Rol de Procedimentos Versão: 2013.02
Vigência Atendimento: 01/05/2013
TUSS / CBHPM 2013.02
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Buscador ANS
HM
Buscador ANS
HM
Sem Cobertura
HM
Sem Cobertura
SADT
20102111
20102127 Holter 7 dias
Sem Cobertura
SADT
20102127
20102135 Holter cerebral
Sem Cobertura
SADT
20102135
20102143 Tilt teste com provas farmacológicas
Sem Cobertura
SADT
20102143
20103751 Leme, análise de marcha
Sem Cobertura
SADT
20103751
20104405 Terapia fotodinâmica
Sem Cobertura
SADT
20104405
20201133 Acompanhamento médico na litotripsia
extracorpórea
Sem Cobertura
HM
20201133
30308046 Exérese de tumor de esclera
Sem Cobertura
HM
30308046
30502365 Sinusotomia frontal intranasal com balão por
videoendoscopia
Sem Cobertura
HM
30502365
30602351 Mamoplastia
Sem Cobertura
HM
30602351
30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes
e médias articulações)
Sem Cobertura
HM
30710065
30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo tratamento cirúrgico
Sem Cobertura
HM
30722918
31004342 Anopexia mecânica com grampeador
Sem Cobertura
HM
31004342
31205038 Recanalização dos ductus deferentes
Sem Cobertura
HM
31205038
31301142 Laserterapia, trato gential inferior feminino
Sem Cobertura
HM
31301142
31303307 Retirada de DIU por histeroscopia
Sem Cobertura
HM
31303307
31303315 Curetagem uterina pós-parto
Sem Cobertura
HM
31303315
31303323 Histerectomia pós-parto
Sem Cobertura
HM
31303323
31602339 Bloqueio anestésico de plexos nervosos
(lombossacro, braquial, cervical) para
CobertosAutorização
HM
31602339
40102114 Impedâncio pH-metria esofágica
Sem Cobertura
SADT
40102114
40102122 pH-metria gástrica de 24 horas com quatro
canais
Sem Cobertura
SADT
40102122
40102130 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro
canais
Sem Cobertura
SADT
40102130
40102149 Manometria Biliar
Sem Cobertura
SADT
40102149
40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais
Sem Cobertura
SADT
40103862
40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo
Sem Cobertura
SADT
40103870
40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3
a 7 anos)
Sem Cobertura
SADT
40103889
40103897 Processamento auditivo central (a partir dos
7 anos e adulto)
Sem Cobertura
SADT
40103897
40105148 Espirometria
Sem Cobertura
SADT
40105148
40201350 Colonoscopia com cromoscopia
Sem Cobertura
SADT
40201350
40201368 Broncoscopia com cromoscopia
Sem Cobertura
SADT
40201368
20102111 Monitorizacao eletrocadriografica
programada com transcrição - não continua
10/05/2013 11:19:31
100
R$ 24,00
Página 1 de 146
40201376 Aplicação de plasma de argônio por
endoscopia digestiva alta
Sem Cobertura
HM
40201376
40201384 Aplicação de plasma de argônio por
broncoscopia
Sem Cobertura
HM
40201384
40201392 Aplicação de plasma de argônio por
colonoscopia
Sem Cobertura
HM
40201392
40201406 Aplicação de plasma de argônio por
sigmoidoscopia
Sem Cobertura
HM
40201406
40202658 Colocação de balão intragástrico por via
endoscópica para obesidade mórbida
Sem Cobertura
HM
40202658
40202771 Retirada de balão intragástrico por via
endoscópica
Sem Cobertura
HM
40202771
40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa
imunológica
Sem Cobertura
SADT
40303250
40303268 Oograma nas fezes
Sem Cobertura
SADT
40303268
40303276 Resíduos alimentares, identificação, fezes
Sem Cobertura
SADT
40303276
40303284 Elastase pancreática fecal
Sem Cobertura
SADT
40303284
40303292 Fibrinopeptídeo A, antígeno
Sem Cobertura
SADT
40303292
40303306 Hemoglobina A2, cromatografia
Sem Cobertura
SADT
40303306
40303314 Hemoglobina cromatografia
Sem Cobertura
SADT
40303314
40303322 TAT - complexo Trombina/Antitrombiona
Sem Cobertura
SADT
40303322
Cobertos
SADT
40309266
40310590 Antígenos bacterianos / vários materiais
Sem Cobertura
SADT
40310590
40310612 Chlamydia trachomatis, exame direto para
vários materiais
Sem Cobertura
SADT
40310612
40310620 Cultura, para agentes multirresistentes,
vários materiais
Sem Cobertura
SADT
40310620
40310639 Demodex folliculorum, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40310639
40310647 Cultura quantitativa queimados (pele)
Sem Cobertura
SADT
40310647
40310655 Influenza vírus, isolamento
Sem Cobertura
SADT
40310655
40310663 Lactamase, teste da cepa
Sem Cobertura
SADT
40310663
40310671 Cultura em leite materno
Sem Cobertura
SADT
40310671
40310680 Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais
Sem Cobertura
SADT
40310680
40310698 Acanthamoeba, cultura
Sem Cobertura
SADT
40310698
40310701 Corynebacterium diphiteriae, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40310701
40310710 Pesquisa de VRE
Sem Cobertura
SADT
40310710
40310728 Fungos morfologia/bioquímica
Buscador ANS
SADT
40310728
40310736 Identificação de bactérias por método
sorológico/bioquímico
Buscador ANS
SADT
40310736
40312410 Teste respiratório da xylose
Sem Cobertura
SADT
40312410
40312429 Teste respiratório de intolerância a frutose
Sem Cobertura
SADT
40312429
40312437 Teste respiratório de intolerância a glicose
Sem Cobertura
SADT
40312437
40312445 Teste respiratório de intolerânica a lactose
Sem Cobertura
SADT
40312445
40312453 Teste respiratório de intolerância a sacarose
Sem Cobertura
SADT
40312453
40312461 Teste respiratório de intolerância a sorbitol
Sem Cobertura
SADT
40312461
40312470 Teste respiratório da lactulose (8 amostras)
Sem Cobertura
SADT
40312470
40313352 Berílio, soro
Sem Cobertura
SADT
40313352
40313360 Brometo, sangue total
Sem Cobertura
SADT
40313360
40314324 Clonalidade para células B, detecção por
PCR, vários materiais
Sem Cobertura
SADT
40314324
40314332 Clonalidade para células T, detecção por
PCR, sangue total
Sem Cobertura
SADT
40314332
40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano
10/05/2013 11:19:31
4C
3816
R$ 118,32
R$ 797,52
Página 2 de 146
40314340 Coronavirus, detecção por PCR
Sem Cobertura
SADT
40314340
Cobertos
SADT
40314359
40314367 Hepatite B, genotipagem
Sem Cobertura
SADT
40314367
40314375 Herpes vírus humano 1,2 por PCR
Sem Cobertura
SADT
40314375
40314383 Herpes vírus humano 6,7 por PCR
Sem Cobertura
SADT
40314383
40314391 Herpes vírus humano 8 por PCR
Sem Cobertura
SADT
40314391
40314405 Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR
Sem Cobertura
SADT
40314405
40314413 Hepatite C quantitativo por TMA
Sem Cobertura
SADT
40314413
40314421 Papiloma virus humano, genotipagem
Sem Cobertura
SADT
40314421
40314430 HLA B27, fenotipagem
Sem Cobertura
SADT
40314430
40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40314448
40314456 Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa
DNA, fezes
Sem Cobertura
SADT
40314456
40314472 Detecção de bactérias e fungos em sangue
periférico (Septifast), por PCR
Sem Cobertura
SADT
40314472
40314480 Análise de quimerismo pós transplante
(STR), cada
Sem Cobertura
SADT
40314480
40314499 Teste de biologia molecular para hiperplasia
adrenal congênita
Sem Cobertura
SADT
40314499
Cobertos
SADT
28170113
40314510 Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite
B
Sem Cobertura
SADT
40314510
40314529 TMA qualitativo para hepatite C
Sem Cobertura
SADT
40314529
Cobertos
SADT
28100697
40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR)
Sem Cobertura
SADT
40314545
40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica
Sem Cobertura
SADT
40317250
40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317269
40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317277
40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317285
40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317293
40317307 Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317307
40317315 Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317315
40317323 Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317323
40317331 Curva glicêmica prolongada (7 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317331
40317340 C-Telopeptídeo
Sem Cobertura
SADT
40317340
40317366 Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina,
dosagem
Sem Cobertura
SADT
40317366
40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317374
40317382 Testosterona na saliva, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40317382
40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40317390
40317404 Metanefrinas urinária após clonidina
Sem Cobertura
SADT
40317404
40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40317412
40317420 Proteína ligadora do hormônio de
crescimento (HGH), dosagem
Sem Cobertura
SADT
40317420
40317439 Restrição hídrica, teste
Sem Cobertura
SADT
40317439
40317447 Teste de estímulo para cortisol com insulina
(cada)
Sem Cobertura
SADT
40317447
40317455 Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol
Sem Cobertura
SADT
40317455
40314359 Epstein BARR vírus por PCR
1A
40314502 HIV amplificação do DNA (PCR)
40314537 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA
10/05/2013 11:19:31
615
533,33
0,25 DE
1A
192
R$ 6,48
R$ 128,00
R$ 46,08
R$ 141,12
Página 3 de 146
40317463 Curva de HGH com clonidina (cada dosagem)
Sem Cobertura
SADT
40317463
40317471 Prova funcional de estímulo da prolactina
após TRH sem fornecimento do
Sem Cobertura
SADT
40317471
40317480 Prova de Testosterona, após HCG sem
fornecimento do medicamento (por dosagem)
Sem Cobertura
SADT
40317480
40319334 CD 52 marcador isolado
Sem Cobertura
SADT
40319334
40319342 Disfibrinogenemia, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40319342
40319350 HPA1 genotipagem
Sem Cobertura
SADT
40319350
40319369 CD3, imunofenotipagem
Sem Cobertura
SADT
40319369
40319377 CD34, imunofenotipagem
Sem Cobertura
SADT
40319377
40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem
Sem Cobertura
SADT
40319385
40319393 Adesividade plaquetária
Sem Cobertura
SADT
40319393
40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA)
Sem Cobertura
SADT
40319407
40319415 Teste de viabilidade celular, citometria de
fluxo, outros materiais
Sem Cobertura
SADT
40319415
40319423 Anti-fator Xa, atividade
Sem Cobertura
SADT
40319423
40319431 Cross match plaquetário
Sem Cobertura
SADT
40319431
40319440 Fator II, dosagem do inibidor
Sem Cobertura
SADT
40319440
40319458 Fator VII, dosagem do inibidor
Sem Cobertura
SADT
40319458
40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria
Sem Cobertura
SADT
40319466
40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue
periférico
Sem Cobertura
SADT
40319474
40319482 Imunofenotipagem Imunod nível 2
Sem Cobertura
SADT
40319482
40321690 Cefalexina dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321690
40321703 Ceftriaxona dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321703
40321711 Clindamicina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321711
40321720 Clobazam dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321720
40321738 Clonazepan, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321738
40321746 Clorpromazina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321746
40321754 Clozapina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321754
40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina
Sem Cobertura
SADT
40321762
40321770 Disopiramida, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321770
40321789 Dissulfiram, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321789
40321797 Doxepina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321797
40321800 Flunitrazepam, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321800
40321819 Fluoxetina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321819
40321827 Galactocerebrosidase, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321827
40321835 Heroína, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321835
40321843 Heroína, dosagem, cabelo
Sem Cobertura
SADT
40321843
40321851 Interleucina 4, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321851
40321860 Interleucina 8, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321860
40321878 Iodo, dosagem na urina
Sem Cobertura
SADT
40321878
40321886 Isopropanol, sangue total
Sem Cobertura
SADT
40321886
40321894 Lioresal, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321894
10/05/2013 11:19:31
Página 4 de 146
40321908 Isopropanol, urina
Sem Cobertura
SADT
40321908
40321916 Lorazepam, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321916
40321924 LSD, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321924
40321932 LSD, dosagem cabelo
Sem Cobertura
SADT
40321932
40321940 Macrocreatinoquinase, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40321940
40321959 Manganes eritrocitário, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321959
40321967 Manganes sérico, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321967
40321975 Maprotilina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321975
40321983 Midazolam, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321983
40321991 Opiaceos, detecção
Sem Cobertura
SADT
40321991
40322017 Opiaceos, detecção no cabelo
Sem Cobertura
SADT
40322017
40322025 Pirimetamina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322025
40322033 Serotonina, dosagem urinária
Sem Cobertura
SADT
40322033
40322041 Sulfadiazina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322041
40322050 Sulfametoxazol, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322050
40322068 Sulfapiridina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322068
40322076 Sulfisoxazol, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322076
40322084 Swelling test
Sem Cobertura
SADT
40322084
40322092 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322092
40322106 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem,
cabelo
Sem Cobertura
SADT
40322106
40322114 Vancomicina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322114
40322122 Vitamina H (Biotina), dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322122
40322130 Zolpidem, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322130
40322149 Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico
Sem Cobertura
SADT
40322149
40322157 Ácido fitânico
Sem Cobertura
SADT
40322157
40322165 Ácido hialuronico
Sem Cobertura
SADT
40322165
40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322173
40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322181
40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322190
40322203 Neopterina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322203
40322211 N-Metil formamida, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322211
40322220 Pentaclorofenol, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322220
40322238 Piretróides inseticidas, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322238
40322246 Receptor solúvel de transferrina
Sem Cobertura
SADT
40322246
40322254 Superoxido dismutase, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322254
40322262 Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322262
40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue
Sem Cobertura
SADT
40322270
40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma
Sem Cobertura
SADT
40322289
40322297 Creatina eritrocitária
Sem Cobertura
SADT
40322297
40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40322300
10/05/2013 11:19:31
Página 5 de 146
40322319 Everolimus, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322319
40322327 Radicais livre no soro
Sem Cobertura
SADT
40322327
40322335 Radicais livre na urina
Sem Cobertura
SADT
40322335
40322343 Teste de absorção de triglicérides
(sobrecarga)
Sem Cobertura
SADT
40322343
40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro
Sem Cobertura
SADT
40322351
40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor
Sem Cobertura
SADT
40322360
40322378 Albumina, líquor
Sem Cobertura
SADT
40322378
40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica
Sem Cobertura
SADT
40322386
40322394 Alfa L-iduronase, plasma
Sem Cobertura
SADT
40322394
40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada
Sem Cobertura
SADT
40322408
40322416 Carnitina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322416
40322424 Cistatina C, dosagem no sangue
Sem Cobertura
SADT
40322424
40322432 Cobre eritrocitário, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322432
40322440 Cocaína, dosagem, sangue total
Sem Cobertura
SADT
40322440
40322459 Colesterol LDL peroxidada
Sem Cobertura
SADT
40322459
40322467 Índice de ácido úrico/creatinina
Sem Cobertura
SADT
40322467
40322475 Índice de cálcio/creatinina
Sem Cobertura
SADT
40322475
40322483 Índice de proteína/creatinina
Sem Cobertura
SADT
40322483
40322491 Tripsina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322491
40322505 Zinco eritrocitário, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322505
40322513 Transcobalamina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322513
40322521 Acetoacetato, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322521
40322530 Biperideno, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40322530
40322548 Catalase eritrocitária
Sem Cobertura
SADT
40322548
40322556 1,3-Beta-D-Glucan, soro
Sem Cobertura
SADT
40322556
40322564 Amiloidose - TTR
Sem Cobertura
SADT
40322564
40323927 Filagrina, anticorpos IgG
Sem Cobertura
SADT
40323927
40323935 Bartonella, anticorpos IgG
Sem Cobertura
SADT
40323935
40323943 Bartonella, anticorpos IgM
Sem Cobertura
SADT
40323943
40323951 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG
Sem Cobertura
SADT
40323951
40323960 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM
Sem Cobertura
SADT
40323960
40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em
urina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40323978
40323986 Calprotectina, detecção nas fezes
Sem Cobertura
SADT
40323986
40323994 Contraimunoeletroforese
Sem Cobertura
SADT
40323994
40324010 Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos
IgG
Sem Cobertura
SADT
40324010
40324028 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG
Sem Cobertura
SADT
40324028
40324036 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM
Sem Cobertura
SADT
40324036
40324044 Coxsackie A9, anticorpos IgM
Sem Cobertura
SADT
40324044
40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM
Sem Cobertura
SADT
40324052
40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce,
anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324060
10/05/2013 11:19:31
Página 6 de 146
40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido)
Sem Cobertura
SADT
40324079
40324087 Imunoglobulina M, dosagem no líquor
Sem Cobertura
SADT
40324087
40324095 LKM, pesquisa de anticorpos por Western
Blot
Sem Cobertura
SADT
40324095
40324109 Norovirus, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40324109
40324117 Profilagrina, anticorpos IgG
Sem Cobertura
SADT
40324117
40324125 Proteinase 3, anticorpo
Sem Cobertura
SADT
40324125
40324133 Quantiferon tb gold test
Sem Cobertura
SADT
40324133
40324141 SP 100/PML, anticorpo IgG
Sem Cobertura
SADT
40324141
40324150 Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro
Sem Cobertura
SADT
40324150
40324168 Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem
Sem Cobertura
SADT
40324168
40324176 Chikungunya, anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324176
40324184 Gangliosídeo 4, anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324184
40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40324192
40324206 Antígenos de histocompatibilidade (séries A
ou B)
Sem Cobertura
SADT
40324206
40324214 Anticorpos contra canal de potássio regulado
por voltagem
Sem Cobertura
SADT
40324214
40324222 Fosfatidilserina, anticorpos IgG
Sem Cobertura
SADT
40324222
40324230 Fosfatidilserina, anticorpos IgM
Sem Cobertura
SADT
40324230
40324249 Fosfatidilserina, anticorpos IgA
Sem Cobertura
SADT
40324249
40324257 HU (anti neurônio), anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324257
40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda,
dosagem, sangue
Sem Cobertura
SADT
40324265
40324273 Cadeias leves livres Kappa/Lambda,
dosagem, líquor
Sem Cobertura
SADT
40324273
40324281 Cadeias leves livres Kappa/Lambda,
dosagem, urina
Sem Cobertura
SADT
40324281
40324290 Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA
Sem Cobertura
SADT
40324290
40324303 CTX interligadores C terminais
Sem Cobertura
SADT
40324303
40324311 Profilagrina, anticorpos, soro
Sem Cobertura
SADT
40324311
40324320 Filagrina, anticorpos, soro
Sem Cobertura
SADT
40324320
40324338 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG
Sem Cobertura
SADT
40324338
40324346 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM
Sem Cobertura
SADT
40324346
40324354 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA
Sem Cobertura
SADT
40324354
40324362 Hepatite E - anticorpos IgG
Sem Cobertura
SADT
40324362
40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM
Sem Cobertura
SADT
40324370
40324389 HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de
alta resolução, sangue total
Sem Cobertura
SADT
40324389
40324397 Imunoglobulina G, líquor
Sem Cobertura
SADT
40324397
40324400 Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por
Western Blot, soro
Sem Cobertura
SADT
40324400
40324419 Saccharomyces cerevisiae (ASCA),
anticorpos, IgA
Sem Cobertura
SADT
40324419
40324427 Saccharomyces cerevisiae (ASCA),
anticorpos, IgG
Sem Cobertura
SADT
40324427
40324435 Receptor insulina, anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324435
40324443 Rotavírus, anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324443
40324451 Antígeno HTLV III (HIV), EIE
Sem Cobertura
SADT
40324451
40324460 Estreptococus A, sorologia
Sem Cobertura
SADT
40324460
10/05/2013 11:19:31
Página 7 de 146
40324478 Imunoglobulina A, dosagem no líquor
Sem Cobertura
SADT
40324478
40324486 Trichinella Spiralis, anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324486
40324494 RNA Polimerase III, anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324494
40324508 Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324508
40324516 Células Sesary, pesquisa
Sem Cobertura
SADT
40324516
40324524 Determinação de Apoptose
Sem Cobertura
SADT
40324524
40324532 Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40324532
40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido)
Sem Cobertura
SADT
40324559
40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido)
Sem Cobertura
SADT
40324567
40324575 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para
Sem Cobertura
SADT
40324575
40324583 Toxina butoliníca A, anticorpo
Sem Cobertura
SADT
40324583
40402177 Concentrado de hemácias CMV negativos
Sem Cobertura
SADT
40402177
40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos
com incompatibilidade ABO menor
5A
533,33
R$ 128,00
R$ 0,00
Cobertos
SADT
40404102
40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH
alogênicos com incompatibilidade ABO maior
5A
533,33
R$ 128,00
R$ 0,00
Cobertos
SADT
40404250
40404293 Genotipagem Duffy_Gata
Sem Cobertura
SADT
40404293
40404307 Genotipagem Kell
Sem Cobertura
SADT
40404307
40404315 Genotipagem Kidd
Sem Cobertura
SADT
40404315
40404323 Genotipagem para zigosidade D
Sem Cobertura
SADT
40404323
40404331 Genotipagem RhD parcial
Sem Cobertura
SADT
40404331
40404340 Imunofluorescência direta de pele
Sem Cobertura
SADT
40404340
40404358 Descalcificação de tecido, anatomia
patológica
Sem Cobertura
SADT
40404358
40404366 NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV
Sem Cobertura
SADT
40404366
40404374 S. Anticorpo anti-CMV (IgG), por unidade de
sangue total
Sem Cobertura
SADT
40404374
40404382 S. Anticorpo anti-CMV (IgM), por unidade de
sangue total
Sem Cobertura
SADT
40404382
40404390 Concentrado de hemácias raras congeladas
Sem Cobertura
SADT
40404390
40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C,
E) e Kell
Sem Cobertura
SADT
40404404
40404412 Fotoférese
Sem Cobertura
SADT
40404412
40404420 Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6
e 15)
Sem Cobertura
SADT
40404420
40404439 Genotipagem HPA por sistema
Sem Cobertura
SADT
40404439
40404447 Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df,
Gata
Sem Cobertura
SADT
40404447
40404455 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene
Sem Cobertura
SADT
40404455
40404463 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell
Sem Cobertura
SADT
40404463
40404471 Genotipagem Ss
Sem Cobertura
SADT
40404471
40404480 Granulócitos CMV negativos
Sem Cobertura
SADT
40404480
40404498 Pesquisa de hemolisina
Sem Cobertura
SADT
40404498
40404501 Pesquisa e identificação de anticorpos
plaquetários (MAIPA)
Sem Cobertura
SADT
40404501
40404510 Plaquetaférese CMV negativos
Sem Cobertura
SADT
40404510
40404528 Plaquetaférese HLA compatível
Sem Cobertura
SADT
40404528
40404536 Prova de compatibilidade para transfusão de
plaquetas (MAIPA)
Sem Cobertura
SADT
40404536
40404544 Técnicas de adsorção
Sem Cobertura
SADT
40404544
10/05/2013 11:19:31
Página 8 de 146
40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) Análise de 50 células para detecção de
Sem Cobertura
SADT
40501221
40501230 Cultura de fibroblastos (pele)
Sem Cobertura
SADT
40501230
Cobertos
SADT
40501248
40502171 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de
acilcarnitina, para o diagnóstico de erros
Sem Cobertura
SADT
40502171
40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por
cromatografia / espectrometria de massa
Sem Cobertura
SADT
40502198
40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por
espectrometria de massa ou espectrometria
Sem Cobertura
SADT
40502201
40502210 Terapia de reposição enzimática por infusão
endovenosa, por procedimento
Sem Cobertura
SADT
40502210
40502228 Rastreamento neonatal para o diagnósitco de
EIM e outras doenças
Sem Cobertura
SADT
40502228
40502236 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos
para o diagnóstico de erros inatos do
Sem Cobertura
SADT
40502236
40503119 Processamento de qualquer tipo de amostra
biológica para estabilização do ácido
Sem Cobertura
SADT
40503119
40503127 Extração, purificação e quantificação de
ácido nucléico de qualquer tipo de amostra
Sem Cobertura
SADT
40503127
40503135 Transcrição reversa de RNA, por amostra
Sem Cobertura
SADT
40503135
40503143 Amplificação do material genético (por PCR,
PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou
Sem Cobertura
SADT
40503143
40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de
DNA utilizada, por amostra
Sem Cobertura
SADT
40503151
40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern
Blot, por sonda utilizada, por amostra
Sem Cobertura
SADT
40503160
40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT,
por amostra
Sem Cobertura
SADT
40503178
40503186 Separação do material genético por
eletroforese capilar ou em gel (agarose,
Sem Cobertura
SADT
40503186
40503194 Rastreamento de exon mutado (por gradiente
de desnaturação ou conformação de
Sem Cobertura
SADT
40503194
40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da
análise molecular, por amostra
Sem Cobertura
SADT
40503208
40503216 Interpretação e elaboração do laudo da
análise genética, por amostra
Sem Cobertura
SADT
40503216
40503224 Análise de expressão gênica por locus, por
amostra, por CGH array, SNP array ou outras
Sem Cobertura
SADT
40503224
40503232 Detecção pré-natal ou pós-natal de
alterações cromossômicas submicroscópicas
Sem Cobertura
SADT
40503232
40503240 Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo
o genoma para identificar alterações
Sem Cobertura
SADT
40503240
40503259 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração
cromossômica submicroscópica detectada
Sem Cobertura
SADT
40503259
40503267 Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503267
40503275 Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da
imunoglobulina
Sem Cobertura
SADT
40503275
40503283 CCR-5, pesquisa de mutação por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503283
40503291 Citocromo P450 2C19 genotipagem
Sem Cobertura
SADT
40503291
40503305 Colinesterase, estudo genético
Sem Cobertura
SADT
40503305
40503310 Cromossomo Y, microdeleções por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503310
40503321 Diabetes tipo MODY 2, teste genético
Sem Cobertura
SADT
40503321
40503330 Diabetes tipo MODY 3, teste genético
Sem Cobertura
SADT
40503330
40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA
Sem Cobertura
SADT
40503348
40503356 Disautonomia familiar, análise por DNA
Sem Cobertura
SADT
40503356
40503364 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular
Sem Cobertura
SADT
40503364
40503372 JAK2 (gene), detecção das mutações por
PCR
Sem Cobertura
SADT
40503372
40503380 CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ
por fluore
Sem Cobertura
SADT
40503380
40503399 Hemofilia A, análise do DNA
Sem Cobertura
SADT
40503399
40503402 Hemofilia B, análise do DNA
Sem Cobertura
SADT
40503402
40503410 Hipolactasia, análise molecular
Sem Cobertura
SADT
40503410
40501248 Citogenética de medula óssea
10/05/2013 11:19:31
0,50 DE
1A
1210,45
R$ 3,20
R$ 287,28
Página 9 de 146
40503429 Hormônio de crescimento, estudo do gene
receptor
Sem Cobertura
SADT
40503429
40503437 Hormônio de crescimento, estudo molecular
do gene
Sem Cobertura
SADT
40503437
40503445 Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue
total
Sem Cobertura
SADT
40503445
40503453 Hemocromatose, análise por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503453
40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico
Sem Cobertura
SADT
40503461
40503470 PROP1, estudo molecular do gene, sangue
total
Sem Cobertura
SADT
40503470
40503488 PTPN11, estudo molecular do gene, sangue
total
Sem Cobertura
SADT
40503488
40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea)
Sem Cobertura
SADT
40503496
40503500 Rearranjo 8q24 fish (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40503500
40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish
Sem Cobertura
SADT
40503518
40503526 Rearranjo gênico células B por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503526
40503534 Rearranjo gênico células T por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503534
40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por
PCR
Sem Cobertura
SADT
40503542
40503550 Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo
molecular do gene
Sem Cobertura
SADT
40503550
40503569 Sensibilidade genética a Warfarina padrão
Sem Cobertura
SADT
40503569
40503577 SHOX, estudo molecular do gene, sangue
total
Sem Cobertura
SADT
40503577
40503585 Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3)
Sem Cobertura
SADT
40503585
40503593 C kit análise mutacional
Sem Cobertura
SADT
40503593
40503607 CYP21, estudo molecular do gene, sangue
Sem Cobertura
SADT
40503607
40503615 Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2
Sem Cobertura
SADT
40503615
40503623 Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2
Sem Cobertura
SADT
40503623
40503631 Detecção de mutações no gene MSH6
Sem Cobertura
SADT
40503631
40503640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada)
Sem Cobertura
SADT
40503640
40503658 Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503658
40503666 MPL W515 e MPL S505 análise mutacional
Sem Cobertura
SADT
40503666
40503674 Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação
Sem Cobertura
SADT
40503674
40503682 FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese
capilar (cada)
Sem Cobertura
SADT
40503682
40503690 Distrofia muscular (Duchenne), por PCR
Sem Cobertura
SADT
40503690
40503704 Células B painel de linfoma, Burkitt's T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de
Sem Cobertura
SADT
40503704
40503712 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina
Sem Cobertura
SADT
40503712
40503720 Identificação genética - exame de
paternidade (cada pessoa)
Sem Cobertura
SADT
40503720
40503739 Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana,
DRPLA, sangue total
Sem Cobertura
SADT
40503739
40503747 Detecção de Niemann Pick tipo Cc
Sem Cobertura
SADT
40503747
40503755 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor
Sem Cobertura
SADT
40503755
40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas)
Sem Cobertura
SADT
40601412
40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas)
Sem Cobertura
SADT
40601420
40601439 Instabilidade de microssatélites (MSI),
detecção por PCR, bloco de parafina
Sem Cobertura
SADT
40601439
40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido,
associada à Dobutamina
Sem Cobertura
SADT
40701158
40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina
com lutécio - 177
Sem Cobertura
SADT
40702146
40703096 Cintilografia de corpo inteiro com
metaiodobenzilguandina - iodo-123
Sem Cobertura
SADT
40703096
10/05/2013 11:19:31
Página 10 de 146
40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI
marcada com tecnécio - 99m
Sem Cobertura
SADT
40703100
40710106 Controle após terapia com lutécio
Sem Cobertura
SADT
40710106
40803155 RX - Escafóide
Sem Cobertura
SADT
40803155
40806197 RX - Colangiografia endoscópica
Sem Cobertura
SADT
40806197
40806200 RX - Videodefecograma
Sem Cobertura
SADT
40806200
40806219 RX - Videodefecograma com manometria
anorretal
Sem Cobertura
SADT
40806219
40807088 RX - Pênis
Sem Cobertura
SADT
40807088
40807096 RX - Uretrocistografia retrógada
Sem Cobertura
SADT
40807096
40807100 RX - Nefrograma, basal e após captopril
Sem Cobertura
SADT
40807100
40808181 Biópsia de mama, dirigida por RM
Sem Cobertura
SADT
40808181
40808190 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo
de 3 nódulos por mama, por estereotaxia
3B
342
R$ 42,00
R$ 40,08
2,4
Cobertos
SADT
32080107
40808200 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo
de 3 nódulos por mama, por US (não inclui
3B
342
R$ 42,00
R$ 40,08
2,4
Cobertos
SADT
32080107
40808211 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo
de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui
3B
342
R$ 42,00
R$ 40,08
2,4
Cobertos
SADT
32080107
40808220 Punção ou biópsia mamária percutânea por
agulha fina orientada por estereotaxia (não
3B
R$ 79,20
Cobertos
HM
40808220
40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por
agulha fina orientada por US (não inclui o
3B
R$ 79,20
Cobertos
HM
40808238
40808246 Punção ou biópsia mamária percutânea por
agulha fina orientada por TC (não inclui o
3B
R$ 79,20
Cobertos
HM
40808246
40808254 Biopsia percutânea de fragmento mamário
por agulha grossa (core biopsy) orientada por
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
40808254
40808262 Biopsia percutânea de fragmento mamário
por agulha grossa (core biopsy) orientada por
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
40808262
40808270 Biopsia percutânea de fragmento mamário
por agulha grossa (core biopsy) orientada por
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
40808270
40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o
exame de imagem)
5B
1308
R$ 137,52
R$ 176,40
Cobertos
SADT
40808289
40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de
imagem)
5B
1282
R$ 137,52
R$ 170,16
Cobertos
SADT
40808297
40808300 Mamotomia por RM (não inclui o exame de
imagem)
5B
1308
R$ 137,52
R$ 176,40
Cobertos
SADT
40808300
Sem Cobertura
SADT
40809145
40809145 Colocação de marcador de local da
intervenção
40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou
estrutura orientada por RX (não inclui o
3A
230
R$ 55,20
Cobertos
SADT
40809153
40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou
estrutura orientada por US (não inclui o
3A
230
R$ 55,20
Cobertos
SADT
40809161
40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou
estrutura orientada por TC (não inclui o
3A
230
R$ 55,20
Cobertos
SADT
40809170
40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou
estrutura orientada por RM (não inclui o
3A
230
R$ 55,20
Cobertos
SADT
40809188
40812155 Angiografia Medular
Sem Cobertura
SADT
40812155
40814173 Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos,
ovarianos), orientada por imagem
Sem Cobertura
SADT
40814173
40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve
feminino
Sem Cobertura
SADT
40901572
40901610 US - Crânio para criança
Sem Cobertura
SADT
40901610
40901629 US - Ecodopplercardiograma com análise do
sincronismo cardíaco
Sem Cobertura
SADT
40901629
40901637 US - Ecocardiograma com Doppler
convencional - artérias
Sem Cobertura
SADT
40901637
40901645 US - Ecocardiograma com Doppler
convencional - carótidas
Sem Cobertura
SADT
40901645
40901653 US - Ecocardiograma com Doppler tecidual
para ressincronização
Sem Cobertura
SADT
40901653
40901661 US - Ecodoppler de carótidas
Sem Cobertura
SADT
40901661
40901670 US - Prova de Boyden
Sem Cobertura
SADT
40901670
40901688 US - Adicional de reconstrução 3D - ECO
Sem Cobertura
SADT
40901688
40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse
físico
Sem Cobertura
SADT
40901696
40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico
ou farmacológico com contraste
Sem Cobertura
SADT
40901700
10/05/2013 11:19:31
Página 11 de 146
40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de
marca-passo
Sem Cobertura
SADT
40901718
40901726 US - Neurossonografia fetal
Sem Cobertura
SADT
40901726
40901734 US - Peça cirúgica
Sem Cobertura
SADT
40901734
40901742 US - Transretal Radial
Sem Cobertura
SADT
40901742
40901750 US - Próstata (via abdominal)
2B
150
R$ 18,00
R$ 18,00
0,19
Cobertos
SADT
33010153
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e
bexiga)
2B
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,38
Cobertos
SADT
33010030
40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco
Sem Cobertura
SADT
40902145
41001249 TC - Artérias de membro superior
Sem Cobertura
SADT
41001249
41001257 TC - Cisternografia por tomografia
Sem Cobertura
SADT
41001257
41001265 TC - Colonoscopia virtual
Sem Cobertura
SADT
41001265
41001273 TC - Mandíbula
Sem Cobertura
SADT
41001273
41001281 TC - Maxilar
Sem Cobertura
SADT
41001281
41001290 PET-CT cardiológico
Sem Cobertura
SADT
41001290
41001303 PET-CT infecção
Sem Cobertura
SADT
41001303
41001311 PET-CT neurológico
Sem Cobertura
SADT
41001311
41001320 TC - Tomossíntese digital mamária
Sem Cobertura
SADT
41001320
41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica
Sem Cobertura
SADT
41001338
41001346 TC - Multifase (dinâmica)
Sem Cobertura
SADT
41001346
41001354 TC - Articular dinâmica
Sem Cobertura
SADT
41001354
41001362 TC - Vias urinárias (Urotomografia)
Sem Cobertura
SADT
41001362
41001370 Angiotomografia arterial de crânio
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001370
41001389 Angiotomografia venosa de crânio
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001389
41001397 Angiotomografia arterial de pescoço
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001397
41001400 Angiotomografia venosa de pescoço
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001400
41001419 Angiotomografia arterial de tórax
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001419
41001427 Angiotomografia venosa de tórax
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001427
41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001435
41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001443
41001451 Angiotomografia arterial de pelve
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001451
41001460 Angiotomografia venosa de pelve
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001460
41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior
Sem Cobertura
SADT
41001478
41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior
Sem Cobertura
SADT
41001486
41001494 Angiotomografia arterial de membro superior
Sem Cobertura
SADT
41001494
41001508 Angiotomografia venosa de membro superior
Sem Cobertura
SADT
41001508
41001516 Angiotomografia arterial pulmonar
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001516
41001524 Angiotomografia venosa pulmonar
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001524
41002040 TC - Punção para introdução de contraste
(acrescentar o exame de base)
Sem Cobertura
SADT
41002040
41002059 Artro-TC
Sem Cobertura
SADT
41002059
41101430 RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado)
Sem Cobertura
SADT
41101430
41101448 RM - Tractografia
Sem Cobertura
SADT
41101448
10/05/2013 11:19:31
Página 12 de 146
41101456 RM - Difusão por RM
Sem Cobertura
SADT
41101456
41101464 RM - Multiparamétrica transretal da próstata
Sem Cobertura
SADT
41101464
41101472 RM - Planejamento
Sem Cobertura
SADT
41101472
41101480 RM - Mama (bilateral)
3C
2144
R$ 79,92
R$ 434,64
4
Cobertos
SADT
41101480
41101499 Angio-RM arterial pulmonar
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101502 Angio-RM venosa pulmonar
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101510 Angio-RM arterial de abdome superior
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101529 Angio-RM venosa de abdome superior
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101537 Angio-RM arterial de crânio
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101545 Angio-RM venosa de crânio
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101553 Angio-RM arterial de membro inferior
(unilateral)
Sem Cobertura
SADT
41101553
41101561 Angio-RM venosa de membro inferior
(unilateral)
Sem Cobertura
SADT
41101561
41101570 Angio-RM arterial de membro superior
(unilateral)
Sem Cobertura
SADT
41101570
41101588 Angio-RM venosa de membro superior
(unilateral)
Sem Cobertura
SADT
41101588
41101596 Angio-RM arterial de pelve
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101600 Angio-RM venosa de pelve
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101618 Angio-RM arterial de pescoço
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101626 Angio-RM venosa de pescoço
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101634 RM - Endorretal
3C
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
4
Sem Cobertura
SADT
41101634
41101642 RM - Endovaginal
3C
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
4
Sem Cobertura
SADT
41101642
41101650 RM - Neuronavegador
Sem Cobertura
SADT
41101650
41203208 Sangues e derivados (por unidade)
Sem Cobertura
SADT
41203208
41301480 Ceratoscopia computadorizada da córnea
por orbscan, olho
Sem Cobertura
SADT
41301480
41301498 Exame neuro oftalmlógico
Sem Cobertura
SADT
41301498
41301510 Topografia do disco óptico - HRT - binocular
Sem Cobertura
SADT
41301510
41301528 Cauterização de alta frequência em sistema
genital e reprodutor feminino
Sem Cobertura
SADT
41301528
41301536 Colposcopia anal
Sem Cobertura
SADT
41301536
41301544 Colposcopia por vídeo
Sem Cobertura
SADT
41301544
41301549 Campimetria blue-yellow (perimetria azul
amarelo)
Sem Cobertura
SADT
41301549
41301552 Vulvoscopia por vídeo
Sem Cobertura
SADT
41301552
Cobertos
SADT
41401654
41401670 Teste de fibronectina fetal - indicador
bioquímico para parto prematuro
Sem Cobertura
SADT
41401670
41401689 Metabolismo de repouso
Sem Cobertura
SADT
41401689
41401697 Estudo da halitose
Sem Cobertura
SADT
41401697
41401700 Teste de Wada
Sem Cobertura
SADT
41401700
50000012 Sessão de psicomotricidade individual
Sem Cobertura
SADT
50000012
50000020 Sessão de psicomotricidade em grupo
Sem Cobertura
SADT
50000020
50000039 Sessão de ludoterapia individual
Sem Cobertura
SADT
50000039
50000047 Sessão de ludoterapia em grupo
Sem Cobertura
HM
50000047
50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia
ocupacional
Cobertos
HM
50000055
41401654 Teste de fluxo salivar
10/05/2013 11:19:31
2B
140
R$ 33,60
R$ 0,00
Página 13 de 146
50000063 Consulta individual domiciliar, em terapia
ocupacional
Sem Cobertura
HM
50000063
50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia
ocupacional
Cobertos
HM
50000071
50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia
ocupacional
Cobertos
HM
50000080
50000098 Sessão individual domiciliar, em terapia
ocupacional
Sem Cobertura
HM
50000098
50000101 Consulta individual hospitalar, em terapia
ocupacional
Cobertos
HM
50000101
50000110 Sessão de terapia ocupacional familiar
Cobertos
HM
50000110
50000128 Sessão de terapia ocupacional em grupo
Cobertos
HM
50000128
50000136 Sessão de terapia ocupacional para
treinamento orteses, próteses e adaptações
Cobertos
HM
50000136
50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia
Sem Cobertura
HM
50000144
50000152 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000152
50000160 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000160
50000179 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000179
50000187 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000187
50000195 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000195
50000209 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000209
50000217 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em
Sem Cobertura
SADT
50000217
50000225 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial por alterações endocrino-
Sem Cobertura
SADT
50000225
50000233 Sessão para assistência fisioterapêutica
ambulatorial para alterações inflamatórias e
Sem Cobertura
SADT
50000233
50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia
Sem Cobertura
HM
50000241
50000250 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000250
50000268 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000268
50000276 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000276
50000284 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000284
50000292 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000292
50000306 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000306
50000314 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar no pré e pós cirúrgico e em
Sem Cobertura
SADT
50000314
50000322 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar por alterações endocrino-
Sem Cobertura
SADT
50000322
50000330 Sessão para assistência fisioterapêutica
domiciliar para alterações inflamatórias e ou
Sem Cobertura
SADT
50000330
50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia
Sem Cobertura
HM
50000349
50000357 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000357
50000365 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000365
50000373 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000373
50000381 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000381
50000390 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000390
50000403 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar ao paciente com disfunção
Sem Cobertura
SADT
50000403
50000411 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar no pré e pós cirúrgico e em
Sem Cobertura
SADT
50000411
50000420 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar por alterações endocrino-
Sem Cobertura
SADT
50000420
50000438 Hidroterapia
Sem Cobertura
SADT
50000438
50000446 RPG
Sem Cobertura
SADT
50000446
50000454 Sessão para assistência fisioterapêutica
hospitalar para alterações inflamatórias e ou
Sem Cobertura
SADT
50000454
10/05/2013 11:19:31
Página 14 de 146
50000462 Consulta em psicologia (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
24
Cobertos
HM
50000462
50000470 Sessão de psicoterapia individual por
psicólogo (com diretriz de utilização definida
24
Cobertos
HM
50000470
50000489 Sessão de psicoterapia em grupo por
psicólogo (com diretriz de utilização definida
24
Cobertos
HM
50000489
50000497 Sessão de psicoterapia em casal por
psicólogo (com diretriz de utilização definida
24
Cobertos
HM
50000497
50000500 Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
24
Cobertos
HM
50000500
50000519 Acompanhamento e reabilitação profissional
por psicólogo (com diretriz de utilização
Cobertos
HM
50000519
50000527 Enfermagem hospitalar
Sem Cobertura
HM
50000527
50000535 Enfermagem domiciliar
Sem Cobertura
HM
50000535
50000543 Acompanhamento de cuidador domiciliar
Sem Cobertura
HM
50000543
50000551 Acompanhamento de cuidador para paciente
psiquiátrico
Sem Cobertura
HM
50000551
50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista
Cobertos
HM
50000560
50000578 Consulta domiciliar por nutricionista
Sem Cobertura
HM
50000578
Cobertos
HM
16004
Sem Cobertura
HM
50000594
Cobertos
HM
16004
50000616 Sessão individual ambulatorial de
fonoaudiologia
Cobertos
HM
50000616
50000624 Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia
Cobertos
HM
50000624
50000632 Sessão individual hospitalar de
fonoaudiologia
Cobertos
HM
50000632
50000640 Sessão de fonoaudiologia em grupo
Sem Cobertura
HM
50000640
50000659 Orientação fonoaudiológica aos
pais/escolar/cuidador
Sem Cobertura
HM
50000659
50000667 Análise acústica da voz por fonoaudiólogo
Sem Cobertura
SADT
50000667
50000675 Avaliação do processamento auditivo central
por fonoaudiólogo
Sem Cobertura
SADT
50000675
50000683 Visita de assistente social
Sem Cobertura
HM
50000683
50000691 Consulta hospitalar por nutricionista
Cobertos
HM
50000691
50000586 Consulta individual ambulatorial de
fonoaudiologia (com diretriz de utilização
73
50000594 Consulta individual domiciliar de
fonoaudiologia
50000608 Consulta individual hospitalar de
fonoaudiologia (com diretriz de utilização
73
10100008
10100008
Consultas
CONSULTAS
Código:
Procedimentos:
10101004
Porte: Qte.UT:
10101012 Consulta em consultório (no horário normal
ou preestabelecido)
10101020 Consulta em domícilio
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
100
3A
10101039 Consulta em pronto socorro
R$ 62,10
91
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
10014
Sem Cobertura
HM
10101020
Cobertos
HM
10073
Visitas
VISITAS
Código:
10102000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
10102019 Visita hospitalar (paciente internado)
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
80
Porte Cobertura:
Anestes:
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
20010
Recém-Nascido
RECÉM-NASCIDO
Código:
Procedimentos:
10103007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário
3C
240
R$ 90,00
Cobertos
HM
30015
10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de
parto (parto normal ou operatório de baixo
4C
350
R$ 133,20
Cobertos
HM
30031
10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de
parto (parto normal ou operatório de alto
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
10103031
10/05/2013 11:19:31
Página 15 de 146
UTI
UTI
Código:
10104003
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e
por paciente)
2B
60
R$ 37,80
Cobertos
HM
14010062
10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI
geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
40010
Remoção / Acompanh
amento de Paciente
REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
10105000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de
pacientes graves, 1ª hora - a partir do
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
10105034
10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de
pacientes graves, por hora adicional - até o
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
10105042
10105050 Transporte extra-hospitalar aéreo ou
aquático de pacientes graves, 1ª hora - a
4A
R$ 108,00
Sem Cobertura
HM
10105050
10105069 Transporte extra-hospitalar aéreo ou
aquático de pacientes graves, por hora
2B
R$ 37,80
Sem Cobertura
HM
10105069
10105077 Acompanhamento médico para transporte
intra-hospitalar de pacientes graves, com
2B
R$ 37,80
Buscador ANS
HM
10105077
Outros
OUTROS
Código:
Procedimentos:
10106006
Porte: Qte.UT:
10106014 Aconselhamento genético
4A
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente
1C
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º
trimestre)
350
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
R$ 108,00
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
26010011
R$ 21,60
Buscador ANS
HM
10106030
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
10106049
10106065 Exame de aptidão física e mental, ou em
portadores de mobilidade reduzida, para fins
2B
R$ 37,80
Sem Cobertura
HM
10106065
10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou
3B
R$ 79,20
Cobertos
HM
10106073
Cobertos
HM
10106090
Cobertos
HM
19003
10106090 Junta Médica - pagamento de honorários
médicos referente a 3ª opinião, conforme
10106103 Perícia médica
121
15000007
15000007
Córnea
CÓRNEA
31501001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31501010 Transplante de córnea
10B
2000
R$ 547,20
Cobertos
HM
50040073
31501028 Retirada para transplante - córnea
7B
1500
R$ 252,00
Cobertos
HM
40040194
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cardiaco
CARDIACO
31502008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31502016 Transplante cardiaco (doador)
10B
3500
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
40040089
31502024 Transplante cardiaco (receptor)
14A
3500
R$ 1.575,00
Sem Cobertura
HM
40040089
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cardiopulmonar
CARDIOPULMONAR
31503004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31503012 Transplante cardiopulmonar (doador)
12B
R$ 864,00
Sem Cobertura
HM
31503012
31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor)
14C
R$ 1.890,00
Sem Cobertura
HM
31503020
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Pulmonar
PULMONAR
31504000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31504019 Transplante pulmonar (doador)
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
31504019
31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor)
14A
R$ 1.575,00
Sem Cobertura
HM
31504027
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:31
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 16 de 146
Hepático
HEPÁTICO
Código:
Procedimentos:
31505007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31505015 Transplante hepatico (receptor)
14C
R$ 1.890,00
Sem Cobertura
HM
31505015
31505023 Transplante hepatico (doador)
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
31505023
Renal
RENAL
Código:
31506003
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31506011 Transplante renal (receptor)
14A
3500
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
56030290
31506038 Nefrectomia em doador vivo - para
transplante
11A
1300
R$ 644,40
Cobertos
HM
56030126
31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo para transplante
12C
Sem Cobertura
HM
31506046
R$ 1.058,40
Pancreático
PANCREÁTICO
Código:
Procedimentos:
31507000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31507018 Transplante pancreatico (receptor)
14A
R$ 1.575,00
Sem Cobertura
HM
31507018
31507026 Transplante pancreatico (doador)
11A
R$ 644,40
Sem Cobertura
HM
31507026
20100000
20100000
20100000
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 276,00
20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30
dias (LOOPER)
2A
1257
R$ 25,68
20103069 Assistência fisiátrica respiratória em pré e
pós-operatório de condições cirúrgicas
1B
30
20103077 Ataxias
1C
20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório
de pacientes para prevenção de sequelas
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sem Cobertura
SADT
20102062
R$ 7,20
Cobertos
SADT
25040030
28
R$ 6,72
Cobertos
SADT
25020013
1B
32
R$ 7,68
Cobertos
SADT
25090011
20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto
1B
32
R$ 7,68
Buscador ANS
SADT
25100033
20103115 Atividade reflexa ou aplicação de técnica
cinesioterápica específica
1B
100
R$ 24,00
Sem Cobertura
SADT
25090070
20103123 Atividades em escola de postura (máximo de
10 pessoas) - por sessão
1C
80
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
20103123
20103131 Biofeedback com EMG
2C
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
25010115
20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina
botulínica por segmento corporal
4A
175
R$ 108,00
Cobertos
HM
25090046
20103158 Confecção de órteses em material termosensível (por unidade)
1B
69,41
R$ 12,80
Buscador ANS
SADT
20103158
20103166 Confecção de prótese imediata
1C
300
R$ 72,00
Buscador ANS
SADT
25090020
20103174 Confecção de prótese provisória
1B
250
R$ 60,00
Buscador ANS
SADT
25090038
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral
1B
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
25060040
20103190 Disfunção vésico-uretral
1B
42
R$ 10,08
Cobertos
SADT
25020161
20103204 Distrofia simpático-reflexa
1C
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
25020021
20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e
linfáticos
1B
28
R$ 6,72
Cobertos
SADT
25030019
20103220 Doenças pulmonares atendidas em
ambulatório
1B
32
R$ 7,68
Cobertos
SADT
25040049
20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão)
1A
20
R$ 4,80
Cobertos
SADT
50020030
20103247 Exercícios para reabilitação do asmático
(ERAC) - por sessão coletiva
1A
15
R$ 3,60
Cobertos
SADT
19010036
20103255 Exercícios para reabilitação do asmático
(ERAI) - por sessão individual
1B
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
19010028
20103263 Hemiparesia
2A
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
25020030
20103271 Hemiplegia
2A
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
25020030
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia
2A
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
25020030
10/05/2013 11:19:31
R$ 3,86
Página 17 de 146
20103298 Hipo ou agenesia de membros
1B
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
25060198
20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou
agulhamento seco (por músculo)
3A
60
R$ 62,10
Cobertos
HM
25090062
20103310 Lesão nervosa periférica afetando mais de
um nervo com alterações sensitivas e/ou
1C
32
R$ 7,68
Cobertos
SADT
25020048
20103328 Lesão nervosa periférica afetando um nervo
com alterações sensitivas e/ou motoras
1C
25
R$ 6,00
Cobertos
SADT
25020056
20103336 Manipulação vertebral
2B
140
R$ 33,60
Sem Cobertura
SADT
20103336
20103344 Miopatias
1C
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25020064
20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento
ambulatorial necessitando reeducação e
1C
32
R$ 7,68
Cobertos
SADT
25040057
20103379 Paciente em pós-operatório de cirurgia
cardíaca, atendido em ambulatório, duas a
1B
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
25070045
20103387 Pacientes com doença isquêmica do
coração, atendido em ambulatório de 8 a 24
1B
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
25070029
20103395 Pacientes com doença isquêmica do
coração, atendido em ambulatório, até 8
1B
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
25070029
20103409 Pacientes com doenças neuro-músculoesqueléticas com envolvimento tegumentar
1B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
25050257
20103417 Pacientes sem doença coronariana
clinicamente manifesta, mas considerada de
1C
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
25070029
20103425 Paralisia cerebral
2A
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25020099
20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de
comunicação
2A
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
25020102
20103441 Paraparesia/tetraparesia
1C
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
25020080
20103450 Paraplegia e tetraplegia
1C
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
25020129
20103468 Parkinson
2A
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
25020110
20103476 Patologia neurológica com dependência de
atividades da vida diária
1C
70
R$ 16,80
Cobertos
SADT
25020153
20103484 Patologia osteomioarticular em um membro
1C
28
R$ 6,72
Cobertos
SADT
25060139
20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais
membros
2A
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25060147
20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento
da coluna
1C
28
R$ 6,72
Cobertos
SADT
25050036
20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes
segmentos da coluna
2A
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25050044
20103522 Patologias osteomioarticulares com
dependência de atividades da vida diária
1C
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
25050273
20103530 Recuperação funcional pós-operatória ou por
imobilização da patologia vertebral
1C
28
R$ 6,72
Cobertos
SADT
25060082
20103549 Procedimentos mesoterápicos (por região
anatômica)
1C
84
R$ 19,20
R$ 0,96
Sem Cobertura
SADT
20103549
20103557 Procedimentos mesoterápicos com
calcitonina (qualquer segmento)
1C
84
R$ 19,20
R$ 0,96
Sem Cobertura
SADT
20103557
20103565 Processos inflamatórios pélvicos
1B
15
R$ 3,60
Cobertos
SADT
25100025
20103573 Programa de exercício supervisionado com
obtenção de eletrocardiograma e/ou
1A
26,6667
R$ 6,40
Sem Cobertura
SADT
20103573
20103581 Programa de exercício supervisionado com
obtenção de eletrocardiograma e/ou
1A
26,6667
R$ 6,40
Sem Cobertura
SADT
20103581
20103590 Programa de exercício supervisionado sem
obtenção de eletrocardiograma e/ou
1A
26,6667
R$ 6,40
Sem Cobertura
SADT
20103590
20103603 Programa de exercício supervisionado sem
obtenção de eletrocardiograma e/ou
1A
26,6667
R$ 6,40
Sem Cobertura
SADT
20103603
20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para
prevenção de sequelas (por segmento)
1C
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25060120
20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese
1B
82
R$ 12,72
R$ 6,96
Buscador ANS
SADT
20103620
20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão)
1C
118
R$ 19,20
R$ 9,12
Cobertos
SADT
20103638
20103646 Reabilitação perineal com biofeedback
3C
652
R$ 79,92
R$ 76,56
Cobertos
SADT
20103646
20103654 Recuperação funcional de distúrbios crâniofaciais
1B
28
R$ 6,72
Cobertos
SADT
25060090
20103662 Recuperação funcional pós-operatória ou
pós-imobilização gessada de patologia
1B
45
R$ 10,80
Cobertos
SADT
25060171
20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou
pós-imobilização gessada de patologia
1B
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
25050230
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor
1B
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25020137
20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e
abdominais
1B
28
R$ 6,72
Cobertos
SADT
25060112
10/05/2013 11:19:31
Página 18 de 146
20103700 Sequelas em politraumatizados (em
diferentes segmentos)
