Exames sorológicos em Hemoterapia
Eugênia Maria Amorim Ubiali - fevereiro 2006
RDC 153, 14-06-2004
E.2
- Testes para Doenças Transmissíveis
E.2.1
- Testes obrigatórios:
É obrigatória a realização de exames laboratoriais de alta sensibilidade
em todas as doações, para identificação das doenças transmissíveis pelo
sangue. Estes exames devem ser feitos em amostra colhida da doação do
dia e ser testada com conjuntos diagnósticos (kits) registrados na ANVISA,
em laboratórios específicos para tal fim. Fica vedada a realização de
exames em “pool” de amostras de sangue. Caso surjam novas tecnologias
que tenham aplicação comprovada pela ANVISA para utilização em “pool”,
essa proibição será reconsiderada. O sangue total e seus componentes
não podem ser transfundidos antes da obtenção de resultados finais não
reagentes, nos testes de detecção para:






Hepatite B
Hepatite C
HIV-1 e HIV-2
Doença de Chagas
Sífilis
HTLV-I e HTLV-II
RDC 153, 14-06-2004
E.2
- Testes para Doenças Transmissíveis
E.2.2
- Malária
Nas regiões endêmicas com transmissão ativa (alto risco, pelo Índice
Parasitológico Anual - IPA), deve ser realizado o exame
parasitológico/hematoscópico. Em regiões endêmicas sem transmissão
ativa recomenda-se o exame sorológico.
E.2.3
- Citomegalovírus (CMV)
Deve ser efetuada uma sorologia para CMV em todas as unidades de
sangue ou componentes destinados aos pacientes:


a) submetidos a transplantes de órgãos com sorologia para CMV não
reagente;
b) recém-nascidos com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mães CMV
negativo ou com resultados sorológicos desconhecidos.
A realização dessa sorologia não é obrigatória, se for transfundido sangue
desleucocitado nestes grupos de pacientes. As bolsas CMV reagentes
devem ser identificadas como tal.
RDC 153, 14-06-2004

E.2.7- Compete ao serviço de hemoterapia:

a) Descartar a bolsa de sangue que tenha resultado reagente em qualquer um dos testes
obrigatórios realizados na triagem laboratorial, segundo os preceitos estabelecidos na
legislação pertinente.

b) Em caso de envio dessa matéria-prima para a utilização em pesquisa, produção de
reagentes ou painéis de controle de qualidade sorológica, os serviços devem notificar às
Vigilâncias Sanitárias local (municipal), estadual e federal, informando o número das
bolsas, a instituição à qual foram enviadas e a finalidade a que se destinam.
Caberá à ANVISA normatizar a distribuição de bolsas com resultados positivos nos testes
de triagem para instituições de pesquisa, produção de reagentes ou de painéis de controle
de qualidade.

c) Cumprir o algoritmo para cada marcador, conforme anexo VIII;

d) Convocar e orientar o doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a
serviços assistenciais para confirmação do diagnóstico ou, no caso dos exames
confirmatórios terem sido realizados, encaminhá-lo para acompanhamento e tratamento;

e) Manter arquivados, por no mínimo 20 anos, os registros dos resultados dos exames
realizados, assim como as interpretações e disposições finais;

f) Notificar à autoridade sanitária local (do município) todos os casos confirmados de
doadores com resultados de exames reagentes.
RDC 153, 14-06-2004

E.2.8 - Os resultados dos exames de triagem dos doadores são
absolutamente sigilosos. Quando os exames forem feitos em
instituição diferente daquela em que ocorreu a doação, o envio dos
resultados deve ser feito de modo a assegurar a não identificação
do doador, sendo vedada a transmissão verbal ou por via telefônica
dos resultados. O envio por fax ou por e-mail é permitido, sem a
identificação do nome por extenso do doador.

E.2.9 - Não é obrigatório que o serviço de hemoterapia firme o
diagnóstico da doença. Entretanto é facultado aos serviços o direito
de realizar testes complementares confirmatórios. Deve ser
respeitado, em sua totalidade, o disposto nos itens anteriores.

E.2.10 – Plasmateca: Uma alíquota da amostra de plasma de todos
os doadores de sangue deve ser conservada, em temperatura igual
ou inferior a -20oC durante, pelo menos, 6 meses após a doação.
Os serviços terão um prazo de 12 meses, a partir da data de
publicação desta Resolução para se adequar a essa exigência.
RDC 153, 14-06-2004
B.6.4
- Informação dos resultados ao doador
Na triagem clínica, no caso de rejeição do candidato, o motivo da rejeição deve ser
informado a ele, devendo, também, ficar registrado na ficha de triagem.
Na triagem laboratorial, o responsável técnico pelo serviço deve dispor de um
sistema de comunicação ao doador, das anormalidades observadas nos exames
realizados quando da doação. Esta comunicação é obrigatória e tem como objetivo
o esclarecimento e a repetição dos exames, nos casos previstos na legislação.
No caso do doador apresentar exame(s) reagente(s) para doença(s) identificada(s)
na triagem laboratorial o serviço de hemoterapia:



B.6.5
a) Pode realizar os exames confirmatórios.
b) No caso de não realizar os exames confirmatórios, deve encaminhar a amostra
do sangue do doador para um serviço de referência para a realização desses
exames.
c) No caso desses exames confirmarem o diagnóstico, o doador deve ser chamado
pelo serviço de hemoterapia que realizou a coleta do seu sangue, orientado e
encaminhado para um serviço de saúde para acompanhamento.
- Notificação compulsória
Caberá ao serviço de hemoterapia notificar, mensalmente, à
Epidemiológica local os casos de doenças de notificação compulsória.
Vigilância
Risco residual infeccioso das transfusões
É o risco que ainda resta a uma transfusão de
transmitir uma doença passível de transmissão
sangüínea,
apesar de terem sido adotadas as
medidas para evitá-la.
Razões:

Doações no período prévio à soroconversão





Janela sorológica
Soroconversão tardia (drogadidos, imunossuprimidos)
Doadores com infecção crônica, porém imuno-silenciosos
Variantes genéticas não captadas nos testes de triagem
Erros dos ensaios laboratoriais
Janela Sorológica

Período de tempo compreendido entre a
exposição ao agente infeccioso e o
aparecimento de positividade em exames
laboratoriais, indicativa da mesma.
Varia conforme a doença e o teste utilizado.
Para reduzir o risco residual infeccioso das transfusões

Educação e conscientização dos doadores para
obter honestidade na triagem e fidelização dos
doadores.

Triagem clínica dos doadores.

Triagem sorológica: exames laboratoriais.

Tratamento
dos
hemocomponentes
hemoderivados para diminuir a carga infectante.

Leucorredução

Educação dos médicos para indicação correta das
transfusões.
e
Ensaios sorológicos em hemoterapia

Não são testes diagnósticos; são testes de triagem
para doenças transmissíveis pelo sangue com
função de liberar e descartar bolsas.

Devem ser bastante sensíveis.

Devem ser específicos.

O laboratório de Sorologia deve participar de
controle de qualidade externo (ensaios de
proficiência).
Ensaios sorológicos em hemoterapia

O laboratório de Sorologia deve possuir controle de
qualidade interno:







Soros-controle reagentes (DO baixas) e não reagentes
Validação de cada lote, novas marcas e novos tipos de
testes, antes de colocá-los na rotina
Validação das baterias de testes/equipamentos
Análise periódica dos coeficientes de variância para cada
marcador
Calibração de vidrarias e pipetas
Treinamento constante da equipe técnica
Avaliação dos indicadores
Doença de Chagas


