TROMBOEMBOLISMO
NA INFÂNCIA
Livia Jacarandá de Faria – UTIPed HBDF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de setembro de 2013
Tromboembolismo na Infância
 Formação do trombo:
Envolve lesão vascular,adesão e agregação plaquetária
e geração de trombina.
Trombina cliva o fibrinogênio e oferece fibrina à matriz
Tromboembolismo na Infância
• Tríade de Virshow:
Tromboembolismo na Infância
Dissolução do trombo
Fibrinólise(defesa do organismo)- a própria trombina
desencadeia a liberação do fator tecidual ativador de
plasminogênio nas céls endoteliais;este converte
plasminogênio em plasmina
Plasmina- degrada fibrina
Tromboembolismo na Infância
Proteína C e proteína S:
Fatores ativados pela trombina
A proteína C ativada ligada à proteína S age através da
clivagem de fatores de coagulação ativados(V, VII)
Deficiência predispõe a doença trombótica

Antitrombina III:
Responsável por mais de 50% da atividade
anticoagulante do plasma
Complexo anticoagulante com fatores ativados :
II,IX,X,XI,XII
Deficiência : síndrome nefrótica,CIVD,patologias
hepáticas
Tromboembolismo na Infância
A doença tromboembólica tornou-se mais frequente na
última década:
 Maior disponibilidade de exames
 Pacientes com maior sobrevida
 Aumento do índice de suspeição
 Cateter central tornou-se rotina
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Ainda é patologia rara comparativamente aos adultos:
RNs- 2,4 por 1000
Crianças – 0,07/10000 pacientes
Adultos- 2,5 a 5 por 100 pacientes
Crianças(após período neonatal e antes da
adolescência): risco reduzido devido à maior propriedade
antitrombótica do endotélio,redução da geração de
trombina,aumento dos níveis de α2macroglobulina(inibe
ação da trombina)
Em 90% dos casos há fator precipitante
Tromboembolismo na Infância
 Importância :
Frequentemente associada a infecção relacionada a
cateter,fonte de êmbolos, risco de perda de um acesso
que seria futuramente importante
Tromboembolismo na Infância
Causas de trombose:
É multifatorial , geralmente ligado a fator desencadeante
(1 ou mais fatores de risco)
Causas mais frequentes: infecção e câncer
Cateter
Síndrome Nefrótica – perda de proteínas anticoagulantes
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Cateter
Mais frequente em lactentes
Sugere-se maior tendência no cateter em subclávia e
femural que jugular
PICC - menor risco em pré escolares e escolares
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Cardiopatia Congênita:
Alterações de fluxo
Policitemia
Lesões endoteliais
Maior incidência de trombofilias
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Malignidade
Hiperviscosidade
Mediadores inflamatórios
Leucemias,sarcomas,tu cerebrais
Quimioterápicos
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Trombose Arterial:
SNC,extremidades,coração
8,5/10000 admissões
Idade pico – lactentes
Doença cardíaca,cirurgia, cateteres (umbilical arterial
em posição alta – menor risco)
Mortalidade 6,8%
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Fatores de risco para trombose em crianças:
• Cateter central
• Infecção
• Cirurgia
• Trauma
• Leucemia, cancer, quimioterapia
• Doenças inflamatórias especialmente LES
• Doença renal
• Cardiopatia congênita
• Anemia falciforme
• Vasculite,malformações vasculares
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O que se sabe sobre o diagnóstico:
Radiológico
Não há definição quanto ao método ótimo
Geralmente é possível fazer o diagnóstico com Doppler e
se negativo,venografia
Outros- RM,CT(TEP),ecocárdio
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• Ultrassonografia- não há visualização completa de VCS
ou subclávia; sensibilidade de 37%
• Venografia- sensibilidade de 79%
• Melhor opção – venografia com RM
• Angiografia é pouco realizada por radiologistas
pediátricos
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Embolia Pulmonar:
Cintilografia – avaliação inicial
Considerar angiotomografia
Trombose de Seio Venoso:
RM
CT com e sem contraste
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Laboratório
D-dímero – tem sido usado como screening em
adultos.Negativo excluiria trombose,mas positivo deve
ser confirmado por exame de imagem
Utilidade em crianças ainda não é clara;não deve ser
considerado para exclusão e altos níveis podem indicar
alto risco de persistência do trombo
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 Avaliação de trombofilia:
Fibrinogênio,atividade de AT-III, PtnC,Ptn S,Acs
antifosfolipídeos, atividade do plasminogênio
Pesquisa genética
Tromboembolismo na Infância
ANTICOAGULANTES:
I- Heparina
Standard- aumenta capacidade de inativação de
enzimas da coagulação,em particular da trombina
Doses são idade dependente,com lactentes
apresentando maiores requerimentos- manter anti Fxa0,35 a 0,7U/ml
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Lactentes- 28UI/Kg/h
Crianças maiores de 1a- 20UI/Kg/h
Clearance é mais rápido em neonatos – maior volume de
distribuição
Efeitos colaterais:
sangramento –1,5% , osteoporose
trombocitopenia induzida por heparina
Reversão- protamina
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Protocolo de Administração:
I – Dose de ataque:75UI/Kg EV em 10min
II – Manutenção inicial:
28UI/Kg/h em menores de 1 ano
20UI/Kg/h em maiores de 1 ano
III- Ajustar dose para TTPa de 60 a 85seg (assumindo que
reflita anti Xa de 0,35 a 0,70)
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IV – Coleta para TTPa 4hs após dose de ataque e 4hs
após alterações na infusão
V – Hemograma e TTPa diários quando valores
terapêuticos são atingidos
OBS:se risco de sangramento, não realizar bolus
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• Reversão do Efeito da Heparina:
Tempo decorrido da administração:
Heparina
< 30min
30–60min
60–120min
> 120 min
Dose máxima: 50mg
Taxa de infusão:máximo de 5mg/min
(Guidelines - Chest,Fev 2012)
Protamina
1.0 mg/100 UI heparina
0.5–0.75 mg/100 UI
0.375–0.5 mg/100 UI
0.25–0.375 mg/100 UI
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II- HBPM(heparina de baixo peso molecular)
Vantagens potenciais – mínima monitorização,falta de
interferência com outras drogas
Pequeno risco de trombocitopenia e
osteoporose,raramente sangramento
Manter antiFXa de 0,5 a 1U/ml
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Doses Enoxaparina:
< 2m 1,5mg/kg/dose a cada 12hs (tratamento)
0,75mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia)
>2m
1mg/kg/dose a cada 12hs(tratamento)
0,5mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia)
Tromboembolismo na Infância
III- Antagonistas da vitamina K
Reduz fatores dependentes de vitK – II, VII,IX e X.
Problemático em RNs : LM apresenta baixas
concentrações de vitK e fórmula tem suplementação
Apresentação apenas em comprimidos – estabilidade da
diluição não definida
Dose inicial de 0,2mg/kg , com ajustes objetivando INR
de 2 a 3
Tromboembolismo na Infância
 Protocolo de ajuste das doses:
I – Dia 1:
Ataque de 0,2mg/kg (INR basal de 1 a 1,3)
II – Dia 2 a 4:
INR
Conduta
1,1-1,3
repetir dose inicial
1,4 a 1,9
50% da dose inicial
2,0 a 3,0
50% da dose inicial
3,1 a 3,5
25% da dose inicial
> 3,5
suspensão até INR < 3,5 e
reiniciar com metade da dose
Tromboembolismo na Infância
III – Manutenção:
INR
Conduta
1,1 a 1,4
aumento em 20% da dose
1,5 a 1,9
aumento em 10% da dose
2,0 a 3,0
manter
3,1 a 3,5
redução de 10% da dose
> 3,5
suspender até INR< 3,5 e
