ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DE
NITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COM
ULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
CAMPINAS
2010
ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DE
NITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COM
ULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do titulo de Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Endodontia
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo da
Silveira Bueno
CAMPINAS
2010
FOLHA DE APROVAÇÃO
Este Curso, para obtenção do grau
de
Mestre
em
Odontologia,
foi
realizado como uma homenagem a
Luis
Braitt,
meu
avô,
Mestre
Carpinteiro que, com seu exemplo
de dedicação à família e à sua
profissão, foi um exemplo para seus
pares e por eles era chamado de
Mestre Luis.
AGRADECIMENTOS
“Dá pois a teu servo a sabedoria” 1 Reis 3.9
A Deus, pela vida e por me fazer entender que vale a pena viver.
À minha mãe, Terezinha Braitt que além de me trazer à vida, fez-me
entender a importância do conhecimento.
Ao meu Anjo da Guarda, Gladyvam Braitt, que por 42 anos vem sendo o
refúgio para o meu corpo e o alimento para meu espírito.
Às minhas outras duas mulheres, Aline e Júlia, minha nora e minha neta,
por tanta felicidade e pela certeza do encontro.
Ao meu filho Daniel, por me compreender nas nossas semelhanças e nas
nossas diferenças.
A Bernardete e Ana Paula, com as quais formo mais que uma equipe.
São extensões da minha família.
“E aprendi que se depende sempre,
de tanta muita diferente gente.
Toda pessoa sempre é as marcas
das lições diárias de outras tantas pessoas.
E é tão bonito quando a gente entende
que a gente é tanta gente onde quer que a gente vá.
É tão bonito quando a gente sente
que nunca está sozinho por mais que pense estar.”
Gonzaguinha
Ao Amigo, Mestre e Orientador Prof. Dr. Carlos Eduardo da Silveira
Bueno, não só por sua dedicação a este aprendiz, durante todo o Mestrado, nem só
por estar sempre disponível, durante a orientação desta Dissertação, mas sobretudo
pelo carinho e pela amizade demonstrada. Obrigado é palavra batida, tão dita... mas
verdadeira, quando vem do fundo do coração. Obrigado por tudo, Deus lhe pague.
Aos Professores Alexandre Sigrist De Martin e Rodrigo Sanches Cunha,
não só pelo conhecimento adquirido, mas também pela amizade e disponibilidade.
Foi muito bom tê-los conhecido e hoje privar das suas amizades.
A todos os demais Professores da Equipe de Endodontia de Campinas,
todos muito jovens e com um saber acumulado, digno dos melhores mestres. Sinto
saudades.
Aos meus colegas de Mestrado. Nossa convivência fez meu espírito mais
rico e meu coração mais feliz.
Meu agradecimento especial aos que pavimentaram meu caminho
profissional, com conhecimento e gosto por aprender e que hoje, na Eternidade,
fazem parte da minha lembrança e da minha saudade. Quando morremos,
passamos a viver no coração daqueles que nos amaram. Quando não existir
ninguém que nos tenha na lembrança, não importa. Já estaremos todos reunidos, de
novo, no céu.
Meu tributo aos Mestres: Prof. Odilon Mattos Rasquim, Dr. Carlos Alberto
de Menezes Berenguer, Dr. Deoclécio Mendes da Silva, Prof. Quintiliano Diniz de
Deus, Prof. Antônio Rothier Duarte.
Eu poderia suportar, embora não sem dor, que tivessem morrido todos os
meus amores, mas enlouqueceria se morressem todos os meus amigos”
Vinicius de Moraes.
Ao Prof. Dr. Ernani da Costa Abad, amizade de 35 anos.
À Profa. Ms. Gisele Pinto Rocha Santos, do Laboratório de Pesquisa em
Microbiologia
(LAPEM),
Departamento
de
Ciências
Biológicas
(DCBIO),
Universidade Estadual de Feira de Santana, pela fidalguia e pela disponibilidade no
uso do Microscópio Eletrônico de Varredura.
À Prof. Rosemeire Borges de Souza, professora pós graduada em Língua
Portuguesa e Redação, pela disponibilidade em fazer a revisão ortográfica desta
Dissertação.
“A mente que se abre a um novo conhecimento ou a uma nova idéia
jamais retorna ao seu tamanho original”
Albert Einstein
RESUMO
O objetivo da instrumentação endodôntica é promover a limpeza e modelagem do
canal radicular, preparando-o para uma posterior obturação tridimensional. O
objetivo deste estudo foi avaliar, ex vivo, a capacidade de limpeza dos canais
radiculares promovida por um sistema de instrumentação rotatória de níquel - titânio
e por este mesmo sistema, acrescido da ativação passiva do EDTA a 17% com
ultrassom, por meio da avaliação em MEV. Foram utilizados 70 dentes, segundo
pré-molares superiores humanos, com raiz e canal únicos, achatados no sentido
vestíbulo-palatino. Os dentes foram separados em 3 grupos, de forma aleatória. Os
30 dentes do Grupo 1 tiveram os canais instrumentados, utilizando-se a seqüência
operatória original do Sistema ProTaper Universal, até o instrumento F3, e como
substância irrigadora auxiliar 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, entre cada
instrumento. Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação com 5 ml de EDTA a
17%, sendo esta substância mantida no interior do canal radicular por 3 minutos. Foi
então realizada uma irrigação final com 5 ml de NaOCl a 5,25%, para remoção da
smear layer em suspensão. Os 30 dentes do Grupo 2 tiveram seus canais
instrumentados pelo mesmo sistema, até o instrumento F3, e como substância
irrigadora auxiliar 5,0 ml de NaOCl a 5,25% entre cada instrumento, acrescentandose uma ativação passiva ultrassônica por 1 minuto, utilizando-se 5,0 ml de EDTA a
17%, sendo que esta substância ficou em repouso por mais 2 minutos e,
posteriormente, uma irrigação com NaOCl a 5,25%. Os 10 dentes do Grupo 3 não
tiveram seus canais instrumentados, apenas foram irrigados com soro fisiológico,
sendo o Grupo Controle. Vencida esta etapa, os dentes foram clivados em seu longo
eixo, metalizados e levados para análise em MEV, em uma magnificação de 2000X,
observando-se os terços cervical, médio e apical de cada dente. A presença da
smear layer na parede dos canais radiculares das raízes foram observadas pelas
imagens analisadas por 03 examinadores. Os dados obtidos foram remetidos a
análise de variância e aplicado o teste de Tukey, com nível de confiança de 5%. O
Grupo Controle apresentou uma média de escore da presença da smear layer de
3,41; o Grupo ProTaper, 2,34; e o Grupo ProTaper+Ultrassom, 0,60. Concluiu-se
que nenhuma das técnicas de preparo estudadas promoveu uma total limpeza das
paredes dos canais radiculares. O acréscimo da ativação passiva ultrassônica, após
a instrumentação rotatória, promoveu um aumento na remoção da smear layer,
melhorando a limpeza da parede do canal radicular, sendo que o terço apical obteve
uma menor limpeza frente às outras regiões, independente da técnica de preparo
empregada.
Palavras-chave: Irrigação. Instrumentação rotatória. Ultrassom.
ABSTRACT
The goal of endodontic instrumentation is to promote the cleaning and shapping of
the root canal, readying it for a subsequent three-dimensional filling. The objective of
this study was to evaluate, ex vivo, the cleaning ability of root canals promoted by a
system of nickel titanium rotary instrumentation system and by this same system plus
ultrasound passive activation of 17% EDTA with ultrasound, by evaluating in MEV.
70 teeth were used, second human upper premolars, rooted and single canal,
flattened towards buccal palatal. The teeth were separated into 3 groups, randomly.
The 30 teeth of the Group 1, had the instrumented canals using the original operative
system ProTaper Universal, until the instrument F3, and as auxiliary irrigant
substance, 5 ml of 5,25% sodium hypochlorite, between each instrument used. After
the instrumentation was held an irrigation with 5 ml of 17% EDTA, being this
substance kept inside the canal for 3 minutes. It was then held an irrigation end with
5 ml of 5,25% NaOCl, for removal of smear layer in suspension. The 30 teeth of the
Group 2, had their canals instrumented by the same system, until the instrument
ProTaper F3, using as auxiliary irrigant substance 5.0 ml of 5,25% NaOCl between
each instrument used, by adding an ultrasonic passive activation for 1 minute, using
5.0 ml of 17% EDTA, leaving this substance in stand by for 2 minutes and,
subsequently, an irrigation with 5,25% NaOCl. The 10 teeth of the Group 3 not had
their canalsd instrumented,only had irrigated with saline solution, while the control
group. Losing this step, the teeth were cleaved into its long axis, metallised and
taken for analysis in MEV, a magnification of 2000X, observing the thirds cervical,
middle and apical of each tooth. The cleaning quality of root canals wall of roots were
observed by the images analyzed by 03 examiners. The data obtained were taken to
analysis of variance and applied the Tukey test, with a confidence level of 5%. The
conytol group showed an average score of the presence of smear layer 3,41;
ProTaper group, 2.34; and the ProTaper+Ultrassound goup, 0.60. Concluded that
none of the staging techniques studied promoted a total cleaning of wallsof the
canals. The addition of ,results showed that none of the staging techniques studied
promoted a total cleaning of walls of root canals. The addition of the ultrasound
passive activation after the rotary instrumentation, promated an increase in the
removal of the smear layer, improving cleaning wall canal, and the apical third
obtained a lower cleaning front to other regions, regaddless of the technique
employed.
Keywords: Irrigation. Rotary instrumentation. Ultrasound.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Organograma da distribuição dos Grupos
71
Figura 2- Bancada para treinamento utilizada no Endo - Centro de Estudos
Endodônticos, Itabuna.
71
Figuras 3 -Sequência ProTaper realizada durante a pesquisa
72
Figura 4 - Motor Endo-Mate 2
72
Figura 5 - Aparelho ultrassônico Enac O5
74
Figura 6 - Irrigação passiva ultrassônica com o inserto ST 21B e
preenchendo o canal com EDTA a 17% para deixar a solução em
repouso
74
Figura 7 - Ranhuras verticais com disco de aço em uma amostra
75
Figura 8 - Clivagem de uma amostra com a espátula LeCron
75
Figura 9 - Amostra metalizada
76
Figura 10 - Metalizador Denton Vacuum Desk II
76
Figura 11 - Amostras montadas nas plataformas metálicas circulares de
alumínio (stubs)
77
Figura 12 - Amostras metalizadas
77
Figura 13 - Mev JEOL JSM5600IV
78
Figura 14 - Imagem inicial com aumento de 50X
78
Figura 15 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 0)
79
Figura 16 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 1)
79
Figura 17 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 2)
80
Figura 18 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 3)
80
Figura 19 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 4)
81
Figura 20 - Grupo 1 (Terço Apical)
82
Figura 21 - Grupo 1 (Terço Médio)
83
Figura 22 - Grupo 1 (Terço Cervical)
83
Figura 23 - Grupo 2 (Terço Apical)
84
Figura 24 - Grupo 2 (Terço Médio)
84
Figura 25 - Grupo 2 (Terço Cervical)
85
Figura 26 - Grupo Controle (Terço Apical)
85
Figura 27 - Grupo Controle (Terço Médio)
86
Figura 28 - Grupo Controle (Terço Cervical)
87
Tabela 1 - Escores das análise
87
Tabela 2 - Coeficientes de correlação intraclasse (ICC) de Shrout e Fleiss
para um conjunto aleatório de avaliadores classificados de acordo
com os critérios estabelecidos por Landis & Koch
88
Tabela 3 - Quadro de análise de variância, calculado através do
procedimento Mixed do sistema SAS, com modelo misto
apropriado para experimento, com medidas repetidas dos dentes
para avaliação dos terços. Estimação pelo método REML, com
estrutura de covariância de componentes de variância
90
Tabela 4 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média
(95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível de
significância de 5%.
91
Gráfico 1 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos
grupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferem
entre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%.
92
Tabela 5 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média
(95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível de
significância de 5%. Médias com letras iguais não diferem entre si.
92
Gráfico 2 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos
grupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferem
entre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%.
93
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
#-
Diâmetro
%-
Por cento
ADA-
American dental association
ANSI-
American Standards institute
Bmp-
Bitmap (Formato Digital)
cm-
Centímetro
Co. -
Company
Com-
Comércio
Corp. -
Corporation
EDT-
Ácido Etileno Diamino Tetra Acético
EUA-
Estados Unidos da América
FDI-
World Dental Federation
Inc-
Incorporation
Ind-
Indústia
ISO-
International Strandartization Organization
Ltda-
Limitada
MEV-
Microscópio Eletrônico de Varredura
MHZ-
MegaHetz
min-
Minuto
ml-
Mililitro
NaOCl-
Hipoclorito de Sódio
Ncm²-
Newton por centímetro quadrado
NiTi-
Níquel-titânio
nº-
Número
º-
Graus
ºC-
Graus Celsius
rpm-
Rotação por Minuto
S.A.-
Sociedade Anônima
Tipo K-
Tipo Kerr
X-
Número de vezes do aumento. Por exemplo: 1000X
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 16
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 19
2.1 Instrumentação rotatória ............................................................................. 19
2.2 Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica ....................... 41
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 67
4 MATERIAL E MÉTODO .................................................................................... 68
4.1 Lista de materiais ......................................................................................... 68
4.2 Método........................................................................................................... 69
5 RESULTADOS .................................................................................................. 83
5.1 Estudo da confiabilidade (reliability) .......................................................... 88
5.2 Análise de variância ..................................................................................... 91
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 96
6.1 Da metodologia ............................................................................................ 96
6.2 Dos resultados ............................................................................................. 101
7 CONCLUSÃO ................................................................................................... 104
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 105
ANEXO A - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 1 .......................................... 114
ANEXO B - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 2 .......................................... 117
ANEXO C - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 3 .......................................... 120
ANEXO D - GRUPO 01 - PROTAPER ................................................................. 123
ANEXO E - GRUPO 02 - PROTAPER + ULTRASSOM ...................................... 126
ANEXO F - GRUPO C – CONTROLE ................................................................. 129
ANEXO G – FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ETICA ....................... 131
ANEXO H - BANCO DE DENTES HUMANOS .................................................... 132
16
1 INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem como objetivo a limpeza e modelagem,
bem como a obturação tridimensional do sistema de canais radiculares. A limpeza e
modelagem do sistema de canais radiculares é realizada, pela ação cinemática dos
instrumentos intracanais e pela ação da substância irrigadora auxiliar e é
considerado como uma importante fase do tratamento endodôntico (Braitt, 1980;
Souza et al., 1992; Yamaguci et al., 1996).
Estrela (2004) relatou que o termo “limpeza e modelagem”, adotado por
Schilder em 1974, destaca-se não apenas pelo caráter químico-mecânico do
preparo do canal radicular, como também, pela influência exercida sobre os tecidos
e, conseqüentemente, aos princípios biológicos.
Enquanto a limpeza e modelagem envolvem o esvaziamento e preparo da
luz do canal radicular para receber uma posterior obturação, independente da
situação clínica pulpar, o processo da sanificação é obtido pela ação conjunta dos
instrumentos endodônticos, com a substância química auxiliar que deve, não só
envolver a dentina excisada, como também remover a lama dentinária, aderida à
parede do canal, combatendo os microrganismos existentes, além de possuir uma
tensão superficial que lhe permita penetrar nos túbulos dentinários, nos canais
laterais, canais secundários, intercanais, canais recorrentes e delta apical,
promovendo a limpeza de todo o sistema de canais radiculares.
Os conhecimentos nas áreas de biologia e mecânica, associados à
Endodontia, permitem a execução de uma nova ciência endodôntica, baseada em
biologia aplicada, que traduz melhor desenvolvimento clínico ao cirurgião dentista,
17
melhor conforto ao paciente e tratamento com custo/ benefício que assume um
papel relevante na clínica endodôntica, nos dias atuais. Estes recentes avanços
tecnológicos e biológicos não permitem mais a segregação dos conhecimentos
básicos na prática clínica, pois jamais se deve dissociar tais conhecimentos dos
fundamentos que regem o tratamento endodôntico na atualidade (West, 2006).
Instrumentos confeccionados em liga de níquel titânio, que utilizam
motores elétricos para o seu funcionamento, muito têm facilitado o tratamento,
reduzindo a fadiga do operador e o estresse do paciente (Berger, 1999; Garcia et al.,
2000; Leonardo, Leonardo, 2002; Schäfer, Lohmann, 2002; Mayer, 2002; Biz,
Masiero, 2003; Peters et al., 2003; Calbersonet et al., 2004; Rödig et al, 2004;
Plotino et al, 2007; Loizides et al., 2007; Rüttermann et al, 2007; Leonardo, 2008).
Leonardo & Leal (1998) afirmaram que a prática endodôntica tem
experimentado grandes transformações, como conseqüência das mudanças
conceituais
e
também
pela
enorme
contribuição
que
recebeu
com
o
desenvolvimento tecnológico na fabricação de novos instrumentos e aparelhos
endodônticos.
Os aparelhos ultrassônicos, para limpeza do sistema de canais
radiculares, surgiram no arsenal endodôntico e evoluíram de tal maneira que são
auxiliares indispensáveis na limpeza do sistema de canais radiculares (Braitt, 1992;
Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003; Ward
et al., 2003; Lui et al., 2007; Al-Jadaa et al., 2009).
Segundo Siqueira Júnior (1997) e Hizatugu et al. (2002) é lícito supor que
a maioria dos fracassos, nos tratamentos endodônticos, ocorrem devido a um
preparo químico-mecânico insuficiente, deixando irritantes no interior do sistema de
canais. Embora a importância de uma obturação tridimensional, com obliteração
18
completa do canal radicular, não deva ser negada, sabe-se atualmente que a “chave
do sucesso” do tratamento endodôntico reside na eliminação ou máxima redução
possível de irritantes no interior do sistema de canais radiculares.
Apesar da sua eficiência, a instrumentação rotatória necessita de uma
irrigação abundante, concomitante com o uso dos instrumentos, sob pena de deixar
material orgânico e inorgânico aderido à parede do canal (smear layer), material em
putrefação e microrganismos, impedindo o saneamento do sistema de canais e
inviabilizando uma completa obliteração do canal, durante a obturação endodôntica.
Estudos demonstraram que a remoção da smear layer pode ser otimizada
com o uso da cavitação ultrassônica (Braitt, 1992; Panighi, Jacquot, 1995; Jensen et
al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003).
Portanto, como os últimos anos foram profícuos em relação ao avanço da
limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, torna-se importante estudar
a associação de tecnologias, como a instrumentação rotatória com instrumentos de
níquel-titânio e cavitação ultrassônica na remoção da smear layer formada durante a
instrumentação.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Instrumentação rotatória
Schilder, em 1974, escreveu que o objetivo da preparação do canal
radicular é dar forma e limpar o sistema de canais radiculares, sem criar iatrogenias,
ou eventos tais como compactação de debris, degraus, transportes, perfurações ou
fraturas de instrumentos. Os conceitos de limpeza e modelagem introduzidos por
Schilder, dando especial atenção à anatomia inicial do canal radicular, buscando um
preparo cônico afunilado e manutenção do forame em sua posição original,
representaram um grande avanço na terapia endodôntica.
Quem primeiro utilizou instrumentos confeccionados em níquel titânio na
endodontia foram Civjan et al. (1975), que relataram uma das principais
propriedades destas ligas: o efeito memória de forma.
Em 1978, Andreassen & Morrow discorreram sobre a super elasticidade
das ligas NiTi, ou seja, a propriedade de voltar à forma original sem haver
deformação permanente.
