Conteúdo
Palavras Iniciais..............................................................................................3
Sessão I..........................................................................................................9
A Carga da Doença Pneumocócica: Situação Global................................9
A Vigilância de Pneumonia Bacteriana e Meningite Bacteriana
nas Américas.......................................................................................10
A Procura da Sinergia: Vigilância da Influenza e Vigilância
Pneumocócica.....................................................................................12
Considerações Práticas para a Vigilância de Pneumonia
Bacteriana e Meningite.......................................................................12
Diagnóstico Laboratorial da Pneumonia Bacteriana................................14
Sessão II.......................................................................................................16
Estudos da Doença Pneumocócica na População...................................16
A Busca de um Quadro mais Claro – Doença Pneumcócica
na América Latina e no Caribe............................................................17
Estimativa Regional da Carga da Doença...............................................18
Estimativa Regional de Custo.................................................................19
Vacinas contra Pneumococos.................................................................20
Avaliando a Eficácia da Vacina contra Pneumococos..............................22
Impacto da vacina contra o Pneumococo nos Estados Unidos................23
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Resumo Executivo..........................................................................................4
A Carga da Pneumonia............................................................................4
A Decisão de Vacinar...............................................................................5
A Integração da Vigilância Pneumonia Bacteriana e Viral.........................5
A Introdução de Novas Vacinas: O Papel da Organização
Pan-americana de Saúde.......................................................................6
Metas para o Fortalecimento das Imunizaçcões........................................6
Novas Vacinas no Horizonte.....................................................................7
1
Investimentos em Vacinas: O Desafio da Avaliação
de Custo-Efetividade...........................................................................25
Avaliação da Carga da Menigite.............................................................25
Avaliação do Custo da Pneumonia Pneumocócica..................................26
ProVac: Apoiando Decisões Informadas sobre a Adoção de Vacinas......28
Sessão III......................................................................................................29
Uso de Vacinas Contra Influenza no Brasil..............................................29
Provisão de Dados Essenciais para Avaliação da Vacina..........................29
Vigilância de Influenza e Dados Secundários de Pneumonia
e Influenza..........................................................................................32
Sessão IV......................................................................................................33
Integração do Sistema de Informação....................................................33
Discussão da Proposta para Vigilância Integrada....................................34
Palavras Finais de Ciro de Quadros........................................................35
Conferenciantes...........................................................................................36
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Lista dos Participantes.................................................................................37
2
Reconhecimentos
Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos
GlaxoSmithKline
Instituto de Vacinas Sabin
Ministério da Saúde, Brasil
Organização Pan-americana da Saúde (OPAS)
PneumoADIP do GAVI
Wyeth
Palavras Iniciais
O surto na descoberta e no desenvolvimento de novas vacinas contra as maiores ameaças à saúde
tem inspirado uma demanda crescente para os instrumentos e informação requeridos para avaliar
seu potencial de maneira mais rápida, eficiente e eficaz na América Latina e no Caribe. Um exemplo
primordial nesta busca de conhecimento é o interesse intensificado em procurar saber mais sobre a
carga da doença pneumocócica.
Em todo mundo, a cada ano, as doenças pneumocócicas matam quase um milhão de crianças com
menos de cinco anos de idade — principalmente através da pneumonia e meningite — e adoecem
milhões de pessoas. As vacinas contra doenças pneumocócicas poderiam prevenir a vasta maioria
destas mortes e enfermidades. Mas estas vacinas não são baratas, portanto a compreensão dos
benefícios à saúde e econômicos é crucial. Ainda, com as variações geográficas no que constitui as
cepas dominantes, ou “sorotipos” da doença, também são necessários dados para ajudar os países a
escolher a vacina pneumocócica mais bem formulada para sua região.
Recentemente têm havido discussões sobre como acelerar a coleta de dados sobre a carga
pneumocócica pela combinação destas atividades com a vigilância da influenza. Em setembro de 2007,
Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (U.S. Centers for Disease Control and Prevention [CDC]),
e PneumoADIP do GAVI na Universidade de Johns Hopkins colaboraram com o Ministério da Saúde
do Brasil para realizar um simpósio de dois dias dedicado a construir uma base para o trabalho de
vigilância conjunta para influenza e pneumococo no Brasil.
As informações obtidas sobre os desafios científicos, técnicos e logísticos para uma vigilância
conjunta das doenças pneumocócicas e influenza foram de grande valor não somente para o
Brasil, mas para todos os países que buscam melhorias na sua capacidade de avaliar novas vacinas.
Gostaríamos de agradecer a ampla gama de peritos e instituições que contribuíram para o êxito do
simpósio. Seu compromisso e paixão são um papel importante na nossa capacidade de colher os
plenos benefícios de uma nova era emocionante de imunização.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
o Instituto de Vacinas Sabin, a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), o Centro de Controle e
3
Resumo Executivo
“Os governos agora se vêem face a face com
a disponibilidade de três novas vacinas e,
obviamente, as decisões para introduzir estas
vacinas somente serão apropriadas quando
existir informação real sobre o impacto destas
doenças na população”.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Ciro de Quadros, Insitituto de Vacinas Sabin, EUA
4
O simpósio foi realizado enquanto o Brasil considerava
anos, pensávamos, a pneumonia existe e precisa ser
acrescentar uma vacina contra doença pneumocócica ao
tratada, e este era o fim da história,” disse Ricardo Marins,
seu programa nacional de imunizações. Como todas as
do Ministério da Saúde do Brasil. “A criança era internada
decisões relacionadas a novas imunizações, isto envolveu
no departamento de pediatria e era somente mais um caso
um processo no qual o Brasil precisa colher informação
de pneumonia. Ninguém jamais pensou em uma vacina”.
sobre a carga da doença pneumocócica no país, sobre o
alto custo das vacinas já disponíveis no mercado, e sobre a
pelo patógeno Streptococcus pneumoniae ou pneumococo,
promessa de novas vacinas sendo desenvolvidas no Brasil e
que também causa meningite, septicemia (uma infecção
em outros países.
bacteriana no sangue) e otite média aguda (infecções
comuns do ouvido). Entre os agentes etiológicos envolvidos
O Brasil chegou ao simpósio com uma proposta de
Uma parte significativa das pneumonias é causada
trazer maior eficácia e eficiência as suas atividades de
em doenças preveníveis por vacinas, o pneumococo é o
vigilância de pneumonias bacterianas, integrando-as com
principal responsável por mortes em crianças com menos de
a vigilância da influenza, estabelecendo assim um sistema
cinco anos de idade.
único para avaliar e acompanhar infecções respiratórias
graves, principalmente a pneumonia. Espera-se que
a mortalidade por pneumonia diminuiu, presumivelmente
o conhecimento adquirido deste esforço integrado de
devido a melhoras no acesso à atenção à saúde, tratamento,
vigilância ajudará o Brasil a entender melhor quando e
nutrição, e a qualidade do ar dentro de casas e edifícios.
como introduzir uma vacina antipneumocócica e medir seu
Cada vez mais, a carga significativa de doenças pneumocócicas
impacto na saúde.
no Brasil, como nos Estados Unidos, se manifesta como
No Brasil, no entanto, com o desenvolvimento econômico,
enfermidade em vez de morte.
A Carga da Pneumonia
Não obstante, a escassez de dados resultou em uma
dificuldade de obter uma compreensão melhor da carga
A pneumonia é uma causa de mortalidade líder no
pneumocócica no Brasil. “Realmente precisamos saber o
mundo, tanto em crianças quanto em adultos. A cada
que esta carga da doença significa para nós,” disse Clélia
ano, mais crianças morrem de pneumonia do que AIDS,
Aranda, Coordenadora do Centro de Controle de Doenças
tuberculose, malária e sarampo combinados. “Há vinte
da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo.
A Decisão de Vacinar
Os pesquisadores concordaram que é essencial
melhorar a vigilância da doença pneumocócica no
A obtenção de dados robustos sobre a carga da
Brasil. Mudialmente, por exemplo, existem várias cepas
doença é um componente chave para avaliar os benefícios
pneumocócicas ou sorotipos em circulação. Porém de
potenciais de uma vacina. O Brasil está especialmente
região a região, existe uma variação sobre qual sorotipo
interessado em obter maiores informações de pesquisadores
ou grupo de sorotipos causam a maioria das doenças.
de doenças pneumocócicas porque, na ocasião da
A escolha de uma vacina pneumocócica que produzirá
conferência, estava prestes a considerar a adição de três
o efeito mais eficaz no Brasil requer a identificação dos
novas vacinas ao seu programa de imunizações. Além da
sorotipos dominantes que circulam na região. Uma vez
vacina pneumocócica, o Brasil também estava avaliando
introduzida a vacina, será importante continuar a conduzir
vacinas contra o papilomavírus humano (HPV), que causa
um monitoramento que detectará o surgimento de
câncer do colo uterino, e rotavírus, uma doença intestinal
sorotipos que desenvolveram resistência à vacina ou de
que rotineiramente causa mortes em crianças.
sorotipos previamente marginais que ameaçam se tornar
dominantes.
“Os governos agora se vêem frente à disponibilidade
de três novas vacinas e, obviamente, as decisões para
introduzir estas vacinas serão apropriadas somente quando
existir informação real sobre o impacto destas doenças
A Integração da Vigilância de Pneumonia
Bacteriana e Viral
na população” disse Ciro de Quadros, Vice-Presidente
Executivo do Instituto de Vacinas Sabin.
para influenza que faz parte do desempenho internacional
No simpósio, pesquisadores de todo o Brasil discutiram
O Brasil já tem um sistema sofisticado de vigilância
os vários desafios que enfrentam ao determinar a carga da
de monitorar mudanças anuais no vírus da influenza. No
doença pneumocócica no Brasil:
simpósio, epidemiologistas e cientistas discutiram a lógica,
benefícios práticos e os desafios em combinar a vigilância
de pneumonias bacterianas e virais. O principal argumento
formas. Sendo assim, o acompanhamento da
a favor desta abordagem é que pessoas apresentando
doença significa analisar muitas apresentações e
sintomas respiratórios poderiam ser avaliadas e monitoradas
diagnósticos diferentes.
para ambos importantes grupos etiológicos de pneumonias
2. O diagnóstico da pneumonia é um processo
de maneira integrada.
complexo e os estudos são comparáveis somente
se usarem processos semelhantes.
vigilância da pneumonia com a vigilância de influenza,
3. Muitos casos de pneumonia são tratados no Brasil
sem jamais determinar a causa. Sendo assim, a
vigilância da doença requer sistemas novos ou
aprimorados para determinar a causa subjacente
da pneumonia.
“Creio que esta nova abordagem, de combinar a
é perfeita,” disse Marins.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
1. A doença pneumocócica se manifesta de várias
5
“Há vinte anos, pensávamos, a pneumonia existe e precisa ser
tratada, e este era o fim da história. A criança era internada
no departamento de pediatria e era somente mais um caso de
pneumonia. Ninguém jamais pensou em vacina.”
Ricardo Marins, Ministério da Saúde, Brasil
A Introdução de Novas Vacinas: O Papel da
Organização Pan-americana da Saúde
contra difteria, coqueluche e tétano, e sarampo, cachumba
e rubéola ”disse Ruiz. Desde 2006, mais aumentos
impulsionaram as aquisições de vacinas na região a EUA
“Esta é a primeira vez que discutiremos a vigilância
$941 milhões, mas Ruiz destacou que somente EUA $55
epidemiológica conjunta de pneumonia e influenza,”
milhões — menos de dez por cento — foram pagos com
declarou Cuauhtémoc Ruiz Matus, Chefe da Unidade de
assistência externa.
Imunizações da Organização Pan-americana da Saúde
(OPAS). “Se não começarmos por discutir a vigilância
percorremos um longo caminho,” disse Ruiz. Acrescentou
epidemiológica, a carga da doença e diagnóstico, para
que para crianças com menos de cinco anos de idade nas
determinar como estas doenças estão presentes nos nossos
Américas, um terço de todas as mortes prevenidas entre
países, não teremos evidência científica e epidemiológica
1990 e 2002 são vinculadas ao programa de imunizações.
para determinar as medidas de prevenção que devemos
O programa de imunizações também fortaleceu os serviços
aplicar”.
nacionais de saúde, disse Ruiz.
“O que alcançamos com este investimento? Já
Qual é o papel da OPAS em ajudar os países a
tomarem decisões sobre vacinas? Ruiz deixou claro que
Metas para o Fortalecimento das Imunizações
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
a OPAS não vende vacinas nem promove laboratórios
6
específicos. Pelo contrário, seu papel neste processo é de
Trabalhando através de uma iniciativa da Organização
promover excelência técnica e fornecer apoio científico aos
Mundial da Saúde (OMS) conhecida como a “Global
países. A OPAS também administra o Fundo Rotatório para
Immunization Vision and Strategy (GIVS)”, os Ministros
a Aquisição de Vacinas, que utiliza um sistema de aquisições
da Saúde de países da OPAS desenvolveram quatro metas
a granel para ajudar os países na América Latina e no
para orientar suas atividades de imunização:
Caribe na obtenção de vacinas e imunobiológicos a preços
acessíveis.
“O programa de imunizações na região das Américas está
entre os mais fortes do mundo” disse Ruiz.
Ele indicou que na maioria dos países da região a maior
parte das vacinas adquiridas são financiadas por meio de
tributação nacional em vez de assistência externa. Disse
que o investimento em vacinas adquiridas aumentou de
cerca de EUA $545 milhões, em 1991, a cerca de EUA
$741 milhões em 2001. O aumento foi resultado, em parte,
ao acréscimo de novas vacinas, incluindo a imunização
1. Mudar da vacinação infantil para vacinação da
família.
2. Vincular a imunização a outras atividades
preventivas como a intervenção nutricional.
3. Estarem prontos para a introdução de novas
vacinas.
4. Garantir o fornecimento e qualidade das vacinas.
Estes patamares complementam um grupo separado
Novas Vacinas no Horizonte
de metas desenvolvido pelo Conselho Diretivo da OPAS em
2005, que visa:
Para a introdução de novas vacinas — notavelmente
vacinas contra o rotavírus, doença pneumocócica e HPV
1. Aumentar os “espaços jurídicos e fiscais” para a
introdução de novas vacinas.
2. Apoiar as Metas de Desenvolvimento do Milênio
na mão dos países. “Não deve ser um mandato global ou
regional,” Ruiz disse. Pelo contrário, a decisão deve ser
para redução da mortalidade por meio da
baseada nas necessidades e capacidades particulares de
introdução de novas vacinas.
cada país.
3. Usar o Fundo Rotatório para a aquisição de
vacinas novas e subutilizadas.
“Não é o suficiente dizer que temos uma nova vacina
e que precisamos introduzi-la porque está na moda,” disse
Ruiz. “Precisamos de evidência científica para dizer que
A estratégia regional para as Américas sugere três
precisamos desta vacina neste país”.
áreas de empenho, disse Ruiz.
técnica de cada país, e Ruiz vê uma vigilância integrada
Uma é de proteger os avanços do passado. “Não
Parte da missão da OPAS é de fortalecer a capacidade
podemos nos dar o luxo de perder terreno com pólio e
e redes de laboratórios como elementos chaves. “Não
nem ficarmos para trás com sarampo,” ele disse. “Um dos
podemos manter sistemas de vigilância isolados para
nossos grandes heróis na erradicação de pólio nas Américas
doenças preveníveis por vacinas. Precisamos ter sistemas
e no mundo, Dr. Ciro de Quadros, está aqui presente; não
integrados de vigilância,” ele disse.
podemos deixar que (seu trabalho) entre em colapso”.
para saber como e quando se deve introduzir uma vacina
A erradicação da pólio ainda está presente na mente
A vigilância é especialmente importante, disse Ruiz,
de peritos em imunização nas Américas, sendo que o
pneumocócica.
governo do Brasil está oferecendo apoio a países africanos
que ainda estão lutando contra a enfermidade.
cobrem todos os sorotipos. E dos sorotipos que cobrem, não
fornecem proteção contra todos os casos,” disse Ruiz. “Se
“Devemos pensar sobre o que está acontecendo no
“Sabemos perfeitamente bem que as novas vacinas não
mundo, porque qualquer pessoa que está vivendo no
não tivermos sistemas de vigilância epidemiológica e uma
Moçambique neste momento pode estar em uma área rural
rede de laboratórios que nos permitirá responder a todas
no Brasil, em 24 ou 48 horas,” Ruiz disse.
estas perguntas, não saberemos se as vacinas que estamos
aplicando são as corretas ou não”.
A próxima área de trabalho, disse ele, é de fechar as
lacunas na cobertura de imunizações existentes. Ruiz notou,
por exemplo, que “30% das municipalidades na região das
operacional para distribuir a vacina. Por exemplo, a
Américas tem cobertura de menos de 80% para a terceira
introdução da vacina pneumocócica requer a expansão da
dose de DPT”.
capacidade de preservação da vacina e sua refrigeração,
conhecida como “cadeia fria” em 300%.
“Vimos surtos de sarampo no México e na Venezuela,”
Outra questão a considerar é se o país tem capacidade
acrescentou, e o Brasil teve aumento de rubéola “porque
não tivemos um sistema de vigilância epidemiológica que
fator principal. A OPAS está apoiando os esforços nacionais
nos permitisse ver o que estava acontecendo”.
para aumentar a capacidade de conduzir análises de
custo-benefício que permitirá aos responsáveis pelas
Existem também novos desafios a considerar,
Os custos, naturalmente, também constituem um
Ruiz disse, tal como a adoção de novas vacinas, o
políticas a classificar um crescente número de solicitações
desenvolvimento de novas estratégias para a entrega e
concorrentes de recursos para saúde. “Alguém está lutando
preservação de vacinas e para vigilância de doenças.
por pesticidas, outros por gerenciamento sanitário de
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
— a OPAS acredita que a decisão deve estar estritamente
7
lixo, outros estão trabalhando com questões de poluição
Rotatório da OPAS. Ele defendeu o caso de continuar a
ambiental” disse Ruiz. “O cobertor é o mesmo e todos
reforçar o Fundo Rotatório, que Ruiz indicou tem ajudado
estão puxando-o em diferentes direções”.
30 países, por mais de 30 anos, a barganhar coletivamente
os preços para vacinas, tornando-as mais acessíveis mesmo
Alguns países, depois de considerarem sua própria
evidência, decidiram não introduzir novas vacinas. Ruiz diz
que alguns países rejeitaram a vacina contra rotavírus como
não sendo custo-efetiva.
Para o Brasil e outros países latino-americanos muitas
questões permanecem.
“É correto introduzir a vacina contra pneumococo no
Brasil ou Argentina, México ou Guatemala, sem informação
sobre os sorotipos circulantes?” perguntou Ruiz. “Será
correto introduzir uma vacina como esta dada a pressão
que os laboratórios particulares estão exercendo nos
Ministérios da Saúde?”
Ruiz descreveu a pressão que os países podem
sentir para adquirir vacinas diretamente das corporações
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
farmacêuticas em vez de adquirirem através do Fundo
8
para os países menores e mais pobres.
“Não é suficiente dizer
que temos uma nova
vacina e que necessitamos
introduzi-la porque está
na moda. Precisamos de
evidência científica”.
Cuauhtémoc Ruiz Matus,
Organização Pan-Americana da Saúde
Sessão I:
Epidemiologia, Vigilância e Diagnóstico Laboratorial
da Doença Pneumocócica e Influenza
A pneumonia é a principal causa de mortalidade no
pneumonia, bacteremia (bactéria no sangue), meningite e
otite média (infecção auditiva).
“No Brasil”, diz Flannery, “a carga da doença por
haemophilus influenza foi reduzida consideravelmente:
mundo, tanto em crianças quanto em adultos. É a segunda
o Brasil tem uma altíssima cobertura da vacina contra
causa principal de mortalidade infantil, depois de causas
haemophilus influenza B (Hib)”.
neonatais. Em todo mundo, no ano 2000, 2 milhões de
crianças morreram de pneumonia. Cada ano mais crianças
que dois milhões de mortes são atribuídas a pneumonia
morrem de pneumonia do que de AIDS, tuberculose,
anualmente, 800.000 são causadas pelo pneumococo e
malaria e sarampo combinados.
400.000 pelo haemophilus. (Em 2008 novas estimativas da
carga total das doenças pelo pneumococo e haemophilus
A pneumonia é a principal causa de morte de crianças
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima
na Ásia e África. Entretanto, nas Américas, a carga da
consideraram o impacto da vacina haemophilus B - Hib).
pneumonia é principalmente a morbidade (enfermidade)
em vez da mortalidade. “Aqui temos que pensar em
Flannery, “É um enorme desafio começar a pensar sobre
morbidade, porque tivemos grande êxito na redução da
a prevenção desta carga de doença”. A OMS estima que
mortalidade por pneumonia em toda a região”, disse
8% de todas as mortes por pneumonia são causadas pelo
Brendan Flannery, um consultor do Centro de Prevenção
pneumococo. Mas a pneumonia pneumocócica é a causa
e Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos e que
principal de mortes preveníveis por vacina em crianças com
trabalha no Brasil.
menos de cinco anos.
Mas o que causa pneumonia? Pode ser qualquer
número de agentes bacterianos ou virais, e na maioria dos
casos, a bactéria ou vírus presente nunca é identificado
ou isolado. Mesmo quando é identificado, pode ser difícil
determinar se a bactéria ou vírus é a causa da pneumonia
ou se a pessoa é simplesmente um portador. A doença
primária pode ser o vírus da influenza com a pneumonia
bacteriana sendo uma infecção secundária. Assim,
identificar a causa da pneumonia nunca é simples. Para
isso são necessários recursos radiológicos e microbiológicos
laboratoriais.
As duas bactérias principais que causam pneumonia
são o haemophilus influenza e o Streptococcus
pneumoniae, freqüentemente chamado de pneumococo.
Ambas as bactérias são geralmente encontradas em
colônias nasais ou na garganta. E ambas podem causar
“A carga da pneumonia é impressionante”, diz
“A carga da pneumonia
é impressionante. É um
enorme desafio começar a
pensar sobre a prevenção
desta carga de doença”
Brendan Flannery, Centro de Prevenção
e Controle de Doenças, EUA
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
A Carga da Doença Pneumocócica:
Situação Global
9
O Instituto de Vacinas Sabin está trabalhando com O
CDC e com a OPAS em uma pesquisa de literatura para
determinar a carga da doença pneumocócica nas Américas.
O objetivo foi de “estimar a carga da doença e os custos
associados, e de informar os líderes governamentais
sobre os benefícios potenciais de introduzir a vacina
contra o pneumococo,” disse Flannery. Os resultados
foram apresentados em dezembro de 2006 e estão sendo
publicados.
“Precisamos de um pouco mais de informação para
decidir sobre a vacina, a vacina ideal,” disse Flannery.
“Dados locais, estaduais e
nacionais têm significado
muito maior do que
qualquer discurso”.
Brendan Flannery, Centro de Controle
e Prevenção de Doenças, EUA
O Brasil reduziu a carga da pneumonia através
de tratamento correto e melhor acesso ao tratamento,
incluindo o uso de antibióticos, oxigênio nos hospitais, e da
própria internação, disse Flannery. O Brasil também teve
melhoras na nutrição em geral, poluição do ar dentro dos
A Vigilância de Pneumonia Bacteriana e
Meningite Bacteriana nas Américas
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
edifícios, higiene e na transmissão de HIV, que em conjunto
10
reduzem a vulnerabilidade à doença pneumocócica.
infecções invasivas em crianças, e entre estas existe a
“No entanto, é importante lembrar que a pneumonia
“Existem três principais bactérias responsáveis por
é uma das principais causas de morbidade e internação
pneumonia por estreptococo,” disse Lucia Helena De
nos Estados Unidos,” disse Flannery. Quando uma vacina
Oliveira da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
apareceu, embora o alto custo para o Programa Nacional
A doença pneumocócica causa cerca de 1,6 milhões de
de Imunizações dos Estados Unidos, ela foi adquirida e
mortes anualmente, das quais 700.000 a um milhão são
distribuída a uma velocidade que surpreendeu até o próprio
crianças com menos de cinco anos. “Por esta razão, a
CDC — muito mais rápido do que esperado”.
doença pneumocócica é considerada um dos problemas
mais significativos na saúde pública no mundo,” disse ela.
Antes da introdução de uma vacina pneumocócica
no Brasil, o país terá que conduzir uma vigilância para
estabelecer a carga local de doença pneumocócica. “Dados
cientistas organizaram em 40 grupos de soro. Onze destes
locais, estaduais e nacionais têm significado muito maior do
grupos causam 75% das doenças pneumocócicas invasivas
que qualquer discurso,” disse Flannery.
do mundo. A variação do impacto nos diferentes sorotipos
é observada regionalmente e em diferentes faixas etárias.
Disse também que a vigilância para doença
Existem mais de 90 sorotipos de pneumococo que
pneumocócica é difícil porque a enfermidade se manifesta
de tantas formas diferentes, e porque o diagnóstico de
laboratorial de doenças pneumocócicas nas Américas,
pneumonia é complexo. Mas Flannery enfatizou que é
antigamente chamado, em espanhol “Sistema Regional
primordial superar estes desafios para poder identificar
de Vacunas (SIREVA)”. Esta rede, não obstante, não
os atuais sorotipos predominantes, especialmente porque
fornece a vigilância epidemiológica necessária para avaliar
novas cepas podem se tornar dominantes após a introdução
o impacto de uma vacina nova. “Quem são as pessoas
de vacinas. Uma vigilância que revela sorotipos dominantes
que adoecem com esta doença? Qual é a sua faixa etária?
também é chave para a escolha da vacina correta, sendo
Onde está ocorrendo esta doença?” pergunta De Oliveira.
que existem formulações diferentes em desenvolvimento
Disse ainda que é necessária uma vigilância epidemiológica
que atingirão uma gama mais ampla de sorotipos, o que
de pneumonias bacterianas e meningite bacteriana para
pode torná-las mais eficazes em regiões específicas.
responder a estas perguntas, e para dar seguimento
Desde 1993, existe uma rede para vigilância
contínuo a sorotipos nas Américas.
Baseado em estudos existentes de sorotipos nas
A OMS publicou um guia prático de vigilância
Américas, a vacina 7-valente (heptavalente) atualmente
para pneumonia em espanhol, intitulado “Vigilância de
no mercado, que tem como alvo sete sorotipos,
Pneumonia Bacteriana e Meningite em Crianças com
forneceria cerca de 59% de cobertura contra doença
Menos de Cinco Anos: Um Guia Prático”. Um projeto do
pneumocócica. Para uma vacina 10-valente, atualmente
guia foi distribuído aos brasileiros no Segundo Simpósio
em desenvolvimento, a OMS sugere que haveria uma
Regional sobre Pneumococo realizado em 2006 em São
cobertura de 73,5%. E a vacina 13-valente sendo
Paulo, e as versões em inglês e português estão sendo
desenvolvida poderia chegar a uma cobertura de 84%.
preparadas para publicação. Espera-se que o guia ajudará a
padronizar a vigilância, com vários países usando o mesmo
Quais passos poderiam ser tomados para fortalecer a
vigilância epidemiológica para doenças pneumocócicas? De
tipo de hospitais sentinela e as mesmas definições de casos.
