Cetoacidose diabética e
estado hiperglicêmico-hiperosmolar
Seção 4 | Parte 2 de 2
Módulo III-6 do currículo | Complicações a curto prazo
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
O que é CAD?
Glicemia elevada, cetonas, acidose e desidratação
• Deficiência absoluta ou relativa de insulina
• Aumento de hormônios contra-reguladores
• Degradação de gorduras e músculos
• Tríade bioquímica
– hiperglicemia
– cetoácidos
– acidose metabólica
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Incidência de CAD
• Variável
• Óbito em geral decorrente de edema
cerebral
• É mais comum no diabetes tipo 1 de início
recente
• Episódios recorrentes
• Pode ocorrer no diabetes tipo 2
Kitabchi et al. 2001, Joslin 2005
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
CAD – causa ou fator desencadeante
Incidência
Diabetes recém-diagnosticado
Doença aguda
Falta de uso ou uso irregular de
insulina
5-40%
10-20%
33%
Infecção
20-38%
Ataque cardíaco, acidente
cerebrovascular, pancreatite
< 10%
Booth 2001, Joslin 2005
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Cetoacidose diabética
Deficiência de
insulina
Lipólise
Captação de glicose
Glicerol
Hiperglicemia
Gliconeogênese
Glicosúria
Diurese osmótica
Perda de água pela urina
Ácidos
graxos
livres
Cetogênese
Cetonemia
Depleção de
eletrólitos
Cetonúria
Desidratação
Acidose
Adaptado de Davidson 2001
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Cetonas
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Usadas como fonte de energia em caso de restrição
calórica
• A cetose fisiológica ocorre durante o jejum ou uma
sessão prolongada de exercícios físicos
• Deficiência de insulina  lipólise e produção de
cetonas  acidose
– beta-hidroxibutirato
– acetoacetato
– acetona
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Cetonas
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Beta-hidroxibutirato predominante – não
detectado por tiras reagentes ou
comprimidos
• A cetoacidose pode estar presente sem que
seja possível detectar a presença de cetonas
na urina
• O exame para detecção de cetonas no
sangue pode identificar a CAD ainda no início
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Primeiros sinais e sintomas de CAD
• Poliúria
• Polidipsia
• Polifagia
• Fadiga
• Cãibras musculares
• Rubor facial
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Sinais e sintomas tardios de CAD
• Perda de peso
•
•
•
•
•
•
•
•
Náuseas e vômitos
Dor abdominal
Desidratação
Hálito acidótico
Hipotensão
Choque
Alteração do nível de consciência
Coma
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
CAD – exames laboratoriais
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Imediatos para diagnóstico
• Dosagem de glicemia capilar, glicosúria e
cetonúria
Urgentes para avaliação e tratamento
• Glicemia
• Gasometria arterial
• Eletrólitos, uréia, creatinina
• Contagem de leucócitos
Analise a necessidade de:
• Monitor cardíaco
• Cultura de sangue, cultura de urina
• Raio-X do tórax
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
CAD – resultados de exames laboratoriais
Glicemia
> 14mmol/L (252 mg/dL)
Cetonas
Urina: médias a abundantes
Sangue: > 3 mmol/L
Osmolalidade
Eletrólitos
Aumentada – glicemia e uréia/creatinina
elevadas, desidratação
Na+ e Cl- baixo/normal
K+ baixo/normal/elevado (muitas vezes
enganoso)
HCO3 baixo (normal 23-31)
Hiato aniônico
Gasometria
arterial
> 10 leve
> 12 moderado a grave
pH < 7,30, HCO3 < 15 (leve)
pH < 7,00, HCO3 < 10 (grave)
Slides atualizados até 2008
CAD – tratamento
Reidratação
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
1. O tratamento do choque deve ser feito com
bolus de solução salina
2. A taxa de reidratação depende do estado
clínico, idade e função renal do paciente
Inicialmente, solução salina normal (0,9%)
para reanimação e reidratação
Glicose/solução salina quando a glicemia
estiver ao redor de 14 mmol/L (252mg/dL)
Reidratação contínua durante 48 horas
3. Analise a necessidade de instalar tubo
nasogástrico
Potássio
Essencial depois da reanimação e quando o
débito urinário estiver confirmado
Kitabchi et al. 1976
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
CAD – tratamento
Insulina
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Infusão IV: 0,1 unidade/kg/hora após a
reanimação salina estabelecida e glicemia em
queda
A taxa deve ser aumentada em 10-20% caso
a glicemia não tenha se reduzido em 2-3
mmol/L (45-54mg/dL) durante a primeira
hora
Monitoramento
Glicemia, pressão arterial, débito urinário e
estado neurológico de hora em hora
Gasometria arterial e eletrólitos – 2 vezes por
hora, inicialmente
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
CAD – complicações
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Hipoglicemia +/- hipocalemia
• Se acidose não melhora – considere
persistência de desidratação ou infecção
• Pneumonia por aspiração
• Cefaléia +/- nível reduzido de
consciência – considere edema cerebral
e tratamento urgente com manitol
Joslin 2005
Slides atualizados até 2008
CAD – recuperação
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Melhora rápida
• Insulina por via IV contínua na
vigência de cetose
• Ingestão por via oral quando possível
• Insulina ultra-rápida 30-60 minutos
antes de interromper a insulina IV
• Esquema posológico de insulina usual
• Considere bebidas e alimentos que
contenham potássio
Slides atualizados até 2008
O que é Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar Não Cetótico?
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Cetose pode estar presente
• Coma nem sempre presente
• Afeta primariamente pessoas de mais
idade com/sem história de diabetes
tipo 2
• Sempre associado a desidratação
grave e estado hiperosmolar
• Desenvolve-se durante semanas
Kitabchi et al. 2001
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
EHH – incidência e características
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• 0,5% das internações
hospitalares por diabetes
primário
• Taxa de mortalidade de ~15%
• Pode ocorrer no diabetes tipo 1 e
afetar pessoas mais jovens
Kitabchi et al. 2001
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
EHH – principais características
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Hiperglicemia acentuada
• Hiperosmolalidade
• Ausência de cetose grave
• Nível de consciência alterado
Joslin 2005
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
EHH – causas ou fatores
desencadeantes
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Incidência
Infecção
Diabetes recém-diagnosticado
40-60%
33%
Doença aguda
Medicamentos, esteróides
10-15%
< 10%
Falta de uso de insulina
5-15%
Booth 2001
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Sinais e sintomas de EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Inicialmente poliúria e polidipsia
• Alteração do estado mental
• Desidratação profunda
• Fatores precipitantes
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
EHH – Resultados bioquímicos
Glicemia
> 33 mmol/L (600 mg/dl)
Cetonas
Urina: negativa – pequena
Sangue: < 0,6 mmol/L
Osmolalidade
>320 mOsm/kg - (Na, glicemia e
uréia elevados)
Eletrólitos
Na, glicemia, uréia e creatinina
elevados
Hiato aniônico
< 12
Gasometria arterial
pH+ > 7,30
HCO3 normal ou elevado
Jones 2001
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Tratamento
Reidratação
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Atenção!
Solução salina normal, comece com 1 l por
hora
Considere administrar metade da concentração
da solução salina normal
Potássio
Somente se hipocalêmico e função renal
adequada – administre antes da insulina
Insulina
Pode ser necessária em infusão lenta
0,1 unidade/kg/hora a ser aumentada
criteriosamente se a glicemia demorar a baixar
Monitoramento
Glicemia, pressão arterial, função neurológica a
cada hora, até atingir estabilidade
Eletrólitos 2 vezes por hora
Monitoramento cardíaco ou da PVC
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
EHH – complicações
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Complicação
Prevenção
Hipoglicemia
Previna com infusão de glicose quando
glicemia < 14 mmol/L (250 mg/dL)
Hipocalemia
Reposição e monitoramento de potássio
desde o início
Excesso de
fluidos
Monitoramento clínico criterioso e catéter
central conforme necessário
Vômito/aspiração Tubo nasogástrico e cuidados intensivos
Edema cerebral
Evite quedas bruscas nos níveis de
glicemia (deve ser < 4 mmol/L (72
mg/dL)) por hora; tratamento agressivo
com manitol em caso de sinais de edema
cerebral
Meltzer 2004
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
CAD e EHH– a prevenção é fundamental
• Identifique e trate a causa subjacente
• Podem ser evitados por
– maior conscientização pública
– melhor acesso a cuidados médicos
– mais informações para tratar da
hiperglicemia durante episódios de
doença
– comunicação de emergência com o
profissional da saúde
Slides atualizados até 2008
O tratamento do diabetes durante
uma doença
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
O diabetes e outras doenças
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Pessoas com controle glicêmico adequado não têm
risco maior de contrair infecções
• O controle metabólico ineficaz aumenta o risco, pois:
- diminui a imunidade
- causa glicosúria e desidratação persistentes
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Impacto das doenças
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Doenças infecciosas
– hormônios do estresse aumentados  gliconeogênese
+ insensibilidade à insulina  hiperglicemia + cetonas
• Náusea, vômito, diarréia
– esvaziamento gástrico insatisfatório + trânsito intestinal
rápido + absorção alimentar precária  hipoglicemia
• Doenças leves
– pouco ou nenhum efeito
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Tratamento equivocado de doenças
• O tratamento equivocado de doenças é causa comum do
aumento da hiperglicemia e cetoacidose
• Deixar de aplicar insulina por não ter ingerido alimentos ou
por vômito
• Hidratação inadequada durante episódio de hiperglicemia,
poliúria e febre
• Baixa ingestão de glicose durante gastroenterite, resultando
em hipoglicemia
• Informações e orientações inadequadas sobre o tratamento
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Doenças e hiperglicemia:
instruções gerais para o tratamento
• Identifique e trate a causa da doença
• Trate sintomas como febre com paracetamol
• Ingestão adequada de líquidos – bebidas sem
açúcar com freqüência
• Exames de glicemia com maior freqüência
• Exame de urina para verificar presença de cetonas
• Exames de cetonas no sangue, se possível
Laffel et al. 2005
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Tratamento com insulina
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Nunca interrompa o tratamento com insulina
(febre e estresse aumentam as necessidades de
insulina)
• Continue o uso de insulina de ação intermediária
ou longa
• Insulina de ação mais curta (regular ou ultrarápida) deve ser ajustada de acordo com os
níveis de glicemia
• Pessoas com diabetes tipo 2 podem precisar de
tratamento de curta duração com insulina em
caso de doença grave
Hanas 2004
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Algoritmo para orientação
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Café-da-manhã
Almoço
Jantar
Hora de
dormir
Dose usual
(exemplo)
Rápida 10
Rápida 8
Rápida 12
NPH 24
Se a glicemia for...
Unidades de insulina reduzidas (-) ou acrescentadas (+) à dose
usual
< 4 (72)
- 5 unidades
- 4 unidades
- 6 unidades
4,1-6,0 (73-108)
- 2 unidades
- 2 unidades
- 2 unidades
6,1-10,0 (109-180)
Dose usual
Dose usual
Dose usual
10,1-12,0 (181-216)
+ 2 unidades
+ 2 unidades
+ 2 unidades
12,1-14,0 (217-252)
+ 4 unidades
+ 4 unidades
+ 4 unidades
14,1- 18,0 (253-324)
+ 8 unidades
+ 6 unidades
+ 10
unidades
> 18,1 (325)
+ 10 unidades + 8 unidades
+ 12
unidades
contínua
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Ajustes de doses de insulina
•
•
Glicemia >15mmol/L (270 mg/dL),
cetonas presentes
Dose normal de insulina
MAIS
Ex.:
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
glicemia 20 mmol (360 mg/dL)
doses normais de insulina
• Ação rápida = 10 + 8 + 12
• NPH = 22
•
Insulina rápida ou ultra-rápida –
• Total = 52 unidades/dia
•
10-20% da dose diária total a cada 24 horas (insulina rápida)
Administre 20% ~10 unidades
de insulina últra-rápida
•
ou a cada 1-2 horas (insulina ultrarápida)
•
Medições de glicemia a cada 1-2 horas
Administre doses adicionais a cada 1 a 4
horas até que a glicemia seja < 12mmol/L
(216mg/dL) e o número de cetonas diminua
(urina ou sangue <1,0 mmol/L)
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Dias de mal-estar e terapia com
bomba de infusão
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Insulina ultra-rápida, não de ação prolongada
• Se houver problema com a bomba, não aplique
insulina depois de 3 horas
• Início rápido do mal-estar
• Necessidade de ter à mão ou ter acesso a um
novo kit de infusão e caneta de insulina
• Necessidade de medir os níveis de cetonas
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Terapia com bomba de insulina
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• ↑ basal (25% a 100%)
• Conheça o efeito de uma unidade de insulina nos
níveis de glicemia
• Doses de ajuste do nível de cetonas até o dobro do
ajuste usual
• Medir após uma hora e, daí em diante, a cada 1-2
horas
• Se não ocorrer mudança, suspeite de problema no
local
• Use caneta de insulina
• Mude a cânula de lugar
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Tolerância alimentar
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Insulina é imprescindível, mas pode ser reduzida
Ex.: glicemia 10-12 mmol/L (180-216 mg/dL)
• Aproximadamente 150 ml de bebida adoçada por
hora, para hidratar e evitar hipoglicemia
• Em caso de febre, pode ser preciso dar mais 150 ml
de bebida de baixa caloria por hora para
reidratação
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Tolerância alimentar
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Se o paciente não consegue se alimentar
Ex.: glicemia > 15 mmol/L (270 mg/dL)
(doses adicionais de insulina como indicado
acima)
• Dê 150 ml a 300 ml de fluidos de baixa caloria
por hora para reidratar e ajudar a diminuir a
glicemia
• Faça medições da glicemia a cada 1-2 horas
Slides atualizados até 2008
DKA and HHS
ATIVIDADE
Curriculum Module III-6
Slide 37 of 55
Forneça uma lista de bebidas fáceis
de encontrar e que sejam
adequadas para o paciente
diabético que esteja doente, com
náuseas e que não consegue se
alimentar.
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Quando procurar ajuda médica
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Recomende que o médico seja chamado caso ...
• Haja incerteza quanto ao diagnóstico
• Vômito ou diarréia persistente (3 episódios ou
mais num período de 6 horas)
• Mal-estar por 2 dias e que persiste
• Glicemia superior a 15 mmol/L (270 mg/dL),
apesar da maior quantidade de fluidos e insulina
• Presença moderada ou abundante de cetonas no
sangue, apesar da maior quantidade de fluidos e
insulina
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Hospitalização
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Leve o paciente para o hospital caso haja:
• Agravamento da dor abdominal
• Dificuldade para respirar ou
hiperventilação
• Doenças graves concomitantes
• Paciente cada vez mais
indisposto/exausto
• Exaustão das pessoas encarregadas de
cuidar do paciente ou incerteza quanto
ao diagnóstico
Slides atualizados até 2008
ATIVIDADE
Diabetes tipo 2
DKA and HHS
Curriculum Module III-6
Slide 40 of 55
• M: 20 anos de idade, diabetes tipo 2
– doses máximas de sulfoniluréia e metformina
– insulina intermediária duas vezes ao dia
• Há 12 horas com diarréia, náuseas e sem
apetite
• O que você faz?
Suspende os comprimidos, continua com a
insulina, ou suspende a insulina e continua com
os comprimidos?
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Diabetes tipo 2
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Metformina pode agravar os problemas intestinais
• Em geral, é mais fácil interromper a medicação e
continuar com a insulina
• É mais fácil controlar os níveis glicêmicos com
insulina; pode ser preciso reduzir a dose
• Re-introdução da medicação por via oral quando a
ingestão alimentar estiver normalizada e os
sintomas diminuírem
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Diabetes tipo 2
Metformina
• Interrompa 24 horas
antes de cirurgia
• Recomece!
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Elabore planos específicos para
os dias de mal-estar
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Tenha à mão instruções por escrito e
analise periodicamente os planos com os
pacientes
• Determine o momento em que é preciso
contatar ou avisar o profissional da saúde
• Estabeleça metas de níveis glicêmicos
para os dias de mal-estar
Adaptado de: Diab Care 2004; 27 Suppl 1
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Elabore planos específicos para
os dias de mal-estar
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Defina como usar a insulina
suplementar rápida
• Explique como usar uma dieta
líquida quando o paciente não
conseguir comer
• Explique que equipamento é
necessário ter à mão
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Dicas de educação
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• O mal-estar inadequadamente tratado é causa
comum de cetoacidose diabética e
hospitalização
• Em cada avaliação anual de complicações, peça
que seu paciente explique o que faria num dia
de mal-estar
• Acesso a uma linha telefônica 24 h
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Resumo – diabetes e doenças
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Administração contínua de insulina
• Medições mais freqüentes de glicemia
– níveis elevados de glicemia significam mais
insulina
• Em caso de perda de apetite, coma alimentos de
fácil digestão e tome mais líquidos sem açúcar
• Em caso de vômito, tome pequenos volumes de
bebidas carbonatadas
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Resumo – diabetes e doenças
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
• Procure ajuda em caso de:
– vômito persistente ou intenso
– exaustão ou confusão
– taquipnéia
– agravamento da dor abdominal
– incerteza
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Pergunta de revisão
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Pergunta de revisão
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
2. Que característica é mais indicativa de
EHH do que CAD?
a. Hiperglicemia extrema
b. Deficiência extrema de insulina
c. Hiato iônico grande
d. Hálito cetótico
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Pergunta de revisão
3. Quais das seguintes estratégias devem sempre
fazer parte do plano de tratamento de um
paciente com CAD?
a. Insulinoterapia e reposição de magnésio
b. Possível insulinoterapia e reidratação
c. Insulinoterapia e reidratação
d. Possível insulinoterapia e reposição de
bicarbonato de sódio
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Pergunta de revisão
4. Quais das seguintes estratégias devem sempre
fazer parte do plano de tratamento de um
paciente com EHH?
a. Insulinoterapia e reposição de magnésio
b. Insulinoterapia e reidratação
c. Possível insulinoterapia e reposição de
bicarbonato de sódio
d. Possível insulinoterapia e reidratação
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Pergunta de revisão
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
5. Que eletrólito é fundamental monitorar
durante CAD, uma vez que a acidose
metabólica pode resultar em arritmias
cardíacas e hipotonia muscular?
a. Sódio
b. Potássio
c. Acetoacetato
d. Beta-hidroxibutirato
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
Respostas
1.
c
2.
a
3.
c
4.
d
5.
b
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Referências bibliográficas –
CAD e EHH
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
1.
Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes
(EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90.
2.
Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in
Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001.
3.
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in
patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53.
4.
Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional
therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633-8.
5.
American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes.
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6.
Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management;
Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association,
Canada, 2004.
7.
Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes
Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of
Diabetes Educators 2001; 23.
8.
Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.
Slides atualizados até 2008
CAD e EHH
Referências – controle da doença
Módulo III-6 do currículo
Slide ‹nº› de 55
1.
Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27
(Suppl 1).
2.
Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition
2004. Publ Class Publishing, London
3.
Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with
diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2005.
Slides current until 2008