Em 1988, Walia et al. desenvolveram e testaram o primeiro instrumento
endodôntico, utilizando um arame liso de níquel titânio, composto de 55% de níquel
e 45% de titânio, manufaturando uma lima ≠15. Eles verificaram que este
instrumento possuía propriedades de dobrar-se e torcer-se, mostrando um bom
módulo de elasticidade. Algum tempo depois, outros pesquisadores (Short et al.,
1997; Peters, 2004) colocaram este instrumento em uma peça de mão rotatória e
notaram a redução do tempo de preparo de um canal radicular, comparando com o
tempo usado com instrumentos manuais confeccionados em aço inoxidável. Hoje,
20
são usados, na clínica endodôntica, cerca de 20 diferentes sistemas rotatórios, com
diferentes desenhos, técnicas e conicidades.
Berger (1999), Leonardo & Leonardo (2002), Mayer (2002), Biz & Masiero
(2003) e Leonardo (2008) escreveram que os sistemas de instrumentos rotatórios de
níquel titânio, adaptados para serem acionados por motores de baixa rotação e alto
torque, foram desenvolvidos com o objetivo de tornar o preparo do canal radicular
um procedimento mais rápido e eficiente. A super elasticidade e o efeito de forma
propiciam ao instrumento retornar à sua posição original (reta), após receber flexão.
Os instrumentos de aço, principalmente os mais finos, quando recebem carga de
flexão, mantêm-se na nova posição (curva). Os instrumentos de níquel-titânio,
mesmo flexionados, retomam imediatamente à posição original o que permite melhor
ação nos canais curvos. Este efeito memória de forma refere-se à capacidade de
voltarem a sua forma original, depois de receberem deformação plástica. Assim, os
instrumentos de níquel titânio na sua forma original, denominada de austenítica, ao
receberem carga de deformação plástica, passam à outra forma, alterada,
denominada martensítica e podem retornar à sua forma original. Segundo o autor,
esta característica traduz um bom recurso à instrumentação rotatória, produzindo um
bom preparo nos terços cervical e médio, quando usada adequadamente, não sendo
muito eficiente porém, para o preparo do terço apical do canal radicular.
A liga de níquel-titânio, Nitinol, tem sido usada na manufatura de
instrumentos endodônticos nos últimos anos. Essas ligas têm pouca resistência,
mas uma alta elasticidade comparada com as ligas de aço inoxidável. A super
elasticidade dos fios de Nitinol, quando sofrem pressão, retornam para sua forma
original, após sofrer deformação. Essas propriedades são do interesse para a
21
endodontia já que a construção de instrumentos intra canais com esta liga possuem
características favoráveis, quando preparando canais curvos (Thompson, 2000).
Di Lenarda et al. (2000) avaliaram a capacidade de remoção da smear
layer pelas soluções de NaOCl a 5%, EDTA a 15% alternado com NaOCl a 5% e
ácido cítrico a 1 mol L-1 alternado com NaOCl a 5%. Oitenta e um dentes humanos
extraídos, sem curvaturas, foram preparados por três técnicas: Manual, rotatória em
NiTi Profile .04 e rotatória em NiTi MACXim, sendo cada técnica subdividida, sendo
cada sub grupo irrigado com uma das substâncias citadas. Após o preparo, as
raízes foram levadas para análise em MEV, nas magnificações de 300X e 1000X,
avaliando os três terços da parede do canal radicular. Os autores observaram que o
uso do ácido cítrico e do EDTA, ambos associados ao NaOCl, apresentaram
semelhanças nos resultados, sendo que estas soluções foram mais eficientes na
remoção da smear layer, quando camparado com o NaOCl utilizado sozinho.
Segundo Fabra-Campos & Rodriguez-Vallejo (2001), o objetivo do
preparo do canal radicular é remover o tecido pulpar e os microrganismos do
sistema de canais radiculares e conceder forma necessária, para facilitar uma
obturação com efetivo selamento. Os autores afirmaram que durante este processo,
é importante evitar o excesso de remoção dentinária, a fim de não causar
perfurações e comunicações com o periodonto. A instrumentação rotatória dos
canais geralmente tem se mostrado centralizada e simétrica.
Nos
últimos
anos,
os
avançados
desenhos
dos
instrumentos
endodônticos rotatórios de níquel-titânio, incluindo pontas não cortantes, guias
radiais, cortes transversais e conicidades variáveis, têm desenvolvido melhor
segurança, um menor tempo de trabalho e criado um melhor qualidade de preparo
endodôntico (Gergmans et al., 2001).
22
Reis & Elias (2001) revisaram que o efeito memória de forma foi
observado pela primeira vez nos anos trinta, mas sua utilização comercial iniciou-se
nos anos sessenta, quando o pesquisador Willian F. Buehler desenvolveu uma nova
liga metálica, com memória de forma de composição aproximadamente equiatômica
de níquel-titânio. Esta liga foi denominada Nitinol, como referência à sua composição
e ao Naval Ordinace Laboratory (NOL), nos EUA, onde foi criada. Mas foi somente
no final da década de setenta que o Nitinol e outras ligas NiTi, com melhores
propriedades desenvolvidas por pesquisadores chineses e japoneses, começaram a
se popularizar nas áreas médicas e odontológicas, como alternativas a outros
materiais biocompatíveis até então utilizados, especialmente o aço inoxidável.
Gluskin et al. (2001) compararam a efetividade do preparo do canal
radicular, utilizando-se instrumentos convencionais de aço inoxidável Flexofiles e
brocas Gates-Glidden, com a efetividade do preparo realizado com instrumentos
rotatórios de níquel titânio GT, em raízes mesiais de molares inferiores extraídos.
Para tanto, utilizaram 54 canais de 27 raízes, operados por estudantes de
odontologia da University of the Pacific School of Dentistry. Em cada raiz, um canal
foi instrumentado, utilizando-se a técnica crown-down, com instrumentos em aço
inoxidável Flexofile e brocas de Gates-Glidden #2 e #3, enquanto que o outro canal
foi instrumentado, utilizando-se instrumentos rotatórios GT #20 .10, #20 .08 e #20
.06. As raízes foram radiografadas, usando um sistema de radiografias
computadorizadas antes e após serem instrumentadas, tanto no sentido mésio-distal
como no vestíbulo-lingual, assim como foram escaneadas, no plano transversal com
intervalos de 50 microns, perfazendo um total de 400 imagens, em média, por raiz,
após a instrumentação. Os resultados obtidos com as imagens mostraram que, nas
condições deste estudo, os canais instrumentados com o sistema rotatório GT
23
provocaram menor transporte, na posição original do canal, e mantiveram uma
melhor conservação da estrutura dental, comparados com os canais preparados
com instrumentos manuais.
Segundo Capelli et al. (2002), os instrumentos de níquel-titânio foram
desenvolvidos, com a ajuda de uma equipe de engenheiros, por meio de micro
usinagem, com novos conceitos de conicidade e secção transversal. As novas
conicidades passaram a ser 0.03, 0.04, 0.05 e 0.06 mm por milímetro da parte ativa.
Um novo conceito, totalmente inovador, uma vez que as limas de aço inoxidável são
fabricadas somente com conicidade 0,02 de acordo com as normas ANSI/ADA e
ISO/FDI. Outra inovação foi a utilização dos instrumentos de níquel-titânio acionados
por motor elétrico com velocidade e torque constantes, surgindo assim a
instrumentação rotatória.
Rödig et al. (2002) compararam o preparo de canais radiculares, em
raízes distais ovais de molares mandibulares usando três diferentes sistemas de
instrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio: Lightspeed,, ProFile .04
e Quantec SC. Três grupos de 20 molares extraídos, com as raízes distais
possuindo canais ovais foram incluídos em uma mufla descritas por Bramante et al.
(1987) e modificada por Hülsmann et al. (1999) que foram preparados, dando
particular ênfase à extensão vestíbulo-lingual e à forma oval. Os parâmetros de
avaliação foram baseados em fotografias pré e pós operatórias obtidas a partir de
microscopia eletrônica de varredura de cada terço (coronário, médio e apical) de
cada raiz. Concluiram que o preparo do canal radicular, com instrumentos rotatórios
de níquel-titânio em canais ovais, não é bem controlado, tendo os instrumentos
produzido um círculo central e deixando zonas remanecentes, sem preparo e com
debris.
24
Barbizam et al. (2002) avaliaram a capacidade de limpeza de técnicas de
instrumentação manual e instrumentação rotatória, em canais achatados no sentido
mésio distal, através de análise morfométrica. Para tanto, usaram vinte incisivos
mandibulares humanos extraídos que foram divididos em dois grupos de dez dentes
cada. Os dentes do grupo 1 foram instrumentados, com instrumentação rotatória,
utilizando-se os instrumentos ProFile .04, no sentido coroa-ápice. Os dentes do
grupo 2 foram instrumentados manualmente, usando-se limas tipo K. Os espécimes
foram analisados em um microscópio óptico que foi acoplado a um computador, para
determinar a porcentagem da área dos canais, nas quais permaneceram debris. A
técnica manual mostrou-se mais eficiente na limpeza da área com achatamento
mésio distal que a técnica rotatória, embora não tenha limpado completamente os
canais radiculares.
Gomes & Albergaria (2002) estudaram, in vitro, a eficiência de um sistema
rotatório de níquel-titânio e de uma técnica de instrumentação manual, através do
método da plataforma radiográfica que permite a obtenção, na mesma radiografia,
da imagem do primeiro e do último instrumento utilizado no preparo do canal, a
capacidade de manutenção da forma original do canal radicular no terço apical.
Considerando os resultados obtidos, nas condições experimentais propostas, foi
possível chegar à conclusão que, em nenhum dos grupos pesquisados houve uma
totalidade na manutenção da forma original do canal, no terço apical.
Schäfer & Lohmann (2002) estudaram, em dentes extraídos, 48 canais
radiculares com curvaturas entre 25˚ e 35˚, divididos em dois grupos. Um grupo foi
instrumentado com instrumentos rotatórios de níquel-titânio FlexMaster e o outro
com instrumentos manuais K-Flexofile. Usando radiografias pré e pós operatórias,
compararam, em um programa de computador, as imagens das curvaturas antes e
25
após os canais serem instrumentados. Após clivarem longitudinalmente as raízes
observaram a quantidade de debris e lama dentinária, em uma escala, utilizando
microscopia eletrônica de varredura. Nas condições deste estudo, K-Flexofile
mostrou uma significante melhora na limpeza dos canais, comparando com os
canais
instrumentados
com
FlexMaster,
que
mantiveram
a
curvatura
significativamente melhor que os instrumentados com K-Flexofile.
Niu et al. (2002) analisaram in vitro a erosão dentinária causada pela
irrigação final com EDTA e NaOCl. Vinte e cinco dentes humanos unirradiculares,
extraídos, foram instrumentados com o sistema NiTi ProFile .04, sendo que os
dentes foram divididos em cinco grupos, com base na solução irrigadora empregada:
NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15%, por 2 min.;EDTA a 15% por 1 min., seguido
pelo NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15% por 3 min. e EDTA a 15%, seguido de
NaOCl a 6%, por 2 min. A análise dos espécimes foi feita em MEV com uma
magnificação de 3000X, observando a 1, 3 e 6 mm do ápice. Após análise dos
resultados, os autores concluíram que a irrigação final com a solução de NaOCl a
6% acelera o processo de erosão e agressão à estrutura dentinária após o
tratamento com EDTA a 15%, sendo que a irrigação somente com NaOCl não é
suficiente para remoção da smear layer.
Em 2003, Shäfer & Schingermann estudaram a efetividade de limpeza e a
capacidade de modelagem dos instrumentos rotatórios de níquel titânio K3 e dos
instrumentos manuais de aço inoxidável K-Flexofiles, durante o preparo de canais
curvos em dentes humanos extraídos. Para tanto, usaram 60 canais de raízes de
molares com curvaturas entre 25º a 35º, divididos em dois grupos de 30 raízes.
Usando radiografias pré e pós instrumentação quantificaram, através de imagens
analisadas em computador, a diferença dos ângulos de curvaturas e estabeleceram
26
escores para a remoção de debris, através de imagens obtidas em MEV. Os autores
chegaram à conclusão que os instrumentos K-Flexofiles removem melhor os debris
que os instrumentos K3, porém os instrumentos K3 modelam melhor os canais,
durante o preparo.
Gourgues & Borba (2003) revisando a literatura, relataram que,
atualmente, é o momento caracterizado pelo impacto da automação endodôntica,
onde limas são acopladas a motores com movimentos de rotação alternada ou
contínua, constituindo-se em auxiliares valiosos do tratamento. No entanto, esses
movimentos de rotação não substituem completamente a instrumentação manual e
acredita-se que dificilmente o farão.
Peters et al. (2003) investigaram os parâmetros para o sistema rotatório
de níquel titânio ProTaper, preparando canais curvos de molares superiores in vitro.
Para tanto, usaram 15 molares superiores humanos extraídos. Cada espécime foi
montado em uma plataforma concebida para registrar o torque e a força máxima
registrada, frente ao número de rotações requeridas para modelar os canais. Os
canais foram divididos em “largos” e “constritos”, dependendo do volume avaliado
por microtomografia computadorizada. Os escores foram calculados e comparados.
Três variáveis significantes foram registradas, correlacionando os diâmetros préoperatórios dos canais largos e constritos. Os autores concluíram que, quando
forças excessivas foram usadas em alguns casos, nenhum instrumento ProTaper
fraturou, quando o canal era patente. Isso significou uma correlação positiva entre a
geometria do canal e os parâmetros do instrumento, durante a modelagem.
Torabinejad et al. (2003) compararam a efetividade da remoção da smear
layer, realizada com diferentes soluções irrigantes finais. Quarenta e oito dentes
humanos unirradiculares, extraídos, tiveram seus canais radiculares preparados com
27
um sistema rotatório de NiTi, com conicidade 0.04, dilatando-os até um instrumento
#30, empregando NaOCl a 5,25% como solução irrigadora, durante o preparo. Como
solução irrigante final, foi empregado 5 ml das seguintes soluções: MTAD, EDTA a
17%, NaOCl a 5,25% e água destilada (controle). A análise foi feita através do uso
do MEV em magnificação de 5000X, visando observar a presença da smear layer e
erosão da superfície dos canais, nos terços cervical, médio e apical. Os resultados
demonstraram que o MTAD é uma solução viável, pois demonstrou efetividade na
remoção da smear layer, semelhante ao EDTA.
Calberson et al. (2004) estudaram a capacidade de modelagem dos
instrumentos ProTaper em canais simulados. Para tanto, utilizaram quarenta canais
simulados, com ângulos de curvatura entre 20º e 40º, que foram instrumentados
seguindo as instruções do fabricante, utilizando os instrumentos de acabamento F1,
F2 e F3 por todo o comprimento de trabalho. Foram feitas fotografias digitais, antes
e depois, dos dentes instrumentados para cada espécime, que foram superpostas e
mensuradas. Nas condições deste estudo, os instrumentos ProTaper mostraram
uma performance aceitável de preparo, em todos os tipos de canais utilizados. Os
instrumentos F2 e F3 requerem cuidado em canais curvos, pois removem material
em excesso, na parte interna da curvatura, conduzindo a instrumentação para a
zona de perigo.Também o instrumento F3 mostrou uma grande capacidade de
deformação.
De Luna et al. (2004) analisaram in vitro, em blocos de acrílico com
canais de 20º de curvatura, a eficácia do sistema ProTaper, quanto à possibilidade
de transporte da curvatura e capacidade de ampliação dos canais radiculares, nos
três terços antes e depois dos canais instrumentados. O estudo comparou a técnica
em três tempos de permanência no terço apical (1, 2 e 3 segundos), comparando-a
28
com a técnica manual de forças balanceadas. Foram feitas fotografias digitais, com
quadros milimétricos dos blocos de acrílico, no sentido frontal e lateral. A análise
final demonstrou que o sistema ProTaper permite instrumentar o canal sem modificar
substancialmente a sua curvatura. A respeito da ampliação do terço apical, os
resultados provam que o tempo de permanência afeta significativamente a sua
amplitude.
Albrecht et al. (2004) avaliaram o efeito de capacidade de introdução da
substância irrigadora e da remoção de debris no preparo endodôntico, utilizando
instrumentos rotatórios ProFile GT números #20 e #40 com as conicidades .04, .06,
.08 e .10, utilizando 48 dentes com duas raízes que foram instrumentados, com esta
numeração e estas conicidades, sendo antes explorados com instrumentos manuais
K # 10 e #15 e lubrificante Glyde. Os terços coronários foram preparados utilizandose brocas Gates-Glidden de numeração #1 a #4, irrigando-se com 1 ml de hipoclorito
de sódio a 5,25%. Após a tomada do comprimento de trabalho, os dentes foram
instrumentados com uma lima manual #20, irrigando com Glyde e NaOCl 5,25%
seguindo-se, então, a instrumentação rotatória com ProFile GT em 300 rpm, com
diferentes conicidades. O grupo 1 foi instrumentado com ProFile GT .04, o grupo 2
com .06, o grupo 3 com .08 e o grupo 4 com .10. O resultado deste estudo mostrou
que o preparo com ProFile GT #40 apresentou melhor resultado na remoção de
debris que o preparo com ProFile GT #20, usando qualquer uma das conicidades
utilizadas.
Usman et al. (2004) compararam a eficácia do debridamento de canais
radiculares nos 3 mm apicais com Instrumentos ProFile GT com ponta #20 e ProFile
GT #40, no comprimento de trabalho. Para tanto, usaram vinte mandíbulas
humanas, com 32 dentes que foram radiografados, retiradas as coroas, divididos em
29
dois grupos e instrumentados com o Sistema ProFile GT até o #20 (grupo 1) ou até
o #40 (grupo 2). As substâncias auxiliares da instrumentação usadas foram NaOCl,
RC Prep e EDTA. Após instrumentados, os dentes foram avulsionados,
descalcificados, seccionados a 0.5 mm, 1.5 mm e 2.5 mm do ápice e preparados
para exame histológico, quando foram quantificados os debris remanescentes da
instrumentação que ficaram nas paredes dos canais. Os resultados demonstraram
uma diferença estatística significante, na remoção de debris, quando se usa ProFile
GT com ponta #20 e ProFile GT com ponta #40, com as conicidades .06, .08 e .10,
sendo o ProFile ponta #40 mais efetivo.
Schäfer & Vlassis (2004) compararam a capacidade de limpeza e
modelagem dos sistemas rotatórios ProTaper e RaCe em canais com curvatura
severa, utilizando 48 canais radiculares de molares extraídos, com curvaturas entre
25º e 35º. Baseado no ângulo de curvatura de cada espécime, obtido com
radiografias pré e pós operatórias, concluíram que os instrumentos RaCe mostraram
melhor resultado na limpeza e na manutenção das curvaturas originais dos canais
que os instrumentos ProTaper.
Instrumentos endodônticos rotatórios, fabricados em ligas de níquel-titânio
têm mostrado serem excelentes auxiliares para o preparo do canal radicular,
mantendo a curvatura original do canal radicular, realizando o seu preparo em um
tempo aceitável (Hülsmann et al., 2005).
Calas (2005), em artigo no qual descreveu o Sistema Hero Shapers,
relatou que para preparar o canal radicular, usando instrumentos de níquel-titânio
em rotação contínua, vários sistemas têm sido desenvolvidos, com uma grande
variação de conicidade na parte ativa, para possibilitar o uso da técnica crown-down.
A velocidade rotatória deve ser entre 350 a 600 rpm. Deve-se exercer uma pressão
30
moderada sobre a peça de mão, durante seu uso, assim como empregar pequenos
movimentos de ir e vir com o instrumento na parede do canal.
Bahia et al. (2005) relataram que a instrumentação de canais radiculares
curvos e estreitos constituem um desafio, à medida que podem provocar erros
iatrogênicos, produzindo defeitos tais como zips, degraus e transporte apical, os
quais podem alterar a morfologia do canal radicular e o subseqüente prognóstico do
tratamento endodôntico.
