ACOREANA
ACOREANA
SECUROS
seCUROS
CAlII'09ANlf
OUTRAS
Ramo
DOENÇA
CONDiÇÕES
- GRUPO
Tomador do Seguro
Apólice
N°
PERíODOS
18.11293
COFRE PREVIDÊNCIA
ESTADO
Tipo de Seguro
CARTÃO
PROTEÇÃO
DOS
FUNCIONÁRIOS
E AGENTES
DE CAR~NCfA:
DO
Fica derrogado
o disposto no número 2, do artigo 7° - Entrada em Vigor das Garantias.
SAÚDE
EMPRESAS
R ARSENAL LETRA E - APARTADO 2500
Novo
Natureza
IDADE
Fica derrogado
112-803 LISBOA
Data de Inicio
31/05/2012
Fraccionamento
Duração
I
ASeg-Fixo
1
LIMITE
DE ADESÃO
AO SEGURO:
LISBOA
o disposto no número 1, do artigo 10' - Subscrição
e Cessação
das Garantias.
Vencimento
31/MAI
Lisboa, 2012-05-17
Prêmio Total Anual/P Segura
Companhia
APÓLICE
de Seguros Açoreana
S.A.
Cofre Previdência dos Funcionários
e Agentes do Estado
NOVA
Entre o Tomador do Seguro acima identificado e este Segurador é estabelecido o presente contrato de seguro que se regula pelas
presentes Condições Particulares, pela Informação pré-contratuall Condições Gerais e Especiais da Apólice. pela proposta, pelo
boletim individual de adesão e ainda por todo e qualquer documento de informação geral ou pré-ccntretuaí.
Maria do Carmo Constantino
Directora Coordenadora
PESSOAS
SEGURAS
Os elementos
PLANO
Mauricio Oliveira
Administrador
da listagem.
DE COBERTURAS
GARANTIAS
(POR
PESSOA):
CARTÃO
PROTECÇÃO
SAÚDE
EMPRESAS
CAPITAIS
COBERTURAS
Subsidio
Diário de Hospitalízação
. Limite máximo de dias indemnizável
25,OO€
por ano e Pessoa Segura: 25 dias
. Franquia aplicável por Pessoa Segura e Sinistro: 1 Dia
Acesso
à Rede Essencial AdvanceCare
para as seguintes
Coberturas:
- Hospitalização
0/
- Assistênci a Médica Ambulatória
0/
- Estomatologia
- Ortóteses
Oculares
...
~
...
-.-...
"--.--.~.----__.
-"-----
0/
..
"~._.
·
..
._.
..
...
_._L.
0/
._
"
c.~
Páglnn 2 de 2
Página I de 2
cQmpanhiOl de soguros açoreane S,A,
sede: largo da Matriz, 45'52 - 9500-094 ponte Delgada - fa)\: 296 302 600
rek 707201248·
[email protected]·UJww.acoreanaseguros.Pt
Serviços centrais:
Av. Duque d'Ávllo, 171 ·1069·031
ueece . Fax:
213 554 02:1
compilnhia de Seguros Açoreilnil S.A.
Sede: Largo da Matri2, 45/52·9500·094 Ponta oelgad<l' Fax: 296 302 800
Tel: 707 20 1248 . [email protected]·www.acoreanaseguros.pt
Serviços Centrais: AV.Duque d'Á\Jila.l71 ·1059·031
Lisboa - Fax: 213 5'5:4021
l
INFORMAÇÃO
PRÉ-CONTRATUAUCONDIÇÕES
GERAIS
E ESPECIAIS
2.2. BOLETIM INDIVIDUAL DE ADESÃO
DA APÓLICE
3.3.
o documento
AÇOREANAIMED
CARTÃO PROTECÇÃO
CONDiÇÕES
ARTIGO
GERAIS
--
ACOREANA
SAÚDE EMPRESA~
stC.VROS
exercer
Tomador
DA APÓLICE
preenchldc
pelo candidato
a Pessoa Segura
onde expressa
a vontade de ser Integrado
no seguro de grupo
e que contem os respectivos
dados de identificação
e outros
necessários
à análise do risco a segurar.
a actividade
seguradora
e que subscreve
do Seguro o presente
Contrato de Seguro.
2.3. APÓLICE
com
Documento
do Seguro
que titula o contrato
celebrado
entre o Tomador
e a AÇOREANA,
de onde constam
as respectivas
GeraIs, Espedals,
se as houver, e as Particulares
acordadas
ou qualquer
outro documento
de informação
geral
ou pré-contratual,
o
Condições
PRELIMINAR
1.2. TOMADOR DO SEGURO
Entre a Companhia de Seguros AÇOREANA, S.A., adiante
abrevladamente designada por AÇOREANA, e o Cofre de
Previdência dos Funcionários e Agentes do Estado
na
qualidade
de Tomador
Particulares,
rege pelas
Especiais
e
do
o
celebra-se
disposições
Seguro
identificado
nas
CondiçOes
contrato de seguro que se
constantes nas Condições Gerais,
desta Apólice, de harmonia
com as
A pessoa ou a entidade
que celebra o contrato de seguro
a AÇOREANA,
sendo
responsável
pelo
pagamento
prémios.
Particulares
constantes
na proposta
e nos boletins
que lhe serviram de base e da qual
1.3. PESSOA SEGURA
integrante.
DEVER
Compreende
de adesão
DE DECLARAÇÃO
individuais
fazem parte
E DE INFORMAÇÃO
1. O contrato tem por base as declarações constantes da
proposta e nos boletins
individuais de adesão, nos quais o
Tomador do Seguro elou PessoaIs)
Segura(s)
deve(m)
mencionar
com
Inteira
veracidade
todos
os factos
que
possam
Influir na aceitação
do contrato.
2. Do dever de declaração
referido
no numero
anterior
o
Tomador
do Seguro
elou PessoaIs)
Segura(s)
tomou(aram)
conhecimento
prévio
à celebração
do
contrato
tendo
entendido
o seu real alcance,
importância
e efeitos.
3. A violação
do dever
referido
no número
um pode dar
lugar à anulação
do contrato
nos termos
e com os efeitos
previstos
na lei e nos respectivos
capitulas
do presente
clausulado,
dos quais o Tomador
do Seguro elou Pessoa(s)
Segura(s)
também
foi(ram}
avlsado{s)
I
entendeu(ram)
e
f1cou(aram)
clente{s).
4. O presente
contrato
s6 produz
efeitos
em relação
a
qualquer
Pessoa
Segura
(ainda
que Segurado)
após a sua
aceitação
expressa
pela
AÇOREANA,
a qual
será
confirmada
Certificado
sujeitas
a
através
da emissão
do Cartão
de Saúde
e do
de
Seguro,
podendo
as
coberturas
estar
período
de carência,
franquias
e a limites
máximos
de responsabilidade,
nas Condições
Gerais,
especiais
de acordo
com o previsto
e Particulares
da Apólice
Para
além
dos
deveres
gerais
enunciados
nos
números
anteriores,
há ainda a cumprir os seguintes
deveres especiais:
1.
DO
do presente
envolvidas
no contrato
entende-se
por:
de seguro
A
Companhia
de
Seguros
AÇOREANA,
SA,
adiante
designada
por AÇOREANA,
entidade
legalmente
autorizada
a
CGE-18-40·CPFAE·VOO1
Documento
individuais
»<
1.4. AGREGADO FAMILIAR
onde se encontram
os elementos
específicos
do contrato, que o distinguem
de todos os outros.
e
que titula
pessoal
o acontecimento
efectivaçâc
aos
cuidados
a Pessoa
de saúde
no
Garantias
causa exterior
nesta
origine
objectivamente
ligadas
entre si e ao Tomador
do
ou interesse
comum
que não seja a
fortuito,
súbito
e anormal,
devido
e estranha
à vontade da Pessoa
lesões
corporais
que possam
constatadas.
a acção
de
Segura e que
ser clinlca
e
3.2. DOENÇA
1.6.1.