Oliveira acredita que a vigilância deve ser implementada
pelo estabelecimento de uma série de “hospitais sentinela”,
futuro próximo, ter uma idéia da carga da doença na região
uma vez que nem todos os hospitais podem conduzir esta
e que nos permita comparar estes dados entre os países,”
vigilância em termos de recursos financeiros e humanos.
disse De Oliveira. “A riqueza de informação regional terá
lugar quando pudermos realizar estas comparações entre os
“Em geral, crianças com menos de cinco anos de idade
“Precisamos ter uma vigilância que nos permita, num
com pneumonia bacteriana são crianças que precisam de
países”.
internação,” disse De Oliveira. “Se quisermos encontrar
casos de pneumonia bacteriana, os hospitais são os
internadas com suspeita de pneumonia, os hospitais
melhores locais”.
sentinela também considerarão a sua inclusão em vigilância
para influenza ou outros vírus respiratórios. “Este realmente
Os hospitais escolhidos devem ter radiologia para o
Quando crianças com menos de cinco anos são
diagnóstico de pneumonia e culturas de sangue para o
é o nosso ponto de integração” para vigilância de doenças
diagnóstico de meningite, disse De Oliveira. A qualidade e
pneumocócicas e influenza, disse De Oliveira. “É muito
capacidade de redes de laboratórios existentes devem ser
importante que começamos a trabalhar, aqui nesta reunião,
mantidas. As definições de casos precisam ser padronizadas,
de maneira muito intensiva, a promover a integração da
ela disse, e dados devem ser disseminados pela Internet e
vigilância de pneumonia com a vigilância da influenza”.
“Precisamos ter uma vigilância que nos permita,
num futuro próximo, ter uma idéia da carga da
doença na região e que nos permita comparar estes
dados entre os países. A riqueza de informação
regional terá lugar quando pudermos realizar estas
comparações entre os países”
Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana da Saúde
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
publicações impressas.
11
A Procura da Sinergia: Vigilância da Influenza e
Vigilância Pneumocócica
em doença respiratória aguda,” disse Oliva. Mais
especificamente, quando crianças com menos de cinco anos
são avaliadas para influenza, devem também ser avaliadas
Houve discussão considerável na conferência sobre as
para pneumonia, comentou.
oportunidades de acrescentar a vigilância pneumocócica
às atividades atuais de vigilância de influenza, sendo
disse. “É aberto suficiente para que países que já tenham
que ambas envolvem o monitoramento de doenças
a infra-estrutura possam aproveitar os principais pilares.
respiratórias.
O que estou propondo aqui hoje,” acrescentou “ é que o
conceito da vigilância moderna já não inclui laboratórios e
No Brasil, os hospitais sentinela realizam o
“O protocolo é genérico porque não é normativo,”
monitoramento da influenza. Os hospitais são designados
vigilância. Os dois são integrados. Precisamos gerar dados
como Centros Nacionais de Influenza, com capacidade
epidemiológicos e virológicos confiáveis.” Os protocolos
para testar amostras com tecnologia imunofluorescente
estão encaminhados na Argentina, Peru e México. O
que pode identificar as cepas individuais da gripe. Em
programa também está sendo implementado na América
seguida, os dados são enviados ao CDC dos EUA, para
Central e no Caribe.
detectar e caracterizar surtos e advertir sobre pandemias
“A convergência entre
as duas vigilâncias, de
pneumococo e influenza,
é exatamente (o que é
necessário) em doença
respiratória aguda.”
iminentes. Mas existem perguntas sobre se os centros
estão fornecendo os tipos de dados exaustivos coletados
necessários para uma vigilância epidemiológica correta,
disse Otavio Oliva da Organização Pan-americana da
Saúde.
“É necessário integrar a vigilância epidemiológica e
os Centros Nacionais de Influenza,” comentou. “Digo
isto com a liberdade de um amigo, colega, lutador — é
Otavio Oliva, Organização
Pan-americana da Saúde
inadmissível termos os Centros Nacionais de Influenza
desassociados da vigilância epidemiológica”.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
12
Existe vigilância epidemiológica nas Américas baseada
em dados tais como mortes por influenza, Oliva comentou.
Ele disse, no entanto, que os dados são pouco consistentes
em termos de definições, relatórios, análise, e representação
geográfica e demográfica.
Considerações Práticas para a Vigilância de
Pneumonia Bacteriana e Meningite
A OMS estendeu um mandato para vigilância
estendida através do seu Regulamento Internacional
de Saúde, em 2005. Como resultado, a OPAS e o CDC
melhor compreensão da carga de doença pneumocócica
desenvolveram um Protocolo Genérico em inglês e
é necessário trabalhar em muitas áreas simultaneamente.
espanhol. Os objetivos do protocolo são de detector surtos,
“A integração é um ponto essencial nesta vigilância,”
identificar novos subtipos de influenza, e de determinar as
comentou, assim como a necessidade de coletar informação
características epidemiológicas e causas virais (etiologia)
de programas de imunização, laboratórios e tratamento
da influenza para tomar decisões sobre qual vacina usar e
clínico, e de realizar a vigilância tanto de crianças quanto de
quando se deve vacinar.
adultos mais idosos.
“A convergência entre as duas vigilâncias, de
pneumococo e influenza, é exatamente (o que é necessário)
Maria Tereza da Costa da OPAS disse que para uma
A OPAS publicou o guia prático para vigilância de
doenças pneumocócicas para as Américas em maio de
2007. Com este guia, os países podem desenvolver seus
sugere pneumonia bacteriana, uma amostra de sangue
próprios protocolos, usando definições de casos que serão
precisa ser colhida enquanto outras evidências da radiologia
comparáveis. Cada país pode escolher seus hospitais
poderiam resultar em uma decisão de fazer uma cultura
sentinela e começar a vigilância de crianças com menos
de fluídos (líquido pleural) dos pulmões. Paralelamente,
de cinco anos de idade. Alguns países também incluem
amostras virais devem ser coletadas porque existem casos
pessoas com mais de 60 anos, dado a evidência que a
nos quais infecções virais precedem infecções bacterianas.
vacina poderia ser eficaz em prevenir doenças nos idosos.
investigados, com os testes conduzidos para obter fluído
De acordo com o guia, pacientes suspeitos de
Todos os casos suspeitos de meningite devem ser
pneumonia são submetidos à radiologia do peito. A
pleural ou sangue. No dia 10 de cada mês, dados de cada
imagem radiológica indica se é um caso provável de
hospital sentinela devem ser enviados à OPAS em Brasília.
pneumonia bacteriana. (A OMS forneceu uma descrição
detalhada sobre o que constitui uma radiologia indicativa
estão seguindo adiante com a vigilância pneumocócica.
de pneumonia bacteriana em crianças). Se a radiologia
(Veja Tabela).
FIGURA 1.1
País
Da Costa comentou que muitos países nas Américas
Avanços na América Central
Hospital sentinela
Data de inicio
Costa Rica
01/11/2007
El Salvador
Hospital Bloom
01/04/2007
Guatemala
De Seguro Social Zona 9 Roosevelt
01/04/2007
Honduras
Escuela
01/07/2007
Nicarágua
La Mascota
01/08/2007
FIGURA 1.2
País
Avanços na América do Sul
Hospital sentinela
Data de inicio
Baca Oritz Francisco Icaza Bustamante
2006
Paraguai
de Medicina Tropical Instituto 01/04/2007
de Previsión Social Materno-Infantil
Nacional de Itaguá Pediátrico Acosta Ñu
Venezuela
Ciudad Hospitlaria Enrique Tejera
El Salvador
Apresentado por: Maria Tereza da Costa, Organização Pan-americana da Saúde
2007
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Apresentados por: Maria Tereza da Costa, Organização Pan-americana da Saúde
13
“Temos alguns países que ainda não começaram a
notificar casos,” disse da Costa. “Outros já começaram e
de apoiar os laboratórios nacionais de saúde pública da
tem seu protocolo pronto, mas ainda estão organizando
América Latina e assegurar que todos os 21 países latino-
sua vigilância internamente, alguns já estabeleceram
americanos estivessem trabalhando com metodologias
seus hospitais mas ainda não começaram, e outros estão
laboratoriais internacionalmente padronizadas e que todos
notificando regularmente”. Ela encorajou os países a
utilizassem as mesmas técnicas “gold standard”.
começar a notificar mesmo se possuírem somente um
hospital sentinela, em vez de esperar que mais de um
necessários para uma vigilância apropriada das doenças
hospital fique pronto. O financiamento para vigilância, ela
pneumocócicas, é importante considerar a biologia da
comentou, teria que vir dos próprios países.
enfermidade. O pneumococo, assim como as bactérias
hemófilus e meningococo, é de transmissão respiratória,
Da Costa também citou a necessidade de boa
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Para implementar os exames laboratoriais
comunicação entre todos os níveis. “Os hospitais precisam
colonizando as mucosas da nasofaringe. Dependendo do
receber dados de outras localidades no país e realmente
estado imunológico do portador e da virulência da cepa
sentirem que fazem parte de uma rede,” disse. “Já escutei
recentemente adquirida, entre outros fatores, esta bactéria
isto frequentemente, pessoas em todo lugar reclamando
colonizante pode invadir o organismo causando doença
que nunca recebem seus dados de volta. Então consideram
localizada (otites, sinusites, pneumonias) ou invasiva
a notificação simplesmente como exercício burocrático e não
(septicemia, bacteremia, meningites). O isolamento do
têm idéia da magnitude da sua participação nesta rede.”
pneumococo da nasofaringe somente indica o estado de
“Os hospitais precisam
receber dados de outras
localidades no país e
realmente sentirem que
fazem parte de uma rede”.
14
implementar esta vigilância”. Assim a OPAS teve a iniciativa
Maria Tereza da Costa,
Organização Pan-americana da Saúde
portador de pneumococo na nasofaringe.
O pneumococo pode ser isolado de casos de doença
através dos exames de cultura de amostras clínicas (técnica
clássica) ou pode ser identificado através de exames que
utilizam técnicas de biologia molecular como a reação em
cadeia da polimerase (PCR), a qual detecta genes específicos
para a espécie bacteriana (diagnóstico molecular). O
pneumococo, meningococo ou hemófilos são bactérias
sensíveis aos fatores ambientais (temperatura, ressecamento,
nutrientes), sendo necessários meios de cultura enriquecidos,
profissionais especializados e rigoroso controle de qualidade
para seu isolamento. Para os testes da PCR, cuidados na coleta
Diagnóstico Laboratorial da Pneumonia Bacteriana
e a forma de encaminhamento da amostra ao laboratório
também são críticos para o sucesso do diagnóstico.
“O pai da vigilância epidemiológica das doenças
O IAL é laboratório de referencia nacional das
invasivas causadas por pneumococo aqui no Brasil e na
meningites bacterianas e das doenças pneumocócicas.
América Latina foi Akira Homa”, disse Maria Cristina
Entre suas funções está a confirmação da identificação
Brandileone, do Instituto Adolfo Lutz (IAL) de São Paulo.
bacterianas, a sorotipagem capsular e os testes de
“Tudo começou durante uma conversa informal em um
susceptibilidade aos antimicrobianos das cepas de
churrasco em Washington em 1992”.
pneumococo, meningococo e hemófilos isoladas no Brasil,
as quais são encaminhadas ao IAL pelos LACENs, hospitais
A idéia do SIREVA foi inicialmente introduzir a
vigilância epidemiológica, ela disse, “mas foi logo
públicos e privados, e além de estudar as cepas obtidas
observado que sem laboratórios capacitados era impossível
através de projetos com universidades.
QUADRO 1
Diagnóstico Laboratorial para Infecções Respiratórias Virais
Terezinha Paiva do Instituto Adolfo Lutz discutiu o diagnóstico laboratorial das infecções virais respiratórias
causadoras de pneumonia. Os principais culpados são o vírus da influenza, o vírus respiratório sincicial, o vírus
para-influenza e o adenovírus.
Nos hospitais sentinela, amostras de vírus respiratório são obtidas por raspados na nasofaringe e na
orofaringe. Procedimentos mais invasivos, como lavado bronquial ou aspiração da traquéia, podem ser
necessários num paciente hospitalizado para detectar um novo subtipo de vírus da influenza, por exemplo. As
amostras são empacotadas em gelo e enviadas por via aérea para um dos três laboratórios de referência no
Brasil, onde antígenos podem revelar que tipo de vírus foi detectado por imunofluorescência.
Os laboratórios de referência compartilham as amostras com o CDC de Atlanta, que trabalha com parceiros
internacionais para construir a evolução global ou uma árvore “filogenética” para a influenza. Em contrapartida,
o CDC oferece ao Brasil soro imune utilizado para caracterizar vírus circulantes no Brasil anualmente.
As amostras dos raspados são cruciais para diagnóstico viral e devem ser tomadas nos primeiros cinco dias
da doença. Depois disso, os anticorpos do trato respiratório vão impedir o isolamento do vírus.
Se os cinco dias já passaram é possível fazer o diagnóstico viral através do exame de sangue. O sangue
deve ser examinado duas vezes, uma vez durante a fase aguda e depois após o décimo quarto dia, assim
a diferença dos níveis de anticorpos podem ser medidas. As amostras de sangue devem ser mantidas a
temperatura ambiente. “Temos que trabalhar com metodologias clássicas e moleculares. Temos que saber qual é
a melhor hora para utilizá-los. Precisamos saber tudo”, diz Paiva.
Na discussão subseqüente, foi levantado que o
potenciais com o exame de amostras nasais. Brandileone
diagnóstico é complicado, freqüentemente pelo fato de
destacou que existe um alto potencial para contaminação.
muitos pacientes que apresentam com pneumonia chegam
Oliva acrescentou que 30 a 40% das crianças têm
na emergência ou na clínica já tratados com antibióticos,
pneumococo na sua nasofaringe, mas a sua mera presença
o que rapidamente torna a bactéria do pneumococo
não necessariamente significa que causou pneumonia.
indetectável. Também houve discussão sobre os problemas
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
15
Sessão II:
A Carga de Doença Pneumocócica e a Vacina
Contra Pneumococo
Estudos da Doença Pneumocócica na População
Um grande estudo prospectivo de 1.500 crianças na
Bahia foi iniciado em março passado e é programado para
O Caso da Bahia
terminar em agosto de 2008.
De acordo com Cristiana Nascimento Carvalho da
O Caso de Goiânia
Universidade Federal da Bahia, no Brasil, um estudo não
publicado de crianças internadas na universidade tentou
determinar a ocorrência de causas virais ou bacterianas da
Goiás, a vigilância da pneumonia no Brasil foi iniciada em
pneumonia. O estudo, realizado de 2003 a 2005, acompanhou
1999, quando a vacina Hib foi introduzida e quando surgiu
De acordo com Ana Lucia Andrade da Universidade de
FIGURA 2.1
Estudo da Etiologia de Pneumonia Comunitária por Métodos
Específicos e Não Invasivos em Crianças Brasileiras Hospitalizadas
Resultados parciais não publicados
• Infecção viral: 110 (60%)
• Infecção bacteriana: 77 (42%)
• Infecção mista: 52 (28%)*
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
• Infecção viral-bacteriana: 43 (23%)
16
• Apenas infecção viral: 67 (36%)
• Apenas infecção bacteriana: 34 (18%)
Apresentado por: Cristiana N. Carvalho, Universidade Federal da Bahia, Brasil
184 crianças com pneumonia confirmada por radiologia,
* até 4 patógenos
a necessidade de determinar a linha de base da pneumonia
com uma faixa etária de 26 dias a 4,9 anos de idade.
na população. Naquela ocasião, na cidade de Goiânia, foi
desenvolvido um sistema com meta de detectar 90% da
Infecção viral foi encontrada em 60% dos pacientes,
e infecção bacteriana em 42%. Infecções mistas foram
pneumonia adquirida ao nível de comunidade.
encontradas em 28% dos pacientes, com até quarto
diferentes patógenos encontrados em alguns casos. Os
confirmação radiológica detectaram 724 casos de
patógenos mais comuns foram o rinovírus, encontrado em
pneumonia em crianças com menos de cinco anos, o que
21% dos pacientes, e pneumococo, também encontrado
foi calculado como sendo 800 casos por 100.000 crianças
em 21% dos pacientes.
nesta faixa etária. As crianças com menos de dois anos
Num período de 16 meses, pediatras usando
foram afetadas desproporcionalmente, com 1.400 casos por
100.000 crianças, ou seja, um risco de 3,3 vezes mais alto
porque indicou que praticamente 80% dos casos captados
de desenvolver pneumonia.
são nas unidades básicas de saúde e se realizássemos a
vigilância somente nos hospitais, perderíamos 50% dos
Os pesquisadores também chegaram a traçar os casos
“Este perfil epidemiológico inicial é muito interessante
de pneumonia geograficamente e confirmar que a carga
casos,” comentou Andrade.
de pneumonia é mais alta nas áreas mais pobres da cidade.
“Tivemos uma carga muito alta especificamente na Região
programa de vigilância para doença pneumocócica é um
Nordeste, que é uma área de renda muito baixa,” disse
desafio significante. Mesmo na cidade de Goiânia, onde já
Andrade. “Este estudo mostra evidência da associação
existia a vigilância, ela disse que levou um ano para realizar
entre pneumonia e pobreza”.
o treinamento, desenvolver a logística, reunir-se com o
pessoal e verificar a capacidade laboratorial.
Colocando os dados em contexto, Andrade falou da
Andrade advertiu que o estabelecimento de um
“Temos uma situação
com a disponibilidade
de vacina pneumocócica
conjugada altamente
efetiva, com alto custo
por dosagem, e ainda
uma falta de estudos que
confirmam a carga de
infecção pneumocócica
durante a infância”.
cenário atual no Brasil?” perguntou. “Temos uma situação
com a disponibilidade de vacina pneumocócica conjugada
altamente efetiva, com alto custo por dosagem, e ainda
uma falta de estudos que confirmam a carga de infecção
pneumocócica durante a infância”.
Considerando isto, os pesquisadores recentemente
lançaram outro estudo, desta vez com crianças com menos
de três anos de idade. A meta deste novo estudo era cobrir
95% dos casos de pneumonia incluindo o atendimento
de emergência e clínicas ambulatórias, com 140 pediatras
participando da rede. Também começaram uma nova tática
de vigilância baseada no conceito de que cada criança com
menos de três anos que apresenta na emergência com
febre de mais de 39 graus centígrados deve ser avaliada
para doença pneumocócica.
Ana Lucia Andrade,
Universidade de Goiás, Brasil
Nas clínicas ambulatoriais, os pesquisadores
encontraram muitos desafios, incluindo alta rotatividade de
pessoal, falta de capacidade laboratorial, pediatras tratando
pneumonia sem confirmação radiológica ou por exames
tomando antibióticos comprados pelos pais.
A Busca de um Quadro mais Claro – Doença
Pneumocócica na América Latina e no Caribe
Não obstante, dados preliminares dos primeiros
quatro meses de vigilância já estão mostrando resultados
interessantes. Os dados confirmaram que a carga mais
OPAS, do PneumoADIP, e do CDC dos EUA realizaram um
pesada da pneumonia pneumocócica se encontra em
grande levantamento para procurar evidência dos efeitos
crianças com menos de 18 meses. Mostraram que 33
e custos regionais da doença pneumocócica. O objetivo é
por cento dos casos envolviam pacientes já tomando
ajudar os países na América Latina a avaliar o impacto de
antibióticos quando chegavam as unidades de saúde.
uma vacina pneumocócica tanto na enfermidade quanto
de sangue, e alto número de crianças que já chegavam
Os pesquisadores do Instituto de Vacinas Sabin, da
nos custos em atenção à saúde.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
necessidade para mais destes estudos locais. “Qual é o
17
Uma equipe de pesquisadores trabalhou com evidência
e 6% desenvolveram pneumonia confirmada por radiologia.
econômica, e outra equipe com evidência epidemiológica.
Uma de cada 10.000 teve septicemia pneumocócica e três
Os resultados do trabalho serão publicados em breve. Uma
de cada 10.000 tiveram meningite pneumocócica.
discussão sobre os achados foi apresentada no simpósio por
Assim, dado que 11 milhões de crianças nascem todo
Fernando de la Hoz, Professor da Escola de Saúde Pública
ano na América Latina e no Caribe, os pesquisadores
na Universidade Nacional da Colômbia.
estimam que cada ano o pneumococo está causando 1.6
milhões de casos de enfermidades em crianças com menos
“É verdade que existe pouca informação,” disse de la
Hoz. “Mas…vemos que temos algum conhecimento”.
de cinco anos de idade, incluindo:
O estudo incluiu uma revisão sistemática da literatura,
incluindo 6.000 referências. Além disso, 48 pesquisadores
•
1.3 milhões de casos de otite média aguda,
da região foram solicitados a fornecer informação ainda não
•
59.000 casos de pneumonia clínica,
publicada. A equipe econômica fez um levantamento com
•
268.000 casos de diagnóstico radiológico de
pneumonia,
pediatras e vários especialistas para estabelecer um cenário
de custos, que considera os vários riscos apresentados
•
1.300 casos de septicemia, e
pelo pneumococo para uma estimativa de 11 milhões de
•
4.000 casos de meningite.
crianças que nascem na América Latina a cada ano.
Estimativa Regional da Carga da Doença
Os pesquisadores estimam que a cada ano na região
18.000 crianças com menos de cinco anos morrem por
doença pneumocócica. Além disso, eles projetaram que
A equipe encontrou muitos artigos sobre a meningite
pneumocócica mas muito pouco sobre a doença
DALY (medida de anos saudáveis de vida que são perdidos
pneumocócica invasiva, ou pneumonia confirmada
devido à doença, incapacidade ou morte prematura), de
clinicamente ou radiologicamente. O Brasil contribuiu com
perda em crianças com menos de cinco anos cada ano.
sete dos 23 estudos mais importantes.
Anualmente ocorrem mais de 180.000 hospitalizações na
região por doença pneumocócica, assim como 1.4 milhões
Das crianças da região que chegaram aos cinco anos de
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
idade, a revisão estimou que 9% tiveram pneumonia clínica,
18
existem 600.000 anos de vida ajustada por incapacidade ou
de consultas ambulatoriais.
FIGURA 2.2
Carga estimada de enfermidade por pneumococo para AL & EC
Número de
eventos anuais
Número de eventos
por 1,000 crianças
Otitis media aguda causada por Pneumococo
1.261.348
108
Pneumonia Clinica devido a S. pneumoniaeb
58.793
5
Raio-X (+) pneumonia devido a S. pneumoniae
268.432
23
Sepsis Pneumocócica
1.229
<1
Meningite Pneumocócica
3.918
<1
Mortes por S. pneumoniae
18.068
2
DALYs
617.261
53
a
b
Cohorte de nascimento anual, idade 0 a 5 anos
Não incluindo raio-x de tórax (+) pneumonia
Apresentado por: Fernando de la Hoz, Universidade Nacional da Colombia
• 11 milhões nascem na AL
FIGURA 2.3
Resultado da análise de custos
• A enfermidade pneumocócica custa ao redor de EUA$333 milhões
• O custo para os sistemas de saúde é de EUA$25 para cada criança
nascida na região
• O custo para a família é de EUA$3 por criança
Apresentado por: Fernando de la Hoz, Universidade Nacional da Colombia
Estimativa Regional de Custo
Ao todo poderáo ser prevenidas cerca de 10.000
mortes por ano em crianças com menos de cinco anos ou
Em termos do impacto financeiro da doença, o custo
cerca de 53% das mortes devido à doença pneumocócica.
direto para os serviços de saúde é de cerca de EUA $300
Em outras palavras, a vacina salva um ano de vida para
milhões por ano para crianças com menos de cinco anos o
cada 1.000 crianças vacinadas, e evita um caso da doença
que representa EUA $25 por criança. O custo indireto pago
para cada 80 crianças vacinadas. A vacina economizará
pelas famílias – para transporte e medicamentos e dias
cerca de EUA $180 milhões em custos. A um preço de EUA
de trabalho perdidos – representa cerca de 10% do custo
$53 por dose, tal impacto tornará a vacina “custo efetiva”
total, embora possa chegar até 30 a 40% dos rendimentos
mas não “altamente custo efetiva” segundo os padrões da
mensais familiares.
Organização Mundial da Saúde.
De la Hoz afirma, “a doença e a conseqüente
Para ser considerado altamente custo efetiva o preço
hospitalização tem um impacto muito grande para a
deveria estar a menos de EUA $40 por dose. Mas, de la
maioria das famílias latino-americanas onde ocorre a
Hoz disse que é justo perguntar quão “aplicável são os
doença”.
dados se alguns países” contribuíram mais dados que
outros? Por fim, ele disse, diferentes países podem ter
O estudo também revisa a distribuição dos sorotipos
na América Latina e os compara com sorotipos de várias
resultados muito diferentes em termos de custo efetividade.
vacinas de maneira a considerar o potencial custo-
E mesmo dentro de um país, de la Hoz nota, dados podem
efetividade da vacina 7 valente existente hoje no mercado.
ser tão escassos que não refletem a situação do país como
Foi encontrado que a vacina pode cobrir 47% da meningite
um todo.
pneumocócica que ocorre na região e 68% da pneumonia
pneumocócica em crianças latino-americanas com menos
realizados em uma cidade, (ou apresentam) fatos somente
de dois anos. Para crianças da região com menos de cinco
em um estado, ou somente de um município”.
anos a vacina prevenirá:
Ele diz que “muitos estudos disponíveis são regionais,
De la Hoz repete o chamado de muitos outros
apresentadores para uma rede de vigilância pneumocócica
•
700.000 casos de otite média aguda
muito mais forte. Ele também faz um chamado para a
•
176.000 casos de pneumonia positiva clínica e
produção de mais dados regionais que “nos permitia tomar
radiologica
decisões mais informadas para a introdução de novas
2.800 casos de septicemia e meningite
vacinas”.
•
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
19
“Devemos aos pesquisadores o desenvolvimento de
variam de acordo com a área geográfica e, conforme
melhores ferramentas para diagnóstico e medidas da carga
indicado por De Oliveira, “temos poucos dados de países
da doença pneumocócica para simplificar a vigilância de
em desenvolvimento” sobre sorotipos predominantes.
todas as outras bactérias que causam doença invasiva em
crianças” diz.
diferente de país a país. A “abordagem de elevado
“A doença e a
hospitalização resultante
têm um impacto
econômico muito grande
para a maioria das
famílias latino-americanas
onde ocorre a doença”
Fernando de la Hoz,
Universidade Nacional da Colômbia
A administração da vacina heptavalente pode ser
consenso”, diz De Oliveira, envolve administrar três doses
programadas em intervalos de quatro semanas, começando
aos seis meses de idade. Para crianças entre 12 e 23 meses
de idade no momento da primeira vacinação, ou entre dois
e cinco anos de idade para o grupo de alto risco uma dose
única é recomendada.
Estudos têm demonstrado que a vacina heptavalente
previne colonização nasal da bactéria pneumocócica,
reduzindo assim a transmissão para adultos na comunidade,
além de proteger a criança da doença invasiva. Este efeito
desejável é conhecido como “imunidade de rebanho”.
A única versão da vacina heptavalente atualmente no
mercado é a vacina Prevnar produzida pela Farmacêutica
Wyeth. O preço oferecido através do Fundo Rotatório
da OPAS é de EUA $53.00, que De Oliveira considera
“bastante alto”.
Vacinas contra Pneumococos
A Vacina 23 valente
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
20
Lucia Helena De Oliveira, da OPAS, apresentou
uma perspectiva geral das duas vacinas para doença
pneumocócica no mercado e varias vacinas em
desde 1983. Ela é recomendada para uso em pessoas
desenvolvimento.
com mais de 65 anos, De Oliveira disse, e naqueles
A vacina polissacarídea 23 valente está disponível
suscetíveis à pneumonia ou doença invasiva pneumocócica
Vacina Conjugada Heptavalente
devido a câncer, infecção por HIV ou outra condição que
compromete o sistema imunológico.
