RENATA AZEVEDO DE ABREU RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO EM CLÍNICA MÉDICA E REPRODUÇÃO DE EQUINOS E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE ENDOMETRITE NA ÉGUA CURITIBA 2010 RENATA AZEVEDO DE ABREU RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO NA ÁREA DE CLÍNICA MÉDICA E REPRODUÇÃO DE EQÜINOS E REVISÃO BIBLIOGRÁFICA SOBRE ENDOMETRITE NA ÉGUA Trabalho apresentado para conclusão do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná. Supervisor: Prof. Dr. Romildo Romualdo Weiss Orientadores: Profª Maristela Silveira Palhares e M.V. Mário César Garcia Duarte CURITIBA 2010 Dedico este trabalho aos meus pais, que são meu porto seguro, sempre me incentivando e apoiando para a realização deste sonho. Agradeço... A Deus, pela presença constante em minha vida e por mais esse sonho realizado. Aos meus pais, Antonio e Nilza, por sempre me incentivarem e me apoiarem em todos os momentos, pelos ensinamentos, pelos conselhos, por todos os esforços realizados para eu conseguir chegar até aqui. Amo muito vocês! Ao meu irmão, Renan e aos meus tios e tias, pelo apoio e incentivo. As professoras Maristela Silveira Palhares e Renata Maranhão e aos residentes da Clínica de Equinos da UFMG, Lívia e Filipe, pela orientação, confiança, amizade e aprendizado. Aos estagiários, em especial, Fábio, Maria, Zé, Fernando, Pedro, Pati e Antonio, pela companhia, amizade e risadas. Aos mestrandos e doutorandos da UFMG, em especial, Isabel, Patricia, Priscila, Cíntia, Ubiratan, pela ajuda e ensinamentos. E à mestranda Tatiana Cabreira, pelos ensinamentos e pelas risadas. As meninas que me acolheram em Belo Horizonte e me fizeram sentir em casa, Cinthia, Jan e Fer, obrigada pela amizade, ajuda e companhia. Aos veterinários da Genetic Jump, Mário, Marília, Ricardo e Igor, pela orientação e pelos ensinamentos. Aos funcionários da UFPR, em especial, Dorly e Dito, por sempre estarem dispostos a ajudar. A todos os professores da Universidade Federal do Paraná, que contribuíram para minha formação profissional, em especial, à Prof.ª Priscilla R. Muradás, pela amizade, pelos ensinamentos, por estar sempre disposta a ajudar. Ao meu supervisor, Prof. Dr. Romildo Romualdo Weiss, pela confiança depositada, pelos ensinamentos, pela amizade, pelas orientações. À turma Mayron Tobias da Luz, em especial, Day, Paola, Mari, Anne, Kerriel, pela amizade nesses cinco anos, por estarem sempre presentes, pelas palhaçadas. Muito obrigada!!! “No semblante de um animal, que não fala, há um discurso que somente um espírito sábio entende”. Mahatma Ghandi SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS.......................................................................... vii LISTA DE FIGURAS...................................................................................... viii LISTA DE QUADROS.................................................................................... ix LISTA DE TABELAS...................................................................................... x RESUMO....................................................................................................... xi PARTE I – RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR CLÍNICA MÉDICA E REPRODUÇÃO DE EQÜINOS 1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 12 2. OBJETIVO GERAL DO ESTÁGIO............................................................ 13 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DO ESTÁGIO............................................ 13 3. DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO...................................................................... 14 3.1 ESCOLA DE VETERINÁRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS............................................................................................ 14 3.1.1 Estrutura física...................................................................................... 15 3.1.2 Descrição das atividades...................................................................... 16 3.1.3 DISCUSSÃO........................................................................................ 20 3.2 CENTRAL DE REPRODUÇÃO EQÜINA – GENETIC JUMP/ HARAS FAZENDA SANTA MARIA............................................................................ 21 3.2.1 Estrutura física...................................................................................... 22 3.2.2. Descrição das atividades..................................................................... 23 3.2.3 DISCUSSÃO........................................................................................ 26 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................... 27 5. PARTE II – REVISÃO DE LITERATURA ENDOMETRITE NA ÉGUA RESUMO..................................................................................................... 28 ABSTRACT.................................................................................................. 29 5.1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 30 v 5.2 MECANISMOS DE DEFESA UTERINA................................................ 30 5.2.1 Resposta celular................................................................................. 32 5.2.2 Resposta humoral............................................................................... 32 5.2.3 Defesa física....................................................................................... 33 5.2.4 Ação do plasma seminal..................................................................... 34 5.3. ÉGUAS SUSCEPTÍVEIS x ÉGUAS RESISTENTES........................... 35 5.4. CLASSIFICAÇÃO E ETIOPATOGENIA DA ENDOMETRITE 36 EQÜINA....................................................................................................... 5.4.1. Endometrite Persistente Pós - Cobertura (EPPC)............................. 36 5.4.2. Endometrite Infecciosa Crônica......................................................... 37 5.4.3. Endometrite Crônica Degenerativa (Endometriose).......................... 39 5.4.4. Endometrite Causada por Bactérias Sexualmente Transmissíveis... 39 5.5. DIAGNÓSTICO..................................................................................... 40 5.5.1. Histórico e exames preventivos......................................................... 40 5.5.2. Palpação transretal, ultrassonografia e vaginoscopia....................... 41 5.5.3. Citologia uterina................................................................................. 42 5.5.4. Cultura uterina................................................................................... 43 5.5.5. Histopatologia.................................................................................... 43 5.6. TRATAMENTO DAS ENDOMETRITES.............................................. 45 5.6.1. Terapia pós-cobertura....................................................................... 46 5.6.1.1 Acúmulo de fluido uterino após cobertura....................................... 47 5.6.1.1.1. Lavagem uterina.......................................................................... 47 5.6.2. Terapia antibiótica intra-uterina......................................................... 48 5.6.3. Mucolíticos......................................................................................... 50 5.6.4. Corticóides......................................................................................... 50 5.6.5. Imunoterapia...................................................................................... 51 5.6.6. Outras terapias uterinas.................................................................... 52 6. CONCLUSÃO.......................................................................................... 53 7. REFERÊNCIAS....................................................................................... vi 54 LISTA DE ABREVIATURAS EV Escola de Veterinária UFMG Universidade Federal de Minas Gerais PGF2α Prostaglandina F2α EPPC Endometrite Persistente Pós- Cobertura UI Unidade Internacional CIM Concentração Mínima Inibitória G Gramas Mg Miligramas Ml Mililitros Kg Quilogramas hCG Gonadotrofina Coriônica Humana DMSO Dimetilsulfóxido NAC N-acetilcisteína IM Intramuscular IV Intravenosa CNA Confederação da Agricultura e Pecuária do Brasil vii LISTA DE FIGURAS FIGURA 1- A. Vista externa da Escola de Veterinária da UFMG. B. Pátio da Veterinária. C e D. Vista externa do galpão C de Equinos da EV/UFMG....... 14 FIGURA 2- Áreas do Hospital Veterinário da UFMG. E e F- Troncos de contenção da Clínica de Equinos. G- Andador de equinos. H- Redondel...... 15 FIGURA 3- Estrutura Física da Genetic Jump. I- Vista externa da entrada da Central. J- Vista externa da sede. K- Tronco de contenção. L- Área de coleta de sêmen. M- Laboratório. N- Comedouro............................................ 21 FIGURA 4- Estrutura Física da Genetic Jump. O- Cocheira dos garanhões. P- Coleta de sêmen de garanhão com vagina artificial. Q- Confinamento das receptoras. R- Tronco para receptoras. S- Cocheira das doadoras. TPiquete para doadoras.................................................................................... 23 FIGURA 5- Égua susceptível, 20 anos, conformação anormal da vulva, atendida em setembro de 2010, na Genetic Jump.......................................... viii 36 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 -Classificação ultrassonográfica do fluido uterino, de acordo com Melo et al. (2008)................................................................................... 41 QUADRO 2- Drogas recomendadas, por via intra- uterina, para tratamento da endometrite, fonte Causey (2007)............................................................ 