SEGURO
DE GRUPO
CONTRIBUTIVO
Tipo de seguro em que as Pessoas
Seguras
contribuem
todo ou em parte para o pagamento
do prêmio.
no
SEGURO
DE GRUPO
Toda a alteração
involuntária
do estado de saúde, estranha
à
vontade
da Pessoa Segura e não causada
por acidente,
que
se
revele
por
sinais
ou
sintomas
manifestos
e seja
reconhecida
e atestada como tal por médico autorizado.
NÃO CONTRIBUTIVO
3.2.1.
Documentos
contribui
DOENÇA
MANIFESTADA
na
Toda a doença
que tenha sido objecto
de um diagnóstico
inequívoco
ou que, com suficiente
grau de -evldência. se
haja revelado
e tenha dado lugar ou não ao respectivo
tratamento.
contratuals
2.1. PROPOSTA
3.2.2.
O(s) documento{s)
subscrttots) pejo Tomador
do Seguro e
pela(s) Pessoa(s)
Segura(s)
que contém(êm)
as informações
necessárias
á aceitação
do seguro
pela AÇOREANA
e que
faz(em) parte integrante
da Apólice.
Companhia de Seguros AÇCl(eana. S.A. - $OfViçoS Contrais: Av. Duque d'Ávíla. 111 -106s.o31 LIsboa - Fali.:213 554 021
Sede Social: Largo da Matriz. 45152 -95OO-(l94
Ponta Delgada- FSK:296 302 eoo
Te!: 707 20 12 48/Contribuinte ~ 512 004 0<46/ Capital Social 107.500.000E/C.R.C. de Ponta Delgada
de
eventos
cobertura{s)
que
do
desencadeiam
risco
prevista(s)
3.5. M~DICO
licenciado
por uma
Faculdade
de Medicina,
legalmente
autorizado
a exercer
a profissão e cuja especialidade
inscrição
sejam reconhecidas
pela Ordem dos Médicos.
3.6.
CÓDIGO
DE
RELATIVOS DE ACTOS
NOMENCLATURA
M~DICOS
E
e
VALORES
Documento
publicado
pela Ordem dos Mêdicos em 1997 que
inclui
todas
as
intervenções
clrúrqlcas valorizadas
em
números
de "K". sendo
atribuídos
tantos
mais "K- quanto
maior for a complexidade
do acta médico
efectuado
e cujo
valor base se encontra fixado nas Condições
Particulares.
OOENCA
a~ldentados,
que disponha
permanentemente
(24 horas por
médica,
cirúrgica
e de enfermagem.
Excluem-se,
casa de repouso
elou convalescença,
lares de
terceira
idade, sanatórios,
termas,
centros
de tratamento
de
toxicodependentes
elou alcoólicos e outros estabelecimentos
ou instituições
similares de cuidados
continuados.
dia) de assistência
CONGÉNITA
Doença
presente
à nascença,
em resultado
de factores
hereditários
ou de condições
verificadas
durante a gestação
até ao momento
do nascimento.
A doença
congénila
pode
ser
evidente
ou
reconhecida
imediatamente
após
o
nascimento
ou ser descoberta
mais tarde
em qualquer
momento
da vida da pessoa, sem prejulzo da sua natureza.
Todo
o internamento
da Pessoa
Segura
numa
Unidade
Hospitalar
por um período
superior
a 24 (vinte e quatro)
horas, designado
como diária de acordo com as condições
de
internamente das Unidades Hospitalares,
ou igualou
inferior
em caso de intervenção
cirúrgica
que justifique
anestesia
regional ou geral. A dasslücação
da intervenção cirúrgica
fica
subordinada,
em qualquer
drcunstâncla,
à
etiologia
da
doença
ou lesão corporal,
ao tipo de cirurgia
indicada
e ao
tempo de piso de sala de operações.
3.9. PERloDO DE CARÊNCIA
Espaço
de tempo
que medeia
entre
a data do inicio do
contrato
elou da inclusão
da Pessoa
Segura
na Apólice
e a
data de entrada em vigor das garantias.
3.10. DESPESA MÉDICA
Despesa
efectuada
pela Pessoa
Segura com a aquisição
bens ou de serviços,
desde que prescritos
ou realizados
médico para o tratamento
de doença
ou lesão resultante
acidente.
de
por
de
3.11. SERViÇOS CLINICAMENTE NECESSARIOS
Bens, serviços
como:
ou cuidados
de saúde
que sejam
considerados
a) Necessários
para tratamento
de doença,
gravidez
ou de
lesão resultante
de doença ou acidente
da Pessoa Segura;
b) Adequados
à situação diagnosticada
e que estejam de
acordo
com os protocolos
e padrões
reconhecidos
pela
comunidade
médica, com evidência
clínica e cientificamente
comprovada;
c) Prestados
de forma mais eficiente
em termos de custo
mais adequada
ao tipo de serviço a prestar.
~
pagina 1 de9
o
no
3.8. HOSPITALlZAÇÃO
que identifica
3.1. ACIDENTE
1.6. SEGURO DE GRUPO
de pessoas
um vinculo
do seguro.
da Apólice.
e intransmissivel
e permite o seu acesso
da Rede de Prestadores
o
conjunto
Seguro
por
a alteração
2.9. CARTÃO DE SAÚDE
3.
série
da(s)
Estabelecimento
de saúde,
público
ou privado,
oficialmente
reconhecido
como tal, qualquer
que seja a sua designação
(hospital
ou cílníca), destinado
ao tratamento
de doentes
e
Segura
ãmbito
a
Evento
ou
accionamento
contrato.
3.7. UNIDADE HOSPITALAR
Documento
Entidade
que constitui
e mantém
a Rede de Prestadores de
Saúde e que procede
gestão das prestações
devidas
pelo
contrato,
em nome e por conta da AÇOREANA,
a seguir
denominada
Administrador.
3.4. SINISTRO
2.7 CERTIFICADO DE SEGURO
Documento
1.5. ADMINISTRADOR DO PLANO DE SAÚDE
PR~-EXISTENTE
OU LESÃO
Documento
comprovativo
da inclusão
da Pessoa
Segura
no
Grupo, de que constam,
entre outros, os dados identificativos
da mesma, o plano de coberturas
contratado
e os respectivos
capitais
seguros,
a data de inicio das garantias e as
limitações/exclusões
Individualmente
aplicáveis.
2.8. ACTA ADICIONAL
Conjunto
de
pessoas
que
vivem
com
carácter
de
permanência,
em comunhão
com o Segurado,
economicamente
dependentes
desta
e
que
sejam
ascendentes,
cônjuge
ou equiparado.
filhos,
enteados
e
adaptados
enquanto
abrangidos
pelo regime
de Segurança
Social.
2.
contrato
completar,
especificar
e
previsto
nas Condições
ou interesse
OUTRAS
PESSOAS
SEGURAS
As pessoas
que, reunindo
as condições
previstas
em 1.4.
deste
artigo,
se encontrem
designadas
nas
Condições
Particulares
como abrangidas
pelas garantias
conferidas
pela
Apólice,
e que são igualmente
consideradas
como Pessoas
Seguras.
Tipo de seguro
em que o Tomador
do Seguro
totalidade
para o pagamento
do prémio.
1.1. SEGURADOR
2012..()5.31
directo
CONTRATO,
i' -DEFINiÇÕES
efeitos
Partes
GARANTIAS
que visam
esclarecer,
âmbito
de aplicação
1.3.2.
1.6.2.
OBJECTO
E
E EXCLUSÕES
o
2.6. CONDiÇÕES PARTICULARES
I
DEFINiÇÕES,
COBERTURAS
Para
Cláusulas
delimitar
Gerais.
sub-tlpcs:
SEGURADO
A pessoa
segura que detém um vinculo
comum com o Tomador
do Seguro.
O
Tomador
do
Seguro
deve
informar
o(s)Segurado{s)JPessoa(s)
Segura(s)
sobre
as coberturas
contratadas
e as suas exclusões,
as obrlgações
e os
direitos
em caso de sinistro,
bem como
as alterações
ao
contrato.
6. Em caso de dúvida é ónus do Tomador
do Seguro,
ou
seja compete-lhe
provar,
que forneceu
ao Segurado
I à(s)
Pessoa(s)
Segura(s)
todas
as infonnações
previstas
nos
números
anteriores.
ARTIGO
os seguintes
e
de
cláusulas
que
definem
e
regulamentam
genéricas
e comuns,
inerentes
a um ramo ou
de seguro.
