ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE PÓS GRADUADOS E PÓS
GRADUANDOS EM ODONTOLOGIA
RAFAELA LOPES BALDI
O EMPREGO DOS INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITANIO
NO RETRATAMENTO DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DA
LITERATURA
JOINVILLE - 2010
RAFAELA LOPES BALDI
O EMPREGO DOS INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITANIO
NO RETRATAMENTO DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DA
LITERATURA
JOINVILLE – 2010
RAFAELA LOPES BALDI
O EMPREGO DOS INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS DE NÍQUEL-TITANIO
NO RETRATAMENTO DOS CANAIS RADICULARES: REVISÃO DA
LITERATURA
Monografia apresentada a Associação
Catarinense de Pós Graduados e Pós
Graduandos em odontologia, para obtenção
de título de especialista em Endodontia.
Orientador: Prof. Fábio Duarte da Costa Aznar
JOINVILLE - 2010
AGRADECIMENTOS
À DEUS, pela coragem e companhia constante. Por permitir que eu não
desistisse ou me desviasse de minhas metas, me dando o alicerce de sua
Palavra, que me capacitou a enfrentar a distância, a ausência e as dificuldades
em todas as circunstâncias.
Aos meu Pais, Américo e Dirce, por tornarem mais este sonho possível, pela
dedicação, preocupação e incentivo que foram muito importantes durante
esses 24 meses. Com vocês, aprendi muitas e muitas coisas, muitos valores
guardei e muitas vitórias já conquistei. E essa é só mais uma... Obrigada!!!
Aos Professores, todos que estiveram presentes nesta jornada, por estarem
sempre disponíveis para esclarecer minhas dúvidas e me incentivar a enfrentar
novos desafios, ajudando-me a tornar uma profissional melhor
Ao meu Orientador, Fábio Aznar, obrigada por tudo que você me proporcionou
sempre com seu imenso carinho e atenção, se mostrou um profissional de
visão, acessível, entusiasta e motivador desse que foi o meu primeiro passo
para um desenvolvimento profissional promissor. Sempre colocando todo seu
infindável conhecimento e paciência ao nosso dispor. Saber compartilhar os
conhecimentos é um dom dos grandes! Uma pessoa aquém projeto meu futuro.
Infinitamente, obrigada!!!
Aos meu amigos, Shirley, Daniela, Kelly e Laércio, com vocês aprendi que a
amizade nasce independente de tempo e lugar. Me mostraram que amizade é
sinônimo de certeza e que ter amigos é ter o conforto indescritível de nos
sentirmos seguros com uma pessoa, sem ser preciso pesar o que se pensa,
nem medir o que se diz.
Ao Sr. Lotário e Sra Antônia, assim como todos os funcionários da instituição
que proporcionaram um ambiente agradável, pela delicadeza que nos trataram,
pelos sorrisos matinais, meu muito obrigada.
RESUMO
A realização da terapia endodôntica visa devolver ao elemento dental a
fisiologia da mastigação, reparação tecidual periapical e o sucesso clínico.
Porém, a maior causa de insucesso endodôntico esta relacionada a uma
limpeza deficiente do canal radicular e a inadequada obturação. Estes fatores
levam ao retratamento, que por sua vez tem a finalidade de fazer a remoção
completa do material obturador, para desta maneira ter acesso ao forame,
facilitando assim a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares. A
literatura vem apontando um novo caminho para alcançar parcial ou totalmente
este objetivo, o método envolve o emprego de instrumentos rotatórios de
níquel-titânio. Portanto, o objetivo desta monografia foi apresentar uma revisão
de literatura atualizada acerca das técnicas de desobturação de canais
radiculares empregando os instrumentos confeccionado da liga metálica de
níquel-titânio. Conforme o exposto na literatura, o sistema Protaper
Retratamento demonstra-se ser uma técnica simples e segura para a
desobturação dos canais radiculares durante o retratamento, oferecendo uma
ótima capacidade de limpeza em um tempo curto.
PALAVRAS-CHAVES: Retratamento, instrumentação rotatória, desobturação
ABSTRACT
The completion of endodontic therapy aims to restore the dental element
physiology of mastication, periapical tissue healing and clinical success.
However, the major cause of endodontic failure is related to a poor cleaning and
inadequate root canal fillings. These factors lead to retreatment, which in turn is
intended to make the complete removal of filling material, thus to have access
to the foramen, thereby facilitating cleaning and shaping the root canal system.
The literature has been showing a new way to achieve this goal partially or
totally, the method involves the use of rotary nickel-titanium. Therefore, the
purpose of this monograph was to present a review of current literature about
the techniques of root canal removal procedure using instruments made of alloy
of nickel-titanium. As the above literature, the ProTaper Retreatment System is
proving to be a simple and safe technique for the removal procedure of root
canals during retreatment, offering an excellent cleaning capacity in a short
time.
