Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 1 of 49
Complicações crônicas do diabetes
MICROVASCULAR Doença dos pequenos
vasos dos rins,
olhos e nervos
MACROVASCULAR Doença dos grandes vasos
- coração, cérebro e pés
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 2 of 49
Complicações do diabetes
• Doenças do coração
e vasos sangüíneos
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 3 of 49
Complicações do diabetes
• Doenças do coração
e vasos sangüíneos
• Doença renal
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 4 of 49
Complicações do diabetes
• Doenças do coração
e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 5 of 49
Complicações do diabetes
• Doenças do coração
e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 6 of 49
Complicações do diabetes
• Doenças do coração
e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
• Infecções, difíceis de
curar
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 7 of 49
Complicações do diabetes
• Doenças do coração
e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
• Infecções, difíceis de
curar
• Gengivite
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Complicações do diabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 8 of 49
• Doenças do coração
e vasos sangüíneos
• Doença renal
• Danos oculares
• Problemas nos pés
• Infecções, difíceis de
curar
• Gengivite
• Disfunção erétil
Slides atualizados até 2008
Doença macrovascular
Seção 5 | 2 de 4
Módulo III-7d do currículo | Doença cardiovascular
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Doença macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 10 of 49
• Doença coronariana
• Doença vascular cerebral
• Doença vascular periférica
• O que é um "evento"?
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Doença macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 11 of 49
• Principal causa da maior
morbidade e mortalidade no
diabetes
• Anormalidade subjacente:
aterosclerose
Williams 1999
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
O que é aterosclerose?
Curriculum Module III-7d
Slide 12 of 49
• Processo pelo qual depósitos de ácidos graxos, colesterol,
resíduos produzidos pelas células e cálcio se depositam nas
paredes de uma artéria. Esses depósitos são chamados de
placa.
• As placas podem tornar-se grandes o suficiente para reduzir
significativamente o fluxo sangüíneo na artéria. Um evento
agudo ocorre quando ela se torna frágil e se rompe
• Placas que sofrem ruptura produzem coágulos sangüíneos
que podem bloquear o fluxo sangüíneo ou se soltar e se
deslocar para outra parte do corpo, causando um infarto do
miocárdio e AVC
Diabetes
placa mais estável (estreitamento) e mais instável (ruptura)
Doença Macrovascular
Doença coronariana
Curriculum Module III-7d
Slide 13 of 49
Fatores de risco conhecidos
•
Idade
•
Sexo
•
Histórico familiar
•
Anormalidades lipídicas
•
Hipertensão
•
Tabagismo
•
Diabetes
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Doença coronariana no diabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 14 of 49
• É mais comum e ocorre mais cedo do que em pessoas
sem diabetes
• Diferenças étnicas
– Caucasianos: mais infartos do miocárdio
– Chineses/japoneses: mais AVC
• As mulheres perdem a proteção conferida pelo sexo
• O infarto do miocárdio muitas vezes é indolor (silencioso)
• A albuminúria aumenta o risco de evento vascular
Laing 1999
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Doença coronariana no diabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 15 of 49
Na última década as pessoas com diabetes tipo 2 teriam:
• O mesmo risco de infarto do miocárdio que aquelas que já tiveram
um infarto do miocárdio
• Porém 80% morrem em comparação com as não diabéticas
Hoje:
• 50% (30% na população em geral) morrerão devido a doença
cardiovascular
• As taxas anuais de mortalidade foram reduzidas de 8 para 2% no
diabetes tipo 2
A doença cardíaca isquêmica está se reduzindo devido à forte
redução do risco macrovascular, mas a insuficiência
cardíaca continua sendo um problema grave.
Haffner 1998
Slides atualizados até 2008
A taxa de mortalidade do diabetes
está caindo – entre os homens
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 16 of 49
Gregg EW et al
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Doença Macrovascular
Doença coronariana no diabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 17 of 49
A morte súbita ocorre:
- com freqüência 50% maior nos homens
- com freqüência 300% maior nas mulheres
do que em pessoas sem diabetes com a
mesma idade
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 18 of 49
3 agressões ao coração “diabético“
• Ateroma que leva a insuficiência coronariana
(Ico) e infarto do miocárdio (IM)
• Hipertensão
• Uma cardiomiopatia específica – dano geral ao
funcionamento e estrutura muscular do coração
– Pelo menos 1/3 tem essa afecção
– Reduz a reserva miocárdica (reduz a margem de
segurança do funcionamento normal)
– Falta de pesquisas, sem tratamento específico
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 19 of 49
Infarto do miocárdio e diabetes
As pessoas com diabetes têm
mau prognóstico,
mesmo após ajustes para tamanho do
infarto e fatores de risco.
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Controle dos fatores de risco
Curriculum Module III-7d
Slide 20 of 49
As pesquisas mostram os benefícios da redução dos
fatores de risco controláveis para aterosclerose
Os fatores de risco controláveis são:
• Dislipidemia (principalmente LDL ou colesterol ruim)
• Tabagismo ou exposição à fumaça do tabaco
• Hipertensão
• Diabetes
• Obesidade
• Sedentarismo
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Atividade
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 21 of 49
Discussão de caso
TJ tem diabetes recém-diagnosticado. Ele fuma um
maço de cigarros por dia e não faz exercícios. Sua
pressão arterial é 150/95 e seu IMC é 30.
• Quais seus fatores de risco?
• O que mais deve ser avaliado?
• Como você o abordaria em relação aos fatores de
risco?
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Controle dos fatores de risco
Curriculum Module III-7d
Slide 22 of 49
• Intervenções no estilo de vida: modificar a
dieta, perder peso, exercitar-se, parar de
fumar, tomar um cálice de vinho tinto
• Agentes redutores de lipídeos
• Inibidores da ECA
• Aspirina
• Benefícios do controle glicêmico?
NCEP 2005
Slides atualizados até 2008
Atividade
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 23 of 49
Uso da aspirina
• Que dose tomar?
• Para quem a aspirina é recomendada?
• Quais os efeitos colaterais da aspirina?
• Quais as contra-indicações da aspirina?
• Existe outro medicamento que pode ser
usado se a aspirina for contra-indicada?
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Estudo Diabetes Intervention and
Complication (EDIC)
Curriculum Module III-7d
Slide 24 of 49
Memória metabólica
• Acompanhamento das pessoas que
participaram do DCCT. As diferenças no
controle glicêmico não desapareceram
• Acompanhamento total de 18 anos
Slides atualizados até 2008
Macrovascular disease
Diabetes Intervention and
Complication Study (EDIC)
Curriculum Module III-7d
Slide 25 of 49
Memória metabólica
Doença microvascular
Doença macrovascular
57% de redução
durante o período de
acompanhamento do
EDIC
Slides atualizados até 2008
Convencional
Pacientes com eventos (%)
Intensivo
30 Critérios de avaliação microvascular
p=0,0099
20
10
0
0
3
6
9
12
15
Pacientes com eventos (%) Pacientes com eventos (%)
United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS)
Tempo desde a randomização (anos)
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 26 of 49
Infarto do miocárdio
p=0,052
30
20
10
0
AVC
p=0,52
30
20
10
0
0
3
6
9
12
15
Tempo desde a randomização (anos)
UKPDS 1998
Slides atualizados até 2008
Macrovascular disease
Monitoramento pós-estudo UKPDS
Memória metabólica:
Curriculum Module III-7d
Slide 27 of 49
complicações micro e macrovasculares
• Infarto do miocárdio
– p=0,042,
– RR 0,86 (0,74-0,99)
• Doença microvascular
– p=0,0002,
– RR 0,72 (0,6- 0,86)
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Dislipidemia
Curriculum Module III-7d
Slide 28 of 49
• Principais preditores de mortalidade por DCV
– Colesterol LDL e HDL
• Perfil lipídico no diabetes tipo 2
– triglicérides elevados
– HDL baixo
– pequenas partículas densas de LDL elevadas
Slides atualizados até 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 29 of 49
Lipídeos
IDF – diabetes tipo 2
LDL < 2,5 mmol/L (<95 mg/dl) – primário
LDL < 1,8mmol/l (<70 mg/dl) - secundário
Triglicérides < 2,3 mmol/L (<200 mg/dl)
Colesterol HDL > 1,0 mmol/L (>39 mg/dl)
Canadá
Meta primária
Meta secundária
Estados Unidos
LDL-C  2,0 mmol/L (< 77mg/dl)
CT:HDL-C < 4,0
LDL < 100 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Lipídeos: estudos clínicos
Curriculum Module III-7d
Slide 30 of 49
Os agentes redutores lipídeos chamados
estatinas têm um papel bem definido, tanto na
prevenção primária quanto secundária.
Os resultados do estudo multicêntrico,
randomizado e controlado FIELD, que examinou o
papel dos fibratos, foram desapontadores, pois a
mortalidade não foi reduzida.
Scandinavian Simvastatin 1994
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 31 of 49
Lipídeos: efeito colaterais das estatinas
• Dor muscular (com ou sem aumento das enzimas
musculares)
• Aumento das enzimas hepáticas
• Rabdomiólise:
– mais comum quando estatinas e fibratos são
usados em combinação
• Pesadelos e transtornos do sono
Durrington 2000
Slides atualizados até 2008
Atividade
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 32 of 49
Uso de agentes redutores de lipídeos
• Quais agentes redutores de lipídeos
estão disponíveis em seu país?
• Qual a prática comum em relação ao uso
de agentes redutores de lipídeos em seu
país?
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Hipertensão no diabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 33 of 49
Prevalência
• Aproximadamente duas
vezes maior que nas
pessoas sem diabetes
• Mais comum em homens
do que em mulheres
antes dos cinqüenta
anos.
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Hipertensão no diabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 34 of 49
• A perda da variação dia/noite na pressão arterial
(descenso noturno)
– pode ser um sinal de neuropatia autonômica
• Tipo 1: normotenso até o desenvolvimento de
doença renal
• Tipo 2: hipertenso antes de sinais de doença
renal
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 35 of 49
Hipertensão
Recomendações da JNC 7 e ADA
• Hipertensão: pressão arterial
≥ 140/90mmHg
• Meta de pressão arterial no diabetes:
< 130/80mmHg
• Muitas pessoas precisam de três ou
mais medicamentos para atingir a
meta recomendada.
ADA 2004, JNC7
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Como reduzir a hipertensão
Curriculum Module III-7d
Slide 36 of 49
• Diminuir o sal da dieta
– Inibidores da ECA e BRAs são mais eficazes
• Evitar antiinflamatórios não esteróides
• Reduzir o álcool aos níveis recomendados
• Parar de fumar
• Recomendações do estudo DASH:
Cada uma das medidas acima é equivalente a
uma diminuição de 10 mmHg ou um
comprimido de anti-hipertensivo
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Doença Macrovascular
Anti-hipertensivos
Curriculum Module III-7d
Slide 37 of 49
• Inibidores de ECA (-prils)
• Bloqueadores do receptor de A2
(Aradois, Atacand, Avapro, Benicar, Diovan, Micardis)
• Antagonistas do cálcio
(diidropiridínicos: Norvasc, Zanidip, Adalat e
não-diidropiridínicos: Verapamil, Diltiazem)
• Diuréticos: clortalidona, hidroclortiazida, espironolactona
• B-bloqueadores: atenolol, propanolol, pindolol
Slides atualizados até 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 38 of 49
Efeitos colaterais dos medicamentos
anti-hipertensivos
Classe Terapêutica
Inibidores da ECA
Efeitos Colaterais
Hipercalemia
Tosse
Aumento da creatinina
Bloq. do receptor de AT2
Angioedema
Aumento da creatinina
Antagonistas do cálcio
- Diidropiridínicos:
Retenção hídrica
Flushing
Taquicardia
- Não-diidropiridínicos:
Retenção hídrica
Constipação
Taquicardia
Slides atualizados até 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 39 of 49
Efeitos colaterais dos medicamentos
anti-hipertensivos
• Diuréticos:
• desidratação,
hipocalemia,
impotência
• B-bloqueadores:
• asma, claudicação,
fadiga, impotência
Slides atualizados até 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 40 of 49
Efeitos colaterais dos medicamentos
anti-hipertensivos
Classe Terapêutica
Diuréticos
Efeitos Colaterais
Desidratação
Hipocalemia (distúrbio hidro-eletrolítico)
Impotência
Beta Bloqueadores
Asma
Claudicação
Fadiga
Impotência
Slides atualizados até 2008
Atividade
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 41 of 49
Hipertensão
• Qual a meta recomendada para a
pressão arterial em seu país?
• Qual a abordagem mais comum ao
tratamento da hipertensão em seu
país?
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 42 of 49
Hipertensão sistólica isolada
• A pressão arterial sistólica aumenta com a idade,
devido ao enrijecimento das paredes arteriais
• Vários estudos (SHEP e Syst-EUR) mostraram
que o tratamento da hipertensão sistólica reduz o
risco de AVC e eventos cardiovasculares
Shep 1991, Birkenhager 2000
Slides atualizados até 2008
Macrovascular disease
Curriculum Module III-7d
Slide 43 of 49
Um novo conceito
Às vezes, fatores de risco precisam ser
tratados mesmo quando parecem
normais
• Estudo Micro Hope
• Estudo Heart Protection
• Estudo CARDS
• Estudo ADVANCE – grupo de PA
Gerstein 2002, Heart Protection 2002, CARDS
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Insuficiência cardíaca no diabetes
Curriculum Module III-7d
Slide 44 of 49
• Duas a três vezes mais comum no diabetes
• Sub-reconhecida e subtratada
• Síndrome progressiva
• Insuficiência cardíaca sistólica (falta de
bombeamento)
• Insuficiência cardíaca diastólica (falta de
relaxamento, mais comum no diabetes)
– determinada por ecocardiografia
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 45 of 49
Tratamento da insuficiência cardíaca
• Inibidores da ECA
• Beta-bloqueadores
• Diuréticos
• Controle diário do peso
• Controle de líquidos
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 46 of 49
Doença vascular cerebral no diabetes
• AVCs ocorrem duas vezes mais nas pessoas
com diabetes e hipertensão do que nas que
têm apenas hipertensão
• Ataques isquêmicos transitórios (AITs)
ocorrem com freqüência de duas a seis vezes
maior
IDF 2001
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Doença vascular cerebral
Curriculum Module III-7d
Slide 47 of 49
Prevenção
• Tratamento anti-hipertensivo
• Tratamento com aspirina
• Tratamento com estatina
(estudo CARD)
• Tratamento com inibidor da
ECA (estudo Progress)
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Resumo
Curriculum Module III-7d
Slide 48 of 49
Doença macrovascular
Principal causa de morbidade e mortalidade precoces
• Tratamento agressivo da dislipidemia e hipertensão
• Tratamento intensivo dos fatores de risco modificáveis
– estilo de vida: aumento da atividade física
– dieta: redução das gorduras total e saturada, aumento
de gordura monoinsaturada, antioxidantes e flavonóides
CDA 2003, ADA 2005
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Pergunta de revisão
Curriculum Module III-7d
Slide 49 of 49
1. Qual dos achados a seguir referentes ao perfil
lipídico de uma pessoa com diabetes NÃO é
considerado um fator de risco?
a. Altos níveis de triglicérides
b. Altos níveis de colesterol HDL
c. Altos níveis de colesterol LDL
d. Alta relação colesterol total-HDL
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Doença Macrovascular
Pergunta de revisão
Curriculum Module III-7d
Slide 50 of 49
2. Uma mulher de 40 anos com obesidade e diabetes tipo 2 está
preocupada com infarto do miocárdio porque “em sua família
existem muitos problemas de coração”. Qual das respostas a
seguir fornece informações precisas?
a.
Apenas homens com diabetes precisam se preocupar com
doença coronariana
b. Mulheres com diabetes têm maior risco de infarto do
miocárdio antes da menopausa do que mulheres não
diabéticas na pré-menopausa
c. Se seu peso diminuir até a meta estabelecida, seu risco de
infarto do miocárdio não será superior ao das mulheres
não-diabéticas
d. Quando você tem diabetes, antecedentes familiares de
doença cardíaca não são um fator de risco adicional
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Pergunta de revisão
Curriculum Module III-7d
Slide 51 of 49
3. Um homem com diabetes tipo 2 e hipertensão tem pressão
arterial de 162/94 após tomar um medicamento antihipertensivo por vários meses. Qual o próximo passo em seu
tratamento?
a. Diminuir ainda mais sua ingestão de gorduras
b. Realizar um eletrocardiograma de esforço
c. Acrescentar outro medicamento anti-hipertensivo
d. Suspender o anti-hipertensivo atual e tentar outro
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Pergunta de revisão
Curriculum Module III-7d
Slide 52 of 49
4. Em qual das pessoas com diabetes a seguir a aspirina seria
contra-indicada como tratamento preventivo?
a. Homem idoso com diabetes tipo 2 com AVC trombótico
b. Mulher de 19 anos com diabetes tipo 1 desde os 5 anos de
idade
c. Mulher de 50 anos com sobrepeso e diabetes tipo 2 que
fuma mas não apresenta evidência de coronariopatia
d. Homem de 38 anos com diabetes tipo 1 e evidência de
coronariopatia
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Doença Macrovascular
Respostas
Curriculum Module III-7d
Slide 53 of 49
1. b
2. b
3. c
4. b
Slides atualizados até 2008
Doença Macrovascular
Curriculum Module III-7d
Slide 54 of 49
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Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia 2000. Oxford: Health Press.
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Doença Macrovascular
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Curriculum Module III-7d
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report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004. BHS IV. J
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Birkenhager WH, Staessen JA, Gasowski J, de Leeuw PW. Effects of antihypertensive
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Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects
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