Chow et al. (2005) observaram que a primeira meta do tratamento
endodôntico não cirúrgico, é a remoção do tecido pulpar ou dos debris necróticos do
sistema de canais radiculares. A completa remoção do tecido orgânico está
dependente da limpeza químico-mecânica e da modelagem dos canais. Os
instrumentos atuais permitem uma melhor remoção dos debris, possuem melhor
flexibilidade e maior resistência à fratura. Os autores informaram que alguns
fabricantes reportam que estes instrumentos são confeccionados com ângulo
positivo de corte, o que facilitaria a sua eficiência. Porém, estudando os sistema
ProFile e K3, chegaram à conclusão que estes são fabricados com ângulo de corte
negativo.
Algumas investigações, no entanto, reportaram que os instrumentos
rotatórios de níquel-titânio não promovem uma limpeza efetiva na parede do canal,
em particular no terço apical e curvaturas (Hülsmann et al., 2001; Versümer et al.,
2002; Hülsmann, 2003; Prati et al., 2004; Paqué et al., 2005).
Ruddle (2005) descreveu o sistema rotatório de NiTi ProTaper como
representante de uma nova geração de instrumentos, para modelagem dos canais
radiculares. Uma característica única dos instrumentos ProTaper é que todos
possuem uma mudança na porcentagem de conicidade e aumento entre as
31
distâncias dos passos ao longo da sua parte ativa. Os instrumentos ProTaper
também têm convexidade, secção transversal triangular, ângulo de corte
ligeiramente negativo e ponta inativa modificada. O sistema ProTaper possui três
instrumentos Shaping (Modelagem) e três instrumentos Finishing (Acabamento).
Aguiar et al. (2006) avaliaram, através da sobreposição radiográfica, a
ocorrência de desvios no terço apical de canais radiculares, instrumentados pelo
sistema ProTaper, comparando com instrumentação manual. Foram selecionados
aleatoriamente 40 canais mésio-vestibulares de primeiros molares inferiores
humanos extraídos, com ápices radiculares formados. As raízes foram divididas em
dois grupos. No grupo 1, os canais foram instrumentados com instrumentos manuais
NiTi e no grupo 2, o sistema rotatório ProTaper, acionado a motor elétrico. Foram
feitas radiografias pré e pós-operatórias e as imagens obtidas pela superposição das
radiografias foram avaliadas por três endodontistas, com o auxílio de uma lupa com
5X de aumento. Os resultados foram analisados estatisticamente pelo teste de
Fisher. O sistema rotatório ProTaper mostrou-se mais eficaz na manutenção original
do canal radicular em relação ao preparo manual com limas de níquel-titânio.
Contudo, esses resultados não foram estatisticamente significantes.
Khademi et al. (2006) realizaram um estudo objetivando determinar o
mínimo diâmetro de instrumento requerido para a penetração de irrigantes e
eliminação de debris e da smear layer no terço apical de canais radiculares.
Quarenta raízes mésio vestibulares de primeiros molares humanos extraídos, com
curvaturas entre 15º e 25º, foram utilizadas neste estudo, sendo elas divididas em
quatro grupos de oito raízes cada, de acordo com o tamanho do instrumento
memória a ser empregado (#20, #25, #30 e #35). Os oito dentes restantes (grupos
controle negativo e positivo) foram dilatados até o instrumento #40. O preparo foi
32
realizado com instrumentos manuais e rotatórios de NiTi FlexMaster e como agente
irrigante foi empregado o NaOCl a 5,25% e irrigação final com EDTA, sendo que, no
grupo de controle negativo não se empregou EDTA como solução irrigante final. A
remoção dos debris e da emear layerfoi determinada com o auxílio do MEV com
uma magnificação de 2500X. Baseado nos resultados, os autores observaram que o
prepar mínimo deve ser o de um #30.
Aznar (2007) selecionou canais mésio vestibulares, com grau de
curvatura que variava entre 15º e 20º, mensuradas pelo método de Schneider
(1971), de 36 primeiros molares inferiores humanos, os quais foram divididos,
aleatoriamente, em três grupos doze dentes, cada. Os canais do grupo 1 foram
instrumentados com a técnica de instrumentação manual, utilizando-se brocas de
Gate Glidden #3 e #2 e recuo progressivo, utilizando-se lima FlexoFile,
padronizando a dilatação apical com o instrumento #30. No grupo 2, os canais foram
instrumentados através do sistema rotatório NiTi ProTaper Universal, de acordo com
a orientação do fabricante. Os canais do grupo 3 foram preparados através da
hibridização do sistema rotatório ProTaper Universal, associado ao uso de limas
manuais FlexoFile e brocas de gate Glidden #3 e #2. Todos os espécimes foram
irrigados com NaOCl a 2,5%, sendo utilizado EDTA a 17%, como irrigante final. Os
resultados da pesquisa mostraram que a técnica híbrida de preparo dos canais
radiculares promoveu uma melhor limpeza dos canais radiculares, apresentando
diferença estatística, quando comparada com a técnica realizada com instrumentos
rotatórios de NiTi ProTaper Universal.
Grande et al. (2007), que compararam a instrumentação manual
utilizando-se instrumentos de aço inoxidável com a instrumentação rotatória
utilizando-se instrumentos confeccionados com liga de níquel-titânio, em canais
33
ovalados, afirmaram que a completa remoção de debris, através da instrumentação
mecanizada, é um dos objetivos primários da endodontia, com a finalidade de
realizar a total eliminação do tecido pulpar infectado do canal radicular.
Rasquin et al. (2007) avaliaram in vitro o preparo biomecânico, em canais
radiculares de raízes achatadas, comparando um sistema rotatório (RaCe) e um
sistema oscilatório (Endo-Eze AET). Concluíram que o sistema rotatório mostrou
uma eficiente limpeza no terço apical, porém uma instrumentação limitada no istmo
dos terços médio e cervical, limitando-se à instrumentação no centro do canal,
promovendo uma protuberância no sentido mésio-distal.
Rüttermann et al. (2007) avaliaram a diferença de qualidade entre a
instrumentação rotatória e oscilatória nos terços cervical e médio, em cem prémolares superiores e incisivos inferiores, com canais radiculares ovais, em MEV e
concluíram que ambos sistemas não realizaram uma boa preparação endodôntica
em canais ovais, assim como esta configuração anatômica ainda permanece um
problema na preparação endodôntica, dificultando alcançar o propósito de
debridamento do canal para sua desinfecção.
Loizides
et
al.
(2007)
compararam
o
efeito
dos
sistemas
de
instrumentação rotatória Hero e ProTaper na geometria de vinte e dois canais
radiculares de raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos, os quais
foram escaneados em cortes de 2 mm, antes e depois de instrumentados, em
tomografia computadorizada. Nas condições do estudo, os autores chegaram à
conclusão que o sistema ProTaper mostrou maior transporte apical.
Rödig et al. (2007) compararam o preparo de canais radiculares de raízes
mesiais de molares inferiores extraídos, com curvatura entre 20 e 40 graus, usando
dois sistemas de instrumentação rotatória, confeccionados em níquel-titânio (ProFile
34
.04 e GT Rotary Files) e concluíram que os instrumentos usados mantinham a
curvatura original dos canais, porém não promoviam a suficiente remoção dos
debris, bem como da lama dentinária.
Cheung et al. (2007) escreveram em um artigo, no qual mostravam um
estudo sobre a fadiga cíclica de instrumentos confeccionados em níquel-titânio, que
o tratamento endodôntico não cirúrgico tem se beneficiado com a introdução dos
instrumentos rotatórios confeccionados em níquel titânio, que têm mostrado um
redutor significante de erros, durante a preparação do canal radicular, contribuindo
positivamente para a realização do tratamento.
Plotino et al. (2007) utilizaram 20 molares inferiores humanos, com ângulo
de curvatura radicular moderado (10º a 35º), recentemente extraídos, para mensurar
a quantidade de dentina removida, utilizando-se dois sistemas de instrumentação
rotatória de canais radiculares: MTwo e ProTaper. Os espécimes foram inseridos em
blocos de resina e seccionados horizontalmente no terço coronário. Os canais das
raízes mesiais foram explorados, com instrumentos manuais tipo K números 08 e 10,
a patência foraminal foi acessada com o instrumento #10 K-Flexofile, sendo
descartados os canais com obstruções. Para facilitar a manipulação dos espécimes,
as raízes mesiais foram seccionadas e separadas das raízes distais. Foram feitas
radiografias preliminares em duas tomadas, para medir o ângulo das curvaturas.
Uma no sentido vestíbulo-lingual, outra no sentido mésio-distal. Foram determinados
os comprimentos de trabalho, subtraindo-se 0,5 mm do comprimento até o forame.
Os dentes foram colocados em uma mufla de aço inoxidável, descrita por Kuttler et
al. (2001) usando um acrílico auto polimerizável. Os dentes foram seccionados no
sentido transversal, nos terços coronário e apical. Cada secção foi escaneada (Agfa
Snap Scan 1236s; Agfa-Gavaert, Mortsel, Bélgica). Os espécimes foram remontados
35
e divididos em 2 grupos. O grupo A foi instrumentado com ProTaper e o grupo B
com MTwo.
Após instrumentados, as secções foram removidas e novamente
escaneadas, para verificação dos parâmetros de instrumentação. Os autores
verificaram que não houve diferença na remoção de dentina entre os grupos.
Câmara et al. (2009) estudaram a geometria e as trocas dimensionais
inseridas nos instrumentos do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema
ProTaper, com o objetivo de avaliar a flexibilidade e a resistência à torção deste
sistema rotatório. Para tanto, dois grupos de doze instrumentos tipo shaping S1 e S2
e dois outros de instrumentos finishing F1 e F2, sendo metade dos instrumentos PT
e a outra PTU foram usados neste estudo. Antes da realização do teste mecânico,
os instrumentos foram randomizados, selecionados e fotografados com uma câmara
digital de alta resolução, para mostrar a ponta do instrumento e seu diâmetro a cada
milímetro por toda a parte ativa, baseado na estandardização da American
Standards
Institute/American
Dental
Association
Specification
no.
101.
A
mensuração foi realizada em imagens digitais, usando o programa ImagePro Plus
6.0. Os instrumentos foram seccionados a 3 mm da ponta, usando uma lâmina
diamantada e as secções transversais foram determinadas, com o auxílio de
microscopia eletrônica de varredura a um aumento de 150 vezes. A flexibilidade e a
resistência à torção foram medidas de acordo com a especificação ISO 3630-1. Os
dados coletados mostraram que as trocas na geometria e nas dimensões do sistema
ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, incrementaram a flexibilidade
dos instrumentos S1 e F1, diminuíram esta propriedade nos instrumentos F2 e F3 e
melhoraram a resistência à torção dos instrumentos S2, F2 e F3, sendo favorável à
aplicação clínica destes instrumentos.
36
Ünal et al. (2009) avaliaram que as mudanças no desenho geométrico do
sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, contribuíram para
melhorar a modelagem dos canais radiculares curvos, mensurados em cortes
transversais, utilizando o método de Bramante (1987), para avaliação de
instrumentação de canais radiculares. Os autores utilizaram dez raízes mesiais de
molares inferiores humanos, com curvaturas entre 25º e 41º que foram adaptadas,
em blocos de resina e seccionadas nos terços coronal, médio e apical, sendo então,
recolocadas em uma mufla especial. Os espécimes foram radiografados com
radiografias digitais, nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal, antes e após a
instrumentação com um instrumento K #10, para determinar o ângulo de curvatura.
Os canais mésio-vestibulares foram instrumentados com o sistema ProTaper e os
canais mésio-linguais com o sistema ProTaper Universal, utilizando-se como
coadjuvante File-Eze, que contém EDTA a 17% e irrigação com NaOCl a 5,25%. As
radiografias digitais foram transferidas para um computador e os ângulos de
curvatura foram calculados de acordo com o método descrito por Schneider (1971).
Não houve diferença estatística significante em termos de dentina removida,
transporte, variação de conicidade ou mudança de comprimento de trabalho ou
tempo de atuação, o que demonstrou a equivalência entre os dois sistemas. .
Bier et al. (2009) compararam a incidência de defeitos dentinários
(fraturas de superfície), no preparo de canais radiculares com diferentes sistemas
rotatórios de níquel titânio. Foram selecionados duzentos e vinte dentes que foram
divididos em quatro grupos de cinqüenta e cinco espécimes, em que foram
removidas as coroas, deixando as raízes com 16 mm. Os dentes foram
instrumentados com os sistemas ProTaper, ProFile, SystemGT e S-ApeX
respectivamente, irrigando com 20 ml de hipoclorito de sódio a 2,0%, cada dente.
37
Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação passiva ultrassônica e irrigação
final com água destilada. Quarenta espécimes não foram preparados e serviram de
controle. Os dentes foram cortados horizontalmente a 3, 6 e 9 mm do ápice,
visualizados em um stereomicroscópio em um aumento de 12 vezes e anotados os
defeitos na parede dentinária, produzidos pela instrumentação. Os autores
concluíram que, nas condições de trabalho realizadas, o sistema SystemGT
apresentou 4% de defeito na parede dentinária, o sistema ProFile 8%, o sistema
ProTaper 16% e o sistema S-ApeX não apresentou defeitos na parede dentinária.
Bonaccorso et al. (2009) compararam a efetividade de modelagem de
alguns sistemas rotatórios de instrumentação de canais radiculares, comparando as
imagens de canais simulados, em blocos de acrílico, com forma de “s”, antes e após
a instrumentação com os sistemas ProTaper, MTwo, BioRaCe e BioRaCe+S-Apex,
obtidas com uma câmara digital e que foram analisadas em um estereomicroscópio
a uma magnificação de 10x. Os autores concluíram que o sistema ProTaper foi mais
efetivo e a combinação dos sistemas BioRaCe + S-Apex menos efetivos na remoção
de resina acrílica nas curvaturas. Não houve diferença significativa entre os sistemas
MTwo e BioRaCe. Concluíram que os sistemas mostraram não provocar
deformações na anatomia dos canais, após instrumentação.
Torres et al. (2009) compararam a efetividade da instrumentação rotatória
com instrumentos de níquel-titânio, precedida ou não de um pré-preparo manual, na
redução do percentual de erros e do tempo requerido, para finalizar a preparação do
canal. Para avaliar esta efetividade em canais curvos, com um sistema rotatório, os
autores usaram quarenta raízes vestibulares, cujos canais possuíam curvaturas
entre 25º a 76º, randomizadas e divididas em quatro grupos. Dois grupos foram
instrumentados com o sistema rotatório MTwo e dois grupos foram instrumentados
38
manualmente, com os instrumentos #08 a #15 antes de serem instrumentados com
o sistema rotatório MTwo. Foram usadas radiografias digitais duplas, para
determinar o transporte apical e a mudança do ângulo de curvatura, após cada
dente ser instrumentado. Também foram calculados os tempos de instrumentação
de cada dente. Os autores concluíram que não houve diferença estatística
significante no ângulo de curvatura, transporte apical e tempo de instrumentação
entre os grupos estudados.
Mercade et al. (2009) estudaram in vitro a eficácia do NaOCl a 4,2%,
ajustado no pH 12, pH7.5 e pH 6.5 em canais radiculares humanos infectados com
Enterococcus faecalis. Para tanto, foram feito acessos em cento sessenta e cinco
dente humanos unirradiculares, extraídos, nos quais se estabeleceu a patência com
instrumentos K #10, realizou-se uma instrumentação manual até o instrumento K
#20, foram alargados com o sistema rotatório de NiTi ProTaper complementando
com o instrumento #40 .04 do sistema rotatório NiTi ProFile. Entre cada instrumento
foi usada uma solução comercial de NaOCl a 4.2% (1 ml) e irrigação final com ácido
cítrico a 20%, para remoção da smear layer. Os espécimes foram autoclavados por
20 min a 121ºC. Foram então, inoculados co Enterococcus faecalis e incubados em
estufa por 48 horas a 37ºC. Após este tempo os espécimes foram randomizados e
divididos em cinco grupos: Os dentes do grupo 1 (43 dentes) foram preenchidos com
0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 12, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 ml
de tiosulfato (Na²S²O³) para remoção do NaOCl. Os dentes do grupo 2 (42 dentes)
foram foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 7.5, por 5 minutos e
depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 3 (43
dentes) foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com pH 6.5, por 5 minutos
e depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 4,
39
controle positivo, (18 dentes) foram inoculados com Enterococcus faecalis e
irrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os dentes do grupo 5,
controle negativo (18 dentes), não foram inoculados com Enterococcus faecalis, mas
foram irrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os resultados
mostraram que as soluções irrigantes utilizadas foram efetivas contra Enterococcus
faecalis, porém a solução de NaOCl a 4,2% com pH 6.5 foi significativamente mais
eficaz, se comparada com a mesma solução de NaOCl com pH 12. Conclui-se que a
efetividade antibacteriana do NaOCl aumenta se a solução estiver em um pH baixo.
Singla et al. (2010) avaliaram o efeito de várias técnicas de
instrumentação do canal radicular, com instrumentos de conicidades diferentes, na
limpeza e na força resultante sobre as raízes suficiente para promover uma fratura
vertical (VRF). Cinquenta primeiros pré-molares inferiores humanos foram alargados
até o instrumento #20, inoculados com Enterococcus faecalis por 72 horas e
divididos, aleatoriamente, em 5 grupos. Os dentes do Grupo I foram preparados com
instrumentos manuais (conicidade .02), pela técnica do recuo progressivo, até o
instrumento #40. Os dentes do Grupo II foram instrumentados com o sistema
rotatório Profile .04, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo III foram
instrumentados com o sistema rotatório Profile .06, até o instrumento #40. Os dentes
do Grupo IV foram instrumentados com o sistema rotatório ProTaper, até o
instrumento F4. Os dentes do Grupo V (grupo controle) foram subdivididos em dois
subgrupos. Va, com inoculação de bactérias e nenhuma instrumentação mecânica e
Vb, sem inoculação bacteriana e sem instrumentação mecânica. A eficácia de
limpeza foi avaliada em termos de redução de formadoras de unidades bacterianas
(CFUs). A força VRF foi avaliada, usando o difusor D11, como cunha, em uma
máquina de teste Instron. Os canais radiculares instrumentados com ProTaper e
40
com Profile .06 mostraram redução máxima em CFUs, com diferença estatística
insignificante entre eles. A resistência VRF diminuiu em todos os grupos
instrumentados. A diferença de VRF entre os instrumentos com conicidade .02 e .04
foi estatisticamente insignificante. Os resultados mostraram que os instrumentos
Profile .06 ofereceram a vantagem de melhor debridamento, sem uma redução
significativa na resistência de fratura de raiz.
Yin et al. (2010) avaliaram a eficácia da instrumentação dos canais em
forma de “C”, com o sistema rotatório ProTaper e instrumentos manuais, usando
microtomografia computadorizada (micro-TC). Vinte e quatro molares inferiores com
os canais em forma de “C” foram separados, aleatoriamente, em dois grupos. Um
grupo foi instrumentado com o sistema rotatório ProTaper e o outro, com a técnica
do recuo progreessivo e brocas de Gates-Glidden. Imagens tridimensionais foram
construídas, através de micro tomografias computadorizadas. A remoção do volume
de dentina, as áreas não instrumentadas, o tempo necessário para a instrumentação
e os erros iatrogênicos, durante a instrumentação, foram investigados. O grupo que
foi instrumentado com a técnica manual de recuo progressivo e brocas de GatesGlidden, mostrou uma maior quantidade de remoção de dentina e deixou menos
áreas de canais não instrumentados que o grupo instrumentado com ProTaper. O
tempo necessário para instrumentação foi inferior para o grupo ProTaper. Não houve
ruptura de instrumentos em nenhum dos grupos, mas foram detectados maior
quantidade de erros iatrogênicos no grupo da instrumentação manual que no grupo
instrumentado
ultrassônica
com
ProTaper.