49 QUADRO 3- Dosagem de antibióticos antifúngicos recomendados por via intra-uterina, fonte Dascanio (2007).............................................................. ix 49 LISTA DE TABELAS TABELA 1- Casos clínicos, classificados por sistemas acometidos, observados durante o estágio curricular supervisionado, no período de 26 de julho a 27 de agosto na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG................17 TABELA 2- Casos clínicos de acordo com o sistema acometido, acompanhados durante o estágio curricular supervisionado, no período de 26 de julho a 27 de agosto na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG...........................................................................................................18 TABELA 3- Casos diagnosticados de Abdômen Agudo no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG...........................................................................................................19 TABELA 4- Exames complementares acompanhados no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG...........................................................................................................19 TABELA 5- Procedimentos acompanhados durante o estágio curricular supervisionado no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG..................................................20 TABELA 6- Relação das atividades acompanhadas na Central Genetic Jump, Itapetininga – SP, no período de 1º de setembro a 1º de outubro de 2010...................................................................................................................25 TABELA 7- Relação das atividades acompanhadas em propriedades particulares, durante o período de 1º de setembro a 1º de outubro de 2010...................................................................................................................25 TABELA 8- Relação das atividades realizadas referentes ao manejo, na Central Genetic Jump, durante o período de 1º de setembro a 1º de outubro de 2010...................................................................................................................26 x RESUMO O Brasil, atualmente, possui o quarto maior rebanho equino do mundo, com 5,8 milhões de cabeças, de acordo, com a Confederação da Agricultura e Pecuária do Brasil (CNA), atrás dos Estados Unidos, China e México. O fortalecimento da atividade exige cada vez mais profissionais capacitados para atender as necessidades deste setor. O presente relatório se refere à realização de estágio curricular obrigatório realizado, a primeira parte, na Clínica de Eqüinos da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo Horizonte- MG, e a segunda parte, na Central de Reprodução Equina, Genetic Jump, Itapetininga- SP. As escolhas das áreas de estágio tiveram o objetivo de aprimorar os conhecimentos teóricos e práticos na clínica médica e na reprodução de eqüinos, promovendo um crescimento profissional e pessoal, possibilitando o contato com profissionais da área, aprendendo diferentes condutas terapêuticas. Este relatório apresenta as atividades desenvolvidas durante o período de estágio nas diferentes instituições e uma revisão bibliográfica sobre endometrite na égua, visto que essa é uma das principais causas de infertilidade nesta espécie animal, ocasionando grandes perdas econômicas na eqüideocultura. xi 12 PARTE I- RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR CLÍNICA MÉDICA E REPRODUÇÃO DE EQUINOS 1. INTRODUÇÃO O presente relatório refere-se ao estágio curricular obrigatório supervisionado do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná. O estágio foi realizado em duas etapas, a primeira foi na Clínica Médica de Eqüinos da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), durante o período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010, totalizando 200 horas. Além de participações nos plantões, em casos de emergências e nos finais de semana, quando necessário. O estágio foi sob a orientação da Professora Maristela Silveira Palhares. A segunda etapa do estágio foi realizada na Central de Reprodução Equina, Genetic Jump, durante o período de 1º de setembro a 1º de outubro de 2010, num total de 160 horas, sob orientação do Médico Veterinário Mário César Garcia Duarte. A escolha pelas áreas do estágio ocorreu devido ao grande interesse e admiração pelos equinos, sentimento este que foi crescendo desde o início da faculdade, sendo a área da reprodução equina a que mais me atrai. E apesar disso, considero importante o conhecimento sobre a clínica médica de eqüinos para uma completa formação no exercício da Medicina Veterinária nesta espécie. Os locais do estágio foram escolhidos com a ajuda do professor supervisor e de profissionais da área, de acordo com a casuística, nível dos profissionais e das instituições e, também da disponibilidade de receber estagiários. A supervisão do estágio curricular obrigatório foi realizada pelo Prof. Dr. Romildo Romualdo Weiss. 13 2. OBJETIVO GERAL O objetivo do estágio foi o aprimoramento teórico e prático dos conhecimentos adquiridos durante o curso de Graduação em Medicina Veterinária, nas áreas de Clínica Médica e de Reprodução de Equinos. 2.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DO ESTÁGIO Os objetivos específicos constituíram o acompanhamento clínico dos animais, envolvendo condutas clínicas, prescrições terapêuticas, aplicadas nas mais diversas situações, em outra instituição de ensino e também acompanhar a rotina das atividades desenvolvidas em uma central de reprodução. 14 3. DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO 3.1 ESCOLA DE VETERINÁRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS A Escola de Veterinária foi fundada em 1932. Esta localizada no campus da Pampulha, em Belo Horizonte, Minas Gerais. É composta pelos departamentos de Clínica e Cirurgia Veterinárias, Medicina Veterinária Preventiva, Tecnologia e Inspeção de Produtos de Origem Animal e Zootecnia, Hospital Veterinário, duas Fazendas Experimentais e Biblioteca, além de setores administrativos. O Hospital Veterinário da UFMG é constituído pelos setores de Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Patologia e Reprodução. A Clínica de Equinos situase no galpão C de Equinos, junto com a Clínica Cirúrgica de Equinos. FIGURA 1- A- Vista externa da Escola de Veterinária da UFMG. B- Pátio da Veterinária. C e D- Vista externa do galpão C de Eqüinos da EV/UFMG. Foto: Arquivo pessoal. 15 O setor de Clínica de Equinos possui dois residentes, além de pósgraduandos, com projetos de pesquisa em andamento. O atendimento era realizado de segunda à sexta-feira em horário comercial, porém com atendimentos emergenciais 24 horas por dia, incluindo finais de semana. O atendimento era realizado ou supervisionado pelos docentes da instituição. 3.1.1 Estrutura física O galpão de Equinos compreende vinte baias, sendo dezesseis pertencentes à Clínica Médica e quatro pertencentes à Clínica Cirúrgica, farmácia, quatro troncos de contenção para equinos, sendo três da Clínica Médica, sala de cabrestos, sala dos residentes, sala do Projeto Carroceiros, alojamento para plantonista, banheiro para funcionários. Além disso, possui uma sala, com ultrassom, microscópio óptico, centrífuga, refratômetro, possibilitando a realização de exames dos animais internados. Possui também áreas anexas como redondel, andador de equinos e piquetes. FIGURA 2- Áreas do Hospital Veterinário da UFMG. E e F- Troncos de contenção da Clínica de Equinos. G- Andador de equinos. H- Redondel. Foto: Arquivo pessoal. 16 3.1.2 Descrição das atividades Diariamente era realizado exame clínico dos animais internados, através do exame físico e tal atividade era executada pelos estagiários com supervisão dos Médicos Veterinários residentes. Ao término do exame físico era feito a medicação, se necessário, ou realizavam-se os curativos, seguindo as prescrições dos professores na ficha clínica do paciente. Quando novos pacientes chegavam à clínica de equinos era competência dos Médicos Veterinários residentes e dos professores realizarem o exame clinico geral, obtido através da identificação, do histórico, da anamnese e do exame físico, incluindo exames complementares quando necessário, cabendo ao estagiário acompanhar e auxiliar essas abordagens. Os pacientes com abdômen agudo que eram encaminhados para a clínica e depois necessitavam de cirurgia, o pós-operatório era responsabilidade dos residentes da clínica juntamente com os estagiários. Era realizado entre os estagiários um rodízio de plantões, quando os pacientes necessitavam de acompanhamento 24 horas por dia. Durante o estágio também foi possível o acompanhamento de aulas teóricas e práticas de Semiologia Veterinária, Clínica de Equinos, Técnica Hospitalar em Equinos e Biotecnologia da Reprodução Animal. Além disso, os estagiários tinham que ler artigos científicos para serem discutidos com os professores sobre alguns casos clínicos. O total de animais atendidos durante o período de estágio foi de 20 animais, sendo 6 animas pertencentes a carroceiros. O projeto Carroceiros da UFMG exerce um papel importante na sociedade, procurando esclarecer e orientar os carroceiros quanto ao manejo, bem estar, alimentação e prevenção de doenças nos animais, além de estimular e apoiar ações comunitárias de educação ambiental. A faculdade possui dois garanhões da raça Haflinger, adequada à tração, e um jumento Pêga, que são utilizados pelo projeto para inseminação artificial, as éguas são avaliadas através de exame ginecológico, realizando-se o controle folicular, 17 com ultrassonografia e também é realizado posteriormente o diagnóstico de gestação. As intervenções veterinárias realizadas pelo projeto incluem vacinação contra Raiva, controle parasitológico, sorologia para anemia infecciosa eqüina e leptospirose, levantamento de condições sanitárias e manejo dos animais, cadastramento dos animais pela marcação com nitrogênio líquido e confecção da "carteirinha de identificação" e cursos de manejo de eqüinos para carroceiros. Com relação aos sistemas observados, o sistema digestório apresentou o maior número de casos clínicos, conforme mostra a Tabela 1. TABELA 1- Casos clínicos, classificados por sistemas acometidos, observados durante o estágio curricular supervisionado, no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Eqüinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG. Sistemas Acometidos Número Frequência Relativa (%) Digestório 22 57,89 Músculoesquelético 04 10,52 Tegumentar 04 10,52 Cardiovascular 04 10,52 Reprodutivo 03 7,89 Ocular 01 2,63 Total 38 100 OBS.: Muitas vezes mais de um caso clínico foi observado em um mesmo paciente, sendo assim o número total de sistemas acometidos é superior ao número total de animais atendidos. 