ASSOCIAÇÃO ESCOLA GRADUADA DE SÃO PAULO The American School of São Paulo Av. Presidente Giovanni Gronchi, 4710 – Morumbi Cep: 05724-002 São Paulo – SP Phone: +55 11 3747-4800 Fax: +55 11 3747-4816 CNPJ: 61.060.448/0001-95 - Inscrição Estadual: Isento - CCM: 1.008.442-8 Application Fee/Taxa de Inscrição Amount: U$185.00 Valor: R$315,00 Parent Name/ Nome do pai ou responsável: ____________________________________________________ Student Name/Nome do aluno: 1. _______________________________________________________ 2. _______________________________________________________ 3. _______________________________________________________ Please fax (+55 11 3747 4816/3742 9358) or e-mail ([email protected]) this form back to us Favor enviar este formulário preenchido via fax (+55 11 3747 4816/3742 9358) ou e-mail ([email protected]) ( ) MASTERCARD Credit Card Number/ Número do Cartão: Security Code/ Código de Segurança: Credit Card Expiration Date/Vencimento do Cartão: Credit Card Printed Name /Nome Impresso no Cartão: ( ) VISA ( ) AMERICAN EXPRESS