Substâncias
irrigadoras
e
irrigação
passiva
41
2.2 Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica
Em 1957, surgiu a primeira citação do ultrassom na Endodontia, quando
Richman utilizou o aparelho Cavitron associado a uma ponta denominada PR 30
para melhorar o preparo dos canais radiculares, ressaltando sua notável capacidade
de limpeza. No ano de 1975, Kasai utilizou na irrigação de canais radiculares, mas o
auge do uso destes aparelhos ocorreu em 1976 e se deve a Howard Martin (1982)
que concedeu um novo impulso ao ultrassom, no tratamento de canais radiculares,
propondo a técnica de desinfecção ultrassônica dos canais radiculares, utilizando a
adaptação do equipamento ultrassônico da Wave Energy System e designou a
manobra de “sistema sono sinergístico (termo criado por Last & Boucher no artigo
intitulado “Sonosynergistic sterilization of surgical and dental instruments”, publicado
na Ultrasonic International em 1973). A partir deste estudo, Martin & Cunningham
(1982) publicaram artigos no campo da pesquisa e da aplicação do ultrassom no
preparo dos canais radiculares, concluindo que os canais nos quais foram utilizados
irrigação com ativação ultrassônica apresentaram superfícies mais limpas e com
menor quantidade de smear layer. Segundo estes autores, o debridamento e a
irrigação são as chaves para o sucesso da preparação do canal radicular que
propõem a limpeza do canal radicular e suas diversas ramificações.
Braitt (1980) relatou que as soluções de NaOCl agem sobre as albuminas,
desnaturando-as e tornando-as solúveis em água, o que facilita a remoção de restos
orgânicos alojados na parede do canal radicular. Outrossim, saponificam as
gorduras, dando origem a sabões, cuja remoção do canal radicular não oferece
dificuldade, pois também são solúveis em água e contribuem para baixar a tensão
superficial, sendo ótima substância umectante.
42
Gordon et al. (1981) avaliaram a capacidade solvente de várias
concentrações de NaOCl em tecido pulpar. Polpas vitais e necróticas de dentes
bovinos foram expostas a soluções de NaOCl nas concentrações de 0,5%, 1%, 3% e
5% nos tempos de 2 min, 5 min e 10 min. A concentreação de NaOCl a 0,5% não
teve a capacidade de dissolver tecido pulpar vital e um leve efeito sobre polpa
necrótica. Já as concentrações de 3% e 5% apresentaram efeito de dissolvência
semelhantes após 3 min de exposição em polpas vitais e as concentrações de 1%,
3% e 5% foram semelantemente efetivas em dissolver 90% das polpas necróticas
após exposição de 5 min.
Madison & Krell (1984) avaliaram o efeito do REDTA no selamento apical
de 22 dentes humanos extraídos, unirradiculares, tratados endodonticamente. Os
dentes foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos de 11. No grupo 1, os canais
radiculares foram instrumentados até um instrumento #50 e irrigados com solução
de NaOCl a 2,5%, sendo que, como agente irrigante final foi empregado REDTA. Os
dentes do grupo 2, foram irrigados tão somente com NaOCl. Todos os dentes foram
obturados com guta percha, pela técnica da condensação lateral, empregando
cimento de Grossman. A infiltração apical nos espécimes foi avaliada pela medição
da penetração de uma solução de azul de metileno a 1%, seguida da estocagem dos
dentes a 37ºC durante duas semanas. Os resultados não mostraram diferenças
significantes na penetração entre os grupos, independente da solução irrigadora
usada. Os autores concluíram que o selamento apical não é afetado pela irrigação
com REDTA, durante a instrumentação, seguida pela obturação imediata. Os efeitos
a longo prazo na microinfiltração, não pudertam ser determinados.
Baumgartner & Mader (1987) compararam, com o uso do MEV, a
capacidade de limpeza da solução salina a 0,9%, alternada com NaOCl a 5,25%,
43
solução salina a 0.9% alternada com EDTA a 15% e solução salina a 0,9% alternada
com NaOCl a %,25% e EDTA a 15%, usados alternadamente, em superfícies
instrumentadas e não instrumentadas dos canais radiculares. Para esta pesquisa,
foram utilizados pares de prémolares humanos, extraídos, análogos, unirradiculares,
que tiveram seus canais dilatados até o instrumento #50. Os autores constataram
uma típica camada residual nas superfícies instrumentadas de espécies irrigados
com solução salina e NaOCl. O EDTA desmineralizou muito a camada residual de
superfícies instrumentadas e expôs orifícios de alguns túbulos dentinários
subjacentes. O NaOCl removeu todos os remanescentes pulpares e pré dentina em
superfícies não instrumentadas. A combinação de NaOCl e RDTA usados
alternadamente removeu completamente a camada residual de superfícies de canais
radiculares instrumentados, bem como 0s remanescentes pulpares e pré dentina de
superfícies não instrumentados.
Em 1987, Esberard et al. fazendo uma revisão da literatura, relataram que
a principal vantagem do uso do ultrassom na endodontia é permitir uma melhor
limpeza dos canais radiculares, uma vez que remove a camada residual de dentina
e detritos que possam ficar retidos nas paredes do canal radicular, durante a
instrumentação (smear layer).
Também em 1987, Biral afirmou que a desinfecção física pelo uso do
ultrassom é obtida pela remoção de restos necróticos, pré-dentina e dentina
contaminada, devido a ação conjugada do movimento vibratório do instrumento e do
fluxo de irrigante que desaloja e arrasta restos necróticos e bactérias para fora do
canal. A desinfecção de natureza química é obtida pela ação antimicrobiana inerente
a atividade da substância irrigante. Adicionalmente, a turbulência produzida pela
rapidez do movimento ultrassônico pode propiciar o aparecimento do efeito
44
cavitacional, que auxilia sobremaneira a limpeza e ativa o agente irrigante. Este
efeito pode levar células bacterianas a apresentarem cisões em sua parede celular
ou a se desintegrarem pelo comprometimento desta estrutura, podendo também
ocorrer desnaturações enzimáticas. A ativação físico-química do irrigante possibilita
a formação de ácido hipoclorídrico, quando a substância irrigadora é o hipoclorito de
sódio. Da mesma forma, o resultado da agitação, cavitação e micro corrente
catalisam a solução, tornando-a mais efetiva.
Antoniazzi (1987) avaliou a remoção da lama dentinária utilizando-se a
técnica ultrassônica em MEV. Notou que o magma dentinário (smear layer) foi
melhor removido no terço médio do canal radicular, utilizando-se a técnica
ultrassônica. Este autor percebeu que a limpeza deste magma, no terço apical, não
foi tão eficiente, deixando uma quantidade de debris a ser removida. O autor não faz
referência ao resultado encontrado no terço cervical.
Cameron (1987), em um estudo realizado em MEV, avaliou o sinergismo
entre a irrigação final com solução de NaOCl e o emprego do ultrassom. Dentes
humanos extraídos tiveram seus canais radiculares preparados da mesma forma,
com o objetivo de se conseguir uma camada residual uniforme para todos os grupos
experimentais. Estes receberam a irrigação final com solução de NaOCl em
diferentes concentrações ou água destilada, ativados ou não pelo ultrassom. Os
resultados mostraram que houve efetiva relação sinergística da solução de NaOCl
com ultrassom na limpeza dos canais radiculares, mostrando que a solução foi
potencializada pelo seu uso.
Cameron (1988) realizou um outro estudo em MEV, para determinar a
concentração adequada de hipoclorito de sódio, ativado pelo ultrassom, para
remover a camada residual, após a instrumentação dos canais radiculares. Para
45
tanto, utilizou 25 dentes humanos unirradiculares recém-extraídos e armazenados
em água. As raízes foram instrumentadas com limas Hedströen, randomizadas e
divididas em 5 grupos. A irrigação final foi realizada com ativação ultrassônica por 3
minutos. No Grupo 1 foi utilizado hipoclorito de sódio a 4%. No grupo 2 foi utilizado
hipoclorito de sódio a 2%. No grupo 3, utilizou-se hipoclorito de sódio a 1%. No
grupo 4, hipoclorito de sódio a 0,5%. No grupo 5, utilizou-se água. A análise das
fotomicrografias mostrou melhor limpeza com as maiores concentrações. As
soluções com concentrações de hipoclorito de sódio a 1% e 0,5% e água foram
ineficientes para a remoção da camada residual. O autor concluiu que a utilização da
solução de NaOCl a 2% com ativação ultrassônica obtém paredes radiculares livres
de camada residual.
Loushine et al. (1989) avaliaram o formato do canal radicular após a
instrumentação manual, sônica e ultrassônica em canais mesiais de molares
inferiores humanos, em microscopia estratificada. Chegaram à conclusão que a
instrumentação manual deixou a forma anatômica dos canais significativamente
mais regular que a instrumentação pelas técnicas sônica e ultrassônica.
Ahmad & Pitt Ford (1989) compararam o efeito da instrumentação
ultrassônica de dois aparelhos: O Enac (Osada, Tokyo, Japão) e o Cavi-Endo
(Dentsply, York, EEUU) em canais curvos simulados, utilizando água como irrigante,
limas tipo K de numerações # 15, # 20 e #25, nos tempos de 3 minutos (com troca
de instrumentos a cada 1 minuto); 6 minutos (com troca de instrumentos a cada 2
minutos); 9 minutos (com troca de instrumentos a cada 3 minutos); 12 minutos (com
troca de instrumentos a cada 4 minutos) e 15 minutos (com troca de instrumentos a
cada 5 minutos). Os canais foram fotografados antes e após a instrumentação e
após as áreas serem mensuradas em suas amplitudes, os autores recomendaram a
46
utilização do tempo de um minuto por lima endodôntica, com a troca de três
instrumentos, perfazendo um total de três minutos de oscilação ultrassônica, sendo
este o tempo suficiente para remoção de debris sem transportar o forame, nem
influenciar no preparo o canal radicular.
DeNuzio et al. (1989) compararam a efetividade das instrumentações
manual e ultrassônica frente a canais de cães, contaminados com Serratia
marcescens. Para tanto, contaminaram quarenta e quatro pré-molares de nove cães
da raça Beagle. Os cães foram separados em dois grupos, nos quais existiam 20
dentes contaminados em um e 24 dentes contaminados em outro. Após uma
semana de inoculados, metade dos dentes foi instrumentada manualmente pela
técnica do recuo progressivo, utilizando-se do instrumento #8 ao instrumento #30,
tendo como irrigante 1 ml de solução salina estéril, entre os instrumentos. O outro
grupo foi instrumentado com instrumentos de numeração #15 a # 25, acoplados ao
aparelho ultrassônico Cavi-Endo, sendo cada instrumento usado por 1 minuto com
irrigação contínua de solução salina estéril. Ainda neste grupo, foram utilizados
instrumentos diamantados de numeração #15 e #45 no terço coronário. Os dentes
foram secos com cones de papel estéril e vedados com IRM. Após 24 horas, os
dentes foram extraídos, triturados e preparados para indicar a presença de Serratia
marcescens. A análise estatística que mediu a presença de Serratia marcescens
(Lab-Micro-Mill Lab. Apparatus Co. Cleveland, USA) apontam resultados que
indicaram que, pela metodologia empregada, a instrumentação ultrassônica foi
significativamente mais efetiva que a instrumentação manual, na remoção
bacteriana dos canais radiculares infectados.
Abbott et al. (1991) estudaram em MEV o efeito de diferentes líquidos
irrigantes usados na cavitação ultrassônica, utilizando 30 dentes humanos unir-
47
radiculares recém extraídos. Os dentes foram divididos em seis grupos, os canais
foram instrumentados com limas Hedströen até a numeração 45, irrigados
copiosamente entre cada instrumento usado. O Grupo I foi irrigado com Solução
Savlon (0,3% de cetrimide e 0,03% de clorexidina) entre cada instrumento usado e
como irrigação final, tendo a solução permanecida no interior do canal por 2 minutos.
Os canais do Grupo II foram preparados e irrigados iguais aos canais do Grupo I
porém, depois da instrumentação manual, foi realizada irrigação ultrassônica
utilizando-se lima ultrassônica #20 no sistema Cavi-Endo por 4 minutos. No Grupo
III, os canais foram irrigados, durante a instrumentação, com solução de EDTAC até
o instrumento #30. Com os instrumentos #35, #40 e #45, os canais foram irrigados
com NaOCl e após a utilização do último instrumento, os canais foram preenchidos
com EDTAC por 2 minutos. Os canais do Grupo IV foram instrumentados na mesma
sequência de instrumentação e irrigação dos canais do Grupo III, sendo que, após a
instrumentação manual, foi realizada ativação ultrassônica com lima #20, adaptada
ao Cavi-Endo usando NaOCl por 2 minutos e EDTAC por 2 minutos. Após a ativação
ultrassônica foi deixado EDTAC por mais 2 minutos, no interior dos canais. Os
canais do Grupo V foram instrumentados e irrigados com NaOCl até a lima #30.
Com as limas #35, #40 e #45 foram irrigados com EDTAC. Ao final do último
instrumento, usado os canais foram preenchidos com NaOCl por dois minutos. Os
canais do Grupo VI foram instrumentados e irrigados como os canais do Grupo V,
acrescentando-se a ativação ultrassônica por 2 minutos com EDTAC e mais
2 minutos com NaOCl. Os espécimes foram clivados e preparados para serem
examinados em microscopia eletrônica de varredura, quando foram examinados os
terços cervical, médio e apical por dois examinadores. Foram definidos três escores
para limpeza das paredes dos canais e o resultado foi analisado estatisticamente.
48
Foi concluído que a melhor sequência de irrigação é EDTAC/NaOCl/EDTAC,
enquanto a Solução Savlon não removeu smear layer. Com exceção da Solução
Savlon, as outras soluções acentuaram a limpeza, quando foi usado o ultrassom.
Houve um declínio e limpeza do terço cervical para o apical. O uso do EDTAC e do
NaOCl na sequência tiveram suas propriedades físicas e químicas significativamente
melhoradas, quando usado o ultrassom.
Baugartner & Cuerin (1992) realizaram um experimento usando MEV em
magnificação de 500X e 4000X, para examinar a superfície do terço médio de canais
radiculares preparados ou não e irrigados com NaOCl nas concentrações de 5,25%,
2,5%, 1% e 0,5%. Para esta pesquisa, foram utilizados pares de prémolares
humanos extraídos, análogos, unirradiculares, sendo que os canais foram dilatados
até um instrumento n˚ 50. Os autores observaram que as soluções de NaOCl nas
concentrações de 5,25%, 2,5% e 1%, removeram por completo os restos de tecido
pulpar nos canais não preparados e a 0,5% removeu uma parte, deixando alguns
remanescentes de tecido.
Braitt (1992) citou uma variedade de aplicações para o uso do ultrassom
na odontologia e relatou os efeitos biológicos produzidos pela onda ultrassônica no
interior do sistema de canais radiculares, destacando o fenômeno da cavitação que
ocorre, quando a pressão osmótica exercida sobre um líquido é maior que a pressão
hidráulica que este líquido exerce sobre a parede do recipiente que o contém, com a
formação de bolhas no seu interior e posterior implosão, formando cavidades
transitórias que, ao se romperem, produzem ondas de impacto na superfície do
recipiente em que o líquido está contido. Na ativação passiva ultrassônica do canal
radicular, o fenômeno da cavitação produz o deslocamento do liquido irrigante com
49
alto impacto na parede, promovendo a remoção da smear layer e atingindo áreas,
onde os instrumentos manuais não alcançam.
Souza et al. (1992) avaliaram a atividade antimicrobiana do NaOCl em
diferentes concentrações( 0,12%, 0,25%, 0,5% e 1,0%) e em diferentes tempos de
ação (15, 30, 45, 60 e 75 segundos). Com essa finalidade, cones de papel
absorventes foram contaminados com Streptococcus faecalis ou com Candida
albicans e expostos às diferentes concentrações de NaOCl em diferentes intervalos
de tempo. Os cones foram transferidos para tubos de ensaio contendo Tioglicolato
(Difco) e incubados a 37ºC por 72 horas. As soluções de NaOCl nas concentrações
de 1,0% e 0,5% foram ativas contra os microrganismos testados à partir de 15
segundos, enquanto que, na concentração de 0,25% apresentou efetividade à partir
de 45 segundos de contato sobre as Candida albicans e não apresentou ação sobre
os Streptococcus faecalis.Na concentraçãode 0,12% a solução de NaOCl não
revelou qualquer atividade antimicrobiana, nos intervalos de tempo estudados.
Lumley et al. (1993) investigaram o efeito da direção de oscilação sobre a
quantidade de remoção de debris e de smear layer remanescente em canais ovais,
utilizando-se instrumentação sônica ou ultrassônica. Para tanto, utilizaram sessenta
e cinco pré-molares inferiores que foram preparados, utilizando-se brocas de GatesGlidden #3 penetrando 8 mm e #2 penetrando 10 mm, seguindo-se com
instrumentação manual, utilizando-se lima tipo K de numeração #15 a #30 e
irrigação com água destilada entre os instrumentos. Os dentes foram separados em
seis grupos: No grupo (A) a lima oscilatória foi direcionada à parede oval do canal.
No grupo (B), a lima oscilatória foi direcionada em ângulo perpendicular à parede
oval do canal e no grupo (C) foi feito um movimento circular com a peça de mão.
Nestes grupos foi utilizado uma lima K #15 adaptada à peça de mão Micromega 500
50
sonic air por 2 minutos em cada dente, com amplitude de 0,5 mm e irrigação com
água destilada a 20 ml/min. Em outros três grupos (D, E, F) foram repetidas as
manobras, utilizando-se também uma lima K #15, adaptada ao aparelho de
ultrassom Cavi-Endo, também por 2 minutos em cada dente, com amplitude de 0,5
mm e irrigação com água destilada a 20ml/min. Os espécimes foram examinados ao
MEV e foram medidos os escores de remoção da smear layer. Não houve diferença
significativa entre os grupos em que se utilizou a oscilação sônica e os grupos em
que se utilizou a oscilação ultrassônica. Nos grupos em que as limas foram
direcionadas às paredes ovais dos canais, houve maior limpeza de debris. Porém,
segundo os autores, os resultados podem ter sido afetados pela água usada como
liquido irrigante.
Cheung & Stock (1993) avaliaram a limpeza das superfícies de canais
radiculares, em microscopia eletrônica de varredura, de dentes instrumentados
manualmente e com ativação ultrassônica. Cinquenta e seis dentes humanos recém
extraídos foram divididos em oito grupos e preparados endodonticamente pela
técnica manual de recuo progressivo. Os dentes dos grupos A e B foram irrigados
com água destilada (Grupo A instrumentação manual e Grupo B instrumentação
ultrassônica), os grupos C e D foram irrigados com hipoclorito de sódio a 1% (Grupo
C instrumentação manual e Grupo D instrumentação ultrassônica). Os Grupos E e F
foram irrigados com gluconato de clorexidina a 0,5% (Grupo E instrumentação
manual e Grupo F instrumentação ultra sônica). Os grupos G e H foram irrigados
com uma solução biológica - Solução de Persil (Grupo G instrumentação manual e
Grupo H instrumentação ultrassônica). O grupo controle (2 espécimes) não foram
irrigados, nem instrumentados. Os autores concluíram que em nenhum dos grupos
experimentais houve remoção satisfatória da smear layer da região apical. Quando o
51
ultrassom foi utilizado, aumentou a capacidade de limpeza, independente da solução
utilizada. Não houve diferenças significantes entre as substâncias testadas.
Garberoglio & Becce (1994) avaliaram, com o uso do MEV, a efetividade
de diferentes soluções irrigantes na remoção da smear layer de canais radiculares.
Os autores testaram as soluções de NaOCl a 1% e 5%, EDTA a 0,2%, 3% e 17% e
um combinado entre ácido fosfórico a 24% e ácido cítrico a 10%. Foram utilizados
53 dentes humanos extraídos, neste estudo, sendo a análise realizada nos terços
médio e apical das paredes dos canais radiculares após o preparo. Os autores
concluíram que as soluções de NaOCl, nas duas concentrações testadas, não foram
eficazes na remoção da smear layer. O EDTA a 0,2% foi mais eficiente que o NaOCl
a 1% e 5%, embora não tenha sido totalmente efetivo. As demais soluções testadas
removeram completamente a smear layer, sem apresentar diferenças estatísticas
significantes entre si.
