Terapêutica de
substituição
renal na UCIP
Versão Original:
Joseph DiCarlo MD
Steven Alexander MD
Stanford University
Catherine Headrick RN
Children’s Medical Center Dallas
Versão Portuguesa:
Maria de Fátima Nunes, MD
António Marques, MD
Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos - H. D. Estefânia
Lisboa - Portugal
08.02.2001
Três modalidades
Hemofiltração Veno-Venosa Contínua (HVVC)
Diálise peritoneal (DP)
Hemodiálise (HD)
A selecção da modalidade de substituição renal normalmente
reflecte a experiência da Unidade, e não um critério objectivo
para um determinado doente.
Segue-se análise comparativa.
Hemodiálise
vantagens
• Clearance máxima de soluto
• Melhor tratamento para
hipercaliémia grave
• Facilmente disponível
• Tempo de anticoagulação
limitado
• Acesso vascular colocado na
cama do doente
desvantagens
• Instabilidade hemodinâmica
• Hipoxémia
• Trocas rápidas de água e
solutos
• Equipamento complexo
• Pessoal especializado
• Difícil em pequenos
lactentes
Diálise Peritoneal
vantagens
• Facilidade na montagem e
utilização
• Utilização fácil em lactentes
• Estabilidade hemodinâmica
• Sem necessidade de
anticoagulação
• Possibilidade de colocação do
cateter na cama do doente
desvantagens
• Ultrafiltração pouco
quantificada
• Remoção lenta de água e
solutos
• Falência na drenagem
• Fuga
• Obstrução do cateter
• Compromisso respiratório
• Hiperglicemia
• Peritonite
HVVC
vantagens
• Utilização fácil na UCIP
• Correcção rápida dos
electrólitos
• Excelente clearance de solutos
• Correcção rápida do equilíbrio
ácido/base
• Balanço controlado de líquidos
• Tolerado por doentes instáveis
• Uso precoce de NPT
• Acesso vascular colocado na
UCIP
desvantagens
• Anticoagulação sistémica
• Frequente formação de coágulos
no filtro
• Hipotensão em pequenos
lactentes
• Acesso vascular em lactentes
Introdução
Hemofiltração venovenosa continua
(HVVC) permite a
remoção equilibrada
de solutos e a
modificação do
volume e composição
do líquido extracelular.
Hemofiltração
Consiste na colocação de um pequeno filtro altamente
permeável à água e solutos, mas impermeável às
proteínas plasmáticas e elementos celulares do sangue,
num circuito extra-corporal.
Quando o sangue perfunde o hemofiltro, o ultrafiltrado
plasmático é removido de forma análoga à filtração
glomerular.
História: Kramer 1979
(Alemanha)
A canalização inadvertida da artéria femoral levou a
hemofiltração arterio-venosa contínua (HAVC):
– A função cardíaca do doente por si só é capaz de impulsionar o
sangue no sistema
– Grandes volumes de ultrafiltrado são produzidos por um
hemofiltro altamente permeável
– O sistema de 'hemofiltração arterio-venosa contínua' permite
terapêutica de substituição renal completa no adulto em anúria
História: pediatria
– Lieberman 1985 (EUA): ultrafiltração contínua lenta ('UFC')
utilizada com sucesso num recém-nascido em anasarca e com
anúria
– Ronco 1986 (Itália): Hemofiltração Arterio-Venosa Continua
(HAVC) no recém-nascido
– Leone 1986 (EUA): HAVC na criança maior
– 1993: aceitação geral de que a técnica de HVVC é menos
problemático que a HAVC
HVVC
1. Controlo quase completo da taxa de remoção de
líquidos (i.e. taxa de ultrafiltração)
2. Precisão e estabilidade
3. Electrólitos ou elementos celulares do sangue
(plaquetas, eritrócitos ou leucócitos) podem ser
removidos ou adicionados, independentemente das
alterações do volume total de água corporal.
Ultrafiltração (UF)
A filtração através da membrana de ultrafiltração é feita por um
processo de convecção, idêntico ao que ocorre no glomérulo renal.
