Seguro de saúde de formulário de autorização com cobertura de exceto
própria por Waarborgfonds Stichting VBW e Zorg en Zekerheid
Eu, com empregado:
[iniciais]............................................................................................................................
[sobrenome]....................................................................................................................
[data de nascimento].......................................................................................................
[número de segurança social]..........................................................................................
autoriza-se [nome do empregador]................................................................................
da cidade.........................................................................................................................
em meu nome e até novo aviso:

para ter um seguro de saúde com Zorg en Zekerheid para mim como o titular da apólice
(sendo também a única pessoa segurada) de meu entrar em serviço;

para organizar para cobertura de exceto própria de € 860,00 com Waarborgfonds Stichting
VWB de meu entrar em serviço;

para fornecer o número do meu CPF/pessoais e outros detalhes necessários para Zorg en
Zekerheid e Waarborgfonds Stichting VBW para efeitos de registo;

para cancelar o seguro de saúde na data da cessação das suas funções, a menos que saúde
obrigatório seguro continua;

para pagar os prémios para o seguro de saúde acima em meu nome e em tempo útil para
Zorg en Zekerheid e Waarborgfonds Stichting VBW;

para compensar as dívidas acima para Zorg en Zekerheid e Waarborgfonds Stichting VBW
com meu salário, se necessário;

para enviar formulários de pedido em meu nome pelo qual o dano será creditado para o
Agência de empregador/emprego ou para a seguradora de saúde directa;

compensar com meu salário todos os montantes exigidos pela Waarborgfonds Stichting
VBW, como as franquias obrigatórias e voluntárias, a própria contribuição, reivindico
pagamentos em duplicidade ou injustificados (por exemplo, contas pagas depois de terem
sido canceladas e contas submetidas erroneamente).
Eu fazer/fazer não (excluir conforme aplicável) dar consentimento expresso para [nome do
empregador]..................................... e seus funcionários devidamente nomeados a apoiar-me com a
administração do seguro e ter o acesso a todos os detalhes necessários. Isso deve ser sujeita a a lei
de proteção de dados.
Data:..........................................
Cidade: ..........................................................
Nome e assinatura do funcionário:
....................................................................................................................................................