KEY-WORDS: retreatment, rotary instrumentation, guta percha removal
SUMÁRIO
1.
Introdução_____________________________________________
09
2.
Proposição____________________________________________
12
3.
Revisão da Literatura____________________________________
13
4.
Discussão_____________________________________________
25
5.
Conclusão_____________________________________________
31
6.
Referencias Bibliográficas_________________________________
32
9
INTRODUÇÃO
A realização da terapia endodôntica visa devolver o elemento dental à
fisiologia da mastigação, a reparação tecidual periapical, e conseqüentemente
o sucesso clínico (Garcia Jr et al.., 2008). Para tanto, o tratamento endodôntico
está diretamente relacionado à obediência a todas as etapas do processo de
limpeza do sistema de canais radiculares, que vão desde o diagnóstico, a
abertura coronária, o esvaziamento, a odontometria, a limpeza e a modelagem
até a completa obturação. Essas diferentes fases podem ser comparadas aos
elos de uma corrente, isto é, ocorrendo fracasso em uma delas, o tratamento
pode ficar comprometido (Alencar et al.., 2005).
As principais causas para o insucesso da terapia endodôntica é a
persistência da infecção no sistema de canais radiculares, dificuldades técnicas
e falha técnica do operador. A reintervenção endodôntica é eleita a melhor
opção para estabelecer condições favoráveis ao processo reparador. O que
difere o retratamento da terapia convencional é a remoção do material
obturador, enquanto no restante, praticamente envolve todas as etapas da
terapia endodôntica. O esvaziamento pode ser realizado por meios mecânicos,
térmicos, químicos ou combinações destes. O que irá definir a melhor escolha
serão a qualidade da condensação, a anatomia do canal radicular e o limite
apical da obturação (Sydney et al., 2008)
10
A literatura vem apontando um novo caminho para alcançar parcial ou
totalmente os objetivos do retratamento. O método envolve o emprego de
instrumentos rotatórios confeccionados de níquel-titânio, e já há resultados
mostrando a contribuição destes. Buscando tornar a automação ainda mais
efetiva a Dentsply-Maillefer promoveu mudanças no sistema Protaper,
introduzindo o Protaper Universal, incluindo instrumentos próprios para o
retratamento: D1 destinado a remoção do material obturador do terço cervical,
D2 para o terço médio e D3 para a remoção do material obturador do terço
apical (Hammad et al., 2008; Sydney et al., 2008). Estas limas têm secção de
corte triangular convexa similar as limas Protaper convencionais S e F, além
disso a lima D1 tem uma ponta ativa que facilita sua penetração inicial no
material obturador (Huang et al., 2007).
Historicamente, o uso de solventes tem sido indicado para facilitar a
remoção dos materiais obturadores durante a fase de desobturação dos canais
radiculares. Há vários tipos de solventes no mercado como eucaliptol, óleo de
laranja e clorofórmio. Este último é um dos solventes mais comumente usados
pela sua eficácia, porém existem algumas limitações ao seu uso. Pois tem sido
sugerido que o clorofórmio pode ser potencialmente carcinogênico (Saad et al.,
2007; Takahashi et al., 2009). Uma das vantagens desta nova técnica,
empregando os instrumentos rotatórios de níquel-titânio, é a possibilidade de
remover o material obturador sem a necessidade de adicionar solventes de
guta percha. Esse simples fato auxilia enormemente o profissional na sua
tarefa, pois elimina a formação de um fino filme de guta percha nas paredes do
canal radicular. Este por sua vez dificulta a ação do medicamento antisséptico
11
empregado para assegurar a desejada desinfecção do sistema de canais
radiculares e o embricamento do material obturador que conclui o retratamento
(Krüger et al., 2005; Ferreira et al., 2006; Garcia Jr. et al., 2008).
Segundo a literatura, os instrumentos de níquel-titânio vêm se
mostrando eficientes e requerem menos tempo quando comparado com
instrumentos manuais. Embora a remoção completa da guta percha não ter
sido alcançada com esses instrumentos, eles têm um papel importante na
remoção do material obturador por sua capacidade de simular curvas e
produzir canais mais cônicos necessitando menos tempo (Kumar et al., 2008).
12
PROPOSIÇÃO
A finalidade desta monografia foi fazer uma revisão da literatura sobre
o sistema rotatórios de níquel-titânio para retratamento Protaper, apresentando
o sistema, bem como os artigos que propuseram a pesquisá-lo.
13
REVISÃO DE LITERATURA
A seguir, é apresentada uma revisão da literatura em ordem
cronológica, pertinente ao assunto a ser pesquisado:
VALOIS et al. em 2001 avaliaram in vitro a eficiência do sistema
ProFile Taper .04 série 29 no retratamento de canais radiculares curvos. Para
isto, foram selecionados 44 dentes primeiros molares inferiores com raízes
mesiais apresentando curvatura entre 26
e 40 . Os canais radiculares foram
instrumentados até lima K #35 e obturados pela técnica de condensação lateral
utilizando Sealer 26 como cimento obturador. Em seguida, os dentes foram
distribuídos aleatoriamente em 3 grupos : GI – Gates Glidden no.2; GII –Profile
taper .04 série 29 no.6; GIII – ProFile taper .04 série 29 no.7. A penetração do
instrumento foi medida através de radiografia e observação clínica. De acordo
com os dados obtidos, concluiu-se que a lima Profile taper .04 série 29 permite
uma maior remoção de material obturador quando comparado com brocas
Gates-Glidden.
BARRIESHI-NUSAIR em 2002 compararam a limpeza das paredes dos
canais radiculares após retratamento feito com limas de níquel titânio (NITI) e
aço inoxidável (SS), o tempo e o desvio do canal. 60 caninos foram preparados
com a técnica step back e obturados com guta percha e cimento Roth, após
foram divididos em dois grupos. No grupo 1 foi utilizado as limas tipo K e
clorofórmio e no grupo 2 Profile.04 e clorofórmio. O tempo foi cronometrado.
14
Foram feitos RX antes e depois do retratamento. Os dentes foram seccionados
longitudinalmente, fotografados, e projetado em uma tela. A quantidade de
remanescente foi traçada e medida utilizando o teste t para análise estatística.
Os resultados mostraram que não houve diferenças estatisticamente
significantes em relação à quantidade de remanescentes nas paredes do canal
entre os 2 grupos. Não houve nenhum desvio severo nos canais em nenhum
dos métodos testados. Em relação ao tempo houve diferença estatística
significante mostrando a técnica manual mais rápida. Em conclusão as duas
técnicas mostraram-se similares em remoção ao material obturador, porem a
manual foi mais rápida.
KRUGER
et al. em 2005 avaliaram duas velocidades aplicadas no
Profile.04 no tempo de retratamento endodôntico do sistema Thermafil. Foram
utilizados 30 caninos inferiores, instrumentados com a técnica step-down e
utilizado o profile no terço apical, foi obturado com o sistema Thermafil #40 e
cimento AHplus, posteriormente foram divididos em dois grupos, o primeiro
utilizou-se a velocidade de 350rpm e o segundo 2000rpm. Os tempos foram
submetidos a testes estatísticos ANOVA e T-student. A remoção do material
obturador na velocidade de 2000rpm apresentou-se mais rápida que na de
350rpm.
BUENO et al. em 2006 testaram a eficiência em in vitro da remoção de
guta percha e cimento por instrumentos rotatórios (K3) e manuais usando como
solvente o Clorofórmio e Clorexidina gel. 60 dentes bovinos extraídos com
canal único foram preparados, obturados e aleatoriamente divididos em 3
grupos de 20 espécimes. A guta-percha e o cimento foram removidos usando
15
as seguintes técnicas: grupo I: Gates-Glidden № 3, limas manuais K #30 e
Hedströen + clorofórmio; grupo II: K3 + clorofórmio; e grupo III: K3 +
Clorexidina gel 2%. Após a desobturação, radiografias foram feitas e
digitalizadas. A área total do canal e a área com remanescente de material
obturador foram mensuradas em milímetros, usando um sistema de análise de
imagem
computadorizado
(ImageLab).
Os
dados
foram
analisados
estatisticamente pelos testes de Tukey e ANOVA. Os grupos diferiram
estatisticamente
com
relação
à
quantidade
de
material
obturador
remanescente, apresentando a seguinte sequência de efetividade (do mais
para o menos efetivo): grupo I= 15,48%; grupo II= 28,42%; grupo III= 35,96%.
Os achados do estudo mostraram que, a despeito da técnica usada na
remoção do material obturador, somente 9 dos canais retratados estavam
completamente livres de guta-percha e de cimento. O uso de limas manuais de
aço inoxidável resultou em uma quantia menor de debris quando comparado ao
uso de instrumentos rotatórios de NiTi.
FERREIRA et al. em 2006 analisaram a remoção do material obturador
e o tempo gasto para atingir o comprimento de trabalho utilizando o sistema
Protaper. 36 caninos foram preparados e obturados formando 3 grupos: G1sistema Thermafil; G2- McSpadden; G3-condensação lateral. Após a remoção
do material os dentes foram seccionados longitudinalmente e avaliados por
meio de uma câmera acoplada a uma impressora. Os resultados mostraram
remoção incompleta do material obturador de todos os espécimes, e houve
diferença estatísticamente significante no tempo no grupo obturado com
McSpadden em relação aos demais grupos. Os instrumentos Protaper
16
mostraram-se rápidos para atingir o comprimento de trabalho entretanto devese complementar por outra técnica de retratamento.
