RETALHOS LIVRES PARA O
COTOVELO E ANTEBRAÇO
Mário Yoshihide Kuwae1, Ricardo Pereira da Silva2
INTRODUÇÃO
O antebraço e cotovelo apresentam carac-
feixes neurovasculares (nervos mediano e ra-
terísticas distintas quanto a cobertura cutânea,
dial; o ulnar vem de póstero medial e depois
nas lesões com perda de substancia.Os desafios
corre antero medial; artéria braquial mediana-
são a proteção do feixe neurovascular , cober-
mente na fossa cubital), que estão cobertos por
tura óssea ou a reparação de tecidos para a
tecido conjuntivo que confere maior proteção.
recuperação de função.Os retalhos livres nor-
Nos casos de lesão profunda é frequente a lesão
malmente são usados quando os retalhos locais
dessas estruturas.
não podem permitir cobertura adequada pelas
O antebraço tem os dois terços proximais
dimensões ou por lesão vascular dos pedículos.
com massa muscular volumosa.Os vasos prin-
O cotovelo tem a face posterior com pouco
cipais e nervos estão num plano profundo. No
tecido subcutâneo, sendo vulnerável nas leões
terço distal o tecido subcutâneo é escasso, e tem
traumáticas podendo expor facilmente o olé-
pouca massa muscular deixando vulnerável os
crano. Na face anterior estão os principais
tendões, nervos e osso nas perdas cutâneas.
1 Chefe do grupo de Mão e Microcirurgia no departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás
2 Médico assistente do grupo de Mão e e Microcirurgia no departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás
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Há varias possibilidades de se utilizar os retalhos
os desbridamentos podem ficar insuficientes. É
de rotação no antebraço. A maioria baseada nos ar-
recomendado que a segunda ou a terceira lim-
cos circulatórios. Necessitam da integridade desses
peza seja vista pelo cirurgião que vai fazer o
arcos para sua realização, por exemplo o retalho
retalho, a fim de que se possa programar qual
antebraquial (chinês), o interosseo posterior e o late-
o melhor tipo de cobertura. Geralmente na
ral do braço. Os retalhos de perfurantes também
segunda ou terceira limpeza vamos encontrar
podem ser utilizados com rotações ou em hélice.
a ferida limpa e em condições de ser fechada.
3. O uso de curativo com pressão negativa
PREPARAÇÃO DA FERIDA
O tratamento de feridas com perda de substancia segue as mesmas diretrizes do tratamento de fraturas expostas.
pode beneficiar bastante a limpeza da ferida
pois impede a formação de coleções e exudatos, além de promover a granulação da ferida.
4. Cobertura na urgência. Em algumas situações dramáticas tem lesão vascular grave causando isquemia.Nesses casos é imperativo o reparo
1. Estabilização óssea, se necessário, dando
vascular com cobertura cutânea na urgência.
prioridade para uso de fixador externo em situações com grande contaminação.
2. Desbridamento. Remover sujeira,corpos
estranhos, e tecidos desvitalizados. Este é
considerado um dos passos mais importantes
para evitar infecção. A cobertura deve ser programada após assegurar que a ferida esteja limpa.Geralmente nos hospitais de urgência nem
sempre é o cirurgião mais experiente é quem
faz o primeiro atendimento.E nessas situações
O emprego de retalhos livres cresceu com
a melhoria das técnicas microcirurgicas. A
escolha do retalho depende do tamanho da
lesão, localização e da experiência da equipe
que vai fazer a cirurgia. Os retalhos musculares
ou miocutaneos como o grande dorsal, serrátil,
reto abdominal foram muito usados na década
de oitenta. Atualmente a preferência tem sido
pelos retalhos faciocutaneos e de perfurantes
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pois vem com pele, não necessitando de enxertia como nos retalhos musculares. Os retalhos
mais usados são o antero-lateral da coxa( ALT),
o lateral do braço, o inguinal e outros.
Descreveremos algumas situações em que a
Fig.1 - Exposição do olécrano e articulação
utilização dos retalhos livres foram empregados em diferentes necessidades.
1.
Somente como cobertura cutânea.
Fig.2 - Pós operatório imediato de retalho antero-lateral
da coxa
CASO 1
Paciente 45a, masculino, operário, sofreu
fratura exposta do cotovelo e perdeu partes
moles posterior do cotovelo. Foi instalado
Fig.3 - Fase tardia com cobertura estável
fixador externo. Após limpezas ficou a parte
proximal da ulna e articulação sem tecido.
Foi realizado o retalho de perfurante antero-lateral da coxa, com anastomose na artéria
ulnar. Após evolução favorável do retalho foi
necessário fazer artrodese o cotovelo pois a
articulação fora severamente comprometida.
Neste caso a cobertura foi com intuito de dar
proteção a osso.
CASO 2
Paciente 38a, masculino, agrônomo com
esmagamento de antebraço. Perdeu parte da
ulna distal e massa de extensores de dedos e
punho. Após serie de debridamentos foi feito
o retalho ALT. A anastomose foi feita na artéria radial e comitantes.
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Fig.8 - A lesão após granulação
Figs.4, 5, 6, 7 - Mostram a lesão limpa em condições de
fechamento. O retalho e sua anastomose na radial. Na
fase tardia após tratamento estético
Fig.9 - Área doadora
2.
Retalho de cobertura e reconstrução tardia
CASO 3
Paciente 40 a, feminina, do lar, com per-
Fig.10 - Retalho paraescapular retirado
da de tecido na face anterior do antebraço,
incluindo tendões flexores e nervo mediano.
Foi encaminhada com a ferida granulada.
Planejamento: fazer primeiro a cobertura e
no segundo tempo a reconstrução de nervo
Fig.11 - Retalho integrado
mediano e tendões flexores. Foi escolhido o
retalho para escapular por ter tecido adiposo
compatível com o antebraço.
Fig.12 - Reparação do nervo mediano com sural
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Fig.15 - Lesão inicial: perda de tendões e nervos
Figs.13 e 14 - Resultado funcional
CASO 4
Fig.16 - Radiografia mostra falha óssea
Reconstrução e cobertura no mesmo tempo
Paiente 34 a, masculino,comerciante, com
perda óssea,tendões,nervos mediano e ulnar.
Foi realizado desbridamento prévio e estabilização precária dos ossos. Planejamento: trocar
o pino por um fixador externo para estabiliza-
Fig.17 - Enxerto de ilíaco para fazer a artrodese
rádio-cárpica
ção. Considerando que a ferida estava limpa,
a proposta seria fazer artrodese rádio-cárpica
com uso de enxerto de ilíaco, reparar tendões
flexores com enxerto, reparar nervo mediano
e fazer a cobertura com retalho miocutaneo
do grande dorsal e fascia do serrátil.
Fig.18 - Foi reparado tendões flexores profundos
usando os flexores superficiais com enxerto. O retalho
miocutaneo do grande dorsal e fascia do serrátil.
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CASO 5
Cobertura com músculo funcional
Fig.19 - A fascia do serrátil foi colocada interpondo
entre o enxerto ósseo e os tendões flexores
Paciente 38a, masculino, motorista sofreu
capotamento de veiculo, apresentando esmagamento de antebraço. Perdeu massa de músculos extensores e nervo radial. Foi realizado
debridamentos preparando para reconstru-
Fig.20 - Aspecto após três semanas
ção. Planejamento: cobertura com retalho do
grande dorsal inervado pelo radial para que
possa funcionar como extensor de dedos.
Figs.21 e 22 - Paciente com quatro meses de evolução,
faz movimentos de pinça
Figs.23 e 24 - Após debridamentos tendões extensores
foram removidos. Rádio proximal instavel e exposto
Fig.22 - Mostra artrodese consolidada
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RETALHO NA URGÊNCIA
Paciente 27a, dentista, vítima de capotamento
de veículo. Apresentava-se com lesão da artéria
braquial,nervo mediano e radial,fratura exposta e
perda de tecido na face volar do cotovelo.
Planejamento: o primeiro procedimento foi
a estabilização hemodinâmica,pois houve granFigs.25 e 26 - O grande dorsal foi fixado ajustando sua
tensão nos extensores dos dedos
de perda de sangue. Foi realizado a remoção
de tecidos desvitalizados com margem segura,
pois a cobertura seria de imediato. A fixação
externa permitiu a estabilização da fratura com
encurtamento ósseo. Após o reparo da artéria
braquial com enxerto de safena, e microanastomose dos nervos mediano e radial foi feito
Fig.27 - Detalhe da neurorrafia do tóracodorsal com
o radial
a cobertura com retalho livre miocutaneo do
grande dorsal. A anastomose foi realizada na
artéria braquial, proximal ao enxerto vascular.
Figs.28 e 29 - O resultado funcional do grande dorsal como extensor de dedos
Figs.30 e 31 - Extensa perda de tecido e o detalhe da lesão
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Fig.32 - Radiografia mostra perda óssea
Fig.36 - Paciente retornou ao trabalho após um ano de
tratamento.
Fig.33 - Após fixação externa, o reparo vascular e nervoso
Fig.34 - Cobertura com retalho miocutaneo do grande
dorsal
Fig.35 - Imagem da consolidação da fratura
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