Population Reports
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ABRIL DE 1976
( ~ d i ç ã oem inglês janeiro de 1976)
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Department of Medical and Public Affairs, The George Washington University Medical Center. 1343 H Street, NW. Washington. D.C. 20005 USA
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O Diafragma
O presente boletim, que trata de diafragmas e
capuzes cervicais, foi preparado pela Enfermeira
Judith Wortman e baseou-se em trabalhos publicados e inéditos, entrevistas pessoais e correspondência.
e Outras
Barreiras I ntravagi nais
- Novo Exame -
Informações recentemente publicadas na literatura profissional e leiga dos Estados Unidos dãoconta da existência de mulheres que se desiludiram com a pílula e com o
DIU e que por isso estão começando ou voltando a usar o
diafragma-um pessário vaginal de borracha macia, com
borda reforçada por mola de metal (1, 77). Embora os
riscos associados ao DIU e a pílula sejam mínimos para a
maioria das mulheres, a publicidade negativa levou certas
usuárias a trocar, pela segurança do diatragma, o alto
nível de proteção contra a gravidez proporcionada por
esses dois métodos. Estudos realizados entre 1965 e 1974
revelam um declínio no uso do diafragma nos E.U.A., mas
recentes informações de algumas clínicas americanas de
planejamento da família indicam que seu uso tende a
aumentar (108). Devido a que os dados existentes ainda
são muito limitados, essa aparente reversão só poderá ser
confirmada quando se houverem coligido dados nacionais referentes a 1975.
Por outro lado. escassa é a informação procedente de
países em desenvolvimento que indique a generalização
do uso ou o aumentu da popularidade do diafragma.
Embora nunca se tenha popularizado entre as populações
predominantemente rurais de países em desenvolvimento
(o diafragma requer alto nível de motivação para ser
adequadamente usado), esse método coniraceptivo
continua a ser opção excelente para as mulheres cuja
condição torne contraindicado o uso da pílula ou do DIU,
ou que não desejem usar esses métodos (32, 41, 90). O
diafragma é especialmente apropriado para mulheres em
aleitamento porque não interfere na lactação. É também
um método conveniente para mulheres que não mantêm
relações sexuais frequentes e que, portanto, não necessitam de constante proteção.
Embora o diafragma possa ser um anticoncepcional de
confiança para a maioria das mulheres, sua eficácia depende do uso apropriado. O dispositivo é,introduzido na
vagina para bloquear o acesso do esperma ao colo do
útero. Depois de inserido, o diafragma é mantido no lugar
Agradecemos a assistência prestada pelos seguintes revisores: Gerald Bernstein, Elizabeth
Connell, Louis Hellman, Hans Lehfeldt, William
Masters, Malcolm Potts, R. T. Ravenholt, John
Sciarra, J. Joseph Speidel, Christopher Tietze,
Martin Vessey e Allan Weingold. Editora Executiva: Brenda J. Vumbaco.
Receberemos de bom grado quaisquer comentários e materiais de atualização.
pela tensão da mola em sua borda, pelo tono muscular
vaginal e pelo osso púbico (v. Fig. 1).
Agindo como barreira contra a maior parte do esperma,
mesmo assim o dispositivo não se ajusta com firmeza
suficiente para impedir que certa quantidade de esperma
contorne a borda, razão pela qual os médicos e os fabricantes recomendam o seu uso com um creme ou geléia
espermicida. Portanto, age primordialmente como recipiente que mantém o espermicida no lugar e, acessoriamente, como barreira mecânica.
~NDICE
.
O Diafragma
. 2
História . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HAceitação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. 2
Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H. 5
Colocação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H- 5
Uso Adequado.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H- 6
Contra-Indicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H- 8
Efeitos Colaterais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H- 8
Eficácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H- 9
Atualidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-1
. 1
Treinamento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-1 1
Manufatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H-11
O Capuz Cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .H-14
Outras Barreiras Intravaginais ............ H-16
.
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H-17
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I
0 s boletins de população são publicados bimestralmente pelo Programa de Informações sobre
População (Science Communication Division,
Department of Medica1 and Public Affairs of the
George Washington University Medica1 Center),
situado no seguinte endereco: 1343 H Street,
NW, Washington, D.C. 20005, EUA. Diretor do
Projeto: Werner Fornos.
Essa contracepção na forma de barreira e espermicida
oferece as seguintes vantagens:
é altamente eficaz quando adequadamente usada;
é segura, e o seu uso a longo prazo não exerce efeitos
fisiológicos ou sistêmicos;
é controlada pela usuária;
só é usada quando necessário;
pode ser usada durante a menstruação;
propicia lubrificação adicional durante as relações
sexuais;
não interfere na lactação.
Entre algumas mulheres, o diafragma é menos popular do
que o DIU ou a pilula porque:
requer alto grau de motivação da usuária;
requer que a mulher toque em seus órgãos genitais;
requer pessoal treinado para colocar o dispositivo e
instruir a cliente sobre seu uso;
6 dispendioso quando usado com frequencia, devido
ao custo do espermicida;
é relativamente dificil de ajustar;
sua relaçao uso/eficácia é menor do que a da pilula,
do DIU ou dos produtos injetáveis;
em raras ocasiões, pode ser sentido ?elo homem
durante as relações sexuais;
é considerado repugnante por certas mulheres devido ao espermicida.
Sejam quais forem as desvantagens, o diafragma é uma
alternativa válida a outros métodos anticoncepcionais.
Por ser praticamente 100% livre de riscos, o diafragma na0
deveria ser desprezado como alternativa em programas de
planejamento da família.
HISTÓRIA
i___________-
7
Em outros séculos, as mulheres introduziam resinas,
folhas, frutos, tegumentos de sementes. esponjas e coisas
se,melhantes na vagina para bloquear o acesso do espermatozóide masculino ao óvulo feminino. Muitos desses
materiais tinham forma semelhante a do.diafragma de
hoje. Por exemplo, em Sumatra. antes do século XIX. as
mulheres moldavam o ópio em forma de concha. inserindo-o na vagina. As mulheres ctiinesas e japonesas
recobriam o colo do útero com papel de seda azeitado
(misugami). As mulheres húngaras 'derretiam cera de
.abelha, dando-lhe a forma de discos de 5 a 10 cm (29. 43).
E quantas terão sido as mulheres que seguiram o conse1ho de Casanova (1725-1798). que recomendava espremer meio limão e introduzi-lo para recobrir o colo do
utero? O limão agia como pessário e o ácido citrico como
espermicida (35).
Atribui-se ao Dr. C . Hasse. de Flensburg. Alemanha. a
invenção do moderno diafragma. Sob o pseudonimo de
H-2
Fig. 1. Adequadamente colocado, o diafragma insere-se
confortavelmente entrc a face posterior do osso púbico e o
fornice vaginal posterior, vedando completamente o colo
do útero (Cortesia de Rosernary E. Bailey) (4).
Wilhelm P. J. Mensinga, usado para' proteger sua reputação, Hasse escreveu em 1882 um artigo sobre um eficaz
método anticoncepcional denominado "esterilidade facultativa",. que descrevia'o diafragma (43).
Ainda antes do fim do.século XIX,,não só na Alemanha
como tambem na ~ o l a n d a ,as mulheres já usavam o
"diafragma de Mensinga". Em 1883, Aletta Jacobs publicava na Holanda un estudo referenteaodiafragmavaginal
-um capuz com borracha vulcanizada em forma de
abóbada ligado a uma mola circular de relógio que obstruía a vagina superior e O c010 do útero (34). Posteriormente, o uso do diafragma estendeu-se da Holanda paraa
Inglaterra, onde ficou conhecido com0 "capuz holandês"
(29). A primeira referência ao dispositivo na Inglaterra é
atribuida a H. A. Allbutt, médicode Leedsque, em meados
de 1880, escreveu um folheto intitulado Manual da Esposa, em que fornecia instruções para o uso do diafragma
(chamado ."pessário df: Mensinga"). Na época, O diafragma era encontrado em três tamanhos (43).
A introdução do diafragma na Inglaterra Vitoriana contribuiu para modificar o conceito do papel da mulher no
sexo. ao lhe transferir a responsabilidade de assegurar a
contracepção. Ao invés de observar o comportamento
previamente aceito da fêmea ideal, passiva, embaraçada
pela sexualidade e submissa durante os jogos amorosos, a
mulher parecia agora mais sensual e agressiva porque o
uso do. diafragma requeria certa premeditação de sua
parte (128).
Em princípios do século XX, Margaret Sanger (EUA)
visitou Johannes Rutgers, na Holanda, que lhe deu a
conhecer 1 4 tamanhos de diafragmas desenhados para
canais vaginais de diversas larguras (68). A colocação do
diafragma era feita em sal,as de fundos de farmácias.
Embora blargaret Sanger desejasse importar diafragmas
para OS Estados Unidos, a Lei Comstock, que proibia a
importação de contraceptivos, impediu que ela introduzisse legalmente o dispositivo no pais. A disponibilidade
do diafragma só se tornou imediata na década de 1920,
quando a Holland-Rantos Company, firma sediada nos
Estados Unidos,'passou a'fabricar diafragmas em território nacional (52).
.
L
~
.
ACEITAÇÃO
1
1
.-I I
Antes de se generalizar a distribuiç'ão de contraceptivos
orais e'do DIU. o diafragma era o anticoncepcional mais
i
efetivo de que dispunham as mulheres. Amplo era seu uso
na Inglaterra, nos Estados Unidos, na Holanda, na Alemanha e em outros países. Devido ao alto índice de
motivação requerido para o seu uso adequado, têm-se
suscitado dúvidas quanto a sua eficácia para mulheres
que não pertençam As elites ou A classe média (18.84).
Em 1959, um levantamento realizado pela Comissão de
Pesquisas Populacionais da Inglaterra revelou que 12O/0'
dos casais que praticavam a contracepção Usavam o
diafragma. Com o aparecimento do DIU e dos contraceptivos orais, o uso de diafragma diminuiu. De 2.241 mulheres fecundas (entre 16 e 40 anos) que participaram de uma
pesquisa realizada em 1973 na Inglaterra e no País de
Gales, 19% haviam usado o diafragma em certas épocas
de suas vidas, mas somente 5% valiam-se atualmente do
método. Entre as usuarias correntes, 17% opinaram que o
método interferia na "prática do amor"; 38% alegavam que
era "incômodo de usar"; e 58% diziam que o uso do
diafragma era "nojento". Como se pode esperar, a percentagem de atitudes negativas entre as ex-usuárias foi ainda
maior (1 1).
Antes de existirem DIU e pílulas como métodos anticoncepcionais alternativos, cerca de um terço dos casais em
contracepção nos Estados Unidos usavam o diafragma
(84).
Weideger informaque 64%das mulheres que recorreram a
clínicas de planejamento da famíliaem 1961 escolheram o
diafragma, mas que somente 4% assim o fizeram em 1973
(123). Dados fornecidos pelo Estudo Nacional de Fertilidade (EUA) indicaram que, embora 9,9% de 3.032 casais
que praticavam a contracepção usassem o diafragma em
1965. apenas 5,7O/0 de 3.810 casais valiam-se do método
em 1970 (125). Durante esse quinquenio, o abandono do
diafragma em favor da pílula foi acentuado (89).
Em 1974, um relatório do Centro Nacional de Estatísticas
de Saúde, da Divisão de Facilidades Sanitárias (EUA),que
abrange 4.494 centros de serviços anticoncepcionais
(instalações subsidiadas governamentais ou não) que
atenderam 4.391.589 mulheres e homens, revelou que o
uso de diafragmas era menor do que o de pílulas, DIU,
espumas ou preventivos (v. Quadro 1) (114).
Outra repartição do Centro Nacional de Estatísticas de
Saúde-a Divisão de Estatísticas de Planejamento da
Família-instituiu em 1969 o Sistema Nacional de Informações dos Serviços de Planejamento da Família, a fim de
obter dados sobre pacientes beneficiários de serviços de
planejamento familiar prestados por clínicas ou postos
semelhantes que recebiam subsídio federal (42). Os dados referentes a escolha do contraceptivo, coligidos de
cerca de 1,6 milhão de mulheres em 1972,2,1 milhões em
1973 e 2,6 milhões em 1974, revelaram que 2,7% do total de
mulheres incluídas na pesquisa durante esses anos escolheram o diafragma. O número de usuárias de diafragmas
era menor do que o de usuárias de contraceptivos orais,
DIU ou espumas anticoncepcionais. Cerca de 84% das
novas pacientes continuaram a usar o diafragma durante
o ano a que se referiam os dados. 0 s restantes 16%
optaram por outros métodos-principalmente contraceptivos orais ou DIU-ou abandonaram completamente o
uso de anticoncepcionais. A percentagem de pacientes
em continuação (servidas antes e durante o ano a que se
referiam os dados) que optaram por outros métodos
passou, durante o triênio, de 17% em 1972 a 22% em 1974.
A maioria dessas mulheres abandonaram o uso do
Quadro I -Métodos de Contracepção Usados por
Beneficiários de Serviços de Planejamento da Família
em Locais Selecionados dos Estados Unidos (1973)*
Método de
Contracepção
Oral
DIU
Espuma
Preventivos
Diafragmas
Esterilização Feminina
Esterilizacáo Masculina
Ritmo de Temperatura Basal
Pílula "do Dia Seguinte"
Injecão
Ritmo do Muco Cervical
Outros
Número de Locais
de Serviço que
Proporcionam O
Método
4.474
4.234
4.047
3.403
2.888
1.544
1.O65
1.O80
213
169
2 33
712
Número
de
USUárioS+I
3.1 30.566
591.203
238.791
134.670
107.923
80.399
48.947
19.837
11.586
10.876
5.087
37.459
*Informacoes coligidas por Nationa/ Center for Health Statistics, Health Facilities Statistics Branch, de 4.494 locais (instalacoes governamentais e nao governamentais que proporcionam métodos de contracepcão) a servico de 4.391.589
usuários (114).
*+Algumas pessoas usavam mais de um método.
diafragma em favor da pílula (v. Quadro 2). A maioria das
usuárias do diafragma pertenciam ao grupo etário dos 20
aos 24 anos, seguidas pelos grupos de 25 a 29 anos, 35 e
mais, 30 a 34 anos, 18 a 19 anos, e, finalmente, menos de
18 anos (115, 116, 117).
Por outro lado, a organização Planned Parenthood of
Metropolitan Washington, D.C., emitiu em 1975 um
relatorio que dá a entender que a proporção de usuárias
de diafragma nos Estados Unidos está aumentando: nos
três primeiros meses de 1975, aceitaram o diafragma 5%
das 6.293 mulheres que adotaram métodos contraceptivos; durante terceiro trimestre de 1975, essa cifra elevouse a 10% de 3.160 novas usuárias; e, no último trimestre, a
proporção chegou a 12,6% de 2.680 novas usuárias-o
que representa um aumento de mais de 7% a partir do
primeiro trimestre (108).
Na Austrália, um estudo realizado em 1973, abrangendo
2.245 mulheres na clínica de planejamento da família do
Hospital Rainha Vitória, revelou que somente 18 mulheres
(0,8%) escolheram o diafragma como método anticoncepcional. Destas, a maioria já recebera anteriormente o
diafragma na Grã-Bretanha (62). En 1974, Wood informou que, entre 100 mulheres da classe média entrevistadas em Melbourne, a maioria respondera negativamente
ao uso do diafragma, classificando-o de "nojento", "mais
difícil de usar" do que a pílula ou o preventivo e "menos
seguro do que o DIU ou a pílula" (129).
Em geral, o diafragma não só é impopular nos países em
desenvolvimento, como também não é promovido por
programas de planejamento da família. Nessas regiões, os
fatores que influem contra a sua aceitação geral são os
seguintes:
ambiente pouco intimo para a colocação e remoção;
Inexistência de instalações de água para a pronta
limpeza do diafragma;
Insuficiência de motivação das mulheres para o uso
do diafragma em cada coito, o que reduz a sua eficá' cia;
H-3
Quadro 2-Numero de Usuárias de Diafragma e de Trocas de Método Entre Usuárias Atendidas
em Locais Contemplados com Subsídios Federais nos Estados Unidos* (1972-1974)
I
I
I
Número de Locais
Data
de Serviço
Número de
Usuárias
Usuárias de Número de Usuárias Que Número de Usuárias Que Número de Usuárias
Diafragma Nao Trocaram de Método
Optaram pelos Orais
Que Optaram por D I U
No.
%
Total
1972
3.267
1.618.106
No.
-
No.
-
%
-
No.
-
%
-
1.481
4.7
903
2.9
2.057
53
1.254
3.5
2.996
7,s
2.031
5.3
I
37.571 2.3
Novas Usuárias
949.965
19.562 2.0
16.716
18.0092.6
15.120
Continuação
do Uso*"
668.141
Total
1973
4.087
2.1 20.837
66.206 3,l
Novas Usuárias
1.073.564
30.942 2.8
25.806
83
35.264 3.3
27,978
79
35.823 2,9
29.985
84
37.871 2.7
29.657
78
'
Continuação
do Uso
1.047.273
1
Total
1974
4.831
2.587.682
73.694 2,8
Novas Usuárias
1.230.875
Continuação
do Uso
1.356.807
"Locais que informam o National Reporting System for Family Planning Services, US Department of Health, Education and Welfare.
National Center for Health Statistics, Family Planning Statistics Branch ( 1 15.1 16.117).(Todos os dados são preliminares).
"Serviços prestados a usuárias antes e durante o respectivo ano.
Necessidade de serviços clinicos para a colocação
inicial;
Necessidade de constante suprimento de creme ou
geléia espermicida.
Potts acredita que o diafragma "já atingiu sua incidência
máxima de uso, parecendo improvável que se torne um
método aproveitável em qualquer país em desenvolvimento" (87). Dados referentes a países asiáticos parecem
corroborar a suposição de Potts. Para exemplificar, inf o r m a ' ~Ministério da Saúde e Planejamento da Família da
Indiaqueadistribuiçãode diafragmas em clínicasselecionadas caiu de 205.000 uniaades em 1965 para 10.000.no
período 1972-73 (45). Nas Filipinas, não passava de cerca
de 9% de 9.232 mulheres entrevistadas em 1972 a proporção das que tinham ouvido falar no diafragma e a proporção das usuárias do método era inferior a 0,5% (5). Em
1963, época em que0 diafragma era0 único contraceptivo
encontrado (exceto a espuma em comprimidos, menos
efetiva) 24,4% de 4.695 mulheres entrevistadas por Abhayaratne e Jayewardene em Colombo, Sri Lanka, escolheram o diafragma. Os índices de continuação entre as
aceitantes caiu verticalmente de 44.3% no fim do primeiro
ano, para 25,3% no fim do segundo e 12,1°/o no fim do
terceiro ano. Embora certas mulheres tenham interrompido seu uso por motivo de gravidez planejada ou não,
43,7% abandonaram o método por "outras razões" (2).
,
Com a introdução do DIU. e da pílula em Sri Lanka, o
número de novas usuárias do diafragma declinou acentuadamente.
Na República Popular da China há disponibilidade de
diafragmas, mas em certas comunidades, se não na maioria delas, as usuárias são principalmente mulheres mais
idosas que passaram a adotar contraceptivos antes do
advento do DIU e da pílula e que têm resistido a adoção
dos métodos mais modernos. (27).
Na África e no Oriente Médio, o uso do diafragma é
insignificante, comparado com o de outros métodos anticoncepcionais. O alto índice de analfabetismo de grande
parte das mulheres das zonas rurais é frequentemente
invocado como razão (73), mas o fato de não saberem ler
pode ser compensado por figuras que ensinem a usar o
diafragma.
Na América Latina, embora as clínicas de associações de
planejamento da família geralmente disponham de diafragmas, sua distribuição é pequena em comparaçãocom
outros métodos porque muitos médicos não o oferecem
as suas clientes e muitas mulheres não estão familiarizadas com esta opção anticoncepcional. Em estudo comparativo dos resultadosdo conhecimento, atitudese práticas
(CAP) em Bogotá, constatou-se que 24% das 2.241 mulhe-
@
res entrevistadas em 1964 reconheceram o diafragma
como método contraceptivo, mas que, em 1969, somente
20% das 675 mulheres entrevistadas reconheceram o
mesmo método. Somente 1% das entrevistadas em 1969
havia usado o método em determinada ocasião, mas no
momento não existia qualquer usuária (102).
Diversos outros fatores limitam o uso do diafragma. Por
exemplo, em certos países, o pessoal médico não está
treinado na colocação do dispositivo e aqueles que estão
talvez não estimulem o método. Ademais, poucos são os
programas de distribuição subsidiados. Isso significa que
o diafragma é menos encontrado e mais caro do que o
DIU, a pílula, o preservativo ou a espuma espermicida,
todos os quais são distribuidos através de amplos programas subsidiados. Mas em muitos países a falta de programas de distribuição resulta provavelmente do desinteresse por esse método.
TIPOS
Há diafragmas de diferentes tamanhos e estruturas. Os
tamanhos variam de 50 mm a 105, mm de diâmetro, geralmente com aumentos de 2,5 mm a 5 mm (84). A maioria
das mulheres requerem diafragmas com 70 mm a 80 mm
de diâmetro. As diferenças de estrutura dizem respeito
principalmente a borda e à forma. Variações n o contorno
ou n o tamanho da vagina (por exemplo, o tono dos
musculos vaginais) e da posição 'do útero ou de órgãos
adjacentes geralmente determinam o tipo de diafragma
oferecido a mulher.
OS quatro diafragmas mais conhecidos e de uso mais'
geral são:
de mola espiral;
o de mola plana o u Mensinga;
o de arco ou Findlay;
o Matrisalus (também conhecido por "curva de arco"
ou Smith-Hodge invertido).
O
O diafragma de mola espiral contém na borda um fio
redondo e espiralado de metal, recoberto com borracha. É
particularmente indicado para a mulher com fortes músculos vaginais, arco pronunciado por detrás da sínfise
pubiana, útero bem colocado e vagina de tamanho e
contorno normais. (51, 78). O dispositivo, que se fecha
sobre um plano ao se apertar a borda, edefácil colocação
e remoção manual (9) ou com introdutor de plástico.
O diafragma de mola plana dispõe na borda de uma fita
achatada de metal, mais firme do que a mola espiral (71).
Pode ser usado pela mulher com fortes musculos vaginais
e vagina de contorno e,tamanho normais, mas é particularmente indicado para a mulher com arco raso por detrás
da sínfise pubiana (78). Também é útil paraa nuligrávidae
para a mulher com anteflexão do útero ou colo uterino
longo com projeção posterior (9, 78).
O diafragma de mola de arco combina as características
dos diafragmas de mola espiral e mola plana (78). Uma
mola dupla de metal na borda exerce forte pressão contra
as paredes vaginais, estabilizando assim o diafragma na
posição apropriada. Por formar um arco quando a bordaé
comprimida, o diafragma pode ser facilmente orientado
em direção posterior na inserção (9). Portanto, é usado
pelas mulheres com deficiente tono muscular vaginal,
passos 1 e 2
/
Passo 3
Fig. 2. A Forma Correia de Ajustar um Diafragma
' Passo 1: Os dedos indicador e médio são inseridos em
profundidade na vagina, até que a ponta do dedo médio
toque a parede vaginal posterior.
Passo 2: O polegar da mesma mão marca o ponto do dedo
indicador que toca a sinfise pubiana.
Passo 3: A borda do diafragma e colocada na ponta do
dedo médio. Se o diafragma for do tamanho correto, a
borda oposta atingirá, no dedo indicador, o ponto marcado
pelo polegar (Cortesia de Ortho Pharmaceutical Corp..
Raritan. New Jersey, 08069, EUA).
com cistocele moderada (hérnia da bexiga urinaria na
vagina), leve prolapso uterino (deslocamento descendente) ou certo grau de anteflexão ou retroversão uterina
(inclinaçãodo útero para afrenteou para trás) (107). Dado
que a borda exerce forte pressão contra as paredes
vaginais, deve o colocador certificar-se de que0 diâmetro
da borda não seja excessivo, o que exerceria demasiada
pressão contra a uretra, causando dor ou dificuldade na
micção (78).
O diafragma Matrisalus contém na borda uma fita de aço
plano resistente que, por ser curva, e não redonda, serve
para alçar ainda mais a parede anterior da vagina (25).
Portanto, é usada no caso de certo relaxamento das
paredes anterior e posterior da vagina e é particularmente
indicado para mulheres com cistocele. Devido a sua forma
irregular, a colocação deste diafragma é mais difícil do
que a de outros modelos (78).
A eficácia de um diafragma depende de sua colocação
apropriada. A adaptação deve ser feita por pessoa treinada e interessada na técnica. Não há necessidade de que
o colocador seja médico. Paramédicos ou outros não
médicos treinados provavelmente disporão de mais
tempo para estimular o uso do diafragma e instruir as
usuárias. Ocorrendo problemas, deve-se recorrer a assistência de um médico. Para determinar o tamanhocorreto,
realiza-se um exame pélvico durante o qual se mede o
comprimento diagonal do canal vaginal, da face posterior
da sínfise pubiana (osso púbico) ao fórnice posterior da
vagina (parte traseira do canal vaginal) (6, 84).
O processo é realizado em três etapas:
Inserem-se os dedos indicador e médio em profundidade na vagina ate que a ponta do dedo médio toquea
parede vaginal posterior.
Com a ponta do polegar da mesma mão, marca-se o
ponto em que odedo indicador toca asinfise pubiana,
retirando-se então os dedos.
H-5
Colocando a borda do diafragma na ponta do dedo
médio e a borda oposta a frente do polegar, determina-se o diâmetro correto (v. Fig. 2) (78, 81).
Outro método de medição consiste em inserir aneis de
medição (bordas de diafragma) de diversos tamanhos na
posição a ser ocupada pelo diafragma até se determinar0
tamanho correto. Pode-se determinar o tamanho correto
mediante as seguintes verificações:
L
a borda do diafragma toca as paredes laterais da
vagina;
o colo do útero está coberto;
o diafragma assenta confortavelmente entreo fórnice
vaginal posterior e a sínfise pubiana.'
O diafragma muito pequeno podesair do lugar (v Fig 3 ) ,e
o diafragma muito grande pode arquear-se, produzindo
desconforto para a mulher (v Fig 4) O ideal seria que o
colocador escolhesse o diafragma de maior tamanho que
correspondesse ao canal da vagina sem que a mulher
sentisse a sua presença (49, 86)
dem após a experiência (65). Pode-se pedir que a mulher
virgem distenda o canal vaginal inserindo na vagina primeiramente um dedo e a seguir dois, nas semanas que
antecedem a colocação inicial do diafragma e as relações
sexuais. Entre outros fatores que alteram o tono vaginal e
afetam a colocação do diafragma, incluem-se:
Aumento ou perda de 8 a 10 quilos de peso ou mais;
Cirurgia pélvica;
Aborto de segundo trimestre (o reajustamento é feito
geralmente depois de quatro semanas);
Tensão durante a colocação inicial (o que causa o
retesamento dos músculos vaginais, resultando na
colocação de um diafragma menor do queoqueseria
necessário se a usuária não estivesse tensa (82, 84,
86).
Devido a possibilidade de ocorrerem, nesses casos, modificações no tono vaginal, será preciso.recorrer a novos
exames depois de constatados esses fatores, para assegurar a correta posição do diafragma (82).
Fatores que Afetam a Adaptação
A colocação apropriada de um diafragma depende de dois
fatores, principais: características anatomicas e o grau
do tono muscular vaginal.
Leves variações anatomicas afetam a colocação do diafragma Por exemplo, Johnson e Masters, da Fundação de
Pesquisa de Biologia Reprodutiva de St Louis (EUA),
observam existir a tendência de colocar um diafragma
muito pequeno na mulher com leve retroversão uterina,
porque o utero ocupa o espaço do fundo de saco A
posterior expansão do fundo de saco durante a reação
sexual facilita o deslocamento do diafragma da posição
que ocupa atras da sinfise pubiana, o que pode resultar na
falha do método (49)
O tono muscular vaginal é afetado por numerosos fatores,'
entre os quais a paridade, a estabilidade de peso, a
cirurgia pélvica, o aborto e até o estado' psicológico da
mulher durante a colocação. O diafragma da mulher
multipara provavelmente ,deverá ser maior do que o da
nulípara, porque o seu canal vaginal foi distendido durante a parturição (só se pode colocar na puérpera um
diafragma de tamanho .apropriado quando houverem
decorrido cerca de seis semanas 'após o parto). Para a
mulher nulípara, se o diafragma for colocado antes de seu
primeiro coito, talvez seja.necessário distender o hímen e
recolocar o, diafragma após as primeiras semanas de
atividade sexual, porque os músculos vaginais se expan-
Fig. 4. Um diafragma muito grande pode assentar verticalmente no canal vaginal, deixando o colo do útero a descoberto, ou pode arquear-se, causando desconfo'rto.
USO ADEQUADO
O uso e cuidado adequados são tão importantes como a
correta colocação (84). Para compreender o uso adequado, deve a usuária estar familiarizada com a anatomia
básica do sistema reprodutivo. Utilizam-se muitas vezes
diagramas ou modelos para explicar e identificar os Órgãos genitais e estruturas vaginais relacionadas com a
inserção apropriada do diafragma. Na colocação, geralmente pede-se que a própria mulher proceda a inserção
do diafragma, até que saiba fazê-lo corretamente antes de
voltar para casa. Na dembnstração da inserção correta,
salientam-se diversos pontos específicos. Ensina-se a
mulher a
colocar o espermicida na abóbada (ou em ambos os
'
lados)'e em torno da borda;
inserir corretamente o diafragma;
apalpar o colo do útero atraves da abóbada para ter
certeza de que o diafragma. o cobre completamente;
remover e limpar o diafragma (6, 9).
Fig. 3. Um diafragma muito pequeno pode sair do lugar,
deixando o colo do útero a descoberto.
H-6
Nos países desenvolvidos. 'marca-se geralmente uma
segunda consulta, algumas semanas apósa visita inicial, a
fim de verificar a colocação e determinar se a mulher está
usando adequadamente o diafragma (78). Muitas vezes,
recomenda-se a mulher inserir o diafragma antes de sua
segunda visita, a fim de verificar a sua colocação (84).
da vagina, o diafragma e inserido o mais profundamente
possível ao longo da parede posterior. A borda da f rente é
então pressionada por detrás da saliência criada pelo osso
púbico. Se a mulher estiver de pé, o diafragma é inserido
quase horizontalmente; se estiver deitada é inseridoquase
verticalmente (84).
Particularmente útil é um colocador de plástico, chamado
as vezes de introdutor, especialmente desenhado para
Fig. 5. Para a inserção, apertam-se as bordas dodiafragma
entre os dedos e o polegar.
Inserção e Remoção
O diafragma só será um método efetivo de contracepção
quando usado com creme ou geléia espermicida e quando
adequadamente inserido e removido.
Embora o diafragma possa ser inserido com a abóbada
voltada para cima (130), a maioria das usuárias insere-o
com a abóbada voltada para baixo para impedir a perdade
espermicida (35). Coloca-se na abóbada cerca de uma
colher de chá (5 cm ou 7,5 cm quando em tubo) decreme
ou geléia espermicida. Espalha-se uma leve camada em
torno da borda para destruir o esperma que venha a
contorná-la (35). Certos médicos recomendam a colocação do espermicida em ambos os lados do dispositivo
(15). O diafragma nunca deve ser usado sem espermicida
porque mesmo quando perfeitamente colocado o dispositivo não exerce pressão suficiente nas paredes vaginais
para evitar a passagem de esperma sem causar, ao mesmo
tempo, desconforto para a usuária (44). Para inserir o
diafragma, a mulher adota geralmente uma das quatro
diferentes posições seguintes: sentar-se na borda de
uma cadeira; deitar-se de costas, com os joelhos dobrados; acocorar-se; ou apoiar uma perna no vaso do banheiro ou no assento de uma cadeira. Segurando o diafragma com o espermicida, ela junta as duas bordas
opostas com o uso dos dedos indicador e médio e do
polegar (v. Fig. 5). Enquanto a outra mão afasta os lábios
evitar a manipulação de um diafragma "nojento" ou
dos órgãos genitais;
impedir que a borda do diafragma se prenda contra O
colo uterino, em casos de retroversão ou anteflexão
do útero (25, 35).
O introdutor possui entalhes calibrados que correspondem a diferentes tamanhos de diafragmas. Engancha-sea
borda do dispositivo na ponta em forma de Y (goivada) do
introdutor e se distende a borda oposta até prender no
entalhe apropriado. Com o diafragma nele colocado, insere-se o introdutor na vagina, para cima e para trás, ao
longo da parede posterior, para fazer com que a ponta
posterior encaixe por detrás do colo do útero (v. Fig. 6).
Destaca-se o introdutor fazendo-o girar um quarto de
volta enquanto é retirado. Com o dedo, pode então a
usuária empurrar a borda dianteira do dispositivo para
trás do osso púbico e verificar se o colo do útero está
coberto (84).
Fig. 7. Para certificar-se de uma correta adaptação apalpase colo uterino com o dedo indicador através da abóbada
do diafragma.
Completada a inserção, a apalpadura do colo uterino com
o dedo indicador revelará uma protuberanciasobacúpula
do diafragma, o que significa que o colo está propriamente recoberto pelo dispositivo (v. Fig. 7) (32). (Muitos
médicos dizem haver semelhança entre a apalpadura do
colo uterino e a da ponta do nariz com uma depressão no
centro). Se os dedos da mulher forem muito curtos ou se
ela hesitar em inseri-los profundamente na vagina, poderá
aprender aapalpar a borda por detrás do osso púbico (84),
embora esse método não assegure que o colo uterino
esteja recoberto.
Fig. 6. Pode-seusar um introdutor de plástico para inserir o
diafragma de mola em espiral. Engancha-se a borda do
diafragma na ponta em forma de Y do introdutor, encaixando-se a borda oposta no entalhe calibrado que corresponda ao tamanho do diafragma.
Geralmente, remove-se o diafragma enganchando o dedo
indicador por detrás da borda dianteira (a que se situa
atrás do osso púbico) puxando-a a seguir para baixo, sem
fazer força (v. Fig. 8) (65). Deve-se exercer cuidado para
impedir que a unha perfure o dispositivo. A remoção
também pode ser realizada fisgahdo-se com o gancho
rombóide da extremidade do introdutor a borda dianteira
do diafragma e puxando-a para baixo e para fora da
vagina.
luz, óleos (vaselina, manteiga de cacau), metais (cobre,
prata, zinco), e tintas de impressão (jornais) podem decompor o Iátex (82, 130). Não existindo um recipiente, o
diafragma pode ser enrolado em tecido limpo OU toalhas
faciais, mas esses materiais oferecem menor pr0teçã0
contra a deterioração.
L
Características anatômicas, atitudes psicológicas ou condições ambientais podem tornar contra-indicadoo uso do
diafragma. Incluem-se entre estas:
Fig. 8. Para remover o diafragma, engancha-se com o dedo
a borda dianteira (a que se situa por detrás do osso
pubico).
Embora possa ser inserido seis ou mais horas antes do
coito (41), se O diafragma for colocado com mais de duas
horas de antecipação, recomenda-se a aplicação adicional
de espermicida para possibilitar proteção ótima (32, 41).
Ademais, se ocorrer mais de um ato sexual com o diafragma colocado, é conveniente proceder a uma segunda
aplicação de geléia ou creme espermicida antes de cada
coito para aumentar a proteção. (Em muitos países encontram-se agora aplicadores especiais previamente carregados, que contêm doses complementares de espermicida.)
-
Não se deve remover o diafragma por seis a oito horas
após o ato sexual, a fim de assegurar a ação do espermicida e a inexistência de qualquer espermatozóide vivo na
vagina. A ducha é contra-indicada enquanto o dispositivo
estiver colocado e o espermicida estiver em ação, porque
o diluiria ou removeria (107). O diafragma pode ser conservado no lugar até 24 horas após o ato sexual (25, 35,
86), mas se ficar por mais tempo poderá ocorrer infecção
(v. capitulo referente a efeitos colaterais).
Paralas mulheres em período de menstruação, o diafragma oferece uma vantagem especial sobre os outros
métodos anticoncepcionais. Pode ser usado para conter o
fluxo menstrual durante o coito.
Manutenção do Diafragma
Adequadamente mantidos, os diafragmas de borracha
podem durar dois ou mais anos, embora se recomende a
obtenção de um novo dispositivo todosos anos ou sempre
que se suspeitarem defeitos (90).
Antes da inserção, é conveniente procurarfuros ou rompimentos no diafragma, especialmente nas proximidades da
borda, quer examinando-o contra a luz, quer c o l o c a n ~ o
e vendo se háformação degotas na face
água na
inferior (82). Se a borracha estiver enrugada, deve-se
obter um novo diafragma (84).
Após a remoção, deve-se lavar o diafragma com sabão
neutro em água potável morna, secá-lo e polvilhá-lo com
amido de milho. Isso protegerá a borracha contra a deterioração. Não existindo amido de milho, pode-se usar
talco não perfumado. É importante usar somente talcos e
sabonetes não perfumados na manutenção dodiafragma,
porque os óleos, cremes ou detergentes que entram na
composição de produtos perfumados podem causar a
erosão do Iátex. Além disso, a lavagem do diafragma com
água muito quente ou sua exposição ao calor, exceso de
H-8
prolapso uterino completo (32, 41, 71, 84);
deficiente tono muscular vaginal (9, 25, 84);
fistula vesicovaginal (32, 41);
fístula retovaginal (32, 41);
cistoceie ou retocele severa (23, 32, 41, 84, 90, 130);
retroversão ou anteflexão severa do útero (32, 90);
alergia a borracha ou aos espermicidas em geral
(rara) (4);
lacerações profundas da parede vaginal (25, 90);
dilaceramentos do perineo (106, 130);
posparto imediato (90);
parede anterior vaginal rasa (25, 90, 130);
* aversão psicológica ao método (hesitação em tocar
os órgãos genitais, atitude que considera "nojento" o
uso de espermicidas) (25, 90);
incapacidade de aprender o uso adequado (25);
falta de pessoal treinado na colocação do diafragma
(25);
falta de ambiente intimo para a i n s e r ~ ã o
e remoçáodo
dispositivo.
de ser um método anticoncepcional seguro, o
diafragma não provoca quaisquer efeitos colaterais
graves. Mas em raras instâncias podem ocorrer os leves
efeitos colaterais seguintes:
reação alérgica
irritaçâo da vagina
infecção.
NOSraros casos de reação alérgica (coceira ou irritação
local, Por exemplo) a borracha, a mulher pode optar por
Um dos diafragmas de plásticoexistentes no mercado. Em
casos de irritação vaginal devida a um espermicida em
particular, a mulher pode
de marca.
Ainda que rara, ocasionalmente pode ocorrer infecção.
Conservado no canal vaginal por mais de 24 horas, O
diafragma predispõe a usuária a infecção devido a
possibilidade de se multiplicarem os microrganismos
aprisionados pelo dispositivo (10). Por outro lado, dado
que os estudos demonstraram uma baixa incidência de
vaginite e cervicite entre as usuárias de geléias e cremes
anticoncepcionais, os espermicidas usados com o diafragma podem, na verdade, diminuir a possibilidade de
infecções, se o dispositivo for adequadamente usado e
mantido no lugar somente pelo tempo recomendado (6).
.
U m diafragma muito grande pode resultarem dispareunia
(coito doloroso) (71). A mudança d o tamanho do
diafragma o u sua substituição por um dispositivo c o m
borda mais macia geralmente alivia esses sintomas.
Ainda não se determinou o efeito, se é que existe, do uso
do diafragma sobre o risco de câncerceivical. p o r s e tratar
de u m método anticoncepcional de barreira, existe a
possibilidade de q u e o diafragma proteja a usuária do
cancer, embora não se tenham realizado até hoje estudos
suficientemente amplos o u especializados que sugiram
tal possibilidade. Em estudo comparativo de 6.809
usuárias de diafragma c o m 27.508 usuárias de contraceptivos orais, Melamed e colaboradores constataram menor
prevalência de câncer cervical in situ entre as usuárias do
diafragma. Não se evicienciou a razão dessa diferença,
nem se pode determinar se o diafragma fornecia certa
proteção'contra o câncer cervical ( 7 5 ) . Embora tenham
examinado a relação entre a displasia do colo do útero
(precursora d o câncer) e os contraceptivos, outros
pesquisadores, entre os quais Stern e colaboradores (104,
105), focalizaram mais a escolha d o que o uso d o
contraceptivo e se concentraram mais nos contraceptivos
orais do que em outros métodos. Para determinar o valor
de proteção d o dispositivo é necessário pesquisar o elo de
ligação entre a displasia d o colo d o útero e o diafragma.
Quadro 3-lndices
d e F a l h a e n t r e Usuárias d e
D i a f r a g m a e m E s t u d o s Selecionados
Autor
e
Data
No.
de
Ref.
País
Meses
de
Exposicão
Indice
de Falha
por 100
Mulheres1
Anos*
2
Sri
Lanka
341
7 368
19.1
8
EUA
410
4336
9.0
20
India
143
3106
19.7
24
EUA
662
15 509
6.0
31
EUA
141
1 246
10.6
1197
8881
19,6**
4 052
70 908
Abhayaratne
1968
Número
de
Mulheres
(1938-1974)
Beebe
1942
Chandrasekaran
1965
Dewees
1938
Garvin
1944
Tietze
1967
'113
Vessey
1974
120
Unido
1
2.4
"Para computar os indices de falha por 100 mulhereslanos
usa-se a f ó r m u l i de Pearl: n o . de casos de gravidez
X 1200
no. de meses de exposicão
Logo, o índice de falha decresce a medida que aumenta a
duracão d o uso. Por exemplo, o indice de 19.6 de falha por
100 mulhereslanos de uso, computado por Tietze ao final d o
primeiro ano, cairia para 9.7 se computado n o segundo ano.
.
* * E m sua maioria, os pesquisadores que se dedicam a esse
estudo dão conta de u m indice de falha de 17.9. que representa u m índice cumulativo de falha ao final d o primeiro ano
de uso. O ajustamento desse índice para fins de comparacão
com os índices computados pela fórmula Pearl resulta numa
cifra de 19.6.
Teoricamente, o diafragma usado c o m espermicida deve
resultar em u m máximo de duas o u três falhas por 100
mulheres/anos de uso. Isso se aplica particularmente as
mulheres que usam u m diafragma perfeitoecorretamente
colocado e que inserem o dispositivo adequadamente
antes de cada coito (32, 65, 120).
Classificando os anticoncepcionais de acordo c o m sua
eficácia teórica (condições clinicas ótimas). Tietze incluiu
o diafragma c o m espermicida n o grupo "altamente
efetivo", juntamente. c o m o DIU, os preventivos e a
minipilula. Teoricamente, o diafragma é menos efetivo d o
que a esterilização, os contraceptivos orais (combinados).
os produtos injetáveis o u o ritmo de temperatura. mas é
mais efetivo do que o ritmo do calendário. os contraceptivos quimicos tópicos e o coito interrompido (1 10).
Contudo. dado que a eficácia depende da colocação
correta e d o uso adequado, os indices de falha são
frequentemente mais altos d o que os esperados em
teoria-de 6 a 25 por 100 mulheres/anosde uso (2,41.84).
Embora não tenha calculado indices de falha por 100
mulheres/anos Ryder baseou-se numa amostragem
estratificada de âmbito nacional que abrangeu 6 752
mulheres eventualmente casadas para informar que 23%
das usuarias d o diafragma não conseguiram retardar o u
pievenir a gravidez durante o primeiro ano de uso Seus
dados basearam-se no Estudo Nacional de Fertilidade de
1970 ( E U A ) (92) Infelizmente as constataçòes baseadas
em percentagens nao são comparaveis as que se baseiam
em indices de falha por 100 mulheres/anos de uso
Caracteristicas
da U s u a r i a e ' l n d i c e s de Falha
Nos ultimas anos. poucos são os pesquisadores que
elaboraram relatórios sobre indices de falha entre as
usuárias d o diafragma. Devido a substancial queda d o
número de usuárias. talvez os investigadores tenham
encontrado dificuldade em formar grupos de b o m
tamanho para fins de estudo. Mas em sete estudos
realizados entre 1938 e 1974, informou-se que os indices
de falha oscilavam entre 2,4 a 19,7 por 100 mulheres/ano
(v. Quadro 3). Sem duvida, a ampla variação reflete a
natureza da população estudada e o seu comportamento
em relação a prática anticoncepcional. Assim, os indices
de falha são mais altos entre:
novas usuárias d o que usuárias experientes (22, 91,
110, 120);
usuárias que desejam retardar, mas não 'prevenir
permanentemente a concepção (120);
jovens (menos de 30 anos de idade) d o que usuárias
mais idosas (2, 22, 36, 113, 120).
vessey e Wiggins informaram que, com o aumento de
duração d o uso. o indice de falha baixou entre 4.052
usuárias d o diafragma (120). A tabela seguinte resume as
suas constatações:
Duração d o Uso
(meses)
No. d e Mulheres/
Anos e m Risco
Indices de Falha
Os índices de falha entre mulheres mais idosas são
geralmente mais baixos do que entre as mais jovens (v.
Quadro 4). É provável que as mulheres mais idosas
tenham usado o diafragma por algum tempo e sejam mais
experientes em sua colocação e usos apropriados (22). É
possível também que essas mulheres tenham formado e
completado a proledesejada equeiram prevenir uma nova
gravidez; que pratiquem o ato sexual menos frequentemente do que as mais jovens; e que estejam passando por
declínio da frequência de ovulação, o que ocorre naetapa
avançada da vida reprodutiva e diminui sua fertilidade.
A seleção da populações com caracteristicas ótimas em
matéria de idade, número de filhos, experiência no usodo
diafragma, etc., pode resultar em baixos índices de falha.
Assim, entre 4.052 mulheres, Vessey e Wiggins dão conta
de um índice total de falha de apenas 2,4 por 100
rnulheres/anos de uso. Pesquisadores reconheceram três
fatores que contribuíram para os indices excepcionalmente baixos de falha:
o estudo limitou-se a mulheres com mais de 25 anos
de idade;
requereu-se das participantes do estudo um mínimo
de cinco meses de experiência com diafragma e,
forneceram-se instruções detalhadas sobre o uso
adequado.
Vessey e Wiggins valeram-se de procedimentos analíticos
de padronização, procurando determinar os efeitos
independentes da idade, paridade, prole formada e
duração do uso do diafragma entre as mulheres abrangidas pelo seu estudo dos índices de falha. Uma vez mais,
esses índices foram mais baixos entre as mulheres mais
idosas que tinham um ou mais filhos, que consideravam
sua família completa e estavam usando o diafragma por 60
meses ou mais (v. Quadro 5) (120).
Causas de Falhas
Quadro 4-lndices de Falha por 100 Mulheres/Anos de
USOEntre Usuárias de Diafragma por Grupos Etários,
em Estudos Selecionados (7 967-7 974)
Autor
e
Data
No.
de
Ref.
Abhayaratne
Grupos Etários
País
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39
2
Sri
Lanka
-
36
EUA
1967
113
EUA
Vessey
Grã120 Bretanha
.I968
34.7
24.8
10.2
6.3
4,7
28.4
18.4
-
-
20.4
Hall
1973
13.8 44.1
*
13.5 *
3,3
Tietze
1974
16,2
2.1
1,l
deslocamento durante o coito;
defeito do diafragma.
O desconhecimento da inserção apropriadado diafragma
pode resultar de instruções inadequadas e inexatas do
pessoal de saúde. É possível que a usuária venha então a
colocar o diafragma sem cobrir o colo do útero, deixe de
usar novas doses de espermic~daentre coitos múltiplos e
remova o diafragma antes de se completar a ação do
espermicida (93).
O diafragma impropriamente colocado poderá deixar 0
colo do Útero a descoberto. A colocação adequada é
essencial para a eficácia do método do diafragma.
Em 1962, Johnson e Masters determinaram que até
mesmo o diafragma corretamente colocado e adequadamente usado pode dar margem a falhas sob duas
condições:
Além da motivação deficiente, que resulta na negligência
do uso do diafragma em cada ato sexual, as falhas
associam-se aos seguintes fatores:
na hipótese de que a mulher assuma posição superior;
reinserção múltipla (quando o pênis hajaescapado da
vagina no auge da excitação sexual e deva ser
reinserido).
desconhecimento da inserção adequada;
colocação imprópria (tamanho errado);
Quadro 5-lndices Padronizados da Relação GravidezIEf icácia de Uso do Diafragma,
de Acordo com Certas Características das Mulheres ao Início do Estudo*
I
Característica
índice Padronizado de Gravidez
por 100 MulhereslAnos em Risco
Característica em Que Se Baseou
a Padronizaçao dos Indices
Idade (anos1
Paridade
Fim da formação da prole
Duração do uso
25-29
30-34
35-39
Paridade (número de nascimentos prévios)
o
Idade
Fim da formação da prole
Duração do uso
1 ou mais
Fim da Formação.da Prole
Sim
Não ou indeterminado
Idade ,
Paridade
Duração do uso
Duração do Uso do Diafragma (meses)
.
5-23
24-59
60 ou mais
3.4
2.8
1,7
Idade
Paridade
Fim da formação da prole
"Adaptado de Use-effectjveness of the Diaphragm in a Selected Family Planning Clinic Population in the United Kingdom, M. Vessey e
P. Wiggins (Cortesia de Geron-X, Inc., Box 1108,Los Altos, California 94022)(120).
Nestes casos, constataram os pesquisadores que metade
das 30 mulheres estudadas estavam sujeitas a falhas do
método, quer porque o pênis fora inserido entre a borda
d o diafragma e a parede vaginal anterior, quer porque o
diafragma havia sido deslocado pelo impulso do pênis. É
mais provável que o deslocamento do dispositivo ocorra
quando a mulher tenha chegado ao.augede sua excitação
sexual, o que resulta na expansão dos dois terços
interiores do canal vaginal (49).
Finalmente, é possível que um furo no diafragma permita a
passagem de esperma, com a conseqüente gravidez,
embora o espermicida forneça certa proteção. Os
fabricantes de diafragmas testam seus produtos ao serem
despachados da fábrica, para ter certeza da inexistência
de defeitos. Portanto, a maioria dos defeitos deve-se a
manipulação negligente da usuária.
ATUALIDADES
Recentemente, utilizou-se o diafragma como recipiente
intravaginal de prostaglandina E2(PGE2) para indução de
aborto. Schulman e colegas (Escola de Medicina Albert
Einstein, Nova lorque, EUA) e Lauersen e Wilson (Escola
de Medicina da Universidade de Cornell, Nova lorque,
EUA), ~nformaram que o uso do diafragma como
recipiente de PGE, junto ao colo do útero possibilitou a
redução da quantidade necessária para a indução de
aborto em meados do trimestre. A menor quantidade de
PGE, resulta em menores efeitos colaterais. Valendo-se
do diafragma, Schulman pôde induzir seguramente o
aborto em 16 mulheres. Em contraste, sem o diafragma,
ocorreram seis falhas de aborto entre 15 mulheres que
foram tratadas com prostaglandina (94).
mulheres sobre o seu uso. Desde a época em que Marie
Stopes abriu a primeira clínica de controle da natalidade
na Grã-Bretanha (década de 1920), o número de enfermeiras que distribuem diafragmas tem sido maior d o q u e o d e
médicos, pelo menos naquele país. Hoje, ensinam-se não
médicos a colocar diafragmas nos seguintes países em
desenvolvimento: Hong-Kong, Indonésia, Japão, Malásia, Filipinas, Tailândia, Irã, Quênia, Libéria, Maurício,
Nigéria, Tunisia, Colômbia, Honduras, Trinidad e Tobago
e Jamaica (v. Population Reports, série J, n o .6, dezembro
de 1975). A instrução de pessoas que jásabem realizar um
exame pélvico raramente requer mais de um dia.
MANUFATURA
Em face da diminuição da demanda do diafragma
verificada em fins da década de 1960 e em princípios da
década de 1970, certos fabricantes* suspenderam a
produção. Contudo, em 1975 a demanda recrudesceu,
informando os fabricantes que atualmente se distribuem
mais diafragmas do que em qualquer outra época, desdea
década de 1950 (51, 85) (v. Quadro 6, com os nomes dos
fabricantes, tipos de diafragmas produzidos e países em
que são encontrados).
Controle de Qualidade
Para os diafragmas, não há padrões internacionais de
controle da qualidade. Embora em certos países (GrãBretanha, Suécia) órgãos governamentais estabeleçam
padrões e realizem mesmo seus próprios testes de
qualidade, na maioria dos países não existem padrões
'Day Baldwin and Cornpany, Lamberts (Dalston) Limited, Milex
Products.
Tentando melhorar o método de Schulman, Lauersen e
Wilson sugeriram que o diafragma fosse modificado,
mediante a abertura de um furo central que permitisse a
inserção de PGE2 e a expulsão dos produtos da concepção. Informam eles que o diafragma modificado simplifica o processo químico do aborto por permitir a visualização de alterações cervicais e vaginais, ocultas por um
diafragma intacto. Entre 33 mulheres que usaram o
diafragma modificado, também o tempo médio de aborto
foi levemente inferior (11,96 horas) do que entre 35
mulheres que usaram um diafragma intacto (14,89 horas)
(57).
r--1
l
i-
-
-
--
---
-
TREINAMENTO
----
-
1
\
---i
Desde o advento da pílula e do DIU, as escolas de
medicina de muitos países do mundo pouco não se
ocupam, quando o fazem, em instruir os estudantes a
respeito do diafragma. Em conseqüência, é possível que
os médicos recém-formados não só careçam de competência para colocar o dispositivo, como também desconheçam o seu uso adequado. Por outro lado, não médicos
estão sendo treinados em todo o mundo na pratica desse
método.
Numerosos programas executados por associações de
planejamento da família atualmente ensinam não médicos
(enfermeiras, parteiras) a colocar o diafragma e instruir as
Fig. 9. Para detectar imperfeições, o diafragma é inflado ao
dobro de seu tamanho normal. Detectam-se furos por
deflação da abóbada; as falhas na borracha podem ser
detectadas visualmente. Na Grã-Bretanha, a Especificação
de Padrões 4028 exige dos fabricantes britânicos a realização do teste de inflação a ar (Cortesia de LR Industries
Limited, North Circular Road, Londres E48QA, Inglaterra).
H-1 1
Quadro &Principais
Nome & Endereço
do Fabricante
Fabricantes, Tipos d e Diafragma e Países em Que São Encontrados (1975)
Marca
Limites de
Tamanho
Tipo
Holland-Rantos Company, Inc. Koromex
P.O. Box 5
Koro-Flex
865 Centennial Avenue
Piscataway, New Jersey 08854
EUA
Mola espiral 50-105 mm
Mola em
60-95 mm
arco
L.R. Industries Limited
North Circular Road
Londres E4 8QA
Inglaterra
Durex
Mola plana
Ortho Pharmaceutical Corp.
Raritan, New Jersey 08869
EUA
Ortho
Ortho White
All Flex
Mola espiral 50-105 mm
Mola plana 55-95 mm
Mola em
arco
55-95 mm
Países em Que São Encontrados
Austrália, El Salvador, EUA, Grécia, HongKong, Itália, Maurício, México, Nova
Zelandia, Porto Rico
.Alemanha Ocidental, França, Itália, Reino
55-72.5 mm (em
aumentos de 2,5 mm) Unido (todos os países)
75-95 mm (em
aumentos de 5 mm)
Ramses
Schmid Laboratories, Inc.
Mola espiral 50-95 mm
Route 46 West
Ramses Bendex
65-90 mm
Little Falls, New Jersey 07421
África.do~ul,Alemanha Ocidental, Arábia
Saudita, Austria, Barbados, Bélgica, Belize,
Bermudas, Botsuana, Canadá, Ceilão, Chipre,
Cingapura, Costa Rica, Curaçao, Dinamarca,
Etiópia, EUA, Filipinas, Finlândia, GrãBretanha. Guam, Guatemala, Guiana, Haiti,
Holanda, Honduras, Hong-Kong, Ilhas
Francesas do Pacífico, Irã, Iraque, Israel,
Itália, lugoslávia, Jamaica, Jordania, Kueait,
Lesoto, Líbia, Luxemburgo, Malásia, Malta,
Maurício, México, Moçambique, Nova
Zelândia, Nicarágua, Nigéria, Noruega,
Panamá, Paquistão, Peru, Porto Rico,
Portugal, Quênia, República Dominicana,
Rodésia, Samoa, Suazilândia, Suécia, Suíça,
Tanzânia, Tailândia, Venezuela, Zâmbia
África do Sul, Bélgica, Bermudas, Brasil,
Chile, Dinamarca, EUA, Hong-Kong, India,
Japão, Líbano, Venezuela
EUA
nacionais comparáveis. Logo, é de responsabilidade do
fabricante a produção de um artigo de alta qualidade. A
falta de padronização significa que os testes realizadose a
qualidadeexigida diferem entre fabricantes e entre países.
Na Grã-Bretanha, embora os testes de qualidade sejam,
realizados pelo fabricante, os tipos de testes e os
resultados devem satisfazer as especificações estabelecidas pela Instituição Britânica de Padrões, órgão oficial do
governo. Por exemplo, para assegurar a durabilidade do
diafragma, deve o fabricante realizar testes que satisfaçam os requisitos da Especificação Britânica de Padrão
4028. De cada 1000 diafragmas produzidos, pelo menos
um deve ser submetido a teste. Para tanto, exige-se que o
diafragma seja colocado durante 168 horas (sete dias) em
forno a temperatura de 70" C, e a seguir removido e
naturalmente resfriado por 12 horas. Em seguida,
examina-se a amostra para assegurar que0 diafragma não
está pegajoso e que a borracha não endureceu. O artigo
deve também estar livrededefeitos (furos) quando inflado
por pressão de ar até uma e meia vez o seu tamanho
normal por um minuto (15, 21) (v. Fig. 9).
A Suécia é talvez o pais que estabelece os testes oficiais
mais completos para os diafragmas. Em 1951, os
contraceptivos vendidos em . farmácias suecas foram
colocados sob controle do governo, que expediu normas
reguladoras de qualidade. Essas normas foram agora
estendidas a todos os contraceptivos, onde quer que
sejam encontrados. Todas as marcas de diafragmas
importados (a Suécia não fabrica djafragmas) são
testadas no Laboratório Central da Apoteksbolaget
(ACL). A Junta Nacional de Saúde e Bem-Estar (agência
do governo) utiliza-se dos resultados dos testes para
decidir quanto as marcas que podem ser vendidas. Os
testes avaliam fatores como: deformação do diafragma
sob repetida compressão (v. Fig. 10); resistência da mola
espiral a deformação sob pressão (v. Fig. 11); e visíveis
falhas ou defeitos na borracha (v. Fig. 12). Inspeciona-seo
diafragma para verificar a indicação exata de seu
tamanho, o nomedofabricantee adatade expedição (76).
Anotando-se o número de todos ostipos decontraceptivo
testados na Suécia, é possível aferir a demanda publica de
cada método. Por exemplo, em 1965, de um lote de
102 000 diafragmas a serem lançados a venda, extraíramse amostras para teste no Laboratório Central da
Apotekbolaget. Em 1966, com a ampla generalização dos
contraceptivos orais, o numero de diafragmas controlados pelo Laboratório baixou quase 50°/o, evidenciando-se
novo. declínio (quase 80%) em 1967. Por outro lado, a
Fig. 10. Colocado em equipamento especial, o diafragma e
comprimido 1000 vezes para testar a resistência a deformação. O detalhe (em cima, a esq.), mostra o diafragma
sob compressão (Fonte: Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL), Box 3045; 171 03 Solna, Gardsvagen 10, Suécia).
está livre de deformações;
corresponde, em condições normais de .uso, a
expectativa de vida do produto (e.g., dois anos);
está livre de falhas.
Para testar sua resistência a deformação, as molas são
geralmente torcidas (e.g., em forma de oito) ou esticadas.
Para verificar a durabilidade, em geral sujeita-se o
diafragma a testes de tolerância como o aquecimento em
forno ou asua distensão. Defeitos como furos ou falhas na
borracha podem ser visualmente descobertos, mediante a
inflação do diafragma ou sua distensão sobre uma
abóbada de vidro iluminada (51,85).
Manufatura
Três são os métodos principais de fabricação de diafragmas: o método de moldagem, o método de imersão de
Iátex e o processo de aglutinação. Dado que a maioria dos
fabricantes relutam em fornecer detalhes sobre os seus
métodos industriais, examina-se no presente boletim
apenas um método-o processo de aglutinação.
O Processo de Aglutinação
Fig. 11. Um peso equivalente a 280 g comprime a borda do
diafragma para testar a resistência a deformação (Fonte:
Apoteksbolaget Centrallaboratoriet (ACL), Box 3045:171
03 Solna, Gardsvagen 10,Suécia).
publicidade negativa sofrida pela pílula em 1969 e 1970
resultou no aumento dos testes e dos suprimento de
contraceptivos convencionais. Em conseqüência, o lote
de diafragmas submetido a testes em 1972 aumentou
quase 50°/o (para 40.000) com relação ao lote disponível
em 1967 (67). Colocados os riscos dos contraceptivos
orais em sua perspectiva e reabilitada a popularidade da
pílula, o número de diafragmas controlados pelo Laboratório Central da Apotekbolaget atingiu novo mínimo-13.000 em 1974 (v. Quadro 7) (76).
Entre dois rolos, comprime-se crepe de borracha incolor,
convertendo-a em ,substância pastosa. A seguir,
adicionam-se solventes, anti-oxidantes e plastificadores
para evitar a erosão da massa de borracha pelo oxiaênio e
ozona e permitir o seu fluxo uniforme em tornode um
molde que é mergulhado na pasta.
a
A borda do diafragma de mola espiral é feita de fio de
arame'blindado com cádmio para prevenir a erosão. A
mola e o tubo de borracha que formam a borda são
cortados de acordo com especificações ou com o
O governo dos Estados Unidos não estabelece padrões de
qualidade para os diafragmas. Cada fabricante estabelece
os padrões e realiza testes de qualidade de seu produto.
Os testes variam entre os fabricantes, embora seus
objetivos sejam semelhantes. Mediante a sua realização,
verifica-se se o produto
Quadro 7-Número de Diafragmas, Preventivos e
Produtos Químicos Vaginais Testados por
Amostragem na Suécia* (1965-1967,1972)
Ano
Diafragmas
Preventivos
Produtos Químicos
Vaginais (lotes)
1965
1966
1967
1972
1974
102.000
56.000
19.000
40.000
13.000
36.000.000
33.000.000
33.000,OOO
58.000.000
206.000
295.000
253.000
425.000
'Testes realizados
(67.76).
NR = Não Relatou
NR
NR
por Apoteksbolaget Centrallaboratoriet
Fig. 12. Para detectar falhas ou defeitos, o diafragma é
testado visualmente sob uma Iãmpada que emite luz brilhante e aumenta o diafragma ao dobro ou triplo de seu
tamanho normal (Fonte: Apotaksbolaget Centrallaboratoriet (ACL), Box 3045;171 03 Solna, Gardsvagen 10,Sué-
cia).
Mesmo sem espermicida, o capuz proporciona efetivo
bloqueio mecânico contra os espermatozóides. Mas se o
capuz for mantido em posição por mais de 24 horas, a
aplicação de espermicida antes de cada coito favorecera a
sua eficácia.
//7
DIAFRAGMA
VIMULA
ABOBADA DE
DUMAS
O .capuz pode permanecer colocado durante todo o
período interrnenstrual, sendo necessário removê-lo
somente quando é esperada a menstrução. Assim usado,
o capuz fica dissociado do coito, ao mesmo tempo que
oferece continua proteçao contra a gravidez. Ademais, o
capuz:
geralmente não pode ser sentido pelo homem durante
o ato sexual;
requer do fornecedor a manutenção de um pequeno
estoque de tamanhos (encontram-se seis tamanhos
de capuzes, contra doze ou mais de diafragmas);
também pode ser usado por mulheres com anormalidades anatômicas ou funcionais do canal vaginal (e.g.
cistocele, retocele, prolapso, tono muscular débil);
recobre apenaso colo do útero e, portanto, dispensaa
readaptação em caso de alterações do tono muscular vaginal;
dificilmente será deslocado durante o ato sexual (84,
99).
Fig. 13. Quatro tipos de barreira intravaginal: odiafragma,
o capuz cervical, a vimula e a abóbada de Dumas (Cortesia
da Dra. Barbara Law) (59).
tamanho da borda. Fixa-se a mola num pino, fazendo-se
passar sobre ela o tubo de borracha; a seguir, a unidade
combinada é removida do pino, juntando-se as duas
extremidades da mola com um embutido, que também é
recoberto pelo tubo.
A borda do diafragma em arco é produzida por processo
semelhante, a não ser pelo fato de que dois segmentos de
aço são inseridos em partes da mola espiral, reduzindo
assim a flexão. Colocadas nos segmentos restantes da
mola, duas peças de plástico flexível permitem que a
borda se curve em arco.
Cada borda completada é enfiada por sobre um molde de
vidro, que é a seguir mergulhado em cola de borracha para
formar a cúpula do diafragma. Após o processo de
imersão, o molde évirado com a abóboda para cima, o que
leva a cola de borracha a fluir uniformemente sobre o
vidro. O solvente evapora, a cola de borracha seca, e a
borda e a cúpula se fundem. O processo de imersão é a
seguir repetido.
Para garantir a estabilidade da forma e a manutenção da
elasticidade, o diafragma é mergulhado numa solução
vulcanizadora sulfuretada, e a seguir colocado no forno
para que o calor provoque a absorção do enxofre. Após a
vulcanização, o diafragma é mergulhado em solução de
sabão e água e tratado com pó de mica para impedir a
adesão de suas superfícies (85).
L
O CAPUZ CERVICAL
-
---
Cerca de três entre dez mulheres dos paises em
desenvolvimento sofrem de prolapso uterino ou de severo
relaxamento dos músculos pélvicos devido ao deficiente
atendimento obstétrico em zonas rurais (96). Essas
condições tornam contra-indicado o uso do diafragma,
mas não o do capuz cervical. Logo, para as mulheres dos
países em desenvolvimento que se decidem pelo uso de
métodos anticoncepcionais de barreira, o capuz talvez
seja mais apropriado do que o diafragma (96).
A maior desvantagem do capuz cervical é a de quea autoinserção e a remoção as vezes são mais difíceis porque o
capuz deve cobrir o colo uterino, situado ao fundo do
canal vaginal (35, 44, 63).
Historia
Friedrick Adolphe Wilde, ginecologista alemão, foi o
primeiro a descrever em 1838, o capuz cervical (29, 56).
Por ele chamado de "pessário de caucho", tratava-se de
um pequeno capuz de borracha colocado sobre o colo
uterino (84). Fabricava-se cada capuz sob medida,
usando-se como matriz um molde de cera do colo uterino
da cliente (43).
1
Ao contrário do diafragma, que bloqueia toda a parte
superior do canal vaginal, o capuz cervical, pequeno vaso
cônico em forma de dedal, bloqueia apenaso colo uterino
(v. Fig. 14).
Cinquenta anos depois, H. A. Allbutt, médico inglês,
descreveu o capuz cervical em seu folheto intitulado
"Manual da Esposa". O capuz foi introduzido na Inglaterra
antes do diafragma. Quando passaram a ser simultaneamente encontrados, cada qual tinhaos seusdefensores. A
BEXIGA
\
Comparado ao diafragma, o capuz cervical é
mais fundo, mas de diâmetro menor;
geralmente mais rígido;
mantido n o lugar por sucção, e não por tensão de
mola (82).
Embora certos capuzes cevicais sejam confeccionados de
metal ou borracha, a maioria é feita de Lucite, um plástico
claro e rígido. Ultimamente também se têm produzido
capuzes flexíveis de polietileno plástico (99).
OSSO PUBICO
\!
\
-
RETO
Fig. 14. O capuz cervical, mantido no lugar por sucção,
encaixa firmemente em torno da base do colo uterino
(Cortesia de Rosemary L. Bailey) (4).
Quadro 8 - ~ a z õ e s d a Suspensão d o Uso d o Capuz Cervical
Razões da Suspensão
Número de Mulheres
Erosão*
Descarga
Adaptação deficiente
Desconforto da esposa
Desconforto do marido
Incapacidade de aprender a
auto-inserção
Sensaçao de insegurança
Gravidez acidental
Desejo de engravidar
Separação do casal
Histerectomia
Menopausa
Rompimento do capuz
Razões indefinidas
3
-
1
2
2
2
6
3
5
6
4
3
1
1
3
Total
42
"Os pesquisadores reconheceram que as três mulheres que
interromperam o uso por erosão não deveriam ter recebido
capuzes cervicais (Cortesia do Dr. Christopher Tietze) (112).
Clínica Marie Stopes, de Londres, recomendava o capuz
cervical de borracha macia e abóbada pronunciada de
preferência ao diafragma, por se achar que este causava a
distensão dos músculos vaginais. Por outro lado, certos
médicos, que alegavam que o capuz cervical causava a
erosão do colo uterino, defendiam o uso do diafragma.
Atualmente, sabe-se que provavelmente não ocorrerá
nenhuma das condições se o dispositivo estiver adequadamente colocado.
Aceitação
A partir do início do século, quando era usado por
'~
cervical caiu em
numerosas mulheres da ~ u r o p a ,capuz
desgraça. Rara é a sua menção na literatura atual. Se de
fato é estudado, o capuz esconde-se na categoria dos
"outros métodos", porque o pequeno número de usuárias
não justifica a sua consideração em separado.
A não ser pelo fato de que alguns médicos não recomendam o capuz a suas clientes por acreditarem que o método
é muito complicado para a média das mulheres, poucos
são os indícios da razão pela qual o método tem sido
rejeitado. Em levantamento da literatura a partir de 1950,
somente um estudo, de autoria de Tietze, Lehfeldt e
Liebmann, em 1953, fornece informações detalhadas
sobre o assunto. Além das mulheres que suspenderam o
método porque desejavam engravidar, a maioria
interrompeu-o por não conseguir aprender a autoinserção adequada (v. Quadro 8) (63, 112).
Uso Adequado
Para que a eficácia do capuz cervical seja máxima, deve a
usuária aprender as técnicas de adequada inserção e
remoção. Antes da inserção, deve'encher um terço do
capuz com creme ou geléia espermicida (o excesso de
espermicida dificultará a obtenção da necessária sucção).
Agachada ou semi-reclinada, a mulher prende o capuz
entre o polegar e o indicador, com a abóbada para baixo;
se o capuz for de borracha macia ou plástico flexível, ela
comprime as bordas. Separando os lábios vaginais com os
dedos da outra mão, empurra o capuz até onde der, ao
longo da parede posterior do canal da vagina. Com o
indicador, pressiona a borda em torno do colo do útero até
que a abóbada recubra o orifício cervical e a ponta do colo
do útero possa ser apalpada através dela (82).
O capuz deverá permanecer coiocado durante pelo
menos seis a oito horas após o coito para que não reste
qualquer espermatozóide vivo no canal vaginal depois de
removido o dispositivo. Como no caso do diafragma, a
usuária não deve aplicar ducha enquanto o dispositivo
estiver no lugar, a fim de evitar a diluição ou remoção do
espermicida (86).
Remove-se o capuz afastando a borda do colo do útero, o
que faz cessar a sucção (112). A seguir, pode-se
enganchar o dedo médio ou o indicador por debaixo da
borda e retirar o capuz. Como alternativa, pode-se segurar
a abóbada com os dedos indicadore médio e puxá-la para
baixo (130). Certos capuzes são dotados d e fio para
facilitar a remoção (84).
Contra-Indicações
0,uso de capuz cervical é contra-indicado nas seguintes
condições:
erosão ou laceração cervical (82);
má-formação cervical, inclusive um colo de útero
excepcionalmente longo ou curto (63, 82, 112);
cervicite;
inflamação dos anexos (estruturas adjacentes);
usuária incapaz de colocar e remover corretamente o
capuz.
Efeitos Colaterais
Cumpre assinalar apenas um efeito colateral, desomenos
importância: se o capuz for mantido no lugar por muito
tempo, poderá acumular-se no seu interior uma secreção
Colocação
Como o diafragma, o capuz cervical deve ser colocado
pela primeira vez por pessoal especialmente treinado. Sua
borda deve corresponder aproximadamente a circunferência da base do colo do útero e circundar por igual essa
área sem tocar no óstio cervical (112, 130). Após a
inserção de um espéculo vaginal para expor o colo do
útero, o médico calcula visualmente o tamanho do capuz.
Embora possa haver até seis diferentes tamanhos para
escolher (130), pode-se colocar adequadamente na
maioria das mulheres um dos três tamanhos seguintes:
grande (36 mm), médio (30 mm) ou pequeno (24 mm)
(63).
Fig. 15. Capuz cervical de plástico flexivel (polietileno)
aperfeiçoado pelo Dr. Muang Sein, na India. O capuz
envolve firmemente o colo uterino e age como barreira ao
esperma (o produto ainda não esta sendo fabricado em
massa).
malcheirosa. Esse tempo sofre certas variações, geralmente em função do volume da secreção. Se isso
acontecer, pode-se remover, lavar, reabastecer de espermicida e reinserir o capuz.
Eficácia
O capuz cervical é praticamente tão eficaz quanto o
diafragma (86). Lehfeldt e colaboradores demonstraram
que o capuz mantém sua eficácia pelo tempo que ficarcolocado, mesmo que o espermicida usado só se
mantenha ativo por cerca de um dia ou dois.
Infelizmente, poucos são os estudos dedicados a eficácia
do capuz, e nenhum deles é recente. Por exemplo, em
1953 Tietze e colaboradores estudaram o dispositivo e
constataram um índice de falha de 7,6 por 100 mulheres/
anos de uso (112). Após 4.415 meses de uso do capuz,
ocorreram 28 falhas entre as 143 usuárias. Seis dessas
falhas foram atribuídas a imperfeições técnicas (e.g.,
omissão de espermicida) e 10 a uso irregular (o capuz
deixou de ser usado em todos os coitos). Embora as
demais falhas não tenham sido explicadas, é possível que
se tenham devido a deslocamentos dos dispositivos
colocados.
Pelo pouco que se sabe a respeito da eficácia do capuz, só
é possível conjecturar a respeito das razões de suas
falhas. Talvez o capuz seja deslocado durante o coito se o
seu tamanho não tiver sido corretamente prescrito, ou
talvez ele não se fixe no lugar se o colo do útero da usuária
for longo ou curto a ponto de prejudicar a necessária
sucção (63). Mas, dado que o capuz adequadamente
colocado fica preso por sucção no fundo do canal vaginal,
a probabilidade de que seja deslocado durante a fase de
excitação do coito é menor do que no caso do diafragma
(96).
Atualidades
Muan'g Sein, ginecologista de Nova Delhi queaperfeiçoou
em 1965 um capuz cervical de plástico flexível (polietileno), informa que não ocorreram falhasentre 300 mulheres
britânicas e indianas que passaram a usar o dispositivo
entre 1965 e 1975 (100). Em média, os estudos-piloto
realizados por Sein acompanharam cada usuária por
apenas seis meses (100). Obviamente, há necessidade de
seguimento a longo prazo.
Planeja-se agora a produção em massa do capuz de
plástico (v. Fig. 15). Como preparativo para o uso do
dispositivo em países em desenvolvimento, um técnico em
ilustrações médicas já produziu, em Londres, desenhos
próprios para instruir analfabetas na correta inserção e
remoção do dispositivo.
Vantagens do Capuz de Plástico
Os capuzes de plástico oferecem diversas vantagens
sobre os de borracha. Assim, o capuz de plástico
não deteriora em climas quentes;
não reage a fluidos vaginais acidulantes;
não é destruído por óleos animais ou vegetais,
podendo assim ser usado com espermicidas a base de
óleo (99, 130).
do, a retração do mercado levou-os a suspender a
produção de capuzes. A única empresa que ainda fabrica
o capuz cervical é Lamberts (Dalston) Limited*, na GrãBretanha. A Lamberts produz dois tipos de capuzes de
borracha: Prencap e Prentif Cavity Rim.
O Prencap, encontrado em três tamanhos, é um capuz
cervical "standard", próprio para usuárias de colo uterino
normal ou curto. O modelo Prentif Cavity Rim, encontrado
em quatro tamanhos, é mais fundo que o Prencap. Está
dotado de uma concavidade que contorna a borda para
acentuar a sucção, sendo portanto indicado para usuárias
com colo uterino longo (122, 130).
O Governo da Grã-Bretanha estabeleceu padrões de
qualidade para o diafragma, mas por duas razões não O
fez para o capuz cervical: a pequena quantidade
produzida e a grande improbabilidade de que a espessa
camada de borracha do dispositivo apresente defeitos.
Apesar disso, na própria fábrica o produto é inspecionado
sob luz intensa, para a detecção de defeitos óbvios, o que
já é uma forma de controle de qualidade. Em sua maioria.
os capuzes são vendidos a clínicas do Reino Unido (122).
OUTRAS BARREIRAS INTRAVAGINAIS
Dois outros dispositivos intravaginais-a abóbada e a
vimula-são
frequentemente classificados de capuzes
cervicais. Contudo, combinam as caracteristicas do
diafragma e do capuz. Como o diafragma, recobrem uma
área por detrás do colo do útero e, como o capuz cervical,
prendem-se no teto da vagina por sucção.
A Abóbada
Denominada por vezes de capuz de Dumas (também
produzido por Lamberts), a abóbada é feita de borracha
ou de plástico e tem a forma de uma tijela redonda com
margem espessa e fundo delgado (71). Prende-se por
sucção ao teto da vagina, acompanhando o contorno do
colo do útero.
A abóbada é apropriada para as usuárias que não podem
acomodar o diafragma por fraqueza do tono muscular e
para aquelas que não podem usaro capuz cervical porque
o colo do útero é muito curto ou esta dilacerado (84).
Como o diafragma e o capuz, a abóbada deve ser colocada
por pessoa treinada. É encontrada em três tamanhospadrão, que variam de 50 mm a 74 mm. Se for usada uma
abóbada muito grande, haverá um espaço entre o colo do
Útero e o bojo do dispositivo. Se for usada uma abóbada
muito pequena, a borda não se prenderá por igual no teto
da vagina (130). Como no caso do capuz cervical, o
tamanho da abóbada não depende do tono muscular
vaginal. Logo, não há necessidade de trocar de tamanho
quando se altera o tono muscular (84).
A abóbada é inserida e removida da mesma forma que o
capuz cervical (v. pág. H-14). A literatura registra apenas
uma crítica mais significativa a abóbada: o homem pode
as vezes sentir o dispositivo durante o coito (84).
Manufatura
Durante as décadas de 1950 e 1960, muitos fabricantes de
diafragmas também produziam capuzes cervicais. Contu-
'Larnberts (Dalston) Lirnited. 200 & 202 Queensbridge Road,
Daiston, London E8. England.
A Vimula
A vímula ( t a m b é m fabricada p o r Lamberts) c o m b i n a
caracteristicas d a a b ó b a d a e d o capuz cervical ( 3 8 , 1 3 0 ) .
Como a p r i m e i r a , é feita d e b o r r a c h a espessa o u d e
plástico; como o ú l t i m o , t e m u m a c ú p u l a p r o n u n c i a d a ese
p r e n d e f i r m e m e n t e e m t o r n o do c o l o d o útero. Mas a o
c o n t r á r i o d e a m b o s , a vímula adere c o m g r a n d e firmeza
por sucção p
~ r e s s i o n ao
r
. o r q.u e o seu rebordo ~ o s s i b i l i t a
dispositjvo m a i s f i r m e m e n t e c o n t r a o t e t o da"agiria ( 1 3 0 ) .
A vímula é p a r t i c u l a r m e n t e Útil p a r a m u l h e r e s com
deficiente t o n o m u s c u l a r vaginal, c i s t o c e l e o u colo
uterino m a i s l o n g o do q u e o n o r m a l (69, 1 3 0 ) . É
e n c o n t r a d a e m t a m a n h o s q u e variam d e 42 m m a 55 m m
(84).
BIBLIOGRAFIA
1. ANONYMOUS. Outlook in fertility control 'intriguing', return
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Nota da ~ditora-Por haver sido recebida no último momento, não nos foi possivel incluir no corpo deste boletim a
informação seguinte:
A análise preliminar dos dados coligidos no maior estudo realizado nos EUA sobre usuárias iniciais do diafragma
revela um índice de falha inferior a 3:100 m ~ l h e r e s - ~
de~uso
~ ç (computado com base em 2.175 anos de uso). De
autoria dos Drs. Mary Lane, Rosalinda Arceo e.Achilles Sobrero, o estudo abrangeu 2.168 pacientes da Clínica
Margaret Sanger, de Nova lorque, n o período 1971-72. O seguimento do grupo em estudo, realizado sem controles
por idade, paridade e outras características, prolon20u-çe em media por um' ano.* Em futura edição de Family
Planning Perspectives (1976) será publicado um relatório detalhado sobre o assunto.
*M. Lane e A. Sobrero, comunicação pessoal, 15 de janeiro de 1976, 1 pág.