O impacto do novo Rol de
procedimentos da ANS nos custos
das operadoras de planos de saúde
FGV – 23/08/2010
11º semestre de debates GV Saúde:
custos no mercado da saúde suplementar
A Central Nacional Unimed
Operadora Nacional dos
Planos de Saúde Unimed
Criada em 1998 com o objetivo de atender
à regulamentação dos Planos de Saúde,
garantindo a competitividade do Sistema Unimed.
Lei 9656/98
Criou a figura jurídica de Operadora de Planos de Saúde
Seminário de Regulamentação de Planos de Saúde,
de 15 a 17/07/98
Definiu a necessidade de uma Operadora
Seminário Nacional dos Pólos Regionais Unimed,
26 e 27/11/98
Definiu que a Confederação deve ser “Institucional e Política”
Quem é nosso cliente
Grandes organizações
Distribuídas em 3 ou mais Estados
Mais de 300 vidas
(funcionários, dependentes e agregados)
Números
749 funcionários.
939.631 clientes, em 2000 eram 190.046.
324 Unimeds sócias.
Participação da Central Nacional
Unimed por região
3%
Norte
Nordeste
10%
12%
Centro-Oeste
56%
Sudeste
Sul
19%
• 88% dos funcionários estão satisfeitos
e motivados (Guia Você S/A Exame)
• 71% das empresas clientes estão satisfeitas
• 83% dos funcionários das empresas clientes
estão satisfeitos
• 98% de satisfação do Sistema Unimed
Rol de Procedimentos
167 e 211
Resoluções normativas que atualizam o
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
que constitui a referência básica para
cobertura assistencial nos planos privados
de assistência à saúde, contratados a partir de
1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de
Atenção à Saúde e dá outras providências.
RN 167
Publicação: 09 de janeiro de 2008.
Vigência: 02 de abril de 2008.
Impacto nos custos assistenciais
mai a
dez/08
jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 out/09 nov/09
TOTAL
Custo
497.485
60.076 51.228 60.597 63.510 62.341 63.576 68.918 69.687 76.820 70.848 68.180
1.213.266
RN167
21.381
2.884
1.691
3.442
3.258
2.581
2.143
2.908
2.237
3.134
2.161
2.032
49.851
Custo Per
Capita
3,40
3,65
2,13
4,35
4,11
3,26
2,72
3,68
2,81
3,84
2,62
2,44
3,30
Variação
RN 167
4,30%
4,80% 3,30% 5,68% 5,13% 4,14% 3,37% 4,22% 3,21% 4,08% 3,05% 2,98%
Valores expressos em milhares, exceto custo per capita.
4,11%
Impacto nos custos assistenciais
em diversas Unimeds
Impacto Consolidado
Impacto
Intervalo
População
4,103%
5,00% - 5,49%
2.758.000
RN 211
Publicação: 11 de janeiro de 2010
Vigência: 07 de junho de 2010
O que mudou
com a RN 211
1. DESOXICORTICOSTERONA
2. ACETILCOLINA, ANTICORPOS ANTI-RECEPTOR
3. AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL
4. ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND
5. ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
6. ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO
7. ANTICORPOS ANTITÉTANO
8. ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE – IGA
9. ANTIFUNGIGRAMA
10.ANTI-GAD
11.BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO
12.BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
13.BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
14.BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
15.CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
16.CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA – TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO
17.CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
18.CROMOSSOMO PHILADÉLFIA
19.DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
20.DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO
21.DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
22.ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM
23.ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
24.Hepatite E (IGG e IGM)
25.IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
26.LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO
27.MEDIASTINOSCOPIA POR VÍDEO
28.MEDIASTINOTOMIA POR VÍDEO
29.METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
30. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (DUT)
31. PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO
32.PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO
33.PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA
34.PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR
35.PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
36.PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
37.PLEURODESE POR VÍDEO
38.PLEUROSCOPIA POR VÍDEO
39.PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40.RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO
41.REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE
DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
42.RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO
43.RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO
44.RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA
45.SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
46.SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
47.TENDA PLEURAL POR VÍDEO
48.TESTE DE HAM
49.TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO)
50.TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE
51.TIMECTOMIA POR VÍDEO
52.TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO
53.TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA
54.TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO
55.TROMBOELASTOGRAMA
56.VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3)
57.PARVOVÍRUS B19 – IGG/IGM
Projeção – Custos Assistenciais
set/10
out/10
nov/10
dez/10
jan/11
fev/11
mar/11
abr/11
mai/11
jun/11
jul/11
ago/11
TOTAL
Custo Previsto 81.548
80.199
76.992
84.368
82.777
73.238
85.204
85.078
81.885
84.492
87.318
83.959
987.060
Custo RN211
4.149
4.080
3.917
4.292
4.211
3.726
4.335
4.328
4.166
4.298
4.442
4.271
50.215
Custo Per
Capita
4,76
4,65
4,44
4,84
4,75
4,20
4,89
4,88
4,70
4,85
5,01
4,82
4,73
Variação
RN211
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
5,09%
Valores expressos em milhares, exceto custo per capita
Fonte: Strategy
Procedimentos*
Procedimentos por vídeo
Transplante de Medula Alogênico
Acréscimo sessões Nutricionista
Acréscimo sessões Terapia Ocupacional
Acréscimo sessões Psicoterapia
Acréscimo sessões Fonoaudiologia
Sessões Psicologia
Demais Procedimentos **
Total
Impacto
0,05%
0,02%
0,92%
0,88%
0,00%
1,50%
1,10%
0,89%
5,36%
* Não inclui Acidente do Trabalho para planos coletivos, mencionado na RN-211.
** “Demais procedimentos” contemplam casos em que não foi possível
identificar, até a presente data, a frequência e custos por procedimentos em
razão de caracterizar-se procedimentos com ausência de experiência anterior,
impedindo o cálculo efetivo de uma estimativa de impacto. Por este motivo,
houve um agravo de 20%.
Acidente do Trabalho
Nossa reivindicação:
Art. 14. Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a
cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes
de trabalho e suas consequências, moléstias profissionais, assim
como para os procedimentos relacionados com a saúde
ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar,
celebrar contrato específico para a cobertura desses casos.
O art. 14 da RN nº 211 dispõe que “Nos contratos de planos individuais ou
familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é obrigatória a
cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de
trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.”
Apesar de imprecisa, a redação não inclui a cobertura de ‘acidente de trabalho e
saúde ocupacional’, mas, sim, os procedimentos do rol, “independente da
circunstância e do local de ocorrência do evento” (art. 12), contudo, consta do
Portal dessa ANS o seguinte:
Os planos coletivos passarão a cobrir acidentes de trabalho e saúde
ocupacional?
Sim. Agora os individuais e os coletivos terão que oferecer esse tipo de
cobertura. Todos os acidentes de trabalho terão cobertura conforme os
procedimentos listados no rol para cada segmentação de plano de saúde
(ambulatorial, hospitalar, odontológica etc).
• A Constituição Federal em seu Art. 201, § 10º
diz:
• Lei disciplinará a cobertura do risco do acidente
do trabalho, a ser atendida concorrentemente
pelo regime geral da previdência social e pelo
setor privado
• Resta claro, portanto, que semente Lei ordinária
poderá estender a cobertura do risco do
acidente de trabalho para o setor privado.
• Observe-se que todas as empresas contratantes
de Saúde Privada, contribuem com o S.A.T.;
• Como esta cobertura passa a ser obrigatória
pelo setor privado, este também incluirá no seu
preço, o cálculo atuarial do custo deste
atendimento.
• Conclusão: O contribuinte pagará duplamente
para ter atendimento de acidente do trabalho.
• A NR 7, proíbe que seja cobrado do
trabalhador qualquer valor referente a
Saúde Ocupacional.
• Com a obrigatoriedade de cobertura para
as Operadoras, as Empresas que
contratam planos com a participação
financeira do beneficiário (co-participação)
no custo assistencial, haverá cobrança
deste, contrariando a NR 7.
Recomenda-se que as operadoras adotem nas suas tarifas
em vigor um adicional referente a estas coberturas que até então, podiam
ser oferecida como um opcional, de forma obrigatória, considerando ramo
de atividade e a massa total cotada.
Alguns aspectos da Lei
Art. 16 - § 3º A classificação dos diversos materiais utilizados pela
medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser
disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da
ANS na Internet ( www.ans.gov.br ).
Art. 18 - VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados
no Anexo desta Resolução;
§ 2º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o
seguinte:
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de
determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses,
próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos
procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora
de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua
indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes
diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA,
que atendam às características especificadas; e
III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a
decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as
partes, com as despesas arcadas pela operadora.
Repercussão
Fonte: O Globo – 12/01/2010
Fonte: Veja – 20/01/2010
Fonte: O Estado de São Paulo – 12/01/2010
Fonte: O Estado de São Paulo – 13/01/2010
Fonte: O Estado de São Paulo – 13/01/2010
Fonte: O Estado de São Paulo – 13/01/2010
Fonte: Jornal do Brasil – 14/01/2010
Fonte: Jornal do Brasil – 15/01/2010
Mohamad Akl
presidente
[email protected]
www.centralnacionalunimed.com.br
www.centralnacionalunimed.com.br