INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
ESTUDO COMPARATIVO DAS ALTERAÇÕES NA ALTURA
PALATINA ENTRE OS EXPANSORES HYRAX E O COLADO
COM COBERTURA ACRÍLICA
GILSON RODRIGUES PEREIRA
Barbacena, MG.
2013
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
ESTUDO COMPARATIVO DAS ALTERAÇÕES NA ALTURA
PALATINA ENTRE OS EXPANSORES HYRAX E O COLADO
COM COBERTURA ACRÍLICA
GILSON RODRIGUES PEREIRA
Trabalho Monográfico apresentado ao
Programa de Especialização em Ortodontia
do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS, Núcleo
Barbacena, como parte dos requisitos para
obtenção do titulo de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. MS. Marcus Vinícius Reis Maia.
Barbacena, MG.
2013
PEREIRA, G. R. Estudo comparativo das alterações na altura palatina entre os
Expansores Hyrax e o Colado com cobertura acrílica. Barbacena (MG), 2013, 40
f. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu – Especialização em
Ortodontia) – Instituto de Ciências da Saúde – Faculdades Unidas do Norte de
Minas/ SOEBRAS, Núcleo Barbacena.
Barbacena, 21 de junho de 2013
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________
DEDICATÓRIA
Para realização deste trabalho, contamos com orientações e participações
importantes, sem as quais não seria possível o êxito obtido.
Primeiramente a DEUS por me ter dado força e paciência a essa jornada tão
necessária para realização desta monografia.
Aos meus pais agradeço por ter me dado a formação moral e respeito ao
próximo, a honestidade, a humildade e certeza de lutar por nossos ideais.
A minha irmã Ângela por ter me ajudado tanto com suas palavras e orações a
desenvolver essa monografia.
A minha esposa, companheira de todas as horas, incentivadora, amiga
inseparável.
Ao meu filho Ryan, que mesmo distante, foi muito importante nessa
caminhada.
Ao José Reinaldo, que contribuiu muito com sua participação ativa e direta no
meu trabalho.
A todos os colegas do curso de especialização, verdadeiros companheiros em
todas as horas em especial ao Luís Cláudio que teve um convívio mais próximo , um
grande irmão.
A minha família pelo apoio nesta jornada.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Marcos José das Neves pelo incentivo ao ingresso neste novo
horizonte, por seus ensinamentos e experiência de vida que contribuíram
enormemente para meu enriquecimento profissional. Agradeço pelos conselhos e
pela paciência em todos esses anos de convívio. Agradeço pela confiança e pela
sua presença constante em minha vida profissional. Obrigado pelo convívio, pela
amizade e pelo carinho.
Ao Prof. Marcus Vinícius Reis Maia, orientador da minha monografia,
agradeço
a oportunidade única
de fazer esse curso de
especialização,
concretizando um grande sonho meu. Agradeço por ter me mostrado caminhos
diferentes na ortodontia através de seus ricos conhecimentos. Meus sinceros
agradecimentos , admiração e respeito por sua pessoa.
Ao Prof. Wanderson Itaborahy, por suas ótimas aulas teóricas e por ter
contribuído para o meu engrandecimento profissional. Agradeço a cordialidade, a
simpatia e a gentileza com que sempre me tratou, durante esses anos de convívio.
Obrigado por sua atenção e compreensão nos momentos em que fiz minhas
reivindicações. E um agradecimento especial pela ajuda nos momentos em que
mais precisei.
PEREIRA, G. R. Estudo comparativo das alterações na altura palatina entre os
Expansores Hyrax e o Colado com cobertura acrílica. Barbacena (MG), 2013, X
f. Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu – Especialização em
Ortodontia) – Instituto de Ciências da Saúde – Faculdades Unidas do Norte de
Minas/ SOEBRAS, Núcleo Barbacena.
RESUMO
A terapia com expansão rápida da maxila é procedimento de eleição para pacientes
com atresia maxilar. Sabe-se que todos os tipos de aparelhos expansores fixos são
efetivos no aumento transversal da maxila, os quais promovem um diastema
interincisivo, que é um sinal clinico que houve a separação da sutura palatina
mediana, entretanto existem divergências na literatura qual aparelho pode
proporcionar um melhor controle vertical. Logo o objetivo deste estudo foi determinar
e comparar as alterações na altura palatina em modelos de estudo, após o
tratamento com os aparelhos Hyrax e o colado com cobertura acrílica. A amostra foi
divida em dois grupos, sendo 22 modelos de estudo de 11 pacientes (9 meninas e 2
meninos) que utilizaram o aparelho bandado com media de idade no início do
tratamento de 8,8 anos. O outro grupo composto por 20 modelos de estudo de 10
pacientes (7 meninas e 3 meninos) que utilizaram o aparelho colado, com média de
idade no início do tratamento com 8,7 anos. O material analisado constituiu-se de
dois pares de modelos para cada paciente, sendo o primeiro antes da disjunção e o
segundo 6 meses após a contenção com o próprio aparelho, imediatamente após a
sua remoção. As medidas foram realizadas por dois observadores em dias
diferentes sem qualquer tipo de auxílio para que não fosse induzido por terceiros. Os
resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante
entre os dois grupos estudados. Concluiu-se que não há superioridade do aparelho
colado em relação ao aparelho bandado quanto ao controle vertical posterior.
PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia. ERM. Altura palatina. Crescimento vertical.
PEREIRA, G. R. Comparative study of changes in height between the Hyrax
palatal expanders and glued with acrylic cover. Barbacena (MG), 2013, X f.
Monografia (Curso de Pós-Graduação Lato Sensu – Especialização em Ortodontia)
– Instituto de Ciências da Saúde – Faculdades Unidas do Norte de Minas/
SOEBRAS, Núcleo Barbacena.
ABSTRACT
Therapy with rapid maxillary expansion is a procedure of choice for patients with
maxillary atresia. It is known that all types of fixed expansion appliances are effective
in increasing transverse maxillary, which promotes a inter incisal diastema, which is a
clinical sign that there was a separation of the sutures, however there are differences
in the literature which can provide a unit better vertical control. Soon the aim of this
study was to determine and compare the changes in palatal height in models after
treatment with Hyrax appliances and bonded with acrylic cover. The sample was
divided into two groups, with 22 study models of 11 patients (9 girls and 2 boys) who
used the device banded with mean age at baseline of 8.8 years. The other group
consists of 20 study models of 10 patients (7 girls and 3 boys) who used the device
glued, with a mean age at baseline to 8.7 years. The analyzed material consisted two
sets of templates for each patient, the first and second disjunction before 6 months
after the containment device itself, immediately after its removal. The measurements
were performed by two observers on different days without any aid that was not
induced by third parties. The results showed no statistically significant difference
between the two groups. It is concluded that there is no superiority of the bonded
device to the player as to control vertical banded later.
KEYWORDS: Orthodontics. ERM. Palatal height. Vertical growth
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:Expansor bandado (Hyrax)...............................................................
22
Figura 2: Expansor com cobertura acrílica oclusal posterior..........................
22
Figura 3:Modelo de gesso inicial com expansor colado.................................
22
Figura 4: Modelo de gesso final com expansor colado...................................
22
Figura 5: Modelo de gesso inicial com expansor bandado ...........................
23
Figura 6: Modelo de gesso final com expansor bandado...............................
23
Figura 7: Barra de aço 0,19/0,25 de aço sobre as cúspides mésio-palatinas........
24
Figura 8: Barra de aço 0,19/0,25 de aço sobre as cúspides mésio-palatinas........
24
Figura 9: Delineador........................................................................................
24
Figura 10: Delineador e condensador lateral..................................................
25
Figura 11: Mensuração da altura palatina.......................................................
25
Figura 12: Paquímetro digital...........................................................................
25
LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS
Gráfico 1: Diferença pré e pós tratamento........................................................
27
Gráfico 2: Diferença pré e pós tratamento dados do 2º examinador...............
28
Gráfico 3: Média das diferenças dos dois grupos pelos dois observadores...
29
Tabela 1:Diferenças pré e pós tratamento (Colado)........................................
29
Tabela 2: Diferenças pré e pós tratamento (Bandado)....................................
30
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...............................................................................................
10
2 REVISÃO DA LITERATURA.........................................................................
12
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................
21
4MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................
22
4.1 Material........................................................................................................
22
4.1.1 Seleção da Amostra.................................................................................
22
4.2 Métodos.......................................................................................................
23
4.2.1 Modelos de Gesso para obtenção das medidas.....................................
23
5 RESULTADOS.............................................................................................
27
5.1 Análise estatística.......................................................................................
27
6 DISCUSSÃO..................................................................................................
31
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................
34
8 REFERÊNCIAS...............................................................................................
35
10
1 INTRODUÇÃO
A atresia maxilar é uma alteracão no crescimento transversal que
compromete a estética e a estabilidade oclusal.1,2,3,4
O tratamento consiste na
realização da expansão rápida da maxila através da utilização de aparelhos fixos
colados com cobertura acrílica ou bandados, sendo eficazes na correção da
discrepância maxilar transversal e na normalização do crescimento do terço médio
da face. 5, 6
Os estudos relatam que os aparelhos utilizados para realização da expansão
rápida da maxila são eficientes e promove a abertura da sutura palatina mediana
mostrando um diastema incisial como sinal patognomônico com um aumento da
cavidade nasal, melhorando a passagem de ar dos pacientes com respiração bucal
7, 8, 9
. Nos trabalhos examinados foram encontradas algumas alterações que ocorrem
normalmente durante a expansão: deslocamento anterior e inferior da maxila, do
processo alveolar, extrusão e inclinação vestibular dos dentes posteriores, fazendo
com que a mandíbula sofra uma rotação póstero-inferior o que seria contra indicado
em pacientes verticais com tendência de mordida aberta.
10, 11, 12.
Portanto, vários pesquisadores idealizaram um aparelho com cobertura
acrílica, ligado diretamente a um expansor com parafuso para poder minimizar as
alterações dento esqueléticas em pacientes verticais com tendência a mordida
aberta
anterior,
diminuindo
a
extrusão
dos
dentes
póstero-superiores,
o
deslocamento inferior da maxila e a rotação da mandíbula no sentido horário durante
o processo de expansão. 13, 14
Há uma grande divergência nos estudos no que diz respeito às alterações
verticais provocadas pelos os aparelhos de expansão, colado e bandado. Segundo
McNamara Jr. E Brudon (1995)15 relatam que o expansor colado propicia um melhor
controle no sentido vertical, diminuindo o deslocamento inferior da maxila e a
rotação no sentido horário da mandíbula devido a uma intrusão dos dentes pósterosuperiores, fechando assim a mordida aberta anterior. Entretanto, alguns autores
utilizaram o aparelho colado com cobertura acrílica e concluíram que a expansão
rápida da maxila com este aparelho provocou pequenas alterações verticais e
provavelmente transitórias similar ao que ocorre com aparelhos colados.
16
11
Baseado na literatura o presente estudo tem como objetivo avaliar e comparar
alterações dentárias nos primeiros molares permanentes produzidos por dois tipos
de expansores: colado com cobertura acrílica e o bandado, numa amostra
criteriosamente selecionada quanto à média de idade, padrão de crescimento e tipo
de má oclusão inicial dos pacientes.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
A presente revisão bibliográfica relata os principais trabalhos realizados com a
terapia de expansão rápida da maxila com aparelhos convencionais bandados até o
aparecimento do aparelho expansor colado com cobertura acrílica. Posteriormente,
será abordada uma revisão específica deste aparelho, envolvendo os efeitos dentoalveolar no sentido vertical, bem como comparações aos aparelhos expansores
bandados.
Korkhaus, 1960 relatou alguns trabalhos com a expansão rápida da maxila
em pacientes com maxila muito atrésica e esta técnica foi empregada e
aperfeiçoada na Europa, onde os resultados alcançados eram bastante estáveis,
evidenciando a separação da sutura mediana, diminuindo assim, muitas extrações
dentárias. O autor também enfatizou sobre o aumento da cavidade nasal com a
ERM, melhorando assim, a condição respiratória dos pacientes com respiração
bucal.7
Isaacson e Ingran, 1964 em seus trabalhos realizaram um estudo para
determinar as forças geradas durante a disjunção da maxila. Durante a ativação do
aparelho esta força oscila entre 1000 gramas a 3000 gramas em uma única ativação
e pode resultar em forças mais de 7000 gramas nas ativações seguintes e avaliaram
que a força utilizada
adultos.
para pacientes jovens é menor do que para pacientes
17
A expansão rápida da maxila foi reintroduzida a partir da década de 60 por
Hass. Em 1965 ele apresentou seu aparelho definido como dentomucossuportado,
apresentado
efetividade
no
aumento
transversal
maxila.
Estes
resultados
satisfatórios ganharam grande aceitação entres os ortodontistas, sendo o aparelho
de eleição nos casos que necessitavam de expansão rápida da maxila. O
pesquisador esclareceu sobre a expansão rápida em pacientes de classe III com
atresia da maxila, mordida cruzada posterior uni ou bilateral e respirador bucal. O
sinal patognomônico foi a abertura da sutura palatina mediana, o qual apresentava
um diastema entre os incisivos centrais. Nos estudos cefalométricos concluiu que a
maxila desloca para frente e para baixo, provocando uma rotação horária do plano
mandibular, abrindo a mordida.3
13
Biederman, 1968, idealizou um aparelho dento-suportado que se dizia mais
higiênico para o tratamento que necessitava de expansão rápida da maxila. Utilizou
como principal finalidade a correção de classe III com o mesmo protocolo de
ativação dos outros aparelhos, ou seja, 2/4 de volta por dia permanecendo por um
período de 3 meses de contenção. Este aparelho estava indicado a pacientes com
atresia maxilar, abóbada palatina acentuada e que não atingiram a maturidade
esquelética.1
Em 1969, Davis e Kronman estudaram 26 crianças que haviam sido tratadas
com expansão rápida de maxila. Teve como resultado um aumento significativo da
distância intermolares e intercaninos, bem como, uma tendência dos molares
inferiores seguirem as mudanças da arcada superior. Verificaram também que o
palato não sofre abaixamento, tendendo a ficar na mesma altura antes da
expansão.18
Wertz, em 1970, realizou a expansão rápida de maxila em 60 pacientes com
atresia maxilar, sendo 37 do sexo feminino, com idade de 7 a 29 anos e 23 do sexo
masculino, com idade de 8 a 14 anos e em dois crânios secos com aparelho
convencional bandado e com cobertura acrílica, concluindo que, quanto mais
avançada for a idade, os componentes esqueléticos tornam-se mais rígidos e ocorre
limitada correção ortopédica da maxila. Através de radiografias oclusais e do
experimento em crânios secos é possível observar abertura não paralela da sutura
palatina mediana, ocorrendo maior abertura na região da espinha nasal anterior e
diminuição posterior.19
Byrum, 1971, após expansão rápida da maxila, avaliou as alterações
esqueléticas anteroposteriores e vertical, comparando com as alterações dentárias
de 30 casos com idades variando entre 8 e 14 anos. Os pacientes da amostra
possuíam más oclusões de Classe I, II III. Duas telerradiografias em norma lateral
foram feitas antes e após a estabilização do parafuso. Sendo que a sobreposição foi
realizada sobre a linha SN. Foi observado que a maxila moveu-se para baixo e
ligeiramente para frente, e os primeiros molares superiores apresentaram uma
pequena extrusão, influenciando a altura total da face com um aumento no ângulo
do plano mandibular, em consequência do deslocamento inferior da maxila,
resultando em uma mordida aberta na região anterior. 11
14
Utilizando um expansor colado com acrílico na superfície oclusal, vestibular e
palatina dos dentes superiores unido ao parafuso mediano através de fio metálico
que contornava a superfície vestibular e palatina dos dentes posteriores, Cohen e
Silverman, 1973 alegaram algumas vantagens em relação aos aparelhos
convencionais com banda como dificuldade de instalação das bandas, processo de
moldagem, inserção correta das bandas na moldagem e soldagem, relatando a
possibilidade de intrusão dos dentes posteriores o que seria indicado a pacientes
excessivamente verticais.14
Mondro e Litt, 1977, seguindo este mesmo propósito, confeccionaram um
aparelho colado com cobertura acrílica, eliminando a construção da estrutura
metálica, a qual contornava os terços cervicais vestibulares e palatinos dos dentes
superiores. Nesse novo aparelho, o parafuso expansor era fixado diretamente ao
acrílico da cobertura oclusal. Os autores desse novo modelo alegaram algumas
vantagens como a facilidade na construção devido à ausência de fios, simples
remoção, menor custo, podendo ser utilizado em qualquer fase do tratamento,
mesmo estando os dentes com bandas ortodônticas, pois o acrílico recobria
somente a superfície oclusal.2
Haas em 1980 avaliou 10 casos de pacientes tratados com expansão rápida
da maxila seguida de uma ortodontia fixa. Foi avaliada a fase de pós-contenção (6 a
14 anos sem uso de contenção superior e 4,5 a 12 anos sem contenção inferior).
Hass obteve como resultados a estabilidade da expansão rápida de maxila em
dentes superiores que foram expandidos 9 a 12 mm, assim como as expansões de 4
a 5 mm da distância intercaninos na arcada inferior. Todos os casos estudados
tiveram estabilidade do padrão esquelético e da correção da posição dos dentes e
da sobre mordida, sendo relatado também aumentos médios das larguras da
cavidade nasal e da base apical de 4,5 e 9 mm, respectivamente. O autor também
relatou nesse trabalho as principais indicações para disjunção da sutura palatina
mediana: casos classe III cirúrgicos e não-cirúrgicos, atresia maxilar, inadequada
capacidade nasal com problemas respiratórios crônicos, pacientes adultos palatofissurados e problemas de comprimento de arco na arcada superior. 3
Bishara e Stanley,8 em 1987 relataram que a disjunção palatina mediana
comprime o ligamento periodontal, inclina lateralmente os processos alveolares e os
dentes de ancoragem, abrindo de maneira gradual a sutura palatina, sendo essa
15
abertura em forma de cunha, em vista oclusal. Segundo esses autores vários fatores
devem ser considerados quando se indica a expansão rápida da maxila e a
expansão convencional: a) magnitude da discrepância entre as larguras intermolar e
inter pré-molar da maxila e da mandíbula; se a discrepância for maior que 4 mm,
deve-se considerar disjunção; b) severidade da mordida cruzada – número de
dentes envolvidos; c) angulação inicial dos molares pré-molares, quando inclinados
para vestibular considerar disjunção.8
Em 1990, Adkins et al. pesquisaram em 21 modelos de estudo de
adolescentes, submetidos à expansão rápida da maxila com aparelho de Hyrax e
relataram as mudanças na largura e no perímetro dos arcos dentários. Fotografias e
medidas dos modelos do pré-tratamento e três meses após a estabilização foram
utilizadas para o estudo. Pelo uso de análise de regressão, esses autores
encontraram alterações da distância interpré-molares relacionadas com o aumento
de perímetro do arco superior em entre os primeiros pré-molares. Em 76% ou seja,
16 dos 21 pares de modelos da amostra observaram-se verticalização dos dentes
posteriores inferiores devido ao redirecionamento das forças oclusais. 5
Em 1995, Spillane e Mcnamara Jr. estudaram uma amostra de 162 pacientes
que estavam no primeiro período transitório ou no período inter-transitório da
dentadura mista (idade média de 8 anos e 8 meses), submetidos à expansão rápida
da maxila com o expansor com cobertura acrílica, colado aos dentes superiores.
Após a ativação, os aparelhos foram mantidos na cavidade bucal por um período
médio de cinco meses. Foram confeccionados modelos de gesso para observação
das alterações dentárias, nas fases de pré-expansão, imediatamente pós-contenção,
um e dois anos após a expansão e após o período total de observação (erupção dos
primeiros pre-molares). Por ser um estudo longitudinal, o número de pacientes
diminuiu consideravelmente até a última observação, totalizando 84 indivíduos. A
altura palatina apresentou uma pequena diminuição de 1,7mm com o tratamento,
retornando aos valores iniciais após um ano. Esses valores, contudo, eram menores
que a altura palatina esperada sem o tratamento.6
Nesse mesmo ano, Moussa et al.20 estudaram 165 modelos de pacientes
selecionados ao acaso que tinham sido submetidos à expansão rápida de maxila e
estavam em contenção por um período de 8 a 10 anos. As medidas foram realizadas
nos modelos nos períodos pré e pós-tratamento, assim como após contenção. As
16
diferenças pré e pós-tratamento foram estatisticamente significativas, com exceção
da distância intermolar inferior, e apresentaram uma boa estabilidade: distância
intercaninos superior, distância intermolares superior e inferior e índice de
irregularidade dos incisivos. A distância intercaninos, comprimento e perímetro do
arco não demonstraram uma boa estabilidade em longo prazo. 20
McNamara
Jr
e
Brudon
também
em
1995
utilizaram
expansores
convencionais como Hass e Hyrax com indicação para mordida cruzada, correção
da inclinação axial dos dentes posteriores, correção de classe II e classe III.
Abordaram também expansor colado, relatando a sua utilização na correção
transversal, trazendo alterações na dimensão vertical e antero-posterior. A ação
desse aparelho colado seria como um Bite Block, provocando uma intrusão dos
dentes superiores sendo utilizado preferencialmente nos pacientes verticais.
15
Chang, Mcnamara e Herberg em 1997 avaliaram e comparou as alterações
esqueléticas verticais e ântero-posteriores da maxila entre 25 pacientes submetidos
ao tratamento com Hass, 23 pacientes com terapia fixa de Edgewise e 23 pacientes
no grupo controle. Após seis anos pós-tratamento verificaram que não houve
alteração significativa entre os grupos e que o aparelho de Hass tem pouco efeito no
vertical ou antero-posterior da maxila. 21
Também em 1997, Sandikçiolu e Hazar,22 compararam os aspectos
esqueléticos e dentários de três tipos de expansores em pacientes com mordida
cruzada posterior uni ou bilateral. Dividiram em três grupos de 10 pacientes. O
primeiro com placas removíveis semi-rápidas, o segundo com expansor lento quadrihélice e o terceiro com Hyrax, expansão rápida da maxila. Todos os aparelhos
tiveram grande sucesso no plano transversal e expansor rápido da maxila foi o que
teve melhor desempenho esquelético e dentário em todos os planos. O quadri-hélice
e Hyrax tiveram melhor desempenho em relação às placas removíveis, pois não
precisou da cooperação do paciente.
Em 1998, Akkaya et al.12 avaliaram e compararam os efeitos dentários do
disjuntor com cobertura de acrílico nos dentes posteriores com um aparelho de
expansão lenta e também um aparelho colado. Utilizaram uma amostra de 24
pacientes, com 12 em cada grupo e idade média de 11,9 anos. Foram analisados
modelos no pré e no pós-tratamento, assim como no final do período de contenção.
Em ambos os grupos encontraram aumentos na distância intercaninos, interpré-
17
molares, intermolares e do perímetro da arcada superior, assim como aumento da
distância intercaninos inferiores. O aumento da distância intercaninos superior foi
maior no grupo de indivíduos tratados com disjunção maxilar. A análise de regressão
indicou que o ganho de perímetro da arcada superior decorrente do tratamento pode
ser previsto como 0,65 vezes a quantidade de expansão posterior para o grupo de
expansão rápida e 0,60 vezes a quantidade de expansão posterior para o grupo de
expansão lenta.12
Os mesmos autores em 1999 fizeram um estudo para determinar os efeitos
verticais da ERM e SME , ambos aparelhos colados em 24 pacientes com mordida
cruzada posterior divididos em dois grupos. Após o período de contenção (3 meses
após o final do tratamento). A maxila apresentou deslocamento anterior nos dois
grupos e a mandíbula girou significativamente para trás e para baixo somente no
grupo de ERM. O ângulo inter-incisal e overjet foi aumentado em ambos os grupos e
não houver diferença significativa líquida entre os dois grupos 12
Com o objetivo de observar as alterações dento esqueléticas, Bramante e
Almeida
23
em 2002 avaliou 69 telerradiografias de 23 pacientes, sendo 15 do sexo
masculino e 8 do sexo feminino (expansor colado com cobertura acrílica na oclusal,
palatina e vestibular) , submetidos a expansão rápida da maxila que foi comparado
em um estudo prévio
com dois aparelhos a fixos, dentosuportado (Hyrax) e
dentomucossuportado (Hass) de 41 pacientes 15 do sexo masculino e 26 do sexo
feminino, com idades entre 10 anos e 8meses e 17 anos e 8 meses através da
análise cefalométrica em norma lateral. Foram tomadas as medidas no início,
imediatamente após a expansão e após 3 meses de contenção, não demonstrando
diferenças significativas entre os três grupos, concluindo que o aparelho colado não
é superior na prevenção das alterações desfavoráveis no sentido vertical.23
Em 2003, Stuart e Wiltshire fizeram uma expansão rápida da maxila em um
paciente de 19 anos que foi diagnosticado e indicado para cirurgia. A sutura palatina
mediana foi aberta apresentando um diastema inter-incisivos comprovando que a
expansão rápida da maxila pode ser utilizada em adultos jovens sem a necessidade
de cirurgia ortognática.9
No mesmo ano, Vardakas, Ursi e colaboradores24. Avaliaram as alterações
esqueléticas verticais pelo aparelho expansor colado com cobertura oclusal. A
amostra consistiu de 25 crianças, 12 do sexo feminino e 13 do sexo masculino com
18
faixa etária de 7 anos e 3 meses e 14 anos e 1mês portadores de atresia lateral da
maxila. Foi realizada a expansão rápida da maxila e foram traçadas as cefalometrias
em norma lateral de pré e pós disjunção. Em todos os casos a mordida cruzada
posterior foi corrigida, com alterações significantes do plano palatino que rotou no
sentido horário, abaixando a espinha nasal anterior, aumento da AFAI e aumento da
inclinação do plano mandibular.
Em relação ao primeiro molar, não houve
alterações significantes, mas no segundo houve aumento, denotando uma restrição
no padrão eruptivo dos dentes de ancoragem do aparelho. Assim sendo, concluímos
que o aparelho de expansão colado constitui um dispositivo eficaz para a correção
da mordida cruzada posterior, principalmente, em pacientes com padrão vertical e
tendência à mordida aberta, já que a interpretação cefalométrica demonstrou que os
aumentos da dimensão vertical verificados, são clinicamente aceitáveis com o uso
deste aparelho, e parecem ser menores que os observados com outros
expansores.24
Mcnamara, Tiziano Baccetti, Herberger e Franchi, em 2003 fizeram um estudo
longitudinal para avaliar as mudanças no arco dentário a curto e longo prazo tratado
com expansão rápida da maxila. Foram comparados 112 pacientes tratados com
expansão com 41 pacientes não tratados. Houve um ganho de 6 mm na maxila e
4,5mm no grupo tratado em comparação com o grupo não tratado. Concluíram que
essa abordagem é muito eficaz em paciente com maxila estreita em associação com
uma curva de Wilson acentuada.4
Com o objetivo de avaliar as alterações transversais e verticais da maxila,
Gustavo Barreto e colaboradores em 2005, selecionaram 20 pacientes de ambos os
gêneros entre 7 a 11 anos de idade, que apresentavam mordida cruzada posterior
uni ou bilateral. Foram analisadas telerradiografias em norma frontal (PA) antes e
após a expansão.
Houve correção da mordida cruzada em todos os casos em
função da abertura da sutura palatina mediana e da inclinação dos molares. A
largura da cavidade nasal também aumentou significativamente. Ao contrário das
medidas horizontais, as verticais não apresentaram diferenças significativas.
25
Após fazer uma revisão sistemática e uma meta análise dos resultados para
avaliar a expansão transversal e as alterações anteroposteriores e verticais,
Lagravère e colaboradores,26 em 2006, concluíram que as maiores mudanças foram
19
na transversal e que poucas mudanças antero-posterior e vertical foram
significativas, mas não houve nenhuma mudança clinicamente significativa.
Em 2007, Podesser e colaboradores
27
26
utilizaram um aparelho Hyrax em nove
crianças (seis do sexo feminino e 3 sexo masculino) com média de idade 8 anos e 1
mês. As mudanças foram avaliadas por tomografia computadorizada nos períodos
de pré e pós-tratamento. Os resultados foi o seguinte: expansão dento-alveolar em
todos pacientes, embora diferenças dento-alveolar encontradas de paciente para
paciente, sendo a expansão média foi de 3,6mm entre os molares e 1,6mm na
sutura palatina mediana que era o principal objetivo, levantando dúvida quanto a
eficiência do Hyrax.27
No intuito de avaliar as inclinações dento alveolares Kiliç, Kiki e Oktay,28 em
2008, analisaram 39 pacientes (10 homens e 29 mulheres) com média de idade de
13 anos e 9 meses e 13 anos e 6 meses respectivamente, distribuídos
aleatoriamente em dois grupos submetidos à expansão rápida da maxila com
aparelho Hyrax e aparelho colado com cobertura oclusal. Foram obtidos modelos T1
pré-expansão e T2 uma semana após a conclusão da expansão. As radiografias dos
modelos foram transferidas para o meio digital e a inclinação das coroas e dos
processos alveolares foram avaliadas por meio de um programa de Software. Os
dados foram analisados pelo teste t pareado de Student e teste-t. Ambos os
aparelhos apresentaram inclinação dento alveolar significativa durante a ERM
(p<0,001), mas esta foi maior no grupo Hyrax (p<0,05).28
Em 2008, Maia29 avaliou 24 crianças na fase da dentadura mista para
determinar a altura palatina após expansão rápida da maxila que foram distribuídas
aleatoriamente em dois grupos. O primeiro grupo constituído de 12 crianças com
média de idade de 8,8 anos utilizou o expansor bandado, ficando como contenção o
próprio aparelho por seis meses. O segundo grupo constituído pro 12 crianças com
média de idade de 8,7 anos utilizou o expansor colado, ficando também com
contenção o próprio aparelho por seis meses. Concluiu que não houve diferença
estatisticamente significante no sentido vertical entre os dois grupos. 29
Simões e colaboradores30, em 2009 fizeram um estudo em 31 pacientes
brasileiros, sendo 16 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com média de idade
de 13a2m anos e teve como objetivo determinar a altura facial inferior após a
expansão rápida da maxila. Foram utilizados dois disjuntores palatinos (Hass-G1 e
20
Hyrax-G2). Concluíram que a AFAI anterior e posterior aumentou estatisticamente
nos dois grupos.30
Em 2010, Rossi, Rossi e Abrão31 fizeram um estudo em 25 crianças com
idade de 6 a 10 anos de idade de ambos os gêneros e portadores de mordida
cruzada posterior. O objetivo de avaliar as alterações cefalométricas verticais e
antero-posteriores, utilizando aparelho expansor colado com cobertura oclusal. Após
a fase de expansão o próprio aparelho foi utilizado como contenção. Foram
analisadas as telerradiografias em norma lateral, antes e após o período de
contenção, concluindo que o aparelho expansor com cobertura oclusal não alterou
significativamente as medidas verticais e anteroposteriores dos pacientes dessa
amostra.31
Para avaliar as alterações esqueléticas verticais e sagitais os autores
analisaram 26 crianças com idade média de 8,7 anos submetida à expansão rápida
da maxila com aparelho colado de cobertura acrílica que apresentavam mordida
cruzada posterior. Concluíram que a ERM com este aparelho não promoveu
alterações esqueléticas verticais ou sagitais prejudiciais. As alterações verticais
encontradas com o uso do aparelho colado foram pequenas e provavelmente
transitórias, similar ao que ocorre com o uso dos aparelhos expansores bandados. 31
21
3 PROPOSIÇÃO
Baseado na literatura o presente estudo tem como objetivo avaliar e comparar
alterações dentárias nos primeiros molares permanentes produzidas por dois tipos
de expansores: colado com cobertura acrílica e o bandado, numa amostra
criteriosamente selecionada quanto à média de idade, padrão de crescimento e tipo
de má oclusão inicial dos pacientes.
A técnica de medição desse trabalho clínico se baseou no estudo de Spillani e
Macnamara 1995, onde se deu maior ênfase para as alterações dento-esqueléticas
no sentido vertical.
1 – avaliar as alterações dento-esqueléticas no sentido vertical promovidas
pelos aparelhos expansores Bandado e Colado; e
2 – comparar as alterações dento-esqueléticas no sentido vertical promovidas
pelos aparelhos expansores Bandado e Colado
22
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Material
4.1.1 Seleção da Amostra
A amostra para compor este trabalho foi cedida pelo professor orientador
Marcus Vinicius Reis Maia. Foram utilizados 42 pares de modelos de gesso
zoocalados de 21 pacientes de ambos os sexos, sendo que tais modelos foram
confeccionados antes do tratamento e após 6 meses de contenção pelo próprio
aparelho disjuntor, ou seja, obtidos imediatamente após a remoção dos disjuntores.
Figura 1: Expansor bandado (Hyrax)
Figura 2: Expansor com cobertura acrílica
oclusal posterior
A amostra foi dividida em 2 grupos: Grupo I composto por 10 pacientes,
sendo 3 do sexo masculino e 7 do sexo feminino com média de idade de 8,7 anos
no início do tratamento, utilizaram o disjuntor com cobertura acrílica na oclusal dos
dentes posteriores.
Figura 3: expansor colado inicial
Figura 4: expansor colado final
23
O Grupo II composto por 11 pacientes, sendo 2 do gênero masculino e 9 do
gênero feminino com uma idade média de 8,8 anos, utilizaram o disjuntor bandado
(Hyrax).
Todo o procedimento de seleção dos pacientes, protocolo de instalação
dos aparelhos e tempo de contenção estão descritos e publicados na tese de Maia
(2008)29.
Figura 5: Expansor bandado inicial
Figura 6: Expansor bandado final
4.2 Métodos
4.2.1 Modelos de Gesso para obtenção das medidas
Modelos de gesso foram utilizados para mensurar a discrepância vertical
produzidos pelos aparelhos colados e bandados nos pacientes dessa amostra
submetidos ao tratamento ortopédico. Nenhum modelo de gesso dos pacientes
sofreu algum tipo de quebra que pudesse comprometer a veracidade das medidas.
O protocolo de medição adotado nesse estudo contou com a participação de dois
examinadores sem que os mesmos tivessem contato no momento das medições,
sendo realizadas em dias diferentes para que não sofressem influências e
alterações que poderiam comprometer a veracidade do trabalho. Para determinar a
altura palatina primeiramente foi utilizado um fio de aço 0,19 x 0,25 como referência
no plano oclusal, posicionados nas pontas das cúspides mesio-palatinas dos
primeiros molares permanentes de ambos os lados.
24
Figuras 7 e 8: Barra de aço 0,19/0,25 de aço sobre as cúspides mésio-palatinas
Posteriormente cada modelo foi estabilizado em um delineador e com um
auxílio de um cursor de endodontia preso a uma haste vertical desse delineador
fazendo um ângulo de 90 graus com o fio de aço, foram realizadas as medidas e
transferidas para um paquímetro digital bem calibrado a 0,01mm.
Figura 9: Delineador
Fonte: Bio-art Equipamentos Odontológicos Ltda.
25
Figura 10: Delineador e condensador lateral
Fonte: Acervo do autor
Figura 11: Mensuração da altura palatina
Fonte: Acervo do autor
Figura 12: Paquímetro Digital
Fonte: Acervo do autor
26
Após obter os dados das medições, foram feitas comparações intergrupos e
intragrupos e também entre os examinadores que estão demonstrados nos gráficos
e tabelas com o objetivo de avaliar a altura vertical produzidas pelos dois aparelhos
expansores.
27
5 RESULTADOS
Todos os pacientes deste estudo apresentaram como resultado da expansão
rápida da maxila, abertura da sutura palatina mediana, confirmada pela presença
clínica de um diastema interincisivos. Não se verificaram problemas com relação à
quebra do aparelho e desconforto por parte do paciente durante o tratamento. 29
Os resultados da análise do erro do método (erro sistemático e casual) e da
análise estatística da comparação das medidas clínicas intra e intergrupos serão
apresentados a seguir em forma de gráficos e tabelas.
5.1 Análise estatística
Após obter os resultados das medidas dos modelos, foram feitas
comparações entre os grupos com o mesmo observador e também comparações
entre os dois examinadores, conforme apresentado nas tabelas em anexo.
Os resultados estão apresentados como média e desvio padrão. Para análise
estatística foi utilizado o software Instat 4.0. Foi utilizado o teste de Mann Whitney
para os dados não paramétricos não pareados e Wilcoxon para os dados pareados.