Cameron (1995) investigou a ação do ultrassom sobre as paredes do
canal radicular com auxílio da MEV. Para isso empregou quarenta dentes humanos
unirradiculares, com comprimentos de 21 e 25 mm, que tiveram os canais
instrumentados manualmente e a limpeza final realizada com ultrassom. Os dentes
foram divididos em quatro grupos e os canais foram instumentados com patência
foraminal, utilizando-se limas #35, #40, #45 e #50. Foram irrigados com água,
NaOCl a 4%, EDTAC e Cetrimide. Foram empregados aparelhos de ultrassom das
marcas Spacesonic 2000, Cavi-Endo, e Piezon, empregando-se como instrumentos
endosônicos limas #15 e #20 no comprimento de trabalho. Os dentes foram clivados
e preparados para o MEV. Foram feitas leituras a 1 mm, 5 mm e 10 mm do ápice
radicular, com aumentos de 500x, 2000x e 4500x. Os resultados mostraram que a
técnica mais eficiente de limpeza dos canais radiculares estudados foi a
52
instrumentação manual até a lima #40, irrigação com EDTAC a cada troca de
instrumento, complementada com ultrassom e NaOCl. As outras combinações não
obtiveram capacidades de limpeza consistentes.
Nagy et al. (1997) avaliaram a característica de modelagem de vários
instrumentos intracanais, usando 420 raízes de dentes humanos extraídos que
foram inseridos em blocos de resina, radiografados e divididos em três grupos. Um
grupo com raízes retas, outro com curvaturas no terço apical e outro com curvaturas
ao longo de toda a raiz, usando o método de Schneider (1971), modificado para
medir o ângulo de curvatura antes e depois de instrumentados. Os três grupos,
contendo 140 raízes cada, foram randomizados e divididos em sete grupos de vinte
raízes. O Grupo 1 foi instrumentado com alargadores K e limas Hedströen, o Grupo
2 foi instrumentado com FlexoFile, o Grupo 3 foi instrumentado com instrumentos
rotatórios RaCe, no Grupo 4, utilizou-se instrumentos adaptados à peça de mão
Giro-type, no Grupo 5, utilizou-se instrumentos adaptados à peça de mão vibratória
Excalibur, no Grupo 6, a peça de mão sônica MM 1400 e no Grupo 7, a peça
ultrassônica Cavi-Endo. De acordo com as condições deste estudo, os Grupos 6, 7 e
2 apresentaram respectivamente, parâmetros de modelagem melhores que os
outros grupos.
Heard & Walton (1997) estudaram a efetividade de quatro métodos de
modelagem de canais radiculares curvos observando-os em MEV. Para tanto,
usaram oitenta e dois molares humanos extraídos, com curvaturas variando entre
15º e 35º, os quais foram divididos em quatro grupos. O Grupo 1 foi instrumentado
pela técnica step-back, sem ampliação prévia do terço coronário; o Grupo 2 foi
instrumentado pela técnica step-back, com ampliação prévia do terço coronário; o
Grupo 3 foi instrumentado pela técnica step-back, com ampliação prévia do terço
53
coronário e finalizado com irrigação ultrassônica; e no Grupo 4 foi utilizado apenas
irrigação
ultrassônica.
Após
instrumentados,
os
dentes
foram
clivados
longitudinalmente e examinados em MEV para determinar a quantidade de debris e
smear layers removidos. Os autores concluíram que não houve diferenças
estatísticas significantes entre os grupos.
Jensen et al. (1999) compararam a eficácia da ativação passiva
ultrassônica e da ativação passiva sônica após a instrumentação manual. Para
tanto, usaram 60 molares, cujos canais possuíam curvaturas de 25 a 35 graus de
acordo com o método de Schneider (1971). Os dentes foram alargados com brocas
Gates-Glidden de #2 a #4 no terço coronário e instrumentados pela técnica de forças
balanceadas, usando instrumentos Flex-R até o número #35, seguida de recuo
progressivo de 0,5 mm até o instrumento Flex-R # 55, usando irrigação de um
milímetro de NaOCl a 5,25% entre cada instrumento. Depois os dentes foram
divididos em 3 grupos de 20 canais. Os canais do Grupo 1 não receberam outro
tratamento. Os canais do Grupo 2 receberam ativação passiva sônica por 3 minutos,
com NaOCl a 5,25%. Os canais do Grupo 3 receberam ativação passiva ultrassônica
também por 3 minutos, com NaOCl a 5,25%. Foram separadas as coroas e as raízes
clivadas no sentido vestíbulo-lingual. Uma grade transparente foi colocada sobre
cada espécime e estes foram fotomicrografados, usando um stereomicroscópio a
uma magnitude de 20X. Foram contados os quadrados que continham e os que não
continham debris. Com os resultados obtidos, os autores afirmaram que o uso do
ultrassom tem mostrado eliminar debris do canal radicular com mais eficiência que
somente com a instrumentação/irrigação. Após a instrumentação manual, a ativação
passiva sônica ou ultrassônica, por três minutos com hipoclorito de sódio a 5,25%,
54
resulta em uma significante limpeza dos canais radiculares melhor que quando
usada apenas a instrumentação manual.
Hottel et al. (1999) compararam o efeito de três soluções irrigadoras sobre
a parede de canais radiculares de dentes humanos extraídos. Foram comparados in
vitro os efeitos do EDTA, succimer e trientine HCL. Trinta dentes unirradiculares
foram preparados até um instrumento #30, usando-se NaOCl como solução
irrigadora. Então foram randomizados em 3 grupos e irrigados com 1 ml de cada
uma das soluções. Os dentes, depois de clivados, foram analisados em MEV, a uma
magnificação de 1700X, no terço médio da parede dos canais. Os resultados
demonstraram que todas as soluções foram eficientes na remoção da smear layer,
sendo que o EDTA apresentou uma grande quantidade de túbulos dentinários
desobliterados.
Siqueira et al. (2000) compararam in vitro a redução bacteriana depois do
preparo e irrigação com NaOCl a 1%, a 2,5% e a 5,25% e solução salina. Quarenta
prémolares inferiores unirradiculares com acesso coronário realizado, foram
inoculados com Enterococcus faecalis previamente ao preparo e irrigação com uma
das soluções testadas, sendo que os canais foram dilatados até um instrumento
#40. As amostras foram levadas a meio de cultura e posteriormente foi realizada a
contagem das cepas bacterianas. Como resultados, todas as soluções testadas
tiveram uma redução significante do número de cepas bacterianas no interior dos
canais radiculares, não havendo nenhuma diferença significante entre as três
soluções de NaOCl testadas. No entanto, todas as soluções de NaOCl eram
significativamente mais efetivas que solução salina. As três concentrações de NaOCl
mostraram zonas grandes de inibição. Os resultados deste estudo sugerem que a
troca constante e o uso de grandes quantias da solução irrigadora mantém a
55
efetividade antibacteriana da solução de NaOCl, compensando os efeitos da
concentração.
Mayer et al. (2002) avaliaram 42 pré-molares unirradiculares e caninos
extraídos os quais foram divididos em seis grupos. Os grupos 1, 2 e 3 foram
preparados com o sistema rotatório ProFile e os grupos 4, 5 e 6 foram preparados
com o sistema rotatório Lightspeed. Todos os grupos foram irrigados com hipoclorito
de sódio a 5,25% e EDTA a 17%. Nos grupos 2 e 5, os dentes foram irrigados,
utilizando-se ativação ultrassônica com um instrumento K #15, durante 1 minuto.
Nos grupos 3 e 6, a ativação ultrassônica foi realizada com uma sonda lisa flexível,
de níquel titânio. Os grupos 1 e 4 serviram de controle. Os autores concluíram que a
irrigação ultrassônica não reduziu os escores de debris ou smear layer.
Guerisoli et al. (2002) avaliaram a remoção de smear layer por diferentes
soluções irrigadoras, sujeitas a agitação ultrassônica. Foram utilizados 20 incisivos
inferiores unirradiculares extraídos recentemente, divididos em 4 grupos iguais. Três
grupos foram instrumentados, usando uma técnica bioescalonada modificada e o
quarto grupo não foi instrumentado. O G-1 foi irrigado com água destilada, o G-2
com hipoclorito de sódio a 1% e os G-3 e G-4 com hipoclorito de sódio, associado
com EDTAC a 15%. O ultrassom foi empregado com pequena amplitude, realizandose movimentos contra a parede do canal em todos os grupos. Os dentes foram
seccionados longitudinalmente e as raízes foram medidas, para fornecer três partes
do mesmo tamanho (terço cervical, médio e apical). As amostras foram examinadas
por meio de MEV, por três avaliadores independentes. O sistema de marcação
variou de 1 (ausência da smear layer) a 4 (todas as áreas cobertas por smear layer).
Os resultados demonstraram que a parede do canal estava coberta por smear layer,
nos grupos G-1(irrigado com água destilada) e G-2 (irrigado com NaOCl a 1%) e que
56
os canais irrigados com NaOCl a 1% associado a EDTAC a 15% (G-3 e G-4)
apresentaram menos smear layer por todo o canal. Não houve diferença estatística
para o total da smear layer encontrada nos terços apical, médio e cervical, quando
cada grupo foi analisado, separadamente. Os autores concluíram que sob a agitação
ultrassônica, o hipoclorito de sódio associado com EDTAC removeu a smear layer
da parede do canal radicular, enquanto que a irrigação, com água destilada ou com
NaOCl a 1% , não removeu a smear layer.
Spoleti et al. (2003) avaliaram a influência da ativação passiva
ultrassônica, na desinfecção do canal radicular. Para tanto, usaram sessenta dentes
humanos extraídos e divididos em três grupos. O grupo A, incisivos superiores; o
grupo B, caninos superiores e o grupo C, raízes disto vestibulares de molares
superiores. Os dentes foram limpos em bandejas ultrassônicas e autoclavados por
15 minutos a 120ºC. Os acessos cavitários foram realizados após a remoção do
tecido cariado e de restaurações pré-existentes. Os tecidos pulpares foram
removidos e os forames selados com resina acrílica auto polimerizável. Novamente,
os dentes foram autoclavados, secos com pontas de papeis absorventes estéreis e
mantidos em ambiente estéril. Foram inoculados cepas de Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans e Escherichia coli isolados de canais radiculares infectados e
mantidos em estufa a 37ºC por 72 horas, quando foram divididos em dois grupos. O
grupo 1 foi irrigado com solução salina e o grupo 2 irrigado com solução salina e
ativação ultra sônica. Todos os espécimes foram instrumentados pela técnica crowndown, sendo que foram usadas brocas de Gates-Glidden #1, #2 e #3 nos incisivos e
caninos e #1 e #2 nas raízes disto vestibulares dos molares. O número de colônias
sobreviventes foi inferior, quando a ativação ultrassônica foi usada, o que demonstra
ser uma considerável contribuição ao tratamento endodôntico, segundo os autores.
57
Weber et al. (2003) estudaram o efeito da ativação ultrassônica, utilizando
como irrigantes clorexidina a 2% e hipoclorito de sódio a 5,25% em noventa e quatro
canais, os quais foram inoculados com Streptococcus sanguinis e instrumentados
pela técnica step-down. Quarenta e dois dentes foram irrigados com clorexidina a
2%, outros quarenta e dois com hipoclorito a 5,25% e dez dentes foram controles,
sendo irrigados com solução salina. Nos grupos irrigados com clorexidina a 2% e
hipoclorito a 5,25%, foi feita uma irrigação final com ativação passiva ultrassônica
por 1 minuto, utilizando-se a mesma substância usada na instrumentação. Os
autores chegaram à conclusão que o grupo irrigado com clorexidina mostrou uma
atividade antimicrobiana superior ao grupo em que se utilizou o hipoclorito de sódio
a 5,25%, demonstrando uma atividade antimicrobiana residual por 168 horas.
Estrela et al. (2003) foram analisar o feito antimicrobiano do NaOCl a
2,0% e clorexidina a 2,0%, frente a cinco microrganismos: Staphylococcus aureos,
Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeroginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans
e uma mistura deste microrganismos. As cepas foram inoculadas em BHI e
incubadas a 37ºC por 24 horas, sendo a análise feita por meio de dois métodos:
Difusão em Agar e exposição direta. Os resultados mostraram efetividade
antimicrobiana para as duas soluções irrigadoras testadas. A magnitude do efeito
antimicrobiano foi influenciada pelo método experimental, pelos microrganismos e
pelo tempo de exposição.
Naenni et al. (2004) estudaram a capacidade de dissolução tecidual de
diferentes irrigantes endodônticos sobre o tecido necrótico pulpar. Foram testados
NaOCl a 1%, clorexidina a 10%, peróxido de hidrgênio a 3% e 30%, ácido peracético
a 10%, dicloroisocianureto a 5%, ácido cítrico a 10% e solução salina. Amostras de
palato de porcos foram usadas para este estudo, sendo elas pesadas antes e após
58
serem submetidas à imersão nas soluções irrigadoras, nos tempos de 15, 30, 60, 90
e 120 minutos. Os autores observaram que nenhuma das soluções irrigadoras, com
exceção do NaOCl a 1%, apresentou capacidade significativa de dissolução tecidual.
Como conclusão, o estudo demonstrou que o NaOCl vem a ser a única solução
irrigadora com capacidade de dissolvência.
Carson et al. (2005) avaliaram a atividade antimicrobiana de seis
irrigantes de canais radiculares, sendo eles NaOCl a 3% e 6%, clorexidina a 0,12% e
2% e doxicilina a 0,01% e 0,005%, frente a quatro microrganismos associados a
infecções endodônticas primárias: Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia,
Streptococcus
sanguis
e
Lactobacillus
acidopilus.
Para
três
dos
quatro
microrganismos, a ordem decrescente de atividade antimicrobiana foi doxicilina a
0,01%, doxicilina a 0,005%, NaOCl a 6%, NaOCl a 3%, clorexidina a 2% e
clorexidina a 0,12%. Para o Lactobacillus acidophilus a ordem decrescente de
atividade antimicrobiana foi NaOCl a 6%, NaOCl a 3%, clorexidina a 2%, doxicilina a
0,01%, doxicilina a 0,005% e clorexidina a 0,12%. O NaOCl a 6% apresentou uma
zona de inibição maior que o NaOCl a 3% em todos os microrganismos testados.
Teixeira et al. (2005) avaliaram o efeito do tempo de aplicação do EDTA e
do NaOCl, na remoção da smear layer dos canais radiculares, com o uso do MEV
em magnificação de 1000X. Vinte e um dentes humanos permanentes,
unirradiculares, extraídos, foram preparados até o instrumento #40, utilizando como
solução irrigadora, 2 ml de NaOCl a 1%, a cada troca de instrumento. Após o
término do preparo, os canais foram irrigados com 3 ml de EDTA a 15%, seguido de
3ml de NaOCl a 1%, por 1 min. (grupo 1), por 3 min (grupo 2) e por 5 min (grupo 3).
Os canais do grupo 4 (controle) não receberam a irrigação final. Os espécimes foram
avaliados nos terços cervical, médio e apical. Os resultados demonstraram que, em
59
todos os grupos a smear layer dos terços cervical e médio foi completamente
removida. No terço apical, a superfície de dentina mostrou-se parcialmente
encoberta, particulçarmente nos dentes do grupo 1, onde havia uma maior camada
de sujeira, quando comparada com os grupos 2 e 3, porém não apresentando
diferenças estatísticas. Os aurores concluiram que a irrigação final com EDTA e
NaOCl por 1, 3 e 5 min foi igualmente efetiva na remoção da smear layer das
paredes dos canais radiculares.
Tinaz et al. (2006) compararam, com o advento do MEV, em uma
magnificação de 2000X, a efetividade da remoção da smear layer, com EDTA,
através de duas técnicas: Ultrassônica, utilizada de irrigação passiva por 1 min. e o
uso da agitação de um instrumento, enrolado com algodão, por 1 min. Doze dentes
unirradiculares humanos, extraídos, foram utilizados neste estudo, sendo a dilatação
apical realizada até um instrumento #40. Como grupo controle negativo, as raízes
foram irrigadas com NaOCl associado ao EDTA e como controle positivo as raízes
foram irrigadas com água destilada. A análise foi realizada nos terços cervical,
médio e apical, através de uma tabela de escores. Como resultados, os autores
observaram que todos os grupos apresentaram uma quantidade remanescente alta
da smear layer no terço apical, quando comparado com o terço cervical, não
apresentando diferenças entre as técnicas, sendo que o uso do instrumento
associado ao algodão mostrou-se semelhante à irrigação passiva ultrassônica.
Burleson et al. (2007) avaliaram o emprego da instrumentação manual e
rotatória associadas ou não ao ultrassom. Vinte raízes mesiais de molares inferiores
humanos foram divididas em dois grupos. Em um grupo, foi feito o preparo
manual/rotatório e, no outro, manual/rotatório e irrigação com ultrassom por um
minuto. Após o preparo, os espécimes foram preparados histologicamente a 1, 2 e 3
60
mm do ápice, para verificar a limpeza dos canais e do istmo. Os resultados
mostraram que houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos,
em todos os níveis avaliados, mostrando que a associação do ultrassom melhorou
significativamente a limpeza.
Lui et al. (2007) avaliaram, em MEV, a eficácia da remoção da Smear
Clear com EDTA a 17%, associados ou não ao ultrassom. Setenta e cinco dentes
foram divididos em 5 grupos: O Grupo A foi irrigado com hipoclorito de sódio a 1%, o
Grupo B com EDTA a 17%, o Grupo C com EDTA a 17% e ativação ultrassônica, o
Grupo D utilizou Smear Clear e o Grupo E Smear Clear com ativação ultrassônica.
Os resultados mostraram que a adição de surfectante ao EDTA (Smear Clear) não
aumentou a capacidade de remoção da smear layer e o uso do ultrassom não
melhorou a ação do EDTA.
Uma revisão de literatura sobre a aplicação do ultrassom na endodontia
foi realizada por Plotino et al. (2007). Os autores mostraram que pode ser
empregado na melhoria do acesso, na instrumentação, na irrigação, na remoção de
instrumentos fraturados, na obturação e remoção de núcleos intrarradiculares. Para
os autores, é muito importante a aplicação da irrigação passiva ultrassônica como
auxiliar na instrumentação dos canais radiculares.
Carver et al. (2007) mostraram que o uso da irrigação ultrassônica, tanto
na instrumentação manual como rotatória, in vivo, produziu uma melhor redução da
infecção em molares humanos infectados. Os autores utilizaram um dispositivo
acoplado a uma ponta ultrassônica que permitiu um fluxo contínuo de hipoclorito de
sódio a 6% por um minuto. Os resultados mostraram que uma grande porcentagem
de canais com culturas bacterianas positivas (80%) diminuiu (27%) quando foram
61
instrumentados, tanto com a instrumentação manual como rotatória e irrigados com
irrigação ultrassônica.
Krause et al. (2007) avaliaram o efeito antimicrobiano do MTAD, da
doxilina, do ácido cítrico e do NaOCl, em dois modelos in vitro frente ao
Enterococccus faecalis. Trinta discos de dentina bovina foram infectados com este
microrganismo durante duas semanas, antes do tratamento com cada um dos
agentes irrigantes. Os microrganismos foram cultivados e contados nos discos de
dentina e também foram registradas zonas de inibição no modelo de difusão de
ágar, para cada irrigante. No modelo de dentina, o NaOCl e a doxicilina foram mais
efetivos. No modelo de difusão de ágar, o NaOCl produziu menos inibição que o
MTAD ou doxicilina.
Munley & Goodell (2007) estudaram a influência do tipo de instrumento
sobre a remoção de debris do canal radicular. Para tanto utilizaram 85 canais de
dentes humanos extraídos, conservados em hipoclorito de sódio a 0,2% dos quais
foram removidas as coroas, resultando em 15 mm o comprimento radicular de cada
espécime. Os canais foram instrumentados com o sistema rotatório ProFile,
utilizando-se a técnica coroa-ápice, alcançando o comprimento de trabalho com o
instrumento #40 .04, com irrigação de hipoclorito de sódio a 6%. As raízes foram
randomizadas e divididas em 4 grupos experimentais com 20 espécimes cada e um
grupo controle com 5 raízes. As raízes foram irrigadas com 5 ml de hipoclorito de
sódio a 6% e ativação ultrassônica com a unidade P5. Nos grupos 1 e 2, foram
utilizados ativação ultrassônica por 3 minutos e 1 minuto respectivamente, com um
instrumento #15 FlexoFile, adaptado à unidade ultrassônica P5. Nos grupos 3 e 4,
as raízes também sofreram ativação ultrassônica por 3 minutos e 1 minuto
respectivamente, utilizando-se espaçador manual amarelo (Henry Schein), adaptado
62
à unidade ultrassônica P5. Os espécimes foram clivados e observados ao
microscópio operatório e os resultados mostraram que, nos terços médio e cervical,
não houve diferença entre os grupos, mas que no terço apical, a ação do
instrumento FlexoFile por 1 minuto foi mais efetiva que 1 ou 3 minutos do espaçador.
Kuab et al. (2009) avaliaram in vitro a efetividade do EDTA a 17%, com e
sem o uso do ultrassom, na remoção da smear layer. Para tanto, usaram cento e
cinco pré-molares humanos extraídos, com canais únicos e menos de 30º de
curvatura, randomizados e instrumentados com o Sistema ProFile .04, técnica
crown-down, tendo como liquido irrigante 1 ml de hipoclorito de sódio a 1%, entre
cada instrumento usado. Após o preparo endodôntico, os dentes foram divididos em
grupos: Os dentes do Grupo A foram irrigados com solução salina por 3 minutos,
ativada com ultrassom. Os do Grupo B foram irrigados por 3 minutos com hipoclorito
de sódio a 1%. Os do Grupo C foram irrigados com NaOCl a 1%, ativados com
ultrassom. Os do Grupo D foram irrigados com EDTA a 17% por 3 minutos e os do
Grupo E também foram irrigados com EDTA a 17%, porém ativados com ultrassom.
Os dos Grupos F e G foram irrigados por 1 minuto com EDTA a 17%, sendo que os
do Grupo G foram ativados com ultrassom. Os espécimes foram examinados em
MEV, para se observar os escores de remoção de debris e smear layer. As análises
estatísticas mostraram que, nos grupos em que foram usados EDTA e ativação
ultrassônica, foram removidos maior quantidade de debris e smear layer. Esta
análise mostrou também que 1 minuto é suficiente para remoção de smear layer e
debris, quando usado EDTA como liquido irrigante, ativado com ultrassom.
Al-Jadaa et al. (2009) avaliaram o poder umidificante da irrigação passiva
ultrassônica com NaOCl a 2,5%, usado para dissolver tecido necrótico pulpar de
canais radiculares acessórios simulados. Para tanto, foram feitos modelos de canais
63
radiculares em resina epóxi, com 0,2 mm de diâmetro, com ângulos definidos no
terço médio e apical e cinco canais acessórios. Os modelos foram preenchidos com
tecido pulpar bovino necrótico. Foram realizadas irrigações passivas ultrassônicas
por cinco vezes, com duração de um minuto, em cada modelo. Após cada irrigação
passiva, realizada por um minuto, a temperatura foi mensurada e feita uma fotografia
digital. As fotografias foram analisadas, usando o programa de análise estatístico de
imagem. O resultado mostrou que a irrigação passiva ultrassônica promove a
dissolução do tecido pulpar, não havendo influência significativa da posição da
angulação
e
causa
uma
elevação
da
temperatura
da
solução
irrigante
potencializando a ação umidificante da solução irrigadora.
Um estudo foi realizado por Gregorio et al. (2009) para avaliar a
penetração de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% sozinho ou combinado com
ácido etileno diamino tetra acético (EDTA) a 17% em canais simulados, usando
ativação sônica e ultrassônica. Quatrocentos e oitenta canais laterais simulados
foram criados em oitenta raízes dentárias diafanizadas, que possuíam canais únicos
e nas quais foram inseridas limas K #06 a 2, 4, 5 e 6 mm do comprimento de
trabalho perpendicular ao longo eixo dos dentes, nas faces vestibular e lingual, para
simular canais laterais. As amostras foram revestidas com silicone transparente para
simular o tecido periodontal e distribuídas em quatro grupos. No Grupo 1, foi
utilizada irrigação com NaOCl a 5,25% + ativação sônica; no Grupo 2, foi utilizada
irrigação com NaOCl a 5,25% + ativação ultrassônica; no Grupo 3, foi utilizada
irrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA + ativação sônica; no Grupo 4, foi utilizada
irrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA + ativação ultrassônica. A ativação sônica foi
realizada, utilizando-se Endoactivator® inserido a 2 mm do comprimento de trabalho
e ativado por 1 minuto. A ativação ultrassônica foi realizada, utilizando-se uma lima
64
ultra sônica de aço inoxidável inserida a 2 mm do comprimento de trabalho e ativada
por 3 ciclos de 20 segundos cada. As amostras foram analisadas, observando-se as
imagens geradas por uma câmara adaptada a um microscópio operatório e por
imagens radiográficas após a inserção de um líquido radiopaco. As ativações
sônicas
e
ultrassônicas
mostraram-se
eficazes,
demonstrando
significativa
penetração nos canais laterais. A adição de EDTA não influiu na penetração da
substância irrigadora, nos canais laterais.
Zeltner et al. (2009) avaliaram a troca de temperatura, durante a irrigação
passiva ultrassônica. Para tanto, os canais radiculares de três caninos superiores
extraídos foram alargados até o instrumento K #45, após terem seus comprimentos
de trabalho mensurados, utilizando instrumentos K #10, os quais foram colocados
até o forame e recuado 0,5 mm. Os canais foram instrumentados pela técnica de
forças balanceadas até o instrumento K #45, acrescida da técnica de recuo
progressivo até o instrumento K #80, recapitulando com o instrumento K #45 e
irrigação com NaOCl a 1%. Foram feitos orifícios a 3 mm, 6 mm e 9 mm do ápice
radicular, nos quais foram adaptados fios ligados ao um aparelho medidor de
temperatura. Instrumentos de aço inoxidável K #15, K #25 e K #35 e insertos de
níquel-titânio foram colocados em um aparelho de ultrassom. A água destilada e o
NaOCl a 1% foram colocados a uma temperatura de 20º. Dois grupos foram
estabelecidos, sendo utilizados os dois irrigantes citados. Os instrumentos e o
inserto ultrassônico foram acionados por 180 segundos. As temperaturas registradas
foram mensuradas. Foi concluído que a ativação passiva ultrassônica aumenta a
temperatura da solução irrigadora, utilizada pela energia liberada sobre estas
soluções, melhorando a efetividade da desinfecção do canal radicular.
65
Bhuva et al. (2010) compararam a eficácia da irrigação passiva
ultrassônica com a irrigação manual, utilizando hipoclorito de sódio a 1%, na
remoção de biofilme com Enterococcus faecalis, em dentes humanos extraídos.
Foram cultivados biofilmes com Enterococcus faecalis sobre as paredes de
hemisecções de raízes com canais únicos, padronizadas, que tinham sido
seccionadas
longitudinalmente.
Na
sequência,
as
hemiseccções
foram
reaproximadas e as raízes foram divididas, aleatoriamente, em quatro grupos. Um
grupo experimental (Grupo A) foi irrigado manualmente, utilizando como solução
irrigadora hipoclorito de sódio a 1%. Em outro grupo experimental (Grupo B), foi
realizada irrigação passiva ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1%, por 1 minuto.
Um grupo controle (Grupo C) foi irrigado com seringa convencional, utilizando
solução salina estéril, ao passo que o outro grupo controle (Grupo D) não recebeu
irrigação. As hemiseccções radiculares foram processadas para microscopia ótica,
magnificadas a 700X e observados o terço cervical, médio e apical de cada
hemisecção radicular. As imagens foram avaliadas por três examinadores
independentes, usando um escore de quatro pontos. Não houve diferença
significativa nas pontuações entre os grupos experimentais (Grupo A e Grupo B),
nos três níveis observados, assim como não houve diferença significativa entre
estes e o Grupo C, em todos os níveis observados. Concluiu-se, de acordo com a
metodologia empregada, que a irrigação convencional, assim como a irrigação
passiva ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1% eram eficientes na remoção
intraradicular de Enterococcus faecalis, enquanto a irrigação com solução salina
estéril só foi parcialmente eficaz, na remoção de biofilmes.
Harrison et al. (2010) investigaram a capacidade de um sistema de
irrigação ultrassônica eliminar bactérias, em dentes humanos extraídos. Cento e
66
trinta raízes de dentes humanos hígidos, extraídos, foram inoculadas com
Enterococcus
faecalis
e
instrumentadas
manualmente,
sendo
divididas,
aleatoriamente, em dois grupos. Um grupo foi submetido à irrigação passiva
ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1%, durante 1 minuto. No outro grupo foi
colocado hidróxido de cálcio, por uma semana. As raízes foram seccionadas, sendo
uma hemisecção processada para microscopia ótica e corada pelo método de Brown
e Brenn e a outra processada para microscopia eletrônica de varredura. Foram
examinados os terços cervical, médio e apical de cada hemiseccção radicular e
marcada a presença de bactérias, por um critério pré-definido. A penetração
bacteriana alcançou uma média de profundidade de 151 mµ, nos túbulos
dentinários. Os autores concluíram que a ativação passiva ultrassônica, após a
limpeza e modelagem dos canais radiculares, é tão eficiente na eliminação
bacteriana quanto a colocação de hidróxido de cálcio, no interior do canal, por uma
semana, porém em nenhum dos dois grupos, houve eliminação total de bactérias.
67
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi comparar, por meio de análise realizada em
Microscopia Eletrônica de Varredura, a capacidade de limpeza proporcionada por
um sistema rotatório de níquel-titânio (Sistema ProTaper Universal), acrescido ou
não da irrigação passiva ultrassônica do EDTA a 17%, na remoção da smear layer
dos canais radiculares, nos seus diferentes terços.
68
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Lista de Materiais
a) 1 litro de EDTA 17% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Itabuna, Brasil);
b) 1 litro de soro fisiológico;
c) 2 litros de hipoclorito de sódio 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação,
Bahia, Brasil);
d) 70 dentes pré-molares unirradiculares humanos extraídos, fornecidos pelo
Banco de Dentes Humanos do Centro de Pesquisas Odontológicas São
Leopoldo Mandic (Anexo H);
e) agulhas hipodérmicas 25X4 (Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda., São
Paulo, Brasil);
f) bancada para treinamento endodôntico (Endo - Centro de Estudos
Endodônticos, Itabuna, Brasil);
g) bomba aspiradora (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil);
h) disco de aço diamantado (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil);
i) espátula Le Cron (SS White Ltda., Rio de Janeiro, Brasil);
j) estufa (Fanem Ind. e Com. Ltda. São Paulo, Brasil);
k) fita de carbono condutora dupla face C-flat (Electron Microscopy Sciences
Comp., Washington, EUA);
l) gaze (Cremer Ltda., Blumenau, Brasil);
69
m) inserto ultrassônico Enac ST 21B (Osada Inc, Tokyo, Japão);
n) lima Kerr #10, 21mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça);
o) lima Kerr #15, 21 mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça);
p) lima ProTaper Universal 25mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça);
q) mandril para contra ângulo (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil);
r) metalizador Denton Vacuum Desk II (Denton Vacuum St., Moorestown, EUA);
s) MEV. JEOL JSM5600LV (JEOL. Tokyo, Japão);
t) micro-motor (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil);
u) motor Endo-Mate 2 (NSK Nakanishi Inc., Tochigi-ken, Japão);
v) pinça clínica (SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, Brasil);
w) ponta esférica diamantada no. 1015 (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil);
x) ponta reta (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil);
y) régua milimetrada (Ângelus Ltda., Londrina, Brasil);
z) seringas plásticas de 5 ml com agulha 25X5 (Becton Dickinson Brasil Ltda.,
São Paulo, Brasil);
aa) 1 litro de Timol 0,1% (Pharmapele Farmácia de Manipulação. Itabuna, Brasil);
bb) Apareljo ultrassônico endodôntico Enac OE5 (Osada Inc, Tokyo, Japão).
4.2 Método
O Projeto de Pesquisa deste trabalho foi entregue inicialmente para a
apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de
70
Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, sendo o
mesmo aprovado em 18 de fevereiro de 2009. Protocolo 2008/0259 (Anexo G).
Foram utilizados 70 (setenta) dentes pré-molares humanos, com raizes e
canais únicos, achatados no sentido vestíbulo-palatino, doados pelo Banco de
Dentes do Centro de Pesquisa Odontológica São Leopoldo Mandic (Anexo H), que
foram radiografados no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual e armazenados em
hipoclorito de sódio a 2,5% por uma hora, para limpeza e desinfecção. Desinfetados,
foram colocados em água corrente por mais uma hora, para retirada do hipoclorito
de sódio e armazenados em frascos de vidros, contendo solução de Timol a 0,1%.
Quando da utilização, os dentes estudados foram lavados em água
corrente e armazenados em frascos com soro fisiológico, secos com jato de ar e
gaze, cortados no sentido transversal, em nível do colo anatômico das unidades,
mantendo as raízes com 15 mm, padronizando seus tamanhos. Então, os dentes
foram separados em três grupos, de forma aleatória, conforme o organograma
abaixo:
71
Figura 1 – Organograma da distribuição dos Grupos.
Os dentes do grupo 1 (um), com 30 (trinta) dentes, foram montados em
uma bancada para treinamento endodôntico, utilizada no Endo - Centro de Estudos
Endodônticos, Itabuna, Brasil (figura 2), tiveram os canais instrumentados utilizandose a seqüência operatória original do Sistema ProTaper Universal, até o instrumento
F3 (figura 3), tendo os instrumentos acionados por um motor Endo-Mate 2 (figura 4)
a uma velocidade de 300 rpm e 3 Ncm² de torque; utilizando-se como substância
irrigadora
auxiliar
5,0
ml
de
hipoclorito
de
sódio
a
5,25%,
realizando
irrigação/aspiração da substância, com uma seringa plástica de 5 ml/agulha 25X5 e
ponta aspiradora de um Equipo Unic, da Kavo do Brasil S.A., entre cada instrumento
utilizado (SX, S1, S2, F1, F2 e F3).
72
Figura 2 - Bancada de treinamento utilizada no Endo - Centro de Estudos Endodônticos.
Figura 3 - Sequência ProTaper realizada durante a pesquisa.
Figura 4 - Endo-Mate 2.
Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação/aspiração com 5 ml de
sal dissódico de EDTA (ácido etileno diamino tetra acético) a 17%, em veículo
aquoso, tamponado com hidróxido de sódio ao pH 7.0, sendo esta substância
73
mantida no interior do canal radicular por 3 minutos. Foi então utilizada uma
irrigação/aspiração final com 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, para remoção da
smear layer em suspensão.
Os dentes do grupo 2 (dois), também com 30 (trinta), dentes tiveram seus
canais instrumentados pela seqüência operatória ProTaper Universal, até o
instrumento F3, a uma velocidade de 300 rpm e 3 Ncm² de torque, utilizando-se
como substância irrigadora auxiliar 5,0 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%,
realizando irrigação/aspiração da substância, com uma seringa plástica de 5
ml/agulha 25X5 e ponta aspiradora de um Equipo Unic, da Kavo do Brasil S.A., entre
cada instrumento utilizado (SX, S1, S2, F1, F2 e F3), acoplados a um motor EndoMate 2; acrescentando-se irrigação passiva ultrassônica, utilizando-se 5,0 ml de
solução dissódica de EDTA (ácido etileno diamino tetra acético) em veículo aquoso
a 17%, tamponado com hidróxido de sódio ao pH 7.0 com uma irrigação/aspiração
lenta, constante e contínua por 1 minuto, deixando 2 minutos em repouso. A
irrigação passiva foi ativada por um inserto ST 21B em um aparelho ultrassônico
Enac OE5 (figura 5 e 6), ativado no número 3 do dial de amplitude de onda,
penetrando 12 mm no canal, procurando não tocar a parede. Após esta manobra, foi
realizada uma irrigação final com 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, para
remoção da smear layer em suspensão.
74
Figura 5 - Aparelho Enac O5.
Figura 6 - Irrigação passiva ultrassônica com o inserto ST 21B e preenchendo o canal com
EDTA a 17% para deixar a solução em repouso.
O Grupo 3 (três), composto por 10 (dez) dentes, não teve seus canais
instrumentados, apenas foram irrigados com 5,0 ml de soro fisiológico, sendo o
grupo controle.
Foram feitas ranhuras verticais nas faces distal e mesial dos dentes, com
disco de aço, montado em ponta reta de baixa rotação (figura 7). Com o auxílio de
75
uma espátula Le Cron foram clivados verticalmente, no sentido mésio distal (figura
8), obtendo-se duas hemi-secções radiculares, expondo, portanto, a luz do canal
preparado.
Figura 7 - Ranhuras verticais com disco de aço em uma amostra.
Figura 8 - Clivagem de uma amostra com a espátula Le Cron.
A hemisecção que apresentou melhor possibilidade de visualização foi
selecionada e posteriormente levada por 12 horas a uma estufa à temperatura de
45ºC com o intuito de desidratar os espécimes, favorecendo o processo de
metalização necessário, para visualização em microscópio eletrônico de varredura,
(MEV), segundo Aznar (2007) (figura 9)
76
Figura 9 - Amostra metalizada.
Foi feita a metalização das mesmas, através do uso do metalizador
Denton Vacuum Desk II, (figura 10), aplicando uma fina camada de ouro para
análise, utilizando-se o MEV no modo convencional (alto vácuo). Para isso, as
amostras foram fixadas com o auxílio de uma fita de carbono condutora de dupla
face, específica para tal uso, em uma plataforma metálica circular de alumínio (stub)
e levadas para o metalizador (figura 11 e 12)..
Figura 10 - Metalizador Denton Vacuum Desk II.
77
Figura 11 - Amostras montadas nas plataformas metálicas circulares de alumínio (stubs).
Figura 12 - Amostras metalizadas.
As amostras metalizadas foram levadas ao MEV JEOL JSM5600lV (figura
13). Foi proporcionada uma imagem inicial com aumento de 50X (FIG. 13) e depois
ampliada a visualização para 2000X, observando-se o terço (cervical, médio ou
apical) a ser analisado. As imagens mais representativas selecionadas foram
observadas no monitor do computador, sendo adquirida no formato digital bmp.
(Aznar, 2007).
78
Figura 13 - MEV JEOL JSM5600lV.
Figura 14 - Imagem inicial com aumento de 50X.
As imagens obtidas foram analisadas por três examinadores que
receberam um Compact Disc com as imagens digitalizadas, numeradas e dispostas
em uma apresentação no software Power Point, onde informações com relação a
qual grupo experimental e a qual terço estas imagens pertenciam não estavam
disponibilizadas. No mesmo Compact Disc, os examinadores receberam uma
segunda apresentação no software Power-Point, com cinco imagens digitais, obtidas
também em MEV, como exemplo de representação dos escores a serem atribuídas
às imagens da pesquisa, sendo estas imagens apresentadas em ordem decrescente
79
de limpeza, sendo atribuídos escores de 0 a 4, conforme o seguinte critério
adaptado do proposto por Hülsmann et al. (1997).
Escore 0: Superfície completamente limpa, com todos os túbulos
dentinários completamente limpos, ou com rara presença da smear layer (figura 15).
Figura 15 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 0).
Escore 1: Túbulos dentinários visíveis, porém com presença da smear
layer dispersa pela parede dentinária (figura 16).
80
Figura 16 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 1).
Escore 2: Superfície recoberta por uma fina camada da smear layer com a
maioria dos túbulos dentinários expostos (Figura 17).
Figura 17 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 2).
Escore 3: Superfície recoberta com uma espessa camada de smear layer,
com raros túbulos dentinários expostos (figura 18).
81
Figura 18 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 3).
Escore 4: Superfície totalmente recoberta com camada de smear layer,
sem a possibilidade de visualização de túbulos dentinários (figura 19).
Figura 19 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 4).
82
Este critério permitiu que os examinadores pudessem conceder às
imagens digitais valores em escores, referentes à avaliação da qualidade de limpeza
da parede dos canais radiculares pesquisados (Anexos A, B e C).
Com os valores obtidos de cada imagem, referente aos escores dados
pelos três examinadores (Anexos C, D e E), os dados foram levados para análise
estatística, através de um valor referente à média dos escores.
Os dados foram analisados, através da técnica de análise de variância
com medidas repetidas, calculados através de um modelo misto para os efeitos de
grupo, terço e interação. A comparação de médias foi efetuada, através do teste de
Tukey e o nível de significância adotado foi o de 5%. Os cálculos foram efetuados,
através do sistema SAS (SAS Institute Inc. The SAS system, release 9.2 - TS Level
2MO. SAS Institute Inc., Cary:NC.2008.
83
5 RESULTADOS
Abaixo, as imagens mais representativas obtidas dos três grupos, nos
terços cervical, médio e apical em MEV. Aumento de 2000X:
Grupo 1 (Terço Apical)
Figura 20 - Grupo 1 (Terço Apical).
84
Grupo 1 (Terço Médio)
Figura 21 - Grupo 1 (Terço Médio).
Grupo 1 (Terço Cervical)
Figura 22 - Grupo 1 (Terço Cervical).
85
Grupo 2 (Terço Apical)
Figura 23 - Grupo 2 (Terço Apical).
Grupo 2 (Terço Médio)
Figura 24 - Grupo 2 (Terço Médio).
86
Grupo 2 (Terço Cervical)
Figura 25 - Grupo 2 (Terço Cervical).
Grupo Controle (Terço Apical)
Figura 26 - Grupo Controle (Terço Apical).
87
Grupo Controle (Terço Médio)
Figura 27 - Grupo Controle (Terço Médio).
Grupo Controle (Terço Cervical)
Figura 28 - Grupo Controle (Terço Cervical).
Os resultados foram fragmentados e comentados em seguida.
88
5.1 Estudo da confiabilidade (reliability)
O início dos resultados é apresentado na tabela 2, no qual se pode avaliar
a confiabilidade dos dados, quando considerada a observação das mesmas
amostras por diferentes avaliadores que, de forma independente, atribuíram escores
de presença da smear layer conforme especificado na tabela 1.
Tabela 1 – Escores das análise.
Escore
0
1
2
3
4
Significado
Superfície completamente limpa, com todos os túbulos dentinários
completamente limpos, ou com rara presença da smear layer.
Túbulos dentinários visíveis, porém com presença da smear layer dispersa
pela parede dentinária.
Superfície recoberta por uma fina camada da smear layer com a maioria
dos túbulos dentinários expostos.
Superfície recoberta com uma espessa camada da smear layer, com raros
túbulos dentinários expostos.
Superfície totalmente recoberta com camada da smear layer, sem a
possibilidade de visualização de túbulos dentinários.
89
Tabela 2 - Coeficientes de correlação intraclasse (ICC) de Shrout e Fleiss, para um
conjunto aleatório de avaliadores, classificados de acordo com os
critérios estabelecidos por Landis & Koch (1977).
Escore de confiabilidade
ICC
Classificação
Winner
Escore único
0,87880
Quase perfeita
Média de k escores
0,95605
Quase perfeita
Média de 3 escores
0,95605
Quase perfeita
Escore único
0,87880
Quase perfeita
Conjunto aleatório de avaliadores
0,84945
Quase perfeita
Conjunto fixo de avaliadores
0,88968
Quase perfeita
Média de k escores
0,96605
Quase perfeita
Conjunto aleatório - média de k 0,94422
Quase perfeita
Shrout - Fleiss
escores
Conjunto fixo - média de k
Escores
0,96031
Quase perfeita
90
Para interpretar os valores do coeficiente de correlação intraclasse, há
necessidade do estabelecimento dos limites de confiabilidade, dentre os quais, o
mais comumente usado é o de Landis e Koch (1977) que estabelece como pobres
os ICCs menores que 0. Entre 0 e 0,2 estão as confiabilidades classificadas como
ligeiras ou sutis. Entre 0,21 e 0,40 estão as associações justas ou fracas. Entre 0,41
e 0,60 estão as confiabilidades moderadas. Valores entre 0,61 e 0,80 indicam
confiabilidades substanciais e valores iguais ou maiores que 0,81 indicam
confiabilidade quase perfeita.
Na tabela 2, são apresentados os 3 escores propostos por Winner, além
dos 6 escores propostos por Shrout e Fleiss. Especificamente neste caso, entendese que o índice de correlação intraclasse, para uma média de k escores que será
usado na próxima análise e, com um conjunto aleatório de avaliadores, seja o mais
apropriado e nos permite concluir pela existência de uma correlação intraclasse
quase perfeita.
A opção por um conjunto aleatório de avaliadores se justifica, à medida
que estes três avaliadores selecionados formam uma amostra aleatoriamente
definida dentro da população de avaliadores que poderia ser convidada para
verificar a condição de limpeza dos dentes deste estudo, após o tratamento.
Caso não se entenda razoável essa presunção de ter se tratado de uma
amostra aleatória dos avaliadores, o uso do coeficiente com um conjunto fixo de
avaliadores pode ser mais apropriado, apesar de que todos os índices de correlação
intraclasse, em maior ou menor grau, são considerados como quase perfeitos, à
medida que excedem o limite de 0,80 propostos por Landis e Koch.
91
5.2 Análise de variância
Uma vez assegurada a confiabilidade dos escores observados pelos três
avaliadores, conclui-se pela validade de se criar um indicador único de limpeza, a
partir do cálculo da média dos escores atribuídos pelos três avaliadores e a
comparação das médias destes, através da análise de variância, com medidas
repetidas, com resultado apresentado na tabela 3.
Tabela 3 - Quadro de análise de variância, calculado através do procedimento Mixed do
sistema SAS, com modelo misto apropriado, para experimento com medidas
repetidas dos dentes, para avaliação dos terços. Estimação pelo método REML,
com estrutura de covariância de componentes de variância.
Graus de liberdade
Efeito
Numerador
Denominador Valor F
Valor-p
Grupo
2
67
192,98
<0,0001
Terço
2
134
4,38
0,0144
Grupo * Terço
4
134
0,90
0,4645
São observados fortes indícios (p<0,01) da existência de diferenças entre
as médias verdadeiras de escore de presença da smear layer, nos diferentes níveis
do fator Grupo e são observados indícios (p<0,05) da existência de diferenças entre
as médias verdadeiras do escore de presença da smear layer, nos diferentes terços.
Não são observados indícios (p>0,40) da existência de efeito significativo da
interação, o que nos permite concluir que os efeitos dos grupos e terços são
independentes entre si e podem ser comparados separadamente, iniciando-se com
a comparação dos grupos, na tabela 4.
92
Tabela 4 - Médias, desvios-padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e
grupos formados pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5%. Médias
com letras iguais não diferem entre si.
Limite de confiança
Desvio
(95%)
Grupos
Grupo
Média
Padrão
superior
inferior
Controle
3,411
0,800
3,710
3,112
Protaper
2,344
0,967
2,547
2,142
Protaper+Ultrassom
0,600
0,561
0,717
0,482
de
A
B
C
O teste de Tukey nos permite concluir que há diferença entre as médias
verdadeiras dos três tratamentos, sendo o grupo controle o que apresenta maior
média do escore de presença da smear layer, seguido do grupo ProTaper e, o
menor escore de presença da smear layer, com escore médio de 0,600, é o
tratamento com ProTaper+Ultrassom.
As conclusões às quais se chega, através do teste de Tukey, são
corroboradas pelos limites de confiança da média que não se sobrepõem e que
indicam que se fossem tomadas outras amostras em 95% destas possíveis
amostras, a média estaria dentro do limite de confiança.
Essas conclusões são válidas para todos os terços, já que não foram
detectados indícios da existência de efeito da interação, isso quer dizer que os
resultados expressos na Tabela 3 e representados no Gráfico 1 são válidos de
maneira indistinta, para os três terços estudados.
93
Gráfico 1 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos grupos. Barras com
letras iguais indicam médias que não diferem entre si pelo teste de Tukey, com
nível de significância de 5%.
Em seguida, são comparadas as médias de escore de presença da smear
layer dos níveis do fator terço, com estatísticas apresentadas na tabela 5.
Tabela 5 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e grupos
formados pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5%. Médias com
letras iguais não diferem entre si.
Limite de confiança
Desvio
(95%)
Grupos de Tukey
Terço
Média
Padrão
superior
Inferior
(
Apical
1,957
1,362
2,282
1,632
A
Médio
1,748
1,339
2,067
1,428
A B
Cervical
1,543
1,238
1,838
1,247
B
94
O teste de Tukey nos dá indícios de que a média do terço apical é
significativamente maior que a do terço cervical, não havendo indícios de diferenças
significativas entre as médias dos terços apical e cervical, quando comparadas com
a média do terço médio.
Mais uma vez, como não houve efeito significativo da interação, o escore
médio de presença da smear layer do terço apical é significativamente maior que a
do terço cervical em todos os grupos de tratamento.
O gráfico 2 ilustra a comparação dos escores médios de presença da
smear layer, nos diferentes terços.
Gráfico 2 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos terços. Barras com
letras iguais indicam médias que não diferem entre si pelo teste de Tukey, com
nível de significância de 5%.
95
Os dados foram analisados, através da técnica de análise de variância
com medidas repetidas, calculado através de um modelo misto para os efeitos de
grupo, terço e interação. A comparação de médias foi efetuada através do teste de
Tukey e o nível de significância adotado foi de 5%. Os cálculos foram efetuados,
através do Sistema SAS (AS Institute Inc. The SAS system, release 9.2-TS Level
2MO. SAS Institute Inc.Cary:NC.2008).
96
6 DISCUSSÃO
6.1 Da Metodologia
Instrumentos confeccionados em liga de níquel-titânio, que utilizam
motores elétricos para o seu funcionamento, muito têm facilitado o tratamento,
reduzindo a fadiga do operador e o stress do paciente (Berger 1999, Garcia et al.,
2000; Leonardo, Leonardo, 2002; Schäfer, Lohmann, 2002; Mayer, 2002; Biz,
Masiero, 2003; Peters et al., 2003; Calberson et al., 2004; Rödig et al., 2007; Plotino
et al., 2007; Loizides et al., 2007; Rüttermann et al., 2007; Leonardo, 2008).
Apesar da sua eficiência, a instrumentação rotatória dos canais
radiculares necessita de uma irrigação abundante, concomitante ao uso dos
instrumentos, pois apesar de promoverem uma maior quantidade de dentina
removida, devido à sua conicidade mais acentuada, não promovem, segundo alguns
estudos, uma limpeza efetiva na parede do canal radicular, em particular no terço
apical, nas curvaturas (Hülsmann et al., 2001; Versümer et al., 2002; Hülsmann,
2003; Prati et al., 2004; Paqué et al., 2005) e em canais ovais (Barbizam et al, 2002;
Rüttermann et al, 2007; Rödig et al, 2007), mesmo se mostrando centralizada e
simétrica, evitando perfurações e comunicação com o periodonto, segundo FabraCampos & Rodrigues Vallejo (2001) e mantendo uma melhor modelagem (Shäfer,
Schingermann, 2003).
Com o intuito de melhorar o saneamento do canal radicular, auxiliando na
remoção de debris e smear layer, durante a limpeza e modelagem, acrescentou-se à
instrumentação rotatória a ativação passiva ultrassônica que traduz uma melhor
limpeza dos canais radiculares, uma vez que remove a camada residual de dentina
e detritos que possam ficar retidos na parede, durante a instrumentação (Esberard et
97
al, 1987; Biral, 1987; Antoniazzi, 1987; Cheung, Stock, 1993; Jensen et a., 1999;
Spoleti et al., 2003; Burleson et al., 2007; Kuab et al., 2009; Al-Jadaa et al., 2009;
Gregorio et al., 2009).
Na comparação entre os grupos, procurou-se padronizar as diversas
variáveis deste experimento: tipo de dente utilizado; diâmetro da modelagem e
sistema de instrumentação rotatória; tipo, quantidade e concentração da solução
irrigadora; tipo, aparelho e inserto ultrassônico, quantidade e concentração da
solução irrigante final; secção dos espécimes; preparo dos espécimes para
avaliação no MEV; e magnificação do MEV para a análise dos espécimes.
Foram utilizados 70 pré-molares humanos, com raiz e canais únicos que
foram cortados no sentido transversal, em nível do colo anatômico, mantendo as
raízes com 15 mm, para facilitar a padronização dos espécimes (Cameron, 1995;
Guerisoli et al., 2002; Rödig et al., 2002; Munley, Goodell, 2007; Kuab et al., 2009).
Foram escolhidas raízes achatadas, no sentido vestíbulo palatino, por demonstrarem
maior dificuldade na limpeza dos ângulos no maior diâmetro (Barbizam et al., 2002;
Rüttermann et al., 2007; Rasquin et al., 2007).
Os canais foram preparados com o sistema rotatório de NiTi ProTaper
Universal, de acordo com a sequência proposta pelo fabricante, até o instrumento
F3. Este sistema inovou, por apresentar algumas características em sua morfologia,
principalmente por apresentar conicidades múltiplas em um mesmo instrumento,
consequentemente, por possuir alta flexibilidade no início da sua ponta ativa e por
realizar um grande desgaste nos terços cervical e médio, devido à sua conicidade
nestas porções, este sistema torna o preparo dos canais radiculares mais seguro e
eficaz (Peters et al.,2003; De Luna et al., 2004; Ruddle, 2005; Aznar, 2007; Câmara
et al., 2009; Ünal et al., 2009; Bonaccorso et al., 2009).
98
Com relação à escolha da solução irrigadora, o NaOCl foi utilizado, por
apresentar propriedades bem exploradas pela literatura e ser utilizado, usualmente,
na clínica. O NaOCl é concebido como uma solução que apresenta boas
propriedades antimicrobianas (Estrela et al., 2003; Carson et al., 2005; Krause et al.,
2007) e ação dissolvente tecidual (Braitt, 1980; Gordon et al., 1981; Baumgartner,
Mader, 1987; Baumgartner, Cuenin, 1992; Naenni et al., 2004). Com relação à
concentração que deve ser empregada, há muita controvérsia na literatura. Para
Siqueira et al. (2000), tão importante quanto a concentração do NaOCl empregada é
o volume desta solução utilizado, durante o preparo dos canais radiculares.
Nesta pesquisa, optou-se em utilizar o NaOCl em uma concentração de
5,25%, conforme o utilizado em diversos trabalhos encontrados na literatura,
utilizando metodologia semelhante (Gordon et al., 1981; Souza et al.,1992; Siqueira
et al., 2000; Weber et al., 2003; Carson et al., 2005; Krause et al., 2007).
O volume da solução irrigadora empregada foi compatível com o
protocolo
clínico,
de
forma
contínua,
copiosa
e
com
movimentação
da
seringa/agulha, para evitar a formação de embolo, sem que houvesse variação da
quantidade. Não existe um consenso na literatura sobre o volume de NaOCl a ser
usado, como solução irrigadora na modelagem dos canais radiculares (Khademi et
al., 2006; Mercade et al., 2009). Assim, padronizou-se o volume de 5 ml da solução
irrigante, após a troca de cada instrumento, por se considerar a quantidade
suficiente de líquido irrigante.
Pelo fato do preparo do canal radicular propiciar a formação da smear
layer e do NaOCl não possuir ação em dentina inorgânica, há necessidade de
utilizar uma solução desmineralizante como agente irrigador final (Aznar, 2007).
Assim, optou-se em utilizar um agente irrigador final quelante, EDTA a 17%, tanto
99
nos espécimes dos grupo 1, como nos espécimes do grupo 2, uma vez que esta
solução foi bastante estudada pela literatura pertinente (Madison, Krell, 1984; Hottel
et al., 1999; Di Lenarda et al, 2000).
O volume da solução irrigante final, EDTA, utilizada em cada espécime foi
suficiente para preencher o interior dos canais radiculares, já previamente
preparados, processando a ativação passiva ultrassônica por um minuto, deixandoos preenchidos por um tempo de dois minutos à medida em que, lentamente se
processava a irrigação contínua do canal radicular. Utlizou-se este tempo de
irrigação, baseado nos estudos de Ahmad & Pitt Ford (1989), Jensen et al. (1999) e
Tinaz et al. (2006) que preconizaram este tempo, como sendo suficiente, para a
remoção de debris não influenciar no preparo do canal e evitar uma ação erosiva
excessiva da dentina.
Com relação à concentração do EDTA empregado, apesar da literatura
citar que em concentrações elevadas, este agente quelante possui uma maior
viscosidade, maior tensão superficial e irritação aos tecidos periapicais (Garberoglio,
Becce, 1994; Sousa et al., 2005), foi utilizado o EDTA em uma concentração de
17%, conforme o testado em diversos trabalhos encontrados na literatura
(Garberoglio, Becce, 1994; Di Lenarda et al., 2000; Niu et al., 2002; Torabinejad et
al., 2003; Teixeira et al., 2005), que constataram um aumento da limpeza e da
permeabilidade dentinária, o que é desejável, no preparo endodôntico.
Foi utilizado o inserto ST 21B, em um aparelho ultrassônico Enac OE5, já
que a utilização de um inserto liso, acoplado a um aparelho ultrassônico que alcança
30MHZ de freqüência, provoca um sinergismo no líquido irrigante, com conseqüente
melhora na remoção de debris e smear layer do canal radicular, como conseqüência
do efeito cavitacional provocado, sem raspar a parede dentinária (Biral, 1987;
100
Cameron, 1987; Braitt, 1992; Jensen et al., 1999; Weber et al., 2003; Burleson et al.,
2007; Plotino et al., 2007; Kuab et al., 2009; Al-Jadaa et al., 2009; Gregorio et al.,
2009; Zeltner et al., 2009).
O corte dos espécimes, em secção longitudinal, no sentido mésio-distal,
possibilitou a visualização e, por conseguinte avaliação da limpeza das paredes
através do MEV. Este, introduzido na década de 60, atua por transmissão do feixe
de elétrons, com poder de resolução 1000X maior do que o microscópio de luz,
sendo que a imagem é formada pelos elétrons emitidos ou retro espalhados pela
superfície da amostra, bombardeada pelo feixe de elétrons, destinando-se assim ao
estudo de detalhes superficiais do espécime (Kitajima, Leite, 1997). Dessa forma, o
MEV permite a observação dos túbulos dentinários e da smear layer da parede do
canal radicular preparada.
Quanto ao preparo dos espécimes para avaliação no MEV, evidenciou-se
a necessidade de desidratação das amostras. Por apresentar rigidez, esta
desidratação é realizada através de secagem ao ar e em estufa a uma temperatura
de 45ºC até o ponto crítico do espécime (Kitajima, Leite, 1997), evitando assim a
formação de artefatos indesejáveis, tais como rachaduras ou trincas da estrutura.