A vacina atualmente disponível para uso em crianças
Adultos devem ser revacinados cinco anos após a
é a vacina polissacarídea 7 valente ou heptavalente. Esta
primeira dose. Crianças com menos de dez anos de idade
vacina foi licenciada no ano 2000 e cobre 7 sorotipos
que tomaram a vacina devem ser revacinadas três anos
pneumocócicos (sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F E 23F). A
após a primeira dose. A vacina previne 60 a 70% das
vacina heptavalente é para uso em crianças com menos de
infecções invasivas. Para pessoas com mais de 65 anos
dois anos de idade e crianças immuno comprometidas com
de idade a efetividade está ao redor de 50 e 80%. Em
idades entre dois e cinco anos de idade.
indivíduos com comprometimento imunológico é bem
menos efetiva, disse De Oliveira.
Nos Estados Unidos e Europa esta vacina cobre
aproximadamente 65 a 80% dos sorotipos responsáveis
pela doença invasiva nas suas respectivas regiões. O
crianças com menos de dois anos de idade porque em
agrupamento, no entanto, dos sorotipos predominantes
crianças menores a vacina não tem um efeito duradouro –
Ela realça que a vacina não é recomendada para
os anticorpos desaparecem rapidamente e não geram uma
50.000 mortes de crianças por ano, ou países com uma alta
“resposta de memória”.
prevalência do vírus humano da imunodeficiência”.
Atualmente, a vacina 23 valente custa EUA $9.20
A OMS também recomenda que os países
por dose quando adquirida através do Fundo Rotatório da
estabeleçam vigilância epidemiológica para doença invasiva
OPAS. Duas companhias produzem a vacina 23 valente:
pneumocócica de maneira a “reconhecer a carga da doença
Merck (Pneumovax 23) e Sanofi Pasteur (Pneumo 23).
e monitorar o impacto da vacinação, alem de também
monitorar possíveis modificações que existem nos sorotipos
FIGURA 2.4
Vigilância epidemiológica das pneumonias e meningites
bacterianas em menores de 5 anos
• Implementar a vigilância epidemiológica em hospitais sentinela;
• Manter a capacidade e qualidade da rede de laboratórios existentes;
• Estandardizar a definição de casos;
• Coletar dados epidemiológicos de todos os pacientes que cumprem
com o critério de caso estabelecido;
• Analisar e divulgar dados através de pagina web e publicação de artigos.
Apresentados por: Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana de Saúde
Vacinas no Horizonte
circulantes após a introdução da vacina em relação ao
Duas novas vacinas para pneumococo devem
Finalmente, a OMS recomenda que países apóiem
estar disponíveis naquilo que De Oliveira chama
o desenvolvimento de vacinas mais efetivas e mais
de “um futuro muito próximo”. Wyeth está
acessíveis. “Quanto mais vacinas tivermos no mercado mais
desenvolvendo a 13 valente e a GlaxoSmithKline
competição vai existir resultando numa maior possibilidade
(GSK) está desenvolvendo a 10 valente. (Além delas
de abaixarem os preços, permitindo que países adquiram
existem cerca de 20 vacinas para pneumococo em
esta vacina”, diz De Oliveira.
desenvolvimento pré-clínico).
das recomendações da OMS. Uma é que muitos países
Um relatório detalhado de recomendações
De Oliveira mencionou algumas implicações práticas
publicado pela OMS em março de 2007 define
estão considerando três novas vacinas simultaneamente
que a vacina para doença pneumocócica “deve
– imunização contra rotavírus, HPV e pneumococo – e
ser considerada atualmente uma prioridade para
devem coordenar os processos de decisão, financiamento
programas de vacinação”diz De Oliveira. Mais
e logística envolvida. Por exemplo, De Oliveira disse que
especificamente, a vacina “deve ser considerada
a introdução da vacina pneumocócica para crianças entre
de alta prioridade para países que têm uma taxa de
12 e 23 meses de idade requer aumento da capacidade da
mortalidade acima de 50 por 1.000 ou acima de
refrigeração ou “cadeia de frio” em cerca de 300%.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
período de pré vacinação”diz De Oliveira.
21
“Quanto mais vacinas tivermos no mercado, mais competição
existirá, resultando em maior possibilidade de os preços
abaixarem (e) permitindo que países adquiram esta vacina”.
Lucia Helena De Oliveira, Organização Pan-americana da Saúde
Avaliando a Eficácia da Vacina contra
Pneumococos
por sorotipos na vacina. Dos 50 casos de doença
pneumocócica invasiva documentado no estudo, 49
estavam no grupo controle. Andrade disse: “Esta foi a
pesquisa considerada chave, baseada em evidência e que
Ana Lucia Andrade da Universidade Federal de
Goiás afirmou que para determinar a eficácia da vacina
resultou na introdução da vacina nos EUA em 2000”.
são necessárias pesquisas grandes, aleatórias que são
“duplamente cegas” onde nem o pesquisador nem
sorotipos da vacina foram escolhidos para corresponder aos
o paciente sabem quem está recebendo a vacina ou
sorotipos dominantes circulantes em países desenvolvidos
o placebo ou vacina de grupo de controle. Ela disse:
e podem não servir para sorotipos dominantes na América
“Submetendo seres humanos a um estudo que não tem
Latina.
força para detectar o que é desejável e provar a validade
dos resultados é uma grande violação bioética”.
clínicos foram conduzidos, mais notavelmente na África
do Sul e em Gâmbia. Entretanto, menciona Andrade,
Ela mencionou um estudo com vacina pneumococo
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Depois do estudo na Califórnia, outros grandes ensaios
7-valente realizado nos EUA (na Califórnia) pelo Grupo
“permanece extremamente difícil comparar a efetividade
Kaiser como dentro destes critérios: estudo grande,
dos resultados de um estudo com outro”. Houve diferenças
aleatório e duplo-cego com vacina para Meningite C
nos esquemas de vacinação, composição da vacina,
aplicada ao grupo controle.
vigilância e definições de pneumonia. Por exemplo, um
reforço da dose foi administrado no estudo nos EUA, mas
Neste estudo a vacina protegeu 93,9% das crianças
não nos ensaios da África do Sul ou em Gâmbia.
vacinadas contra doença pneumocócica invasiva causada
22
A advertência mais importante, ela disse, é que os sete
FIGURA 2.5
Eficácia da vacina 7 – Valente
Califórnia
África do Sul
Gâmbia
Intenção
Tratamento (IC95%)
6%
(-1,5-11)
9%
(3-15)
6%
(1-11)
Pneumonia definida por RX
17,7%
(4,8-28.9)
17%
(4-28)
35%
(26-43)
Sorotipos da vacina em sg e/ou
asp. pulmonar de pneumonia
87,5%
(p = 0,04)
61% (16-82)
PP 70%
(31-88)
Black et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 187-95
Cutts et al. Lancet 2005; 365: 1139-46
Klugman et al. N Engl J Med 2003; 349: 1341-48
Madhi et al. Clin Infect Dis 2005; 40: 1511-18
Obaro & Madhi, Lancet Infect Dis, 2006
Apresentado por: Ana Lucia Andrade, Universidade Federal de Goiás, Brasil
Uma pesquisa recente na África do Sul testou a
hipótese de que a vacina pneumocócica pode também
reduzir algumas enfermidades (morbidade) da influenza.
Andrade comunica que estudo encontrou que crianças
vacinadas com a vacina 9 valente têm 39% menor risco de
serem hospitalizadas por pneumonia associada à influenza.
“Continua extremamente
difícil comparar a
efetividade dos resultados
de um estudo com outros”.
Ana Lucia Andrade,
Universidade Federal de Goiás, Brasil
Por outro lado, a vacina não foi efetiva contra pneumonia
associada ao vírus respiratório sincicial e adenovírus.
Recentemente, a fase I do estudo testou a segurança
e as propriedades de estimulação imunológica da vacina
pneumocócica 13 valente, em adultos saudáveis. A vacina
23 valente foi usada como controle. Andrade disse que os
Impacto da vacina contra o Pneumococo nos
Estados Unidos
resultados demonstraram que a resposta imunológica para
a vacina 13 valente foi igual ou mesmo maior do que com a
vacina 23 valente.
lançamento de novas vacinas apresenta desafios. Brendan
Flannery, do CDC, descreveu os problemas inesperados e
avaliando a vacina 13 valente e, pelo menos nove estudos,
benefícios que ocorreram durante a introdução da vacina
todos na fase III, da vacina 10 valente. Andrade disse que os
para pneumococo nos Estados Unidos.
ensaios da vacina 10 valente estão concentrados na Europa.
Os estudos com a vacina 13 valente estão sendo realizados
ano 2000. Entretanto, a demanda da vacina rapidamente
nos Estados Unidos, Europa e Índia. Ela chamou a atenção
ultrapassou as expectativas. “Existe somente um produtor,
que alguns estudos estão comparando estas novas vacinas,
Wyeth, e eles tiveram uma série de problemas para
especificamente, com a vacina 7 valente. Outros estão
aumentar a produção dos seus laboratórios”, disse Flannery.
avaliando a capacidade destas novas vacinas em prevenir
“Nós, basicamente, enfrentamos uma falta de estoque”.
a bactéria pneumocócica de colonizar nariz e garganta,
o que limitaria a disseminação da doença pneumocócica,
esperado de 83% para crianças entre 19 e 35 meses de
favorecendo (como tem sido no caso da vacina 7 valente) uma
idade. O esquema de vacinação foi de três doses, mais
imunização que oferece uma ampla “imunidade de rebanho”
um reforço. Flannery disse que uma ou duas doses foram
que estende a proteção além das pessoas imunizadas.
também recomendadas para crianças não vacinadas
entre 2 e 4 anos de idade para “recuperar o tempo
O que ainda precisa ser feito? Andrade diz que
O governo dos EUA aprovou o uso da nova vacina no
Entretanto, em 2005, a cobertura atingiu o nível
pesquisadores devem reunir mais dados que documentam
perdido”, crianças mais velhas com doenças crônicas ou
o impacto das várias vacinas sobre sorotipos específicos,
imunodeficiência e para populações de alto risco, incluindo
desenvolver tecnologia para aumentar a produção de vacinas,
Índios Norte Americanos, Afro-americanos e crianças em
reduziro custo da vacina, e continuar com estudos para
creches.
avaliar entre outros a imunidade de rebanho, proteção contra
infecções e efeito nas doenças associadas com influenza.
estão realizando uma vigilância da doença pneumocócica
em locais sentinela (condados selecionados em estados
No caso específico do Brasil, ela diz, ainda permanece
Como em muitos países latino-americanos, os EUA
o desafio da expansão da capacidade de estocagem da
selecionados) em vez de maneira mais abrangente. Estima-
cadeia de frio, como a padronização do diagnóstico da
se uma cobertura de vigilância de 16 milhões de pessoas,
doença pneumocócica. “O Brasil é um dos campeões de
ou menos de 10% da população dos EUA. Mas Flannery
cobertura vacinal”, ela disse.
chama isso de “um bom número para se estimar a carga
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Atualmente existem 19 estudos em andamento
Mesmo em um país com amplos recursos, o
23
da doença invasiva”. A vigilância está sendo conduzida em
dados que temos disponíveis”, mencionou Flannery.
hospitais e ambulatórios. Uma diferença com a situação
de Brasil, ele disse, é que a maioria das crianças chega
doença pneumocócica nos EUA”.
aos locais de assistência à saúde nos EUA sem terem sido
tratadas com antibióticos.
pesquisas sobre a doença pneumocócica não se preocupem
em perder seus empregos”, ele disse. Entretanto
A vigilância demonstrou um efeito imediato da
Flannery disse que mesmo com a vacina, “ainda temos
“Aqueles entre vocês que estão envolvidos em
campanha de vacinação. Flannery disse que mesmo com
especialistas em doenças têm sido reassegurados em
menos de 60% de cobertura, houve a redução de 70%
descobrir que as mudanças nos sorotipos circulantes nos
de doença pneumocócica invasiva. “A taxa de redução foi
Estados Unidos não foram tão grandes quanto temiam.
muito rápida nos primeiros dois anos no grupo de um ano
de idade ou menos”. Ocorreu uma queda menor entre dois
presentes na vacina é muito mais elevado do que o
e quatro anos de idade, que estavam sob menor risco e
aumento no número de casos por sorotipos que não estão
deviam receber uma ou duas doses da vacina.
na vacina”, disse Flannery.
Nos EUA existe uma variação no número de doses
“A redução no número de infecções por sorotipos
Disse ainda que o sorotipo 19A causa cerca de 50%
e no período da sua administração, permitindo aos
das doenças pós vacina pneumocócica encontrada hoje em
pesquisadores comparar os resultados. Duas doses antes
dia nos EUA. Assim, tem sido considerado para inclusão
dos sete meses demonstraram-se como sendo tão efetivas
em uma futura vacina pneumocócica. Flannery chamou
como quatro doses nos primeiros sete meses. Como
atenção que o êxito de identificar sorotipos que ainda
resultado, duas doses nos primeiros sete meses, seguida de
causam doenças comprova a importância da vigilância pós
uma única dose com um ano de idade foi adotada como
vacina.
esquema de rotina.
EUA$30,00 por dose. Mas, diz Flannery, “não recebemos
“Usando dados desta experiência natural nos EUA,
Atualmente, o custo da vacina nos EUA é cerca de
outros países mudaram o esquema recomendado pela
muitas reclamações sobre gasto em dinheiro, especialmente
Wyeth para não gastar recursos com quatro doses”, falou
com a inclusão deste efeito indireto da doença
Flannery. “Assim existe a possibilidade de podermos
pneumocócica em adultos”.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
trabalhar um pouco nesta questão de quantas doses serão
24
necessárias no Brasil para serem efetivas”.
Por oferecer 70% de redução da doença
pneumocócica, pesquisadores estimam que nos EUA a
vacina esteja prevenindo 40.000 internações por ano
em crianças com menos de cinco anos de idade. Mas a
maior surpresa, para Flannery, foi a redução da doença
pneumocócica entre idosos. Na população com mais de 65
anos, a “imunidade de rebanho” adquirida pela inoculação
em crianças pequenas reduziu a hospitalização por doença
pneumocócica em cerca de 40%, o que leva a significativas
reduções de custos.