Considerou-se significância estatística p<0,05.
Gráfico 1
Diferença pré e pós tratamento
Dados do 1º exminador
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
Colado
Bandado
28
O gráfico 1 apresenta os dados coletados pelo primeiro examinador (diferença
entre antes e depois do tratamento, utilizando o Mann-Whitney (não paramétrico e
não pareado).
A diferença entre os dois grupos foi de p = 0.3494, média 0.47 e 0.13, não
significante.
O gráfico 2, a seguir, mostra os dados coletados pelo segundo examinador
(diferença entre antes e depois do tratamento).
Gráfico 2
Diferença pré e pós tratamento
Dados do 2º examinador
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
Colado
Bandado
Utilizando o Mann-Whitney (não paramétrico e não pareado), a diferença
entre os dois grupos foi de p = 0.6984, média dos grupos: Colado 0.32 e bandado
0.36, não significante.
O gráfico 3, a seguir, mostra as médias das diferenças dos dois grupos entre
os dois observadores.
Usando Mann-Whitney (não paramétrico, não pareado), os dois grupos não
são diferentes estatisticamente
0.22.
p= 0,4262, Media:
Colado = 0.40, Bandado =
29
Gráfico 3
Média das diferenças dos dois grupos pelos dois observadores
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
-0,50
-1,00
-1,50
Colado
Bandado
Não houve diferença estatística entre os grupos Colado com cobertura oclusal
e o Bandado mensurados por cada observador. Da mesma forma, não houve
diferença estatística quando foram comparadas as medidas entre os dois
observadores.
A tabela 1 e 2 mostram o conjunto das diferenças pré e pós tratamento dos
dois grupos, realizado pelos dois observadores.
Tabela 1: Diferenças pré e pós tratamento (Colado)
Paciente
L.J.P.O.
L.R.S.
J.R.M.
M.M.A.
K.V.A.
L.M.R.R.
M.I.L.
N.V.A.
J.Q.N.
E.S.S.
Observador 1
0,34
0,59
0,31
0,76
0,27
0,11
0,57
0,42
-0,56
0,38
Aparelho Colado
Observador 2 Média
1,1
0,72
0,57
0,58
0,6
0,46
0,04
0,40
1,09
0,68
0,32
0,22
0,2
0,39
-0,03
0,20
0,02
-0,27
0,82
0,60
DP
0,54
0,01
0,21
0,51
0,58
0,15
0,26
0,32
0,41
0,31
30
Tabela 2: Diferenças pré e pós tratamento (Bandado)
A.R.C.
H.F.S.
G.H.R
R.S.A.
B.F.C.B.
J.L.G.R.
D.S.M.
F.C.G.
K.M.L.
A.O.B.
L.F.C.S.
Aparelho Bandado
Observador 1 Observador 2 Média
-0,14
-0,32
-0,23
-0,44
-0,5
-0,47
0,42
0,1
0,26
0,27
0,75
0,51
1,13
1,42
1,28
0,59
-1,05
-0,23
0,48
0,65
0,57
-0,97
-0,83
-0,90
0,74
0,25
0,50
-0,14
-0,53
-0,34
1,46
1,53
1,50
DP
0,13
0,04
0,23
0,34
0,21
1,16
0,12
0,10
0,35
0,28
0,05
Como observado, não houve diferença significativa entre os observadores na
avaliação do tratamento. Aparelho bandado p=0,3822; aparelho colado p=0, 3314.
31
6 DISCUSSÃO
A expansão rápida da maxila é um método de tratamento muito utilizado pelos
ortodontistas nos casos que envolvem mordida cruzada posterior uni ou bilateral
principalmente nas dentições mistas, período este que se torna mais propenso à
disjunção6,
32
. A terapia com expansão maxilar promove uma abertura da sutura
palatina mediana, alargamento das coanas, melhorando a passagem de ar pelas
vias aéreas o que contribui com o restabelecimento da oclusão normal, permitindo
assim, um crescimento e desenvolvimento crânio facial dentro dos limites da
normalidade.
Esse aumento transverso do arco dentário superior após a expansão rápida
da maxila resulta em um efeito ortopédico, onde se ganham um aumento significante
do perímetro do arco5. Segundo alguns autores a expansão rápida da maxila traz
como resultado um aumento significativo da distância intermolares e intercaninos
com uma forte tendência dos molares inferiores seguirem as mudanças do arco
superior 18.
Para complementar o diagnóstico da expansão rápida da maxila, lançamos
mão de uma importante ferramenta que é a radiografia oclusal da maxila, onde se
mostra uma área triangular radiolúcida com a base voltada para espinha nasal
anterior, local de menor resistência óssea.3, 18, 19 e 33.
A magnitude da força durante a abertura do parafuso pode oscilar entre 1kg a
3,5kg em uma única ativação, podendo chegar a 7kg em ativações consecutivas.17
A força liberada pelo disjuntor ortopédico mediante a abertura gradual da sutura
palatina mediana provoca uma forte compressão no ligamento periodontal,
inclinando os processos alveolares e consequentemente levando os dentes
posteriores a uma posição mais vestibularizada. A resistência óssea sob a ação do
expansor deve-se há alguns fatores que dificultam sua abertura, dentre eles
podemos citar a idade do paciente, sendo que, quanto maior for a idade, maior será
o efeito ortodôntico em detrimento do ortopédico. 32
Há vários disjuntores que promovem a expansão maxilar em que o sinal
patognomônico seria a abertura da sutura palatina mediana, mostrando um diastema
32
interincisivos. No sentido transversal todos são eficientes para tal procedimento, mas
há muita discussão envolvida quanto às alterações dentoesqueléticas verticais.
Segundo Cohen e Silverman, 1973,14 o disjuntor com cobertura acrílica nos dentes
posteriores tem mostrado resultados eficazes no controle vertical durante a
expansão em pacientes verticais com tendência a mordida aberta. Mas em
contrapartida DeRossi (2010)13 defensores dos expansores bandados afirmam não
existir diferenças significativas em relação aos expansores colados quando se
colocam em questão a dimensão vertical.
Este estudo propôs avaliar clinicamente a dimensão vertical através da
medição da altura palatina após a expansão rápida da maxila, comparando dois
expansores, sendo um com cobertura acrílica na oclusal dos dentes posteriores e
outro bandado (HYRAX). Após seis meses de contenção, especificadamente neste
estudo, os resultados foram interpretados, o qual a altura palatina diminuiu no grupo
colado com cobertura oclusal em 85% dos casos, enquanto que no grupo bandado
altura palatina também diminuiu 63,6% dos casos analisados, sendo que
estatisticamente não houve diferença entre as medidas dos dois examinadores. A
média da diferença na diminuição da altura no grupo bandado pelo primeiro
observador foi de 0,84mm e pelo segundo foi de 0,75mm. No grupo colado com
cobertura oclusal a média da diferença na diminuição da altura palatina medida pelo
primeiro examinador foi de 0,41 mm e pelo segundo foi de 0,59mm. Pela a análise
estatística, fazendo as comparações intragrupos e intergrupos, mostrou-se
insignificante.
Estudos realizados por Spillanni e Macnamara JR (1995)6
encontraram uma diferença de 1,7mm o qual utilizou expansor acrílico colado sendo
que a abóboda palatina diminuiu durante o tratamento, porém retornou para os
valores de pré-tratamento um ano após a expansão e aumentou ligeiramente após
devido à erupção dos molares e pré-molares.
No estudo de Moara De Rossi, Maria Stuani e Lea da Silva (2010)13,
utilizaram um expansor acrílico com cobertura oclusal, o qual foram feitas medidas
cefalométricas para avaliar as alterações verticais e concluíram que este aparelho
expansor não alterou significativamente as medidas verticais e ântero-posteriores
dos pacientes de sua amostra. Mais recentemente, Rossi, Rossi e Abrão (2011)16
avaliaram as alterações esqueléticas verticais e sagitais em um grupo com idade
média de 8,7 anos que foram submetidos à expansão rápida da maxila com
33
aparelho colado de cobertura acrílica e chegaram a uma conclusão que as
alterações verticais foram pequenas e transitórias semelhante ao que ocorre com
aparelhos bandados. Foi observado clinicamente que os incisivos apresentaram
uma extrusão nos dois grupos, devido ao processo de erupção normal desses
dentes e também porque nessa região não havia um ação direta dos aparelho
envolvidos em questão.29
34
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nesses dados obtidos e comparando com outros trabalhos pode-se
indicar os dois aparelhos para expansão rápida da maxila mesmo para pacientes
verticais com tendência à mordida aberta, visto que as alterações dentoalveolares
nas duas terapias são semelhantes e sem significância estatística, cabendo o
ortodontista eleger o aparelho que melhor se adapte.
Com base na análise dos dados obtidos, segundo a metodologia empregada,
concluiu-se que:

Quanto às alterações dentoalveolares no sentido vertical entre os grupos com
o mesmo observador:
a) Não Houve diferença estatística quando comparado o grupo bandado e o
colado pelos dois observadores separadamente.

Quanto às comparações das alterações dentoalveolares no sentido vertical
entre os observadores:
a) Não houve diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das
comparações realizadas por ambos os examinadores.
35
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39
ANEXOS
APARELHO COLADO (MacNamara)
Observador 2
Pré trat.
Pós cont.
Lucas
José P.
Oliveira
Luana R.
Santana
Jhully
Roberta
de Melo
Marcelo
M.
Almeida
Kesia V.
Albernaz
Lucas
Mateus R.
Rosa
Mavy Izola
Lima
Gabriel
Wallace
Damas
Nicaelly
Vieira
Adão
Julielen
Queiroz
Nunes
Eduarda
Santos
Souza
16,23mm
Observador 1
Pré trat.
Pós cont.
15,89mm
Diminuiu
17,04mm
15,94mm
Diminuiu
15,27mm
14,68mm
Diminuiu
15,49mm
14,92mm
Diminuiu
15,51mm
15,20mm
Diminuiu
15,80mm
15,20mm
Diminuiu
19,31mm
18,55mm
Diminuiu
19,60mm
19,56mm
Diminuiu
15,93mm
15,66mm
Diminuiu
16,18mm
15,09mm
Diminuiu
14,23mm
14,12
Diminuiu
14,94mm
14,62mm
Diminuiu
18,18mm
17,61mm
Diminuiu
18,66mm
18,46mm
Diminuiu
14,89mm
14,47mm
Diminuiu
14,73mm
14,76mm
Aumentou
18,12mm
18,68mm
Aumentou
18,67mm
18,65mm
Diminuiu
16,51mm
16,13mm
Diminuiu
16,98mm
16,16mm
Diminuiu
40
APARELHO BANDADO (HYRAX)
Observador 2
Pré trat.
Pós cont.
Amanda R.
Cunha
Harina F.
Silva
Guilherme
H.
Reginaldo
Rafaela S.
Adão
Bianca F.
C.
Bernardes
Larissa
Chagas C.
Alves
Jonathan L.
G. Rosa
Daysiane
S. Martins
Larissa F
C. Souza
Franceline
C. Gibran
Karoline M.
Lima
Alessandra
O. Bahia
Observador 1
Pré trat. Pós cont.
17,63mm
17,82mm
Aumentou
17,85mm
18,15mm
Aumentou
15,73mm
16,21mm
Aumentou
16,03mm
16,13mm
Aumentou
16,82mm
16,29mm
Diminuiu
17,04mm
16,78mm
Diminuiu
18,36mm
17,86mm
Diminuiu
18,08mm
17,98mm
Diminuiu
17,31mm
15,91mm
Diminuiu
17,44mm
15,86mm
Diminuiu
17,54mm
13,85mm
Diminuiu
17,80mm
13,90mm
Diminuiu
14,28mm
13,69mm
Diminuiu
14,41mm
13,95mm
Diminuiu
17,23mm
17,69mm
Aumentou
17,40mm
17,80mm
Aumentou
16,51mm
15,39mm
Diminuiu
16,58mm
15,61mm
Diminuiu
16,98mm
16,42mm
Diminuiu
17,53mm
16,74mm
Diminuiu
15,83mm
14,61mm
Diminuiu
16,13mm
15,02mm
Diminuiu
15,65mm
15,79mm
Aumentou
15,82mm
16,35mm
Aumentou