Agente etiológico: Tripanosoma cruzi
Teste utilizado: Elisa indireto






Janela sorológica: 57-100 dias (teste atual 28d)
Prevalência em doadores do estado SP: em torno de 1%
Prevalência média geral brasileira: 0,13%. (escolares, 1989-1999)
Doadores do Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,11%
Reação cruzada: Leishmaniose visceral e cut. mucosa
Testes confirmatórios:

RIF:



Muito sensível e muito específico
Reação cruzada com Leishmaniose visceral e tegumentar
Blot: pesquisa de anticorpos específicos contra T. cruzi
Sífilis


Agente etiológico: Treponema pallidum
Teste utilizado: VDRL





Pesquisa de anticorpo não treponêmico (reaginas)
Torna-se positivo 14 dias após o cancro
Bastante sensível, indica atividade de doença, não é específico
Positivo também em malária, hanseníase, endocardite
bacteriana, gravidez, LES
Teste confirmatório: FTA-abs:



Pesquisa anticorpos específicos, não mostra atividade de
doença
Positivo em 70-92% dos casos de cancro
Mantém-se positivo indefinidamente
Sífilis



VDRL positivo e FTA-abs negativo = falso positivo
VDRL negativo e FTA-abs positivo = cicatriz
sorológica
VDRL < 1/8 e FTA-abs positivo

Repetir em 3 semanas




Título se mantém, tem tratamento prévio = cicatriz sorológica
Título sobe > 2 vezes = doença ativa → tratar
Título se mantém e não tem história de tratamento = afastar
sífilis terciária (meningite asséptica)
VDRL > 1/8 = doença ativa → tratar
Marcadores de Hepatite B

HBsAg - antígeno de superfície do vírus B

Indica presença de vírus (fase aguda ou crônica)
Sua ausência não indica ausência de infectividade
(limite de 200pg/mL ou 107 partículas/mL)
>20-24 semalertar p/ possibilidade de hep. crônica

Janela sorológica: + 54-56 dias



Anti-HBc – anticorpo p/ antígeno central do vírus B

IgM: doença aguda multiplicação viral

IgG apenas: teve hepatite
Marcadores de Hepatite B

HBeAg - antígeno da parte central do vírus B



Anti-Hbe



1o sinal de prognóstico favorável
Não aparecimento pode indicar evolução p/ forma
crônica
Anti-HBs


Indicador de presença de infectividade
Persistente (>10 sem): tendência para cronificação
indica depuração do vírus B com imunidade definitiva
HBV DNA: limite de 20 cópias do HBV/mL
Marcadores de Hepatite B
Marcadores de Hepatite B
ENZIMAS
SINTOMAS
4
8
12
16
20
24
Semanas após início da doença
HBsAg
HBeAg
Anti-HBc IgM
Anti-HBe
Anti-HBs
28
Marcadores na Hepatite B Aguda
Infecção
Aguda
Incubação
Convalescença
Restabelecimento
Concentração relativa
Sintomas
Tempo (+12 meses)
HBsAg
HBeAg
Anti-HBc
Anti-HBe
Anti-HBs
Resposta sorológica à hepatite B aguda, em que o paciente demonstra boa resposta imunológica, resultando em restabelecimento e
imunidade a longo prazo.
Hepatite B crônica: soroconversão demorada
Incubação
(4-12 semanas)
Infecção crônica
(anos)
Concentração relativa
Infecção aguda
(6 meses)
HBsAg
HBeAg
Anti-HBc
Anti-HBe
Tempo
O aparecimento de anti-HBe no soro de indivíduos infectados indica que, provavelmente, eles não evoluirão para uma doença hepática crônica de
caráter grave.
Hepatite B crônica: ausência de soroconversão
Incubação
(4-12 semanas)
Infecção crônica
(anos)
Concentração relativa
Infecção aguda
(6 meses)
HBsAg
HBeAg
Anti-HBc
Se HBeAg e HBsAg persistirem por 8-10 semanas, o paciente muito provavelmente passará para o estado de portador crônico.
Tempo
Hepatite B

Doadores brasileiros:

HBsAg: > 7% - Amazônia, ES,oeste SC
2-7% - Nordeste e Centro-Oeste
< 2% - restante do Sul e Sudeste


Anti-HBc: 4% no Sul e Sudeste 10,7% no Norte
Doadores Hemocentro Ribeirão Preto:


HBsAg: 0,19%
Anti-HBc: 1,30%
Hepatite B: risco transfusional residual

Dados de literatura

Com teste HBsAg e anti-HBc:



1/63.000 doações (N Engl J Med: 334, 1635-90,1996)
<1/100.000 U transfundidas (Transfusion: 43, 721-29, 2003)
HBV DNA: (Transfusion: 43, 721-29, 2003)


Teste em amostra individual: evitaria 37 HBV/ano
Teste em minipool: evitaria 9 HBV/ano
Hepatite B: perfis não usuais
aHBc +
HBsAg +
HBV DNA -
Baixa carga viral,
não detecção em pool
aHBc -
HBsAg +
HBV DNA +
Janela
aHBc -
HBsAg -
HBV DNA +
Falso positivo ou janela
aHBc +
HBsAg -
HBV DNA +
Janela ou casos crônicos
c/ baixa carga viral*
aHBc -
HBsAg +
HBV DNA -
Falso positivo ou baixa
carga viral(?)
0,5-1,0% são HBV DNA +
Hepatite C

Marcador sorológico

Anti-HCV Elisa 3ª geração





Janela sorológica: 70 dias
Doadores brasileiros: 0,52% (2001)
Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,19%
População da cidade de São Paulo: 1,4%
Teste NAT HCV

Janela: 11 dias
Hepatite C
HCV RNA
Hepatite C
Adaptado de GALLARDA, 2000
Hepatite C: risco transfusional residual

Anti-HCV Elisa de 3ª geração:
 1/103.000 doações (N Engl J Med: 334, 1685-90, 1996)
 < 1/100.000 unidades transfundidas (Transfusion: 43, 721-29,
2003)

9,70 U infectadas/milhão doações (EUA = 116 doações
infectadas/ano)

NAT HCV (EUA): Transfusion:43, 721-29, 2003
 2,72 U infectadas/milhão doações (EUA = 32 doações
infectadas/ano)


Teste em minipool - evitaria 56 HCV/ano
Teste amostra individual - evitaria 59 HCV/ano.
HIV-1 e HIV-2
 Após contaminação: 1-2 sem de replicação viral em
mucosas e tecido linfóide periférico → fase de
eclipse onde mesmo o NAT em amostra individual é
negativo, a carga viral é indetectável e a
infectividade provavelmente não é uniforme.
 A seguir, rápida disseminação viral com invasão
maciça do sangue, detecção possível de RNA viral
(ji=11-12d) e depois de 5d, possível detecção do
antígeno p24. (ji=16-17d).
 20 a 30 dias após a viremia surgem anticorpos antiHIV, Elisa 3a geração e Western Blot positivos.
HIV-1 e HIV-2

Anti-HIV Elisa de 3ª geração


Pesquisa do antígeno p24


Janela sorológica: + 22 dias
Janela sorológica: + 16 dias
NAT HIV

Janela: 11-12 dias
HIV-1 e HIV-2
Janela sorológica do Elisa anti-HIV 3a geração
HIV-1 e HIV-2
Adaptado de GALLARDA, 2000
HIV: risco transfusional residual

Anti-HIV Elisa 3a geração:





Pesquisa de Ag p24:



1/493.000 doações (N Engl J Med: 334, 1685-90, 1996)
< 1/1.000.000 unidades transfundidas (Transfusion: 43, 721-29, 2003)
Cidade de São Paulo: 1/60.000 doações
Ribeirão Preto: 1/300.000 doações
1/676.000 doações (EUA)
1,48 U infectadas/milhão doações (EUA:18 doações
infectadas/ano)
NAT HIV: (Transfusion:43, 721-29, 2003)