1B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
25050265
20103719 Sinusites
1B
15
R$ 3,60
Cobertos
SADT
25100041
20103727 Reabilitação cardíaca supervisionada.
Programa de 12 semanas. Duas a três
1C
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
20103727
Avaliações / Acompan
hamentos
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante renal - por avaliação
2B
20101023 Analise da proporcionalidade
cineantropometrica
1A
R$ 7,20
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)
2B
20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia
bariátrica (inclui consulta)
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Tipo: Equivalente:
HM
15030040
Buscador ANS
HM
20101023
R$ 37,80
Cobertos
HM
20101074
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
20101082
20101090 Avaliação da composição corporal por
antropometria (inclui consulta)
2B
R$ 37,80
Buscador ANS
HM
20101090
20101104 Avaliacao da composicao corporal por
bioimpedanciometria
1B
R$ 14,40
Buscador ANS
HM
20101104
20101112 Avaliacao da composicao corporal por
pesagem hidrostatica
1A
R$ 7,20
Sem Cobertura
HM
20101112
20101120 Controle anti-doping (por periodo de 2
horas) - durante competicoes
5A
R$ 144,00
Sem Cobertura
HM
20101120
20101139 Controle anti-doping (por periodo de 2
horas) - fora das competicoes
5A
R$ 144,00
Sem Cobertura
HM
20101139
20101155 Prestacao de servicos em delegacoes ou
competicoes esportivas
6C
R$ 216,00
Sem Cobertura
HM
20101155
20101171 Rejeição de enxerto renal - tratamento
ambulatorial - avaliação clínica diária
2C
R$ 45,00
Cobertos
HM
15030024
20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente
portador de marca-passo ou sincronizador ou
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
20101201
20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de córnea -por avaliação do 11º
Cobertos
HM
20101210
20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de medula óssea
Cobertos
HM
20101228
Cobertos
HM
56020031
2B
80
130
R$ 37,80
20101007
Porte Cobertura:
Anestes:
Cobertos
20104057 Cauterização química vesical
80
Valor HM:
R$ 37,80
Monitorizações
MONITORIZAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20102003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais analogico
2A
350
R$ 84,00
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital
2A
567
R$ 25,68
20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao
arterial - MAPA (24 horas)
3C
350
R$ 84,00
20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida
pela ANS)
2A
567
R$ 25,68
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
R$ 110,40
R$ 110,40
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
20010052
Cobertos
SADT
20102020
Cobertos
SADT
20020058
Cobertos
SADT
20102070
Reabilitações
REABILITAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20103000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos
para visão subnormal (por sessão) - binocular
1B
53
R$ 12,72
Cobertos
SADT
20103018
20103026 Amputação bilateral (preparação do coto)
1C
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25060023
20103034 Amputação bilateral (treinamento protético)
1C
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
25050214
20103042 Amputação unilateral (preparação do coto)
1B
32
R$ 7,68
Cobertos
SADT
25060015
20103050 Amputação unilateral (treinamento protético)
1B
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
25060155
Terapêutica
TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
20104006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20104014 Actinoterapia (por sessão)
1A
20
R$ 4,80
Cobertos
SADT
42020026
20104022 Aplicação de hipossensibilizante - em
consultório (AHC) exclusive o alérgeno -
1A
40
R$ 7,20
Cobertos
HM
19010060
20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária
1C
50
R$ 21,60
Cobertos
HM
56020015
20104065 Cerumen - remoção (bilateral)
1B
30
R$ 14,40
Cobertos
HM
51020017
10/05/2013 11:19:31
Página 19 de 146
20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões)
2A
120
R$ 28,80
Cobertos
HM
42020069
20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto
queimados
1A
25
R$ 7,20
Cobertos
HM
50020021
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular
2A
80
R$ 28,80
Cobertos
HM
39020045
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto
queimados
1A
25
R$ 7,20
Cobertos
HM
50020021
20104111 Dilatação uretral (sessão)
2C
100
R$ 45,00
Cobertos
HM
56020040
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)
1B
50
R$ 14,40
Cobertos
HM
42020140
20104138 Imunoterapia específica - 30 dias planejamento técnico
2C
40
R$ 45,00
Cobertos
HM
19010044
20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias planejamento técnico
2C
40
R$ 45,00
Cobertos
HM
19010052
20104154 Instilação vesical ou uretral
2B
50
R$ 37,80
Cobertos
HM
56020058
20104170 Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala
com oximetro de pulso, monitor de ECG,
3C
R$ 90,00
Sem Cobertura
HM
20104170
20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por
sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização
5B
783
R$ 154,80
Cobertos
HM
25110012
20104197 Sessao de psicoterapia de casal (médico)
3A
195
R$ 62,10
Cobertos
HM
12010030
20104200 Sessao de psicoterapia de grupo (por
paciente) (médico)
2A
43
R$ 28,80
Cobertos
HM
12010022
20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico)
2C
130
R$ 45,00
Cobertos
HM
12010014
20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico)
2C
130
R$ 45,00
Cobertos
HM
12010049
20104235 Terapia inalatória - por nebulização
1A
10
R$ 2,40
Cobertos
SADT
29020158
20104243 Terapia oncológica com altas doses planejamento e 1º dia de tratamento
7A
R$ 234,00
Cobertos
HM
20104243
20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia
subsequente de tratamento
2C
R$ 45,00
Cobertos
HM
20104251
20104260 Terapia oncológica com aplicação de
medicamentos por via intracavitária ou
4C
270
R$ 133,20
Cobertos
HM
30010101
20104278 Terapia oncológica com aplicação intraarterial ou intravenosa de medicamentos em
4B
982
R$ 118,80
Cobertos
HM
32130031
20104286 Terapia oncológica com aplicação intraarterial ou intravenosa de medicamentos em
2A
R$ 28,80
Cobertos
HM
20104286
20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia
de tratamento
4A
180
R$ 108,00
Cobertos
HM
30020034
20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de
tratamento
1C
30
R$ 21,60
Cobertos
HM
30020042
20104316 Curativo de ouvido (cada)
1B
30
R$ 14,40
Cobertos
HM
51020114
20104324 Curativo oftalmológico
1B
25
R$ 14,40
Cobertos
HM
50020021
20104340 Cateterismo de canais ejaculadores
3A
180
R$ 62,10
Sem Cobertura
HM
56020023
20104367 Pneumoperitônio (por sessão)
2C
125
R$ 45,00
Sem Cobertura
HM
43080260
20104375 Pneumotórax artificial
3A
167
R$ 62,10
Sem Cobertura
HM
55020224
20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) ambulatorial
4C
150
R$ 133,20
Cobertos
HM
39020053
20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por
sessão) - ambulatorial
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
20104391
Outros
OUTROS
20105002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
20105010 Pericia forense, por psiquiatria forense
11B
2600
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
12020028
20105029 Pericia psiquiatrica administrativa
8C
1300
R$ 367,20
Sem Cobertura
HM
12020010
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
20201010 Acompanhamento clínico de transplante
renal no período de internação do receptor e
14A
20201028 Acompanhamento peroperatorio
2B
20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em
cirurgia geral e em parto (primeira hora)
3A
20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em
cirurgia geral e em parto (horas
2A
10/05/2013 11:19:31
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Avaliações / Acompan
hamentos
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Código:
Fime: N.º Aux.:
1500
Valor HM:
R$ 1.575,00
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
20201001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
15030016
R$ 37,80
Buscador ANS
HM
20201028
100
R$ 62,10
Buscador ANS
HM
20020031
50
R$ 28,80
Buscador ANS
HM
20020040
Página 20 de 146
20201052 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação
clínica, eletrocardiográfica, indispensável à
2C
200
R$ 45,00
Cobertos
HM
20020015
20201060 Rejeição de enxerto renal - tratamento
internado - avaliação clínica diária - por visita
2C
80
R$ 45,00
Cobertos
HM
15030032
20201079 Transplante duplo rim-pancreas acompanhamento clinico (pos operatorio ate
14A
Sem Cobertura
HM
20201079
20201087 Tratamento conservador de traumatismo
cranioencefálico, hipertensão intracraniana
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
49010484
20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de
cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)
2A
R$ 28,80
Buscador ANS
HM
20201095
20201109 Avaliação clínica diária enteral
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
17010020
20201117 Avaliação clínica diária parenteral
3A
200
R$ 62,10
Cobertos
HM
17010012
20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
17010055
R$ 1.575,00
500
Monitorizações
MONITORIZAÇÕES
Código:
Procedimentos:
20202008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20202016 Cardiotocografia anteparto
1B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
45010072
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6
horas externa
1A
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
45010099
20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por
12 horas)
2A
125
R$ 30,00
Cobertos
SADT
14010046
20202040 Monitorização neurofisiológica intraoperatória
7C
2360
R$ 271,92
Cobertos
SADT
20202040
20202059 Potencial evocado intra-operatorio monitorizacao cirurgica (PE/IO)
2B
417
R$ 100,08
Cobertos
SADT
22010238
20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por
dia)
2B
140
R$ 37,80
Cobertos
HM
49010336
R$ 294,48
Reabilitações - Sessõe
s
REABILITAÇÕES - SESSÕES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
20203004
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20203012 Assistência fisiátrica respiratória em paciente
internado com ventilação mecânica
1B
32
R$ 7,68
Cobertos
SADT
25040022
20203020 Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou
outra técnica de exercícios perineais
1C
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
25010115
20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente
clínico internado
1B
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
25040014
20203063 Pacientes com doença isquêmica do
coração, hospitalizado, até 8 semanas de
1B
35
R$ 8,40
Cobertos
SADT
25070010
20203071 Pacientes em pós-operatório de cirurgia
cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de
1B
35
R$ 8,40
Cobertos
SADT
25070037
Terapêutica
TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
20204000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20204027 Cardioversão elétrica de emergência
2C
167
R$ 45,00
Cobertos
HM
20020074
20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta
em emergência
2C
167
R$ 45,00
Cobertos
HM
20020082
20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico
3A
167
R$ 62,10
Cobertos
HM
56020074
20204086 Terapia oncológica com aplicação intraarterial de medicamentos, em regime de
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
20204086
20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) hospitalar
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
39020053
20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por
sessão) - hospitalar
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
20204167
150
30100003
30100003
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
30101000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão)
3C
250
R$ 90,00
30101026 Alopecia parcial - exerese e sutura
4C
300
30101034 Alopecia parcial - rotacao de retalho
5B
30101042 Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos
30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção
10/05/2013 11:19:31
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
42030013
R$ 133,20
Sem Cobertura
HM
54030013
550
R$ 154,80
Sem Cobertura
HM
54030021
8C
700
R$ 367,20
Sem Cobertura
HM
54030110
4A
550
R$ 108,00
Cobertos
HM
53070011
Página 21 de 146
30101069 Autonomização de retalho - por estágio
5B
120
R$ 154,80
Cobertos
HM
48010022
30101077 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido
celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc
2B
60
R$ 37,80
Cobertos
HM
48010030
30101085 Biópsia de unha
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
30101085
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante desbastamento (por lesão)
1B
100
R$ 14,40
Cobertos
HM
42020042
30101107 Cauterização química (por grupo de até 5
lesões)
2A
120
R$ 28,80
Cobertos
HM
42020107
30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região)
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30101115
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs
5C
R$ 165,60
Cobertos
HM
30101123
30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
54070031
30101158 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia
traumática com microenxertos pilosos (por
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
30101158
30101166 Correção de deformidades nos membros
com utilização de implantes
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
54070074
30101174 Correção de deformidades por exérese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos com o
9B
900
R$ 428,40
Cobertos
HM
54010306
30101182 Correção de deformidades por exérese de
tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o
9B
500
R$ 428,40
Cobertos
HM
54010292
30101190 Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou
trocanteriana de membros superiores e
9A
1100
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
54070082
30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias
cutâneas
3B
271
R$ 79,20
Cobertos
HM
42030285
30101212 Curativo de queimaduras - por unidade
topográfica (UT) ambulatorial
1C
R$ 21,60
Cobertos
HM
30101212
30101220 Curativo de queimaduras - por unidade
topográfica (UT) hospitalar
2C
200
R$ 45,00
Cobertos
HM
54190010
30101239 Curativo especial sob anestesia - por
unidade topográfica (UT)
2C
200
R$ 45,00
Cobertos
HM
54190010
30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de
pele (por lesão)
3A
208
R$ 62,10
Cobertos
HM
42030242
30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por
grupo de até 5 lesões)
2A
100
R$ 28,80
Cobertos
HM
42030056
30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
54010330
30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen
em avental (com diretriz de utilização
9C
800
R$ 471,60
Cobertos
HM
54140021
30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade
topográfica (UT)
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
54010101
30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e
mucosas - com ou sem curetagem (por
2C
120
R$ 45,00
Cobertos
HM
42030072
30101301 Enxerto cartilaginoso
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30101301
30101310 Enxerto composto
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
54010055
30101328 Enxerto de mucosa
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30101328
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
5B
550
R$ 154,80
Cobertos
HM
54010039
30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade
topográfica (UT)
5B
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
54010047
30101352 Epilação por eletrólise (por sessão)
2A
100
R$ 28,80
Cobertos
HM
42020077
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
6A
700
R$ 180,00
Cobertos
HM
54030099
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
54030102
30101387 Escarectomia descompressiva (pele e
estruturas profundas) - por unidade
3B
333
R$ 79,20
Cobertos
HM
54190029
30101395 Esfoliacao quimica media (por sessao)
3C
R$ 90,00
Sem Cobertura
HM
30101395
30101409 Esfoliacao quimica profunda (por sessao)
4A
300
R$ 108,00
Sem Cobertura
HM
42020123
30101417 Esfoliacao quimica superficial (por sessao)
3A
150
R$ 62,10
Sem Cobertura
HM
42020115
30101425 Exérese de higroma cístico
9A
400
R$ 392,40
Cobertos
HM
54130034
30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente
11C
1300
R$ 774,00
Cobertos
HM
53060024
30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia
5C
900
R$ 165,60
Cobertos
HM
41080041
30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou
não) com rotação de retalhos cutâneos
5A
450
R$ 144,00
Cobertos
HM
54010063
30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
41080033
10/05/2013 11:19:31
900
600
Página 22 de 146
30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho
músculo-cutâneo
5B
450
R$ 154,80
Cobertos
HM
42030080
30101484 Exérese de unha
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
42030170
30101492 Exérese e sutura simples de pequenas
lesões (por grupo de até 5 lesões)
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
42030137
30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de
ate 5 lesoes)
2C
70
R$ 45,00
Buscador ANS
HM
42030218
30101514 Expansão tissular (por sessão)
1C
60
R$ 21,60
Cobertos
HM
54010314
30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região
8B
550
R$ 345,60
Cobertos
HM
48010103
30101530 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e emprego de retalhos cutâneos ou
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
54010152
30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e retalhos cutâneos à distância
9B
550
R$ 428,40
Cobertos
HM
54010128
30101557 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e rotação de retalho fasciocutâneo
9B
700
R$ 428,40
Cobertos
HM
54010365
30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e rotação de retalhos miocutâneos
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
54010144
30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores exérese e rotação de retalhos musculares
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
54010136
30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores exérese e enxerto cutâneo
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
48010073
30101590 Face - biópsia
3B
70
R$ 79,20
Cobertos
HM
42030021
30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais
(desbridamento)
2B
500
R$ 37,80
Cobertos
HM
48010286
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites
purulentas
3B
500
R$ 79,20
Cobertos
HM
48010260
30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma
ou panarício
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
42030196
30101638 Incisão e drenagem de flegmão
3A
100
R$ 62,10
Cobertos
HM
54010217
30101646 Infiltração intralesional, cicatricial /
hemangiomas - por sessão
1C
50
R$ 21,60
Cobertos
HM
42020093
30101654 Lasercirurgia (por sessão)
4B
417
R$ 118,80
Sem Cobertura
HM
42030277
30101662 Matricectomia por dobra ungueal
3A
150
R$ 62,10
Cobertos
HM
42030110
30101670 Plástica em Z ou W
4A
400
R$ 108,00
Cobertos
HM
42030129
30101689 Reconstrução com retalhos de gálea
aponeurótica
8C
700
R$ 367,20
Cobertos
HM
54030137
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou
osso)
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30101697
30101700 Retalho local ou regional
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30101700
30101719 Retalho muscular ou miocutâneo
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
30101719
30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo
2C
100
R$ 45,00
Cobertos
HM
42030200
30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento
cirúrgico
5B
950
R$ 154,80
Cobertos
HM
48010120
30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e
extensão de membros superiores e
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
54070015
30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento
cirúrgico
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
48010138
30101778 Retração de aponevrose palmar
(Dupuytren) - tratamento cirúrgico
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
48010189
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem
desbridamento
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
54010225
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem
desbridamento
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
48010227
30101808 Transecção de retalho
5B
250
R$ 154,80
Cobertos
HM
54010250
30101816 Transferência intermediária de retalho
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
54010268
30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas
9A
550
R$ 392,40
Cobertos
HM
54070058
30101832 Tratamento cirúrgico de grandes
hemangiomas
9C
1000
R$ 471,60
Cobertos
HM
39070069
30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por
lesão)
2C
100
R$ 45,00
Cobertos
HM
42030226
30101859 Tratamento de anomalias pilosas a
laser/photoderm - por sessao
2A
R$ 28,80
Sem Cobertura
HM
30101859
30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com
enxerto de pele
9A
1100
R$ 392,40
Cobertos
HM
54070090
30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com
retalhos cutâneos locais
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
54140110
10/05/2013 11:19:31
Página 23 de 146
30101883 Tratamento de escaras ou ulcerações com
retalhos miocutâneos ou musculares
9B
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
54140102
30101891 Tratamento de fístula cutânea
3B
80
R$ 79,20
Cobertos
HM
54010322
30101905 Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares
a laser/photoderm (por sessao)
2A
500
R$ 28,80
Sem Cobertura
HM
54010349
30101913 TU partes moles - exérese
4A
150
R$ 108,00
Cobertos
HM
54010187
30101921 Exérese e sutura de hemangioma,
linfangioma ou nevus (por grupo de até 5
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
54010098
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento
cirúrgico
2B
50
R$ 37,80
Cobertos
HM
52090108
30101948 Cantoplastia ungueal
3A
120
R$ 62,10
Cobertos
HM
54080126
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico
2B
200
R$ 37,80
Cobertos
HM
52090531
30200008
30200008
Lábio
LÁBIO
Código:
30201004
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30201012 Biopsia de labio (com diretriz de utilização
definida pela ANS)
2B
250
R$ 37,80
Cobertos
HM
54060036
30201020 Excisão com plástica de vermelhão
5B
850
R$ 154,80
Cobertos
HM
41010043
30201039 Excisão com reconstrução à custa de
retalhos
7C
850
R$ 306,00
Cobertos
HM
41010035
30201047 Excisão com reconstrução total
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
41010051
30201055 Excisão em cunha
2B
250
R$ 37,80
Cobertos
HM
41010027
30201063 Frenotomia labial
2C
200
R$ 45,00
Cobertos
HM
51050153
30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral por estágio
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
54060109
30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial
6A
550
R$ 180,00
Cobertos
HM
54060060
30201098 Reconstrução total do lábio
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
54060044
30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
54060087
30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
54060095
Boca
BOCA
Código:
30202000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole
9A
30202027 Biopsia de boca (com diretriz de utilização
definida pela ANS)
2B
30202035 Excisão de lesão maligna com reconstrução
à custa de retalhos locais
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 392,40
Cobertos
HM
30202019
50
R$ 37,80
Cobertos
HM
41020014
8B
1100
R$ 345,60
Cobertos
HM
41020049
30202043 Excisão de tumor de boca com
mandibulectomia
10A
1400
R$ 504,00
Cobertos
HM
41020057
30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou
mucoso
5B
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
54020182
30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
30202060
30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem
mandibulectomia
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
41030044
30202086 Palato-queiloplastia unilateral
10A
1100
R$ 504,00
Cobertos
HM
54020093
30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo
10A
1100
R$ 504,00
Cobertos
HM
54020069
30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
54020077
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
54020140
30202124 Palatoplastia parcial
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
54020085
30202132 Palatoplastia total
9C
1100
R$ 471,60
Cobertos
HM
54020050
30202140 Plástica do ducto parotídeo
7A
550
R$ 234,00
Cobertos
HM
54020131
Língua
LÍNGUA
Código:
30203007
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:31
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 24 de 146
30203015 Frenotomia lingual
2C
200
R$ 45,00
Cobertos
HM
51050153
30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico
4C
100
R$ 133,20
Cobertos
HM
53060091
Glândulas Salivares
GLÂNDULAS SALIVARES
Código:
Procedimentos:
30204003
Porte: Qte.UT:
30203031 Biopsia de lingua (com diretriz de utilização
definida pela ANS)
2B
30204011 Biópsia de glândula salivar (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
3B
30204020 Excisão de glândula submandibular
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 37,80
Cobertos
HM
30203031
100
R$ 79,20
Cobertos
HM
41040015
7C
1000
R$ 306,00
Cobertos
HM
41040112
30204038 Exérese de rânula ou mucocele
4A
700
R$ 108,00
Cobertos
HM
41040104
30204046 Parotidectomia parcial com conservação do
nervo facial
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
30204046
30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem
reconstrução com retalhos locais
10A
1200
R$ 504,00
Cobertos
HM
41040074
30204062 Parotidectomia total com conservação do
nervo facial
9C
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
41040040
30204070 Parotidectomia total com reconstrução do
nervo facial
11A
2200
R$ 644,40
Cobertos
HM
41040058
30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo
facial, sem reconstrução
7C
1100
R$ 306,00
Cobertos
HM
41040066
30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de
cálculo ou de rânula salivar
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
30204097
30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
41040090
1400
Faringe
FARINGE
Código:
Procedimentos:
30205000
Porte: Qte.UT:
30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área
3B
30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica
5B
30205034 Adeno-amigdalectomia
7A
30205042 Adenoidectomia
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 79,20
Cobertos
HM
51050048
R$ 154,80
Cobertos
HM
30205026
500
R$ 234,00
Cobertos
HM
51050030
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
51050013
30205050 Amigdalectomia das palatinas
5B
450
R$ 154,80
Cobertos
HM
51050021
30205069 Amigdalectomia lingual
5B
350
R$ 154,80
Cobertos
HM
51050110
30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
51050064
30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão
1C
50
R$ 21,60
Cobertos
HM
51050102
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em
consultório
3B
130
R$ 79,20
Cobertos
HM
51050072
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob
anestesia geral
4A
200
R$ 108,00
Cobertos
HM
51050080
30205115 Criptólise amigdaliana
4B
R$ 118,80
Cobertos
HM
30205115
30205140 Faringolaringectomia
10C
1200
R$ 608,40
Cobertos
HM
41050070
30205158 Faringolaringoesofagectomia total
12B
3000
R$ 864,00
Cobertos
HM
41050100
30205166 Ressecção de nasoangiofibroma
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30205166
30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou
nasal)
7C
1400
R$ 306,00
Cobertos
HM
41050061
30205182 Ressecção de tumor de faringe com acesso
por faringotomia ou por retalho jugal
8C
1400
R$ 367,20
Cobertos
HM
41050045
30205190 Ressecção de tumor de faringe com
mandibulectomia
9C
1800
R$ 471,60
Cobertos
HM
41110072
30205204 Ressecção de tumor de faringe por
mandibulotomia
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30205204
30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via
endoscópica
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30205212
30205220 Tonsilectomia a laser
4B
R$ 118,80
Sem Cobertura
HM
30205220
30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção
7C
600
R$ 306,00
Cobertos
HM
41050037
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)
9A
1500
R$ 392,40
Cobertos
HM
51050145
30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
30205263
10/05/2013 11:19:32
200
Valor HM:
Página 25 de 146
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia
6B
R$ 198,00
Cobertos
HM
30205271
30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por
videoendoscopia
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
30205280
Laringe
LARINGE
Código:
Procedimentos:
30206006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30206014 Alargamento de traqueostomia
4C
667
R$ 133,20
Cobertos
HM
51060191
30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica
6A
667
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060108
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
8A
917
R$ 331,20
Cobertos
HM
51060116
30206049 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para
prótese fonatória com miotomia faríngea
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30206049
30206065 Exérese de tumor por via endoscópica
6A
400
R$ 180,00
Cobertos
HM
24010049
30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica
4B
500
R$ 118,80
Cobertos
HM
51060124
30206120 Laringectomia parcial
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
41060075
30206138 Laringectomia total
10C
1200
R$ 608,40
Cobertos
HM
51060230
30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia)
7A
667
R$ 234,00
Cobertos
HM
51060221
30206200 Laringotraqueoplastia
9A
833
R$ 392,40
Cobertos
HM
51060213
30206219 Microcirurgia com laser para remoção de
lesões malignas
6A
917
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060086
30206227 Microcirurgia com uso de laser para
ressecção de lesões benignas
5B
750
R$ 154,80
Cobertos
HM
51060078
30206235 Microcirurgia para decorticação ou
tratamento de edema de Reinke
6A
667
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060051
30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão
intracordal
6A
583
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060060
30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma
6A
667
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060043
30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo,
nódulo ou granuloma
5B
417
R$ 154,80
Cobertos
HM
51060035
30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de
prega vocal (inclui injeção de materiais)
6A
583
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060094
30206294 Reconstrução para fonação após
laringectomia
5B
250
R$ 154,80
Cobertos
HM
51060248
30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
51060159
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples
6A
833
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060140
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3
6A
1000
R$ 180,00
Cobertos
HM
51060175
30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringotraqueal
9A
1500
R$ 392,40
Cobertos
HM
55030114
30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo
(agudo)
7C
833
R$ 306,00
Cobertos
HM
51060205
Trauma Crânio-MaxiloFacial
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30207002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação)
6A
350
R$ 180,00
Cobertos
HM
54150043
30207029 Redução de fratura do malar (com fixação)
9A
450
R$ 392,40
Cobertos
HM
54150051
30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso
frontal)
8C
400
R$ 367,20
Cobertos
HM
54150132
30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso
coronal)
8C
700
R$ 367,20
Cobertos
HM
54150124
30207061 Fratura do arco zigomático - redução
instrumental sem fixação
5B
250
R$ 154,80
Cobertos
HM
54150060
30207070 Fratura do arco zigomático - redução
cirúrgica com fixação
9A
450
R$ 392,40
Cobertos
HM
54150078
30207088 Fratura simples de mandíbula com
contenção e bloqueio intermaxilar eventual
8C
300
R$ 367,20
Cobertos
HM
54150140
30207096 Fratura simples de mandíbula - redução
cirúrgica com fixação óssea e bloqueio
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
54150159
30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal
9B
1200
R$ 428,40
Cobertos
HM
54150108
30207118 Fratura cominutiva de mandíbula - redução
cirúrgica com fixação óssea e bloqueio
9C
900
R$ 471,60
Cobertos
HM
54150167
30207126 Fraturas complexas de mandíbula - redução
cirúrgica com fixação óssea e eventual
10B
1100
R$ 547,20
Cobertos
HM
54150175
10/05/2013 11:19:32
Página 26 de 146
30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e
contenção
5B
150
R$ 154,80
Cobertos
HM
54150183
30207142 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e
aplicação de levantamento zigomático-
9A
400
R$ 392,40
Cobertos
HM
54150191
30207150 Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e
aplicação de levantamento crânio-maxilar
9B
500
R$ 428,40
Cobertos
HM
54150205
30207169 Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com
síntese óssea, levantamento e bloqueio
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
54150213
30207177 Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com
síntese óssea, levantamento e bloqueio
9A
900
R$ 392,40
Cobertos
HM
54150221
30207185 Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com
síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e
10A
900
R$ 504,00
Cobertos
HM
54150230
30207193 Fraturas múltiplas de terço médio da
face:fixação cirúrgica com síntese óssea,
10C
1100
R$ 608,40
Cobertos
HM
54150248
30207207 Fraturas complexas do terço médio da face,
fixação cirúrgica com síntese, levantamento
10C
1400
R$ 608,40
Cobertos
HM
54150256
30207215 Retirada dos meios de fixação (na face)
3B
80
R$ 79,20
Cobertos
HM
54150264
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos
4C
80
R$ 133,20
Cobertos
HM
54150272
30207231 Redução de luxação do ATM (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
30207231
Cirurgia Reparatória e
Funcional da Face
CIRURGIA REPARATÓRIA E FUNCIONAL DA FACE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30208009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30208017 Artroplastia para luxação recidivante da
articulação têmporo-mandibular
9B
900
R$ 428,40
Cobertos
HM
54160014
30208025 Osteoplastia para prognatismo,
micrognatismo ou laterognatismo
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
54160022
30208033 Osteotomias alvéolo palatinas
9B
500
R$ 428,40
Cobertos
HM
54160030
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar
9B
700
R$ 428,40
Cobertos
HM
54160049
30208050 Osteotomia tipo Lefort I
9B
700
R$ 428,40
Cobertos
HM
54160057
30208068 Osteotomia tipo Lefort II
10A
1200
R$ 504,00
Cobertos
HM
54160065
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
10B
1400
R$ 547,20
Cobertos
HM
54160073
30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas
10C
2000
R$ 608,40
Cobertos
HM
54160081
30208092 Redução simples da luxação da articulação
têmporo-mandibular com fixação intermaxilar
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
54160090
30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com
enxerto ósseo
10B
950
R$ 547,20
Cobertos
HM
54160103
30208114 Reconstrução total de mandíbula com
prótese e ou enxerto ósseo
10C
1450
R$ 608,40
Cobertos
HM
54160111
30208122 Tratamento cirúrgico de anquilose da
articulação têmporo-mandibular
10C
700
R$ 608,40
Cobertos
HM
54160120
30208130 Translocacao etmoido orbital para tratamento
do hipertelorismo miocutaneo associado a
11A
2500
R$ 644,40
Buscador ANS
HM
54160138
Sequelas de Trauma d
a Face
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30209013 Osteoplastias etmóido orbitais
10A
1400
R$ 504,00
Cobertos
HM
54170010
30209021 Osteoplastias de mandíbula
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
54170028
30209030 Osteoplastias do arco zigomático
9A
600
R$ 392,40
Cobertos
HM
54170036
30209048 Osteoplastias da órbita
10B
1400
R$ 547,20
Cobertos
HM
54170044
30209056 Correção cirúrgica de depressão
(afundamento) da região frontal
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30209056
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30209005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Face
FACE
Código:
30210003
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de
gordura ou implante
9B
550
R$ 428,40
Cobertos
HM
54040078
30210020 Correção de tumores, cicatrizes ou
ferimentos com o auxílio de expansores de
9B
500
R$ 428,40
Cobertos
HM
54040086
30210038 Paralisia facial - reanimação com o músculo
temporal (região oral), sem neurotização
9B
1000
R$ 428,40
Cobertos
HM
54040094
30210046 Paralisia facial - reanimação com o músculo
temporal (região orbital), sem neurotização
9B
1000
R$ 428,40
Cobertos
HM
54040108
10/05/2013 11:19:32
Página 27 de 146
30210054 Paralisia facial - reanimação com o músculo
temporal (região oral) com neurotização
11C
2083
R$ 774,00
Cobertos
HM
49040340
30210062 Paralisia facial - reanimação com o músculo
temporal (região orbital e oral) com
11C
800
R$ 774,00
Cobertos
HM
49020013
30210070 Reconstrução com retalhos axiais supraorbitais e supratrocleares
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
54040132
30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria
temporal superficial
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
54040140
30210097 Reconstrução com retalhos em VY de
pedículo subarterial
9A
400
R$ 392,40
Cobertos
HM
54040159
30210100 Reconstrução com rotação do músculo
temporal
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
54040167
30210119 Exérese de tumor maligno de pele
4A
150
R$ 108,00
Cobertos
HM
42030137
30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula
3C
550
R$ 90,00
Cobertos
HM
41130014
Madibula
MADIBULA
Código:
Procedimentos:
30211000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30211018 Biopsia de mandibula (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
4A
200
R$ 108,00
Cobertos
HM
41110013
30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com
desarticulação de ATM
9B
850
R$ 428,40
Cobertos
HM
41040031
30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção
segmentar ou seccional da mandíbula
9B
900
R$ 428,40
Cobertos
HM
54040019
30211050 Mandibulectomia total
10A
1200
R$ 504,00
Cobertos
HM
54040027
30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento
orbitário e rinotomia lateral
8C
1300
R$ 367,20
Cobertos
HM
54040035
Pescoço
PESCOÇO
Código:
Procedimentos:
30212006
Porte: Qte.UT:
30212014 Cervicotomia exploradora
7C
30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo
6A
30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o
lado)
9A
30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado
9C
30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o
lado)
7C
30212065 Exérese de cisto branquial
7C
30212073 Exérese de cisto tireoglosso
500
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 306,00
Cobertos
HM
41130065
R$ 180,00
Cobertos
HM
30212022
1100
R$ 392,40
Cobertos
HM
41120051
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
41120078
R$ 306,00
Cobertos
HM
30212057
550
R$ 306,00
Cobertos
HM
54130018
7C
550
R$ 306,00
Cobertos
HM
54130026
30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula
cervical
7B
500
R$ 252,00
Cobertos
HM
41130030
30212090 Linfadenectomia profunda
6A
350
R$ 180,00
Cobertos
HM
41120027
30212103 Linfadenectomia superficial
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
41120019
30212111 Neuroblastoma cervical - exérese
11A
1300
R$ 644,40
Cobertos
HM
53060040
30212120 Punção-biópsia de pescoço
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
30212120
30212138 Reconstrução de esôfago cervical
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
54130123
30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo
10C
1400
R$ 608,40
Cobertos
HM
41130049
30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio
9A
750
R$ 392,40
Cobertos
HM
54130077
30212162 Retração cicatricial cervical com emprego de
expansores de tecido - por estágio
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
54130115
30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
54130107
30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical
7C
900
R$ 306,00
Cobertos
HM
41120043
30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho
cutâneo
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
54130085
Tireóide
TIREÓIDE
Código:
Procedimentos:
30213010 Biópsia de tireóide
10/05/2013 11:19:32
30213002
Porte: Qte.UT:
3A
200
Valor HM:
R$ 62,10
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
44040016
Página 28 de 146
30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso
cérvico-torácico
10B
30213037 Istmectomia ou nodulectomia
5B
30213045 Tireoidectomia parcial
7C
30213053 Tireoidectomia total
9A
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
55050026
R$ 154,80
Cobertos
HM
30213037
550
R$ 306,00
Cobertos
HM
44040032
900
R$ 392,40
Cobertos
HM
44040059
Paratireóide
PARATIREÓIDE
Código:
Procedimentos:
30214009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30214017 Biópsia de paratireóide
7A
400
R$ 234,00
Cobertos
HM
44010010
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
44010044
30214033 Reimplante de paratireóide previamente
preservada
5B
667
R$ 154,80
Cobertos
HM
41150082
30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo
primário
9A
900
R$ 392,40
Cobertos
HM
44010036
30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo
secundário
10A
900
R$ 504,00
Cobertos
HM
44010036
Crânio
CRÂNIO
Código:
30215005
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30215013 Cranioplastia
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
49010042
30215021 Craniotomia descompressiva
9C
800
R$ 471,60
Cobertos
HM
49010093
30215030 Craniotomia para tumores ósseos
9A
550
R$ 392,40
Cobertos
HM
49010522
30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial
11A
2083
R$ 644,40
Cobertos
HM
49010743
30215056 Retirada de cranioplastia
7C
400
R$ 306,00
Cobertos
HM
49010077
30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
49010069
30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio afundamento
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
49010182
30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de
crânio
8B
550
R$ 345,60
Cobertos
HM
49010425
30300002
30300002
Pálpebras
PÁLPEBRAS
Código:
Procedimentos:
30301009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem
2B
80
R$ 37,80
Cobertos
HM
50130013
30301025 Biópsia de pálpebra
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
41070011
30301033 Blefarorrafia
3B
320
R$ 79,20
Cobertos
HM
50130030
30301041 Calázio - exérese
2B
120
R$ 37,80
Cobertos
HM
50130056
30301050 Cantoplastia lateral
4B
333
R$ 118,80
Cobertos
HM
50130218
30301068 Cantoplastia medial
4B
417
R$ 118,80
Cobertos
HM
50130200
30301076 Coloboma - com plastica (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
6C
550
R$ 216,00
Cobertos
HM
50130048
30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio
7A
400
R$ 234,00
Cobertos
HM
54100054
30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral
5B
700
R$ 154,80
Sem Cobertura
HM
54100143
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese unilateral
7A
500
R$ 234,00
Cobertos
HM
50130277
30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral
6B
400
R$ 198,00
Cobertos
HM
50130080
30301122 Epilação
1C
80
R$ 21,60
Cobertos
HM
50130064
30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação)
3C
150
R$ 90,00
Cobertos
HM
54100062
30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica
7A
400
R$ 234,00
Cobertos
HM
54100151
30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica
6B
550
R$ 198,00
Cobertos
HM
54100020
30301165 Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem
ressecção de tumor)
6B
550
R$ 198,00
Cobertos
HM
54100100
10/05/2013 11:19:32
Página 29 de 146
30301173 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem
ressecção de tumor) - por estágio
7A
1100
R$ 234,00
Cobertos
HM
41070038
30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica unilateral
7A
450
R$ 234,00
Cobertos
HM
54100038
30301190 Ressecção de tumores palpebrais
4B
300
R$ 118,80
Cobertos
HM
50130153
30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica
7A
500
R$ 234,00
Cobertos
HM
50130196
30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção
cirúrgica
6B
400
R$ 198,00
Cobertos
HM
54100046
30301220 Supercílio - reconstrução total
7A
1100
R$ 234,00
Cobertos
HM
54100127
30301238 Sutura de pálpebra
3B
180
R$ 79,20
Cobertos
HM
50130129
30301246 Tarsorrafia
4B
120
R$ 118,80
Cobertos
HM
50130170
30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral
6B
750
R$ 198,00
Cobertos
HM
50130188
30301262 Triquíase com ou sem enxerto
5B
150
R$ 154,80
Cobertos
HM
50130137
30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral
4B
300
R$ 118,80
Sem Cobertura
HM
50130161
Cavidade Orbitária
CAVIDADE ORBITÁRIA
Código:
Procedimentos:
30302005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30302013 Correção da enoftalmia
8A
833
R$ 331,20
Cobertos
HM
50120050
30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
50120018
30302030 Exenteração com osteotomia
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
30302030
30302048 Exenteração de órbita
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
50120026
30302056 Exérese de tumor com abordagem
craniofacial oncológica (tempo facial)
11B
1167
R$ 705,60
Cobertos
HM
50120085
30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
54150086
30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e
enxerto ósseo
9C
900
R$ 471,60
Cobertos
HM
54150094
30302080 Implante secundário de órbita
5C
1000
R$ 165,60
Cobertos
HM
50120069
30302099 Microcirurgia para tumores orbitários
11B
2500
R$ 705,60
Cobertos
HM
49010751
30302102 Reconstituição de paredes orbitárias
9B
1500
R$ 428,40
Cobertos
HM
50120042
30302110 Reconstrução parcial da cavidade orbital por estágio
8C
550
R$ 367,20
Cobertos
HM
54100089
30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por
estágio
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
54100097
30302137 Tumor de órbita - exérese
9C
1100
R$ 471,60
Cobertos
HM
50120034
Conjuntiva
CONJUNTIVA
Código:
Procedimentos:
30303001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30303010 Autotransplante conjuntival
4B
500
R$ 118,80
Cobertos
HM
50030078
30303028 Biópsia de conjuntiva
2A
80
R$ 28,80
Cobertos
HM
50030019
30303036 Enxerto de membrana amniotica
3C
R$ 90,00
Sem Cobertura
HM
30303036
30303044 Infiltração subconjuntival
1B
50
R$ 14,40
Cobertos
HM
50030027
30303052 Plastia de conjuntiva
4C
400
R$ 133,20
Sem Cobertura
HM
54100070
30303060 Pterígio - exérese
3C
400
R$ 90,00
Cobertos
HM
50030035
30303079 Reconstituição de fundo de saco
6B
950
R$ 198,00
Cobertos
HM
50030043
30303087 Sutura de conjuntiva
3A
150
R$ 62,10
Cobertos
HM
50030051
30303095 Transplante de limbo
7C
Sem Cobertura
HM
30303095
30303109 Tumor de conjuntiva - exérese
3C
350
R$ 90,00
Cobertos
HM
50030060
30307139 Infusão Intravítrea de medicamento antiinflamatório
7C
0
R$ 306,00
Sem Cobertura
HM
30307139
10/05/2013 11:19:32
R$ 306,00
Página 30 de 146
Córnea
CÓRNEA
Código:
Procedimentos:
30304008
Porte: Qte.UT:
30304016 Cauterização de córnea
2A
30304024 Ceratectomia superficial - monocular
3C
30304032 Corpo estranho da córnea - retirada
2A
30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica monocular
7C
30304059 Recobrimento conjuntival
3C
30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)
80
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 28,80
Cobertos
HM
50040014
R$ 90,00
Cobertos
HM
30304024
R$ 28,80
Cobertos
HM
50040049
R$ 306,00
Cobertos
HM
30304040
350
R$ 90,00
Cobertos
HM
50040057
5C
700
R$ 165,60
Cobertos
HM
50040065
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia
7C
933
R$ 306,00
Cobertos
HM
50040138
30304083 Implante de anel intra-estromal (com diretriz
de utilização definida pela ANS)
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30304083
30304091 Fotoablacao de superficie convencional PRK
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30304091
30304105 Delaminação corneana com fotoablação
estromal - LASIK (com diretriz de utilização
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
50040120
80
1267
Câmara Anterior
CÂMARA ANTERIOR
Código:
Procedimentos:
30305004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30305012 Paracentese da câmara anterior
3A
250
R$ 62,10
Cobertos
HM
50050010
30305020 Reconstrução da câmara anterior
9B
833
R$ 428,40
Cobertos
HM
50050044
30305039 Remoção de hifema
7C
400
R$ 306,00
Cobertos
HM
50050036
30305047 Retirada de corpo estranho da câmara
anterior
7C
650
R$ 306,00
Cobertos
HM
50050028
Cristalino
CRISTALINO
Código:
Procedimentos:
30306000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica
5A
700
R$ 144,00
Cobertos
HM
50060015
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com
facoemulsificação
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
50060040
30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem
facoemulsificação
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30306035
30306043 Facectomia sem implante
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
50060031
30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30306051
30306060 Implante secundário / explante / fixação
escleral ou iriana
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
50060058
30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular
com yag-laser
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
30306078
900
850
Corpo Vítreo
CORPO VÍTREO
Código:
Procedimentos:
30307007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30307015 Biópsia de tumor via pars plana
5A
667
R$ 144,00
Cobertos
HM
50070134
30307023 Biópsia de vítreo via pars plana
3C
417
R$ 90,00
Cobertos
HM
50070142
30307031 Endolaser/Endodiatermia
5A
667
R$ 144,00
Cobertos
HM
50070126
30307040 Implante de silicone intravítreo
5A
1000
R$ 144,00
Cobertos
HM
50070045
30307058 Infusão de perfluocarbono
5A
667
R$ 144,00
Cobertos
HM
50070100
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana
7C
667
R$ 306,00
Cobertos
HM
50070088
30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
50070029
30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30307082
30307090 Troca fluido gasosa
5A
667
R$ 144,00
Cobertos
HM
50070118
30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese
10A
1833
R$ 504,00
Cobertos
HM
50070070
10/05/2013 11:19:32
Página 31 de 146
30307112 Vitrectomia anterior
7C
700
R$ 306,00
Cobertos
HM
50070053
30307120 Vitrectomia vias pars plana
9C
1450
R$ 471,60
Cobertos
HM
50070061
Esclera
ESCLERA
Código:
Procedimentos:
30308003
Porte: Qte.UT:
30307147 Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. Programa de 24 meses. Uma
7C
30308011 Biópsia de esclera
3A
30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica)
9B
30308038 Sutura de esclera
7C
0
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 306,00
Cobertos
HM
30307147
R$ 62,10
Cobertos
HM
30308011
833
R$ 428,40
Cobertos
HM
50080040
400
R$ 306,00
Cobertos
HM
50080032
Bulbo Ocular
BULBO OCULAR
Código:
Procedimentos:
30309000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem
implante
7C
1000
R$ 306,00
Cobertos
HM
50090020
30309026 Injeção retrobulbar
2A
80
R$ 28,80
Cobertos
HM
50090054
30309034 Reconstituição de globo ocular com lesão de
estruturas intra-oculares
9B
1200
R$ 428,40
Cobertos
HM
50090062
Iris e Corpo Ciliar
IRIS E CORPO CILIAR
Código:
Procedimentos:
30310008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar
4B
400
R$ 118,80
Cobertos
HM
50100017
30310024 Cicloterapia - qualquer técnica
5A
300
R$ 144,00
Cobertos
HM
50100025
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
8A
1100
R$ 331,20
Cobertos
HM
50100033
30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes
valvulares
8C
1333
R$ 367,20
Cobertos
HM
50100106
30310059 Drenagem de descolamento de coróide
5A
933
R$ 144,00
Cobertos
HM
50100114
30310067 Fototrabeculoplastia (laser)
5A
500
R$ 144,00
Cobertos
HM
50100050
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia
9B
1333
R$ 428,40
Cobertos
HM
50100149
30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica)
5A
500
R$ 144,00
Cobertos
HM
50100068
30310091 Iridociclectomia
9C
1500
R$ 471,60
Cobertos
HM
50100084
30310105 Sinequiotomia (cirúrgica)
5A
667
R$ 144,00
Cobertos
HM
50100130
30310113 Sinequiotomia (laser)
5A
700
R$ 144,00
Cobertos
HM
50100122
Músculos
MÚSCULOS
Código:
Procedimentos:
30311004
Porte: Qte.UT:
30311012 Biópsia de músculos
3A
30311020 Cirurgia com sutura ajustável
7C
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição monocular - tratamento cirúrgico
8A
30311047 Estrabismo horizontal - monocular tratamento ciúrgico
7C
30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular
3C
250
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 62,10
Cobertos
HM
50110012
R$ 306,00
Cobertos
HM
30311020
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
50110020
1000
R$ 306,00
Cobertos
HM
50110020
R$ 90,00
Cobertos
HM
30311055
Retina
RETINA
Código:
30312000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral
7C
750
R$ 306,00
Cobertos
HM
50140078
30312027 Biópsia de retina
4B
833
R$ 118,80
Cobertos
HM
50140094
30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar
9C
1083
R$ 471,60
Cobertos
HM
50140108
30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão monocular
5A
500
R$ 144,00
Cobertos
HM
50140019
10/05/2013 11:19:32
Página 32 de 146
30312051 Infusao de gas expansor
4B
R$ 118,80
Sem Cobertura
HM
30312051
30312060 Pancrioterapia periférica
7A
500
R$ 234,00
Cobertos
HM
50140060
30312078 Remoção de implante episcleral
4B
250
R$ 118,80
Cobertos
HM
50140086
30312086 Retinopexia com introflexão escleral
9B
1500
R$ 428,40
Cobertos
HM
50140035
30312094 Retinopexia pneumática
7A
600
R$ 234,00
Cobertos
HM
50140051
30312108 Retinopexia profilática (criopexia)
4B
400
R$ 118,80
Cobertos
HM
50140027
30312116 Retinotomia relaxante
5A
R$ 144,00
Sem Cobertura
HM
30312116
Vias Lacrimais
VIAS LACRIMAIS
Código:
Procedimentos:
30313007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30313015 Cirurgia da glândula lacrimal
7A
833
R$ 234,00
Cobertos
HM
50150081
30313023 Dacriocistectomia - unilateral
7A
400
R$ 234,00
Cobertos
HM
50150014
30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem
intubação - unilateral
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
50150022
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais
2A
100
R$ 28,80
Cobertos
HM
50150030
30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone
ou outro material
7A
1100
R$ 234,00
Cobertos
HM
50150073
30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem
lavagem
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
50150057
30400007
30400007
Pavilhão Auricular
PAVILHÃO AURICULAR
Código:
Procedimentos:
30401003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30401011 Biópsia de pavilhão auricular
2B
80
R$ 37,80
Cobertos
HM
41090012
30401020 Exérese de tumor com abordagem
craniofacial oncológica pavilhão auricular
11B
2500
R$ 705,60
Cobertos
HM
41090047
30401038 Exérese de tumor com fechamento primário
3C
150
R$ 90,00
Cobertos
HM
54110092
30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
54110122
30401054 Reconstrução de orelha - retoques
5B
600
R$ 154,80
Cobertos
HM
54110033
30401062 Reconstrução de unidade anatômica do
pavilhão auricular - por estágio
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
54110050
30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio
8C
1450
R$ 367,20
Cobertos
HM
54110068
30401089 Ressecção de tumor de pavilhão auricular,
incluindo parte do osso temporal
10A
2500
R$ 504,00
Cobertos
HM
41090047
30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30401097
30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
54110084
300
Orelha Externa
ORELHA EXTERNA
Código:
Procedimentos:
30402000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30402018 Aspiração auricular
1C
R$ 21,60
Cobertos
HM
30402018
30402026 Biópsia (orelha externa)
3B
R$ 79,20
Cobertos
HM
30402026
30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) exérese-unilateral
6B
500
R$ 198,00
Cobertos
HM
51020025
30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em
consultório
3B
100
R$ 79,20
Cobertos
HM
51020033
30402050 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em
hospital sob anestesia geral
4A
200
R$ 108,00
Cobertos
HM
51020041
30402069 Estenose de conduto auditivo externo correção
8A
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
51020050
30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido)
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
51020068
30402085 Pericondrite de pavilhão - tratamento
cirúrgico com desbridamento
5B
400
R$ 154,80
Cobertos
HM
51020084
30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo exérese
4A
300
R$ 108,00
Cobertos
HM
51020092
10/05/2013 11:19:32
Página 33 de 146
Orelha Média
ORELHA MÉDIA
Código:
Procedimentos:
30403006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30403014 Cauterização de membrana timpânica
1B
50
R$ 14,40
Cobertos
HM
51050102
30403030 Estapedectomia ou estapedotomia
9B
1500
R$ 428,40
Cobertos
HM
51020122
30403049 Exploração e descompressão parcial do
nervo facial intratemporal
10A
1600
R$ 504,00
Cobertos
HM
51020130
30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
51020149
30403065 Glomus jugular - ressecção
11C
2000
R$ 774,00
Cobertos
HM
51020157
30403073 Glomus timpânicus - ressecção
9A
1500
R$ 392,40
Cobertos
HM
51020165
30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada
9B
1200
R$ 428,40
Cobertos
HM
51020181
30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico
10A
1600
R$ 504,00
Cobertos
HM
51020203
30403103 Paracentese do tímpano - miringotomia,
unilateral - em consultório
2A
100
R$ 28,80
Cobertos
HM
51020211
30403111 Tímpano-mastoidectomia
10C
1400
R$ 608,40
Cobertos
HM
51020262
30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia
ossicular
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
51020254
30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia unilateral
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
51020246
30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral
4A
400
R$ 108,00
Cobertos
HM
51020238
30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação unilateral
6C
400
R$ 216,00
Cobertos
HM
51020220
30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em
hospital - anestesia geral
4A
125
R$ 108,00
Cobertos
HM
51020416
Otelha Interna
OTELHA INTERNA
30404002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30404010 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico descompressão do saco endolinfático ou
10B
1400
R$ 547,20
Cobertos
HM
51020270
30404029 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial do foramem estilo-mastóideo ao gânglio
11A
1800
R$ 644,40
Cobertos
HM
51020300
30404037 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial do gânglio geniculado ao meato acústico
11B
1900
R$ 705,60
Cobertos
HM
51020319
30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal
11A
1800
R$ 644,40
Cobertos
HM
51020327
30404053 Exploração e descompressão total do nervo
facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa
11B
1800
R$ 705,60
Cobertos
HM
51020297
30404061 Implante coclear (exceto a protese) (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
11A
1600
R$ 644,40
Cobertos
HM
51020394
30404070 Injecao de drogas intratimpanicas
1B
Sem Cobertura
HM
30404070
30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) sem audição
11A
1000
R$ 644,40
Cobertos
HM
51020335
30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou
posterior
11A
1500
R$ 644,40
Cobertos
HM
51020408
30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem
audição
11B
1300
R$ 705,60
Cobertos
HM
51020343
30404126 Ressecção do osso temporal
11B
2500
R$ 705,60
Cobertos
HM
51020360
30404134 Tumor do nervo acústico - ressecção via
translabiríntica ou fossa média
11B
2000
R$ 705,60
Cobertos
HM
51020378
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
R$ 14,40
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30500001
30500001
Nariz
NARIZ
Código:
30501008
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal drenagem
3B
30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal drenagem sob anestesia geral
4A
30501040 Alongamento de columela
7C
30501059 Biópsia de nariz
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 79,20
Cobertos
HM
51030012
R$ 108,00
Cobertos
HM
30501024
550
R$ 306,00
Cobertos
HM
54090016
2B
130
R$ 37,80
Cobertos
HM
51030020
30501067 Corneto inferior - cauterização linear unilateral
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
51030063
30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa
(unilateral)
2B
50
R$ 37,80
Cobertos
HM
51030055
10/05/2013 11:19:32
150
Valor HM:
Página 34 de 146
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório
(nariz)
2C
100
R$ 45,00
Cobertos
HM
51030039
30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia
geral / hospital (nariz)
3C
200
R$ 90,00
Cobertos
HM
51030047
30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
51030071
30501121 Epistaxe - cauterização da artéria
esfenopalatina com microscopia - unilateral
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
51030233
30501130 Epistaxe - cauterização das artérias
etmoidais com microscopia - unilateral
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
51030241
30501148 Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais acesso transorbitário - unilateral
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
51030250
30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
51030098
30501164 Epistaxe - tamponamento anterior
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
51030080
30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
sob anestesia geral
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
51030276
30501180 Exérese de tumor com abordagem
craniofacial oncológica (tempo facial)
11B
1200
R$ 705,60
Cobertos
HM
41080068
30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30501199
30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
30501202
30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico
endoscópico intranasal
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
30501210
30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica
e gesso
5B
350
R$ 154,80
Cobertos
HM
54150035
30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução
incruenta e gesso
5A
200
R$ 144,00
Cobertos
HM
54150027
30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica
intranasal
9A
800
R$ 392,40
Cobertos
HM
51030101
30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica
transpalatina
9A
1200
R$ 392,40
Cobertos
HM
51030110
30501261 Ozena - tratamento cirúrgico
8A
600
R$ 331,20
Cobertos
HM
51030128
30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica
9A
500
R$ 392,40
Cobertos
HM
51030136
30501288 Polipectomia - unilateral (nariz)
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
51030144
30501296 Reconstrução de unidade anatômica do
nariz - por estágio
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
54090083
30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
54090091
30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais
8B
950
R$ 345,60
Cobertos
HM
41080050
30501326 Rinectomia parcial
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30501326
30501334 Rinectomia total
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30501334
30501342 Rinoplastia reparadora
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
51030152
30501350 Rinosseptoplastia funcional
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
51030160
30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)
8B
700
R$ 345,60
Cobertos
HM
51030179
30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral qualquer técnica
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
51030195
30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária
6A
550
R$ 180,00
Cobertos
HM
54090113
30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal
congênita
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30501393
30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima
5B
550
R$ 154,80
Cobertos
HM
54090130
30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em
sela
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
54090121
30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
30501423
30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia
lateral
7A
1000
R$ 234,00
Cobertos
HM
51030225
30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
51030217
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
51030209
30501466 Turbinoplastia por radiofrequencia
4C
R$ 133,20
Sem Cobertura
HM
30501466
30501474 Corpos estranhos - retirada sob anestesia
geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia
4A
R$ 108,00
Sem Cobertura
HM
30501474
30501482 Epistaxe - cauterização da artéria
esfenopalatina com microscopia - unilateral
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30501482
10/05/2013 11:19:32
Página 35 de 146
30501490 Imperfuração coanal - correção cirúrgica
intranasal por videoendoscopia
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30501490
30501504 Ozena - tratamento cirurgico por
videoendoscopia
9C
R$ 471,60
Sem Cobertura
HM
30501504
30501512 Perfuracao do septo nasal - correcao
cirurgica por videoendoscopia
10B
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
30501512
30501520 Rinosseptoplastia funcional por
videoendoscopia
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
30501520
30501539 Septoplastia por videoendoscopia
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
30501539
Seios Paranasais
SEIOS PARANASAIS
Código:
Procedimentos:
30502004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou
transpalatina
9C
1800
R$ 471,60
Cobertos
HM
51040190
30502020 Antrostomia maxilar intranasal
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
51040018
30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar
9A
1200
R$ 392,40
Cobertos
HM
51040131
30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese
5B
400
R$ 154,80
Cobertos
HM
51040140
30502063 Descompressão transetmoidal do canal
óptico
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
51040158
30502071 Etmoidectomia externa
8A
650
R$ 331,20
Cobertos
HM
51040034
30502080 Etmoidectomia intranasal
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
51040026
30502098 Exérese de tumor com abordagem
craniofacial oncológica seios...(tempo facial)
11B
1600
R$ 705,60
Cobertos
HM
41100042
30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por
via endoscopica
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30502101
30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico
8B
650
R$ 345,60
Cobertos
HM
51040174
30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico
8B
450
R$ 345,60
Cobertos
HM
51040182
30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
41100034
30502144 Maxilectomia parcial
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
41100026
30502152 Maxilectomia total
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30502152
30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese
6A
500
R$ 180,00
Cobertos
HM
51040042
30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa
canina
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
51040123
30502187 Ressecção de tumor benigno
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30502187
30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via
4C
100
R$ 133,20
Cobertos
HM
41100018
30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal
8A
1250
R$ 331,20
Cobertos
HM
51040204
30502217 Sinusectomia frontal com retalho
osteoplástico ou via coronal
8B
1100
R$ 345,60
Cobertos
HM
51040093
30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
51040085
30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
51040107
30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)
8A
600
R$ 331,20
Cobertos
HM
51040115
30502250 Sinusotomia esfenoidal
8A
750
R$ 331,20
Cobertos
HM
51040050
30502268 Sinusotomia frontal intranasal
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
51040069
30502276 Sinusotomia frontal via externa
8B
550
R$ 345,60
Cobertos
HM
51040077
30502284 Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a
laser (abertura de todas as cavidades
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30502284
30502292 Antrostomia maxilar intranasal por
videoendoscopia
7A
R$ 234,00
Cobertos
HM
30502292
30502306 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar
por videoendoscopia
10B
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
30502306
30502314 Etmoidectomia intranasal por
videoendoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30502314
30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por
videoendoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30502322
30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30502349
30502357 Sinusotomia frontal intranasal por
videoendoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30502357
10/05/2013 11:19:32
Página 36 de 146
Parede Torácica
PAREDE TORÁCICA
30601002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30601010 Correção de deformidades da parede torácica
10C
1450
R$ 608,40
Cobertos
HM
55060048
30601029 Costectomia
8B
350
R$ 345,60
Cobertos
HM
55060013
30601037 Esternectomia subtotal
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
55060030
30601045 Esternectomia total
10B
1200
R$ 547,20
Cobertos
HM
55060030
30601053 Fechamento de pleurostomia
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
55020038
30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do
omento
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30601070
30601088 Plumbagem extrafascial
10A
833
R$ 504,00
Cobertos
HM
55060218
30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou
sem prótese)
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
55060056
30601100 Reconstrução da parede torácica com
retalhos cutâneos
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
54140188
30601118 Reconstrução da parede torácica com
retalhos musculares ou miocutâneos
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
54140196
30601126 Reconstrução da região esternal com
retalhos musculares bilaterais
10A
2000
R$ 504,00
Cobertos
HM
54140200
30601134 Ressecção de tumor do diafragma e
reconstrução (qualquer técnica)
11A
833
R$ 644,40
Cobertos
HM
55060307
30601142 Retirada de corpo estranho da parede
torácica
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
55060226
30601150 Toracectomia
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
55060056
30601169 Toracoplastia (qualquer técnica)
10C
1000
R$ 608,40
Cobertos
HM
55060072
30601177 Toracotomia com biópsia
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
53060075
30601185 Toracotomia exploradora (excluídos os
procedimentos intratorácicos)
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
55060080
30601193 Toracotomia para procedimentos ortopédicos
sobre a coluna vertebral
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
55060145
30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal
(traumatismo)
9C
417
R$ 471,60
Cobertos
HM
55060285
30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil
costal
9C
833
R$ 471,60
Cobertos
HM
55060196
30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno
3C
267
R$ 90,00
Cobertos
HM
55060170
30601231 Fratura luxação de esterno ou costela redução incruenta
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
30601231
30601240 Fratura luxação de esterno ou costela tratamento cirúrgico
8B
300
R$ 345,60
Cobertos
HM
52020037
30601258 Osteomielite de costela ou esterno tratamento cirúrgico
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
52020096
30601266 Punção biópsia de costela ou esterno
3B
130
R$ 79,20
Cobertos
HM
52020100
30601274 Correcao de deformidades da parede
toracica por video
12A
R$ 802,80
Sem Cobertura
HM
30601274
30601282 Video para procedimentos sobre a coluna
vertebral
11A
R$ 644,40
Sem Cobertura
HM
30601282
30601290 Ressutura de parede torácica
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
55060161
30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento
conservador
1C
R$ 21,60
Cobertos
HM
30601304
Código:
Procedimentos:
1100
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30600006
30600006
Mamas
MAMAS
Código:
30602009
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30602017 Biópsia incisional de mama
3B
100
R$ 79,20
Cobertos
HM
47010037
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama
1A
50
R$ 7,20
Cobertos
HM
47010193
30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria
8A
Buscador ANS
HM
30602033
30602041 Correção de inversão papilar - unilateral
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
47010061
30602050 Drenagem de abscesso de mama
3A
200
R$ 62,10
Cobertos
HM
47010029
30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma
1B
83
R$ 14,40
Cobertos
HM
45090254
10/05/2013 11:19:32
R$ 331,20
Página 37 de 146
30602076 Exérese de lesão da mama por marcação
estereotáxica ou roll
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
47010312
30602084 Exérese de mama supra-numerária unilateral
5A
350
R$ 144,00
Cobertos
HM
45090033
30602092 Exérese de nódulo
5A
250
R$ 144,00
Cobertos
HM
45090050
30602106 Fistulectomia de mama
5A
800
R$ 144,00
Cobertos
HM
47010223
30602114 Ginecomastia - unilateral
7C
400
R$ 306,00
Cobertos
HM
47010053
30602122 Correcao da hipertrofia mamaria - unilateral
9B
1000
R$ 428,40
Sem Cobertura
HM
54140056
30602130 Linfadenectomia axilar
8B
1300
R$ 345,60
Cobertos
HM
47010258
30602149 Mastectomia radical ou radical modificada qualquer técnica
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
47010100
30602157 Mastectomia simples
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
47010096
30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da
prótese
10B
1000
R$ 547,20
Cobertos
HM
47010010
30602173 Mastoplastia em mama oposta após
reconstrução da contralateral
8A
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
47010282
30602181 Punção ou biópsia percutânea de agulha
fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por
3A
80
R$ 62,10
Cobertos
HM
47010134
30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
9B
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
45090114
30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar
7C
250
R$ 306,00
Cobertos
HM
45090106
30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar unilateral
5A
500
R$ 144,00
Cobertos
HM
47010290
30602238 Reconstrução mamária com retalho
muscular ou miocutâneo - unilateral
10A
1750
R$ 504,00
Cobertos
HM
54140161
30602246 Reconstrução mamária com retalhos
cutâneos regionais
9C
1750
R$ 471,60
Cobertos
HM
47010142
30602254 Reconstrução parcial da mama pósquadrantectomia
8A
1450
R$ 331,20
Cobertos
HM
54140072
30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou
expansor
9C
1100
R$ 471,60
Cobertos
HM
45090300
30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica
lateral
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30602289
30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica
medial
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30602297
30602300 Ressecção dos ductos principais da mama unilateral
5B
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
47010215
30602319 Retirada da válvula após colocação de
expansor permanente
4C
150
R$ 133,20
Cobertos
HM
54140153
30602327 Substituição de prótese
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
30602327
30700000
30700000
TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Transplantes Cutâneos
(Com Microanastomos
Fime: N.º Aux.:
30701007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes
cutâneos
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010033
30701023 Antebraço - transplantes cutâneos
13A
1600
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46010017
30701031 Axilar - transplantes cutâneos
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010025
30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010041
30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010050
30701066 Digitais (da face volar e látero-cubital dos
dedos médio e anular da mão) - transplantes
12C
1300
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010068
30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos
12B
1300
R$ 864,00
Cobertos
HM
46010084
30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010076
30701090 Escapular - transplantes cutâneos
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010092
30701104 Femoral - transplantes cutâneos
12B
1600
R$ 864,00
Cobertos
HM
46010106
30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos
12B
1600
R$ 864,00
Cobertos
HM
46010114
30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010130
30701139 Intercostal - transplantes cutâneos
12B
2000
R$ 864,00
Cobertos
HM
46010122
10/05/2013 11:19:32
Página 38 de 146
30701147 Interdigital da 1ª comissura dos dedos do
pé - transplantes cutâneos
12B
1600
R$ 864,00
Cobertos
HM
46010149
30701155 Outros transplantes cutâneos
12B
1300
R$ 864,00
Cobertos
HM
46010181
30701163 Paraescapular
12B
1750
R$ 864,00
Cobertos
HM
46010157
30701171 Retroauricular
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010165
30701180 Temporal
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46010173
30701198 Transplante cutâneo com microanastomose
13A
1750
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48010197
30701201 Transplante cutâneo sem microanastomose,
ilha neurovascular
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
48010200
30701210 Transplante miocutâneo com
microanastomose
13A
1900
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48010219
TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VAS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Transplantes MúsculoCutâneos (Com Microa
Fime: N.º Aux.:
30702003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) transplantes músculo-cutâneos com
12C
1900
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46020012
30702020 Grande glúteo (gluteus maximus)
12B
1600
R$ 864,00
Cobertos
HM
46020020
30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos
12B
1600
R$ 864,00
Cobertos
HM
46020080
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis)
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46020039
30702054 Reto interno (gracilis) - transplantes músculocutâneos com microanastomoses vasculares
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46020047
30702062 Serrato maior (serratus) - transplantes
músculo-cutâneos com microanastomoses
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46020055
30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) transplantes músculo-cutâneos com
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46020063
30702089 Trapézio (trapezius)
12B
1600
R$ 864,00
Cobertos
HM
46020071
TRANSPLANTES MÚSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULAR
30703000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30703018 Bíceps femoral (biceps femoris)
12B
1600
R$ 864,00
Cobertos
HM
46030018
30703026 Extensor comum dos dedos (extensor
digitorum longus)
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
46030026
30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor
hallucis longus)
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
46030034
30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
12A
1600
R$ 802,80
Cobertos
HM
46030042
30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) transplantes musculares com
12B
2000
R$ 864,00
Cobertos
HM
46030050
30703069 Grande peitoral (pectoralis major)
12B
2000
R$ 864,00
Cobertos
HM
46030069
30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis)
12B
1300
R$ 864,00
Cobertos
HM
46030077
30703085 Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus
femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
46030182
30703093 Outros transplantes musculares
12B
1300
R$ 864,00
Buscador ANS
HM
46030174
30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi
radialis longus)
12B
1300
R$ 864,00
Cobertos
HM
46030085
30703115 Reto anterior (rectus femoris)
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46030107
30703123 Reto interno (gracilis) - transplantes
musculares com microanastomoses
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46030093
30703131 Sartório (sartorius)
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46030123
30703140 Semimembranoso (semimembranosus)
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46030140
30703158 Semitendinoso (semitendinosus)
12C
1600
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46030131
30703166 Serrato maior (serratus) - transplantes
musculares com microanastomoses
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46030158
30703174 Supinador longo (brachioradialis)
12B
1300
R$ 864,00
Cobertos
HM
46030115
30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) transplantes musculares com
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46030166
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Transplantes Múscular
es (Com Microanastom
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 39 de 146
TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOM
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Transplantes Ósseos V
ascularizados e transpl
Fime: N.º Aux.:
30704006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30704014 Costela
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46040013
30704022 Ilíaco
12C
2000
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46040021
30704030 Osteocutaneo de iliaco
12C
2000
R$ 1.058,40
Buscador ANS
HM
46040048
30704049 Osteocutaneos de costela
13A
2000
R$ 1.162,80
Buscador ANS
HM
46040030
30704057 Osteomusculocutâneo de costela
13A
2000
R$ 1.162,80
Buscador ANS
HM
46040056
30704065 Outros transplantes ósseos e
osteomusculocutâneos
13A
1900
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46040072
30704073 Perônio ou fíbula
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46040064
30704081 Transplante ósseo vascularizado
(microanastomose)
13A
1900
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48020427
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Microcirurgia nas grand
es reconstruções de ca
Fime: N.º Aux.:
30705002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30705010 Autotransplante de dois retalhos musculares
combinados, isolados e associados entre si,
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050094
30705029 Autotransplante de dois retalhos cutâneos
combinados, isolados e associados entre si,
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050051
30705037 Autotransplante de dois retalhos, um
cutâneo combinado a um muscular,
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050060
30705045 Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo
combinado a retalho osteomuscular, isolados
13A
2200
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050078
30705053 Autotransplante de epiplon
13A
1500
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050043
30705061 Autotransplante de outros retalhos, isolados
entre si, e associados mediante um único
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050108
30705070 Autotransplante de três retalhos, um cutâneo
separado, combinado a outros dois retalhos
13A
2400
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050086
30705100 Reimplante de segmentos distais do membro
superior, com ressecção segmentar
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46050035
Reimplante e Revascul
arizações dos membro
REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30706009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30706017 Reimplante do membro inferior do nível
médio proximal da perna até a coxa
13A
2500
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46070095
30706025 Reimplante do membro inferior do pé até o
terço médio da perna
13A
2500
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46070087
30706033 Reimplante do membro superior, do nível
médio do antebraço até o ombro
13A
2500
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46070079
Transplantes de dedos
do pé para a mão
TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30707005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30707013 Transplante articular de metatarsofalângica
para a mão
13A
1800
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46080058
30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46080031
30707030 Transplante de dedos do pé para a mão
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48060062
30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46080023
30707056 Transplante do hallux para polegar
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46080015
30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46080040
Tração
TRAÇÃO
Código:
Procedimentos:
30709008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30709016 Instalação de halo craniano
3A
200
R$ 62,10
Cobertos
HM
52200043
30709024 Tração cutânea
1B
80
R$ 14,40
Cobertos
HM
52200027
30709032 Tração transesquelética (por membro)
2A
180
R$ 28,80
Cobertos
HM
52200019
10/05/2013 11:19:32
Página 40 de 146
Retirada de material de
síntese
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30710006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos
transósseos
3B
120
R$ 79,20
Cobertos
HM
52210014
30710022 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes
metálicas intra-ósseas
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
52210022
30710030 Retirada de placas
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52210057
30710049 Retirada de próteses de substituição de
pequenas articulações
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
52210081
30710057 Retirada de fixadores externos
3B
R$ 79,20
Cobertos
HM
30710057
Imobilizações provisóri
as - talas
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30711002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer
segmento)
1A
25
R$ 7,20
Cobertos
HM
52250105
30711029 Imobilização de membro inferior
1B
50
R$ 14,40
Cobertos
HM
52230023
30711037 Imobilização de membro superior
1A
30
R$ 7,20
Cobertos
HM
52230015
Aparelhos gessados
APARELHOS GESSADOS
Código:
Procedimentos:
30712009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30712017 Áxilo-palmar ou pendente
1B
60
R$ 14,40
Cobertos
HM
52240010
30712025 Bota com ou sem salto
1B
60
R$ 14,40
Cobertos
HM
52240045
30712033 Colar
1B
40
R$ 14,40
Cobertos
HM
52240061
30712041 Colete
1C
80
R$ 21,60
Cobertos
HM
52240053
30712050 Cruro-podálico
1C
80
R$ 21,60
Cobertos
HM
52240177
30712068 Dupla abdução ou Ducroquet
1C
80
R$ 21,60
Cobertos
HM
52240185
30712076 Halo-gesso
4A
250
R$ 108,00
Cobertos
HM
52240193
30712084 Inguino-maleolar
1C
60
R$ 21,60
Cobertos
HM
52240207
30712092 Luva
1B
40
R$ 14,40
Cobertos
HM
52240088
30712106 Minerva ou Risser para escoliose
2C
200
R$ 45,00
Cobertos
HM
52240100
30712114 Pelvipodálico
2C
200
R$ 45,00
Cobertos
HM
52240215
30712122 Spica-gessada
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
52240223
30712130 Tipo Velpeau
1C
100
R$ 21,60
Cobertos
HM
52240142
30712149 Tóraco-braquial
2C
150
R$ 45,00
Cobertos
HM
52240169
outros procedimentos /
punções
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30713005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30713021 Biópsia óssea
2B
500
R$ 37,80
Cobertos
HM
15020142
30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos
moles
2B
167
R$ 37,80
Cobertos
HM
13010034
30713048 Enxertos em outras pseudartroses
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
52250040
30713064 Manipulação articular sob anestesia geral
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
52250113
30713072 Retirada de enxerto ósseo
3B
400
R$ 79,20
Cobertos
HM
52250091
30713137 Punção articular diagnóstica ou terapêutica
(infiltração) - orientada ou não por método de
2A
R$ 28,80
Cobertos
HM
30713137
30713145 Punção extra-articular diagnóstica ou
terapêutica (infiltração/agulhamento seco) -
2A
R$ 28,80
Cobertos
HM
30713145
30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem
biópsia sinovial
5C
R$ 165,60
Cobertos
HM
30713153
10/05/2013 11:19:32
Página 41 de 146
Retirada de corpo estra
nho
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30714001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento
cirúrgico
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52190013
30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento
cirúrgico
3C
350
R$ 90,00
Cobertos
HM
52190030
30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento
cirúrgico
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52190021
Coluna Vertebral
COLUNA VERTEBRAL
30715008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por
segmento
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
52010015
30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero
lateral - tratamento cirúrgico
10B
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
52010023
30715032 Biópsia da coluna
5B
600
R$ 154,80
Cobertos
HM
52010058
30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
52010040
30715059 Cirurgia de coluna por via endoscopica
11A
R$ 644,40
Sem Cobertura
HM
30715059
30715067 Cordotomia - mielotomia
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
49030051
30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
41130057
30715083 Derivação lombar externa
6A
1000
R$ 180,00
Cobertos
HM
49030060
30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina
9C
1250
R$ 471,60
Cobertos
HM
52010503
30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal tratamento cirúrgico
11A
1833
R$ 644,40
Cobertos
HM
52010490
30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
52010210
30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento
conservador
2C
180
R$ 45,00
Cobertos
HM
52010244
30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta
3A
250
R$ 62,10
Cobertos
HM
52010457
30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
52010511
30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral redução incruenta
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
52010260
30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna tratamento cirúrgico
8C
1500
R$ 367,20
Cobertos
HM
52010279
30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou
posterior - tratamento cirúrgico
9A
1200
R$ 392,40
Cobertos
HM
52010317
30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento
cirúrgico
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
52010341
30715199 Laminectomia ou laminotomia
9C
1000
R$ 471,60
Cobertos
HM
49030140
30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais
12A
2500
R$ 802,80
Cobertos
HM
49030388
30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
52010465
30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento
cirúrgico
8C
1300
R$ 367,20
Cobertos
HM
52010368
30715237 Outras afecções da coluna - tratamento
incruento
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
52010473
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico
9C
1000
R$ 471,60
Cobertos
HM
52010481
30715253 Punção liquórica
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
49030191
30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento
cirúrgico
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
52010384
30715270 Retirada de material de síntese - tratamento
cirúrgico
8A
600
R$ 331,20
Cobertos
HM
52010392
30715288 Substituição de corpo vertebral
10B
2500
R$ 547,20
Cobertos
HM
49030396
30715296 Tração cervical transesquelética
8B
200
R$ 345,60
Cobertos
HM
49010557
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30715300
30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática
raquimedular
11B
1400
R$ 705,60
Cobertos
HM
49030159
30715326 Tratamento cirúrgico das malformações
craniovertebrais
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
49010328
30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal
10B
1000
R$ 547,20
Cobertos
HM
49030175
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 42 de 146
30715342 Tratamento conservador do traumatismo
raquimedular (por dia)
3C
80
R$ 90,00
Cobertos
HM
49030302
30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões
intramedulares (tumor, malformações
13B
1800
R$ 1.278,00
Cobertos
HM
49030248
30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral
estreito por segmento
9C
2083
R$ 471,60
Cobertos
HM
49030345
30715377 Tratamento pre-natal dos disrafismos
espinhais
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
30715377
30715385 Tumor ósseo vertebral - ressecção com
substituição com ou sem instrumentação -
10B
1700
R$ 547,20
Cobertos
HM
52010430
30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico
10C
1000
R$ 608,40
Cobertos
HM
49030116
Articulação escápulo-u
meral e cintura escapul
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30717000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento
cirúrgico
8B
700
R$ 345,60
Cobertos
HM
52040020
30717027 Artroplastia escápulo umeral com implante tratamento cirúrgico
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
52040038
30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico
6A
350
R$ 180,00
Cobertos
HM
52040119
30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52030245
30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento
cirúrgico
8A
1300
R$ 331,20
Cobertos
HM
52030040
30717060 Desarticulação ao nível do ombro tratamento cirúrgico
9A
800
R$ 392,40
Cobertos
HM
52040046
30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico
7A
258
R$ 234,00
Cobertos
HM
52040186
30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento
conservador
2B
200
R$ 37,80
Cobertos
HM
52030113
30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões redução incruenta - em articulação escápulo-
3A
258
R$ 62,10
Cobertos
HM
52040151
30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões tratamento cirúrgico - em articulação
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
52030075
30717116 Luxações crônicas inveteradas e
recidivantes - tratamento cirúrgico - em
8C
800
R$ 367,20
Cobertos
HM
52040089
30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular tratamento cirúrgico
6C
400
R$ 216,00
Cobertos
HM
52030253
30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura
escapular - tratamento cirúrgico
8C
700
R$ 367,20
Cobertos
HM
52030229
30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula tratamento cirúrgico
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
52030270
30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro
11A
1500
R$ 644,40
Cobertos
HM
52040216
30717167 Transferências musculares ao nível do
ombro - tratamento cirúrgico
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
52040135
Braço
BRAÇO
Código:
30718007
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento
cirúrgico
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
52050017
30718023 Biópsia cirúrgica do úmero
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
52050246
30718031 Fixador externo dinâmico com ou sem
alongamento - tratamento cirúrgico
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
52050300
30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) redução incruenta
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
52050289
30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisário) tratamento cirúrgico
8C
700
R$ 367,20
Cobertos
HM
52050041
30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador
2B
200
R$ 37,80
Cobertos
HM
52050270
30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo tratamento cirúrgico
7A
1000
R$ 234,00
Cobertos
HM
52050297
30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
52050203
30718090 Pseudartroses, osteotomias,
alongamentos/encurtamentos - tratamento
9A
1000
R$ 392,40
Cobertos
HM
52050220
Cotovelo
COTOVELO
Código:
Procedimentos:
30719003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico
8B
700
R$ 345,60
Cobertos
HM
52060020
30719020 Artroplastia com implante - tratamento
cirúrgico
8B
1500
R$ 345,60
Cobertos
HM
52060039
10/05/2013 11:19:32
Página 43 de 146
30719038 Artroplastias sem implante - tratamento
cirúrgico
6A
350
R$ 180,00
Cobertos
HM
52060195
30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
52060055
30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
52060080
30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo tratamento cirúrgico
8B
700
R$ 345,60
Cobertos
HM
52060110
30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador
2A
200
R$ 28,80
Cobertos
HM
52060152
30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com
fixador externo dinâmico - tratamento
7A
917
R$ 234,00
Cobertos
HM
52060209
30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta
4A
300
R$ 108,00
Cobertos
HM
52060144
30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico
7C
600
R$ 306,00
Cobertos
HM
52060136
30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta
3A
258
R$ 62,10
Cobertos
HM
52060217
30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento
cirúrgico
4B
417
R$ 118,80
Cobertos
HM
52060233
30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com
fixador externo
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30719135
Antebraço
ANTEBRAÇO
Código:
Procedimentos:
30720001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço
6A
700
R$ 180,00
Cobertos
HM
48030023
30720028 Alongamento dos ossos do antebraço com
fixador externo dinâmico - tratamento
7C
867
R$ 306,00
Cobertos
HM
52070263
30720036 Amputação ao nível do antebraço tratamento cirúrgico
8B
600
R$ 345,60
Cobertos
HM
52070018
30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
52070190
30720052 Contratura isquêmica de Volkmann tratamento cirúrgico
8A
1100
R$ 331,20
Cobertos
HM
52070042
30720060 Correção de deformidade adquirida de
antebraço com fixador externo
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
30720060
30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do
antebraço com osteossíntese - tratamento
6A
650
R$ 180,00
Cobertos
HM
52070204
30720087 Fratura do antebraço - tratamento
conservador
2A
200
R$ 28,80
Cobertos
HM
52070182
30720095 Fratura e/ou luxações (incluindo
descolamento epifisário cotovelo-punho) -
6C
600
R$ 216,00
Cobertos
HM
52070107
30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo
descolamento epifisário) - redução incruenta
4A
300
R$ 108,00
Cobertos
HM
52070166
30720117 Fratura viciosamente consolidada de
antebraço - tratamento cirúrgico
7C
700
R$ 306,00
Cobertos
HM
52070093
30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço tratamento cirúrgico
5B
600
R$ 154,80
Cobertos
HM
52070220
30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento
cirúrgico
7C
900
R$ 306,00
Cobertos
HM
52070239
30720141 Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da
extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico
4C
400
R$ 133,20
Cobertos
HM
52070034
30720150 Ressecção do processo estilóide do rádio tratamento cirúrgico
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
52070026
30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico
6A
400
R$ 180,00
Cobertos
HM
52070247
30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador
externo - antebraço
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
30720176
30721008
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no
carpo)
9A
1000
R$ 392,40
Cobertos
HM
48020125
30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento
cirúrgico
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
48020010
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo
4C
550
R$ 133,20
Cobertos
HM
48020028
30721040 Artrodese - fixador externo
6A
700
R$ 180,00
Cobertos
HM
52080021
30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho
7C
550
R$ 306,00
Cobertos
HM
48020036
30721067 Artroplastia do punho (com implante) tratamento cirúrgico
8C
1500
R$ 367,20
Cobertos
HM
52080048
30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com
implante) - tratamento cirúrgico
8B
1200
R$ 345,60
Cobertos
HM
52080056
30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52080030
10/05/2013 11:19:32
Página 44 de 146
30721091 Biópsia cirúrgica de punho
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
52080145
30721105 Coto de amputação punho e antebraço revisão
3C
270
R$ 90,00
Cobertos
HM
48010057
30721113 Desarticulação do punho - tratamento
cirúrgico
6C
500
R$ 216,00
Cobertos
HM
52080064
30721121 Encurtamento rádio/ulnar
8B
600
R$ 345,60
Cobertos
HM
48020150
30721130 Fratura de punho - tratamento conservador
2A
200
R$ 28,80
Cobertos
HM
52080099
30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica
4C
350
R$ 133,20
Cobertos
HM
48020176
30721156 Fratura do carpo - redução incruenta
2C
300
R$ 45,00
Cobertos
HM
48020214
30721164 Fraturas - fixador externo
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
30721164
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador
2C
250
R$ 45,00
Cobertos
HM
48020206
30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução
incruenta
4A
300
R$ 108,00
Cobertos
HM
52080129
30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento
cirúrgico
6C
350
R$ 216,00
Cobertos
HM
52080102
30721202 Luxação do carpo - redução incruenta
2B
200
R$ 37,80
Cobertos
HM
48020265
30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico
7B
500
R$ 252,00
Cobertos
HM
52080137
30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento
cirúrgico
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
52080072
30721237 Reparação ligamentar do carpo
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
48020320
30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico
5B
400
R$ 154,80
Cobertos
HM
52080153
30721253 Transposição do rádio para ulna
9A
850
R$ 392,40
Cobertos
HM
48020400
Mão
MÃO
Código:
30722004
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30722012 Abscesso de mão e dedos - tenossinovites /
espaços palmares / dorsais e comissurais -
3A
300
R$ 62,10
Cobertos
HM
52090124
30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento
cirúrgico
2B
250
R$ 37,80
Cobertos
HM
52090094
30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador
externo
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
30722047
30722055 Alongamentos tendinosos de mão
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
48030015
30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos tratamento cirúrgico
5B
350
R$ 154,80
Cobertos
HM
52090019
30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento
cirúrgico
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
52090027
30722080 Amputação transmetacarpiana
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
48020079
30722098 Amputação transmetacarpiana com
transposição de dedo
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
48020087
30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento
cirúrgico
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
52090205
30722110 Artrodese interfalangeana /
metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
4C
280
R$ 133,20
Cobertos
HM
52090043
30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF)
múltipla
9B
1000
R$ 428,40
Cobertos
HM
48020060
30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF)
9B
600
R$ 428,40
Cobertos
HM
48020052
30722144 Artroplastia interfalangeana /
metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
7C
600
R$ 306,00
Cobertos
HM
52090060
30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento
cirúrgico
3A
200
R$ 62,10
Cobertos
HM
52090086
30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
52090361
30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
48050016
30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
48020141
30722217 Capsulectomias única MF e IF
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
48020133
30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão
torta radial)
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
48050024
30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento
cirúrgico
6A
850
R$ 180,00
Cobertos
HM
52090159
30722241 Coto de amputação digital - revisão
3B
170
R$ 79,20
Cobertos
HM
48010049
10/05/2013 11:19:32
Página 45 de 146
30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
48030066
30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
48030058
30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia /
fasciotomia - tratamento cirúrgico
3C
200
R$ 90,00
Cobertos
HM
52090183
30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico
4C
350
R$ 133,20
Cobertos
HM
48030040
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
48030031
30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) tratamento cirúrgico
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
52090191
30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão
2B
200
R$ 37,80
Cobertos
HM
48030074
30722322 Falangização
9A
550
R$ 392,40
Cobertos
HM
48050032
30722330 Fixador externo em cirurgia da mão
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
52090310
30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador
2C
100
R$ 45,00
Cobertos
HM
48020222
30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta
1B
250
R$ 14,40
Cobertos
HM
52090272
30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
52090221
30722373 Fratura de osso da mão - tratamento
conservador
2A
R$ 28,80
Cobertos
HM
30722373
30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento
conservador
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
52090302
30722390 Fratura/artrodese com fixador externo
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
30722390
30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos redução incruenta
1C
150
R$ 21,60
Cobertos
HM
48020184
30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos tratamento cirúrgico com fixação
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
48020192
30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges
(interfalangeanas) - redução incruenta
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
52090558
30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges
(interfalangeanas) - tratamento cirúrgico
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
52090540
30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos redução incruenta
2B
250
R$ 37,80
Cobertos
HM
52090280
30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento
cirúrgico
9A
900
R$ 392,40
Cobertos
HM
48050040
30722462 Lesões ligamentares agudas da mão reparação cirúrgica
5B
250
R$ 154,80
Cobertos
HM
48020257
30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão reparação cirúrgica
5B
400
R$ 154,80
Cobertos
HM
48020249
30722489 Ligamentoplastia com âncora
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
30722489
30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução
incruenta
2C
250
R$ 45,00
Cobertos
HM
52090345
30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento
cirúrgico
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52090353
30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento
cirúrgico
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
52090370
30722527 Osteossíntese de fratura de falange e
metacarpeana com fixação externa
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30722527
30722535 Osteossíntese de fratura de falange e
metacarpeana com uso de miniparafuso
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30722535
30722543 Perda de substância da mão (reparação) tratamento cirúrgico
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
52090396
30722551 Plastica ungueal
4C
R$ 133,20
Buscador ANS
HM
30722551
30722560 Policização ou transferência digital
9A
1200
R$ 392,40
Cobertos
HM
48050059
30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico
4C
450
R$ 133,20
Cobertos
HM
52090400
30722586 Polidactilia não articulada - tratamento
cirúrgico
3A
100
R$ 62,10
Cobertos
HM
48050067
30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo
6A
900
R$ 180,00
Cobertos
HM
48020311
30722608 Pseudartrose com perda de substâncias de
metacarpiano e falanges
6A
700
R$ 180,00
Cobertos
HM
48020290
30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento
cirúrgico
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
48020303
30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento
cirúrgico
3C
600
R$ 90,00
Cobertos
HM
52090388
30722632 Reconstrução da falange com retalho
homodigital
9B
900
R$ 428,40
Cobertos
HM
48020354
30722640 Reconstrução de leito ungueal
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30722640
10/05/2013 11:19:32
150
300
Página 46 de 146
30722659 Reconstrução do polegar com retalho ilhado
osteocutâneo antebraquial
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
54080142
30722667 Reimplante de dois dedos da mão
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48060020
30722675 Reimplante do membro superior nível
transmetacarpiano até o terço distal do
13A
2500
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48060046
30722683 Reimplante do polegar
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48060011
30722691 Reparações cutâneas com retalho ilhado
antebraquial invertido
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
54080134
30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo
6A
350
R$ 180,00
Cobertos
HM
48020338
30722713 Ressecção de cisto sinovial
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
48020346
30722721 Retração cicatricial de mais de um dedo,
sem comprometimento tendinoso -
5A
550
R$ 144,00
Cobertos
HM
48010162
30722730 Retração cicatricial de um dedo sem
comprometimento tendinoso - tratamento
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52090469
30722748 Retração cicatricial dos dedos com lesão
tendínea - tratamento cirúrgico
5B
550
R$ 154,80
Cobertos
HM
48010170
30722756 Revascularização do polegar ou outro
dedo
13A
1300
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
48060038
30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo redução incruenta
1C
150
R$ 21,60
Cobertos
HM
52090442
30722772 Roturas tendino-ligamentares da mão (mais
que 1) - tratamento cirúrgico
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52090426
30722780 Sequestrectomias
2B
300
R$ 37,80
Cobertos
HM
48020397
30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico
5B
600
R$ 154,80
Cobertos
HM
52090493
30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
48050091
30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação)
3A
300
R$ 62,10
Cobertos
HM
52090485
30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas)
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
52090477
30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico
9A
1300
R$ 392,40
Cobertos
HM
52090515
30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla
e/ou complexa
9B
450
R$ 428,40
Cobertos
HM
54080061
30722861 Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla
com emprego de expansor - por estágio
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
54080118
30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com
transplante vascularizado
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30722870
30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafóide
com transplante ósseo vascularizado e
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
30722888
Cintura Pélvica
CINTURA PÉLVICA
Código:
Procedimentos:
30723000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
52100022
30723027 Desarticulação interílio abdominal tratamento cirúrgico
11A
1200
R$ 644,40
Cobertos
HM
52100065
30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento
conservador
2A
300
R$ 28,80
Cobertos
HM
52100090
30723043 Fratura/luxação com fixador externo tratamento cirúrgico
8A
1083
R$ 331,20
Cobertos
HM
52100197
30723051 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com
uma ou mais abordagens) - tratamento
9C
1083
R$ 471,60
Cobertos
HM
52100200
30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico redução incruenta
2C
450
R$ 45,00
Cobertos
HM
52100138
30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento
cirúrgico
8A
600
R$ 331,20
Cobertos
HM
52100189
30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento
cirúrgico
9A
900
R$ 392,40
Cobertos
HM
52100170
Articulação coxo-femor
al
ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico articulação coxo-femoral
7A
30724023 Artrodese / fratura de acetábulo
(ligamentotaxia) com fixador externo
8B
30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento
cirúrgico
9B
30724040 Artrodiastase de quadril
30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de
quadril) - tratamento cirúrgico
10/05/2013 11:19:32
700
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30724007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 234,00
Cobertos
HM
52110184
R$ 345,60
Cobertos
HM
30724023
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
52110036
7C
583
R$ 306,00
Cobertos
HM
52110281
11C
2200
R$ 774,00
Cobertos
HM
52110052
Página 47 de 146
30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos
componentes) - tratamento cirúrgico
9B
750
R$ 428,40
Cobertos
HM
52110265
30724074 Artroplastia de ressecção do quadril
(Girdlestone) - tratamento cirúrgico
8C
500
R$ 367,20
Cobertos
HM
52110206
30724082 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson
ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico
8C
1200
R$ 367,20
Cobertos
HM
52110044
30724090 Artrotomia de quadril infectada (incisão e
drenagem de artrite séptica) sem retirada de
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
52110257
30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico
7B
400
R$ 252,00
Cobertos
HM
52110060
30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral
7A
400
R$ 234,00
Cobertos
HM
52110087
30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento
cirúrgico
9A
1200
R$ 392,40
Cobertos
HM
52110095
30724139 Epifisiodese com abaixamento do grande
trocanter - tratamento cirúrgico
7C
583
R$ 306,00
Cobertos
HM
52110281
30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in
situ") - tratamento cirúrgico
8A
583
R$ 331,20
Cobertos
HM
52110273
30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais
abordagens) - tratamento cirúrgico
10C
1300
R$ 608,40
Cobertos
HM
52110125
30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
52110117
30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxofemoral - redução incruenta
3B
500
R$ 79,20
Cobertos
HM
52110192
30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxofemoral - tratamento cirúrgico
9A
1300
R$ 392,40
Cobertos
HM
52110141
30724198 Luxação congênita de quadril (redução
cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico
9B
1600
R$ 428,40
Cobertos
HM
52110168
30724201 Luxação congênita de quadril (redução
cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
52110150
30724210 Luxação congênita de quadril (redução
incruenta com ou sem tenotomia de adutores)
7C
700
R$ 306,00
Cobertos
HM
52110176
30724228 Osteotomia - fixador externo
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30724228
30724236 Osteotomias ao nível do colo ou região
trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli
9A
1083
R$ 392,40
Cobertos
HM
52110214
30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari,
Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
52110222
30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese
3C
258
R$ 90,00
Cobertos
HM
52110290
30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30724260
30724279 Revisão de artroplastias de quadril com
retirada de componentes e implante de
12A
750
R$ 802,80
Cobertos
HM
52110265
30724287 Tratamento de necrose avascular por
foragem de estaqueamento associada à
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
52120279
Coxa / Fêmur
COXA / FÊMUR
Código:
Procedimentos:
30725003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30725011 Alongamento / transporte ósseo /
pseudoartrose com fixador externo -
8B
933
R$ 345,60
Cobertos
HM
52120350
30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico
8A
1200
R$ 331,20
Cobertos
HM
52120252
30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento
cirúrgico
8B
750
R$ 345,60
Cobertos
HM
39110044
30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur
3C
400
R$ 90,00
Cobertos
HM
52120236
30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur
com fixador externo
8B
1200
R$ 345,60
Cobertos
HM
52120252
30725062 Descolamento epifisário (traumático ou
não) - redução incruenta
3A
250
R$ 62,10
Cobertos
HM
52120341
30725070 Descolamento epifisário (traumático ou
não) - tratamento cirúrgico
9A
1000
R$ 392,40
Cobertos
HM
52120066
30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico
8A
750
R$ 331,20
Cobertos
HM
52120210
30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento
cirúrgico
4C
400
R$ 133,20
Cobertos
HM
52120074
30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador
com gesso
3A
300
R$ 62,10
Cobertos
HM
52120180
30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
52120120
30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico
8B
1200
R$ 345,60
Cobertos
HM
52120104
30725135 Fraturas, pseudartroses, correção de
deformidades e alongamentos com fixador
8B
933
R$ 345,60
Cobertos
HM
52120350
30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico
9C
900
R$ 471,60
Cobertos
HM
52120309
30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento
cirúrgico
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
52120333
10/05/2013 11:19:32
Página 48 de 146
30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador
externo - coxa/fêmur
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30725160
Joelho
JOELHO
Código:
30726000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho
7A
450
R$ 234,00
Cobertos
HM
52130088
30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico
8A
950
R$ 331,20
Cobertos
HM
52130029
30726034 Artroplastia total de joelho com implantes tratamento cirúrgico
10B
1800
R$ 547,20
Cobertos
HM
52130045
30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho
7A
350
R$ 234,00
Cobertos
HM
52130037
30726050 Biópsia cirúrgica de joelho
3C
350
R$ 90,00
Cobertos
HM
52130363
30726069 Desarticulação de joelho - tratamento
cirúrgico
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
52130126
30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico
8A
479
R$ 331,20
Cobertos
HM
52130428
30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador
2C
250
R$ 45,00
Cobertos
HM
52130177
30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive
osteocondral) - redução incruenta
3A
258
R$ 62,10
Cobertos
HM
52130525
30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento
cirúrgico
7B
500
R$ 252,00
Cobertos
HM
52130371
30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho redução incruenta
2C
300
R$ 45,00
Cobertos
HM
52130240
30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho tratamento cirúrgico
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
52130150
30726131 Lesão aguda de ligamento colateral,
associada a ligamento cruzado e menisco -
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
52130380
30726140 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos
(1 ou ambos) - tratamento cirúrgico
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30726140
30726158 Lesões complexas de joelho (fratura com
lesão ligamentar e meniscal) - tratamento
8A
1400
R$ 331,20
Cobertos
HM
52130223
30726166 Lesões intrínsecas de joelho (lesões
condrais, osteocondrite dissecante, plica
8B
479
R$ 345,60
Cobertos
HM
52130410
30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento
incruento
2C
250
R$ 45,00
Cobertos
HM
52130401
30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento
cirúrgico
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
52130266
30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas tratamento cirúrgico
9B
750
R$ 428,40
Cobertos
HM
52130444
30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento
cirúrgico
8A
479
R$ 331,20
Cobertos
HM
52130436
30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico
7A
500
R$ 234,00
Cobertos
HM
52130398
30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento
cirúrgico
8B
667
R$ 345,60
Cobertos
HM
52130452
30726239 Realinhamentos do aparelho extensor tratamento cirúrgico
7B
583
R$ 252,00
Cobertos
HM
52130460
30726247 Reconstruções ligamentares do pivot
central - tratamento cirúrgico
9A
833
R$ 392,40
Cobertos
HM
52130487
30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento
cirúrgico
9C
921
R$ 471,60
Cobertos
HM
52130517
30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho
extensor - tratamento cirúrgico
9A
750
R$ 392,40
Cobertos
HM
52130509
30726271 Revisões de reconstruções intra-articulares tratamento cirúrgico
9A
750
R$ 392,40
Cobertos
HM
52130495
30726280 Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo tratamento cirúrgico
7B
500
R$ 252,00
Cobertos
HM
52130207
30726298 Transplantes homólogos ao nível do joelho tratamento cirúrgico
9A
479
R$ 392,40
Cobertos
HM
52130479
30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese
/ contraturas com fixador externo
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30726301
Perna
PERNA
Código:
30727006
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30727014 Alongamento / transporte ósseo /
pseudoartrose com fixador externo - perna
7C
30727022 Alongamento com fixador dinâmico tratamento cirúrgico
8A
30727030 Alongamento dos ossos da perna tratamento cirúrgico
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 306,00
Cobertos
HM
30727014
1167
R$ 331,20
Cobertos
HM
52140261
8A
1300
R$ 331,20
Cobertos
HM
52140202
30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico
7C
750
R$ 306,00
Cobertos
HM
52140032
30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52140199
10/05/2013 11:19:32
Página 49 de 146
30727065 Correção de deformidade adquirida de tíbia
com fixador externo
8A
30727073 Correção de deformidades congênitas na
perna com fixador externo
8C
30727081 Encurtamento dos ossos da perna tratamento cirúrgico
8A
30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento
cirúrgico
1167
R$ 331,20
Cobertos
HM
52140288
R$ 367,20
Cobertos
HM
30727073
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
52140180
6A
400
R$ 180,00
Cobertos
HM
52140075
30727103 Fratura de osso da perna - tratamento
conservador
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
52140121
30727111 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento
epifisário) - tratamento cirúrgico
7C
542
R$ 306,00
Cobertos
HM
52140270
30727120 Fraturas de fíbula (inclui descolamento
epifisário) - redução incruenta
3A
150
R$ 62,10
Cobertos
HM
52140121
30727138 Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula
(inclui descolamento epifisário) - tratamento
9A
850
R$ 392,40
Cobertos
HM
52140253
30727146 Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento
epifisário) - redução incruenta
3A
500
R$ 62,10
Cobertos
HM
52140130
30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento
cirúrgico
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
52140229
30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento
cirúrgico
9A
1000
R$ 392,40
Cobertos
HM
52140237
30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento
cirúrgico
8C
1300
R$ 367,20
Cobertos
HM
52140245
30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com
fixador externo
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
30727189
tornozelo
TORNOZELO
Código:
Procedimentos:
30728002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30728010 Amputação ao nível do tornozelo tratamento cirúrgico
7C
600
R$ 306,00
Cobertos
HM
52150011
30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico
6A
333
R$ 180,00
Cobertos
HM
52150208
30728037 Artrodese (com ou sem alongamento
simultâneo) com fixador externo
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30728037
30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento
cirúrgico
8C
700
R$ 367,20
Cobertos
HM
52150038
30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) tratamento cirúrgico
9B
1600
R$ 428,40
Cobertos
HM
52150054
30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
52150046
30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico
6C
300
R$ 216,00
Cobertos
HM
52150062
30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52150194
30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador
2A
200
R$ 28,80
Cobertos
HM
52150135
30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível
do tornozelo com fixador externo dinâmico -
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
30728100
30728118 Fraturas e/ou luxações ao nível do
tornozelo - redução incruenta
3A
350
R$ 62,10
Cobertos
HM
52150127
30728126 Fraturas e/ou luxações ao nível do
tornozelo - tratamento cirúrgico
8C
750
R$ 367,20
Cobertos
HM
52150089
30728134 Lesões ligamentares agudas ao nível do
tornozelo - tratamento incruento
3A
258
R$ 62,10
Cobertos
HM
52150240
30728142 Lesões ligamentares agudas ao nível do
tornozelo - tratamento cirúrgico
8C
400
R$ 367,20
Cobertos
HM
52150143
30728150 Lesões ligamentares crônicas ao nível do
tornozelo - tratamento cirúrgico
7C
667
R$ 306,00
Cobertos
HM
52150232
30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento
cirúrgico
7B
500
R$ 252,00
Cobertos
HM
52150224
30728177 Pseudartroses ou osteotomias ao nível do
tornozelo - tratamento cirúrgico
8B
708
R$ 345,60
Cobertos
HM
52150216
Pé
PÉ
Código:
30729009
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento
cirúrgico
7C
600
R$ 306,00
Cobertos
HM
52160017
30729025 Amputação/desarticulação de pododáctilos
(por segmento) - tratamento cirúrgico
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
52160025
30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui
osteomielite) - tratamento cirúrgico
3C
333
R$ 90,00
Cobertos
HM
52160394
30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé tratamento cirúrgico
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
52160041
30729050 Artrodese metatarso - falângica ou
interfalângica - tratamento cirúrgico
6A
350
R$ 180,00
Cobertos
HM
52160050
30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
52160262
10/05/2013 11:19:32
Página 50 de 146
30729084 Correção de deformidades do pé com fixador
externo dinâmico - tratamento cirúrgico
6A
30729092 Correção de pé torto congênito com fixador
externo
6A
30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico
3C
30729114 Exérese ungueal
833
R$ 180,00
Cobertos
HM
52160378
R$ 180,00
Cobertos
HM
30729092
333
R$ 90,00
Cobertos
HM
52160386
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
54120012
30729122 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar tratamento cirúrgico
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
52160084
30729130 Fratura de osso do pé - tratamento
conservador
2A
R$ 28,80
Cobertos
HM
30729130
30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) redução incruenta
2C
250
R$ 45,00
Cobertos
HM
52160149
30729157 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) tratamento cirúrgico
6A
350
R$ 180,00
Cobertos
HM
52160092
30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução
incruenta
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
52160130
30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé tratamento cirúrgico
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
30729173
30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico
7A
500
R$ 234,00
Cobertos
HM
52160181
30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e
médio pé - tratamento cirúrgico
6C
417
R$ 216,00
Cobertos
HM
52160408
30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos
metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico
6B
600
R$ 198,00
Cobertos
HM
52160327
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo
5C
R$ 165,60
Cobertos
HM
30729211
30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento
cirúrgico
8A
850
R$ 331,20
Cobertos
HM
52160360
30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento
cirúrgico
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
52160351
30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento
cirúrgico
5C
350
R$ 165,60
Cobertos
HM
52160300
30729254 Retração cicatricial dos dedos
5B
550
R$ 154,80
Cobertos
HM
54120039
30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento
incruento
2C
250
R$ 45,00
Cobertos
HM
52160424
30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento
cirúrgico
6A
417
R$ 180,00
Cobertos
HM
52160416
30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa
e /ou múltipla
9A
800
R$ 392,40
Cobertos
HM
54120098
30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples
6A
550
R$ 180,00
Cobertos
HM
54120080
30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo
9B
900
R$ 428,40
Cobertos
HM
54120055
30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível
do pé
9A
1000
R$ 392,40
Cobertos
HM
54120047
30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla
e/ou complexa
9B
400
R$ 428,40
Cobertos
HM
54120063
30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples
3C
150
R$ 90,00
Cobertos
HM
54120071
30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante
plantar
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30729343
Múscuos e Fascias
MÚSCUOS E FASCIAS
Código:
Procedimentos:
30730007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30730015 Alongamento
2C
350
R$ 45,00
Cobertos
HM
52170012
30730023 Biópsia de músculo
2B
250
R$ 37,80
Cobertos
HM
52170020
30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou
extremidades
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
39070050
30730040 Desinserção ou miotomia
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
52170047
30730058 Dissecção muscular
3C
350
R$ 90,00
Cobertos
HM
52170080
30730066 Drenagem cirúrgica do psoas
5B
350
R$ 154,80
Cobertos
HM
52170055
30730074 Fasciotomia
4C
333
R$ 133,20
Cobertos
HM
52170101
30730082 Fasciotomia - por compartimento
3B
700
R$ 79,20
Cobertos
HM
39070034
30730090 Fasciotomias (descompressivas)
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
48010111
30730104 Fasciotomias acima do punho
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
48010278
30730112 Miorrafias
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
52170063
10/05/2013 11:19:32
Página 51 de 146
30730120 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes moles - acompanhamento 1ª
8A
R$ 331,20
Sem Cobertura
HM
30730120
30730139 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes moles - acompanhamento
4C
R$ 133,20
Sem Cobertura
HM
30730139
30730155 Transposição muscular
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
52170098
30732042 Revisão de endoprótese
11C
R$ 774,00
Buscador ANS
HM
30732042
400
Tendões, Bursas e sin
óvias
TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30731003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento
cirúrgico
3C
200
R$ 90,00
Cobertos
HM
52180018
30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e
sinóvias
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
52180034
30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
52180050
30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
52180069
30731054 Encurtamento de tendão - tratamento
cirúrgico
3C
350
R$ 90,00
Cobertos
HM
52180077
30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico
5B
333
R$ 154,80
Cobertos
HM
52180190
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
48020419
30731089 Tenodese
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
48030201
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso
6A
700
R$ 180,00
Cobertos
HM
48030210
30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico
4C
350
R$ 133,20
Cobertos
HM
52180085
30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento
cirúrgico
6A
550
R$ 180,00
Cobertos
HM
52180107
30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões
4C
550
R$ 133,20
Cobertos
HM
48030163
30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões
4C
550
R$ 133,20
Cobertos
HM
48030147
30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2
dígitos
6A
1000
R$ 180,00
Cobertos
HM
48030120
30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos
4C
700
R$ 133,20
Cobertos
HM
48030112
30731160 Tenorrafia única em outras regiões
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
48030139
30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
48030236
30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento
cirúrgico
2C
180
R$ 45,00
Cobertos
HM
48030090
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
48030104
30731208 Tenotomia
5B
250
R$ 154,80
Cobertos
HM
52180131
30731216 Transposição de mais de 1 tendão tratamento cirúrgico
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
52180166
30731224 Transposição única de tendão
4C
400
R$ 133,20
Cobertos
HM
48030171
30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento
cirúrgico
3C
400
R$ 90,00
Cobertos
HM
52180174
Ossos
OSSOS
30732000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30732018 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor
com reconstrução e enxerto vascularizado
11A
R$ 644,40
Cobertos
HM
52220087
30732026 Enxerto ósseo
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
30732026
30732034 Ressecção da lesão com cimentação e
osteosíntese
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
30732034
30732050 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes osseas - acompanhamento 1ª
8A
R$ 331,20
Sem Cobertura
HM
30732050
30732069 Terapia por ondas de choque extracorporea
em partes osseas - acompanhamento
4C
R$ 133,20
Sem Cobertura
HM
30732069
30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição)
9A
1800
R$ 392,40
Cobertos
HM
52220079
30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese)
8C
1083
R$ 367,20
Cobertos
HM
52220117
30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento)
8C
1083
R$ 367,20
Cobertos
HM
52220125
30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto)
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
52220044
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
1100
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 52 de 146
30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar)
8A
333
R$ 331,20
Cobertos
HM
52220109
30732131 Tumor ósseo (ressecção simples)
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
52220095
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de joelho
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30733006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30733014 Sinovectomia total - procedimento
videoartroscópico de joelho
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30733014
30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal procedimento videoartroscópico de joelho
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30733022
30733030 Condroplastia (com remoção de corpos
livres) - procedimento videoartroscópico de
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30733030
30733049 Osteocondroplastia - estabilização,
ressecção e/ou plastia # - procedimento
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30733049
30733057 Meniscectomia - um menisco - procedimento
videoartroscópico de joelho
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30733057
30733065 Reparo ou sutura de um menisco procedimento videoartroscópico de joelho
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30733065
30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço
do ligamento cruzado anterior ou posterior
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30733073
30733081 Fratura com redução e/ou estabilização da
superfície articular - um compartimento # -
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30733081
30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # procedimento videoartroscópico de joelho
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30733090
30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral
da patela, retencionamento, reforço ou
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30733103
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de tornoze
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30734002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30734010 Sinovectomia total - procedimento
videoartroscópico de tornozelo
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30734010
30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal procedimento videoartroscópico de tornozelo
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30734029
30734037 Condroplastia (com remoção de corpos
livres) - procedimento videoartroscópico de
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30734037
30734045 Osteocondroplastia - estabilização,
ressecção e ou plastia (enxertia) # -
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30734045
30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço
de ligamento - procedimento
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30734053
30734061 Fraturas - redução e estabilização de cada
superfície - procedimento videoartroscópico
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30734061
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de ombro
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30735009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30735017 Sinovectomia total - procedimento
videoartroscópico de ombro
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30735017
30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal procedimento videoartroscópico de ombro
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30735025
30735033 Acromioplastia - procedimento
videoartroscópico de ombro
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30735033
30735041 Lesão labral - procedimento
videoartroscópico de ombro
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30735041
30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento
videoartroscópico de ombro
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30735050
30735068 Ruptura do manguito rotador - procedimento
videoartroscópico de ombro
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30735068
30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento
videoartroscópico de ombro
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30735076
30735084 Ressecção lateral da clavícula procedimento videoartroscópico de ombro
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30735084
30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps procedimento videoartroscópico de ombro
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30735092
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de cotovel
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30736005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30736013 Sinovectomia total - procedimento
videoartroscópico de cotovelo
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30736013
30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal procedimento videoartroscópico de cotovelo
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30736021
30736030 Condroplastia (com remoção de corpos
livres) - procedimento videoartroscópico de
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30736030
30736048 Osteocondroplastia - estabilização,
ressecção e/ou plastia (enxertia) # -
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30736048
10/05/2013 11:19:32
Página 53 de 146
30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço
de ligamento # - procedimento
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30736056
30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada
superfície - procedimento videoartroscópico
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30736064
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARP
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de punho
Fime: N.º Aux.:
30737001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30737010 Sinovectomia total - procedimento
videoartroscópico de punho e túnel do carpo
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30737010
30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal procedimento videoartroscópico de punho e
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30737028
30737036 Condroplastia (com remoção de corpos
livres) - procedimento videoartroscópico de
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30737036
30737044 Osteocondroplastia - estabilização,
ressecção e/ou plastia (enxertia) -
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30737044
30737052 Reconstrução, retencionamento ou reforço
de ligamento ou reparo de cartilagem
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30737052
30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada
superfície - procedimento videoartroscópico
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30737060
30737079 Túnel do carpo - descompressão procedimento videoartroscópico de punho e
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30737079
Procedimentos VideoA
rtroscópicos de coxofe
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30738016 Sinovectomia total - procedimento
videoartroscópico de coxofemoral
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30738016
30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de
corpos livres - procedimento
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30738024
30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento
redondo com ou sem condroplastia -
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30738032
30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular procedimento videoartroscópico de
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30738040
30738059 Condroplastia com sutura labral procedimento videoartroscópico de
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30738059
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30738008
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30800005
30800005
Traquéia
TRAQUÉIA
Código:
Procedimentos:
30801001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30801010 Colocação de órtese traqueal,
traqueobrônquica ou brônquica, por via
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
55030092
30801028 Colocação de prótese traqueal ou
traqueobrônquica (qualquer via)
11B
2000
R$ 705,60
Cobertos
HM
55030106
30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea
9A
417
R$ 392,40
Cobertos
HM
55030173
30801044 Punção traqueal
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
55030017
30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica)
12B
2083
R$ 864,00
Cobertos
HM
55030211
30801060 Ressecção de tumor traqueal
11C
2000
R$ 774,00
Cobertos
HM
55030041
30801079 Traqueoplastia (qualquer via)
11C
1100
R$ 774,00
Cobertos
HM
55030025
30801087 Traqueorrafia (qualquer via)
5B
333
R$ 154,80
Cobertos
HM
55030220
30801095 Traqueostomia
4B
500
R$ 118,80
Cobertos
HM
41130081
30801109 Traqueostomia com colocação de órtese
traqueal ou traqueobrônquica por via cervical
8C
667
R$ 367,20
Cobertos
HM
55030130
30801117 Traqueostomia mediastinal
11A
1200
R$ 644,40
Cobertos
HM
55030084
30801133 Plastia de traqueostoma
4C
1800
R$ 133,20
Cobertos
HM
55030050
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico
4A
417
R$ 108,00
Cobertos
HM
51060183
30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
30801150
30801168 Ressecção de tumor traqueal por
videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
30801168
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia
6B
R$ 198,00
Cobertos
HM
30801176
Brônquios
BRÔNQUIOS
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
30802008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 54 de 146
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia
11B
1500
R$ 705,60
Cobertos
HM
55040039
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia
11A
750
R$ 644,40
Cobertos
HM
55040055
30802032 Colocação de molde brônquico por
toracotomia
11A
1250
R$ 644,40
Cobertos
HM
55040098
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por
videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
30802040
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por
videotoracoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30802059
Pulmão
PULMÃO
30803004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30803012 Bulectomia unilateral
11A
1100
R$ 644,40
Cobertos
HM
55010032
30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar
unilateral (qualquer técnica)
11C
2000
R$ 774,00
Cobertos
HM
55010164
30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento
cirúrgico
11B
1300
R$ 705,60
Cobertos
HM
53050029
30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer
técnica)
11B
1500
R$ 705,60
Cobertos
HM
55010067
30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade
pulmonar
8B
667
R$ 345,60
Cobertos
HM
55010237
30803063 Embolectomia pulmonar
13A
1450
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
40040186
30803071 Lobectomia por malformação pulmonar
11B
650
R$ 705,60
Cobertos
HM
55010202
30803080 Lobectomia pulmonar
11B
1300
R$ 705,60
Cobertos
HM
55010075
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral
(qualquer técnica)
10C
1083
R$ 608,40
Cobertos
HM
55010245
30803101 Pneumonectomia
11B
1300
R$ 705,60
Cobertos
HM
55010091
30803110 Pneumonectomia de totalização
11C
2000
R$ 774,00
Cobertos
HM
55010148
30803128 Pneumorrafia
8C
1100
R$ 367,20
Cobertos
HM
55010199
30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com
costectomia e estoma cutâneo-cavitário
10C
700
R$ 608,40
Cobertos
HM
55010113
30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por
toracotomia (braquiterapia)
8B
833
R$ 345,60
Cobertos
HM
55010229
30803152 Segmentectomia (qualquer técnica)
9B
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
55010180
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar
14A
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
30803160
30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30803179
30803187 Cirurgia redutora do volume pulmonar
unilateral por videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
30803187
30803195 Correcao de fistula bronco-pleural por
videotoracoscopia
12B
R$ 864,00
Sem Cobertura
HM
30803195
30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade
pulmonar por videotoracoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30803209
30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
30803217
30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por
videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30803225
30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia
11A
R$ 644,40
Cobertos
HM
30803233
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Pleura
PLEURA
Código:
30804000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha
3C
200
R$ 90,00
Cobertos
HM
55020011
30804027 Descorticação pulmonar
10B
1100
R$ 547,20
Cobertos
HM
55010059
30804035 Pleurectomia
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
55020089
30804043 Pleurodese (qualquer técnica)
7B
200
R$ 252,00
Cobertos
HM
55020100
30804051 Pleuroscopia
8C
800
R$ 367,20
Cobertos
HM
55020054
30804060 Pleurostomia (aberta)
6C
583
R$ 216,00
Cobertos
HM
55020143
30804086 Punção pleural
3B
80
R$ 79,20
Cobertos
HM
53050070
30804094 Repleção de cavidade pleural com solução
de antibiótico para tratamento de empiema
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
55020127
10/05/2013 11:19:32
Página 55 de 146
30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado
10B
1100
R$ 547,20
Cobertos
HM
55020097
30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado
em outro serviço)
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
55020119
30804124 Tenda pleural
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
30804124
30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada
6B
600
R$ 198,00
Cobertos
HM
55060153
30804140 Tratamento operatório da hemorragia
intrapleural
10B
458
R$ 547,20
Cobertos
HM
55020178
30804159 Descorticação pulmonar por
videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30804159
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30804167
30804175 Pleurodese por video
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
30804175
30804183 Pleuroscopia por vídeo
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30804183
30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por
vídeo
11C
R$ 774,00
Cobertos
HM
30804191
30804205 Tenda pleural por vídeo
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
30804205
30804213 Tratamento operatório da hemorragia
intrapleural por vídeo
11C
R$ 774,00
Cobertos
HM
30804213
Mediastino
MEDIASTINO
Código:
Procedimentos:
30805007
Porte: Qte.UT:
30805015 Ressecção de bócio intratorácico
8B
30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do
confluente venoso
5B
30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via)
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 345,60
Cobertos
HM
30805015
167
R$ 154,80
Cobertos
HM
55050131
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
55050018
30805040 Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica tratamento cirúrgico
11B
950
R$ 705,60
Cobertos
HM
53050010
30805074 Ligadura de artérias brônquicas por
toracotomia para controle de hemoptise
10B
1167
R$ 547,20
Cobertos
HM
55050166
30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via)
10B
1083
R$ 547,20
Cobertos
HM
55050190
30805090 Linfadenectomia mediastinal
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
30805090
30805104 Mediastinoscopia, via cervical
8C
700
R$ 367,20
Cobertos
HM
55050042
30805112 Mediastinotomia (via paraesternal,
transesternal, cervical)
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
55050034
30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior
9B
1000
R$ 428,40
Cobertos
HM
55050123
30805139 Pericardiotomia com abertura pleuropericárdica (qualquer técnica)
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30805139
30805147 Ressecção de tumor de mediastino
11B
1400
R$ 705,60
Cobertos
HM
55050085
30805155 Timectomia (qualquer via)
11A
1300
R$ 644,40
Cobertos
HM
55050093
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via)
11C
1100
R$ 774,00
Cobertos
HM
55050115
30805171 Vagotomia troncular terapêutica por
toracotomia
10B
1083
R$ 547,20
Cobertos
HM
55050204
30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo
7A
R$ 234,00
Cobertos
HM
30805180
30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica –
tratamento cirúrgico por vídeo
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30805198
30805201 Ligadura de arterias bronquicas para controle
de hemoptise por video
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
30805201
30805210 Ligadura de ducto-toracico por video
12A
R$ 802,80
Sem Cobertura
HM
30805210
30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30805228
30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
30805236
30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior
por vídeo
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30805244
30805252 Pericardiotomia com abertura pleuropericárdica por vídeo
11C
R$ 774,00
Cobertos
HM
30805252
30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo
12C
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
30805260
30805279 Timectomia por vídeo
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30805279
30805287 Tratamento da mediastinite por video
13A
R$ 1.162,80
Sem Cobertura
HM
30805287
10/05/2013 11:19:32
Página 56 de 146
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
30805295
Diafragma
DIAFRAGMA
Código:
Procedimentos:
30806003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030028
30806020 Eventração diafragmática - tratamento
cirúrgico
11A
1100
R$ 644,40
Cobertos
HM
53050045
30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico
(qualquer técnica)
12A
1200
R$ 802,80
Cobertos
HM
43080090
30806046 Implante de marca-passo diafragmatico
definitivo
10B
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
30806046
30806054 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico
por video
13A
R$ 1.162,80
Sem Cobertura
HM
30806054
30900000
30900000
30900000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio,
ventrículo)
11C
1750
R$ 774,00
Cobertos
HM
40030067
30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica
10B
1450
R$ 547,20
Cobertos
HM
40030016
30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica
10C
1450
R$ 608,40
Cobertos
HM
40030024
30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar
10C
1500
R$ 608,40
Cobertos
HM
40030032
30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial
11B
1500
R$ 705,60
Cobertos
HM
40030040
30901065 Correção cirúrgica da comunicação
interventricular
11C
2000
R$ 774,00
Cobertos
HM
40030059
30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia
valvar
13B
R$ 1.278,00
Cobertos
HM
30901073
30901081 Correção de cardiopatia congênita +
revascularização do miocárdio
13C
2000
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
40020045
30901090 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com
anastomose direta, retalho, tubo) - em
14A
2000
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
40030091
30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas,
bandas) - em defeitos cardíacos congenitos
11B
2000
R$ 705,60
Cobertos
HM
40030075
30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em
defeitos cardíacos congenitos
14B
2500
R$ 1.710,00
Cobertos
HM
40030083
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Valvoplastias
VALVOPLASTIAS
Código:
Procedimentos:
30902002
Porte: Qte.UT:
30902010 Ampliação do anel valvar
13C
30902029 Cirurgia multivalvar
14A
30902037 Comissurotomia valvar
13A
30902045 Plastia valvar
30902053 Troca valvar
2000
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
40010066
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
30902029
1800
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
40010015
13C
2000
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
40010058
13B
2000
R$ 1.278,00
Cobertos
HM
40010031
Coronariopatias
CORONARIOPATIAS
Código:
Procedimentos:
30903009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30903017 Aneurismectomia de VE
13C
2500
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
40020010
30903025 Revascularização do miocárdio
13C
2000
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
40020045
30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia
valvar
14A
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
30903033
30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias
13C
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
40020010
2500
Marca-Passo
MARCA-PASSO
Código:
Procedimentos:
30904005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30904013 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE),
terapêutica ou diagnóstica
2C
300
R$ 45,00
Cobertos
HM
20020066
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e
eletrodos (com diretriz de utilização definida
12A
2000
R$ 802,80
Cobertos
HM
40050041
10/05/2013 11:19:32
Página 57 de 146
30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial
multissitio (com diretriz de utilização definida
12A
R$ 802,80
Cobertos
HM
30904064
30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio
temporário
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
40040135
30904099 Implante de marca-passo temporário à beira
do leito
5C
250
R$ 165,60
Cobertos
HM
20020023
30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou
sem troca de unidades
8C
800
R$ 367,20
Cobertos
HM
40050025
30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca
do gerador)
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
40050092
30904129 Troca de gerador
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
40050033
30904137 Implante de marca-passo monocameral
(gerador + eletrodo atrial ou ventricular)
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
30904137
30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador
+ eletrodo atrial e ventricular)
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30904145
30904153 Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso
e/ou cárdio-desfibrilador implantável com
11A
R$ 644,40
Cobertos
HM
30904153
Outros Procedimentos
OUTROS PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
30905001
Porte: Qte.UT:
30905010 Colocação de balão intra-aórtico
5A
30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC
10A
30905036 Instalação do circuíto de circulação
extracorpórea convencional
8A
30905044 Instalação do circuíto de circulação
extracorpórea em crianças de baixo peso (10
950
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 144,00
Cobertos
HM
40040046
R$ 504,00
Cobertos
HM
30905028
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
40040100
8A
1450
R$ 331,20
Cobertos
HM
40040119
30905052 Derivação cavo-atrial
11A
1500
R$ 644,40
Cobertos
HM
55050077
30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
40060012
Cirurgia Arterial
CIRURGIA ARTERIAL
30906008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
11B
2500
R$ 705,60
Cobertos
HM
39040453
30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
11C
3000
R$ 774,00
Cobertos
HM
39040470
30906032 Aneurisma de aorta-torácica
13C
2500
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
40040011
30906040 Aneurisma de artérias viscerais
9C
2500
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040488
30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
11A
1400
R$ 644,40
Cobertos
HM
39040542
30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
11A
1500
R$ 644,40
Cobertos
HM
39040461
30906075 Aneurismas - outros
11A
1200
R$ 644,40
Cobertos
HM
39040119
30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais
14A
2500
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
40040020
30906113 Angioplastia transluminal transoperatória por artéria
7C
1400
R$ 306,00
Cobertos
HM
39040321
30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer
técnica
10B
1700
R$ 547,20
Cobertos
HM
39040275
30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica
9C
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040496
30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer
técnica
11C
2000
R$ 774,00
Cobertos
HM
39040283
30906156 Artéria renal bilateral revascularização
11B
2500
R$ 705,60
Cobertos
HM
39040526
30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM
2C
150
R$ 45,00
Cobertos
HM
39040267
30906172 Correção das dissecções da aorta
14A
2500
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
40040020
30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca
9A
2000
R$ 392,40
Cobertos
HM
39040348
30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento
arterial tratado
11B
2000
R$ 705,60
Cobertos
HM
39040216
30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral
8B
1400
R$ 345,60
Cobertos
HM
39040356
30906210 Ligadura de carótida ou ramos
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
39040224
30906229 Ponte aorto-bifemoral
11C
2500
R$ 774,00
Cobertos
HM
39040372
30906237 Ponte aorto-biilíaca
11B
2600
R$ 705,60
Cobertos
HM
39040518
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 58 de 146
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
30906245
30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral
9C
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040380
30906261 Ponte axilo-bifemoral
9C
1700
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040402
30906270 Ponte axilo-femoral
9C
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040399
30906288 Ponte distal
11B
1600
R$ 705,60
Cobertos
HM
39040437
30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal
9C
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040429
30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040410
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
39040410
30906326 Ponte subclávio bifemoral
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
30906326
30906334 Ponte subclávio femoral
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
30906334
30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias
dos troncos supra-aórticos
12A
2500
R$ 802,80
Cobertos
HM
39040240
30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo
10C
2000
R$ 608,40
Cobertos
HM
39040232
30906377 Preparo de veia autóloga para remendos
vasculares
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
30906377
30906385 Arterioplastia da femoral profunda
(profundoplastia)
8A
1400
R$ 331,20
Cobertos
HM
39040330
30906393 Reoperação de aorta abdominal
11C
3000
R$ 774,00
Cobertos
HM
39040445
30906407 Retirada de enxerto infectado em posição
não aórtica
11A
1500
R$ 644,40
Cobertos
HM
39040500
30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral
10A
1400
R$ 504,00
Cobertos
HM
39040364
30906423 Revascularização arterial de membro superior
10C
1400
R$ 608,40
Cobertos
HM
39040259
30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral
12C
2083
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
49020099
30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro
basilar
11A
1800
R$ 644,40
Cobertos
HM
49010115
30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo
10C
1200
R$ 608,40
Cobertos
HM
39040208
30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica
11C
2000
R$ 774,00
Cobertos
HM
39040313
Cirurgia Venosa
CIRURGIA VENOSA
30907004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes
em cavidades
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30907012
30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes
nos membros
11B
1400
R$ 705,60
Cobertos
HM
39030040
30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
39030199
30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal qualquer tipo
11B
1750
R$ 705,60
Cobertos
HM
39030032
30907063 Escleroterapia de veias - por sessão
2A
80
R$ 28,80
Sem Cobertura
HM
39020010
30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo)
1B
100
R$ 14,40
Cobertos
HM
39020061
30907080 Implante de filtro de veia cava
8B
1200
R$ 345,60
Cobertos
HM
39030075
30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior
7C
1400
R$ 306,00
Cobertos
HM
39030083
30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com
lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro)
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
39030172
30907110 Trombectomia venosa
11B
1400
R$ 705,60
Cobertos
HM
39030059
30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento
valvulado venoso
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30907128
30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois
membros
10A
1400
R$ 504,00
Cobertos
HM
39030113
30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
39030105
30907152 Varizes - ressecção de colaterais com
anestesia local em consultório / ambulatório
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
30907152
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Porte Cobertura:
Anestes:
Fistulas Ateriovenosas
Congênitas ou Adquirid
FISTULAS ATERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
Código:
Fime: N.º Aux.:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30908000
Tipo: Equivalente:
Página 59 de 146
30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca
11B
3000
R$ 705,60
Cobertos
HM
39080013
30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto
8C
1100
R$ 367,20
Cobertos
HM
39090027
30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica
extracraniana
11A
2000
R$ 644,40
Cobertos
HM
39080021
30908043 Fístula arteriovenosa congênita reintervenção
8A
1200
R$ 331,20
Cobertos
HM
39080072
30908051 Fístula arteriovenosa congênita - correção
cirúrgica radical
11A
2500
R$ 644,40
Cobertos
HM
39080056
30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução
de fluxo
9C
1800
R$ 471,60
Cobertos
HM
39080064
30908078 Fístula arteriovenosa direta
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
39090019
30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos
intratorácicos
11B
3000
R$ 705,60
Cobertos
HM
39080030
30908094 Fístula arteriovenosa dos membros
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
39080048
30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
30908108
Hemodiálise de curta e
longa permanência
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30909007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30909023 Hemodiálise contínua (12h)
4B
300
R$ 118,80
Cobertos
HM
15010104
30909031 Hemodiálise crônica (por sessão)
3C
200
R$ 90,00
Cobertos
HM
15020037
30909139 Hemodepuração de casos agudos (sessão
hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração
4B
R$ 118,80
Cobertos
HM
30909139
30909147 Hemodepuração de casos agudos (sessão
hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
30909147
Cirurgia Vascular de ur
gência
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta
abdominal abaixo da artéria renal
11C
R$ 774,00
Cobertos
HM
30910013
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
30910021
30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta
abdominal acima da artéria renal
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30910030
30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de
artérias viscerais
10B
3000
R$ 547,20
Cobertos
HM
39100014
30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar,
femoral, poplítea
10B
3000
R$ 547,20
Cobertos
HM
39100014
30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de
carótida, subclávia, ilíaca
10B
3000
R$ 547,20
Cobertos
HM
39100014
30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos
ou tóraco-abdominais
14A
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
30910072
30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia
arterial
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
39100022
30910099 Exploração vascular em traumas de outros
segmentos
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
30910099
30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e
abdominais
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
30910102
30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvicotorácicas
11C
1300
R$ 774,00
Cobertos
HM
39100049
30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou
superior - unilateral
9C
1100
R$ 471,60
Cobertos
HM
39100057
30910137 Lesões vasculares intra-abdominais
11B
2100
R$ 705,60
Cobertos
HM
39100030
30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas
11C
2500
R$ 774,00
Cobertos
HM
39100065
Código:
Procedimentos:
1100
Valor
Custo:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
30911010 Avaliacao da viabilidade miocardica por
cateter
5A
30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de
obstruções (cateter ou guia)
5A
30911036 Biópsia endomiocárdica
5B
30911044 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou
sem cinecoronariografia / cineangiografia
30911052 Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo
cineangiográfico e de revascularização
10/05/2013 11:19:32
800
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Hemodinâmica - Cardi
ologia Intervencionista
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Código:
Fime: N.º Aux.:
30910005
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30911001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 144,00
Sem Cobertura
HM
40080293
R$ 144,00
Cobertos
HM
30911028
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
40080315
7C
400
R$ 306,00
Cobertos
HM
40080064
8C
1250
R$ 367,20
Cobertos
HM
40080242
Página 60 de 146
30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo
angiográfico da artéria pulmonar
5A
150
R$ 144,00
Cobertos
HM
40080013
30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia e ventriculografia
7C
1100
R$ 306,00
Cobertos
HM
40080234
30911087 Cateterismo cardíaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia, ventriculografia e
8A
950
R$ 331,20
Cobertos
HM
40080145
30911095 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da
aorta e/ou seus ramos
5A
850
R$ 144,00
Cobertos
HM
40080277
30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal
5A
1000
R$ 144,00
Cobertos
HM
40080102
30911117 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletroeletrônico tridimensional - do sistema de
7C
400
R$ 306,00
Cobertos
HM
40080404
30911125 Estudo hemodinâmico das cardiopatias
congênitas estruturalmente complexas
7C
950
R$ 306,00
Cobertos
HM
40080170
30911133 Estudo hemodinâmico de cardiopatias
congênitas e/ou valvopatias com ou sem
7B
1100
R$ 252,00
Cobertos
HM
40080196
30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular
7C
950
R$ 306,00
Cobertos
HM
40080439
30911150 Mapeamento de feixes anômalos e focos
ectópicos por eletrofisiologia intracavitária,
9C
1050
R$ 471,60
Cobertos
HM
40080420
30911168 Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao
ventricular
5B
R$ 154,80
Sem Cobertura
HM
30911168
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS
Hemodinâmica - Cardi
ologia Intervencionista
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter
de radiofrequência
11C
1500
R$ 774,00
Cobertos
HM
40090329
30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos
ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)
8C
1500
R$ 367,20
Cobertos
HM
40090027
30912032 Angioplastia transluminal percutânea de
múltiplos vasos, com implante de stent
12A
1500
R$ 802,80
Cobertos
HM
40090035
30912040 Angioplastia transluminal percutânea por
balão (1 vaso)
8C
1300
R$ 367,20
Cobertos
HM
40090019
30912059 Atriosseptostomia por balão
5A
800
R$ 144,00
Cobertos
HM
40090272
30912067 Atriosseptostomia por lâmina
10B
800
R$ 547,20
Cobertos
HM
40090272
30912075 Emboloterapia
10B
1450
R$ 547,20
Cobertos
HM
40090183
30912083 Colocação de cateter intracavitário para
monitorização hemodinâmica
5A
300
R$ 144,00
Cobertos
HM
40080447
30912091 Implante de prótese intravascular na
aorta/pulmonar ou ramos com ou sem
10C
1050
R$ 608,40
Cobertos
HM
40090175
30912105 Implante de stent coronário com ou sem
angioplastia por balão concomitante (1 vaso)
10C
1500
R$ 608,40
Cobertos
HM
40090060
30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas
trombolíticas
8C
818
R$ 367,20
Cobertos
HM
39130096
30912121 Oclusão percutânea de "shunts"
intracardíacos
11B
1450
R$ 705,60
Cobertos
HM
40090213
30912130 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões
sistêmico pulmonares
10B
966
R$ 547,20
Cobertos
HM
39130029
30912148 Oclusão percutânea do canal arterial
10B
1450
R$ 547,20
Cobertos
HM
40090205
30912156 Puncao saco pericardico com introducao de
cateter multipolar no espaco pericardico
5A
R$ 144,00
Buscador ANS
HM
30912156
30912164 Puncao transeptal com introducao de cateter
multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias
5B
R$ 154,80
Buscador ANS
HM
30912164
30912172 Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
30912172
30912180 Recanalização arterial no IAM - angioplastia
primária - com implante de stent com ou sem
12C
1500
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
40090060
30912199 Recanalização mecânica do IAM
(angioplastia primária com balão)
10C
1500
R$ 608,40
Cobertos
HM
40090086
30912202 Reducao miocardica por infusao seletiva de
drogas
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
30912202
30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos
vasculares
7C
1300
R$ 306,00
Cobertos
HM
40090221
30912229 Revascularizacao transmiocardia percutanea
10C
1500
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
40090051
30912237 Tratamento percutâneo do
aneurisma/dissecção da aorta
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30912237
30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou
venosa
8C
1300
R$ 367,20
Cobertos
HM
40090108
30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal
10C
1350
R$ 608,40
Cobertos
HM
40090116
30912261 Angioplastia transluminal percutânea de
bifurcação e de tronco com implante de stent
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30912261
30912270 Ateromectomia rotacional, direcional,
extracional ou uso de laser coronariano com
12B
R$ 864,00
Sem Cobertura
HM
30912270
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
30912008
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 61 de 146
Acessos Vsculares
ACESSOS VSCULARES
Código:
Procedimentos:
30913004
Porte: Qte.UT:
30913012 Implante de cateter venoso central por
punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou
4B
30913020 Instalação de cateter para monitorização
hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz)
2C
30913047 Instalação de circuito para assistência
mecânica circulatória prolongada
10A
30913055 Manutenção de circuito para assistência
mecânica circulatória prolongada - período
5A
30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação
de cateter
2C
30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente
3C
30913098 Dissecção de veia com colocação cateter
venoso
3A
30913101 Implante cirúrgico de cateter de longa
permanência para NPP, QT ou para
4B
30913128 Retirada cirúrgica de cateter de longa
permanência para NPP, QT ou para
4B
30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise
30913152 Retirada/desativação de fístula AV para
hemodiálise
400
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 118,80
Cobertos
HM
53080017
R$ 45,00
Cobertos
HM
30913020
1450
R$ 504,00
Cobertos
HM
40040151
500
R$ 144,00
Cobertos
HM
40040160
R$ 45,00
Cobertos
HM
30913071
180
R$ 90,00
Cobertos
HM
39030016
180
R$ 62,10
Cobertos
HM
39030016
R$ 118,80
Cobertos
HM
30913101
R$ 118,80
Cobertos
HM
15020177
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
30913144
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
30913152
400
Cirurgia Linfática
CIRURGIA LINFÁTICA
Código:
Procedimentos:
30914000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30914019 Anastomose linfovenosa
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
39050025
30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
53060016
30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
56130015
30914051 Linfadenectomia cervical
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
30914051
30914060 Linfadenectomia pélvica
10A
1450
R$ 504,00
Cobertos
HM
56130031
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal
10C
2000
R$ 608,40
Cobertos
HM
56130023
30914086 Linfangioplastia
9C
1100
R$ 471,60
Cobertos
HM
39050033
30914094 Linfedema - ressecção total
11A
1400
R$ 644,40
Cobertos
HM
39050050
30914108 Linfedema genital - ressecção
8A
1200
R$ 331,20
Cobertos
HM
39050068
30914116 Marsupialização de linfocele
8C
833
R$ 367,20
Cobertos
HM
56130066
30914124 Punção biópsia ganglionar
1B
R$ 14,40
Cobertos
HM
30914124
30914132 Linfedema - ressecção parcial
9C
900
R$ 471,60
Cobertos
HM
39050041
30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica
11B
3000
R$ 705,60
Cobertos
HM
56130040
30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
30914159
30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
56130074
1666
Pericárdio
PERICÁRDIO
30915007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
30915015 Correção cirúrgica das arritmias
10B
2000
R$ 547,20
Cobertos
HM
40040178
30915023 Drenagem do pericárdio
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
40040054
30915031 Pericardiocentese
5A
250
R$ 144,00
Cobertos
HM
40040062
30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia
8C
1300
R$ 367,20
Cobertos
HM
40040070
30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo
7B
R$ 252,00
Cobertos
HM
30915058
30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
30915066
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 62 de 146
Hipotermia
HIPOTERMIA
Código:
Procedimentos:
30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada
circulatória total
30916003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
10A
R$ 504,00
1450
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
40040127
Miocárdio
MIOCÁRDIO
Código:
Procedimentos:
30917000
Porte: Qte.UT:
30917018 Biópsia do miocárdio
8A
30917026 Cardiomioplastia
13C
30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho,
exploração)
10B
30917042 Retirada de tumores intracardíacos
13A
800
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
R$ 331,20
Tipo: Equivalente:
Cobertos
HM
40040097
Sem Cobertura
HM
30917026
R$ 547,20
Cobertos
HM
40040038
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
30917042
R$ 1.413,00
1500
Porte Cobertura:
Anestes:
31000002
31000002
Esôfago
ESÔFAGO
31001009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal tratamento cirúrgico
12B
1450
R$ 864,00
Cobertos
HM
53030109
31001025 Atresia de esôfago sem fístula (dupla
estomia) - tratamento cirúrgico
10B
950
R$ 547,20
Cobertos
HM
53030117
31001033 Autotransplante com microcirurgia
12B
2500
R$ 864,00
Cobertos
HM
43010199
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia
10B
2083
R$ 547,20
Cobertos
HM
43010253
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia
10B
1875
R$ 547,20
Cobertos
HM
43010261
31001068 Esofagoplastia (coloplastia)
12C
1250
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
43010229
31001076 Esofagoplastia (gastroplastia)
12B
1250
R$ 864,00
Cobertos
HM
43010237
31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico
via torácica
10B
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
53030273
31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou
sem toracotomia
12B
2500
R$ 864,00
Cobertos
HM
43010245
31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento
cirúrgico via cervical
10A
1100
R$ 504,00
Cobertos
HM
53030281
31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento
cirúrgico via torácica
10B
1450
R$ 547,20
Cobertos
HM
53030290
31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago
gástrica
10A
1250
R$ 504,00
Cobertos
HM
43010270
31001157 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico
e transplante com microcirurgia
12B
3200
R$ 864,00
Cobertos
HM
43010156
31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo
gástrico
12C
1500
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
53030516
31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas
9A
1500
R$ 392,40
Cobertos
HM
43010172
31001181 Tratamento cirúrgico conservador do
megaesofago
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
53030389
31001190 Tunelização esofágica
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
43010180
31001203 Esofagorrafia cervical
10A
800
R$ 504,00
Cobertos
HM
43010105
31001211 Esofagorrafia torácica
10A
1200
R$ 504,00
Cobertos
HM
43010113
31001220 Esofagostomia
9B
700
R$ 428,40
Cobertos
HM
43010091
31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico
10A
1200
R$ 504,00
Cobertos
HM
43010040
31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo
faringoesofágico
10A
700
R$ 504,00
Cobertos
HM
43010032
31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia
com ou sem toracotomia
12A
1500
R$ 802,80
Cobertos
HM
43010121
31001262 Refluxo gastroesofágico - tratamento
cirúrgico (Hérnia de hiato)
9B
1200
R$ 428,40
Cobertos
HM
43010016
31001270 Reconstrução do esôfago cervical e torácico
com transplante segmentar de intestino
14A
2000
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
46050027
31001289 Reconstrução do esôfago cervical ou
torácico, com transplante de intestino
14A
1500
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
46050019
31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer
técnica)
10A
2000
R$ 504,00
Cobertos
HM
43010083
31001300 Esofagectomia distal com ou sem
toracotomia por videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
Sem Cobertura
HM
31001300
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 63 de 146
31001319 Reintervenção sobre a transição esôfago
gástrica por videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
31001319
31001327 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas
por videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
31001327
31001335 Tratamento cirúrgico conservador do
megaesofago por videolaparoscopia
11A
R$ 644,40
Cobertos
HM
31001335
31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
31001343
31001351 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico
por videotoracoscopia
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
31001351
31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento
cirúrgico (Hérnia de hiato) por
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
31001360
Estômago
ESTÔMAGO
Código:
Procedimentos:
31002005
Porte: Qte.UT:
31002013 Colocacao de banda gastrica (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
9B
31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal
(qualquer técnica)
9B
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 428,40
Cobertos
HM
31002013
1400
R$ 428,40
Cobertos
HM
43020011
10B
1600
R$ 547,20
Cobertos
HM
43020020
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia
9A
1250
R$ 392,40
Cobertos
HM
43020194
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
43020038
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia
10B
1700
R$ 547,20
Cobertos
HM
43020097
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia
9A
1300
R$ 392,40
Cobertos
HM
43020089
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia
9A
1300
R$ 392,40
Cobertos
HM
43020070
31002099 Gastrectomia polar superior com
reconstrução jejunal com toracotomia
11A
1667
R$ 644,40
Cobertos
HM
43020232
31002102 Gastrectomia polar superior com
reconstrução jejunal sem toracotomia
10B
1583
R$ 547,20
Cobertos
HM
43020186
31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia
11A
2333
R$ 644,40
Cobertos
HM
43020208
31002129 Gastrectomia total via abdominal
10B
2000
R$ 547,20
Cobertos
HM
43020100
31002137 Gastroenteroanastomose
7C
1200
R$ 306,00
Cobertos
HM
43020135
31002145 Gastrorrafia
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
43020046
31002153 Gastrotomia com sutura de varizes
10C
1450
R$ 608,40
Cobertos
HM
53030303
31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão
isolada
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
53030320
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
43020054
31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030397
31002196 Piloroplastia
7C
750
R$ 306,00
Cobertos
HM
43020143
31002218 Gastroplastia para obesidade morbida qualquer tecnica (com diretriz de utilização
10C
2000
R$ 608,40
Cobertos
HM
43020259
31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
43020178
31002250 Vagotomia com operação de drenagem
8B
1200
R$ 345,60
Cobertos
HM
43020151
31002269 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva
com duodenoplastia (operação de drenagem)
8B
1083
R$ 345,60
Cobertos
HM
43020224
31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia
gástrica proximal
8B
1200
R$ 345,60
Cobertos
HM
43020160
31002285 Colocacao de banda gastrica por
videolaparoscopia (com diretriz de utilização
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
31002285
31002293 Conversao de anastomose gastrojejunal por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31002293
31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia
por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31002307
31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
31002315
31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
31002323
31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31002331
31002340 Gastrectomia total via abdominal por
videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
Cobertos
HM
31002340
31002358 Gastroenteroanastomose por
videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31002358
10/05/2013 11:19:32
Página 64 de 146
31002366 Gastrotomia para retirada de CE ou lesao
isolada por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
Sem Cobertura
HM
31002366
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
Sem Cobertura
HM
31002374
31002390 Gastroplastia para obesidade morbida por
videolaparoscopia (com diretriz de utilização
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31002390
31002404 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva
com duodenoplastia (operação de
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31002404
31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia
gástrica proximal por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31002412
Intestinos
INTESTINOS
31003001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31003010 Amputação abdômino-perineal do reto
(completa)
10C
3000
R$ 608,40
Cobertos
HM
43030033
31003028 Amputação do reto por procidência
7A
1200
R$ 234,00
Cobertos
HM
43030041
31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital
posterior
10B
1800
R$ 547,20
Cobertos
HM
53030036
31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via
abdômino-perineal
10C
1600
R$ 608,40
Cobertos
HM
53030044
31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via
perineal
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
53030052
31003060 Anorretomiomectomia
9B
400
R$ 428,40
Cobertos
HM
53030060
31003079 Apendicectomia
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030025
31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico
11B
1350
R$ 705,60
Cobertos
HM
53030079
31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico
10A
950
R$ 504,00
Cobertos
HM
53030087
31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico
11A
700
R$ 644,40
Cobertos
HM
53030095
31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento
cirúrgico
10A
700
R$ 504,00
Cobertos
HM
53030125
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico
11A
800
R$ 644,40
Cobertos
HM
53030133
31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)
10C
2500
R$ 608,40
Cobertos
HM
43030300
31003141 Cirurgia de acesso posterior
9B
1500
R$ 428,40
Cobertos
HM
43030319
31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030168
31003168 Colectomia parcial com colostomia
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
43030335
31003176 Colectomia parcial sem colostomia
9C
1500
R$ 471,60
Cobertos
HM
43030050
31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose
10C
2500
R$ 608,40
Cobertos
HM
43030076
31003192 Colectomia total com ileostomia
10B
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
43030068
31003206 Colocação de sonda enteral
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
17010047
31003214 Colostomia ou enterostomia
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030084
31003230 Colotomia e colorrafia
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030297
31003249 Distorção de volvo por laparotomia
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030092
31003257 Distorção de volvo por via endoscópica
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
43030106
31003265 Divertículo de Meckel - exérese
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030214
31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento
cirúrgico
8C
900
R$ 367,20
Cobertos
HM
53030222
31003281 Enterectomia segmentar
8B
950
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030230
31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento)
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030122
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento
cirúrgico
10A
1200
R$ 504,00
Cobertos
HM
53030249
31003311 Enteropexia (qualquer segmento)
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030130
31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer
segmento (por sutura ou ressecção)
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030114
31003338 Esporão retal - ressecção
5B
550
R$ 154,80
Cobertos
HM
53030265
31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior procedimento cirúrgico
10A
2000
R$ 504,00
Cobertos
HM
43030149
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 65 de 146
31003354 Esvaziamento pélvico total - procedimento
cirurgico
10C
2500
R$ 608,40
Cobertos
HM
43030157
31003362 Fecaloma - remoção manual
2B
250
R$ 37,80
Cobertos
HM
43030173
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia
8C
550
R$ 367,20
Cobertos
HM
43030165
31003389 Fixação do reto por via abdominal
8A
1200
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030270
31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico
10A
950
R$ 504,00
Cobertos
HM
53030346
31003427 Invaginação intestinal - ressecção
8B
950
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030354
31003435 Invaginação intestinal sem ressecção tratamento cirúrgico
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
43030203
31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico
10A
700
R$ 504,00
Cobertos
HM
53030362
31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico
10C
1300
R$ 608,40
Cobertos
HM
53030370
31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico
11A
1300
R$ 644,40
Cobertos
HM
53030400
31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico
11A
700
R$ 644,40
Cobertos
HM
53030427
31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento
cirúrgico
8B
1100
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030435
31003508 Piloromiotomia
7C
550
R$ 306,00
Cobertos
HM
53030443
31003516 Procidência do reto - redução manual
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
43030238
31003524 Proctocolectomia total
12A
2500
R$ 802,80
Cobertos
HM
43030220
31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal
12B
3000
R$ 864,00
Cobertos
HM
43030327
31003540 Ressecção total de intestino delgado
9A
1000
R$ 392,40
Cobertos
HM
43030246
31003559 Retossigmoidectomia abdominal
10C
1800
R$ 608,40
Cobertos
HM
43030254
31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
43030289
31003575 Amputação abdômino-perineal do reto
(completa) por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31003575
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31003583
31003591 Cirurgia de abaixamento por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31003591
31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por
videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31003605
31003613 Colectomia parcial com colostomia por
videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
Cobertos
HM
31003613
31003621 Colectomia parcial sem colostomia por
videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
31003621
31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose
por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31003630
31003648 Colectomia total com ileostomia por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31003648
31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
31003656
31003664 Divertículo de Meckel - exérese por
videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31003664
31003672 Enterectomia segmentar por
videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31003672
31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por
videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31003680
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por
videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
31003699
31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior
por videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
Cobertos
HM
31003702
31003710 Esvaziamento pélvico total por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31003710
31003729 Fixação do reto por via abdominal por
videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
31003729
31003737 Megacolon congenito - tratamento cirurgico
por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Sem Cobertura
HM
31003737
31003745 Pancreas anular - tratamento cirurgico por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Sem Cobertura
HM
31003745
31003753 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento
cirurgico por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31003753
31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
Sem Cobertura
HM
31003761
31003770 Proctocolectomia total com reservatório ileal
por videolaparoscopia
13A
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
31003770
10/05/2013 11:19:32
Página 66 de 146
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia
12C
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
31003788
31003796 Retossigmoidectomia abdominal por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31003796
Ânus
ÂNUS
Código:
31004008
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31004016 Abscesso anorretal - drenagem
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
43040012
31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem
4B
208
R$ 118,80
Cobertos
HM
43040241
31004032 Cerclagem anal
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
43040039
31004040 Corpo estranho do reto - retirada
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
43040047
31004059 Criptectomia (única ou múltipla)
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
31004059
31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou
do reto
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
43040055
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)
7A
600
R$ 234,00
Cobertos
HM
43040071
31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico
(qualquer técnica)
6A
400
R$ 180,00
Cobertos
HM
43040063
31004091 Excisão de plicoma
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
31004091
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
3C
400
R$ 90,00
Cobertos
HM
43040098
31004113 Fístula reto-vaginal e fístula anal em
ferradura - tratamento cirúrgico via perineal
9B
600
R$ 428,40
Cobertos
HM
43040080
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
43040110
31004130 Fistulectomia anal em ferradura
7C
600
R$ 306,00
Cobertos
HM
43040080
31004148 Fistulectomia anal em um tempo
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
43040101
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento
mucoso
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
57030219
31004164 Fistulectomia perineal
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
53030524
31004172 Hemorroidas - fotocoagulacao com raio
infravermelho (por sessao)
2B
R$ 37,80
Sem Cobertura
HM
31004172
31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão)
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
43040128
31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por
sessão)
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
43040136
31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com
ou sem esfincterotomia
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
43040144
31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico
por via perineal
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
43040152
31004229 Lesão anal - eletrocauterização
2B
200
R$ 37,80
Cobertos
HM
43040160
31004237 Papilectomia (única ou múltipla)
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
31004237
31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal
3C
150
R$ 90,00
Cobertos
HM
53030451
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão)
2B
400
R$ 37,80
Cobertos
HM
53030460
31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico
6A
550
R$ 180,00
Cobertos
HM
53030478
31004270 Reconstituição de esfincter anal por plástica
muscular (qualquer técnica)
10C
1500
R$ 608,40
Cobertos
HM
43040187
31004288 Reconstrução total anoperineal
10C
1500
R$ 608,40
Cobertos
HM
43040187
31004300 Tratamento cirúrgico de retocele
(colpoperineoplastia posterior)
7A
R$ 234,00
Cobertos
HM
31004300
31004318 Trombose hemorroidária - exérese
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
43040195
31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico
6A
250
R$ 180,00
Cobertos
HM
43040179
31004334 Esfincterotomia - ânus
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
31004334
Fígado e vias biliares
FÍGADO E VIAS BILIARES
Código:
Procedimentos:
31005004
Porte: Qte.UT:
31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até
3 fragmentos)
7B
31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor
hepático
7B
10/05/2013 11:19:32
750
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 252,00
Cobertos
HM
43050026
R$ 252,00
Cobertos
HM
31005020
Página 67 de 146
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática
11B
3000
R$ 705,60
Cobertos
HM
43050298
31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico
12C
1450
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
53030141
31005063 Biópsia hepática por laparotomia (até 3
fragmentos)
7B
208
R$ 252,00
Cobertos
HM
43050336
31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3
fragmentos)
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
43050034
31005080 Laparotomia para implantação cirúrgica de
cateter arterial visceral para quimioterapia
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050042
31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico
8C
1300
R$ 367,20
Cobertos
HM
53030150
31005101 Colecistectomia com colangiografia
9A
1200
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050190
31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva
9C
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
43050174
31005128 Colecistectomia sem colangiografia
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
43050182
31005136 Colecistojejunostomia
9A
1100
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050220
31005144 Colecistostomia
7C
600
R$ 306,00
Cobertos
HM
43050131
31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer
técnica)
9A
1500
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050140
31005160 Colédoco ou hepaticoplastia
10A
1800
R$ 504,00
Cobertos
HM
43050123
31005179 Colédoco-duodenostomia
9A
1300
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050158
31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem
colecistectomia
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
31005187
31005195 Coledocoscopia intra-operatória
3C
240
R$ 90,00
Cobertos
HM
43050239
31005209 Derivação porto sistêmica
11B
3000
R$ 705,60
Cobertos
HM
53030184
31005217 Desconexão ázigos - portal com
esplenectomia
10B
1450
R$ 547,20
Cobertos
HM
53030192
31005225 Desconexão ázigos - portal sem
esplenectomia
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
53030206
31005233 Desvascularização hepática
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
43050050
31005241 Drenagem biliar trans-hepática
8B
1300
R$ 345,60
Cobertos
HM
43050069
31005250 Enucleação de metástases hepáticas
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
43050093
31005268 Enucleação de metástases, por metástase
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
31005268
31005276 Hepatorrafia
7B
1000
R$ 252,00
Cobertos
HM
43050077
31005284 Hepatorrafia complexa com lesão de
estruturas vasculares biliares
11B
1700
R$ 705,60
Cobertos
HM
43050212
31005292 Lobectomia hepática direita
11A
2200
R$ 644,40
Cobertos
HM
43050310
31005306 Lobectomia hepática esquerda
9A
2200
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050085
31005314 Papilotomia transduodenal
9B
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
43050204
31005322 Punção hepática para drenagem de
abscessos
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
31005322
31005330 Radioablacao / termoablacao de tumores
hepaticos
7C
R$ 306,00
Sem Cobertura
HM
31005330
31005357 Ressecção de cisto hepático com
hepatectomia
9A
1750
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050344
31005365 Ressecção de cisto hepático sem
hepatectomia
8B
1300
R$ 345,60
Cobertos
HM
43050328
31005373 Ressecção de tumor de vesícula ou da via
biliar com hepatectomia
12A
3000
R$ 802,80
Cobertos
HM
43050263
31005381 Ressecção de tumor de vesícula ou da via
biliar sem hepatectomia
9A
2500
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050255
31005390 Segmentectomia hepática
10C
1800
R$ 608,40
Cobertos
HM
43050107
31005403 Sequestrectomia hepática
10B
1000
R$ 547,20
Cobertos
HM
43050280
31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial
das vias biliares
10A
3000
R$ 504,00
Cobertos
HM
43050301
31005438 Trissegmentectomias
12B
3000
R$ 864,00
Cobertos
HM
43050115
31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com
colecistectomia
9A
1200
R$ 392,40
Cobertos
HM
43050166
31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por
videolaparoscopia
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
31005454
10/05/2013 11:19:32
Página 68 de 146
31005462 Alcoolização percutânea dirigida de tumor
hepático por videolaparoscopia
8A
R$ 331,20
Sem Cobertura
HM
31005462
31005470 Colecistectomia com colangiografia por
videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31005470
31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por
videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
31005489
31005497 Colecistectomia sem colangiografia por
videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31005497
31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
31005500
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
31005519
31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
31005527
31005535 Colédoco-duodenostomia por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
31005535
31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com
colecistectomia por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31005543
31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem
colecistectomia por videolaparoscopia
9C
R$ 471,60
Sem Cobertura
HM
31005551
31005560 Desconexão ázigos - portal com
esplenectomia por videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Cobertos
HM
31005560
31005578 Desconexao azigos - portal sem
esplenectomia por videolaparoscopia
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
31005578
31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
31005586
31005594 Hepatorrafia complexa com lesao de
estruturas vasculares biliares por
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
31005594
31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia
8A
R$ 331,20
Sem Cobertura
HM
31005608
31005616 Lobectomia hepatica direita por
videolaparoscopia
12B
R$ 864,00
Sem Cobertura
HM
31005616
31005624 Lobectomia hepatica esquerda por
videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31005624
31005632 Punção hepatica para drenagem de
abcessos por videolaparoscopia
6B
R$ 198,00
Sem Cobertura
HM
31005632
31005640 Radioablação / termoablação de tumores
hepáticos por videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
31005640
31005659 Resseccao de cisto hepatico com
hepatectomia por videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31005659
31005667 Resseccao de cisto hepatico sem
hepatectomia por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31005667
31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia
7B
R$ 252,00
Cobertos
HM
31005675
31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3
fragmentos)
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
31005683
31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3
fragmentos)
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
31005691
31006124 Cisto pancreatico - cistojejunoanastomose tratamento cirurgico
9A
1300
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
43060013
31006132 Cisto pancreatico - gastroanastomose tratamento cirurgico
9A
1300
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
43060013
Pâncreas
PÂNCREAS
Código:
Procedimentos:
31006000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia
8A
917
R$ 331,20
Cobertos
HM
43060102
31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida
4C
1000
R$ 133,20
Cobertos
HM
43060099
31006035 Enucleação de tumores pancreáticos
9A
917
R$ 392,40
Cobertos
HM
43060080
31006043 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico
(pancreatotomia parcial ou total)
13A
1500
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
53030338
31006051 Pancreatectomia corpo caudal com
preservação do baço
11B
1000
R$ 705,60
Cobertos
HM
43060048
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
10B
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
43060056
31006078 Pancreato-duodenectomia com
linfadenectomia
12A
3000
R$ 802,80
Cobertos
HM
43060021
31006086 Pancreato-enterostomia
9A
1500
R$ 392,40
Cobertos
HM
43060030
31006094 Pancreatorrafia
8A
1200
R$ 331,20
Cobertos
HM
43060064
31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa
(qualquer técnica)
8B
750
R$ 345,60
Cobertos
HM
53030486
31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna
(qualquer técnica)
9A
1100
R$ 392,40
Cobertos
HM
53030494
31006159 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia
9B
R$ 428,40
Sem Cobertura
HM
31006159
10/05/2013 11:19:32
Página 69 de 146
31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por
videolaparoscopia
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
31006167
31006175 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa
por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31006175
31006183 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna
por videolaparoscopia
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
31006183
Baço
BAÇO
Código:
31007007
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31007015 Biópsia esplênica
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
43070019
31007023 Esplenectomia parcial
10B
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
43070043
31007031 Esplenectomia total
8B
1500
R$ 345,60
Cobertos
HM
43070035
31007040 Esplenorrafia
7B
1000
R$ 252,00
Cobertos
HM
43070027
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
Cobertos
HM
31007058
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31007066
31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia
8C
R$ 367,20
Sem Cobertura
HM
31007074
Peritônio
PERITÔNIO
Código:
Procedimentos:
31008003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31008011 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou
crônico (por sessão)
4B
300
R$ 118,80
Cobertos
HM
15010015
31008020 Diálise peritoneal ambulatorial contínua
(CAPD) 9 dias - treinamento
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
15020045
31008038 Diálise peritoneal ambulatorial contínua
(CAPD) por mês/paciente
10A
1800
R$ 504,00
Cobertos
HM
15020053
31008046 Diálise peritoneal automática (APD) tratamento (agudo ou crônico)
6B
300
R$ 198,00
Cobertos
HM
15010155
31008054 Epiploplastia
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
43080294
31008062 Implante de cateter peritoneal
3C
400
R$ 90,00
Cobertos
HM
15020061
31008070 Instalação de cateter Tenckhoff
4B
R$ 118,80
Cobertos
HM
31008070
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff
4B
R$ 118,80
Cobertos
HM
15020070
31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia
6C
R$ 216,00
Sem Cobertura
HM
31008100
31008119 Diálise peritoneal automática por mês (agudo
ou crônico)
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31008119
400
Abdome, parede e cavi
dade
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31009000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica
2B
550
R$ 37,80
Cobertos
HM
53030010
31009026 Biópsia de parede abdominal
3B
120
R$ 79,20
Cobertos
HM
43080014
31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico
4C
550
R$ 133,20
Cobertos
HM
54140030
31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento
cirúrgico
5B
600
R$ 154,80
Cobertos
HM
43080030
31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou
lactente - tratamento cirúrgico
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
53070020
31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal estrangulada
8A
1200
R$ 331,20
Cobertos
HM
43080049
31009085 Herniorrafia crural - unilateral
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
43080065
31009093 Herniorrafia epigástrica
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
43080103
31009107 Herniorrafia incisional
7A
700
R$ 234,00
Cobertos
HM
43080111
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral
6C
800
R$ 216,00
Cobertos
HM
43080120
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
31009123
31009131 Herniorrafia lombar
7A
800
R$ 234,00
Cobertos
HM
43080146
31009140 Herniorrafia recidivante
7C
1000
R$ 306,00
Cobertos
HM
43080154
10/05/2013 11:19:32
Página 70 de 146
31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal
encarcerada
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
43080057
31009166 Herniorrafia umbilical
5A
650
R$ 144,00
Cobertos
HM
43080162
31009174 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou
para drenagem de abscesso, ou para
7A
800
R$ 234,00
Cobertos
HM
43080170
31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese
11C
1450
R$ 774,00
Cobertos
HM
53060032
31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou
primeiro tempo ou prótese - tratamento
12C
1100
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
53070046
31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo tratamento cirúrgico
10A
950
R$ 504,00
Cobertos
HM
53070054
31009247 Paracentese abdominal
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
43080200
31009255 Reconstrução da parede abdominal com
retalho muscular ou miocutâneo
10A
2000
R$ 504,00
Cobertos
HM
54140218
31009263 Reparação de outras hérnias (inclui
herniorrafia muscular)
5B
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
43080235
31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
43080243
31009280 Ressecção de cisto ou fístula ou restos do
ducto onfalomesentérico
8A
600
R$ 331,20
Cobertos
HM
43080251
31009298 Ressutura da parede abdominal (por
deiscência total ou evisceração)
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
43080227
31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese
11B
950
R$ 705,60
Cobertos
HM
53060067
31009310 Herniorrafia com ressecção intestinal estrangulada - por videolaparoscopia
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31009310
31009328 Herniorrafia crural - unilateral por
videolaparoscopia
8C
R$ 367,20
Sem Cobertura
HM
31009328
31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por
videolaparoscopia
7B
R$ 252,00
Sem Cobertura
HM
31009336
31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
31009344
31009352 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou
para drenagem de abscesso, ou para
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
53070038
31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral
7B
R$ 252,00
Cobertos
HM
31009360
800
31100007
31100007
Rim, bacinete e supra-r
enal
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31101003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
cirúrgica
6A
600
R$ 180,00
Cobertos
HM
56030347
31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
percutânea
6A
250
R$ 180,00
Cobertos
HM
56030339
31101038 Adrenalectomia unilateral
10A
1000
R$ 504,00
Cobertos
HM
44020015
31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto
9A
1500
R$ 392,40
Cobertos
HM
56030371
31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal
7C
1500
R$ 306,00
Cobertos
HM
56030380
31101062 Autotransplante renal unilateral
14B
2917
R$ 1.710,00
Cobertos
HM
56030568
31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral
8B
400
R$ 345,60
Cobertos
HM
56030029
31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por
cisto
4B
200
R$ 118,80
Cobertos
HM
56030398
31101097 Endopielotomia percutânea unilateral
10A
1458
R$ 504,00
Cobertos
HM
56030622
31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento
cirúrgico
8C
950
R$ 367,20
Cobertos
HM
53040066
31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
56030061
31101127 Lombotomia exploradora
7A
650
R$ 234,00
Cobertos
HM
56030088
31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral
8B
550
R$ 345,60
Cobertos
HM
56030053
31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia
11A
1450
R$ 644,40
Cobertos
HM
53040139
31101160 Nefrectomia parcial unilateral
11A
950
R$ 644,40
Cobertos
HM
56030096
31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea
14A
2500
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
56030410
31101186 Nefrectomia radical unilateral
11B
1600
R$ 705,60
Cobertos
HM
56030428
31101194 Nefrectomia total unilateral
10B
800
R$ 547,20
Cobertos
HM
56030100
10/05/2013 11:19:32
Página 71 de 146
31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
10C
1500
R$ 608,40
Cobertos
HM
56030193
31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral
11A
2500
R$ 644,40
Cobertos
HM
56030436
31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral
10A
2083
R$ 504,00
Cobertos
HM
56030576
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral
9B
1000
R$ 428,40
Cobertos
HM
56030142
31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
8A
833
R$ 331,20
Cobertos
HM
56030592
31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações
(até 3 meses)
4C
417
R$ 133,20
Cobertos
HM
56030606
31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC.,
E.H., ou US)
10C
2500
R$ 608,40
Cobertos
HM
56030614
31101283 Nefropexia unilateral
8B
550
R$ 345,60
Cobertos
HM
56030169
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral
8C
950
R$ 367,20
Cobertos
HM
56030150
31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral
8C
650
R$ 367,20
Cobertos
HM
56030177
31101313 Nefrostomia percutânea unilateral
8B
400
R$ 345,60
Cobertos
HM
56030185
31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical
unilateral
10C
1200
R$ 608,40
Cobertos
HM
56030207
31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica
unilateral
9A
1100
R$ 392,40
Cobertos
HM
56030223
31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples
unilateral
9A
950
R$ 392,40
Cobertos
HM
56030231
31101356 Pielolitotomia unilateral
8A
900
R$ 331,20
Cobertos
HM
56030215
31101364 Pieloplastia
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
56030266
31101372 Pielostomia unilateral
5B
550
R$ 154,80
Cobertos
HM
56030240
31101380 Pielotomia exploradora unilateral
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
56030258
31101399 Punção aspirativa renal para diagnóstico de
rejeição (ato médico)
3B
200
R$ 79,20
Cobertos
HM
15030059
31101402 Punção biópsia renal percutânea
4A
200
R$ 108,00
Cobertos
HM
15010040
31101410 Revascularização renal - qualquer técnica
11C
1300
R$ 774,00
Cobertos
HM
56030274
31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura)
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
56030282
31101437 Transuretero anastomose
8A
1300
R$ 331,20
Cobertos
HM
53040252
31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
56030320
31101453 Tumor renal - enucleação unilateral
10A
800
R$ 504,00
Cobertos
HM
56030312
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico
11C
1450
R$ 774,00
Cobertos
HM
53060121
31101470 Tumores retro-peritoneais malignos
unilaterais - exérese
12A
1500
R$ 802,80
Cobertos
HM
56030304
31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral
11C
2917
R$ 774,00
Cobertos
HM
56030649
31101496 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal
unilateral
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31101496
31101500 Biopsia renal laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31101500
31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31101518
31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral
11C
R$ 774,00
Sem Cobertura
HM
31101526
31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31101534
31101542 Nefroureterectomia com resseccao vesical
laparoscopica unilateral
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
31101542
31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
31101550
31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
31101569
31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31101577
31101585 Nefrectomia total unilateral por
videolaparoscopia
12A
R$ 802,80
Sem Cobertura
HM
31101585
Ureter
URETER
Código:
31102000
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 72 de 146
31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
56040016
31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral
5B
400
R$ 154,80
Cobertos
HM
56040024
31102034 Cateterismo ureteral unilateral
3C
130
R$ 90,00
Cobertos
HM
56010052
31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral
6A
625
R$ 180,00
Cobertos
HM
56040652
31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral
5B
833
R$ 154,80
Cobertos
HM
56040660
31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral
6B
1167
R$ 198,00
Cobertos
HM
56040679
31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J
unilateral
6A
1300
R$ 180,00
Cobertos
HM
56040423
31102085 Dilatação endoscópica unilateral
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
56040059
31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico
8C
1200
R$ 367,20
Cobertos
HM
53040040
31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento
cirúrgico)
8B
550
R$ 345,60
Cobertos
HM
56040105
31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral
(tratamento cirúrgico)
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
56040091
31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento
cirúrgico)
9C
700
R$ 471,60
Cobertos
HM
56040075
31102131 Meatotomia endoscópica unilateral
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
56040113
31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31102174
31102182 Reimplante ureteral por via extra ou
intravesical unilateral
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
53040210
31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via
combinada
9C
1450
R$ 471,60
Cobertos
HM
53040198
31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter
unilateral
6B
700
R$ 198,00
Cobertos
HM
56040130
31102239 Transureterostomia
10A
950
R$ 504,00
Cobertos
HM
56040342
31102247 Ureterectomia unilateral
8A
800
R$ 331,20
Cobertos
HM
56040202
31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu
aberto
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
56040148
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
53040260
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral
10A
1667
R$ 504,00
Cobertos
HM
56040601
31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral
10B
1250
R$ 547,20
Cobertos
HM
56040580
31102298 Ureterólise unilateral
6B
700
R$ 198,00
Cobertos
HM
56040431
31102301 Ureterolitotomia unilateral
7A
700
R$ 234,00
Cobertos
HM
56040296
31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
8A
833
R$ 331,20
Cobertos
HM
56040709
31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações
(até 3 meses)
4C
400
R$ 133,20
Cobertos
HM
56040458
31102344 Ureteroplastia unilateral
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
56040288
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral
9A
1875
R$ 392,40
Cobertos
HM
56040806
31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser
unilateral
11A
2292
R$ 644,40
Cobertos
HM
56040725
31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral
10B
2000
R$ 547,20
Cobertos
HM
56040474
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral
10A
1167
R$ 504,00
Cobertos
HM
56040792
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral
10A
1167
R$ 504,00
Cobertos
HM
56040563
31102425 Ureterostomia cutânea unilateral
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
56040261
31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral
9A
1458
R$ 392,40
Cobertos
HM
56040733
31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível
unilateral
6C
1333
R$ 216,00
Cobertos
HM
56040741
31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida
unilateral
6A
1300
R$ 180,00
Cobertos
HM
56040512
31102468 Ureteroureterocistoneostomia
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
56040334
31102476 Ureteroureterostomia unilateral
9B
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
56040326
31102492 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral
7C
1333
R$ 306,00
Sem Cobertura
HM
56040776
10/05/2013 11:19:32
Página 73 de 146
31102506 Ureterolise laparoscopica unilateral
7C
31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral
11A
31102522 Ureteroplastia laparoscopica unilateral
10C
31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesicoureteral unilateral
11C
31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico
unilateral
1667
R$ 306,00
Sem Cobertura
HM
56040768
R$ 644,40
Sem Cobertura
HM
31102514
1750
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
56040750
1500
R$ 774,00
Cobertos
HM
56050500
11C
R$ 774,00
Cobertos
HM
31102549
31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico
unilateral
11B
R$ 705,60
Cobertos
HM
31102557
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
31102565
Bexiga
BEXIGA
31103006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31103014 Ampliação vesical
11A
1300
R$ 644,40
Cobertos
HM
53040015
31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico
8C
800
R$ 367,20
Cobertos
HM
56050348
31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui
cistoscopia)
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
56050011
31103049 Biópsia vesical a céu aberto
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
56050020
31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica
5C
667
R$ 165,60
Cobertos
HM
56050526
31103065 Cistectomia parcial
9C
700
R$ 471,60
Cobertos
HM
56050046
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)
11C
1600
R$ 774,00
Cobertos
HM
56050070
31103081 Cistectomia total
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
56050054
31103090 Cistolitotomia
6A
400
R$ 180,00
Cobertos
HM
56050089
31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
8A
833
R$ 331,20
Cobertos
HM
56050470
31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações
(até 3 meses)
4C
417
R$ 133,20
Cobertos
HM
56050488
31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)
6C
850
R$ 216,00
Cobertos
HM
56050399
31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
6A
1250
R$ 180,00
Cobertos
HM
56050496
31103154 Cistoplastia redutora
9B
550
R$ 428,40
Cobertos
HM
56050135
31103162 Cistorrafia (trauma)
8A
500
R$ 331,20
Cobertos
HM
56050127
31103170 Cistostomia cirúrgica
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
56050100
31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
31103189
31103197 Cistostomia por punção com trocater
5B
150
R$ 154,80
Cobertos
HM
56050119
31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica
7C
550
R$ 306,00
Cobertos
HM
56050160
31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
56050178
31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
56050143
31103235 Corpo estranho - extração endoscópica
5C
300
R$ 165,60
Cobertos
HM
56050151
31103243 Diverticulectomia vesical
8B
700
R$ 345,60
Cobertos
HM
56050194
31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical)
11A
1800
R$ 644,40
Cobertos
HM
56050097
31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico
13C
2000
R$ 1.413,00
Cobertos
HM
53040074
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico
13A
1500
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
53040082
31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico
8C
550
R$ 367,20
Cobertos
HM
56050216
31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
56050240
31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico
9C
1450
R$ 471,60
Cobertos
HM
56050259
31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico
9C
800
R$ 471,60
Cobertos
HM
56050224
31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico
9C
800
R$ 471,60
Cobertos
HM
56050232
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 74 de 146
31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou
abdominal
7C
1042
R$ 306,00
Cobertos
HM
56050542
31103340 Incontinência urinária - suspensão
endoscópica de colo
7A
833
R$ 234,00
Cobertos
HM
56050534
31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico
supra-púbico
8B
950
R$ 345,60
Cobertos
HM
56050267
31103367 Incontinência urinária - tratamento
endoscópico (injeção)
3C
700
R$ 90,00
Cobertos
HM
56050429
31103375 Incontinência urinária com colpoplastia
anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem
9A
1100
R$ 392,40
Cobertos
HM
45040206
31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica
8A
550
R$ 331,20
Cobertos
HM
56050437
31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica
5B
550
R$ 154,80
Cobertos
HM
56050291
31103405 Punção e aspiração vesical
2C
100
R$ 45,00
Cobertos
HM
56050305
31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari
9C
1250
R$ 471,60
Cobertos
HM
56050453
31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical
2B
80
R$ 37,80
Cobertos
HM
56050313
31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser
5B
1042
R$ 154,80
Cobertos
HM
56050518
31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica
6A
950
R$ 180,00
Cobertos
HM
56050330
31103464 Vesicostomia cutânea
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
56050445
31103472 Retirada endoscópica de duplo J
3C
824
R$ 90,00
Cobertos
HM
56050151
31103480 Neobexiga cutânea continente
11A
2500
R$ 644,40
Cobertos
HM
56040628
31103499 Neobexiga retal continente
12B
2500
R$ 864,00
Cobertos
HM
56040644
31103502 Neobexiga uretral continente
11A
2500
R$ 644,40
Cobertos
HM
56040636
31103510 Correção laparoscopica de incontinencia
urinaria
9C
R$ 471,60
Sem Cobertura
HM
31103510
31103529 Cistectomia parcial laparoscopica
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
31103529
31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui
prostata ou utero)
13B
R$ 1.278,00
Sem Cobertura
HM
31103537
31103545 Neobexiga laparoscopica
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
31103545
31103553 Diverticulectomia vesical laparoscopica
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31103553
31103561 Cistolitotripsia a laser
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
31103561
Uretra
URETRA
Código:
Procedimentos:
31104002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico
3A
120
R$ 62,10
Cobertos
HM
56060017
31104029 Biópsia endoscópica de uretra
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
56060025
31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
56060033
31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração
endoscópica
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
56060041
31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
56060050
31104061 Eletrocoagulação endoscópica
4C
300
R$ 133,20
Cobertos
HM
56060068
31104070 Esfincterotomia - uretra
4A
400
R$ 108,00
Cobertos
HM
56060076
31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica
8A
550
R$ 331,20
Cobertos
HM
56060092
31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica
9C
1300
R$ 471,60
Cobertos
HM
56060114
31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
56060106
31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento
cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
56060122
31104126 Injeções periuretrais (incluindo
uretrocistocopia) por tratamento
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
31104126
31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo)
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
56060149
31104142 Meatotomia uretral
3B
120
R$ 79,20
Cobertos
HM
56060130
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia)
9C
1100
R$ 471,60
Cobertos
HM
56060157
10/05/2013 11:19:32
Página 75 de 146
31104169 Ressecção de carúncula
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
56060173
31104177 Ressecção de válvula uretral posterior
9B
800
R$ 428,40
Cobertos
HM
56060190
31104185 Tumor uretral - excisão
5B
700
R$ 154,80
Cobertos
HM
56060254
31104193 Uretroplastia anterior
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
56060238
31104207 Uretroplastia posterior
9C
950
R$ 471,60
Cobertos
HM
56060246
31104215 Uretrostomia
5B
400
R$ 154,80
Cobertos
HM
56060203
31104223 Uretrotomia interna
4B
400
R$ 118,80
Cobertos
HM
56060220
31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
56060262
31104240 Uretrectomia total
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
31104240
31200001
31200001
Próstata e Vesículas s
eminais
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31201008
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31201016 Ablacao prostatica a laser
9A
1250
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
56070110
31201024 Abscesso de próstata - drenagem
6A
550
R$ 180,00
Cobertos
HM
56070012
31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
56070020
31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
31201040
31201059 Eletrovaporizacao de prostata
9A
1250
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
56070128
31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e
irrigação
3C
550
R$ 90,00
Cobertos
HM
56070098
31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão
endoscópica
6B
800
R$ 198,00
Cobertos
HM
56070101
31201083 Hipertrofia prostatica - hipertermia ou
termoterapia
7C
120
R$ 306,00
Sem Cobertura
HM
56070071
31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
56070063
31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por
dilatação
3C
120
R$ 90,00
Cobertos
HM
56070080
31201113 Prostatavesiculectomia radical
11A
1750
R$ 644,40
Cobertos
HM
56070047
31201121 Prostatectomia a céu aberto
10A
1100
R$ 504,00
Cobertos
HM
56070039
31201130 Ressecção endoscópica da próstata
9B
1450
R$ 428,40
Cobertos
HM
56070055
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica
12C
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
31201148
31201156 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula
seminal unilateral
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31201156
31202012 Biópsia escrotal
3B
80
R$ 79,20
Cobertos
HM
56080018
31202055 Plastica escrotal
6A
900
R$ 180,00
Sem Cobertura
HM
56080042
Escroto
ESCROTO
Código:
Procedimentos:
31202004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31202020 Drenagem de abscesso - escroto
2B
150
R$ 37,80
Cobertos
HM
56080026
31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento
cirúrgico
9A
800
R$ 392,40
Cobertos
HM
54050014
31202047 Exérese de cisto escrotal
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
56080034
31202063 Reconstrução da bolsa escrotal com retalho
inguinal pediculado - por estágio
9B
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
54050120
31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal
6A
400
R$ 180,00
Cobertos
HM
56080050
Testículo
TESTÍCULO
Código:
Procedimentos:
31203000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31203019 Autotransplante de um testículo
13A
1600
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46090010
31203027 Biópsia unilateral de testículo
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
56090013
10/05/2013 11:19:32
Página 76 de 146
31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica
8A
550
R$ 331,20
Cobertos
HM
53040058
31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
56090030
31203051 Implante de prótese testicular unilateral
5B
300
R$ 154,80
Cobertos
HM
56090056
31203060 Orquidopexia unilateral
8A
550
R$ 331,20
Cobertos
HM
56090080
31203078 Orquiectomia unilateral
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
56090064
31203086 Punção da vaginal
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
56090102
31203094 Reparação plástica (trauma)
7C
700
R$ 306,00
Cobertos
HM
56090110
31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
56090129
31203116 Tumor de testículo - ressecção
6A
1000
R$ 180,00
Cobertos
HM
53060105
31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica
6A
300
R$ 180,00
Cobertos
HM
56090137
31203132 Orquidopexia laparoscopica unilateral
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31203132
31203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica
unilateral
7A
R$ 234,00
Sem Cobertura
HM
31203140
31203159 Correção laparoscópica de varicocele
unilateral
7B
R$ 252,00
Sem Cobertura
HM
31203159
31206131 Implante de protese inflavel
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
56120206
700
Epididimo
EPIDIDIMO
Código:
Procedimentos:
31204007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31204015 Biópsia de epidídimo
3B
120
R$ 79,20
Cobertos
HM
56100019
31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo
3B
120
R$ 79,20
Cobertos
HM
56100027
31204031 Epididimectomia unilateral
3C
400
R$ 90,00
Cobertos
HM
56100035
31204040 Epididimovasoplastia unilateral
7B
700
R$ 252,00
Cobertos
HM
56100078
31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica
8A
1250
R$ 331,20
Cobertos
HM
56100094
31204066 Exérese de cisto unilateral
3C
250
R$ 90,00
Cobertos
HM
56100051
Cordão Espermáticos
CORDÃO ESPERMÁTICOS
Código:
Procedimentos:
31205003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31205011 Espermatocelectomia unilateral
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
56110030
31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
56110057
31205046 Vasectomia unilateral
3C
200
R$ 90,00
Cobertos
HM
56110103
31205054 Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral
(recanalização dos ductos deferentes)
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
56110146
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
31205070
Pênis
PÊNIS
Código:
31206000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31206018 Amputação parcial
8B
550
R$ 345,60
Cobertos
HM
56120010
31206026 Amputação total
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
56120028
31206034 Biópsia peniana
3B
100
R$ 79,20
Cobertos
HM
56120036
31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico
8B
700
R$ 345,60
Cobertos
HM
56120044
31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas
2B
120
R$ 37,80
Cobertos
HM
56120087
31206069 Emasculação
10A
950
R$ 504,00
Cobertos
HM
56120079
31206077 Epispadia - reconstrução por etapa
10B
800
R$ 547,20
Cobertos
HM
56120052
31206085 Epispadia com incontinência - tratamento
cirúrgico
10C
1300
R$ 608,40
Cobertos
HM
56120060
10/05/2013 11:19:32
Página 77 de 146
31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico
6A
550
R$ 180,00
Cobertos
HM
56120095
31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento
cirúrgico
9A
550
R$ 392,40
Cobertos
HM
56120109
31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo tratamento cirúrgico
9B
550
R$ 428,40
Cobertos
HM
53040104
31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1
tempo - tratamento cirúrgico
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
53040112
31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui
próteses infláveis)
6A
700
R$ 180,00
Cobertos
HM
56120141
31206158 Neofaloplastia - por estágio
9B
1200
R$ 428,40
Cobertos
HM
54050065
31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal
pediculado com reconstrução uretral - por
9B
1400
R$ 428,40
Cobertos
HM
54050103
31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica
3B
100
R$ 79,20
Cobertos
HM
56120133
31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico
9B
950
R$ 428,40
Cobertos
HM
53040155
31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância
8B
950
R$ 345,60
Cobertos
HM
56120192
31206204 Plástica de corpo cavernoso
8A
550
R$ 331,20
Cobertos
HM
56120184
31206212 Plástica do freio bálano-prepucial
3B
120
R$ 79,20
Cobertos
HM
56120150
31206220 Postectomia
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
56120168
31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
56120176
31206247 Reconstrução de pênis com enxerto plástica total
8B
1500
R$ 345,60
Cobertos
HM
53040171
31206255 Reimplante do pênis
14A
1500
R$ 1.575,00
Cobertos
HM
46090045
31206263 Revascularização peniana
10B
1750
R$ 547,20
Cobertos
HM
56120222
31300006
31300006
Vulva
VULVA
Código:
31301002
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31301010 Bartolinectomia unilateral
4B
200
R$ 118,80
Cobertos
HM
45030014
31301029 Biópsia de vulva
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
45030022
31301037 Cauterização química, ou eletrocauterização,
ou criocauterização de lesões da vulva (por
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
45020094
31301045 Clitorectomia (parcial ou total)
6A
250
R$ 180,00
Cobertos
HM
45030049
31301053 Clitoroplastia
6B
950
R$ 198,00
Cobertos
HM
53040031
31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a
linfadenectomia)
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31301061
31301070 Exérese de glândula de Skene
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
45030057
31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo
(por grupo de até 5 lesões)
2C
150
R$ 45,00
Cobertos
HM
45030073
31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção
cirúrgica
4C
200
R$ 133,20
Cobertos
HM
54050049
31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin
ou Skene
2B
120
R$ 37,80
Cobertos
HM
45030090
31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin
3C
150
R$ 90,00
Cobertos
HM
45030103
31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a
linfadenectomia)
11B
1450
R$ 705,60
Cobertos
HM
45030146
31301134 Vulvectomia simples
10B
800
R$ 547,20
Cobertos
HM
45030154
Vagina
VAGINA
Código:
31302009
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31302017 Biópsia de vagina
2B
120
R$ 37,80
Cobertos
HM
45040010
31302025 Colpectomia
9C
800
R$ 471,60
Cobertos
HM
45040028
31302033 Colpocleise (Lefort)
8B
400
R$ 345,60
Cobertos
HM
45040036
31302041 Colpoplastia anterior
7C
400
R$ 306,00
Cobertos
HM
45040044
31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia
7B
400
R$ 252,00
Cobertos
HM
45040052
10/05/2013 11:19:32
Página 78 de 146
31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo
ressecção de septo ou ressutura de parede
8A
400
R$ 331,20
Cobertos
HM
45040117
31302076 Colpotomia ou culdocentese
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
45040087
31302084 Exérese de cisto vaginal
6B
150
R$ 198,00
Cobertos
HM
45040125
31302092 Extração de corpo estranho com anestesia
geral ou bloqueio
3C
150
R$ 90,00
Cobertos
HM
45040133
31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico
9B
1100
R$ 428,40
Cobertos
HM
45040150
31302114 Himenotomia
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
45030081
31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele)
10B
725
R$ 547,20
Cobertos
HM
53040147
31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização,
ou criocauterização de lesões da vagina (por
2B
R$ 37,80
Cobertos
HM
31302130
Útero
ÚTERO
Código:
31303005
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)
4A
31303021 Biópsia do colo uterino
2B
31303030 Biópsia do endométrio
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 108,00
Cobertos
HM
31303013
120
R$ 37,80
Cobertos
HM
45050015
2B
120
R$ 37,80
Cobertos
HM
45050023
31303056 Curetagem ginecológica semiótica e/ou
terapêutica com ou sem dilatação de colo
4A
200
R$ 108,00
Cobertos
HM
45050031
31303064 Dilatação do colo uterino
2A
150
R$ 28,80
Cobertos
HM
45050040
31303072 Excisão de pólipo cervical
3A
200
R$ 62,10
Cobertos
HM
45050058
31303080 Histerectomia subtotal com ou sem
anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via
9C
700
R$ 471,60
Cobertos
HM
45050082
31303102 Histerectomia total - qualquer via
10A
1000
R$ 504,00
Cobertos
HM
45050074
31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via (não inclui a linfadenectomia pélvica)
11B
1750
R$ 705,60
Cobertos
HM
45050066
31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou
bilateral - qualquer via
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
45050112
31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31303137
31303145 Miomectomia uterina
9A
700
R$ 392,40
Cobertos
HM
45050139
31303153 Traquelectomia - amputação, conização (com ou sem cirurgia de alta frequência /
6B
400
R$ 198,00
Cobertos
HM
45050163
31303161 Traquelectomia radical (não inclui a
linfadenectomia)
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
31303161
31303170 Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou
curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada
8A
430
R$ 331,20
Cobertos
HM
45020051
31303188 Histeroscopia com ressectoscópio para
miomectomia, polipectomia, metroplastia,
8B
600
R$ 345,60
Cobertos
HM
45020060
31303196 Cauterização química, ou eletrocauterização,
ou criocauterização de lesões de colo uterino
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
45020027
31303200 Histerectomia subtotal laparoscopica com ou
sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta)
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31303200
31303218 Histerectomia total laparoscopica
11B
R$ 705,60
Sem Cobertura
HM
31303218
31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada
12C
R$ 1.058,40
Sem Cobertura
HM
31303226
31303234 Histerectomia total laparoscopica com
anexectomia uni ou bilateral
12A
R$ 802,80
Sem Cobertura
HM
31303234
31303242 Metroplastia laparoscopica
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31303242
31303250 Miomectomia uterina laparoscopica
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31303250
31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
não hormonal
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
31303269
31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU)
hormonal
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
31303293
31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31304060
31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou
bilateral
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31304079
Tubas
TUBAS
Código:
31304001
Procedimentos:
31304010 Esterilização Tubária (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
10/05/2013 11:19:32
Porte: Qte.UT:
8A
Valor HM:
R$ 331,20
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Cobertos
Tipo: Equivalente:
HM
31304010
Página 79 de 146
31304028 Neossalpingostomia distal
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31304028
31304036 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni
ou bilateral (com microscópio ou lupa)
9A
1100
R$ 392,40
Cobertos
HM
45060010
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral
7C
700
R$ 306,00
Cobertos
HM
45060029
31304052 Laqueadura tubária laparoscópica (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
31304052
31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31304087
Ovários
OVÁRIOS
Código:
Procedimentos:
31305008
Porte: Qte.UT:
31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia
uni ou bilateral
7C
31305024 Translocação de ovários
31305032 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral
ou ooforoplastia uni ou bilateral
700
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 306,00
Cobertos
HM
45070016
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
31305024
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31305032
Perineo
PERINEO
Código:
Procedimentos:
31306004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31306012 Correção de defeito lateral
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31306012
31306020 Correção de enterocele
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31306020
31306039 Correção de rotura perineal de III grau (com
lesão do esfincter) e reconstituição por
10B
900
R$ 547,20
Cobertos
HM
45030138
31306047 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou
episiotomia e/ou episiorrafia
5B
200
R$ 154,80
Cobertos
HM
45030065
31306055 Reconstrução perineal com retalhos
miocutâneos
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
31306055
31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
31306063
31306071 Seio urogenital - plástica
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
53040244
800
Cavidade e Paredes p
élvicas
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31307019 Câncer de ovário (Debulking)
12A
1500
R$ 802,80
Cobertos
HM
45110085
31307027 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de
cúpula vaginal (fixação sacral ou no
9C
800
R$ 471,60
Cobertos
HM
45040141
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
9C
300
R$ 471,60
Cobertos
HM
45050155
31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
31307043
31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas
antiaderentes
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
45110077
31307060 Laparoscopia ginecológica com ou sem
biópsia (inclui a cromotubagem)
8A
300
R$ 331,20
Cobertos
HM
45010048
31307078 Liberação de aderências pélvicas com ou
sem ressecção de cistos peritoniais ou
6A
800
R$ 180,00
Cobertos
HM
45110018
31307086 Ligadura de veia ovariana
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
31307086
31307094 Ligamentopexia pélvica
8A
550
R$ 331,20
Cobertos
HM
45050104
31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênitofemoral
5B
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
45110042
31307116 Omentectomia
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
31307116
31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal
pélvica
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
31307124
31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas
8A
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
45110069
31307140 Secção de ligamentos útero-sacros
5B
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
45110034
31307159 Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica
13A
R$ 1.162,80
Sem Cobertura
HM
31307159
31307167 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula
vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31307167
31307175 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call,
Moschowicz, etc.)
10C
R$ 608,40
Sem Cobertura
HM
31307175
31307183 Endometriose peritoneal - tratamento
cirurgico via laparoscopica
9B
R$ 428,40
Sem Cobertura
HM
31307183
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
31307000
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 80 de 146
31307191 Epiploplastia ou aplicação de membranas
antiaderentes via laparoscópica
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
31307191
31307205 Liberacao laparoscopica de aderencias
pelvicas com ou sem resseccao de cistos
7A
R$ 234,00
Sem Cobertura
HM
45020078
31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscopica
6B
R$ 198,00
Sem Cobertura
HM
31307213
31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica
9B
R$ 428,40
Sem Cobertura
HM
31307221
31307230 Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do
nervo gênito-femoral
6B
R$ 198,00
Sem Cobertura
HM
31307230
31307248 Omentectomia laparoscopica
9C
R$ 471,60
Sem Cobertura
HM
31307248
31307256 Resseccao laparoscopica de tumor de
parede abdominal
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31307256
31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de
varizes pélvicas
9C
R$ 471,60
Sem Cobertura
HM
31307264
31307272 Secção laparoscópica de ligamentos úterosacros
6B
R$ 198,00
Sem Cobertura
HM
31307272
700
Infertilidade
INFERTILIDADE
Código:
Procedimentos:
31308007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31308015 Aspiracao de foliculos para fertilizacao
8A
892
R$ 331,20
Sem Cobertura
HM
31308023
31308023 GIFT (transferencia de gametas para as
trompas)
8A
790
R$ 331,20
Sem Cobertura
HM
45100071
31308031 Inseminacao artificial
4A
250
R$ 108,00
Sem Cobertura
HM
45100012
31308040 Transferencia de embriao para o utero
4C
R$ 133,20
Sem Cobertura
HM
31308040
Partos e outros procedi
mentos obstétricos
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31309003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31309011 Amniorredução ou amnioinfusão
3B
100
R$ 79,20
Cobertos
HM
45010013
31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pósabortamento
4A
350
R$ 108,00
Cobertos
HM
45080046
31309038 Assistência ao trabalho de parto, por hora
(até o limite de 6 horas). Não deverá ser
3C
130
R$ 90,00
Cobertos
HM
45080216
31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)
4C
350
R$ 133,20
Cobertos
HM
45080011
31309054 Cesariana
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
45080194
31309062 Curetagem pós-abortamento
4A
350
R$ 108,00
Cobertos
HM
45080046
31309070 Derivações em cirurgia fetal
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31309070
31309089 Gravidez ectópica - cirurgia
8A
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
45080160
31309097 Maturação cervical para indução de
abortamento ou de trabalho de parto
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
45080208
31309100 Inversão uterina aguda - redução manual
3B
250
R$ 79,20
Cobertos
HM
45080070
31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico
9B
700
R$ 428,40
Cobertos
HM
45080089
31309127 Parto (via vaginal)
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
45080186
31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao
inicial)
4C
250
R$ 133,20
Cobertos
HM
45080100
31309143 Puncao escalpofetal para avaliacao PH fetal
2A
Sem Cobertura
HM
31309143
31309151 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do
hospital (inclui exame, dequitação e sutura
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
45080178
31309178 Versão cefálica externa
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
31309178
31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica
9B
R$ 428,40
Sem Cobertura
HM
31309186
31309194 Inversao uterina - tratamento cirurgico
laparoscopico
10B
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
31309194
R$ 28,80
200
31400000
31400000
Encéfalos
ENCÉFALOS
31401007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo
10A
1300
R$ 504,00
Cobertos
HM
49010581
31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
10B
800
R$ 547,20
Sem Cobertura
HM
49010263
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 81 de 146
31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica
11A
2500
R$ 644,40
Cobertos
HM
49010662
31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho
10B
1250
R$ 547,20
Cobertos
HM
49010700
31401058 Derivação ventricular externa
5C
1000
R$ 165,60
Cobertos
HM
49010140
31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas
ou abscessos
10A
1667
R$ 504,00
Cobertos
HM
49050184
31401074 Hipofisectomia por qualquer método
11B
1667
R$ 705,60
Cobertos
HM
49050150
31401082 Implante de cateter intracraniano
8A
550
R$ 331,20
Cobertos
HM
49030280
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo
8A
1300
R$ 331,20
Cobertos
HM
49010611
31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
10A
2500
R$ 504,00
Cobertos
HM
49050222
31401112 Implante estereotaxico de cateter para
braquiterapia
10A
2917
R$ 504,00
Cobertos
HM
49050230
31401120 Implante intratecal de bombas para infusao
de farmacos (com diretriz de utilização
8C
1667
R$ 367,20
Cobertos
HM
49050168
31401139 Localização estereotáxica de corpo estranho
intracraniano com remoção
10A
1250
R$ 504,00
Cobertos
HM
49050133
31401147 Localização estereotáxica de lesões
intracranianas com remoção
10A
1250
R$ 504,00
Cobertos
HM
49050125
31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos
13B
3000
R$ 1.278,00
Cobertos
HM
49010565
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal
11A
R$ 644,40
Cobertos
HM
31401163
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana
13B
3500
R$ 1.278,00
Cobertos
HM
49010280
31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela
2B
100
R$ 37,80
Cobertos
HM
49010450
31401201 Ressecção de mucocele frontal
8B
800
R$ 345,60
Cobertos
HM
49010298
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
31401228
31401236 Sistema de derivação ventricular interna com
válvulas ou revisões
10B
2000
R$ 547,20
Cobertos
HM
49010719
31401244 Terceiro ventriculostomia
9C
500
R$ 471,60
Cobertos
HM
49010492
31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
10B
2917
R$ 547,20
Cobertos
HM
49050257
31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica
9C
1400
R$ 471,60
Cobertos
HM
49010174
31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele
10B
800
R$ 547,20
Cobertos
HM
49010301
31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais
sem microscopia
10B
2083
R$ 547,20
Cobertos
HM
49010735
31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico
10B
1200
R$ 547,20
Cobertos
HM
49010018
31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma
intracraniano
10B
1000
R$ 547,20
Cobertos
HM
49010212
31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e
cistos cerebrais
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
31401333
31401341 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico
dos tumores da região selar
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
31401341
31401350 Implantação de halo para radiocirurgia
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
31401350
Buscador ANS
HM
31401368
31401368 Craniectomia para tumores cerebelares
Medula
MEDULA
31402003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
10A
2500
R$ 504,00
Cobertos
HM
49050206
31402020 Lesao de substancia gelatinosa medular
(DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de
10B
2500
R$ 547,20
Cobertos
HM
49050214
31402038 Tampão sanguíneo peridural para tratamento
de cefaléia após punção (não indicada na
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
31402038
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Nervos periféricos
NERVOS PERIFÉRICOS
Código:
Procedimentos:
31403000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31403018 Biópsia de nervo
3C
300
R$ 90,00
Cobertos
HM
49040049
31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos
periféricos
3B
150
R$ 79,20
Cobertos
HM
49040057
31403034 Denervação percutânea de faceta articular por segmento
9C
800
R$ 471,60
Cobertos
HM
49040103
10/05/2013 11:19:32
Página 82 de 146
31403042 Enxerto de nervo
8B
1300
R$ 345,60
Cobertos
HM
49040111
31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado
(1º estágio)
11A
1450
R$ 644,40
Cobertos
HM
46060030
31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado
(2º estágio)
11A
1450
R$ 644,40
Cobertos
HM
46060049
31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
12C
1500
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46060057
31403085 Enxerto interfascicular
9A
1300
R$ 392,40
Cobertos
HM
46060014
31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
9B
1500
R$ 428,40
Cobertos
HM
49040138
31403107 Excisão de tumores de nervos periféricos
com enxerto interfascicular
9B
1300
R$ 428,40
Cobertos
HM
46060073
31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos
7C
850
R$ 306,00
Cobertos
HM
48040045
31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise
externa)
5B
800
R$ 154,80
Cobertos
HM
49040243
31403131 Extirpação de neuroma
4A
200
R$ 108,00
Cobertos
HM
48040037
31403140 Implante de gerador para neuroestimulação
8A
833
R$ 331,20
Cobertos
HM
49050117
31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea tratamento cirúrgico
8C
800
R$ 367,20
Cobertos
HM
48040088
31403166 Lesão estereotáxica de estruturas profundas
para tratamento da dor ou movimento
10B
2917
R$ 547,20
Cobertos
HM
49050249
31403174 Microcirurgia do plexo braquial com a
exploração, neurólise e enxertos
13A
2000
R$ 1.162,80
Cobertos
HM
46060090
31403182 Microcirurgia do plexo braquial com
exploração e neurólise
12C
1700
R$ 1.058,40
Cobertos
HM
46060081
31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular
de um nervo
7C
800
R$ 306,00
Cobertos
HM
46060120
31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular
de dois ou mais nervos
8B
1000
R$ 345,60
Cobertos
HM
46060138
31403220 Microneurólise múltiplas
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
48040118
31403239 Microneurólise única
6A
700
R$ 180,00
Cobertos
HM
46060103
31403255 Microneurorrafia de dedos da mão
8B
900
R$ 345,60
Cobertos
HM
48040142
31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
12B
1200
R$ 864,00
Cobertos
HM
48040134
31403271 Microneurorrafia única
8A
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
46060146
31403280 Neurólise das síndromes compressivas
6C
550
R$ 216,00
Cobertos
HM
48040096
31403298 Neurotripsia (cada extremidade)
3B
600
R$ 79,20
Cobertos
HM
39060020
31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas
implantadas
1B
R$ 14,40
Cobertos
HM
31403301
31403310 Ressecção de neuroma
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
49040120
31403328 Revisão de sistema implantados para infusão
de fármacos
6A
R$ 180,00
Cobertos
HM
31403328
31403336 Rizotomia percutânea por segmento qualquer método
10C
833
R$ 608,40
Cobertos
HM
49050095
31403344 Simpatectomia
9B
600
R$ 428,40
Cobertos
HM
39060039
31403352 Transposição de nervo
10A
300
R$ 504,00
Cobertos
HM
49040251
31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias
compressivas (tumoral, inflamatório, etc)
8B
1250
R$ 345,60
Cobertos
HM
49040316
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
31403379
200
Nervos cranianos
NERVOS CRANIANOS
31404006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
31404014 Descompressão vascular de nervos
cranianos
11A
1800
R$ 644,40
Cobertos
HM
49010115
31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio
10A
2083
R$ 504,00
Cobertos
HM
49040359
Código:
Procedimentos:
Valor
Custo:
Procedimentos:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sistema nervoso autôn
omo
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
Código:
Fime: N.º Aux.:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
31405002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo
6A
80
R$ 180,00
Cobertos
HM
49050010
31405029 Tratamento cirúrgico de lesão do sistema
nervoso autônomo - qualquer método
3C
833
R$ 90,00
Cobertos
HM
49050109
10/05/2013 11:19:32
Página 83 de 146
31405037 Tratamento cirúrgico da síndrome do
desfiladeiro cérvico torácico
9B
600
R$ 428,40
Cobertos
HM
31600000
39060055
31600000
Acumputura
ACUMPUTURA
Código:
Procedimentos:
31601014 Acupuntura por sessão
31601006
Porte: Qte.UT:
2C
160
Valor HM:
Valor
Custo:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Porte Cobertura:
Anestes:
R$ 45,00
Cobertos
Valor HM:
Tipo: Equivalente:
HM
Bloqueios de nervos e
estímulos neurovascul
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES
Código:
Fime: N.º Aux.:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
50016
31602002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
31602010 Analgesia controlada pelo paciente - por dia
subsequente
Sem Cobertura
HM
16030060
31602029 Analgesia por dia subsequente.
Acompanhamento de analgesia por cateter
Cobertos
HM
16010086
31602037 Anestesia geral ou condutiva para realização
de bloqueio neurolítico
Cobertos
HM
16010124
31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
16010019
31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
16010027
31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
16010043
31602070 Bloqueio anestésico simpático
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
25090054
31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
31602088
31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com
anestésico local
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
16010167
31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico
6B
R$ 198,00
Cobertos
HM
16010175
31602118 Bloqueio de nervo periférico - bloqueios
anestésicos de nervos e estímulos
3A
R$ 62,10
Cobertos
HM
16010060
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
16010159
31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou
cérvico-torácico
6B
R$ 198,00
Cobertos
HM
16010094
31602142 Bloqueio neurolítico do plexo celíaco,
simpático lombar ou torácico
6B
R$ 198,00
Cobertos
HM
16010116
31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou
subaracnóideo
6B
R$ 198,00
Cobertos
HM
16010108
31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com
corticóide
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
16010051
31602177 Bloqueio simpático por via venosa
3A
R$ 62,10
Cobertos
HM
16010132
31602185 Estimulação elétrica transcutânea
3A
R$ 62,10
Cobertos
HM
16010205
Cobertos
HM
31602207
175
167
31602207 Instalação de bomba de infusão para
analgesia em dor aguda ou crônica, por
31602215 Laser - por sessao
3A
R$ 62,10
Sem Cobertura
HM
31602215
31602223 Passagem de catéter peridural ou
subaracnóideo com bloqueio de prova
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
16010078
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica
Cobertos
HM
31602231
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista
Cobertos
HM
31602240
31602258 Anestesia para exames radiológicos de
angiorradiologia
Cobertos
HM
31602258
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia
Cobertos
HM
31602266
31602274 Anestesia para exames de tomografia
computadorizada
Cobertos
HM
31602274
31602282 Anestesia para exames de ressonância
magnética
Cobertos
HM
31602282
31602290 Anestesia para procedimentos de
radioterapia
Cobertos
HM
31602290
31602304 Anestesia para exames específicos, teste
para diagnóstico e outros procedimentos
Cobertos
HM
31602304
31602312 Anestesia para procedimentos clínicos
ambulatoriais e hospitalares
Cobertos
HM
31602312
31602320 Anestesia para procedimentos de medicina
nuclear
Cobertos
HM
31602320
40100006
10/05/2013 11:19:32
40100006
Página 84 de 146
ECG - TE
ECG - TE
Código:
Procedimentos:
40101002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40101010 ECG convencional de até 12 derivações
1B
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
20010010
40101029 ECG de alta resolução
1B
104
R$ 24,96
Cobertos
SADT
20010265
40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui
ECG basal convencional)
2A
258
R$ 61,92
Cobertos
SADT
20010036
40101045 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais
derivações simultâneas (inclui ECG basal
2A
220
R$ 52,80
Cobertos
SADT
20010028
40101053 Variabilidade da frequência cardíaca
1A
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
20010281
40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de
exercício completo (espirometria forçada,
3B
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
29020280
Tubo digestivo
TUBO DIGESTIVO
Código:
Procedimentos:
40102009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 97,68
40102017 Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas
5B
980
R$ 137,52
40102025 Manometria computadorizada anorretal
5B
417
40102033 Manometria computadorizada anorretal para
biofeedback - 1ª sessão
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sem Cobertura
SADT
40102017
R$ 100,08
Cobertos
SADT
43040233
5A
R$ 144,00
Buscador ANS
HM
40102033
40102041 Manometria computadorizada anorretal para
biofeedback - demais sessoes
4C
R$ 133,20
Buscador ANS
HM
40102041
40102050 Manometria esofágica computadorizada com
teste provocativo
5B
981
R$ 137,52
R$ 97,92
Cobertos
SADT
40102050
40102068 Manometria esofágica computadorizada sem
teste provocativo
5B
937
R$ 137,52
R$ 87,36
Cobertos
SADT
40102068
40102076 Manometria esofágica para localização dos
esfíncteres pré-pH-metria
5B
417
R$ 100,08
Cobertos
SADT
43010210
40102084 pH-metria esofágica computadorizada com
um canal
5B
937
R$ 137,52
Cobertos
SADT
40102084
40102092 pH-metria esofágica computadorizada com
dois canais
5B
700
R$ 168,00
Cobertos
SADT
43010202
40102106 pH-metria esofágica computadorizada com
três canais
5B
700
R$ 168,00
Cobertos
SADT
43090010
R$ 87,36
Sistema Nervoso
SISTEMA NERVOSO
Código:
Procedimentos:
40103005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40103013 Análise computadorizada da voz
2A
225
R$ 25,68
R$ 28,32
Buscador ANS
SADT
40103013
40103021 Análise computadorizada de papila e/ou
fibras nervosas - monocular (GDX)
3A
375
R$ 55,20
R$ 34,80
Sem Cobertura
SADT
40103021
40103030 Análise computadorizada do segmento
anterior - monocular
3A
471
R$ 55,20
R$ 57,84
Sem Cobertura
SADT
40103030
40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy)
2A
142
R$ 25,68
R$ 8,40
Sem Cobertura
SADT
40103048
40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State)
3C
300
R$ 72,00
Cobertos
SADT
22010106
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
4C
300
R$ 72,00
Cobertos
SADT
51010194
40103072 Audiometria tonal limiar com testes de
discriminação
2A
90
R$ 21,60
Cobertos
SADT
51010020
40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada
(qualquer técnica) - Peep-show
2C
140
R$ 33,60
Cobertos
SADT
51010038
40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
discriminação
1B
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
51010046
40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
inteligibilidade
1B
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
51010054
40103110 Audiometria vocal com mensagem
competitiva (SSI, SSW)
2A
142
R$ 25,68
R$ 8,40
Cobertos
SADT
40103110
40103129 Avaliação neurofisiológica da função sexual
(inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC,
4B
1213
R$ 105,60
R$ 185,52
Sem Cobertura
SADT
40103129
40103137 Campimetria computadorizada - monocular
2A
120
R$ 28,80
Cobertos
SADT
50010328
40103145 Variação de contingente negativo (PE/Tardio)
2C
517
R$ 40,08
R$ 84,00
Sem Cobertura
SADT
40103145
40103153 Craniocorporografia
2B
327
R$ 33,60
R$ 44,88
Sem Cobertura
SADT
40103153
40103161 Decay do reflexo estapédico
1C
86
R$ 19,20
R$ 1,44
Buscador ANS
SADT
40103161
40103170 EEG de rotina
2A
120
R$ 28,80
Cobertos
SADT
22010017
10/05/2013 11:19:32
Página 85 de 146
40103188 EEG intra-operatório para monitorização
cirúrgica (EEG/IO) - por hora de
3B
292
R$ 70,08
Cobertos
SADT
22010297
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
2B
523
R$ 33,60
Cobertos
SADT
40103196
40103200 Eletrencefalograma especial: terapia
intensiva, morte encefálica, EEG prolongado
3B
240
R$ 57,60
Cobertos
SADT
22010041
40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono
espontâneo ou induzido
2A
240
R$ 57,60
Cobertos
SADT
22010050
40103242 Eletro-oculografia - monocular
2B
180
R$ 43,20
Cobertos
SADT
50010077
40103250 Eletro-retinografia - monocular
2B
180
R$ 43,20
Cobertos
SADT
50010069
40103269 Eletrococleografia (Ecochg)
2C
350
R$ 84,00
Cobertos
SADT
51010089
40103277 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) por hora de monitorização
3A
417
R$ 100,08
Cobertos
SADT
22010300
40103285 Eletroglotografia
2A
175
R$ 42,00
Cobertos
SADT
51010470
40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de
condução) testes de estímulos para paralisia
4B
300
R$ 72,00
Cobertos
SADT
22010130
40103315 Eletroneuromiografia de MMII
4B
600
R$ 144,00
Cobertos
SADT
22010130
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS
4B
600
R$ 144,00
Cobertos
SADT
22010130
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
5A
1200
R$ 288,00
Cobertos
SADT
22010130
40103340 Eletroneuromiografia de segmento
complementar
2A
279,17
R$ 25,60
R$ 41,40
Cobertos
SADT
40103340
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial
4B
624
R$ 105,60
R$ 44,16
Cobertos
SADT
40103358
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal
5B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
56010079
40103374 EMG com registro de movimento involuntário
(teste dinâmico de escrita; estudo funcional
2A
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
22010211
40103382 EMG para monitoração de quimodenervação
(por sessão)
3A
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
22010211
40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única
5B
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
22010211
40103404 Espectrografia vocal
2A
208
R$ 49,92
Cobertos
SADT
51010488
40103412 Gustometria
1B
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
51010119
40103420 Imitanciometria de alta frequência
2A
166
R$ 25,68
Sem Cobertura
SADT
40103420
40103439 Impedanciometria
2B
90
R$ 21,60
Cobertos
SADT
51010127
40103447 Método de Proetz (por sessão)
1B
20
R$ 4,80
Cobertos
SADT
51010135
40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção
2B
196
R$ 33,60
Cobertos
SADT
40103455
40103463 Otoemissões evocadas transientes
2B
125
R$ 30,00
Cobertos
SADT
51010399
40103471 Perimetria com scanning laser
ophthalmoscope - monocular
3A
230
R$ 55,20
Sem Cobertura
SADT
40103471
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados
com o VIII PAR
2A
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
51010186
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral
(PEA-TC)
3C
583
R$ 79,92
Cobertos
SADT
40103498
40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio
1B
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
51010305
40103510 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2
horas) (PG/RN)
3A
417
R$ 100,08
Cobertos
SADT
22010270
40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui
polissonogramas)
3C
1000
R$ 240,00
Cobertos
SADT
22010149
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira
4A
1000
R$ 240,00
Cobertos
SADT
29020190
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal
4A
1703
R$ 96,00
R$ 312,72
Cobertos
SADT
40103544
40103552 Posturografia
2B
327
R$ 33,60
R$ 44,88
Sem Cobertura
SADT
40103552
40103560 Potencial evocado - P300
3C
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
22010181
40103579 Potencial evocado auditivo de média latência
(PEA-ML) bilateral
3B
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
22010114
40103587 Potencial somato-sensitivo para localização
funcional da área central (monitorização por
3B
610
R$ 70,32
Cobertos
SADT
40103587
40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC)
2B
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
22010173
40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral)
3C
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
22010220
10/05/2013 11:19:32
R$ 91,92
R$ 14,16
R$ 13,44
R$ 60,00
R$ 76,08
Página 86 de 146
40103617 Potencial evocado somato-sensitivo membros inferiores (PESS)
3B
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
22010165
40103625 Potencial evocado somato-sensitivo membros superiores (PESS)
3B
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
22010122
40103633 Potencial evocado visual (PEV)
3C
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
50010115
40103641 Provas de função tubária
1B
59
R$ 12,72
R$ 1,44
Cobertos
SADT
40103641
40103650 Registro do nistagmo pendular
2B
283
R$ 33,60
R$ 34,32
Buscador ANS
SADT
40103650
40103668 Rinomanometria computadorizada
2C
167
R$ 40,08
Cobertos
SADT
51010402
40103676 Rinometria acústica
2C
40
R$ 9,60
Sem Cobertura
SADT
51010208
40103684 Reflexo cutâneo-simpático
2A
227
R$ 25,68
R$ 28,80
Sem Cobertura
SADT
40103684
40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais
músculos)
2A
285
R$ 25,68
R$ 42,72
Sem Cobertura
SADT
40103714
40103722 Teste de fístula perilinfática com
eletronistagmografia
3A
342
R$ 55,20
R$ 26,88
Buscador ANS
SADT
40103722
40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS)
diurno pós PSG
3A
333
R$ 79,92
Cobertos
SADT
22010262
40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada
3A
300
R$ 72,00
Cobertos
SADT
51010283
40103757 Vídeo-eletrencefalografia contínua não
invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)
3C
833
R$ 199,92
Cobertos
SADT
22010289
40103765 Videonistagmografia infravermelha
2B
327
R$ 33,60
Sem Cobertura
SADT
40103765
48
R$ 11,52
Sem Cobertura
SADT
51010372
41501233 Oximetria venosa, perfil
Buscador ANS
SADT
41501233
41501241 Perfil de pressão uretral
Sem Cobertura
SADT
41501241
41501250 Pressão intra abdominal urológica
Sem Cobertura
SADT
41501250
40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção
R$ 44,88
Exames ósteo - múscul
o - articulares
EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40104001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40104010 Avaliação muscular por dinamometria
computadorizada (isocinética) - por
1C
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
25010131
40104028 Cronaximetria
1A
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
25010018
40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo
periférico
1A
68
R$ 16,32
Cobertos
SADT
25010026
40104044 Ergotonometria músculo-esquelético (tetra,
paraparesia e hemiparesia)
1B
45
R$ 10,80
Sem Cobertura
SADT
25010050
40104125 Sistema tridimensional de avaliação do
movimento que inclui vídeo acoplado à
2B
917
R$ 220,08
Cobertos
SADT
25010140
Função respiratória
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Código:
Procedimentos:
40105008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40105016 Determinação das pressões respiratórias
máximas
1A
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
29020042
40105024 Determinação dos volumes pulmonares por
diluição de gases
2A
45
R$ 10,80
Cobertos
SADT
29020050
40105032 Determinação dos volumes pulmonares por
pletismografia
2A
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
29020026
40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono
2A
180
R$ 43,20
Cobertos
SADT
29020123
40105059 Medida de pico de fluxo expiratório
1A
5
R$ 1,20
Cobertos
SADT
29020131
40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de
fluxo expiratório
1A
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
29020140
40105075 Prova de função pulmonar completa (ou
espirometria)
2A
280
R$ 67,20
Cobertos
SADT
29020204
40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria
2B
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
29020255
40105091 Resistência das vias aéreas por
pletismografia
2B
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
29020255
40200000
40200000
Endoscopia diagnóstic
a
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
40201015 Amnioscopia
10/05/2013 11:19:32
Porte: Qte.UT:
1B
25
Valor HM:
R$ 6,00
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40201007
Porte Cobertura:
Anestes:
Cobertos
Tipo: Equivalente:
SADT
45010161
Página 87 de 146
40201023 Anuscopia (interna e externa)
1C
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
40201023
40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica
5B
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
24030040
40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou
lavado brônquico bilateral
4C
417
R$ 100,08
Cobertos
SADT
24040010
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia
3B
120
R$ 28,80
Cobertos
SADT
56010036
40201074 Colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica
7C
650
R$ 156,00
Cobertos
SADT
23010010
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
5B
650
R$ 156,00
Cobertos
SADT
23010029
40201090 Colonoscopia com magnificação
7C
1957,33
R$ 272,00
Cobertos
SADT
40201090
40201104 Ecoendoscopia alta
7C
1133
R$ 271,92
Cobertos
SADT
40201104
40201112 Ecoendoscopia baixa
7C
1133
R$ 271,92
Cobertos
SADT
40201112
40201120 Endoscopia digestiva alta
4A
240
R$ 57,60
Cobertos
SADT
23010037
40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação
5B
1383
R$ 137,52
R$ 194,40
Cobertos
SADT
40201139
40201147 Enteroscopia
7A
3287
R$ 208,08
R$ 580,80
Cobertos
SADT
40201147
40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia
3B
240
R$ 57,60
Cobertos
SADT
45010137
40201163 Laparoscopia
5B
300
R$ 72,00
Cobertos
SADT
23010045
40201171 Retossigmoidoscopia flexível
3B
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
23010061
40201180 Retossigmoidoscopia rígida
2B
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
23010053
40201198 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino
com ótica flexível
3B
292
R$ 70,08
Cobertos
SADT
51010437
40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino
com ótica rígida
3B
292
R$ 70,08
Cobertos
SADT
51010437
40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica
flexível
4A
292
R$ 70,08
Cobertos
SADT
51010410
40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica
rígida
3B
292
R$ 70,08
Cobertos
SADT
51010410
40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio
flexível
3B
417
R$ 100,08
Cobertos
SADT
51010461
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio
rígido
3B
417
R$ 100,08
Cobertos
SADT
51010461
40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio
flexível
4A
292
R$ 70,08
Cobertos
SADT
51010453
40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio
rígido
4A
292
R$ 70,08
Cobertos
SADT
51010453
40201279 Ureteroscopia flexível unilateral
5A
833
R$ 199,92
Cobertos
SADT
56040784
40201287 Ureteroscopia rígida unilateral
4C
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
56010117
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES)
4C
1060,9
R$ 118,40
Cobertos
SADT
40201317 Medida de pressao de varizes do esofago
endoscopica
4B
Sem Cobertura
HM
40201317
40201325 Videoquimografia laríngea
3B
567
R$ 70,32
R$ 65,76
Sem Cobertura
SADT
40201325
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
4A
933
R$ 96,00
R$ 127,92
Cobertos
SADT
40201333
R$ 197,76
R$ 136,22
R$ 118,80
Endoscopia intervencio
nista
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica
8B
40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou
citologia
4B
40202046 Biópsias por laparoscopia
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40202003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 345,60
Cobertos
HM
40202011
290
R$ 69,60
Cobertos
SADT
23020148
6A
180
R$ 180,00
Cobertos
HM
23020199
40202054 Broncoscopia com biópsia transbrônquica
com acompanhamento radioscópico
6A
400
R$ 180,00
Cobertos
HM
24030074
40202062 Cecostomia
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
40202062
40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese
ou dreno
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
40202070
40202089 Colagem de fistula por via endoscopica
5B
R$ 154,80
Sem Cobertura
HM
40202089
40202097 Colocação de cânula sob orientação
endoscópica
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
24050016
10/05/2013 11:19:32
500
Página 88 de 146
40202100 Colocação de cateter para braquiterapia
endobrônquica
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
24050024
40202119 Colocação de prótese coledociana por via
endoscópica
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
23020016
40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica
8A
708
R$ 331,20
Cobertos
HM
24050032
40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem
9B
2411,2
R$ 380,88
Cobertos
SADT
40202135
40202143 Descompressão colônica por colonoscopia
9B
600
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020229
40202151 Desobstrução brônquica com laser ou
eletrocautério
7B
708
R$ 252,00
Cobertos
HM
24050040
40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração
4C
417
R$ 133,20
Cobertos
HM
24050059
40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueobrônquica
6A
417
R$ 180,00
Cobertos
HM
24050067
40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago
ou duodeno
5B
280
R$ 154,80
Cobertos
HM
23020024
40202194 Dilatação instrumental e injeção de
substância medicamentosa por endoscopia
6A
380
R$ 180,00
Cobertos
HM
23020245
40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo
9B
580
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020113
40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia
6A
380
R$ 180,00
Cobertos
HM
23020180
40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
40202224
40202232 Ecoendoscopia com neurólise de plexo
celíaco
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
40202232
40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
40202240
40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago
ou duodeno
6C
280
R$ 216,00
Cobertos
HM
23020059
40202267 Estenostomia endoscópica
9B
580
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020288
40202283 Gastrostomia endoscópica
6A
580
R$ 180,00
Cobertos
HM
23020121
40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago
ou duodeno
6C
R$ 216,00
Cobertos
HM
40202291
40202305 Hemostasia térmica por endoscopia
6C
R$ 216,00
Cobertos
HM
40202305
40202313 Hemostasias de cólon
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020210
40202330 Injeção de substância medicamentosa por
endoscopia
5C
R$ 165,60
Cobertos
HM
40202330
40202348 Introdução de prótese no esôfago
9B
580
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020067
40202356 Jejunostomia endoscópica
8A
1200
R$ 331,20
Cobertos
HM
23020300
40202364 Laringoscopia com microscopia para exérese
de pólipo/nódulo/papiloma
5B
500
R$ 154,80
Cobertos
HM
24010057
40202372 Laringoscopia com retirada de corpo
estranho de laringe/faringe (tubo flexível)
3B
300
R$ 79,20
Cobertos
HM
24010022
40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de
pólipo/nódulo/papiloma
5C
400
R$ 165,60
Cobertos
HM
24020036
40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de
corpo estranho (tubo rigido)
6A
320
R$ 180,00
Buscador ANS
HM
24020028
40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para
diagnóstico e biópsia (tubo rígido)
4C
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
24010014
40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para
diagnóstico e biópsia com aparelho flexível
3B
240
R$ 57,60
Cobertos
SADT
24020010
40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação
oro ou nasotraqueal
4C
500
R$ 133,20
Cobertos
HM
24050016
40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou
duodeno
7C
500
R$ 306,00
Cobertos
HM
23020261
40202470 Mucosectomia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
40202470
40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou
biópsia
2B
120
R$ 37,80
Cobertos
HM
51010380
40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e
pancreática
9B
1200
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020083
40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática
9B
1200
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020083
40202518 Papilotomia endoscópica (para retirada de
cálculos coledocianos ou drenagem biliar)
9C
1200
R$ 471,60
Cobertos
HM
23020083
40202526 Papilotomia, dilatação e colocação de
prótese ou dreno biliar ou pancreático
10B
1300
R$ 547,20
Cobertos
HM
23020016
40202534 Passagem de sonda naso-enteral
5C
340
R$ 165,60
Cobertos
HM
23020130
40202542 Polipectomia de cólon (independente do
número de pólipos)
9B
600
R$ 428,40
Cobertos
HM
23020091
10/05/2013 11:19:32
380
R$ 197,81
Página 89 de 146
40202550 Polipectomia do esôfago, estômago ou
duodeno (independente do número de
7C
480
R$ 306,00
Cobertos
HM
23020075
40202569 Retirada de corpo estranho do cólon
7A
430
R$ 234,00
Cobertos
HM
23020202
40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago,
estômago ou duodeno
6A
330
R$ 180,00
Cobertos
HM
23020105
40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou
brônquico
6A
625
R$ 180,00
Cobertos
HM
24050075
40202593 Retirada de tumor ou papiloma por
broncoscopia
7B
450
R$ 252,00
Cobertos
HM
24030031
40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e
estômago
6A
200
R$ 180,00
Cobertos
HM
23020237
40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e
teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
4C
320
R$ 76,80
Cobertos
SADT
23020296
40202623 Traqueostomia por punção percutânea
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
40202623
40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise
8A
708
R$ 331,20
Cobertos
HM
24050091
40202640 Uretrotomia endoscópica
4B
300
R$ 118,80
Cobertos
HM
53040295
40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
6B
700
R$ 168,00
Cobertos
SADT
23010029
40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar
7A
R$ 234,00
Cobertos
HM
40202674
40202682 Retossigmoidoscopia flexível com
polipectomia
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
40202682
40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia
e/ou citologia
3C
R$ 60,00
Cobertos
SADT
23010061
40202704 Colonoscopia com estenostomia
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
40202704
40202712 Colonoscopia com mucosectomia
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
40202712
40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou
citologia
2C
R$ 48,00
Cobertos
SADT
23010053
40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
40202739
40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
e biópsia e/ou citologia
4B
Cobertos
SADT
40202747
40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula
6C
R$ 216,00
Sem Cobertura
HM
40202755
40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para
exérese de papiloma/tumor
7C
R$ 306,00
Cobertos
HM
24010065
250
200
1032,25
600
R$ 105,60
R$ 142,14
40300005
40300005
Bioquimica
BIOQUIMICA
Código:
Procedimentos:
40301001
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 30,00
40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no
soro
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
127,91
R$ 0,59
40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
40301052 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
40301079 Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 0,66
40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos
eritrócitos
0,10 DE
1A
85
R$ 18,70
40301095 Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
40301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
40301010
Cobertos
SADT
28011171
Cobertos
SADT
40301036
Cobertos
SADT
28010523
Sem Cobertura
SADT
40301052
Cobertos
SADT
28010027
Sem Cobertura
SADT
40301079
Cobertos
SADT
28010060
R$ 6,60
Sem Cobertura
SADT
28010078
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010116
0,75 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
26060019
40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010132
40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010140
40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010159
40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010175
40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28010183
10/05/2013 11:19:32
R$ 30,06
R$ 19,20
R$ 16,08
Página 90 de 146
40301176 Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
179
R$ 1,54
40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem 0,10 DE
1A
15
R$ 41,28
Sem Cobertura
SADT
40301176
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28010086
Cobertos
SADT
40301192
40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)
0,75 DE
1A
1362
R$ 299,64
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz
de utilização definida pela ANS)
0,75 DE
1A
1169
R$ 4,40
R$ 275,76
Cobertos
SADT
40301206
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz 0,75 DE
de utilização definida pela ANS)
1A
1743
R$ 4,40
R$ 413,52
Cobertos
SADT
40301214
R$ 3,53
Cobertos
SADT
40301222
40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 0,07
40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
28010205
40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem
no soro
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010221
40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010230
40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010248
40301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28011490
40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010256
40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação
0,75 DE
1A
787
R$ 4,40
R$ 184,08
Cobertos
SADT
40301290
40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
522
R$ 1,54
R$ 123,60
Cobertos
SADT
40301303
40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28011651
40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010264
40301338 Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem
0,75 DE
1A
456
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
40301338
40301346 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, 0,10 DE
cada
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28011503
R$ 104,64
40301354 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28011678
40301362 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28011678
40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos
(cada) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40301370
40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
17
R$ 3,74
Cobertos
SADT
28010272
40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28010299
40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010329
40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010337
40301427 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010345
40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28010353
40301443 Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
177
R$ 1,54
R$ 40,80
Sem Cobertura
SADT
40301443
40301451 Carnitina total e frações - pesquisa e/ou
dosagem
0,75 DE
1A
1169
R$ 4,40
R$ 275,76
Sem Cobertura
SADT
40301451
40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28010361
40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010370
40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa
e/ou dosagem
0,25 DE
1A
300
R$ 66,00
Cobertos
SADT
28011660
40301494 Clearance de ácido úrico
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
28010400
40301508 Clearance de creatinina
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
28010426
40301516 Clearance de fosfato
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
28010434
40301524 Clearance de uréia
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
28010450
40301532 Clearance osmolar
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Sem Cobertura
SADT
28010442
40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28011651
40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010469
40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28150287
10/05/2013 11:19:32
R$ 30,00
Página 91 de 146
40301575 Cocaína, pesquisa e/ou dosagem
0,75 DE
1A
448
R$ 4,40
40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
30
40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem
Sem Cobertura
SADT
40301575
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010493
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28011511
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010507
40301613 Cotinina - pesquisa e/ou dosagem
0,75 DE
1A
371
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
40301613
40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28010531
40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010540
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28010558
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40301656
40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB atividade - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28010566
40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil
qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28130162
40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou
endovenosa
0,10 DE
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
28010604
40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010620
40301702 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010639
40301710 Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Sem Cobertura
SADT
28010647
40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010655
40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas
fracionadas - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28010663
40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28010671
40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28010698
40301761 Eletroferese de proteínas
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010736
40301770 Eletroforese de glicoproteínas
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010710
40301788 Eletroforese de lipoproteínas
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28010728
40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
167
R$ 36,74
Cobertos
SADT
28011694
40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28010744
40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28011481
40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28010752
40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28010760
40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
18
R$ 3,96
Cobertos
SADT
28010809
40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28010817
40301869 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
22
R$ 4,84
Cobertos
SADT
28010833
40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
18
R$ 3,96
Cobertos
SADT
28010825
40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
18
R$ 3,96
Cobertos
SADT
28010850
40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de
isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
55
R$ 12,10
Cobertos
SADT
28010868
40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
28011740
40301915 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28010876
40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28010884
40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010892
40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28010906
40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
45
R$ 9,90
Cobertos
SADT
28011554
40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010914
10/05/2013 11:19:32
R$ 102,72
R$ 84,24
R$ 30,00
Página 92 de 146
40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28010922
40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase,
pesquisa e/ou dosagem (com diretriz de
0,75 DE
1A
709
R$ 4,40
Cobertos
SADT
40301982
40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28010957
40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso
base) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28010965
40302024 Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca +
glicose + lactato (quando efetuado no
0,10 DE
1A
107
R$ 23,54
Cobertos
SADT
28011759
40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou
glicose - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28011562
40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010973
40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28010981
40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28011015
40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 0,66
Buscador ANS
SADT
40302075
40302083 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou 0,04 DE
dosagem
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28011031
Cobertos
SADT
40302091
R$ 165,36
R$ 16,08
40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem
0,75 DE
1A
1081
R$ 4,40
40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28011040
40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28011791
40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28011651
40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28011767
40302148 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
Sem Cobertura
SADT
28011058
40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28011503
40302164 Lactose, teste de tolerância
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28011570
40302172 Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28011074
40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40302180
40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28011082
40302202 Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 0,66
R$ 16,08
Sem Cobertura
SADT
40302202
40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
68
R$ 0,07
R$ 16,25
Sem Cobertura
SADT
40302210
40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28011112
40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
16
R$ 3,52
Cobertos
SADT
28011120
40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
58
R$ 12,76
Cobertos
SADT
28011708
40302253 Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28011155
40302261 Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
Sem Cobertura
SADT
28011163
40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28011180
40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
160
R$ 35,20
Cobertos
SADT
28011775
40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
345
R$ 0,07
Cobertos
SADT
40302296
40302300 Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
18
R$ 3,96
Cobertos
SADT
28011201
40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28011210
40302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40302326
40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28011236
40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
Cobertos
SADT
40302342
40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
Cobertos
SADT
40302350
40302369 Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
158
R$ 0,66
R$ 37,20
Sem Cobertura
SADT
40302369
40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28011600
10/05/2013 11:19:32
R$ 254,64
R$ 30,00
R$ 82,73
R$ 19,20
Página 93 de 146
40302385 Proteínas totais albumina e globulina pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28011244
40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40302393
40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28011252
40302415 Sacarose, teste de tolerância
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28011619
40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28011279
40302431 Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
0,75 DE
1A
1112
R$ 4,40
Cobertos
SADT
40302431
40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de
acetilação) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
18
R$ 3,96
Sem Cobertura
SADT
28011317
40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
611
R$ 2,86
Cobertos
SADT
40302458
40302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Sem Cobertura
SADT
28011627
40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28011333
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28011325
40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
58
R$ 12,76
Cobertos
SADT
26060060
40302504 Transaminase oxalacética (amino
transferase aspartato) - pesquisa e/ou
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28011368
40302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de
alanina) - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28011376
40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28011384
40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
191
R$ 1,54
Cobertos
SADT
40302539
40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28011392
40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
2801165
40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
58
R$ 12,76
Cobertos
SADT
28011716
40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
86
R$ 18,92
Cobertos
SADT
28011783
40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28011414
40302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28011422
40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
71
R$ 15,62
Cobertos
SADT
28011724
40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
345
R$ 0,07
Sem Cobertura
SADT
40302610
40302628 Xilose, teste de absorção à
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28010701
40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28011090
40302644 Maltose, teste de tolerância
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28011589
40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28011597
40302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Sem Cobertura
SADT
28011139
40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28011643
40302687 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
578
R$ 2,86
Sem Cobertura
SADT
40302687
40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28011520
40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2
dosagens
0,10 DE
1A
60
R$ 0,66
R$ 13,68
Cobertos
SADT
40302709
40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
Cobertos
SADT
40302717
40302725 Imunofixação - cada fração
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
R$ 30,00
Cobertos
SADT
40302725
40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
45
R$ 9,90
Cobertos
SADT
28011023
40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem
0,75 DE
1A
1081
R$ 4,40
Cobertos
SADT
40302741
40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais,
colesterol, triglicerídios e eletroforese
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28011104
1C
365
R$ 17,60
R$ 68,40
Cobertos
SADT
40302768
0,10 DE
1A
313
R$ 0,66
R$ 74,40
Cobertos
SADT
40302776
40302482 Teste de tolerância a insulina ou
hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)
40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem
40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP pesquisa e/ou dosagem
10/05/2013 11:19:32
R$ 30,00
R$ 262,08
R$ 143,52
R$ 44,16
R$ 82,73
R$ 135,60
R$ 254,64
Página 94 de 146
40302784 Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
853
R$ 0,07
R$ 204,65
Sem Cobertura
SADT
40302784
40302792 Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
1289
R$ 0,07
R$ 309,29
Sem Cobertura
SADT
40302792
40302806 Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
1289
R$ 0,07
R$ 309,29
Sem Cobertura
SADT
40302806
40302814 Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
381,292
R$ 0,07
R$ 91,44
Sem Cobertura
SADT
40302814
40302822 Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
127
R$ 0,07
R$ 30,41
Sem Cobertura
SADT
40302822
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou
dosagem (Vitamina D3)
0,01 DE
1A
69
R$ 0,07
R$ 16,49
Cobertos
SADT
40302849 Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
2158
R$ 0,07
R$ 517,85
Sem Cobertura
SADT
40302849
8012,65
R$ 5,87
R$ 1.916,64
Cobertos
SADT
40502180
40502180 Dosagem quantitativa de ácidos graxos de
cadeia muito longa para o diagnóstico de
1A
Coprologia
COPROLOGIA
Código:
Procedimentos:
40303004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 12,89
40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
54
R$ 0,07
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus
0,04 DE
1A
15
40303039 Coprológico funcional (caracteres, pH,
digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e
0,04 DE
1A
40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
40303012
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28030133
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28030010
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Sem Cobertura
SADT
28030044
40303055 Gordura fecal, dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28030060
40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de
protozoários nas fezes
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28030087
40303071 Identificação de helmintos, exame de
fragmentos - nas fezes
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Sem Cobertura
SADT
28030095
40303080 Larvas (fezes), pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28030109
40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28030117
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28030125
40303110 Parasitológico - nas fezes
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28030141
40303128 Parasitológico, colheita múltipla com
fornecimento do líquido conservante nas
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28030150
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28030176
40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos
mucosa após biópsia retal
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
28030184
40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28030249
40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina)
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28030206
40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal
0,04 DE
1A
106
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40303179
40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28030052
R$ 25,20
Hematologia laboratori
al
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40304000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28041003
40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040040
40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de
fluxo
0,75 DE
1A
93
R$ 20,46
Cobertos
SADT
28040031
40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
135
R$ 29,70
Cobertos
SADT
28040058
40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino
a temperatura ambiente e 37º e teste indireto
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040082
40304060 Antitrombina III, dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28040090
40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28041011
40304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada
determinação) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28041186
40304094 Citoquímica para classificar leucemia:
esterase, fosfatase leucocitária, PAS,
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28040120
40304108 Coombs direto
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28040155
10/05/2013 11:19:32
Página 95 de 146
40304116 Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase,
desidrogenase láctica, fosfofructoquinase,
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
28040163
40304132 Falcização, teste de
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040198
40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
Cobertos
SADT
28040309
40304159 Fator II, dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28040201
40304167 Fator IX, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040260
40304175 Fator V, dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28040210
40304183 Fator VIII, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040236
40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von
Willebrand)
0,10 DE
1A
439,09
R$ 0,59
Cobertos
SADT
40304191
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
Cobertos
SADT
28040252
40304213 Fator X, dosagem
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
Cobertos
SADT
28040228
40304221 Fator XI, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040279
40304230 Fator XII, dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040287
40304248 Fator XIII, pesquisa
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040295
40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)
+ anti Rh(C) + anti Rh(E)
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28040325
40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28040333
40304272 Filária, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28040341
40304280 Grupo ABO, classificação reversa determinação
0,01 DE
1A
31
R$ 0,07
Cobertos
SADT
40304280
40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui
Du) - determinação
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28040317
40304302 Ham, teste de (hemólise ácida)
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28040368
40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040376
40304329 Hemácias fetais, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28040392
40304337 Hematócrito, determinação do
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040414
40304345 Hemoglobina, dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040422
40304353 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040430
40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou
frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28040481
40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040490
40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou
urina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040503
40304396 Heparina, dosagem
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
Sem Cobertura
SADT
28040511
40304400 Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou
dosagem
0,50 DE
1A
100
R$ 22,00
Sem Cobertura
SADT
28041054
40304418 Leucócitos, contagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040520
40304434 Meta-hemoglobina, determinação da
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28040546
40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente
agregante), cada
0,10 DE
1A
66
R$ 14,52
Cobertos
SADT
28040589
40304469 Plasminogênio, dosagem
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
28040597
40304477 Plasmódio, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28040600
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
28041089
40304493 Produtos de degradação da fibrina,
qualitativo - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28040619
40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
28041097
40304515 Proteína S, teste funcional
0,10 DE
1A
313
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40304515
40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28040910
40304531 Prova do laço
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040643
40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma
ou microbiológico
10/05/2013 11:19:32
R$ 104,74
R$ 7,37
R$ 74,40
Página 96 de 146
40304540 Resistência globular, curva de
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28040651
40304558 Reticulócitos, contagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040660
40304566 Retração do coágulo - pesquisa
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040678
40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional,
dosagem
0,25 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28041127
40304582 Tempo de coagulação - determinação
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040708
40304590 Tempo de protrombina - determinação
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28040732
40304604 Tempo de reptilase - determinação
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28040759
40304612 Tempo de sangramento de IVY deteminação
0,75 DE
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
28041135
40304620 Tempo de trombina - determinação
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28040783
40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada determinação
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28040791
40304647 Tripanossoma, pesquisa
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28040848
40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
93
R$ 20,46
Cobertos
SADT
28040856
40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional
0,25 DE
1A
397
R$ 1,54
R$ 93,60
Sem Cobertura
SADT
40304663
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
588
R$ 2,86
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40304671
40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
Cobertos
SADT
28040228
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040295
40304701 Imunofenotipagem para doença residual
mínima (*)
0,75 DE
1A
943
R$ 4,40
Cobertos
SADT
40304701
40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria
paroxistica noturna (*)
0,50 DE
1A
583
R$ 128,26
Cobertos
SADT
28041070
40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas
ou sindrome mielodisplásica (*)
0,75 DE
1A
1083
R$ 238,26
Cobertos
SADT
28041062
40304736 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin
/ sindrome linfoproliferativa crônica (*)
0,50 DE
1A
583
R$ 128,26
Cobertos
SADT
28041070
40304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*)
0,50 DE
1A
603
R$ 2,86
R$ 141,60
Sem Cobertura
SADT
40304744
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor
0,50 DE
1A
450
R$ 2,86
R$ 104,88
Cobertos
SADT
40304752
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
0,50 DE
1A
445
R$ 2,86
R$ 103,68
Cobertos
SADT
40304760
40304779 Produtos de degradação da fibrina,
quantitativo - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Sem Cobertura
SADT
28040619
40304787 Proteína S livre, dosagem
0,50 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
28041100
40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28040112
40304809 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Buscador ANS
SADT
28040147
40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para
deficiência
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
28040171
40304825 Esplenograma (citologia)
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Buscador ANS
SADT
28040899
40304833 Hemoglobina instabilidade a 37 graus C pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Sem Cobertura
SADT
28040457
40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Sem Cobertura
SADT
28040465
40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB.,
hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T.
0,10 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28041160
40304868 Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
63
R$ 13,86
Sem Cobertura
SADT
28062590
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28040686
40304884 Coombs indireto
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28040988
40304892 Mielograma
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28040554
40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
0,10 DE
1A
313
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40304906
40304914 Tempo de sangramento (Duke) determinação
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28040767
40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laço,
retração do coágulo, contagem de plaquetas,
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28040139
1A
344
R$ 5,94
Cobertos
SADT
40304930
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado
10/05/2013 11:19:32
R$ 221,52
R$ 74,40
R$ 76,08
Página 97 de 146
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado
1A
344
R$ 5,94
R$ 76,08
Procedimentos:
SADT
Endocrinologia laborat
orial
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
Código:
Cobertos
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
175
R$ 38,50
40305040 17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
40
40305058 17-cetogênicos cromatografia - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia pesquisa e/ou dosagem
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40304949
40305007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
28050991
R$ 8,80
Sem Cobertura
SADT
28050096
53
R$ 11,66
Sem Cobertura
SADT
28050100
0,04 DE
1A
53
R$ 11,66
Cobertos
SADT
28050118
40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
35
R$ 7,70
Cobertos
SADT
28050134
40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28050126
40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
138
R$ 30,36
Cobertos
SADT
28050894
40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na
urina
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28050517
40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem 0,04 DE
1A
92
R$ 20,24
Cobertos
SADT
28050886
40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28050045
40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28050819
40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa
e/ou dosagem
1A
360
R$ 79,20
Cobertos
SADT
28050177
40305236 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa
e/ou dosagem
1A
240
R$ 52,80
Cobertos
SADT
28050185
40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de
estrogênio
0,50 DE
1A
600
R$ 132,00
Cobertos
SADT
28051076
40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28050835
40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
313
R$ 68,86
Cobertos
SADT
28050932
40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28051009
40305368 Glucagon, dosagem
0,10 DE
1A
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
28051017
40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28050851
40305406 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de
crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou
0,10 DE
1A
167
R$ 36,74
Cobertos
SADT
28050967
40305422 Leptina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Sem Cobertura
SADT
28051025
40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
242
R$ 53,24
Cobertos
SADT
28051033
40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28050754
40305490 Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
383
R$ 84,26
Sem Cobertura
SADT
28051041
40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28050398
40305511 Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Sem Cobertura
SADT
28050401
40305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem
fornecimento de medicamento (cada)
2B
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
28050452
40305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem
fornecimento de medicamento (cada)
2B
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
28050460
40305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem
fornecimento do material (cada)
2B
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
28050487
40305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem
fornecimento do material (cada)
2B
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
28050495
40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica
NaCL 3% vasopressina)
0,25 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28050444
40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides) pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Sem Cobertura
SADT
28050274
40305600 Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28050363
40305619 Lactogênico placentário hormônio - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
Sem Cobertura
SADT
28050371
40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices 0,01 DE
e TSH)
1A
215
R$ 47,30
Cobertos
SADT
28050762
40305635 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
Sem Cobertura
SADT
28050525
40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou
dosagem
0,25 DE
1A
236
R$ 1,54
Cobertos
SADT
40305740
10/05/2013 11:19:32
R$ 54,96
Página 98 de 146
40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo
(HCG-Beta-HCG) - pesquisa
0,01 DE
1A
64
R$ 0,07
R$ 15,29
Cobertos
SADT
40305759
40305767 Hormônio gonodotrofico corionico
quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem
0,01 DE
1A
79
R$ 0,07
R$ 18,89
Cobertos
SADT
40305767
40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
268
R$ 0,66
R$ 63,60
Cobertos
SADT
40305775
40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
236
R$ 1,54
R$ 54,96
Cobertos
SADT
40305783
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
115
R$ 0,07
R$ 27,53
Cobertos
SADT
40316017
40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo
(3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28050940
40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28050010
40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
210
R$ 46,20
Cobertos
SADT
31120016
40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
31120024
40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
31120032
40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
160
R$ 35,20
Cobertos
SADT
31120040
40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
208
R$ 45,76
Cobertos
SADT
28050975
40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061683
40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
105
R$ 23,10
Cobertos
SADT
31120474
40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28060210
40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
190
R$ 41,80
Cobertos
SADT
31120067
40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA
livre) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
207
R$ 45,54
Cobertos
SADT
28062515
40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28061624
40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
121
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40316157
40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
225
R$ 49,50
Cobertos
SADT
31120075
40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28050088
40316181 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28050843
40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
31120083
40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
31120091
40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
105
R$ 23,10
Cobertos
SADT
28050215
40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
160
R$ 35,20
Cobertos
SADT
31120113
40316238 Drogas (imunossupressora,
anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada -
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
31120482
40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
31120156
40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
110
R$ 24,20
Cobertos
SADT
31120164
40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
31120172
40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
31120180
40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
31120199
40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
31120202
40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais
(SHBG) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
208
R$ 45,76
Cobertos
SADT
28050983
40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
180
R$ 39,60
Cobertos
SADT
31120210
40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
31120229
40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
63
R$ 13,86
Cobertos
SADT
31120270
40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
31120237
40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
31120245
40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
55
R$ 12,10
Cobertos
SADT
31120253
10/05/2013 11:19:32
R$ 28,80
Página 99 de 146
40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA
72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou
0,10 DE
1A
250
R$ 55,00
Cobertos
SADT
31120490
40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28050916
40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
31120296
40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
105
R$ 23,10
Cobertos
SADT
31120300
40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
31120326
40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
31120458
40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
110
R$ 24,20
Cobertos
SADT
31120334
40316440 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28050797
40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
110
R$ 24,20
Cobertos
SADT
31120342
40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
28050827
40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
55
R$ 12,10
Cobertos
SADT
28050878
40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
195
R$ 42,90
Cobertos
SADT
31120415
40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
31120431
40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
31120350
40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
105
R$ 23,10
Cobertos
SADT
31120369
40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
31120377
40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
31120440
40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
31120385
40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
31120393
40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
156
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40316564
40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
85
R$ 18,70
Cobertos
SADT
31120423
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28040473
0,50 DE
1A
396,66
R$ 2,93
R$ 92,00
Cobertos
SADT
40319270
40319318 Análise de multímeros para pacientes com
doença de Von Willebrand
2C
1446,24
R$ 36,67
R$ 307,10
Cobertos
SADT
40319318
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
1A
663,96
R$ 5,87
R$ 152,95
Cobertos
SADT
40319326
40323404 Hepatite E - IgM/IgG
2B
3153,77
R$ 30,80
R$ 723,30
Cobertos
SADT
40323404
40323897 Anticorpos antidifteria
2C
1955,69
R$ 36,67
R$ 429,36
Cobertos
SADT
40323897
40323900 Anticorpos antitétano
0,50 DE
1A
265,18
R$ 2,93
R$ 60,44
Cobertos
SADT
40323900
40323919 Teste rápido para detecção de HIV em
gestante
0,10 DE
1A
183,22
R$ 0,59
R$ 43,33
Cobertos
SADT
40323919
40319130 Hemoglobina fetal, dosagem
40319270 Tempo de Lise de Euglobulina
R$ 36,72
Imunologia
IMUNOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40306003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28060016
40306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28060016
40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28061292
40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28061837
40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28060040
40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
28061870
40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
28061896
40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
28061829
40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
28061942
10/05/2013 11:19:32
Página 100 de 146
40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
28061950
40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061152
40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40306135
40306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061780
40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28061802
40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28061810
40306178 Anticorpo anti-DNAse B - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
Sem Cobertura
SADT
28062698
40306186 Anticorpo anti-hormônio do crescimento pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
617
R$ 135,74
Sem Cobertura
SADT
28062680
40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28062612
40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061675
40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060610
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060628
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060610
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060628
40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA
(cada) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
211
R$ 46,42
Cobertos
SADT
28062671
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas,
pesquisas
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28061209
40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28061217
40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28061080
40306291 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28061730
40306305 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28061721
40306313 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28061721
40306321 Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Sem Cobertura
SADT
40306321
40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
88
R$ 19,36
Cobertos
SADT
28061900
40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
105
R$ 23,10
Cobertos
SADT
28060164
40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28060121
40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem 0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
28061918
40306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28061926
40306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061128
40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28060130
40306402 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28061934
40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40306410
40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28060032
40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28061861
40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28060180
40306453 Aspergilus, reação sorológica
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061268
40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose,
citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada -
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40306461
40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
300
R$ 66,00
Cobertos
SADT
28061276
40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28062647
40306496 Blastomicose, reação sorológica
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28060253
40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
28061977
10/05/2013 11:19:32
R$ 22,80
R$ 22,80
R$ 30,24
Página 101 de 146
40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
85
R$ 0,22
40306526 Brucela, prova rápida
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
42
R$ 9,24
40306569 CA 50 - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
196
40306577 CA-242 - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
40306585 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem
R$ 20,16
Cobertos
SADT
40306518
Sem Cobertura
SADT
28060270
Cobertos
SADT
28061985
Cobertos
SADT
40306542
Cobertos
SADT
28062000
R$ 43,12
Sem Cobertura
SADT
28062019
196
R$ 43,12
Sem Cobertura
SADT
28062027
0,10 DE
1A
532
R$ 0,66
Sem Cobertura
SADT
40306585
40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28060296
40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28062035
40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061756
40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28062051
40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28060342
40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28060342
40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061632
40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28062078
40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28061640
40306682 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
117
R$ 25,74
Cobertos
SADT
28062094
40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
103
R$ 22,66
Cobertos
SADT
28062540
40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060385
40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060393
40306720 Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
R$ 30,24
Sem Cobertura
SADT
40306720
40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
55
R$ 0,22
R$ 12,96
Cobertos
SADT
40306739
40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28060407
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28061306
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28060415
40306771 Cross match (prova cruzada de
histocompatibilidade para transplante renal)
0,50 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28061063
40306780 Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" 0,25 DE
por concanavalina, PHA ou pokweed
1A
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
28061446
R$ 30,24
R$ 126,96
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
28062558
40306801 Echovírus (painel) sorologia para
0,25 DE
1A
340
R$ 74,80
Cobertos
SADT
28062655
40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28060458
40306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
Sem Cobertura
SADT
28060466
40306836 Esporotricose, reação sorológica
0,01 DE
1A
53
R$ 11,66
Sem Cobertura
SADT
28060474
40306844 Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem 0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28060482
40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
Cobertos
SADT
28062132
40306860 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
58
R$ 12,76
Cobertos
SADT
28062140
40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28062159
40306887 Genotipagem do sistema HLA
0,50 DE
1A
300
R$ 66,00
Cobertos
SADT
28061055
40306895 Giardia, reação sorológica
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061772
40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou
dosagem
0,25 DE
1A
489
R$ 1,54
Cobertos
SADT
40306909
10/05/2013 11:19:32
R$ 115,68
Página 102 de 146
40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28062183
40306925 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28062183
40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28060105
40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28060113
40306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou
Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28060067
40306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou
Acorem) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28061195
40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28060075
40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28060237
40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de
superfície) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28060083
40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno
austrália) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28060210
40307026 Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28061659
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
R$ 30,24
Cobertos
SADT
40307034
40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou
dosagem
0,50 DE
1A
605
R$ 2,86
R$ 142,08
Cobertos
SADT
40307042
40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28061160
40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
154
R$ 0,66
R$ 36,24
Cobertos
SADT
40307069
40307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
154
R$ 0,66
R$ 36,24
Sem Cobertura
SADT
40307077
40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28061373
40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28061381
40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem 0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28061390
40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem 0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28061403
Cobertos
SADT
28060563
Sem Cobertura
SADT
40307131
40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo
reação IDeR ) candidina, caxumba,
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
40307131 Histamina, dosagem
0,10 DE
1A
129
R$ 0,66
40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061764
40307158 Histoplasmose, reação sorológica
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
28060571
40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28061535
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28061179
40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta),
pesquisa de anticorpos
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28061691
40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
533
R$ 117,26
Cobertos
SADT
28170040
40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
667
R$ 146,74
Cobertos
SADT
28170059
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo
(cada)
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
28062221
40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060598
40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060598
40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28062230
40307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
28062400
40307263 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
92
R$ 20,24
Cobertos
SADT
28062418
40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28060601
40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060610
40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
0,25 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
28062248
40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
45
R$ 0,07
Cobertos
SADT
40307301
40307310 Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Sem Cobertura
SADT
28061411
10/05/2013 11:19:32
R$ 30,24
R$ 10,73
Página 103 de 146
40307328 Imunocomplexos circulantes, com células
Raji - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
120
40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa
e/ou dosagem
Sem Cobertura
SADT
40307328
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28060636
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28060660
0,04 DE
1A
28
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40307352
40307360 Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28060679
40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
68
R$ 14,96
Sem Cobertura
SADT
28060687
40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
233
R$ 51,26
Cobertos
SADT
28062264
40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28060695
40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28062272
40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28062280
40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa
0,04 DE
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
28060709
40307433 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com
OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28060733
40307441 Linfócitos T supressores contagem de (IF
com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
28060741
40307450 Listeriose, reação sorológica
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28060750
40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
180
R$ 39,60
Cobertos
SADT
28061713
40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
180
R$ 39,60
Cobertos
SADT
28061713
40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28060768
40307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28060768
40307506 Mantoux, IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28060776
40307514 MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
280
R$ 61,60
Sem Cobertura
SADT
28061616
40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28062299
40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa
e/ou dosagem
0,25 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28062302
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28061357
40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28061357
40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28061357
40307590 Montenegro, IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28060814
40307603 Outros testes bioquímicos para determinação 0,75 DE
do risco fetal (cada)
1A
261
R$ 4,40
R$ 57,84
Cobertos
SADT
40307603
40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou
dosagem
0,25 DE
1A
221
R$ 1,54
R$ 51,36
Cobertos
SADT
40307611
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem
0,75 DE
1A
108
R$ 23,76
Sem Cobertura
SADT
28050924
40307638 PPD (tuberculina), IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28060849
40307654 Proteína C, teste imunológico
0,50 DE
1A
828
R$ 182,16
Sem Cobertura
SADT
40307654
40307662 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) pesquisa e/ou dosagem
0,75 DE
1A
125
R$ 27,50
Sem Cobertura
SADT
28062337
40307689 Reação sorológica para coxsackie,
neutralização IgG
0,25 DE
1A
62
R$ 13,64
Cobertos
SADT
28062582
40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28060911
40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28060903
40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
28060946
40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
55
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40307727
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28060520
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
Cobertos
SADT
28062345
40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa
0,01 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
28060989
10/05/2013 11:19:32
R$ 22,80
R$ 6,48
R$ 12,96
Página 104 de 146
40307760 Sífilis - VDRL
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28061004
40307778 Teste de inibição da migração dos linfócitos
(para cada antígeno)
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Sem Cobertura
SADT
28061470
40307786 Teste respiratório para H. Pylori
0,25 DE
1A
240
R$ 52,80
Sem Cobertura
SADT
28062663
40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28061578
40307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28061578
40307816 Toxoplasmina, IDeR
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28061489
40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28060962
40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28061497
40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28100360
40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28061519
40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28061012
40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa
e/ou dosagem
0,50 DE
1A
700
R$ 154,00
Cobertos
SADT
28061527
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou
HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
700
R$ 154,00
Cobertos
SADT
28061527
40307891 Widal, reação de
0,04 DE
1A
22
R$ 4,84
Sem Cobertura
SADT
28061039
40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36
antígenos) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
700
R$ 154,00
Cobertos
SADT
28062426
40307913 Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Sem Cobertura
SADT
28061586
40307921 Anti-hialuronidase, determinação da
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28060199
40307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralização
quantitativa - pesquisa e/ou dosagem
0,25 DE
1A
40
R$ 8,80
Sem Cobertura
SADT
28060172
40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de 0,04 DE
rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28061101
40307956 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1
aplicação)
0,01 DE
1A
50
R$ 11,00
Sem Cobertura
SADT
28061250
40307964 Chagas, hemoaglutinação
0,04 DE
1A
58
R$ 12,76
Cobertos
SADT
28062043
40307972 Chagas (Machado Guerreiro)
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28060334
40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou
nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
58
R$ 12,76
Cobertos
SADT
28062108
40308014 Crioglobulinas, caracterização imunoeletroforese
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28062116
40308022 DNCB - teste de contato
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
Buscador ANS
SADT
28060440
40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) pesquisa
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28060504
40308049 Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
27
R$ 5,94
Sem Cobertura
SADT
28060512
40308065 Gonococo - hemaglutinação (HA)
0,04 DE
1A
42
R$ 9,24
Sem Cobertura
SADT
28062167
40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
58
R$ 12,76
Sem Cobertura
SADT
28062205
40308090 NBT estimulado
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28061420
40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
207
R$ 45,54
Cobertos
SADT
28062620
40308138 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
207
R$ 45,54
Cobertos
SADT
28062620
40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem 0,04 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28062353
40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28062361
40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
28062388
40308197 Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Buscador ANS
SADT
28061519
40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de
aglutinação
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Sem Cobertura
SADT
28060881
40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA pesquisa e/ou dosagem
0,50 DE
1A
1211
R$ 2,86
R$ 287,52
Sem Cobertura
SADT
40308219
40308235 HER-2 - dosagem do receptor
0,50 DE
1A
605
R$ 2,86
R$ 142,08
Sem Cobertura
SADT
40308235
40308243 Poliomelite sorologia
0,25 DE
1A
221
R$ 1,54
R$ 51,36
Sem Cobertura
SADT
40308243
10/05/2013 11:19:32
Página 105 de 146
40308251 Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem 0,25 DE
1A
221
R$ 1,54
R$ 51,36
Sem Cobertura
SADT
40308251
40308278 Schistosomose, pesquisa
0,01 DE
1A
123
R$ 0,07
R$ 29,45
Sem Cobertura
SADT
40308278
40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem 0,01 DE
1A
69
R$ 0,07
R$ 16,49
Cobertos
SADT
40308286
40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,01 DE
1A
101
R$ 0,07
R$ 24,17
Cobertos
SADT
40308294
40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 0,22
R$ 16,56
Cobertos
SADT
40308308
40308316 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
R$ 22,80
Sem Cobertura
SADT
40308316
40308324 Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
70
R$ 0,22
R$ 16,56
Sem Cobertura
SADT
40308324
40308332 Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
96
R$ 0,22
R$ 22,80
Sem Cobertura
SADT
40308332
40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou
Paul-Bunnel), cada
0,04 DE
1A
70,07
R$ 0,24
R$ 16,56
Cobertos
SADT
40308340
40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
198
R$ 0,66
R$ 46,80
Buscador ANS
SADT
40308359
40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
251
R$ 0,66
R$ 59,52
Buscador ANS
SADT
40308367
40308375 Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
251
R$ 0,66
R$ 59,52
Sem Cobertura
SADT
40308375
40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa
0,01 DE
1A
45
R$ 0,07
R$ 10,73
Cobertos
SADT
40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa
e/ou dosagem
0,01 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28060865
40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
84
R$ 0,22
R$ 19,92
Cobertos
SADT
40308405
40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais /
IgG - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
216,65
R$ 0,24
R$ 51,74
Cobertos
SADT
40308413
40308529 Anticorpos antipneumococos
0,50 DE
1A
539,61
R$ 2,93
R$ 126,31
Cobertos
SADT
40308529
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA
0,50 DE
1A
197,91
R$ 2,93
R$ 44,30
Cobertos
SADT
40308553
1A
1398,54
R$ 5,87
R$ 329,25
Cobertos
SADT
40308901
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor
LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LIQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Líquidos (cefalorraque
ano (liquor), seminal, a
Fime: N.º Aux.:
40309002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40309010 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa
e/ou dosagem em líquidos orgânicos
0,25 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
28090217
40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose
+ cloro) - pesquisa e/ou dosagem em
0,04 DE
1A
47
R$ 10,34
Cobertos
SADT
28090314
40309037 Células, contagem total e específica pesquisa e/ou dosagem em líquidos
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28090020
40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas
(citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
21010048
40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) pesquisa e/ou dosagem em líquidos
0,04 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28090195
40309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com
concentração - pesquisa e/ou dosagem em
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28090047
40309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N.
0,04 DE
Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa
1A
35
R$ 7,70
Cobertos
SADT
28090152
40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de
anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28090128
40309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em
soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
242
R$ 53,24
Cobertos
SADT
28090250
40309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor +
índice de cor + contagem global e
0,25 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28090098
40309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor +
índices de cor + contagem global e
0,25 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28090098
40309126 LCR pronto socorro (aspectos cor + índice
de cor + contagem global e específica de
0,25 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28090098
40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por
isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em
0,50 DE
1A
622
R$ 2,86
Cobertos
SADT
40309134
40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti pesquisa e/ou dosagem em líquidos
0,25 DE
1A
250
R$ 55,00
Cobertos
SADT
28090179
R$ 45,00
Cobertos
HM
40309150
Cobertos
HM
49030213
R$ 146,16
40309150 Punção cisternal subocciptal com
manometria para coleta de líquido
2C
40309169 Punção lombar com manometria para coleta
de líquido cefalorraqueano
2B
50
R$ 37,80
40309177 Nonne-Apple; reação
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Sem Cobertura
SADT
28090055
40309185 Takata-Ara, reação
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Sem Cobertura
SADT
28090101
40309304 Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa
e/ou dosagem em líquidos orgânicos
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28020014
10/05/2013 11:19:32
Página 106 de 146
40309312 Espermograma (caracteres físicos, pH,
fludificação, motilidade, vitalidade, contagem
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28020022
40309320 Espermograma e teste de penetração "in
vitro", velocidade penetração vertical,
0,10 DE
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
28020081
40309401 Clements, teste
0,01 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28070011
40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico
0,01 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28070038
40309428 Fosfolipídios (relação
lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28070046
40309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou
dosagem em líquidos orgânicos
0,10 DE
1A
110
R$ 24,20
Cobertos
SADT
28070070
40309444 Rotina do líquido amniótico-amniograma
(citológico espectrofotometria, creatinina e
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28070054
40309509 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou
dosagem em líquidos orgânicos
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28080017
40309517 Ragócitos, pesquisa
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28080025
40309525 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos,
citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R.,
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28080041
Microbiologia
MICROBIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40310000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40310019 A fresco, exame
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28100018
40310035 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes drogas de 2 linhas
0,10 DE
1A
106
R$ 23,32
Cobertos
SADT
28100050
40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28100751
40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa
direta e após homogeneização) - pesquisa
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28100069
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por
lâmina
0,04 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28100093
40310078 Chlamydia, cultura
0,10 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28100131
40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída)
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
28100638
40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 0,04 DE
1A
17
R$ 3,74
Cobertos
SADT
28100794
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de
0,04 DE
1A
17
R$ 3,74
Cobertos
SADT
28100816
40310116 Criptosporidium, pesquisa
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100573
40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais
biológicos)
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100581
40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100026
40310140 Cultura para fungos
0,50 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100271
40310159 Cultura para mycobacterium
0,50 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28100689
40310167 Cultura quantitativa de secreções
pulmonares, quando necessitar tratamento
0,10 DE
1A
130
R$ 28,60
Cobertos
SADT
28100654
40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc.
Coli enteropatogênicas, enteroinvasora
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100590
40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e
escherichia coli enteropatogênicas (sorologia
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28100239
40310191 Cultura, herpesvírus ou outro
0,25 DE
1A
180
R$ 39,60
Cobertos
SADT
28100328
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma
0,10 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28100433
40310213 Cultura, urina com contagem de colônias
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100549
40310221 Estreptococos - A, teste rápido
0,04 DE
1A
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28100700
40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol,
tinta da China)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28100280
40310248 Hemocultura (por amostra)
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100298
40310256 Hemocultura automatizada (por amostra)
0,10 DE
1A
58
R$ 12,76
Cobertos
SADT
28100727
40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por
amostra)
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100603
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa
0,10 DE
1A
53
R$ 11,66
Cobertos
SADT
28100310
40310280 Hansen, pesquisa de (por material)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28100786
40310299 Leptospira (campo escuro após
concentração) pesquisa
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28100409
10/05/2013 11:19:32
Página 107 de 146
40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a
drogas MIC, por droga testada
0,25 DE
1A
208
R$ 45,76
Cobertos
SADT
28100778
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28100808
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração
especial
0,04 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
28100611
40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100263
40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28100514
40310353 Vacina autógena
0,25 DE
1A
40
R$ 8,80
Sem Cobertura
SADT
28100557
40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa
0,50 DE
1A
1416
R$ 2,86
Cobertos
SADT
40310361
40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28100573
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa
0,04 DE
1A
17
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40310388
40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28100662
40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e
antibióticos e quimioterápicos), por bactéria -
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28100034
40310426 Antibiograma automatizado
0,10 DE
1A
90
R$ 19,80
Cobertos
SADT
28100670
40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa
0,04 DE
1A
201
R$ 0,22
Cobertos
SADT
40310434
R$ 336,72
R$ 3,84
R$ 48,00
Urinálise
URINÁLISE
Código:
Procedimentos:
40311007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 51,52
40310604 Antifungigrama
0,50 DE
1A
228
R$ 2,93
40311015 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na
urina
0,10 DE
1A
14
40311023 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou
dosagem na urina
0,04 DE
1A
40311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na
urina
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
40310604
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28010035
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28130049
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Sem Cobertura
SADT
28130421
40311040 Cálculos urinários - análise
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28130120
40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina,
epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa
0,10 DE
1A
217
R$ 47,74
Cobertos
SADT
28130537
40311066 Cistinúria, pesquisa
0,04 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28130138
40311074 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem
na urina
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28130146
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina
0,01 DE
1A
8
R$ 1,76
Cobertos
SADT
28130499
40311090 Cromatografia de açúcares - na urina
0,04 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28130154
40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste
de fase) - na urina
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28130472
40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de
testes químicos de triagem em urina (mínimo
0,75 DE
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
28130189
40311120 Frutosúria, pesquisa
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28130219
40311139 Galactosúria, pesquisa
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28130227
40311147 Lipóides, pesquisa - na urina
0,04 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28130278
40311155 Melanina, pesquisa - na urina
0,01 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28130286
40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28130448
40311171 Microalbuminúria
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28130456
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente
urinário
0,04 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28130316
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina
0,04 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28130324
40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na
urina
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28130332
40311210 Rotina de urina (caracteres físicos,
elementos anormais e sedimentoscopia)
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28130367
40311228 Uroporfirinas, dosagem
0,01 DE
1A
18
R$ 0,07
R$ 4,25
Cobertos
SADT
40311228
40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
R$ 19,20
Cobertos
SADT
40311236
40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28010396
10/05/2013 11:19:32
Página 108 de 146
40311252 Porfobilinogênio - na urina
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
40311260 Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na
urina
0,10 DE
1A
14
40311279 Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina 0,10 DE
1A
40311287 Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa na urina
Cobertos
SADT
40311252
R$ 3,08
Sem Cobertura
SADT
28130014
80
R$ 17,60
Sem Cobertura
SADT
28130081
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
Sem Cobertura
SADT
28130090
40311295 Contagem sedimentar de Addis
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
28130065
40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com
concentração
0,04 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28130170
40311317 Fenilcetonúria, pesquisa
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28130197
40311325 Histidina, pesquisa - na urina
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
28130235
40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células
com - na urina
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Sem Cobertura
SADT
28130251
40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina
0,10 DE
1A
128
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40311341
40311350 Osmolalidade, determinação - na urina
0,01 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28130308
40311368 Prova de concentração (Fishberg ou
Volhard) - na urina
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
28130340
40311376 Prova de diluição - na urina
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
Sem Cobertura
SADT
28130359
40311384 Sobrecarga de água, prova - na urina
0,01 DE
1A
10
R$ 2,20
Sem Cobertura
SADT
28130383
40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
Buscador ANS
SADT
28130405
67
R$ 14,74
Cobertos
SADT
28050444
128,33
R$ 2,93
Cobertos
SADT
40311503
40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP
40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material
metacromático na urina
0,50 DE
1A
R$ 19,20
R$ 30,00
R$ 27,60
Diversos
DIVERSOS
Código:
Procedimentos:
40312003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40312011 Cristalização do muco cervical, pequisa
0,04 DE
1A
20
R$ 4,40
Sem Cobertura
SADT
28140184
40312020 Cromatina sexual, pesquisa
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Sem Cobertura
SADT
28140109
40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com
dosagem de cloro
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28140036
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e
mastócitos
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28140010
40312062 Perfil metabólico para litíase renal: sangue
(Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.
0,75 DE
1A
267
R$ 58,74
Cobertos
SADT
28140150
40312070 Gastroacidograma - secreção basal para 60'
e 4 amostras após o estímulo (fornecimento
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28110013
40312089 Hollander (inclusive tubagem), teste
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Sem Cobertura
SADT
28110021
40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal,
teste
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28120019
40312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal
(caracteres físicos e microscópicos inclusive
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28120027
40312119 Tubagem duodenal
0,01 DE
1A
53
R$ 11,66
Sem Cobertura
SADT
28120035
40312127 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese
de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F.
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
28140052
40312135 pH - tornassol - pesquisa
0,01 DE
1A
8
R$ 1,76
Sem Cobertura
SADT
28140125
40312143 Prova atividade de febre reumática (aslo,
eletroforese de proteínas, muco-proteínas e
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
28140060
40312151 Provas de função hepática (bilirrubinas,
eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e
0,10 DE
1A
139
R$ 30,58
Cobertos
SADT
28140079
40312160 Teste do pezinho básico (TSH neonatal +
fenilalanina + eletroforese de Hb para
0,01 DE
1A
195
R$ 0,07
R$ 46,73
Cobertos
SADT
40312160
40312178 Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal +
17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina
0,01 DE
1A
364,083
R$ 0,07
R$ 87,31
Cobertos
SADT
40312178
Toxicologia / Monitoriza
ção terapêutica
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
Código:
Procedimentos:
40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo
inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40313000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28150015
40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para 0,10 DE
chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28150023
40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa
e/ou dosagem
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28150031
10/05/2013 11:19:32
0,10 DE
1A
Página 109 de 146
40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28150040
40313050 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28150058
40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa
e/ou dosagem
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28150066
40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28150325
40313085 Azida sódica, teste da (para deissulfeto de
carbono)
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Sem Cobertura
SADT
28150074
40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de
carbono diclorometano) - pesquisa e/ou
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28150090
40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
28150120
40313115 Colinesterase (para carbamatos
organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
28150104
40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
28150112
40313131 Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
92
R$ 0,66
Sem Cobertura
SADT
40313131
40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28150309
40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou
dosagem
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28150147
40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28150155
40313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28150317
40313182 Meta-hemoglobina (para anilina
nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28150171
40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co,
outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28150279
40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
28150180
40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou
dosagem
0,04 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
28150201
40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa
e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Sem Cobertura
SADT
28150210
40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo
inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
0,04 DE
1A
30
R$ 6,60
Sem Cobertura
SADT
28150228
40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - 0,04 DE
pesquisa e/ou dosagem
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
28150236
Sem Cobertura
SADT
28150350
R$ 21,36
40313255 Selênio, dosagem
0,10 DE
1A
500
R$ 110,00
40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa
(cada)
0,04 DE
1A
17
R$ 3,74
Cobertos
SADT
28150333
40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Sem Cobertura
SADT
28150244
40313280 Triclorocompostos totais (para
tetracloroetileno, tricloroetano,
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
28150252
40313298 Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
83
R$ 0,66
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
40313298
40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou
dosagem
0,75 DE
1A
1162
R$ 4,40
R$ 274,08
Cobertos
SADT
40313301
40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28150139
40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
28150260
40313336 Salicilatos, pesquisa
0,01 DE
1A
18
R$ 3,96
Cobertos
SADT
28150325
40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
107
R$ 0,66
Cobertos
SADT
40313344
R$ 24,96
Biologia molecular
BIOLOGIA MOLECULAR
Código:
Procedimentos:
40314006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 200,88
40314014 Apolipoproteína E, genotipagem
0,25 DE
1A
844
R$ 1,54
40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR,
pesquisa (com diretriz de utilização definida
0,25 DE
1A
567
R$ 124,74
40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR pesquisa
0,25 DE
1A
974,38
R$ 1,47
40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa
0,25 DE
1A
250
40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
0,25 DE
1A
40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação
40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa
10/05/2013 11:19:32
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sem Cobertura
SADT
40314014
Cobertos
SADT
28170024
Cobertos
SADT
40314030
R$ 55,00
Cobertos
SADT
28040929
650
R$ 143,00
Cobertos
SADT
28170164
0,25 DE
1A
696
R$ 1,54
Cobertos
SADT
40314065
0,25 DE
1A
612
R$ 134,64
Sem Cobertura
SADT
28062469
R$ 232,25
R$ 165,36
Página 110 de 146
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com 0,25 DE
diretriz de utilização definida pela ANS)
1A
1117
R$ 245,74
Cobertos
SADT
28170075
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa
0,25 DE
1A
558
R$ 122,76
Cobertos
SADT
28170083
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa
0,25 DE
1A
1117
R$ 245,74
Cobertos
SADT
28170091
40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
0,50 DE
1A
2139
R$ 2,86
Cobertos
SADT
40314111
40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa
0,25 DE
1A
1117
R$ 245,74
Cobertos
SADT
28170121
40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa
0,25 DE
1A
533
R$ 117,26
Cobertos
SADT
28170113
40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
0,50 DE
1A
2311
R$ 2,86
Cobertos
SADT
40314146
40314154 HPV (vírus do papiloma humano) +
subtipagem quando necessário PCR -
0,50 DE
1A
292
R$ 64,24
Cobertos
SADT
28062213
40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa
0,25 DE
1A
750
R$ 165,00
Cobertos
SADT
27040992
40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa
0,25 DE
1A
458
R$ 100,76
Cobertos
SADT
28100735
40314189 Parvovírus por PCR - pesquisa
0,50 DE
1A
850
R$ 187,00
Sem Cobertura
SADT
28170245
40314197 Proteína S total + livre, dosagem
0,50 DE
1A
674
R$ 2,86
Sem Cobertura
SADT
40314197
40314200 Rubéola por PCR - pesquisa
0,50 DE
1A
683
R$ 150,26
Sem Cobertura
SADT
28170210
40314219 Sífilis por PCR - pesquisa
0,25 DE
1A
533
R$ 117,26
Sem Cobertura
SADT
28170237
40314227 Toxoplasmose por PCR - pesquisa
0,25 DE
1A
450
R$ 99,00
Sem Cobertura
SADT
28170229
40314235 X frágil por PCR - pesquisa
0,50 DE
1A
1167
R$ 256,74
Cobertos
SADT
28170199
40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa
0,25 DE
1A
168
R$ 36,96
Cobertos
SADT
28170016
40314260 Amplificação de material por biologia
molecular (outros agentes)
0,25 DE
1A
417
R$ 1,54
Buscador ANS
SADT
40314260
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR
0,25 DE
1A
567
R$ 124,74
Cobertos
SADT
28170105
40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por
PCR
0,25 DE
1A
416,875
R$ 1,47
R$ 98,45
Cobertos
SADT
40314286
40314294 Resistência a agentes antivirais por biologia
molecular (cada droga) - pesquisa
0,50 DE
1A
1211
R$ 2,86
R$ 287,52
Buscador ANS
SADT
40314294
40314308 Quantificação de outros agentes por PCR
0,25 DE
1A
1156
R$ 1,54
R$ 275,76
Buscador ANS
SADT
40314308
R$ 510,24
R$ 551,52
R$ 158,64
R$ 98,40
40400000
40400000
Transfusão
TRANSFUSÃO
Código:
Procedimentos:
40401006
Porte: Qte.UT:
40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou
hospitalar)
1A
40401022 Transfusão (ato médico de
acompanhamento)
5A
30
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
R$ 7,20
Cobertos
HM
27030059
R$ 144,00
Cobertos
HM
40401022
Processamento
PROCESSAMENTO
Código:
Procedimentos:
40402002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40402010 Material descartável (kit) e soluções para
utilização de processadora automática de
0,10 DE
1A
1500
R$ 330,00
Cobertos
SADT
27040160
40402029 Material descartável (kit) e soluções para
utilização de processadora automática de
0,10 DE
1A
1500
R$ 330,00
Cobertos
SADT
27040160
40402037 Sangria terapêutica
1A
75
R$ 7,20
Cobertos
HM
27020096
40402045 Unidade de concentrado de hemácias
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
27020010
40402053 Unidade de concentrado de hemácias
lavadas
1A
80
R$ 17,60
Cobertos
SADT
27020029
40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por
aférese
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27020045
40402070 Unidade de concentrado de plaquetas
randômicas
1A
193
R$ 5,94
Cobertos
SADT
40402070
40402088 Unidade de crioprecipitado de fator antihemofílico
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27020053
40402096 Unidade de plasma
1A
45
R$ 9,90
Cobertos
SADT
27020061
40402100 Unidade de sangue total
1A
110
R$ 24,20
Cobertos
SADT
27020070
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
27040461
40402118 Deleucotização de unidade de concentrado
de hemácias - por unidade
10/05/2013 11:19:32
R$ 39,84
Página 111 de 146
40402126 Deleucotização de unidade de concentrado
de plaquetas - até 6 unidades
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
27040461
40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos
0,10 DE
1A
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
27040330
40402142 Deleucotização de unidade de concentrado
de plaquetas - entre 7 e 12 unidades
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
27040461
40402150 Unidade de concentrado de granulócitos
2A
3430
R$ 23,54
R$ 797,52
Cobertos
SADT
40402150
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla
centrifugação)
1A
193
R$ 5,94
R$ 39,84
Cobertos
SADT
40402169
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
40403009
Porte: Qte.UT:
40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do
transplante de medula óssea por médico
3B
40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes titulagem
0,10 DE
1A
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
333
R$ 73,26
Cobertos
SADT
27030113
58,33
R$ 12,83
Cobertos
SADT
27040593
40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco
4A
292
R$ 64,24
Cobertos
SADT
27030105
40403041 Coleta de células tronco de sangue de
cordão umbilical para transplante de medula
3B
666,66
R$ 146,67
Cobertos
SADT
27030091
40403050 Coleta de células tronco por processadora
automática para transplante de medula óssea
5A
417
R$ 91,74
Cobertos
SADT
27030083
40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por
agulha
2C
150
R$ 45,00
Cobertos
HM
27040470
40403076 Coleta de medula óssea para transplante
6C
1250
R$ 216,00
Cobertos
HM
27030075
40403084 Determinação de células CD34, CD45
positivas - Citômetro de Fluxo
1B
542
R$ 119,24
Cobertos
SADT
27040771
40403092 Determinação de conteúdo de DNA Citômetro de Fluxo
1B
333
R$ 73,26
Cobertos
SADT
27040895
40403106 Eletroforese de hemoglobina por
componente hemoterápico
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
27040143
40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de
sangue total
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
27040135
5A
300
R$ 66,00
Cobertos
SADT
27030016
40403130 Fenotipagem de outros sistemas
eritrocitários - por fenótipo
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
27040585
40403149 Fenotipagem de outros sistemas
eritrocitários - por fenótipo - gel teste
0,10 DE
1A
38
R$ 8,36
Cobertos
SADT
27040631
40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C
E C) gel teste
0,10 DE
1A
83,33
R$ 18,33
Cobertos
SADT
27040623
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C,
E)
0,10 DE
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
27040577
40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27040151
40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste pesquisa
0,10 DE
1A
38
R$ 8,36
Cobertos
SADT
27040526
40403190 Identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários - método de
0,10 DE
1A
113
R$ 24,86
Cobertos
SADT
27040534
40403203 Identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários - painel de
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
27040615
40403211 Identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários com painel de
0,10 DE
1A
111
R$ 24,42
Cobertos
SADT
27040550
40403220 Identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários com painel de
0,10 DE
1A
117
R$ 25,74
Cobertos
SADT
27040569
40403238 Identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários com painel de
0,10 DE
1A
111
R$ 24,42
Cobertos
SADT
27040550
40403246 Imunofenotipagem de subpopulações
linfocitárias - Citômetro de Fluxo
1B
583
R$ 128,26
Cobertos
SADT
27040879
40403254 Imunofenotipagem para classificação de
leucemias - Citômetro de Fluxo
1B
1083
R$ 238,26
Cobertos
SADT
27040852
40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
458
R$ 0,66
R$ 109,20
Sem Cobertura
SADT
40403262
40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
653
R$ 0,66
R$ 156,00
Sem Cobertura
SADT
40403270
40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
458
R$ 0,66
R$ 109,20
Sem Cobertura
SADT
40403289
40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
653
R$ 0,66
R$ 156,00
Sem Cobertura
SADT
40403297
40403300 Operação de processadora automática de
sangue em aférese
5A
300
R$ 66,00
Cobertos
SADT
27030032
40403319 Operação de processadora automática de
sangue em autotransfusão intra-operatória
6A
500
R$ 110,00
Cobertos
SADT
27030040
40403327 Pesquisa de anticorpos séricos
antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
27040658
40403335 Pesquisa de anticorpos séricos
antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B
0,10 DE
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
27040640
40403122 Exsanguíneo transfusão
10/05/2013 11:19:32
Página 112 de 146
40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários
0,10 DE
1A
40
R$ 8,80
Cobertos
SADT
27040194
40403351 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários - gel teste
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
27040607
40403360 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários - método de eluição
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
27040615
40403378 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários a frio
0,10 DE
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
27040542
40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente
hemoterápico - gel teste
0,10 DE
1A
13
R$ 2,86
Cobertos
SADT
27040518
40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de
sangue total - gel teste
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
27040500
40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional
completa
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27040240
40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional
completa - gel teste
0,10 DE
1A
38
R$ 8,36
Cobertos
SADT
27040666
40403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação
conjunta) por componente hemoterápico
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
27040453
40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação
conjunta) por unidade de sangue total
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
27040445
40403440 S. Chagas EIE por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27040410
40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
27040402
40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27040216
40403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de
sangue total - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
60
R$ 13,20
Cobertos
SADT
27040208
40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
27040437
40403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de
sangue total - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
200
R$ 44,00
Cobertos
SADT
27040429
40403505 S. HIV EIE por componente hemoterápico pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
75
R$ 16,50
Cobertos
SADT
27040232
40403513 S. HIV EIE por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
150
R$ 33,00
Cobertos
SADT
27040224
40403521 S. Malária IFI por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
27040186
40403530 S. Malária IFI por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27040178
40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
27040682
40403556 S. Sífilis EIE por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
27040674
40403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
27040267
40403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue
total - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27040259
40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
Cobertos
SADT
27040283
40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
27
R$ 5,94
Cobertos
SADT
27040275
40403602 S. Sífilis VDRL por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
5
R$ 1,10
Cobertos
SADT
27040305
40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
10
R$ 2,20
Cobertos
SADT
27040291
40403629 S. Chagas HA por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
11
R$ 2,42
Cobertos
SADT
27040062
40403637 S. Chagas HA por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
22
R$ 4,84
Cobertos
SADT
27040054
40403645 S. Chagas IFI por componente
hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
15
R$ 3,30
Cobertos
SADT
27040089
40403653 S. Chagas IFI por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
30
R$ 6,60
Cobertos
SADT
27040070
40403661 S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por
componente hemoterápico - pesquisa e/ou
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
27040046
40403670 S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por
unidade de sangue total - pesquisa e/ou
0,10 DE
1A
50
R$ 11,00
Cobertos
SADT
27040038
40403688 Teste de Coombs direto
0,10 DE
1A
20
R$ 4,40
Cobertos
SADT
27040364
40403696 Teste de Coombs direto - gel teste
0,10 DE
1A
25
R$ 5,50
Cobertos
SADT
27040704
40403700 Teste de Coombs direto - mono específico
(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
0,10 DE
1A
125
R$ 27,50
Cobertos
SADT
27040712
40403718 Teste de Coombs indireto - mono específico
(IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
0,10 DE
1A
188
R$ 41,36
Cobertos
SADT
27040739
40403726 TMO - congelamento de medula óssea ou
células tronco perifericas (com diretriz de
0,10 DE
1A
833
R$ 183,26
Cobertos
SADT
27041042
40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
0,10 DE
1A
1333,33
R$ 293,33
Cobertos
SADT
27040844
10/05/2013 11:19:32
Página 113 de 146
40403742 TMO - descongelamento de medula óssea
ou células tronco (com diretriz de utilização
0,10 DE
1A
208
R$ 45,76
Cobertos
SADT
27041069
40403750 TMO - determinação de HLA transplantes de
medula óssea -loci DR e DQ (alta resolução)
0,10 DE
1A
792
R$ 174,24
Cobertos
SADT
27040810
40403769 TMO - determinação de HLA para
transplantes de medula óssea -loci A e B
0,10 DE
1A
792
R$ 174,24
Cobertos
SADT
27040801
40403777 TMO - determinação de HLA para
transplantes de medula óssea - loci DR e DQ
0,10 DE
1A
1362,35
R$ 0,59
Cobertos
SADT
40403777
40403785 TMO - determinação de unidades formadoras 0,10 DE
de colônias (com diretriz de utilização
1A
833
R$ 183,26
Cobertos
SADT
27040798
40403793 TMO - determinação de viabilidade de
medula óssea (com diretriz de utilização
0,10 DE
1A
167
R$ 36,74
Cobertos
SADT
27040780
40403807 TMO - manutenção de congelamento de
medula óssea ou células tronco (até 2 anos)
0,10 DE
1A
833
R$ 183,26
Cobertos
SADT
27041050
40403815 TMO - preparo de medula óssea ou células
tronco periféricas para congelamento (com
0,10 DE
1A
417
R$ 91,74
Cobertos
SADT
27041034
40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea
ou células tronco na coleta (com diretriz de
0,10 DE
1A
375
R$ 82,50
Cobertos
SADT
27040747
583,33
R$ 128,33
Cobertos
SADT
27040763
40403831 TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea
ou células tronco por anticorpos monoclonais
1B
R$ 326,32
40403840 Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por
componente hemoterápico - pesquisa e/ou
0,10 DE
1A
7
R$ 1,54
Sem Cobertura
SADT
27040399
40403858 Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por
unidade de sangue total - pesquisa e/ou
0,10 DE
1A
14
R$ 3,08
Sem Cobertura
SADT
27040380
5A
533
R$ 117,26
Cobertos
SADT
40403866
40403874 Detecção de consumo de oxigênio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por
0,50 DE
1A
324
R$ 2,86
R$ 74,64
Sem Cobertura
SADT
40403874
40403882 Detecção de consumo de oxigênio (O2) por
unidade de concentrado de plaquetas (por
0,50 DE
1A
945
R$ 2,86
R$ 223,68
Sem Cobertura
SADT
40403882
40403890 NAT/HBV - por componente hemoterápico pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
458
R$ 0,66
R$ 109,20
Sem Cobertura
SADT
40403890
40403904 NAT/HBV - por unidade de sangue total pesquisa e/ou dosagem
0,10 DE
1A
653
R$ 0,66
R$ 156,00
Sem Cobertura
SADT
40403904
17653
R$ 36,74
R$ 4.196,64
Cobertos
SADT
40403912
24
R$ 0,66
R$ 5,04
Cobertos
SADT
40403920
40403866 Transfusão fetal intra-uterina
40403912 Estimulação e mobilização de células CD34
positivas
2C
40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo
prova para D-fraco no sangue do receptor
0,10 DE
1A
40403939 Doação autóloga com recuperação intraoperatória
6A
4653
R$ 146,74
R$ 956,64
Cobertos
SADT
40403939
40403947 Doação autóloga peri-operatória por
hemodiluição normovolêmica
1C
247
R$ 17,60
R$ 40,08
Cobertos
SADT
40403947
40403955 Doação autóloga pré-operatória
1B
1134
R$ 11,66
R$ 259,44
Cobertos
SADT
40403955
40403963 Exames imunohematológicos em recémnascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de
0,20 DE
1A
72
R$ 1,10
R$ 16,08
Cobertos
SADT
40403963
40403971 Imuno-hematológicos: tipificação ABO,
incluindo tipagem reversa e determinação do
0,30 DE
1A
247
R$ 1,76
R$ 57,36
Cobertos
SADT
40403971
40403980 Investigação da presença de anti-A ou anti-B, 0,10 DE
em soro ou plasma de neonato, com
1A
86
R$ 0,66
R$ 19,92
Cobertos
SADT
40403980
40403998 Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa
no sangue do receptor (sem tipagem reversa
24
R$ 0,66
R$ 5,04
Cobertos
SADT
40403998
Cobertos
HM
40404021
40404021 Aférese para paciente ABO incompatível
0,10 DE
1A
5A
R$ 144,00
40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós
transplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
Cobertos
SADT
40404030
40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré
transplante
0,10 DE
1A
2394,67
R$ 0,59
R$ 574,08
Cobertos
SADT
40404048
40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente pré transplante
0,10 DE
1A
2394,67
R$ 0,59
R$ 574,08
Cobertos
SADT
40404056
40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente pós transplante
0,10 DE
1A
2394,67
R$ 0,59
R$ 574,08
Cobertos
SADT
40404064
40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por
aférese para tratamento de recidivas pós
5A
4405
R$ 117,33
R$ 929,20
Cobertos
SADT
40404072
40404080 Controle microbiológico da medula óssea no
TCTH alogênico
0,10 DE
1A
124,46
R$ 0,59
R$ 29,23
Cobertos
SADT
40404080
40404099 Controle microbiológico das células tronco
periféricas no TCTH alogênico
0,10 DE
1A
124,46
R$ 0,59
R$ 29,23
Cobertos
SADT
40404099
40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de
adenovírus
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
Cobertos
SADT
40404110
40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de
EBV - pós transplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
Cobertos
SADT
40404129
40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de
Herpes virus 6 - pos transplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
Cobertos
SADT
40404137
40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de
Herpes virus 8 - pos transplante
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
Cobertos
SADT
40404145
40404153 PCR em tempo real para os vírus para
influenza e influenza
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
Cobertos
SADT
40404153
40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório
sincicial
0,25 DE
1A
974,4
R$ 1,47
R$ 232,26
Cobertos
SADT
40404161
10/05/2013 11:19:32
Página 114 de 146
40404170 Quantificação de CD14 da coleta de células
tronco periféricas para TCTH alogênico
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404170
40404188 Quantificação de CD19 da coleta de células
tronco periféricas para TCTH alogênico
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404188
40404196 Quantificação de CD3 da coleta de células
tronco periféricas para TCTH alogênico
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404196
40404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos
para tratamento de recidivas pós TCTH
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404200
40404218 Quantificação de CD4 da coleta de células
tronco periféricas para TCTH alogênico
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404218
40404226 Quantificação de CD8 da coleta de células
tronco periféricas para TCTH alogênico
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404226
40404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta
de células tronco periféricas para TCTH
0,01 DE
1A
24,42
R$ 0,06
R$ 5,80
Cobertos
SADT
40404234
40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula
Óssea no TCTH alogênico
0,01 DE
1A
24,42
R$ 0,06
R$ 5,80
Cobertos
SADT
40404242
40404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos
por citometria de fluxo para tratamento das
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404269
40404277 Viabilidade celular da medula óssea por
citometria de fluxo após o descongelamento
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404277
40404285 Viabilidade celular das células tronco
periféricas por citometria de fluxo após o
1B
628,33
R$ 11,73
R$ 138,00
Cobertos
SADT
40404285
40500004
40500004
Citogenética
CITOGENÉTICA
Código:
Procedimentos:
40501000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e
demais tecidos
2B
700
R$ 154,00
Cobertos
SADT
26020033
40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de
cromátides irmãs
3A
917
R$ 201,74
Cobertos
SADT
26030063
40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução
3A
1042
R$ 229,24
Cobertos
SADT
26030047
40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas)
3A
400
R$ 88,00
Cobertos
SADT
26020025
40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas)
3A
250
R$ 55,00
Cobertos
SADT
26020017
40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese
pré-natal
3B
833
R$ 183,26
Cobertos
SADT
26030071
40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de
marcadores tumorais
3A
917
R$ 201,74
Cobertos
SADT
26030039
40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X
3A
917
R$ 201,74
Cobertos
SADT
26030020
40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo
de trofoblastos)
3B
1167
R$ 256,74
Cobertos
SADT
26030160
40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade
cromossômica
3A
833
R$ 183,26
Cobertos
SADT
26030055
40501116 Cromatina X ou Y
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
26030080
40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de
cariótipo
1C
917
R$ 201,74
Cobertos
SADT
26030098
40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático
e/ou extração de DNA
1C
1500
R$ 330,00
Cobertos
SADT
26030110
40501140 Diagnóstico genético pré-implantação por
fish, por sonda
3B
959,96
R$ 64,53
R$ 159,99
Sem Cobertura
SADT
40501140
40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por
sonda
2B
873,7
R$ 30,80
R$ 176,09
Cobertos
SADT
40501159
40501167 Fish pré-natal, por sonda
3B
959,96
R$ 64,53
R$ 159,99
Sem Cobertura
SADT
40501167
40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas
3B
1167
R$ 256,74
Cobertos
SADT
26030144
40501183 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,
subcultura para dosagens bioquímicas e/ou
1C
250
R$ 55,00
Cobertos
SADT
26030152
40501191 Subcultura de pele para dosagens
bioquímicas e/ou moleculares (adicional)
1C
250
R$ 55,00
Buscador ANS
SADT
26030128
40501205 Estudo de alterações cromossômicas em
leucemias por FISH (Fluorescence In Situ
2B
873,7
R$ 30,80
R$ 176,09
Cobertos
SADT
40501205
40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a
1C
813,7
R$ 17,60
R$ 176,09
Cobertos
SADT
40501213
Genética bioquimica
GENÉTICA BIOQUIMICA
Código:
Procedimentos:
40502007
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 82,80
40502015 Marcadores bioquímicos extras, além de
BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do
1A
371,67
R$ 5,87
40502040 Baterias de testes químicos de triagem em
urina para erros inatos do metabolismo
1A
21
40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração
de laudo
1A
108
10/05/2013 11:19:32
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
40502015
R$ 4,62
Cobertos
SADT
26040018
R$ 23,76
Cobertos
SADT
26100100
Página 115 de 146
40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos,
carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos
2B
1482
R$ 30,80
R$ 322,08
Cobertos
SADT
40502066
40502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo
2B
4931,67
R$ 30,80
R$ 1.150,00
Cobertos
SADT
40502074
40502082 Dosagem quantitativa de metabólitos na
urina e/ou sangue para o diagnóstico de
2B
3334,32
R$ 30,80
R$ 766,64
Buscador ANS
SADT
40502082
40502090 Eletroforese ou cromatografia (papel ou
camada delgada) para identificação de
1A
83
R$ 18,26
Cobertos
SADT
26050013
40502104 Ensaios enzimáticos em células cultivadas
para diagnóstico de EIM, incluindo preparo
2B
667
R$ 146,74
Cobertos
SADT
26090023
40502112 Ensaios enzimáticos em leucócitos,
eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de
2B
142
R$ 31,24
Cobertos
SADT
26080010
40502120 Ensaios enzimáticos no plasma para
diagnóstico de EIM, incluindo enzima de
2B
4292,65
R$ 30,80
Cobertos
SADT
40502120
40502139 Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BetaHCG) ou outros 2 em soro ou líquido
1A
167
R$ 36,74
Cobertos
SADT
26100029
40502147 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG)
ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico
1A
273
R$ 60,06
Cobertos
SADT
28062639
40502155 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou
outros 3 em soro ou líquido aminiótico com
1A
267
R$ 58,74
Cobertos
SADT
26100037
40502163 Testes químicos de triagem em urina para
erros inatos do metabolismo (cada)
1A
33
R$ 7,26
Cobertos
SADT
28130189
R$ 996,64
Genética molecular
GENÉTICA MOLECULAR
Código:
Procedimentos:
40503003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
40503011 Análise de DNA com enzimas de restrição
por enzima utilizada, por amostra
1C
625
R$ 137,50
40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição,
por enzima utilizada, por amostra (adicional
3C
518
R$ 73,26
40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por
locus, por amostra
3A
1083
R$ 50,60
40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por
locus extra, por amostra
1C
42
40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por
locus, por amostra
1C
40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por
locus, por amostra
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
26100096
R$ 44,40
Cobertos
SADT
40503020
R$ 204,72
Cobertos
SADT
40503038
R$ 9,24
Cobertos
SADT
26100088
833
R$ 183,26
Cobertos
SADT
26100070
1C
833
R$ 183,26
Cobertos
SADT
26100061
40503070 Diagnóstico genético pré-implantação por
DNA, por sonda de FISH ou por primer de
3B
1146
R$ 64,46
Sem Cobertura
SADT
40503070
40503089 Extração de DNA (osso), por amostra
1B
750
R$ 165,00
Sem Cobertura
SADT
26100053
40503097 Extração de DNA (sangue, urina, líquido
aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra
1A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
26100045
40503100 Identificação de mutação por
sequenciamento do DNA, por 100 pares de
2A
413,34
R$ 23,47
Cobertos
SADT
40503100
R$ 204,72
R$ 73,60
40600009
40600009
Procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
40601005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
40601013 Procedimento diagnóstico peroperatório sem
deslocamento do patologista
3C
220
R$ 48,40
40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório peça adicional ou margem cirúrgica
3A
452
R$ 50,60
40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com
deslocamento do patologista
3C
317
R$ 69,74
40601048 Necrópsia de adulto/criança e natimorto com
suspeita de anomalia genética
9A
1100
40601056 Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas
7A
40601064 Microscopia eletrônica
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
21010013
Cobertos
SADT
40601021
Cobertos
SADT
21010242
R$ 242,00
Sem Cobertura
SADT
21010072
1667
R$ 366,74
Sem Cobertura
SADT
21010250
7B
1700
R$ 205,26
Buscador ANS
SADT
40601064
40601072 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
estruturas superficiais sem deslocamento do
2A
120
R$ 26,40
Cobertos
SADT
21010170
40601080 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
estruturas profundas sem deslocamento do
3B
220
R$ 48,40
Cobertos
SADT
21010188
40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
estruturas superficiais com deslocamento do
2A
500
R$ 110,00
Cobertos
SADT
21010269
40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou
estruturas profundas com deslocamento do
3A
500
R$ 110,00
Cobertos
SADT
21010269
40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia
simples "imprint" e "cell block"
2A
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
21010021
40601129 Procedimento diagnóstico citopatológico
oncótico de líquidos e raspados cutâneos
2A
100
R$ 22,00
Cobertos
SADT
21010048
40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia
cérvico-vaginal oncótica
1B
70
R$ 15,40
Cobertos
SADT
21010056
40601145 Procedimento diagnóstico em citologia
hormonal seriado
1C
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
21010064
10/05/2013 11:19:32
R$ 53,28
R$ 184,08
Página 116 de 146
40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de
lâminas ou cortes histológicos seriados
4B
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
21010099
40601161 Procedimento diagnóstico em citologia
hormonal isolada
1A
65
R$ 14,30
Cobertos
SADT
21010145
40601170 Procedimento diagnóstico em painel de
imunoistoquímica (duas a cinco reações)
4C
1042
R$ 229,24
Cobertos
SADT
21010218
40601188 Procedimento diagnóstico em reação
imunoistoquímica isolada
4A
500
R$ 110,00
Cobertos
SADT
21010153
40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos
múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou
3A
140
R$ 30,80
Cobertos
SADT
21010021
40601200 Procedimento diagnóstico em peça
anatômica ou cirúrgica simples
3A
295
R$ 50,60
R$ 15,60
Cobertos
SADT
40601200
40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica
ou anatômica complexa
3A
403
R$ 50,60
R$ 41,52
Cobertos
SADT
40601218
40601226 Procedimento diagnóstico em grupos de
linfonodos, estruturas vizinhas e margens de
2A
186
R$ 23,54
R$ 18,96
Cobertos
SADT
40601226
40601234 Procedimento diagnóstico em amputação de
membros - sem causa oncológica
2A
386
R$ 23,54
R$ 66,96
Cobertos
SADT
40601234
40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de
membros - causa oncológica
3A
789,67
R$ 50,60
R$ 134,32
Cobertos
SADT
40601242
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de
PAAF até 5
2A
186
R$ 23,54
R$ 18,96
Cobertos
SADT
40601250
40601269 Coloração especial por coloração
1B
93
R$ 11,66
R$ 9,60
Cobertos
SADT
40601269
40601277 Procedimento diagnóstico em
imunofluorescência
4C
1528
R$ 108,46
R$ 248,40
Cobertos
SADT
40601277
40601285 Procedimento diagnóstico em painel de
hibridização "in situ"
4C
1250
R$ 275,00
Cobertos
SADT
21010200
40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida
1C
760
R$ 17,60
Cobertos
SADT
40601293
40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de
fluxo (por monoclonal pesquisado)
1A
333
R$ 73,26
Cobertos
SADT
28041020
40601315 Procedimento diagnóstico em citometria de
imagens
4C
1528
R$ 108,46
R$ 248,40
Sem Cobertura
SADT
40601315
40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em
meio líquido
1B
149
R$ 11,66
R$ 23,04
Cobertos
SADT
40601323
R$ 163,20
40700003
40700003
Cardiovascular - in vivo
CARDIOVASCULAR - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40701000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40701018 Angiografia radioisotópica
2A
360
R$ 24,00
R$ 62,40
0,38
Cobertos
SADT
31010016
40701026 Cintilografia com hemácias marcadas
3A
1310
R$ 55,20
R$ 259,20
0,38
Sem Cobertura
SADT
40701026
40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo
(perfusão + viabilidade)
3B
814
R$ 70,32
R$ 125,04
0,57
Buscador ANS
SADT
40701034
40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em
câmara híbrida
3C
520
R$ 24,00
R$ 100,80
0,38
Cobertos
SADT
31010024
40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto
agudo)
2C
520
R$ 24,00
R$ 100,80
0,38
Cobertos
SADT
31010024
40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso
3B
795
R$ 30,00
R$ 160,80
0,57
Cobertos
SADT
31010040
40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras
cardíacas - esforço
3A
830
R$ 60,00
R$ 139,20
0,76
Cobertos
SADT
31010067
40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras
cardíacas - repouso
2B
580
R$ 24,00
R$ 115,20
0,38
Cobertos
SADT
31010059
40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades
2A
220
R$ 24,00
R$ 28,80
0,48
Cobertos
SADT
31010075
40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a
esquerda
2C
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,57
Cobertos
SADT
31010105
40701115 Quantificação de "shunt" periférico
2C
470
R$ 24,00
R$ 88,80
0,57
Cobertos
SADT
31010113
40701123 Venografia radioisotópica
2C
460
R$ 24,00
R$ 86,40
0,57
Cobertos
SADT
31010121
40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse
farmacológico
3B
1038
R$ 70,32
R$ 178,80
0,57
Cobertos
SADT
40701131
40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse
físico
3B
795
R$ 30,00
R$ 160,80
0,57
Cobertos
SADT
31010040
325
R$ 24,00
R$ 54,00
0,19
Buscador ANS
SADT
31040098
40704092 Renograma
Digestivo - in vivo
DIGESTIVO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40702006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou
sem estímulo
2B
360
R$ 24,00
R$ 62,40
0,48
Cobertos
SADT
31020020
40702022 Cintilografia do fígado e do baço
2A
420
R$ 24,00
R$ 76,80
0,57
Cobertos
SADT
31020038
10/05/2013 11:19:32
Página 117 de 146
40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares
2C
680
R$ 24,00
R$ 139,20
40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia
digestória ativa
2B
245
R$ 24,00
R$ 34,80
40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia
digestória não ativa
3A
670
R$ 24,00
R$ 136,80
40702065 Cintilografia para determinação do tempo de
esvaziamento gástrico
2B
570
R$ 24,00
40702073 Cintilografia para estudo de trânsito
esofágico (líquidos)
2B
570
40702081 Cintilografia para estudo de trânsito
esofágico (semi-sólidos)
2B
40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de
Meckel
0,95
Cobertos
SADT
31020046
Cobertos
SADT
31020127
0,95
Cobertos
SADT
31010091
R$ 112,80
0,76
Cobertos
SADT
31020089
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
Cobertos
SADT
31020062
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
Cobertos
SADT
31020070
2C
550
R$ 24,00
R$ 108,00
0,57
Cobertos
SADT
31020054
40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico
2B
570
R$ 24,00
R$ 112,80
0,76
Cobertos
SADT
31020097
40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e
quantitativo)
1C
365
R$ 24,00
R$ 63,60
0,48
Cobertos
SADT
31020100
Endócrino - in vivo
ENDÓCRINO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40703002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo 123)
2B
624
R$ 33,60
R$ 116,16
0,19
Cobertos
SADT
40703010
40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo 131)
2B
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,19
Cobertos
SADT
31030017
40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação
(tecnécio - 99m TC)
2B
350
R$ 24,00
R$ 60,00
0,19
Cobertos
SADT
31030025
40703045 Cintilografia das paratireóides
2B
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,57
Cobertos
SADT
31030076
40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa
de metástases (PCI)
3A
720
R$ 24,00
R$ 148,80
0,95
Cobertos
SADT
31030033
40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante
2B
320
R$ 24,00
R$ 52,80
0,19
Cobertos
SADT
31030041
40703070 Teste de supressão da tireóide com T3
2B
275
R$ 24,00
R$ 42,00
0,19
Cobertos
SADT
31030050
40703088 Teste do perclorato
2B
275
R$ 24,00
R$ 42,00
Cobertos
SADT
31030068
Geniturinário - in vivo
GENITURINÁRIO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40704009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40704017 Cintilografia renal dinâmica
2C
460
R$ 24,00
R$ 86,40
0,76
Cobertos
SADT
31040071
40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético
2C
580
R$ 24,00
R$ 115,20
0,86
Cobertos
SADT
31040080
40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou
qualitativa)
2C
480
R$ 24,00
R$ 91,20
0,57
Cobertos
SADT
31040012
40704041 Cintilografia testicular (escrotal)
2C
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,77
Cobertos
SADT
31040047
40704050 Cistocintilografia direta
2C
450
R$ 24,00
R$ 84,00
0,76
Cobertos
SADT
31040020
40704068 Cistocintilografia indireta
2B
470
R$ 36,00
R$ 76,80
0,76
Cobertos
SADT
31040039
40704076 Determinação da filtração glomerular
1C
180
R$ 12,00
R$ 31,20
Cobertos
SADT
31040063
40704084 Determinação do fluxo plasmático renal
1C
140
R$ 12,00
R$ 21,60
Cobertos
SADT
31040055
Hematológico - in vivo
HEMATOLÓGICO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40705005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial
(medula óssea)
2C
390
R$ 24,00
R$ 69,60
0,57
Cobertos
SADT
31050026
40705021 Demonstração do sequestro de hemácias
pelo baço
2A
190
R$ 12,00
R$ 33,60
0,57
Cobertos
SADT
31050077
40705030 Determinação da sobrevida de hemácias
1C
190
R$ 12,00
R$ 33,60
Cobertos
SADT
31050069
40705048 Determinação do volume eritrocitário
1C
190
R$ 12,00
R$ 33,60
Cobertos
SADT
31050050
40705056 Determinação do volume plasmático
1C
190
R$ 12,00
R$ 33,60
Cobertos
SADT
31050042
40705064 Teste de absorção de vitamina B12 com
cobalto - 57 (teste de Schilling)
1C
1100
R$ 12,00
R$ 252,00
Cobertos
SADT
31050018
Músculo - esquelético in vivo
MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:32
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
40706001
Tipo: Equivalente:
Página 118 de 146
40706010 Cintilografia óssea (corpo total)
2C
450
R$ 24,00
R$ 84,00
0,95
Cobertos
SADT
31060021
40706028 Fluxo sanguíneo ósseo
1C
325
R$ 24,00
R$ 54,00
0,38
Cobertos
SADT
31060030
Nervoso - in vivo
NERVOSO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40707008
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40707016 Cintilografia cerebral
2A
300
R$ 24,00
R$ 48,00
0,57
Cobertos
SADT
31070019
40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em
câmara hibrída
3C
2366
R$ 79,92
R$ 487,92
0,57
Sem Cobertura
SADT
40707024
40707032 Cintilografia de perfusão cerebral
3B
1150
R$ 60,00
R$ 216,00
0,57
Cobertos
SADT
31070086
40707040 Cisternocintilografia
3B
930
R$ 72,00
R$ 151,20
0,95
Cobertos
SADT
31070027
40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula
liquórica
3B
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
Cobertos
SADT
31070043
40707067 Fluxo sanguíneo cerebral
1C
220
R$ 24,00
R$ 28,80
0,38
Cobertos
SADT
31070078
40707075 Mielocintilografia
3B
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
Cobertos
SADT
31070051
40707083 Ventrículo-cintilografia
3B
440
R$ 72,00
R$ 33,60
0,95
Cobertos
SADT
31070060
Oncologia / infectologia
- in vivo
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40708004
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina
3A
938
R$ 55,20
R$ 169,92
0,95
Cobertos
SADT
40708012
40708020 Cintilografia com gálio-67
3A
860
R$ 24,00
R$ 182,40
0,95
Cobertos
SADT
31080014
40708039 Cintilografia com leucócitos marcados
3A
708
R$ 30,00
R$ 139,92
Cobertos
SADT
31080057
40708047 Cintilografia com MIBG
(metaiodobenzilguanidina)
3A
770
R$ 36,00
R$ 148,80
0,95
Cobertos
SADT
31110045
40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F,
em câmara híbrida
3C
2366
R$ 79,92
R$ 487,92
0,95
Sem Cobertura
SADT
40708055
40708063 Cintilografia de mama (bilateral)
2C
583
R$ 24,96
R$ 114,96
Cobertos
SADT
31080049
40708071 Demarcação radioisotópica de lesões
tumorais
2C
717
R$ 40,08
R$ 132,00
Cobertos
SADT
40708071
40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de
lesões tumorais
6A
1217
R$ 160,08
R$ 132,00
Cobertos
SADT
40708080
40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de
linfonodo sentinela
6A
1217
R$ 160,08
R$ 132,00
0
Cobertos
SADT
40708098
40708101 Linfocintilografia
2C
540
R$ 24,00
R$ 105,60
0,57
Cobertos
SADT
31080022
40708110 Quantificação da captação pulmonar com
gálio-67
2B
600
R$ 24,00
R$ 120,00
0,57
Cobertos
SADT
31080030
40708128 PET dedicado oncológico (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
6A
5550
R$ 160,08
R$ 1.171,92
2,5
Cobertos
SADT
40708128
Respiratório - in vivo
RESPIRATÓRIO - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40709000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40709019 Cintilografia para detecção de aspiração
pulmonar
2A
540
R$ 24,00
R$ 105,60
0,57
Cobertos
SADT
31090010
40709027 Cintilografia pulmonar (inalação)
2C
340
R$ 24,00
R$ 57,60
0,57
Cobertos
SADT
31090028
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão)
2C
400
R$ 24,00
R$ 72,00
0,57
Cobertos
SADT
31090036
Terapia - in vivo
TERAPIA - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40710009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
40710017 Sessão médica para planejamento técnico
de radioisotopoterapia
2C
166,667
R$ 40,00
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina
(MIBG)
5A
626
R$ 49,92
40710033 Tratamento da policitemia vera
3B
270
40710041 Tratamento de câncer da tireóide
5A
40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular
tóxico (Graves)
40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular
tóxico (Plummer)
10/05/2013 11:19:32
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
0
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Buscador ANS
SADT
40710017
R$ 100,32
Cobertos
SADT
31100066
R$ 24,00
R$ 40,80
Cobertos
SADT
31100040
750
R$ 60,00
R$ 120,00
Cobertos
SADT
31100031
3B
200
R$ 36,00
R$ 12,00
Cobertos
SADT
31100015
3B
200
R$ 36,00
R$ 12,00
Cobertos
SADT
31100023
Página 119 de 146
40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio90)
3B
750
R$ 60,00
R$ 120,00
Cobertos
SADT
31100058
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário153)
3B
655
R$ 70,32
R$ 86,88
Cobertos
SADT
40710084
40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos
5A
1150
R$ 127,92
R$ 148,08
Sem Cobertura
SADT
40710092
Outros - in vivo
OUTROS - IN VIVO
Código:
Procedimentos:
40711005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
40711013 Dacriocintilografia
1C
421
R$ 19,20
R$ 81,84
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
3A
1030
R$ 36,00
R$ 211,20
Fime: N.º Aux.:
0,95
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sem Cobertura
SADT
40711013
Cobertos
SADT
31110037
40800008
40800008
Crânio e face
CRÂNIO E FACE
Código:
Procedimentos:
40801004
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40801012 RX - Crânio - 2 incidências
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
Cobertos
SADT
32010010
40801020 RX - Crânio - 3 incidências
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,216
Cobertos
SADT
32010028
40801039 RX - Crânio - 4 incidências
1C
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,288
Cobertos
SADT
32010036
40801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos bilateral
1C
99
R$ 12,96
R$ 10,80
0,2592
Cobertos
SADT
32010044
40801055 RX - Órbitas - bilateral
1B
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
Cobertos
SADT
32010060
40801063 RX - Seios da face
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
Cobertos
SADT
32010079
40801071 RX - Sela túrcica
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
Cobertos
SADT
32010095
40801080 RX - Maxilar inferior
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
Cobertos
SADT
32010109
40801098 RX - Ossos da face
1B
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
Cobertos
SADT
32010117
40801101 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises
estilóides
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,1296
Cobertos
SADT
32010125
40801110 RX - Articulação temporomandibular bilateral
1B
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,1728
Cobertos
SADT
32010133
40801128 RX - Adenóides ou cavum
1B
68
R$ 8,64
R$ 7,68
0,0432
Cobertos
SADT
32010141
40801136 RX - Panorâmica de mandíbula
(ortopantomografia)
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,2592
Cobertos
SADT
32010176
40801144 RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado
1B
71
R$ 8,64
R$ 8,40
0,072
Sem Cobertura
SADT
32010184
40801152 RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado
1B
73
R$ 9,12
R$ 8,40
0,144
Sem Cobertura
SADT
32010192
40801160 RX - Arcada dentária (por arcada)
1B
60
R$ 7,44
R$ 6,96
0,1296
Buscador ANS
SADT
32010206
40801179 RX - Radiografia peri-apical
1A
13
R$ 1,20
R$ 1,92
0,0216
Cobertos
SADT
32010214
40801187 RX - Radiografia oclusal
1A
20
R$ 1,92
R$ 2,88
0,1296
Cobertos
SADT
32010222
40801195 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela
túrcica ou face ou mastóide
1C
169
R$ 13,92
R$ 26,64
0,6912
Cobertos
SADT
32010230
40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face
1A
Cobertos
SADT
32110014
Coluna vertebral
COLUNA VERTEBRAL
Código:
Procedimentos:
40802000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
Cobertos
SADT
32020015
40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências
1C
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,216
Cobertos
SADT
32020023
40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
Cobertos
SADT
32020040
40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências
1C
67
R$ 7,68
R$ 8,40
0,456
Cobertos
SADT
32020147
40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências
1B
73
R$ 8,64
R$ 8,88
0,312
Cobertos
SADT
32020066
40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências
1C
79
R$ 9,12
R$ 9,84
0,456
Cobertos
SADT
32020074
40802078 RX - Sacro-coccix
1B
73
R$ 8,64
R$ 8,88
0,1728
Cobertos
SADT
32020090
40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose
1C
75
R$ 9,12
R$ 8,88
0,308
Cobertos
SADT
32020104
10/05/2013 11:19:32
Página 120 de 146
40802094 RX - Coluna total para escoliose
(telespondilografia)
1C
118
R$ 10,56
R$ 17,76
0,616
Cobertos
SADT
32020120
40802108 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois
planos)
1C
270
R$ 14,16
R$ 50,64
0,5184
Cobertos
SADT
32020139
40802116 RX - Incidência adicional de coluna
1A
Cobertos
SADT
32110014
esqueleto torácico e m
ebros superiores
ESQUELETO TORÁCICO E MEBROS SUPERIORES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40803007
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40803015 RX - Esterno
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,216
Cobertos
SADT
32030010
40803023 RX - Articulação esternoclavicular
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
Cobertos
SADT
32030029
40803031 RX - Costelas - por hemitórax
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
Cobertos
SADT
32030037
40803040 RX - Clavícula
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
Cobertos
SADT
32030045
40803058 RX - Omoplata ou escápula
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,216
Cobertos
SADT
32030053
40803066 RX - Articulação acromioclavicular
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,0864
Cobertos
SADT
32030061
40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro)
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,0864
Cobertos
SADT
32030070
40803082 RX - Braço
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,144
Cobertos
SADT
32030088
40803090 RX - Cotovelo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
Cobertos
SADT
32030096
40803104 RX - Antebraço
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,144
Cobertos
SADT
32030100
40803112 RX - Punho
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,1728
Cobertos
SADT
32030118
40803120 RX - Mão ou quirodáctilo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
Cobertos
SADT
32030126
40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,072
Cobertos
SADT
32030134
40803147 RX - Incidência adicional de membro superior
1A
Cobertos
SADT
32110014
bacia e membros inferi
ores
BACIA E MEMBROS INFERIORES
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40804003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40804011 RX - Bacia
1B
61
R$ 7,44
R$ 7,20
0,154
Cobertos
SADT
32040016
40804020 RX - Articulações sacroilíacas
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,1296
Cobertos
SADT
32040032
40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril)
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,192
Cobertos
SADT
32040040
40804046 RX - Coxa
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,24
Cobertos
SADT
32040059
40804054 RX - Joelho
1B
60
R$ 7,20
R$ 7,20
0,144
Cobertos
SADT
32040067
40804062 RX - Patela
1B
64
R$ 7,20
R$ 8,16
0,1872
Cobertos
SADT
32040075
40804070 RX - Perna
1B
60
R$ 7,20
R$ 7,20
0,24
Cobertos
SADT
32040083
40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo)
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
Cobertos
SADT
32040091
40804097 RX - Pé ou pododáctilo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,144
Cobertos
SADT
32040105
40804100 RX - Calcâneo
1B
59
R$ 6,96
R$ 7,20
0,0864
Cobertos
SADT
32040113
40804119 RX - Escanometria
1B
70
R$ 8,64
R$ 8,16
0,154
Cobertos
SADT
32040121
40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores
1B
102
R$ 10,08
R$ 14,40
0,3185
Cobertos
SADT
32040156
40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior
1A
0
Cobertos
SADT
32110014
tórax
TÓRAX
Código:
40805000
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40805018 RX - Tórax - 1 incidência
1B
46
R$ 5,76
R$ 5,28
0,154
Cobertos
SADT
32050038
40805026 RX - Tórax - 2 incidências
1B
51
R$ 6,24
R$ 6,00
0,308
Cobertos
SADT
32050054
40805034 RX - Tórax - 3 incidências
1B
55
R$ 6,96
R$ 6,24
0,462
Cobertos
SADT
32050062
10/05/2013 11:19:33
Página 121 de 146
40805042 RX - Tórax - 4 incidências
1C
59
R$ 7,44
R$ 6,72
0,616
Cobertos
SADT
32050070
40805050 RX - Coração e vasos da base
1C
51
R$ 6,24
R$ 6,00
0,308
Cobertos
SADT
32050089
40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou
laringe
2A
140
R$ 13,92
R$ 19,68
0,576
Cobertos
SADT
32050119
40805077 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço
(partes moles)
1B
120
R$ 9,12
R$ 19,68
0,1728
Cobertos
SADT
32050143
sistema digestivo
SISTEMA DIGESTIVO
Código:
Procedimentos:
40806006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40806014 RX - Deglutograma
2C
259
R$ 40,08
R$ 22,08
0,2304
Cobertos
SADT
40806014
40806022 RX - Videodeglutograma
3B
450
R$ 70,32
R$ 37,68
0,2304
Cobertos
SADT
40806022
40806030 RX - Esôfago
2A
102
R$ 12,96
R$ 11,52
0,2304
Cobertos
SADT
32060068
40806049 RX - Estômago e duodeno
2C
154
R$ 19,20
R$ 17,76
0,3888
Cobertos
SADT
32060076
40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno
3A
171
R$ 21,36
R$ 19,68
0,576
Cobertos
SADT
32060084
40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado
2C
158
R$ 19,20
R$ 18,72
0,597
Cobertos
SADT
32060092
40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste
2C
158
R$ 19,92
R$ 18,00
0,762
Cobertos
SADT
32060122
40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo
contraste)
3A
175
R$ 21,84
R$ 20,16
0,762
Cobertos
SADT
32060106
40806090 RX - Defecograma
3A
383
R$ 55,20
R$ 36,72
0,432
Cobertos
SADT
40806090
40806103 RX - Colangiografia intra-operatória
2A
125
R$ 16,08
R$ 13,92
0,288
Cobertos
SADT
32060017
40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo
dreno)
2A
125
R$ 16,08
R$ 13,92
0,288
Cobertos
SADT
32060025
sistema urinário
SISTEMA URINÁRIO
Código:
Procedimentos:
40807002
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40807010 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pósmiccional
2C
182
R$ 21,36
R$ 22,32
0,6104
Cobertos
SADT
32070012
40807029 RX - Pielografia ascendente
2A
134
R$ 16,08
R$ 16,08
0,48
Cobertos
SADT
32070020
40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3
2C
184
R$ 21,36
R$ 22,80
0,8744
Cobertos
SADT
32070047
40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia
2C
228
R$ 23,52
R$ 31,20
1,0184
Cobertos
SADT
32070055
40807053 RX - Uretrocistografia de adulto
2C
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,432
Cobertos
SADT
32070039
40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12
anos)
3A
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,432
Cobertos
SADT
32070039
40807070 RX - Tomografia renal sem contraste
1C
134
R$ 16,08
R$ 16,08
0,432
Cobertos
SADT
32070063
outros exames
OUTROS EXAMES
Código:
Procedimentos:
40808009
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40808017 RX - Abdome simples
1B
68
R$ 8,64
R$ 7,68
0,154
Cobertos
SADT
32080018
40808025 RX - Abdome agudo
1C
83
R$ 10,08
R$ 9,84
0,616
Cobertos
SADT
32080034
40808033 Mamografia convencional bilateral
2C
163
R$ 21,36
R$ 17,76
2,2176
Cobertos
SADT
32080050
40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de
utilização definida pela ANS)
2C
415
R$ 40,08
R$ 59,52
1,2
Cobertos
SADT
40808041
40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão
mamária
1B
Cobertos
SADT
32110014
40808114 RX - Esqueleto (incidências básicas de:
crânio, coluna, bacia e membros)
3A
640
R$ 48,00
R$ 105,60
Sem Cobertura
SADT
32080093
40808122 Densitometria óssea (um segmento)
2A
310
R$ 14,40
R$ 60,00
Cobertos
SADT
32080085
40808130 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur
(ou dois segmentos)
2C
450
R$ 30,00
R$ 78,00
Cobertos
SADT
32080115
40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro
(avaliação de massa óssea ou de
2B
600
R$ 24,00
R$ 120,00
Cobertos
SADT
31110061
40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA
2B
333
R$ 19,92
R$ 60,00
Cobertos
SADT
32080140
40808165 Planigrafia de osso
1C
125
R$ 13,92
R$ 16,08
Cobertos
SADT
32080042
10/05/2013 11:19:33
3,034
0,36
Página 122 de 146
40809129 Broncografia unilateral
194
R$ 26,88
R$ 19,68
0,504
Sem Cobertura
SADT
32090013
40809137 Pneumoperitônio (RX)
212
R$ 26,88
R$ 24,00
0,508
Sem Cobertura
SADT
32090048
procedimentos especia
is
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40809005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40809013 Ductografia (por mama)
2C
156
R$ 21,36
R$ 16,08
1,1088
Cobertos
SADT
32090056
40809021 Sialografia (por glândula)
2C
163
R$ 21,36
R$ 17,76
0,2592
Cobertos
SADT
32090064
40809030 Histerossalpingografia
2C
194
R$ 26,88
R$ 19,68
0,2592
Cobertos
SADT
32090072
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia
2C
192
R$ 22,08
R$ 24,00
0,2592
Cobertos
SADT
32090102
40809056 Fistulografia
2A
126
R$ 16,08
R$ 14,16
0,288
Cobertos
SADT
32090129
40809064 Colangiografia transcutânea
3B
270
R$ 31,92
R$ 32,88
0,432
Cobertos
SADT
32090137
40809072 Colangiopancreatografia retrógrada
2B
190
R$ 21,60
R$ 24,00
0,432
Cobertos
SADT
32090145
40809080 Dacriocistografia
2C
154
R$ 19,20
R$ 17,76
0,216
Cobertos
SADT
32090153
40809102 Drenagem percutânea orientada por RX
(acrescentar o exame de base)
5A
533
R$ 127,92
Cobertos
SADT
40809102
neurorradiologia
NEURORRADIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40810003
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
3A
458
R$ 42,96
R$ 66,96
0,432
Cobertos
SADT
32100094
40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou
vertebral
7B
800
R$ 96,00
R$ 96,00
1,152
Cobertos
SADT
32100167
40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem
hormonal
4C
1050
R$ 118,32
R$ 133,68
Sem Cobertura
SADT
40810038
40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo
(aferimento de pressão ou fluxo arterial ou
4C
1050
R$ 118,32
R$ 133,68
Cobertos
SADT
40810046
40811018 Radioscopia diagnóstica
2C
251
R$ 40,08
R$ 20,16
Cobertos
SADT
40811018
40811026 Radioscopia para acompanhamento de
procedimento cirúrgico (por hora ou fração)
2B
198
R$ 25,92
R$ 21,60
Cobertos
SADT
32110022
angiorradiologia
ANGIORRADIOLOGIA
Código:
Procedimentos:
40812006
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 66,96
40812014 Aortografia abdominal por punção
translombar
4A
547
R$ 64,32
40812022 Angiografia por punção
3C
186
R$ 44,64
40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de
grande vaso
5B
1092
R$ 128,40
40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo
primário - por vaso
4C
1092
40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de
ramo secundário ou distal - por vaso
5C
40812065 Angiografia transoperatória de
posicionamento
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
0,635
Cobertos
SADT
32120028
0
Cobertos
SADT
39120040
R$ 133,68
1,524
Cobertos
SADT
32120010
R$ 128,40
R$ 133,68
1,524
Cobertos
SADT
32120133
1212
R$ 139,20
R$ 151,68
1,27
Cobertos
SADT
32100078
2C
481,37
R$ 40,00
R$ 75,53
0,5
Cobertos
SADT
40812065
40812073 Angiografia pós-operatória de controle
2C
481,37
R$ 40,00
R$ 75,53
0,5
Cobertos
SADT
40812073
40812081 Flebografia por punção venosa unilateral
3B
502
R$ 53,52
R$ 66,96
1,27
Cobertos
SADT
32120052
40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo unilateral
5C
1092
R$ 128,40
R$ 133,68
1,27
Cobertos
SADT
32120095
40812103 Portografia trans-hepática
6B
818
R$ 107,04
R$ 89,28
1,27
Cobertos
SADT
32120087
40812111 Esplenoportografia percutânea
5B
547
R$ 64,32
R$ 66,96
1,27
Cobertos
SADT
32120060
40812120 Linfangioadenografia unilateral
4C
743
R$ 107,04
R$ 71,28
1,232
Cobertos
SADT
32120079
40812138 Cavernosografia
3A
490
R$ 57,60
R$ 60,00
0,635
Cobertos
SADT
32120109
40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica)
3C
550
R$ 72,00
R$ 60,00
0,635
Cobertos
SADT
32120117
métodos intervencionis
tas / terapêuticos por i
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:33
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
40813002
Tipo: Equivalente:
Página 123 de 146
40813010 Ablacao percutanea de tumor toracico
(qualquer metodo)
8B
R$ 345,60
Sem Cobertura
HM
40813010
40813029 Ablacao percutanea de tumor hepatico
(qualquer metodo) - metodo intervencionista /
8B
R$ 345,60
Sem Cobertura
HM
40813029
40813037 Ablacao percutanea de tumor osseo
(qualquer metodo)
8B
R$ 345,60
Sem Cobertura
HM
40813037
Sem Cobertura
SADT
40813045
R$ 252,00
Buscador ANS
HM
40813053
40813045 Ablação percutânea de tumor (qualquer
método)
40813053 Alcoolizacao percutanea de angioma
7B
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano
11A
982
R$ 644,40
Cobertos
HM
32130260
40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130511
40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de
coarctação
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
40813088
40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813100
40813118 Angioplastia arterial ou venosa de
anastomose vascular de fígado transplantado
11A
R$ 644,40
Cobertos
HM
40813118
40813126 Angioplastia renal para tratamento de
hipertensão renovascular ou outra condição
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813126
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de
anastomose vascular de rim transplantado
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813134
40813142 Angioplastia de ramos hipogastricos para
tratamento de impotencia
9C
R$ 471,60
Buscador ANS
HM
40813142
40813150 Angioplastia de tronco venoso
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
40813150
40813169 Angioplastia venosa para tratamento de
síndrome de BUDD-CHIARI
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
40813169
40813177 Angioplastia transluminal percutânea
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
39130070
40813185 Angioplastia transluminal percutânea para
tratamento de obstrução arterial
9B
R$ 428,40
Cobertos
HM
40813185
40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano
11A
R$ 644,40
Cobertos
HM
40813193
40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130716
40813215 Colocação de stent aórtico
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813215
40813223 Colocação de stent para tratamento de
síndrome de VCI
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
40813223
40813231 Colocação de cateter venoso central ou
portocath
4A
300
R$ 108,00
Cobertos
HM
39030164
40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de
TEP
8B
1200
R$ 345,60
Cobertos
HM
32130449
40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por
vaso
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
40813258
40813266 Colocação de stent para tratamento de
obstrução arterial ou venosa
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813266
40813274 Colocação de stent revestido (stent-graft)
para tratamento de aneurisma periférico
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813274
40813282 Colocacao de stent revestido (stent-graft)
para tratamento de fístula arteriovenosa
10A
R$ 504,00
Buscador ANS
HM
40813282
40813290 Colocação de stent em estenose vascular de
enxerto transplantado
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
40813290
40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio
8A
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130473
40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou
colônico
8A
1000
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130465
40813320 Colocação de stent biliar
9A
1159
R$ 392,40
Cobertos
HM
32130104
40813339 Colocação de stent renal
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
40813339
40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical
8B
1382
R$ 345,60
Cobertos
HM
32130198
40813355 Colocação percutânea de stent vascular
8C
1200
R$ 367,20
Cobertos
HM
32130457
40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou
facetária ou articular
5A
R$ 144,00
Buscador ANS
HM
40813363
40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar
cicatricial
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130414
40813380 Dilatação percutânea de estenose de
conduto urinário
7A
R$ 234,00
Cobertos
HM
40813380
40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto
pancreático
6C
R$ 216,00
Cobertos
HM
40813398
40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX
8C
1200
R$ 367,20
Cobertos
HM
32130430
40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural
4C
714
R$ 133,20
Cobertos
HM
32130376
10/05/2013 11:19:33
818
1708
982
Página 124 de 146
40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
40813428
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou
mediastinal
5C
R$ 165,60
Cobertos
HM
40813436
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou
TC
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
40813444
40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada
abdominal
5B
R$ 154,80
Cobertos
HM
40813452
40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático
ou pancreático
5C
R$ 165,60
Cobertos
HM
40813460
40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou
pancreático
5C
714
R$ 165,60
Cobertos
HM
32130074
40813487 Drenagem percutânea de via biliar
6A
803
R$ 180,00
Cobertos
HM
32130082
40813495 Drenagem percutânea de cisto renal
4B
401
R$ 118,80
Cobertos
HM
32130236
40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal
5C
R$ 165,60
Cobertos
HM
40813509
40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada
profunda
6B
R$ 198,00
Cobertos
HM
40813517
40813525 Drenagem percutânea de abscesso
retroperitoneal ou pélvico
5C
714
R$ 165,60
Cobertos
HM
32130244
40813533 Drenagem percutânea não especificada
6B
714
R$ 198,00
Cobertos
HM
32130350
40813541 Embolização de aneurisma cerebral por
oclusão sacular - por vaso
11B
1250
R$ 705,60
Cobertos
HM
32130490
40813550 Embolização de aneurisma cerebral por
oclusão vascular - por vaso
10B
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
32130562
40813568 Embolização de malformação arteriovenosa
cerebral ou medular - por vaso
10B
1500
R$ 547,20
Cobertos
HM
32130619
40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em
cabeça, pescoço ou coluna - por vaso
10A
1500
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130589
40813584 Embolização para tratamento de epistaxe
8C
1382
R$ 367,20
Cobertos
HM
32130317
40813592 Embolização de aneurisma ou
pseudoaneurisma visceral
10A
1159
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130295
40813606 Embolização brônquica para tratamento de
hemoptise
8A
982
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130368
40813614 Embolização pulmonar para tratamento de
fístula arteriovenosa ou outra situação
10A
1000
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130597
40813622 Embolização de varizes esofagianas ou
gástricas
9A
1561
R$ 392,40
Cobertos
HM
32130023
40813630 Embolização de hemorragia digestiva
8A
982
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130015
40813649 Embolização de ramo portal
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
40813649
40813657 Embolização esplênica para tratamento de
hiperesplenismo ou outra situação
8A
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130120
40813665 Embolização arterial para tratamento de
priapismo
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813665
40813673 Embolização para tratamento de impotência
8A
960
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130406
40813681 Embolização de ramos hipogástricos para
tratamento de sangramento ginecológico
8C
982
R$ 367,20
Cobertos
HM
32130147
40813690 Embolização seletiva de fístula ou aneurisma
renal para tratamento de hematúria
10A
966
R$ 504,00
Cobertos
HM
39130029
40813703 Embolização de artéria renal para
nefrectomia
8A
982
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130155
40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não
especificada acima - por vaso
9A
966
R$ 392,40
Cobertos
HM
39130100
40813720 Embolização de malformação vascular - por
vaso
8A
1417
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130600
40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso
10A
1333
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130635
40813746 Embolização de artéria uterina para
tratamento de mioma ou outras situações
8C
1000
R$ 367,20
Cobertos
HM
32130627
40813754 Embolização de veia espermática para
tratamento de varicocele
8A
580
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130228
40813762 Embolizacao de veias ovarianas para
tratamento de varicocele
8C
1000
R$ 367,20
Sem Cobertura
HM
32130627
40813770 Embolizacao definitiva nao especificada
acima - por vaso
9C
1166
R$ 471,60
Sem Cobertura
HM
32130570
40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço
8C
1382
R$ 367,20
Cobertos
HM
32130325
40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo
10A
982
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130058
40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes
moles
8C
818
R$ 367,20
Cobertos
HM
39130150
40813819 Embolização de tumor não especificado
8A
750
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130520
10/05/2013 11:19:33
982
Página 125 de 146
40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX
ou TC
4C
R$ 133,20
Cobertos
HM
40813827
40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX
ou TC
6C
750
R$ 216,00
Cobertos
HM
32130538
40813843 Colecistostomia percutânea orientada por
RX, US ou TC
6C
982
R$ 216,00
Cobertos
HM
32130090
40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático
6C
R$ 216,00
Cobertos
HM
40813851
40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou
TC
7A
750
R$ 234,00
Cobertos
HM
32130546
40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX,
US, TC ou RM
6C
847
R$ 216,00
Cobertos
HM
32130180
40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US,
TC ou RM
4A
401
R$ 108,00
Cobertos
HM
32130171
40813894 Exérese percutânea de tumor benigno
orientada por RX, US, TC ou RM
8C
R$ 367,20
Cobertos
HM
40813894
40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de
cabeça e pescoço
7A
R$ 234,00
Cobertos
HM
40813908
40813916 Quimioembolização para tratamento de
tumor hepático
8A
700
R$ 331,20
Cobertos
HM
32130422
40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial
7C
818
R$ 306,00
Cobertos
HM
39130010
40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea
para tratamento de hipertensão portal
10A
1583
R$ 504,00
Cobertos
HM
32130708
40813940 Implante de endoprótese em aneurisma de
aorta abdominal ou torácica com stent
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813940
40813959 Implante de endoprótese em dissecção de
aorta abdominal ou torácica com stent
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40813959
40813967 Tratamento de pseudoaneurisma por
compressao com US-Doppler
4A
R$ 108,00
Sem Cobertura
HM
40813967
40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma
9A
R$ 392,40
Cobertos
HM
32130694
40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de
TEP
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
40813983
40813991 Trombectomia mecânica venosa
10C
R$ 608,40
Cobertos
HM
40090230
40814017 Trombectomia medicamentosa para
tratamento de TEP
10B
R$ 547,20
Cobertos
HM
40814017
40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou
venosa - por vaso
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
32130287
40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou
venosa para tratamento de isquemia
9C
R$ 471,60
Cobertos
HM
40814033
40814041 Trombólise medicamentosa em troncos
supra-aórticos e intracranianos
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40814041
40814050 Repermeabilização tubária para tratamento
de infertilidade
10A
R$ 504,00
Cobertos
HM
40814050
40814068 Retirada percutânea de cálculos biliares
orientada por RX, US ou TC
7C
982
R$ 306,00
Cobertos
HM
32130112
40814076 Retirada percutânea de cálculos renais
orientada por RX, US ou TC
7C
936
R$ 306,00
Cobertos
HM
32130252
40814084 Retirada percutânea de corpo estranho
intravascular
9A
1561
R$ 392,40
Cobertos
HM
32130279
40814092 Osteoplastia ou discectomia percutânea
(vertebroplastia e outras)
8C
1083
R$ 367,20
Cobertos
HM
32130678
40814106 Discografia
4A
R$ 108,00
Cobertos
HM
40814106
40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais
orientada por RX ou US
8B
R$ 345,60
Cobertos
HM
40814114
40814122 Trituracao de calcificacao tendinea orientada
por RX ou US
5A
R$ 144,00
Sem Cobertura
HM
40814122
40814130 Sinusografia (abscessografia)
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
40814130
40814149 Paracentese orientada por RX ou US
3C
R$ 90,00
Cobertos
HM
40814149
40814157 Manipulação de drenos pós-drenagem
(orientada por RX, TC, US ou RM)
3B
R$ 79,20
Cobertos
HM
32130503
40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos
dirigida por RX, US, TC ou RM
6C
R$ 216,00
Cobertos
HM
40814165
1333
1450
982
308
40900002
40900002
ultra sonografia diagnó
stica
ULTRA SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40901009
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40901017 US - Globo ocular - bilateral
2B
185
R$ 22,80
R$ 21,60
0,19
Cobertos
SADT
33010099
40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido bilateral
3A
547
R$ 55,20
R$ 76,08
0,34
Cobertos
SADT
40901025
40901033 US - Glândulas salivares (todas)
2B
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
Cobertos
SADT
33010129
10/05/2013 11:19:33
Página 126 de 146
40901041 US - Torácico extracardíaco
2A
110
R$ 13,20
R$ 13,20
0,19
Cobertos
SADT
33010188
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste
intracavitário
2A
780
R$ 25,68
R$ 161,52
0,34
Cobertos
SADT
40901050
40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para
perfusão miocárdica - em repouso
4A
1818
R$ 96,00
R$ 340,32
0,34
Cobertos
SADT
40901068
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse
farmacológico
3B
760
R$ 182,40
Cobertos
SADT
20010150
40901084 Ecodopplercardiograma fetal com
mapeamento de fluxo em cores - por feto
2A
800
R$ 192,00
Cobertos
SADT
20010206
40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico
(inclui transtorácico)
3B
1100
R$ 264,00
Cobertos
SADT
20010214
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico
2A
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
20010141
40901114 US - Mamas
2B
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
Cobertos
SADT
33010129
40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins,
bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)
3A
335
R$ 42,00
R$ 38,40
0,76
Cobertos
SADT
33010021
40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares,
vesícula, pâncreas e baço)
2C
220
R$ 26,40
R$ 26,40
0,57
Cobertos
SADT
33010013
40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou
adrenais)
3A
250
R$ 30,00
R$ 30,00
0,38
Cobertos
SADT
33010170
40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga,
próstata e vesículas seminais)
2B
150
R$ 18,00
R$ 18,00
0,19
Cobertos
SADT
33010153
40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero,
ovário e anexos)
2B
105
R$ 13,20
R$ 12,00
0,19
Cobertos
SADT
33010137
40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo
2A
193
R$ 25,68
R$ 20,64
0,34
Cobertos
SADT
40901190
40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto
ou pênis ou crânio)
2A
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
Cobertos
SADT
33010129
40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou
axilas ou músculo ou tendão)
2A
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,19
Cobertos
SADT
33010129
40901220 US - Articular (por articulação)
2B
180
R$ 21,60
R$ 21,60
0,38
Cobertos
SADT
33010048
40901238 US - Obstétrica
2A
140
R$ 16,80
R$ 16,80
0,19
Cobertos
SADT
33010110
40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido
3A
300
R$ 36,00
R$ 36,00
0,51
Cobertos
SADT
33010293
40901254 US - Obstétrica com translucência nucal
3A
429
R$ 55,20
R$ 47,76
0,34
Cobertos
SADT
40901254
40901262 US - Obstétrica morfológica
3C
242
R$ 42,00
R$ 16,08
0,34
Cobertos
SADT
33010277
40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto
1C
140
R$ 16,80
R$ 16,80
0,19
Cobertos
SADT
33010110
40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com
Doppler colorido: cada feto
2B
265
R$ 33,60
R$ 30,00
0,17
Cobertos
SADT
40901289
40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)
3C
480
R$ 79,92
R$ 35,28
0,34
Cobertos
SADT
40901297
40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e
vagina)
2B
200
R$ 24,00
R$ 24,00
0,19
Cobertos
SADT
33010145
40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação
(3 ou mais exames)
3A
500
R$ 48,00
R$ 72,00
0,57
Cobertos
SADT
33010200
40901327 US - Histerossonografia
4C
699
R$ 118,32
R$ 49,44
0,51
Sem Cobertura
SADT
40901327
40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome
inferior masculino)
3A
300
R$ 36,00
R$ 36,00
0,38
Cobertos
SADT
33010161
40901351 Doppler colorido transfontanela
3B
358
R$ 42,72
R$ 43,20
0,51
Cobertos
SADT
33010323
40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais
bilateral (carótidas e vertebrais)
4A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos
bilateral (subclávias e jugulares)
4A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura
isolada
3B
358
R$ 42,72
R$ 43,20
0,51
Cobertos
SADT
33010323
40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais
3C
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas
3C
650
R$ 79,92
R$ 76,08
0,34
Cobertos
SADT
40901408
40901416 Doppler colorido de artérias viscerais
(mesentéricas superior e inferior e tronco
3C
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
40901424 Doppler colorido de hemangioma
3C
323
R$ 34,32
R$ 43,20
0,34
Cobertos
SADT
33010331
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou
inferior
3C
323
R$ 34,32
R$ 43,20
0,34
Cobertos
SADT
33010331
40901440 Doppler colorido peniano com fármacoindução
4C
711
R$ 118,32
R$ 52,32
0,34
Cobertos
SADT
40901440
40901459 Doppler colorido arterial de membro
superior - unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
40901467 Doppler colorido venoso de membro
superior - unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
10/05/2013 11:19:33
Página 127 de 146
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior unilateral
5A
720
R$ 86,40
R$ 86,40
0,912
Cobertos
SADT
33010234
40901491 US - Tridimensional - acrescentar ao exame
de base
2B
251
R$ 33,60
R$ 26,64
0,68
Sem Cobertura
SADT
40901491
40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal
3C
234
R$ 40,08
R$ 16,08
0,34
Cobertos
SADT
33010269
40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem
fármaco indução)
3C
478
R$ 79,92
R$ 34,80
0,34
Cobertos
SADT
40901513
40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular
2A
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
50010344
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular
3A
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
50010220
180
R$ 43,20
Sem Cobertura
SADT
22010068
868,33
R$ 70,40
Cobertos
SADT
40901602
40901564 Ecoencefalograma
40901602 Doppler transcraniano
3B
R$ 138,00
ultra sonografia interve
ncionista
ULTRA SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
0,34
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
40902005
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
40902013 US - Obstétrica: com amniocentese
3B
275
R$ 46,08
R$ 19,92
0,34
Cobertos
SADT
33010307
40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção:
biópsia ou aspirativa
5A
689
R$ 127,92
R$ 37,44
0,51
Cobertos
SADT
40902021
40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8
fragmentos
4C
520
R$ 90,00
R$ 34,80
0,34
Cobertos
SADT
33010315
40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais
de 8 fragmentos
5B
900
R$ 137,52
R$ 78,48
0,34
Cobertos
SADT
40902048
40902056 US - Intra-operatório
4A
632
R$ 96,00
R$ 55,68
0,34
Buscador ANS
SADT
40902056
40902064 Doppler colorido intra-operatório
5B
890
R$ 137,52
R$ 76,08
0,34
Cobertos
SADT
40902064
40902072 Ecodopplercardiograma transoperatório
(transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)
4A
1000
R$ 240,00
Cobertos
SADT
20010222
40902080 Ecodopplercardiograma transoperatório
(transesofágico ou epicárdico) - por hora
2A
106,667
R$ 25,60
Buscador ANS
SADT
40902080
40902110 Drenagem percutânea orientada por US
(acrescentar o exame de base)
5A
R$ 144,00
Cobertos
HM
40902110
40902129 Redução de invaginação intestinal por
enema, orientada por US (acrescentar o
3A
R$ 55,20
Cobertos
SADT
40902129
230
0,17
41000005
41000005
tomografia computador
izada diagnóstica
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41001001
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas
3B
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
Cobertos
SADT
34010068
41001028 TC - Mastóides ou orelhas
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
Cobertos
SADT
34010092
41001036 TC - Face ou seios da face
3B
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
Cobertos
SADT
34010084
41001044 TC - Articulações temporomandibulares
3B
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
Cobertos
SADT
34010084
41001052 TC - Dental (dentascan)
3A
962
R$ 55,20
R$ 175,68
1
Buscador ANS
SADT
41001052
41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide,
faringe e glândulas salivares)
3B
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
Cobertos
SADT
34010114
41001079 TC - Tórax
3B
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
Cobertos
SADT
34010130
41001087 TC - Coração - para avaliação do escore de
cálcio coronariano
3A
1332
R$ 55,20
R$ 264,48
1
Sem Cobertura
SADT
41001087
41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e
retroperitônio)
3C
1769
R$ 79,92
R$ 344,64
2,5
Cobertos
SADT
41001095
41001109 TC - Abdome superior
3B
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
Cobertos
SADT
34010017
41001117 TC - Pelve ou bacia
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
Cobertos
SADT
34010106
41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombosacra (até 3 segmentos)
3A
755
R$ 38,40
R$ 142,80
1,045
Cobertos
SADT
34010033
41001133 TC - Coluna - segmento adicional
1C
156
R$ 8,64
R$ 28,80
0,345
Cobertos
SADT
34010041
41001141 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro
ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
Cobertos
SADT
34010025
41001150 TC - Segmento apendicular (braço ou
antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) -
3A
905
R$ 38,40
R$ 178,80
1,568
Cobertos
SADT
34010122
41001176 Angiotomografia de aorta torácica
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001176
10/05/2013 11:19:33
Página 128 de 146
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
3C
1191
R$ 79,92
R$ 205,92
1,5
Cobertos
SADT
41001184
41001192 TC - Escanometria digital
2B
456
R$ 33,60
R$ 75,84
0,5
Sem Cobertura
SADT
41001192
41001206 TC - Reconstrução tridimensional de
qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao
1C
327
R$ 19,20
R$ 59,28
0,5
Sem Cobertura
SADT
41001206
41001214 Endoscopia virtual de qualquer órgão ou
estrutura por TC - acrescentar ao exame de
1C
327
R$ 19,20
R$ 59,28
0,5
Sem Cobertura
SADT
41001214
41001222 TC para PET dedicado oncológico (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
5A
2223
R$ 127,92
R$ 405,60
1,5
Cobertos
SADT
41001222
41001230 TC - Angiotomografia coronariana (com
diretriz de utilização definida pela ANS)
3C
1618,67
R$ 80,00
R$ 308,48
2,5
Cobertos
SADT
41001230
tomografia computador
izada intervencionista
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
10101136 Consulta Saúde Ocupacional
10101209 Atividade educacional para Planejamento
Familiar
41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) acrescentar a TC da coluna e incluir a punção
2A
41002032 Drenagem percutânea orientada por TC
(acrescentar o exame de base)
5A
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41002008
Porte Cobertura:
Anestes:
121
Cobertos Codificação
HM
15008
73
Cobertos Codificação
HM
10101209
R$ 17,28
Cobertos
SADT
34010050
R$ 144,00
Cobertos
HM
41002032
72
41100000
41100000
ressonância magnética
diagnóstica
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
Código:
Procedimentos:
Tipo: Equivalente:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41101006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41101014 RM - Crânio (encéfalo)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010014
41101022 RM - Sela túrcica (hipófise)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010014
41101030 RM - Base do crânio
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010014
41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por
RM)
3B
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
Sem Cobertura
SADT
41101049
41101057 Perfusão cerebral por RM
3B
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
Buscador ANS
SADT
41101057
41101065 Espectroscopia por RM
3B
751
R$ 70,32
R$ 109,92
1
Sem Cobertura
SADT
41101065
41101073 RM - Órbita bilateral
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010014
41101081 RM - Ossos temporais bilateral
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010014
41101090 RM - Face (inclui seios da face)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010014
41101103 RM - Articulação temporomandibular
(bilateral)
3B
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010111
41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe,
laringe, traquéia, tireóide, paratireóide)
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010057
41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede
torácica)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
Cobertos
SADT
36010073
41101138 RM - Coração - morfológico e funcional
3C
2200
R$ 48,00
R$ 480,00
4,704
Cobertos
SADT
36010081
41101146 RM - Coração - morfológico e funcional +
perfusão + estresse
3C
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
5
Cobertos
SADT
41101146
41101154 RM - Coração - morfológico e funcional +
perfusão + viabilidade miocárdica
3C
2200
R$ 48,00
R$ 480,00
4,704
Cobertos
SADT
36010081
41101170 RM - Abdome superior (fígado, pâncreas,
baço, rins, supra-renais, retroperitônio)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
Cobertos
SADT
36010090
41101189 RM - Pelve (não inclui articulações
coxofemorais)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
Cobertos
SADT
36010103
41101197 RM - Fetal
3C
2280
R$ 79,92
R$ 467,28
4
Cobertos
SADT
41101197
41101200 RM - Pênis
3B
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
Cobertos
SADT
36010103
41101219 RM - Bolsa escrotal
3B
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
Cobertos
SADT
36010103
41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010049
41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar)
2C
690
R$ 72,00
R$ 93,60
0,95
Buscador ANS
SADT
31070035
41101243 RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou
lombossacral (não inclui coluna cervical ou
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010065
41101251 RM - Membro superior unilateral (não inclui
mão e articulações)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010170
41101260 RM - Mão (não inclui punho)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010170
10/05/2013 11:19:33
Página 129 de 146
41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas)
3C
1860
R$ 38,40
R$ 408,00
4,704
Cobertos
SADT
36010103
41101286 RM - Coxa (unilateral)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010170
41101294 RM - Perna (unilateral)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010170
41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010162
41101316 RM - Articular (por articulação)
3C
1830
R$ 38,40
R$ 400,80
4,704
Cobertos
SADT
36010138
41101332 Angio-RM de aorta torácica
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101340 Angio-RM de aorta abdominal
3C
1800
R$ 38,40
R$ 393,60
4,704
Cobertos
SADT
36010189
41101359 Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mieloRM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
3C
2144
R$ 79,92
R$ 434,64
4
Cobertos
SADT
41101359
41101367 RM - Endocavitária (endorretal ou
endovaginal)
3C
2395
R$ 79,92
R$ 494,88
4
Sem Cobertura
SADT
41101367
41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao
exame de base
2C
625
R$ 40,08
R$ 109,92
4
Sem Cobertura
SADT
41101375
41101383 RM - Reconstrução tridimensional acrescentar ao exame de base
2C
625
R$ 40,08
R$ 109,92
0,5
Sem Cobertura
SADT
41101383
41203054 Radioterapia com Modulação da Intensidade
do Feixe (IMRT) - por tratamento
14C
63588
R$ 1.680,00 R$ 13.581,12
Sem Cobertura
SADT
41203054
41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por
tratamento
14A
22547
R$ 1.399,92
R$ 4.011,36
Sem Cobertura
SADT
41203160
41203178 Radioterapia Rotatória com acelerador linear
com fótons e elétrons - por volume tratado e
4C
1440
R$ 118,32
R$ 227,28
Sem Cobertura
SADT
41203178
ressonância magnética
intervencionista
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA
Código:
Procedimentos:
41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por
articulação
Porte: Qte.UT:
3C
2280
Valor HM:
Valor
Custo:
R$ 79,92
R$ 467,28
Fime: N.º Aux.:
41102002
Porte Cobertura:
Anestes:
4
Cobertos
41200004
Procedimentos:
SADT
41102010
41200004
procedimentos / técnic
as e radioterapia exter
PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS E RADIOTERAPIA EXTERNA
Código:
Tipo: Equivalente:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41203003
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo
1A
25
R$ 6,00
Cobertos
SADT
35010029
41203020 Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única
e/ou um isocentro - por tratamento
14A
25833
R$ 6.199,92
Cobertos
SADT
35020091
41203038 Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões
e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento
14B
31000
R$ 7.440,00
Cobertos
SADT
35020091
41203046 Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões
e/ou de mais de quatro isocentros - por
14C
36166
R$ 8.679,84
Cobertos
SADT
35020091
41203062 Radioterapia Conformada Tridimensional
(RCT-3D) com Acelerador Linear - por
14C
47907
R$ 1.680,00
R$ 9.817,68
Cobertos
SADT
41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem
com Acelerador Linear com Fótons e
1C
218
R$ 19,20
R$ 33,12
Cobertos
SADT
41203070
41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem
com Acelerador Linear só com Fótons - por
1C
208
R$ 19,20
R$ 30,72
Cobertos
SADT
41203089
41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem
com Unidade de Telecobalto - por campo
1A
115
R$ 6,48
R$ 21,12
Cobertos
SADT
41203097
41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento
13A
960
R$ 230,40
Cobertos
SADT
35010096
41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia
de tratamento
3C
960
R$ 230,40
Cobertos
SADT
35010096
41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por
tratamento
14C
47907
R$ 1.680,00
R$ 9.817,68
Cobertos
SADT
41203127
41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de
tratamento
14B
26440
R$ 1.519,92
R$ 4.825,68
Cobertos
SADT
41203135
41203143 Radioterapia Estereotática - por dia
subsequente
4B
1333
R$ 105,60
R$ 214,32
Cobertos
SADT
41203143
41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem
(Roentgenterapia) - por campo
1A
25
R$ 6,00
Cobertos
SADT
35010070
41203186 Radioterapia Rotatória com acelerador linear
só com fótons - por volume tratado e por dia
3C
813
R$ 79,92
R$ 115,20
Sem Cobertura
SADT
41203186
41203194 Radioterapia Rotatória com unidade de
cobalto - por volume tratado e por dia
3A
710
R$ 55,20
R$ 115,20
Sem Cobertura
SADT
41203194
41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de
dose (BBTD) - por inserção
9A
4267,33
R$ 348,80
R$ 675,36
Cobertos
SADT
41205022
41206010 Filme de verificação (cheque-filme) de
braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte
1A
96
R$ 6,48
R$ 16,56
Cobertos
SADT
41206010
41206037 Colocação ou retirada dos cateteres - 1
colocação e 1 retirada por inserção
5A
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
Buscador ANS
SADT
41206037
10/05/2013 11:19:33
Página 130 de 146
procedimentos secund
ários e radioterapia ext
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS E RADIOTERAPIA EXTERNA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41204000
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41204018 Colimação individual - 1 por incidência
planejada
3C
250
R$ 60,00
Cobertos
SADT
35010088
41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por
incidência planejada/semana - filme a parte
1A
15
R$ 3,60
Cobertos
SADT
35010045
41204034 Planejamento de tratamento
computadorizado - 1 por volume tratado
3C
500
R$ 120,00
Cobertos
SADT
35010118
41204042 Planejamento de tratamento
computadorizado tridimensional - 1 por
8C
4130
R$ 326,40
R$ 664,80
Cobertos
SADT
41204042
41204050 Planejamento de tratamento simples (não
computadorizado) - 1 por volume tratado
3A
710
R$ 55,20
R$ 115,20
Cobertos
SADT
41204050
41204069 Simulação de tratamento complexa (com
tomografia e com contraste) - 1 por volume
3C
961
R$ 79,92
R$ 150,72
Cobertos
SADT
41204069
41204077 Simulação de tratamento intermediária (com
tomografia) - 1 por volume tratado
3A
765
R$ 55,20
R$ 128,40
Cobertos
SADT
41204077
41204085 Simulação de tratamento simples (sem
tomografia computadorizada) - 1 por volume
2C
333
R$ 79,92
Cobertos
SADT
35010100
41204093 Sistemas de imobilização - cabeça
(máscaras) ou membros - 1 por tratamento
2C
540
R$ 40,08
R$ 89,52
Cobertos
SADT
41204093
41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou
pélvis - 1 por tratamento
5A
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
Cobertos
SADT
41204107
procedimentos de bran
quiterapia
PROCEDIMENTOS DE BRANQUITERAPIA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de
dose (BATD) - por inserção
11A
4167
R$ 1.000,08
41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
11A
7066
R$ 572,88
41205049 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
dose (BBTD) - com Césio - por inserção
9A
4267
41205057 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
dose (BBTD) permanente de próstata - por
14B
41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de
dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41205006
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
35020083
R$ 1.122,96
Cobertos
SADT
41205030
R$ 348,72
R$ 675,36
Cobertos
SADT
41205049
35133
R$ 1.519,92
R$ 6.912,00
Cobertos
SADT
41205057
12B
8300
R$ 768,00
R$ 1.224,00
Cobertos
SADT
41205065
41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de
dose (BATD) - por inserção
11A
7066
R$ 572,88
R$ 1.122,96
Cobertos
SADT
41205073
41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de
dose (BBTD) com Césio - por inserção
9A
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
Cobertos
SADT
41205081
41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de
dose (BBTD) - por inserção
10A
5333
R$ 448,08
R$ 831,84
Cobertos
SADT
41205090
41205103 Braquiterapia por moldagem ou contato de
baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por
9A
4267
R$ 348,72
R$ 675,36
Cobertos
SADT
41205103
41205111 Braquiterapia por moldagem ou contato de
baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio
14B
35133
R$ 1.519,92
R$ 6.912,00
Cobertos
SADT
41205111
41205120 Braquiterapia por moldagem ou contato, de
alta taxa de dose (BATD) - por inserção
11A
7066
R$ 572,88
R$ 1.122,96
Cobertos
SADT
41205120
procedimentos secund
ários de branquiterapia
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRANQUITERAPIA
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41206002
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
41206029 Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1
colocação e 1 retirada por tratamento
5A
1600
R$ 127,92
R$ 256,08
Cobertos
SADT
41206029
41206045 Planejamento computadorizado de
braquiterapia - 1 por inserção
3C
1120
R$ 79,92
R$ 188,88
Buscador ANS
SADT
41206045
41206053 Planejamento computadorizado
tridimensional de braquiterapia - 1 por
8C
4130
R$ 326,40
R$ 664,80
Buscador ANS
SADT
41206053
41206061 Planejamento não-computadorizado de
braquiterapia - 1 por inserção
3A
710
R$ 55,20
R$ 115,20
Buscador ANS
SADT
41206061
41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção
3C
600
R$ 144,00
Cobertos
SADT
35020016
41300009
41300009
procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
41301005
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular
3A
100
R$ 24,00
41301021 Angiografia com indocianina verde monocular
3A
808
R$ 55,20
41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria binocular
1B
60
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
1B
67
10/05/2013 11:19:33
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Cobertos
SADT
50010131
Cobertos
SADT
41301021
R$ 14,40
Cobertos
SADT
50010310
R$ 16,08
Cobertos
SADT
17010098
R$ 138,72
Página 131 de 146
41301056 Biópsia do vilo corial
3B
125
R$ 30,00
Cobertos
SADT
45010145
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
1B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
17010101
41301072 Campimetria manual - monocular
1C
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
50010042
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular
2C
125
R$ 30,00
Cobertos
SADT
50010263
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal
1A
27
R$ 6,48
Cobertos
SADT
41301099
41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
1C
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
45010021
41301110 Cordocentese
3B
125
R$ 30,00
Cobertos
SADT
45010153
41301129 Curva tensional diária - binocular
2B
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
50010026
41301137 Dermatoscopia (por lesão)
1A
26,6667
R$ 6,40
Buscador ANS
SADT
41301137
41301145 Ereção fármaco-induzida
1B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
56010222
41301153 Estéreo-foto de papila - monocular
1B
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
50010280
41301161 Estesiometria (por membro)
1A
37
R$ 6,48
Cobertos
SADT
41301161
41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de
Schirmer) - monocular
2B
83
R$ 19,92
Cobertos
SADT
50010336
41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e
cervical
1B
20
R$ 4,80
Cobertos
SADT
45010030
41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) binocular
1B
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
50010050
41301218 Exame micológico - cultura e identificação de
colônia
1A
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
42010047
41301226 Exame micológico direto (por local)
1A
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
42010039
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)
1A
26,6667
R$ 6,40
Buscador ANS
SADT
41301234
41301242 Gonioscopia - binocular
1B
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
50010239
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia
indireta) - monocular
2A
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
50010093
41301269 Microscopia especular de córnea - monocular
2C
350
R$ 84,00
Cobertos
SADT
50010212
41301277 Oftalmodinamometria - monocular
1B
40
R$ 9,60
Cobertos
SADT
50010107
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
1C
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
56010230
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular
1B
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
50010247
41301315 Retinografia (só honorário) monocular
1B
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
50010123
41301323 Tonometria - binocular
1B
25
R$ 6,00
Cobertos
SADT
50010158
41301331 Tricograma
1C
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
42010071
41301340 Urodinâmica completa
3C
400
R$ 96,00
Cobertos
SADT
56010125
41301358 Urofluxometria
1B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
56010109
41301366 Visão subnormal - monocular
3A
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
50010182
41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo)
1C
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
45010021
41301382 Capilaroscopia periungueal
3A
230
R$ 55,20
Cobertos
SADT
41301382
0,50 DE
1A
13
R$ 3,12
Cobertos
SADT
41301390
Sem Cobertura
SADT
41301404
Sem Cobertura
SADT
41301412
Buscador ANS
SADT
50010255
Cobertos
SADT
41301471
41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e
sítios específicos para baciloscopia (por sítio)
41301404 Avaliação da função muscular por
movimento manual (por membro)
1A
26,6667
R$ 6,40
41301412 Calorimetria direta
1B
92
R$ 12,72
30
R$ 7,20
80
R$ 19,20
41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular
41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato
(teste do olhinho)
1C
R$ 2,40
R$ 9,36
41400003
41400003
procedimentos
PROCEDIMENTOS
Código:
Procedimentos:
10/05/2013 11:19:33
41401000
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Página 132 de 146
10106111 Exame de aptidão física e mental para
concessão de benefícios fiscais conferidos
2B
R$ 37,80
Sem Cobertura
HM
10106111
10106120 Exame de aptidão física e mental para
ratificação, quando a condição física e
2B
R$ 37,80
Sem Cobertura
HM
10106120
10106138 Prova de direção veicular em banca
especial - Avaliação Clínica durante a prova
3B
R$ 79,20
Sem Cobertura
HM
10106138
10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura
Buscador ANS
HM
10106146
20104332 Bota de Unna - confecção
CobertosAutorização
HM
20104332
20104359 Massagem prostática
Sem Cobertura
HM
20104359
30101964 Retalho expandido
Buscador ANS
HM
30101964
30201128 Reconstrução parcial do lábio
CobertosAutorização
HM
30201128
CobertosAutorização
HM
50150065
Sem Cobertura
HM
30404142
Cobertos
HM
30602335
Buscador ANS
HM
30602343
30715423 Radiculotomia
Buscador ANS
HM
30715423
30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento
Buscador ANS
HM
30718104
30723116 Fratura ou disjunção ao nível da pelve tratamento conservador com gesso
Sem Cobertura
HM
30723116
CobertosAutorização
HM
52180050
30801184 Traqueostomia com retirada de corpo
estranho
Buscador ANS
HM
30801184
30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha
Buscador ANS
HM
30803241
31101593 Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico
Sem Cobertura
HM
31101593
31102573 Ureteroenterostomia cutânea - unilateral
Sem Cobertura
HM
31102573
31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica
Sem Cobertura
HM
31102581
Sem Cobertura
HM
31102590
31103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica
Sem Cobertura
HM
31103570
31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto
Sem Cobertura
HM
31103588
31104258 Ressecção de corda da uretra
Sem Cobertura
HM
31104258
31104266 Uretrotomia externa para retirada de cálculo
ou corpo estranho
Sem Cobertura
HM
31104266
Sem Cobertura
HM
31104274
31201164 Hipertrofia prostática - tratamento por
diatemia
Sem Cobertura
HM
31201164
31205089 Vasostomia
Sem Cobertura
HM
31205089
31303285 Histerectomia puerperal
Buscador ANS
HM
31303285
Sem Cobertura
HM
31306080
31309208 Cesariana com histerectomia
Buscador ANS
HM
31309208
31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia
Sem Cobertura
HM
31401376
31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento
cirúrgico
Buscador ANS
HM
31401384
Sem Cobertura
HM
49010689
Buscador ANS
HM
31401406
Buscador ANS
HM
49010352
30313074 Reconstituição de pontos lacrimais
300
30404142 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico
com ultrassom
30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em
consultório
3B
R$ 79,20
30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar
10C
R$ 608,40
30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção
31102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento
endoscópico
31104274 Incontinência urinária masculina - "sling" ou
esfincter artificial
31306080 Retração cicraticial perineal
250
9A
R$ 392,40
9C
R$ 471,60
9B
31401392 Trepanação para propedêutica neurocirúrgica
R$ 428,40
417
31401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico
31403387 Neurotomia
400
31404030 Tratamento de nevralgia do trigêmio por
técnica cirúrgica percutânea, qualquer
10A
R$ 504,00
Sem Cobertura
HM
31404030
40201341 Enteroscopia do intestino delgado com
cápsula endoscópica
9A
R$ 392,40
Sem Cobertura
HM
40201341
Buscador ANS
HM
50010301
41301420 Biomicroscopia de fundo
10/05/2013 11:19:33
67
Página 133 de 146
41401018 Avaliação da função muscular (por
movimento) com equipamento informatizado
1C
119
R$ 19,20
41401026 Avaliação da função muscular (por
movimento) com equipamento mecânico
1C
80
R$ 19,20
41401042 Prova de auto-rotação cefálica
2A
294
R$ 25,68
41401050 Prova de Lombard
1B
57
R$ 12,72
41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por
antígeno)
1C
60
41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por
antígeno)
1C
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas)
Buscador ANS
SADT
41401018
Buscador ANS
SADT
41401026
R$ 44,88
Buscador ANS
SADT
41401042
R$ 0,96
Sem Cobertura
SADT
41401050
R$ 14,40
Cobertos
SADT
19010079
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
19010087
1A
27
R$ 6,48
Cobertos
SADT
41401085
41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay
test)
1C
86
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
41401093
41401107 Teste de broncoprovocação
3B
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
29020263
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos
1C
111
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
41401115
41401123 Teste de desempenho anaeróbico em
laboratório (T. de Wingate)
1C
80
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
41401123
41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET)
2A
83
R$ 19,92
Cobertos
SADT
15020088
41401140 Teste de exercício dos 4 segundos
1A
26,6667
R$ 6,40
Sem Cobertura
SADT
41401140
41401158 Teste de exercício em ergômetro com
determinação do lactato sanguíneo
2A
106,667
R$ 25,60
Sem Cobertura
SADT
41401158
41401166 Teste de exercício em ergômetro com
realização de gasometria arterial
2A
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
29020271
41401174 Teste de exercício em ergômetro com
monitorização da frequência cardíaca
2A
143
R$ 25,68
R$ 8,64
Buscador ANS
SADT
41401174
41401182 Teste de exercício em ergômetro com
monitorização do eletrocardiograma
2A
143
R$ 25,68
R$ 8,64
Cobertos
SADT
41401182
41401190 Teste de exercício em ergômetro com
medida de gases expirados (teste
2C
638
R$ 153,12
Cobertos
SADT
20010273
41401204 Teste de exercício em ergômetro com
medida de gases expirados e
2A
107
R$ 25,68
Cobertos
SADT
41401204
41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal
limiar pré e pós)
2C
120
R$ 28,80
Cobertos
SADT
51010330
41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré
e pós)
3B
700
R$ 168,00
Cobertos
SADT
51010348
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial
1B
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
51010232
41401247 Teste de Huhner
1B
50
R$ 12,00
Cobertos
SADT
28140087
41401255 Teste de Mitsuda
1A
27
R$ 6,48
Cobertos
SADT
41401255
41401263 Teste de prótese auditiva
2C
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
51010259
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de
cores - monocular
1B
67
R$ 16,08
Cobertos
SADT
50010298
41401280 Teste de SISI
1B
60
R$ 12,72
R$ 1,68
Sem Cobertura
SADT
41401280
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício
3B
416
R$ 70,32
R$ 29,52
Cobertos
SADT
41401298
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular
1B
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
50010271
41401310 Testes aeróbicos em campo com
determinação do lactato sanguíneo
1C
80
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
41401310
41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de
gases expirados
1C
80
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
41401328
41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria
da frequência cardíaca
1C
80
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
41401336
41401344 Testes anaeróbicos em campo com
determinação do lactato sanguíneo
1A
26,6667
R$ 6,40
Sem Cobertura
SADT
41401344
41401352 Testes anaeróbicos em campo sem
determinação do lactato sanguíneo
1A
26,6667
R$ 6,40
Sem Cobertura
SADT
41401352
41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da
poeira
1C
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
19010214
41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos
1C
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
19010192
41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos
1C
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
19010206
41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos
hematófagos
1C
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
19010222
41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens
1C
63
R$ 15,12
Cobertos
SADT
19010230
41401417 Testes de aptidão em laboratório (agilidade,
equilíbrio, tempo de reação e coordenação)
1C
80
R$ 19,20
Sem Cobertura
SADT
41401417
10/05/2013 11:19:33
R$ 9,36
R$ 1,44
R$ 7,44
Página 134 de 146
41401425 Testes de contato - até 30 substâncias
2A
120
R$ 28,80
Cobertos
SADT
19010125
41401433 Testes de contato - por substância, acima de
30
1A
4
R$ 0,96
Cobertos
SADT
19010133
41401441 Testes de contato por fotossensibilização até 30 substâncias
3B
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
19010141
41401450 Testes de contato por fotossensibilização por substância, acima de 30
1A
7
R$ 1,68
Cobertos
SADT
19010150
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de
Denver e outras)
1B
53,3333
R$ 12,80
Buscador ANS
SADT
41401468
41401476 Testes vestibulares, com prova calórica, com
eletronistagmografia
3A
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
51010275
41401484 Testes vestibulares, com prova calórica, sem
eletronistagmografia
2A
120
R$ 28,80
Cobertos
SADT
51010267
41401492 Testes vestibulares, com vectoeletronistagmografia
3A
300
R$ 72,00
Cobertos
SADT
51010283
41401514 Oximetria não invasiva
1A
30
R$ 7,20
Cobertos
SADT
29020182
41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex
1C
80
R$ 19,20
Cobertos
SADT
41401522
41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais
1C
80
R$ 19,20
Buscador ANS
SADT
41401530
41401549 Teste de monitorização contínua da glicose
(TMCG)
2A
532
R$ 25,68
Sem Cobertura
SADT
41401549
41401557 Repertorizacao (inclui consulta)
1A
R$ 7,20
Buscador ANS
HM
41401557
41401565 Teste de avaliação geriátrica global
1A
R$ 7,20
Buscador ANS
HM
41401565
Cobertos
SADT
25010069
Sem Cobertura
SADT
15020118
41401581 Teste de Heald
40
R$ 9,60
41401620 Teste sensibilidade ao sal
83
R$ 19,92
R$ 102,00
41500008
41500008
procedimentos diagnós
ticos
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
41501004
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal
Sem Cobertura
SADT
20102089
20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
Sem Cobertura
SADT
20102097
20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal
Sem Cobertura
SADT
20102100
20103743 Exercícios de pleóptica
Buscador ANS
SADT
20103743
40103790 Audiometrias de altas frequências
Sem Cobertura
SADT
40103790
40103803 Avaliação da função auditiva central
Buscador ANS
SADT
40103803
40103811 Eletrodiagnóstico
Sem Cobertura
SADT
40103811
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético
Buscador ANS
SADT
40103820
40103838 Prova de Doerfler-Stewart
Sem Cobertura
SADT
40103838
40103846 Prova de Stenger
Sem Cobertura
SADT
40103846
40103854 Teste de Fowler
Sem Cobertura
SADT
40103854
40105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta
Sem Cobertura
SADT
40105105
40105113 Regulação ventilatória - 1) medida de
ventilação e do padrão ventilatório
Sem Cobertura
SADT
40105113
40105121 Regulação ventilatória - 2) determinação da
pressão de oclusão
Sem Cobertura
SADT
40105121
40105130 Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia
e hipercapnia
Sem Cobertura
SADT
40105130
40302857 6-Monoacetilmorfina urinária
Sem Cobertura
SADT
40302857
40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40302865
40302873 Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40302873
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro
Buscador ANS
SADT
40302881
40302890 Ácidos graxos cadeia longa
Buscador ANS
SADT
40302890
40302911 AP 50, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40302911
10/05/2013 11:19:33
Página 135 de 146
40302920 Atividade de precalicreina
Sem Cobertura
SADT
40302920
40302938 Beta 2 transferrina
Sem Cobertura
SADT
40302938
40302946 Bilirrubina transcutânea [labo]
Buscador ANS
SADT
40302946
40302954 Cartilagem oligomérica proteína (COMP)
Sem Cobertura
SADT
40302954
40302962 Cistatina C
Sem Cobertura
SADT
40302962
40302989 Clearance de amilase
Sem Cobertura
SADT
40302989
40302997 Colágeno ensaio de ligação
Sem Cobertura
SADT
40302997
40303195 Gordura fecal, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40303195
40303209 Helicobacter pylori nas fezes
Sem Cobertura
SADT
40303209
40303217 Lactoferrina fecal
Sem Cobertura
SADT
40303217
40303225 Nitrôgenio fecal, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40303225
40303241 Toxina botuliníca, pesquisa (fezes)
Sem Cobertura
SADT
40303241
40304957 Adenograma (inclui hemograma)
Sem Cobertura
SADT
40304957
40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem
Sem Cobertura
SADT
40304965
40304981 Analisador da função plaquetaria PFA-100
Sem Cobertura
SADT
40304981
Cobertos
SADT
28030087
40308430 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa
Sem Cobertura
SADT
40308430
40308448 Anti 68 KD (Cóclea)
Sem Cobertura
SADT
40308448
40308456 Anti citosol hepático
Sem Cobertura
SADT
40308456
40308464 Anti cromatina - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308464
40308472 Anti GM1 - IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40308472
40308480 Anti HU (Western Blot)
Sem Cobertura
SADT
40308480
40308499 Anti KU
Sem Cobertura
SADT
40308499
40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,3
Sem Cobertura
SADT
40308502
40308510 Anti PCNA
Sem Cobertura
SADT
40308510
40308537 Anti RI (Western Blot)
Sem Cobertura
SADT
40308537
40308545 Anti ribossomal P
Sem Cobertura
SADT
40308545
40308561 Anti transglutaminase tecidual - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308561
40308570 Anti YO
Sem Cobertura
SADT
40308570
40308588 Anti YO líquor
Sem Cobertura
SADT
40308588
40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase
Sem Cobertura
SADT
40308596
40308618 Anticorpos anti anexina
Sem Cobertura
SADT
40308618
40308626 Anticorpos anti antígeno hepático solúvel
Sem Cobertura
SADT
40308626
40308634 Anticorpos anti coccidióides, soro
Sem Cobertura
SADT
40308634
40308642 Anticorpos anti colágeno tipo 2
Sem Cobertura
SADT
40308642
40308650 Anticorpos anti fator intrinseco
Sem Cobertura
SADT
40308650
40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro
Sem Cobertura
SADT
40308669
40308677 Anticorpos anti Fibrilarina
Sem Cobertura
SADT
40308677
40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40308685
40308693 Anticorpos anti granulócitos
Sem Cobertura
SADT
40308693
40308421 Ameba, pesquisa
10/05/2013 11:19:33
14
R$ 3,36
Página 136 de 146
40308707 Anticorpos anti Hantavirus
Sem Cobertura
SADT
40308707
40308723 Anticorpos anti líquor bartonella
Sem Cobertura
SADT
40308723
40308731 Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel
Sem Cobertura
SADT
40308731
40308740 Anticorpos anti líquor GM1
Sem Cobertura
SADT
40308740
40308758 Anticorpos anti MAG
Sem Cobertura
SADT
40308758
40308766 Anticorpos anti MI-2 auto
Sem Cobertura
SADT
40308766
40308774 Anticorpos anti Mielina
Sem Cobertura
SADT
40308774
40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR
Sem Cobertura
SADT
40308782
40308790 Anticorpos anti pele
Sem Cobertura
SADT
40308790
40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado IgG
Sem Cobertura
SADT
40308804
40308812 Anticorpos anti PM1
Sem Cobertura
SADT
40308812
40308820 Anticorpos anti reticulina
Sem Cobertura
SADT
40308820
40308839 Anticorpos anti strongilóides
Sem Cobertura
SADT
40308839
40308847 Anticorpos anti sulfatídeo
Sem Cobertura
SADT
40308847
40308855 Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40308855
40308863 Anticorpos anti vírus herpes 6
Sem Cobertura
SADT
40308863
40308871 Anticorpos anti vírus rábico
Sem Cobertura
SADT
40308871
40308880 Anticorpos arbovírus, painel
Sem Cobertura
SADT
40308880
40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40308898
40308910 Anticorpos contra canal de cálcio regulado
por voltagem
Sem Cobertura
SADT
40308910
40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais
Sem Cobertura
SADT
40308928
40308936 Anticorpos CV2 auto, soro
Sem Cobertura
SADT
40308936
40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3
Sem Cobertura
SADT
40308944
40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40308952
40308960 Anticorpos Gangliosídeos, soro
Sem Cobertura
SADT
40308960
40308979 Anticorpos Gd1A - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308979
40308987 Anticorpos Gd1A - IgM
Sem Cobertura
SADT
40308987
40308995 Anticorpos Gd1B - IgG
Sem Cobertura
SADT
40308995
40309193 Babesia microti em líquor
Sem Cobertura
SADT
40309193
40309207 Coccidióides em líquor
Sem Cobertura
SADT
40309207
40309215 Líquor cisticercose Western Blot
Sem Cobertura
SADT
40309215
40309223 Líquor encefalite, painel
Sem Cobertura
SADT
40309223
40309231 Líquor imunofenotipagem T e B
Sem Cobertura
SADT
40309231
40309240 Líquor índice IgG para citomegalovirus
Sem Cobertura
SADT
40309240
40309258 Líquor látex para meningite
Sem Cobertura
SADT
40309258
40309452 Azul de nilo no líquido amniótico
Sem Cobertura
SADT
40309452
40310442 Chlamydia pneumoniae, painel
Sem Cobertura
SADT
40310442
40310450 CMV para imunofluorescência direta
Sem Cobertura
SADT
40310450
40310469 Cultura para listeria
Sem Cobertura
SADT
40310469
40310477 Gardnerella, cultura
Sem Cobertura
SADT
40310477
10/05/2013 11:19:33
Página 137 de 146
40310485 Helicobacter pylori, cultura de biópsia
Sem Cobertura
SADT
40310485
40310493 Herpes para imunofluorescência direta
Sem Cobertura
SADT
40310493
Cobertos
SADT
28100751
40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica
Buscador ANS
SADT
40310523
40310531 Poder bactericida (pós administração de
antibiótico)
Sem Cobertura
SADT
40310531
40310540 Protozoários, cultura para
Buscador ANS
SADT
40310540
40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer
material
Sem Cobertura
SADT
40310558
Cobertos
SADT
28100050
40310574 Trichomonas, cultura para
Sem Cobertura
SADT
40310574
40310582 Yersinia enterocolitica
Sem Cobertura
SADT
40310582
40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada)
Sem Cobertura
SADT
40311406
40311414 Ferro urinário (urina 24h)
Sem Cobertura
SADT
40311414
40311422 Gordura na urina, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40311422
40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada)
Buscador ANS
SADT
40311430
40311449 MDMA (Êxtase), triagem (urina)
Sem Cobertura
SADT
40311449
40311457 Pesquisa de espermatozóide na urina
Sem Cobertura
SADT
40311457
40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina)
Sem Cobertura
SADT
40311465
40311481 Urina, pesquisa antígeno para Legionella
Sem Cobertura
SADT
40311481
40311490 Urocitograma
Sem Cobertura
SADT
40311490
40312186 Cálculo biliar, análise química
Sem Cobertura
SADT
40312186
40312194 Coleta de escarro induzida
Buscador ANS
SADT
40312194
40312208 Cristalografia análise de cálculo
Sem Cobertura
SADT
40312208
40312216 Esclerose múltipla, painel
Sem Cobertura
SADT
40312216
40312224 Espectrometria de massa em tandem
Sem Cobertura
SADT
40312224
40312232 Identificação de verme
Buscador ANS
SADT
40312232
40312240 Isolamento de microorganismos especiais
Buscador ANS
SADT
40312240
40312259 Lavado gástrico, colheita por
Buscador ANS
SADT
40312259
Cobertos
SADT
21010048
40312275 Pepsinogenio 2
Sem Cobertura
SADT
40312275
40312283 Perfil para líquidos biológicos
Sem Cobertura
SADT
40312283
40312291 Proteína 14-3-3
Sem Cobertura
SADT
40312291
40312305 Prova de restrição calórica
Sem Cobertura
SADT
40312305
40312313 Prova fármaco-dinâmica
Sem Cobertura
SADT
40312313
40312321 Semiologia para impotência
Sem Cobertura
SADT
40312321
40312330 Sexagem fetal
Sem Cobertura
SADT
40312330
40312364 Vírus respiratório, triagem aspirado
nasofaringeo
Sem Cobertura
SADT
40312364
40312372 Vírus respiratório, triagem lavado
nasofaringeo
Sem Cobertura
SADT
40312372
40312380 Vírus respiratório, triagem secreção
orofaringe
Sem Cobertura
SADT
40312380
40312399 Vírus respiratório, triagem secreção traqueal
Sem Cobertura
SADT
40312399
40312402 Vírus respiratório, triagem swab nasal
Sem Cobertura
SADT
40312402
40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos
40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas
de bactérias
40312267 Líquido pleural citológico
10/05/2013 11:19:33
108
106
100
R$ 25,92
R$ 25,44
R$ 24,00
Página 138 de 146
40314316 SCIH tipagem molecular de bactérias
Sem Cobertura
SADT
40314316
40316580 Adiponectina
Sem Cobertura
SADT
40316580
40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h)
Buscador ANS
SADT
40316599
40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra
isolada)
Buscador ANS
SADT
40316602
40316610 Anabolizantes esteróides na urina (amostra
isolada)
Sem Cobertura
SADT
40316610
40316629 Androsterona
Sem Cobertura
SADT
40316629
40316637 Angiotensina II
Sem Cobertura
SADT
40316637
40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro
Sem Cobertura
SADT
40316645
40316653 Antígenos prostático específico complexado,
soro
Sem Cobertura
SADT
40316653
40316661 Aquaporina 4 (AQP4)
Sem Cobertura
SADT
40316661
40316670 Capacidade de ligação da vitamina B12
Sem Cobertura
SADT
40316670
40316688 Corticosterona
Sem Cobertura
SADT
40316688
40316696 CRH
Sem Cobertura
SADT
40316696
40316718 Cromogranina A, soro
Sem Cobertura
SADT
40316718
40316726 Curva de peptídeo C e insulina
Sem Cobertura
SADT
40316726
40316734 Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou
endovenosa ou potencializada
Sem Cobertura
SADT
40316734
40316742 DCB
Sem Cobertura
SADT
40316742
40316750 Dehidro rodamina teste de oxidação
Sem Cobertura
SADT
40316750
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem
Buscador ANS
SADT
40316769
40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona
Sem Cobertura
SADT
40316777
40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina
Sem Cobertura
SADT
40316785
40316793 Dosagem de ácido trans-mucônico em urina
Sem Cobertura
SADT
40316793
40316807 Fator de crescimento vascular endotelial
(VEGF)
Sem Cobertura
SADT
40316807
40316815 Fator II de crescimento, símile a insulina
Sem Cobertura
SADT
40316815
40316823 Fator liberador hormônio do crescimento GH
Sem Cobertura
SADT
40316823
40316831 Glicose após estímulo/glucagon
Buscador ANS
SADT
40316831
40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens)
Sem Cobertura
SADT
40316840
40316858 Globulina ligadora do cortisol
Sem Cobertura
SADT
40316858
Cobertos
SADT
28050339
40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina,
HGH
Buscador ANS
SADT
40316874
40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel)
Sem Cobertura
SADT
40316882
40316890 Hormônio anti muleriano
Sem Cobertura
SADT
40316890
40316904 Hormônio estimulador do alfa melanócito
Sem Cobertura
SADT
40316904
40316912 ICA 512
Sem Cobertura
SADT
40316912
40316920 IGFBP-1
Sem Cobertura
SADT
40316920
40316939 IGFBP-2
Sem Cobertura
SADT
40316939
40316947 Índice de recuperação da tireoglobulina
Sem Cobertura
SADT
40316947
40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou
látex
40
R$ 9,60
40316955 Insulina livre
55
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28050355
40316963 Insulina total e livre
55
R$ 13,20
Cobertos
SADT
28050355
Sem Cobertura
SADT
40316971
40316971 Megateste
10/05/2013 11:19:33
Página 139 de 146
40316998 Melatonina (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40316998
40317013 Monitorização de glicose 1 dia
Sem Cobertura
SADT
40317013
40317021 Monitorização de glicose 2 dias
Sem Cobertura
SADT
40317021
40317030 Monitorização de glicose 3 dias
Sem Cobertura
SADT
40317030
40317056 Pregnenolona, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40317056
40317064 Pró-insulina
Sem Cobertura
SADT
40317064
40317072 Proteína ligadora hormônio de crescimento
GH
Sem Cobertura
SADT
40317072
40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina
Buscador ANS
SADT
40317080
40317099 Receptor fator de crescimento epidermal
Sem Cobertura
SADT
40317099
40317102 Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos
Sem Cobertura
SADT
40317102
40317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica
livre
Sem Cobertura
SADT
40317110
40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina
Buscador ANS
SADT
40317137
40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa
hidroxiprogesterona
Buscador ANS
SADT
40317145
40317153 Teste com estímulo para renina após
captopril
Buscador ANS
SADT
40317153
40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11
desoxicortisol
Buscador ANS
SADT
40317161
40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem
de GH
Buscador ANS
SADT
40317170
40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4
dosagens de GH)
Buscador ANS
SADT
40317188
40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício
(cada dosagem de GH)
Buscador ANS
SADT
40317196
40317218 Teste de reserva funcional com l-arginina
Sem Cobertura
SADT
40317218
40317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga
de glicose (cada dosagem de GH)
Buscador ANS
SADT
40317226
40317234 Tetrahidroaldosterona
Sem Cobertura
SADT
40317234
40317242 TRH, dosagem do
Sem Cobertura
SADT
40317242
40319016 APT teste
Sem Cobertura
SADT
40319016
40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand
Sem Cobertura
SADT
40319024
40319032 Cadeia Kappa leve livre
CobertosAutorização
SADT
40319032
40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre
CobertosAutorização
SADT
40319040
40319059 Células tumorais circulante mama Cellsearch
Sem Cobertura
SADT
40319059
40319067 Coenzima Q10
Sem Cobertura
SADT
40319067
40319075 Fator alfa necrose tumoral
Sem Cobertura
SADT
40319075
40319083 Fator B properdin, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40319083
Cobertos
SADT
28040228
Sem Cobertura
SADT
40319105
Cobertos
SADT
28040384
Buscador ANS
SADT
40319121
Cobertos
SADT
28040368
40319156 Índice de segmentação dos neutrófilos
Sem Cobertura
SADT
40319156
40319164 Linfócitos, cultura com candida albicans
Sem Cobertura
SADT
40319164
Cobertos
SADT
28041038
40319180 Molibidenio (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40319180
40319199 Neutrófilos, pesquisa de
Buscador ANS
SADT
40319199
40319091 Fator X ativado
53
R$ 12,72
40319105 Ferro medula óssea
40319113 Hemácias, contagem
10
R$ 2,40
40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das
40319148 Hemólise
40319172 Microesferócitos, pesquisa de
10/05/2013 11:19:33
20
12,5
R$ 4,80
R$ 3,00
Página 140 de 146
40319202 Pesquisa de alfa talassemia
Sem Cobertura
SADT
40319202
40319210 Pesquisa de beta talassemia
Sem Cobertura
SADT
40319210
40319229 Pesquisa hemoglobina H
Buscador ANS
SADT
40319229
40319237 Protrombina fragmento 1 e 2
Sem Cobertura
SADT
40319237
40319245 Prova funcional DDAVP - hemofilia
Sem Cobertura
SADT
40319245
40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand
(1hora)
Buscador ANS
SADT
40319253
40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand
(4horas)
Buscador ANS
SADT
40319261
Cobertos
SADT
28040635
40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem
de cortisol e ACTH
Buscador ANS
SADT
40319296
40319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea
Sem Cobertura
SADT
40319300
40321010 Colesterol esterificado
Sem Cobertura
SADT
40321010
40321029 Deficiência da MCAD
Buscador ANS
SADT
40321029
40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina
Sem Cobertura
SADT
40321037
40321045 Dexametasona
Sem Cobertura
SADT
40321045
40321053 Dióxido de carbono, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321053
40321061 Dosagem de cafeína
Sem Cobertura
SADT
40321061
40321070 Dosagem de cortisona
Sem Cobertura
SADT
40321070
40321088 Dosagem de eletrólitos (sol. diálise)
Sem Cobertura
SADT
40321088
40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático
Sem Cobertura
SADT
40321096
40321100 Dosagem de metilfenidato
Sem Cobertura
SADT
40321100
40321118 Dosagem de mitotane
Sem Cobertura
SADT
40321118
40321126 Dosagem de pema, soro
Sem Cobertura
SADT
40321126
40321134 Drogas de abuso, triagem
Sem Cobertura
SADT
40321134
40321142 Efexor, dosagem
CobertosAutorização
SADT
40321142
40321169 Estrôncio, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321169
40321193 Haloperidol, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321193
40321207 Homocistina, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40321207
40321223 Imipenem, dosagem
CobertosAutorização
SADT
40321223
40321231 Índice de saturação de ferro
Sem Cobertura
SADT
40321231
40321240 Inibina A
Sem Cobertura
SADT
40321240
40321258 Inibina B, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321258
40321266 Interleucina 10
Sem Cobertura
SADT
40321266
40321274 Interleucina 1B
Sem Cobertura
SADT
40321274
40321282 Interleucina 6
Sem Cobertura
SADT
40321282
40321290 Isoenzimas de CPK
Sem Cobertura
SADT
40321290
40321304 Isotretinoina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321304
40321312 Itraconazol
CobertosAutorização
SADT
40321312
40321320 Ketamina, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40321320
40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de
Sem Cobertura
SADT
40321339
40321347 Levetiracetam, dosagem
Buscador ANS
SADT
40321347
40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos
10/05/2013 11:19:33
10
R$ 2,40
Página 141 de 146
40321355 Lindane, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321355
40321363 Maconha, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40321363
40321371 Macroamilase
Sem Cobertura
SADT
40321371
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos
Sem Cobertura
SADT
40321380
40321398 Metanefrinas plasmáticas
Sem Cobertura
SADT
40321398
40321401 Morfina (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321401
40321410 Neurontin
Buscador ANS
SADT
40321410
40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada)
Sem Cobertura
SADT
40321428
40321436 Nifedipina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321436
40321444 Opiáceos quantitativo (urina)
Sem Cobertura
SADT
40321444
40321452 Painel qualitativo para diurético (urina)
Sem Cobertura
SADT
40321452
40321460 Paroxetina, dosagem
CobertosAutorização
SADT
40321460
Cobertos
SADT
28011503
40321487 Pesquisa de nitritos
Sem Cobertura
SADT
40321487
40321495 Polipeptídeo pancreático
Sem Cobertura
SADT
40321495
40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas
Buscador ANS
SADT
40321509
40321517 Prozac, dosagem (sangue)
CobertosAutorização
SADT
40321517
40321525 Reserpina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321525
40321533 Resistência a proteína C ativada
Sem Cobertura
SADT
40321533
40321541 Respiridona, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321541
40321550 Serotonina (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321550
40321568 Sirolimus, dosagem
CobertosAutorização
SADT
40321568
40321576 Somatostatina
Sem Cobertura
SADT
40321576
40321584 Substância P, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321584
40321592 Tioridazina, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321592
40321606 Titânio, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321606
40321614 Topiramato, dosagem (sangue)
CobertosAutorização
SADT
40321614
40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos)
Sem Cobertura
SADT
40321622
40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue)
Sem Cobertura
SADT
40321630
40321657 Trifluoperazina, dosagem soro
Sem Cobertura
SADT
40321657
40321665 Triptase, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321665
40321673 Vanádio, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40321673
40321681 Vigabatrina, dosagem
CobertosAutorização
SADT
40321681
40323013 Anticorpos GQ1B - IgG
Sem Cobertura
SADT
40323013
40323021 Anticorpos Hama
Sem Cobertura
SADT
40323021
40321479 Penicilina, dosagem
100
R$ 24,00
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor
1A
1398
R$ 6,48
R$ 329,04
Buscador ANS
SADT
40323030
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor
1A
1717
R$ 6,48
R$ 405,60
Buscador ANS
SADT
40323048
40323056 Anticorpos neutralizado do interferon
Sem Cobertura
SADT
40323056
40323064 Anticorpos PLA-2, soro
Sem Cobertura
SADT
40323064
40323080 Anticorpos protombina - IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40323080
10/05/2013 11:19:33
Página 142 de 146
40323099 Anticorpos vírus Herpes 8
Sem Cobertura
SADT
40323099
40323102 Antigenemia para citomegalovirus
Sem Cobertura
SADT
40323102
40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan
Sem Cobertura
SADT
40323110
40323129 Antígenos inalatórios anticorpos
Sem Cobertura
SADT
40323129
40323137 Antígenos proteinas S
Sem Cobertura
SADT
40323137
40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada)
Sem Cobertura
SADT
40323145
40323153 C4d fragmento
Sem Cobertura
SADT
40323153
40323161 C6 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323161
40323170 C7 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323170
40323188 C8 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323188
40323196 C9 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323196
40323200 Campylobacter, sorologia
Sem Cobertura
SADT
40323200
40323218 Cisticercose Western Blot
Sem Cobertura
SADT
40323218
40323234 Coxsackie A,
Sem Cobertura
SADT
40323234
40323242 Detecção antígeno histoplasma (urina)
Sem Cobertura
SADT
40323242
40323250 Detecção de CMV para RNA nasba
Sem Cobertura
SADT
40323250
40323269 Detecção de enterovirus no líquor
Sem Cobertura
SADT
40323269
40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso
hepático)
Sem Cobertura
SADT
40323307
40323315 Epstein BARR antígeno nuclear - IgM
Sem Cobertura
SADT
40323315
40323323 Esquisocitos, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40323323
40323331 Febre amarela, sorologia
Sem Cobertura
SADT
40323331
40323340 Febre do mediterrâneo
Sem Cobertura
SADT
40323340
40323358 Fenotiazinas qualitativas urina
Sem Cobertura
SADT
40323358
40323366 Fenotipagem virtual para HIV
Sem Cobertura
SADT
40323366
40323374 Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40323374
40323382 Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA
Sem Cobertura
SADT
40323382
40323412 Heptimax, dosagem
Sem Cobertura
SADT
40323412
40323420 Herpes vírus 7 - IgG/IgM
Sem Cobertura
SADT
40323420
40323439 Herpes vírus, citologia (pesquisa de células
herpet) ou IFD
Sem Cobertura
SADT
40323439
40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem
Sem Cobertura
SADT
40323447
40323455 Histoplasma, pesquisa de
Sem Cobertura
SADT
40323455
40323471 HLA locus C
Sem Cobertura
SADT
40323471
40323480 Imunofenotipagem T e B
Sem Cobertura
SADT
40323480
40323498 Isoprostano
Sem Cobertura
SADT
40323498
40323501 Kleihauer
Sem Cobertura
SADT
40323501
40323510 Lyme para Western Blot
Sem Cobertura
SADT
40323510
40323528 Mata autoanticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323528
40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal
Sem Cobertura
SADT
40323536
40323552 Neuropatia motora, painel
Sem Cobertura
SADT
40323552
40323560 Painel para meningoencefalite (líquor)
Sem Cobertura
SADT
40323560
10/05/2013 11:19:33
Página 143 de 146
40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosídeo
Sem Cobertura
SADT
40323579
40323587 Pesquisa antígeno da legionella
Sem Cobertura
SADT
40323587
Cobertos
SADT
28060016
40323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia
Sem Cobertura
SADT
40323609
40323617 Pesquisa de células Tzanck
Sem Cobertura
SADT
40323617
40323625 Pesquisa de influenza A e B por
imunofluorescência
Sem Cobertura
SADT
40323625
40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG
Sem Cobertura
SADT
40323641
40323650 Pesquisa para Gardnerella
Sem Cobertura
SADT
40323650
40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi
Sem Cobertura
SADT
40323668
40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B
Sem Cobertura
SADT
40323676
40323684 Pesquisa rápida para vírus sincicial
respiratório
Sem Cobertura
SADT
40323684
40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323692
40323706 Proteína C antígeno
Sem Cobertura
SADT
40323706
40323714 Proteína ligadora fração C4 complemento
Sem Cobertura
SADT
40323714
40323722 Proteína para ribossomal anticorpo soro
Sem Cobertura
SADT
40323722
40323730 Reatividade contra painel de linfócitos
Sem Cobertura
SADT
40323730
40323749 Receptor de interleucina 2
Sem Cobertura
SADT
40323749
40323757 Rubéola, IHA para
Sem Cobertura
SADT
40323757
40323765 Screening para anticorpos anti HLA
Sem Cobertura
SADT
40323765
40323773 Sorologia para Babesia microti
Sem Cobertura
SADT
40323773
40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa
Sem Cobertura
SADT
40323781
40323790 Sub-classes de IgA
Sem Cobertura
SADT
40323790
40323803 T3 autoanticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323803
40323811 T4 autoanticorpo
Sem Cobertura
SADT
40323811
40323846 Tularemia, anti
Sem Cobertura
SADT
40323846
40323854 Unidades avançadas - triagem HCG
Sem Cobertura
SADT
40323854
40323862 Vírus respiratório, pesquisa rápida
Sem Cobertura
SADT
40323862
40323870 West Nile sorologia líquor LCR
Sem Cobertura
SADT
40323870
40323889 ZAP-70
Sem Cobertura
SADT
40323889
40323595 Pesquisa de adenovirus
67
R$ 16,08
40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer
material
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
21010048
40601340 Citológico em líquido ascítico
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
21010048
40601358 Citológico em líquido pericárdio
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
21010048
40601366 Citológico em líquido sinovial
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
21010048
40601374 Citológico em outros materiais
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
21010048
Buscador ANS
SADT
40601382
40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros
materiais
40601390 Imprint de gânglio
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
21010048
40601404 Imprint de medula óssea
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
21010048
40702120 Absorção de gorduras
Sem Cobertura
SADT
40702120
40702138 Perdas proteicas
Sem Cobertura
SADT
40702138
40806120 RX - Colangiografia pré-operatória
Buscador ANS
SADT
40806120
10/05/2013 11:19:33
Página 144 de 146
40806138 RX - Colangiografia venosa
Sem Cobertura
SADT
40806138
40806146 RX - Colangiografia venosa com tomografias
Sem Cobertura
SADT
40806146
40806154 RX - Colecistograma oral
Sem Cobertura
SADT
40806154
40806162 RX - Colecistograma oral com prova motora
Sem Cobertura
SADT
40806162
40806170 RX - Duodenografia hipotônica
Sem Cobertura
SADT
40806170
40806189 RX - Trânsito colônico
Buscador ANS
SADT
40806189
40808173 Xeromamografia
Sem Cobertura
SADT
40808173
40809110 Broncografia (por punção ou entubação
traqueal)
Sem Cobertura
SADT
40809110
40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada
Buscador ANS
SADT
40901548
Cobertos
SADT
20010206
40901580 US - Estudo sonográfico dinâmico das vias
urinárias (masculino)
Sem Cobertura
SADT
40901580
40901599 US - Estudo sonográfico dinâmico das vias
urinárias (feminino)
Sem Cobertura
SADT
40901599
Buscador ANS
SADT
40902137
Cobertos
SADT
50010298
Sem Cobertura
SADT
41301455
Cobertos
SADT
51010399
41401573 Estudo cito-alergológico (ECA)
Sem Cobertura
SADT
41401573
41401590 Teste de imagens
Sem Cobertura
SADT
41401590
41401603 Teste de Teller - binocular
Sem Cobertura
SADT
41401603
41401611 Teste de Wepmann
Sem Cobertura
SADT
41401611
41401638 Teste suplementar de sensibilidade
Sem Cobertura
SADT
41401638
Cobertos
SADT
19010125
Sem Cobertura
SADT
41401662
40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla
40902137 Monitorização por Doppler transcraniano
800
1B
41301447 Glare (BAT) - binocular
R$ 192,00
181
R$ 12,72
67
R$ 16,08
R$ 30,72
41301455 Olfatometria
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil
125
41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests)
60
R$ 30,00
R$ 14,40
41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética
"in vitro" (mínimo seis)
0,34
41501012 Biometria ultrassônica - monocular
2C
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
50010190
41501020 Cavernosometria
1C
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
39120104
41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos
2A
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
56010184
41501063 Investigação ultrassônica com registro
gráfico (qualquer área)
1B
120
R$ 28,80
Cobertos
SADT
39010023
41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress
e com registro gráfico
1B
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
39010120
41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress
e sem registro gráfico
1B
100
R$ 24,00
Cobertos
SADT
39010112
41501098 Investigação ultrassônica com teste de stress
em esteira e com registro gráfico
1B
200
R$ 48,00
Cobertos
SADT
39010139
41501101 Investigação ultrassônica sem registro
gráfico (qualquer área)
1B
60
R$ 14,40
Cobertos
SADT
39010015
41501110 Medida de índice de artelhos com registro
gráfico
2A
145
R$ 25,68
Sem Cobertura
SADT
41501110
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular
2A
150
R$ 36,00
Cobertos
SADT
50010204
41501136 Termometria cutânea (por lateralidade:
pescoço, membros, bolsa escrotal, por
1A
50
R$ 12,00
Sem Cobertura
SADT
39010074
41501144 Tomografia de coerência óptica -monocular
(com diretriz de utilização definida pela ANS)
3A
567
R$ 55,20
R$ 80,88
Cobertos
SADT
41501144
41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por
lateralidade ou segmento
2A
176
R$ 25,68
R$ 16,56
Sem Cobertura
SADT
41501179
41501187 Medida de pressão segmentar (nos quatro
segmentos)
1C
149
R$ 19,20
R$ 16,56
Sem Cobertura
SADT
41501187
41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade
ou território
2A
160
R$ 38,40
Cobertos
SADT
39010058
41501209 Medida de pressão hepática
4C
934
R$ 118,32
Cobertos
SADT
41501209
Sem Cobertura
SADT
41501217
41501217 Injeção intracavernosa
10/05/2013 11:19:33
R$ 9,12
R$ 105,84
Página 145 de 146
41501225 Oximetria arterial, perfil
41501268 Pressão arterial peniana
60
R$ 14,40
Buscador ANS
SADT
41501225
Cobertos
SADT
41501268
50010000
50010000
50010000
Código:
Procedimentos:
20101198 Teste e adaptação de lente de contato
(sessão) - binocular
Porte: Qte.UT:
1B
50
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
R$ 12,00
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
Sem Cobertura
SADT
50010140
40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa
CobertosAutorização
SADT
40302903
40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue
CobertosAutorização
SADT
40304973
40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA
CobertosAutorização
SADT
40317129
40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4
dosagens de GH)
CobertosAutorização
SADT
40317200
40404013 TMO - prova cruzada para
histocompatibilidade de transplante de
CobertosAutorização
SADT
40404013
40805085 RX - Abreugrafia 100 mm
CobertosAutorização
SADT
40805085
40805093 RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm
CobertosAutorização
SADT
40805093
54000009
54000009
9999999
Código:
Procedimentos:
Porte: Qte.UT:
Valor HM:
Valor
Custo:
Fime: N.º Aux.:
Porte Cobertura:
Anestes:
Tipo: Equivalente:
30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30501547
30601312 Osteomielite de costela ou esterno tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30601312
30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30715407
30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30717175
30722900 Roturas do aparelho extensor de dedo tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30722900
30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelvepodálico - tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30723094
30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30723108
30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve tratamento conservador sem gesso
CobertosAutorização
HM
30723124
30725178 Fêmur - descolamento epifisário de
extremidades superior - tratamento
CobertosAutorização
HM
30725178
30725186 Fêmur - descolamento epifisário de
extremidades superior - tratamento
CobertosAutorização
HM
30725186
30725194 Fratura de extremidade superior do fêmur ou
cavidade cotilóide - tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30725194
30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral tratamento conservador
CobertosAutorização
HM
30725208
30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30727197
30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30730163
30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento
incruento
CobertosAutorização
HM
30730171
30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento
CobertosAutorização
HM
30731240
30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento
conservador
CobertosAutorização
HM
30731259
30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias
congênitas, exceto atriosseptostomia
CobertosAutorização
HM
30912288
10/05/2013 11:19:33
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