OLIVEIRA et al. em 2006 compararam a remoção de material
obturador e o tempo de trabalho quando usado guta-percha⁄AH26 e
Resilon⁄Epiphany. 80 dentes extraídos de canal único foram selecionados. A
obturação foi removida utilizando com solvente clorofórmio e 2 diferentes
sistemas rotatórios (Liberator Files e K3). O remanescente de material
obturador das paredes do canal radicular foram digitalizadas e medidas através
de
um
programa de
análise
de
imagens.
O
grupo
obturado com
Resilon⁄Epiphany e retratado com K3 demonstrou mínimo material obturador
residual nas paredes (p<0,05). Não houve diferença estatística significativa
entre guta-percha⁄AH26 e Resilon⁄Epiphany quando as limas Liberator foram
usadas (p>0,05). Nos grupos obturados com Resilon⁄Epiphany, a obturação foi
removida mais rapidamente que os grupos obturados com guta-percha⁄AH26
(p<0,05). O sistema rotatório K3 foi mais rápido que o Liberator na remoção de
ambos, enquanto que o Resilon⁄Epiphany foi efetivamente removido com K3 ou
Liberator.
SCHIRRMEISTER et al. em 2006 avaliaram a eficiência do sistema
FlexMaster, Protaper e Race comparado com as limas Hedström para remoção
de guta percha durante o retratamento. Foram utilizados 60 pré-molares
inferiores divididos em 4 grupos. O remanescente de material obturador foi
fotografado no sentido mesio-distal e vestíbulo-lingual e analisado por software
conectado a um microscópio eletrônico. O grupo Race apresentou diferenças
estatisticamente significante na remoção da guta percha em relação ao grupo.
17
Hedström e FlexMaster. Protaper e Race mostraram-se mais rápidos no
retratamento do que os outros grupos. Foram fraturadas 1 lima Race, 2
Protaper e 2 FlexMaster.
AMATUZZI et al. em 2007 avaliaram a eficiência de instrumentos
rotatórios no retratamento endodôntico, comparando a capacidade de remoção
da guta percha quando usados os seguintes instrumentos: Profile, Protaper,
GT, K3, Hero e limas tipo K. Para isto utilizou-se 60 pré-molares inferiores, que
foram instrumentados com o sistema GT e posteriormente avaliados: tempo de
remoção da guta percha, quantidade de remanescente de material obturador e
fratura dos instrumentos. O Profile e K3 removeram mais rapidamente o
material obturador. O Gt apresentou menor quantidade de remanescente. O
Protaper apresentou 2 fraturas e 1 deformação.
GARCIA JÚNIOR et al. em 2007 através de uma avaliação radiográfica
verificou a eficiência de diferentes instrumentos rotatórios no retratamento
endodôntico. Foram utilizados 60 pré-molares inferiores instrumentados com
GT até #30 taper.04 e obturados com a técnica híbrida de Tagger. Para o
retratamento foram utilizados os seguintes sistemas: Profile, Protaper, GT,
manual, K3, Hero. Foram realizadas radiografias no sentido vestibulolingual,
escaneadas e analisadas em computador de acordo com o remanescente de
material obturador, as raízes foram divididas em terços e atribuiu-se escores,
estes resultados foram submetidos a analise estatística por meio do teste
Kruskal-Wallis. Os grupos Profile, Protaper, GT e manual obtiveram os
melhores resultados.
18
HUANG et al. em 2007 avaliaram a quantidade de debris apicais que
eram formados no retratamento endodôntico quando utilizado o Sistema
Protaper. Foram utilizados 45 dentes anteriores, estes preparados e obturados
com guta percha e cimento AHPlus e técnica de condensação lateral, depois
divididos em 3 grupos: A- guta percha era removida com o Sistema Protaper
Retratamento e depois repreparada com limas do Sistema Protaper; B- guta
percha era removida com limas Hedstroem e clorofórmio e repraparada com o
Sistema Protaper e C- o mesmo método do grupo B só que repraparadas
utilizando limas tipo K. Os debris foram coletados e comparados através de
análise estatística. As três técnicas demonstraram extrusão apical, porém a o
grupo A apresentou diferenças estatísticaments significantes em relação aos
outros grupos formando uma quantidade bem menor de debris apicais.
Contudo ficou provado que o Sistema Protaper é uma alternativa viável no
retratamento endodontico.
SAAD et al. em 2007 avaliaram a eficácia de 2 instrumentos rotatórios
o Protaper e o K3 em comparação com as limas manuais Hestroem para
remoção de guta percha no retratamento de canais radiculares. Foram
utilizados 60 dentes com canais únicos preparados com a técnica step-down e
obturados através da técnica de obturação lateral usando cimento AHPlus.
Estes dentes foram divididos em 3 grupos, com 20 dentes cada. Estes foram
seccionados longitudinalmente e com um scanner foram feitas imagens digitais
e as áreas com material remanescente foi rastreada usando Ulead
Photoimpact7 e calculada usando o software SigmaScan. Os resultados
mostraram que os intrumentos rotatórios deixaram menos material
19
remanescente que o instrumento manual. O Protaper e o K3 utilizaram um
tempo menor para remoção do material obturador. Não houve diferença
estatísticamente significante nos 3 métodos em relação a extrução de debris.