2.5. CONDiÇÕES ESPECIAIS
da
no
1.3.1.
5.
CAPITULO
Conjunto
obrigações
modalidade
presente
As pessoas.
designadas
nas Condições
Particulares
Apólice,
cuja saúde
ou integridade
flsica
se segura
interesse
das quais o contrato de seguro é celebrado.
declarações
2.4. CONDiÇÕES GERAIS
com
dos
DOENÇA
Considera-se
pré-exlstente.
e por isso exclulda
do âmbito do
contrato
de seguro, toda e qualquer
doença
manifestada
ou
lesão de que a Pessoa Segura deveria ter conhecimento,
cujes sintomas
eram evidentes,
ou pela qual haja recebido
aviso médico ou tratamento
antes da data da celebração
do
contrato
de seguro
ou da data de inclusão
posterior
da
Pessoa Segura.
pjiJlna2de9
e
3.12.
PRESTA
DORES
DE SERVIÇOS
CLlNICOS
Médicos. Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas),
centros de diagnôstico ou outras unidades de saúde que
prestam serviços clínicos às Pessoas Seguras.
3.13.
REDE
DE PRESTADORES
DE SERViÇOS
CLlNICOS
Conjunto de prestadores
de cuidados de saúde,
nomeadamente, Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais
ou cltnlcas), centros de diagnóstico ou outras unidades de
saúde com as quais a AÇOREANA e/ou o Administrador
tenha celebrado um acordo de prestação de serviços clmicos.
2.3. A aceitação do seguro relativamente a cada Segurado
será confirmada pela AÇOREANA através da emissão do
Cartão de Saúde, podendo as coberturas estar sujeitas a
penado de carência. franquias e a limites máximos de
responsabilidade, de acordo com o previsto nas presentes
Condições Gerais, Condições Especiais e Condições
Particulares contratadas.
3. Quanto às Garantias
Nos termos das Condições Particulares. e de acordo com as
Condições Especiais contratadas. as garantias consignadas
pelo presente contrato revestem as seguintes modalidades:
4. Valores do seguro
4.1. PRÉMIO
3.1. Pagamento de um subsidio diário de hospitalização.
3.2. Acesso à Rede de Prestadores de Serviços Clinicos que
dtspcnibiliza um conjunto de serviços de cuidados de saúde.
TOTAL
Importância devida pelo Tomador do Seguro à AÇOREANA
como contrapartida das garantias cobertas pela Apólice.
Dessa importância fazem parte integrante todos os encargos,
cargas e taxas fiscais e parafiscais, impostas por lei.
4.2. ESTORNO
Devolução
ANUAL
1. Para requerer os serviços garantidos na Rede de
Prestadores. a Pessoa Segura deverá apresentar, sempre, o
seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com
fotografia.
2. Em caso de extravio do Cartao de Saúde, a Pessoa
Segura ou o Tomador do Seguro obrigam-se, sob pena de
responder por perdas e danos, a comunicar o facto ao
Administrador através do Serviço de Assistência a Clientes,
no prazo máximo de 48 horas, a fim do mesmo ser anulado
e emitido novo cartão.
<,
ao Tomador
do Seguro
de uma
parte do prêmio
já
pago.
4.3. LIMITE
ARTIGO 4° - CARTÃO DE SAÚDE
DE RESPONSABILIDADE
Valor máximo a cargo da AÇOREANA garantido pela Apólice,
por Cobertura, por Pessoa Segura e por anuidade, de acordo
com o previsto nas presentes Condições Gerais, Condições
Especiais e Condições Particulares do conlrato.
4.4. FRANQUIA
Parlodo de tempo aplicável por sinistro, a partir do qual se
inicia o pagamento, pela AÇOREANA, do subsidio diário
garantido na cobertura.
ARTIGO 2° - OBJECTO DO CONTRATO
1. O contrato de seguro tem por objecto garantir à Pessoa
Segura
o subsidio
diário
de
hospltalização
em
conseouêncla de doença manifestada ou acidente ocorrido,
durante a vigência do contrato, nos termos das Condições
Gerais, Especiais e Particulares contratadas.
2. Fica, ainda, garantido o acesso directo da Pessoa Segura
a um conjunto de serviços, beneficiando de descontos, na
Rede de Prestadores de Serviços Clinicos, nos termos das
Condições Gerais, Especiais e Particulares contratadas.
A escolha do prestador é da responsabilidade da Pessoa
Segura ficando a seu cargo a totalidade do pagamento do
respectivo custo.
3. O presente contrato de seguro não substitui o Serviço
Nacional de Saúde, pelo que as suas coberturas limitem-se
exclusivamente
ao disposto
nas presentes Condições
Gerais, Especiais e Particulares desta Apólice.
4. A proposta de seguro, assinada pelo Tomador do Seguro
e o Boletim Individual de adesão, constituem a base deste
contrato e dele fazem parte integrante, determinando, em
particular, o risco coberto.
ARTIGO 3° - MODALIDADES DAS COBERTURAS
ARTIGO 5° - ÂMBITO TERRITORIAL
o
contrato é válido em Portugal Continental
Autónomas dos Açores e da Madeira, salvo
expressa em conlrário nas Condições Particulares,
contratação da respectiva Condição Especial, ou
acordo prévio da AÇOREANA.
e Regiões
convenção
mediante a
mediante o
CAPITULO 11
INICIO DO CONTRATO, ENTRADA EM VIGOR DAS
GARANTIAS,
DURAÇÃO,
DENÚNCIA,
RESOLUÇÃO,
DECLARAÇÃO
INICIAL DO RISCO E NULIDADE DO
CONTRATO
ARTIGO 6° -INiCIO DO CONTRATO
1. O presente contrato considera-se celebrado pelo período
estabelecido nas Condições Particulares e. desde que o prémio
ou fracção inicial seja pago. produz os seus efeitos a partir das
zero horas do dia seguinte ao da aprovação da proposta pela
AÇOREANA, salvo se, por acordo das partes. for aceite outra
data para a produção de efeitos, a qual não pode, todavia, ser
anterior à da recepção daquela proposta pela AÇOREANA.
2. A proposta considera-se aprovada no décimo quarto dia a
contar da data da sua recepção na AÇOREANA, a menos que.
entretanto, o candidato a Tomador do Seguro seja notificado da
sua recusa, da sua antecipada aprovação ou da necessidade
de serem prestados esclarecimentos ou serem obtidos
documentos para avauaçãc do risco, ficando a aprovação. neste
caso, dependente do envio e análise dos elementos solicitados.
3. A aceitação será confirmada pela AÇOREANA através da
emissão do Cartão de Saúde.
ARTIGO 7° - ENTRADA EM VIGOR DAS GARANTIAS
1. Quanto ao Âmbito das Coberturas
o
presente contrato de seguro inclui as coberturas que
expressamente forem contratadas, de acordo com o exposto
nas Condições Particulares da Apólice.
2. Quanto às Pessoas Seguras
2.1. O Segurado e o seu Agregado Familiar, indicados nas
Condições Particulares, desde que aceites pela AÇOREANA,
podem beneficiar das garantias conferldas pelo presente
contrato consoante o Plano de Coberturas escolhido.
2.2. Ao Segurado e aos membros do seu Agregado Familiar
lerá de ser aplicado o mesmo Plano de Coberturas.
Salvo disposição em contrário expressa nas Condições
Particulares, as garantias entram em vigor para cada
Pessoa Segura:
1. Em relação a acidente, na data de inicio do contrato,
desde que requeira tratamento de urgência em Unidade
Hospitalar, em regime de internamento.
Para efeito do acima dIsposto, considera-se tratamento de
urgência aquele que deva ser efectuado no prazo máximo
de 48 horas após o sinistro.
•........•.~
Páglna3dc9
2. Em relação a doença, após ter decorrido o período de
carência de 3 meses (90 dias), Este período de carência é
alargado para 12 meses (365 dias) em caso de:
2.1.
Amigdalectomia,
adenoidectomia
timpanomastoldectomla.