1,01 U infectadas /milhão doações (EUA:12 doações
infectadas/ano)
Teste em minipool – evitaria 4 HIV/ano nos EUA
Teste em amostra individual - evitaria 7 HIV/ano nos EUA
HTLV I/II

HTLV I: associado a Leucemia/Linfoma de células T do
adulto (ATL) e Paraparesia Tropical Espástica (HAM/TSP)

HTLV II: até o momento sem associação clara com
doenças

Teste utilizado: Elisa anti-HTLVI/II




Janela sorológica: 36-72 dias
Prevalência em doadores brasileiros = 1,61% no Norte a
0,18% no Sudeste
Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,02%
Risco residual transfusional nos EUA: 1 para 641.000
doações (N Engl J Med: 334, 1685-90, 1996).
Cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HTLV-I têm chance de desenvolver alguma das doenças associadas a esse vírus.
Sífilis (VDRL)
Hemocentro
PC
Coleta
Externa
Unidades
Externas
(24.452)
(7.483)
(56.334)
Reagentes
63 (0,26)
14 (0,19)
133 (0,24)
Inconclusivos
15 (0,06)
03 (0,04)
46 (0,08)
Total
78 (0,32)
17 (0,23)
179 (0,32)
Resultados
Janeiro a outubro de 2004
Hepatite B (HBsAg)
Hemocentro
PC
Coleta
Externa
Unidades
Externas
(24.452)
(7.483)
(56.334)
Reagentes
46 (0,19)
10 (0,13)
72 (0,13)
Inconclusivos
37 (0,15)
13 (0,17)
54 (0,09)
Total
83 (0,34)
23 (0,30)
126 (0,22)
Resultados
Janeiro a outubro de 2004
Hepatite (Anti-HBc)
Hemocentro
PC
Coleta
Externa
Unidades
Externas
(24.452)
(7.483)
(56.334)
Reagentes
316 (1,30)
97 (0,49)
697 (1,24)
Inconclusivos
79 (0,32)
29 (0,39)
188 (0,33)
Total
395 (1,62)
126 (1,68)
885 (1,57)
Resultados
Janeiro a outubro de 2004
Chagas (ELISA)
Hemocentro
PC
Coleta
Externa
Unidades
Externas
(24.452)
(7.483)
(56.334)
Reagentes
27 (0,11)
10 (0,13)
82 (0,14)
Inconclusivos
15 (0,06)
01 (0,01)
39 (0,07)
Total
42 (0,17)
11 (0,14)
121 (0,21)
Resultados
Janeiro a outubro de 2004
HIV-1 e HIV-2 (ELISA Ac/Ag p24)
Hemocentro
PC
Coleta
Externa
Unidades
Externas
(24.452)
(7.483)
(56.334)
Reagentes
15 (0,06)
01 (0,01)
17 (0,03)
Inconclusivos
64 (0,26)
23 (0,30)
142 (0,25)
Total
79 (0,32)
24 (0,32)
159 (0,28)
Resultados
Janeiro a outubro de 2004
Hepatite C (ELISA 3a geração)
Hemocentro
PC
Coleta
Externa
Unidades
Externas
(24.452)
(7.483)
(56.334)
Reagentes
46 (0,19)
16 (0,21)
109 (0,19)
Inconclusivos
62 (0,25)
25 (0,33)
142 (0,25)
Total
108 (0,44)
41 (0,54)
251 (0,44)
Resultados
Janeiro a outubro de 2004
HTLV I/II (ELISA)
Hemocentro
PC
Coleta
Externa
Unidades
Externas
(24.452)
(7.483)
(56.334)
Reagentes
06 (0,02)
02 (0,02)
14 (0,02)
Inconclusivos
05 (0,02)
0 (0,00)
19 (0,03)
Total
11 (0,04)
02 (0,02)
33 (0,05)
Resultados
Janeiro a outubro de 2004