Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
1
1.1
1.2
Código¹
Descrição²
10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
Em consultório (no horário de 6:00 às 18:59 horas, de
10101012 segunda a sexta-feira, no Instituto de Fisiatria, Clínica e
Reabilitação LTDA)
Em consultório (no horário de 19:00 às 5:59 horas, de
10101012 segunda a sexta-feira e sábado, domingo e feriado, no
Instituto de Fisiatria, Clínica e Reabilitação LTDA)
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
42,00
-
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
CONSULTA
30 DIAS
-
27,50
CONSULTA
30 DIAS
-
35,75
CONSULTA
30 DIAS
-
CONSULTA
30 DIAS
-
2
10101039 Em pronto socorro
33,60
SIM
3
10101047 Consulta com Clínico Geral
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
4
10101055 Consulta com Hepatologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
5
10101063 Consulta com Reumatologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
6
10101071 Consulta com Nefrologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
7
10101080 Consulta com Anestesiologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
8
10101098 Consulta com Nutrólogo
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
9
10101101 Consulta com Médico do Trabalho
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
10
10101110 Consulta com Alergologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
11
10101128 Consulta com Cardiologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
12
10101136 Consulta com Gastroenterologista Clínico
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
13
10101144 Consulta com Fisiatra
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
14
10101152 Consulta com Geneticista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
15
10101160 Consulta com Hematologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
16
10101179 Consulta com Pneumologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
17
10101187 Consulta com Oncologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
18
10101195 Consulta com Angiologista - Cirurgião Vascular
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
19
10101209 Consulta com Cirurgião Cardíaco - Hemodinamicista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
20
10101217 Consulta com Cirurgião de Cabeça e Pescoço
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
21
10101225 Consulta com Dermatologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
22
10101233 Consulta com Cirurgião Geral
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
23
10101241 Consulta com Cirurgião Endocrinológico
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
24
10101250 Consulta com Ginecologista e Obstétra
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
25
10101267 Consulta com Mastologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
26
10101268 Consulta com Especialista em Microcirurgia Reconstrutiva
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
27
10101284 Consulta com Cirurgião da Mão
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
28
10101292 Consulta com Neurocirurgião
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
29
10101306 Consulta com Oftalmologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
30
10101314 Consulta com Otorrinolaringologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
31
10101322 Consulta com Ortopedista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
32
10101330 Consulta com Cirurgião Pediátrico
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
33
10101349 Consulta com Cirurgião Plástico
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
34
10101357 Consulta com Cirurgião Torácico
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
35
10101365 Consulta com Urologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
36
10101373 Consulta com Pediatra
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
37
10101381 Consulta com Homeopata
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
38
10101390 Consulta com Psiquiatra
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
39
10101403 Consulta com Endocrinologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
40
10101411 Consulta com Geriatra
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
Co-participação
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=50%, de
3 a 4=60% e 5 ou
mais=70%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
41
10101420 Consulta com Infectologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
42
10101438 Consulta com Neurologista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
43
10101446 Consulta com Acupunturista
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
44
10101454 Consulta com Cirurgião do Aparelho Digestivo
42,00
-
CONSULTA
30 DIAS
-
45
10101462 Consulta com Proctologista
42,00
-
30 DIAS
-
46
10101543 Sessão Fonoaudiologia
19,20
-
47
10102019 Visita hospitalar (paciente internado)
25,60
-
48
10102027 Visita hospitalar com Clínico Geral
25,60
-
49
10102035 Visita hospitalar com Hepatologista
25,60
-
50
10102043 Visita hospitalar com Reumatologista
25,60
-
51
10102051 Visita hospitalar com Nefrologista
25,60
-
52
10102060 Visita hospitalar com Nutrólogo
25,60
-
53
10102078 Visita hospitalar com Alergologista
25,60
-
54
10102086 Visita hospitalar com Cardiologista
25,60
-
55
10102094 Visita hospitalar com Gastroenterologista Clínico
25,60
-
56
10102108 Visita hospitalar com Fisiatra
25,60
-
57
10102116 Visita hospitalar com Geneticista
25,60
-
58
10102124 Visita hospitalar com Hematologista
25,60
-
59
10102132 Visita hospitalar com Pneumologista
25,60
-
60
10102140 Visita hospitalar com Oncologista
25,60
-
61
10102159 Visita hospitalar com Angiologista - Cirurgião Vascular
25,60
-
62
10102167 Visita hospitalar com Cirurgião Cardíaco - Hemodinamicista
25,60
-
63
10102175 Visita hospitalar com Cirurgião de Cabeça e Pescoço
25,60
-
64
10102183 Visita hospitalar com Dermatologista
25,60
-
65
10102191 Visita hospitalar com Cirurgião Geral
25,60
-
66
10102205 Visita hospitalar com Cirurgião Endocrinológico
25,60
-
67
10102213 Visita hospitalar com Ginecologista e Obstétra
25,60
-
68
10102221
25,60
-
69
10102230 Visita hospitalar com Mastologista
25,60
-
70
10102248 Visita hospitalar com Cirurgião da Mão
25,60
-
71
10102256 Visita hospitalar com Neurocirurgião
25,60
-
72
10102264 Visita hospitalar com Oftalmologista
25,60
-
73
10102272 Visita hospitalar com Otorrinolaringologista
25,60
-
74
10102280 Visita hospitalar com Ortopedista
25,60
-
75
10102299 Visita hospitalar com Cirurgião Pediátrico
25,60
-
76
10102302 Visita hospitalar com Cirurgião Plástico
25,60
-
77
10102310 Visita hospitalar com Cirurgião Torácico
25,60
-
78
10102329 Visita hospitalar com Urologista
25,60
-
79
10102337 Visita hospitalar com Pediatra
25,60
-
80
10102345 Visita hospitalar com Psiquiatra
25,60
-
81
10102353 Visita hospitalar com Endocrinologista
25,60
-
82
10102361 Visita hospitalar com Geriatra
25,60
-
83
10102370 Visita hospitalar com Infectologista
25,60
-
84
10102388 Visita hospitalar com Neurologista
25,60
-
85
10102396 Visita hospitalar com Cirurgião do Aparelho Digestivo
25,60
-
86
10102400 Visita hospitalar com Proctologista
25,60
-
87
10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário
80,00
-
88
10103023
118,40
-
137,60
-
33,60
-
80,00
-
80,00
-
93
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por
10105042
hora adicional - até o retorno do médico à base
33,60
-
94
Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de
10105077 pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o
centro de diagnósitco
33,60
89
Visita hospitalar
Reconstrutiva
com
Especialista
em
Microcirurgia
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto
normal ou operatório de baixo risco)
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto
10103031
normal ou operatório de alto risco)
90
10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)
91
10104020
92
95
96
97
98
99
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou
pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª
10105034
hora - a partir do deslocamento do médico
10106014 Aconselhamento genético
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal por avaliação
20101163 Pulsoterapia (por sessão)
Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial 20101171
avaliação clínica diária
20101015
96,00
CONSULTA
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
Co-participação
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
12
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0%
-
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180 DIAS
-
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180 DIAS
-
0%
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0%
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180 DIAS
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180 DIAS
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180 DIAS
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180 DIAS
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0%
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180 DIAS
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180 DIAS
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SIM
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180 DIAS
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0%
-
SIM
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180 DIAS
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0%
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SIM
SIM
180 DIAS
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0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
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0%
-
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180 DIAS
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0%
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180 DIAS
-
0%
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180 DIAS
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0%
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180 DIAS
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180 DIAS
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0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
REMOÇÃO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
REMOÇÃO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
-
REMOÇÃO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
-
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
180 DIAS
25%
60,00
-
SIM
-
-
60,00
-
1
SIM
33,60
-
CONSULTA
30 DIAS
-
Até 2 mês=30%, de
3 a 4=40% e 5 ou
mais=50%
33,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
118,40
40,00
SIM
-
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
100
20101201
101
102
20102011
20102020
103
20102038
104
20102070
105
20103018
106
107
108
109
20103026
20103034
20103042
20103050
110
20103069
111
20103077
112
20103093
113
114
20103107
20103131
115
20103140
116
117
118
119
120
121
20103182
20103190
20103204
20103212
20103220
20103239
122
20103247
123
20103255
124
125
126
127
20103263
20103271
20103280
20103298
128
20103301
129
20103310
130
20103328
131
20103344
132
20103360
133
20103379
134
20103387
135
20103395
136
20103409
137
20103417
138
139
140
141
142
20103425
20103433
20103441
20103450
20103468
143
20103476
144
145
146
20103484
20103492
20103506
147
20103514
148
20103522
149
20103530
150
20103565
151
20103611
152
153
154
155
20103620
20103638
20103646
20103654
156
Descrição²
Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico
Holter de 24 horas - 3 canais - digital
Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24
horas)
Tilt teste
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão
subnormal (por sessão) - binocular
Amputação bilateral (preparação do coto)
Amputação bilateral (treinamento protético)
Amputação unilateral (preparação do coto)
Amputação unilateral (treinamento protético)
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de
condições cirúrgicas
Ataxias
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes
para prevenção de seqüelas
Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto
Biofeedback com EMG
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de
pontos motores) - por membro ou segmento corporal
Desvios posturais da coluna vertebral
Disfunção vésico-uretral
Distrofia simpático-reflexa
Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos
Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
Exercícios de ortóptica (por sessão)
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por
sessão coletiva
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão
individual
Hemiparesia
Hemiplegia
Hemiplegia e hemiparesia com afasia
Hipo ou agenesia de membros
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento
seco (por músculo)
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com
alterações sensitivas e/ou motoras
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações
sensitivas e/ou motoras
Miopatias
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial
necessitando reeducação e reabilitação respiratória
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido
em ambulatório, duas a três vezes por semana
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em
ambulatório de 8 a 24 semanas
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em
ambulatório, até 8 semanas de programa
Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com
envolvimento tegumentar
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta,
mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório,
duas a três vezes por semana
Paralisia cerebral
Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação
Paraparesia/tetraparesia
Paraplegia e tetraplegia
Parkinson
Patologia neurológica com dependência de atividades da
vida diária
Patologia osteomioarticular em um membro
Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros
Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna
Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da
coluna
Patologias osteomioarticulares com dependência de
atividades da vida diária
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização
da patologia vertebral
Processos inflamatórios pélvicos
Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de
seqüelas (por segmento)
Reabilitação de paciente com endoprótese
Reabilitação labiríntica (por sessão)
Reabilitação perineal com biofeedback
Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
78,48
-
TRATAMENTO
180 DIAS
25%
60,00
-
SIM
86,19
115,36
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
1
1
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
115,36
-
TRATAMENTO
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
115,36
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
12,80
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
12,90
15,60
9,60
12,90
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
20
20
20
20
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
7,80
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
7,20
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
10,20
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
9,60
25,80
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
20
20
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
45,30
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
10,20
10,20
10,20
7,20
8,40
5,10
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
20
20
20
20
20
20
25%
25%
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
4,05
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
8,10
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
10,20
10,20
10,20
10,20
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
20
20
20
20
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
15,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
9,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
SIM
6,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
12,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
8,40
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
7,80
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
7,80
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
9,00
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
6,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
5,10
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
15,60
15,60
15,60
15,60
10,20
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
20
20
20
20
20
25%
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
18,00
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
7,20
12,90
7,20
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
20
20
20
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
12,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
18,00
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
7,20
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
3,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
12,50
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
10,20
10,20
48,00
7,20
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
20
20
20
20
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização
20103662 gessada de patologia osteomioarticular com complicações
neurovasculares afetando um membro
10,20
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
157
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização
20103670 gessada de patologia osteomioarticular com complicações
neurovasculares afetando mais de um membro
12,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
158
159
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor
20103697 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais
12,90
7,20
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
20
20
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
160
20103700 Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)
12,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
161
20103719 Sinusites
3,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
162
20103727
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12
semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)
12,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
25%
60,00
-
SIM
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
20104014
20104049
20104065
20104073
20104081
20104090
20104103
20104111
20104120
20104138
Actinoterapia (por sessão)
Cateterismo vesical em retenção urinária
Cerumen - remoção (bilateral)
Crioterapia (grupo de até 5 lesões)
Curativos em geral com anestesia, exceto queimados
Curativo de extremidades de origem vascular
Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados
Dilatação uretral (sessão)
Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)
Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico
6,40
19,20
12,80
25,60
6,40
25,60
6,40
40,00
12,80
40,00
-
SIM
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
173
20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico
40,00
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
174
20104154 Instilação vesical ou uretral
Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2
20104189
horas)
20104235 Terapia inalatória - por nebulização
Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia
20104243
de tratamento
Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente
20104251
de tratamento
Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via
20104260
intracavitária ou intratecal - por procedimento
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou
20104278 intravenosa de medicamentos em infusão de duração
mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou
20104286 intravenosa de medicamentos em infusão de duração
mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento
33,60
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
175
176
177
178
179
180
181
SIM
SIM
SIM
SIM
-
190,56
-
20
6,40
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
208,00
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
40,00
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
118,40
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
105,60
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
25,60
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
182
20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento
96,00
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
183
20104308 Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento
19,20
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
184
185
186
187
188
189
190
191
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
20104316 Curativo de ouvido (cada)
20104324 Curativo oftalmológico
Acompanhamento clínico de transplante renal no período de
20201010 internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15
dias)
20201028 Acompanhamento peroperatório
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em
parto (primeira hora)
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em
parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas
Cardioversão
elétrica
eletiva
(avaliação
clínica,
20201052
eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)
Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação
20201060
clínica diária - por visita
12,80
12,80
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
SIM
SIM
1.400,00
-
33,60
-
20201036
55,20
-
20201044
25,60
-
Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico,
hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)
40,00
-
40,00
-
80,00
-
192
20201087
193
Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia
20201095
cardíaca (após a alta da UTI)
25,60
-
194
20201109 Avaliação clínica diária enteral
33,60
-
195
20201117 Avaliação clínica diária parenteral
55,20
-
196
20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral
70,40
-
197
20202016 Cardiotocografia anteparto
25,82
-
198
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa
199
20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas)
200
20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória
201
20202059
202
203
204
205
206
207
Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica
(PE/IO)
20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia)
6,40
-
25,60
-
511,36
-
95,38
-
33,60
-
20203012
12,80
-
19,20
-
20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado
12,80
-
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com
ventilação mecânica
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de
20203020
exercícios perineais - por sessão
Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado,
até 8 semanas de programa
Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca,
20203071
hospitalizado, até 8 semanas de programa
20203063
12,80
-
12,80
-
208
20204027 Cardioversão elétrica de emergência
40,00
-
209
20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência
40,00
-
210
20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico
55,20
-
211
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de
20204086 medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por
meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea
307,20
-
212
30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão)
160,00
SIM
213
30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção
300,80
SIM
214
30101069 Autonomização de retalho - por estágio
258,88
SIM
215
30101077
98,88
SIM
216
30101085 Biópsia de unha
88,80
SIM
217
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)
68,00
SIM
218
30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)
80,80
SIM
219
30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região)
297,28
SIM
220
30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)
804,80
SIM
221
30101158
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com
microenxertos pilosos (por região)
480,00
SIM
222
Correção de deformidades nos membros com utilização de
30101166
implantes
952,00
SIM
747,20
SIM
747,20
SIM
223
224
Biópsia de pele, tumores superficiais,
subcutâneo, linfonodo superficial, etc
tecido celular
Correção de deformidades por exérese de tumores,
30101174 cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em
retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)
Correção de deformidades por exérese de tumores,
30101182 cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de
tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)
225
30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas
150,40
SIM
226
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT)
30101212
ambulatorial
74,40
SIM
227
30101220
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT)
hospitalar
95,20
SIM
228
Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica
30101239
(UT)
95,20
SIM
229
30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão)
55,20
SIM
230
Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5
30101255
lesões)
25,60
SIM
231
30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas
118,40
SIM
232
30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental
900,80
SIM
233
30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)
160,00
SIM
234
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou
30101298
sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)
40,00
SIM
Classificação de
acordo com o RBB
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Carência
180 DIAS
180 DIAS
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
25%
25%
Limite para a coparticipação
60,00
60,00
Internação
-
Autorização
Prévia
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
235
30101301 Enxerto cartilaginoso
258,88
SIM
236
30101310 Enxerto composto
258,88
SIM
237
30101328 Enxerto de mucosa
258,88
SIM
238
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
286,40
SIM
239
30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)
286,40
SIM
240
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
416,00
SIM
241
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico
843,20
SIM
242
30101387 Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica (UT)
120,00
SIM
243
30101425 Exérese de higroma cístico
571,84
SIM
244
30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente
1.304,00
SIM
245
30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia
271,36
SIM
246
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação
30101450
de retalhos cutâneos
246,40
SIM
247
30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas
104,00
SIM
248
30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo
258,88
SIM
249
30101484 Exérese de unha
33,60
SIM
250
Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até
30101492
5 lesões
150,40
SIM
251
30101514 Expansão tissular (por sessão)
99,20
SIM
252
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e
30101522
retalhos cutâneos da região
517,76
SIM
253
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
30101530 emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por
estágio)
671,04
SIM
254
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
30101549
retalhos cutâneos à distância
671,04
SIM
255
30101557
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
rotação de retalho fasciocutâneo ou axial
671,04
SIM
256
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
30101565
rotação de retalhos miocutâneos
629,44
SIM
257
30101573
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
rotação de retalhos musculares
629,44
SIM
258
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e
30101581
enxerto cutâneo
501,12
SIM
259
30101590 Face - biópsia
70,40
SIM
260
Ferimentos
infectados
30101603
(desbridamento)
123,68
SIM
261
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas
171,52
SIM
262
30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício
33,60
SIM
263
30101638 Incisão e drenagem de flegmão
55,20
SIM
264
Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por
30101646
sessão
19,20
SIM
265
30101662 Matricectomia por dobra ungueal
55,20
SIM
266
30101670 Plástica em Z ou W
204,80
SIM
267
30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica
761,60
SIM
268
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)
761,60
SIM
269
30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo
95,20
SIM
270
30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico
324,80
SIM
271
30101751
297,28
SIM
272
30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico
324,80
SIM
273
30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren)
297,28
SIM
274
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
297,28
SIM
275
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
33,60
SIM
276
30101808 Transecção de retalho
297,28
SIM
e
mordidas
de
animais
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de
membros superiores e inferiores
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
277
30101816 Transferência intermediária de retalho
297,28
SIM
278
30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas
571,84
SIM
279
30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas
804,80
SIM
280
30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão)
40,00
SIM
281
30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele
629,44
SIM
282
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos
30101875
locais
629,44
SIM
283
30101883
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos
miocutâneos ou musculares
767,04
SIM
284
30101891 Tratamento de fístula cutânea
150,40
SIM
285
30101913 TU partes moles - exérese
180,00
SIM
286
Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por
30101921
grupo de até 5 lesões)
91,52
SIM
287
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico
88,80
SIM
288
30101948 Cantoplastia ungueal
151,76
SIM
289
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico
123,68
SIM
290
30201012 Biópsia de lábio
33,60
SIM
291
30201020 Excisão com plástica de vermelhão
324,80
-
292
30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos
526,40
-
293
30201047 Excisão com reconstrução total
1.001,60
-
294
30201055 Excisão em cunha
43,68
SIM
295
30201063 Frenotomia labial
40,00
SIM
296
30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio
671,04
-
297
30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial
326,40
-
298
30201098 Reconstrução total do lábio
1.001,60
-
299
30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia
297,28
-
300
30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia
297,28
-
301
30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole
629,44
-
302
30202027 Biópsia de boca
303
30202035
33,60
304
30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia
Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de
retalhos locais
SIM
698,24
-
1.033,60
-
305
30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso
354,88
-
306
30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico
326,40
-
307
30202078
1.033,60
-
308
30202086 Palato-queiloplastia unilateral
944,00
-
309
30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo
854,40
-
310
30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo
854,40
-
311
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso
900,80
-
312
30202124 Palatoplastia parcial
725,44
-
313
30202132 Palatoplastia total
816,96
-
314
30202140 Plástica do ducto parotídeo
388,80
-
315
30203015 Frenotomia lingual
316
30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico
Glossectomia
subtotal
mandibulectomia
ou
total,
com
ou
sem
40,00
SIM
272,32
317
30204011 Biópsia de glândula salivar
318
30204020 Excisão de glândula submandibular
472,00
-
319
30204038 Exérese de rânula ou mucocele
243,20
-
320
30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial
795,20
-
Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução
com retalhos locais
91,52
SIM
321
30204054
1.052,80
-
322
30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial
900,80
-
323
30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial
1.240,00
-
324
30204089
625,60
-
243,20
-
325
Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem
reconstrução
Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula
30204097
salivar
326
30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual
272,32
-
327
30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área
146,72
-
328
30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica
354,88
-
329
30205034 Adeno-amigdalectomia
388,80
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
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1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
1
-
SIM
SIM
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
330
30205042 Adenoidectomia
217,60
-
331
30205050 Amigdalectomia das palatinas
258,88
-
332
30205069 Amigdalectomia lingual
297,28
-
333
30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
171,52
-
334
30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão
19,20
SIM
335
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório
70,40
SIM
336
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
151,20
-
337
30205115 Criptólise amigdaliana
255,68
-
338
30205140 Faringolaringectomia
1.191,36
-
339
30205158 Faringolaringoesofagectomia total
1.846,40
-
340
30205166 Ressecção de nasoangiofibroma
984,64
-
341
30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
584,00
-
342
30205182
935,68
-
343
30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia
1.093,44
-
344
30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia
1.191,36
-
345
30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica
450,88
-
346
30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção
529,60
-
347
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)
725,44
-
348
30206014 Alargamento de traqueostomia
272,32
-
349
30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica
326,40
-
350
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
558,72
-
351
30206049
822,40
-
352
30206065 Exérese de tumor por via endoscópica
384,00
-
Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia
ou por retalho jugal
Confecção de fístula tráqueo-esofágica
fonatória com miotomia faríngea
para
prótese
353
30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica
192,48
354
30206120 Laringectomia parcial
984,64
-
355
30206138 Laringectomia total
1.083,20
-
356
30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia)
488,00
-
357
30206200 Laringotraqueoplastia
699,20
-
358
30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas
384,00
-
359
30206227
297,28
-
360
30206235
326,40
-
361
30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal
384,00
-
362
30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma
326,40
-
363
30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma
297,28
-
364
30206278
326,40
-
365
30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia
382,40
-
366
30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide
575,36
-
367
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples
384,00
-
368
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3
384,00
-
369
30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal
1.133,76
-
Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões
benignas
Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de
Reinke
Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal
(inclui injeção de materiais)
SIM
370
30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)
526,40
-
371
30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação)
263,20
-
372
30207029 Redução de fratura do malar (com fixação)
571,84
-
373
30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)
542,72
-
542,72
-
258,88
-
571,84
-
542,72
-
699,20
-
767,04
-
900,80
-
1.001,60
-
258,88
-
374
30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal)
375
30207061
376
30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação
377
30207088
378
30207096
379
30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal
380
30207118
381
382
Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem
fixação
Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio
intermaxilar eventual
Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com
30207126
fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar
30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de
levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar
eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de
levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar
eventual
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea,
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea,
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
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1
25%
60,00
-
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1
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60,00
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0%
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-
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-
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0%
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-
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0%
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0%
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0%
-
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0%
-
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0%
-
SIM
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180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
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-
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0%
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0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
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SIM
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
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-
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180 DIAS
-
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SIM
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180 DIAS
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-
SIM
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180 DIAS
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0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
641,60
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
747,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
629,44
-
795,20
-
383
30207142
384
30207150
385
30207169
386
30207177
387
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea,
30207185
levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual
944,00
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
388
Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica
30207193 com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio
intermaxilar
1.083,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
389
390
391
392
Código¹
Descrição²
Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica
30207207 com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo,
halo craniano eventual
30207215 Retirada dos meios de fixação (na face)
Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo30208017
mandibular
Osteoplastia
para
prognatismo,
micrognatismo
ou
30208025
laterognatismo
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
1.192,00
150,40
-
SIM
843,20
-
843,20
-
393
30208033 Osteotomias alvéolo palatinas
613,44
-
394
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar
671,04
-
395
30208050 Osteotomia tipo Lefort I
671,04
-
396
30208068 Osteotomia tipo Lefort II
944,00
-
397
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
1.001,60
-
1.300,16
-
288,00
-
1.001,60
-
1.300,16
-
879,04
-
398
30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas
399
30208092
400
30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo
401
402
403
Redução simples da luxação da articulação têmporomandibular com fixação intermaxilar
Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto
ósseo
Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo
30208122
mandibular
Translocação etmóido orbital para tratamento do
30208130 hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido por lado
30208114
1.354,56
-
404
30209013 Osteoplastias etmóido orbitais
944,00
-
405
30209021 Osteoplastias de mandíbula
900,80
-
406
30209030 Osteoplastias do arco zigomático
571,84
-
407
30209048 Osteoplastias da órbita
1.001,60
-
1.001,60
-
767,04
-
767,04
-
843,20
-
843,20
-
1.412,80
-
1.275,20
-
834,24
-
834,24
-
Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região
frontal
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou
implante
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio
de expansores de tecidos - por estágio
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região
oral), sem neurotização
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região
orbital), sem neurotização
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região
oral) com neurotização
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região
orbital e oral) com neurotização
Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e
supratrocleares
Reconstrução com retalho axial da artéria temporal
superficial
408
30209056
409
30210011
410
30210020
411
30210038
412
30210046
413
30210054
414
30210062
415
30210070
416
30210089
417
30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial
834,24
-
418
30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal
925,76
-
419
30210119 Exérese de tumor maligno de pele
204,80
-
420
30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula
222,40
-
421
30211018 Biópsia de mandíbula
180,00
-
422
30211034
919,36
-
747,20
-
423
Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de
ATM
Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional
30211042
da mandíbula
424
30211050 Mandibulectomia total
944,00
-
425
30212014 Cervicotomia exploradora
584,00
-
426
30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo
288,00
-
427
30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
699,20
-
428
30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado
900,80
-
429
30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)
526,40
-
430
30212065 Exérese de cisto branquial
472,00
-
431
30212073 Exérese de cisto tireoglosso
472,00
-
432
30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical
454,40
-
433
30212090 Linfadenectomia profunda
288,00
-
434
30212103 Linfadenectomia superficial
146,72
-
435
30212111 Neuroblastoma cervical - exérese
1.016,64
-
436
30212120 Punção-biópsia de pescoço
33,60
SIM
437
30212138 Reconstrução de esôfago cervical
816,96
-
438
30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo
1.083,20
-
795,20
-
767,04
-
439
30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio
440
30212162
441
30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico
629,44
-
442
30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical
584,00
-
443
30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo
297,28
-
Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de
tecido - por estágio
444
30213010 Biópsia de tireóide
445
30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico
446
447
448
55,20
SIM
1.098,88
-
30213037 Istmectomia ou nodulectomia
382,40
-
30213045 Tireoidectomia parcial
584,00
-
30213053 Tireoidectomia total
795,20
-
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Qde. ao
Ano
-
180 DIAS
1
Co-participação
Limite para a coparticipação
0%
-
25%
60,00
Internação
Autorização
Prévia
SIM
SIM
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
449
30214017 Biópsia de paratireóide
450
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia
451
30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
325,60
-
1.001,60
-
354,88
-
452
30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário
699,20
-
453
30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário
848,00
-
454
30215013 Cranioplastia
629,44
-
455
30215021 Craniotomia descompressiva
900,80
-
456
30215030 Craniotomia para tumores ósseos
699,20
-
457
30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial
1.400,00
-
458
30215056 Retirada de cranioplastia
472,00
-
459
30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose
696,32
-
460
30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento
843,20
-
461
30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio
636,80
-
462
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem
33,60
-
463
30301025 Biópsia de pálpebra
464
30301033 Blefarorrafia
33,60
-
125,60
-
465
30301041 Calázio
33,60
-
466
467
30301050 Cantoplastia lateral
217,28
-
30301068 Cantoplastia medial
185,60
-
468
30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio
350,40
-
469
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral
350,40
-
470
30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral
308,80
-
471
30301122 Epilação
19,20
-
472
30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação)
184,00
-
473
30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica
388,80
-
474
30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica
308,80
-
475
30301165
347,20
-
488,00
-
476
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de
tumor)
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de
30301173
tumor) - por estágio
477
30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral
350,40
-
478
30301190 Ressecção de tumores palpebrais
276,80
-
479
30301203 Retração palpebral
388,80
-
480
30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica
308,80
-
481
30301220 Supercílio - reconstrução total
446,40
-
482
30301238 Sutura de pálpebra
91,52
-
483
30301246 Tarsorrafia
224,00
-
484
30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral
347,20
-
485
30301262 Triquíase com ou sem enxerto
256,00
-
486
30302013 Correção da enoftalmia
558,72
-
487
30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico
767,04
-
488
30302030 Exenteração com osteotomia
795,20
-
489
30302048 Exenteração de órbita
816,96
-
490
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica
30302056
(tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos
1.732,48
-
491
30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica
571,84
-
492
30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo
720,96
-
493
30302080 Implante secundário de órbita
309,76
-
494
30302099 Microcirurgia para tumores orbitários
1.481,60
-
495
30302102 Reconstituição de paredes orbitárias
767,04
-
496
30302110 Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio
600,32
-
497
30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio
767,04
-
498
30302137 Tumor de órbita - exérese
816,96
-
499
30303010 Autotransplante conjuntival
255,68
-
500
30303028 Biópsia de conjuntiva
80,80
-
501
30303044 Infiltração subconjuntival
12,80
-
502
30303060 Pterígio - exérese
80,00
-
503
30303079 Reconstituição de fundo de saco
504
30303087 Sutura de conjuntiva
347,20
-
55,20
-
505
30303109 Tumor de conjuntiva - exérese
80,00
-
506
30304016 Cauterização de córnea
25,60
-
507
30304024 Ceratectomia superficial - monocular
198,40
-
508
30304032 Corpo estranho da córnea - retirada
144,00
-
509
30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular
472,00
-
510
30304059 Recobrimento conjuntival
80,00
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
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180 DIAS
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PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Qde. ao
Ano
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-
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-
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-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
511
30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)
309,76
-
512
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia
472,00
-
513
30304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK
452,15
-
514
30305012 Paracentese da câmara anterior
110,40
-
515
30305020 Reconstrução da câmara anterior
671,04
-
516
30305039 Remoção de hifema
472,00
-
517
30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior
529,60
-
518
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica
246,40
-
519
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação
854,40
-
520
30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação
671,04
-
521
30306043 Facectomia sem implante
472,00
-
522
30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana
472,00
-
523
30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
246,40
-
524
30307015 Biópsia de tumor via pars plana
284,80
-
525
30307023 Biópsia de vítreo via pars plana
184,00
-
526
30307031 Endolaser/Endodiatermia
284,80
-
527
30307040 Implante de silicone intravítreo
284,80
-
528
30307058 Infusão de perfluocarbono
284,80
-
529
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana
472,00
-
530
30307074 Retirada de corpo estranho
472,00
-
531
30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana
444,80
-
532
30307090 Troca fluido gasosa
284,80
-
533
30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese
854,40
-
534
30307112 Vitrectomia anterior
529,60
-
535
30307120 Vitrectomia vias pars plana
816,96
-
536
30308011 Biópsia de esclera
110,40
-
537
30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica)
556,80
-
538
30308038 Sutura de esclera
327,20
-
539
30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante
472,00
-
540
30309026 Injeção retrobulbar
541
30309034
80,80
-
767,04
-
542
30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar
160,80
-
543
30310024 Cicloterapia - qualquer técnica
246,40
-
544
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
558,72
-
Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intraoculares
545
30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
600,32
-
546
30310059 Drenagem de descolamento de coróide
342,40
-
547
30310067 Fototrabeculoplastia (laser)
208,00
-
548
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia
767,04
-
549
30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica)
208,00
-
550
30310091 Iridociclectomia
691,20
-
551
30310105 Sinequiotomia (cirúrgica)
284,80
-
552
30310113 Sinequiotomia (laser)
246,40
-
553
30311012 Biópsia de músculos
135,20
-
554
30311020 Cirurgia com sutura ajustável
529,60
-
555
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular
558,72
-
556
30311047 Estrabismo horizontal - monocular
529,60
-
557
30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular
80,00
-
558
30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral
472,00
-
559
30312027 Biópsia de retina
313,28
-
560
30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar
720,96
-
561
30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular
208,00
-
562
30312060 Pancrioterapia periférica
350,40
-
563
30312078 Remoção de implante episcleral
217,28
-
564
30312086 Retinopexia com introflexão escleral
767,04
-
565
30312094 Retinopexia pneumática
326,40
-
566
30312108 Retinopexia profilática (criopexia)
185,60
-
567
30313015 Cirurgia da glândula lacrimal
446,40
-
568
30313023 Dacriocistectomia - unilateral
350,40
-
569
30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral
600,32
-
570
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais
571
30313058
25,60
-
446,40
-
572
30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
33,60
-
573
30401011 Biópsia de pavilhão auricular
33,60
-
Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro
material
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
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Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
574
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica
30401020
pavilhão auricular (tempo facial)
1.732,48
-
575
30401038 Exérese de tumor com fechamento primário
200,00
-
576
30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia
613,44
-
577
30401054 Reconstrução de orelha - retoques
258,88
-
578
30401062
579
30401070 Reconstrução total de orelha (único estágio)
580
30401089
1.302,40
-
581
30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha
324,80
-
234,08
-
74,40
-
Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular por estágio
Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do
osso temporal
575,04
-
826,88
-
582
30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular
583
30402018 Aspiração auricular ou curativo
584
30402026 Biópsia (orelha externa)
125,60
-
585
30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral
284,00
-
586
30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório
587
30402050
588
30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob
anestesia geral
589
30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido)
590
30402085
591
30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese
Pericondrite de
desbridamento
pavilhão
-
tratamento
592
30403014 Cauterização de membrana timpânica
593
30403030 Estapedectomia ou estapedotomia
594
30403049
595
30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico
cirúrgico com
Exploração e descompressão parcial do nervo facial
intratemporal
70,40
-
151,20
-
501,12
-
88,80
-
234,08
-
151,20
-
68,00
-
671,04
-
758,40
-
326,40
-
596
30403065 Glomus jugular - ressecção
1.304,00
-
597
30403073 Glomus timpânicus - ressecção
629,44
-
598
30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada
671,04
-
599
30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico
848,00
-
600
30403103
25,60
-
Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em
consultório)
601
30403111 Tímpano-mastoidectomia
1.083,20
-
602
30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular
671,04
-
603
30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
542,72
-
604
30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral
176,00
-
605
30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral
272,00
-
30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. geral
151,20
-
905,60
-
1.035,20
-
606
607
608
609
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão
do saco endolinfático ou "shunt"
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem
30404029
estilo-mastóideo ao gânglio geniculado
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio
30404037
geniculado ao meato acústico interno
30404010
610
30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal
611
30404053
612
30404061 Implante coclear (exceto a prótese)
Exploração e descompressão total do nervo
(transmastóideo, translabiríntico, fossa média)
613
30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição
614
30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior
facial
1.212,80
-
1.131,20
-
1.321,60
-
1.240,00
-
920,64
-
1.240,00
-
615
30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição
1.116,80
-
616
30404126 Ressecção do osso temporal
1.447,04
-
617
30404134
618
30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
619
30501024
620
30501040 Alongamento de columela
621
30501059 Biópsia de nariz
Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou
fossa média
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob
anestesia geral
1.321,60
-
150,40
-
243,20
-
472,00
-
88,80
-
622
30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral
125,60
-
623
30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral)
88,80
-
624
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)
40,00
-
625
30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital
135,20
-
626
30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)
152,00
-
627
30501121
571,84
-
571,84
-
629,44
-
628
629
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com
microscopia - unilateral
Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com
30501130
microscopia - unilateral
Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso
30501148
transorbitário - unilateral
630
30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
233,92
-
631
30501164 Epistaxe - tamponamento anterior
125,60
-
632
30501172
297,28
-
1.732,48
-
633
Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia
geral
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica
30501180
(tempo facial) pirâmide nasal
634
30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica
297,28
-
635
30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal
671,36
-
636
30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal
671,36
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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PROCED. HOSP.
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
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Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
637
30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso
297,28
-
638
30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso
208,00
-
639
30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal
571,84
-
640
30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina
571,84
-
641
30501261 Ozena - tratamento cirúrgico
462,72
-
642
30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica
571,84
-
643
30501288 Polipectomia - unilateral
160,00
-
644
30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio
613,44
-
645
30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio
747,20
-
646
30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais
671,36
-
647
30501326 Rinectomia parcial
382,40
-
648
30501334 Rinectomia total
584,00
-
649
30501342 Rinoplastia reparadora
575,36
-
650
30501350 Rinosseptoplastia funcional
854,40
-
651
30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)
517,76
-
652
30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica
88,80
-
653
30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária
326,40
-
654
30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita
767,04
-
655
30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima
297,28
-
656
30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela
613,44
-
657
30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal
533,44
-
658
30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral
388,80
-
659
30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal
326,40
-
146,72
-
1.093,44
-
660
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
661
30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina
662
30502020 Antrostomia maxilar intranasal
288,00
-
663
30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar
699,20
-
664
30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese
258,88
-
665
30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico
848,00
-
666
30502071 Etmoidectomia externa
462,72
-
667
30502080 Etmoidectomia intranasal
462,72
-
668
30502098
1.732,48
-
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica
seios...(tempo facial)
669
30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica
297,28
-
670
30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico
517,76
-
671
30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico
672
30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita
479,36
-
1.033,60
-
673
30502144 Maxilectomia parcial
674
30502152 Maxilectomia total
675
30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese
288,00
-
676
30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina
125,60
-
677
30502187 Ressecção de tumor benigno
584,00
-
678
30502195 Seios paranasais - biópsia qualquer via
173,60
-
679
30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal
501,12
-
680
30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal
517,76
-
640,64
-
1.093,44
-
681
30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
517,76
-
682
30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
433,60
-
683
30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)
501,12
-
684
30502250 Sinusotomia esfenoidal
462,72
-
685
30502268 Sinusotomia frontal intranasal
462,72
-
686
30502276 Sinusotomia frontal via externa
479,36
-
687
30502284
654,72
-
688
30601010 Correção de deformidades da parede torácica
1.083,20
-
689
30601029
479,36
-
690
30601037 Esternectomia subtotal
720,96
-
691
30601045 Esternectomia total
1.001,60
-
692
30601053 Fechamento de pleurostomia
297,28
-
693
30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento
1.110,40
-
694
30601088 Plumbagem extrafascial
848,00
-
695
30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese)
1.001,60
-
30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos
758,40
-
944,00
-
1.142,40
-
1.240,00
-
696
697
698
699
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de
todas as cavidades paranasais a laser)
Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para
cada arco adicional)
Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares
ou miocutâneos
Reconstrução da região esternal com retalhos musculares
30601126
bilaterais
Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer
30601134
técnica)
30601118
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
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0%
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-
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180 DIAS
-
0%
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
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180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
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-
0%
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-
0%
-
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0%
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0%
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0%
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0%
-
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0%
-
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-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
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0%
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180 DIAS
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0%
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180 DIAS
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0%
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0%
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0%
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0%
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0%
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SIM
SIM
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0%
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0%
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0%
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SIM
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0%
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180 DIAS
-
0%
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0%
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180 DIAS
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0%
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-
0%
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SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
700
30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica
433,60
-
701
30601150 Toracectomia
1.052,80
-
1.083,20
-
629,44
-
575,36
-
900,80
-
702
30601169 Toracoplastia (qualquer técnica)
703
30601177 Toracotomia com biópsia
704
30601185
705
Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos
intratorácicos)
Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna
30601193
vertebral
706
30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo)
624,96
-
707
30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal
804,80
-
708
30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno
184,00
SIM
709
30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta
33,60
SIM
710
30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico
517,76
-
711
30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico
258,88
-
712
30601266 Punção biópsia de costela ou esterno
125,60
713
30601290 Ressutura de parede torácica
900,80
714
30602017 Biópsia incisional de mama
171,52
SIM
6,40
SIM
SIM
-
715
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama
716
30602041 Correção de inversão papilar - unilateral
171,52
717
30602050 Drenagem de abscesso de mama
151,76
SIM
68,00
SIM
718
30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma
719
30602076
720
Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou
roll
-
472,00
-
30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral
246,40
-
721
30602092 Exérese de nódulo
184,00
722
30602106 Fistulectomia de mama
284,80
-
723
30602114 Ginecomastia - unilateral
433,60
-
724
30602130 Linfadenectomia axilar
575,36
-
725
30602149 Mastectomia radical ou radical modificada
944,00
-
726
30602157 Mastectomia simples
501,12
-
727
30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese
854,40
-
728
30602173
654,72
-
135,20
-
729
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da
contralateral
Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo
30602181
(máximo de 3 nódulos por mama)
SIM
730
30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
671,04
-
731
30602203 Quadrantectomia - Ressecção segmentar
388,80
-
732
30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral
733
30602238
Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo
- unilateral
284,80
-
1.052,80
-
734
30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais
900,80
-
735
30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia
617,60
-
736
30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor
900,80
-
737
30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral
425,60
-
738
30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial
425,60
-
739
30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral
297,28
-
740
30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente
272,32
-
741
30602327 Substituição de prótese
272,32
-
742
30701015 Abdominal ou hipogástrico
1.792,00
-
743
30701023 Antebraço
1.931,20
-
744
30701031 Axilar
1.792,00
-
745
30701040 Couro cabeludo
1.792,00
-
746
30701058 Deltopeitoral
1.792,00
-
747
30701066
748
30701074 Digital do hallux
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e
anular da mão)
1.683,20
-
1.270,40
-
749
30701082 Dorsal do pé
1.792,00
-
750
30701090 Escapular
1.792,00
-
751
30701104 Femoral
1.532,80
-
752
30701112 Fossa poplítea
1.532,80
-
753
30701120 Inguino-cural
1.792,00
-
754
30701139 Intercostal
1.532,80
-
755
30701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé
1.532,80
-
756
30701155 Outros transplantes cutâneos
1.270,40
-
757
30701163 Paraescapular
1.532,80
-
758
30701171 Retroauricular
1.792,00
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
1
25%
60,00
1
25%
60,00
0%
-
1
25%
60,00
1
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
-
180 DIAS
180 DIAS
SIM
SIM
SIM
-
SIM
-
SIM
SIM
SIM
-
SIM
-
SIM
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
759
30701180 Temporal
1.792,00
-
760
30701198 Transplante cutâneo com microanastomose
2.137,92
-
761
30701201
762
30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose
Transplante
cutâneo
neurovascular
sem
microanastomose,
ilha
636,80
-
2.137,92
-
763
30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi)
1.792,00
-
764
30702020 Grande glúteo (gluteus maximus)
1.532,80
-
765
30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos
1.532,80
-
766
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis)
1.792,00
-
767
30702054 Reto interno (gracilis)
1.792,00
-
768
30702062 Serrato maior (serratus)
1.792,00
-
769
30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
1.792,00
-
770
30702089 Trapézio (trapezius)
1.532,80
-
771
30703018 Bíceps femoral (biceps femoris)
1.532,80
-
772
30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
963,20
-
773
30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
774
30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
816,96
-
1.451,20
-
775
30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi)
1.532,80
-
776
30703069 Grande peitoral (pectoralis major)
1.532,80
-
777
30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis)
1.270,40
-
778
Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor
fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados
com sua inervação e praticada a microneurorrafia com
30703085
finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão
considerados retalhos neurovasculares livres e terão
acréscimo do porte
125,60
-
779
30703093 Outros transplantes musculares
1.270,40
-
780
30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)
1.270,40
-
781
30703115 Reto anterior (rectus femoris)
1.792,00
-
782
30703123 Reto interno (gracilis)
1.792,00
-
783
30703131 Sartório (sartorius)
1.792,00
-
784
30703140 Semimembranoso (semimembranosus)
1.792,00
-
785
30703158 Semitendinoso (semitendinosus)
1.792,00
-
786
30703166 Serrato maior (serratus)
1.792,00
-
787
30703174 Supinador longo (brachioradialis)
1.270,40
-
788
30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
1.792,00
-
789
30704014 Costela
1.792,00
-
790
30704022 Ilíaco
1.792,00
-
791
30704030 Osteocutâneo de ilíaco
1.792,00
-
792
30704049 Osteocutâneos de costela
1.931,20
-
793
30704057 Osteomusculocutâneo de costela
1.931,20
-
794
30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos
1.931,20
-
795
30704073 Perônio ou fíbula
1.931,20
-
796
30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose)
1.724,48
-
797
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados,
30705010
isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
2.091,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
2.091,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
800
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a
30705045 retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí,
ligados por um único pedículo vascular
2.091,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
801
30705053 Autotransplante de epiplon
2.091,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
2.091,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
2.091,20
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
2.091,20
-
798
799
Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados,
30705029 isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo
vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a
30705037 um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um
único pedículo vascular
802
30705061
803
30705070
804
30705100
805
30706017
806
30706025
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e
associados mediante um único pedículo vascular comuns
aos retalhos
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado,
combinado a outros dois retalhos musculares isolados e
associados, ligados por um único pedículo vascular
Reimplante de segmentos distais do membro superior, com
ressecção segmentar
Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da
perna até a coxa
Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da
perna
Reimplante do membro superior, do nível médio do
antebraço até o ombro
2.091,20
2.137,92
-
2.137,92
-
2.137,92
-
135,20
-
807
30706033
808
30709016 Instalação de halo craniano
809
30709024 Tração cutânea
68,00
SIM
810
30709032 Tração transesquelética (por membro)
80,80
SIM
811
30710014 Fios ou pinos metálicos transósseos
125,60
SIM
812
30710022 Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas
171,52
SIM
813
30710030 Placas
184,00
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
814
30710049 Próteses de substituição de pequenas articulações
326,40
815
30710057 Retirada de fixadores externos
150,40
SIM
816
30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento)
6,40
SIM
817
30711029 Membro inferior
12,80
SIM
818
30711037 Membro superior
6,40
SIM
819
30712017 Áxilo-palmar ou pendente
12,80
SIM
820
30712025 Bota com ou sem salto
12,80
SIM
821
30712033 Colar
12,80
SIM
822
30712041 Colete
19,20
SIM
823
30712050 Cruro-podálico
19,20
SIM
824
30712068 Dupla abdução ou Ducroquet
19,20
SIM
825
30712076 Halo-gesso
96,00
SIM
826
30712084 Inguino-maleolar
19,20
SIM
827
30712092 Luva
12,80
SIM
828
30712106 Minerva ou Risser para escoliose
40,00
SIM
829
30712114 Pelvipodálico
40,00
SIM
830
30712122 Spica-gessada
33,60
SIM
831
30712130 Tipo Velpeau
19,20
SIM
832
30712149 Tóraco-braquial
40,00
SIM
833
30713021 Biópsia óssea
113,60
SIM
834
30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles
113,60
SIM
835
30713048 Enxertos em outras pseudartroses
529,60
836
30713064 Manipulação articular sob anestesia geral
125,60
SIM
837
30713072 Retirada de enxerto ósseo
146,72
SIM
25,60
SIM
25,60
SIM
838
839
Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração).