Convecção
convecção
As moléculas de soluto são removidas por arrasto através
da membrana, processo que é chamado de 'solvent drag.'
hemofiltração
Durante a hemofiltração não é utilizado dialisado pelo que
não pode ocorrer transporte por difusão.
A transferência de soluto é inteiramente dependente do
transporte por convecção, pelo que a hemofiltração é
pouco eficaz na remoção de solutos.
Hemodiálise
A Hemodiálise permite a remoção de água e solutos por
difusão através de um gradiente de concentração.
Difusão
difusão
As moléculas de soluto são transferidas através da
membrana na direcção da menor concentração de
soluto a uma taxa inversamente proporcional ao peso
molecular.
hemodiálise
Durante a hemodiálise, o movimento dos solutos
através da membrana de diálise, do sangue para o
dialisado, resulta primariamente do transporte por
difusão.
Mecanismos + Tolerância
modalidade
clearance
soluto
controlo urémico
tolerância por
pacientes
instáveis
Hemodiálise
D/C
excelente
má
Diálise
peritoneal
D/C
bom
boa
HAVC / HVVC
C
bom com altofluxo
excelente
HAVCD /
HVVCD
D/C
excelente
excelente
D: difusão
C: convecção
HAVC
HVVC
cateteres
(2) 4-6 Fr
lúmen único
duplo lúmen
hemodiálise
7 - 11 Fr
linha de entrada
arterial
lúmen proximal
venoso
linha de saída
venosa
lúmen distal
venoso
bomba
coração
Bomba de
sangue
Biocompatibilidade
Nas membranas de
hemofiltração são usados vários
materiais sintéticos:
– polisulfona
– poliacrilonitrilo
– poliamida
Todos são biocompatíveis.
A activação do complemento ou
a leucopénia, frequentemente
associada à hemodiálise, ocorre
raramente na hemofiltração.
Membrana de Hemofiltração
A membrana de hemodiálise
contém canais longos,
tortuosos interligados que
condicionam uma alta
resistência ao fluxo da água.
A membrana de
hemofiltração consiste em
canais relativamente
estreitos e de diâmetro
progressivamente maior que
oferecem pouca resistência
ao fluxo de água.
fosfato
bicarbonato
interleucina-1
interleucina-6
endotoxina
vancomicina
heparina
pesticidas
amónia
Membrana Hemofiltração
O hemofiltro permite uma
transferência fácil de solutos
com menos de 100 daltons
(e.g. ureia, creatinina, ácido
úrico, sódio, potássio, cálcio
ionizado e quase todos os
fármacos que não se ligam às
proteínas plasmáticas). Todos
os hemofiltros de HVVC são
impermeáveis à albumina e a
outros solutos maiores de
50,000 daltons.
fosfato
bicarbonato
Ca++ ionizado
interleucina-6
endotoxina
vancomicina
heparina
pesticidas
amónia

albumina
medicações
ligadas a proteinas
 plaquetas
Fracção de Filtração
O grau de desidratação do sangue pode ser
estimado pela fracção de filtração (FF), que
corresponde à fracção de água do plasma
removida pela ultrafiltração:
FF(%) = (UF x 100) / QP
Onde QP é a taxa de filtrado plasmático em ml/min.
QP = Fluxo Sanguíneo (ml/min) x (1-Hct)
Taxa de Ultrafiltrado
QP
FF(%) = (UF x 100) / QP
= Fluxo Sanguíneo x (1-Hct)
Por exemplo, quando o Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e
o Hct = 0.30 (i.e. 30%), QP = 70 ml/min. A Fracção de
Filtração > 30% promove formação de coágulos no
filtro. No exemplo anterior, quando a FF máxima
permitida é 30%, um Fluxo Sanguíneo de 100 ml/min
permite a UF = 21 ml/min.
QP: taxa de filtrado plasmático em ml/min.
Fluxo sanguíneo & clearance
Para uma criança com superfície corporal de 1.0
m2, Fluxo Sanguíneo = 100 ml/min e FF = 30%, a
clearence de pequenos solutos é 36.3 ml/min/1.73
m2 (cerca de um terço da clearance renal normal
de pequenos solutos).
– clearance HVVC ideal: pelo menos 15 ml/min/1.73
m2
– Para crianças pequenas, taxa de fluxo sanguíneo >
100 ml/min é desnecessário em geral
– Fluxo Sanguíneo alto pode contribuir para
aumentar a hemólise no circuito HVVC
Clearance da Ureia
Na hemofiltração a Clearance da ureia (C ureia)
ajustada à área de superficie corporal (SC), pode ser
calculada da seguinte forma:
Cureia = UF ureia conc. x UF x 1.73
BUN
SC do doente
Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC)
Clearance da Ureia
Na HVVC, a concentração da ureia no ultrafiltrado
e BUN são iguais, anulando a equação, que fica:
Curea = UF x 1.73
SC do doente
Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC)
Clearance da Ureia
Quando se considera a clearance (Cureia) ideal (15
ml/min/1.73 m2) a equação pode ser resolvida para
a UF:
15 = UF x 1.73 / SC (do doente)
UF = 15 / 1.73 = 8.7 ml/min
Cureia: (ml/min/1.73 m2 SC)
Clearance Ureia
Cureia = UF x 1.73
SC
Assim, numa criança com superfície corporal = 1.0
m2, consegue-se uma Cureia de cerca de 15
ml/min/1.73 m2 quando o UF é = 8.7 ml/min ou 520
ml/hr.
A mesma clearance pode ser conseguida num
adolescente de 1.73 m2 com um UF = 900 ml/hr.
Curea: (ml/min/1.73 m2 SC)
Lentificação
Fracção de Filtração superior a 25 - 30% aumenta
consideravelmente a viscosidade no circuito com risco de
formação de coágulo e disfunção.
Pré-diluíção
Os problemas associados ao aumento da viscosidade podem ser
reduzidos adicionando líquido de substituição (reposição) em préfiltro.
No entanto, a eficácia da ultrafiltracção fica comprometida visto que o
ultrafiltrado contém líquido de substituição.
Balanço hídrico
Um balanço hídrico preciso é uma das maiores
vantagens da HVVC. Em cada hora, o volume de líquido
de substituição (reposição) do filtrado (FRF) é
ajustado de forma a permitir o balanço hídrico
desejado.
Reposição= Líquidos saídos A ser
administra
do na hora
seguinte
Hora prévia
Líquidos entrados
Excluindo a
reposição
desejado
Balanço
hídrico
Reposição
O Ultrafiltrado (UF) é simultaneamente substituído
(reposição) por uma combinação de:
– Soluções fisiológicas habituais
– Lactato de Ringer
– Soluções de nutrição parentérica total
Nos doentes com sobrecarga hídrica, o volume do
ultrafiltrado não é substituído completamente
permitindo um balanço negativo previsível e
controlado.
Líquido de reposição
fisiológico
Saco #1
7.5 ml CaCl 10%
1000 ml NaCl 0.9%
Saco #2
1.6 ml MgSO4 50% (6.4 mEq Mg)
1000 ml NaCl 0.9%
Saco #3
1000 ml NaCl 0.9%
Saco #4
100 ml NaHCO3 (100 mEq NaHCO3)
10 ml D50W (5gm dextrose)
900 ml NaCl 0.9%
university of michigan formula
Líquido de reposição: conc.
final
cloreto de sódio
bicarbonato
cálcio
magnésio
dextrose
potássio
140
120
mEq/L
mEq/L
25 mEq/L
2.6 mEq/L
1.6 mEq/L
124 mg/dL
0
university of michigan formula
Líquido de reposição: comercial
Líquido de reposição: potássio
Normalmente o potássio é excluído da fórmula de FRF
inicial nos doentes com insuficiência renal. A maioria
dos doentes pode eventualmente necessitar de
suplemento de potássio ( e fosfato).
– deve ser adicionada potássio a cada um dos quatro
sacos de FRF em concentração fisiológica
– se pelo contrário se adicionar a um único saco 16
mEq de KCl, pode ocorrer subitamente hipercaliémia
grave
Líquido de reposição: Lactato
de Ringer
Muitos adultos são tratados com HVVC usando Lactato de
Ringer como solução de reposição. É:
– Cómodo, adequado, prático
– Económico
– Elimina o risco de erro na preparação dos sacos pela
fórmula de Michigan
A solução de reposição de Michigan parece ser preferível
em crianças gravemente doentes nomeadamente em
lactentes, mas as 2 soluções não foram avaliadas
comparativamente, de forma sistemática.
Clearance e doses de fármacos
A terapêutica farmacológica deve ser ajustada utilizando
determinações frequentes dos níveis séricos ou por tabelas
que fornecem os ajuste de dose em doentes com função
renal reduzida:
– Tabelas de Bennett: exigem ajustamento à Taxa de
Filtração Glomerular (TFG) do doente
– A TFG na HVVC é igual à taxa de ultrafiltrado (UF) mais a
clearance renal residual
– Usando as tabelas de Bennett, na maioria dos doentes em
HVVC, a dose dos fármacos pode ser ajustada para uma TFG
de 10 a 50 ml/min.
Anti-coagulação
Para prevenir a formação de coágulos no filtro e a
interrupção do circuito de HVVC pode ser necessário
fazer anticoagulação.
- heparina
- citrato
- ‘local’ vs. sistémica
Anti-coagulação
Doentes com coagulopatias podem não
necessitar de heparina.
– Se o aPTT do doente é > 200 segundos
antes do tratamento não usamos heparina
– A formação de coágulos no filtro assinala
que determinada coagulopatia melhorou
espontaneamente
Anti-coagulação: heparina
Doentes com coagulopatias podem não necessitar
de heparina.
– Quando o aPTT é < 200 segundos, administra-se
uma dose inicial de heparina @ 5-20
unidades/kg, seguido de:
– infusão contínua de heparina (ritmo inicial 5
unidades/kg/hr) préfiltro
– Ajustar ritmo de heparina de forma a manter
aPTT pósfiltro de 160 to 200 segundos
Anti-coagulação: citrato
A anticoagulação com citrato no circuito de HVVC pode ser
utilizado quando a anticoagulação sistémica é contraindicada por qualquer razão (normalmente quando o doente
sofre de coagulopatia grave).
– Na HVVC-D (Hemofiltração Veno-Venosa Continua com
Diálise) perfunde-se uma solução de diálise em
contracorrente no filtro
– HVVC-D ajuda a prevenir a hipernatrémia induzida com a
solução de citrato trissódico
Anti-coagulação: citrato
Anticoagulação local do circuito de HVVC com citrato :
– Citrato trissódico 4% préfiltro
– Ritmo de infusão de citrato = taxa de filtração (ml/min) x 60 min.
x 0.03
– Líquido de substituição: soro fisiológico
– Infusão de cálcio: CaCl 8% no soro fisiológico no lado distal
– dialisado: Na 117 . glucose 100-200 . K 4 . HCO3 22 . Cl 100 . Mg 1.5
O Cálcio ionizado no circuito diminui para < 0.3, enquanto a
concentração de cálcio sistémico é mantida pela infusão.
Sramek et al: Intensive Care Med. 1998; 24(3): 262-264.
Experimental: alto-fluxo
A HVVC de alto volume pode melhorar o estado hemodinâmico,
aumentando a perfusão de órgão, diminuindo os níveis séricos de
lactato e as concentrações de nitrito/nitrato.
Experimental: choque séptico
Realizou-se
hemofiltração
veno-venosa de
balanço zero com
remoção de 3L
de
ultrafiltrato/h
durante 150 min.
Posteriormente
a taxa de
ultrafiltração foi
aumentada para
6 L/h por mais
150 min.
Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and
nitric oxide production in canine endotoxic shock.
Experimental: choque septico
UF @
6 L/min
no UF
77 ± 19
40 ± 15
p < .05
0.17 ± .04
0.06 ±
.04
p < .05
stroke index (mL/kg)
1.0 ± 0.4
0.4 ± 0.3
p < .05
LV strokework index
(g/m.kg)
1.0 ± 0.6
0.2 ± 0.2
p < .05
Fluxo sanguíneo hepático
(% baseline)
+226 ± 68
+70 ± 34
Pressão Arterial média
(mmHg)
Índice cardíaco
(mL/min.kg)
Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and
nitric oxide production in canine endotoxic shock.
Cenário I
Choque séptico no 3ºdia de internamento. A produção de
ultrafiltrado é controlada por um regulador de fluxo à saída
do filtro.
–
–
–
–
Peso seco: 20 kg
Peso de hoje: 24 kg
Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min
Produção de ultrafiltrado: 0.5 cc / min
Cenário I
Com este nível de ultrafiltrado baixo, as entradas e saídas de
líquidos ainda não estão equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e
saídas: (30 cc UF+ 10 cc urina) = 40 cc/h]. A produção de
ultrafiltrado deve ser aumentada para atingir um equilíbrio hídrico
total.
Cenário II
Choque séptico, 4º dia de internamento. A produção de
ultrafiltrado aumentou para 90 cc/h, controlado pelo
regulador de fluxo à saída do filtro.
–
–
–
–
Peso seco: 20 kg
Peso de hoje: 24 kg
Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min
Produção de ultrafiltrado: 1.5 cc / min
Cenário II
Entradas e Saídas estão equilibradas [entradas: 100 cc/hr
IV, e saídas: (90 UF+ 10 cc urina) = 100 cc/h].
No entanto o sistema não está a ser utilizado de forma
eficaz --- só 2% do volume sanguíneo que passa através do
filtro está a ser convertido em ultrafiltrado; isto não
permite uma clearance importante de soluto.
Cenário III
Choque séptico, no 2º dia de internamento. É iniciada HVVC e
o ultrafiltrado é produzido a um ritmo de 1440 cc/h,
controlado por um regulador do fluxo à saída do filtro.
–
–
–
–
Peso seco:
20 kg
Peso hoje: 23.6 kg
Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min
Produção de ultrafiltrado : 25 cc / min
Cenário III
É desejado um balanço negativo de 100 cc/hr e esperada uma perda
de peso de 2Kg ou mais nas 24h seguintes. Isto constitui um uso
eficaz do filtro --- equilibrando os líquidos corporais totais, e
permitindo uma clearance de soluto pela produção de cerca 1 litro
de ultrafiltrado por hora.
Cenário III: questões
1. A produção de ultrafiltrado (25 cc/min) é igual a 33% do
fluxo sanguíneo filtrado (75 cc/min). Que problema mecânico
pode ser esperado no filtro? Como pode ser evitado este
problema?
2. Que volume pode ser destinado à nutrição (parentérica ou
entérica)?
Cenário III: questões (a)
Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia;
esta criança pesa só 20 Kg. Uma solução de reposição é
infundida para compensar o volume perdido. O seguinte cenário
pode ser imaginado:
– A frequência cardíaca aumenta gradualmente de 100 p/min
para 140 p/min. A pressão venosa central diminui de 8 mmHg
para 3 mmHg. Como deve ser ajustada a terapêutica?
Após 2 a 3 dias de ultrafiltração agressiva a água corporal total pode
diminuir consideravelmente. Ou se diminui a produção de ultrafiltrado
ou (melhor) deverá aumentar-se o líquido de reposição.
Cenário III: questões (b)
Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia;
esta criança pesa só 20 Kg. A ‘solução de reposição´ é
infundida para compensar a maior parte do volume perdido.
Inicialmente a criança responde a ordens verbais, e move as
extremidades espontaneamente. Dois dias depois fica gradualmente
obnubilada, e mobiliza-se pouco. O que deve ser revisto?
A depleção de electrólitos é sempre um problema --- particularmente o
ião fosfato, que quando gravemente diminuído torna impossível a
produção de energia. A criança com fosfato< 1 provavelmente ficará em
coma.
Cenário III: questões
Cerca de 30 litros de ultrafiltrado são produzidos por dia.
Esta criança pesa só 20 Kg. A ‘solução de reposição’ é
infundida para compensar a maior parte do volume perdido.
– No início da HVVC de alto fluxo a criança apresentava acidose
moderada (défice de base -3 mmol/L). Após 2 dias de HVVC de
alto fluxo, encontra-se estável do ponto de vista hemodinâmico
e o défice de base é -8 mmol/L. Haverá algum problema com a
solução de reposição?
A solução base do soro de reposição pode ser o culpado. Será lactato
(e.g., de Ringer)? Se o fígado tiver a sua função comprometida pode não
ser capaz de metabolizar uma grande sobrecarga de lactato.
Cenário IV
Choque séptico, 5º dia de internamento. A HVVC foi iniciada
3 dias antes, e o peso corporal voltou ao normal. A produção
de ultrafiltrado é mantida a um ritmo de 1440 cc/h,
controlado por um regulador de fluxo à saída do filtro.
–
–
–
–
Peso seco:
20.0 kg
Peso de hoje: 20.5 kg
Fluxo sanguíneo através do filtro: 75 cc / min
Produção de ultrafiltrado: 25 cc / min
Cenário IV
Um balanço hídrico negativo é desejável . A relação Entradas
/Saídas deve ser equilibrado.
Questão:
O ultrafiltrado é produzido a 1440 cc / hr. Que limitações no
equipamento podem impedir esta taxa elevada de produção?
Diálise Peritoneal :
indicações preferenciais
• Lactentes < 2500 g
• Hipotermia grave ou hipertermia
• Síndroma hemolítico-urémico
Diálise Peritoneal: inadequado
• Hiperamoniemia grave (erros inatos do
metabolismo)
• Intoxicação com tóxicos dialisáveis
Diálise Peritoneal: cateteres
percutaneous
• Cook 5Fr ou maior (8.5 Fr mesmo para recémnascidos - menor obstrução)
• Risco de peritonite se >> 6 dias
Diálise Peritoneal: cateteres
cirúrgicos
• Tenckhoff (vários fabricantes)
• Tenckhoff de duplo cuff diminui o risco de
peritonite
Diálise Peritoneal: equipamento
para diálise peritoneal aguda
• Tubo em Y para técnica manual (ciclos com
volumes pequenos)
• Ciclos automáticos para volumes > 100 cc
• Infusão aprox (entrada).: 5 minutos
• Permanência: 15 - 45 minutos
• Drenagem (saída): 5 - 15 minutos
Diálise Peritoneal: prescrição
aguda
•
•
•
•
Líquido de Diálise: Concentração de dextrose
Líquido de Diálise: aditivos
Volume de cada ciclo
Tempos de entrada, permanência e saída
Diálise Peritoneal: Líquidos de
Diálise
•
•
•
•
Concentrações de Dextrose: 1.5%, 2.5% e 4.25%
Concentrações mais altas: aumenta UF
Permanências curtas: aumenta UF
Volumes maiores: aumenta UF
Diálise Peritoneal: líquidos de
diálise - tampões
• As Soluções standard contêm lactato como tampão
• Os Lactentes podem não ser capazes de converter
o lactato
• O Lactato não convertido agrava a acidose
• Usar soluções não standard com Bicarbonato
Diálise Peritoneal: prescrição
•
•
•
•
•
Ciclos de volume iniciais: 10-15 cc/kg (evitar fuga)
normalmente 2.5% dextrose
Ciclo de 1 hora (5 - 45 - 10)
Ciclo curto (30 - 45 m): melhor remoção de solutos
Aumentar o volume dos ciclos para 30 cc/kg em 3
dias
• Aumentar para 40 cc/kg numa semana
Diálise Peritoneal: precauções
• A Pressão Arterial tende a descer durante a
drenagem
• Se a criança ficar hipotensa durante a
permanência:
– Não drenar
– Expansão de volume vascular
Diálise Peritoneal:
complicações
• Obstrucção do cateter (omentum)
– Permite a entrada mas não a drenagem
– Substituição de cateter
• Obstrução do cateter por coágulos
– associar 250 - 500 U heparina ao saco de dialisado inicial
de 2-litros
• peritonite
PD: peritonite
•
•
•
•
•
•
•
•
Drenagem do dialisado purulento
Dialisado > 100 leucócitos/cc
> 50% leucócitos polimorfonucleares
organismos gram positivos [nas UCIPs: também gram (-)]
antibióticos intraperitoneais de acordo com exame cultural
vancomicina (8 mg/L) + ceftazidime (125 mg/L) --- ou --gentamicina (8 mg/L)
associar heparina 500 U/L para reduzir a formação de
fibrina
• cefalosporina @ como profilaxia na colocação do cateter