18 TABELA 2- Casos clínicos de acordo com o sistema acometido, acompanhados durante o estágio curricular supervisionado, no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Eqüinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG. Carga Frequência Casos Clínicos por Sistema Número horária relativa (%) Digestório Abdômen agudo 22 127 59,45 Doença articular degenerativa da art. coxofemoral 01 02 2,70 Fibrossarcoma 01 08 2,70 Fratura de maxila 01 04 2,70 Tenossinovite Tegumentar 01 10 2,70 Flebite 02 02 5,40 01 04 2,70 01 14 2,70 03 04 8,10 01 07 2,70 01 01 2,70 01 07 2,70 01 10 2,70 37 200 100 Músculoesquelético Habronemose cutânea Pitiose Cardiovascular Babesiose Erlichiose Reprodutivo Endometrite Funiculite Ocular Obstrução do ducto nasolacrimal TOTAL Os casos diagnosticados de abdômen agudo estão especificados na tabela seguinte, sendo que o deslocamento de flexura pélvica foi o que apresentou a maior freqüência dos casos diagnosticados de abdômen agudo (27,27%). 19 TABELA 3- Casos diagnosticados de Abdômen Agudo no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG. Casos de Abdômen Agudo Cólica espasmódica Compactação de cólon maior Compactação de cólon menor Deslocamento de ceco Deslocamento de flexura pélvica Dilatação gástrica Fermentação Hérnia inguino-escrotal Vólvulo Diarréia Parasitose Peritonite TOTAL Número Frequência relativa (%) 02 03 9,09 13,63 02 9,09 01 06 4,54 27,27 01 01 01 01 01 02 01 22 4,54 4,54 4,54 4,54 4,54 9,09 4,54 100 A tabela 4 discrimina os 34 exames complementares acompanhados durante o período do estágio curricular, sendo que o hematócrito, que apresenta a maior freqüência (29,41%), era realizado pelos Médicos Veterinários residentes e pelos estagiários, principalmente, para os animais internados que estavam na fluidoterapia. Realizava-se também a análise das proteínas plasmáticas totais, podendo, assim, estimar o grau de desidratação do paciente. TABELA 4- Exames complementares acompanhados no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG. Exames Quantidade Frequência relativa (%) Análise de líquido peritoneal 02 5,55 Bioquímica sanguínea 05 13,88 Coproparasitológico 01 2,77 Hematócrito 10 27,77 Hemogasometria 02 5,55 Hemograma completo 08 22,22 Hemoparasitológico 05 13,88 Ultrassonográfico 01 2,77 Abdominal 02 5,55 Locomotor TOTAL 36 100 20 TABELA 5- Procedimentos acompanhados durante o estágio curricular supervisionado no período de 26 de julho a 27 de agosto de 2010 na Clínica de Equinos do Hospital Veterinário da EV/UFMG. Procedimentos Quantidade Frequência relativa (%) Coleta de sangue 18 32,72 Coleta de fezes 01 1,81 Enema 04 7,27 Palpação retal 15 27,27 Paracentese 02 3,63 Sondagem Nasogástrica 14 25,45 Laparotomia 01 1,81 TOTAL 55 100 3.1.3 DISCUSSÃO O estágio realizado na Clínica Médica de Eqüinos da Escola de Medicina Veterinária da UFMG possibilitou grande aprendizado teórico e prático. Com os exames físicos realizados diariamente nos animais internados, era possível detectar precocemente casos de abdômen agudo, principalmente por compactação, podendo assim, iniciar a administração de fluido enteral. Apesar de ter uma absorção mais lenta, é economicamente mais vantajoso que a fluidoterapia parenteral, quando o paciente não apresenta refluxo espontâneo ou choque hipovolêmico. Analisando os casos clínicos de babesiose, todos se apresentaram secundariamente aos casos diagnosticados de abdômen agudo, concordando com o relatado por Thomassian (2005) que cavalos portadores de babesiose, sem manifestação clínica, quando submetidos ao estresse físico ou cirúrgico para o tratamento dos casos de cólica, poderão manifestar crises agudas de babesiose no pós-operatório imediato. Nos casos atendidos de abdômen agudo no hospital veterinário, três animais eram pertencentes a carroceiros, correspondendo a 50% dos atendimentos realizados a carroceiros. Apesar da atuação do Projeto Carroceiros, muitos carroceiros ainda não possuem a informação adequada sobre alimentação dos animais, fornecendo restos de feira, alimentos que são altamente fermentáveis, podendo ocasionar dilatação gástrica e levar a ruptura do estômago e morte. 21 Outro ponto positivo é que as avaliações críticas e sugestões dos estagiários referentes a alterações clínicas e/ou terapêuticas eram sempre consideradas pelos supervisores e posteriormente discutidas. 3.2 CENTRAL DE REPRODUÇÃO EQÜINA – GENETIC JUMP/ HARAS FAZENDA SANTA MARIA A Genetic Jump está localizada na cidade de Itapetininga, no interior do estado de São Paulo. Possui uma área de 127 hectares, sendo que destes, 40 hectares são divididos em 50 piquetes, com pastos de Tifton, Coast-Cross. E possui também uma área de 56 hectares destinados à produção de feno e alimento para os animais. Na central trabalham quatro Médicos Veterinários, sendo três na reprodução e um na clínica médica. FIGURA 3 – Estrutura Física da Genetic Jump. I- Vista externa da entrada da Central. J- Vista externa da sede. K- Tronco de contenção. L- Área de coleta de sêmen. M- Laboratório. N- Comedouro. Foto: Arquivo pessoal. 22 3.2.1 Estrutura física A estrutura é composta por dois pavilhões de cocheiras, com 44 boxes de 20 metros quadrados cada um. Todas as atividades veterinárias são realizadas num galpão de 400 metros quadrados, o qual inclui sala de colheita de embriões, sala de colheita de sêmen, laboratório, farmácia, escritório, e boxes para isolamento e recuperação de animais enfermos. As principais atividades realizadas na central são transferência de embrião, inseminação artificial, coleta de sêmen e sua conservação, avaliação de doadoras e receptoras, através da palpação retal e da ultrassonografia, diagnóstico de gestação, além de realizarem a prestação de serviços na área de reprodução em propriedades de terceiros e prestarem consultoria. Além disso, a central também realiza transferência de ovócitos, congelamento de embriões, clonagem, sendo esta possível através da parceria com a empresa canadense Viagen. Oferece ainda o arrendamento de receptoras para Médicos Veterinários que necessitem de receptoras sincronizadas à distância. A central possui em torno de 170 receptoras, constituídas por diversas raças, como lusitana, mangalarga, bretão, campolina, crioula, sendo que destas, 110 estão no confinamento, onde participam de um programa de fornecimento artificial de luz. São alimentadas com silagem de milho, sal mineral e água ad libidum. As doadoras são em torno de 80, sendo a maioria das raças quarto de milha, brasileiro de hipismo e árabe, algumas éguas ficam em cocheiras, de acordo com a vontade do proprietário, sendo que a maioria das éguas são divididas em lotes e soltas nos piquetes, recebendo alimentação em comedouros individuais, duas vezes ao dia e suplementação de feno no pasto, além de sal mineral e água ad libidum. Os garanhões alojados na central são seis, sendo quatro da raça quarto de milha e dois da raça Holsteiner, todos possuem papel importante no Brasil e no exterior. As cocheiras dos garanhões são 6m x 6m, são alimentados com ração, três vezes ao dia, alfafa, sal mineral e água ad libidum, e dispõem de piquetes especiais que garantem a segurança do garanhão. 23 Os potros quando são desmamados ficam em lotes de acordo com a idade, soltos em piquetes, alimentados duas vezes ao dia, com ração especial para potros, suplementados com feno no pasto, sal mineral e água ad libidum. E mensalmente os animais são pesados e tem a altura aferida, permitindo um acompanhamento do desenvolvimento de cada animal. 3.2.2 Descrição das atividades As atividades na central iniciavam-se com as coletas de sêmen, realizadas segunda, quarta, sexta e sábado, quando necessário. A sala de coleta de sêmen contém um manequim artificial e o local é de terra, para evitar acidentes. A coleta é realizada através de vagina artificial modelo Botucatu. Após a coleta procedia-se a avaliação do sêmen, observando o volume, motilidade, vigor e concentração espermática. O sêmen era diluído e, então, fracionado de acordo com o número de doses requisitadas e mantido refrigerado para posterior transporte. FIGURA 4– Estrutura Física da Genetic Jump. O- Cocheira dos garanhões. PColeta de sêmen de garanhão com vagina artificial. Q- Confinamento das receptoras. R- Tronco para receptoras. S- Cocheira das doadoras. T- Piquete para doadoras. Foto: Arquivo pessoal. 24 No confinamento onde estão as receptoras que estão no programa de luz, possui um tronco de contenção, onde é feito o controle folicular diário e sincronização do cio com as doadoras, além do diagnóstico de gestação, sendo este feito com 13 dias e, se negativo, repassado novamente com 15 dias. As receptoras prenhes vão para o lote de éguas prenhes, ficando em piquetes e recebendo a mesma alimentação das doadoras. As doadoras que chegam à central são identificadas, recebem um cabresto com seu nome, e são avaliadas através do exame ginecológico: histórico reprodutivo, palpação transretal e exame ultrassonográfico, sendo ainda, realizado um swab uterino, para citologia, cultura microbiológica e antibiograma, com o objetivo de identificar possíveis problemas que possam reduzir a fertilidade da égua e iniciar o tratamento o quanto antes. Durante o período de estágio foi possível acompanhar o manejo reprodutivo das éguas, doadoras e receptoras, o manejo reprodutivo dos garanhões e manejo dos potros. As atividades desenvolvidas incluíram vermifugação de éguas, marcação de receptoras, além de pesagem de doadoras e de potros. As atividades acompanhadas durante o supervisionado estão demonstradas nas seguintes tabelas: estágio curricular 25 TABELA 6- Relação das atividades acompanhadas na Central Genetic Jump, Itapetininga – SP, no período de 1º de setembro a 1º de outubro de 2010. Atividades Quantidade Carga Horária Frequência Acompanhadas relativa (%) Biópsia de útero 07 04 0,57 Coleta de embrião 52 30 4,23 Coleta de sangue 10 02 0,81 Coleta de sêmen 32 16 2,60 Confirmação de 58 04 4,72 gestação Congelamento de 02 02 0,16 sêmen Diagnóstico de 50 04 4,07 gestação Inovulação de 56 18 4,56 embrião Inseminação 37 06 3,01 artificial Infusão uterina 07 02 0,57 Palpação 900 70 73,34 transretal Swab uterino 07 02 0,57 Vulvoplastia 09 02 0,73 TOTAL 1227 162 100 Os exames de biópsia de útero e swab uterino foram referentes à realização da parte experimental de um projeto de mestrado que estava sendo desenvolvido na época do estágio curricular. TABELA 7- Relação das atividades acompanhadas em propriedades particulares, durante o período de 1º de setembro a 1º de outubro de 2010. Atividades Quantidade Carga Horária Frequência Acompanhadas relativa (%) Assessoria em 01 08 2,38 haras Coleta de embrião 10 05 23,80 Fixação de “foal 01 03 2,38 alert” Inseminação 03 02 7,14 artificial Palpação transretal 27 10 64,28 TOTAL 42 28 100 26 TABELA 8- Relação das atividades realizadas referentes ao manejo, na Central Genetic Jump, durante o período de 1º de setembro a 1º de outubro de 2010. Atividades Quantidade Carga Horária Frequência relativa (%) Marcação de 10 03 7,69 receptoras Pesagem de 20 04 15,38 éguas e potros Vermifugação 100 06 76,92 TOTAL 130 13 100 3.2.3 DISCUSSÃO O estágio na Genetic Jump possibilitou o acompanhamento das atividades desenvolvidas na central, assim como o contato com outros profissionais da área, além do conhecimento de outras condutas e protocolos diferentes. Além disso, a realização de estágios extracurriculares na área ajudou para um melhor aproveitamento do estágio. A presente discussão está relacionada com os tratamentos para endometrite realizados na central de reprodução. As doadoras que apresentam citologia e cultura positivas são tratadas, de acordo com o resultado do antibiograma. É realizada a lavagem de útero em éguas susceptíveis, que apresentam acúmulo de fluido uterino após inseminação e aplicação de 20 UI de ocitocina, 6 horas após a inseminação, repetindo as aplicações, pelo menos três vezes ao dia, durante dois ou três dias, dependendo da égua. E com o resultado do antibiograma, as éguas que apresentam bactérias sensíveis a sulfadizina e trimetoprim, principalmente Eschechiria coli, são tratadas com Saneprim®, 30-40 ml, via oral, diariamente, durante 10-14 dias. Em um estudo realizado avaliando-se a etiologia e sensibilidade in vitro de microrganismos aeróbicos isolados de endometrite equina, segundo Aguiar et al. (2005) a associação de sulfadiazina e trimetoprim (25g), no teste de difusão em disco, apresentou resistência de 50,5%, sendo que as bactérias 27 mais isoladas foram Streptococcus beta-hemolítico (32,0%), Escherichia coli (17,3%) e Corynebacterium spp. (12,0%). No caso de endometrite fúngica, diagnosticado através de citologia e cultura uterina, além do histórico reprodutivo, como tratamentos anteriores de antibióticos intra-uterinos, era realizado um tratamento com Ripercol®, a base de Cloridrato de Levamisol, que atua como antihelmíntico e imunoestimulante inespecífico, 25 mL, via oral, a cada 48 horas, 30 aplicações. Na literatura existe pouca informação sobre o uso de cloridrato de levamisol para tratamento de endometrite, porém, sabe-se que este restaura a função dos linfócitos-T e dos fagócitos, células envolvidas na resposta imunitária a nível celular. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS O estágio curricular supervisionado obrigatório proporciona o início de uma nova fase, onde as preocupações não se resumem em ir bem em uma tal matéria é quando todos os conhecimentos adquiridos no decorrer do curso de graduação se tornam muito importantes para poder ajudar um animal. É o momento em que podemos ter certeza do que realmente gostamos. O estágio foi de extrema importância para o meu crescimento tanto profissional como pessoal, poder conhecer outras instituições, outros profissionais, aprendendo com cada nova situação. A escolha das áreas de estágio permitiu aprofundar os conhecimentos nas áreas de clínica e reprodução de equinos, superando as expectativas iniciais, me tornando mais preparada para enfrentar o mercado de trabalho. 28 PARTE II- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ENDOMETRITE NA ÉGUA (ENDOMETRITIS IN THE MARE) RESUMO A endometrite é reconhecida como a principal causa de infertilidade na égua, causando perdas econômicas relativamente grandes para a equideocultura , uma vez que muitas éguas deixam de gerar potros anualmente. Portanto, intensificam-se pesquisas para o desenvolvimento de novos tratamentos de éguas susceptíveis a esta condição. O seu diagnóstico e tratamento tem sido controverso e, sobretudo, empírico. Diante disso, torna-se fundamental o conhecimento dos mecanismos de defesa uterina, assim como a etiopatogenia e as diferenças existentes entre éguas susceptíveis e resistentes. Essa revisão tem o objetivo de tentar compreender essa complexa enfermidade, com formas de prevenção e possíveis formas de diagnóstico e tratamento. Palavras - chave: égua, endometrite, infertilidade, útero 29 ABSTRACT Endometritis is recognized as the leading cause of infertility in the mare, causing economic losses to the horse’s breeders, since many mares fail to produce foals annually. Therefore, intensify research to develop new treatments in mares susceptible to this condition. The diagnosis and treatment has been controversial, and, above all, empirical. Given this, it is fundamental knowledge of defense mechanisms uterine as well as the pathogenesis and the differences between susceptible and resistant mares. This review aims to try to understand this complex disease, with prevention methods and possibilities of diagnosis and treatment. Key words: mare, endometritis, infertility, uterus 30 5.1 INTRODUÇÃO A espécie equina é considerada como a de pior eficiência reprodutiva entre as espécies de animais domésticos. O estudo aprofundado das causas desta particularidade é relativamente recente. Voss, em 1984, definiu as causas de subfertilidade ou de infertilidade na égua como sendo três: transtornos endócrinos, deficiências nutricionais e inflamações uterinas. As endometrites determinam relevantes prejuízos na reprodução de equinos, por acarretarem baixa fertilidade, morte embrionária e abortamentos. Ocorrem frequentemente devido a alterações nos mecanismos de defesa, responsáveis pela eliminação de microrganismos existentes no útero. Nestas condições, as bactérias contaminantes do coito e do parto, se instalam desenvolvendo processo infeccioso, levando à infertilidade por ocasionarem na maioria das vezes, morte embrionária precoce (Mattos et al., 2003). A endometrite pode ser definida como uma inflamação do endométrio que pode ser aguda ou crônica, infecciosa ou não infecciosa (Brito & Barth, 2003). A patogênese da infecção uterina é complexa e pobremente compreendida (McKinnon & Voss, 1993). O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre os mecanismos de defesa do útero, as diversas causas de endometrite, as formas de diagnóstico e os tratamentos mais eficientes. 5.2 Mecanismos de defesa uterina O ambiente uterino sadio oferece as condições ideais para que ocorra primeiramente o transporte espermático ao sítio de fecundação e posteriormente o desenvolvimento embrionário. O fluido uterino é composto de hormônios, prostaglandinas, enzimas, substratos energéticos, íons, vitaminas, aminoácidos, peptídeos, proteínas séricas e proteínas uterinas (Fisher & Beier, 1986). Os vasos uterinos são a barreira de comunicação entre o sangue e os fluidos uterinos determinando a taxa de troca de substâncias entre eles. O fluido uterino é formado deslocando no seguinte percurso: sangue intravascular, substrato endometrial e substâncias intrauterinas (Mattos, 2007). 31 Os mecanismos de defesa do útero equino contra microrganismos estranhos compreendem complexas interações de diferentes elementos, tais como componentes celulares, imunoglobulinas, substâncias bactericidas e fatores mecânicos. Além de um sistema linfático funcional (Melo et al., 2008). Existem dois mecanismos pelos quais as bactérias ganham acesso ao trato genital da égua: (a) a bactéria é introduzida durante a cópula, inseminação artificial, transferência de embrião, infusão uterina ou coleta de amostras para swab e/ou biópsia e (b) ganhar acesso por algum fator inerente à égua. Essa última via foi descrita por Caslik, em 1937, denominando-a de pneumovagina (Melo et al., 2008). Boa parte dos mecanismos de defesa uterina da égua é influenciada pelas concentrações de hormônios esteróides. Os níveis de estradiol circulantes apresentam um aumento progressivo 6 a 8 dias antes da ovulação, no início do período de cio, atingindo o pico aproximadamente dois dias antes da ovulação. No momento da ovulação, seus níveis encontram-se baixos, atingindo valores basais de diestro um a dois dias após a ovulação. Sob influência do estrógeno, a cérvix torna-se relaxada e o padrão de atividade miometrial demonstra períodos rítmicos e bem definidos de atividade, com uma boa condutividade elétrica (Mattos, 2003). Na espécie eqüina, independentemente do método de cobertura, o sêmen é depositado na luz uterina. Portanto, neste momento, as barreiras físicas são ultrapassadas, sendo o espermatozóide, proteínas do plasma seminal e bactérias do sêmen e do pênis do garanhão, responsáveis pela indução de uma resposta inflamatória aguda (Troedsson, 1997). Este quadro inflamatório, mais do que uma patologia, é provavelmente um evento fisiológico (Troedsson, 1997). O útero deve ser capaz de eliminar o processo inflamatório até o 5º dia após a ovulação, dia de entrada do embrião no útero, a fim de proporcionar um ambiente propício para seu desenvolvimento (Mattos, 2007). As éguas que conseguem eliminar facilmente a contaminação são ditas éguas resistentes à endometrite. Já as éguas que falham em eliminar o agente desenvolvem endometrite persistente, sendo denominadas éguas susceptíveis à endometrite. 32 O processo inflamatório persistente induz a secreção de prostaglandinas pelo endométrio, levando à luteólise e impedindo a manutenção da gestação (Rocha, 2008). 5.2.1 Resposta celular O útero reage rapidamente à presença do sêmen através de um aporte de neutrófilos, que são identificados no útero 30 minutos após a cobertura. Esta resposta objetiva a eliminação do excesso de espermatozóides e daqueles defeituosos ou mortos (Troedsson et al., 1998), com um aumento na concentração de neutrófilos, imunoglobulinas e da ação dos componentes do sistema complemento, atinge o pico entre 4 e 24 horas (Katila, 1995) e parece estar completa após 48 horas (Katila, 1995). Com a invasão do útero por um agente estranho, através da liberação de produtos de seu metabolismo, ocorre uma atração de neutrófilos (quimiotaxia). Entre as substâncias quimiotáticas mais importantes destacam-se componente C5a do sistema complemento e os metabólitos do ácido aracdônico (prostaglandinas F e G, leucotrienos e tromboxanas). Para que os neutrófilos reconheçam a célula alvo de seu ataque é necessário que ocorra a opsonização (ligação das opsoninas ao antígeno) desta forma os polimorfonucleares começam a desenvolver sua função. As principais opsoninas conhecidas são o componente C3b do sistema complemento, as imunoglobulinas G e M e a fibronectina (Mattos, 2007). A ativação direta do complemento, pelos microrganismos (via alternativa) ou na presença de anticorpo específico (via clássica), pode levar à eliminação dos microrganismos por lise após o ataque às suas membranas, ou por fagocitose após opsonização. O extravasamento de soro do endométrio inflamado para o lúmen uterino contribui com o conteúdo de anticorpos no líquido uterino (Melo et al., 2008). 5.2.2 Resposta humoral A opsonização de microrganismos invasores pelas imunoglobulinas é um aspecto importante na defesa uterina. Várias classes de imunoglobulinas 33 (IgGa, IgGb, IgGc, IgGf, IgA e IgM), têm sido isoladas do útero equino (Troedsson, 1999), cérvix, vagina e tubas uterinas. Widders et al. avaliaram as concentrações de imunoglobulinas no trato genital da égua, e relataram que a transudação de imunoglobulinas para dentro do útero é mínima e que a IgG e a IgA são produzidas localmente pelo trato genital. Ocorre significativa produção de IgA pelos linfócitos endometriais, tornando o útero um sistema imune mucoso, tal como ocorre com o trato gastrintestinal (Katila, 1996). A imunoglobulina A, que ativa a cascata do sistema complemento por meio da via alternativa, não é diretamente um agente bactericida e não pode agir como opsonina ou ativador de macrófagos. Todavia, ela pode aglutinar material particulado e neutralizar certas enzimas bacterianas e virais, interferindo diretamente com a fixação de muitas bactérias a superfícies mucosas, abolindo, desta forma o passo inicial do estabelecimento de uma infecção no paciente, apesar de não desempenhar papel ativo na limpeza bacteriana do útero (Melo et al., 2008). Quando as coberturas, ou inseminações artificiais, são realizadas com intervalos inferiores a 36 horas, a fertilidade será beneficiada se os espermatozóides viáveis estiverem protegidos da fagocitose no útero, enquanto a eficiência do mecanismo responsável pela eliminação das células inviáveis é mantido (Troedsson et al., 2005). 5.2.3 Defesa física As barreiras físicas que impedem o acesso de microorganismos ao útero são a vulva, a prega vestíbulo-vaginal e a cérvix (Troedsson, 1999). Essas barreiras anatômicas devem ser íntegras, já que mudanças conformacionais tendem a predispor a égua a endometrite persistente (Katila, 1996). A pneumovagina é causa comum de infertilidade na égua e pode ser causada por alterações na conformação e relaxamento da vulva, que se tornam mais acentuados durante estro, senilidade, sucessivas gestações, enfraquecimento da musculatura abdominal, bem como pelo deslocamento do trato gastrintestinal em uma direção crânio-ventral (Melo et al., 2008). Um importante mecanismo para a eliminação rápida do agente agressor e dos componentes e subprodutos inflamatórios é a contratilidade miometrial 34 que é imprescindível para a limpeza física da luz uterina. Durante o estro, ocorrem períodos de atividade contrátil de aproximadamente 5 minutos, alternados com períodos equivalentes de repouso. O desempenho deste mecanismo requer o funcionamento da cérvix (LeBlanc et al., 1994). A resposta à agressão ocorre rapidamente, com um aumento da intensidade das contrações. A eficiência é tal, que estudos utilizando cintilografia mostram que, em éguas sadias, metade do radiocolóide infundido no útero, em conjunto com colônias de Streptococcus zooepidemicus, é eliminado nos primeiros 60 minutos após a inoculação (LeBlanc et al., 1994). A limpeza física do útero tem um papel central na patogenia da endometrite persistente pós-cobertura (Troedsson, 1997). No entanto, induzindo em éguas sadias uma deficiência na contratilidade miometrial com clenbuterol. Nikolakopoulos e Watson (2000) observaram que, apesar do acúmulo de fluido uterino e da presença marcada de neutrófilos ao exame citológico, 60% das éguas não apresentou crescimento bacteriano 48 horas após a cobertura. Os autores concluíram que, mesmo quando a contratilidade está prejudicada, os demais mecanismos de defesa da égua são capazes de eliminar a infecção bacteriana. 5.2.4 Ação do plasma seminal Alghamdi et al. (2004) utilizando éguas com útero inflamado realizaram duas inseminações com intervalo de 24 horas, a primeira com espermatozóides mortos e a segunda com sêmen fresco contendo ou não plasma seminal. Os autores observaram menor taxa de prenhez quando o plasma seminal foi removido (5%), em comparação à taxa obtida das inseminações sem a remoção do plasma seminal (77%). Proteínas presentes no plasma seminal foram sugeridas como responsáveis por uma supressão da fagocitose de espermatozóides vivos pelos neutrófilos, em comparação ao que ocorre com as células mortas e apoptóticas (Troedsson et al., 2006). Um efeito do plasma seminal, igualmente atribuído a proteínas nele presentes, é a inibição da ativação dos componentes C5a e C3b do complemento, que atuam na quimiotaxia de neutrófilos e na opsonização 35 (Troedsson et al., 2000). No trato genital feminino proteínas aderidas à membrana espermática seriam responsáveis pela opsonização seletiva e pelo reconhecimento de diferentes populações de espermatozóides (Troedsson et al., 2006). Entretanto, Fiala et al. (2002) observaram aumento significativo na contagem de neutrófilos uterinos, em relação a um grupo controle, 2, 4 e 24 horas após a infusão de plasma seminal. 6.3 ÉGUAS SUSCEPTÍVEIS X ÉGUAS RESISTENTES O sistema imune da égua sofre um declínio na sua eficiência com o avançar da idade, com redução na habilidade do sistema de fornecer fagócitos, imunoglobulinas e componentes do sistema complemento (Melo et al., 2008). Éguas susceptíveis e de idade avançada demonstram menor “clearence” mecânico através da cérvix, acumulando fluido uterino após inoculação bacteriana durante o estro. O fluido pode estar presente devido ao menor “clearence” através da cérvix, ou devido à reabsorção diminuída pelos vasos linfáticos, após fechamento da cérvix (LeBlanc, 1994). De um modo geral, éguas susceptíveis apresentam características em comum, como idade avançada, histórico de falha reprodutiva em várias temporadas, histórico de episódios anteriores de endometrite e de perdas gestacionais (Troedsson, 1997). Além disso, estas éguas apresentam um maior grau de lesões degenerativas, tanto do endométrio quanto dos vasos sangüíneos e linfáticos, o que pode dificultar a atividade dos hormônios circulantes, alterar o aporte de células à luz do útero e dificultar a drenagem linfática. Outra característica é o posicionamento do útero, que nestas éguas está projetado para o interior da cavidade abdominal, apresenta uma angulação maior e um nível mais baixo em relação ao assoalho da pelve, se comparado com o de éguas jovens e sadias. Esta posição dificulta a drenagem do conteúdo uterino (LeBlanc et al., 1998). Ainda, a maioria destas éguas apresenta deficiência no fechamento vulvar (Troedsson, 1997). Conforme mostra a figura seguinte: 36 FIGURA 5 – Égua susceptível, 20 anos, conformação anormal da vulva, atendida na Genetic Jump em setembro de 2010. Fonte: Arquivo pessoal. 5.4 CLASSIFICAÇÃO E ETIOPATOGENIA DA ENDOMETRITE EQÜINA As endometrites são subdivididas em quatro categorias, baseado na sua etiologia e fisiopatologia (Troedsson, 1999): (1) endometrite persistente pós-cobertura; (2) endometrite infecciosa crônica; (3) endometrite crônica degenerativa (endometrose); (4) endometrite causada por bactérias sexualmente transmissíveis. 5.4.1 Endometrite Persistente Pós-Cobertura (EPCC) Acontece normalmente nas éguas um processo inflamatório transitório e fisiológico pós-cobertura, este tem como objetivo remover o excesso de espermatozóides, plasma seminal e contaminantes do útero das éguas, 37 possibilitando o recebimento do embrião no quinto ou sexto dia após a ovulação, em um meio adequado (LeBlanc et al., 1998). Porém, se a inflamação persistir, o ambiente resultante não é compatível com o estabelecimento da prenhez (Watson, 2000). Isto significa que as éguas que falham no mecanismo de limpeza para essa resposta inflamatória uterina pós-cobertura desenvolvem a EPPC, que resulta em problemas de fertilidade (LeBlanc et al., 1998). A falha reprodutiva provém de um efeito direto do ambiente uterino incompatível com a sobrevivência do embrião, ou da liberação constante de prostaglandina-F2α (PgF2α), devido à inflamação, levando à diminuição da progesterona circulante pela lise do corpo lúteo (LeBlanc, 2003). De acordo com a mesma autora, éguas nesta condição são denominadas de susceptíveis à endometrite persistente pós-cobertura e se caracterizam pela sua incapacidade de eliminar o processo inflamatório em até 48 horas após a cobertura. Algumas éguas reprodutivamente normais, nulíparas ou pluríparas exibem excessiva resposta inflamatória uterina após serem inseminadas com sêmen congelado. O plasma seminal deprime a quimiotaxia para polimorfonucleares, fagocitose e atividade hemolítica do complemento. Essas observações sugerem que o plasma seminal modula a resposta inflamatória aos espermatozóides (LeBlanc, 2003). 5.4.2 Endometrite Infecciosa Crônica Os fatores que tornam a égua especialmente predisposta à infecção uterina incluem período de estro prolongado, cérvix como uma barreira relativamente frágil a invasão bacteriana e ejaculação intra-uterina durante o coito (Mattos, 2003). A infecção uterina é normalmente o resultado da contaminação pela flora fecal e genital oportunistas. Os microorganismos mais comuns são as bactérias aeróbicas e dentre elas a mais encontrada é Streptococcus zooepidemicus, que é responsável por aproximadamente 65% dos casos, enquanto que Escherichia coli, Klebisiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa representam aproximadamente 10% (Brito & Barth, 2003). Segundo Ricketts e 38 Mackintosh (1987), as bactérias anaeróbicas, como Bacteroides fragilis também parecem ser causas significativas da infecção especialmente no pósparto. LeBlanc (1997) sugere que a E. coli é mais freqüentemente encontrada a partir de éguas com defeitos anatômicos da região vulvar e perineal que predispõe a pneumovagina e a contaminação fecal. Também sugere que P. aeruginosas, K. pneumoniae e leveduras são mais comumente isoladas de éguas que tenham histórico de uso de antibióticos ou tenham os mecanismos de defesa intra-uterinos comprometidos. O papel de bactérias anaeróbicas na endometrite equina é assunto pouco estudado, e, segundo Ricketts & Mackintoshn (1987) esses agentes podem estar presentes no útero como patógenos oportunistas, e o sinergismo com uma bactéria aeróbica pode resultar em infecção mista com endometrite ativa. Uma ampla variedade de fungos pode ser isolada de culturas uterinas, sendo a Candida spp. e o Aspergillus spp., os isolados mais comuns (Dascanio et al., 1997). Éguas que apresentam deficiência nos mecanismos de defesa e menor capacidade para remover fluido/ microrganismos do seu útero, podem fornecer ambiente favorável para proliferação de fungos oportunistas e causar endometrite. A pneumovagina tem sido incriminada como um fator predisponente à infecção fúngica. Outros fatores contribuem para a presença de infecções fúngicas: ambiente úmido, exposição a um grande número de fungos, presença e foco necrótico decorrente de trauma, infecção ou isquemia (Katila, 1996). Segundo Pycock (1999), as endometrites fúngicas não são tão facilmente diagnosticadas comparados com as bacterianas, o cultivo de fungos é mais laborioso do que o cultivo de bactérias porque necessita de um tempo maior de incubação, segundo a bibliografia o diagnóstico histológico de fungos requer o uso de colorações específicas para identificação das formas fúngicas e o custo total dos exames é mais elevado do que em uma endometrite bacteriana. 39 5.4.3 Endometrite Crônica Degenerativa (Endometriose) A endometriose pode ser definida como uma fibrose periglandular e\ou estromal ativa ou inativa que inclui alterações glandulares com focos fibróticos. As glândulas únicas e\ou ninhos glandulares podem ser afetados (Rocha, 2008). Segundo Brito & Barth (2003), esta enfermidade pode ser caracterizada por alterações crônicas e degenerativas do endométrio como fibrose periglandular, estase linfática e dilatação glandular que pode ser o resultado de inflamações uterinas repetidas, porém essa enfermidade vem sendo observada em éguas velhas que não apresentam histórico de endometrites, desta forma foi sugerido que a fibrose degenerativa do endométrio pode ser o resultado do envelhecimento ao invés da inflamação. Porém, em um estudo feito por Hoffmann et al. (2008), foi observado que as éguas que apresentavam endometriose mais severa eram aquelas que já haviam apresentado endometrite. Desta mesma forma ocorreu com as endometrioses destrutivas e não destrutivas, as éguas que já haviam apresentado endometrite tiveram uma porcentagem maior de endometriose destrutiva do que aquelas que não tinham histórico de endometrite. Em todos os tipos de endometriose, as células estromais fibróticas mostram uma expressão distintamente reduzida dos receptores dos hormônios esteróides em comparação com o estroma intacto, indicando sua diferenciação. Entretanto, a expressão do receptor do hormônio esteróide do epitélio glandular envolvido parece depender da atividade da fibrose. Estes resultados sugerem uma independência de todos os focos fibróticos para os mecanismos de controle hormonal do útero (Hoffmann et al. ,2008). 5.4.4 Endometrite Causada por Bactérias Sexualmente Transmissíveis A endometrite contagiosa eqüina é uma doença sexualmente transmissível, causada pela bactéria Taylorella equigenitalis (Brito & Barth, 2003), bem como por algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella pneumoniae e 40 A transmissão ocorre através, principalmente, do coito, porém pode ocorrer pela inseminação artificial ou por vetores mecânicos. Os garanhões são assintomáticos e a bactéria pode persistir por meses ou anos na superfície do pênis (principalmente na fossa uretral) e no esmegma do prepúcio. As éguas contaminadas apresentam a bactéria na região do clitóris, normalmente desenvolvem sintomatologia após 10 a 14 dias da cobertura, apresentando desde uma endometrite leve, até uma secreção mucopurulenta severa e uma infertilidade temporária, podendo ainda abortar em alguns casos. As éguas também podem ser assintomáticas, apresentando somente um retorno ao estro, após um estro mais curto. Os potros podem se contaminar no nascimento e se tornarem portadores assintomáticos por longos períodos. (Aielo & Mays, 1998). 5.5 DIAGNÓSTICO Os métodos para a avaliação da integridade uterina incluem palpação transretal, ultrassonografia, histeroscopia, biópsia endometrial, citologia e cultura uterina (Melo et al., 2008). 5.5.1 Histórico e exames preventivos Segundo Watson (2000), uma história detalhada da vida reprodutiva da égua deve ser obtida. As éguas devem ser cuidadosamente avaliadas antes de iniciar a reprodução, deve-se verificar se a anatomia vulvar e perineal são normais, se a cérvix abre no estro e fecha no diestro, e ainda se a égua apresenta fluido intrauterino livre através da ultrassonografia transretal. Além disso, observar presença de secreção mucopurulenta na comissura ventral da vulva e nos pêlos da cauda. E pode-se também fazer uma citologia e cultura uterina para verificar se existem neutrófilos ou até mesmo verificar se não tem um crescimento significativo de agentes patogênicos no útero. 41 5.5.2 Palpação transretal, ultrassonografia e vaginoscopia A palpação transretal revela um útero flácido e aumentado de volume, o que se deve ao edema inflamatório (Mattos, 2003). O exame ultrassonográfico do útero revela um aumento das dobras endometriais, com quantidade variada de fluido livre na luz do órgão, o qual pode ter diferentes graus de ecogenicidade (Curnow, 1991). Ao exame vaginoscópio, pode-se observar um colo uterino relaxado, aberto e fortemente hiperêmico, podendo haver acúmulo de secreções no fundo do saco vaginal e no orifício cervical (Mattos, 2003). A ultrassonografia retal facilita a visualização de pequenos acúmulos de líquidos no interior do útero. De acordo com McKinnon et al. (1993), acúmulos de líquidos menores que 3 mm de diâmetro são normais durante o estro. Os graus de ecogenicidade dos fluidos vistos no útero são correlacionados com a quantidade de debris e leucócitos presentes (McKinnon et al., 1993). O edema uterino vai de grau 1 a 3 em éguas normais. A presença de edema uterino evidente após a ovulação, ou quando a égua não está no cio, é um sinal de inflamação uterina, se classifica como grau 4 e representa uma reação anormal do útero (McKinnon, 1993). Além disso, no caso da endometrite persistente pós-cobertura, o diagnóstico pode ser feito exclusivamente com a detecção de fluido no útero (qualquer valor) usando dois exames, um entre 4 a 12 horas e outro 24 horas pós-cobertura (LeBlanc, 2003). QUADRO 1- Classificação ultrassonográfica do fluido uterino Graus ultrassonográficos do fluido uterino Grau I Grau II Grau III Grau IV Fonte: Melo et al.(2008). Características ultrassonográficas do fluido uterino Branco (fortemente ecogênico ou hiperecóico) Cinza claro (semi-ecóico ou hiperecóico) Cinza escuro (hipoecóico, suspendido em meio anecóico) Preto (anecóico) Características macroscópicas do fluido Denso e cremoso Leitoso Turbidez óbvia e sedimentação Limpo 42 5.5.3 Citologia uterina O exame citológico do útero tem o objetivo de verificar principalmente a presença ou ausência de neutrófilos. Polimorfonucleares não estão presentes no útero de éguas normais em nenhuma fase do ciclo estral, exceção do estro com no máximo 5% em alguns animais e após a cobertura, parto ou inseminação, em outros casos é um indicativo de endometrite (Dell’Aqua, 2004). As amostras de citologia são feitas com “swab” uterino e após fazer o esfregaço pode-se fixar com metanol ou usar a coloração hematológica (por exemplo Diff Quik ®). Na leitura da amostra, a presença de neutrófilos é uma marca da inflamação, que é uma prova definitiva de endometrite. Normalmente somente as amostras positivas para citologia são submetidas à cultura, o método de colheita é o mesmo. Dessa forma pode-se identificar o agente causador da infecção e utilizar um antibiótico adequado (Brito & Barth, 2003). Caso haja suspeita de T.equigenitalis, deve ser feito um ”swab” da fossa do clitóris e fazer a cultura para identificar o agente (Watson, 1997). Esses métodos também são úteis para o diagnóstico da endometrite fúngica (Dascanio et al., 2000). A citologia é um método mais sensível que o exame bacteriológico no auxílio ao diagnóstico da inflamação endometrial, pois todas as éguas com endometrite clínica devem apresentar também o exame citológico positivo (Mattos et al., 2003). O primeiro passo na avaliação é determinar a celularidade da amostra sobre campo de microscópio de pequeno aumento (10x). O baixo número de células na amostra pode corresponder a um número diminuído de neutrófilos por campo microscópico de grande aumento, que pode levar ao erro de conclusão da ausência da resposta inflamatória, mesmo com a sua presença. Normalmente, deverá existir menos do que 1 a 2 polimorfonucleares por campo (Dascanio et al., 1997). Após a determinação do tipo e número de células, deverá ser feita a avaliação da qualidade do tipo celular, geralmente as células inflamatórias e endometriais são classificadas como normais ou degeneradas. Sinais de 43 degeneração incluem alteração na aparência da membrana celular, hipersegmentação do núcleo, formação de vacúolos, inclusões e coloração citoplasmática aumentada (Dascanio et al.,1997). 5.5.4 Cultura uterina A cultura uterina pode fornecer informações valiosas relativas ao potencial reprodutivo da égua, desde que ela seja obtida e interpretada adequadamente (Langoni et al., 1999). Os achados da cultura uterina precisam ser avaliados em associação com sinais positivos de endometrite na biópsia ou citologia. Culturas falso-positivas têm sido definidas como amostras endometriais com evidências microbiológicas e endometrite na ausência de evidências citológicas. Além disso, têm sido associadas com contaminação do instrumento de cultura provenientes do ambiente, genitália externa e vagina. A cultura é melhor realizada no início do estro, quando a cérvix está relaxada e o útero é mais resistente a infecção. No entanto, a cultura poderá ser realizada em qualquer fase do ciclo estral (LeBlanc, 2010). A cultura deverá fornecer informações sobre o número e o tipo de crescimento bacteriano. O plaqueamento direto do microrganismo no meio de cultura, sem conservação intermediária em meio nutriente é necessário para se obter informações tanto qualitativas quanto quantitativas (Mattos, 2003). Para éguas inférteis ou subférteis, tem sido proposto lavado uterino com baixo volume como alternativa para análises microbiológica e citológica no diagnóstico de endometrite (LeBlanc et al., 2007). A técnica de lavado uterino com baixo volume, consiste na infusão de 60 ml de solução fisiológica 0,9% NaCl, através de uma pipeta de inseminação de éguas. É realizado massagem no útero e recuperação do lavado, sendo este armazenado em tubos de ensaio de estéreis. 5.5.5 Histopatologia A avaliação da morfologia endometrial através da biópsia tem sido uma ferramenta diagnóstica útil e capaz de predizer a fertilidade da égua. Desde 44 1970, o exame histológico de amostras endometriais tem sido realizado com rotina na avaliação reprodutiva de éguas subférteis e inférteis (Evans et al., 1998). Os resultados da cultura e biópsia são utilizados para uma interpretação conjunta e, é importante obter-se o swab antes da biópsia para minimizar a ocorrência de contaminação da amostra (Brito & Barth, 2003). A colheita é por biópsia do endométrio utilizando um fórceps com “dente de jacaré”, as amostras são fixadas e depois coradas com HE (hematoxilina e eosina) (Brito & Barth, 2003). A resposta inflamatória pode ser aguda, crônica ou ocasionalmente pode consistir de uma resposta crônica na qual uma reação aguda é super imposta. O sinal patognomônico para a inflamação é encontrar infiltração de leucócitos no interstício, tendo no processo agudo os neutrófilos como leucócitos predominantes e no processo crônico linfócitos. Os sinais característicos de endometriose são fibrose periglandular, estase linfática e cistos endometriais (Rocha, 2008). A fibrose endometrial é o padrão mais comum de fibrogênese anormal no endométrio eqüino, contribuindo para a perda embrionária e fetal. Um dos primeiros sinais da fibrose é a distribuição aleatória das células estromais no estrato compacto ou esponjoso, com uma tendência à formação de fibrose adjacente a lâmina basal glandular. A fibrose periglandular pode lesar a superfície endometrial, atrasar o desenvolvimento microcotiledonáreo, reduzir a taxa de crescimento fetal e alterar a secreção endometrial de histotrófo. A patogênese é incerta, embora idade avançada, parição e medicamentos intrauterinos cáusticos sejam considerados fatores predisponentes (Evans et al., 1998). O sistema de classificação de Kenney (1978) adota três categorias de classificação, conforme descrito abaixo: Categoria I: o endométrio não apresenta hipoplasia, nem atrofia; não existem alterações patológicas ou, quando existem, são discretas e amplamente difusas. As alterações no endométrio não interferem com a capacidade do endométrio de conduzir uma gestação. 45 Categoria IIA: são observadas alterações inflamatórias leves a moderadas, infiltração difusa no estrato compacto ou freqüentes focos inflamatórios dispersos no estrato compacto e no estrato esponjoso. Podem-se notar também freqüentes alterações fibróticas dispersas associadas a ramos individuais de glândulas de qualquer nível de severidade ou menos que dois ninhos glandulares fibróticos por 5,5mm de campo linear em quatro ou mais campos; lacunas linfáticas evidentes ou atrofia endometrial parcial no fim da estação de monta reprodutiva. Porém, o endométrio com esses critérios de uma égua que está infértil dois ou mais anos é classificado na Categoria IIB. O índice de fertilidade esperado é de 50 a 80%. Categoria IIB: estão classificadas aquelas éguas com mais de uma das alterações especificadas na Categoria IIA ou com focos inflamatórios, disseminados, difusos, moderados a acentuados; com fibrose de ramos glandulares individuais disseminada e distribuída uniformemente ou com uma média de dois a quatro ninhos fibróticos por 5,5mm de campo linear em quatro ou mais campos. O índice de fertilidade esperado é de 10 a 50%. Categoria III: o endométrio apresenta alterações endometriais graves, interferindo com a gestação e não podem ser melhoras por tratamento. Fibrose periglandular ampla de qualquer gravidade é uma das alterações vistas. Quanto maior a fibrose, pior o prognóstico. Geralmente são vistos em média mais do que 5,5 mm em pelo menos quatro campos lineares. Nunes (2003) observou que à medida que a lesão endometrial piora há substituição progressiva do colágeno tipo III por colágeno do tipo I na região periglandular. Troedsson (1999) denomina a fibrose periglandular associada à dilatação glandular como endometrose ou endometrite degenerativa crônica, sendo esta uma condição observada não só em éguas susceptíveis a endometrite persistente, mas também naquelas mais idosas sem histórico conhecido de inflamação. Isto sugere um processo fibroplástico degenerativo do endométrio e, portanto, muito mais uma conseqüência do envelhecimento do que da inflamação uterina. 5.6 TRATAMENTO DAS ENDOMETRITES 46 Correção dos defeitos dos mecanismos de defesa uterina, neutralização de bactérias virulentas e controle da inflamação pós-cobertura são os objetivos de uma terapia bem sucedida. Esta é realizada por correção dos defeitos anatômicos através de cirurgia, melhorar a capacidade física de drenagem do útero após inseminação, reduzindo a resposta inflamatória e inibindo o crescimento bacteriano (LeBlanc, 2010). O primeiro passo para resolução da endometrite é corrigir através de técnicas cirúrgicas, problemas anatômicos como conformação perineal e vulvar anormais, lacerações cervicais e reto-vestibulares, pneumovagina e urovagina, que são fatores predisponentes da endometrite. (Brito & Barth, 2003). O método de Caslick é recomendado se as éguas apresentarem defeito da conformação vulvar resultante de pneumovagina e, muitos animais infectados apresentam cura após correção vulvar (Melo et al., 2008). Deve-se tomar cuidado quando se utilizar tratamento uterino local e o tratamento escolhido não deve representar um perigo maior para a saúde reprodutiva do que a própria doença. O uso além das recomendações da bula de inúmeros produtos como medicamentos intra-uterinos é comum, apesar da falta de informação com respeito as suas propriedades potencialmente lesivas (Melo et al., 2008). Deve-se buscar a realização de uma única cobertura, preferencialmente antes da ovulação, o que pode ser obtido com um bom controle reprodutivo, e com a utilização de agentes indutores de ovulação. Embora o espermatozóide seja o principal causador da inflamação pós-cobertura, é fundamental um controle da higiene da região perineal da égua, seja antes da monta natural ou da inseminação artificial. Esta, quando permitida, pode beneficiar éguas susceptíveis. Em éguas vazias do ano anterior, grupo no qual se encontra a maioria das éguas susceptíveis e em éguas no cio do potro, grupo com predisposição à EPPC, a utilização da inseminação artificial resultou em taxas superiores de prenhez em comparação àquela obtida com a monta natural (Mattos et al., 2003). 5.6.1 Terapia pós-cobertura 47 Os objetivos das terapias empregadas logo após a cobertura ou inseminação artificial são: a) reduzir a infecção e a inflamação, proporcionando um ambiente uterino capaz de sustentar a prenhez e b) prevenir novas contaminações. Os espermatozóides ficam protegidos no oviduto por 4 horas após a cobertura e são protegidos dos produtos inflamatórios do útero e dos tratamentos uterinos pela junção túbulo-útero após este período (McKinnon, 1993). 5.6.1.1 Acúmulo de fluido uterino após a cobertura Os tratamentos podem ser iniciados 4 horas após a cobertura, embora seja preferível esperar pelo menos 6 a 8 horas. O principal motivo é que os estudos sobre a migração dos espermatozóides do útero para o oviduto foram realizados em éguas normais (McKinnon, 1993). 5.6.1.1.1 Lavagem Uterina O objetivo da lavagem uterina é a remoção dos produtos inflamatórios. A decisão de realizar ou não a lavagem após a cobertura se baseia mais na aparência ultrassonográfica do útero e no histórico da égua. Mesmo éguas com pouco fluido após a cobertura podem ser boas candidatas à lavagem se o histórico for sugestivo de dificuldade crescente de tratamento, com acúmulo intraluminal de fluido em ciclos anteriores. Éguas com quantidade de fluido de graduação acima de pequena (McKinnon e Voss, 1993) e pior do que grau 4 são tratadas com lavagem abundante. Após a lavagem uterina, uma combinação de ocitocina (10-20 UI IV/IM) e/ou cloprostenol (250 μg IM) é administrada. Os tratamentos devem ser administrados 9 horas após a cobertura, uma vez que é neste momento que as diferenças de resposta a desafios bacterianos entre éguas normais e susceptíveis parecem ocorrer. O atraso de mais de 24 horas na administração dos tratamentos pode permitir a rápida proliferação bacteriana. As éguas são examinadas a cada 12 horas em casos de problemas inflamatórios complexos e diariamente nos demais casos (McKinnon, 1993). 48 LeBlanc (2004) observou em éguas que possuem problemas linfáticos, além da endometrite, a associação da ocitocina com o cloprostenol (análogo da PGF2α) pode ser benéfica, pois a ocitocina faz a drenagem do fluido uterino e o cloprostenol auxilia a drenagem linfática. Uma alternativa à utilização da lavagem uterina é a administração de drogas ecbólicas, como a ocitocina (LeBlanc, 1994) ou a prostaglandina F2α (Cadario et al., 1995). A ocitocina é tradicionalmente utilizada na dose de 10 a 20 UI, entre 6 e 12 horas após a cobertura. A meia-vida da ocitocina é de 6,8 minutos. Tratamentos realizados no momento da cobertura demonstraram prejudicar o transporte espermático (Mattos et al., 1999). A prostaglandina, embora resulte em um período mais longo de atividade mioelétrica (Troedsson et al., 1995), tem um efeito semelhante ao obtido com altas doses de ocitocina. Além disso, a utilização de cloprostenol, com maior resposta em termos de contração miometrial que a ocitocina e a PGF2α, resultou em uma redução do nível de progesterona circulante entre o 3° e o 5° dia após a ovulação. O reflexo desta redução no nível de progesterona foi uma queda na taxa de prenhez em éguas tratadas em comparação à do grupo controle. 5.6.2. Terapia Antibiótica Intra-uterina Antibióticos intra-uterinos têm sido reservados para infecções venéreas persistentes ou infecções crônicas com patógenos específicos que não respondem a oxitocina ou solução salina (Causey, 2007). Admitindo-se que a causa da anormalidade seja um microrganismo infeccioso e que esse seja identificado na cultura, e sua susceptibilidade determinada, o tratamento com o uso de antibióticos deve ser iniciado (McKinnon, 1993). Segundo o mesmo autor, um dos riscos comuns da utilização de antibióticos locais no útero são alterações na flora não patogênica e desenvolvimento de cepas indiscriminado de antibióticos. resistentes do microrganismo pelo uso 49 Deve-se realizar a ultrassonografia para determinar se a administração do antibiótico deve ser precedida por lavagem. Não adianta administrar antibiótico em éguas com grandes volumes de fluido uterino (McKinnon, 1993). A infusão de antibiótico pode ser feita diariamente por 3 a 7 dias no estro, quando o mecanismo de defesa uterina encontra-se normal. Essas infusões não devem ultrapassar o 2º dia pós-ovulação, pois diminui a eficiência dos mecanismos de defesa uterino. (Pycock, 1999). Pequeno volume de infusão (30 a 50 ml) é preferível a grandes volumes. O uso de antibióticos sistêmicos são raramente utilizados para tratar infecções uterinas em éguas porque a concentração mínima inibitória (CIM) é mais facilmente alcançada com a administração intra-uterina, além de ser economicamente mais viável.Em algumas situações onde a administração intra-uterina não é possível, a administração sistêmica é uma possibilidade (Causey, 2007). Os antibióticos mais comumente utilizados são: QUADRO 2- Drogas recomendadas, por via intra-uterina, para tratamento da endometrite Drogas Sulfato de amicacina Doses 2g Ampicilina 3g Carbenicilina 6g Ceftiofur 1g Sulfato de gentamicina 1–2g Sulfato de Kanamicina 1–2g Neomicina 4g Penicilina G 5 milhões UI Polimixina B 1 milhão UI Ticarcilina Ticarcilina/ Ác. Clavulânico 6g 6 g/ 200 mg Comentários Volume igual de tampão de bicarbonato de sódio 7,5% Usar preparação solúvel Algumas Pseudomonas são sensíveis Amplo espectro, incluindo B. fragilis Espectro contra Gramnegativas Muitas cepas de E. coli são sensíveis E. coli e Klebsiella são sensíveis Sódica ou Potássica. Para Streptococcus sp. Algumas cepas de Pseudomonas sp.e Klebsiella sp. são sensíveis Amplo espectro Amplo espectro 50 Fonte: Causey, 2007. QUADRO 3- Dosagem de antibióticos antifúngicos recomendados por via intrauterina Drogas Doses Clotrimazol 500 - 700 mg Nistatina 0.5 – 2.5 milhões UI Anfotericina B 100 – 200 mg Fluconazol 100 mg Fonte: Dascanio, 2007. 5.6.3 Mucolíticos Nem todas as infecções respondem a irrigação uterina e ao tratamento com antibiótico. A falha no tratamento pode ser por uma contínua contaminação do útero por causa de uma anormalidade anatômica na vulva, degradação do antibiótico no exsudato uterino, ou produção de biofilme pelos microrganismos, como bactérias gram-negativas, leveduras e fungos. Trabalhos anteriores indicam que a secreção de muco aumenta durante inflamação uterina experimental, e em éguas com atraso na limpeza uterina e com endometrite bacteriana (Causey et al.,2008). Pseudomonas aeruginosa é um potente produtor de biofilme e muitas vezes é isolado do útero de éguas com endometrite crônica. Outros patógenos que também produzem biofilme são Staphylococcus epidermidis, Eschechiria coli, e leveduras e fungos (LeBlanc, 2010). O excesso de muco ou exsudato pode interferir com a penetração de antibiótico, pode deixar aminoglicosídeos quimicamente inertes ou pode interferir no transporte do espermatozóide ao oviduto. Tratamentos com agentes mucolíticos podem ajudar a limpar o muco e aumentar a eficácia dos antibióticos intra-uterinos. Solventes e agentes mucolíticos têm sido adicionados a irrigação uterina com o objetivo de limpar o exsudato, muco ou biofilme. Os agentes usados são dimetilsulfóxido (DMSO), querosene e Nacetilcisteína (NAC). Cada componente utilizado parece ter um efeito benéfico (LeBlanc, 2010). 51 5.6.4 Corticóides O emprego da corticóide terapia como agente modulador da resposta inflamatória uterina mostrou ser uma prática, segura e eficaz quando utilizada em animais com histórico reprodutivo de endometrite persistente pós-cobertura, promovendo uma diminuição neutrofílica e aumentando o índice de fertilidade. Foi utilizado 0,1 mg/Kg de acetato de 9-alfa-prednisolona (Predef®) por via intramuscular, a cada 12 horas, com aplicação da primeira dose no momento da indução da ovulação com gonadotrofina coriônica humana (hCG) e a última dose na constatação da ovulação.(Dell’Aqua, 2004). 5.6.5 Imunoterapia Imunomoduladores são substâncias que atuam no sistema imunológico conferindo, entre outros, aumento da resposta orgânica contra determinados microorganismos, incluindo vírus, bactérias e protozoários, mediante principalmente à produção de interferon e seus indutores (Vanselow, 2001). A origem dos imunomoduladores é muito variada, pode incluir substâncias farmacológicas sintéticas, produtos microbianos e plantas medicinais (Blecha, 2001). Imunoestimulantes têm sido utilizados nos últimos anos como um tratamento para endometrite persistente na égua (Rohrbach et al., 2006). O Bacilo de Calmett- Guerrin (cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis) e seus derivados ativam células T e B, liberando linfocinas e recrutando macrófagos resultando em ação granulomatosa (Spinosa et al., 1999). O uso do Propionibacterium acnes em éguas com diagnóstico citológico de endometrite persistente foi associado a um aumento das taxas de prenhez e parição. O efeito foi melhor mediante administração de imunoestimulante entre 8 dias antes e 2 dias após a cobertura (Rohrbach et al., 2007). Os estudos com Mycobacterium phlei são igualmente convincentes (Fumuso et al., 2003; Fumuso et al., 2007). Juntos, estes estudos indicam que a estimulação imunológica tem o potencial de reduzir as contagens de 52 neutrófilos em éguas com endometrite persistente induzida por cobertura, com aumento correspondente das taxas de prenhez e parição. 5.6.6 Outras terapias uterinas O uso dos anti-sépticos deve ser feito cautelosamente. O útero da égua é extremamente sensível a substâncias irritantes introduzidas dentro do seu lúmen, e pode responder com necrose e subseqüente fibrose no endométrio, cérvix e vagina. As soluções fortes de iodo e clorexidina são contra-indicadas para tratamento da endometrite na égua. Um regime não antibiótico usado com relativo sucesso é a infusão de iodo povidine diluído. Um volume de 250 a 500 ml da solução diluída de iodo povidine pode ser utilizado por cinco a seis dias (Melo et al., 2008). Pascoe (1995) demonstrou que a adição de plasma homólogo à infusão com antibióticos, realizadas 36-48 horas após a cobertura, melhorou a taxa de prenhez e parição das éguas tratadas em relação à observada nas éguas não tratadas ou que receberam somente a infusão de antibióticos. O autor atribuiu a melhora observada a uma fagocitose mais eficiente pelos neutrófilos uterinos, auxiliados por componentes do sistema complemento e imunoglobulinas presentes no plasma sangüíneo. Nesta mesma linha, Mattos et al. (1999) observaram melhora significativa na taxa de prenhez em éguas falhadas e com potro ao pé, recebendo infusões de plasma enriquecido com leucócitos, 12 a 36 horas após a cobertura. Através desta técnica mais de 80% dos leucócitos coletados no sangue total são mantidos no plasma, sendo que mais de 95% deles são viáveis (Castilho et al., 1997). Com a utilização desta infusão, os autores concluíram que, além dos fatores de opsonização presentes no plasma, um número extra de neutrófilos capazes de realizar fagocitose era adicionado ao ambiente uterino. 53 Em éguas com endometrite fúngica pode-se utilizar após a lavagem uterina, soluções anti-fúngicas como ácido acético 2% (20 ml de vinagre branco em 1 L de solução salina 0,9%), solução de iodo-povidine 0,1% ou DMSO 20%. Ambientes ácidos ou alcalinos não são propícios para o crescimento de fungos. Seguida de aplicação de oxitocina (5-20 UI, IM ou IV) ou prostaglandinas para aumentar a contratilidade do útero e ajudar na remoção do fluido residual (Dascanio, 2007). 6. CONCLUSÃO É essencial compreender a fisiopatologia da endometrite para poder estabelecer o plano terapêutico mais adequado e viável para cada égua, levando em consideração os fatores predisponentes, a etiopatogenia, o histórico reprodutivo, a conformação perineal, que pode predispor a pneumovagina, junto com a realização do exame físico completo do trato reprodutivo, através da palpação transretal, ultrassonografia, citologia, microbiologia e histologia. 54 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AIELO, S.E.; MAYS, A . Contagious equine metritis. The Merk Veterinary Manual. 8ª ed, p.1019-1020, 1998. ALGHAMDI, A .S.; TROEDSSON, M.H.T. Concentration of nitric oxide in uterine secretion from mares susceptible and resistant to chronic post-breeding endometritis. Theriogenology. v.58, p.445-448, 2002. BLECHA, F. 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