30713137 Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código
correspondente
Punção
extra-articular
diagnóstica
ou
terapêutica
30713145 (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX,
US, TC e RM, cobrar código correspondente
-
-
840
30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico
184,00
SIM
841
30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico
184,00
SIM
184,00
SIM
842
30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico
843
30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento
844
30715024
845
30715032 Biópsia da coluna
846
30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha
847
30715067 Cordotomia - mielotomia
Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral tratamento cirúrgico
1.110,40
-
1.110,40
-
258,88
SIM
171,52
SIM
1.110,40
-
848
30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico
517,76
-
849
30715083 Derivação lombar externa
326,40
-
850
30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina
900,80
-
851
30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico
1.240,00
-
852
30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico
944,00
-
853
30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta
135,20
SIM
854
30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico
433,60
SIM
855
30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta
258,88
SIM
761,60
-
699,20
-
856
30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico
857
30715172
858
30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico
816,96
-
859
30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural)
900,80
-
860
30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico
636,80
-
Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior tratamento cirúrgico
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
180 DIAS
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
Limite para a coparticipação
0%
-
Internação
Autorização
Prévia
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
0%
-
180 DIAS
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
1
25%
60,00
180 DIAS
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
1
25%
60,00
1
180 DIAS
180 DIAS
-
-
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
861
30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico
761,60
-
862
30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento
150,40
-
863
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico
1.009,60
-
864
30715253 Punção liquórica
113,60
865
30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico
636,80
-
866
30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico
501,12
-
1.110,40
-
479,36
-
SIM
867
30715288 Substituição de corpo vertebral
868
30715296 Tração cervical transesquelética
869
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil
1.481,60
-
870
30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular
1.321,60
-
871
30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais
1.110,40
-
872
30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo
1.001,60
-
873
30715342
Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por
dia)
80,00
-
874
30715350
Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor,
malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)
2.244,80
-
875
876
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por
30715369
segmento
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou
30715385
sem instrumentação - tratamento cirúrgico
877
30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico
878
30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
879
30717027
880
30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico
Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento
cirúrgico
1.009,60
-
1.001,60
-
1.083,20
-
636,80
-
944,00
-
288,00
-
881
30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular
159,20
882
30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico
713,60
-
883
30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
699,20
-
884
30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico
350,40
-
885
30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta
151,76
886
30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico
526,40
-
887
30717116
608,00
-
406,40
-
665,60
-
462,72
-
1.131,20
-
888
889
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento
cirúrgico
Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento
30717124
cirúrgico
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular 30717132
tratamento cirúrgico
SIM
SIM
890
30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico
891
30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro
892
30717167
472,00
-
893
30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico
501,12
-
894
30718023 Biópsia cirúrgica do úmero
234,08
895
30718031
896
Fratura (incluindo
30718040
incruenta
897
898
Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento
cirúrgico
Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento tratamento cirúrgico
descolamento
epifisário)
-
redução
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento
30718058
cirúrgico
Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento
30718074
cirúrgico
SIM
636,80
171,52
SIM
600,32
-
488,00
-
501,12
-
899
30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico
900
30718090
699,20
-
901
30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico
575,36
-
902
30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico
732,80
-
903
30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico
326,40
-
904
30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico
234,08
-
905
30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo
146,72
-
517,76
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos tratamento cirúrgico
906
30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico
907
30719089
908
30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta
176,00
909
30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico
472,00
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo
dinâmico - tratamento cirúrgico
SIM
488,00
SIM
-
910
30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta
135,20
911
30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico
217,28
SIM
-
912
30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo
472,00
-
326,40
-
584,00
-
913
30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço
914
30720028
915
30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico
517,76
916
30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço
146,72
917
30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico
617,60
-
918
30720060
416,00
-
Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo
dinâmico - tratamento cirúrgico
Correção de deformidade adquirida de antebraço com
fixador externo
SIM
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
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-
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-
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-
0%
-
SIM
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25%
60,00
180 DIAS
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
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SIM
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25%
60,00
180 DIAS
1
-
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
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-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
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180 DIAS
-
0%
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-
0%
-
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25%
60,00
0%
-
25%
60,00
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
1
SIM
SIM
SIM
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
1
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
919
920
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com
30720079
osteossíntese - tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário
30720095
cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
358,40
-
368,00
-
921
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) 30720109
redução incruenta
204,80
922
30720117
Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento
cirúrgico
526,40
-
923
30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico
286,40
-
924
30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico
584,00
-
925
30720141
233,92
-
233,92
-
288,00
-
926
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal
ulna - tratamento cirúrgico
Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento
30720150
cirúrgico
SIM
927
30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico
928
30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo
384,00
-
929
30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo)
699,20
-
930
30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico
579,20
-
931
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo
209,12
-
932
30721040 Artrodese - fixador externo
326,40
-
933
30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho
472,00
-
934
30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico
696,32
-
935
30721075
517,76
-
936
30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico
159,20
-
937
30721091 Biópsia cirúrgica de punho
146,72
-
938
30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão
159,20
-
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento
cirúrgico
939
30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico
368,00
-
940
30721121 Encurtamento rádio/ulnar
579,20
-
941
30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica
233,92
-
942
30721156 Fratura do carpo - redução incruenta
107,20
943
30721164 Fraturas - fixador externo
326,40
944
30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta
204,80
945
30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico
329,60
946
30721202 Luxação do carpo - redução incruenta
947
30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico
454,40
-
948
30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico
258,88
-
949
30721237 Reparação ligamentar do carpo
297,28
-
950
30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico
258,88
-
951
30721253 Transposição do rádio para ulna
699,20
-
151,76
88,80
SIM
SIM
SIM
952
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços
30722012
palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico
953
30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico
954
955
956
30722063
957
30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico
958
30722080 Amputação transmetacarpiana
324,80
-
959
30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo
416,00
-
960
30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico
297,28
-
961
30722110
209,12
-
962
30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla
671,04
-
963
30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF)
613,44
-
964
30722144
472,00
-
965
30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico
151,76
-
966
30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão
146,72
967
30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico
297,28
-
968
30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF
258,88
-
969
30722217 Capsulectomias única MF e IF
159,20
-
970
30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial)
636,80
-
971
30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico
326,40
-
972
30722241 Coto de amputação digital - revisão
146,72
-
SIM
88,80
-
30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo
310,40
-
30722055 Alongamentos tendinosos de mão
233,92
-
297,28
-
146,72
-
Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento
cirúrgico
Artrodese interfalangeana
tratamento cirúrgico
Artroplastia interfalangeana
tratamento cirúrgico
/
metacarpofalangeana
/
metacarpofalangeana
-
-
SIM
973
30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico
286,40
-
974
30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico
286,40
-
975
30722276
159,20
-
976
30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico
233,92
-
977
30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico
326,40
-
978
30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão
98,88
-
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento
cirúrgico
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
25%
60,00
0%
-
25%
60,00
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
1
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
979
30722322 Falangização
571,84
-
980
30722330 Fixador externo em cirurgia da mão
233,92
-
981
30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta
982
30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico
233,92
68,00
-
983
30722390 Fratura/artrodese com fixador externo
222,40
-
984
30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta
985
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico
30722411
c/ fixação
88,80
74,40
SIM
SIM
209,12
986
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) 30722420
redução incruenta
987
30722438
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) tratamento cirúrgico
233,92
988
30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta
88,80
SIM
SIM
989
30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico
641,60
-
990
30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica
234,08
-
991
30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica
258,88
-
992
30722489 Ligamentoplastia com âncora
384,00
-
993
30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta
994
95,20
SIM
30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
159,20
SIM
995
30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico
171,52
-
996
30722527
297,28
-
297,28
-
184,00
-
30722551 Plástica ungueal
233,92
-
1000
30722560 Policização ou transferência digital
795,20
-
1001
30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico
233,92
-
1002
30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico
126,96
-
358,40
-
326,40
-
997
998
999
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com
fixação externa
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com
30722535
uso de miniparafuso
Perda de substância da mão (reparação) - tratamento
30722543
cirúrgico
1003
30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo
1004
30722608
1005
30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico
560,00
-
1006
30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico
222,40
-
1007
30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital
613,44
-
1008
30722640 Reconstrução de leito ungueal
234,08
-
1009
30722659
848,00
-
2.137,92
-
2.137,92
-
2.137,92
-
689,60
-
1010
1011
Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e
falanges
Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo
antebraquial
Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional
30722667
reimplantado será adicionado o porte 3B)
Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até
30722675
o terço distal do antebraço
1012
30722683 Reimplante do polegar
1013
30722691
1014
30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo
263,20
1015
30722713 Ressecção de cisto sinovial
146,72
1016
30722721
1017
1018
1019
Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial
invertido
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem
comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento
30722730
tendinoso - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea 30722748
tratamento cirúrgico
Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada
30722756
dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B)
1020
30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta
1021
30722772
1022
SIM
246,40
-
184,00
-
297,28
-
2.137,92
-
74,40
-
159,20
-
30722780 Sequestrectomias
123,68
-
1023
30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico
324,80
-
1024
30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico
636,80
-
1025
30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação)
126,96
-
1026
30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas)
297,28
-
1027
30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico
699,20
-
1028
30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa
671,04
-
1029
30722861
629,44
-
478,40
-
1030
1031
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de
expansor - por estágio
Tratamento da doença de Kiembuck com transplante
30722870
vascularizado
Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante
30722888
ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso
1032
30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica
1033
30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico
1034
30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico
1035
30723051
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais
abordagens) - tratamento cirúrgico
944,00
146,72
-
SIM
1.035,20
-
617,60
-
900,80
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
25%
60,00
0%
-
25%
60,00
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
1
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
1
180 DIAS
1
-
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
1036
30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta
158,40
1037
30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico
560,00
-
1038
30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico
699,20
-
1039
30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico
446,40
-
1040
30724023
671,36
-
1041
30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico
843,20
-
1042
30724040 Artrodiastase de quadril
625,60
-
1.550,40
-
747,20
-
665,60
-
761,60
-
1043
1044
1045
1046
1047
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador
externo
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) tratamento cirúrgico
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) 30724066
tratamento cirúrgico
Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) 30724074
tratamento cirúrgico
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer
30724082
técnica) - tratamento cirúrgico
30724058
Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite
30724090
séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico
SIM
472,00
-
1048
30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico
371,20
-
1049
30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral
350,40
-
1050
30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico
795,20
-
1051
30724139
472,00
-
501,12
-
1.083,20
-
1052
1053
Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento
cirúrgico
Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") 30724147
tratamento cirúrgico
Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) 30724155
tratamento cirúrgico
1054
30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta
233,92
SIM
1055
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução
30724171
incruenta
171,52
SIM
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento
cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e
osteotomia) - tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou
sem tenotomia de adutores)
1056
30724180
1057
30724198
1058
30724201
1059
30724210
1060
30724228 Osteotomia - fixador externo
1061
30724236
1062
Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana
(Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial",
30724244
etc) - tratamento cirúrgico
795,20
-
843,20
-
636,80
-
472,00
-
680,00
-
795,20
-
761,60
-
1063
30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese
159,20
-
1064
30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo
788,80
-
1.611,20
-
794,24
-
732,80
-
1065
1066
1067
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de
componentes e implante de prótese
Tratamento de necrose avascular por foragem de
30724287 estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da
cabeça femoral - tratamento cirúrgico
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador
30725011
externo
30724279
1068
30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico
617,60
-
1069
30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico
579,20
-
1070
30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur
159,20
1071
Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador
30725054
externo
636,80
1072
Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução
30725062
incruenta
126,96
1073
30725070
Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento
cirúrgico
699,20
-
1074
30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico
617,60
-
1075
30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico
233,92
-
1076
30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta
233,92
1077
30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico
732,80
1078
Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e
30725135 alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento
cirúrgico
636,80
-
1079
30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico
804,80
-
1080
30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico
900,80
-
SIM
SIM
SIM
-
1081
30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo
617,60
-
1082
30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico
388,80
-
1083
30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico
1084
30726034
1085
1086
617,60
-
1.110,40
-
30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico
350,40
-
30726050 Biópsia cirúrgica de joelho
184,00
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento
cirúrgico
SIM
1087
30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico
579,20
-
1088
30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico
501,12
-
1089
Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) 30726093
redução incruenta
126,96
1090
30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico
409,60
1091
30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta
132,00
1092
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento
30726123
cirúrgico
579,20
SIM
SIM
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
1
Limite para a coparticipação
Internação
-
Autorização
Prévia
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
Co-participação
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
1
SIM
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
SIM
SIM
-
SIM
SIM
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
1093
30726131
1094
30726140
1095
30726158
1096
30726166
Descrição²
Valor (R$)
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento
cruzado e menisco - tratamento cirúrgico
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) tratamento cirúrgico
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e
meniscal) - tratamento cirúrgico
Lesões intrínsecas
de
joelho
(lesões
condrais,
osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres,
artrofitose.) - tratamento cirúrgico
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
636,80
-
558,72
-
713,60
-
517,76
-
1097
30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento
107,20
1098
30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico
617,60
-
1099
30726190
689,60
-
1100
30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico
558,72
-
Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento
cirúrgico
SIM
1101
30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico
388,80
-
1102
30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
579,20
-
1103
30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico
409,60
-
1104
30726247
699,20
-
1105
30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico
1.009,60
-
1106
30726263
641,60
-
1107
30726271
641,60
-
1108
30726280
409,60
-
1109
30726298
641,60
-
1110
30726301
617,60
-
1111
30727014
680,00
-
1112
30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico
617,60
-
1113
30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
617,60
-
1114
30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico
472,00
-
1115
30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula
159,20
1116
30727065
1117
Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento
cirúrgico
Revisões de realinhamentos do aparelho extensor tratamento cirúrgico
Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento
cirúrgico
Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento
cirúrgico
Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento
cirúrgico
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas
com fixador externo
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador
externo
Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador
externo
Correção de deformidades congênitas na perna com fixador
30727073
externo
SIM
617,60
-
665,60
-
1118
30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
560,00
-
1119
30727090 Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico
288,00
-
1120
30727111
Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) tratamento cirúrgico
472,00
-
1121
Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução
30727120
incruenta
190,16
1122
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui
30727138
descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
699,20
1123
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) 30727146
redução incruenta
190,16
1124
30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
288,00
-
1125
30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico
641,60
-
1126
30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico
665,60
-
1127
30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo
416,00
-
1128
30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
472,00
-
1129
30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico
288,00
-
1130
30728037
665,60
-
1131
30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
542,72
-
1132
30728053
843,20
-
1133
30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico
501,12
-
1134
30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico
329,60
-
1135
30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo
159,20
1136
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo
30728100
dinâmico - tratamento cirúrgico
636,80
1137
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução
30728118
incruenta
126,96
1138
30728126
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento
cirúrgico
608,00
1139
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo 30728134
tratamento incruento
126,96
1140
1141
1142
Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com
fixador externo
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento
cirúrgico
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo 30728142
tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo 30728150
tratamento cirúrgico
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
542,72
-
472,00
-
30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico
409,60
-
1143
30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico
579,20
-
1144
30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico
472,00
-
1145
30729025
209,12
-
184,00
-
501,12
-
288,00
-
1146
Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) tratamento cirúrgico
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) 30729033
tratamento cirúrgico
1147
30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico
1148
30729050
1149
30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
1150
30729084
Artrodese metatarso
tratamento cirúrgico
-
falângica
ou
interfalângica
-
Correção de deformidades do pé com fixador externo
dinâmico - tratamento cirúrgico
146,72
384,00
SIM
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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1
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SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
Código¹
1151
30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo
358,40
-
1152
30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico
184,00
-
1153
30729114 Exérese ungueal
1154
30729122
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento
cirúrgico
209,12
88,80
1155
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução
30729149
incruenta
107,20
1156
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento
30729157
cirúrgico
320,00
SIM
-
1157
30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta
1158
30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico
246,40
-
1159
30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico
350,40
-
1160
30729190
329,60
-
308,80
-
1161
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé tratamento cirúrgico
Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges 30729203
tratamento cirúrgico
98,88
SIM
SIM
1162
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo
309,76
-
1163
30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico
558,72
-
1164
30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico
575,36
-
1165
30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico
271,36
-
1166
30729254 Retração cicatricial dos dedos
258,88
-
1167
30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento
107,20
1168
30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico
288,00
-
1169
30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla
641,60
-
1170
30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples
326,40
-
SIM
1171
30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo
613,44
-
1172
30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé
641,60
-
1173
30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa
613,44
-
1174
30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples
184,00
-
1175
30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar
613,44
-
1176
30730015 Alongamento
132,00
SIM
1177
30730023 Biópsia de músculo
98,88
SIM
1178
30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades
171,52
SIM
1179
30730040 Desinserção ou miotomia
159,20
SIM
1180
30730058 Dissecção muscular
159,20
SIM
1181
30730066 Drenagem cirúrgica do psoas
258,88
SIM
1182
30730074 Fasciotomia
233,92
SIM
1183
30730082 Fasciotomia - por compartimento
224,00
SIM
1184
30730090 Fasciotomias (descompressivas)
272,32
SIM
1185
30730104 Fasciotomias acima do punho
233,92
SIM
1186
30730112 Miorrafias
159,20
SIM
1187
30730155 Transposição muscular
272,32
-
1188
30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico
159,20
-
1189
30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias
146,72
1190
30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico
159,20
1191
30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico
146,72
1192
30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico
184,00
-
1193
30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico
258,88
-
1194
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo
326,40
-
1195
30731089 Tenodese
234,08
SIM
1196
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso
326,40
SIM
1197
30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico
233,92
-
1198
30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico
326,40
-
1199
30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões
353,60
1200
30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões
272,32
-
1201
30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos
326,40
-
1202
30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos
233,92
-
1203
30731160 Tenorrafia única em outras regiões
184,00
-
SIM
SIM
SIM
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
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SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
1204
30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho
233,92
-
1205
30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico
107,20
-
1206
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem
146,72
1207
30731208 Tenotomia
234,08
-
1208
30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico
384,00
-
1209
30731224 Transposição única de tendão
353,60
-
1210
30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico
159,20
-
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com
reconstrução e enxerto vascularizado
SIM
1211
30732018
1.245,76
-
1212
30732026 Enxerto ósseo
540,80
-
1213
30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese
795,20
-
1214
30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição)
795,20
-
1215
30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese)
665,60
-
1216
30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento)
665,60
-
1217
30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto)
804,80
-
1218
30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar)
501,12
-
1219
30732131 Tumor ósseo (ressecção simples)
1220
30733014 Sinovectomia total
1221
501,12
-
1.011,31
-
30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal
794,67
-
1222
30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
794,67
-
1223
30733049 Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia #
1.305,22
-
1224
30733057 Meniscectomia - um menisco
794,67
-
1225
30733065 Reparo ou sutura de um menisco
1.305,22
-
Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento
cruzado anterior ou posterior #
Fratura com redução e/ou estabilização da superfície
articular - um compartimento #
1226
30733073
1227
30733081
1228
30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose #
1229
Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,
30733103 retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento
patelo-femoral medial #
1.305,22
-
1.011,31
-
1.234,50
-
1.305,22
-
1230
30734010 Sinovectomia total
1.011,31
-
1231
30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal
794,67
-
1232
30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
794,67
-
1233
30734045
1.305,22
-
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia
(enxertia) #
1234
30734061 Fraturas – redução e estabilização de cada superfície
1.011,31
-
1235
30735017 Sinovectomia total
1.011,31
-
1236
30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal
794,67
-
1237
30735033 Acromioplastia
1.011,31
-
1238
30735041 Lesão labral
1.305,22
-
1239
30735050 Luxação gleno-umeral
1.305,22
-
1240
30735068 Ruptura do manguito rotador
1.305,22
-
1241
30735084 Ressecção lateral da clavícula
1.011,31
-
1242
30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps
1.011,31
-
1243
30736013 Sinovectomia total
1.011,31
-
1244
30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal
794,67
-
1245
30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
794,67
-
1246
30736048
1.011,31
-
1247
30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície
1248
30737010 Sinovectomia total
1249
1250
1251
1252
Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia
(enxertia) #
961,39
-
1.011,31
-
30737028 Sinovectomia parcial ou subtotal
794,67
-
30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres)
794,67
-
1.305,22
-
Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia
(enxertia)
Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou
30737052
reparo de cartilagem triangular #
30737044
1.011,31
-
1253
30737060 Fraturas -redução e estabilização de cada superfície
1.011,31
-
1254
30737079 Túnel do carpo – descompressão
1.011,31
-
1255
30738016 Sinovectomia total
1.305,22
-
1256
30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres
1.011,31
-
1257
30738032
1.305,22
-
1258
30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular
1.785,88
-
1259
30738059 Condroplastia com sutura labral
1.417,54
-
1260
Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou
30801010
brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico)
1261
30801028
1262
1263
1264
30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica)
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou
sem condroplastia
558,72
-
1.212,80
-
30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea
603,20
-
30801044 Punção traqueal
125,60
-
1.532,80
-
Colocação de
(qualquer via)
prótese
traqueal
ou
traqueobrônquica
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Descrição²
Código¹
1265
30801060 Ressecção de tumor traqueal
1.412,80
-
1266
30801079 Traqueoplastia (qualquer via)
1.304,00
-
1267
30801087 Traqueorrafia (qualquer via)
297,28
-
1268
30801095 Traqueostomia
217,28
-
1269
30801109
542,72
-
1270
30801117 Traqueostomia mediastinal
1.131,20
-
1271
30801133 Plastia de traqueostoma
425,92
-
1272
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico
243,20
-
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou
traqueobrônquica por via cervical
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
1273
30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica
1274
30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia
280,00
-
2.038,68
-
1275
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia
1276
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia
541,55
-
1.321,60
-
1277
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia
1.035,20
-
1278
30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia
1.131,20
-
1279
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia
2.038,68
-
1280
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia
1.574,68
-
1281
30803012 Bulectomia unilateral
1282
30803020
1283
1284
1285
30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
1286
1.035,20
-
1.572,80
-
30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico
1.321,60
-
30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica)
1.321,60
-
517,76
-
30803063 Embolectomia pulmonar
1.931,20
-
1287
30803071 Lobectomia por malformação pulmonar
1.321,60
-
1288
30803080 Lobectomia pulmonar
1.116,80
-
1289
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica)
1.083,20
-
1290
30803101 Pneumonectomia
1.212,80
-
1291
30803110 Pneumonectomia de totalização
1.412,80
-
1292
30803128 Pneumorrafia
600,32
-
1293
30803136
821,44
-
636,80
-
843,20
-
2.480,80
-
865,39
-
1.461,38
-
1294
1295
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer
técnica)
Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma
cutâneo-cavitário
Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia
30803144
(braquiterapia)
30803152 Segmentectomia (qualquer técnica)
1296
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar
1297
30803209
1298
30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia
1299
30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha
1300
30804027 Descorticação pulmonar
1301
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por
videotoracoscopia
135,20
-
1.001,60
-
30804035 Pleurectomia
747,20
-
1302
30804043 Pleurodese (qualquer técnica)
467,20
-
1303
30804051 Pleuroscopia
542,72
-
1304
30804060 Pleurostomia (aberta)
368,00
-
1305
30804086 Punção pleural
146,72
-
1306
30804094
215,20
-
1307
30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado
905,60
-
1308
30804116
88,80
-
1309
30804124 Tenda pleural
625,60
-
1310
30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada
347,20
-
1311
30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural
1.001,60
-
1312
30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia
1.542,98
-
1313
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia
1.222,98
-
1314
30804175 Pleurodese por video
849,07
-
1315
30804183 Pleuroscopia por vídeo
1.011,31
-
1316
30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo
1.387,78
-
1317
30804205 Tenda pleural por vídeo
1318
30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo
1319
30805015 Ressecção de bócio intratorácico
1320
30805023
1321
30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via)
1322
1323
Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico
para tratamento de empiema
Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro
serviço)
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente
venoso
Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento
cirúrgico
Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para
30805074
controle de hemoptise
30805040
1324
30805082 Ligadura do ducto-torácico (qualquer via)
1325
30805090 Linfadenectomia mediastinal
1326
1327
919,79
-
1.525,38
-
671,36
-
258,88
-
326,40
-
1.321,60
-
1.001,60
-
905,60
-
1.052,80
-
30805104 Mediastinoscopia, via cervical
600,32
-
30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)
671,04
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
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180 DIAS
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180 DIAS
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0%
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0%
-
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-
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-
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-
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-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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-
0%
-
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0%
-
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180 DIAS
-
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180 DIAS
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0%
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-
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180 DIAS
-
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180 DIAS
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0%
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-
0%
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-
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
1328
30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior
1329
30805139
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer
técnica)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
767,04
-
1.083,84
-
1330
30805147 Ressecção de tumor de mediastino
1.321,60
-
1331
30805155 Timectomia (qualquer via)
1.131,20
-
1332
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via)
1.412,80
-
1333
30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia
905,60
-
1334
30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo
640,75
-
1335
30805198
1.625,88
-
1336
30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo
1.542,98
-
1337
30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo
2.198,68
-
1338
30805279 Timectomia por vídeo
1.779,48
-
1339
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino
747,20
-
1340
30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico
575,36
-
Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento
cirúrgico por vídeo
1341
30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico
1342
30806038
Hérnia diafragmática - tratamento
técnica)
cirúrgico (qualquer
1.131,20
-
1.451,20
-
1343
30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo)
1.670,80
-
1344
30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica
1.171,20
-
1345
30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica
1.286,00
-
1346
30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar
1.394,80
-
1347
30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial
1.556,80
-
1348
30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular
2.002,80
-
1349
30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar
2.712,80
-
1350
1351
Correção de cardiopatia congênita + revascularização do
miocárdio
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose
30901090
direta, retalho, tubo)
30901081
3.382,60
-
3.005,80
-
1352
30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas)
1.556,80
-
1353
30901111 Transposições (vasos, câmaras)
3.230,80
-
1354
30902010 Ampliação do anel valvar
2.735,80
-
1355
30902029 Cirurgia multivalvar
3.688,60
-
1356
30902037 Comissurotomia valvar
2.318,80
-
1357
30902045 Plastia valvar
2.735,80
-
1358
30902053 Troca valvar
2.540,00
-
1359
30903017 Aneurismectomia de VE
2.735,80
-
1360
30903025 Revascularização do miocárdio
3.209,80
-
1361
30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar
3.688,60
-
1362
30903041 Ventriculectomia parcial
3.209,80
-
1363
30904013
40,00
-
1364
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos
1.610,00
-
1365
30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio
1.278,00
-
1366
30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário
378,40
-
1367
30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito
265,60
-
1368
30904102
648,80
-
1369
30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador)
596,80
-
1370
30904129 Troca de gerador
378,40
-
1371
30904137
648,80
-
908,80
-
1372
Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou
diagnóstica
Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de
unidades
Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo
atrial ou ventricular)
Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial
30904145
e ventricular)
1373
30905010 Colocação de balão intra-aórtico
1374
30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC
1375
30905036
1376
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea
convencional
Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em
30905044
crianças de baixo peso (10 kg)
415,20
-
1.112,00
-
932,80
-
1.092,80
-
1.240,00
-
368,00
-
1.873,60
-
1377
30905052 Derivação cavo-atrial
1378
30905060 Perfusionista
1379
30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
1380
30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
1.848,00
-
1381
30906032 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica
3.209,80
-
1382
30906040 Aneurisma de artérias viscerais
1.093,44
-
1383
30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
1.245,76
-
1384
30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
1.245,76
-
1385
30906075 Aneurismas - outros
1.393,20
-
1386
30906083
3.865,80
-
1387
30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria
1388
30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica
1389
30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica
1390
30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica
Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção
cirúrgica
754,00
-
1.098,88
-
984,64
-
1.550,40
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
-
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-
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0%
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0%
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-
0%
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0%
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0%
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180 DIAS
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0%
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0%
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180 DIAS
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0%
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180 DIAS
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0%
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
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180 DIAS
-
0%
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SIM
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180 DIAS
-
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SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
1439
30908051 Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical
1.514,56
-
1440
30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo
1.093,44
-
1441
30908078 Fístula arteriovenosa direta
257,60
-
1442
30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos
1.732,48
-
1443
30908094 Fístula arteriovenosa dos membros
888,64
-
1444
30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa
208,00
1445
1446
30909023 Hemodiálise contínua (12h)
30909031 Hemodiálise crônica (por sessão)
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
30909139 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou
hemoperfusão) - até 4 horas ou fração
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
30909147 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou
hemoperfusão) - até 12 horas
Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da
30910013
artéria renal
105,60
160,50
SIM
SIM
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
186,10
SIM
241,10
SIM
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
1391
30906156 Artéria renal bilateral revascularização
1392
30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM
1393
30906172 Correção das dissecções da aorta
1394
30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca
1.122,00
-
1395
30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado
1.713,60
-
1396
30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral
924,80
-
1397
30906210 Ligadura de carótida ou ramos
771,20
-
1398
30906229 Ponte aorto-bifemoral
1.550,40
-
1399
30906237 Ponte aorto-biilíaca
1.447,04
-
1400
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral
1.033,60
-
1401
30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral
984,64
-
1402
30906261 Ponte axilo-bifemoral
1.093,44
-
1403
30906270 Ponte axilo-femoral
984,64
-
1404
30906288 Ponte distal
1.604,80
-
1405
30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal
984,64
-
1406
30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada
1.066,80
-
1407
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
984,64
-
1408
30906326 Ponte subclávio bifemoral
1.302,40
-
1409
30906334 Ponte subclávio femoral
1.142,40
-
1410
30906342
1.593,92
-
1411
30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo
1.037,76
-
1412
30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares
280,00
-
1413
30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)
772,48
-
1414
30906393 Reoperação de aorta abdominal
1.848,00
-
1415
30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica
1.354,56
-
1416
30906415 Revascularização aorto-femoral-unilateral
1.033,60
-
1417
30906423 Revascularização arterial de membro superior
1.300,16
-
1418
30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral
1.792,00
-
1419
30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar
1.245,76
-
1420
30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo
1.095,36
-
1421
30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica
1.550,40
-
1422
30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades
1.338,24
-
1.338,24
-
944,00
-
1.447,04
-
12,80
-
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos
supra-aórticos
1.447,04
-
107,20
-
3.165,80
-
1423
30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros
1424
30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa
1425
30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo
1426
30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo)
1427
30907080 Implante de filtro de veia cava
636,80
-
1428
30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior
638,40
-
1429
30907101
848,00
-
1430
30907110 Trombectomia venosa
1.116,80
-
1431
30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso
1.242,24
-
1432
30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros
944,00
-
1433
30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro
472,00
-
1434
30907152
1435
30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca
1436
30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto
1437
30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana
1438
30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção
1447
1448
1449
Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose
ou úlcera (um membro)
Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em
consultório / ambulatório (por grupo de até 3 vasos)
1450
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros
1451
30910030
1452
30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais
1453
30910056
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima
da artéria renal
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral,
poplítea
96,00
-
1.732,48
-
665,60
-
1.354,56
-
617,60
-
-
1.848,00
-
1.207,68
-
2.000,00
-
1.367,68
-
1.207,68
-
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
1454
1455
Código¹
Descrição²
Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia,
30910064
ilíaca
Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco30910072
abdominais
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
1.367,68
-
3.200,80
-
1456
30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
804,80
-
1457
30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos
984,64
-
1458
30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais
1.607,04
-
1459
30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas
1.441,60
-
1460
30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral
888,64
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
1461
30910137 Lesões vasculares intra-abdominais
1.447,04
-
1462
30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas
1.848,00
-
1463
30911028
342,40
-
1464
30911036 Biópsia endomiocárdica
354,88
-
1465
Cateterismo cardíaco D e/ou E com
ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de
30911044
reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga
hemodinânica
529,60
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
1466
30911052
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico
e de revascularização cirúrgica do miocárdio
600,32
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
1467
30911060
342,40
-
-
0%
-
SIM
SIM
529,60
-
-
0%
-
SIM
SIM
558,72
-
-
0%
-
SIM
SIM
342,40
-
-
0%
-
SIM
SIM
342,40
-
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou
guia)
Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da
artéria pulmonar
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia
30911079
e ventriculografia
Cateterismo
cardíaco
E
e/ou
D
com
cineangiocoronariografia,
ventriculografia
e
estudo
30911087
angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou
membros
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus
30911095
ramos
30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal
Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico
30911117 tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação
farmacológica
Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas
30911125 estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO,
estenose aórtica e pulmonar isoladas)
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou
30911133
valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria
1475
30911141 Estudo ultra-sonográfico intravascular
1476
30911150
1477
1478
1479
Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por
eletrofisiologia intracavitária, com provas
Ablação de circuito arritmogênico por cateter de
30912016
radiofreqüência
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria
30912024
pulmonar e ramos (por vaso)
Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com
30912032
implante de stent
-
625,60
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
-
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
563,20
529,60
-
663,36
-
1.304,00
-
761,60
-
1.342,40
-
30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso)
608,00
-
30912059 Atriosseptostomia por balão
342,40
-
1482
30912067 Atriosseptostomia por lâmina
904,32
-
1483
30912075 Emboloterapia
904,32
-
1484
30912083
284,80
-
1.083,20
-
1486
1487
30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas
1488
30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos
1489
30912130
Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico
pulmonares
1490
30912148 Oclusão percutânea do canal arterial
1491
30912164
1492
1493
1494
Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas
camaras esquerdas e/ou veias pulmonares
Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com
30912180 implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão
intra-órtico)
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com
30912199
balão)
30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares
1.083,20
-
542,72
-
1.212,80
-
1.001,60
-
1.001,60
-
478,40
-
1.792,00
-
987,20
-
625,60
-
1495
30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta
1.191,36
-
1496
30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa
665,60
-
1497
30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal
987,20
-
1498
30912261
1.424,00
-
1499
Implante de cateter venoso central por punção, para NPP,
30913012
QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas
1500
1501
1502
Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de
tronco com implante de stent
Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à
30913020
beira do leito (Suan-Ganz)
Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória
30913047
prolongada (toracotomia)
Manutenção de circuito para assistência mecânica
30913055
circulatória prolongada - período de 6 horas
1503
30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter
1504
30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente
1505
30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso
1506
30913101
1507
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para
NPP, QT ou para Hemodepuração
Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para
30913128
NPP, QT ou para Hemodepuração
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
472,00
1480
1485
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
1481
Colocação de cateter intracavitário para monitorização
hemodinâmica
Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou
30912091
ramos com ou sem angioplastia
Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por
30912105
balão concomitante (1 vaso)
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
255,68
-
40,00
-
944,00
-
128,00
-
40,00
-
104,00
-
71,76
-
137,28
-
137,28
-
1508
30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise
246,40
-
1509
30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise
246,40
-
1510
30914019 Anastomose linfovenosa
804,80
-
1511
30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico
575,36
-
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
SIM
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
Código¹
1512
30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca
767,04
-
1513
30914051 Linfadenectomia cervical
987,20
-
1514
30914060 Linfadenectomia pélvica
848,00
-
1515
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal
1.192,00
-
1516
30914086 Linfangioplastia
720,96
-
1517
30914094 Linfedema - ressecção total
1.245,76
-
1518
30914108 Linfedema genital - ressecção
617,60
-
1519
30914116 Marsupialização de linfocele
600,32
-
1520
30914124 Punção biópsia ganglionar
12,80
-
1521
30914132 Linfedema - ressecção parcial
1522
30915015 Correção cirúrgica das arritmias
1523
720,96
-
1.098,88
-
30915023 Drenagem do pericárdio
384,00
-
1524
30915031 Pericardiocentese
208,00
-
1525
30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia
665,60
-
1526
30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo
661,55
-
1527
30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total
1.052,80
-
1528
30917018 Biópsia do miocárdio
558,72
-
1529
30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração)
904,32
-
1530
30917042 Retirada de tumores intracardíacos
2.137,92
-
1531
31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico
1.532,80
-
1532
31001033 Autotransplante com microcirurgia
1.692,80
-
1533
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia
1.270,40
-
1534
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia
1.270,40
-
1535
31001068 Esofagoplastia (coloplastia)
1.683,20
-
1536
31001076 Esofagoplastia (gastroplastia)
1.424,00
-
1537
31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica
1.110,40
-
1538
31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia
1.692,80
-
1539
31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical
944,00
-
1540
31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica
1.110,40
-
1541
31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica
1.052,80
-
1542
31001157
1.846,40
-
1543
31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico
1.792,00
-
1544
31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas
795,20
-
1545
31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago
843,20
-
1546
31001190 Tunelização esofágica
579,20
-
1547
31001203 Esofagorrafia cervical
758,40
-
1548
31001211 Esofagorrafia torácica
848,00
-
1549
31001220 Esofagostomia
747,20
-
1550
31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico
848,00
-
1551
31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico
1552
1553
1554
1555
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante
com microcirurgia
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem
toracotomia
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de
31001262
hiato)
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante
31001270
segmentar de intestino
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com
31001289
transplante de intestino
31001254
848,00
-
1.611,20
-
843,20
-
2.640,80
-
2.640,80
-
1.052,80
-
31002013 Colocação de banda gástrica
843,20
-
31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica)
747,20
-
1.001,60
-
1556
31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica)
1557
1558
1559
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia
1560
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia
904,00
-
1561
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento
326,40
-
1562
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia
1.001,60
-
1563
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia
795,20
-
1564
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia
699,20
-
1565
1566
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com
toracotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem
31002102
toracotomia
31002099
1.240,00
-
1.110,40
-
1567
31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia
1.240,00
-
1568
31002129 Gastrectomia total via abdominal
1.110,40
-
1569
31002137 Gastroenteroanastomose
526,40
-
1570
31002145 Gastrorrafia
326,40
-
1571
31002153 Gastrotomia com sutura de varizes
1.083,20
-
1572
31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada
617,60
-
1573
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade
326,40
-
1574
31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico
575,36
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
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-
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0%
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SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
1575
31002196 Piloroplastia
1576
31002218 Gastroplastia para obesidade mórbida
1577
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
472,00
-
1.352,00
-
31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas
900,80
-
1578
31002250 Vagotomia com operação de drenagem
579,20
-
1579
31002269
732,80
-
1580
31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal
636,80
-
1581
31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa)
1.192,00
-
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva
duodenoplastia (operação de drenagem)
1582
31003028 Amputação do reto por procidência
1583
31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior
1584
31003044
com
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdôminoperineal
430,40
-
1.001,60
-
1.192,00
-
1585
31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal
900,80
-
1586
31003060 Anorretomiomectomia
843,20
-
1587
31003079 Apendicectomia
560,00
-
1588
31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico
1.059,20
-
1589
31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico
848,00
-
1590
31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico
1.035,20
-
1591
31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico
848,00
-
1592
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico
1.035,20
-
1.192,00
-
636,80
-
1593
31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)
1594
31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico
1595
31003168 Colectomia parcial com colostomia
1.052,80
-
1596
31003176 Colectomia parcial sem colostomia
900,80
-
1597
31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose
1.192,00
-
1598
31003192 Colectomia total com ileostomia
1.110,40
-
1599
31003206 Colocação de sonda enteral
33,60
-
1600
31003214 Colostomia ou enterostomia
501,12
-
1601
31003230 Colotomia e colorrafia
558,72
-
1602
31003249 Distorção de volvo por laparotomia
501,12
-
1603
31003257 Distorção de volvo por via endoscópica
340,05
-
1604
31003265 Divertículo de Meckel - exérese
636,80
-
1605
31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico
665,60
-
1606
31003281 Enterectomia segmentar
636,80
-
1607
31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento)
560,00
-
1608
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico
944,00
-
1609
31003311 Enteropexia (qualquer segmento)
560,00
-
1610
31003320
501,12
-
1611
31003338 Esporão retal - ressecção
382,40
-
1612
31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior
1.033,60
-
1613
31003354 Esvaziamento pélvico total
1.300,16
-
1614
31003362 Fecaloma - remoção manual
113,60
-
1615
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia
542,72
-
1616
31003389 Fixação do reto por via abdominal
560,00
-
1617
31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico
848,00
-
1618
31003427 Invaginação intestinal - ressecção
732,80
-
1619
31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico
560,00
-
1620
31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico
848,00
-
1621
31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico
1.083,20
-
1622
31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico
1.035,20
-
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por
sutura ou ressecção)
1623
31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico
1.035,20
-
1624
31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico
636,80
-
1625
31003508 Piloromiotomia
472,00
-
1626
31003516 Procidência do reto - redução manual
113,60
-
1627
31003524 Proctocolectomia total
1.451,20
-
1628
31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal
1.686,40
-
1629
31003540 Ressecção total de intestino delgado
1630
31003559 Retossigmoidectomia abdominal
699,20
-
1.083,20
-
1631
31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal
263,20
-
1632
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia
1.110,68
-
1633
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia
1.053,08
-
1634
31004016 Abscesso anorretal - drenagem
150,40
-
1635
31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem
185,60
-
1636
31004032 Cerclagem anal
198,40
-
1637
31004040 Corpo estranho do reto - retirada
150,40
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
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0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Valor (R$)
1638
31004059 Criptectomia (única ou múltipla)
1639
31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
88,80
-
113,60
-
1640
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)
350,40
-
1641
31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
263,20
-
1642
31004091 Excisão de plicoma
1643
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
88,80
-
159,20
-
1644
31004113
747,20
-
1645
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos
288,00
-
1646
31004130 Fistulectomia anal em ferradura
433,60
-
1647
31004148 Fistulectomia anal em um tempo
288,00
-
1648
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
408,80
-
1649
31004164 Fistulectomia perineal
233,92
-
1650
31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão)
33,60
-
1651
31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão)
33,60
-
1652
31004202
326,40
-
1653
31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal
320,00
-
1654
31004229 Lesão anal - eletrocauterização
113,60
-
1655
31004237 Papilectomia (única ou múltipla)
88,80
-
1656
31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal
184,00
-
1657
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão)
123,68
-
1658
31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico
326,40
-
1659
31004270
975,04
-
1660
31004288 Reconstrução total anoperineal
1.192,00
-
1661
31004300
350,40
-
1662
31004318 Trombose hemorroidária - exérese
113,60
-
1663
31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico
263,20
-
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento
cirúrgico via perineal
Hemorroidectomia
esfincterotomia
aberta ou fechada, com
ou sem
Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular
(qualquer técnica)
Tratamento
posteior)
cirúrgico
de
retocele
(colpoperineoplastia
1664
31004334 Esfincterotomia
1665
31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica
454,40
33,60
SIM
-
1666
31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático
409,60
-
1667
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática
1.321,60
-
1668
31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico
1.792,00
-
1669
31005063 Biópsia hepática por laparotomia
278,40
-
1670
31005071 Biópsia hepática transparietal
198,40
-
1671
31005080
795,20
-
1672
31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico
696,32
-
1673
31005101 Colecistectomia com colangiografia
795,20
-
1674
31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva
900,80
-
1675
31005128 Colecistectomia sem colangiografia
665,60
-
1676
31005136 Colecistojejunostomia
795,20
-
1677
31005144 Colecistostomia
472,00
-
1678
31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica)
795,20
-
1679
31005160 Colédoco ou hepaticoplastia
944,00
-
1680
31005179 Colédoco-duodenostomia
795,20
-
1681
31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia
732,80
-
1682
31005195 Coledocoscopia intra-operatória
280,00
-
1683
31005209 Derivação porto sistêmica
1.321,60
-
1684
31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia
1.110,40
-
1685
31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia
900,80
-
1686
31005233 Desvascularização hepática
665,60
-
1687
31005241 Drenagem biliar trans-hepática
636,80
-
1688
31005250 Enucleação de metástases hepáticas
636,80
-
1689
31005276 Hepatorrafia
1690
31005284
1691
31005292 Lobectomia hepática direita
1692
31005306 Lobectomia hepática esquerda
1693
Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial
visceral para quimioterapia
512,00
-
1.321,60
-
1.240,00
-
904,00
-
31005314 Papilotomia transduodenal
747,20
-
1694
31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos
278,40
-
1695
31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia
904,00
-
1696
1697
1698
1699
Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares
biliares
732,80
-
31005373
31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia
1.593,92
-
864,96
-
31005390 Segmentectomia hepática
1.083,20
-
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com
hepatectomia
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem
31005381
hepatectomia
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
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CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Código¹
1700
31005403 Sequestrectomia hepática
1.110,40
-
1701
31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares
1.052,80
-
1702
31005438 Trissegmentectomias
1.532,80
-
1703
31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia
795,20
-
1704
31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia
1.262,68
-
1705
31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia
1.099,00
-
1706
31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia
726,44
-
1707
31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia
713,60
-
1708
31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida
272,32
-
1709
31006035 Enucleação de tumores pancreáticos
795,20
-
1710
31006043
1.931,20
-
1711
31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço
1.212,80
-
1712
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
1.001,60
-
1713
31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
1.753,92
-
1714
31006086 Pancreato-enterostomia
768,96
-
1715
31006094 Pancreatorrafia
617,60
-
1716
31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica)
579,20
-
1717
31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica)
699,20
-
1718
31007015 Biópsia esplênica
257,60
1719
31007023 Esplenectomia parcial
905,60
-
1720
31007031 Esplenectomia total
636,80
-
1721
31007040 Esplenorrafia
512,00
-
1722
31008011
1723
1724
Descrição²
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial
ou total)
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por
sessão)
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias 31008020
treinamento
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por
31008038
mês/paciente
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
25%
60,00
-
SIM
448,00
SIM
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
185,60
SIM
1729
31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica
123,68
SIM
1730
31009026 Biópsia de parede abdominal
146,72
SIM
1731
31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico
233,92
-
1732
31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico
258,88
-
1733
31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente
575,36
-
1734
31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada
617,60
-
1735
31009085 Herniorrafia crural - unilateral
560,00
-
1736
31009093 Herniorrafia epigástrica
258,88
-
1737
31009107 Herniorrafia incisional
388,80
-
1738
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral
329,60
-
1739
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
529,60
-
1740
31009131 Herniorrafia lombar
388,80
-
1741
31009140 Herniorrafia recidivante
526,40
-
1742
31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada
472,00
-
1743
31009166 Herniorrafia umbilical
246,40
-
1744
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
31009174 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em
vigência de oclusão
1745
31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese
1752
SIM
180 DIAS
-
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff
Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto
onfalomesentérico
Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou
31009298
evisceração)
SIM
SIM
180 DIAS
1728
31009280
SIM
-
TRATAMENTO
SIM
1751
-
0%
SIM
185,60
31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco
0%
-
160,00
31008070 Instalação de cateter Tenckhoff
1749
-
180 DIAS
-
1727
1750
180 DIAS
60,00
SIM
Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou
31009255
miocutâneo
Autorização
Prévia
25%
160,00
31009247 Paracentese abdominal
Internação
-
31008062 Implante de cateter peritoneal
1748
Limite para a coparticipação
180 DIAS
1726
1747
Co-participação
TRATAMENTO
324,80
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou
prótese - tratamento cirúrgico
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento
31009239
cirúrgico
Qde. ao
Ano
SIM
31008054 Epiploplastia
31009220
Carência
105,60
1725
1746
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
446,40
-
1.304,00
-
1.683,20
-
790,40
-
125,60
SIM
1.052,80
-
326,40
-
462,72
-
326,40
-
1753
31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese
991,36
-
1754
31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
871,18
-
1755
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
31009352 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em
vigência de oclusão por videolaparoscopia
846,22
-
1756
31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica
326,40
-
1757
31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea
326,40
-
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
1758
31101038 Adrenalectomia unilateral
1759
31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto
1760
31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal
1761
31101062 Autotransplante renal unilateral
1762
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
1.052,80
-
795,20
-
529,60
-
2.993,60
-
31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral
517,76
-
1763
31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto
160,80
-
1764
31101097 Endopielotomia percutânea unilateral
1.215,17
-
1765
31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico
696,32
-
1766
31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico
324,80
-
1767
31101127 Lombotomia exploradora
430,40
-
1768
31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral
517,76
-
1769
31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia
1.131,20
-
1770
31101160 Nefrectomia parcial unilateral
1.035,20
-
1771
31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea
2.480,80
-
1772
31101186 Nefrectomia radical unilateral
1.212,80
-
1773
31101194 Nefrectomia total unilateral
1.001,60
-
1774
31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
1.083,20
-
1775
31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral
1.240,00
-
1776
31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral
1.233,28
-
1777
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral
747,20
-
1778
31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
786,31
-
1779
31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
610,31
-
1780
31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US)
1.659,71
-
1781
31101283 Nefropexia unilateral
517,76
-
1782
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral
600,32
-
1783
31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral
542,72
-
1784
31101313 Nefrostomia percutânea unilateral
734,71
-
1785
31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral
1.192,00
-
1786
31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral
795,20
-
1787
31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
699,20
-
1788
31101356 Pielolitotomia unilateral
560,00
-
1789
31101364 Pieloplastia
900,80
-
1790
31101372 Pielostomia unilateral
324,80
-
1791
31101380 Pielotomia exploradora unilateral
579,20
-
1792
31101399
150,40
-
1793
31101402 Punção biópsia renal percutânea
96,00
-
Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato
médico)
1794
31101410 Revascularização renal - qualquer técnica
1.412,80
-
1795
31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura)
636,80
-
1796
31101437 Transuretero anastomose
713,60
-
1797
31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal
747,20
-
1798
31101453 Tumor renal - enucleação unilateral
848,00
-
1799
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico
1.412,80
-
1800
31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese
1.342,40
-
1801
31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral
1.852,60
-
1802
31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser
2.329,07
-
1803
31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral
263,20
-
1804
31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral
329,99
-
1805
31102034 Cateterismo ureteral unilateral
202,63
-
1806
31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral
326,40
-
1807
31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral
282,80
1808
31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral
639,80
SIM
-
1809
31102085 Dilatação endoscópica unilateral
289,05
-
1810
31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico
696,32
-
1811
31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)
575,36
-
1812
31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico)
747,20
-
1813
31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico)
804,80
-
1814
31102131 Meatotomia endoscópica unilateral
219,30
-
1815
31102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
900,80
-
1816
31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral
816,96
-
1817
31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada
900,80
-
1818
31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral
379,11
-
1819
31102239 Transureterostomia
790,40
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
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PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
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-
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25%
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1
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-
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-
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0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
Código¹
1820
31102247 Ureterectomia unilateral
501,12
-
1821
31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto
501,12
-
1822
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico
496,38
-
1823
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral
1.212,80
-
1824
31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral
1.001,60
-
1825
31102298 Ureterólise unilateral
404,80
-
1826
31102301 Ureterolitotomia unilateral
388,80
-
1827
31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
838,98
-
1828
31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
662,98
-
1829
31102344 Ureteroplastia unilateral
804,80
-
1830
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral
813,36
-
1831
31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral
1.016,64
-
1832
31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral
1.237,72
-
1833
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral
944,00
-
1834
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral
944,00
-
1835
31102425 Ureterostomia cutânea unilateral
560,00
-
1836
31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral
900,61
-
1837
31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral
1.154,30
-
1838
31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral
487,90
-
1839
31102468 Ureteroureterocistoneostomia
944,00
-
1840
31102476 Ureteroureterostomia unilateral
747,20
-
1841
31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral
1.762,57
-
1842
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
1.530,22
-
1843
31103014 Ampliação vesical
1.131,20
-
1844
31103022 Bexiga psóica
608,00
-
1845
31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia)
202,63
1846
31103049 Biópsia vesical a céu aberto
258,88
-
1847
31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica
500,74
-
1848
31103065 Cistectomia parcial
720,96
-
1849
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)
1.412,80
-
1850
31103081 Cistectomia total
1.001,60
-
1851
31103090 Cistolitotomia
288,00
-
1852
31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
728,71
-
1853
31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
552,71
-
1854
31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)
737,42
-
1855
31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
376,25
-
1856
31103154 Cistoplastia redutora
689,60
-
1857
31103162 Cistorrafia (trauma)
501,12
-
1858
31103170 Cistostomia cirúrgica
258,88
-
1859
31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico
315,91
1860
31103197 Cistostomia por punção com trocater
192,80
-
1861
31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica
540,94
-
1862
31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica
395,34
-
1863
31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica
258,88
-
1864
31103235 Corpo estranho - extração endoscópica
308,74
-
1865
31103243 Diverticulectomia vesical
517,76
-
1866
31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical)
1.131,20
-
1867
31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico
2.264,80
-
1868
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico
1.822,40
-
1869
31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico
542,72
-
1870
31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico
804,80
-
1871
31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico
804,80
-
1872
31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico
804,80
-
1873
31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico
804,80
-
1874
31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal
625,60
-
1875
31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo
503,99
-
SIM
SIM
1876
31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico
636,80
-
1877
31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção)
309,23
-
1878
31103375
699,20
-
1879
31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica
501,12
-
1880
31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica
335,47
-
1881
31103405 Punção e aspiração vesical
95,20
-
Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento
cirúrgico (com ou sem uso de prótese)
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
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-
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180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
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-
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180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
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25%
60,00
180 DIAS
1
-
-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
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SIM
SIM
180 DIAS
-
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SIM
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180 DIAS
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SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
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-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
1882
31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari
1883
31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
900,80
-
88,80
-
1884
31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser
354,88
-
1885
31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica
475,94
-
1886
31103464 Vesicostomia cutânea
354,88
-
1887
31103472 Retirada endoscópica de duplo J
171,16
-
1888
31103480 Neobexiga cutânea continente
1.514,56
-
1889
31103499 Neobexiga retal continente
1.846,40
-
1890
31103502 Neobexiga uretral continente
1.514,56
-
1891
31103561 Cistolitotripsia a laser
1.142,70
-
1892
31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico
126,96
-
1893
31104029 Biópsia endoscópica de uretra
165,35
-
1894
31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica
258,88
-
1895
31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica
242,36
-
1896
31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico
462,72
-
1897
31104061 Eletrocoagulação endoscópica
237,65
-
1898
31104070 Esfincterotomia
215,96
-
1899
31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica
558,72
-
1900
31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica
720,96
-
1901
31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica
720,96
-
1902
31104118
720,96
-
249,02
-
1903
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui
implante de esfincter artificial)
Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por
31104126
tratamento
1904
31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo)
326,40
-
1905
31104142 Meatotomia uretral
125,60
-
1906
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia)
804,80
-
1907
31104169 Ressecção de carúncula
125,60
-
1908
31104177 Ressecção de válvula uretral posterior
682,38
-
1909
31104185 Tumor uretral - excisão
297,28
-
1910
31104193 Uretroplastia anterior
501,12
-
1911
31104207 Uretroplastia posterior
747,20
-
1912
31104215 Uretrostomia
234,08
-
1913
31104223 Uretrotomia interna
204,67
-
1914
31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral
517,39
-
1915
31104240 Uretrectomia total
501,12
-
1916
31201024 Abscesso de próstata - drenagem
288,00
SIM
1917
31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos
125,60
SIM
1918
31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos
160,00
SIM
1919
31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação
184,00
-
1920
31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica
473,74
-
1921
31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese
297,28
-
1922
31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação
222,40
-
1923
31201113 Prostatavesiculectomia radical
1.240,00
-
1924
31201121 Prostatectomia a céu aberto
944,00
-
1925
31201130 Ressecção endoscópica da próstata
881,98
-
1926
31202020 Drenagem de abscesso
1927
31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico
699,20
-
1928
31202047 Exérese de cisto escrotal
146,72
-
1929
31202063
767,04
-
1930
31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal
326,40
-
1931
31203019 Autotransplante de um testículo
1.931,20
-
1932
31203027 Biópsia unilateral de testículo
171,52
-
1933
31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica
501,12
-
1934
31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica
184,00
-
1935
31203051 Implante de prótese testicular unilateral
258,88
-
1936
31203060 Orquidopexia unilateral
501,12
-
1937
31203078 Orquiectomia unilateral
288,00
-
1938
31203086 Punção da vaginal
88,80
-
1939
31203094 Reparação plástica (trauma)
472,00
-
1940
31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica
501,12
-
1941
31203116 Tumor de testículo - ressecção
480,00
-
1942
31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica
288,00
-
Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal
pediculado - por estágio
88,80
SIM
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
1
-
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
Código¹
1943
31204015 Biópsia de epidídimo
146,72
-
1944
31204023 Drenagem de abscesso
125,60
-
1945
31204031 Epididimectomia unilateral
184,00
-
1946
31204040 Epididimovasoplastia unilateral
409,60
-
1947
31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica
654,72
-
1948
31204066 Exérese de cisto unilateral
159,20
-
1949
31205011 Espermatocelectomia unilateral
159,20
-
1950
31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral
159,20
-
1951
31205046 Vasectomia unilateral
159,20
-
1952
31206018 Amputação parcial
479,36
-
1953
31206026 Amputação total
558,72
-
1954
31206034 Biópsia peniana
125,60
-
1955
31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico
517,76
-
1956
31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas
88,80
-
1957
31206077 Epispadia - reconstrução por etapa
808,32
-
1958
31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico
987,20
-
1959
31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico
326,40
-
1960
31206107 Hipospadia - por estágio
629,44
-
1961
31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
671,04
-
1962
31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
808,32
-
1963
31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis)
384,00
-
1964
31206158 Neofaloplastia - por estágio
747,20
-
1965
31206166
952,00
-
1966
31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica
150,40
-
1967
31206182 Pênis curvo congênito
671,04
-
1968
31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância
732,80
-
1969
31206204 Plástica de corpo cavernoso
558,72
-
1970
31206212 Plástica do freio bálano-prepucial
146,72
-
1971
31206220 Postectomia
233,92
-
1972
31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico
501,12
-
1973
31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total
671,36
-
1974
31206255 Reimplante do pênis
2.480,80
-
1975
31206263 Revascularização peniana
1.110,40
-
1976
31301010 Bartolinectomia unilateral
192,48
-
1977
31301029 Biópsia de vulva
88,80
SIM
1978
Cauterização
química,
ou
eletrocauterização,
ou
31301037 criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5
lesões)
33,60
SIM
1979
31301045 Clitorectomia (parcial ou total)
263,20
-
1980
31301053 Clitoroplastia
404,80
-
1981
31301061 Excisão radical local da vulva
699,20
-
1982
31301070 Exérese de glândula de Skene
146,72
1983
31301088
1984
31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica
1985
31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene
1986
31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin
1987
31301126 Vulvectomia ampliada
1988
31301134 Vulvectomia simples
Neofaloplastia com retalho inguinal
reconstrução uretral - por estágio
pediculado
com
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até
5 lesões)
SIM
158,40
-
209,12
SIM
88,80
SIM
159,20
SIM
1.212,80
-
905,60
-
1989
31302017 Biópsia de vagina
1990
31302025 Colpectomia
804,80
-
1991
31302033 Colpocleise (Lefort)
540,80
-
1992
31302041 Colpoplastia anterior
488,00
-
1993
31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia
454,40
-
1994
31302068
560,00
-
1995
31302076 Colpotomia ou culdocentese
146,72
-
1996
31302084 Exérese de cisto vaginal
284,00
1997
31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio
135,20
-
1998
31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico
671,04
-
1999
31302114 Himenotomia
2000
31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele)
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de
septo ou ressutura de parede vaginal
88,80
125,60
1.110,40
SIM
SIM
SIM
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
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180 DIAS
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-
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180 DIAS
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0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
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0%
-
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SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
180 DIAS
-
0%
-
SIM
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180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
SIM
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
2001
Cauterização
química,
ou
eletrocauterização,
ou
31302130 criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5
lesões)
Descrição²
Valor (R$)
2002
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)
2003
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
33,60
SIM
176,00
SIM
31303021 Biópsia do colo uterino
88,80
SIM
2004
31303030 Biópsia do endométrio
113,60
SIM
2005
31303056
151,20
SIM
2006
31303064 Dilatação do colo uterino
80,80
SIM
2007
31303072 Excisão de pólipo cervical
110,40
SIM
2008
31303080
2009
31303102 Histerectomia total (qualquer via)
2010
2011
Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou
sem dilatação de colo uterino
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou
bilateral (qualquer via)
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a
linfadenectomia pélvica)
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral
31303129
(qualquer via)
31303110
804,80
-
944,00
-
1.321,60
-
1.001,60
-
2012
31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
641,60
-
2013
31303145 Miomectomia uterina
571,84
-
2014
Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem
31303153
cirurgia de alta frequência / CAF)
347,20
2015
31303161 Traquelectomia radical
987,20
2016
Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias,
31303170
retirada de corpo estranho
698,62
SIM
2017
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia,
31303188 polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de
sinéquias
715,26
SIM
2018
31303196
33,60
SIM
2019
31304010 Laqueadura tubária
388,90
-
2020
31304028 Neossalpingostomia distal
725,44
-
2021
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral
472,00
-
2022
31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica
981,95
-
2023
31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
472,00
-
2024
31305024 Translocação de ovários
696,32
-
2025
31305032
981,95
-
2026
31306012 Correção de defeito lateral
804,80
-
2027
31306020 Correção de enterocele
804,80
-
2028
Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do
31306039
esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica
848,00
2029
Perineorrafia
31306047
episiorrafia
234,08
-
2030
31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos
875,84
-
2031
31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal
900,80
-
2032
31306071 Seio urogenital - plástica
665,60
-
2033
31307019 Câncer de ovário (Debulking)
1.246,40
-
2034
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal
31307027 (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer
técnica
747,20
2035
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
747,20
2036
31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico
617,60
2037
31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes
472,00
2038
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a
31307060
cromotubagem)
558,72
2039
Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de
31307078
cistos peritoniais ou salpingólise
384,00
2040
31307086 Ligadura de veia ovariana
297,28
2041
31307094 Ligamentopexia pélvica
654,72
2042
31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral
354,88
2043
31307116 Omentectomia
526,40
2044
31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica
575,36
2045
31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas
558,72
2046
31307140 Secção de ligamentos útero-sacros
354,88
2047
31309011 Amniorredução ou amnioinfusão
2048
31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento
2049
31309038
2050
2051
Cauterização
química,
ou
eletrocauterização,
criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)
ou
Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia
uni ou bilateral
(não
obstétrica)
e/ou
episiotomia
e/ou
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6
horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora
após o início da assistência. Após a primeira hora, além da
assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)
70,40
176,00
SIM
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
1
-
SIM
180 DIAS
233,92
-
31309054 Cesariana (feto único ou múltiplo)
671,36
-
2052
31309062 Curetagem pós-abortamento
176,00
2053
31309070 Derivações em cirurgia fetal
729,60
SIM
-
Autorização
Prévia
25%
60,00
-
0%
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
1
-
SIM
25%
60,00
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
SIM
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
SIM
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
SIM
ALTA
COMPLEXIDADE
31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)
Internação
180 DIAS
-
-
Limite para a coparticipação
180 DIAS
180 DIAS
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
160,00
Co-participação
PARTO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PARTO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
25%
60,00
180 DIAS
1
-
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
300 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
300 DIAS
-
0%
-
SIM
25%
60,00
0%
-
180 DIAS
180 DIAS
1
-
SIM
-
SIM
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
2054
31309089 Gravidez ectópica - cirurgia
558,72
-
2055
31309097 Indução e assistência ao aborto e feto morto retido
425,92
-
2056
31309100
188,80
-
2057
31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico
613,44
-
2058
31309127 Parto (via vaginal)
Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao
31309135
inicial)
598,40
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PARTO
272,32
-
PARTO
2059
2060
Descrição²
Inversão uterina aguda - redução manual (somente
quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar)
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui
31309151
exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)
Valor (R$)
217,60
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
-
2061
31309178 Versão cefálica externa
118,40
-
2062
31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo
944,00
-
2063
31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
1.110,40
-
2064
31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica
1.285,44
-
2065
31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho
1.001,60
-
2066
31401058 Derivação ventricular externa
463,36
-
2067
31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos
1.052,80
-
2068
31401074
1.321,60
-
2069
31401082 Implante de cateter intracraniano
654,72
-
2070
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo
763,52
-
Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de
acesso, quando realizada pelo neurocirurgião)
2071
31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular
1.052,80
-
2072
31401112 Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia
1.052,80
-
2073
31401120 Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos
761,60
-
2074
31401139
944,00
-
854,40
-
2075
Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano
com remoção
Localização estereotáxica de lesões intracranianas com
31401147
remoção
2076
31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos
2.244,80
-
2077
31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal
1.400,00
-
2078
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana
2.244,80
-
2079
31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela
152,00
-
2080
31401201 Ressecção de mucocele frontal
732,80
-
2081
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação
198,40
-
2082
31401236
1.110,40
-
2083
31401244 Terceiro ventriculostomia
747,20
-
2084
31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia
1.110,40
-
2085
31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica
1.009,60
-
2086
31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele
1.110,40
-
2087
31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia
1.270,40
-
2088
31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico
1.001,60
-
2089
31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano
1.001,60
-
2090
31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
904,00
-
2091
31401341
558,72
-
2092
31401350 Implantação de halo para radiocirurgia
944,00
-
2093
31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequência
2094
2095
Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou
revisões
Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da
região selar
Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por
radiofrequência
Tampão sangüíneo peridural para tratamento de cefaléia
31402038
após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia)
31402020
1.052,80
-
1.110,40
-
160,00
-
2096
31403018 Biópsia de nervo
159,20
-
2097
31403026 Bloqueio de nervo periférico
171,52
-
2098
31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento
720,96
-
2099
31403042 Enxerto de nervo
636,80
-
2100
31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio)
1.125,44
-
2101
31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio)
1.125,44
-
2102
31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
1.980,16
-
2103
31403085 Enxerto interfascicular
725,44
-
2104
31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
919,36
-
2105
31403107
767,04
-
2106
31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos
529,60
-
2107
31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa)
297,28
-
2108
31403131 Extirpação de neuroma
204,80
-
2109
31403140 Implante de gerador para neuroestimulação
462,72
-
2110
31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea
542,72
-
2111
31403166
Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento
da dor ou movimento anormal
1.110,40
-
2112
31403174
Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e
enxertos interfasciculares para reparo das lesões
2.091,20
-
2113
31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise
1.683,20
-
2114
31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo
529,60
-
2115
31403212
575,36
-
Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto
interfascicular
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais
nervos
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
300 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
300 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
-
0%
-
SIM
SIM
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
180 DIAS
CLÍNICO/CIRÚRGICO
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
18,41
26,56
-
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
PROCED. HOSP.
CLÍNICO/CIRÚRGICO
TRATAMENTO
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
1
25%
25%
91,95
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
79,16
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
-
Código¹
2116
31403220 Microneurólise múltiplas
575,36
-
2117
31403239 Microneurólise única
326,40
-
2118
31403255 Microneurorrafia de dedos da mão
636,80
-
2119
31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
1.424,00
-
2120
31403271 Microneurorrafia única
558,72
-
2121
31403280 Neurólise das síndromes compressivas
368,00
-
2122
31403298 Neurotripsia (cada extremidade)
185,60
-
2123
31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas
131,20
-
2124
31403310 Ressecção de neuroma
262,40
-
2125
31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos
278,40
-
2126
31403336 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método
975,04
-
2127
31403344 Simpatectomia
767,04
-
2128
31403352 Transposição de nervo
662,40
-
2129
31403360
732,80
-
2130
31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia
1.234,50
-
2131
31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos
1.240,00
-
2132
31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio
1.052,80
-
2133
31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo
288,00
-
2134
31405029 Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método
184,00
-
2135
31405037 Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico
843,20
-
2136
31501010 Transplante de córnea
904,32
2137
31501028 Retirada para transplante
224,00
-
2138
31506011 Transplante renal (receptor)
2.640,80
-
2139
31506038 Nefrectomia em doador vivo
1.131,20
-
2140
31601014 Acupuntura por sessão
25,60
-
2141
31602029
Analgesia por dia subseqüente. Acompanhamento de
analgesia por cateter peridural
55,20
SIM
2142
Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio
31602037
neurolítico
176,00
SIM
2143
31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos
80,00
SIM
2144
31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco
80,00
SIM
2145
31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar
80,00
SIM
2146
31602070 Bloqueio anestésico simpático
118,40
SIM
2147
31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular
80,00
SIM
2148
31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local
80,00
SIM
2149
31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico
176,00
SIM
2150
31602118 Bloqueio de nervo periférico
55,20
SIM
2151
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso
118,40
SIM
2152
31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico
176,00
SIM
2153
31602142
176,00
SIM
2154
31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo
176,00
SIM
2155
31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide
80,00
SIM
2156
31602177 Bloqueio simpático por via venosa
55,20
SIM
2157
31602185 Estimulação elétrica transcutânea
110,40
SIM
2158
Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor
31602207
aguda ou crônica, por qualquer via
118,40
SIM
2159
31602223
Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com
bloqueio de prova
80,00
SIM
2160
2161
40101010 ECG convencional de até 12 derivações
40101029 ECG de alta resolução
Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal
40101037
convencional)
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações
40101045
simultâneas (inclui ECG basal convencional)
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício
40101061 completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção
de CO2 e derivados, ECG, oximetria)
40102025 Manometria computadorizada anorretal
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback 40102033
1ª sessão
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback 40102041
demais sessões
Manometria esofágica computadorizada com teste
40102050
provocativo
Manometria esofágica computadorizada sem teste
40102068
provocativo
2162
2163
2164
2165
2166
2167
2168
2169
Descrição²
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas
(tumoral, inflamatório, etc)
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou
torácico
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
SIM
152,68
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
25%
60,00
180 DIAS
-
1
0%
-
SIM
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
-
0%
-
SIM
SIM
180 DIAS
20
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
1
25%
60,00
-
SIM
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
SIM
180 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
192,14
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
182,54
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
172,94
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
198,77
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
192,14
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
2170
40102076
2171
2172
2173
2174
2175
40102084
40102092
40102106
40103064
40103072
2176
40103080
2177
2178
40103099
40103102
2179
2180
2181
2182
2183
2184
2185
2186
2187
2188
2189
2190
2191
2192
2193
2194
2195
2196
2197
Descrição²
Manometria esofágica para localização dos esfíncteres prépH-metria
pH-metria esofágica computadorizada com um canal
pH-metria esofágica computadorizada com dois canais
pH-metria esofágica computadorizada com três canais
Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
Audiometria tonal limiar com testes de discriminação
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer
técnica) - Peep-show
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
192,14
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
192,11
193,15
198,67
131,60
30,09
SIM
SIM
SIM
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
50,09
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
18,03
18,03
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW)
30,83
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
40103137 Campimetria computadorizada - monocular
40103161 Decay do reflexo estapédico
40103170 EEG de rotina
EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) 40103188
por hora de monitorização
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte
40103200
encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)
Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou
40103234
induzido
40103242 Eletro-oculografia - monocular
40103250 Eletro-retinografia - monocular
40103269 Eletrococleografia (Ecochg)
Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de
40103277
monitorização
40103285 Eletroglotografia
Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de
40103307
estímulos para paralisia facial
40103315 Eletroneuromiografia de MMII (bilateral)
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS (bilateral)
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII (bilateral)
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal
EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico
40103374
de escrita; estudo funcional de tremores)
41,53
20,11
48,60
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
90 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
76,40
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
91,10
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
124,40
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
56,60
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
66,15
66,15
83,56
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
70,70
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
39,61
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
138,38
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
160,80
160,80
238,40
234,20
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
-
48,03
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
2198
40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão)
107,73
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
2199
2200
2201
2202
2203
2204
2205
40103390
40103404
40103412
40103420
40103439
40103447
40103463
275,60
43,35
13,17
34,57
38,09
13,32
42,01
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
2206
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR
31,21
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
2207
2208
117,38
13,71
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
-
2220
2221
2222
2223
2224
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)
40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio
Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas)
40103510
(PG/RN)
Polissonografia
de
noite
inteira
(PSG)
(inclui
40103528
polissonogramas)
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal
40103560 Potencial evocado - P300
Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML)
40103579
bilateral
Potencial somato-sensitivo para localização funcional da
40103587
área central (monitorização por hora) até 3 horas
40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC)
40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral)
Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores
40103617
(PESS)
Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores
40103625
(PESS)
40103633 Potencial evocado visual (PEV)
40103641 Provas de função tubária
40103650 Registro do nistagmo pendular
40103668 Rinomanometria computadorizada
40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia
2225
40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG
2226
40103757
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
EMG quantitativa ou EMG de fibra única
Espectrografia vocal
Gustometria
Imitanciometria de alta frequência
Impedanciometria
Método de Proetz (por sessão)
Otoemissões evocadas transientes
135,70
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
252,50
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
280,00
291,50
117,38
SIM
SIM
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
AUTO-GERADO
116,11
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
117,84
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
114,39
132,84
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
116,11
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
116,11
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
112,55
13,66
55,09
53,08
72,02
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
SIM
SIM
SIM
SIM
193,20
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
97,97
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
46,69
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
12,38
13,36
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
2228
2229
Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas
(vídeo EEG/NT)
Avaliação muscular por dinamometria computadorizada
40104010
(isocinética) - por articulação
40104028 Cronaximetria
40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico
2230
40104125
156,08
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
2231
2232
2233
40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas
40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono
40105059 Medida de pico de fluxo expiratório
12,15
48,60
6,40
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
2234
40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório
12,15
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
2235
2236
2237
2238
2239
2240
40105075
40105083
40105091
40201015
40201023
40201031
56,60
56,60
56,60
12,80
19,20
197,66
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
2241
40201058
2242
2243
2244
2245
2246
2247
2248
2249
2250
2251
2252
2253
2254
40201066
40201074
40201082
40201090
40201104
40201112
40201120
40201139
40201147
40201155
40201163
40201171
40201180
2255
40201198
2256
40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida
2257
2258
2259
2260
2261
2262
2263
2264
2265
2266
2267
40201210
40201228
40201236
40201244
40201252
40201260
40201279
40201287
40201333
40202011
40202038
2227
Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui
vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia
Prova de função pulmonar completa (ou espirometria)
Resistência das vias aéreas por oscilometria
Resistência das vias aéreas por pletismografia
Amnioscopia
Anuscopia (interna e externa)
Broncoscopia com biópsia transbrônquica
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico
bilateral
Cistoscopia e/ou uretroscopia
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
Colonoscopia com magnificação
Ecoendoscopia alta
Ecoendoscopia baixa
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva alta com magnificação
Enteroscopia
Histeroscopia diagnóstica
Laparoscopia
Retossigmoidoscopia flexível
Retossigmoidoscopia rígida
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica
flexível
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido
Ureteroscopia flexível unilateral
Ureteroscopia rígida unilateral
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica
Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia
SIM
SIM
168,86
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
86,39
447,47
245,09
395,63
272,00
272,00
168,36
259,01
633,45
86,39
353,74
93,74
50,85
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
100,30
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
97,49
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
125,90
97,49
145,15
133,65
146,46
123,09
374,68
198,33
175,93
307,20
194,44
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
SIM
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
2268
40202046 Biópsias por laparoscopia
2269
Broncoscopia
com
biópsia
40202054
acompanhamento radioscópico
2270
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
382,86
SIM
210,46
SIM
40202062 Cecostomia
410,15
SIM
2271
40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno
720,43
SIM
2272
40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica
175,63
SIM
2273
40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica
193,15
SIM
2274
40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica
807,79
SIM
2275
40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica
294,40
SIM
2276
40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem
504,43
SIM
2277
40202143 Descompressão colônica por colonoscopia
437,35
SIM
2278
40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério
298,75
SIM
2279
40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração
226,36
SIM
2280
40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica
189,90
SIM
2281
40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno
222,73
SIM
2282
40202194
245,13
SIM
2283
40202208 Diverticulotomia
536,63
SIM
2284
40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia
382,86
SIM
2285
40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno
277,13
SIM
2286
40202267 Estenostomia endoscópica
536,62
SIM
2287
40202283 Gastrostomia endoscópica
249,58
SIM
2288
40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno
233,58
SIM
2289
40202305 Hemostasia térmica por endoscopia
233,58
SIM
2290
40202313 Hemostasias de cólon
437,35
SIM
2291
40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia
203,75
SIM
2292
40202348 Introdução de prótese no esôfago
536,62
SIM
2293
40202356 Jejunostomia endoscópica
745,77
SIM
2294
40202364
229,60
SIM
2295
Laringoscopia com retirada
40202372
laringe/faringe (tubo flexível)
145,15
SIM
2296
40202399
221,95
SIM
2297
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo
40202429
rígido)
134,39
SIM
2298
40202437
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com
aparelho flexível
100,30
SIM
2299
Laringoscopia/traqueoscopia
40202445
nasotraqueal
148,30
SIM
2300
40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno
357,13
SIM
2301
40202470 Mucosectomia
465,93
SIM
2302
40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia
63,50
SIM
2303
40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática
670,51
SIM
2304
40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática
670,51
SIM
2305
Papilotomia endoscópica (para
40202518
coledocianos ou drenagem biliar)
720,43
SIM
2306
40202526
807,79
SIM
2307
40202534 Passagem de sonda naso-enteral
194,83
SIM
2308
40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos)
480,90
SIM
2309
Polipectomia do esôfago, estômago
40202550
(independente do número de pólipos)
357,13
SIM
transbrônquica
Dilatação
instrumental
e
injeção
medicamentosa por endoscopia
Laringoscopia com microscopia
pólipo/nódulo/papiloma
de
Laringoscopia/traqueoscopia
pólipo/nódulo/papiloma
substância
para
exérese
de
corpo
estranho
de
com
para
de
com
exérese
intubação
retirada
de
de
oro
ou
cálculos
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar
ou pancreático
ou
duodeno
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
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ALTA
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ALTA
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ALTA
COMPLEXIDADE
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ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
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-
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1
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SIM
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1
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-
SIM
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1
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SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Descrição²
Código¹
2310
40202569 Retirada de corpo estranho do cólon
352,88
SIM
2311
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou
40202577
duodeno
276,30
SIM
2312
40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico
189,90
SIM
2313
40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
274,46
SIM
2314
40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago
201,58
SIM
2315
40202615
197,00
SIM
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease
(pesquisa Helicobacter pylori)
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
2316
40202623 Traqueostomia por punção percutânea
137,60
SIM
2317
40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise
344,86
SIM
2318
40202640 Uretrotomia endoscópica
117,79
SIM
2319
40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
264,84
SIM
2320
40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar
308,10
SIM
2321
40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia
119,34
SIM
2322
40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia
103,34
SIM
2323
40202704 Colonoscopia com estenostomia
732,42
SIM
2324
40202712 Colonoscopia com mucosectomia
480,90
SIM
2325
40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia
57,25
SIM
2326
40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia
97,25
SIM
2327
40202747
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou
citologia
194,44
SIM
2328
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de
40202763
papiloma/tumor
652,60
SIM
2329
2330
2331
2332
2333
2334
2335
2336
2337
2338
2339
2340
2341
2342
2343
2344
2345
2346
2347
2348
2349
2350
2351
2352
2353
2354
2355
2356
2357
2358
2359
2360
2361
2362
2363
2364
2365
2366
2367
2368
2369
2370
2371
2372
2373
2374
2375
2376
2377
2378
2379
2380
2381
2382
2383
2384
2385
2386
2387
2388
2389
2390
2391
2392
2393
2394
2395
2396
2397
2398
40301010
40301028
40301036
40301044
40301060
40301087
40301109
40301117
40301125
40301133
40301141
40301150
40301168
40301184
40301192
40301206
40301214
40301222
40301230
40301249
40301257
40301265
40301273
40301281
40301290
40301303
40301311
40301320
40301338
40301346
40301354
40301362
40301370
40301389
40301397
40301400
40301419
40301427
40301435
40301460
40301478
40301486
40301494
40301508
40301516
40301524
40301540
40301559
40301567
40301583
40301591
40301605
40301621
40301630
40301648
40301656
40301664
40301672
40301680
40301699
40301702
40301729
40301737
40301745
40301753
40301761
40301770
40301788
40301796
40301800
26,19
14,43
26,19
14,43
17,04
14,43
5,69
358,53
17,04
36,79
8,49
3,09
26,19
26,19
278,50
239,17
356,35
3,09
5,69
9,21
9,21
9,21
26,19
5,69
161,20
106,82
26,19
17,04
93,83
26,19
13,85
13,85
26,19
15,71
3,09
3,09
8,49
4,28
26,19
4,28
9,21
39,11
8,49
8,49
8,49
8,49
26,19
3,09
26,19
4,28
5,69
3,09
5,69
3,09
8,49
26,19
17,04
26,19
14,43
5,69
5,69
5,69
26,19
26,19
26,19
14,43
14,43
14,43
39,11
26,19
3-metil histidina, dosagem no soro
5-nucleotidase
Acetaminofen
Acetilcolinesterase, em eritrócitos
Ácido ascórbico (vitamina C)
Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos
Ácido láctico (lactato)
Ácido orótico
Ácido oxálico
Ácido pirúvico
Ácido siálico
Ácido úrico
Ácido valpróico
Ácidos graxos livres
Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)
Acilcarnitinas (perfil qualitativo)
Acilcarnitinas (perfil quantitativo)
Albumina
Aldolase
Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro
Alfa-1-glicoproteína ácida
Alfa-2-macroglobulina
Alumínio, dosagem no soro
Amilase
Aminoácidos, fracionamento e quantificação
Amiodarona
Amitriptilina, nortriptilina (cada)
Amônia
Anfetaminas, dosagem
Antibióticos, dosagem no soro, cada
Apolipoproteína A (Apo A)
Apolipoproteína B (Apo B)
Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada)
Beta-glicuronidase
Bilirrubinas (direta, indireta e total)
Cálcio
Cálcio iônico
Capacidade de fixação de ferro
Carbamazepina
Caroteno
Ceruloplasmina
Ciclosporina, methotrexate - cada
Clearance de ácido úrico
Clearance de creatinina
Clearance de fosfato
Clearance de uréia
Clomipramina
Cloro
Cobre
Colesterol (HDL)
Colesterol (LDL)
Colesterol total
Creatina
Creatinina
Creatino fosfoquinase total (CK)
Creatino fosfoquinase - fração MB - massa
Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade
Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo)
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica
Desidrogenase glutâmica
Desidrogenase láctica
Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas
Benzodiazepínicos e similares (cada)
Digitoxina ou digoxina
Eletroferese de proteínas
Eletroforese de glicoproteínas
Eletroforese de lipoproteínas
Enolase
Etossuximida
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
EXAME ESPECIAL
-
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
90 dias
1
25%
30,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
25%
60,00
-
SIM
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
180 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
1
1
1
1
1
-
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
SIM
SIM
SIM
SIM
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
2399
2400
2401
2402
2403
2404
2405
2406
2407
2408
2409
2410
2411
2412
2413
2414
2415
2416
2417
2418
40301818
40301826
40301834
40301842
40301850
40301869
40301877
40301885
40301893
40301907
40301915
40301923
40301931
40301940
40301958
40301966
40301974
40301982
40301990
40302016
2419
40302024
2420
2421
2422
2423
2424
2425
2426
2427
2428
2429
2430
2431
2432
2433
2434
2435
2436
2437
2438
2439
2440
2441
2442
2443
2444
2445
2446
2447
2448
2449
2450
2451
2452
2453
2454
2455
40302032
40302040
40302059
40302067
40302075
40302083
40302091
40302105
40302113
40302121
40302130
40302156
40302164
40302180
40302199
40302229
40302237
40302245
40302270
40302288
40302296
40302300
40302318
40302326
40302334
40302342
40302350
40302377
40302385
40302393
40302407
40302415
40302423
40302431
40302458
40302474
2456
40302482
2457
2458
2459
2460
2461
2462
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
40302490
40302504
40302512
40302520
40302539
40302547
40302555
40302563
40302571
40302580
40302598
40302601
40302628
40302636
40302644
40302652
40302679
40302695
40302709
40302717
40302725
40302733
40302741
2480
40302750
2481
2482
2483
2484
2485
40302768
40302776
40302830
40303012
40303020
2486
40303039
2487
2488
2489
2490
2491
2492
40303055
40303063
40303080
40303098
40303101
40303110
Fenilalanina, dosagem
Fenitoína
Fenobarbital
Ferro sérico
Formaldeído
Fosfatase ácida fração prostática
Fosfatase ácida total
Fosfatase alcalina
Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas
Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa
Fosfatase alcalina termo-estável
Fosfolipídios
Fósforo
Fósforo, prova de reabsorção tubular
Frutosaminas (proteínas glicosiladas)
Frutose
Galactose
Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem
Gama-glutamil transferase
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base)
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose +
lactato (quando efetuado no gasômetro)
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose
Glicose
Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD)
Haptoglobina
Hemoglobina glicada (A1 total)
Hemoglobina plasmática livre
Hexosaminidase A
Hidroxiprolina
Homocisteína
Imipramina - desipramina
Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas
Isoniazida
Lactose, teste de tolerância
Lidocaina
Lipase
Lítio
Magnésio
Mioglobina, dosagem
Osmolalidade
Oxcarbazepina, dosagem
Piruvato quinase
Porfirinas quantitativas (cada)
Potássio
Pré-albumina
Primidona
Procainamida
Propanolol
Proteínas totais
Proteínas totais albumina e globulina
Quinidina
Reserva alcalina (bicarbonato)
Sacarose, teste de tolerância
Sódio
Succinil acetona
Tacrolimus
Teofilina
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6
dosagens)
Tirosina
Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato)
Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina)
Transferrina
Triazolam
Triglicerídeos
Trimipramina
Tripsina imuno reativa (IRT)
Troponina
Uréia
Urobilinogênio
Vitamina A, dosagem
Xilose, teste de absorção à
Lipídios totais
Maltose, teste de tolerância
Mucopolissacaridose, pesquisa
Ocitocinase, dosagem
Colesterol (VLDL)
Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens
Eletroforese de proteínas de alta resolução
Imunofixação - cada fração
Hemoglobina glicada (Fração A1c)
Lamotrigina
Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol,
triglicerídios e eletroforese lipoproteínas)
PAPP-A
Peptídeo natriurético BNP/PROBNP
Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3)
Alfa -1-antitripsina, (fezes)
Anal Swab, pesquisa de oxiúrus
Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade,
amônia, ácidos orgânicos e interpretação)
Gordura fecal, dosagem
Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários
Larvas (fezes), pesquisa
Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes
Leveduras, pesquisa
Parasitológico
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido
conservante
Sangue oculto, pesquisa
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após
biópsia retal
Substâncias redutoras nas fezes
Tripsina, prova de (digestão da gelatina)
Esteatócrito, triagem para gordura fecal
Estercobilinogênio fecal, dosagem
Anticoagulante lúpico, pesquisa
Anticorpo anti A e B
Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo
Anticorpos irregulares
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura
ambiente e 37º e teste indireto de coombs)
Antitrombina III, dosagem
Ativador tissular de plasminogênio (TPA)
CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação)
2493
40303128
2494
40303136
2495
40303144
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
40303152
40303160
40303179
40303187
40304019
40304027
40304035
40304043
2504
40304051
2505
2506
2507
40304060
40304078
40304086
2508
40304094
2509
40304108 Coombs direto
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase
láctica,
fosfofructoquinase,
fosfoglicerato
quinase,
40304116 gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato
isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation
peroxidase, glutation
40304132 Falcização, teste de
2510
2511
Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase
leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada
Valor (R$)
8,29
26,19
26,19
4,28
17,04
5,69
5,69
5,69
26,19
26,19
5,69
4,28
3,09
5,69
5,69
5,69
11,52
145,42
5,69
14,43
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
-
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
Carência
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
Internação
-
Autorização
Prévia
-
17,04
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
4,48
3,09
10,62
9,21
14,43
8,49
221,29
17,04
26,19
26,19
26,19
26,19
17,04
26,19
5,69
4,28
3,09
26,19
8,29
26,19
70,37
16,58
3,09
17,04
26,19
26,19
26,19
3,09
4,28
26,19
3,09
17,04
3,09
227,48
125,10
26,19
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
1
1
-
SIM
SIM
-
22,80
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
26,19
5,69
5,69
11,11
39,11
4,28
26,19
11,11
26,19
3,09
3,09
70,37
17,04
5,55
17,04
14,43
14,43
5,69
12,42
26,19
26,19
26,19
221,29
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
26,19
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
77,33
63,91
14,10
11,11
3,57
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
1
SIM
12,65
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
21,59
5,40
5,40
3,57
3,57
7,51
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
7,51
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
7,51
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
7,51
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
3,57
3,57
21,59
3,57
14,76
10,62
33,37
25,70
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
6,81
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
28,83
118,48
58,77
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
-
11,20
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
4,99
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
11,20
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
3,29
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
40304140
40304159
40304167
40304175
40304183
40304191
40304205
40304213
40304221
40304230
40304248
2523
40304256
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
40304264
40304272
40304280
40304299
40304310
40304337
40304345
40304353
Fator 4 plaquetário, dosagens
Fator II, dosagem
Fator IX, dosagem
Fator V, dosagem
Fator VIII, dosagem
Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand)
Fator VIII, dosagem do inibidor
Fator X, dosagem
Fator XI, dosagem
Fator XII, dosagem
Fator XIII, pesquisa
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) +
anti Rh(E)
Fibrinogênio, teste funcional, dosagem
Filária, pesquisa
Grupo ABO, classificação reversa
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du)
Heinz, corpúsculos, pesquisa
Hematócrito, determinação do
Hemoglobina, dosagem
Hemoglobina (eletroforese ou HPLC)
Hemograma com contagem de plaquetas ou frações
(eritrograma, leucograma, plaquetas)
Hemossedimentação, (VHS)
Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina
Leucócitos, contagem
Meta-hemoglobina, determinação da
2532
40304361
2533
2534
2535
2536
40304370
40304388
40304418
40304434
Valor (R$)
39,77
39,77
39,77
39,77
39,77
89,67
89,67
39,77
39,77
39,77
36,82
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
-
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
Carência
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
Internação
-
Autorização
Prévia
-
25,70
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
4,49
3,29
6,39
4,99
3,29
4,99
4,99
17,04
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
6,86
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
3,09
9,18
4,99
6,61
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
2537
40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada
43,99
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2538
2539
40304469 Plasminogênio, dosagem
40304477 Plasmódio, pesquisa
63,91
3,29
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
30,00
30,00
-
-
2540
40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico
71,07
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
40304493
40304507
40304515
40304523
40304531
40304540
40304558
40304566
40304574
40304582
40304590
40304612
40304620
40304639
40304647
40304655
40304671
40304680
40304698
40304701
39,77
43,99
63,91
11,52
2,17
4,49
4,49
2,17
73,68
2,17
4,49
16,55
6,39
4,49
3,29
63,91
120,38
39,77
39,77
193,00
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
2561
40304710
169,58
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
2562
40304728
384,01
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
25%
30,00
-
2563
40304736
2564
2565
2566
2567
2568
2569
40304752
40304760
40304795
40304809
40304817
40304825
2570
40304850
2571
2572
2573
2574
2575
40304876
40304884
40304892
40304906
40304914
2576
40304922
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
2590
2591
2592
2593
2594
40304930
40304949
40305015
40305066
40305074
40305082
40305090
40305112
40305120
40305163
40305210
40305228
40305236
40305279
40305287
40305295
40305368
40305384
2595
40305406
2596
2597
2598
40305449
40305465
40305503
2599
40305546
2600
40305554
2601
40305562
2602
40305570
2603
40305589
2604
2605
40305627
40305740
2606
40305759
2607
40305767
2608
2609
2610
2611
2612
2613
2614
2615
2616
2617
2618
40305775
40305783
40306011
40306020
40306046
40306054
40306062
40306070
40306089
40306097
40306100
Produtos de degradação da fibrina, qualitativo
Proteína C
Proteína S, teste funcional
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco
Prova do laço
Resistência globular, curva de
Reticulócitos, contagem
Retração do coágulo
Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem
Tempo de coagulação
Tempo de protrombina
Tempo de sangramento de IVY
Tempo de trombina
Tempo de tromboplastina parcial ativada
Tripanossoma, pesquisa
Tromboelastograma
Anticorpo antimieloperoxidase, MPO
Fator VII
Fator XIII, dosagem, teste funcional
Imunofenotipagem para doença residual mínima (*)
Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna
(*)
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome
mielodisplásica (*)
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome
linfoproliferativa crônica (*)
Inibidor do fator IX, dosagem
Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem
Células LE
Consumo de protrombina
Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência
Esplenograma (citologia)
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal.
reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist.
osmótica, termo estabilidade)
Sulfo-hemoglobina, determinação da
Coombs indireto
Mielograma
Dímero D
Tempo de sangramento (Duke)
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo,
contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de
tromboplastina, parcial ativado)
Baço, exame de esfregaço de aspirado
Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado
1,25-dihidroxi vitamina D
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia
17-cetosteróides relação alfa/beta
17-cetosteróides totais (17-CTS)
17-hidroxipregnenolona
Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina
Ácido homo vanílico
AMP cíclico
Cortisol livre
Curva glicêmica (6 dosagens)
Curva insulínica (6 dosagens)
Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio
Enzima conversora da angiotensina (ECA)
Eritropoietina
Glucagon, dosagem
Hormônio antidiurético (vasopressina)
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento
"insulin-like")
N-telopeptídeo
Paratormônio - PTH ou fração (cada)
Pregnandiol
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de
medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de
medicamento (cada)
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do
material (cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do
material (cada)
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3%
vasopressina)
Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH)
11-desoxicorticosterona
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-BetaHCG)
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-BetaHCG)
Macroprolactina
17-hidroxicorticosteróides (17-OHS)
Adenovírus, IgG
Adenovírus, IgM
Anticandida - IgG e IgM (cada)
Anti-actina
Anti-DNA
Anti-JO1
Anti-LA/SSB
Anti-LKM-1
Anti-RNP
1
1
SIM
SIM
123,41
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
92,23
91,18
9,41
10,62
8,16
27,81
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
22,54
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
3,88
14,76
39,77
63,91
2,17
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
19,48
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
71,07
71,07
42,32
18,48
13,32
13,32
86,58
18,48
18,48
18,86
18,28
24,62
92,34
149,51
42,32
42,32
31,92
31,92
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
42,32
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
53,68
53,68
13,32
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
-
46,66
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
46,66
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
46,66
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
45,88
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
53,68
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
47,94
48,47
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
30,00
30,00
-
-
13,12
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
16,02
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
54,83
48,47
14,34
19,68
19,68
40,48
11,31
14,34
14,34
22,88
14,34
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
2619
2620
2621
2622
2623
2624
2625
2626
2627
2628
2629
2630
2631
2632
2633
2634
2635
2636
2637
2638
2639
2640
2641
2642
2643
2644
2645
2646
40306119
40306127
40306135
40306143
40306151
40306160
40306194
40306208
40306259
40306267
40306275
40306283
40306291
40306305
40306313
40306330
40306348
40306356
40306364
40306372
40306380
40306399
40306402
40306410
40306429
40306437
40306445
40306453
2647
40306461
2648
2649
2650
2651
2652
2653
2654
2655
2656
2657
2658
2659
2660
2661
2662
2663
2664
2665
2666
2667
2668
2669
2670
2671
2672
40306470
40306488
40306496
40306500
40306518
40306534
40306542
40306550
40306593
40306607
40306615
40306623
40306631
40306640
40306658
40306666
40306674
40306682
40306690
40306704
40306712
40306739
40306747
40306755
40306763
2673
40306771
2674
40306780
2675
2676
2677
2678
2679
2680
2681
2682
2683
2684
2685
2686
2687
2688
2689
2690
2691
2692
2693
2694
2695
2696
2697
2698
2699
2700
2701
2702
40306798
40306801
40306810
40306852
40306860
40306879
40306887
40306895
40306909
40306917
40306925
40306933
40306941
40306950
40306968
40306976
40306984
40306992
40307018
40307026
40307034
40307042
40307050
40307069
40307085
40307093
40307107
40307115
Anti-Ro/SSA
Anti-Sm
Anticardiolipina - IgA
Anticardiolipina - IgG
Anticardiolipina - IgM
Anticentrômero
Anticorpo antivírus da hepatite E (total)
Anticorpos anti-ilhota de langherans
Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada)
Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas
Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
Anticortex supra-renal
Antiescleroderma (SCL 70)
Antigliadina (glúten) - IgA
Antigliadina (glúten) - IgG
Antimembrana basal
Antimicrossomal
Antimitocondria
Antimitocondria, M2
Antimúsculo cardíaco
Antimúsculo estriado
Antimúsculo liso
Antineutrófilos (anca) C
Antineutrófilos (anca) P
Antiparietal
Antiperoxidase tireoideana
Aslo
Aspergilus, reação sorológica
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB
e outros, cada
Beta-2-microglobulina
Biotinidase atividade da, qualitativo
Blastomicose, reação sorológica
Brucela - IgG
Brucela - IgM
C1q
C3 proativador
C3A (fator B)
Caxumba, IgG
Caxumba, IgM
Chagas IgG
Chagas IgM
Chlamydia - IgG
Chlamydia - IgM
Cisticercose, AC
Citomegalovírus IgG
Citomegalovírus IgM
Clostridium difficile, toxina A
Complemento C2
Complemento C3
Complemento C4
Complemento CH-100
Complemento CH-50
Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para
transplante renal)
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por
concanavalina, PHA ou pokweed
Dengue - IgG e IgM (cada)
Echovírus (painel) sorologia para
Equinococose (Hidatidose), reação sorológica
Fator antinúcleo, (FAN)
Fator reumatóide, quantitativo
Filaria sorologia
Genotipagem do sistema HLA
Giardia, reação sorológica
Helicobacter pylori - IgA
Helicobacter pylori - IgG
Helicobacter pylori - IgM
Hepatite A - HAV - IgG
Hepatite A - HAV - IgM
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg)
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem)
Hepatite B - HBeAC (anti HBE)
Hepatite B - HBeAG (antígeno "E")
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície)
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália)
Hepatite C - anti-HCV
Hepatite C - anti-HCV - IgM
Hepatite C - imunoblot
Hepatite delta, anticorpo IgG
Hepatite delta, anticorpo IgM
Herpes simples - IgG
Herpes simples - IgM
Herpes zoster - IgG
Herpes zoster - IgM
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR )
candidina,
caxumba,
estreptoquinase-dornase,
PPD,
tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada
Histona
Histoplasmose, reação sorológica
HIV - antígeno P24
HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de
anticorpos
HLA-DR
HLA-DR+DQ
HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
IgA
IgD
IgE, grupo específico, cada
IgE, por alérgeno, cada (cada)
IgE, total
IgG
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada)
IgM
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia)
Inibidor de C1 esterase
Isospora, pesquisa de antígeno
Legionella - IgG e IgM (cada)
Leishmaniose - IgG e IgM (cada)
Leptospirose - IgG
Leptospirose - IgM
Leptospirose, aglutinação
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+)
citometria de fluxo
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8)
citometria de fluxo
Listeriose, reação sorológica
Lyme - IgG
Lyme - IgM
Malária - IgG
Malária - IgM
Micoplasma pneumoniae - IgG
Micoplasma pneumoniae - IgM
2703
40307123
2704
2705
2706
2707
40307140
40307158
40307166
40307174
2708
40307182
2709
2710
2711
2712
2713
2714
2715
2716
2717
2718
2719
2720
2721
2722
2723
2724
2725
2726
2727
40307190
40307204
40307212
40307220
40307247
40307255
40307263
40307271
40307280
40307298
40307301
40307336
40307344
40307352
40307387
40307395
40307409
40307417
40307425
2728
40307433
2729
40307441
2730
2731
2732
2733
2734
2735
2736
40307450
40307468
40307476
40307484
40307492
40307522
40307530
Valor (R$)
14,34
14,34
19,68
14,34
19,68
9,41
26,40
22,88
26,40
10,82
10,82
32,31
14,34
19,68
14,34
19,68
19,68
11,31
17,36
14,34
14,34
14,34
19,68
19,68
14,34
24,74
9,41
17,36
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
-
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
Carência
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
Internação
-
Autorização
Prévia
-
26,40
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
26,40
11,52
14,34
14,34
17,36
26,40
26,40
26,40
38,15
40,48
14,34
17,36
17,36
22,88
17,36
14,14
17,16
19,68
26,40
11,11
11,11
11,31
9,21
9,41
5,69
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
50,07
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
39,11
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
22,88
60,23
9,21
9,41
9,21
14,34
286,07
14,34
100,06
22,88
26,40
14,34
17,36
14,34
17,36
14,34
14,34
14,34
20,59
19,68
26,40
123,90
32,31
31,61
14,34
17,36
14,34
17,36
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
1
-
SIM
-
5,89
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
55,51
14,34
39,11
22,88
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
26,40
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
172,48
185,57
32,31
9,21
19,68
17,36
14,34
16,02
9,21
39,11
9,21
98,35
19,68
5,68
40,48
14,34
17,36
19,68
14,34
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
28,79
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
28,79
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
14,34
26,40
26,40
14,34
17,36
32,31
39,11
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
2737
2738
2739
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG
40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG
40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM
Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal
40307603
(cada)
40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada)
40307638 PPD (tuberculina), IDeR
40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG
40307697 Rubéola - IgG
40307700 Rubéola - IgM
40307719 Schistosomose - IgG
40307727 Schistosomose - IgM
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM
40307751 Sífilis - TPHA
40307760 Sífilis - VDRL
40307794 Toxocara cannis - IgG
40307808 Toxocara cannis - IgM
40307824 Toxoplasmose IgG
40307832 Toxoplasmose IgM
40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori
40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG
40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide)
40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV)
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada)
40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos)
40307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI
40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A
40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese
40308022 DNCB - teste de contato
40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo)
40308090 NBT estimulado
40308120 Sarampo - anticorpos IgG
40308138 Sarampo - anticorpos IgM
40308154 Toxoplasmose - IgA
40308162 Varicela, IgG
40308170 Varicela, IgM
40308286 Sífilis anticorpo total
40308294 Sífilis IgM
40308308 Amebíase, IgG
Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel),
40308340
cada
40308359 Psitacose - IgG
40308367 Psitacose - IgM
40308383 Proteína C reativa, qualitativa
40308391 Proteína C reativa, quantitativa
40308405 Aslo, quantitativo
40309010 Adenosina de aminase (ADA)
40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro)
40309037 Células, contagem total e específica
2740
2741
2742
2743
2744
2745
2746
2747
2748
2749
2750
2751
2752
2753
2754
2755
2756
2757
2758
2759
2760
2761
2762
2763
2764
2765
2766
2767
2768
2769
2770
2771
2772
2773
2774
2775
2776
2777
2778
2779
2780
2781
2782
2783
2784
Descrição²
Valor (R$)
14,34
17,36
19,68
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
-
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
Carência
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
25%
25%
25%
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
30,00
Internação
-
Autorização
Prévia
-
54,00
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
45,24
5,89
55,51
14,14
17,16
9,21
11,31
9,21
11,31
9,21
5,89
14,34
17,36
14,14
17,16
5,68
32,31
5,89
125,10
125,10
507,38
66,98
22,16
14,34
26,19
9,21
25,81
14,34
17,36
17,36
38,15
40,48
14,14
20,58
14,34
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
1
-
SIM
-
14,34
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
40,48
51,39
9,21
17,16
17,20
36,79
9,41
6,18
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
2785
40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica)
27,81
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2786
2787
40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex)
40309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C
40309070
W135 (cada)
40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)
40309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor)
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor +
contagem global e específica de leucócitos e hemácias +
40309100 citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese
com concentração + IgG + reações para neurocisticercose
(2) + reações para neuroles (2)
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor +
contagem global e específica de leucócitos e hemácias +
40309118 proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose
(2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura +
látex para bactérias
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor +
contagem global e específica de leucócitos e hemácias +
40309126
proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura
+ látex para bactérias)
40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização
40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti
Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de
40309150
líquido cefalorraqueano
Punção lombar com manometria para coleta de líquido
40309169
cefalorraqueano
40309304 Anticorpo antiespermatozóide
Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação,
40309312
motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)
14,34
17,86
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
30,00
30,00
-
-
2788
2789
2790
2791
2792
2793
2794
2795
2796
2797
2798
2799
17,86
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
17,86
17,86
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
30,00
30,00
-
-
69,59
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
91,83
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
69,59
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
127,42
69,59
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
30,00
30,00
-
-
70,19
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
63,79
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
17,36
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
25,48
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2800
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade
40309320
penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização
25,48
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2801
2802
2803
2804
40309401
40309410
40309428
40309436
3,09
3,09
11,52
26,19
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
2805
40309444
17,04
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2806
2807
40309509
40309517
6,59
3,29
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
30,00
30,00
-
-
2808
40309525
17,04
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2809
40310019
5,68
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2810
40310035
25,48
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
2811
40310043
20,06
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
5,68
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
5,68
25,48
32,03
5,68
5,68
5,68
17,95
25,48
17,28
17,28
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
25,48
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
26,40
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
25,48
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
46,15
25,48
14,34
14,34
5,68
17,95
25,48
25,48
40,48
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
2812
40310051
2813
2814
2815
2816
2817
2818
2819
2820
2821
2822
40310060
40310078
40310086
40310094
40310108
40310116
40310124
40310132
40310140
40310159
2823
40310167
2824
40310175
2825
40310183
2826
2827
2828
2829
2830
2831
2832
2833
2834
40310191
40310205
40310213
40310221
40310230
40310248
40310256
40310264
40310272
Clements, teste
Espectrofotometria de líquido amniótico
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina)
Maturidade pulmonar fetal
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
Cristais com luz polarizada, pesquisa
Ragócitos, pesquisa
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia,
proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.
A fresco, exame
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2
linhas
Antígenos fúngicos, pesquisa
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após
homogeneização)
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina
Chlamydia, cultura
Cólera - identificação (sorotipagem incluída)
Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de
Criptococo (tinta da China), pesquisa de
Criptosporidium, pesquisa
Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos)
Cultura para bactérias anaeróbicas
Cultura para fungos
Cultura para mycobacterium
Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando
necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli
enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) +
campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli
enteropatogênicas (sorologia incluída)
Cultura, herpesvírus ou outro
Cultura, micoplasma ou ureaplasma
Cultura, urina com contagem de colônias
Estreptococos - A, teste rápido
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)
Hemocultura (por amostra)
Hemocultura automatizada (por amostra)
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra)
Hemophilus (bordetella) pertussis
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
2835
2836
40310280 Hansen, pesquisa de (por material)
40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa
Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por
40310302
droga testada
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial
40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa
40310345 Treponema (campo escuro)
40310361 Citomegalovírus - shell vial
40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa
40310400 Cultura automatizada
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e
40310418
quimioterápicos), por bactéria - não automatizado
40310426 Antibiograma automatizado
40311015 Ácido cítrico
40311023 Ácido homogentísico
40311040 Cálculos urinários
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,
40311058
norepinefrina (cada)
40311074 Coproporfirina III
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa
40311090 Cromatografia de açúcares
40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase)
Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de
40311112
triagem em urina (mínimo de 6 testes)
40311120 Frutosúria, pesquisa
40311139 Galactosúria, pesquisa
40311147 Lipóides, pesquisa
40311155 Melanina, pesquisa
40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem
40311171 Microalbuminúria
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa
40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e
40311210
sedimentoscopia)
40311228 Uroporfirinas, dosagem
40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina
40311244 Cistina
40311252 Porfobilinogênio
40311295 Contagem sedimentar de Addis
40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração
40311317 Fenilcetonúria, pesquisa
40311325 Histidina, pesquisa
40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com
40311341 Mioglobina, pesquisa
40311350 Osmolalidade, determinação
40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard)
40311392 Tirosinose, pesquisa
2837
2838
2839
2840
2841
2842
2843
2844
2845
2846
2847
2848
2849
2850
2851
2852
2853
2854
2855
2856
2857
2858
2859
2860
2861
2862
2863
2864
2865
2866
2867
2868
2869
2870
2871
2872
2873
2874
2875
2876
2877
2878
2879
Descrição²
2880
40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro
2881
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos
Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr)
40312062
urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras
40312070 após o estímulo (fornecimento de material inclusive
tubagem) teste
40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres
40312100
físicos e microscópicos inclusive tubagem)
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas,
40312127
FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)
Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de
40312143
proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa)
Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de
40312151
proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT)
Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina +
40312160
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH
40312178 progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa +
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico)
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo
40313026
inorgânico)
40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno)
40313042 Ácido hipúrico (para tolueno)
40313050 Ácido mandélico (para estireno)
40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos)
40313077 Ácido salicílico
Carboxihemoglobina
(para
monóxido
de
carbono
40313093
diclorometano)
40313107 Chumbo
40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados)
40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico)
40313140 Etanol
40313158 Fenol (para benzeno, fenol)
40313166 Flúor (para fluoretos)
40313174 Formoldeído
40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno)
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção
40313190
atômica (cada)
40313204 Metanol
40313212 P-aminofenol (para anilina)
40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico)
40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada)
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,
40313280
tricloroetileno)
40313328 Zinco
40313344 Metil Etil Cetona
40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR
40314049 Cromossomo philadelfia
40314057 Fator V de layden por PCR
40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR
40314111 Hepatite C - genotipagem
40314120 HIV - carga viral PCR
40314138 HIV - qualitativo por PCR
40314146 HIV, genotipagem
HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando
40314154
necessário PCR
40314162 HTLV I / II por PCR (cada)
40314170 Mycobactéria PCR
40314235 X frágil por PCR
40314243 Chlamydia por biologia molecular
40314251 Citogenética de medula óssea
Amplificação de material por biologia molecular (outros
40314260
agentes)
40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR
Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada
40314294
droga)
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona
40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL)
40316033 Ácido vanilmandélico (VMA)
2882
2883
2884
2885
2886
2887
2888
2889
2890
2891
2892
2893
2894
2895
2896
2897
2898
2899
2900
2901
2902
2903
2904
2905
2906
2907
2908
2909
2910
2911
2912
2913
2914
2915
2916
2917
2918
2919
2920
2921
2922
2923
2924
2925
2926
2927
2928
2929
2930
2931
2932
2933
2934
2935
2936
2937
Valor (R$)
5,68
5,68
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
-
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
Carência
30 DIAS
30 DIAS
Qde. ao
Ano
-
25%
25%
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
Co-participação
-
Autorização
Prévia
-
Internação
46,15
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
5,68
14,34
14,34
5,68
289,37
5,68
3,57
39,56
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
1
-
SIM
-
20,06
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
32,03
17,04
8,49
11,52
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
17,04
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
11,52
3,58
22,78
6,59
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
38,96
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
4,78
4,78
3,78
4,78
26,19
14,43
3,78
3,78
6,59
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
6,59
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
3,58
17,04
26,19
17,04
7,14
17,86
4,03
3,92
27,81
26,19
8,27
3,92
3,92
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
26,19
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
6,38
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
54,00
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
23,08
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
22,46
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
24,02
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
59,69
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
50,21
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
39,98
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
39,86
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
74,35
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
8,49
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
13,52
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
13,52
11,52
11,52
13,52
17,04
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
7,30
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
21,97
7,30
11,52
17,04
13,52
11,52
17,04
7,30
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
21,97
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
13,52
13,14
11,52
5,89
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
13,52
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
26,19
21,97
142,22
235,97
200,85
142,22
200,85
85,28
235,97
436,81
235,97
85,28
471,93
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
-
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
261,00
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
235,97
85,28
247,42
172,48
247,42
-
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
1
1
1
1
1
1
-
1
1
85,28
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
85,28
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
247,42
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
25%
30,00
-
23,52
31,92
18,86
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
1
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
2938
2939
2940
2941
2942
2943
2944
2945
2946
2947
2948
2949
2950
2951
2952
2953
2954
2955
2956
40316041
40316050
40316068
40316076
40316084
40316092
40316106
40316114
40316122
40316130
40316149
40316157
40316165
40316173
40316181
40316190
40316203
40316211
40316220
2957
40316238
2958
2959
2960
2961
2962
2963
2964
2965
2966
2967
2968
2969
40316246
40316254
40316262
40316270
40316289
40316297
40316300
40316319
40316335
40316343
40316351
40316360
2970
40316378
2971
2972
2973
2974
2975
2976
2977
2978
2979
2980
2981
2982
2983
2984
2985
2986
2987
2988
2989
2990
2991
2992
40316386
40316394
40316408
40316416
40316424
40316432
40316440
40316459
40316467
40316475
40316483
40316491
40316505
40316513
40316521
40316530
40316548
40316556
40316564
40316572
40401014
40401022
2993
40402010
2994
40402029
2995
2996
2997
2998
2999
3000
3001
3002
40402037
40402045
40402053
40402061
40402070
40402088
40402096
40402100
3003
40402118
3004
40402126
3005
40402134
3006
40402142
3007
40402150
Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH)
Aldosterona
Alfa-fetoproteína
Androstenediona
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)
Anticorpos antiinsulina
Anticorpos antitireóide (tireoglobulina)
Antígeno Austrália (HBSAG)
Antígeno carcinoembriogênico (CEA)
Antígeno específico prostático livre (PSA livre)
Antígeno específico prostático total (PSA)
Anti-TPO
Calcitonina
Catecolaminas
Composto S (11 - desoxicortisol)
Cortisol
Crescimento, hormônio do (HGH)
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
Dehidrotestosterona (DHT)
Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.)
cada
Estradiol
Estriol
Estrona
Ferritina
Folículo estimulante, hormônio (FSH)
Gastrina
Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG)
Globulina transportadora da tiroxina (TBG)
Hormônio luteinizante (LH)
Imunoglobulina (IGE)
Índice de tiroxina livre (ITL)
Insulina
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3,
etc.) cada
Osteocalcina
Peptídeo C
Progesterona
Prolactina
PTH
Renina
Somatomedina C (IGF1)
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA)
T3 livre
T3 retenção
T3 reverso
T4 livre
Testosterona livre
Testosterona total
Tireoestimulante, hormônio (TSH)
Tireoglobulina
Tiroxina (T4)
Triiodotironina (T3)
Vasopressina (ADH)
Vitamina B12
Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar)
Transfusão (ato médico de acompanhamento)
Material descartável (kit) e soluções para utilização de
processadora automática de sangue / auto transfusão intraoperatória
Material Descartável (kit) e soluções para utilização de
processadora automática de sangue/aférese
Sangria terapêutica
Unidade de concentrado de hemácias
Unidade de concentrado de hemácias lavadas
Unidade de concentrado de plaquetas por aférese
Unidade de concentrado de plaquetas randômicas
Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico
Unidade de plasma
Unidade de sangue total
Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias por unidade
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas até 6 unidades
Irradiação de componentes hemoterápicos
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas entre 7 e 12 unidades
Unidade de concentrado de granulócitos
3008
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação)
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante
de
medula
óssea
p/
médico
hematologista
e/ou
hemoterapeuta
Aplicação de medula óssea ou células tronco
Coleta de células tronco por processadora automática p/
transplante de medula óssea
Coleta de biópsia de medula óssea por agulha
Coleta de medula óssea para transplante
Determinação de células CD34 CD 45 positivas - Citômetro
de Fluxo
Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo
3009
40403017
3010
40403033
3011
40403050
3012
3013
40403068
40403076
3014
40403084
3015
40403092
3016
40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico
3017
3018
40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total
40403122 Exsanguíneo transfusão
3019
40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo
3020
40403149
3021
3022
3023
3024
3025
3026
Valor (R$)
47,18
30,76
22,50
37,73
53,68
19,68
30,76
20,59
26,40
24,97
19,26
24,74
54,83
15,97
31,92
23,75
18,28
30,76
37,73
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
-
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
Carência
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
Qde. ao
Ano
-
Co-participação
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
Internação
-
Autorização
Prévia
-
26,19
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
23,75
30,76
30,76
16,46
17,03
30,76
42,32
31,92
17,03
16,22
20,02
17,03
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
26,40
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
42,32
18,48
18,28
21,82
53,68
42,33
42,32
23,72
18,28
16,02
54,83
20,02
31,92
23,75
16,02
30,76
16,02
16,02
31,92
13,85
6,40
128,00
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
TRATAMENTO
TRATAMENTO
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
778,56
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
748,64
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
29,14
45,89
56,44
23,45
38,94
35,65
34,38
61,38
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
129,07
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
151,51
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
23,68
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
151,51
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
674,04
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
38,94
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
70,40
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
127,86
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
883,48
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
281,34
526,72
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
125,00
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
151,85
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
4,98
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
6,77
128,00
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
14,25
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
22,48
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste
15,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH
40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste
Identificação
de
anticorpos
séricos
irregulares
40403203
antieritrocitários - painel de hemácias enzimático
Identificação
de
anticorpos
séricos
irregulares
40403211
antieritrocitários c/ painel de hemácias
13,66
7,60
14,85
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
32,06
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
29,89
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
35,05
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
32,06
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
127,84
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
375,58
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
128,00
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
160,00
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
7,75
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
3,71
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo gel teste
3027
Identificação
de
anticorpos
séricos
irregulares
40403220
antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas
3028
40403238
3029
40403246
3030
40403254
3031
40403300
3032
40403319
3033
40403327
3034
40403335
Identificação
de
anticorpos
séricos
irregulares
antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss
Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro
de Fluxo
Imunofenotipagem para classificação de leucemias Citômetro de Fluxo
Operação de processadora automática de sangue em
aférese
Operação de processadora automática de sangue em
autotransfusão intra-operatória
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou
anti-B - gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou
anti-B
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
3035
40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários
3036
40403351
3037
40403360
3038
40403378
3039
40403386
3040
40403394
3041
40403408
3042
40403416
3043
40403424
3044
40403432
3045
3046
3047
3048
3049
3050
3051
3052
3053
3054
3055
3056
3057
3058
3059
3060
3061
3062
3063
3064
3065
3066
40403440
40403459
40403467
40403475
40403483
40403491
40403505
40403513
40403521
40403530
40403548
40403556
40403564
40403572
40403580
40403599
40403602
40403610
40403629
40403637
40403645
40403653
3067
40403661
3068
40403670
3069
3070
40403688
40403696
3071
40403700
3072
40403718
3073
40403726
3074
40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco
3075
40403750
3076
3077
Descrição²
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários gel teste
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários método de eluição
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a
frio
Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico gel teste
Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total gel teste
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel
teste
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por
componente hemoterápico
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por
unidade de sangue total
S. Chagas EIE por componente hemoterápico
S. Chagas EIE por unidade de sangue total
S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total
S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total
S. HIV - EIE por componente hemoterápico
S. HIV - EIE por unidade de sangue total
S. Malária - IFI por componente hemoterápico
S. Malária - IFI por unidade de sangue total
S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico
S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total
S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico
S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total
S. Sífilis HA por componente hemoterápico
S. Sífilis HA por unidade de sangue total
S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico
S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total
S.Chagas HA por componente hemoterápico
S.Chagas HA por unidade de sangue total
S.Chagas IFI por componente hemoterápico
S.Chagas IFI por unidade de sangue total
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente
hemoterápico
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue
total
Teste de Coombs direto
Teste de Coombs direto - gel teste
Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3,
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco
periféricas
TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea
- loci DR e DQ (alta resolução)
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula
40403769
óssea - loci A e B
TMO - determinação de HLA para transplantes de medula
40403777
óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
11,11
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
11,86
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
13,58
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
6,62
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
18,59
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
26,30
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
7,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
10,36
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
23,15
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
32,80
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
11,11
15,60
10,81
15,82
23,60
33,40
21,96
27,57
6,18
11,86
11,19
15,67
9,54
13,36
7,45
11,34
2,29
4,38
5,88
7,90
8,64
11,79
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
10,06
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
14,18
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
6,62
4,60
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
26,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
26,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
362,67
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
54,05
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
467,39
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
216,06
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
265,96
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
3078
40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias
85,99
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
3079
29,06
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
150,24
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
141,86
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
141,86
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
128,00
3.452,08
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
60,00
60,00
-
SIM
SIM
3093
3094
3095
3096
3097
3098
3099
3100
40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea
TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou
40403807
células tronco (até 2 anos)
TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas
40403815
p/ congelamento
TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco
40403823
na coleta
40403866 Transfusão fetal intra-uterina
40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas
Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco
40403920
no sangue do receptor
40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória
Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição
40403947
normovolêmica
40403955 Doação autóloga pré-operatória
Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação
40403963 ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da
antiglobulina direta
Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem
reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para
40403971
D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários
Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou
40403980 plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase
antiglobulínica
Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do
40403998
receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade)
40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos
40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs
40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução
40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas)
40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas)
40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal
40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais
40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X
3101
3102
3103
3104
3080
3081
3082
3083
3084
3085
3086
3087
3088
3089
3090
3091
3092
3105
3106
3107
3108
3109
3110
3111
3112
3113
3114
4,81
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
937,92
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
51,74
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
223,59
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
14,22
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
48,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
16,87
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
-
4,81
-
TRATAMENTO
180 DIAS
25%
60,00
-
SIM
271,46
198,22
247,71
206,60
161,24
188,40
204,26
202,47
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos)
281,10
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica
40501116 Cromatina X ou Y
40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo
Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de
40501132
DNA
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 40501159
pesquisa
40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas
Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para
40501183
dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)
Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou
40501191
moleculares (adicional)
Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e
40502015 PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por
amostra
Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros
40502040
inatos do metabolismo (mínimo de seis testes)
40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de
40502074 erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa
amostra)
206,60
26,69
257,06
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
229,66
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
105,17
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
2
25%
30,00
-
SIM
281,10
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
178,14
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
178,14
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
42,08
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
39,07
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
12,76
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
183,20
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
102,12
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue
40502082
para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada)
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
3115
3116
3117
3118
3119
3120
3121
3122
3123
3124
Código¹
Descrição²
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada)
para identificação de aminoácidos ou glicídios ou
40502090 oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos
ou outros compostos para detecção de erros inatos do
metabolismo (cada)
Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico
40502104 de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína
e enzima de referência (cada)
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos
40502112 para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material,
dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2
40502139 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo
contendo cálculo de risco para anomalias fetais
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em
40502147 soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo
cálculo de risco para anomalias fetais
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou
40502155 líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo
de risco para anomalias fetais
Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do
40502163
metabolismo (cada)
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima
utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi
40503020
feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para
estabelecer o diagnóstico)
Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por
40503038
amostra
Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por
40503046
amostra
3125
40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra
3126
40503070
3127
40503097
3128
40601013
3129
40601021
3130
40601030
3131
40601064
3132
40601072
3133
40601080
3134
40601099
3135
40601102
3136
40601110
3137
40601129
3138
40601137
3139
40601145
3140
40601153
3141
40601161
3142
40601170
3143
40601188
3144
40601200
3145
40601218
3146
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos,
40601226 estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples
ou complexas (por margem) - máximo de três margens
3147
40601234
3148
40601242
3149
3150
3151
40601250
40601269
40601277
Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda
de FISH ou por primer de PCR, por amostra
Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo
trofoblástico etc.) Por amostra
Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento
do patologista
Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou
margem cirúrgica
Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento
do patologista
Microscopia eletrônica
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas
sem deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais
com deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas
com deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell
block"
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos
e raspados cutâneos
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal
oncótica
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes
histológicos seriados
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada
Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica
(duas a cinco reações)
Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica
isolada
Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica
simples
Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica
complexa
Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem
causa oncológica
Procedimento diagnóstico em amputação de membros causa oncológica
Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5
Coloração especial por coloração
Procedimento diagnóstico em imunofluorescência
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
53,73
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
104,03
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
102,54
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
154,37
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
98,09
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
143,93
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
15,97
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
116,08
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
221,67
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
55,46
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
185,67
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
236,87
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
27,46
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
113,35
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
88,55
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
146,70
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
339,00
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
49,75
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
122,73
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
77,35
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
166,43
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
25%
30,00
-
-
25%
30,00
-
-
25%
30,00
-
-
25%
30,00
-
-
37,45
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
37,45
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
18,72
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
27,83
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
1
122,85
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
11,43
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
351,14
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
150,63
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
64,98
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
81,08
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
37,45
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
-
SIM
67,48
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
139,15
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
37,45
18,72
273,65
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
-
3152
40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ"
273,65
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
3153
40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida
Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por
40601307
monoclonal pesquisado)
121,26
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
3154
3155
3156
40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido
52,69
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
27,18
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
3159
3160
40701018 Angiografia radioisotópica
Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão +
viabilidade)
Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara
40701042
híbrida
40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)
40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso
3161
40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço
231,64
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
3162
40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso
166,05
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3163
3164
3165
3166
40701093
40701107
40701115
40701123
95,38
174,08
186,35
171,97
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
3167
40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico
260,18
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3168
40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico
260,18
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3169
40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo
160,22
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3170
3171
40702022 Cintilografia do fígado e do baço
40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares
154,39
219,29
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
3172
40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa
192,81
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3173
40702057
365,08
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
116,18
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
91,89
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
92,09
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
168,92
109,86
72,51
153,36
153,36
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
119,41
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3157
3158
40701034
Fluxo sanguíneo das extremidades
Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda
Quantificação de "shunt" periférico
Venografia radioisotópica
3175
Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não
ativa
Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento
40702065
gástrico
40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos)
3176
40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos)
3177
3178
3179
3180
3181
40702090
40702103
40702111
40703010
40703029
3182
40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC)
3174
Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel
Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico
Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo)
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123)
Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131)
86,30
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
206,53
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
575,12
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
203,65
260,18
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Valor (R$)
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME ESPECIAL
3196
40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea)
99,21
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3197
3198
3199
3200
40705021
40705030
40705048
40705056
75,69
44,16
27,43
27,43
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
3201
40705064
3202
3203
3204
3205
3206
3207
3208
3209
3210
3211
3212
3213
3214
3215
3216
3217
40706010
40706028
40707016
40707032
40707040
40707059
40707067
40707075
40707083
40708012
40708020
40708039
40708047
40708063
40708071
40708080
3218
40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela
3219
3220
3221
3222
3223
3224
40708101
40708110
40708128
40709019
40709027
40709035
Linfocintilografia
Quantificação da captação pulmonar com gálio-67
PET dedicado oncológico
Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar
Cintilografia pulmonar (inalação)
Cintilografia pulmonar (perfusão)
3225
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
275,99
SIM
3226
40710033 Tratamento da policitemia vera
90,39
SIM
3227
40710041 Tratamento de câncer da tireóide
328,00
SIM
3228
40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves)
106,40
SIM
3229
40710068
106,40
SIM
3230
40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90)
157,19
SIM
3231
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153)
157,19
SIM
3232
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
275,23
SIM
3233
3234
3235
3236
3237
3238
3239
3240
3241
3242
3243
3244
3245
40801012
40801020
40801039
40801047
40801055
40801063
40801071
40801080
40801098
40801101
40801110
40801128
40801136
3246
40801195
3247
3248
3249
3250
3251
3252
3253
3254
3255
3256
3257
3258
3259
3260
3261
3262
3263
3264
3265
3266
3267
3268
3269
3270
3271
3272
3273
3274
3275
3276
3277
3278
3279
3280
3281
3282
3283
3284
3285
3286
3287
40801209
40802019
40802027
40802035
40802043
40802051
40802060
40802078
40802086
40802094
40802108
40802116
40803015
40803023
40803031
40803040
40803058
40803066
40803074
40803082
40803090
40803104
40803112
40803120
40803139
40803147
40804011
40804020
40804038
40804046
40804054
40804062
40804070
40804089
40804097
40804100
40804119
40804127
40804135
40805018
40805026
Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço
Determinação da sobrevida de hemácias
Determinação do volume eritrocitário
Determinação do volume plasmático
Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste
de Schilling)
Cintilografia óssea (corpo total)
Fluxo sangüíneo ósseo
Cintilografia cerebral
Cintilografia de perfusão cerebral
Cisternocintilografia
Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica
Fluxo sangüíneo cerebral
Mielocintilografia
Ventrículo-cintilografia
Cintilografia com análogo de somatostatina
Cintilografia com gálio-67
Cintilografia com leucócitos marcados
Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
Cintilografia de mama (bilateral)
Demarcação radioisotópica de lesões tumorais
Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais
Tratamento
(Plummer)
de
hipertireoidismo-bócio
nodular
tóxico
Crânio - 2 incidências
Crânio - 3 incidências
Crânio - 4 incidências
Orelha , mastóides ou rochedos - bilateral
Órbitas - bilateral
Seios da face
Sela túrcica
Maxilar inferior
Ossos da face
Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides
Articulação temporomandibular - bilateral
Adenóides ou cavum
Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)
Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou
mastóide
Incidência adicional de crânio ou face
Coluna cervical - 3 incidências
Coluna cervical - 5 incidências
Coluna dorsal - 2 incidências
Coluna dorsal - 4 incidências
Coluna lombo-sacra -3 incidências
Coluna lombo-sacra - 5 incidências
Sacro-coccix
Coluna dorso-lombar para escoliose
Coluna total para escoliose (telespondilografia)
Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
Incidência adicional de coluna
Esterno
Articulação esternoclavicular
Costelas - por hemitórax
Clavícula
Omoplata ou escápula
Articulação acromioclavicular
Articulação escapuloumeral (ombro)
Braço
Cotovelo
Antebraço
Punho
Mão ou quirodáctilo
Mãos e punhos para idade óssea
Incidência adicional de membro superior
Bacia
Articulações sacroilíacas
Articulação coxofemoral (quadril)
Coxa
Joelho
Patela
Perna
Articulação tibiotársica (tornozelo)
Pé ou pododáctilo
Calcâneo
Escanometria
Panorâmica dos membros inferiores
Incidência adicional de membro inferior
Tórax - 1 incidência
Tórax - 2 incidências
25%
Internação
Autorização
Prévia
SIM
3185
3186
3187
3188
3189
3190
3191
3192
3193
3194
3195
90 DIAS
Co-participação
Limite para a coparticipação
30,00
40703045 Cintilografia das paratireóides
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases
40703053
(PCI)
40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante
40703070 Teste de supressão da tireóide com T3
40703088 Teste do perclorato
40704017 Cintilografia renal dinâmica
40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético
40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa)
40704041 Cintilografia testicular (escrotal)
40704050 Cistocintilografia direta
40704068 Cistocintilografia indireta
40704076 Determinação da filtração glomerular
40704084 Determinação do fluxo plasmático renal
271,56
Carência
Qde. ao
Ano
1
Código¹
3183
3184
Descrição²
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
SIM
Item
-
418,32
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
106,41
79,24
69,77
172,51
249,70
148,07
137,24
163,18
144,35
42,56
42,56
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
27,43
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
183,95
58,03
121,63
210,23
388,15
388,15
66,10
218,43
218,43
243,65
283,51
238,80
316,72
266,44
171,99
291,99
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
291,99
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
123,53
169,85
1.380,58
80,73
149,13
132,51
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
25%
60,00
-
SIM
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
22,37
24,59
32,96
33,48
24,32
22,91
22,24
22,24
24,32
22,91
24,32
20,78
24,14
-
180 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
1
-
-
48,74
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
-
25%
30,00
-
-
9,19
22,09
31,56
24,69
36,42
26,09
36,42
23,39
32,78
45,83
66,07
10,38
23,76
22,09
24,23
22,37
23,76
21,25
21,25
22,37
20,78
21,90
22,46
20,78
20,50
9,04
22,10
22,55
23,30
24,23
21,90
23,20
23,76
20,78
21,90
20,78
22,56
30,92
9,04
20,08
24,88
-
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
28,07
38,08
38,08
53,16
22,93
56,88
95,96
42,48
66,78
86,18
71,38
76,08
94,18
84,21
43,13
43,13
71,75
50,16
76,87
85,14
69,47
85,97
41,02
22,10
36,55
77,55
96,78
30,85
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
-
3319
40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US
250,93
3320
3321
3322
3323
3324
3325
3326
3327
3328
3329
3330
3331
3332
40808122
40808130
40808149
40808157
40808165
40809013
40809021
40809030
40809048
40809056
40809064
40809072
40809080
61,53
92,99
79,82
74,39
39,52
66,48
59,87
64,42
64,42
43,85
105,61
61,58
59,03
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por
imagem - por mama (já inclui exame de base)
129,56
SIM
3317
Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina
40808084
orientada por imagem (já inclui o exame de base)
117,92
SIM
3318
40808092
Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy)
orientada por US ou RX - agulha grossa
183,28
SIM
SIM
55,20
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
128,00
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
-
180 DIAS
1
25%
60,00
-
-
Item
Código¹
3288
3289
3290
3291
3292
3293
3294
3295
3296
3297
3298
3299
3300
3301
3302
3303
3304
3305
3306
3307
3308
3309
3310
3311
3312
3313
3314
3315
40805034
40805042
40805050
40805069
40805077
40806014
40806022
40806030
40806049
40806057
40806065
40806073
40806081
40806090
40806103
40806111
40807010
40807029
40807037
40807045
40807053
40807061
40807070
40808017
40808025
40808033
40808041
40808050
Tórax - 3 incidências
Tórax - 4 incidências
Coração e vasos da base
Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe
Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles)
Deglutograma
Videodeglutograma
Esôfago
Estômago e duodeno
Esôfago - hiato - estômago e duodeno
Trânsito e morfologia do delgado
Estudo do delgado com duplo contraste
Clister ou enema opaco (duplo contraste)
Defecograma
Colangiografia intra-operatória
Colangiografia pós-operatória (pelo dreno)
Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional
Pielografia ascendente
Urografia venosa minutada 1-2-3
Urografia venosa com nefrotomografia
Uretrocistografia de adulto
Uretrocistografia de criança (até 12 anos)
Tomografia renal sem contraste
Abdome simples
Abdome agudo
Mamografia convencional bilateral
Mamografia digital bilateral
Ampliação ou magnificação de lesão mamária
3316
40808068
3333
3334
Descrição²
Valor (R$)
Densitometria óssea (um segmento)
Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur)
Densitometria óssea - corpo inteiro
Morfometria digital (coluna ou fêmur)
Planigrafia de osso
Ductografia (por mama)
Sialografia (por glândula)
Histerossalpingografia
Artrografia ou pneumoartrografia
Fistulografia
Colangiografia transcutânea
Colangiopancreatografia retrógrada
Dacriocistografia
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada
40809099
por RX, US ou CT (acrescentar o exame base)
Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o
40809102
exame de base)
-
3335
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
113,83
SIM
3336
40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral
317,23
SIM
3337
Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de
40810046
pressão ou fluxo arterial ou venoso)
193,42
SIM
3338
3339
40811018 Radioscopia diagnóstica
Radioscopia para acompanhamento
40811026
cirúrgico (por hora ou fração)
de
procedimento
40,00
-
33,60
-
3340
40812014 Aortografia abdominal por punção translombar
178,41
SIM
3341
40812022 Angiografia por punção
162,41
SIM
3342
40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso
293,28
SIM
3343
40812049
277,74
SIM
3344
Angiografia por cateterismo
40812057
secundário ou distal - por vaso
318,51
SIM
3345
40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento
111,11
SIM
3346
40812081 Flebografia por punção venosa unilateral
161,46
SIM
3347
40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral
285,98
SIM
3348
40812103 Portografia trans-hepática
322,86
SIM
3349
40812111 Esplenoportografia percutânea
276,38
SIM
3350
40812120 Linfangioadenografia unilateral
210,07
SIM
3351
40812138 Cavernosografia
128,93
SIM
3352
40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica)
153,73
SIM
3353
40813053 Alcoolização percutânea de angioma
496,00
SIM
3354
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano
1.131,20
SIM
3355
40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico
944,00
SIM
3356
40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação
767,04
SIM
3357
40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso
854,40
SIM
3358
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de
40813118
fígado transplantado
1.131,20
SIM
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por
vaso
superseletivo
de
ramo
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
Qde. ao
Ano
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
Autorização
Prévia
SIM
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Carência
Co-participação
Internação
180 DIAS
1
25%
60,00
-
-
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
90 DIAS
1
25%
30,00
-
-
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Descrição²
Código¹
3359
40813126
944,00
SIM
3360
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de
40813134
rim transplantado
944,00
SIM
3361
40813142
Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de
impotência
816,96
SIM
3362
40813150 Angioplastia de tronco venoso
542,72
SIM
3363
40813169
975,04
SIM
3364
40813177 Angioplastia transluminal percutânea
654,72
SIM
3365
40813185
613,44
SIM
3366
40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso
1.016,64
SIM
3367
40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico
944,00
SIM
3368
40813215 Colocação de stent aórtico
944,00
SIM
3369
40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI
816,96
SIM
3370
40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath
204,80
SIM
3371
40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP
671,36
SIM
3372
40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso
1.083,20
SIM
3373
40813266
Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou
venosa - por vaso
944,00
SIM
3374
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de
40813274
aneurisma periférico
944,00
SIM
3375
40813290
Colocação de stent em estenose vascular de enxerto
transplantado
975,04
SIM
3376
40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio
566,40
SIM
3377
40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico
566,40
SIM
3378
40813320 Colocação de stent biliar
571,84
SIM
3379
40813339 Colocação de stent renal
904,32
SIM
3380
40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical
671,36
SIM
3381
40813355 Colocação percutânea de stent vascular
696,32
SIM
3382
40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial
654,72
SIM
3383
40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário
542,40
SIM
3384
40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático
521,60
SIM
3385
40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX
444,80
SIM
3386
40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural
198,40
SIM
3387
40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax
208,00
SIM
3388
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
309,76
SIM
3389
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
246,40
SIM
3390
40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal
297,28
SIM
3391
40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático
309,76
SIM
3392
40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático
309,76
SIM
3393
40813487 Drenagem percutânea de via biliar
326,40
SIM
3394
40813495 Drenagem percutânea de cisto renal
224,00
SIM
3395
40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal
309,76
SIM
3396
40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda
347,20
SIM
3397
40813525
309,76
SIM
3398
40813533 Drenagem percutânea não especificada
294,40
SIM
3399
40813541
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular por vaso
1.196,16
SIM
3400
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular 40813550
por vaso
1.013,12
SIM
Angioplastia renal para tratamento
renovascular ou outra condição
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
de
hipertensão
Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDDCHIARI
Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de
obstrução arterial
Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou
pélvico
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
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SIM
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SIM
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SIM
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1
25%
60,00
-
SIM
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Código¹
Descrição²
3401
40813568
Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou
medular - por vaso
1.013,12
SIM
3402
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço
40813576
ou coluna - por vaso
963,20
SIM
3403
40813584 Embolização para tratamento de epistaxe
696,32
SIM
3404
40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
944,00
SIM
3405
40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise
654,72
SIM
3406
Embolização pulmonar para
40813614
arteriovenosa ou outra situação
854,40
SIM
3407
40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas
533,44
SIM
3408
40813630 Embolização de hemorragia digestiva
654,72
SIM
3409
40813649 Embolização de ramo portal
904,32
SIM
3410
Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo
40813657
ou outra situação
654,72
SIM
3411
40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo
854,40
SIM
3412
40813673 Embolização para tratamento de impotência
654,72
SIM
3413
40813681
Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de
sangramento ginecológico
696,32
SIM
3414
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para
40813690
tratamento de hematúria
854,40
SIM
3415
40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia
654,72
SIM
3416
Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima
40813711
- por vaso
571,84
SIM
3417
40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso
654,72
SIM
3418
40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso
700,80
SIM
3419
40813746
Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou
outras situações
696,32
SIM
3420
Embolização de veia espermática para tratamento de
40813754
varicocele
501,12
SIM
3421
40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço
696,32
SIM
3422
40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo
854,40
SIM
3423
40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles
696,32
SIM
3424
40813819 Embolização de tumor não especificado
654,72
SIM
3425
40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC
198,40
SIM
3426
40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC
329,60
SIM
3427
40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC
368,00
SIM
3428
40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático
368,00
SIM
3429
40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC
388,80
SIM
3430
40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
521,60
SIM
3431
40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
214,40
SIM
3432
Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US,
40813894
TC ou RM
542,72
SIM
3433
40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço
542,40
SIM
3434
40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático
654,72
SIM
3435
40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial
625,60
SIM
3436
TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento
40813932
de hipertensão portal
1.212,80
SIM
3437
40813940
Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal
ou torácica com stent revestido (stent-graft)
944,00
SIM
3438
Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal
40813959
ou torácica com stent revestido (stent-graft)
944,00
SIM
3439
40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma
725,44
SIM
3440
40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP
975,04
SIM
3441
40813991 Trombectomia mecânica venosa
821,44
SIM
3442
40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP
904,32
SIM
tratamento
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
de
fístula
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
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1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
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1
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60,00
-
SIM
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1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
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1
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60,00
-
SIM
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1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
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1
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-
SIM
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1
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-
SIM
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1
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SIM
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-
SIM
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SIM
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SIM
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1
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-
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1
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-
SIM
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-
SIM
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-
SIM
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1
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-
SIM
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1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
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-
SIM
180 DIAS
1
25%
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-
SIM
180 DIAS
1
25%
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-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
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60,00
-
SIM
180 DIAS
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25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Globo ocular - bilateral
Globo ocular com Doppler colorido - bilateral
Glândulas salivares (todas)
Torácico extracardíaco
Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário
Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão
40901068
miocárdica
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em
40901084
cores
55,93
99,79
55,93
41,84
133,17
SIM
Classificação de
acordo com o RBB
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
315,35
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
238,00
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
127,49
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3463
40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico)
238,00
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3464
3465
3466
147,20
55,93
95,30
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
67,65
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3468
3469
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico
40901114 Mamas
40901122 Abdome total (inclui abdome inferior)
Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas,
40901130
baço)
40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais)
40901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga)
79,18
57,58
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
3470
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata)
82,48
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3471
40901173
59,18
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
61,25
42,55
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
44,63
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
44,63
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
55,93
41,09
93,94
85,67
111,61
29,49
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Código¹
3443
40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso
663,36
SIM
3444
Trombólise medicamentosa arterial
40814033
tratamento de isquemia mesentérica
816,96
SIM
3445
40814041
Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e
intracranianos
854,40
SIM
3446
Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX,
40814068
US ou TC
625,60
SIM
3447
40814076
Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US
ou TC
625,60
SIM
3448
40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular
725,44
SIM
3449
40814092
696,32
SIM
3450
40814106 Discografia
214,40
SIM
3451
40814114
483,20
SIM
3452
40814130 Sinusografia (abscessografia)
198,40
SIM
3453
40814149 Paracentese orientada por RX ou US
80,00
SIM
3454
Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX,
40814157
TC, US ou RM)
70,40
SIM
3455
3456
3457
3458
3459
40901017
40901025
40901033
40901041
40901050
3460
3461
3462
3467
Descrição²
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Item
ou
venosa
para
Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e
outras)
Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou
US
-
Carência
Qde. ao
Ano
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
180 DIAS
1
25%
60,00
-
SIM
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
3472
3473
Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas
seminais)
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)
40901190 Dermatológico - pele e subcutâneo
3474
40901203 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio)
3475
40901211
3476
3477
3478
3479
3480
3481
40901220
40901238
40901246
40901254
40901262
40901270
3482
40901289 Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto
51,85
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3483
3484
104,17
54,47
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
105,57
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
87,92
114,99
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
147,19
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
158,92
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
114,29
124,59
124,59
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
124,59
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3494
3495
3496
3497
3498
3499
3500
3501
40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames)
40901319
(inclui abdome inferior feminino)
40901335 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino)
40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral
40901360
(carótidas e vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral
40901378
(subclávias e jugulares)
40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais
40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas
Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior
40901416
e inferior e tronco celíaco)
40901424 Doppler colorido de hemangioma
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
40901505 Obstétrica: perfil biofísico fetal
124,59
124,59
151,12
175,89
187,62
175,89
187,62
111,61
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
3502
40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)
103,98
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3503
3504
3505
40901521 Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular
40901530 Ultra-sonografia diagnóstica - monocular
40902013 Obstétrica: com amniocentese
84,13
66,70
94,11
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
3506
40902021 Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa
156,52
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3507
3508
3509
3510
40902030
40902048
40902056
40902064
151,12
183,39
130,38
182,19
SIM
SIM
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
3511
40902072
102,60
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3512
40902080
28,90
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3513
40902110
128,00
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3514
40902129
55,20
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3515
3516
3517
3518
3519
3520
3521
3522
3523
3524
3525
41001010
41001028
41001036
41001044
41001060
41001079
41001095
41001109
41001117
41001125
41001133
221,59
238,72
244,22
244,22
253,92
253,92
386,91
253,92
238,72
200,18
58,43
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
3485
3486
3487
3488
3489
3490
3491
3492
3493
Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou
tendão)
Articular (por articulação)
Obstétrica
Obstétrica convencional com Doppler colorido
Obstétrica com translucência nucal
Obstétrica morfológica
Obstétrica gestação múltipla: cada feto
Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos
Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos
Intra-operatório
Doppler colorido intra-operatório
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou
epicárdico) (1ª hora)
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou
epicárdico) - por hora suplementar
Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o
exame de base)
Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por
US (acrescentar o exame de base)
Crânio ou sela túrsica ou órbitas
Mastóides ou orelhas
Face ou seios da face
Articulações temporomandibulares
Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe)
Tórax
Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)
Abdome superior
Pelve ou bacia
Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos)
Coluna - segmento adicional
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou
punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) unilateral
Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou
coxa ou perna ou pé)
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome
superior ou pelve) - arterial ou venosa
Angiotomografia de aorta torácica
Angiotomografia de aorta abdominal
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da
coluna e incluir a punção
Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de
base)
Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o
exame de base)
Crânio (encéfalo)
Sela túrcica (hipófise)
Base do crânio
Órbita bilateral
Ossos temporais bilateral
Face (inclui seios da face)
Articulação temporomandibular (bilateral)
Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide,
paratireóide)
Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)
Coração - morfológico e funcional
Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse
Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade
miocárdica
Mama (unilateral)
Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais,
retroperitônio)
Pelve (não inclui articulações coxofemorais)
Fetal
Pênis
Bolsa escrotal
Coluna cervical ou dorsal ou lombar
Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não
inclui coluna cervical ou lombar)
3526
41001141
3527
41001150
3528
41001168
3529
3530
41001176
41001184
3531
41002016
3532
41002024
3533
41002032
3534
3535
3536
3537
3538
3539
3540
41101014
41101022
41101030
41101073
41101081
41101090
41101103
3541
41101111
3542
3543
3544
41101120
41101138
41101146
3545
41101154
3546
41101162
3547
41101170
3548
3549
3550
3551
3552
41101189
41101197
41101200
41101219
41101227
3553
41101243
3554
41101251 Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações)
3555
3556
3557
3558
3559
3560
41101260
41101278
41101286
41101294
41101308
41101316
3561
41101324
3562
3563
41101332
41101340
3564
41101359
3565
3566
41102010
41203011
3567
41203020
3568
41203038
3569
41203046
3570
41203062
3571
41203070
3572
41203089
3573
41203097
3574
3575
3576
3577
3578
41203100
41203119
41203127
41203135
41203143
3579
41203151
3580
41204018
3581
41204026
3582
41204034
3583
41204042
3584
41204050
3585
41204069
3586
41204077
3587
41204085
3588
41204093
3589
41204107
3590
41205014
3591
41205030
3592
41205049
3593
41205057
3594
41205065
3595
41205073
3596
41205081
3597
41205090
3598
41205103
3599
41205111
3600
41205120
3601
41206010
3602
41206029
3603
41206037
3604
41206045
Mão (não inclui punho)
Bacia (articulações sacroilíacas)
Coxa (unilateral)
Perna (unilateral)
Pé (antepé) - não inclui tornozelo
Articular (por articulação)
Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior
ou pelve) - arterial ou venosa
Angio-RM de aorta torácica
Angio-RM de aorta abdominal
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM
ou cistografia por RM)
Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação
Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo
Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro por tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro
isocentros - por tratamento
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de
quatro isocentros - por tratamento
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com
Acelerador Linear - por tratamento
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com
Acelerador Linear só com Fótons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade
de Telecobalto - por campo
Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento
Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento
Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento
Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento
Radioterapia Estereotática - por dia subsequente
Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) por campo
Colimação individual - 1 por incidência planejada
Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência
planejada/semana - filme a parte
Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por
volume tratado
Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional
- 1 por volume tratado
Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) 1 por volume tratado
Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com
contraste) - 1 por volume tratado
Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1
por volume tratado
Simulação de tratamento simples (sem tomografia
computadorizada) - 1 por volume tratado
Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros 1 por tratamento
Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por
tratamento
Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por
inserção
Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por
inserção
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com
Césio - por inserção
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD)
permanente de próstata - por tratamento
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com
ouro, irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por
inserção
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD)
com Césio - por inserção
Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por
inserção
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de
dose (BBTD) com Césio - por inserção
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de
dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por
inserção - filme à parte
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1
retirada por tratamento
Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1
retirada por inserção
Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por
inserção
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
238,72
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
238,72
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
263,52
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
263,52
263,52
SIM
SIM
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
25,60
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
55,20
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
128,00
SIM
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
510,96
510,96
510,96
510,96
510,96
510,96
501,36
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
510,96
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
537,43
537,43
579,27
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
622,96
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
510,96
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
537,43
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
510,96
537,43
501,36
501,36
510,96
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
537,43
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
510,96
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
510,96
510,96
510,96
510,96
510,96
510,96
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
510,96
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
537,43
537,43
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
1
1
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
SIM
510,96
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
537,43
19,86
-
EXAME ESPECIAL
TRATAMENTO
90 DIAS
180 DIAS
1
-
25%
25%
30,00
60,00
-
SIM
SIM
7.061,84
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
8.314,23
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
9.662,13
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
9.662,13
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
46,20
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
44,11
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
23,60
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
2.657,06
223,09
9.662,13
5.443,41
279,88
-
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
180 DIAS
-
25%
25%
25%
25%
25%
60,00
60,00
60,00
60,00
60,00
-
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
19,86
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
152,78
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
19,86
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
233,49
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
866,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
148,85
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
PROCED ESPECIAL
ALTA
COMPLEXIDADE
180 DIAS
25%
60,00
-
SIM
SIM
202,52
SIM
1
159,62
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
119,06
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
112,78
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
336,09
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
1.485,96
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
1.485,96
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
897,76
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
7.139,72
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
1.763,14
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
1.485,96
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
897,76
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
1.124,42
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
897,76
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
7.139,72
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
1.485,96
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
19,86
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
336,09
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
336,09
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
233,49
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Planejamento
computadorizado
tridimensional
de
braquiterapia - 1 por inserção
Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por
inserção
Simulação de braquiterapia - 1 por inserção
Angiofluoresceinografia - monocular
Angiografia com indocianina verde - monocular
Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular
Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
Biópsia do vilo corial
Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
Campimetria manual - monocular
Ceratoscopia computadorizada - monocular
Coleta de material cérvico-vaginal
Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
Cordocentese
Curva tensional diária - binocular
Dermatoscopia (por lesão)
Ereção fármaco-induzida
Estéreo-foto de papila - monocular
Estesiometria (por membro)
Avaliação de vias lacrimais - monocular
Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical
Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular
Exame micológico - cultura e identificação de colônia
Exame micológico direto (por local)
Fotodermatoscopia (por lesão)
Gonioscopia - binocular
3605
41206053
3606
41206061
3607
3608
3609
3610
3611
3612
3613
3614
3615
3616
3617
3618
3619
3620
3621
3622
3623
3624
3625
3626
3627
3628
3629
3630
41206070
41301013
41301021
41301030
41301048
41301056
41301064
41301072
41301080
41301099
41301102
41301110
41301129
41301137
41301145
41301153
41301161
41301170
41301188
41301200
41301218
41301226
41301234
41301242
3631
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - binocular
3632
41301269 Microscopia especular de córnea - monocular
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
866,90
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
148,85
-
TRATAMENTO
180 DIAS
-
25%
60,00
-
SIM
202,52
57,25
141,97
13,26
12,80
70,40
18,55
20,01
51,90
6,40
19,20
70,40
38,60
6,40
19,20
37,12
7,90
37,05
12,80
13,61
6,40
6,40
6,40
14,87
-
180 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
-
-
TRATAMENTO
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
60,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
SIM
SIM
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
27,50
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
60,47
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
3633
3634
3635
3636
3637
3638
3639
3640
3641
3642
3643
41301277
41301285
41301307
41301315
41301323
41301331
41301340
41301358
41301366
41301374
41301382
3644
Descrição²
Oftalmodinamometria - monocular
Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
Potencial de acuidade visual - monocular
Retinografia (só honorário) monocular
Tonometria - binocular
Tricograma
Urodinâmica completa
Urofluxometria
Visão subnormal - monocular
Vulvoscopia (vulva e períneo)
Capilaroscopia periungueal
Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos
41301390
para baciloscopia (por sítio)
Avaliação da função muscular (por movimento) com
41401018
equipamento informatizado (isocinético)
Valor (R$)
14,24
21,50
14,99
26,77
12,80
19,20
166,61
27,14
42,19
35,19
55,20
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
SIM
SIM
-
Classificação de
acordo com o RBB
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
Carência
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
30 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
Qde. ao
Ano
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Limite para a coparticipação
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
Autorização
Prévia
AUTO-GERADO
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
SIM
SIM
SIM
AUTO-GERADO
SIM
SIM
Internação
3,20
-
EXAME SIMPLES
30 DIAS
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
25,07
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3646
Avaliação da função muscular (por movimento) com
41401026
equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)
19,20
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3647
3648
3649
3650
3651
41401069
41401077
41401085
41401107
41401131
19,78
19,78
6,40
88,80
25,60
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
SIM
SIM
3652
41401166
25,60
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3653
41401174
31,01
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3654
41401182
31,01
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3655
41401190
40,00
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3656
41401204
25,60
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3657
3658
3659
3660
3661
41401212
41401220
41401239
41401247
41401255
47,85
133,37
16,16
12,80
6,40
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
3662
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
14,99
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
3663
3664
3665
3666
3667
3668
3669
3670
3671
41401298
41401301
41401360
41401379
41401387
41401395
41401409
41401425
41401433
88,80
13,30
19,20
19,20
19,20
19,20
19,20
40,00
1,60
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
3645
Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno)
Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno)
Teste da histamina (duas áreas testadas)
Teste de broncoprovocação
Teste de equilíbrio peritoneal (PET)
Teste de exercício em ergômetro com realização de
gasometria arterial
Teste de exercício em ergômetro com monitorização da
frequência cardíaca
Teste de exercício em ergômetro com monitorização do
eletrocardiograma
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases
expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer
ergômetro
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases
expirados e eletrocardiograma
Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós)
Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós)
Teste de Hilger para paralisia facial
Teste de Huhner
Teste de Mitsuda
Teste para broncoespasmo de exercício
Teste provocativo para glaucoma - binocular
Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira
Testes cutâneo-alérgicos para alimentos
Testes cutâneo-alérgicos para fungos
Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos
Testes cutâneo-alérgicos para pólens
Testes de contato - até 30 substâncias
Testes de contato - por substância, acima de 30
-
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
Co-participação
Rol de Procedimentos Médicos do PAS-JF
Item
Código¹
Descrição²
Testes de contato por fotossensibilização - até 30
substâncias
Testes de contato por fotossensibilização - por substância,
acima de 30
Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras)
Testes
vestibulares,
com
prova
calórica,
com
eletronistagmografia
Testes
vestibulares,
com
prova
calórica,
sem
eletronistagmografia
Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia
Oximetria não invasiva
Teste cutâneo-alérgicos para látex
Repertorização
Teste de avaliação geriátrica global
Biometria ultra-sônica - monocular
Cavernosometria
Dopplermetria dos cordões espermáticos
3672
41401441
3673
41401450
3674
41401468
3675
41401476
3676
41401484
3677
3678
3679
3680
3681
3682
3683
3684
41401492
41401514
41401522
41401557
41401565
41501012
41501020
41501047
3685
41501063 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área)
3686
41501071
3687
3688
Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro
gráfico
Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro
41501080
gráfico
Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e
41501098
com registro gráfico
Valor (R$)
INSUMOS
(Mat/Med/Tx)
Classificação de
acordo com o RBB
Carência
Qde. ao
Ano
Co-participação
Limite para a coparticipação
Internação
Autorização
Prévia
70,40
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
70,40
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
12,80
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
72,02
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
33,45
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
83,10
13,78
19,20
6,40
6,40
42,99
19,20
27,79
-
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
90 DIAS
1
1
1
1
1
1
1
1
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
25%
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
30,00
-
AUTO-GERADO
SIM
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
AUTO-GERADO
SIM
SIM
39,35
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
12,80
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
12,80
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
66,77
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
3689
41501101 Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área)
19,20
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
3690
41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular
Termometria cutânea (por lateralidade:pescoço, membros,
41501136
bolsa escrotal, por território peniano)
41501144 Tomografia de coerência óptica-monocular
40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de
acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o
40502066
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma
amostra)
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM,
40502120
incluindo enzima de referência (cada)
Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima
40503011
utilizada, por amostra
28,59
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
6,40
-
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
AUTO-GERADO
105,80
40,88
-
EXAME ESPECIAL
EXAME SIMPLES
90 DIAS
30 DIAS
2
25%
25%
30,00
30,00
-
SIM
295,40
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
SIM
3691
3692
3693
3694
3695
3696
-
-
91,23
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
148,75
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3697 40503062
Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra
185,67
EXAME ESPECIAL
3698 40503100
Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de
bases
155,45
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
3699 41501195
Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território
35,95
EXAME ESPECIAL
90 DIAS
1
25%
30,00
-
SIM
EXAME ESPECIAL
TRATAMENTO
90 DIAS
180 DIAS
1
48
25%
50%
30,00
-
-
SIM
SIM
3700 41501209 Medida de pressão hepática
184,53
3701 20104219 Sessão de psicoterapia individual
25,00
¹ Código de acordo com a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM)
² Descrição de acordo com a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS)