HOSPITAL REQUEST FORM FORMULÁRIO PARA HOSPITALI ZAÇÃO
PRINCIPAL MEMBER INFORMATION INFORMA ÇÃO DO MEMBRO PRINCIPAL
FIRST NAME NOME
SURNAME APELIDO
MEDICAL INSURANCE SEGURO MÉDICO
MEMBER NUMBER NÚMERO DE MEMBRO
ID/PASSPORT NUMBER NÚMERO DE BI/PASSAPORTE
GENERAL PATIENT INFORMATION INFORMA ÇÃO GERAL DO PACIENTE
PATIENT NAME NOME DO PACIENTE
PATIENT SURNAME APELIDO DO PACIENTE
GENDER GÉNERO
PATIENT DEPENDANT CODE CÓDIGO DE DEPENDENTE
DATE OF BIRTH DATA DE NASCIMENTO
D
D
M M
C
C
Y
M
F
Y
TEL HOME TELEFO NE DE CASA
PLEASE INCLUDE COUNTRY AREA CODE FAVOR INCLUIR CÓDIGO DO PA ÍS E ÁREA
MOBILE TELEMÓVEL
TEL FAX TELEFONE FAX
PLEASE INCLUDE COUNTRY AND AREA CODE
PLEASE INCLUDE COUNTRY AND AREA CODE
POSTAL ADDRESS
POSTAL ENDEREÇO
POSTAL CODE
CÓDIGO POSTAL
E-MAIL E-MAIL
DOCTOR AND PROVIDER DETAILS DETALHES DO MÉDICO E DO PROVEDOR
HOSPITAL NAME NOME DO HOSPITAL
SPECIALITY ESPECIALIDADE
TREATING DOCTOR'S NAME NOME DO MÉDICO ENCARREGUE DO TRATAMENTO
TREATING DOCTOR'S SURNAME APELIDO DO MÉDICO ENCARREGUE DO TRATAMENTO
SPECIALITY ESPECIALIDADE
PRACTICE/REGISTRATION NO.
NÚMERO DE REGISTO /PRÁTICA
TEL TELEFONE
PLEASE INCLUDE COUNTRY AND AREA CODE FAVOR INCLUIR CÓDIGO DO PAÍS E DA ÁREA
MOBILE TELEMÓVEL
TEL FAX TELEFONE FAX
PLEASE INCLUDE COUNTRY AND AREA CODE FAVOR INCLUIR CÓDIGO DO PAÍS E DA ÁREA
E-MAIL E-MAIL
POSTAL ADDRESS
POSTAL ENDEREÇO
POSTAL CODE
CÓDIGO POSTAL
PATIENT NAME
PATIENT SURNAME
MEMBERSHIP NUMBER
PAGE 1 - 3
HOSPITAL REQUEST FORM FORMULÁRIO PARA HOSPITALI ZAÇÃO
ADMISSION DETAILS DETALHES PARA ADMISSÃO
DATE OF ADMISSION DATA DE ADMISSÃO
D
D
TIME OF ADMISSION HORA DE ADMISSÃO
M M
C
C
AM
Y
Y
PM
WARD TYPE TIPO DE ENFERMARIA
GENERAL GERAL
ISOLATION ISOLAMENTO
SPECIAL CIRURGÍCO
MATERNITY MATERNIDADE
DAY WARD ENFERMARIA DIÁRIA
DATE OF DISCHARGE DIA DE ALTA
D
D
M M
C
PAEDIATRIC PEDIÁTRICO
ICU UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
PSYCH PSQUIATRIA
C
Y
Y
CLINICAL REASON FOR ADMISSION RAZÃO CLÍNICA PARA ADMISSÃO
INITIAL DIAGNOSIS DIAGNÓSTI CO INICIAL
ICD10 CODE CÓDIGO ICD10
DISCHARGE DIAGNOSIS DIAGNÓSTI CO FINAL
ICD10 CODE CÓDIGO ICD10
DESCRIPTION OF THE PROCEDURE/OPERATION DESCRIÇÃO DO PRO CEDIMENTO /OPERAÇÃO
TARIFF CODE CÓDIGO DA TARIFA
CPT CODE CÓDIGO CPT
EMERGENCY ADMISSION ADMISSÃO DE EMERGÊNCIA
YES SIM
NO NÃO
TREATMENT PLAN ( CLINICAL SIGNS, SYMPTOMS AND TREATMENT IN HOSPITAL, IE: MEDICATION NAME AND DOSAGE )
PLANO DE TRATAME NTO (SINAIS CLÍNICOS, SINTOMAS E TRATAME NTO NO HOSPITAL , EX: NOME DA MEDICAÇÃO E DOSAGEM)
SCAN REQUEST PEDICO DE SCAN
NAME OF RADIOLOGY PRACTICE NOME DOS SERVIÇOS DE RADIOLO GIA
REFERRING DOCTOR'S NAME NOME DO MÉDICO QUE REFERIU
REFERRING DOCTOR'S SPECIALITY ESPECIALIDADE DO MÉDICO QUE REFERIU
SCAN TYPE REQUESTED TIPO DE SCAN REQUERI DO
PLEASE PROVIDE MOTIVATION / REASON FAVOR PROVIDENCIAR MOTIVAÇÃO/RAZÃO
MRI SCAN
TARIF / CPT CODE
SCAN RESSONÂNCIA MAGNETIC
TARIFA /CÓDIGO CPT
CT SCAN
TARIF / CPT CODE
SCAN CT
TARIFA /CÓDIGO CPT
PATIENT NAME
PATIENT SURNAME
DESCRIPTION DESCRIÇÃO
DESCRIPTION DESCRIÇÃO
MEMBERSHIP NUMBER
PAGE 3 - 3
HOSPITAL REQUEST FORM FORMULÁRIO PARA HOSPITALIZAÇÃO
TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING MEDICAL PRACTITIONER (PLEASE PRINT USING BLOCK LETTERS)
A SER PREENCHIDO PELO MÉDICO (FAVOR PREENCHER COM LETRAS MAIÚSCULAS)
ACKNOWLEDGEMENT BY EXAMINING DOCTOR RECONHECIMENTO DO MÉDICO QUE EXAMINOU
HAVING CONDUCTED A PERSONAL MEDICAL EXAMINATION , I CERTIFY THAT THE PARTICULARS ARE , TO THE BEST OF MY KNOW LEDGE AND BELIEF,
TRUE AND ACCURATE . I ACKNOWLEDGE THAT THE MEDICAL SCHEME/INSURANCE WILL RELY ON SUCH PARTICULARS WHEN MAKING ANY
RECOMMENDATIONS REGARDING THE PAYMENT OF TREATMENT AND SERVICES.
TENDO EFECTUA DO UM EXAME MÉDICO, CERTIFI CO QUE A INFORMAÇÃO AQUI CONTIDA É DE ACORDO COM O MEU CONHECIMENTO E
CONVICÇÃO, VERDADEIRO E EXACTO . RECONHE,CO QUE O PLA NO MÉDICO SE BASEIA NESTAS INFORMAÇÕES AO FAZER RECOMENDAÇÕES NO QUE
RESPEITA O PAGAMENTO DE TRATAME NTOS E SERVIÇOS
SURNAME APELIDO
FIRST NAME NOME
DOCTOR'S SIGNATURE
DATE DATA
D
D
M M
C
C
Y
Y
ASSINATURA DO MÉDICO
PATIENT'S DECLARATION DECLARA ÇÃO DO PACIENTE
I HEREBY DECLARE THE INFORMATION IN THIS FORM TRUE AND CORRECT. I AM AWARE THAT THE MEDICAL SCHEME/INSURANCE MAY REQUEST
MEDICAL INFORMATION FROM ANY MEDICAL FACILITY, LABORATORY, CLINIC, HOSPITAL, DOCTOR OR SPECIALIST THAT IT REQUIRES.
IN ORDER TO FULLY ASSESS THIS APPLICATION FOR BENEFITS, I HEREBY GIVE MY CONSENT FOR THE MEDICAL SCHEME/INSURANCE TO OBTAIN THIS
INFORMATION. I UNDERSTAND THAT THIS APPLICATION IS SUBJECT TO SCHEME RULES AND BENEFITS
DECLARE QUE AS INFORMA ÇÕES NESTE FORMULÁRIOSÃO VERDADEIRAS E ESTÃO CORRECTAS . ESTOU CIENTE DE QUE O SEGURO MÉDICO PO DE REINFORMAÇÃO MÉDICAA QUALQUER INSTITUIÇÃO, LABORATÓRIOS, CLINICAS, HOPSITAIS , DOUTORES OU ESPECIALISTAS SE FOR NECESSÁRIO.
DE MODO A PODER USUFRUIR OS BENEFÍCIOS DESTE FORMULÁRIO , EU DOU O MEU CONSENTIMENTO PAR A O SEGURO MÉDICO OBTER ESTAS
INFORMAÇÕES . COMPREENDO QUE ESTA APLICAÇÃO EST Á SUJEITO ÁS REGRAS E BENEFÍCIOS DO ESQUEMA .
PATIENT'S SIGNATURE
ASSINATURA DO PACIENTE
PATIENT NAME
PATIENT SURNAME
DATE DATA
D
D
M M
C
C
Y
Y
MEMBERSHIP NUMBER
PAGE 3 - 3