COMAS
ESCOLA DE MEDICINA
UCPEL
Prof. Antonio J. V. Pinho
Conceito de coma
É
UMA ALTERAÇÃO PARA MENOS, DA
CONSCIÊNCIA , DA MOTILIDADE
VOLUNTÁRIA, DAS SENSIBILIDADES E
DAS FUNÇÕES VEGETATIVAS, EM
MENOR OU MAIOR GRAU
FISIOPATOLOGIA
1) CAUSAS QUE PODEM ALTERAR A
CONSCIÊNCIA
2) DOENÇAS QUE PODEM LEVAR AO
COMA
1) Causas que podem alterar
a consciência
A) Psicogênicas: quando não se reconhecem
sinais físicos indicativos de lesões do tronco
ou dos hemisférios cerebrais.
B) Orgânicas: quando as causas podem ser
conhecidas.
B) As causas orgânicas

são ditas:
a) Difusas
b) Focais
c) Originadas em estruturas supra tentoriais
d) Originadas em estruturas infra tentoriais
e) Progressivas
f) Estáveis
g) Com tratamento cirúrgico
h) Só com tratamento clínico
2) Doenças que podem levar
ao coma
podem ser:
A) SUPRA-TENTORIAIS com
deterioração secundária do diencéfalo e
tronco
B) INFRA-TENTORIAIS que produzem
compressão ou destruição da região
paramediana do tronco
C) METABÓLICAS
A) Doenças supra-tentorias
Tem-se:
a) Doenças que agem por ação direta
b) As hérnias do tecido cerebral
a) Doenças que agem por
ação direta
- Processos expansivos como tumores,
granulomas, abscessos, hematomas, o
edema cerebral da contusão, o AVC, a
encefalite
b) As hérnias do tecido
cerebral
- Hérnia do cíngulo
- Hérnia transtentorial descendente
- Hérnia do úncus
B) Doenças infra-tentoriais
Tem-se:
a) Que agem por ação direta
b) As hérnias dos tecidos da fossa posterior
a) Doenças que agem por
ação direta
- Processos expansivos como tumores,
granulomas, abscessos, hematomas, o
edema da contusão, o AVE (de tronco ou
cerebelo), a encefalite
Modo de agressão das
doenças infra-tentoriais
diretas
- Destruição direta da Formação Reticular
- Compressão da Formação Reticular
- Oclusão da Artéria Basilar
- Hemorragia cerebelar
- Hemorragia de tronco
- Hemorragia neoplásica
b) As hérnias dos tecidos da
fossa posterior
- Hérnia transtentorial ascendente
- Hérnia amigdaliana
3) Doenças metabólicas
Estas podem atingir as funções:
- da corticalidade
- do tronco encefálico
- de ambos, em grau variável
Exemplos de hérnias

1) Herniação tentorial
assimétrica
 2) Herniação tentorial
simétrica
 3) Herniação do
forame magno
Exemplos de hérnias

1) Herniação tentorial
assimétrica
 2) Herniação tentorial
simétrica
 3) Herniação do
forame magno
CLASSIFICAÇÃO DOS
COMAS
- Coma Vigil ou Grau I
- Coma Verdadeiro ou Grau II
- Coma Profundo ou Grau III
- Coma Irreversível ou Grau IV
Coma Vigil ou Grau I
- Aspecto semelhante ao sono. Pode haver
agitação
- Sensibilidades normais. Desperta ao ser
estimulado
- Motricidade normal. Movimenta-se ao ser
estimulado. Reflexos normais
- Funções vegetativas normais
Coma Verdadeiro ou Grau II
- Aparência de sono. Face sem expressão.
- Sensibilidades deprimidas. Pouca reação
ao ser estimulado. Pode desencadear
agitação ou grunhido.
- Motricidade deprimida. Pouca
movimentação ao ser estimulado. Reflexos
diminuídos ou abolidos.
- Funções vegetativas intactas.
Coma profundo ou Grau III
- Sono profundo. Olhos imóveis ou pendulares. Boca
aberta.
- Sensibilidades abolidas. Ausência de respostas ao ser
estimulado.
- Motricidade ausente. Sem resposta a estímulos. Reflexos
diminuídos ou abolidos. Hipotonia. Pode haver crises
tônicas.
- Funções vegetativas alteradas: hipertermia, polipnéia,
taquicardia, hipotensão arterial, hipersecreção brônquica
ou inundação, esfíncteres abolidos.
Coma irreversível ou Grau IV
- Abolição total da consciência.
- Sensibilidades abolidas.
- Motricidade ausente. Sem resposta a nenhum
estímulo. Arreflexia total. Globos imóveis. Olhos
semi-cerrados.
- Funções vegetativas mantidas por aparelhos.
Colapso cárdio-vascular. Pressão mantida por
drogas. Respiração por aparelhos.
DIAGNÓSTICO

O PACIENTE EM COMA
Considerar:
1) O coma é um estado e não uma doença.
2) A classificação do coma é simples.
3) A causa do coma é que é o problema.
TRATAMENTO DOS COMAS

Compreende duas importantes fases:
1) Dos cuidados gerais
2) Dos cuidados específicos
1) Cuidados Gerais

Medidas usadas independente das causas:
- Posição da cabeça, cuidas dos olhos,
ouvidos, fossas nasais, ouvidos, intestinos,
bexiga, pulmões, coração-vasos, pele,
escaras, músculos, ossos, alimentação,
hidratação, equilíbrio hidro-eletrolítico,
equilíbrio ácido-básico.
Posição da cabeça

Manter a cabeça elevada nas hemorragias
cerebrais, na hipertensão intra-craniana e no
edema cerebral.
 Manter a cabeça abaixada no choque, na
anemia aguda e nos vômitos
Cuidar dos olhos

Faz-se higiene local para evitar infecções e
úlceras de córnea com:
pomadas oftálmicas
colírios
Cuidar dos ouvidos

Manter limpos pois podem ser causa de
comas pós meningites.
Usam-se antibióticos
Cuidas das fossas nasais

Manter desobstruídas com auxílio de:
aspiração
soro fisiológico
Cuidar da boca

Deve ser limpa diariamente com:
escovação
pasta dental
aspiração
para evitar contaminação e mau cheiro
Cuidar dos intestinos

Deve ser limpo a cada dois dias com:
clister glicerinado
para evitar fecalomas e absorção de germes
presentes na flora intestinal
Cuidar da vesícula urinária
Nos homens usar:
- prolongamento na incontinência
- sonda de demora na retenção
nas mulheres usar:
- sonda de demora na incontinência e na
retenção urinária
Cuidar do aparelho respiratório

Eliminar as secreções com:
- aspiração
- traqueostomia
- entubação
- nebulização
- ventiladores mecânicos
- troca de decúbito cada 2 horas
- fiisioterapia
Cuidar do aparelho cárdiocirculatório
Tratar:
o choque com líquidos, expansores, sangue,
corticóides, vasoconstrictores.
a hipertensão arterial desde os diuréticos até
o Nitroprussiato de Sódio.
a insuficiência cardíaca com digitálicos.
a fibrilação ventricular com o desfibrilador
Cuidar da pele

Evitar escaras com:
- lençóis secos e esticados
- banhos diários
- a pele seca
- troca de decúbito cada duas horas
- uso de protetores como o Benjoin
Cuidar do aparelho osteomuscular

Para evitar contraturas e posições viciosas:
- membros em posição fisiológica
- fisioterapia
Cuidar da alimentação
- Usar sonda naso-gástrica, após as 48 horas
- Cada 3 horas alimentar com (leite, açúcar,
ovo, sal, carne, frutas, farinhas industriais
nutritivas, liquefeitas)
- Usar 6 refeições ao dia
Cuidar da hidratação
Base diária é de 2500 a 3000 ml/dia para
adultos.
Fazer as contas:
- Soro
- Líquidos orais
Cuidar do equilíbrio eletrolítico
e ácido-básico
Dosar:
- o sódio
- o potássio
- o CO2
a cada dois dias e repor as faltas sob a
forma EV
2) Cuidados Específicos

Visam combater ou controlar os agentes
causadores do coma.

Consideraremos algumas situações e seus
tratamentos medicamentosos
O Edema Cerebral
Dependendo da causa, usa-se:
- Nos tumores: Dexametasona
- No TCE: Manitol a 20%, Glicerol
- No estado de Mal convulsivo: Manitol a
20%
Nas neoplasias intracranianas

Cirurgia para retira o processo
 Corticóide para o edema cerebral
Estado de mal convulsivo
Para as crises:
- Diazepan endovenoso lento
- Clonazepam (Rivotril) endovenoso lento
Para o edema cerebral:
Manitol a 20%
AVC hemorrágico
Para o edema cerebral:
- Manitol a 20%
Para o hematoma intraparenquimatoso:
- Craniotomia com esvaziamento
Para os Aneurismas e angiomas
- Cirurgia corretiva
AVC isquêmico
Para o edema cerebral:
- Manitol a 20%
Manutenção com anti-agregantes
plaquetários e anti-coagulantes
Eclâmpsia
- Sedar o paciente
- Baixar a pressão
- Estimular a diurese
- Corrigir a hipóxia
- Tratar o edema cerebral
- tratar as convulsões
- Interromper gravidez
Saturnismo
Usar:
- Diurese forçada
- Penicilinamina
Porfiria

Antiespasmódicos
 Diuréticos
 Sedativos
 Diálise
 ACTH
 EDTA
 BAL
Meningoencefalite
Para o edema cerebral
- Manitol 20%
Para a infecção
- Antibióticos
Diabete
Para o edema cerebral
- Manitol 20%
Para o açúcar alto
- Insulina
Uremia
Usar:
- Diálise
Cianuretos
Usar:
- Nitrito de sódio
- Hipossulfito de sódio
Magnésio
Usar:
- Ventilação mecânica
- Diálise
- Gluconato de cálcio
- Cloreto de cálcio
Barbitúricos
Usar:
- Atropina
- Diurese
- Ventilação mecânica
Hipoglicemia
Usar:
- Solução de Glicose a 50% endovenosa
Clorados e fosforados

Não há tratamento
Hepático

Antibióticos não absorvíveis
 Limpeza intestinal
ESCALA DE GLASGOW

Estuda a:
Abertura Ocular
Melhor resposta verbal
Melhor resposta motora
Abertura Ocular

Espontânea..................................4 pontos
 Estímulos verbais........................3 pontos
 Estímulos dolorosos....................2 pontos
 Ausente........................................1 ponto
Melhor Resposta Verbal

Orientado........................................ 5 pontos
 Confuso.......................................... 4 pontos
 Palavras inapropriadas.................... 3 pontos
 Sons ininteligíveis.......................... 2 pontos
 Ausente........................................... 1 ponto
Melhor Resposta Motora

Obedece comandos verbais............ 6 pontos
 Localiza estímulos.......................... 5 pontos
 Retirada inespecífica...................... 4 pontos
 Padrão flexor anormal.................... 3 pontos
 Padrão extensor anormal................ 2 pontos
 Ausente......................................... . 1 ponto
Pontuação Total

3 a 15

3 Coma profundo

15 Coma superficial