas
profundas dos tecidos de suporte dentário, produzida por forças anormais
mastigatórias e transmitidas pelos contatos prematuros e interferências
oclusais e que conduzem a um aumento da mobilidade dentária (Apud Posselt,
1961). Interferência oclusal é um contato oclusal que impede a mandíbula de
seguir o seu padrão normal de movimento (ciclo mastigatório), ou fechamento,
induzindo o paciente ao bruxismo. O paciente num esforço para eliminar a
interferência tenta desgastá-la, atritando os dentes, usando sua cúspide de
suporte. Infelizmente, as cúspides de suporte são mais desgastadas que as
interferências, formando facetas de desgaste, planas e brilhantes, e o paciente
perde a estabilidade na posição de RC. A única maneira de conservar a
cúspide de suporte será através de um desgaste seletivo correto, prótese ou
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ortodontia. Os sinais e sintomas mais comuns são: aumento da mobilidade
dentária, migração dos dentes, facetas de desgaste oclusal, dor pulpar,
impacção alimentar, dor durante e após o contato oclusal, abscesso periodontal
com dor (agudização), dor e disfunção na ATM com hipersensibilidade
muscular. Os sinais radiográficos são: aumento do espaço periodontal,
degeneração da lâmina dura, reabsorção do osso alveolar (geralmente vertical,
às vezes, horizontal), hipercementose e fragmentos de cemento no espaço
periodontal, condensação ósteo-radicular e reabsorção radicular. Contraindicações do ajuste oclusal: sobreoclusão profunda, grandes abrasões e
pacientes portadores de grande sensibilidade dentária. O principal objetivo do
ajuste oclusal por desgaste seletivo é a obtenção do equilíbrio oclusal e
estabilidade mandibular, removendo-se prematuridades e promovendo uma
oclusão ótima e estabelecidas pelas regras do ajuste. A sistemática de
desgaste é feita na seguinte ordem: prematuridade em RC, prematuridade em
OC, interferência de deslize entre RC e OC, interferência no lado de balanceio,
lado de trabalho e em protrusiva. Portanto, há necessidade de analisar a
oclusão individual de cada paciente, a fim de selecionar as regras adequadas
para se obter o equilíbrio oclusal.
Parker, em 1978, discutiu e relatou casos clínicos, relacionando o ajuste
oclusal durante o tratamento ortodôntico que é de grande importância para a
prática clínica do ortodontista. Hoje encontramos aceitação bastante ampla da
expressão RC para descrever uma situação em que a cabeça da mandíbula na
ATM, em repouso, está numa posição em que seus músculos e ligamentos
encontram-se em repouso. Esta posição pode ou não coincidir com a OC. O
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ajuste oclusal pode ser realizado através de uma combinação de ortodontia e
técnica restauradora. Muito da literatura consiste pura e concisa de relatos de
casos e dizer o quão bem ele terminou. No mundo real temos problemas.
Devemos estar conscientes de que o tratamento ortodôntico, nem sempre
produz o resultado funcional desejado. Algumas de nossas falhas podem ser
atribuídas a forças além do nosso controle. A função de canino é de grande
importância e interesse para o ortodontista, pois, independentemente da
técnica, em usuários de aparelhos multibalanceados, é desejável obter os
caninos em função. Normalmente, os artigos irão mostrar o tratamento
ortodôntico acabado com os caninos curtos e numa posição de não
sobremordida e sobressaliência. Os contatos que ocorrem em lado de
balanceio não são apenas nocivos para o periodonto, mas provavelmente
também contribuem para a síndrome da Disfunção Têmporo-Mandibular
(DTM). O canino deve ter a liberdade de contato na OC, ou seja, alguma
sobressaliência. Quando a mandíbula se move em posição lateral ou em
protrusiva, no entanto, o canino é contactado e, em seguida, os dentes
posteriores são retirados do trabalho e função em ambos os lados de
balanceio. Assim, os dentes posteriores são sujeitos principalmente às forças
verticais enquanto na função. Em protrusiva, os dentes anteriores são
requisitados. Obviamente, os caninos devem ser suficientemente longos (isto é,
ter suficiente sobremordida) para realizar essas funções. Em muitos casos,
será observado que a RC é mais distal do que a OC. É sempre perigoso
generalizar, mas a partir da experiência clínica do autor, essa relação será
encontrada com frequência. Observou que em pacientes em crescimento ainda
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existe uma possibilidade da oclusão deslocar-se da posição final tratada.
Portanto, a oclusão cêntrica, a relação cêntrica e a oclusão funcional devem
ser objetivos de todo ortodontista e devem fazer parte de seu diagnóstico e
plano de tratamento.
Costa et al., em 1981, analisaram os contatos dentários em RC e MIH
(Máxima Intercuspidação Habitual) e padrão de desoclusão antes e após o
ajuste oclusal, deslocamento lateral da mandíbula e síndrome da dor e
disfunção da ATM. Foram analisados 15 pacientes tratados ortodonticamente
que passaram por traçado pantográfico, incorporados os movimentos
bordejantes de cada excursão (lateralidade direita e esquerda e protrusão). Os
respectivos modelos foram montados em articulador programado para cada
caso e foi feito o ajuste oclusal nos modelos e posteriormente nos pacientes.
Os resultados obtidos foram: dos 15 casos estudados, nenhum apresentou
coincidência da RC com MIH, porém foi conseguido 89,8% a mais de contatos
dentários após o ajuste, 53% dos pacientes contataram seus dentes anteriores
em MIH, situação que antes do ajuste não existia e 60% dos côndilos
mostraram um deslocamento lateral. Em todos os casos havia a presença de
contatos deflectivos em RC antes do ajuste e eliminação total após este ajuste,
possibilitando a obtenção da ORC. Manifestação de síndrome da dor e
disfunção da ATM, em 33,3% dos pacientes submetidos à terapia ortodôntica.
Dentre os pacientes tratados ortodonticamente, há aqueles em que pequenos
contatos deflectivos, ao levarem a mandíbula para uma posição de máxima
intercuspidação excêntrica, desencadeiam processos patológicos, traduzidos
por distúrbios nas ATMs e no sistema neuromuscular, favorecem as recidivas e
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dão origem a hábitos como bruxismo e apertamento dentário. Os autores
concluíram que ocorreu um aumento do número de contatos oclusais após o
ajuste oclusal, aumentando a eficiência mastigatória, melhorando a retenção
das posições obtidas ortodonticamente e melhor estabilidade oclusal.
Greene, em 1982, considerou a validade de alguns conceitos
relacionados à Ortodontia e à ATM, área que deve ser de interesse dos
ortodontistas. A etiologia da síndrome da disfunção e dor miofacial, desordens
têmporo-mandibulares (DTMs), está relacionada a stress psicológico e
hiperatividade muscular, como apertamento dentário e bruxismo. Estudos
concluíram que a terapia oclusal ortodôntica irreversível, se realizada em
equilíbrio, não deveria ser considerada como um tratamento específico ou
definitivo para a síndrome da disfunção e dor miofacial. Correções de
maloclusões esqueléticas e dentárias reduzem as chances do paciente
desenvolver DTMs no futuro. Ortodontistas devem adotar terapias específicas
para finalizar cada caso para se obter estabilidade oclusal. As pesquisas
também citam que o tratamento ortodôntico não pode ser considerado como
um tratamento específico para a síndrome da disfunção e dor miofacial, sendo
que o paciente que apresenta sintomas de desordem combinados com
maloclusão estrutural deve ser avisado sobre os diferentes tipos de terapia
para alívio dos sintomas e que a terapia ortodôntica é indicada para correção
das maloclusões e que por consequência podem melhorar os sintomas de dor
muscular. Muitos ortodontistas relatam que seus pacientes apresentam
ocasionalmente sintomas de dor muscular ou estalos na ATM durante o
tratamento. Este fenômeno acontece frequentemente em adultos e devem ser
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atribuídos ao fato de que os efeitos do tratamento excedem a capacidade
adaptativa da musculatura e articulação. Portanto, o ortodontista deve ter
conhecimento dos tipos de sintomas que o paciente apresenta, como dor e
stress muscular, dor crônica, estalos e outras desordens na ATM, para que seu
diagnóstico e terapia de tratamento sejam específicos para tratar a causa do
problema.
Viola e Paiva, em 1982, demonstraram a importância do ajuste oclusal e
dentística restauradora na oclusão orgânica (gnatológica). O diagnóstico
precoce dos sinais e sintomas de patologia oclusal possibilitam a prevenção da
mesma e/ou a simplificação do tratamento indicado. O exame da oclusão do
paciente tratado ortodonticamente, invariavelmente, mostra interferências
oclusais que podem e devem ser eliminadas por ajuste oclusal e
complementadas por dentística restauradora. As causas mais comuns de
disfunções da ATM estão associadas à discrepância entre OC e OH,
interferências oclusais em balanceio, trabalho e/ou protrusão. O caso clínico
relata sobre uma paciente do gênero feminino, com idade de 10 anos e 1 mês,
relação molar Classe I de Angle, foi tratada sem extrações, com a técnica
Edgewise, com duração de 17 meses para o tratamento ativo e 12 meses para
o período de contenção. Passados em torno de 2 anos após o tratamento
ortodôntico, a paciente começou a queixar-se de “ruídos” e dores na ATM. Foi
realizada a montagem de seus modelos em articulador semi-ajustável e
programado o ajuste oclusal. As restaurações de amálgama da paciente foram
trocadas por incrustações de ouro, após o ajuste oclusal, por ser um material
que permite estabilidade mais duradoura, por não se fraturar ou desgastar
21
como o amálgama. Portanto, após o tratamento ortodôntico, o ajuste oclusal
por desgaste seletivo deve ser indicado para corrigir interferências oclusais que
causam danos aos componentes do sistema estomatognático. O ajuste oclusal
deve ser criteriosamente planejado em articulador (se possível totalmente
ajustável). As restaurações corretamente indicadas também contribuem para a
estabilidade oclusal.
Ribeiro e Vigorito, em 1989, compararam o número de contatos oclusais
nas posições de RC, OC, Lateralidade Direita (LD) e Lateralidade Esquerda
(LE), observados nas fases término de tratamento e pós-contenção. A amostra
foi composta por vinte e cinco pacientes de ambos os gêneros, com
maloclusão de Classe II, divisão 1ª de Angle, com extrações dos primeiros prémolares superiores e inferiores e tratados pela técnica do Arco de Canto. O
ajuste oclusal deve objetivar a máxima distribuição dos esforços na RC, sendo
que os esforços excessivos da mastigação podem estar relacionados a doença
periodontal e oclusão traumática. Eliminando-se os contatos prematuros
obtém-se melhor distribuição de forças sobre o maior número de dentes
possível. Um tratamento ortodôntico bem realizado, com forças dirigidas para o
longo eixo dos dentes, seria coadjuvante a uma oclusão equilibrada, sendo que
o desgaste seletivo é feito quando da colocação da contenção para obtenção
da OC. A análise da oclusão feita com modelos montados em articulador com
arco facial poderia eliminar muitas falhas inexplicáveis durante o tratamento
ortodôntico. O ajuste oclusal nunca deveria ser usado em lugar da
movimentação dentária. O ajuste, durante o tratamento, seria permissível se
tais modificações viessem a beneficiar a estabilidade do dente após sua
22
movimentação. Discrepâncias dentárias por tamanho e forma, falta de
desgaste por não estar em função ou por impacção, restaurações mal
esculpidas e próteses podem resultar em interferência oclusal, levando alguns
dentes à sobrecarga e causando danos aos tecidos, erosão, hiperemia,
pulpites, dor na ATM, gengivites, periodontites e movimentos dentários
indesejados. Quando da remoção das bandas, um ajuste inicial deveria ser
executado para remoção dos maiores obstáculos. Após a análise estatística
dos resultados, foi concluído que: 1) não houve diferença, estatisticamente
significante, entre o número médio de contatos oclusais nas posições RC, OC,
LD e LE quando comparadas as fases término de tratamento e pós-contenção.
Isto mostra que não ocorreram modificações morfofuncionais na oclusão
dentária, durante o período de contenção. 2) houve diferença, estatisticamente
significante, entre o número médio de contatos oclusais, quando se comparou
a RC e OC em cada fase estudada, sendo que o número de contatos na OC
sobrepujou o da RC. 3) não houve diferença, estatisticamente significante,
entre as posições RC e OC, no sentido ântero-posterior.
De acordo com Razdolsky et al., em 1989, durante as etapas de
manutenção e pós-contenção do tratamento ortodôntico, o número de contatos
oclusais em MIH podem aumentar, permanecer inalterado ou diminuir, após um
período de três meses. Contatos oclusais em MIH foram analisados em uma
amostra de 40 pacientes no final do tratamento ortodôntico e, novamente, 21
meses mais tarde. Um aumento no número total de contatos ocorreu em todos
os dentes posteriores e também em dentes anteriores. Poucos contatos
mudaram sua localização entre os planos oclusais inclinados e sulcos centrais,
23
sugerindo mínima resolução da oclusão na direção vestíbulo-lingual. A amostra
utilizada neste estudo foram 40 pacientes da clínica de pós-graduação em
Ortodontia da Universidade de Illinois College of Dentistry, sendo 15 do gênero
feminino e 25 do masculino, com média de idade de 18 anos e 3 meses (desvio
padrão 2 anos 11 meses), tratados com ortodontia fixa pela técnica Edgewise,
dentre eles, 19 sem extração e 21 com extração. Foram 19 indivíduos com
maloclusão de Classe I, 14 com Classe II Divisão 1ª, 3 com Classe II Divisão
2ª, e 4 com maloclusão de Classe III. As contenções removíveis foram
utilizadas em tempo integral durante um período de 6 a 12 meses. Houve um
aumento tanto no número de dentes em contato como no número de contatos.
Um aumento no número total de dentes em contato foi encontrado em 70 por
cento dos casos, com mais casos mostrando aumento de contatos em dentes
anteriores (62,5 por cento) quando comparados com os contatos em dentes
posteriores (45 por cento). Um aumento no número total de contatos foi
encontrado em 92,5 por cento dos casos, esse aumento foi refletido em
diversas áreas, exceto para o número real de contatos sobre os incisivos, que
foi quase igualmente dividido entre os casos, mostrando contatos que
permaneceram inalterados, diminuíram ou aumentaram. Mudanças na
localização dos contatos ocorreram na maioria dos casos. Os autores desse
estudo constataram que, após o término do tratamento ortodôntico, ocorre um
assentamento dos dentes com melhora nos contatos oclusais. Quando ocorrem
interferências oclusais, a opção de tratamento é o ajuste oclusal por desgaste
seletivo.
24
O objetivo de Janson e Martins, em 1990, foi avaliar clinicamente, em
vinte casos ortodônticos, terminados em um período máximo de um ano, os
seguintes aspectos: a coincidência da MIH com a RC, a existência de guia
anterior imediata; a incidência de interferências durante os movimentos
funcionais; a presença ou não de disfunção mandibular; os contatos dentários
interferentes em RC e após o ajuste, na oclusão de RC e os benefícios
proporcionados pelo ajuste oclusal efetuados nestes casos. Foram analisados
20 pacientes (11 do gênero masculino e 9 do feminino), com idade média de 14
anos e 10 meses, tratados com a Técnica Arco de Canto, com ou sem extração
e com o tratamento finalizado entre seis meses e um ano, no início da
pesquisa. Os resultados demonstraram que 85% dos casos examinados não
foram terminados coincidindo a MIH com a RC; a guia anterior imediata para
excursão protrusiva foi estabelecida em 90% dos casos e a guia anterior
imediata para excursão em lateralidade foi em 50% dos casos. Em virtude
desses contatos, ocorreu alta incidência de interferências durante os
movimentos funcionais e a presença de disfunção mandibular em 10% dos
casos. Concluíram que o número de contatos obtidos em ORC (Oclusão de
Relação Cêntrica) após o ajuste, mostrou-se superior ao número de contatos
em RC, previamente ao ajuste. O ajuste oclusal possibilitou a obtenção da
ORC; um melhor padrão de desoclusão durante os movimentos funcionais,
embora não tenha sido possível estabelecer a guia anterior imediata, quando
estas não foram obtidas ortodonticamente; a eliminação das interferências
durante os movimentos funcionais, de acordo com o padrão de desoclusão
25
estabelecido; a remissão dos sintomas dos pacientes com disfunção
mandibular e o aumento do número de contatos dentários em ORC.
Berg, em 1991, discutiu os critérios para avaliação de tratamentos
ortodônticos, a seleção dos critérios a serem avaliados e os resultados dos
tratamentos ortodônticos apresentados. Para avaliação dos resultados do
tratamento ortodôntico são relevantes critérios como oclusão, cujas definições
de alguns autores variam na descrição do “ideal”, “normal”, ou “ótimo”. Devido
à complexidade de se chegar a uma oclusão ideal torna-se vantajoso, em prol
da comunicação, quantificar a oclusão por pontuação ou porcentagem do ideal.
Outro fator se refere à função do sistema estomatognático cujos estudos
epidemiológicos concluem que a maior parte das pessoas possuem mais
desvios de posição dentária do que desordens do sistema estomatognático. A
adaptação gradual dos músculos e articulações e o lento desenvolvimento de
uma oclusão específica, durante o crescimento, pode não ocorrer seguindo as
rápidas mudanças relacionadas ao tratamento ortodôntico, portanto, uma lista
de procedimentos ortodônticos deve incluir o registro da situação funcional,
referindo-se a qualquer distúrbio do sistema rinoestomatoglossognático. Um
aumento de pesquisas e dados indicam que a estabilidade clínica dos
tratamentos ortodônticos resultam da relação entre tempo e forma. O fator
tempo
refere-se
a
estabilidade
a
longo
prazo
pós-contenção.
Um
acompanhamento pós-contenção ortodôntica de 10 anos parece ser ideal.
Efeitos iatrogênicos do tratamento pode se referir a lesões de esmalte, perda
de margem óssea e reabsorção radicular. Este último tem sido frequentemente
o “calcanhar de Aquiles” da ortodontia, porém a relação entre tamanho de raiz
26
e longevidade é nebuloso. Alguns clínicos observaram que raízes curtas
costumam se manter funcionais por muitos anos. A seleção dos casos a serem
avaliados é um fator importante na avaliação dos resultados do tratamento
ortodôntico, deve ser representativa e a seleção prospectiva da amostra deve
ser dividida por tipo de tratamento e cada caso numa categoria específica. Em
caso de seleção retrospectiva os pacientes que tiveram tratamentos
descontinuados, cooperação insuficiente, são excluídos. Apresentação dos
resultados do tratamento ortodôntico certamente irão conter tratamentos com
resultados excelentes, alguns não. Deve-se, portanto, mostrar alguns casos
que não foram possíveis de serem concluídos e dizer que se aprende mais
com erros e falhas, dizer que a maioria dos casos terminam medianamente,
passando a impressão do profissional ser medíocre, por outro lado, mostrar
casos excelentes pode inspirar o público, mesmo não representando a maioria
dos casos tratados.
Haydar et al., em 1992, avaliaram os contatos oclusais na máxima
intercuspidação ao final do tratamento ortodôntico ativo e 3 meses após o
período de contenção. Os objetivos do tratamento ortodôntico devem ser: obter
uma oclusão funcional e estética, além da estabilidade no final do tratamento.
Dos 20 pacientes tratados, 8 apresentavam maloclusão de Classe I, 10 de
Classe II, Divisão 1ª e 2 apresentavam maloclusão de Classe III no prétratamento. Todos os pacientes foram tratados pela técnica Edgewise. Foram
registrados os números de contatos que mudaram, quer favorável ou
desfavoravelmente. Contatos inalterados não foram utilizados para a avaliação
estatística. Um achado interessante no grupo controle foi um aumento do
27
número de contatos nos segundos molares e uma diminuição do número de
contatos em primeiros molares. Embora essa mudança tivesse ocorrido
durante um curto período de 3 meses, isto pode ser explicado pela contínua
irrupção dos segundos molares, num relacionamento oclusal mais rigoroso que
alivia as forças oclusais, a partir do primeiro molar mais para trás, resultando
em uma diminuição de contatos neste área. Nenhuma alteração significativa da
localização dos contatos foi encontrada nas sessões de antes da remoção do
aparelho e após o período inicial de 3 meses. Durante o período observado,
ocorreram algumas mudanças oclusais que devem ser esperadas em
pacientes em crescimento. Após o término do tratamento ortodôntico ativo,
espera-se algumas pequenas mudanças quanto ao número e a localização dos
contatos oclusais. Portanto, a oclusão final deve ser próxima da ideal e deve
ser alcançada até ao final do tratamento ortodôntico, e apenas alterações
mínimas devem ser deixadas para ocorrer durante o período de contenção. O
sucesso do tratamento ortodôntico a curto e longo prazo pode ser estabelecido
com a obtenção de uma oclusão funcional, estética e estável ao término da
fase ativa do tratamento. Um dos critérios para se obter uma oclusão funcional
é o de se conseguir paradas cêntricas estáveis em todos os dentes na máxima
intercuspidação.
Lima e Pascoal, em 1994, reuniram o que de mais importante foi
publicado sobre ajuste oclusal e analisaram seus efeitos após o tratamento
ortodôntico. Relataram sobre a importância das interferências oclusais em seus
estágios iniciais, por provocarem desequilíbrio muscular e diferença entre RC e
MIH, sendo essa diferença responsável por alterações periodontais, recessões
28
gengivais, alterações do osso alveolar, desgastes dos dentes e trauma oclusal,
indicado ajuste oclusal para eliminação dessas interferências, que em algum
grau, existem em todos os casos tratados ortodonticamente, independente de
como foram tratados, por isso as interferências grosseiras devem ser
eliminadas enquanto o aparelho ainda está presente. Muitos pacientes
desgastam essas interferências aparecendo facetas de desgaste, outros as
evitam,
subluxando
a
cabeça
da
mandíbula,
estimulando
músculos,
principalmente o complexo pterigóideo, levando ao espasmo, produzindo a
síndrome da dor e disfunção da ATM. A finalização apropriada dos dentes com
suas inclinações e seus torques corretos são importantes para a estabilidade e
redução do tempo de contenção. Os autores concluíram que todos os casos
tratados exibem prematuridades oclusais e o ajuste oclusal se torna necessário
para remoção de interferências durante os movimentos excêntricos laterais da
mandíbula, principalmente no lado de balanceio, em protrusiva e em
fechamento, levando ao deslize mandibular. Preconizaram aumentar o número
de contatos dentários em relação de oclusão cêntrica.
Mandetta, em 1994, relacionou as causas da mastigação unilateral e
abordou a importância do ajuste oclusal por desgaste seletivo na correção
desse tipo de mastigação. A oclusão ideal é aquela que possibilita mastigação
bilateral alternada e multidirecional. As consequências desfavoráveis da
mastigação unilateral podem ser a desarmonia oclusal crescente e severa,
devido ao desgaste oclusal não uniforme, assim como, a tendência de maior
acúmulo de placa bacteriana e tártaro sobre os dentes do lado sem função. A
mastigação deve ser bilateral alternada, com excursões amplas e contatos
29
oclusais tanto no lado de trabalho quanto no lado de balanceio, sendo essa a
única forma capaz de produzir o desenvolvimento normal póstero-anterior e
transversal da maxila e mandíbula, o desenvolvimento normal de incisivos, prémolares e molares, inclusive o desenvolvimento normal da situação do plano
oclusal. A mastigação unilateral ou restrita é um modelo de conveniência ou
adaptação à dor, à perda de dentes e às desarmonias oclusais. Pode originarse no momento em que os dentes irrompem e atingem o plano oclusal.
Qualquer
fator
que
cause
dor
aos
componentes
do
sistema
rinoestomatoglossognático (dentes, mucosas, periodonto, músculos, ATMs,
língua e respiração nasal) pode limitar a função de um dos lados. A restrição da
mastigação por afastamento da dor, se temporária, não afeta a oclusão e o
sistema mastigatório, mas, se prolongada, poderá ocasionar desarmonia
oclusal crescente, por mudanças nas posições dentárias e desgastes oclusais
desiguais entre os lados de mastigação e não mastigação. Clinicamente,
observa-se que as interferências oclusais mais frequentes resultam de
movimentos ortodônticos, de irrupções desajustadas dos terceiros molares, de
tratamentos dentários sem a devida atenção à fisiologia oclusal e de mudanças
das posições dentárias devido a traumas, hábitos parafuncionais, doença
periodontal e perda de dentes. O objetivo primordial do ajuste oclusal é
melhorar as relações funcionais da dentição, para que os dentes e o periodonto
recebam estímulo funcional uniforme e para que as superfícies oclusais dos
dentes sejam expostas a um desgaste fisiológico uniforme, além de eliminar os
deslizamentos patológicos e os contatos prematuros entre a RC e a OC, assim
como as interferências oclusais no lado de trabalho, balanceio e nas excursões
30
protrusivas. O ajuste deve fazer com que as inclinações das guias em canino e
vertentes de trabalho sejam, aproximadamente, iguais dos dois lados de
trabalho. Pode-se concluir que o ajuste oclusal por desgaste seletivo
estabelece padrões multidirecionais eficientes e deve ser indicado para corrigir
a mastigação unilateral, nos casos em que há uma chave de oclusão
satisfatória, presença de unidades funcionais completas, superiores e
inferiores, ausência de dor dentária ou periodontal.
Simões et al., em 1997, objetivaram analisar a oclusão funcional e a
presença de DTM, bem como os benefícios proporcionados pelo ajuste oclusal,
em pacientes tratados ortodonticamente após um ano de contenção. Foram
analisados 16 pacientes tratados ortodonticamente, sendo 6 do gênero
masculino e 10 do feminino, com idade média de 16 anos e 6 meses. Esses
pacientes foram tratados com as técnicas de Andrews ou Arco de Canto
(Edgewise), com ou sem extração, com o tratamento finalizado em média um
ano antes do início da pesquisa. Os pacientes usaram placa miorelaxante pelo
menos durante 15 dias no início deste estudo para relaxar a musculatura
mastigatória a fim de se obter a RC. Foram utilizados modelos de gesso,
montados em articulador devidamente regulados, foram determinados os
contatos prematuros e interferências oclusais, foi feita pesquisa de sinais e
sintomas de DTM. O ajuste oclusal foi realizado obedecendo a sequência
preconizada por Peter Neff (1975), nas posições de RC e nas posições
excêntricas da mandíbula. A amostra foi submetida a um tratamento estatístico
para se comparar resultados entre o número de dentes em posição de RC
antes e após o ajuste oclusal, e entre o número de dentes em contato nas
31
relações excêntricas da mandíbula, ou seja, LD e LE, no lado de trabalho e
balanceio e em protrusiva. Os resultados obtidos foram que, após o uso de
placa miorelaxante, 62,5% dos pacientes apresentaram um único contato na
posição de RC. Verificou-se ainda, alta incidência de interferência durante os
movimentos funcionais, sendo 43,75% dos pacientes com interferências no
lado não funcional, sendo que na posição protrusiva, as interferências foram
menores, 25%. Ao se verificar a incidência de sinais e sintomas de DTM
constatou-se que 43,75% apresentavam algum sinal ou sintoma de disfunção.
Após o ajuste oclusal, constatou-se um aumento significativo do número de
contatos em posição de RC. A eliminação das interferências no lado nãofuncional e em protrusiva foi conseguida em 100% dos casos. A remissão dos
sintomas de DTM ocorreu em 18,75% dos pacientes. Os autores concluíram
que o tratamento por ajuste oclusal é benéfico, pois permite um melhor estado
da oclusão funcional e remissão dos sinais e sintomas de DTM.
Madeira e Vanzelli, em 1999, relataram a importância do ajuste oclusal
por desgaste seletivo conjuntamente com o tratamento ortodôntico. O ajuste
oclusal pode ser realizado através do tratamento ortodôntico, por desgaste
seletivo ou por acréscimo de material restaurador, visando melhorar as
relações funcionais da dentição natural e a eliminação de possíveis traumas
oclusais. Os desgastes seletivos ou acréscimo de material restaurador, quando
executados na fase de dentição decídua e mista, com o tratamento ortodôntico,
podem direcionar as forças oclusais para que haja estimulação funcional
adequada e o correto desenvolvimento dos arcos, podendo-se prevenir a
definição
de
problemas
esqueléticos.
Na
prática,
este
procedimento
32
proporciona uma maior velocidade dos resultados. A melhora nas funções
musculares pode ser conseguida com a eliminação das possíveis interferências
oclusais existentes, equilibrando a oclusão. Este procedimento deve fazer parte
da terapia ortodôntica para o sucesso em estabilidade, conforto do paciente e
segurança profissional do resultado obtido. Portanto, as interferências oclusais
e contatos prematuros, desencadeadores de instabilidade dos resultados,
devem ser eliminados através do ajuste oclusal.
Conti e Sábio, em 1999, revisaram as teorias e conceitos sobre a
utilização do ajuste oclusal como método terapêutico na finalização dos
pacientes submetidos a tratamento ortodôntico. A técnica de desgaste seletivo
dos dentes naturais foi utilizada como método de tratamento de diversas
patologias. Esta técnica tinha como objetivo alcançar uma máxima distribuição
dos esforços mastigatórios com a cabeça da mandíbula posicionada em RC,
perfeita distribuição das forças excêntricas, manutenção das cúspides de
suporte, correto escoamento dos alimentos entre os dentes e a diminuição das
superfícies de contato entre os dentes. Interferências oclusais são contatos
oclusais que, de alguma forma interferem com a função ou a parafunção.
Dessa forma, para que um tipo de contato oclusal seja considerado, uma
interferência, é necessário que este se encontre associado a algum prejuízo
para o sistema rinoestomatoglossognático. Se o periodonto está sadio, o
trauma oclusal é chamado de primário. Se o elemento apresenta perda de
suporte ósseo em consequência de doença periodontal inflamatória prévia, o
trauma oclusal é classificado como secundário. Apesar de uma oclusão estável
ser o objetivo de qualquer tratamento ortodôntico, o fato de não alcançá-la não
33
implica necessariamente no aparecimento de sinais e sintomas de disfunção.
Isto caracteriza a pequena influência da oclusão e tratamento ortodôntico sobre
a ATM e os músculos da mastigação. Baseado na proposta da participação
efetiva da oclusão nos processos de disfunção crâniomandibular (DCM), o
ajuste oclusal pós-ortodontia como medida profilática foi indicado durante muito
tempo. Baseado em estudos, não se justifica tal procedimento. A capacidade
de adaptação do sistema estomatognático geralmente se sobrepõe à presença
de eventuais contatos prematuros no paciente pós-ortodontia. Se o tratamento
ortodôntico foi finalizado com uma discrepância de RC para MIH de 0 a 1,5mm,
esse paciente estará fazendo parte da grande parcela de 90% da população
com contatos prematuros e assintomáticos, “oclusão fisiológica”. O eventual
ajuste desse paciente na posição de RC poderia, ainda, exacerbar algum
problema intra-articular, pois sabe-se que, aproximadamente 1/3 da população
assintomática apresenta-se com deslocamento do disco articular para anterior.
Então, a tentativa de se manipular este paciente em RC para o ajuste poderia
agravar a condição de desvantagem morfológica (deslocamento do disco),
progredindo para alguma condição inflamatória (capsulites, sinovites ou
retrodiscites). Dessa forma, não se justifica o ajuste pós-ortodontia com vistas à
prevenção de DCM. Deve ficar claro, no entanto, que grandes contatos
prematuros podem contribuir para o surgimento de algumas patologias
específicas. Nesses casos, o ajuste oclusal não pode ser aplicado, pois a
necessidade de grandes desgates dentários poderia levar à exposição
dentinária e consequente dor. Quando grandes instabilidades oclusais ainda
estiverem presentes após a finalização do caso, deve-se considerar um
34
retratamento. Portanto, muita controvérsia ainda persiste, no entanto, é de
extrema importância uma avaliação correta da indicação ou contra-indicação
do ajuste oclusal seja total ou parcial, para que o profissional não crie uma
iatrogenia ao seu paciente. É de extrema prudência somente intervir diante de
uma patologia estabelecida e não como um método preventivo.
Monnerat e Mucha, em 2000, realizaram um estudo que avaliou a
relação existente entre a presença de interferências oclusais e o apinhamento
dentário ântero-inferior, baseando-se na revisão de literatura e na observação
de uma amostra de indivíduos adultos jovens, divididos em dois grupos: um
grupo apresentando a coincidência entre a RC e a MIH, e o outro com
diferença entre essas duas posições. Os modelos de gesso das duas arcadas
foram montados em articulador semi-ajustável e as médias do índice de
irregularidade de Little dos dois grupos foram comparadas. O insucesso na
identificação da RC pode levar a instabilidade e à recidiva do resultado obtido
com o tratamento ortodôntico. O material desta amostra foi constituído de 10
pares de modelos de gesso, obtidos de uma amostra de 10 indivíduos adultos
jovens, com idades variando entre 20 e 30 anos, brancos, alunos da Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (Niterói – RJ), portadores
de relação normal para os caninos e molares (Classe I de Angle),
apresentando trespasse horizontal e vertical normais, sem ausências dentárias
(exceto terceiros molares) e dentes com formas anatômicas normais. Com
base na literatura consultada e na observação dos casos clínicos analisados,
parece existir uma tendência de que a força oclusal oriunda de deslizes
35
mandibulares, causados por interferências e/ou contatos prematuros, contribui
para o apinhamento dentário ântero-inferior.
Calazans et al., em 2000, avaliaram a necessidade do ajuste oclusal em
pacientes que sofreram tratamento ortodôntico, tendo como princípio alcançar
a oclusão ideal eliminando possíveis interferências oclusais, diagnosticadas
através de exame funcional da oclusão em fase final de tratamento. A análise
do sistema rinoestomatoglossognático pode identificar a presença de
interferências oclusais na posição mandibular de RC e/ou na posição dental
habitual, bem como nas posições excêntricas da mandíbula. Frequentemente
observa-se em certos pacientes o aparecimento de um diastema pré ou póscanino superior, imediatamente após a remoção dos aparelhos. Na maioria das
vezes, trata-se de um torque ou uma retração insuficiente dos dentes anterosuperiores. Este espaço pode aumentar se a função em canino é insuficiente,
principalmente se o incisivo lateral está em contato quando dos movimentos de
excursão. De forma geral, toda dinâmica oclusal cêntrica pode determinar,
cedo ou tarde, uma recidiva da posição dentária ou da posição mandibular
obtida por via ortodôntica. Por este motivo que a melhor contenção continua a
ser uma boa função. O ajuste oclusal é um procedimento extremamente válido
e necessário em determinados casos após o tratamento ortodôntico, almejando
alcançar uma oclusão ótima e mutuamente protegida. Devemos ficar atentos à
oclusão traumática que, em determinada fase da vida de um indivíduo, pode
transpor à tolerância fisiológica e causar algum sintoma de disfunção articular e
especialmente muscular, por isso, interferências devem ser removidas com o
ajuste oclusal.
36
Kuramae et al., em 2002, revisaram as teorias e conceitos sobre a
estabilidade ortodôntica e os fatores que podem levar à recidiva ortodôntica. A
busca pela estabilidade é um dos principais objetivos do tratamento
ortodôntico, além da estética e da função. A contenção é um dispositivo fixo ou
removível, o qual deve ser incluído no diagnóstico e planejamento. Um erro
comum na ortodontia é a correção incompleta de toda a rotação dentária. São
pequenos detalhes difíceis de detectar e que devem ser percebidos durante o
tratamento, comparando cuidadosamente os modelos de gesso iniciais e a
posição atual na boca com visão acurada. Salientaram a importância em
estabelecer-se um relacionamento oclusal em harmonia com as ATMs. Tal
harmonia poderia evitar, em grande parte, os movimentos indesejáveis, após a
remoção do aparelho. É aconselhável a montagem dos modelos em
articulador, a fim de verificar e extensa desarmonia entre a RC e a MIH. Essa
extensão,
quando
conhecida,
possibilita
a
diminuição
do
risco
de
desenvolvimento de oclusão traumática. A presença de uma interferência
oclusal posterior que leva a mandíbula para frente em direção aos dentes
anteriores superiores pode resultar no aparecimento de diastemas entre os
incisivos superiores ou apinhamentos nos incisivos inferiores. Uma oclusão
livre de interferências promove melhor distribuição do estresse oclusal,
constituindo uma necessidade para a estabilidade dos resultados do tratamento
ortodôntico.
Ferreira Neto et al., em 2003, discutiram a importância do ajuste oclusal
por desgaste seletivo após o tratamento ortodôntico através da revisão de
literatura e relato de caso clínico. O trabalho relatou um caso clínico de
37
paciente P.S.P., 11 anos e 10 meses de idade que utilizou AEB (Arco Extra
Bucal) e aparelho fixo com técnica Edgewise, slot .022”, por um período de dois
anos e seis meses. Os resultados obtidos após uma sequência de ajustes
oclusais por desgaste seletivo foram os seguintes: homogeneização dos
contatos dentários em RC; movimentos de lateralidade guiados pelos caninos,
com desoclusão dos demais dentes; guia anterior com desoclusão pelos quatro
incisivos inferiores e incisivos centrais superiores, diminuição e até eliminação
dos espaços negros com os arcos dentários em oclusão. Existe uma posição
ideal para a cabeça da mandíbula em relação à fossa articular e a mandíbula
deve estar apta a mover-se para qualquer direção possível, sem interferências
dentárias no padrão de movimentos ditados pela articulação, bem como ser
capaz de fechar para a posição de MIH, sem defletir a cabeça da mandíbula de
sua posição mais ideal em relação às fossas. Nesta posição, a cabeça da
mandíbula parece estar centralizada dentro das superfícies internas da fossa
articular. As indicações para o ajuste oclusal são: 1) melhoria das relações
funcionais
e
indução
de
estímulo
fisiológico
a
todo
sistema
rinoestomatoglossognático; 2) eliminação de oclusão traumática; 3) eliminação
de tensão muscular anormal, bruxismo ou dores associadas; 4) eliminação de
desordens da ATM; 5) estabelecimento de um padrão oclusal ótimo antes de
procedimentos restauradores extensos; 6) adaptação da forma e contorno
dentários, melhorar a eficiência mastigatória e proporcionar proteção ao
periodonto; 7) auxiliar na estabilização dos resultados do tratamento
ortodôntico; 8) recondicionamento de alguns hábitos de deglutição anormal.
Portanto, para obtenção de resultados excelentes, a posição de RC deverá
38
coincidir com a posição de MIH, haver o maior número de contatos múltiplos e
uniformes em fechamento em RC; ausência de sintomatologia da ATM e
prematuridades em movimentos excêntricos; desoclusão posterior imediata em
movimentos
protrusivos
e
laterais
guiados
por
incisivos
e
caninos,
respectivamente. A estabilidade do tratamento está, consequentemente,
relacionada ao ajuste oclusal.
Simamoto et al., em 2005, enfocaram a relevância das condições
oclusais fisiológicas para manutenção e otimização da reabilitação ortodôntica
por meio de ajuste oclusal, quando devidamente indicado. Em casos
ortodônticos
finalizados
com
resultados
considerados
esteticamente
satisfatórios, constataram a existência de alguns fatores que contribuem para a
ocorrência de interferências oclusais, os mais comuns foram: insuficiente
inclinação palatina da coroa dos segundos molares superiores, excessiva
inclinação lingual da coroa dos segundos molares inferiores, relação maxilomandibular ântero-posterior incorreta e falta de coordenação entre as
dimensões transversais dos arcos dentários superior e inferior. Portanto, as
interferências são capazes de provocar movimentações recidivantes, já
passíveis de ocorrer pela ação genética, pela memória das fibras periodontais
ou pelos próprios agentes degenerativos inerentes ao processo de maturação
ou envelhecimento. Concluíram que qualquer tratamento que envolva mudança
na condição oclusal existente, como reabilitação protética extensa ou
tratamento ortodôntico deverá considerar o ajuste oclusal como terapêutica
complementar para promover condições oclusais fisiológicas. Estas condições
39
devem promover harmonia entre a estrutura dental, sistema neuromuscular,
ATM, periodonto, mastigação, fonação e deglutição.
Borin Neto et al., em 2005, propuseram definir em qual etapa seria
melhor realizar o ajuste oclusal por desgaste seletivo para atingir estabilidade,
saúde periodontal e harmonizar dentes com as articulações, seguindo um
protocolo específico. Protocolo para o ajuste oclusal: 1ª etapa: após a
montagem dos aparelhos, checar as peças ortodônticas (bráquetes, tubos
vestibulares e linguais, acessórios, espessura da solda realizada em aparelhos
ortodônticos, etc). Deve ser desgastado qualquer contato que possa gerar uma
interferência oclusal. Contatos não fisiológicos e dificuldades de higienização
promovem problemas periodontais. Deve-se continuar o monitoramento
durante o tratamento e qualquer interferência entre o aparelho e o dente deve
ser desgastada ou corrigir a posição da peça ortodôntica. 2ª etapa: na fase de
arcos ideais é o momento de se atingir a oclusão funcional através da
coordenação dos arcos, individualização de torques, dobras, manipulação
mandibular e, se necessário, fazer a montagem em articulador. A partir desse
momento, a RC deve coincidir com a MIH ou com deslize anterior aceitável e
movimentos excursivos livres (oclusão mutuamente protegida). 3ª etapa: após
30 dias da remoção do aparelho, checar a oclusão com manipulação
mandibular e repetir a 2ª etapa se necessário e continuar o monitoramento da
oclusão de 3 em 3 meses até completar um ano, em seguida, monitorar
anualmente. Portanto, o protocolo é um elemento que organiza e orienta
procedimentos, por isso, deve-se tê-lo no ajuste oclusal ortodôntico.
40
Pereira et al., em 2006, avaliaram pacientes com contatos prematuros e
como queixa principal, a dor muscular. Foram avaliados comparativamente, 50
pacientes entre 20 e 40 anos de idade, da clínica de oclusão do curso de
Especialização de Prótese Dentária do Centro Universitário Federal de Alfenas
(EFOA), entre 2001 e 2003. Verificou-se a queixa principal, o primeiro contato
prematuro e o tipo de contato e iniciou-se o ajuste oclusal por desgaste
seletivo. Dos 50 pacientes analisados, 22 apresentaram contatos oclusais de
deslize em direção à linha média (44%), 16 pacientes com deslize contrário à
linha média (32%), 5 pacientes sem deslize (10%), 2 pacientes à protrusão
(4%) e 5 com deslize para anterior (10%). Observou-se que 48 contatos
analisados eram em nível de pré-molar e molar e apenas 2 contatos na região
anterior em nível de caninos. Em 96% dos casos ocorreu a presença de dor no
músculo pterigóideo lateral, que irradia dores no ouvido e seio maxilar; 4% no
músculo temporal, suas fibras posteriores irradiam dor para os dentes
posteriores e suas fibras médias diretamente para o canino; 2% no músculo
masséter, nas quais suas fibras mais superficiais relacionam-se com os dentes
inferiores posteriores, e as fibras mais profundas relacionam-se com os
superiores posteriores. A maioria dos pacientes que procuraram o serviço da
clínica de oclusão eram pessoas do gênero feminino, cerca de 76%, e 24% do
gênero masculino. Foram 36 pacientes (69%) que apresentaram como queixa
principal cefaléia, dores de ouvido, dores nos músculos da face; cerca de 10
(9%) apresentavam estalidos, com relato de dor ou não; 5 (10%) com desgaste
dentário, com dor ou não e apenas um paciente (2%) não apresentou sintoma.
Os autores concluíram que a grande maioria dos pacientes analisados é do
41
gênero feminino, sugerindo que a relação entre DTM e estresse é de fato
estreita e significativa, necessitando de um estudo mais aprofundado para
analisar melhor a hipótese diagnosticada.
Bondemark et al., em 2007, avaliaram a estabilidade morfológica e a
satisfação do paciente cinco anos após o tratamento ortodôntico. Os critérios
da inclusão consistiram em um período de pelo menos 5 anos após a
contenção de pacientes que utilizaram aparelhos fixos ou removíveis. A
manutenção do alinhamento dental após o tratamento ortodôntico continua a
ser um desafio na profissão do ortodontista. Geralmente, o objetivo do
tratamento ortodôntico é produzir uma oclusão ideal normal ou assim chamada,
estética e funcionalmente ajustada. Há, entretanto, uma grande variação no
resultado do tratamento por causa da severidade e do tipo da maloclusão,
cooperação do paciente, crescimento e adaptação dos tecidos moles e duros.
Os estudos complementares de casos tratados mostraram que, embora a
oclusão “ideal” e o alinhamento dental fossem conseguidos, há uma tendência
para a recidiva da maloclusão original após o tratamento. A estabilidade a
longo prazo de resultados de tratamentos ortodônticos tem que ser
considerada com relação ao envelhecimento, a doença periodontal, a cárie e
vários tipos de restaurações dentais. Com estes fatores em mente, e com
relação à duração, ao esforço e ao custo investido na terapia ortodôntica, a
escolha de um período da continuação de pelo menos 5 anos depois da
retirada da contenção parece razoável quando a estabilidade do tratamento
ortodôntico for avaliada. Quando avalia-se as mudanças após a contenção, é
de importância vital levar em consideração as mudanças do crescimento
42
natural nos indivíduos que não tiveram nenhum tratamento ortodôntico. É
apropriado e aconselhável usar grupos de controle não tratados combinados.
Foram selecionados 38 casos de acordo com os critérios da inclusão. Era
evidente nos estudos que o comprimento do arco e a largura intercanino da
mandíbula foram reduzidos e o apinhamento dos incisivos inferiores recidivou,
frequentemente durante o período pós-contenção. Os estudos mostraram
grandes variações individuais e parâmetros tais como: gênero e idade no
começo do tratamento ortodôntico, diagnóstico inicial, extração ou não extração
como parte do tratamento, o período de tratamento e contenção e a presença
ou não de terceiros molares não poderiam ser usados para prever mudanças
da estabilidade. O grau de desalinhamento individual não era predizível devido
a mudanças compensatórias na oclusão. Apesar de um grande número de
estudos na estabilidade a longo prazo, após o tratamento ortodôntico, esta
revisão sistemática mostrou que as conclusões e evidências baseadas eram
poucas.
Brandão e Brandão, em 2008, objetivaram definir maneiras de se
incorporar a análise da oclusão dentária na rotina do ortodontista, aumentando
a qualidade dos resultados. Durante o tratamento ortodôntico, o ajuste oclusal
por desgaste seletivo deve ser realizado para viabilizar movimentos dentários
verticais, reduzindo o tempo de tratamento. Interferências oclusais são
responsáveis tanto por efeitos adversos na biomecânica, quanto por aplicação
de forças excessivas, que podem causar reabsorções radiculares. Atualmente,
define-se equilíbrio oclusal como a obtenção de contatos oclusais em que
prevaleçam as resultantes de forças no sentido axial. As resultantes horizontais
43
de força de oclusão são indesejáveis. Há necessidade de que se distribua a
força da oclusão sobre todos os dentes posteriores para que haja contatos
bilaterais simultâneos e equipotentes. É importante considerar que a
estabilidade dentária é constituída por um tripé: equilíbrio oclusal, base óssea
hígida, musculatura. A melhor posição para o tratamento ortodôntico é aquela
que pode ser reproduzida a cada consulta do paciente e a única posição
reproduzível é a RC. Pode-se estabelecer o equilíbrio da oclusão por: 1)
desgaste seletivo; 2) acréscimo através de restaurações ou próteses; 3)
movimentação dentária e alteração ortopédica da Ortodontia combinada ou não
à Cirurgia Ortognática. Na finalização do tratamento ortodôntico, uma pequena
diferença de RC para MIH de 1,2mm até 3mm, com desvio anterior da
mandíbula é aceitável, desde que não gere forças horizontais excessivas sobre
os dentes anteriores, deve haver uma sobremordida entre 2 e 3mm. Em
lateralidade, prefere-se a função de guia pelo canino pelas características de
volume radicular, existência do pilar canino, maior prevalência e pela facilidade
de obtenção durante o tratamento. Em protrusiva, deve haver contatos dos
quatro incisivos, podendo incluir os caninos e no final do movimento deve
existir contato apenas dos centrais superiores com os quatro incisivos inferiores
e não deve ocorrer interferência entre dentes posteriores. Os contatos nos
dentes anteriores devem ser mais leves em relação aos contatos entre dentes
posteriores, no entanto, precisam ser efetivos para que haja imediata
desoclusão destes dentes quando do início do movimento mandibular. A falta
de sobremordida adequada com contatos fortes gera vetores de forças
horizontais indesejáveis, vestibularizando os dentes que "fogem" do trauma
44
oclusal. Esta migração dentária para vestibular torna-se patológica, pois
comprime o periodonto, gerando, conseqüentemente, a perda de osso cortical
e a migração apical da inserção gengival. O efeito do movimento dentário para
vestibular levando à recessão periodontal é um efeito iatrogênico que pode
aparecer durante a Ortodontia ou se estabelecer de forma tardia após o
tratamento finalizado, Fig. 4.
Figura 4: Retratamento ortodôntico por falta de equilíbrio oclusal (A, B, C). Caso em
retratamento, a recessão periodontal do incisivo lateral superior esquerdo deve-se à
movimentação para vestibular provocada por contato forte com o canino inferior (D, E, F).
Através de desgastes interproximais nos dentes anteriores obteve-se espaço para a retração
dos incisivos inferiores, eliminando-se o trauma oclusal (G, H, I). Oclusão antes e após o
tratamento (J, K, L) (Brandão, 2008).
45
O ajuste oclusal não está indicado como substituto da movimentação dentária,
nem como solução para as limitações do ortodontista, mas evita sequelas de
trauma oclusal estabelecidas durante o tratamento. Desgastes oclusais para
correção de discrepâncias anatômicas durante a Ortodontia aceleram a
movimentação dentária e melhoram a intercuspidação por promoverem
melhora da forma dos dentes antagonistas. Um refinamento dos contatos
oclusais após o tratamento ortodôntico diminui o efeito deletério das
parafunções, que podem aparecer a qualquer tempo. O ajuste por desgaste
deve ser realizado seis meses após a Ortodontia para corrigir pequenos erros e
promover melhor estabilidade oclusal e mandibular. O principal objetivo do
ajuste é minimizar o uso de contenções, a partir do alcance do equilíbrio
oclusal. O ajuste oclusal por desgaste seletivo está indicado apenas quando a
ponta da cúspide de contenção contata o terço mais próximo da fossa central
do antagonista. A partir dessa premissa, será descrita a técnica de ajuste para
esta situação, o que torna o procedimento muito mais simples e previsível. A
checagem oclusal revela, normalmente, três problemas comuns: (a) pequeno
desvio para anterior da posição de RC para MIH, que deve ser corrigido caso
gere contatos fortes nos dentes anteriores; (b) contatos oclusais em
magnitudes diferentes, considerando o tamanho da plataforma oclusal dos
dentes e os dois lados dos arcos dentários; (c) falta de alguns contatos
necessários para o equilíbrio oclusal e para estabilização mandibular. O
procedimento de ajuste por desgaste deve levar, em média, entre 10 e 20
minutos, utilizando-se inicialmente brocas diamantadas esféricas ou em forma
de torpedo de tamanho médio, seguidas de brocas multilaminadas (12 lâminas)
46
com a mesma forma e tamanho e finalizado com borrachas abrasivas e pasta
de polimento (Fig. 5). Papel articular de precisão deve ser utilizado na
checagem dos contatos entre os dentes antagonistas antes de cada
procedimento.
Figura 5: Sequência de brocas (A). Uso de broca diamantada em alta rotação (B). Borracha
abrasiva em micro-motor para acabamento (C) (Brandão, 2008).
Como regras básicas para o procedimento de ajuste por desgastes, podemos
descrever: 1) deve-se manipular o paciente em RC e se houver desvio para
MIH sem contatos fortes nos dentes anteriores, pode-se fazer o ajuste dos
contatos na posição de MIH. Caso o desvio mandibular gere forças horizontais,
com frêmito, o procedimento deverá ser realizado na posição de RC; 2)
normalmente os contatos dos dentes posteriores possuem magnitudes
diferentes, logo, deve-se desgastar os de maior intensidade para obtenção de
contatos bilaterais simultâneos e eqüipotentes; 3) deve-se fazer o desgaste da
cúspide de contenção até que o contato esteja bem próximo de sua ponta, a
partir daí, o procedimento é realizado no dente antagonista, aplainando a base
de uma cúspide, aprofundando uma fossa ou diminuindo a saliência de cristas
marginais; 4) existe um limite para os desgastes oclusais e este momento é
definido pelo contato nos dentes anteriores, pois estes aceitam pouco ajuste
47
devido à espessura de esmalte e necessidade de controle da dimensão vertical
do paciente. A maior potência dos contatos deverá estar nos dentes posteriores
para evitar movimentações para vestibular dos dentes anteriores; 5) a partir
dos contatos dos dentes anteriores, o aumento dos contatos posteriores na
nova MIH, se necessário, deverá ser feito por acréscimo de material
restaurador ou prótese; 6) durante a excursão mandibular em protrusiva, o
papel articular deve marcar os seis dentes anteriores no início do movimento,
havendo a prevalência dos contatos nos incisivos centrais superiores com os
quatro incisivos inferiores, do meio até o final da movimentação, borda a borda;
7) normalmente a interferência em protrusão deve-se ao contato da vertente
distal da cúspide vestibular superior com a ponta da cúspide vestibular inferior.
Neste caso, desgasta-se o dente superior, eliminando o problema pelo ajuste
na cúspide não funcional (vestibular superior), preservando a de contenção
(vestibular inferior). Se o contato for entre as duas vertentes, desgasta-se
ambas, preservando os contatos em RC na cúspide de contenção; 8) no
movimento de lateralidade, o mais comum e mais fácil é a obtenção da guia em
canino, quando apenas os caninos mantêm o contato, gerando a desoclusão
dos dentes posteriores; 9) quando existe interferência posterior no lado de
trabalho, deve-se desgastar a ponta da cúspide de não-contenção, vestibular
superior ou lingual inferior; 10) a interferência no lado de não-trabalho deve ser
eliminada desgastando-se o dente inferior e superior, por se tratarem das
cúspides de contenção cêntrica (vestibulares inferiores com palatinas
superiores) desgastando-se o contato mais afastado da ponta de cúspide, se
isso não for possível com o ajuste, o retratamento ortodôntico está indicado.
48
Camardella et al., em 2010, propuseram avaliar a influência de extrações
de dois pré-molares superiores na estabilidade oclusal do tratamento da
maloclusão de Classe II completa, realizando uma comparação com o
protocolo
de
tratamento
sem
extrações.
Selecionaram,
a
partir
das
documentações do arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia de Bauru, uma amostra composta por documentações de 59
pacientes com maloclusão de Classe II completa. Em seguida, dividiram essa
amostra em dois grupos, apresentando as seguintes características: Grupo 1,
constituído por 29 pacientes, tratados sem extrações; e Grupo 2, composto por
30 pacientes, tratados com extrações de dois pré-molares superiores. Foram
obtidos modelos de estudo ao início do tratamento, ao final do tratamento e em
um período mínimo de 2,4 anos após o tratamento. Critérios básicos para
seleção da amostra incluíram as seguintes características: maloclusão de
Classe II completa bilateral, tratada sem extração ou com extrações de dois
pré-molares superiores; presença de todos os dentes permanentes até os
primeiros molares; ausência de dentes supranumerários ou retidos; ausência
de anomalias quanto ao tamanho e/ou forma dos dentes; tratamento com
aparelho fixo pela mecânica Edgewise; exclusão de casos tratados com
cirurgia ortognática; documentação ortodôntica completa e tempo póstratamento de, no mínimo, 2,4 anos. As condições oclusais ao final do
tratamento e no estágio pós-tratamento, o percentual de recidiva e as
alterações
oclusais
pós-tratamento
foram
comparados.
Os
resultados
demonstraram que os protocolos de tratamento sem extração e com extrações
de dois pré-molares superiores não apresentaram, em nenhuma das variáveis
49
avaliadas, diferenças estatisticamente significativas em relação à estabilidade
oclusal do tratamento da maloclusão de Classe II completa. Portanto, terminar
o tratamento com uma relação molar em Classe II ou em Classe I proporciona
estabilidade semelhante. Além disso, a estabilidade apresentada pelos dois
grupos pode ser creditada aos movimentos dentários realizados durante o
tratamento, os quais respeitaram os limites do tecido mole. Isso proporcionou,
em virtude da correção do trespasse horizontal e vertical, um melhor equilíbrio
de toda a musculatura bucofacial, o que favoreceu o prognóstico da
estabilidade em longo prazo. Assim sendo, o ortodontista deve utilizar todos os
meios que estejam ao seu alcance para minimizar os riscos que comprometam
os resultados obtidos pelo tratamento ortodôntico e estabilidade oclusal.
50
4 DISCUSSÃO
O ajuste oclusal, através de desgaste seletivo, dentística restauradora,
prótese ou ortodontia, proporciona o alívio dos sintomas de disfunção têmporomandibular e é eficaz nos casos de dores de cabeça de origem muscular,
causadas por interferências oclusais. É necessário avaliar a cada consulta
movimentos de abertura e fechamento, lateralidade direita e lateralidade
esquerda, inclusive a relação cêntrica e oclusão cêntrica. Clinicamente,
observa-se que as interferências oclusais mais frequentes resultam de
movimentos ortodônticos, de irrupções desajustadas dos terceiros molares, de
tratamentos dentários sem a devida atenção à fisiologia oclusal e de mudanças
das posições dentárias devido a traumas, hábitos parafuncionais, doença
periodontal e perda de dentes. Assim, é possível evitar mecânicas
desnecessárias, diagnóstico frustrado, bem como desconforto oclusal ao
paciente e possíveis disfunções da articulação têmporo-mandibular (ROTH,
1973; PERRY, 1976; PARKER, 1978; HAYDAR et al., 1992; LIMA e PASCOAL,
1994; MANDETTA, 1994; MADEIRA e VANZELLI, 1999).
A melhor posição para o tratamento ortodôntico é aquela que pode ser
reproduzida a cada consulta do paciente e a única posição reproduzível é a
RC. Durante o tratamento ortodôntico, o ajuste oclusal por desgaste seletivo
deve ser realizado para viabilizar movimentos dentários verticais, reduzindo o
tempo de tratamento. (WILLIAMSON, 1976; CONTI e SÁBIO, 1999;
CALAZANS, 2000; BRANDÃO e BRANDÃO, 2008).
51
A etiologia das DTMs está relacionada a stress psicológico e
hiperatividade muscular, como apertamento dentário e bruxismo. Correções de
maloclusões esqueléticas e dentárias reduzem as chances do paciente
desenvolver tais desordens no futuro. As causas mais comuns de disfunções
da ATM estão associadas à discrepância entre OC e OH, interferências
oclusais em balanceio, trabalho e/ou protrusão (WILLIAMSON, 1976;
GREENE, 1982; VIOLA e PAIVA, 1982; FERREIRA NETO, 2003; PEREIRA et
al., 2006; ).
A estabilidade dos resultados no pós-tratamento ortodôntico depende
muito da coincidência entre a RC e a OC, conseguida durante o tratamento ou
por ajuste oclusal, e dos movimentos mandibulares funcionais balanceados.
Interferências oclusais e contatos prematuros devem ser removidos através do
ajuste oclusal por desgaste seletivo, pois podem causar danos aos dentes,
membrana periodontal e osso de sustentação. Após o ajuste oclusal, ocorre um
aumento do número
de
contatos oclusais, aumentando a
eficiência
mastigatória, melhorando a retenção das posições obtidas ortodonticamente e
estabilidade oclusal (HEIDE e THORPE, 1965; WILLIAMS, 1971; SAITO, 1977;
COSTA et al., 1981; RAZDOLSKY et al., 1989; BERG, 1991; SIMÕES et al.,
1997; MONNERAT e MUCHA, 2000; CAMARDELLA et al., 2010).
O ajuste oclusal deve objetivar a máxima distribuição dos esforços na
RC, sendo que os esforços excessivos da mastigação podem estar
relacionados à doença periodontal e oclusão traumática. Eliminando-se os
contatos prematuros, obtém-se melhor distribuição de forças sobre o maior
número de dentes possível. Discrepâncias dentárias por tamanho e forma, falta
52
de desgaste por não estar em função ou por impacção, restaurações mal
esculpidas e próteses podem resultar em interferência oclusal, levando alguns
dentes à sobrecarga e causando danos aos tecidos, erosão, hiperemia,
pulpites, dor na ATM, gengivites, periodontites e movimentos dentários
indesejados (RIBEIRO e VIGORITO, 1989, JANSON e MARTINS, 1990;
BORIN NETO et al., 2005; SIMAMOTO et al., 2005).
As contra-indicações do ajuste oclusal são sobreoclusão profunda,
grandes abrasões e pacientes portadores de grande sensibilidade dentária
(SAITO, 1977). O ajuste oclusal nunca deveria ser usado em lugar da
movimentação dentária. O ajuste, durante o tratamento, seria permissível se
tais modificações viessem a beneficiar a estabilidade do dente após sua
movimentação (RIBEIRO e VIGORITO, 1989). O ajuste oclusal não está
indicado como substituto da movimentação dentária, nem como solução para
as limitações do ortodontista, mas evita sequelas de trauma oclusal
estabelecidas durante o tratamento (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008).
Oclusão normal inclui adaptabilidade fisiológica e ausência de
manifestações fisiopatológicas.
(ANDREWS, 1972; GAZIT e LIEBERMAN,
1973; BONDEMARK et al., 2007).
Alguns fatores são determinantes para o tipo e a duração da contenção:
o número de dentes movimentados, a distância que estes dentes sofreram
movimentação, a oclusão, a idade, a causa do mau posicionamento, a rapidez
da correção, o grau de rotações corrigidas e o comprimento das cúspides. Nos
casos em que a largura intercaninos mandibular foi alterada na sua dimensão
53
original, ocorreu recidiva após a remoção da contenção (RIEDEL, 1960;
KURAMAE, 2002).
54
5 CONCLUSÃO
O ajuste oclusal não está indicado como substituto da movimentação
dentária, nem como solução para as limitações do ortodontista, mas evita
sequelas de trauma oclusal estabelecidas durante o tratamento ortodôntico.
Desgastes oclusais para correção de discrepâncias anatômicas durante
a Ortodontia aceleram a movimentação dentária e melhoram a intercuspidação
por promoverem melhora da forma dos dentes antagonistas.
Um refinamento dos contatos oclusais após o tratamento ortodôntico
diminui o efeito deletério das parafunções, que podem aparecer a qualquer
tempo.
Através do ajuste oclusal, é possível minimizar o uso de contenções, a
partir do alcance do equilíbrio oclusal.
É importante e necessário ressaltar que qualquer tratamento que
envolva mudança na condição oclusal existente, como reabilitação protética
extensa ou tratamento ortodôntico deverá considerar o ajuste oclusal como
terapêutica complementar para promover condições oclusais fisiológicas. Estas
condições devem resultar em harmonia entre a estrutura dental, sistema
neuromuscular,
articulação
fonação e deglutição.
têmporo-mandibular,
periodonto,
mastigação,
55
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