AÇÕES DE RESPOSTA: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE
ACIDENTES COM PRODUTOS PERIGOSOS
Por Edison Vale Teixeira Jr.
Produtos perigosos são quaisquer substâncias que possam causar danos à saúde, ao
meio ambiente e aos bens materiais. Os produtos perigosos podem ser gases, líquidos
ou sólidos e incluem material radioativo, químico e biológico (vírus e bactérias).
Os acidentes com produtos perigosos podem acontecer-nos diversos meios onde são
fabricados ou manipulados, nas grandes indústrias e pólos petroquímicos, no
ambiente doméstico e durante seu transporte e podem ocasionar múltiplas vítimas.
Os serviços de atendimento pré-hospitalar tem pouca experiência em lidar com
acidentes com produtos perigosos, mas podem ser acionados para atender esses
eventos. Assim, é fundamental estar preparado de maneira adequada para tais
situações, que por suas características requer conhecimentos específicos para o
atendimento, sem colocar em risco as equipes do atendimento pré-hospitalar, bem
como saber tratar os pacientes. Outro fator preocupante é que não temos hospitais
com instalações adequadas para o atendimento das vítimas desses acidentes, o que
torna o problema mais complexo no nosso meio.
As equipes de atendimento pré-hospitalar devem ter uma atenção especial aos
acidentes com produtos perigosos no sentido de:
- Buscar identificar o tipo de substância envolvida no acidente, através dos rótulos de
identificação;
- Conhecer os possíveis riscos das substâncias para a equipe, para a vítima e o meio
ambiente;
- Conhecer as principais vias de entrada das substâncias no organismo e seus
mecanismos de lesão, para prestar o atendimento pré-hospitalar mais adequado às
condições apresentadas pela vítima;
- Notificar as autoridades competentes, dependendo da magnitude do acidente, para
que sejam acionados os recursos necessários para interromper/mitigar/controlar os
danos às pessoas, ao meio ambiente e às propriedades — autoridades policiais,
corpo de bombeiros, órgãos locais e estaduais de conservação do meio ambiente,
defesa civil e outros recursos da comunidade;
- Notificar a rede hospitalar, que receberá as vítimas do acidente com produto
perigoso, da substância envolvida, dos efeitos sobre sua saúde e as possíveis
complicações;
- Promover a limpeza/desinfecção/descontaminação da equipe, materiais,
equipamentos e veículos de maneira adequada.
1. Classificação dos materiais perigosos
As Nações Unidas estabeleceram uma classificação dos materiais perigosos, utilizada
internacionalmente, baseada nas propriedades físico-químicas das substâncias e no
seu correspondente potencial de risco; cada classe está dividida em subclasses com
características específicas de cada material, e cada uma delas pode produzir lesões
nos seres humanos.
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Classe 1. Explosivos
Substâncias químicas que causam liberação quase que instantânea de pressão, gás e
calor quando submetidas a choque, aumento de pressão ou temperatura. Têm
potencial de impacto mecânico e térmico.
Classe 2. Gases
Comprimidos, liquefeitos, dissolvidos sob pressão ou altamente refrigerados. Podem
causar problemas respiratórios, lesões térmicas por calor ou frio excessivos, efeitos
irritantes, corrosivos e/ou tóxicos.
Classe 3. Líquidos inflamáveis
Termicamente instáveis e potencialmente corrosivos e tóxicos. Ao inflamar-se podem
produzir queimaduras e bem como outras substancias irritantes e tóxicas
Classe 4. Sólidos inflamáveis
Substâncias sólidas inflamáveis, ou sujeitas à combustão espontânea, ou que emitem
gases inflamáveis quando em contato com a água. Termicamente instáveis, corrosivos
e tóxicos.
Classe 5. Oxidantes e peróxidos orgânicos
Podem produzir combustão em contato com materia orgânica e causar queimaduras.
São potencialmente tóxicos e ao decompor-se pela ação do calor podem gerar
substâncias irritantes e tóxicas.
Classe 6. Substâncias tóxicas ou infectantes
Causam danos locais ou sistêmicos se inaladas, ingeridas ou em contato com a pele.
Classe 7. Materiais radioativos
Qualquer material que espontaneamente emita radiação ionizante em atividade
superior a 70kBq/kg; na dependência do tipo de exposição, pode ser fatal ou causar
sérios danos à saúde, agudos ou crônicos.
Classe 8. Corrosivos
Líquidos ou sólidos que causam lesão (necrose) aos tecidos vivos ou destruição de
aço ou alumínio (ácido sulfúrico, ácido nítrico, hidróxido de amônia).
Classe 9. Substâncias perigosas diversas
Sólidos ou líquidos que possam apresentar durante o transporte algum risco não
descrito em quaisquer das demais classes, ou perigo de reação violenta resultante da
decomposição ou polimerização; qualquer material que possa apresentar propriedades
nocivas, anestésicas ou similares ou quaisquer materiais que sejam classificados
como materiais de alta temperatura, substância perigosa ou lixo tóxico (dióxido de
carbono, gelo seco, baterias de lítio).
2. Identificação dos produtos perigosos
Antes de qualquer ação de resgate ou atendimento de vítima envolvida em acidente
com material perigoso é importante a identificação da substância envolvida, que pode
ser realizada observando-se os seguintes itens:
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- Os painéis de segurança, placas retangulares de cor laranja, que devem
obrigatoriamente estar presentes na frente e na traseira do veículo de transporte, ou
o painel da NFPA 704 nas instalações fixas ou pequenos recipientes
- A ficha de emergência do veículo de transporte de material perigoso que deve
sempre acompanhar os documentos de embarque e nota fiscal do produto, e
contém os seguintes dados: nome do produto, seu respectivo número de
identificação na ONU, nome do fabricante e telefones para contato, rótulo de risco
do produto e orientações de procedimentos em caso de acidentes, incluindo
informações médicas
- Os documentos de embarque da carga e nota fiscal do produto, que devem estar
sempre no veículo de transporte;
- As fichas de dados de segurança (MSDS) do produto que deve sempre estar
presente no lugar de depósito, transporte ou local de trabalho.
- As identificações de perigo, as frases R ou S (de risco ou de segurança).
3. Mecanismos de lesão dos materiais perigosos
Os produtos perigosos podem penetrar o organismo humano de quatro formas
distintas: por absorção através da pele ou dos olhos; por inalação de substâncias
solúveis ou insolúveis; pela ingestão e por injeção ou inoculação.
Seja qual for a rota de entrada, os mecanismos de lesão dos produtos perigosos
podem ser classificados nas seguintes categorias:
- Lesões térmicas.- Pelo calor ou pelo frio.
- Lesões mecânicas.- Causadas por ondas de choque, forças de impacto ou
explosão.
- Asfixia.- Interferindo no mecanismo da respiração.
- Lesões químicas.- Alterando a estrutura e função de células, tecidos e órgãos.
- Lesões etiológicas ou contaminações por microrganismos.
- Lesões radiológicas agudas ou crônicas produzidas por radiação ionizante.
4. Equipamentos de proteção individual ou pessoal (EPP)
Sempre que houver possibilidade de contato com produtos perigosos — presença de
gases, vapores ou partículas, contato direto da pele com a substância — é necessária
a utilização de equipamentos de proteção pessoal (EPP). É importante que as equipes
do atendimento pré-hospitalar esteja familiarizado com estes equipamentos e saibam
o uso que podem fazer em certas circunstancias, tais como a resistência a productos
químicos, tipos de roupas de proteção químicas, máscaras com filtros, e também os
riscos que seu uso apresenta para as equipes de atendimento (diminuição da
visibilidade e destreza, claustrofobia, desidratação, etc, que pode ocorrer com a
utilização de roupas clase A).
O nível de proteção individual necessário para cada acidente com produtos perigosos
será determinado pelo perigo existente - tipo, toxicidade e concentração da substância
química no ambiente - e pelo risco - potencial de exposição à substância no ar,
respingos ou outro tipo de contato direto com a substância.
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5. Descontaminação
A descontaminação deve ser realizada com o objetivo de reduzir lesões cutâneas ou a
absorção através da pele, minimizar a chance de inalação ou ingestão do
contaminante, proteger a equipe de atendimento e controlar a contaminação de materiais e equipamentos.
Estas medidas não estão isentas de riscos, por isso é sempre importante avaliar a
relação risco/benefício. Entretanto, quando o procedimento está indicado, a
precocidade é decisiva para sua eficácia. Tendo em conta que a prioridade é não
produzir novas lesões.
Existem várias maneiras de realizar a descontaminação, de acordo com a natureza da
substância envolvida:
- Utilizando-se agentes emulsificantes, como, por exemplo, os detergentes, sabões
ou surfactantes; esses produtos têm a capacidade de produzir suspensão em
líquidos imiscíveis (não polares) ou sólidos insolúveis.
- Pela degradação ou neutralização por outras substâncias químicas. As substâncias
degradantes são bastante específicas para cada substância perigosa - processo
não utilizado em tecidos vivos.
- Pela desinfecção, ou seja, destruição dos microrganismos, toxinas contaminantes,
geralmente por soluções cloradas ou água oxigenada.
- Por diluição, diminuindo-se a concentração do contaminante, geralmente uma
substância solúvel. Deve-se tomar cuidado com substâncias reativas à água, pois
podem causar queimaduras térmicas ou químicas sobre os tecidos vivos.
- Por absorção ou penetração de um líquido ou gás em outra substância; sem valor
para a descontaminação de vítimas, servindo em alguns casos de descontaminação
da superfície da água.
- Por remoção física, através da pressão ou do vácuo, ou pela utilização de água,
escovas ou similares, ou jatos de ar.
- Desprezando-se ou eliminando vestes, materiais ou equipamentos, tomando
cuidado com o destino do lixo tóxico.
Em todos os casos é importante atentar primeiramente para as condições que
determinam risco de vida imediato à vítima. Na maioria das vezes, feridas e orifícios
contaminados são os primeiros a ser descontaminados, seguidos das áreas de maior
contaminação sobre a pele intacta. A descontaminação deve começar com os
métodos menos agressivos, e depois passar para métodos mais agressivos, se
necessário.
Nos casos de contaminação ocular, deve-se realizar a lavagem ocular continua
durante pelo menos 15 minutos. Esta é uma medida eficaz e urgente de ser aplicada,
especialmente quando o contato for com substâncias cáusticas ou irritantes. Uma
precaução adicional consiste em retirar lentes de contato.
Para se manter os olhos da vítima abertos durante esse procedimento de lavagem,
pode ser aplicado anestésico local. Uma vez finalizado o procedimento, deve-se ocluir
o olho até a avaliação de um oftalmologista.
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Somente em situações especiais, como nas baixas temperaturas ou necessidade de
suporte avançado de vida, pode-se limitar o procedimento de descontaminação no
local. Nestes casos deve ser retirada a roupa contaminada, lavar as áreas periorificiais
(olhos, boca, nariz, ouvidos), e embalar a vítima para o transporte ao hospital mais
adequado, para se completar a descontaminação.
6. Atendimento inicial às vítimas de acidentes com produtos perigosos
O atendimento aos acidentes com produtos perigosos, como visto acima, possui as
seguintes peculiaridades que devem ser observadas:
-
Presença de uma zona tóxica;
Risco de contaminação secundária;
Trabalhar com equipamentos de proteção pessoal;
Necessidade de informações durante atendimento;
Diante da necessidade de atendimento dessas vítimas, a equipe que presta o
atendimento inicial deve:
- Zelar pela sua segurança, avaliando os riscos reais ou potenciais antes da
abordagem da vítima, reconhecendo e respeitando a zona tóxica e utilizar os
equipamentos de proteção individual disponíveis;
- Identificar a natureza do produto perigoso envolvido no acidente e a magnitude de
sua ação sobre a vítima, a fim de instituir os cuidados de específicos cabíveis ao
atendimento pré-hospitalar;
- Observar atentamente os mecanismos de lesão envolvidos no acidente e a natureza
das lesões reais e potenciais;
- Buscar as informações necessárias a fim de prestar o atendimento de acordo com
as necessidades apresentadas.