2.2. Artroscopia.
2.3. Colicistectomia.
2.4. Excisão de lesões pré-malipnas e malignas da pele.
2.5. Hemorroldectomia.
2.6. Hlsterectomia.
2.7. Intervenção cirúrgica a hérnias discais, da parede
abdominal e outras.
2.8. Intervenção cirúrgica e tratamento de varizes.
2.9. Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal.
2.10. Intervenção cirúrgica por descolamento da retina.
2.11. Litotricia renal e veslcuter.
2.12. Mastectomia.
2.13. Miringotomias.
2.14. Prostatectomla e postectomla.
2.15. Rlnoseptoplastia.
2.16. Tiroidectomia por patologias benignas.
2.17. Tratamentos
por radioterapia,
cobaltoterapia
e
isótopos radioactivos.
2.18. Turblnectomia.
2.19. Uvulopalatoplastia.
2.20. Intervenção cirúrgica a cataratas.
ARTIGO 8° - DURAÇÃO DO CONTRATO E DAS GARANTIAS
1. O contrato pode ser celebrado por período certo e
derermlnedo . seguro temporário - ou por um ano a continuar
pelos seguintes de acordo com o que ficar estabelecido nas
Condições Particulares.
2. Quando o contrato for celebrado por um parlodo de
tempo determinado os seus efeitos cessam às 24 (vinte 9
quatro) horas do último dIa de vigência.
3. Se o contrato. for celebrado por um ano a continuar pelos
seguintes,
considera-se
automática
e sucessivamente
renovado por períodos anuais, garantindo a AÇOREANA o
Plano de coberturas estipulado nas Condições Particulares
apenas em cada ano de vigência do contrato, salvo o
disposto nos artigos 90 a 12.0 destas Condições Gerais.
ARTIGO 9° - SUSPENSÃO DAS GARANTIAS
Salvo se outra coisa vier a ser aceite pela AÇOREANA, a
Pessoa Segura perderá temporariamente
tal qualidade
quando e enquanto se verificar:
a) A sua permanência no estrangeiro por um período de
tempo com duração superior a 60 (sessenta) dias.
b) A suspensão do contrato de trabalho, vinculo ou
interesse comum que ligue o Segurado ao Tomador do
Seguro. A verificação deste facto determina igualmente a
suspensão das garantias relativamente aos membros do
Agregado Familiar do Segurado.
ARTIGO
10°
GARANTIAS
-
SUBSCRiÇÃO
1. Não é permitida a subscrição
idade superior a 70 anos.
E
CESSAÇÃO
DAS
do seguro a pessoas com
2. As garantias concedidas pelo presente contrato cessam
automaticamente para o Segurado:
a) Na data em que cesse o vinculo ou interesse comum
que o liga ao Tomador de Seguro.
b) Na data em que a Apólice cesse a sua vigência, seja
qual for a causa que determine essa cessação, e
ressalvado o que abaixo se dispõe em "matéria de
denúncia do contrato por Iniciativa da AÇOREANA.
3. As garantias para os membros
cessam a sua vigência:
do Agregado
Familiar
a} Na mesma data em que terminem para o Segurado a
que se encontram ligadas;
b} Na data em que cesse o vinculo ou a ligação ao
Segurado que determinou a sua inclusão no respectivo
Agregado Familiar;
c) Na data em que, a pedido do Segurado, cessem as
garantias relativamente a um dos membros do seu
Agregado
Familiar, salvo aceitação
expressa
pela
AÇOREANA da manutenção dos demais membros;
d) No caso de filhos, enteados ou adaptados, as garantias
cessarão a sua vigência no final da anuidade em que
perfaçam 25 anos de idade, desde que respeitem as
condiçOes definidas em 1.4. do Artigo 1." para Agregado
Familiar ou quando deixe de fazer parte deste.
ARTIGO 11° - DENÚNCIA DO CONTRATO
1. A denúncia do contrato equivale à sua não renovação.
2. Qualquer das partes pode opor-se à renovação
automática,
denunciando
o contrato,
desde que o
comunique
por carta registada
à outra, com uma
antecedência mlnlma de 30 (trinta) dias em relação ao
termo da anuidade.
3. Relativamente aos seguros celebrados por um ano e
seguintes em que se verifique a não renovação do contrato
ou da cobertura, e não estando o risco coberto por um
contrato de seguro posterior, a AÇOREANA ficará, pelo
período máxImo dois anos subsequentes
à data de
cessação do contrato, obrigada a efectuar as prestações
contratualmente
devidas em consequêncla de doenças
manifestadas durante o período de vigência da Apólice ou
da acidentes ou outros factos geradores de Indemnização
ocorrIdos no mesmo período, até que se mostre esgotado o
capital seguro disponivel na anuidade em que o contrato
cessar a sua vigência.
4. A cbrlqaçãc prevista no número anterior apenas se
verifica em relação a doenças manifestadas ou a acidentes
ou outros factos geradores de indemnização ocorridos
durante o período de vigência da Apólice, cobertos pela
mesma e participados à AÇOREANA até 30 (trinta) dias
após o termo da viqência
do contrato, salvo justo
impedimento, sem prejulzo do cumprimento das regras
estabelecidas sobre participação de sinistros.
5. Em caso de dúvida caberá ao Tomador do Seguro e à
Pessoa Segura a prova dos factos previstos nos números
anteriores.
6. É aplicável o disposto nos números anteriores á
denúncia da adesão relatIvamente a uma Pessoa Segura.
Quando esta seja o Segurado, a denúncia da sua adesão
determina, com efeitos na mesma data em Que aquela
ocorre, a cessação das garantias relativas aos membros do
seu Agregado Familiar que se encontrassem abrangidos
pela Apólice.
ARTIGO 12" - RESOLUÇÃO DO CONTRATO
1. Salvo o disposto no número seguinte, o contrato de
seguro pode ser resolvido por qualquer das partes a todo o
tempo, havendo justa causa, mediante o envio de correio
registado, com a antecedência minima de 30 dias em
relação à data em que a resolução produzirá efeitos.
Quando o Tomador exerça esta faculdade apenas terá
direito ao estorno do prémlo pago correspondente
ao
período não decorrido.
2. O Tomador do Seguro, sendo pessoa singular, pode
resolver o contrato de seguro de saúde com duração Igual
ou superIor a seis meses, sem Invocar justa causa, nos 30
dias imediatos à data da recepção da apólice.
3. O não pagamento pelo Tomador de Seguro do prêmio
relativo a uma anuidade subsequente ou de uma sua
fracção, determina a não renovação ou a resolução
automática e imedIata do contrato, na data em que o
pagamento seja devido.
4. Para além dos casos prevIstos na lei, a AÇOREANA
poderá, a todo o tempo, resolver o contrato, mediante aviso
ao Tomador de Seguro, por correio registado,
nos
seguintes casos:
4.1. Quando ocorra uma alteração do risco, conforme se
dispõe no Artigo 16.°.
4.2. Quando o Tomador de Seguro, a Pessoa Segura ou
quem
o(s)
represente
haja(m)
proferido
falsas
~
PlIglml4 d. 9
dissimulações
ou reticências
declarações, omissões,
intencionais relativas à ocorrência de um sinistro, suas
circunstâncias, causas, natureza ou consequências.
5. No caso previsto em 4.2. deste artigo a resolução tem
efeito Imediato desde a data em que seja comunicada ao
Tomador de Seguro.
6. Sendo a resolução da iniciativa da AÇOREANA, esta
reembolsará o Tomador do Seguro da totalidade do prémlo
pago correspondente ao tempo não decorrido.
ARTIGO 13'· OECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO
1. O Tomador do Seguro ou o Segurado, estão obrigados
antes da celebração
do contrato a declarar com exactidão
todas as circunstâncias
que conheçam e devam ter por
significativas
para a apreciação do risco por parte da
AÇOREANA.
2. Nas declarações acima referidas Incluem-se também
todas aquelas circunstâncias ou factos, conhecidos ou que
o devessem ser, do Tomador do Seguro ou do Segurado,
mesmo que a sua declaração não seja solicitada em
questionário eventualmente fornecido pela AÇOREANA ou
seu representante.
3. Em caso de Incumprlmento doloso dos deveres referidos
nos números anteriores o contrato elou o Certificado de
Seguro e o(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentesao
Segurado e ao seu Agregado Familiar são anuláveis pela
AÇOREANA mediante o envio da respectiva declaração ao
Tomador do Seguro no prazo de três meses a contar do
conhecimento
do incumprimento.