Posteriormente, os dentes foram submetidos à metalização com ouro, no
metalizador Denton Vacuum Desk II. Como magnificação para análise no MEV, no
presente trabalho, foi escolhido, inicialmente, um aumento de 50X, para visualização
geral da raiz e escolher o terço da raiz a ser estudado. Depois, foi escolhido um
aumento de 2000X, por se tratar de uma magnificação empregada pela literatura
científica acorde os trabalhos de Antoniazzi (1987), Cameron (1987), Cameron
(1988), Abott et al. (1991), Lumley et al. (1993), Cameron (1995), Heard & Walton
101
(1997) e Shäfer & Lohmann (2002) visando obter uma melhor visualização, em MEV,
dos canalículos dentinários e avaliação de presença da smear layer.
6.2 Dos resultados
Os resultados obtidos pela avaliação qualitativa permitiram uma
comparação confiável entre os grupos. O início dos resultados é apresentado na
Tabela 2, no qual se pode avaliar a confiabilidade dos dados, quando considerada a
observação das mesmas amostras, por diferentes avaliadores que, de forma
independente, atribuíram escores de presença da smear layer especificados na
tabela 1.
Assegurada esta confiabilidade e interpretando os dados da tabela 4,
inseridos no gráfico da figura 2, tais como médias, desvios-padrão, limites do
intervalo de confiança da média (95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com
nível de significância de 5%, existem diferenças estatísticas significativas de
presença de smear layer entre as tecnologias empregadas, mostrando que a
permanência foi maior no Grupo Controle (3,41), seguida do grupo ProTaper (2,34) e
do Grupo ProTaper+Ultrassom, está de acordo com os trabalhos de Cameron (1987)
que realizou um estudo, em MEV, em 25 dentes humanos, comparando diversas
concentrações de NaOCl na instrumentação manual de canais radiculares,
acrescentando-se ou não a ativação passiva ultrassônica, notando que a análise em
fotomicrografias, mostrou paredes de canais radiculares mais livres da camada
residual de sujeira. Também Abott et al. (1991) estudando, em MEV, o efeito de
diferentes líquidos irrigantes, utilizando 30 dentes humanos unirradiculares, notaram
uma melhora nas propriedades físicas e químicas do EDTA e do NaOCl, quando
utilizaram a cavitação ultrassônica. Burleson et al. (2007) estudaram o emprego da
102
instrumentação manual e rotatória, associadas ou não ao ultrassom, em microscopia
ótica. Os resultados mostraram que houve diferença estatística significante,
mostrando que a associação do ultrassom melhorou significativamente a limpeza.
Outras pesquisas como as de Kuab et al. (2009), Al-Jadaa et al. (2009), Gregorio et
al. (2009) e Zetner et al. (2009) demonstraram a eficácia da irrigação passiva
ultrassônica, na remoção de debris e smear layer, após a instrumentação dos canais
radiculares.
Uma pesquisa realizada por Guerisoli et al. (2002), que avaliaram em
MEV a remoção de smear layer por diferentes soluções irrigadoras sujeitas a
agitação ultrassônica (água destilada, NaOCl a 1% e NaOCl a 1% associado a
EDTA a 15%) chegaram a conclusão que sob a agitação ultrassônica, o NaOCl,
associado ao EDTA, foi superior ao NaOCl. A água destilada não removeu a smear
layer, mostrando que o uso do ultrassom deve ser associado a uma substância
quelante, para adquirir efetividade, na limpeza da parede do canal radicular.
Outros autores encontraram resultados contrários, pesquisando a
irrigação passiva ultrassônica após a instrumentação dos canais radiculares. Mayer
et al. (2002) avaliaram em MEV, 42 pré-molares unirradiculares e caninos extraídos.
Os autores concluíram que a irrigação passiva ultrassônica não reduziu os escores
de debris ou smear layer.
Lui et al. (2007) avaliaram, em MEV, a eficácia do EDTA a 17%, acrescido
ou não de uma substância umectante e associado ou não ao ultrassom. Concluíram
que o uso do ultrassom não melhorou a ação do EDTA. Já Gregorio et al. (2009)
avaliaram, em canais laterais simulados, a penetração de NaOCl a 5,25%, sozinho
ou combinado com EDTA a 17%. Chegaram a conclusão que a adição de EDTA não
103
influi na penetração da substância irrigadora, nem na limpeza dos canais
radiculares.
Quando comparadas as médias de escore de presença da smear layer
dos níveis do fator terço (tabela 5 e figura 3), o teste de Tukey nos dá indícios de
que a média do terço apical é significativamente maior que terço cervical, não
havendo indícios de diferenças significativas entre as médias dos terços apical e
cervical, quando comparadas com a média do terço médio. O escore médio de
smear layer do terço apical é significativamente maior que a do terço cervical, em
todos os grupos de tratamento, resultado semelhante ao encontrado por Antoniazzi
(1987) que avaliou, em MEV, a remoção da smear layer, utilizando-se a técnica
ultrassônica e notou que a limpeza dentinária foi melhor no terço médio e ineficiente
no terço apical.
De acordo com a literatura pertinente e os resultados encontrados nesta
pesquisa, pode-se corroborar a afirmativa de que o acréscimo da irrigação passiva
ultrassônica é benéfica para a remoção da debris e da smear layer, na limpeza da
parede do canal radicular, como afirmaram alguns pesquisadores (Panighi, Jacquot,
1995; Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al.,
2003).
104
7 CONCLUSÃO
Nas condições experimentais em que esta pesquisa foi conduzida, podese concluir que nenhuma das técnicas de preparo estudadas promoveu uma total
limpeza das paredes dos canais radiculares. O acréscimo da ativação passiva
ultrassônica, após a instrumentação rotatória, promove um aumento na remoção da
smear layer, melhorando a limpeza da parede do canal radicular. Na análise
empregada, o terço apical obteve uma menor limpeza, quando comparada com os
outros terços, independente da técnica de preparo empregada.
105
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114
ANEXO A - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 1
001
4
071
2
141
1
002
1
072
1
142
0
003
1
073
4
143
0
004
2
074
3
144
0
005
2
075
3
145
1
006
1
076
2
146
0
007
1
077
1
147
0
008
2
078
1
148
0
009
3
079
3
149
0
010
3
080
2
150
1
011
4
081
1
151
0
012
1
082
2
152
0
013
4
083
3
153
1
014
4
084
2
154
0
015
4
085
2
155
1
016
4
086
3
156
0
017
1
087
3
157
1
018
1
088
2
158
1
019
2
089
2
159
1
020
2
090
3
160
2
021
1
091
1
161
0
022
2
092
1
162
0
023
3
093
1
163
0
024
3
094
0
164
1
025
3
095
0
165
0
026
3
096
0
166
1
027
2
097
1
167
0
028
2
098
0
168
0
029
3
099
0
169
0
030
1
100
0
170
0
031
2
101
0
171
1
032
3
102
0
172
2
115
033
3
103
0
173
1
034
1
104
0
174
2
035
1
105
0
175
2
036
1
106
1
176
2
037
4
107
1
177
1
038
4
108
1
178
1
039
2
109
0
179
1
040
2
110
0
180
2
041
1
111
1
181
4
042
1
112
0
182
3
043
3
113
0
183
4
044
3
114
0
184
4
045
2
115
1
185
4
046
2
116
1
186
4
047
2
117
1
187
4
048
1
118
1
188
3
049
1
119
0
189
3
050
1
120
0
190
4
051
3
121
0
191
4
052
4
122
0
192
4
053
2
123
0
193
3
054
1
124
0
194
3
055
1
125
0
195
1
056
3
126
0
196
4
057
2
127
1
197
4
058
3
128
0
198
4
059
2
129
0
199
4
060
1
130
1
200
1
061
1
131
0
201
1
062
2
132
0
202
4
063
2
133
0
203
3
064
2
134
0
204
4
065
4
135
0
205
4
066
3
136
0
206
3
067
2
137
0
207
2
116
068
3
138
1
208
4
069
2
139
0
209
4
070
4
140
1
210
4
117
ANEXO B - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 2
001
4
071
2
141
0
002
1
072
1
142
0
003
1
073
4
143
0
004
1
074
3
144
0
005
1
075
3
145
1
006
0
076
3
146
0
007
0
077
0
147
0
008
1
078
1
148
0
009
2
079
2
149
0
010
3
080
2
150
0
011
4
081
1
151
0
2
082
2
152
0
013
4
083
3
153
0
014
4
084
3
154
0
015
4
085
3
155
0
016
4
086
3
156
0
017
1
087
3
157
1
018
2
088
1
158
0
019
2
089
2
159
0
020
2
090
3
160
1
021
0
091
1
161
0
022
2
092
1
162
0
023
4
093
1
163
0
024
4
094
0
164
0
025
3
095
0
165
0
026
3
096
0
166
0
027
1
097
0
167
0
028
2
098
0
168
0
029
2
099
0
169
0
030
0
100
0
170
0
031
1
101
0
171
0
032
2
102
0
172
2
012
118
033
4
103
0
173
0
034
1
104
0
174
2
035
1
105
0
175
2
036
1
106
1
176
2
037
4
107
1
177
1
038
4
108
0
178
2
039
2
109
0
179
1
040
2
110
0
180
1
041
2
111
0
181
4
042
1
112
0
182
3
043
2
113
0
183
4
044
3
114
0
184
3
045
2
115
0
185
4
046
3
116
0
186
4
047
1
117
1
187
4
048
1
118
1
188
3
049
1
119
0
189
3
050
1
120
0
190
4
051
2
121
0
191
4
052
4
122
0
192
4
053
3
123
0
193
3
054
1
124
0
194
3
055
0
125
0
195
2
056
3
126
0
196
4
057
2
127
0
197
4
058
3
128
0
198
4
059
2
129
0
199
4
060
2
130
0
200
1
061
2
131
0
201
1
062
2
132
0
202
3
063
1
133
0
203
4
064
3
134
0
204
4
065
4
135
0
205
4
066
2
136
0
206
4
067
2
137
0
207
2
119
068
3
138
0
208
4
069
3
139
0
209
4
070
4
140
0
210
4
120
ANEXO C - TABELA DE ESCORES AVALIADOR 3
001
4
071
3
141
2
002
1
072
3
142
1
003
1
073
4
143
1
004
2
074
3
144
1
005
2
075
3
145
2
006
1
076
3
146
0
007
1
077
1
147
0
008
1
078
2
148
0
009
2
079
3
149
0
010
3
080
3
150
0
011
4
081
2
151
3
3
082
3
152
3
013
4
083
3
153
2
014
4
084
3
154
3
015
4
085
3
155
1
016
4
086
3
156
1
017
2
087
3
157
3
018
2
088
2
158
2
019
3
089
3
159
2
020
3
090
3
160
2
021
2
091
2
161
2
022
3
092
1
162
1
023
3
093
1
163
2
024
3
094
0
164
1
025
3
095
0
165
2
026
3
096
1
166
1
027
1
097
1
167
1
028
2
098
1
168
0
029
3
099
0
169
2
030
1
100
0
170
2
031
1
101
0
171
1
032
3
102
0
172
3
033
4
103
0
173
1
012
121
034
2
104
0
174
2
035
2
105
0
175
1
036
2
106
1
176
3
037
4
107
1
177
1
038
4
108
1
178
1
039
3
109
0
179
1
040
2
110
1
180
2
041
2
111
1
181
4
042
2
112
0
182
3
043
3
113
0
183
4
044
3
114
0
184
3
045
2
115
1
185
4
046
3
116
1
186
4
047
2
117
2
187
3
048
1
118
2
188
3
049
3
119
0
189
3
050
2
120
0
190
4
051
3
121
1
191
4
052
4
122
0
192
4
053
3
123
0
193
3
054
1
124
3
194
3
055
1
125
1
195
3
056
3
126
0
196
4
057
2
127
0
197
4
058
3
128
2
198
4
059
3
129
2
199
3
060
3
130
2
200
2
061
2
131
1
201
2
062
2
132
0
202
4
063
2
133
0
203
3
064
3
134
1
204
4
065
4
135
1
205
4
066
3
136
1
206
3
067
3
137
1
207
2
068
3
138
1
208
4
122
069
2
139
1
209
4
070
4
140
1
210
3
123
ANEXO D - GRUPO 01 - PROTAPER
DENTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
LÂMINA
TERÇO
EXAMI-
EXAMI-NADOR
EXAMI-
NADOR 1
2
NADOR 3
001
APICAL
4
4
4
002
MEDIO
1
1
1
003
CERVICAL
1
1
1
004
APICAL
2
1
2
005
MEDIO
2
1
2
006
CERVICAL
1
0
1
007
APICAL
1
0
1
008
MEDIO
2
1
1
009
CERVICAL
3
2
2
010
APICAL
3
3
3
011
MEDIO
4
4
4
012
CERVICAL
1
2
3
013
APICAL
4
4
4
014
MEDIO
4
4
4
015
CERVICAL
4
4
4
016
APICAL
4
4
4
017
MEDIO
1
1
2
018
CERVICAL
1
2
2
019
APICAL
2
2
3
020
MEDIO
2
2
3
021
CERVICAL
1
0
2
022
APICAL
2
2
3
023
MEDIO
3
4
3
024
CERVICAL
3
4
3
025
APICAL
3
3
3
026
MEDIO
3
3
3
027
CERVICAL
2
1
1
028
APICAL
2
2
2
029
MEDIO
3
2
3
030
CERVICAL
1
0
1
031
APICAL
2
1
1
124
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
032
MEDIO
3
2
3
033
CERVICAL
3
4
4
034
APICAL
1
1
2
035
MEDIO
1
1
2
036
CERVICAL
1
1
2
037
APICAL
4
4
4
038
MEDIO
4
4
4
039
CERVICAL
2
2
3
040
APICAL
2
2
2
041
MEDIO
1
2
2
042
CERVICAL
1
1
2
043
APICAL
3
2
3
044
MEDIO
3
3
3
045
CERVICAL
2
2
2
046
APICAL
2
3
3
047
MEDIO
2
1
2
048
CERVICAL
1
1
1
049
APICAL
1
1
3
050
MEDIO
1
1
2
051
CERVICAL
3
2
3
052
APICAL
4
4
4
053
MEDIO
2
3
3
054
CERVICAL
1
1
1
055
APICAL
1
0
1
056
MEDIO
3
3
3
057
CERVICAL
2
2
2
058
APICAL
3
3
3
059
MEDIO
2
2
3
060
CERVICAL
1
2
3
061
APICAL
1
2
2
062
MEDIO
2
2
2
063
CERVICAL
2
1
2
064
APICAL
2
3
3
065
MEDIO
4
4
4
066
CERVICAL
3
2
3
125
23
24
25
26
27
28
29
30
067
APICAL
2
2
3
068
MEDIO
3
3
3
069
CERVICAL
2
3
2
070
APICAL
4
4
4
071
MEDIO
2
2
3
072
CERVICAL
1
1
3
073
APICAL
4
4
4
074
MEDIO
3
3
3
075
CERVICAL
3
3
3
076
APICAL
2
3
3
077
MEDIO
1
0
1
078
CERVICAL
1
1
2
079
APICAL
3
2
3
080
MEDIO
2
2
3
081
CERVICAL
1
1
2
082
APICAL
2
2
3
083
MEDIO
3
3
3
084
CERVICAL
2
3
3
085
APICAL
2
3
3
086
MEDIO
3
3
3
087
CERVICAL
3
3
3
088
APICAL
2
1
2
089
MEDIO
2
2
3
090
CERVICAL
3
3
3
126
ANEXO E - GRUPO 02 - PROTAPER + ULTRASSOM
DENTE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LÂMINA
TERÇO
EXAMI-
EXAMI-NADOR
EXAMI-
NADOR 1
2
NADOR 3
091
APICAL
1
1
2
092
MEDIO
1
1
1
093
CERVICAL
1
1
1
094
APICAL
0
0
0
095
MEDIO
0
0
0
096
CERVICAL
0
0
1
097
APICAL
1
0
1
098
MEDIO
0
0
1
099
CERVICAL
0
0
0
100
APICAL
0
0
0
101
MEDIO
0
0
0
102
CERVICAL
0
0
0
103
APICAL
0
0
0
104
MEDIO
0
0
0
105
CERVICAL
0
0
0
106
APICAL
1
1
1
107
MEDIO
1
1
1
108
CERVICAL
1
0
1
109
APICAL
0
0
0
110
MEDIO
0
0
1
111
CERVICAL
1
0
1
112
APICAL
0
0
0
113
MEDIO
0
0
0
114
CERVICAL
0
0
0
115
APICAL
1
0
1
116
MEDIO
1
0
1
117
CERVICAL
1
1
2
118
APICAL
1
1
2
119
MEDIO
0
0
0
120
CERVICAL
0
0
0
127
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
121
APICAL
0
0
1
122
MEDIO
0
0
0
123
CERVICAL
0
0
0
124
APICAL
0
0
3
125
MEDIO
0
0
1
126
CERVICAL
0
0
0
127
APICAL
1
0
0
128
MEDIO
0
0
2
129
CERVICAL
0
0
2
130
APICAL
1
0
2
131
MEDIO
0
0
1
132
CERVICAL
0
0
0
133
APICAL
0
0
0
134
MEDIO
0
0
1
135
CERVICAL
0
0
1
136
APICAL
0
0
1
137
MEDIO
0
0
1
138
CERVICAL
1
0
1
139
APICAL
0
0
1
140
MEDIO
1
0
1
141
CERVICAL
1
0
2
142
APICAL
0
0
1
143
MEDIO
0
0
1
144
CERVICAL
0
0
1
145
APICAL
1
1
2
146
MEDIO
0
0
0
147
CERVICAL
0
0
0
148
APICAL
0
0
0
149
MEDIO
0
0
0
150
CERVICAL
1
0
0
151
APICAL
0
0
3
152
MEDIO
0
0
3
153
CERVICAL
1
0
2
128
22
23
24
25
26
27
28
29
30
154
APICAL
0
0
3
155
MEDIO
1
0
1
156
CERVICAL
0
0
1
157
APICAL
1
1
3
158
MEDIO
1
0
2
159
CERVICAL
1
0
2
160
APICAL
2
1
2
161
MEDIO
0
0
2
162
CERVICAL
0
0
1
163
APICAL
0
0
2
164
MEDIO
1
0
1
165
CERVICAL
0
0
2
166
APICAL
1
0
1
167
MEDIO
0
0
1
168
CERVICAL
0
0
0
169
APICAL
0
0
2
170
MEDIO
0
0
2
171
CERVICAL
1
0
1
172
APICAL
2
2
3
173
MEDIO
1
0
1
174
CERVICAL
2
2
2
175
APICAL
2
2
1
176
MEDIO
2
2
3
177
CERVICAL
1
1
1
178
APICAL
1
2
1
179
MEDIO
1
1
1
180
CERVICAL
2
1
2
129
ANEXO F - GRUPO C – CONTROLE
DENTE
1
2
3
4
5
6
7
8
LAMINA
TERÇO
EXAMI-
EXAMI-
EXAMI-
NADOR 1
NADOR 2
NADOR E
181
APICAL
4
4
4
182
MEDIO
3
3
3
183
CERVICAL
4
4
4
184
APICAL
4
3
3
185
MEDIO
4
4
4
186
CERVICAL
4
4
4
187
APICAL
4
4
3
188
MEDIO
3
3
3
189
CERVICAL
3
3
3
190
APICAL
4
4
4
191
MEDIO
4
4
4
192
CERVICAL
4
4
4
193
APICAL
3
3
3
194
MEDIO
3
3
3
195
CERVICAL
1
2
3
196
APICAL
4
4
4
197
MEDIO
4
4
4
198
CERVICAL
4
4
4
199
APICAL
4
4
3
200
MEDIO
1
1
2
201
CERVICAL
1
1
2
202
APICAL
4
3
4
130
9
10
203
MEDIO
3
4
3
204
CERVICAL
4
4
4
205
APICAL
4
4
4
206
MEDIO
3
4
3
207
CERVICAL
2
2
2
208
APICAL
4
4
4
209
MEDIO
4
4
4
210
CERVICAL
4
4
3
131
ANEXO G - FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ETICA
132
ANEXO H – BANCO DE DENTES HUMANOS
133