reiniciar com redução de 20% da dose
Tromboembolismo na Infância
Efeitos colaterais – sangramento(menor que 3,2% por
paciente por ano em pacientes com prótese valvar)
Se INR >8 sem sangramento significante – vit K
Sangramento importante – plasma fresco,complexo
protrombínico, fator VIIa
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IV- Antiplaquetários
Aspirina
Antiagregante plaquetário,clearance lento no recémnascido
Dose proposta- 1 a 5mg/kg/dia
Raramente causa hemorragia importante, exceto na
presença de defeito hemostático prévio
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Dipiridamol:
2 a 5mg/kg/dia
Clopidogrel:
0,2mg/kg/dia
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 Trombolíticos:
Ação mediada por conversão do plasminogênio em
plasmina
Streptoquinase –mais barato,mas com maior potencial
alergênico e pode ser menos eficaz em crianças
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TPA- ativador de plasminogênio tecidual
É o agente de escolha devido à baixa
imunogenicidade.Mais caro
Dose: 0,5mg/kg/h em 6hs
Contra indicações relativas: história de AVC, ataque
isquêmico transitório e hipertensão
Tromboembolismo na Infância
Controle- d-dímero e fibrinogênio (limite inferior de
100mg/dl)
Doses baixas para restaurar patência de cateter
Doses mais altas para lise de trombos
Sangramento em até 68%,com necessidade de transfusão
em 39%(risco maior quanto maior a duração)
Tromboembolismo na Infância
Antes de utilizar corrigir trombocitopenia e deficiência de
vitK
Sangramentos volumosos – parar infusão e administrar
crioprecipitado
Deve ser considerado em trombose extensa e embolia
pulmonar maciça
Tromboembolismo na Infância
Remoção do Cateter:
Remoção deve ser realizada após 2 a 4 dias de
anticoagulação
Caso remoção não seja possível: monitorar com exames
de imagem
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Filtros de VCI – crianças maiores com trombos em MMII
e contraindicação à anticoagulação.Não há guidelines a
respeito do uso em crianças
Trombectomia- rara, risco de lesão vascular
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Anticoagulação:
Tromboembolismo secundário: até 3 meses de
tratamento
Tromboembolismo idiopático: 6 meses de tratamento
Tromboembolismo idiopático recorrente e síndrome
antifosfolipideo – manutenção persistente
Tromboembolismo na Infância
Prognóstico da TVP:
Mortalidade de 2,2%
Recorrência de 8,1 a 21%
TEP ainda muito subestimado
Não há indicação para anticoagulação de rotina em
paciente com acesso venoso central
Tromboembolismo na Infância
Crianças de alto risco:
Imobilização prolongada,grandes cirurgias, trauma,NPT
domiciliar prolongada,fatores de risco(cateter, história
familiar)
Parece haver benefício da profilaxia em adolescentes,
especialmente se longo tempo acamados
Não há consenso quanto ao regime
Tromboembolismo na Infância
 BIBILOGRAFIA:
• Thompson ,Jill A; McSwain,David S; Stroud,Melanie A. Venous
thromboembolism prophylaxis in the pediatric trauma
population. Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, 1413–1421
• Chalmers, E;Ganesen,V;Liesner,R; Maroo,S. Guideline on the
investigation, management and prevention of venous
thrombosis in children. British Journal of Haematology, 154, 196–
207
• Monagle,P; K. C. Chan,A;Goldenberg ,N.A; Ichord,R. Antithrombotic
Therapy in Neonates and Children. Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest,141(2)Supplement.Feb 2012
Tromboembolismo na Infância
• McCrory,CM;Brady,K;Takemoto,C; Tobias,J. Thrombotic
disease in critically ill children. Pediatr Crit Care Med
2011 Vol. 12, No. 1
GUIDELINES
(Chest,Fevereiro 2012)
GUIDELINES
I- Trombose venosa sistêmica em neonatos:
Cateter venoso central deve ser removido após 3 a 5 dias
de terapêutica anticoagulante(2C)
Anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou
heparina standard seguida de baixo peso molecular
GUIDELINES
Duração de anticoagulação: 6 semanas a 3 meses(2C)
Trombólise indicada apenas se oclusão causando
comprometimento crítico de membros ou órgãos(2C)
Se indicada trombólise, preferir t PA após uso de
plasminogênio(2C)
GUIDELINES
II – Trombose de veia renal em neonatos:
É a forma mais comum de trombose venosa espontânea
25% dos casos bilateral
52 a 60% extensão em VCI
Sobrevida próxima a 100%
Sequelas : IRC e hipertensão
GUIDELINES
• Recomendações:
Se unilateral na ausência de insuficiência renal ou
extensão para VCI: tratamento de suporte com
monitoração radiológica ou anticoagulação com heparina
standard/ baixo peso molecular por 6 semanas a 3
meses(2C)
GUIDELINES
Se acometimento bilateral com evidência de lesão renal –
anticoagulação com heparina standard/baixo peso
molecular ou trombólise com t PA seguida de
anticoagulação com heparina(2C)
GUIDELINES
III – Profilaxia em cateter venoso central de neonatos:
Patência deve ser mantida com uso de heparina standard
na dose de 0,5UI/Kg/h (1 A )
Obstrução do cateter – trombólise após avaliação clínica
adequada(2C)
GUIDELINES
IV – Profilaxia para shunts Blalock-Taussig
Oclusão em 1 a 17% dos casos
Recomendações:
Terapia intraoperatória com heparina standard(2C)
Após a cirurgia – manutenção com aspirina ou sem
anticoagulação(2C)
GUIDELINES
V – Terapêutica para trombose de artéria femural:
Recomenda-se heparina standard como terapia
inicial(1B) ou heparina de baixo peso molecular(2C)
Sugere-se manutenção ou conversão para heparina de
baixo peso molecular para completar 5 a 7dias de
tratamento(2C)
GUIDELINES
Trombólise é recomendada se criança com
comprometimento que causa risco de morte ou grave
acometimento de órgão sem resposta ao uso inicial de
heparina(1C)
Em risco de óbito iminente e contraindicação a trombólise
recomenda-se intervenção cirúrgica(1C)
GUIDELINES
VI – Profilaxia de cateter arterial periférico:
Recomenda-se infusão de heparina standard (0,5UI/ml) a
1ml/h(1 A)
GUIDELINES
VII – Tratamento de trombose de artéria periférica
secundário ao uso de cateter:
Recomenda-se remoção imediata do cateter(2B)
Se sintomático – anticoagulação com heparina standard
com ou sem trombólise ou trombectomia com
heparinização subsequente(2C)
GUIDELINES
VIII – Profilaxia de cateter arterial umbilical em neonatos:
1 a 3% de trombose sintomática
Recomendações:
Deve ser preferido o posicionamento alto (2B)
Sugere-se profilaxia com heparina standard pelo cateter
na concentração de 0,25 a 1UI/ml para manter patência(2
A)
GUIDELINES
IX – Profilaxia de cateterismo cardíaco:
Para neonatos e crianças necessitando cateterismo via
artéria recomenda-se uso de heparina standard no lugar
de não profilaxia(1 A) ou aspirina(1B), na dose de
100UI/Kg em bolus no lugar de 50UI/Kg (1B)
Em procedimentos prolongados recomendam-se novas
doses(2B)
GUIDELINES
X – Trombose de seio venoso em RNs:
Incidência : 2,6 por 100000
Entre neonatos com hemorragia intraventricular, a
trombose de seio venoso é documentada em 31% e é
mais frequente quando a hemorragia talâmica está
presente
GUIDELINES
7 a 19% de mortalidade e comprometimento neurológico
em 36 a 79% dos sobreviventes
Em neonatos sem hemorragia volumosa sugere-se
anticoagulação inicialmente com heparina standard e
posteriormente baixo peso molecular com duração entre
3semanas e 6 meses (2C)
GUIDELINES
Para neonatos com hemorragia significativa sugere-se
anticoagulação ou tratamento de suporte com monitoração
radiológica no dia 5 a 7 e anticoagulação se extensão do
trombo(2C)
GUIDELINES
XI – AVC isquêmico arterial em RNs
Difícil diagnóstico – RM
1:4000 nascidos vivos
Déficit neurológico ou epilepsia em 50 a 75% dos
sobreviventes
GUIDELINES
Recomendações:
Primeiro AVC na ausência de fonte de êmbolos sugerese terapia de suporte(2C)
Primeiro AVC e fonte documentada sugere-se
anticoagulação com heparina standard ou baixo peso
molecular(2C)
AVCs recorrentes – terapia anticoagulante ou
aspirina(2C)
GUIDELINES
XII – TVP e Embolia pulmonar em crianças:
95% tem fator de risco identificável
Quando espontânea,em geral em MMII
GUIDELINES
• Recomendações:
Primeiro tromboembolismo relacionado ou não ao cateter
– terapia com heparina standard ou baixo peso molecular
(1B)
Tromboembolismo idiopático – terapia anticoagulante por
6 a 12meses(2C)
Tromboembolismo secundário com resolução do fator de
risco – terapia por 3 meses(2C)
GUIDELINES
Criança com fator de risco presente ,mas potencialmente
reversível,sugere-se anticoagulação em doses
terapêuticas ou profiláticas até a resolução do fator de
risco(2C)
Criança com tromboembolsimo recorrente idiopático
recomenda-se tratamento por tempo não definido com
inibidores da vitK (1 A)
GUIDELINES
Criança com tromboembolismo e cateter venoso
central,caso o cateter não esteja funcionante ou não seja
mais necessário, recomenda-se a remoção(1B).Sugere-se
ao menos 3 a 5 dias de anticoagulação antes da
remoção(2C)
Se o acesso é funcionante e necessário sugere-se
permanência com uso de anticoagulantes(2C)
GUIDELINES
Em crianças com trombose e cateter ainda
necessário recomenda-se após os 3 meses
iniciais de terapia ,uso de doses profiláticas de
antagonistas de vitK(para INR de 1,5 a 1,9) ou
HBPM(para anti fator Xa de 0,1 a 0,3UI/ml) até a
remoção do cateter(2C)
Se ocorrer trombose recorrente em uso de
profilaxia,continuar com doses terapêuticas até
remoção do cateter e por no mínimo 3meses após
tromboembolismo(2C)
GUIDELINES
XIII – Trombólise em crianças com TVP:
Trombólise é recomendada somente em risco de óbito ou
perda de membro (2C)
Se utilizada em pacientes com baixos níveis de
plasminogênio ,sugere-se suplementação(2C)
GUIDELINES
XIV – Crianças com cateter venoso central:
Para cateter venoso central sugere-se flush com solução
fisiológica, heparina ou urokinase para manter
patência(2C)
Para cateter obstruído sugere-se t PA ou urokinase para
restaurar patência(2C); se após 30min patência não é
restaurada, sugere-se segunda dose
GUIDELINES
Para crianças com cateteres de curta ou média
permanência não se recomenda profilaxia de rotina(1B)
Para crianças em uso de NPT domiciliar prolongada
recomenda-se profilaxia com inibidores da vitK(2C)
GUIDELINES
XV – Hipertensão pulmonar primária:
Sugere-se anticoagulação com inibidores da vitK no
mesmo momento em que se iniciam outras
terapêuticas(2C)
GUIDELINES
XVI – Trombose de seio venoso em crianças:
0,6 por 100000 crianças, sendo > 40% em neonatos
9 a 29% de óbitos
Déficits neurológicos em > de 50%
GUIDELINES
• Recomendações:
Crianças sem hemorragia intracraniana significativa –
anticoagulação com heparina standard ou HBPM e
subsequente inibidor de vitK ou HBPM por no mínimo 3
meses (1B)
Se após três meses persistem sintomas ou oclusão ,
manter por mais 3 meses(2C)
GUIDELINES
Em crianças com hemorragia significativa sugere-se
anticoagulação como para crianças sem hemorragia ou
monitoração radiológica com 5 a 7 dias e anticoagulação
se extensão do trombo é percebida(2C)
Sugere-se trombólise,trombectomia ou descompressão
cirúrgica somente em casos severos sem resposta à
heparina standard inicial(2C)
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
Trombose neonatal
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,
ESCS, 2013
• A incidência estimada de tromboembolismo venoso sintomático em
neonatos é de 0,24/10.000 crianças admitidas. Trombos ocorrem em
cerca de 30% de todos os cateterismos venosos umbilicais, mas em
sua grande maioria são assintomáticos. A trombose venosa renal é a
modalidade de trombose mais frequentemente diagnosticada nas UTI
neonatais. Geralmente é diagnosticada nos primeiros 2 dias de vida,
o rim mais frequentemente acometido é o esquerdo e em 30% dos
casos o envolvimento é bilateral. As complicações agudas da
trombose renal incluem hemorragia adrenal e extensão do trombo
para a veia cava inferior. Das outras modalidades de trombose, 89%
estão associadas com a presença de cateter venoso central e 29%
com infecção sistêmica. Os outros sítios que podem ser envolvidos
incluem a veia cava inferior, a veia cava superior e o átrio direito, com
ou sem trombose de uma das cavas. As veias femorais são o
segundo sítio mais comum de trombose associada a cateter venoso.
Vasos afetados mais raramente incluem a braquiocefálica, subclávia,
jugular e ilíacas.
:: Uso de baixa dose de heparina e patência dos
cateteres periféricos Intravenosos na criança:
revisão sistemática
Autor(es): Manoj Kumar, Ben Vandermeer, Dirk
Bassler and Nadia Mansoor. Apresentação:Ana Carla
Borges de Oliveira, Paulo Roberto Margotto
• Redução significativa da taxa de falha de infusão em
cateter periférico quando usada heparina em infusão
contínua (Dose adequada parece ser 0.5U/ml)
• Efeitos concordantes com o uso de heparina em acessos
profundos, centrais ou periféricos
• Infusão intermitente mostrou efeitos mínimos
• Sem efeitos adversos relacionados ao uso da heparina
Avaliação e manejo da trombose pós-natal
Autor(es): M A Saxonhouse and D J Burchfield.
Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira de
Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves, Paulo
R. Margotto
• Os sistemas pró-coagulantes, anticoagulantes e
fibrinolítico são únicos e diferentes de outras faixas
etárias.
• Estão em um relativo estado pró-trombótico, balanceados
com fatores que previnem eventos tromboembólicos em
neonatos a termo e prematuros “relativamente bem”.
• Quando esse balanço é desfeito o neonato permanece
com alto risco de desenvolver tromboses. Infecções e
cateteres aumentam o risco.
Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo
Autor(es): Paulo R. Margotto
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,
ESCS, 2013
• A trombose dos seios venosos cerebrais parece exercer papel na
patogênese da HIV dos RN a termo saudáveis, não diagnosticada
outrora devido a não disponibilidade de dados da moderna imagem.
O fato do sistema venoso profundo drenar as veias coroidal, atrial e
tálamo-estriata, o coágulo ali, primariamente formado, pode levar a
hipertensão venosa e hemorragia acima do coágulo. No estudo de
Wu, em 31% dos recém nascidos a termo com HIV, tinham trombose
dos seios venosos cerebrais, diagnosticado pela ressonância
magnética e pela venografia cerebral. Neste estudo, a origem mais
comum do sangramento intraventricular foi o tálamo. Nos nossos
quatro bebês evidenciamos hemorragia talâmica em um. A
ressonância magnética realizada no quarto caso, após 22 dias da
ocorrência da hemorragia intraventricular, não evidenciou trombose
nos seios venosos cerebrais. Segundo Wu e cl, coágulos nos seios
venosos cerebrais podem se dissolver muito rapidamente,
escapando a detecção se a ressonância não é feita inicialmente Em
nenhum dos nossos recém- nascidos foi feita venografia cerebral.
Dra. Lívia Faria realizando ecografia
transfontanela na Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB