Regulamento do FCPCM
Fundo de Cobertura Parcial de Contas Médicas
PREÂMBULO
O Fundo de Cobertura Parcial de Contas Médicas, também designado pela sigla
FCPCM, é constituído em conformidade com o §1° do Art.28 da Lei n° 5.764/71 e
aprovado os seus termos na Assembléia Geral Extraordinária do dia 10 dezembro de
2004, que terá duração por tempo indeterminado, instalado pela Federação
Interfederativa das Cooperativas de Trabalho Médico do Estado de Minas Gerais com
sede no Estado de Minas Gerais, município de Belo Horizonte, na Avenida Brasil, 491,
Bairro Santa Efigênia.
1. OBJETIVO
1.1 - O FCPCM tem por objetivo ressarcir, parcialmente, até o seu limite financeiro, às
Unimeds Participantes, os valores por elas despendidos com gastos em internações
hospitalares dos seus beneficiários cadastrados no FCPCM, observados os limites de:
franquias, co-participação, carências e condições contratualmente estabelecidas.
2. DAS PREMISSAS
2.1 - O FCPCM é um fundo mútuo e será regido pelas seguintes premissas:
2.1.1. Cobertura parcial dos gastos com internações hospitalares das Unimeds
Participantes;
2.1.2. Utilização de Tabela de contribuição per capta em faixa única, (Tabela de
Contribuição - Anexo I) reajustada anualmente pelo índice IGP-M com data base
no mês de outubro, ou se necessário, definida através da elaboração de novos
cálculos atuariais, aprovado pelo Conselho Gestor;
1
2.1.3. Pagamento de franquias e co-participação por parte da Unimed
Participante;
2.14. Reembolso parcial dos custos hospitalares até o limite da tabela própria do
FCPCM (diárias e taxas - Anexo II);
2.2. Reembolso parcial até o limite dos recursos financeiros do FCPCM, observada a
data do sinistro e a data da apresentação da conta no protocolo da Unimed Federação
Minas. Sendo o pagamento efetuado proporcionalmente a todas as Unimeds
Participantes que apresentaram contas a serem reembolsadas.
2.2.1 – O reembolso realizado na forma do item 2.2 será efetuado ao valor das
contas ajustadas do mês, limitado a um reembolso mínimo de 70% da conta
ajustada e a 50% das provisões do FCPCM, observado o disposto no subitem
11.2.1.
2.2.1 .1 – No reembolso:
a) Ajustes – Referem-se às adequações das contas hospitalares aos
Anexos II e III diárias e taxas e tabela de materiais e
medicamentos; e
b) Glosas – Referem-se a itens diversos de uma conta hospitalar
(materiais, medicamentos, taxas, diárias, honorários médicos e
procedimentos), cujas cobranças não se justifiquem, de acordo
com os documentos disponíveis, protocolos referenciados pelo
sistema Unimed e aqueles cujo uso não estão sustentados pelas
evidências da literatura.
2.3. Necessidade do cadastramento, pela Unimed Participante da totalidade da carteira
de planos em pré-pagamento e co-participativo, com cobertura hospitalar.
3. DA ADMINISTRAÇÃO
3.1 - O FCPCM será administrado por um Comitê Gestor composto pelos seguintes
membros: o Diretor de Controle e o Superintendente Operacional da Unimed Federação
2
Minas e por um Gestor designado pela Unimed Federação Minas, ficando o primeiro
responsável pela coordenação dos trabalhos e pela prestação de contas do FCPCM.
3.1.1 - As Unimeds Participantes do FCPCM indicarão para suas respectivas
Intrafederativas e Comitê Regional II representantes, todos dirigentes, para
compor o Conselho Gestor do FCPCM, do qual também fará parte o Diretor de
Controle da Unimed Federação Minas, na qualidade de coordenador deste
Conselho.
3.2. O Conselho Gestor que administrará o FCPCM será constituído pelo Diretor de
Controle da Unimed Federação Minas e por 3 (três) representantes indicados pelas
Intrafederativas e Comitê Regional II e aprovados pelo Conselho de Administração da
Unimed Federação Minas.
3.2.1. Os 03 (três) representantes indicados pelas Intrafederativas e Comitê
Regional II ocuparão a função por período de 02 (dois) anos.
3.2.2 – Havendo a indicação de mais de 03 (três) representantes pelas
Intrafederativas e Comitê Regional II caberá ao Conselho de Administração da
Unimed Federação Minas, decidir os três que farão parte do Conselho Gestor do
FCPCM.
3.3. As atribuições do Conselho Gestor, do Diretor de Controle, Superintendente
Operacional e pelo Gestor da Unimed Federação Minas, designados para administrar o
FCPCM são:
3.3.1. Do Diretor de Controle, coordenador do FCPCM:
I. Aprovar a adesão da Unimed interessada em participar do
FCPCM;
II. Conhecer e dar ciência ao Conselho Gestor da solicitação de
exclusão de Unimed Participante;
III. Orientar a administração direta dos recursos do FCPCM;
3
IV. Acompanhar o desenvolvimento dos trabalhos para a manutenção
do FCPCM;
V. Apresentar mensalmente ao Conselho de Administração da
Unimed Federação Minas os resultados do FCPCM;
VI. Aprovar contratação de serviços de auditoria médica para atuar
no FCPCM;
VII. Participar das reuniões do Conselho Gestor.
3.3.2. Do Superintendente Operacional
I. Elaborar propostas de mudanças no processo operacional do
FCPCM, quando necessário e discuti-las com o Conselho Gestor;
II. Selecionar para fins de contratação dos serviços de auditoria
médica para atuar no FCPCM;
III. Definir as diretrizes operacionais da gerência do FCPCM;
IV. Participar das reuniões do Conselho Gestor.
3.3.3. Do Gestor:
I. Designar funcionário(s) do quadro efetivo da Unimed Federação
Minas para desenvolver as rotinas do FCPCM;
II. Convocar as reuniões ordinárias e extraordinárias do Conselho
Gestor;
III. Acompanhar gerencialmente o FCPCM;
IV. Participar das reuniões do Conselho Gestor;
4
V. Elaborar atas do FCPCM.
3.3.2. Do Conselho Gestor do FCPCM:
I. Relacionar com as Unimeds participantes do FCPCM;
II. Acompanhar o desenvolvimento dos trabalhos do FCPCM e buscar
ampliar o número de adesões;
III. Reunir-se bimestralmente para discutir as questões envolvendo o
FCPCM e as Unimeds participantes;
IV. Propor alterações no regulamento de constituição e funcionamento
do
FCPCM
e
submetê-las
à
aprovação
do
Conselho
de
Administração da Unimed Federação Minas;
V. O Conselho Gestor possui autonomia para conduzir a administração
do FCPCM podendo adotar procedimentos e normas operacionais
que julgar necessárias.
4. DA ESTRUTURA ADMINISTRATIVA
O FCPCM funcionará dentro da estrutura física da Unimed Federação Minas, devendo
esta prestar as informações do seu funcionamento mensalmente através de relatórios,
tendo como diretrizes este Regulamento, além das decisões emanadas do seu Conselho
Gestor com aprovação do Conselho de Administração da Unimed Federação Minas,
devendo:
4.1. Os recursos humanos serem cedidos pela Unimed Federação Minas;
4.2. Os auditores médicos do FCPCM serem contratados pela Unimed Federação
Minas, podendo esta optar pela contratação na forma direta, de pessoa física ou
jurídica, observando a legislação em vigor;
5
4.3. Os recursos tecnológicos, móveis, materiais, equipamentos e insumos
necessários ao funcionamento do FCPCM, serem fornecidos ou cedidos pela
Unimed Federação Minas.
4.4. As despesas decorrentes de transportes, hospedagens e alimentação dos
Conselheiros Gestores, serão arcadas pela administração do FCPCM.
5. DA PARTICIPAÇÃO NO FCPCM
5.1. A participação das Unimeds no FCPCM é de livre adesão, exigindo-se permanência
mínima de 12 (doze) meses, após preenchimento do termo de adesão, Anexo VII deste
documento e envio dos dados para análise de enquadramento de franquias.
5.2. Havendo desistência da Unimed Participante, por quaisquer motivos, no prazo
inferior à permanência mínima estabelecida neste Regulamento, a mesma pagará o valor
referente aos meses remanescentes com base no último mês de adesão ao FCPCM.
5.3. Havendo o interesse da Unimed Participante sair do FCPCM, após decorridos os 12
(doze) meses de permanência mínima, esta deverá formalizar sua intenção ao
coordenador, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Nesta situação, a Unimed
não fará jus à restituição das contribuições feitas, independente do volume de
reembolsos que tiver realizado junto ao FCPCM.
5.4. Ocorrendo o pedido de desligamento do FCPCM, a Unimed requerente, deverá
apresentar as contas de internações já ocorridas e avisadas, até a data do desligamento,
obedecendo aos prazos estabelecidos neste regulamento.
5.5. Após a formalização de que trata o item anterior, não serão admitidos novos avisos
de eventos da Unimed participante.
6
6. DO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS
6.1. As Unimeds Participantes deverão cadastrar a totalidade de beneficiários
contratantes na modalidade de PRÉ-PAGAMENTO e CO-PARTICIPATIVO,
independente da forma de contratação se pessoa física ou jurídica, se plano
regulamentado ou não.
6.2. A movimentação cadastral deverá estar de acordo com o cronograma enviado pelo
FCPCM através de arquivo PTU A-300 e com o SIB Conferência ANS (Sistema de
Informação
de
Beneficiários)
em
endereço
eletrônico
([email protected]), determinado pela Unimed Federação Minas.
6.3. A Unimed Federação Minas ao receber a movimentação cadastral, conforme item
anterior, estipulada no cronograma, efetuará as conferências através do PTU A-300 e
SIB Conferência e retornará para a Unimed Participante através de e-mail para
confirmação da massa de beneficiários. Em casos de inconsistências a Unimed
Participante deverá validar a informação para a Unimed Federação Minas até o 1º
(primeiro) dia útil posterior, sendo de inteira responsabilidade da Unimed Participante a
quantidade de beneficiários confirmados. Para efeitos de emissão da contribuição
mensal, se não houver a confirmação do número de beneficiários, será considerada a
movimentação com maior número. Não será devido questionamento posterior à
apresentação da cobrança.
6.4. Caso o arquivo SIB Conferência validado pela ANS apresente alguma diferença no
número de beneficiários faturados nos meses anteriores, será feita a cobrança retroativa.
6.5. Para a Unimed Participante que não enviar as informações cadastrais até a data do
cronograma, será considerada a última massa encaminhada para efeitos da emissão da
fatura de contribuição mensal. Para os novos beneficiários não enviados na
movimentação cadastral correta obedecerão à carência de 60 dias à partir da data do
envio do arquivo.