Com tudo concluiu-se que Protaper e K3 são mais rápidos e eficientes para
remoção de guta percha.
DALL´AGNOLL et al. em 2008 utilizaram a tomografia computadorizada
para analisar a eficiência da remoção de material obturador utilizando
diferentes técnicas. Foram utilizados 60 raízes mesiais de molares inferiores,
estas foram preparadas pela técnica de step-back e obturadas com cimento
AHplus utilizando a técnica hibrida de tigger. Após 6 meses foram divididas em
3 grupos: A- instrumentação manual com limas tipo K; B – instrumentação
oscilátoria com limas tipo K e C- instrumentação rotatória com sistema
Protaper. A Tomografia computadorizada foi utilizada para verificar a
quantidade de material antes e depois do procedimento de remoção. A
quantidade do material obturador foi calculada automaticamente pelo programa
de software da TC, e a diferença entre a inicial e a final é a porcentagem de
remanescente. Foi utilizado o teste ANOVA para análise estatística e o qui
quadrado para tendência linear. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos na remoção de material obturador. No teste de qui
quadrado mostrou diferença estatisticamente significante para o grupo B, que
removeu menos de 50% de material obturador. Concluiu-se que nenhuma das
técnicas foram eficaz na remoção de material obturador.
GIULIANI et al. em 2008 avaliaram a eficiência do sistema Protaper
Retratamento, Profile .06 e limas manuais K. Foram utilizados 42 dentes
20
anteriores, que foram preparadas com brocas de NITI e técnica crown-down,
obturados com guta percha e cimento. As amostras foram divididas em 3
grupos e o material obturador era removido com solvente em conjunto com
dispositivo e técnica. Os canais foram seccionados longitudinalmente e a
imagem da superfície radicular foi fotografada. As imagens foram capturadas
em formato JPEG. A área do remanescente e o tempo foram calculados
através do Kruskal-Wallis e teste de Tukey-Kramer respectivamente. O grupo
que utilizou o sistema Protaper retratamento mostrou melhores resultados
quanto à retirada de material obturador em comparação aos outros grupos,
porém não teve diferenças estatisticamente significantes. Em relação ao tempo
os instrumentos de NITI apresentaram-se mais rápidos significantemente que
os manuais. Concluiu-se que nenhuma técnica removeu completamente o
material obturador e os instrumentos de NITI são mais rápidos que os manuais.
HAMMAD et al. em 2008 mediram o volume de remanescente de
diferentes materiais obturadores de dentes extraídos utilizando 2 diferentes
técnicas. Foram utilizados 80 dentes com canais únicos, estes foram
preparados com o Sistema Protaper. Foram divididos em 4 grupos cada um
obturado com um material. Grupo 1 guta percha e cimento TubliSeal; grupo 2
pontas e cimento EndoRez; grupo 3 pontas e cimento RealSeal e grupo 4
pontas de guta percha e cimento GuttaFlow. Os dentes foram scanneados e o
material obturador foi removido através do sistema Protaper retratamento ou
limas tipo K. Os dentes foram scanneados novamente e o volume
remanescente foi medido através de micro – computed tomography software.
Análise estatística mostrou diferenças significantes entre as técnicas de
21
remoção da guta percha e ambas técnicas entre guta percha e outros grupos.
O presente estudo mostrou que nenhuma técnica removeu completamente o
material obturador. A remoção de guta percha é mais eficaz utilizando limas
tipo K.
KUMAR et al. em 2008 compararam a ação do GT, Protaper e Race
com as limas Hedstroem na remoção de guta percha em retratamentos após
insucesso endodôntico. 60 pré molares inferiores foram preparados usando a
limas K e obturados usando a técnica de condensação lateral e cimento
AHPlus. Foram divididos em 4 grupos: 1- Hedstroem; 2- GT; 3- Protaper e 4Race. A área de remanescente foi medida no sentido mésio/distal e
vestíbulo/lingual. Para análise estatística foi utilizado o teste ANOVA e KruskalWallis. O Grupo Race apresentou diferenças significantes em relação à
quantidade de remanescente, mostrando menos material obturador que os
demais grupos e mostrou-se também mais rápido na remoção deste material.
Concluiu-se que os instrumentos de NITI Race são mais eficientes no
retratamento de canais radiculares que Propater, GT e limas Hedstroem
SÓ et al. em 2008 analisaram a eficácia do Sistema Protaper
Retratamento e das limas manuais na remoção de material obturador e a
influência do cimento utilizado. Foram utilizados 60 canais palatinos de 1º.
Molares, este obturados com guta percha e cimentos EndoFill ou AHPlus e
reinstrumentados. G1- EndoFill/limas manuais; G2- AHPlus/limas manuais; G3EndoFill/Protaper e G4- AHPlus/Protaper. As amostras foram limpas e
avaliadas por microscopia e a quantidade de remanescente foi analisadas por
imagens digitalizadas. No terço cervical G3 apresentou mais debris que G1. No
22
terço médio G1 apresentou menos debris. No terço apical as técnicas foram
similares e não houve diferenças significantes nos terços de cada grupo.
Concluiu-se que todas as técnicas apresentaram debris nos canais após
reinstrumentação.
SOMMA et al. em 2008 compararam a eficácia de 3 técnicas de
instrumentação Mtwo R, Sistema Protaper Retratamento e limas manuais tipo
Hedstroem para remover diferentes tipos de material obturador Guta percha,
Resilon e Endorez. Noventa premolares unirradiculares foram preparados e
divididos em 9 grupos com 10 dentes cada com relação ao material obturador e
o instrumento utilizado. Foram registrados os seguintes dados: erros
processuais, tempo de retratamento, debris apical e limpeza do canal através
de microscopia óptica e microscopia eletrônica de varredura. A análise de
regressão linear e três de regressão logística foram realizadas para avaliar o
nível de significância. O Mtwo R, Sistema Protaper retratamento e Resilon
tiveram um positivo impacto na redução do tempo de retratamento. Mtwo R e
Protaper R tiveram a maior quantidade de debris. Usando OSM o Endorez
apresentou paredes mais limpas. Em conclusão todos os instrumentos
deixaram restos de remanescente e debris independente do material obturador
utilizado. Ambos sistemas rotatórios mostraram-se seguros e rápidos no
retratamento endodôntico.
SYDNEY et al. em 2008 avaliaram a capacidade de remoção do
material obturador nos retratamentos com o sistema Protaper universal
Retratamento e com a técnica híbrida manual auxiliada pelos instrumentos PréRace. Foram utilizados 24 incisivos inferiores, os dentes foram preparados e
23
obturados, foram feitas radiografias no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual e
divididos em 2 grupos. Grupo 1 utilizado o sistema Protaper e o grupo 2 a
técnica manual. Os dentes foram radiografados novamente nos mesmos
sentidos e as imagens foram digitalizadas. A técnica híbrida manual apresentou
melhores resultados.
PIRANI et al. em 2009 avaliaram através de microscopia eletrônica de
varredura a remoção de 2 tipos de material obturador utilizando 3 técnicas
diferentes: Pontas de ultrassom, sistema rotatório de NITI, limas manuais.
Foram utilizados 36 dentes, o cimento de escolha foi o AHPlus, metade dos
dentes foram obturados com guta percha e a outra metade com Thermafil.
Estes foram divididos em 3 grupos: 1- limas K; 2- Sistema M-Two e 3- ESI
pontas ultrasônicas. As amostras foram seccionadas longitudinalmente e
observadas por microscopia eletrônica de varredura. O remanescente, smear
layer e debris foram avaliados em cada imagem. O teste de variância KruskallWallis e Mann-Whitney foram utilizados pra avaliar as diferentes técnicas de
retratamento. Não houve diferença estatisticamente significante entre as
técnicas e nem entre os materiais obturadores.Contudo concluiu-se que todas
as técnicas se mostraram semelhantes e nenhuma conseguiu remover
completamente o material obturador.
TAKAHASHI et al. em 2009 compararam a eficiência do sistema
rotatório para retratamento Protaper com as limas manuais tipo K com o uso ou
não de solvente. Foram usados 40 dentes, foram preparados e obturados pelo
mesmo operador, usada a técnica Crow-down, obturação feita com técnica
híbrida e usado o óxido de zindo e eugenol como cimento. Estes dentes foram
24
divididos em 4 grupos: Gates-Glidden e Limas K, Gates-Glidden e limas K com
clorofórmio, Sistema Protaper Retratamento, Sistema Protaper retratamento
com clorofórmio. O tempo foi cronometrado. Os destes foram seccionados
longitudinalmente e fotografados. As imagens foram analisadas e o
remanescente foi analisados usando o software IMAGE TOOL. Foi utilizado o
teste de Kruskall-Wallis na análise estatística, o que mostrou não haver
diferenças estatisticamente significante entre as duas técnicas selecionadas,
pórem o Sistema Protaper retratamento é mais rápido que as limas manuais.
Concluiu-se que as técnicas utilizadas neste estudo são eficazes na remoção
de guta percha, porém o sistema Protaper retratamento sem clorofórmio foi
mais rápido.
25
DISCUSSÃO
O retratamento do canal radicular representa uma modalidade de difícil
realização dentro da Endodontia. A remoção do material obturador é de
fundamental importância para atingir os objetivos desejados; ele constitui um
obstáculo ao repreparo do canal radicular, bem como exige tempo demasiado
para sua remoção (Garcia Jr., 2008). A maior causa de insucesso na terapia
endodôntica é a persistência de infecção no sistema de canais radiculares.
Quanto melhor for a qualidade da obturação do tratamento que fracassou,
maior a dificuldade de remoção e maior o tempo despendido para tal (Sydney,
2008). Na presença de insucesso na terapia convencional o tratamento de
escolha é o retratamento ao invés de intervenção cirúrgica, sendo que este
apresenta na literatura porcentagens de sucesso que vão de 40% a 100%
(Giuliani, 2008; Hammad, 2008).
Um valioso auxílio no retratamento é o uso de solventes. Estes
diminuem o tempo de remoção da guta percha, pois promovem sua dissolução
diminuindo assim a resistência à penetração dos instrumentos. No mercado
atual temos alguns tipos de solventes como clorofórmio, xilol, eucaliptol, óleo
de laranja, clorexidina (Bueno, 2006; Huang, 2007; Kumar, 2008; Takahashi,
2009). Estudos apontam que o uso de solvente no retratamento se mostra
eficiente independente da técnica utilizada (Barrieshi-Nusair, 2002; Bueno,
2006; Oliveira, 2006; Schirrmeister, 2006; Huang, 2007). Porém, a grande
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desvantagem no uso de solventes é a fina camada de guta percha amolecida
que é formada e se adere às paredes do canal radicular, dificultando assim sua
limpeza e a ação da mediação intracanal (Giuliani, 2008; Takahashi, 2009).
Em 1988, com a introdução da liga de NiTi na endodontia surgiram os
sistemas rotatórios, que são utilizados no preparo de canais radiculares. Sua
flexibilidade e poder de corte são vantagens na desobturação e preparação dos
canais. A literatura vem apresentando artigos que sugerem o uso de
instrumentos rotatórios sem solvente, já que estes plastificam a guta percha
pelo calor friccional e se alcança o comprimento de trabalho facilmente; além
do mais, tais instrumentos são desenhados para que durante seu emprego os
materiais sejam removidos no sentido apicocoronal (Garcia jr., 2008).
Esses instrumentos rotatórios de níquel-titânio surgiram com a
finalidade de criar eficientemente um canal cônico afunilado com riscos
mínimos de formar degraus e transportar o canal radicular, gastando menos
tempo que a instrumentação manual, menos extravasamento do material
obturador, maior resistência a fratura (Valois, 2001; Amatuzzi, 2007; Garcia Jr.,
2008) e em muitos casos têm se mostrado mais eficientes que os instrumentos
manuais (Krüger, 2005; Amatuzzi, 2007; Sydney, 2008). Porém uma limpeza
efetiva de todo o sistema de canais ainda é um desafio (Garcia jr, 2008).
Estudos afirmam uma melhor eficácia na remoção de remanescente
quando comparados instrumentos rotatórios com técnicas manuais (Saad,
2007; Giuliani, 2008; Kumar, 2008; Somma, 2008). No mercado há inúmeros
sistemas rotatórios como Protaper, Race, Mtwo, GT, Profile, K3. O sucesso
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desta nova técnica é atribuída a algumas de suas características estruturais. O
sistema Race apresenta os dois primeiros instrumentos em aço inoxidável, o
que lhes conferem uma melhor eficiência de corte que as limas de níquel
titânio, ele também apresenta bordas de corte alternada e tratamento químico
da superfície. As limas GT apresentam radial land e secção de corte U (Kumar,
2008). O sistema K3 apresenta as seguintes particularidades: três ângulos
diferentes de corte, ângulo helicoidal variável, amplas superfícies radiais,
pequeno comprimento para acesso, variação no diâmetro do núcleo e um
código de cores simplificado (Oliveira, 2006; Amatuzzi, 2007)
Apesar destes instrumentos terem surgido para contribuírem no
retratamento, eles podem sofrer fraturas (Valois, 2001; Schirrmeister, 2006;
Amatuzzi, 2007). No estudo de Valois (2001) o Profile aprestou 2 fraturas,
porém não pode ser considerado arriscado seu uso visto que foram apenas 2
em um total de 58 instrumentos. No entanto, a impossibilidade de remoção do
segmento fraturado apresenta uma desvantagem deste instrumento e requer
muita cautela em seu uso. Outra observação importante neste estudo foi que o
ângulo de curvatura e o taper do instrumento são mais importantes que a
velocidade quando considerar a predisposição à fratura. Os autores acreditam
que as fraturas ocorreram devido à instabilidade causada pela massa da guta
percha que fica presa a ponta do instrumento.
Visto que a literatura endodôntica indica ser a guta percha o material
obturador mais comumente usado, hoje em dia no mercado já existem
alternativas para esta etapa do tratamento. O Resilon é um polímero
termoplástico sintético e comporta-se como a guta percha e tem as mesmas
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propriedades de manipulação. À base de polímeros de poliéster, Resilon
contém vidro bioativo, bismuto oxicloreto de sulfato de bário. O selante usado é
Epifania que é uma resina composta dual. Oliveira em 2006 fez um estudo
comparativo entre guta percha e Resilon, e no presente estudo Resilon/
Epiphany mostrou ser removível do canal radicular durante o retratamento
endodôntico utilizando instrumentos rotatórios e clorofórmio. Comparando-se à
guta percha apresentou melhores resultados em relação a tempo e
remanescente de material quando usado o sistema K3. O que vem em
concordância com os estudos feitos por Hammad 2008 e Somma 2008.
Outro fator preponderante ao uso de instrumentos rotatórios é o tempo.
Estes sistemas requerem menos tempo de retratamento que limas manuais
(Schirrmeister, 2006; Saad, 2007; Giuliani, 2008). Krüger em 2005 comparou
duas velocidades aplicadas no Profile.04 no tempo de retratamento
endodôntico, uma de 2000 rpm e 350 rpm. A primeira mostrou-se mais rápida
para alcançar o comprimento de trabalho, contudo nesta velocidade a ação de
rosqueamento é aumentada com instrumentos mais calibrosos. Em contraste
com estes estudos está o trabalho de Barrieshi-Nusair 2002 que relatou em seu
artigo que as limas manuais foram mais rápidas quando comparadas com limas
rotatórias.
Nenhuma técnica pode assegurar uma limpeza eficaz do canal
radicular (Ferreira, 2006; Dall´Agnoll, 2008; Só, 2008; Somma, 2008; Pirani,
2009). Em relação ao remanescente do material obturador os terços cervical e
médio apresentaram melhores resultados quando utilizada a técnica de
instrumentação rotatória (Saad, 2007; Giuliani, 2008; Somma, 2008). Garcia Jr.
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em 2008 comparou vários sistemas rotatórios com o manual e não encontrou
diferenças estatísticas significantes, apesar do grupo manual apresentar baixos
índices de remanescente de material, quando avaliado por terços se mostrou
menos eficaz no terço apical do que nos demais. Entretanto no estudo de
Sydney (2008) mostrou melhores resultados no terço apical quando utilizada
limas manuais para a limpeza desta área, porém usaram nos terços anteriores
instrumentos PréRace que conferiram maior conicidade já no inicio da
desobturação, favorecendo a chegada dessas limas ao ápice.
Por esta razão é sugerido uma combinação de instrumentos rotatórios
para uma remoção rápida e inicial da guta percha e para aperfeiçoar e
completar a limpeza, principalmente do terço apical, limas manuais. Este
representa o melhor protocolo para obtenção de paredes limpas do canal
radicular durante o retratamento endodôntico (Ferreira, 2006; Dall´Agnoll, 2008;
Hammad, 2008; Só, 2008; Pirani, 2009).
Recentemente instrumentos da série Protaper sofreram modificações,
o qual incluiu instrumentos destinados especificamente ao retratamento: D1,
D2 e D3, respectivamente #30/0.09, #25/0.08 e #20/0.07, com comprimentos
de 16, 18 e 22 mm. A ponta do instrumento D1 foi modificada tornando-se ativa
para facilitar a penetração e remoção do material obturador do terço cervical. A
ponta dos instrumentos D2 e D3 são inativas e suas atuações são para o terço
médio e apical (Giuliani, 2008; Sydney, 2008).
Este sistema, conforme os estudos presentes na literatura, tem
apresentado uma capacidade de remoção de material obturador melhor
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quando comparado com outras técnicas. Isso foi observado por GIULIANI et al.
em 2008, quando avaliaram a eficiência do sistema Protaper Retratamento
comparando com o sistema Profile .06 e limas manuais K, quanto à remoção
de material obturador. Como resultado, os autores observaram que o sistema
Protaper Retratamento mostrou melhores resultados. O mesmo observou
HUANG et al. em 2007, quando avaliaram a quantidade de extrusão debris
apicais que eram formados no retratamento endodôntico quando utilizado o
Sistema Protaper Retratamento e depois repreparada com limas do Sistema
Protaper; limas Hedstroem e clorofórmio e repraparada com o Sistema
Protaper, e o mesmo método do grupo B só que repraparadas utilizando limas
tipo K. Como resultados, os autores observaram que as três técnicas
demonstraram extrusão apical, porém a o grupo A apresentou diferenças
estatisticamente significantes formando uma quantidade bem menor de debris
apicais. Com relação ao tempo de preparo, TAKAHASHI et al. em 2009
compararam a eficiência do sistema rotatório para retratamento Protaper com
as limas manuais tipo K com o uso ou não de solvente. Concluiu-se que o
sistema Protaper retratamento sem clorofórmio foi mais rápido.
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CONCLUSÃO
Conforme o exposto na literatura, o sistema Protaper Retratamento
demonstra-se ser uma técnica simples e segura para a desobturação dos
canais radiculares durante o retratamento, oferecendo uma ótima capacidade
de limpeza em um tempo curto.
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