- No se deve desperdiçar tempo em localizar ou aplicar algum tipo de neutralizador.
- Água e sabão são suficientes para prevenir mais lesões na pele e
- evitar que continue a absorção da substancia química..
- Se a vítima intoxicada se encontra inconsciente, e não é vítima de trauma, deve ser
colocada em posição lateral de repouso, a fim de que as secreções possam
escorrer da sua boca e a língua não obstrua a via aérea.
- Saber realize a descontaminação adequada das vítimas;
- Instituir medidas de suporte básico e avançado de vida;
- Transporte adequado conforme orientação da regulação médica ao hospital.
O estabelecimento das áreas de segurança, onde se define a zona Quente, Morna e
Fria, é fundamental para a disposição das equipes e os diversos equipamentos de
proteção.
Na Zona Quente, só entra pessoal com roupa de proteção total para o produto químico
envolvido, normalmente somente pessoal do Corpo de Bombeiros ou técnicos
especializados.
Na Zona Morna, pessoal com equipamento mínimo de proteção, normalmente um
nível de proteção abaixo do utilizado na zona quente. Além do pessoal do corpo de
bombeiros e técnicos especializados, as equipes de saúde podem atuar na
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descontaminação das vítimas.
Na Zona Fria pessoal da área de saúde para o atendimento às vítimas, sem
necessidade de equipamentos especiais, fazendo suporte básico e avançado de vida,
para o posterior transporte a rede hospitalar.
7. Acidentes com múltiplas vítimas envolvendo produtos perigosos
Os acidentes que envolvem produtos perigosos podem ocorrer provocando um
numero de vítimas que extrapole a capacidade de atendimento dos serviços de saúde.
Esses eventos representam um desafio ainda maior, pois temos que lidar com um
grande de numero de vítimas respeitando-se as peculiaridades dos acidentes com
produtos perigosos. Assim, em tais situações é necessária a aplicação dos protocolos
adotados no atendimento aos acidentes com múltiplas vítimas, adaptados às situações
que envolvam produtos perigosos.
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Nestas situações, as equipes de saúde envolvidas no atendimento devem mudar sua
maneira de pensar e agir. O conceito de nosso melhor para a vítima mais grave deve
dar lugar ao conceito do nosso melhor para a maioria das vítimas, no menor tempo
possível e com o minimo de equipamentos disponíveis. Por exemplo, certas vítimas
críticas, que em situações normais poderiam ser salvas com um tratamento agressivo,
devem ser relegada, para se usar os recursos limitados em vítimas menos graves,
mas com maiores chances de sobrevida. De outro modo, os profissionais de saúde
acostumadas a trabalhar mais ou menos independente, terão que trabalhar em equipe,
obedecendo normas preestabelecidas e ordens emitidas pela autoridade responsável.
É necessário o estabelecimento, na Zona Fria, de um comando único, no qual todos
os serviços presentes atuam de maneira integrada. Um sistema de comunicação, que
garanta que as diversas coordenações possam estar em contato permanente a fim de
garantir o atendimento às necessidades que se apresentam. E o estabelecimento do
controle da cena, para que vítimas não saiam desse cenário sem a devida
descontaminação e o atendimento médico adequado.
Uma vez estabelecido comando, comunicação e controle da cena, as equipes de
saúde podem realizar a triagem das vítimas, o tratamento inicial das mesmas num
posto médico e o transporte adequado a rede hospitalar.
8. Triagem
O principal objetivo da triagem é prestar a assistência certa, no tempo certo, na ordem
certa e com a melhor qualidade possível a um grande numero de vítimas, com os
recursos disponíveis.
Baseado na triagem (classificação, seleção) pode-se definir as prioridades de
descontaminação, tratamento e transporte das vítimas, permitindo em cada momento
estabelecer qual vítima pode esperar e qual não pode. Desta maneira é possível
utilizar de maneira racional os recursos limitados. Este proceso debe ser dinâmico,
levando-se em consideração que o estado clínico das vítimas pode mudar durante
todo o atendimento.
A triagem permite o atendimento às vítimas de uma maneira organizada,
encaminando-as para os diversos hospitais da rede asistencial, evitando-se a
superlotação dos serviços de urgencias. Alem disso, a triagem reduz o tempo de
espera e permanencia no local do incidente das vítimas mais graves, conseguindo
assim uma melhor assistência e um aumento nas possibilidades de sobrevida.
A triagem das vítimas de um acidente com produtos perigosos pode ser feita pelo
START, onde identificamos as lesões que põem risco de morte ou pelo START
modificado para que se adéqüe as situações de contaminação por produtos químicos.
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Start
Alteração da
respiração o nível de
consciência
IMEDIATA
1
ATRASADA
2 Vitimas que podem
esperar antes de um
transporte rápido ao
hospital
MENOR
3
ÓBITO
4
Vitimas
deambulando, lesões
menores.
Ambulatório.
Óbitos ou sem
chance de sobrevida
Observações do
agente químico
- Sinais e sintomas
graves
- Agente liquido
conhecido
- Sinais e sintomas
moderados
- Agente liquido
conhecido ou
suspeito
- Sinais e sintomas
mínimos
- Exposição a vapor e
fumaça
- Sinais e sintomas
muito graves
- Grave contaminação
com agente liquido de
ação central
- Sem resposta a
auto-injeção
Prioridades
Estado crítico
Danos
moderados a
severos
Danos leves ou
sem danos
Não viáveis
9. Tratamento
O tratamento das vítimas deve ser realizado no posto médico avançado ou áreas de
prioridades estabelecidas na zona fria, onde as vítimas, uma vez triadas e
encaminhadas a este posto médico, possam ser novamente avaliada e tratada.
O exame incial de uma vítima contaminada deve determinar:
- Quais os danos estão relacionados com a substancia tóxica envolvida; .
- Que partes do corpo foram mais severamente expostas .
- Qual a via de entrada da substância tóxica.
O tratamento ofertado às vitimas no posto médico ou áreas de prioridade são
principalmente:
- Suporte Básico de Vida: establecer uma Via Aérea Permeavel,
VentilaçãoeOxigenação, Estabilização Hemodinâmica, Controle da Hipotermia,
Reanimação Cardiorrespiratória; Tratamento de convulsões; Correção de distúrbios
Hidroeletrolíticos; Imobilização de fraturas;
- Tratamento específico: Antidoterapia. Administração de antídotos quando existirem.
10. Transporte
O transporte das vítimas deve ser realizado uma vez as mesmas estando
descontaminadas, estabilizadas, definido o tipo de ambulância para o transporte bem
como a equipe que fará o transporte e para qual hospital deverá ser encaminhada.
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O transporte de vítimas de um acidente com produtos perigosos representa um risco
para toda a equipe que presta atendimento e o transporte. . Elas devem usar
equipamentos de proteção pessoal e realizar a descontaminação da unidade
posteriormente.
Durante o transporte deve se manter a assistência as vítimas transportadas,
utilizando as medidas apropiadas para este fim (oxigênio, fluídos parenterais, etc.). Em
alguns casos, pode-se administrar antídotos durante o transporte, como atropina, nos
casos de intoxicação por compostos organofosforados, o nitrito de amido en caso de
exposição ao ácido cianídrico.
Os hospitais que recebem as vítimas, devem ser previamente contatados para que
estejam preparados para receber estes tipo de pacientes.
Os Centros de Informação Toxicológica proporcionarão as informações sobre as
características toxicológicas das substâncias involvidas, tais como modo de entrada no
organismo, mecanismos de ação, efeitos sobre a saúde, métodos de
descontaminação apropiados, e tratamento específico para as vítimas afetadas.
Os acidentes con materiais perigosos podem saturar rapidamente a capacidade local
para o tratamento médico definitivo deste tipo de pacientes, assim, é necessário
checar frequentemente a disponibilidade de leitos, dos recursos de atenção médica e
a capacidade para receber novos pacientes de outras instituições.
Assim, os serviços de atendimento pré-hospitalar devem estar preparados para o
atendimento aos acidentes com produtos perigosos, além das situações de múltiplas
vítimas e produtos perigosos. Para tanto o treinamento freqüente é fundamental.
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