A AÇOREANA não é
obrigada a cobrir qualquer sinistro que ocorra antes de ter
tido conhecimento
do incumprímento
em causa ou no
decurso do referido prazo.
4. Em caso de anulação do contrato nos termos previstos
no número anterior, a AÇOREANA tem direito ao prémlo
devido até ao termo do prazo referido no número anterior
se não tiver concorrido dolo ou negligência grosseira da
AÇOREANA ou do seu representante. Em caso de dolo do
Tomador do Seguro ou do Segurado com o propósito de
obter(em) uma vantagem o prémlo é devido até ao termo do
contrato.
5. Quando
números 1
declaração
três meses
o incumprimento
dos deveres indicados nos
e 2 for negligente, a AÇOREANA pode, mediante
a enviar ao Tomador do Seguro, no prazo de
a contar do conhecimento:
a) Propor uma alteração ao contrato fixando um prazo
não inferior a 14 dias para o envio da aceitação ou, caso a
admita, da contraproposta.
O contrato cessa os seus
efeitos 20 dias após a recepção pelo Tomador do Seguro
da proposta de alteração caso este nada responda ou a
rejeite;
b) Fazer cessar o contrato elou o Certificado de Seguro e
o(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado
e ao seu Agregado Familiar, demonstrando que, em caso
algum, celebra contratos para a cobertura de riscos
relacionados
com
o facto
omitido
ou declarado
inexactamente. O contrato elou o Certificado de Seguro e
o(s} Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao Segurado
e ao seu Agregado Familiar cessa os seus efeitos 30 dias
após o envio da declaração de cessação.
6. Em caso de cessação nos termos no número anterior, o
prémlo é devolvido pro rata tempons (ou seja pelo tempo
decorrido) atendendo
cobertura havlda.
à
7. Se antes da cessação ou alteração do contrato elou do
Certificado de Seguro e do(s) Cartão(ões) de Saúde
correspondentes ao Segurado e ao seu Agregado Familiar
ocorrer um sinistro cuja verificação ou consequências
tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual
tenham havido omissões ou inexactidões negllgentes, a
AÇOREANA:
a) Cobre o sinistro na proporção da diferença entre o
prémio pago e o crérntc que seria devido, caso tivesse
tido conhecimento
do facto omitido
ou declarado
inexactamente à data da celebração do contrato;
b) Não cobre o sinistro, se demonstrar que, em caso
algum.
teria
celebrado
o
contrato
se
tivesse
conhecimento
do
facto
omitido
ou declarado
~~::i~~mente,
ficando apenas vinculado à devolução do
ARTIGO 14' • NULIDADE DO CONTRATO
i. Este contrato considera-se nulo e, consequentemente
não produzirá quaisquer efeitos em caso de sinistro.
quando por parte do Tomador do Seguro ou do Segurado,
quer no momento da celebração quer durante a vigência do
contrato, não haja interessa digno de protecção legal
relativo aO(5) risco{s) coberto(s}.
2. No seguro de pessoas, o interesse referido no número
anterior respeita à sua saúde ou integridade física.
3. Este contrato consldera-se Igualmente nulo e de nenhum
efeito
se aquando
da celebração
do contrato,
a
AÇOREANA, o Tomador do Seguro ou do Segurado
tiver(em) conhecimento que o risco cessou.
4. A AÇOREANA não cobre igualmente sinistros anteriores
à data de celebração do contrato ou da adesão da Pessoa
Segura ao seguro quando o Tomador do Seguro ou
Segurado ou Pessoa Segura dele tivessem conhecimento
nossa data.
5. O contrato de seguro ou o Certificado de Seguro e 0(5)
Cartão{ões) de Saúde correspondentes ao Segurado e ao
seu Agregado Familiar não produz igualmente efeitos
relatlvamente a um risco futuro que não chegue a existir.
6. Nos casos previstos nos números anteriores, o Tomàdcr
do Seguro tem direito à devolução do prêmio pago,
deduzido das despesas necessárias à celebração do
contrato elou à emissão do Certificado de Seguro e do(s)
Cartâoíôes] de Saúde correspondentes ao Segurado e ao
seu Agregado Familiar suportadas pela AÇOREANA de boa
fé.
7. Em caso de má fé do Tomador do Seguro elou do
Segurado, a AÇOREANA de boa fé tem direito a reter o
prémlo pago.
8. Presume-se a má fé do Tomador do Seguro se a Pessoa
Segura tiver conhecimento
aquando da celebração do
contrato de seguro, de que ocorreu o sinistro.
CAPITULO 11I
ALTERAÇÕES
RISCO
AO
CONTRATO
E AGRAVAMENTO
DO
ARTIGO 15'· ALTERAÇÕES AO CONTRATO
1. O Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura estão
obrigados, durante a vigência do contrato, a comunicar por
escrito à AÇOREANA, antecipadamente ou nos 14 (catorze)
dias subsequentes
ao do conhecimento
das sua
verificação, as seguintes alterações:
1.1. Mudança do domicílio
Pessoa Segura.
do Tomador do Seguro ou da
1.2. Mudança da actividade
profissional
da Pessoa
Segura alou de qualquer das pessoas do seu Agregado
Familiar quando abrangidas pelo contrato.
1.3. Todos os factos ou circunstâncias susceptíveis
determinarem uma modificação do risco.
de
1.4. Quando o seguro garantir o Agregado Familiar:
a} Alteração do estado civil dos filhos, enteados e
adaptados da Pessoa Segura;
b) Data em que os filhos, enteados e adaptados da
Pessoa Segura deixaram de
estar abrangidos pelo esquema oficial que regula a
concessão do Abono de Família.
2. O Tomador do Seguro pode, ainda, a todo o tempo, efectuar
outras alterações, desde que as mesmas sejam permitidas por
lei e aceites pela AÇOREANA, como:
2.1. Inclusão
de Pessoas
a) Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro
pode pedir a inclusão de novas pessoas.
b) A indusão de recém-nascidos é automaticamente aceite,
sem necessidade do preenchimento do questionário
médico, desde que todo o Agregado Famíliar já esteja
inclufdo no seguro e que seja comunicada até 30 dias após
a data do seu nascimento.
c} O inicio das coberturas para as Pessoas Seguras
incluídas durante a vigência do contrato fica sujeito aos
períodos de carência previstos no artigo 7.° destas
Condições Gerais.
d) Não serão aplicados períodos de carência a recémnascidos, desde que se verifique integralmente o exposto
na allnea b) deste número.
2.2. Exclusão
"'
Ctv..-:-
Póglna5dn9
Seguras
Durante a vigência do contrato o Tomador do Seguro pode
pedir, por escrito, a exclusão de uma Pessoa Segura.
A exclusão só produzirá efeito na data de renovação do
contrato, exceptc por morte da Pessoa Segura. Neste caso a
AÇOREANA devolverá o premio calculado proporcionalmente
ao penedo de tempo que falta decorrer até ao seu vencimento
do contrato.
2.3. o disposto nas alíneas anteriores
nos seguros de grupo contrtbutivos.
é
aplicável ao Segurado
ARTIGO 16'· AGRAVAMENTO DO RISCO
1. O Tomador do Seguro elou Segurado têm o dever de,
durante a execução do contrato, no prazo de 14 (catorze)
dias, a contar do conhecimento do facto, comunicar por
escrito e correio registado,
à AÇOREANA todas as
circunstâncias que alterem e agravem o risco, desde que
estas, caso fossem conhecidas da AÇOREANA aquando da
celebração do contrato elou da emissão do cernncadc de
Seguro e do(s) Cartão(ões) de Saúde correspondentes ao
Segurado e ao seu Agregado Familiar, tivessem podido
influir na decisão de contratar ou nas condições do
contrato.
2. No prazo de 30 (trinta) dias a contar do momento em que
tenha conhecimento da alteração ou agravamento do risco, a
AÇOREANA pode:
a) Apresentar ao Tomador do Seguro elou Segurado,
proposta de modificação do contrato. que este(s) deve(m)
aceitar ou recusar em igual prazo, ou seja de 30 (trinta) dias,
findo o qual se entende aprovada a modificação proposta;
b} Resolver o contrato, demonstrando que, em caso algum,
celebra contratos que cubram riscos com as caracterlsticas
resultantes desse agravamento do risco.
3. Se antes da alteração ou cessação do contrato nos termos
previstos no número anterior ocorrer um sinistro cuja verificação
ou consequêncla tenha sido Inlluenciada pelo agravamento do
risco. a AÇOREANA:
a) Cobre o risco, efectuando a prestação convencionada, se o
agravamento
tiver sido correcta e tempestivamente
comunicado antes do sinistro ou antes de decorrido o prazo
dos 14 (catorze) dias previsto no número um:
b) Cobre parcialmente o risco, reduzindo-se a sua prestação
na proporção entre o prêmio efectivamente cobrado e aquele
que seria devido em função das reais circunstâncias do risco.
se o agravamento não tiver sido correcta e tempestivamente
comunicado antes do sinistro;
c) Pode recusar a cobertura do sinistro em caso de
cqmportamento
intencional
Oll seja defoso
do romador
do
Seq/Jro e/oll Segurado com o propósito
de obter(em) lima
vantagem mantendo a ACOREANA
o direito aos Drémios
vencidos.
4. Nas situações previstas nas auneas a) e b) do número
anterior, sendo o agravamento
do risco resultante de facto do
Tomador do Seguro ou do Segurado ou da(s) Pessoa(s)
Segura(s),
ACOREANA
não está obrIqBcia ao pagamento
da
orestacllo se demonstrar
que
em caso algum
celebra
contratos
que cubram riscos com as caracterlstícas
resultantes
ª
desse
Seguras
de Pessoas
agravamento
do risco.
5. As alterações considerar-se-ão tacitamente aceites no
caso de alguma das partes não se pronunciar em contrário
nos prazos previstos neste artigo.
6. O regime de agravamento do risco previsto nos números
anteriores não se aplica às alterações do estado de saúde
da Pessoa Segura.
CAPITULO IV
PAGAMENTO, ALTERAÇÃO E ESTORNO DE PRÉMIOS
ARTIGO 17'· PAGAMENTO DOS PRÉMIOS
1. O prêmio ou fracção inicial é, salvo convenção em contrário
nas condições particulares, devido na data de celebração do
contrato, ficando a eficácia do contrato dependente do
respectivo pagamento efectivo do prêmio ou fracção inicial.
2. Os premias ou fracções subsequentes, acertos, parte de um
prérnio de montante variável ou prêmio adicional, são devidos
nas datas estabelecidas na apólice ou nas datas indicadas nos
respectivos avisos, nos termos previstos nos números
seguintes.
3. A AÇOREANA encontra-se obrigada até 30 dias antes da
data em que o prêmio, fracção, acerto, parte de prémio de
montante variável ou prêmio adicional é devido, a avisar, por
escrito, o Tomador do Seguro. indicando a data, o valor a
pagar, a forma e o lugar de pagamento e as consequências da
falta do respectivo pagamento.
4. Nos contratos de seguro cujo pagamento do prêmio seja
objecto de fraccionamento por prazo inferior ao trimestre, e
estejam identificados em documento contratual as datas de
vencimento e valor a pagar, bem como as consequências da
falta de pagamento do prêmio, fracção, acerto, ou adicional, a
AÇOREANA pode optar por não proceder ao envio do aviso
previsto no número anterior, cabendo-lhe, nesse caso, o ónus
da prova da emissão, aceitação e envio ao Tomador do Seguro,
daquele documento contratual.
5. Nos termos da lei, a falta de pagamento de prêmio ou
fracção, de acerto, de parte de prêmio de montante variável ou
de prêmio adicional fundado num agravamento supervenlente
do risco, na data indicada no aviso ou no documento conlratual
referido no número anterior, determina a não renovação ou a
resolução automática e imediata do contrato na data em que o
pagamento seja devido.
6. O não pagamento, até a data de vencimento indicado no
aviso, do prémio adicional resultante de uma modificação
contratual determina a ineficácia da respectiva alteração,
subsistindo o contrato com o âmbito e nas condições que
vigoravam antes da pretendida modificação, a menos que a
subsistência do contrato se revele impossivel, caso em que se
considera o contrato igualmente resolvido na data do
vencimento do prémlo adicional não pago.
7. O prêmio pode ser pago, nos termos previstos na lei ou nas
condições particulares da apólice, por terceiro, interessado ou
não no cumprimento da obrigação.
a.Quando aplicável, a cessação do contrato de seguro por
efeito do não pagamento do prêmio, ou de parte ou fracção
deste, de acerto ou adicional, não exonera o Tomador do
Seguro da obrigação de pagamento do prémio correspondente
ao perlodo em que o contrato haja vigorado acrescido de juros
de mora desde a data do vencimento.
9. Em caso de sinistro, a AÇOREANA reserva-se o direito, por
via de compensação, de cobrar ou descontar na eventual
indemn1zação o pagamento da totalidade do prémio ou das
fracções ainda não pagas.
10. O disposto nas ailneas anteriores é aplicável ao Segurado
nos seguros de grupo contributivos.
ARTIGO 18' • FRACCIONAMENTO DOS PRÉMIOS
1. Admite-se o fracclonamento do pagamento de prémios de
Apólices que vigorem por um ano e seguintes, no mínimo
trimestral, desde que tal modalidade seja expressamente
contratada nos termos das condições da Apólice.
2. Em tal caso, as prestações serão pagas adiantadamente nos
termos estabelecidos nas Condições Particulares.
3. Em caso de sinistro e sempre que e lei o permita, a
AÇOREANA reserva-se o dIreito de cobrar ou descontar na
indemnização o pagamento das prestações vincendas.
ARTIGO 22' - OBRIGAÇÕES DO TOMADOR DO SEGURO
ElOU DA PESSOA SEGURA
ARTIGO 19' - ALTERAÇÃO DOS PREMIOS
1. Não havendo
alteração no objecto ou garantias do contrato,
Qualquer alteração do prémio apenas poderá etecnvar-se no
vencimento anual seguinte, mediante comunicação escrita ao
Tomador do Seguro com uma antecedência rnlnima de 30
(trinta)
dias.
2. O Tomador do Seguro dispõe de um prazo de 14 (catorze)
dias após a recepção da comunicação referida no numero
anterior para, não aceitando o novo prêmio, reduzir ou resolver
o contrato.
3. No entanto, haverá lugar a alteração automática do prêmio
do contrato no respectivo vencimento.
independentemente
de
qualquer comunicação escrita ao Tomador do Seguro, sempre
que as Pessoas Seguras transitarem para o escalão etãrio
imediatamente a seguir em relação àquele em que se
encontravam. O novo premio correspondente ao contrato será
comunicado ao Tomador do Seguro nos termos e prazos
previstos no número 1 deste artigo.
4. O disposto nas alíneas anteriores é aplicável ao Segurado
nos Seguros de Grupo Contributivos.
5. Os escalões erários a considerar, para efeitos do número
anterior, serão os previstos nas CondlçOes Particulares da
Apólice.
ARTIGO 20' - ESTORNO DOS PRÉMIOS
Quando por força da modificação do contrato, houver lugar a
estamo ou reembolso do prémio, este será calculado nos
. seguintes termos:
1. Se a Iniciativa for da AÇOREANA, esta devolverá ao
Tomador do Seguro uma parte do prêmio calculado
proporcionalmente ao período de tempo não decorrido até à
data do vencimento.
2. Se a iniciativa for do Tomador do Seguro, a AÇOREANA
devolverá ao Tomador do Seguro uma parte do prêmio
calculado proporcionalmente ao perlodo de tempo não
decorrido até à data do vencimento. deduzida do custo de
emissão da Apólice.
3. O disposto nas alineas anteriores é aplicável ao Segurado
nos seguros de grupo contributivos.
venücendo-se.
durante a vigência do contrato. qualquer doença
ou acidente garantidos ao abrigo do presente contrato, o
Tomador do Seguro elou Pessoa Segura, sob pena de
responderem por perdas e danos, obríqam-se a:
1. No acesso à Rede de Prestadores de Serviços Clínicos
1.1. Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores.
1.2. Apresentar, sempre, ao prestadorda Rede de
Presta dores o seu Cartão de Saúde e um documento de
identificação com fotografia para requerer os respectivos
serviços garantidos.
1.3. Pagar ao prestador a totalidade da despesa médica que
lhe é apresentada.
2. Na Infonnação
Clínica
2.1. O Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura, no caso de
sinistro, devem nos 15 dias imediatos à data de inicio da
Hospitalização, remeter ao Administrador ou à AÇOREANA os
seguintes documentos:
a) Documento emitido pela Unidade Hospitalar onde se
Indiquem as causas, datas de inicio e termo da hospitalização
da Pessoa Segura no mesmo estabelecimento;
b) Em caso de acidente, acresce a participação do sinistro
descrevendo as circunstâncias em que o mesmo ocorreu;
c) Atestado subscrito pelo médico responsável pela
Hoepltalízaçâc indicando a causa e a natureza da doença ou
acidente e no primeiro caso com o detalhe da seguinte
informação:
c1) A doença que causou a hospitalização;
c2) A data em que se manifestaram os respectivos
sintomas;
c3) A data do diagnóstico;
c4) A data em que foi recomendada a hospitalização e a
duração prevista;
c5} Outros elementos complementares para a apreciação
do sinistro.
CAPITULO VI
CAPITULO V
2. Em caso algum a Pessoa Segura poderá receber um
reembolso superior ao montante das despesas.
3. Os principias acima descritos são também aplicáveis às
comparticipaçóes de subsistemas de saúde, públicos ou
privados.
4. Em caso de incumprimento do dever de comunicação
previsto nos números anteriores o Tomador de Seguro e/ou a
Pessoa Segura fica(m) obrigado{s) a proceder à devolução
do(s) valor(es) indevidamente recebido(s) e ao pagamento dos
demais danos a que tenha{m) dado causa.
CONDiÇÕES ESPECIAIS DA APÓLICE
ARTIGO 27' - COMUNICAÇÕES E NOTIFICAÇÕES
As garantias conferidas pela presente Condição Especial estão
sujeitas ao disposto nas Condições Gerais da apólice.
1. As comunicações ou notificações do tomador do seguro ou
da pessoa segura previstas nesta apólice conslderam-se
válidas e eficazes caso sejam efectuadas para a sede social do
segurador ou da sucursal, consoante o caso.
2. São igualmente válidas e plenamente eficazes as
comunicações ou notificações feitas, nos termos do número
anterior, para o endereço do representante do segurador não
estabeleddo em Portugal, relativamente a sinistros abrangidos
por esta apólice.
3. As comunicações previstas no presente contrato devem
revestir a forma escrita ou ser prestadas por outro meio de que
fique registo duradouro.
4. O segurador s6 está obrigado a enviar as comunicações
previstas no presente contrato se o destinatário das mesmas
estiver devidamente identificado no contrato, considerando-se
valldamente efectuadas se remetidas para o respectivo
endereço constante da apólice.
ARTIGO 28' - SUB-ROGAÇAO
1. A AÇOREANA fica sub-roçada. até à concorrência das
indemnizações pagas, em todos os direitos da Pessoa Segura
contra terceiros responsáveis por doenças ou acidentes
abrangidos pela 'Apólice, obrqando-se aquela a praticar o que
necessário for para efectivar esses direitos.
2. A Pessoa Segura responderá por perdas e danos por
qualquer acta ou omissão voluntária que possa impedir ou
prejudicar o exercicio desses direitos.
3. Assiste â AÇOREANA o direito de reembolso ou de regresso,
sempre que o mesmo resulte da lei ou de disposição constante
do presente contrato.
INDEMNIZAÇÕES
OBRIGAÇÕES DA AÇOREANA ElOU ADMINISTRADOR, DO
TOMADOR DE SEGURO ElOU DA PESSOA SEGURA
ARTIGO 21' - OBRIGAÇÕES
ADMNISTRADOR
DA AÇOREANA
E/OU DO
A AÇOREANA, por si ou por intermédio do Administrador,
obriqa-se a:
1. Informar o Tomador do Seguro, antes da celebração do
contrato e nos termos da lei. das condições do mesmo, das
formalidades a cumprir para a sua celebração, dos seus direitos
e obrigações e, ainda. dos factos e circunstâncias que possam
influir na formação da sua vontade de formalizar o contrato.
2. Fornecer ao Tomador do Seguro ou Pessoa Segura o Cartão
de Saúde referido no Artigo 4.°. destas Condições Gerais.
3. Responder aos pedidos de esclarecimento do Tomador do
Seguro ou da Pessoa Segura, necessârios ao entendimento
das condições e da gestão do contrato.
4. Informar o Tomador do Seguro das situações de
incumprimento contralual e das respectivas obrigações e
consequênclas da inobservâncla das mesmas.
5. Proceder, em caso de sinistro, com diligência e prontidão a
todas as averiguações indispensáveis para a correcta
regularização dos sinistros.
6. No caso de sinistro, a pagar à Pessoa Segura o montante
devido no prazo máximo de 15 (quinze) dias úteis após a
recepção do pedido de
indemnização e de todos os
documentos necessários para a regularização do sinistro,
conforme referido no número 2 do artigo 22.0 destas Condiç6es
Gerais, determinadas que estejam as causas, circunstâncias e
consequências dos mesmos.
CE01.
Cobertura
HOSPITALlZAÇÃO
de
SUBsíDIO
DIÁRIO
DE
ARTIGO PRELIMINAR
ARTIGO
l' - GARANTIAS
1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante o pagamento de
um subsidio diáno, até aos limites fixados e nos termos
estabelecidos nas Condições Particulares, em caso de
Hospitalização da Pessoa Segura em consequência de doença
manifestada ou acidente ocorrido durante o penado de vigência
da Apólice.
2. O número de dias devidos será igual ao número de diárias
cobradas pela Unidade Hospitalar até ao limite máximo fixado
nas Condições Particulares.
3. O subsidio diário de valor indicado nas Condições
Particulares será pago depois de decorrido o período de
franquia estabelecido nas Condições Particulares.
ARTIGO 2' - DUPLO EFEITO
A AÇOREANA garante o pagamento do dobro d~ subsidio
dlárlo em caso de:
1. Hospitalizaçâo da Pessoa Segura numa U.C.I. Unidade de
Cuidados Intensivos.
2. Hospitalização simultânea da Pessoa Segura e do seu
COnjugaou equiparado, em consequéncia de acidente.
M
ARTIGO 3' - PERIODOS DE CARÊNCIA
Salvo disposição em contrário expressa nas Condições
Particulares, na presente cobertura as garantias entram em
vigor, para cada Pessoa Segura, apôs o decurso dos perlcdcs
de carência indicados no Artigo 7 das CondiçOes Gerais da
Apólice.
0
ARTIGO 29' - ARBITRAGEM
ARTIGO
23'
INDEMNIZAÇÃO
Quando expressamente forem contratadas, de acordo com
o exposto nas Condições Particulares da Apólice, ficam
garantidas as seguintes coberturas:
DETERMINAÇÃO
DO
VALOR
DA
1. O valor diário, o respectivo limite anual da garantia e a
franquia por sinistro estão fixados nas Condições Particulares e
vigoram em cada perlodo de vigência do contrato.
2. Os pagamentos devidos pela AÇOREANA são efectuados
em Portugal e em moeda corrente.
ARTIGO 24' - ÓNUS DA PROVA
lmpende sobre a Pessoa Segura o ónus da prova da
veracidade da reclamação, podendo a AÇOREANA exiqlrlhe os meios de prova que estejam ao seu alcance.
CAPITULO VII
ARTIGO 30' - LEI APLICÁVEL AO CONTRATO
DISPOSiÇÕES DIVERSAS
ARTIGO 25' - CONFIDENCIALlDADE
COM O ADMINISTRADOR
1. Sem prejuizo de posterior recurso aos Tribunais, em caso de
litígio emergente deste contrato que as partes acordem poder
ser dirimido através de arbitragem particular, será constituida
uma comissão formada por dois arbitras, um indicado pelo
Tomador do Seguro e outro pela AÇOREANA.
2. Se não houver acordo entre os árbitros, desempatará um
terceiro por eles nomeado, caso não cheguem a acordo na
escolha do terceiro árbitro, será a nomeação requerida nos
termos da lei.
3. Cada parte suportará as despesas e honorários do árbitro por
si indicado, sendo as despesas e honorários do árbitro do
desempate igualmente repartidas entre ambos.
4. Caso se tratem de divergêndas de natureza clinica, os
árbitros terão de ser, obrigatoriamente, médicos.
DA INFORMAÇÃO
O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura autorizam a
AÇOREANA a ceder ao Administrador toda a informação
confidencial sobre este contrato.
1. A lei aplicável a este contrato é a lei portuguesa.
2. Podem ser apresentadas reclamações no ãmbito do
presente contrato aos serviços do segurador Identificados
no contrato e, bem assim, ao Instituto de Seguros de
Portugal (www.isp.pt)
ARTIGO 31' - FORO COMPETENTE
ARTIGO 26' - PLURALlDADE DE SEGUROS
1. Existindo a data do sinistro mais de um contrato de seguro
garantindo o mesmo risco, o Tomador de Seguro e/ou a Pessoa
Segura fica(m) obrigado(s) a comunicar à AÇOREANA. se
recebeu por via de outro contrato de seguro qua~quer
montante(s) a titulo de despesas médicas ou outras qaranüas a
fim de evitar repetição de pagamento.
O foro competente para dirimir qualquer litígio emergente deste
contrato é o da Comarca de Lisboa, excepto se o Tomador de
Seguro constar da Apólice como residente na Região Autónoma
dos Açores, caso em que o foro competente será o do local da
emissão da Apólice.
ARTIGO 4' - EXCLUSÕES
Salvo convenção expressa
Particulares, ficam sempre
prestações decorrentes de:
em contrário em CondlçOes
excluídas deste contrato as
1. Acidentes ocorridos e doenças contraidas por força de
calamidades naturais de tipo catastrófico ou durante um
acta de guerra (declarada ou não), terrorismo e revoluções.
2. Acidentes de viação que estejam abrangidos pelo Seguro
Obrigat6rio do Ramo Automóvel elou Fundo de Garantia
Automóvel. bem como os resultantes da utilização de
veiculas motorizados de duas rodas, de motoquatro e de
aeronaves
não pertencentes
a carreiras
comerciais
autorizadas.
3. Acidentes derivados da prática profissional ou amadora
de desportos federados, nas provas desportivas integradas
em campeonatos, torneios, estágios e respectivos treinos.
4. Acidentes derivados da prática de desportos de Inverno,
boxe, artes marciais, tauromaquia, espeleologla, escalada,
pesca submarina, motonãuuca,
motorismo, paraquedlsmo,
parapente, asa delta, alpinismo, rappel, bunqee-lumplnq e
todos os outros desportos radicais.
5. Actos ou omissão do Tomador do Seguro ou da Pessoa
Segura, sempre que estejam influenciados por consumo de
álcool, estupefacientes, narcóticos ou medicamentos fora
de prescrição médica.
6. Tratamentos relacionados e consequentes do consumo
de drogas.
7. "Check~up".
8. Consultas,
testes e tratamentos
de infertilldade
e
reprodução medicamente assistida.
~
Pãglna7do 9
P;iglnll8dt9
9. Métodos anticoncepcionais
e de planeamento familiar,
incluindo despesas com medicamentos, tratamento ou
Intervenções cirúrgicas com finalidades contraceptlvas.
10. Oisfunções sexuais qualquer que seja a sua causa.
11. Tratamentos experimentais
ou que necessitem de
comprovação médica e ciantltlca.
12. Doença ou estado patológico pré-exlstente, assim como
lesões
ou sequelas
que sejam
consequência
de
intervenções
cirúrgicas
ou tratamentos
médicos
não
motivados por doença ou acidente garantido pelo contrato.
13. Tratamentos e cirurgia destinada à correcção de
anomalias, malformações efou doenças congénitas.
14. Cirurgia
ou tratamentos
refractivos
à miopia,
astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos e laser) e outras
cirurgias oculares.
15. Doenças ou acidentes regulamentados
peja Lei de
Acidentes de Trabalho, ou por outro seguro de carácter
obrigatório.
e como tal considerados
pela respectiva
legislação.
16. Doenças infecto-contagiosas
quando em situação de
epidemia declarada.
17. Tratamentos relacionados, directa ou indirectamente,
com Infecção por vírus de imunodeficlência humana (HIV) e
vlrus das hepatites,
18. Doenças ou acidentes provenientes de tentativa de
suicidío, de participação
em apostas, intervenção
em
duelos, rixas ou da prática de actos dolosos ou gravemente
cutposos ou IIfcitos por parte da Pessoa Segura,
19. Lesões ou doenças provocadas
por radiações e
emanações nucleares ou ionizantes.
20. Perturbações psíquicas consequantas ou não de outra
doença ou acidente que careçam de hospitallzaçêo.
21. Curas de repouso, convalescença, tratamentos termais
e de obesidade e qualquer outro tratamento de carácter
estético ou de rejuvenescimento.
22, Consultas, tratamentos e cirurgia estética ou plástica,
incluindo
a
redução
mamária.
excepto
quando
consequêncla de acidente elou doença abrangidos pelo
contrato e ocorridos ou manifestados na sua vigência,
23. Extracção de nevus, sinais, quistos e verrugas, excepto
quando os mesmos forem comprovada mente malignos ou
pré-maltqnos.
24. Tratamento de qualquer tipo de obesidade.
25. Gravidez, parto e interrupção da gravidez e suas
consequências.
26. Tratamentos de hemodlâlise.
27. Transplantes e implantes.
28, Assistência
e tratamento hospitalar por razões de
carácter social.
29. Tratamentos
ou cirurgia
destinados
à cura da
roncopatia e outros distúrbios do sono.
ou terapêutica, que não requeiram os meios e serviços
especificos
de ambiente hospitalar, mesmo que nele
sejam realizados e que originem despesas efectuadas,
nomeadamente,
com: consultas de clínica geral e de
especialidade,
tratamentos
e exames Auxiliares
de
Diagnóstico.
Ficará a cargo da Pessoa Segura o total
das despesas efectua das.
CE 04. ESTOMATOLOGIA
ARTIGO PRELIMINAR
As garantias conferidas pela presente Condição Especial estão
sujeitas ao disposto nas Condições Gerais da apólice
ARTIGO l' -GARANTIAS
A AÇOREANA garante o direito de acesso
Rede de
Prestadores
de
Serviços
Clinicos
a
preços
convencionados,
relativamente
a actos
do
foro
estomatológico.
Ficará a cargo da Pessoa Segura o total
das despesas efectuadas.
à
CE 05. ORTÓTESES OCULARES
ARTIGD PRELIMINAR
garantias conferidas peia presente Condição Especial estão
sujeitas ao disposto nas Condições Gerais da apólice
As
ARTIGO l' -GARANTIAS
A AÇOREANA garante
Pessoa Segura o direito de
acesso
a
uma
Rede
de
Ópticas,
a preços
convencionados
na aquisição
de ortóteses
oculares.
Ficará a cargo da Pessoa Segura o total das despesas
efectuadas.
à
CE 02. HOSPITALIZAÇÃO
ARTIGO PRELIMINAR
As garantias conferidas peta presente Condição Especial estão
sujeitas ao disposto nas Condições Gerais da apólice
ARTIGO l' -GARANTIAS
Em caso de Hospltalização
da Pessoa Segura, a
AÇOREANA garante o direito de acesso ã Rede de
Prestadores
de
Serviços
Clínicos
a
preços
convencionados.
Ficará a cargo da Pessoa Segura o
total das despesas efectuadas.
CE 03. ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA
ARTIGO PRELIMINAR
As garantias conferidas pela presente Condição Especial estão
sujeitas ao disposto nas Condições Gerais da apólice
ARTIGO
l' - GARANTIAS
A AÇOREANA garante o direito de acesso à Rede de
Prestadores
de
Serviços
Clínicos
a
preços
convencionados,
relativamente
a actos de diagnóstico
~
Pâg!niJ,9do9
at •....•....•.•..