Entretanto, não ocorreu significativa redução estatística
em todos os casos de pneumonia em idosos devido, talvez,
às altas variações sazonais. “Quanto à mortalidade, é muito
difícil verificar o impacto da vacina em adultos com os
“Aqueles entre vocês
que estão envolvidos em
pesquisas sobre a doença
pneumocócica não se
preocupem em perder
seus empregos”
Brendan Flannery, Centro de Controle
e Prevenção de Doenças, EUA
Em 2005, o Programa Nacional de Imunização
do Brasil solicitou que pesquisadores conduzissem
estudos sobre custo-efetividade de cinco novas vacinas
sob consideração: catapora, rotavírus, hepatite A,
meningocócico C conjugado e pneumococo. Uma equipe
liderada por Maria Novaes da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo concentrou-se no custoefetividade da adição da vacina pneumococo no Programa
Nacional de Imunização do Brasil.
Mundialmente, existem cerca de 21 estudos
publicados considerando o custo-efetividade das vacinas
pneumocócicas. Cerca de um terço foram realizadas na
América do Norte, e dois terços na Europa, mas nenhum
realizado na Ásia ou na América Latina. “Eles estão
concentrados nos países desenvolvidos”, Novaes disse.
É difícil comparar estes estudos, ela disse, porque
Avaliação da Carga da Meningite
Os dados da meningite provem principalmente do SIH
e SINAN. A base de dados do SIH mostra que o micróbio
que causa meningite foi determinado somente em 40% dos
casos de meningite bacteriana. Destes, pneumococos foram
responsáveis por 34% dos casos em crianças com menos
de um ano de idade e 27% de casos em crianças entre um
e quatro anos de idade. Os pesquisadores presumiram que
o pneumococo também era o agente causal em 34% de
meningites bacterianas de causa desconhecida.
Sendo que a equipe somente tinha dados de internação
em hospitais públicos, eles usaram dados de levantamentos
nacionais que mostravam que 34% das hospitalizações eram
particulares, de maneira a corrigir o custo total de ambas
hospitalizações, públicas e privadas.
O cálculo do custo, que algumas vezes chamam de
“efeitos posteriores” da meningite, provou ser mais difícil
do que avaliar o custo relacionado aos efeitos imediatos
da doença. Pacientes com meningite podem sofrer perda
foram conduzidos com uma enorme variedade de dados,
da audição e vários problemas neurológicos, incluindo
metodologia e mesmo definição da doença pneumocócica.
convulsões, retardo motor, problemas comportamentais
Entretanto, ela continua, pesquisadores estudando custo-
e deficiências no aprendizado. Enquanto alguns destes
efetividade devem sempre equilibrar o desejo da precisão
problemas tornam-se aparentes imediatamente, outros como
com o desejo da oportunidade e de impacto nas decisões
deficiências no aprendizado podem não se manifestar até
políticas.
anos depois, tornando muito difícil determinar os custos.
Novaes deixou claro que estimativas de custo-
Também Sartori destaca, “nos países em
efetividade nunca podem estar livres do seu contexto
desenvolvimento a freqüência dos “efeitos posteriores”
político. “Não existem números mágicos”, ela explica,
é muito mais alta que nos países desenvolvidos”.
“se você faz uma estimativa você está sempre, a favor
Enquanto 20-30% de pacientes com meningite podem
ou contra a tecnologia. Não existe estimativa neutra. E é
apresentar efeitos posteriores em países desenvolvidos, a
importante saber que isto tem enorme significado político.
porcentagem pode ser mais alta, como 55%, em países em
desenvolvimento. As razões para esta disparidade incluem
Ana Maria Sartori, membro da equipe, discutiu como a
equipe está calculando as estimativas preliminares de custo-
atrasos no diagnóstico e tratamento.
efetividade para o Brasil. Ela disse que são baseadas nos
dados de mortalidade nacionais, dados de hospitalizações
posteriores da meningite no Brasil. A equipe de pesquisadores
(SIH), dados de meningite do Sistema de Informação
encontrou três estudos sobre este tema. Num estudo nos
para Notificação de Queixas (SINAN), laboratório de
estados da Bahia e São Paulo, os pesquisadores encontraram
vigilância para pneumococo, levantamentos populacionais,
perda auditiva entre 15 e 24% dos casos de meningite.
levantamentos da literatura, dados não publicados de vários
Em outro estudo no Rio de Janeiro e Bahia, alterações
pesquisadores e algumas bases de dados estaduais.
neurológicas em geral foram identificadas com uma taxa
Contudo, existem muito poucos dados sobre os efeitos
entre 15 e 21% em crianças menores de dois anos de idade.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Investimentos em Vacinas: O Desafio da
Avaliação de Custo-Efetividade
25
Avaliação do Custo da Pneumonia
Pneumocócica
pela OMS em 2006, para o Brasil, o que nos dá,
aproximadamente, quatro milhões de casos em um ano”,
Para estimar o custo da pneumonia pneumocócica
diz Sartori. “Consideramos que a estimativa da OMS está
os pesquisadores enfrentaram os problemas comuns na
definição do diagnóstico da pneumonia e na determinação
da causa da pneumonia. Em crianças menores de cinco anos
de idade eles encontraram que pneumococos foram somente
identificados como causa em 1,3% dos casos de pneumonia.
Por outro lado, estudos nos EUA, Gâmbia, África do
Sul e Brasil (Bahia) todos indicaram que cerca de 20% das
pneumonias, confirmadas por raio-X, foram causadas por
pneumococos. Assim, a equipe decidiu utilizar pneumonia
confirmada por raio-X para desenvolver estimativas de
Por outro lado, a nova estimativa confirma a hipótese
que a doença pneumocócica é mais prevalente nos países
desenvolvidos. A estimativa para a América do Norte e
Europa é de 30 a 40 casos de pneumonia por mil crianças
por ano.
A equipe ainda não decidiu se vai ou não incluir
infecções auditivas no estudo de custo-efetividade.
Estimativas da taxa de infecção auditiva diferem
episódios anotados foram realmente do mesmo paciente
A equipe baseou-se em internações hospitalares por
pneumonia, mas também calculou os casos de pneumonia
ambulatoriais, usando dados das cidades brasileiras de
Campinas, Salvador e Recife. A seguir, estimaram quantos
destes casos tinham confirmação radiológica, usando
estudos realizados nas cidades de Pelotas, Recife, Salvador
e Goiânia.
um pouco alta.
dramaticamente, diz Sartori. É difícil determinar se três
custo para pneumonia pneumocócica no Brasil.
“Esta taxa é muito mais baixa que aquela calculada
retornando pela infecção crônica ou se são três casos
diferentes. Também, a vacina contra doença pneumocócica
não é muito efetiva para prevenção de infecções auditivas,
ela diz, pelo menos nas formulações usadas até agora.
Assim, a estimativa de custo será baseada em
pneumonias, septicemias, meningites e seus efeitos
posteriores e doença pneumocócica não classificada. O
Para o ano 2004, a equipe estimou que haveria 1.5
custo inclui tratamento ambulatorial, hospitalar, transporte
milhões de casos de pneumonia em crianças com menos de
cinco anos. Isto indica 93 casos de pneumonia por mil crianças.
e custos de produtividade. (Veja Tabela)
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
FIGURA 2.6
26
Custos Diretos – Tratamento Hospitalar: Desafios
Variável
Internação
Valor médio (reais de 2004)
Pneumonia (J12-18)
Sepsis (A40.3)
Meningite (G00.1)
Outras (B95.3)
Permanência média (dias)
Pneumonia (J12-18)
Sepsis (A40.3)
Meningite (G00.1)
Outras (B95.3)
Fonte
<1a
Faixa etária
1-4a
<5a
585,00
1.328,00
1.147,98
259,65
417,00
1.026,50
883,40
258,84
486,00
1.238,90
1.025,55
259,06
6,0
14,7
13,3
5,9
4,9
12,7
10,4
5,5
5,4
14,1
11,9
5,6
Apresentado por: Maria Novaes, Universidade de São Paulo, Brasil
SIH
DATASUS
(2004)
“Estudos de custo-efetividade servem somente para
apoiar uma decisão. Não são a própria decisão”.
Maria Novaes, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
QUADRO 2
Produção de Vacina Pneumocócica nos Países em Desenvolvimento
No Simpósio, Luciana Leite do Instituto Butantan falou sobre a necessidade de mais países desenvolverem a
capacidade de produzir vacinas.
“Parece existir um consenso de que o custo das vacinas somente começará a baixar quando houver mais
produtores e mais vacinas disponíveis”, ela disse.
Ela indicou que dentre a Rede de Produtores de Vacinas dos Países em Desenvolvimento (DCVMN ou
Developing Countries Vaccine Manufacturers Network), existem, pelo menos, cinco laboratórios trabalhando
na aquisição ou desenvolvimento de tecnologias para produzir vacinas conjugadas. Eles pretendem começar a
produção de vacinas em 2009, 2012 e 2015.
“Assim podemos esperar uma grande mudança no mercado de vacinas nos próximos anos”. A expectativa
é que o custo caia de EUA $ 53 por dose para EUA $ 20 “o que já será um avanço considerável”, diz Leite.
A estimativa é que serão necessários em todo o mundo 300 milhões de doses de vacinas pneumocócicas,
porém a capacidade produtiva atual é de somente 100 milhões. Entretanto, segundo Leite, a preços atuais
somente 40 milhões de doses serão adquiridas. Se o preço cair para EUA $ 20 por dose, ela estima que 135
milhões de doses serão compradas. Daí, observar o aumento de aquisições para outros 135 milhões de doses
não acontecerá até que o preço caia para EUA $ 2 por dose.
Leite nota que a experiência com vacina Hib indicada que imunização em muitos países ainda é inacessível
“mesmo a um custo de dois e meio dólares”.
Muitos produtores estão trabalhando com novas vacinas conhecidas como vacinas proteína-pneumocócicas
que são mais baratas e podem reduzir o custo da imunização.
Comentando a questão do custo-efetividade, Leite afirma que “todos estudos parecem demonstrar
que mesmo com vacinas mais caras, a EUA $ 53, a vacinação será custo-efetiva”, sob todas as perspectivas
econômicas; ou seja, para aqueles que consideram as economias no custo da atenção à saúde em anos futuros.
Mas, ela afirma que isto não significa que será acessível pela perspectiva do orçamento nacional. “O problema,
de fato, será a disponibilidade de recursos”, ela diz.
Leite diz que a vacina pneumocócica poderá custar para o Brasil cerca de EUA $ 600 milhões, o que não
é realista devido a atual restrição orçamentária do sistema de assistência à saúde. “Vamos ter que buscar este
dinheiro em algum lugar” diz. Mas Leite chama a atenção que não se pode simplesmente pedir a um hospital
que aceite um orçamento menor porque “vocês terão menos internações por alguns anos porque nós vamos
imunizar as crianças”.
“Não é provável que os leitos hospitalares fiquem vazios porque existe menos infecção por pneumococo”
ela diz. “Eles serão preenchidos por outras razões”.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
27
ProVac: Apoiando Decisões Informadas sobre a
Adoção de Vacinas
exemplo, ele disse que a análise revelou a necessidade
de melhorar a eficiência, priorizar gastos, lutar contra a
corrupção e desenvolver estratégias relacionadas a doações,
Jon Andrus, da Organização Pan-Americana da
chamado ProVac, que procura oferecer cooperação
privadas, como a parceria com fornecedores que oferecem
técnica e reforço da capacidade nacional para a tomada de
vacina contra rotavírus por três anos na Nicarágua e outro
decisões informadas, com base em evidências, relacionadas
fornecedor que oferece vacina contra rotavírus em
à introdução de vacinas novas e sub utilizadas. O enfoque
El Salvador.
principal do programa, de acordo com a OPAS, é aumentar
a capacidade nacional para realizar e coordenar avaliações
tecnologias, como novas vacinas, em países industrializados
econômicas na introdução de vacinas.
que não existem em países pobres onde ocorre uma pesada
carga de doenças”, concluiu Andrus. “Eu espero que por
Em 2004 o projeto começou com financiamento
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
O ProVac também fomentou parcerias público-
“Não podemos aceitar situações nas quais existem
do Pneumo ADIP da GAVI e recebeu apoio adicional da
volta de 2015 poderemos dizer que reduzimos o número de
Fundação Bill e Melinda Gates.
crianças falecidas”.
O ProVAc fornece uma estrutura para a consideração
Andrus comentou que, por exemplo, há esperança que
de quando um país deve introduzir uma nova vacina
vacinas contra o rotavírus e pneumococos possam prevenir
utilizando critérios, como os seguintes:
150.000 mortes cada ano nas Américas. Mas, ele disse, que
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
28
parceria privadas e assegurar equidade e acesso.
Saúde (OPAS), apresentou o papel da OPAS no programa
Qual é a carga da doença?
Quão eficiente é a vacina?
Quais são os efeitos adversos?
Qual e o custo-efetividade?
Qual o plano para vigilância após a comercialização?
Haverá suprimento adequado da vacina?
Qual é a capacidade da cadeia de frio?
Qual o plano de financiamento?
Há vontade política necessária?
Haverá equidade para o acesso à vacina?
isso “depende do acesso a vacinas com preços viáveis”,
que por sua vez, destaca a importância do Fundo Rotatório
da OPAS, que tem surgido como o principal veículo para
negociação na redução dos preços das vacinas. Olhando
para o futuro, Andrus disse que o desafio poderá ser mais
complexo com base na análise que indica que ao redor de
2010, somente dois países nas Américas terão os “critérios
apropriados” para se qualificar para os fundos GAVI.
“Temos esta carga de doença e a vacina a preços
proibitivos para muitos países em desenvolvimento”, disse
Atualmente a OPAS está trabalhando através do
Andrus. “Somos responsáveis por melhorar ou aprimorar o
ProVac para apoiar o processo de tomada de decisões em
espectro financeiro e a legislação para apoiar a introdução
cinco (de seis) países das Américas que receberam apoio da
de uma nova vacina. Da mesma maneira, temos que
Aliança GAVI (anteriormente Aliança Global para Vacinas e
negociar um preço mais baixo (através do fundo Rotatório
Imunizações) e um país não GAVI.
da OPAS para aquisição de vacinas) e, ao mesmo tempo,
desenvolver evidências que justifiquem sua introdução”.
A prioridade é ajudar países a avaliar vacinas para
influenza, rotavírus, pneumococo, e papilomavírus
humano (HPV).
Andrus informou que especialistas da OPAS estão
trabalhando para apoiar a introdução de novas vacinas
através da compartilhação de lições aprendidas em diversos
países. Eles também analisaram a legislação sobre vacinas
em 28 países e resumiram lições de sustentabilidade
programática, sustentabilidade financeira, prioridades
nacionais, esquemas de vacinação e orçamento. Por
“Tudo depende do acesso
a vacinas com preços
viáveis. Assim, o papel do
Fundo Rotatório é crítico”.
Jon Andrus, Organização
Pan-americana da Saúde
Sessão III:
Vigilância para Influenza e Identificação da Rede para
Pneumococo no Brasil
Sendo que o objetivo do Simpósio foi procurar sinergias
com as condições locais. Existem evidências de que a
entre as atividades para influenza e pneumococos, os
temporada de influenza difere no norte e sul do país e
participantes procuraram compreender mais sobre os
a imunização está perdendo os picos em certas regiões.
esforços do Brasil para combater influenza e suas atividades
Arruda diz que “os picos de influenza ocorrem sempre no
de vigilância para ambas as enfermidades.
primeiro trimestre do ano na região amazônica e depois
continua em direção ao sul do país”.
Uso de Vacinas Contra Influenza no Brasil
vacinação mais cedo no norte e nordeste do Brasil, ela diz,
Laura Arruda do Programa Nacional de Imunização
Poderá ser possível conduzir uma campanha de
utilizando vacina do hemisfério norte.
do Brasil (PNI) apresentou a campanha brasileira de
Arruda informou que no Brasil a vacina contra a
Provisão de Dados Essenciais para Avaliação
da Vacina
influenza é oferecida para idosos, população indígena,
prisioneiros, profissionais de prisões, trabalhadores da saúde
e população com certas condições de alto risco. Em 2007
pneumocócica foi iniciada na América Latina para obtenção
foram usadas 14 milhões de doses.
de dados essenciais para decisão da introdução da vacina
na região, para avaliar sua eficácia após ser introduzida,
Arruda comentou que “a imunização é realmente
Conforme previamente discutido, a rede de vigilância
muita alta, considerando que a meta de vacinação foi
além de permitir o monitoramento dos níveis de resistência
70% (da população alvo) e tivemos uma cobertura real
antimicrobiana. Portanto, um dos objetivos iniciais do
de 87%”. Em 2007, somente 157 municipalidades não
SIREVA foi determinar a prevalência do sorotipo de
alcançaram a meta de cobertura de 70%, ela disse,
pneumococo na América Latina comentou Maria Cristina
enquanto 5.407 municípios alcançaram a meta.
Brandileone, do Instituto Adolfo Lutz em São Paulo.
Entretanto, a missão rapidamente se expandiu para incluir
Atualmente, dificuldades na obtenção de grandes
suprimentos da vacina têm limitado a expansão do
na vigilância epidemiológica regional a investigação das
programa de imunização contra influenza. Porem ao redor
doenças invasivas causadas por hemófilos e meningococo.
de 2009, Arruda disse que Brasil espera estar produzindo
sua própria vacina contra influenza.
regional para o desenvolvimento do SIREVA na América
Latina gerada pela desconfiança dos países desenvolvidos
Ela diz “quando tivermos disponibilidade desta vacina
Brandileone mencionou que houve uma motivação
será possível aumentar o grupo etário beneficiado pela
de que a América Latina não seria apta para “introduzir
vacina contra a influenza”. Por exemplo, a vacina poderá
uma rede de laboratórios capacitada em conduzir
ser oferecida para crianças, ela informa. A população de
o monitoramento dos sorotipos e da resistência aos
mulheres grávidas é também um alvo potencial.
antimicrobianos”. Ela diz, “mas este descrédito foi
precisamente o fato necessário para a rede latino-americana
O Brasil também gostaria de maximizar o efeito da
vacinação ajustando o esquema de vacinação de acordo
trabalhar com determinação”.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
imunização contra influenza, que foi lançada em 1999.
29
Brandileone chamou atenção para o forte programa
Ela apontou que no Brasil há um sistema de vigilância
de controle de qualidade, coordenado pela OPAS, dos
para meningites bem estruturado, e, portanto, há uma
exames laboratoriais relativos ao SIREVA, realizado através
porcentagem maior de pneumococos isolados deste agravo
de painéis de cepas enviadas às cegas aos países e da
comparado com o número de isolados de pneumonias. Em
averiguação dos resultados obtidos na rotina laboratorial,
outros países, como por exemplo, no Uruguai, ocorre uma
certificando assim os resultados obtidos pela rede latino-
situação oposta, com um maior número de isolados de
americana. Para tal programa, o IAL, Brasil, atua como
sangue de pacientes com pneumonia.
Centro Sub-Regional Sul para os 14 países da região e
África do Sul, e o INS, Colômbia, atua como Centro Sub-
pneumococo encontrado no Brasil é do sorotipo 14, um
Regional Norte para os países da América Central e Caribe. sorotipo pediátrico associado à resistência à penicilina.
(Em contraste 23F é o principal sorotipo resistente isolado
No Brasil, a rede de vigilância para pneumococo teve
Brandileone disse que a cepa mais comum de
início em 1993, com o estabelecimento de hospitais de
na Europa e o 9V causa resistência nos EUA). Sorotipo 6B
referência em quatro regiões do país, especificamente, nas
causa doenças em todos os grupos etários, enquanto o
cidades de Belém, Recife, Belo Horizonte e São Paulo. Nos
sorotipo 19F está associado a infecções auditivas.
14 anos seguintes, o número de cepas isoladas de doenças
invasiva cresceu de 1.622 para 8.267, disse Brandileone.
não estão incluídos na vacina 7-valente. Brandileone diz
Os sorotipos 1 e 5 são importantes no Brasil, porém
FIGURA 3.1
Haemophilus influenzae
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Gram
30
Identificação
+
-
salina
Tipagem por PCR
Sorotipagem por aglutinação
Apresentado por: Maria Cristina Brandileone, IAL, Brasil
FIGURA 3.2
Diagnóstico bacteriológico molecular – PCR
PCR para diagnóstico: padronizar e validar
• detecção de genes em líquidos
• genes OMPP e bexA (capsula) para H. influenzae
• lytA para pneumococo
PCR para sorotipagem de pneumo: padronizar e validar
• primers para genes de 20 sorotipos entre os 90 existentes
que “esta seria a razão pela qual esta vacina teria um
2000 e 2006. Ela disse que a vacina 13-valente logo estará
menor impacto no Brasil quando comparado a outros
disponível e terá um impacto potencial de 89%.
países”. Ela disse que as vacinas pneumocócicas 10-valente
e 13-valente em atual desenvolvimento incluirão os
a vacina 23 valente (que não é recomendada para crianças)
sorotipos 1 e 5 entre outros, oferecendo maior impacto
desde 1992 para pacientes de alto risco em 39 “Centros de
potencial para a população brasileira.
Referência” e desde 1999 para adultos com mais de 60 anos
em ambiente de alto risco, como hospitais e asilos. Este ano,
Brandileone observou que a vacina 7-valente tem um
De acordo com Laura Arruda do PNI, o Brasil tem usado
impacto estimado em 67% sobre as doenças invasivas que
o país está comprando 370 mil doses. Também comprarão
acometem crianças com menos de seis anos de idade, dado
82 mil doses da vacina 7 valente para uso em crianças de
baseado na prevalência dos sorotipos circulantes entre
alto risco com menos de dois anos de idade.
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Apresentado por: Maria Cristina Brandileone, IAL, Brasil
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“Houve uma motivação regional para o desenvolvimento do
SIREVA na América Latina gerada pela desconfiança dos países
desenvolvidos de que a América Latina não seria apta para
introduzir uma rede de laboratórios capacitada em conduzir o
monitoramento dos sorotipos e da resistência aos antimicrobianos.
Mas este descrédito foi precisamente o fato necessário para a rede
latino-americana trabalhar com determinação”.
Maria Cristina Brandileone, Instituto Adolfo Lutz, Brasil
Vigilância de Influenza e Dados Secundários de
Pneumonia e Influenza
e surtos. (Por exemplo, em 2005, dados de mortalidade
indicaram 75.000 mortes por pneumonia e influenza
no Brasil). Disse ainda que o sistema do país não tem
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
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“O vírus da influenza pertence a família dos
capacidade para estimar as taxas de prevalência.
ortomixovírus, cuja característica principal é a força da
mutação” explica Ricardo Malaguti, do Ministério da
tinha, pelo menos, uma unidade de saúde participando da
Saúde. O vírus é também conhecido pela transmissibilidade,
Rede de Unidades Sentinelas para vigilância da influenza.
ele disse, não somente entre humanos, mas entre animais e
A meta é para unidades sentinelas coletarem e enviarem
humanos.
esfregaços nasais cada semana para análise no laboratório
estadual. Amostras positivas são enviadas para o laboratório
Malaguti descreve os três tipos deferentes de vírus
Na ocasião da sua apresentação, cada estado brasileiro
da influenza, conhecidos como A, B e C. Ele notou que a
de referência, onde as cepas de influenza são caracterizadas
influenza A é de particular interesse porque sua superfície
e depois mandadas para o laboratório do CDC nos EUA
protéica muda constantemente, necessitando reformulação
onde poderão ser consideradas para inclusão na próxima
anual da vacina para influenza.
vacina contra influenza.
Malaguti continua: “Assim o vírus influenza A é de
O Brasil também está preparando-se para conduzir
grande preocupação da saúde pública por causa desta
uma vigilância da cepa H5N1 da gripe aviária, dada a
característica altamente transmissível, com elevada potência
preocupação de que o vírus possa passar a ser transmitido
de mutação e porque pode ser transmitido de animais para
de humano a humano causando, potencialmente, uma
humanos”.
pandemia.
Malaguti notou que o sistema de vigilância da
influenza no Brasil monitora cepas do vírus e flutuações
sazonais, assim como dados de morbidade, mortalidade
Sessão IV:
Proposta para uma Vigilância Integrada da
Pneumonia Bacteriana e Viral no Brasil –
Oportunidades para Integração
A maior parte do Segundo dia do Simpósio foi dedicada a
vigilância para pneumonia. Os estados que estiverem
trabalhar com profissionais regionais de saúde pública para
prontos para começar, o que mais provavelmente incluirá a
receber uma retroalimentação sobre o plano de vigilância
Bahia, Paraná e o Distrito Federal servirão como programas
integrada do Ministério da Saúde para seguimento de
pilotos.
pneumonia e influenza.
um hospital como unidade sentinela como preparação da
uma ansiedade muito alta porque temos dificuldades com a
rede de vigilância. A unidade sentinela deverá operar um
política de recursos humanos, políticas de carreira, política
serviço de raio-X, laboratório com capacidade de realizar
de salários”, disse Márcia Lopes de Carvalho do Ministério
hemocultura por método automatizado, ter uma estrutura
da Saúde. “E isto é um aumento da carga de trabalho”.
para transporte de amostras e para notificação de dados
agregados.
O problema de rastrear, conjuntamente, pneumonia
bacteriana e viral é logístico, mas também clínico. Carvalho
diz que “não podemos diferenciar pneumonia viral e
bacteriana”. “Mesmo raio-X não diferencia de maneira
definitiva”.
Demonstrando porque é tão importante ter tantos
estados conduzindo vigilância integrada, Carvalho chamou
a atenção para as diferenças regionais no Brasil que são
muito evidentes, tanto na extensão como no tipo de
“Ocorre uma grande
ansiedade quando temos
propostas para mudanças.
E resulta em um aumento
da carga de trabalho”.
Márcia Lopes Carvalho,
Ministério da Saúde, Brasil
vigilância já instalada e cepas da doença em circulação.
“A resistência antimicrobiana no estado de São Paulo
é diferente daquela no estado da Bahia” diz Carvalho. Mas
não está sempre claro se a diferença observada é devida à
falta de dados ou causada pela maneira como o antibiótico
Integração do Sistema de Informação
foi usado. “Assim, a situação é complexa quando se precisa
tomar uma decisão para introduzir ou não uma vacina, ou
se devemos ou não introduzir uma proposta de vigilância”
de informação no Brasil relevantes para vigilância da
ela diz.
pneumonia, segundo José Cássio de Moraes, do Ministério
da Saúde. Variam desde o Sistema de Imunização até o
Nem todos os estados brasileiros estão preparados para
Já existe, pelo menos, uma dúzia de diferentes sistemas
adotar uma vigilância com definição de casos padronizados,
Sistema de Informação sobre Mortalidade.
ela diz. Mas Carvalho explica que os estados terão 30
dias para voltar para casa e conduzir um “diagnóstico do
sistema de informação específico para laboratórios, o que
estado” se eles estão ou não preparados para lançar uma
é um problema para a vigilância epidemiológica. Existe
Por outro lado, de Moraes nota, que não há um
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
“Quando temos uma proposta de mudança, isto cria
Carvalho disse que um passo importante será escolher
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um sistema para reunir amostras da vigilância, ele diz, ou
Discussão da Proposta para Vigilância Integrada
um sistema para notificar resultados destas amostras. De
Moraes também diz que “há uma dificuldade no fluxo de
dados de um lugar para outro”. Por exemplo, ele disse
do Ministério da Saúde levantou muitas perguntas sobre a
que no caso da febre da dengue um laboratório pode
proposta de vigilância integrada para pneumonia bacteriana
processar uma amostra, mas tomará vários meses para que
e viral. O Ministério planejou considerar todas as questões
o resultado epidemiológico seja publicado. Mas quando a
enquanto continua a desenvolver a proposta e manter
vigilância da pneumonia for lançada, de Moraes diz que
discussões com o pessoal de laboratório em todo o país.
uma eficiente “troca de informação entre as várias áreas
será essencial”.
tomaremos para começar a trabalhar em pequenas
unidades, escolhidas de acordo com suas capacidades”
Outra questão com dados sobre saúde no Brasil,
ele diz, é que geralmente não inclui dados de hospitais
Nas horas finais do Simpósio, um grupo de discussão
“Nós estamos aqui decidindo o caminho que
disse Eduardo Pinheiro Guerra do Ministério da Saúde.
particulares. “Existe uma disputa, uma batalha, com relação
à inclusão do setor privado”, explica de Moraes. “Existe
Perguntas levantadas na discussão incluem:
uma resistência pelo setor médico porque eles consideram
que o controle beneficiará aqueles interessados em planos
implementada nacionalmente ou em programas
piloto?
De Moraes também reitera a necessidade de
•
Se for implementada primeiramente em
acesso à prevenção, diagnóstico e tratamento podem ser
programas piloto faz sentido tentar começar
diferentes em todo o país, ele diz, como também as cepas
em grandes cidades como São Paulo e Rio? Ou
da doença.
faria muito mais sentido começar em pequenas
cidades?
Um participante da conferência estava curioso
porque o Brasil estava usando lavados bronquiais como
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
A rede de vigilância será inicialmente
considerar as variações regionais no Brasil. Por exemplo,
34
•
de saúde e quebrará o sigilo”.
•
Deveria a vigilância incluir todos que apresentam
parte da vigilância da pneumonia, sendo que a técnica
pneumonia ou somente crianças com menos de
não é adequada para detectar pneumonia adquirida na
cinco anos de idade e adultos com mais de 60
comunidade. De Moraes disse que a intenção era que o
anos de idade?
uso da técnica servia somente para pacientes cuja causa da
•
Será que os hospitais sentinela realmente têm
doença não podia ser determinada pela cultura sanguínea.
que testar todos os casos possíveis de pneumonia
bacteriana e viral ou somente os casos mais
Houve também perguntas sobre como um grande
hospital, com milhares de admissões por pneumonia por
mês podia dar seguimento ao protocolo da vigilância. Foi
comuns?
•
explicado que a vigilância não envolve todos pacientes
– por exemplo, pacientes que receberam antibióticos
um hospital grande ou pequeno?
•
anteriormente à admissão eram excluídos. Também foi
notado que hospitais que manejam um grande número
O que funcionaria melhor como hospital sentinela,
Os hospitais particulares serão considerados para
inclusão como hospitais sentinela?
•
A capacidade de realizar hemocultura
de pacientes podem notificar uma significativa amostra
automatizada é um requerimento para participar
de pacientes e aumento da vigilância à medida que a
da rede, porque pequenos estados como
capacidade laboratorial melhorasse.
Rondônia, Roraima e muitos do nordeste brasileiro
não têm esta capacidade?
•
•
Como a carência de radiologistas afetaria a
“Outro item que creio que será muito importante
habilidade de incluir o diagnóstico radiológico na
é a idéia de trabalhar de maneira harmônica com outros
vigilância?
países da região. O espírito pan-americano é importante.
Será que é prático unir os dois objetivos de se
Creio que é importante que trabalhemos nossas atividades
preparar para a vacina pneumocócica e para uma
juntos e harmonicamente. Isto, obviamente, respeitando
eventual pandemia de influenza?
as características de cada país, mas em termos gerais,
poderemos comparar dados e realmente mover adiante
Palavras Finais de Ciro de Quadros
estas atividades.”
“Acho que este foi um encontro extraordinário.
“Em outras palavras, eu volto para casa sentindo-me
muito entusiasmado, notando que uma atividade muito
Acredito que o Brasil está dando um grande passo na
importante foi gerada aqui, e que esta atividade pode
direção do controle da doença pneumocócica e influenza.
também ser aplicada em outros países da região ou em
O Brasil tem sempre sido um exemplo para a região e o
outras partes do mundo, na medida em que os países
mundo”.
decidam controlar a doença pneumocócica”.
“A vigilância para pneumococo e influenza é
extremamente complexa e os esforços para integrar as
atividades laboratoriais com epidemiologistas são bemvindas”.
Eduardo Pinheiro Guerra, Ministério da Saúde, Brasil
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
“Notem que não estamos estabelecendo uma rede
completa nos próximos dias. Estas questões serão
resolvidas na medida em que as unidades sentinela
são implementadas, e começam a funcionar, e os
engarrafamentos serão identificados”.
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Conferenciantes
Ana Lucia Andrade
Universidade Federal de Goiás
Goiânia, GO
Ana Maria Sartori
Universidade de São Paulo
São Paulo, SP
Brendan Flannery
Centro para Controle e Prevenção
de Doenças
Atlanta, Estados Unidos
Clelia M. Aranda
Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo
São Paulo, SP
Ciro de Quadros
Instituto de Vacina Sabin
Washington, Estados Unidos
Cristiana Nascimento Carvalho
Universidade Federal da Bahia
Salvador, Brasil
Cuauhtemoc Ruiz Matus
OPS/OMS
Washington, Estados Unidos
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Eduardo Pinheiro Guerra
Ministério da Saúde
Brasilia, Brasil
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Fernando de la Hoz
Universidade Nacional da Colombia
Bogotá, Colombia
Jon Andrus
OPS/OMS
Washington, Estados Unidos
José Cassio de Moraes
CTAI
São Paulo, Brasil
José Ricardo Pio Marins
Ministério da Saúde
Brasilia, Brasil
Laura Dina Bedin B.S. Arruda
Programa de Imunizações Ministério de Saúde
Brasilia, DF
Lucia Helena De Oliveira
OPS/OMS
Washington, Estados Unidos
Luciana Cesar de C. Leite
Instituto Butantan
São Paulo, SP
Marcia Lopes de Carvalho
Ministério da Saúde
Brasilia, Brasil
Maria Cristina Brandileone
Instituto Adolfo Lutz
São Paulo, Brasil
Maria Novaes
Universidade de São Paulo
São Paulo, Brasil
Maria Tereza da Costa
OPS/OMS
Washington, Estados Unidos
Otavio Oliva
OPS/OMS
Washington, Estados Unidos
Ricardo Malaguti
Ministério da Saúde
Brasilia, Brasil
Terezinha Paiva
LACEN
São Paulo, Brasil
Lista De Participantes
Christinane Krawiec Fontana
LACEN
Curitiba, PR
Akira Homma
Fiocruz/Bio-Manguinhos Rio de Janeiro, RJ
Deize Gomes Cavalcanti Matos
Recife, PE
Alcina Marta de S. Andrade
Diretora da Divisão de Vigiância
Epidemiológica
Salvador, BA
Allexandre TamiatoO
São Paulo, SP
Ana Freitas Ribeiro
Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo
São Paulo, SP
Ana Maria Helfer
Diretora do Núcleo de
Epidemiologia
Belém, PA
Ana Maria R. Oliveira
Gerência de Vigilância
Epidemiológica e Imunização
Brasilia, DF
Angela Pires Brandão
Instituto Adolfo Lutz
São Paulo, SP
Arilde Oliveira Lima Veloso
LACEN
São Luis, MA
Bernadete G. Lewandowski
Coordenadora da Vigilância
Epidemiológica Estadual
Campo Grande, MS
Denise Leão Ciriaco
Gerente de Agravos de
transmissão Respiratória
Maceió, AL
Dina Cortez Lima F. Vilar
Supervisora da Vigilância
Epidemiológica
Fortaleza, CE
Eduardo Forleo
São Paulo, SP
Eitan N. Berezin
Sociedade Brasileira de Pediatria /
Emilio Ribas
São Paulo, SP
Eliana Nogueira C. de Barros
VE Pneumonias
Brasilia, DF
Elizabete Pimentel Ferreira
LACEN
Rio Branco, AC
Eudes Antonio Pedroso
LACEN
Cuiabá, MT
Fátima Rejane Wink Santos
LACEN
Rio de Janeiro, RJ
Gabriel Wolf Oselka
Cedipi
São Paulo, SP
Calil Kairalla Farhat
Universidade Federal de
São Paulo
São Paulo, SP
Giralcina Pessoa Reis Aguiar
Diretora Vigilância Epidemiológica
Manaus, AM
Carmem Lucia F. Pimenta
LACEN
Brasilia, DF
Giselda Melo Fontes Silva
Coordenadora de Vigilância
Epidemiológica
Aracajú, SE
Cesar A. Bezerra B. Araujo
Coordenador da Vigilância
Epidemiológica e Hospitalar
Porto Velho, RO
Chequer Buffe Chamone
LACEN
Belo Horizonte, MG
Glaucia Vespa
São Paulo, SP
Hulda S. dos Santos
Coordenadora de Área - Vigilância
Epidemiológica
São Luis, MA
Izilda Andrade
Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo
São Paulo, SP
Jandira A. Campos Lemos
Vigilância Epidemiológica
Belo Horizonte, MG
João A. Daniel Filho
LACEN
Florianópolis, SC
Joice Valentim
São Paulo, SP
Julia Maria M. Souza Felipe
Instituto Adolfo Lutz
São Paulo, SP
Juvanete Amoras T. Miranda
LACEN
Macapá, AP
Karla Regina M. C. Pereira
LACEN
Palmas, TO
Kleyffson Alves de Miranda
LACEN
Belém, PA
Leonor Gamba Proença
Vigilância Epidemiológica
Florianópolis, SC
Ligia Maria C. Costa
Ministério da Saúde
Brasilia, DF
Lucilene Rafael Aguiar
Gerente da Vigilância Epidemilógica
Recife, PE
Luiz Adroaldo A. Tagliani
CGPNI/DEVEP/MS Porto Velho, RO
Luiza Helena Falleiros
Santa Casa São Paulo, SP
Marcelo Eduardo Lia Fook
LACEN
João Pessoa, PB
Marco Aurélio Palazzi Safadi
Santa Casa São Paulo, SP
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Adriana Melo de Faria
Universidade de São Paulo
São Paulo, SP
37
Margarete Benega
VE Pneumonias
São Paulo, SP
Patricia Coelho de Soarez
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, SP
Maria Antonieta D. Marinho
Coordenadora da Vigilância
Epidemiológica
Natal, RN
Paulo Stephens
LRN Influenza
Rio de Janeiro, RJ
Maria Bárbara H. Rodrigues
LACEN
Goiânia, GO
Maria de Fatima Calderaro
Assessora de Doenças de transmissão
respiratória e meningites
Rio de Janeiro, RJ
Maria de Fátima Tostes Abreu
LACEN
Porto Alegre, RS
Ata do Simpósio Nacional de Vigilância: Pneumococo e Influenza
Maria Iracema de A. Patricio
LACEN
Fortaleza, CE
38
Perciliana Joaquina Carvalho
Vigilância Epidemiológica
Palmas, TO
Regina Gomes de Almeida
Instituto Adolfo Lutz
São Paulo, SP
Renato de Ávila Kfouri
Sociedade Brasileira de Pediatria São Paulo, SP
Ricardo Galler
Fiocruz
Rio de Janeiro, RJ
Maria Irene W. de A. Costa
Ministério da Saúde
Brasilia, DF
Rita de Souza Medeiros
Instituto Evandro Chagas/
Hospital de Infectologia e
Pneumologia de Belém
Belém, PA
Maria Isabel de M. Pinto
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, SP
Robelia P. Amorim de Almeida
Vigilância Epidemiológica
Goiânia, GO
Maria Luiza V. de Amorim
Vigilância Epidemiologica
Boa Vista, RR
Roberto Queiroz Gurgel
LACEN
Aracajú, SE
Mariana Venancio
São Paulo, SP
Roberto Santos Freire
LACEN
Boa Vista, RR
Marilina Assunta Bercinio
Divisão de Controle Epidemiológico
Porto Alegre, RS
Marlete B. da Silva Silva
Chefe da área de doenças de
transmissão respiratória
Macapá, AP
Rosali Teixeira da Rocha
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, SP
Rosana Richtmann
Sociedade Brasileira de Immunização
São Paulo, SP
Marta Heloísa Lopes
Universidade de São Paulo
São Paulo, SP
Rosane Maria M. Martins Will
LACEN
Salvador, BA
Marta Lopes Salomão
Instituto Adolfo Lutz
São Paulo, SP
Rosemeire Cobo Zanella
Instituto Adolfo Lutz
São Paulo, SP
Marta Maria M. Souza Veras
Teresina, PI
Sheila Maria Castanholo
LACEN
Vitória, ES
Miriam Estela de S. Freire
Vigilância Epidemiológica
Cuiabá, MT
Simone Jogaib Daher
Núcleo de Vigilância Epidemiológica
Vitória, ES
Sueli Lemes de Ávila Alves
LACEN-GO Estudo Base Populacional
Goiânia
Goiânia, GO
Suely Aparecida C. Antonialli
LACEN
Campo Grande, MS
Suzana Dal Ri Moreira
Hospital das ClÌnicas - Curitiba
Curitiba, PR
Tania Bonfim M.Craveiro
Vigilância Epidemiológica
Rio Branco, AC
Telma Machado L. Pinheiro
LACEN
Maceió, AL
Thelma Regina M. Carvalhanas
CVS SP
São Paulo, SP
Tirza Peixoto Mattos
LACEN
Manaus, AM
Walkiria de Carvalho Mendes
LACEN
Teresina, PI
Wyller Alencar de Mello
LRR Influenza
Belém, PA
Zélia Guedes S. de Almeida
LACEN
Natal, RN