REANIMAÇÃO DO RN
Simão Pedro Frutuoso
Hospital Geral de Santo António
Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos
2006
Reanimação do RN - guidelines
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ILCOR
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Conferência de Consenso Internacional
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Dalas, Texas, Janeiro 2005
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Circulation, 2005;112:IV-188-195
European Resuscitation Council, 2005
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Resuscitation, Dez 2005, vol 67, suplemento 1
Reanimação do RN - preparação
Conhecimentos
Caso concreto
Material
Reanimação do RN
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10% dos RN precisam de reanimação
1% dos RN precisam de reanimação intensiva
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Fisiologia da transição para a vida extra-uterina
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Preenchimento pulmonar: líquido - ar.
Variação das pressões.
Encerramentos das comunicações intra e extra-cardíacas
Avaliar FC, Respiração e Cor
Reanimação do RN – recepção
• Dois reanimadores
• Mesa preparada e aquecida
• Material verificado
Reanimação do RN
Material
Mesa de reanimação com fonte de calor (ligar previamente) e luz.
Lençóis quentes, estetoscópio, clamps e bisturi, adesivos
Aspiração e catéteres 6F, 8F, 10F, 12F. Adaptador para aspiração de mecónio.
Sonda de alimentação gástrica (8F) e seringas de 10 e 20 ml
Fonte de oxigénio, ambu, máscaras.
Tubos endotraqueais (2.0, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0). Pinça de maggil.
Laringoscópio lâminas Miller 00, 0 e 1(verificar luz previamente)
Tabuleiro de cateterismo umbilical, abocaths, agulhas e seringas de 1, 3 e 5 ml
Drogas: adrenalina, naloxona, expansores de volume, SF e SG a 5% e 10%,
Bicarbonato de sódio a 4.2%, atropina
Opcional: relógio, monitores (saturímetro, capnógrafo, cardiorespiratório)
Reanimação do RN
Comunicação com o Obstetra
1. Factores de risco maternos
Rotura de bolsa de águas prematura ou prolongada
Metrorragias
HTA, Pré-eclampsia, Eclampsia
Toxicodependência
Diabetes mellitus
Infecção (genital, TORCHS)
História de mortes neonatais
Gravidez não vigiada
Reanimação do RN
Comunicação com o Obstetra
2. Factores de risco fetais
Prematuridade
Leve para a idade gestacional, atraso de crescimento intrauterino
Oligoâmnios, polihidrâmnios
Isoimunização, hidropsis
Malformações congénitas (hérnia diafragmática)
Infecção intrauterina
Reanimação do RN
Comunicação com o Obstetra
3. Factores de risco intraparto
Sofrimento fetal agudo (período expulsivo prolongado, prolapso cordão, etc)
Alterações cardiotocográficas
Metrorragias, DPPNI
Mecónio espesso no líquido amniótico
Administração à mãe de narcóticos dentro das 4 horas anteriores
Parto traumático (forceps, ventosa, distocia de ombros)
Reanimação do RN
Após a presença de pessoal treinado na sala de partos
Após a verificação do material e seu estado de funcionamento
Após a colheita da história da mãe, da gravidez e periparto
Então o BÉBÉ JÁ PODE NASCER ...!
Reanimação do RN
Ok! O bébé já nasceu...
E agora ?
Usar luvas. Embrulhar o RN em lençóis quentes.
Colocá-lo sob uma fonte de calor e secá-lo.
Avaliação rápida e contínua (determinará os passos seguintes)
Reanimação do RN – avaliação inicial
Gestação de termo?
Líquido amniótico limpo?
Cuidados de rotina:
SIM
Secar, aquecer
Respira/chora?
Limpar via aérea, se nec.
Bom tónus?
Colocar junto à mãe
NÃO
Iniciar reanimação
Secar, aquecer, estimular
Limpar via aérea, se nec.
Posicionar
Reanimação do RN – A - posicionamento
A posição neutra é a mais correcta
A
Airway
Pescoço:
Nem hiper-extendido
Nem hiper-flectido
Reanimação do RN – A - aspiração, mecónio
Aspirar 1º boca, 2º nariz. Pressão negativa máxima 100 mmHg
SUAVIDADE ! …manobras intempestivas podem provocar reflexo vagal
Líquido amniótico com mecónio
LA só tingido de mecónio?
Aspirar oro e nasofaringe
Nasce com choro vigoroso?
Não entubar
LA com mecónio espesso e
Não estimular
RN não respira / hipotónico
Aspirar oro e nasofaringe
Entubar e aspirar a traqueia
Reanimação do RN – A - aspiração, mecónio
Entubar e aspirar a traqueia
Nunca descurar o “estado vital” do RN
Se >60’’ com FC<60
– prosseguir com reanimação
A aspiração intra-parto (à vulva)
já não está indicada
Reanimação do RN – B
Após secar, aquecer, posicionar e libertar as vias aéreas (30’’) - reavaliar
Respira?
FC>100?
Rosado?
Não respira
FC<100
Cuidados de rotina
SIM
Colocar junto à mãe
Respira, FC>100
Cianose central
Rosado
O2 suplementar
cianose
Iniciar ventilação
B
Breathing
Reanimação do RN – B – insuflador manual com máscara
• Máscara anatómica, bordos insuflados
• Evitar fugas, adaptar bem à face
• Confirmar entrada de ar (ver, auscultar)
• 5 insuflações iniciais c/ maior pressão
(30 cm H2O) e 2-3 seg duração (CRF)
• Depois 40-60/min e 15-25 cm H2O
• Objectivo: subir FC para + de 100
Reanimação do RN – B – insuflador manual com máscara
• Iniciar com ar ou O2 (controverso).
• Se necessário (cianose) usar O2
• Avaliar continuamente FC, resp e cor
Reanimação do RN – B – Entubação
• Se ventilação com máscara ineficaz ou
prolongada
• Se mecónio, RNPT, hérnia diafragmática
• Lâmina recta 0 (RNPT) ou 1 (RNT)
• Via oral vs nasal
• Introduzir 7+P (nasal) ou 6+P (oral)
• Confirmar posição (ver e auscultar)
• Objectivo: subir FC para + de 100
Reanimação do RN – C
Ventilação
30’’ – Reavaliar FC, Respiração e Cor
OK
FC < 60
Cuidados pós-reanimação
Manter ventilação
+
Iniciar massagem cardíaca
C
Circulation
Reanimação do RN – C – massagem cardíaca
• Antes de massajar - ventilar bem
• Bradicardia significa quase sempre hipóxia
• Técnica preferida: 2 mãos a envolver tórax
• Polegares no 1/3 inferior externo
• Profundidade = 1/3 diâmetro ant-post tórax
• 90/min, relação 3:1 com ventilação
• Fase compressão < que fase relaxamento
• Palpar pulso umbilical
• Reavaliar ao fim de 30’’
Reanimação do RN – D
Ventilação
+
massagem
30’’ – Reavaliar FC, Respiração e Cor
OK
FC < 60
Cuidados pós-reanimação
Manter ventilação + massagem
+
Adrenalina (ou outras)
D
Drugs
Reanimação do RN – D - adrenalina
• 1ª droga escolhida, excepto se hipovolemia ou depressão por narcóticos
• 1:10 000 (0.1 mg=100µg/ml). Dose 0.1 ml/kg, até 0.3 ml/kg
• Preferir via EV
• Não usar doses superiores. Pode repetir-se passados 3-5’
• Via ET:
• estas doses são provavelmente ineficazes
• alguns autores sugerem doses maiores (0.5 a 1 ml/kg)
Reanimação do RN – D – outras drogas
 Volemizantes
Preferir SF ou lactacto de Ringer. 10 ml/kg, 5-10 min
 Bicarbonato de Sódio
Se acidose metabólica confirmada ou fortemente provável
Só após estabelecimento de ventilação eficaz
Diluído e lento, especialmente no prematuro (risco de HIV)
Bic Na a 4.2%; 1-2 mEq/kg; EV
Reanimação do RN – D – outras drogas
 Naloxona
Se depressão respiratória por opiáceos
Não dar se mãe toxicodependente (risco de convulsões)
100 µg/kg EV ou IM (via ET não recomendada, não há estudos)
 Glicose
Se reanimação prolongada dar 2.5 ml/kg de SG 10% para
minimizar possibilidade de lesão cerebral
Reanimação do RN – particularidades do prematuro
• Arrefecimento mais fácil
• Decisão de entubar mais precoce
• Usar menores pressões de ventilação
• Evitar expansão torácica excessiva
• Usar menos O2
• Administrar volemizantes ou BicNa mais
lentamente
• Considerar surfactante profiláctico (< 28
semanas)
Reanimação do RN – considerações éticas
 Suspender reanimação
Se após 10’ de medidas de reanimação correctas não se detecta
qualquer sinal de vida
 Não iniciar reanimação
Se prematuridade extrema (<23 semanas)
Se malformação incompatível com a vida
Se situação clínica que determine estado vegetativo permanente
 Em caso de dúvida inicia-se sempre a reanimação
Reanimação do RN – Pontos a reter (1)
• Preparar previamente o material para receber o RN
• Antecipar problemas (informação do caso concreto)
• Não deixar arrefecer o RN
• Avaliar continuamente FC, respiração e cor
Reanimação do RN – Pontos a reter (2)
• Se não há mecónio na via aérea não perder tempo
excessivo com a aspiração de secreções
• Se o RN precisa de reanimação o fundamental é
ventilar correctamente
• A bradicardia é quase sempre o resultado da hipóxia,
pelo que a ventilação é mais importante que a
massagem ou o uso de drogas
Reanimação do RN – Pontos a reter (3)
• O principal sinal de resposta positiva às manobras de
reanimação é a subida da FC
• Se não há resposta da FC o mais provável é a
ventilação não estar a ser correcta
• Iniciar massagem cardíaca só se a ventilação
correctamente executada não fizer subir a FC
• Nos raros casos em que é necessário usar drogas, a
adrenalina é o fármaco de eleição
Reanimação do RN
OBRIGADO !