6.6. Havendo divergências na quantidade de beneficiários apresentados será de
responsabilidade da Unimed Participante a identificação dos beneficiários, ficando
incluídos no FCPCM somente a massa enviada através do arquivo PTU A-300.
7
6.7. É de inteira responsabilidade da Unimed Participante o envio das informações
solicitadas ficando os reembolsos, quando devidos, condicionados a regularização dos
dados pendentes.
6.8. A movimentação cadastral ocorrida na forma e data disposta nos itens anteriores
surtirá efeitos para fins de reembolso de despesas ocorridas e contagem das carências
definidas no item 7, a partir do dia primeiro do mês subseqüente.
6.9. A movimentação cadastral deve, obrigatoriamente, englobar todos os beneficiários
de planos em pré-pagamento e co-participativo da Unimed Participante, mesmo aqueles
que estejam cumprindo os períodos de carências, contratualmente previstos.
7. DAS CARÊNCIAS
7.1. Serão exigidos os seguintes períodos de carências para efeitos de reembolso:
7.1.1. 30 (trinta) dias para inclusão da massa inicial de beneficiários para as
Unimeds que aderirem ao FCPCM na data da sua constituição e 60 (sessenta)
dias para inclusões subseqüentes;
7.1.2. 60 (sessenta) dias para Unimeds aderentes ao FCPCM após sua
constituição.
7.1.3. Os beneficiários que não estiverem incluídos no arquivo de movimentação
por quaisquer motivos, só serão incluídos no próximo processamento das
informações, na data do próximo cronograma. Neste caso, após processado o
arquivo, o beneficiário será cadastrado, no sistema cumprindo carência de 60
dias, conforme Regulamento.
7.2. Internações de urgência e emergência, conforme definido na legislação em vigor,
ficarão exclusas de carência do FCPCM prevalecendo os demais itens dispostos neste
regulamento, desde que a data de adesão ao plano seja a mesma data de inclusão no
8
FCPCM não ultrapassando 30 (trinta) dias entre a adesão ao plano e a inclusão no
FCPCM.
7.3. Para novas adesões de Unimeds ao FCPCM, as internações de urgência e
emergência, conforme definido na legislação em vigor, ficarão exclusas de carência do
FCPCM prevalecendo os demais itens dispostos neste regulamento, desde que na data
de adesão ao FCPCM, seja cadastrada a totalidade da massa de beneficiários em plano
pré-pagamento e co-participativo, observado o item 6.5 e 7.2.
8. DO REGIME DE CONTRIBUIÇÃO
8.1. As Unimeds Participantes farão as contribuições mensais referente aos beneficiários
contratantes de planos nas modalidades pré-pagamento e co-participativo, aplicando-se
a tabela de contribuição por faixa única - Anexo I - e suas franquias vigentes.
8.1.1. O valor da contribuição mensal será recomposto anualmente de acordo com
a tabela de contribuição per capta em faixa única, Anexo I, com reajuste
anual pelo índice IGP-M com data base no mês de outubro; ou, se
necessário, definido através da elaboração de novos cálculos atuariais,
aprovado pelo Conselho Gestor.
8.2. Formalizadas as inclusões dos beneficiários, o FCPCM apresentará ao Encontro de
Contas da Unimed Federação Minas, nos prazos estabelecidos, os valores
correspondentes as contribuições mensais contra as Unimeds Participantes, que serão
liquidados sempre no primeiro Encontro de Contas de cada mês;
8.3. As Unimeds Participantes contribuirão com o FCPCM com um valor mensal
multiplicado pelo número de beneficiários inscritos, reajustado conforme subitem 8.1.1,
respeitando a franquia de enquadramento de cada Unimed Participante;
8.4. Poderá o Conselho Gestor do FCPCM, após a construção da base histórica de
reembolsos obter valores de contribuição diferenciados por Unimed Participante,
considerando a sinistralidade verificada.
9
9. FRANQUIA
9.1. Ficam estabelecidos os seguintes valores de franquia mínima, individualizados por
conta de internação hospitalar, para efeitos de reembolso, as contas recebidas com data
de alta a partir de 01/10/07, conforme abaixo:
I. PLANO FRANQUIA 1
R$
70.000,00
II. PLANO FRANQUIA 2
R$ 120.000,00
III. PLANO FRANQUIA 3
R$ 220.000,00
IV. PLANO FRANQUIA 4
R$ 350.000,00
9.1.1. Havendo necessidade, os valores de franquias poderão ser revistos por
cálculo atuarial e encaminhados pelo Conselho Gestor para aprovação do
Conselho de Administração da Federação Minas e das Unimeds Participantes;
9.1.2. Os valores das franquias serão aplicados para cada internação/beneficiário
ocorrida, não cumulativo, observado o disposto neste documento, cláusula 13
item 13.3;
9.1.3. O limite máximo de reembolso assumido pelo FCPCM é de R$900.000,00
(novecentos mil reais) por internação/beneficiário ajustada, considerando a data
de adesão ao FCPCM e desde que não ultrapasse o limite mínimo de 50% da
provisão do FCPCM.
9.1.4 A definição da franquia dar-se-á para cada Unimed interessada após
análise de enquadramento com os dados encaminhados pela interessada,
avaliados pelo Conselho Gestor com aprovação do Conselho de Administração
da Unimed Federação Minas;
9.1.5. Será permitido a Unimed Participante alterar o valor da franquia
contratada, porém, quando a alteração significar diminuição no valor da
franquia, será exigida carência de 2 (dois) meses, sem prejuízo da cobertura da
franquia anteriormente contratada;
10
9.1.5.1. Para alteração do valor da franquia a Unimed Participante deverá
enviar para Unimed Federação Minas os dados atuais da carteira para
análise de reenquadramento.
9.1.6. O cálculo para a definição de enquadramento será revisto periodicamente
para
auxílio
gerencial
sendo
apresentado
ao
Conselho
Gestor
para
acompanhamento das Unimeds Participantes.
10. BONIFICAÇÃO
10.1 As Unimeds Participantes que não utilizarem de seu benefício no último ano de
referência terá direito a concessão de bonificação em suas contribuições a partir de
março/2011.
10.1.1 O mês base para esta análise será outubro de cada ano e será avaliado se a
Unimed Participante obteve reembolso no último ano, compreendido entre
outubro do ano anterior até setembro do ano vigente.
10.1.2 Ficam estabelecidas as seguintes faixas para efeitos de bonificação:
1. Faixa 1 – Bônus de 5%
2. Faixa 2 – Bônus de 10%
3. Faixa 3 – Bônus de 15%
4. Faixa 4 – Bônus de 20%
10.1.3 Caso a Unimed Participante não tenha tido sinistralidade no período
avaliado, será beneficiada por um desconto de 5% (cinco por cento) nos valores
devidos de contribuição até a próxima avaliação sendo resguardadas as demais
cláusulas deste Regulamento.
10.1.4 A bonificação poderá ser acumulativa, aumento de bônus anual em uma
faixa caso não haja sinistralidade, ou regressiva, diminuição do bônus anual em
uma faixa caso haja sinistralidade, limitados a 20% (vinte por cento).
11
11. DA CONSTITUIÇÃO DA CONTA DE PROVISÃO
11.1. A conta de provisão destinada à garantia e funcionamento do FCPCM, é composta
com base no cálculo atuarial, em conformidade com o modelo da ANS - Anexo VIII.
11.2. Os resgates efetuados na conta de provisão serão limitados a 50% do seu valor
total, quando o saldo mensal for insuficiente para ressarcimento das contas apresentadas
em no mínimo 70%.
11.2.1 Caso 50% do recurso da conta de provisão não seja suficiente para
reembolsar todas as contas ajustadas do mês, em no mínimo 70%, haverá divisão
proporcional do valor disponível para reembolso entre as contas.
11.3. A conta de provisão será recomposta a partir do faturamento dos meses
subseqüentes respeitando o pagamento mínimo de 70% do valor de cada conta ajustada,
observado o subitem 11.2.1 e o limite de 50% das provisões.
11.4. Os saldos do FCPCM e da conta de provisão são indivisíveis, exceto no caso de
liquidação total do FCPCM, por decisão das Unimeds Participantes definido em
Assembléia Geral Extraordinária, devendo neste caso, serem liquidadas as contas já
avisadas, observadas as disposições deste documento.
11.5. Liquidadas as contas avisadas e existindo saldo, este será distribuído entre as
Unimeds Participantes, na data em que for decidida pela liquidação, na proporção direta
das contribuições que houverem feito nos últimos 12 (doze) meses.
12. DAS TABELAS DE REEMBOLSO
12.1. As contas de despesas hospitalares passíveis de reembolso pelo FCPCM serão
valoradas considerando os seguintes parâmetros:
12.1.1. Os honorários médicos e procedimentos para diagnóstico e terapia,
durante a internação hospitalar, quando realizados diretamente na rede
credenciada da Unimed Participante, serão calculados pelo valor previsto na
12
tabela praticada, na data da ocorrência do evento, obrigatoriamente
discriminada, tendo como teto o valor definido pela Unimed do Brasil;
12.1.2. Os honorários médicos e procedimentos para diagnóstico e terapia,
durante a internação hospitalar, quando realizados em intercâmbio com outra
Unimed do Sistema, serão calculados pelos valores vigentes no Intercâmbio
Nacional, na data da ocorrência do evento, tendo como teto o valor definido pela
Unimed do Brasil;
12.1.3. Despesas hospitalares como diárias, taxas e serviços, serão valoradas, no
máximo pela tabela elaborada pela Unimed Federação Minas, Anexo II, e seus
reajustes periódicos;
12.1.4. Para os pedidos de reembolso de contas realizadas em intercâmbio, cuja
apresentação da conta se dê no prazo limite de 120 dias da alta hospitalar, a
conta apresentada sofrerá redução de 5% (cinco por cento) no seu valor total;
12.1.5. Os medicamentos utilizados durante a internação hospitalar serão
reembolsados conforme o preço máximo ao consumidor, previsto na tabela
BRASÍNDICE;
12.1.6. Os materiais utilizados durante a internação hospitalar serão
reembolsados pela tabela adotada pelo FCPCM, Anexo III, reajustadas
mensalmente;
12.2. O reembolso de despesas hospitalares de procedimentos realizados por
pacote ocorrerá mediante apresentação pela Unimed requerente, de cópia do
acordo firmado junto à unidade hospitalar que tenha prestado o serviço, ainda
que o procedimento tenha ocorrido em intercâmbio, com prévia aprovação da
auditoria médica do FCPCM. Os valores totais deverão vir abertos e
discriminados por grupo de procedimentos, ou seja, o valor total dos materiais,
dos medicamentos, das taxas, das diárias e dos honorários médicos, quando
existirem;
13
12.3. Os procedimentos realizados em intercâmbio com outra Unimed do
Sistema serão valorados considerando o percentual máximo de custeio
administrativo, estabelecido pela Unimed do Brasil; ou outro percentual vigente
em acordos regionais, desde que previamente informados ao FCPCM.
13. DAS DESPESAS HOSPITALARES PASSÍVEIS DE REEMBOLSO
13.1. As Unimeds Participantes poderão apresentar ao FCPCM as contas de internações
hospitalares realizadas por seus beneficiários, que houverem extrapolado o valor da
franquia contratada, com limite máximo de reembolso de R$900.000,00 (novecentos
mil reais) por internação/beneficiário, observando os critérios e as carências definidas
neste regulamento:
13.1.1 Para os contratos assistenciais não regulamentados – aqueles celebrados
pelas Unimeds Participantes antes de janeiro/99 - os procedimentos passíveis de
reembolso pelo FCPCM limitam-se àqueles previstos na cobertura do contrato
celebrado;
13.1.2. Para os contratos assistenciais regulamentados – aqueles celebrados pelas
Unimeds Participantes após janeiro/99 – e os contratos adaptados, os
procedimentos passíveis de reembolso pelo FCPCM são os definidos no rol de
procedimentos da ANS, à exceção dos procedimentos considerados especiais,
cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em
nível de internação hospitalar, observada a cobertura originalmente contratada
pelo beneficiário.
13.2. Para efeito do cálculo do reembolso, compreendem-se como despesas hospitalares,
desde que previstos na cobertura do plano originalmente contratado junto às Unimeds
Participantes e realizados durante a internação hospitalar, os seguintes itens, observadas
as restrições contidas neste regulamento e de acordo com as tabelas, Anexo II e Anexo
III:
14
a) Honorários médicos durante a internação hospitalar;
b) Diárias e taxas hospitalares;
c) Materiais médicos e hospitalares durante a internação hospitalar;
d) Medicamentos prescritos pelos médicos assistentes durante a
internação hospitalar;
e) Exames de diagnóstico e terapia durante a internação hospitalar;
f) Órteses e Próteses ligadas ao ato cirúrgico, desde que cobertos
contratualmente;
g) Fisioterapia em regime de internação hospitalar;
h) Hemoterapia durante a internação hospitalar;
i) Terapia renal substitutiva aguda em regime de internação hospitalar;
j) Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de
ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu
Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e
alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;
k) Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos
procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório,
mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar,
observada a cobertura contratada;
l) Ressarcimento do parto;
15
13.3. Havendo reincidência de internações do mesmo paciente, pela mesma
patologia ou suas complicações em intervalo máximo de 15 (quinze) dias
corridos, contados entre a data da alta hospitalar e o reingresso deste na unidade
hospitalar, a segunda internação será considerada, para efeitos de reembolso de
despesas, como continuidade da internação anterior, devendo os valores das duas
internações serem somadas.
13.4 Ocorrendo a situação prevista no item anterior, as duas internações devem
ser avisadas e aplicar-se-á um único valor de franquia.
13.5. Em casos de alteração de franquia serão consideradas para fins de
reembolso a data da entrada do paciente no hospital, isto é, da ocorrência do
evento, e se caso a alteração significar a diminuição no valor da franquia, será
exigido carência de 2 (dois) meses, sem prejuízo da cobertura da franquia
anteriormente contratada.
14. DAS DESPESAS HOSPITALARES NÃO PASSÍVEIS DE REEMBOLSO
14.1. O FCPCM não fará reembolso de despesas decorrentes de internações
hospitalares, cujos procedimentos não estejam previstos na cobertura contratual
originalmente contratada junto a Unimed Participante e ainda, aqueles que extrapolem
os limites definidos da Lei 9656/98 e suas resoluções, bem como despesas decorrentes
das situações abaixo:
a) Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não
reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e
suas conseqüências;
b) Tratamento de danos físicos e lesões resultantes do uso de material nuclear
para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear provocada ou não, bem como a
contaminação radioativa ou a exposição a radiações nucleares e ionizantes;
16
c) Quaisquer tratamentos odontológicos ou ortodônticos, mesmo decorrentes de
acidentes pessoais, exceto as hipóteses previstas como cobertura pela legislação
em vigor;
d) Enfermagem e medicamentos, em caráter particular, seja em regime
hospitalar, domiciliar ou home care, bem como reabilitação física em geral;
e) Cirurgias plásticas, exceto aquelas restauradoras cobertas contratualmente;
f) Psicanálise e sonoterapia;
g) Aluguel e aquisição de aparelhos estéticos ou protéticos, óculos, aparelhos
ortopédicos, ortofônicos, válvulas; próteses e órteses de qualquer natureza
exceto as ligadas ao ato cirúrgico, de fabricação nacional;
h) Aluguel de todo tipo de equipamentos e aparelhos hospitalares, exceto
aqueles submetidos à análise prévia e autorizados pela auditoria médica do
FCPCM;
i) Despesas de alimentação para acompanhante de beneficiário de planos de
saúde da Operadora entre 18 e 60 anos;
j) Laser terapia e micro-cirurgia, ambas de varizes;
k) "check-up", mesmo sob regime hospitalar;
l) Necropsias;
m) Exames pré-admissionais, demissionais e periódicos, bem como tratamentos
para doenças profissionais, acidentes de trabalho e internações dele decorrentes;
n) Procedimentos considerados especiais, relacionados no anexo I do Rol de
Procedimentos da ANS, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da
assistência prestada em nível de internação hospitalar:
17
1) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
2) quimioterapia oncológica ambulatorial;
3) radioterapia para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;
4) hemoterapia;
5) nutrição parenteral ou enteral;
6) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
7) embolizações;
8) radiologia intervencionista;
9) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
10) procedimentos de fisioterapia;
11) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos
pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de
medicação de manutenção.
o) Cobrança em desacordo com as resoluções do Colégio Nacional de Auditores
Médicos e Comitê Estadual de Auditoria disponíveis no Portal da Unimed do
Brasil;
p) Serviço de remoção.
15. DO LIMITE DE REEMBOLSO
15.1. O valor do reembolso das despesas com internações hospitalares dos beneficiários
das Unimeds Participantes é definido a partir dos recursos disponíveis e apurados pelo
controle gerencial, limitados ao valor mínimo 70% por conta ajustada, observado o
subitem 11.2.1 e 50% do valor da conta de provisão,
15.2. Aplica-se para efeitos de valorar os procedimentos sujeitos a reembolso, as regras
estipuladas no Manual de Intercâmbio Nacional do Sistema Unimed, que não
sobreponham às condições estabelecidas neste documento.
15.3. Os recursos financeiros do FCPCM serão administrados pelo Comitê Gestor do
FCPCM, observando-se as seguintes premissas:
18
15.3.1. Entende-se por mês de ocorrência do evento a data da internação
hospitalar, ainda que esta venha estender-se para meses futuros;
15.3.2. Para requerer o reembolso, a Unimed Participante deverá avisar o
evento ao FCPCM, através do sistema FCM-AVISO, Anexo IV,
observado o prazo:
a) Prazo máximo de 21 (vinte e um) dias da data da
internação para os atendimentos prestados a partir de
01.11.2009, com obrigatoriedade de informação semanal
com descrição do quadro atual do paciente.
b) Para os avisos de eventos informados em prazos
superiores a 21 dias, será aplicado multa de 1% (1 ponto
percentual) por dia de atraso do valor total a ser
reembolsado, observado o disposto abaixo:
b1) A multa será limitada ao valor máximo de
R$50.000,00 (cinqüenta mil reais).
b2) A soma, da co-participação e da multa não poderá
ultrapassar o limite de 50% do valor a ser reembolsado.
b3) Na Conta Parcial se a soma da multa devida e coparticipação ultrapassarem o limite de 50% (cinqüenta por
cento) do valor a ser reembolsado, não haverá como
deduzi-los em sua totalidade, sendo assim, o saldo de
multa remanescente será descontado nos próximos
fechamentos de contas a serem reembolsadas, até o limite
máximo de R$50.000,00 (cinqüenta mil reais).
b4) Na Conta com alta definitiva se a soma da multa
devida e co-participação ultrapassarem o limite de 50%
(cinqüenta por cento) do valor a ser reembolsado, será
deduzida integralmente os valores de multa até o limite
máximo de R$50.000,00 e co-participação, limitado ao
19
valor do saldo a ser reembolsado, não havendo a
possibilidade de débitos pendentes ou saldo devedor à
Singular Participante.
Para os recursos de glosas apresentados será aplicado o
disposto acima.
15.3.3. Para os procedimentos de alta complexidade, previsto no Rol de
Procedimentos médicos da ANS, e para os materiais e medicamentos
relacionados, a Unimed Participante deverá enviar para a auditoria
médica do FCPCM informações sobre o paciente para melhor
acompanhamento do quadro clínico.
15.3.3.1. Os eventos ocorridos e não avisados na forma disposta
no subitem anterior não serão reembolsados pelo FCPCM;
15.3.4. Ocorrendo o aviso do evento, fica a Unimed participante,
obrigada a informar semanalmente a data da alta hospitalar através do email [email protected];
15.3.5. No momento de apuração do reembolso mensal será encaminhado
para a Unimed Participante, um resumo da apuração com a composição
dos percentuais a serem reembolsados;
15.3.6. O saldo apurado será destinado para o reembolso das despesas
com internações hospitalares, observadas as condições estabelecidas
neste item:
15.3.6.1. Havendo apresentação de contas em valor igual ou
superior à disponibilidade de caixa, já ajustado o valor da conta
pelas tabelas em vigor, conforme disciplinado neste documento,
aplicado o valor de franquia, o percentual de co-participação e
realizadas as possíveis glosas o FCPCM fará o reembolso à
Unimed Participante do valor apurado.
20
15.4. Havendo qualquer pendência por parte da Unimed Participante no cumprimento
do disposto neste Regulamento, a Unimed Participante será comunicada ficando os
reembolsos suspensos até que sejam regularizadas.
16. DA CO-PARTICIPAÇÃO
16.1. Após verificação administrativa e análise da auditoria médica e de enfermagem da
conta hospitalar, com adequação do seu valor original apresentado, conforme tabelas do
FCPCM vigentes, é deduzido o valor da franquia contratada. Do montante a ser
restituído à Unimed Participante é descontado o percentual de 10% (dez por cento)
referente à co-participação da Unimed Participante.
16.2. O objetivo fundamental do desconto da co-participação é a manutenção do
compromisso para com as Unimeds Participantes do FCPCM no monitoramento
permanente das despesas com as contas hospitalares, contribuindo para a diminuição do
seu custo.
17. DA ATUAÇÃO DOS AUDITORES MÉDICOS
17.1. O serviço de auditoria médica do FCPCM, seja ele próprio ou terceirizado, terá
pleno acesso às contas hospitalares e poderá, utilizando-se de critérios técnicos, fazer
gestão junto à auditoria médica da Unimed Participante, objetivando minimizar o custo
da internação hospitalar, sem que isto implique na perda da qualidade do tratamento
dispensado ao paciente.
18. DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR FORÇA DE DECISÕES
JUDICIAIS
18.1. Serão reembolsados valores decorrentes de internações hospitalares e seus
procedimentos médicos sem cobertura contratual, que tenham sido realizados por
força de decisão judicial, respeitando o disposto neste Regulamento, em especial o
disposto nos itens 18.1.1. e 18.1.2 abaixo.
21
18.1.1. O reembolso das despesas com as internações hospitalares, será pago a
partir da data da intimação da concessão da medida liminar ou da tutela
antecipada.
18.1.2. Não serão reembolsadas despesas com internações hospitalares e seus
procedimentos realizadas anteriormente, com exceção aquelas com prazos
assegurados e concedidos pela justiça.
18.2. A comunicação da decisão judicial à Unimed Federação Minas deverá ser feita tão
logo a Unimed Participante receba a intimação judicial, para que a auditoria do FCPCM
possa acompanhar o andamento do processo, desde o seu início.
18.3. A auditoria do FCPCM deverá comunicar da decisão judicial à Gestão Jurídica da
Unimed Federação Minas para acompanhamento da ação, extra-autos, ou se necessário
e possível, tomar parte no processo como assistente para reforçar a defesa.
18.4. Exaurido todas as instâncias do processo e a decisão final for favorável à Unimed
Participante, esta deverá cobrar do beneficiário ou seu representante legal os valores
dispendidos com a internação hospitalar e seus procedimentos médicos, a fim de
ressarcir o FCPCM com as correções devidas.
18.5.
Ficam excluídos da cobertura do FCPCM, pelas suas característica, o
reembolsado de quaisquer valores oriundos de internação domiciliar, ou qualquer
outro termo utilizado para a sua designação como: Cuidados intensivos de saúde, Ações
de saúde no domicilio, Home health Care, Domiciliary Care, Cuidados de Saúde no
domicilio, mesmo que por força de decisão judicial.
19. DAS CONTAS DE REEMBOLSO AO SUS
19.1. Enquanto perdurar a discussão jurídica do SISTEMA UNIMED em relação ao
reembolso ao SUS – SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, o FCPCM não acatará pedidos de
reembolso de contas desta natureza, após a decisão final sobre a matéria discutir e
estabelecer as regras para o tratamento destas contas, o que será motivo de revisão deste
Regulamento.
22
20. DAS CONTAS DE ATENÇÃO DOMICILIAR
As solicitações das Unimeds Participantes do FCPCM relativa à desospitalização dos
beneficiários do FCPCM serão analisadas pelo Conselho Gestor. Consideram-se como
aspectos fundamentais na desospitalização:
20.1. Indicação médica: O médico assistente que acompanha o paciente deve
encaminhar relatório detalhado sobre as condições atuais do paciente contendo
histórico, situação clínica atual, complicações, prognóstico, plano de cuidados para a
desospitalização. A solicitação de desospitalização deve ser solicitada pelo médico
assistente, após contato e esclarecimento prévio da família do paciente e avaliação da
equipe responsável pelos cuidados após a alta do mesmo.
20.2. Demanda espontânea: O beneficiário ou seu responsável pode procurar a equipe
médica solicitando avaliação para acompanhamento Domiciliar. A equipe médica
avaliará a indicação proposta e em caso considerável encaminhará a solicitação para a
equipe de desospitalização.
20.3. Será avaliado pelo auditor responsável do FCPCM o menor custo e apresentado ao
Conselho Gestor para aprovação, resguardado o limite de R$ 900.000,00 por
internação/beneficiário ajustada, conforme estabelecido no item 9.1.3.
20.4 Serão considerados como critérios de exclusão para as contas de atenção domiciliar
a desistência por parte do responsável e / ou cliente; não adesão ao tratamento proposto
pelo médico do programa e pela equipe; por óbito e alta.
21. DA APRESENTAÇÃO DAS CONTAS
21.1. As contas de internações hospitalares, com cobertura do FCPCM, cujo valor total
extrapolar o limite de franquia estabelecido neste Regulamento, segundo a característica
de cada plano, deverão ser apresentadas ao FCPCM, obrigatoriamente em arquivo
magnético PTU-A500 acompanhada do formulário espelho de conta (Anexo VI), com
fechamento de valores e auditoria médica, pela Unimed Participante com os seguintes
documentos:
23
21.1.1. Relatório conclusivo do médico auditor, informando o
diagnóstico, a compatibilidade do tratamento em relação aos recursos
utilizados, com justificativa para o tempo de permanência e as condições
da alta hospitalar;
21.1.2. Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de
radiodiagnósticos e de serviços auxiliares, realizados durante o período
de internação hospitalar, acompanhados do pedido do médico assistente;
21.1.3. Cópia da guia e conta hospitalar conforme padrão TISS (Troca de
informações em Saúde Suplementar), devidamente assinada pelo
beneficiário ou responsável, resumo das despesas hospitalares com
carimbo e assinatura do médico auditor da Unimed Participante;
21.1.4. Cópia dos recibos ou guias individuais de honorários dos médicos
assistentes, auxiliares, anestesistas e outros, discriminando as funções e
eventos a que se referem e, se for o caso, a duração do ato anestésico.
21.2. A relação dos materiais e medicamentos utilizados deverá ser enviada aberta
(identificação individualizada) no arquivo PTU A-500 com a codificação e a
nomenclatura definidas na Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos e
cópia da nota fiscal de materiais especiais;
21.3. O reconhecimento das despesas com próteses e materiais de implantes, não
constantes na tabela de reembolso do FCPCM, será feito mediante autorização prévia da
Unimed Participante, desde que haja conhecimento e aprovação da sua indicação,
especificação e valor pela auditoria médica do FCPCM. Para ressarcimento será exigido
à apresentação, em cópia, dos recibos e notas fiscais em nome do beneficiário.
21.4. O prazo máximo para apresentação das contas ao FCPCM, mesmo considerando o
aviso do evento, sob pena da perda do direito ao reembolso, segue os seguintes critérios:
24
21.4.1. 60 dias, contados a partir da data de alta hospitalar e da primeira
alta administrativa, para as internações ocorridas diretamente na rede
credenciada da Unimed Participante;
21.4.2. Para as contas de internações ocorridas através do intercâmbio
entre Unimeds, observado o disposto neste Regulamento, acrescentar 30
dias no prazo total determinado no Manual de Intercâmbio, item “prazo
para apresentação de cobrança”, contados a partir da data da alta
hospitalar ou administrativa.
21.5. Para as internações de longa permanência, será admitido o fechamento da conta
por alta administrativa a cada encerramento do mês, devendo ser enviada a conta
hospitalar ao FCPCM, desde que esta ultrapasse o limite da franquia contratada;
21.6. O FCPCM através do Conselho Gestor poderá, a seu critério, solicitar documentos
e fazer verificações em documentos da Unimed Participante a fim de dirimir dúvida
relativa a todo e qualquer evento reclamado, ficando, nesse caso, o reembolso sujeito a
glosas decorrentes dos resultados destas verificações.
21.7. O FCPCM fará a avaliação técnica das contas apresentadas, no prazo máximo de
30 (trinta) dias após o protocolo na Unimed Federação Minas. Quando houver
necessidade de esclarecimentos adicionais para reembolso da conta apresentada, este
prazo poderá sofrer alterações.
21.8. Estando caracterizado o evento e a sua cobertura, o FCPCM fará o reembolso à
Unimed Participante, observado o prazo estabelecido neste Regulamento, na data do
fechamento do Encontro de Contas após a revisão da conta.
21.9. Em casos de glosas a Unimed Participante poderá apresentar recurso ao FCPCM,
no prazo máximo de 90 dias da data efetiva do reembolso, em impresso próprio
(disponibilizado no Portal), desde que justificados com documentos e/ou relatórios
médicos. O reembolso ficará sujeito a aprovação do auditor médico do FCPCM.
21.10. O FCPCM reembolsará os recursos de glosa em no mínimo 70%, observado o
disposto no item 11.2.1, limitado a 50% do valor da conta de provisão tendo como base
o mês de liberação do recurso pela auditoria médica respeitando os demais critérios
estabelecidos neste Regulamento.
25
22. DA LIQUIDAÇÃO DO FCPCM
22.1. Por decisão das Unimeds Participantes definido em Assembléia Geral
Extraordinária, poderá o FCPCM – Fundo de Reembolso Parcial de Contas Médicas –
ser liquidado, nesta hipótese haverá a distribuição do saldo residual entre as Unimeds
Participantes à época em que houver a decisão de liquidação do FCPCM, na proporção
direta das contribuições que houverem feito nos últimos 12 (doze) meses, após
liquidadas todas as contas de eventos avisados.
23. DO ACOMPANHAMENTO DO FCPCM
23.1. Compete ao Conselho de Administração da Unimed Federação Minas,
acompanhar toda a movimentação e operacionalização do FCPCM, para o cumprimento
deste Regulamento, bem como toda a sua documentação e outras questões que
envolverem o FCPCM, numa auditoria de gestão e emitir mensalmente em suas
reuniões parecer destas análises, constando em ata o que for analisado.
24. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
24.1. As reuniões do Conselho Gestor serão lavradas atas e disponibilizadas;
24.2. As contas contábeis do FCPCM serão segregadas das demais contas contábeis da
Unimed Federação Minas;
24.3. A contabilização do FCPCM não impactará ou mudará o resultado da Unimed
Federação Minas;
24.4. A movimentação financeira do FCPCM será agregada as demais contas da
Unimed Federação Minas sendo apurada em conta gerencial destinada exclusivamente
para suas operações;
26
24.5. Os valores da conta de provisão e demais sobras, quando houverem, serão
aplicados pela Unimed Federação Minas e sua rentabilidade custeará despesas
administrativas;
24.6. Toda e qualquer alteração deste Regulamento deverá ser submetida à aprovação
do Conselho de Administração da Unimed Federação Minas.
25. CASOS OMISSOS
25.1. As situações não previstas neste Regulamento serão tratadas pelo Conselho Gestor
do FCPCM que ouvirá as Unimeds Participantes.
Este Regulamento foi aprovado pelo Conselho Gestor do FCPCM e pelo Conselho de
Administração da Unimed Federação Minas.
Belo Horizonte, 24 de Março de 2011.
27
RELAÇÃO DE ANEXOS:
Anexo I
- Tabela de Contribuição Mensal;
Anexo II
- Tabela de Diárias e Taxas;
Anexo III
- Tabela de Materiais / Medicamentos;
Anexo IV
- Sistema de FCM-Aviso;
Anexo V
- Formulário de Espelho de Conta;
Anexo VI
- Formulário de Adesão ao FCPCM;
Anexo VII
- Base de Cálculo da Conta de Provisão (modelo ANS).
Anexo VIII
- Formulário de Recurso de Glosa
28