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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia Arquivos brasileiros
publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia
novembro/dezembrO 2010
d e
73 06
Biometric findings in
angle-closure glaucoma
| nov-dez 2010 | v.73 n.6 p.483-568
Optical Scheimpflug
morphometry in glaucoma
Congenital and acquired
monocular vision
Triggers for litigation in
Ophthalmology
Endophthalmitis after cataract
surgery
indexada nas bases de dados
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20/12/2010 19:12:36
1*
1**
A Quinolona MAIS PRESCRITA
O Anti-inflamatório de PRIMEIRA ESCOLHA2
*A potência anti-inflamatória local dos corticosteróides oculares deve ainda ser investigada completamente, previamente sugerindo o estudo que o acetato de prednisolona 1% tem maior efeito anti-inflamatório nas ceratites.
**Acetato de Prednisolona 1% e dexametasona álcool 0.1% são os corticosteróides tópicos mais comuns usados para controlar a inflamação pós-operatória.
Referências Bibliográficas: 1- M A Awan, P K Agarwal, D G Watson, Charles N J McGhee, G N Dutton. Penetration of topical and subconjunctival corticosteroids into human aqueous humour and its
therapeutic significance. Br J Ophthalmol 2009 93: 708-713 originally published online March 16, 2009. doi: 10.1136/bjo.2008.154906. 2- Close_Up MAT JULHO/2010.
Zypred® gatifloxacino 0,3%, acetato de prednisolona 1%. INDICAÇÕES: ZYPRED® é indicado para o tratamento de infecções oculares e tratamento e prevenção das infecções e inflamações oculares em pacientes submetidos à cirurgias oculares. CONTRAINDICAÇÕES- ZYPRED® é contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade ao gatifloxacino, a outras quinolonas ou a qualquer dos demais componentes do produto, e também em infecções oculares purulentas agudas, herpes simplex superficial
aguda (ceratite dendrítica), vaccinia, varicela e muitas outras doenças virais da córnea e conjuntiva, tuberculose ocular e doenças fúngicas do olho. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES- ZYPRED® é de uso tópico ocular. Foi relatada a formação de catarata
subcapsular posterior após o uso prolongado de corticosteroides oftálmicos tópicos. Os pacientes com história de ceratite por herpes simplex devem ser tratados com precaução. Nas doenças que causam afinamento de córnea podem ocorrer perfurações com
o uso de esteroides tópicos. Em infecções oculares purulentas, o uso de esteroide tópico pode mascarar ou aumentar a infecção existente. O uso de medicamento esteroide em presença de herpes simplex requer precaução e deve ser acompanhado de freqüentes exames com microscópio com lâmpada de fenda. Como tem sido relatado o aparecimento de infecções fúngicas com o uso prolongado de esteroides tópicos, deve-se suspeitar de invasões fúngicas em qualquer ulceração da córnea, quando o esteroide foi
usado ou está em uso. O uso de corticosteroides tópicos pode provocar o aumento da pressão intra-ocular em certos pacientes, o que pode ocasionar dano ao nervo óptico e falhas no campo visual. É aconselhável a monitorização freqüente da pressão intraocular. Assim como para outros antiinfecciosos, o uso prolongado do gatifloxacino pode resultar em superinfecção por microorganismos não sensíveis, incluindo fungos. Se ocorrer superinfecção o uso deve ser descontinuado e deve ser instituído tratamento alternativo. Sempre que o julgamento clínico indicar, o paciente deve ser submetido a exame com dispositivos de ampliação de imagem, tais como lâmpada de fenda, biomicroscopia e, se apropriada, coloração com fluoresceína. Os pacientes devem ser informados
que ocorreram reações de hipersensibilidade mesmo após uma única dose, e que devem interromper o tratamento imediatamente e contatar o seu médico ao primeiro sinal de erupção cutânea ou de reações alérgicas. Gestação e Lactação: Categoria de risco
na gravidez: C (FDA - USA). Não foram observados efeitos teratogênicos em estudos realizados em ratos ou coelhos após administração oral de gatifloxacino em doses de até 50 mg/kg/dia (aproximadamente 1.000 vezes maior do que a máxima dose recomendada para uso oftálmico). Não foram realizados estudos controlados com a prednisolona em gestantes. No entanto, os estudos experimentais mostraram que os corticoides, em geral, apresentam ação teratogênica em camundongos, tendo ocorrido aumento da
incidência de fenda palatina nos animais tratados com aplicação tópica ocular repetida de corticosteroides. Considerando que não foram realizados estudos controlados em mulheres durante a gestação, ZYPRED® (gatifloxacino e prednisolona) deve ser utilizado durante a gravidez apenas se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Este medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez sem orientação médica ou do cirurgião dentista. O gatifloxacino é excretado pelo leite
em ratos, mas não se sabe se esta substância é excretada pelo leite humano. Não se sabe se a aplicação tópica ocular de corticosteroides resulta em absorção sistêmica de quantidades suficientes para serem detectadas no leite humano. Portanto, recomendase cautela ao administrar ZYPRED® a mulheres durante a lactação. Pacientes idosos Não foram observadas diferenças de eficácia e segurança entre pacientes idosos e de outras faixas etárias, de modo que não há recomendações especiais quanto ao uso em
idosos. Pacientes pediátricos A segurança e eficácia de ZYPRED® não foram estabelecidas em pacientes pediátricos. Pacientes com insuficiência renal ou hepática: ZYPRED® não foi estudado em pacientes com mau funcionamento dos rins ou do fígado e,
portanto deve ser utilizado com cautela nesses pacientes. Pacientes diabéticos: Foi realizado um estudo aberto, comparativo, prospectivo, longitudinal, para avaliar a eficácia e segurança da combinação fixa de gatifloxacino a 0,3% + acetato de prednisolona a
1,0% em pacientes diabéticos. Ao terminar o estudo, o uso da combinação fixa de gatifloxacino + prednisolona permitiu uma redução do crescimento de bactérias em 27,3% em comparação com 22,7% permitido pelo uso o ciprofloxacino + prednisolona. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS- Não foram realizados estudos específicos de interações medicamentosas com ZYPRED® Entretanto, a administração sistêmica de algumas quinolonas produziu aumento das concentrações plasmáticas de teofilina, interferiu com
o metabolismo da cafeína e aumentou os efeitos do anticoagulante oral varfarina e seus derivados, e foi associada com aumentos transitórios da creatinina sérica em pacientes tratados concomitantemente com ciclosporina sistêmica. Não são conhecidas interações do uso da prednisolona tópica oftálmica com outras substâncias. POSOLOGIA E MODO DE USAR- A suspensão já vem pronta para uso. Agite o frasco antes de usar. Este medicamento é de uso tópico ocular. Não encoste a ponta do frasco nos olhos,
nos dedos e nem em outra superfície qualquer, para evitar a contaminação do frasco e do colírio. A dose usual para o tratamento das infecções oculares é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), quatro vezes ao dia por até 7 dias. A dose usual para a prevenção e tratamento de infecção e inflamação no uso pós-cirúrgico ocular é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), quatro vezes ao dia por até 15 dias.Entretanto, devido a diferenças de infecções o tempo de tratamento poderá ser modificado a critério
médico. REAÇÕES ADVERSAS- As reações adversas oculares relatadas mais comumente com ZYPRED® (gatifloxacino e prednisolona), por ordem de frequência foram: Reação muito comum (>10%): ardor, irritação ocular, prurido e dor ocular. Reação comum
(>1% e <10%): embaçamento / visão turva, desconforto ocular, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, olho seco, irritação conjuntival, ceratite e conjuntivite papilar. Outras reações relatadas que ocorreram em aproximadamente 1 a 4% da população dos
estudos foram: quemose, hemorragia conjuntival, olho seco, secreção ocular, irritação ocular, dor ocular, edema palpebral, cefaleia, vermelhidão ocular, diminuição da acuidade visual e alterações do paladar. Pela presença de prednisolona na composição do
produto, podem ocorrer ardor intenso, prurido intenso, inchaço ou vermelhidão das pálpebras. Durante os estudos clínicos realizados com ZYPRED® nenhum sujeito de pesquisa abandou o tratamento em decorrência das reações adversas apresentadas. Este
produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária -NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.” 10. SUPERDOSE: É pouco provável a ocorrência de superdose com o
uso de ZYPRED® (gatifloxacino e prednisolona) já que um frasco de 6 ml de ZYPRED® suspensão oftálmica contém uma quantidade de gatifloxacino e de prednisolona significativamente menor que a dose diária indicada, respectivamente, para o gatifloxacino
e prednisolona administrados por via oral. Se for ingerido acidentalmente ou intencionalmente, indica-se a ingestão abundante de líquido para diluir. Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações. Reg. ANVISA/MS 1.0147.0175 Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150. Allergan Produtos Farmacêuticos LTDA .Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 Guarulhos - SP. CNPJ 43.426.626/0009-24 Indústria Brasileira - ® Marca Registrada. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
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ALREX® etabonato de loteprednol 2,0 mg/mL, INDICAÇÕES: É indicado para o alívio temporário dos sinais e sintomas da conjuntivite alérgica sazonal. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Deve ser agitado vigorosamente antes de usar. Manter ao abrigo da luz e umidade. Armazenar na posição
vertical. Conservar em temperatura ambiente inferior a 25ºC. Não congelar. Evitar tocar a ponta do frasco conta-gotas para reduzir os riscos de contaminação do produto. Este medicamento, depois de aberto, somente poderá ser consumido em 28 dias. Os usuários de lentes de contato devem
remover as lentes antes da aplicação do produto,e aguardar 10 minutos antes de recolocá-las.Este medicamento é contra-indicado na faixa etária infantil. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem elevação da pressão intraocular, associada ou não com lesão do nervo óptico,diminuição ou perda da acuidade
e do campo visual, formação de catarata subcapsular posterior, infecção ocular secundária por patógenos, incluindo herpes simples, e perfuração do globo ocular quando há afilamento da córnea e/ou esclera. Reações adversas oculares ocorrem em 5 a 15% dos pacientes em estudos clínicos
incluindo embaçamento e visão anormal, queimação na instilação, quemoses, secreção, olho seco, epífora, sensação de corpo estranho, prurido, injeção e fotofobia. Outras reações adversas oculares ocorreram em 5% dos pacientes incluíram conjuntivite, anormalidades corneanas, eritema das
pálpebras, ceratoconjuntivite, irritação/dor/desconforto ocular, papilar e uveíte. Reações adversas não oculares ocorreram em menos de 15% dos pacientes, e incluíram cefaléia, rinite e faringite. POSOLOGIA: Salvo prescrição contrária, aplicar uma gota no saco conjuntival quatro vezes ao dia.
CONTRA-INDICAÇÕES: É um corticosteróide oftálmico contraindicado na maioria das enfermidades virais da córnea e da conjuntiva, incluindo ceratite epitelial por herpes simples,
vacíniaevaricela,etambémeminfecçõesocularespormicobactériasedoençasmicóticas dasestruturasoculares. Hipersensibilidade aumdoscomponentes dafórmula. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações medicamentosas no uso indicado (tópico ocular) VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS - 1.1961.0005
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INDICAÇÕES:Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana.Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias da
conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica,acne rosácea,ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite,ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter a
diminuição do edema e da inflamação.Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas,por radiação ou químicas,ou penetração de corpos estranhos.O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o risco
deinfecçãoocularsuperficialéaltoouquandoháumaexpectativaqueumpotencialnúmerodebactériasperigosasestarápresentenoolho.Oantibióticopresentenesteproduto(tobramicina)éativocontraosseguintespatógenosbacterianoscomuns:estafilococos,incluindoS.aureuseS.epidermidis
(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,
Enterobacteraerogenes,Proteusmirabilis,Morganella morganii, amaioria dascepasdeProteusvulgaris,HaemophilusinfluenzaeeH.aegyptius,Moraxella lacunata,AcinetobactercalcoacetiusealgumasespéciesdeNeisseria.CUIDADOSEADVERTÊNCIAS:Conservaroprodutoemtemperaturaambiente.
Nãocongelar. Consumir em28diasapósaberto.Nãodeixarogotejadortocarqualquersuperfície,pois istopodecontaminarasuspensão.Nãousarlentesdecontatogelatinosas.Ousoprolongadodecorticosteróidespoderesultaremglaucomacomdanoaonervoóptico,problemasnaacuidadevisual
enoscamposdevisão,formaçãodecataratasubcapsularposterior, podesuprimir arespostaimunológicaeassim aumentaroriscodeinfecçõesocularessecundárias.Osesteróidesdevemserusadoscomcautela napresençadeglaucoma.Sensibilidadeàaplicaçãotópicadeaminoglicosídeospode
ocorreremalgunspacientes.Seocorreremreaçõesdesensibilidade,descontinuarouso.Nasdoençascomafilamentodaescleraoudacórneapodemocorrerperfuraçõescomousodeesteróidestópicos.Emcondiçõespurulentasagudasdoolho,osesteróidespodemmascararoquadroouagravar
ainfecçãopré-existente.Ousodeesteróidesocularespodeprolongarocursoeexacerbaraseveridadedediversasinfecçõesvirais doolho(incluindoherpessimples).Autilizaçãodecorticosteróidesnotratamentodepacientescomhistória deherpessimplesrequermuitacautela.Ousodeesteróides
apóscirurgia dacataratapoderetardaracicatrizaçãoeaumentaraincidência deformaçãodepústulas.REAÇÕESADVERSAS:Incluemceratitepuntatasuperficial, aumentodapressãointra-ocular, queimaçãoeardência apósinstilação,distúrbiosdavisão,erupção,prurido,distúrbiosdelacrimejamento,
fotofobia,depósitos corneanos,desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho.O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça.POSOLOGIA:Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas.Durante as
primeiras 24 a 48 horas,a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas.A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos.Reg.MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica),vacínia e varicela,infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também
em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular).
Material destinado exclusivamente à classe médica
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Indicado para os casos de inflamação da
superfície ocular associados à profilaxia ou
tratamento da infecção bacteriana.
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5 A 8 DE SETEMBRO DE 2011
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Conselho
Brasileiro de
Oftalmologia
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BRASILEIRO DE
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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
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CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
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Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 6, p. 483-568, nov./dez. 2010
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E DITOR -C HEFE
Paulo Augusto de Arruda Mello
Harley E. A. Bicas
Roberto Lorens Marback
Rubens Belfort Jr.
Wallace Chamon
Wallace Chamon
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Waldemar Belfort Mattos
Rubens Belfort Mattos
Rubens Belfort Jr.
Harley E. A. Bicas
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Eduardo Melani Rocha
Eduardo Sone Soriano
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José Álvaro Pereira Gomes
Mário Luiz Ribeiro Monteiro
Michel Eid Farah
Paulo Schor
Sérgio Felberg
Suzana Matayoshi
C ONSELHO E DITORIAL
N ACIONAL
Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)
Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP)
André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)
André Messias (Ribeirão Preto-SP)
Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)
Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)
Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)
Breno Barth (Natal-RN)
Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)
Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)
Cristina Muccioli (São Paulo-SP)
Denise de Freitas (São Paulo-SP)
Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)
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Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)
Érika Hoyama (Londrina-PR)
Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)
Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)
Fausto Uno (São Paulo-SP)
Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)
Galton Carvalho Vasconcelos (Belo Horizonte-MG)
Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)
Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)
Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)
João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)
João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)
João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)
João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)
José Américo Bonatti (São Paulo-SP)
José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)
José Beniz Neto (Goiânia-GO)
José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)
Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP)
Luís Paves (São Paulo-SP)
Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)
Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)
Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)
Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)
Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)
Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)
Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)
Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)
Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)
Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)
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Mauro Campos (São Paulo-SP)
Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)
Mauro Waiswol (São Paulo-SP)
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Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)
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Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)
Norma Allemann (São Paulo-SP)
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Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)
Roberto L. Marback (Salvador-BA)
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Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (Recife-PE)
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Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)
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Andrew Lee (E.U.A.)
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Bradley Straatsma (E.U.A.)
Careen Lowder (E.U.A.)
Cristian Luco (Chile)
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Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)
Fernando Prieto Díaz (Argentina)
James Augsburger (E.U.A.)
José Carlos Cunha Vaz (Portugal)
José C. Pastor Jimeno (Espanha)
Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)
Maria Amélia Ferreira (Portugal)
Maria Estela Arroyo-Illanes (México)
Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)
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Editor: Wallace Chamon
Gerente Comercial: Mauro Nishi
Secretaria Executiva: Claudete N. Moral
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Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura
Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother
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epirretiniana. Foram feitas apenas correções da curva e nitidez, com software Adobe Lightroom 3.0. Autor da
Fotografia: Ricardo Fernandes - Tecnologo Retina Clinic e UNIFESP.
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Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente)
Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente)
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Sociedade Brasileira de Uveítes
Moyses Eduardo Zajdenweber
Sociedade Brasileira de Visão Subnormal
Alexandre Costa Lima Azevedo
Apoio:
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484
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SUMÁRIO | CONTENTS
E DITORIAL | EDITORIAL
487
Funcionamento e desempenho do sistema de Revisão por Pares
Operation and performance of the Peer-Review system
Haroldo Vieira Moraes Jr., Eduardo Melani Rocha, Wallace Chamon
N OMINATA |
489
L IST
OF REVIEWERS
Reconhecimento dos Revisores “ad hoc” ativos durante o ano de 2010
Recognition of active “ad hoc” reviewers during the year 2010
Wallace Chamon
A RTIGOS O RIGINAIS
491
| ORIGINAL A RTICLES
Influência da correção cirúrgica da catarata na percepção laborativa
Influence of cataract surgical correction on working perception
Newton Kara-Junior, Marcony Rodrigues Santhiago, Tais Renata Ribeiro Parede, Rodrigo França Espindola, Maysa Godoy Gomes Mazurek,
Renato Germano, Newton Kara-Jose
494
Evolução e viabilização de um centro cirúrgico ambulatorial para cirurgias de catarata em larga escala
em um hospital universitário
Evolution and viability of an outpatient surgery center for cataract surgery on a large scale in a university hospital
Newton Kara-Junior, Rodrigo França de Espíndola
497
Glaucoma anterior chamber morphometry based on optical Scheimpflug images
Morfometria da câmara anterior no glaucoma avaliada pelas imagens de Scheimpflug
Ruiz Simonato Alonso, Renato Ambrósio Junior, Augusto Paranhos Junior, Lisandro Massanori Sakata, Marcelo Palis Ventura
501
Processos judiciais em oftalmologia: análise de possíveis fatores desencadeantes
Litigation in ophthalmology: analysis of possible triggers
Wellington Santos, Helena Parente Solari, Marcelo Palis Ventura
505
Incidence of endophthalmitis after cataract surgery (2002-2008) at a Brazilian university-hospital
Incidência de endoftalmite após cirurgia de catarata (2002-2008) num hospital universitário brasileiro
Gustavo Barreto Melo, Paulo José Martins Bispo, Caio Vinícius Saito Regatieri, Maria Cecília Zorat Yu, Antônio Carlos Campos Pignatari,
Ana Luisa Höfling-Lima
508
Effect of bevel position on the corneal endothelium after phacoemulsification
Efeito da posição do bisel da caneta de facoemulsificação no endotélio corneano
Eduardo Raskin, Jayter Silva Paula, Antonio Augusto Velasco Cruz, Roberto Pinto Coelho
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511
New comparative clinical and biometric findings between acute primary angle-closure and glaucomatous eyes with
narrow angle
Novos achados comparativos clínicos e biométricos entre olhos com fechamento angular primário agudo e olhos glaucomatosos com
seio camerular estreito
Rafael Vidal Mérula, Sebastião Cronemberger, Alberto Diniz Filho, Nassim Calixto
517
Programa de ensino de facoemulsificação CBO/ALCON: resultados do Hospital de Olhos do Paraná
CBO/ALCON teaching method of phacoemulsification: results of Hospital de Olhos do Paraná
Ana Flávia de Castro Fischer, Eduardo Machado Estevão Pires, Fernando Klein, Otávio Siqueira Bisneto, Eduardo Sone Soriano,
Hamilton Moreira
521
O impacto da visão monocular congênita versus adquirida na qualidade de visão autorrelatada
Impact of congenital versus acquired monocular vision as self-reported vision
Marcelo Caram Ribeiro Fernandes, Guilherme Pellizzer Marin, Antonio Brunno Vieira Nepomucen, Fábio Marques do Nascimento,
Eduardo Melani Rocha
526
Descrição do desenvolvimento neuropsicomotor e visual de crianças com deficiência visual
Description of the neuropsychomotor and visual development of visually impaired children
Telma de Araujo Souza, Vivian Estevam de Souza, Marcia Caires Bestilleiro Lopes, Silvia Prado Smit Kitadai
R ELATOS
531
DE
C ASOS
| C ASE R EPORTS
Dupla membrana de Descemet após ceratoplastia penetrante - abordagem cirúrgica durante a facoemulsificação:
relato de caso
Double Descemet’s membrane after penetrating keratoplasty - surgical approach during phacoemulsification: case report
Eduardo Marback, Cristine Libório de Melo
534
Fibrohistiocitoma conjuntival simulando pterígio atípico na região amazônica: relato de caso
Conjunctival fibrous histiocytoma simulating atipical pterygium in the Amazon region: case report
Roberto Murillo Limongi de Souza Carvalho, Alexandre Taleb, Giulianna Limongi de Souza Carvalho, Marcos Ávila
537
Optic neuropathy secondary to cat scratch disease: case report
Neuropatia óptica secundária a doença da arranhadura do gato: relato de caso
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Régia Maria Gondim Ramos, Andreya Ferreira Rodrigues Bezerra,
Roberto Briand Cavalcanti Júnior, Thiago Leite Albuquerque
539
Necrose de canto medial associado a hanseníase virchowiana: relato de caso
Medial canthus necrosis associated with Hansen’s disease: case report
Leiser Franco, Giulianna Limongi de Souza Carvalho, Haroldo Maciel Carneiro, Sebastião Alves Pinto, Roberto Murillo Limongi de Souza Carvalho
A TUALIZAÇÃO C ONTINUADA
541
| CURRENT U PDATE
Uso de células-tronco cultivadas ex vivo na reconstrução da superfície ocular
Use of stem cells cultured ex vivo for ocular surface reconstruction
José Reinaldo da Silva Ricardo, José Alvaro Pereira Gomes
548
Imunologia da retinocoroidite toxoplásmica
Immunology of the toxoplasmic retinochoroiditis
Cynthia Azeredo Cordeiro, Paula Rocha Moreira, Walderez Ornelas Dutra, Lucy Young, Wesley Ribeiro Campos, Fernando Oréfice,
Antônio Lúcio Teixeira Júnior
5 5 3 I NSTRUÇÕES
PARA OS
5 5 5 Í NDICE V . 73 - 2010
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486
A UTORES
| I NSTRUCTIONS
TO
A UTHORS
| I NDEX V . 73 - 2010
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E DITORIAL |
EDITORIAL
Funcionamento e desempenho do sistema de Revisão por Pares
Operation and performance of the Peer-Review system
Haroldo Vieira Moraes Jr., Eduardo Melani Rocha, Wallace Chamon
A
revisão de manuscritos por especialistas no tema, e as sugestões deles incorporadas no
trabalho ou usadas para rejeitá-los é chamada de revisão por pares (“peer-review system”).
Esse recurso é usado de maneira regular desde o início do século XVIII, pela Medical Essays and
Observations, de Edimburgo, Escócia e tem a sua efetividade reavaliada periodicamente(1).
O sistema já foi definido como “uma negociação entre um autor e uma publicação acerca do
âmbito de conhecimento que finalmente surgirão impressas”(2) ou como “uma avaliação, por peritos,
da qualidade e pertinência da investigação de outros peritos do mesmo campo”(3). O sistema,
também chamado de arbitragem científica, é considerado um dos pilares fundamentais da ciência,
usado também para concessão de verbas para pesquisa e prêmios ou honrarias para pesquisadores.
Na década de 80, do século XX, ele passou a ser parte da maioria das agências de fomento e
revistas biomédicas do mundo. Dois fatores principais contribuíram para a sua incorporação formal
no processo de publicação científica: o crescimento exponencial do número de artigos submetidos,
e sua crescente especialização, fenômenos observados também no Brasil e já comentados nos ABO,
anteriormente(4-5).
Curiosamente, esse crescimento também demonstrou algumas fraquezas do sistema(6). Alguns
estudos abordaram a fragilidade do processo de revisão por pares, mas poucos têm oferecido alternativas razoáveis ao modelo(7). As críticas estão relacionadas a diversos pontos; como o tempo gasto
no processo, o cerceamento da liberdade do leitor de fazer sua crítica completa e pessoal, além do
inevitável viés dos revisores. Naturalmente, a revisão por pares também não é suficiente para evitar
a fraude que, para ser combatida, sempre necessitará de ferramentas mais sofisticadas e, principalmente, da análise crítica dos leitores.
A maneira como o sistema é usado pode variar. Revistas prestigiadas como New England Journal
of Medicine, The Lancet e outras aceitam entre 6 a 10% dos manuscritos submetidos. Algumas
rejeitam até 50% dos artigos submetidos de imediato, por meio de revisões técnicas, não levando ao
conhecimento de revisores especialistas na área, outras chegam a cobrar taxas apenas para fazer a
análise, mesmo que acabe numa rápida rejeição do material, sem direito a reembolso. Na maioria
das revistas, os revisores têm conhecimento de quem são os autores, no entanto, o anonimato do
revisor normalmente só é quebrado se este assim o desejar.
Como já observado pelo Prof. Harley Bicas, em editorial sobre rejeição de manuscritos, a decisão
de rejeitar não é fácil de ser tomada, é passível de erro e a intenção dos ABO, ao tomar essa decisão
é o melhor beneficio do leitor, procurando ser educativa para autores(8).
Erros no processo de avaliação ocorrem dos dois lados, prova disso é que dentre as causas de
rejeição ou pendência na literatura científica médica a inadequação da metodologia estatística é
apontada como uma das mais freqüentes. Revistas importantes como Nature Medicine, chegaram a
apresentar erros estatísticos em até 38% dos artigos publicados (9-10). Neste contexto, programas de
apoio à capacitação de autores e revisores científicos têm sido oferecidos pelos ABO nos Congressos
Brasileiros, nos últimos anos.
Os ABO agradecem anualmente os seus revisores e depositam neles a perspectiva de evolução
e participação na sua qualidade(11). Boas orientações para a execução dessa árdua e anônima tarefa
existem na literatura(12).
Algumas análises bibliométricas indicam que manuscritos enviados a dois ou mais revisores
geralmente não obtêm concordância, sobre a qualidade do trabalho, maior do que seria ao acaso(13).
Por outro lado, a priorização dada por revisores, publicando apenas manuscritos considerados
“excelentes”, elevaria consideravelmente o fator de impacto da revista, devolvendo a responsabilidade sobre a qualidade ao autor, que envia os seus melhores manuscritos, e aos revisores que
avaliam cuidadosa e rapidamente o que recebem.
Na literatura internacional, o destino dos trabalhos rejeitados é a publicação em revistas de
menor impacto, cerca de 18 meses após o envio inicial(14). Nos ABO é observado que muitos autores
com artigos pendentes não voltam a enviar o artigo com as revisões feitas ou argumentos para não
atender ao pedido do revisor. Nesse casos, o trabalho fica interrompido unilateralmente, faltando
dos autores uma satisfação ao empenho da revista em contribuir com a melhora do manuscrito. O
desfecho desejado seria atender aos questionamentos, enviar uma réplica aos editores ou abdicar
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F UNCIONAMENTO
E DESEMPENHO DO SISTEMA DE
R EVISÃO
POR
P ARES
da intenção de publicação. Recentemente a política editorial dos ABO passou a excluir trabalhos
pendentes com o autor por mais de três meses.
Em resumo, o trabalho de revisão por pares é sujeito a críticas, que devem ser levadas pelos
autores, editores e revisores, para aperfeiçoamento do sistema. O sistema, por sua vez deve persistir,
pois ainda é a melhor maneira de assegurar que a boa informação científica chegue aos leitores, até
que uma alternativa melhor seja comprovada.
REFERÊNCIAS
1. Benos DJ, Bashari E, Chaves JM, Gaggar A, Kapoor N, LaFrance M, et al. The ups and
downs of peer review. Adv Physiol Educ. 2007;31(2):145-52.
2. Goodman SN, Berlin J, Fletcher SW, Fletcher RH. Manuscript quality before and
after peer review and editing at Annals of Internal Medicine. Ann Intern Med.
121(1):11-21, 1994. Comment in: Ann Intern Med. 1994;121()1):60-1.
3. Gitanjali B. Peer review - process, perspectives and the path ahead. J Postgrad Med.
2001;47(3):210-4.
4. Bicas HE, Dantas PE, Campos M, Muccioli C, Moral C. Sobre a editoração
científica no Brasil e seu crescimento. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2008 [citado
2009 Jul 13];71(3):309. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v71n3/
a01v71n3.pdf
5. Moraes Jr HV. Reflexões sobre bioética. Arq Bras Oftalmol. 1997;60:661-2.
6. Gallagher R. Taking on peer review. The Scientist. 2006;20(2):13.
488
Editorial 73(6).pmd
7. Turner L. Promoting F.A.I.T.H. in peer review: five core attributes of effective peer
review. J Acad Ethics. 2003;1(2):181-8.
8. Bicas HEA. Sobre rejeições de trabalhos encaminhados à publicação. Arq Bras
Oftalmol. 2005;68(3):283-4.
9. Statistically significant. Nat Med. 2005;11(1):1.
10. McCook A. Is peer review broken? The Scientist. 2006;20(2): 26-34.
11. Muccioli C, Campos M, Goldchmit M, Dantas PEC, Bechara SJ, Costa VP. Revisão de
artigos científicos: privilégio para poucos; benefício para todos. Arq Bras Oftalmol
[Internet]. 2006 [citado 2010 Jun 12];69(1):5. Disponível em: http://www.scielo.br/
pdf/abo/v69n1/27714.pdf
12. Turka LA. After further review. J Clin Invest. 2009;119(5):1057.
13. Rothwell PM, Martyn CN. Reproducibility of peer review in clinical neuroscience.
Is agreement between reviewers any greater than would be expected by chance
alone? Brain. 2000;123(Pt 9):1964-9.
14. Ray J, Berkwits M, Davidoff F. The fate of manuscripts rejected by a general medical
journal. Am J Med. 2000;109(2):131-5.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 487-8
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N OMINATA |
L IST OF REVIEWERS
Reconhecimento dos Revisores “ad hoc” ativos durante o ano de 2010
Recognition of active “ad hoc” reviewers during the year 2010
WALLACE CHAMON
O
processo de revisão por pares assegura a qualidade das publicações científicas e é condição
“sine qua non” para o reconhecimento de um periódico. Esse processo se inicia pelo incansável trabalho dos revisores, que disponibilizam, gratuitamente, horas de trabalho altamente especializado na revisão e aprimoramento dos manuscritos enviados para publicação.
Após a avaliação inicial dos Editores, os manuscritos enviados para os ABO são revisados por membros do
seu Conselho Editorial e revisores “ad hoc”. Na estrutura de um periódico científico os revisores “ad hoc” são
promovidos a membros do Conselho Editorial após o seu amadurecimento e demonstração do valor das
suas avaliações. Até que essa promoção ocorra, esses revisores ficam anônimos, sendo reconhecidos ao final
do ano com a publicação dos seus nomes.
Com a implantação do novo sistema de envio de manuscritos, os ABO serão capazes de avaliar mais
adequadamente a dedicação dos seus colaboradores durante o próximo ano e reformularão o seu Conselho
Editorial no ano seguinte. Espero que possamos contar com alguns desses incansáveis revisores nesse
Conselho.
Por enquanto, fica aqui o nosso agradecimento aos revisores que colaboraram com os Arquivos
Brasileiros de Oftalmologia em 2010.
Muito obrigado,
Wallace Chamon
REVISORES “AD HOC” ATIVOS DURANTE O ANO DE 2010:
Acácio Alves de Souza Lima Filho
Adriana Santos Forseto
Amélia Kamegasawa
Ana Estela Besteti Pires Ponce Sant’Anna
André Okanobo
Andréia Peltier Urbano
Angelino Júlio Cariello
Augusto de Queirós Duarte
Bruno Castelo Branco
Carlos Alexandre de Amorim Garcia Filho
Carlos Eduardo Leite Arieta
Célia Simões C. de Oliveira Sathler
Cintia Sade de Paiva
Cláudia Shiratori de Oliveira
Consuelo Bueno Diniz Adan
Denise de Vuono Chinzon
Denise Fornazari de Oliveira
Diane Ruschel Marinho
Edison João Geraissate Filho
Edmea Rita Temporini
Edson Procianoy
Eduardo Buchelle Rodrigues
Eduardo Cunha de Souza
Eric Pinheiro de Andrade
Fabiano Cade
Felício Aristóteles da Silva
Fernando Cançado Trindade
Fernando César Abib
Flávia Augusta Attié de Castro
Flávio Eduardo Hirai
Francisco Assis Cordeiro Barbosa
Francisco Eduardo Lopes de Lima
Frederico Castelo Moura
Gustavo Castro de Oliveira
Helia Soares Angotti
Hélio Angotti-Neto
Italo Mundialino Marcon
Jackson Barreto Júnior
João Antonio Prata Júnior
Joaquim Pereira Paes
José Byron Vicente Dias Fernandes
Joyce Hisae Yamamoto
Juliana Maria Ferraz Sallum
Leonardo Provetti Cunha
Leopoldo Magacho
Lineu Shiroma
Lisandro Massanori Sakata
Luciane Bugman Moreira
Luciene Barbosa de Sousa
Luís Alberto Carvalho
Luís Antonio Vieira
Luís Carlos Ferreira de Sá
Luís Eduardo Morato Rebouças de Carvalho
Luiz Carlos Molinari Gomes
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R ECONHECIMENTO
DOS
R EVISORES “ AD
HOC ” ATIVOS DURANTE O ANO DE
Luiz Henrique Soares Gonçalves Lima
Luiz Vicente Rizzo
Magno Antonio Ferreira
Marcelo Hatanaka
Marcos Carvalho da Cunha
Maria de Lourdes Motta Moreira Villas Boas
Maria Emília Xavier dos Santos Araujo
Marisa Zamora Kattah
Mariza Aparecida Polati
Maurício Bastos Pereira
Maurício Della Paolera
Mauro Nishi
Milton Nunes de Moraes Filho
Milton Yogi
Mirian Skaf
Mirko Jankov
Mônica de C. Alves Paula
Nelson Alexandre Sabrosa
Niro Kasahara
Núbia Cristina Freitas Maia
Patrícia Grativol Costa
Patrícia Mitiko Santello Akaishi
Paulo Gilberto Jorge Fadel
Paulo Pierre Filho
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2010
Paulo Sérgio Horta Barbosa
Pedro Carricondo
Ramon Ghanem
Ricardo Morschbacher
Ricardo Suzuki
Ricardo Themudo Lessa Waetge
Roberto Freda
Roberto Lauande Pimentel
Roberto Mitiaki Endo
Roberto Murillo Limongi de Souza Carvalho
Ronaldo Boaventura Barcellos
Rosa Maria Graziano
Rubens Belfort Neto
Ruth Rosenhek Schor
Samuel Rymer
Sandra Maria Canelas Beer
Sebastião Cronemberger
Seiji Hayashi
Sérgio Vanetti Burnier
Sérgio Henrique Teixeira
Solange Rios Salomão
Tânia Pereira Nunes
Vinicius Coral Ghanem
Wesley Ribeiro Campos
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Influência da correção cirúrgica da catarata na percepção laborativa
Influence of cataract surgical correction on working perception
NEWTON KARA-JUNIOR1, MARCONY RODRIGUES SANTHIAGO2, TAIS RENATA RIBEIRO PAREDE1, RODRIGO FRANÇA ESPINDOLA1, MAYSA GODOY GOMES MAZUREK1,
RENATO GERMANO3, NEWTON KARA-JOSE1
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Analisar o benefício gerado nas atividades profissionais após a
cirurgia de catarata.
Métodos: Foi realizado um estudo prospectivo, randomizado, no Hospital das
Clínicas da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram submetidos à
facoemulsificação (FACO) e à extração extracapsular (EECP).
Resultados: A amostra foi composta de 205 pacientes, destes, 101 realizaram cirurgia pela técnica de facoemulsificação. A média de idade no grupo da
facoemulsificação foi de 68,3 anos ± 9 anos e de 69,1 anos ± 8,5 anos no grupo
da extração extracapsular (p=0,70). A porcentagem de pacientes empregados no grupo facoemulsificação foi de 16,83%, e no outro grupo de 13,46%. A
maioria dos pacientes que não remunerados formalmente sentiu-se motivada
a procurar trabalho. A maioria dos analisados relatou aumento da produtividade no trabalho após a cirurgia, 82,50% no grupo facoemulsificação e 78,60% no
grupo extração extracapsular (p=0,20).
Conclusão: A cirurgia de catarata por ambas as técnicas proporcionou melhora
da produtividade no trabalho, e estimulou indivíduos economicamente inativos a procurar trabalho remunerado.
Purpose: To analyze the benefits after cataract surgery in professional activities.
Methods: A prospective, randomized study was conducted at the Clinical
Hospital of the University of São Paulo. The patients had cataract surgery by
phacoemulsification (PHACO) and by extracapsular extraction (EECP).
Results: The sample consisted of 205 patients, 101 of these, submitted to
phacoemulsification. The mean age in phacoemulsification group was 68.3
years ± 9 years and 69.1 years ± 8.5 years in extracapsular extraction group
(p=0.70). The percentage of patients employed in phacoemulsification group
was 16.83%, and in the extracapsular extraction group of 13.46%. Most patients
who were not employed felt motivated to seek work. Most of the patients
increased their productivity at work after surgery, 82.50% in the phacoemulsification group, and 78.60% in the other group (p=0.20).
Conclusion: Cataract surgery of both techniques has improved the productivity
at work and encouraged economically inactive individuals to seek employment.
Descritores: Extração de catarata; Facoemulsificação; Catarata/complicações; Cegueira/prevenção & controle; Conduta na prática dos médicos; Lentes
intraoculares; Acuidade visual; Percepção
Keywords: Cataract extraction; Phacoemulsification; Cataract/complications;
Blindness/prevention & control; Physician´s practice patterns; Lenses, intraocular; Vision acuity; Perception
INTRODUÇÃO
tualmente a cirurgia de catarata com implante de lente
intraocular é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo(1-3). As técnicas mais utilizadas para a
cirurgia de catarata são a extração extracapsular manual do
cristalino (EECP) e a facoemulsificação (FACO). Avanços no tratamento têm exigido recursos cada vez maiores. Assim sendo,
decisões em saúde pública devem ser baseadas na avaliação
da eficiência de cada novo procedimento. Nos últimos anos,
em todos os países desenvolvidos, tem ocorrido rápida mudança na técnica utilizada para a cirurgia de catarata, com
aumento progressivo do número de cirurgia por facoemulsificação(4).
A utilização dessa técnica no Sistema Público de Saúde de
países em desenvolvimento, apesar de evidências na literatura
quanto a seus benefícios clínicos, tem sido desestimulada pela
comunidade internacional, devido aos altos custos(5-7). Embora
o Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS) financie a cirurgia
de catarata por FACO, existem questionamentos em relação às
vantagens e desvantagens socioeconômicas na realização desse procedimento(8-10).
Diante da escassez de informações na literatura, em relação aos aspectos socioeconômicos da cirurgia de catarata no
Sistema Público de Saúde de países em desenvolvimento, foi
realizado um estudo com objetivo de avaliar os benefícios gerados com a facectomia nas atividades profissionais.
A
Trabalho realizado no Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - USP.
1
2
3
Médico, Departamento de Oftalmologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Médico, Setor de Cirurgia Refrativa, Cleveland Clinic, Cleveland, OH - EUA.
Estudante de medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São
Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Marcony Rodrigues Santhiago. 1700 13th st - 44114,
Cleveland, OH, USA - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 29.05.2009
Última versão recebida em 31.10.2010
Aprovação em 02.11.2010
MÉTODOS
Foi realizado estudo clínico analítico, prospectivo, randomizado, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), em pacientes atendidos em campanhas comunitárias (Projeto Catarata).
Para compor a amostra, foram seguidos os seguintes critérios de inclusão: pessoas de ambos os sexos, entre 41 e 80 anos,
portadores de catarata senil, com baixa acuidade visual (AV)
bilateral (AV corrigida inferior a 20/40 - Snellen ou 0,3 logMAR,
no olho de melhor visão); distância da moradia menor do que
100 km do HC-FMUSP; pressão intraocular inferior a 21 mmHg
(sem tratamento) na avaliação inicial; e capacidade de com-
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I NFLUÊNCIA
DA CORREÇÃO CIRÚRGICA DA CATARATA NA PERCEPÇÃO LABORATIVA
preender e responder ao questionário a ser aplicado. O questionário, que foi validado previamente, foi aplicado por investigador mascarado quanto ao objetivo do trabalho.
Os critérios de exclusão utilizados foram: restrições físicas
ou clínicas, além do problema visual, capazes de limitar o
desempenho do indivíduo para as atividades da vida diária e
profissional; alterações oculares, além da catarata, que contribuíssem para a diminuição da acuidade visual; cirurgias oculares prévias; história clínica sugestiva de ambliopia; recusa em
participar do estudo e assinatura do Termo de Consentimento; e não comparecimento à cirurgia ou aos retornos agendados.
Os pacientes foram divididos, por sorteio, em dois grupos:
Grupo 1 (n=101): pacientes submetidos à cirurgia de catarata
pela técnica de FACO com implante de lente intraocular (LIO)
dobrável acrílica Acrysof MA30AC (Alcon Laboratórios); e Grupo 2 (n=104): pacientes submetidos à cirurgia de catarata pela
técnica de EECP, com implante de LIO rígida de polimetilmetacrilato (PMMA), modelo Cristal Tipo 02 (Alcon Laboratórios).
Cada paciente recebeu um número de acordo com a sequência de seleção. A seguir, utilizando-se sorteio aleatório, foi
realizada a alocação de cada número a um determinado grupo, a fim de evitar qualquer direcionamento de paciente para
algum grupo específico. Os médicos envolvidos no estudo não
participaram do sorteio, e tiveram conhecimento da modalidade cirúrgica a ser realizados momentos antes da cirurgia.
Todas as cirurgias foram feitas por três cirurgiões adequadamente treinados, utilizando-se a tecnologia disponível no
HC-FMUSP naquele momento. Apenas um olho de cada paciente foi operado.
Todos os testes estatísticos foram realizados com auxílio
do programa de computador SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) 10.0 para WindowsTM (SPSS Inc, Chicago, IL,
EUA). Os testes Chi-Quadrado e Mann-Whitney foram utilizados para a análise. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo em todos os testes.
RESULTADOS
Foram submetidos a cirurgia de catarata 205 pacientes,
destes, 101 pela técnica de FACO e 104 pela técnica de EECP.
A média de idade no grupo da FACO foi de 68,3 anos ± 9 anos
e de 69,1 anos ± 8,5 anos no grupo da EECP (p=0,70). Quanto
ao sexo, 35,3% e 44,1% dos pacientes eram do sexo masculino
no grupo da FACO e EECP, respectivamente (p=0,40). A tabela
1 apresenta a distribuição ocupacional, por tipo de cirurgia. A
porcentagem de pacientes empregados no grupo FACO foi
de 16,83%, e no grupo EECP de 13,46%.
A maioria dos sujeitos não empregados, em ambos os
grupos, referiu que a dificuldade visual associada à catarata
interferiu na sua situação ocupacional (Tabela 2). Na ocasião da
alta pós-operatória, a maioria dos pacientes que não tinha
remuneração formal, sentiu-se motivada a procurar trabalho
(Tabela 3). A maioria dos pacientes relatou aumento da produtividade no trabalho após 180 dias da cirurgia (Tabela 4). Não
houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos
(p=0,20).
DISCUSSÃO
Na presente pesquisa, os dois grupos estudados eram homogêneos, quanto a idade, sexo e tipo de ocupação (Tabela 1).
Outros estudos nacionais também observaram características
semelhantes de pacientes selecionados para cirurgia de catarata em hospitais públicos(11-12).
Tabela 2. Opinião sobre a influência da dificuldade visual
na situação ocupacional dos indivíduos que não trabalhavam
remuneradamente, nos grupos de facoemulsificação (FACO)
e extração extracapsular (EECP)
Opinião
Situação
Sim
ocupacional
Aposentado
FACO
EECP
FACO
EECP
FACO
EECP
FACO
EECP
Do lar
NE/NPE**
PE*
Não
n
%
n
44
43
21
28
03
01
05
04
089,80
081,13
084,00
087,50
060,00
100,00
100,00
100,00
05
10
04
04
02
-
Total
%
10,20
08,87
16,00
12,50
40,00
-
n
%
49
53
25
32
05
01
05
04
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
*= procurando emprego; **= não empregado/nem procurando emprego
Tabela 3. Opinião sobre a melhora da dificuldade visual
como motivador na procura por emprego de acordo
com a situação ocupacional nos grupos analisados
Opinião
Situação
Sim
motivou
ocupacional
n
%
Aposentado FACO
EECP
Do lar
FACO
EECP
PE/NPE**
FACO
EECP
PE*
FACO
EECP
44
47
22
31
05
01
04
03
089,80
088,68
088,00
096,88
100,00
100,00
080,00
075,00
Não
motivou
n
Sem
interesse
Total
%
n
%
n
1 1,89
2 8,00
-
5
5
1
1
1
1
10,20
09,43
04,00
03,12
20,00
25,00
49
53
25
32
05
01
05
04
%
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
*= procurando emprego; **= não empregado/nem procurando emprego
Tabela 1. Situação ocupacional de pacientes nos grupos de
facoemulsificação (FACO) e extração extracapsular (EECP)
Situação
ocupacional
FACO
n
%
EECP
n
%
Aposentado
Do lar
Empregado
PE*
NE/NPE**
Empregados/total
49
25
17
05
05
53
32
14
04
01
48,04
43,86
54,84
55,56
83,34
16,83
51,96
56,14
45,16
44,44
16,66
13,46
Total
n
102
057
031
009
006
%
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
*= procurando emprego; **= não empregado/nem procurando emprego
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73(6)02.pmd
Tabela 4. Opinião sobre a influência da cirurgia na
produtividade dos pacientes empregados nos grupos de
facoemulsificação (FACO) e extração extracapsular (EECP)
Produtividade
do trabalho
n
FACO
%
n
%
Aumentou
Diminuiu
Mesma
Total
14
03
17
082,50
017,50
100,00
11
03
14
078,60
021,40
100,00
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EECP
K ARA -J UNIOR N, S ANTHIAGO MR,
A maior proporção dos indivíduos analisados não exercia
atividade profissional remunerada, 83,17% no grupo FACO e
86,54% no grupo EECP (Tabela 1), proporção semelhante à
constatada por outros estudos(13-14). Estes pacientes relatavam
que a atual situação de desemprego era influenciada pela
dificuldade visual (Tabela 2). Após a realização da cirurgia, a
maioria dos indivíduos não empregados, em ambos os grupos,
declarou-se motivada a procurar trabalho, devido à melhora
da condição visual (Tabela 3), resultado semelhante a outro
estudo nacional(12).
Segundo dados do IBGE em 2002, 36,0% da população
brasileira acima de 50 anos eram economicamente ativa(12).
Embora a média de idade dos indivíduos da amostra deste
estudo fosse superior a 60 anos, é possível que a proporção dos
sujeitos economicamente ativos (média de 15,21%, em ambos
os grupos), seja inferior ao padrão nacional para aquela faixa
etária.
Esses indivíduos, apesar da melhora da condição visual
após a cirurgia, poderão encontrar dificuldade em conseguir
emprego, pelo fato de já terem sido excluídos do mercado de
trabalho. Segundo alguns trabalhos(12,14-15), a cirurgia de catarata deve ser realizada antes que o paciente esteja visualmente
incapacitado, pois a reintegração ao mercado de trabalho
passa a ser um grande obstáculo. A cirurgia realizada antes
que as dificuldades resultantes da baixa visão afastem o indivíduo do trabalho significa, também, uma ação preventiva da
“cegueira econômica”.
Convém enfatizar que em ambos os grupos, a maioria dos
indivíduos que estavam trabalhando referiram melhora na
produtividade após a cirurgia (Tabela 4). A recuperação visual
após a cirurgia de catarata aumenta a produtividade do trabalhador e estimulam outros que não trabalhavam a procurar
trabalho. Esse fato, já pode indicar o retorno ao Estado do
investimento com a cirurgia, além de propiciar melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Assim, considerando a proporção reduzida de indivíduos
que trabalhavam mediante remuneração, pode-se inferir que
muitos sujeitos que poderiam ser economicamente ativos, já
se incluíam na denominada “cegueira econômica”, ocasionando prejuízos para o país, sociedade, para o próprio indivíduo e
sua família.
Importante salientar que a amostra estudada foi composta
por pacientes selecionados em projetos comunitários (Projeto-Catarata) realizados pelo HC-FMUSP, que visam minimizar
E T AL .
as dificuldades de acesso ao tratamento de pacientes com
dificuldade visual por catarata. Assim, é possível que, na rotina
do atendimento público, existam barreiras adicionais para
acesso à cirurgia, retardando ainda mais o tratamento.
CONCLUSÃO
Nas condições desta pesquisa, a cirurgia de catarata por
ambas as técnicas, proporcionou melhora do desempenho no
trabalho, e estimulou indivíduos economicamente inativos a
procurar trabalho remunerado.
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Evolução e viabilização de um centro cirúrgico ambulatorial para
cirurgias de catarata em larga escala em um hospital universitário
Evolution and viability of an outpatient surgery center for cataract surgery
on a large scale in a university hospital
NEWTON KARA-JUNIOR1, RODRIGO FRANÇA
DE
ESPÍNDOLA1
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Analisar a evolução do número de cirurgias realizadas no centro
cirúrgico ambulatorial de um hospital universitário e avaliar sua viabilidade
financeira durante e após a interrupção da Campanha Nacional de Catarata
em 2006.
Métodos: Foi realizado um estudo analítico retrospectivo entre 2005 e 2009
no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP) em que foram avaliados a viabilidade econômica do centro
cirúrgico ambulatorial, o número de cirurgias de catarata realizados e o número de cirurgiões presentes diariamente naquela unidade.
Resultados: Seria necessária a realização de pelo menos 400 procedimentos
mensais para garantir a viabilidade financeira do centro cirúrgico ambulatorial.
Este número ficou abaixo do esperado nos anos de 2008 e 2009 (média de
370,6 e 390,1 cirurgias respectivamente). O número de estagiários de catarata
diminuiu de 13 em 2005 para 3 em 2009.
Conclusão: O principal fator para a redução no número de cirurgias de catarata
realizadas no centro cirúrgico ambulatorial após 2006 foi a dificuldade de
acesso da população necessitada ao hospital, decorrente de restrições à
realização de projetos de triagem. A maior utilização das salas cirúrgicas por
outras clínicas e a diminuição na admissão de novos cirurgiões, adequaram e
viabilizaram o centro cirúrgico ambulatorial para a nova realidade políticoeconômica.
Purpose: To analyze the number of surgeries performed in outpatient surgical
center at a university hospital and to assess its financial viability during and
after the interruption of the Cataract National Campaign in 2006.
Methods: Retrospective analytical study between 2005 and 2009 at the Clinical
Hospital of the University of São Paulo (HC-FMUSP) which evaluated the
economic viability of the outpatient surgical center, the number of cataract
surgeries performed and the number of surgeons present daily in that unit.
Results: It would be necessary to perform at least 400 procedures monthly to
ensure the financial viability of the outpatient surgical center. This number was
lower than the expected in the years of 2008 and 2009 (average of 370.6 and
390.1 surgeries respectively). The number of cataract fellows decreased from
13 in 2005 to 3 in 2009.
Conclusion: The main factor for the reduction in the number of cataract
surgeries performed in the outpatient surgical center after 2006 was the
difficulty of access of the population to the hospital due to restrictions on the
development of screening projects. The increased use of the operating rooms
by other clinics and the decrease in the admission of new surgeons, made the
outpatient surgical center appropriate and viable for the new political-economic reality.
Descritores: Extração de catarata; Otimização; Facoemulsificação/economia; Hospitais de ensino; Cegueira/prevenção e controle
Keywords: Cataract extraction; Optimization; Phacoemulsification/economics;
Hospital, teaching; Blindness/prevention & control
INTRODUÇÃO
catarata é considerada a principal causa de cegueira,
sendo responsável por cerca da metade do número de
cegos no mundo, cerca de 20 milhões de pessoas. Devido ao aumento da população idosa, estima-se que a prevalência da cegueira por catarata duplique até o ano de 2010(1).
A cirurgia da catarata apresenta alta eficiência, favorável custo-benefício no tratamento da doença e na reabilitação visual do
indivíduo e oferece grande impacto para a sociedade(2-5).
Em 1998, por iniciativa do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), do Governo Federal (Ministério da Saúde) e com o
auxílio das escolas de medicina, foi instituída a Campanha Na-
cional de Catarata (CNC). O acesso ao tratamento foi facilitado
com a realização de Projetos-Catarata em todo o país e o
Governo Federal determinou que o financiamento das cirurgias
pelo SUS fosse em forma de “extra-teto” para as instituições
credenciadas, garantindo o financiamento de todas as cirurgias
realizadas(4,6-7).
Com o intuito de colaborar com a política nacional e a necessidade social de diminuir a prevalência da cegueira por
catarata, além do interesse em melhorar as condições de ensino
da cirurgia, foi criado, em um hospital universitário, em 1999,
um centro cirúrgico ambulatorial (CCA). Esta unidade era especializada em cirurgias de catarata por facoemulsificação em
larga escala, oferecendo à população necessitada tratamento
com os melhores insumos disponíveis e oportunidade de treinamento supervisionado e de qualidade para novos cirurgiões.
Em 10 anos de funcionamento, 201 oftalmologistas foram treinados no CCA para realizar cirurgias de catarata(8).
Contudo, em 2006 o Governo Federal alegando falta de
verba, descontinuou o repasse “extra-teto” e desestimulou a
realização dos Projetos Catarata(4).
O objetivo deste estudo é analisar a evolução do número
de cirurgias realizadas no CCA e avaliar sua viabilidade financeira, durante e após a mudança da política governamental.
A
Trabalho realizado no Setor de Catarata, Departamento de Oftalmologia, Hospital das
Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Médico, Setor de Catarata, Hospital das Clinicas, Faculdade de Medicina, Universidade de
São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço de correspondência: Rodrigo França de Espíndola. Praça das Hortências,
70 - Cond. Portal de Itu - Itu (SP) - CEP 13301-689 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 17.06.2010
Aprovado em 05.11.2010
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K ARA -J UNIOR N, E SPÍNDOLA RF
MÉTODOS
Foi realizado estudo clínico analítico retrospectivo no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP).
O CCA possui área útil de 250,71 m², com 5 salas cirúrgicas
em funcionamento 5 dias por semana, 12 horas por dia, sendo
que a primeira e a última hora de funcionamento são reservadas, respectivamente, para admissão e preparo do paciente, e
para limpeza do local. Portanto, o período disponível para a
realização das cirurgias é de 10 horas.
Os equipamentos e insumos utilizados rotineiramente
para cirurgia de catarata no CCA são: 4 microscópios cirúrgicos
(Zeiss III, Carl Zeiss), 1 microscópio cirúrgico (Opto, São Carlos),
2 facoemulsificadores Infiniti (Alcon Labs, Fortwoth, TX), 2
facoemulsificadores Legacy ( Alcon Labs, Fortwoth, TX ) 2
autoclaves (Statin), “pacote cirúrgico” pré-montado contendo
todos os insumos necessários e descartáveis (Alcon Custom
Pack, Alcon Labs, Fortwoth, TX), lente intraocular acrílica dobrável (Acrysof Type 7: Alcon Labs, Fortwoth, TX) para facoemulsificação e viscoelástico dispersivo (Viscoat - Alcon Labs,
Fortwoth, TX).
Quanto aos recursos humanos, estão presentes no CCA 42
residentes do Serviço: residentes de primeiro (R1), segundo
(R2) e terceiro anos (R3); além dos residentes estrangeiros, que
são admitidos anualmente para cumprir um programa de
estágio com duração de três anos. Todos os residentes participam uma vez por semana das atividades do CCA. Há também
a participação de médicos preceptores; ex-residentes; estagiários do Setor de Catarata e os coordenadores de cada dia
cirúrgico.
As variáveis analisadas foram: quantidade mínima de cirurgias (facoemulsificação) necessária para garantir a viabilidade
econômica do CCA; número de cirurgias realizadas no CCA; e
número de cirurgiões presentes diariamente no CCA.
Estão diariamente presentes no CCA: 3 residentes de cada
ano (R1, R2 e R3), um preceptor ou ex-residente, o coordenador do dia cirúrgico, além de um número variável de estagiários do Setor de Catarata.
O número de estagiários que ingressaram no Setor de
Catarata, permanecendo por pelo menos dois anos na Clínica,
variou anualmente em decorrência da necessidade de atendimento à demanda cirúrgica do Serviço (Tabela 2). Cada estagiário opera uma vez por semana no CCA.
A tabela 3 mostra o número de oftalmologistas presentes
diariamente no CCA.
DISCUSSÃO
Calcula-se que foram realizadas em média, entre 1996 e
1998, 132 mil cirurgias de catarata por ano, financiadas pelo
SUS. Considerando-se que o Brasil necessitaria de 570.000
cirurgias de catarata por ano para não aumentar o número de
cegos, nota-se que aquela proporção é insuficiente até mesmo para compensar novos casos surgidos no período, o que
aumenta a prevalência de deficiência visual e cegueira(4).
Em 1998 a CNC mobilizando mais de 3.500 oftalmologistas, realizou nos 3 anos subsequentes uma média anual de 263
mil cirurgias de catarata, praticamente o dobro dos anos
anteriores, quantidade esta que foi aumentando até atingir
em 2005, a marca de 311 mil cirurgias. Para que esse número
adicional de cirurgias fosse possível, bastou o Projeto-Catarata
facilitar em todo o país o acesso ao tratamento. Ao Governo
Tabela 1. Distribuição do número de cirurgias realizadas
anualmente no centro cirúrgico ambulatorial (CCA)
a partir do ano de 2005
Ano
RESULTADOS
AVALIAÇÃO DA
NÚMERO DE CIRURGIÕES PRESENTES DIARIAMENTE NO CCA
VIABILIDADE ECONÔMICA DO
CCA
Estudos anteriores analisaram gastos com recursos humanos e materiais, e inferiram que o custo fixo de uma sala
cirúrgica do CCA por dia foi de R$ 588,13(8-9). Avaliando que
era possível realizar 16 cirurgias por dia (facoemulsificação)
em uma sala do CCA, foi estimado o custo fixo relativo por
cirurgia de R$ 36,75. Assim, considerando o custo variável de
cada cirurgia de R$ 468,63 e o reembolso do Sistema Único
de Saúde (SUS) para cada procedimento de R$ 643,00, na
situação de otimização máxima do CCA, o lucro para o hospital
com cada cirurgia era de R$ 137,62(8).
Neste contexto, ao reduzir a eficiência do CCA realizandose 8 cirurgias por sala, o custo fixo por cirurgia passaria a ser de
R$ 73,51 e o lucro do hospital seria de R$ 100,87 por procedimento. No caso da realização de 4 cirurgias por sala, o custo
fixo seria de R$ 147,03, o que reduziria o lucro do hospital para
R$ 27,33. Desta forma, infere-se que “4” seria o número mínimo de cirurgias por sala, que propiciaria lucro ao hospital e,
consequentemente, viabilidade financeira.
Baseado nas características físicas, nos recursos humanos e
materiais do CCA, bem como no custo financeiro das cirurgias, e
considerando que as 5 salas cirúrgicas fossem destinadas à
facoemulsificação, seria necessária a realização de pelo menos 400
cirurgias mensais para garantir a viabilidade financeira do CCA.
NÚMERO DE CIRURGIAS ANUALMENTE REALIZADAS NO CCA
O número de cirurgias realizadas anualmente no CCA a
partir de 2005 está demonstrado na tabela 1.
Número de cirurgias (média mensal)
2005
2006
2007
2008
2009
5.078
4.950
6.092
4.447
4.668
(423,2)
(412,5)
(507,7)
(370,6)
(390,1)
Tabela 2. Número de estagiários que ingressaram
anualmente no Setor de Catarata
Ano
Número de estagiários
2005
2006
2007
2008
2009
04
13
19
17
03
Tabela 3. Distribuição do número de oftalmologistas
presentes diariamente no centro cirúrgico
ambulatorial
Ano
Número de oftalmologistas
2006
2007
2008
2009
14
17
18
15
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E VOLUÇÃO
E VIABILIZAÇÃO DE UM CENTRO CIRÚRGICO AMBULATORIAL PARA CIRURGIAS
DE CATARATA EM LARGA ESCALA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Federal, coube permitir que o financiamento das cirurgias
pelo SUS fosse em forma de “extra-teto” para as instituições
credenciadas(4-6).
O Serviço de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da
Universidade de São Paulo, por exemplo, elevou o número de
médicos residentes de 5 para 14 ao ano e aumentou o número
de cirurgias de catarata realizadas anualmente de 836 em
1998, para 5.078 em 2005. Estimulou a produtividade dos
médicos e do pessoal auxiliar envolvido no atendimento, otimizou o centro cirúrgico e facilitou o acesso da população
necessitada ao hospital por meio de mutirões continuados
(Projetos-Catarata)(9).
Em 2006, o Ministério da Saúde descontinuou a CNC sob
alegação de falta de verbas para custear o número adicional de
cirurgias (“extra-teto”). Os hospitais voltaram a ter cotas limitadas para a realização dos procedimentos cirúrgicos.
Essa medida causou impacto negativo na progressão do
número de cirurgias realizadas anualmente no país. Em 2006
foram computadas somente 171.831 facectomias realizadas
pelo SUS(4), reduzindo assim, a utilização da capacidade instalada para cirurgia de catarata nos hospitais públicos e voltando
a impor mais uma barreira ao acesso da população necessitada
à cirurgia corretiva: a limitação da oferta cirúrgica.
Economia em saúde pública não se faz gastando menos,
mas gastando-se melhor, e as vantagens socioeconômicas para
o governo e para a sociedade da cirurgia de catarata por
facoemulsificação já foram evidenciadas em outros estudos(5,10).
Assim, acredita-se que a priorização do financiamento federal
para cirurgia de catarata pelo SUS seja mais uma opção política do que técnica.
Embora, no plano nacional a quantidade de facectomias
realizadas pelo SUS tenha diminuído após o fim da CNC(4),
observou-se que o número de cirurgias de catarata realizadas
pelo CCA nos dois anos seguintes ao encerramento da campanha pouco variou (Tabela 1). O motivo foi o sucesso de parcerias
firmadas pelo hospital universitário com prefeituras de cidades
vizinhas e organizações não governamentais para financiamento
de cirurgias. Contudo, foi em 2008 com a proibição da realização de mutirões para triagem e captação de portadores de catarata nas dependências do hospital, que o acesso da população
necessitada ao tratamento foi dificultado, e o número de cirurgias realizadas diminuiu drasticamente (Tabela 1).
Na época de vigência da CNC, as 5 salas do CCA eram
utilizadas para cirurgia de catarata na maior parte do tempo. A
partir de 2008, para evitar prejuízo econômico ao hospital, as
facectomias foram concentradas em duas salas, e as demais
utilizadas por outras clínicas cirúrgicas.
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Também para adequar-se ao novo cenário em 2009, o
número de estagiários que ingressaram no Setor de Catarata
foi reduzido de 17 para 3, diminuindo de 18 para 15 o número
de oftalmologistas diariamente presentes no CCA (Tabelas 2 e
3) e, consequentemente, reduzindo a atuação na formação de
recursos humanos.
Nas condições propostas para este estudo, conclui-se que,
o principal fator para a redução no número de cirurgias de
catarata realizadas no CCA da instituição em questão, após a
suspensão da CNC, foi a dificuldade de acesso da população
necessitada ao hospital, decorrente de restrições à realização
de projetos de triagem. A maior utilização das salas cirúrgicas
por outras clínicas e a diminuição na admissão de novos cirurgiões, adequaram e viabilizaram o CCA para a nova realidade
político-econômica.
Porém, é possível que estas soluções apresentadas para
sustentabilidade financeira da capacidade cirúrgica instalada
não tenham sido exequíveis em outras instituições que, estimuladas pelos incentivos da CNC, tenham ampliado sua estrutura física e de recursos humanos, resultando em possível
prejuízo financeiro, o que poderia dificultar a aceitação de
futuras ações de incentivo à cirurgia de catarata por parte dos
gestores hospitalares.
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Glaucoma anterior chamber morphometry based on optical Scheimpflug images
Morfometria da câmara anterior no glaucoma avaliada pelas imagens de Scheimpflug
RUIZ SIMONATO ALONSO1,2, RENATO AMBRÓSIO JUNIOR1,2, AUGUSTO PARANHOS JUNIOR3, LISANDRO MASSANORI SAKATA3, MARCELO PALIS VENTURA1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To compare the performance of gonioscopy and noncontact
morphometry with anterior chamber tomography (High Resolution Pentacam - HR) using optical Scheimpflug images in the evaluation of the anterior
chamber angle (ACA).
Methods: Transversal study. 112 eyes from 74 subjects evaluated at the
Glaucoma Department, Fluminense Federal University, underwent gonioscopy
and Pentacam HR. Using gonioscopy, the ACA was graded using the Shaffer
Classification (SC) by a single experienced examiner masked to the Pentacam
HR findings. Narrow angle was determined in eyes in which the posterior
trabecular meshwork could not be seen in two or more quadrants on nonindentation gonioscopy (SC Grade 2 or less). Pentacam HR images of the nasal
and temporal quadrants were evaluated by custom software to automatically
obtain anterior chamber measurements, such as: anterior chamber angle
(ACA), anterior chamber volume (ACV) and anterior chamber depth (ACD).
Results: Based on gonioscopy results, 74 (60.07%) eyes of patients classified
as open-angle (SC 3 and 4) and 38 (33.93%) eyes of patients classified as
narrow-angle (SC 1 and 2). Noncontact morphometry with Scheimpflug images
revealed a mean ACA of 39.20 ± 5.31 degrees for open-angle and 21.18 ± 7.98
degrees for narrow-angle. The open-angle group showed significant greater
ACV and ACD values when compared to narrow-angle group (ACV of 193 ±
36 mm3 vs. 90 ± 25 mm3, respectively, p<0.001; and ACD of 3,09 ± 0,42 mm vs.
1,55 ± 0,64 mm, respectively, p<0.0001.). In screening eyes with open-angle
and narrow-angle with the Pentacam ACA of 20o (SC Grade 2) using the ROC
curves, the analysis showed 52.6% of sensitivity and 100% of specificity.
Conclusions: The Pentacam showed ability in detecting eyes at risk for angle
closure analyzing ACV and ACD.
Objetivo: Comparar os resultados da gonioscopia com as medidas morfométricas do segmento anterior obtidas pela tomografia (Pentacam High
Resolution - HR), utilizando imagens ópticas de Scheimpflug na avaliação do
ângulo da câmara anterior (ACA).
Métodos: Realizado estudo transversal com avaliação de 112 olhos de 74
pacientes avaliados no Setor de Glaucoma da Universidade Federal Fluminense, submetidos ao exame da gonioscopia e do Pentacam HR. Na gonioscopia
o ACA foi classificado utilizando a Classificação de Shaffer (SC), realizado por
um único examinador experiente, e seus resultados foram comparados às
medidas do Pentacam HR. Ângulos estreitos foram classificados nos olhos em
que a malha posterior trabecular não foi observada em dois ou mais quadrantes
na gonioscopia tradicional (SC Grau 2 ou menor). As imagens dos quadrantes
nasal e temporal obtidas pelo Pentacam HR foram avaliadas por um software
personalizado que obtêm automaticamente as seguintes medidas da câmara
anterior: ângulo da câmara anterior (ACA), volume da câmara anterior (ACV)
e profundidade da câmara anterior (ACD).
Resultados: Com base nos resultados gonioscopia, 74 (60,07%) olhos foram
classificados como ângulo aberto (SC 3 e 4) e 38 (33,93%) olhos foram classificados como ângulo estreito (SC 1 e 2). A morfometria de não contato com as
imagens Scheimpflug revelou uma média de ACA 39,20 ± 5,31 graus nos
ângulos abertos e 21,18 ± 7,98 graus nos ângulos estreitos. O grupo classificado como ângulo aberto mostrou medidas significativamente maiores de ACV
e ACD quando comparado ao grupo de ângulo estreito (ACV de 193 ± 36 mm3
vs 90 ± 25 mm3, respectivamente, p <0,001 e ACD de 3,09 ± 0,42 mm vs 1,55 ±
0,64 mm, respectivamente, p<0,0001). Na diferenciação dos olhos com ângulo aberto e olhos com ângulo estreito no Pentacam, a análise das curvas ROC
demonstraram que na medida de 20o (SC Grau 2) resultaram em 52,6% de
sensibilidade em 100% de especificidade.
Conclusões: O Pentacam HR mostrou habilidade em detectar os olhos com
risco de fechamento angular na analise do ACV e do ACD.
Descritores: Câmara anterior; Córnea/anatomia & histologia; Gonioscopia/métodos; Processamento de imagem assistida por computador/métodos
Keywords: Anterior chamber; Cornea/anatomy & histology; Gonioscopy/methods; Image Processing, computer-assisted/methods
Work carried out at the Glaucoma Service - Department of Ophthalmology - Universidade
Federal Fluminense - Antonio Pedro University Hospital with the cooperation of Renato
Ambrósio Eye Institute.
1
2
3
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de
Janeiro (RJ), Brazil.
Physician, Department of Ophthalmology, Instituto de Olhos Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ)
Brazil.
Physician, Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Endereço para correspondência: Ruiz Simonato Alonso. Avenida das Américas, 489 Bloco B - Casa 5 - Rio de Janeiro (RJ) - CEP 20631-000
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 20.01.2010
Última versão recebida em 05.09.2010
Aprovação em 29.10.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência
do Dr. Ítalo Mundialino Marcon sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos
sua participação neste processo.
INTRODUCTION
rimary angle-closure glaucoma (PACG) is a pathologic condition considered to be the result of some characteristics of
the anterior segment of the eye(1-2). Studies of biometric
eye characteristics have shown primary PACG to be accompanied by narrow anterior chamber angle, shallow anterior
chamber, lens abnormal thicker with steeper curvature of the
anterior surface, anterior lens position, reduced corneal diameter, and a shorter axial length(3-5). Among these biometric features, the narrow anterior chamber angle is thought to be the
most important because a long-standing narrow angle or appositional closure may predispose to peripheral anterior synechiae formation causing uncontrollable rise in intraocular pressure (IOP)(6-8).
In routine clinical use, different classification systems are
used to evaluate and quantify the anterior chamber angle. The
gold standard is the Goldmann contact lens examination and
the classifications introduced by Shaffer. The value of gonios-
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copic angle grading systems has been shown; however, based
on anatomic landmarks, the numerical estimation of the anterior chamber angle remains subjective and highly dependent
on the examiner’s judgment and experience. Reproducible
quantification by different examiners is often difficult to assess.
Thus, an imaging technique that is largely independent of the
operators’ judgment is desirable(9).
The evaluation of gonioscopic findings is subjective, semiquantitative(10-14). Although gonioscopic grading systems and
biometric gonioscopy allow semiquantitative measurements
of the anterior chamber angle (ACA) width, a precise and objective assessment is not possible with gonioscopy. Other methods
to evaluate the ACA like ultrasound biomicroscopy (UBM) and
optical coherence tomography (OCT) have been shown to
represent the ACA width objectively and quantitatively, but it
is time-consuming and relatively operator dependent to determinate ACA values(15-19).
In this transversal clinical study, non-contact morphometry
measures obtained with Scheimpflug images in HR Pentacam
(Oculus, Germany) was compared with the traditional gonioscopic method, the Shaffer Grade Classification (SC).
In Scheimpflug principle, the images of the anterior eye
are obtained with a camera perpendicular to a slit beam,
creating an optic section of the cornea and lens. As with all
optical and acoustic techniques, correction of the image distances needs to be made for the refractive index and the
curvature of intervening surfaces(20-21). The digital Scheimpflug
photograph, therefore, decreases in size perpendicular to the
direction of the optical axis, reducing the curvature radius and
increasing depths and thicknesses along this axis compared
with the original photograph. The more recent instrumentation, HR Pentacam, has been designed to rotate around the
visual axis, capturing multiple images to create a three-dimensional image of the anterior chamber(22-23).
METHODS
An experienced examiner (RSA) performed complete
ophthalmologic examination, including best-corrected visual
acuity measurement in Snellen chart, refraction, keratometry,
slit lamp biomicroscopy, intraocular pressure with Goldmann
applanation tonometry, and direct ophthalmoscopy using
Volk fundus lens. The study was performed in accordance with
the ethical standards laid down in the 1964 Declaration of
Helsinki and was approved by the Fluminense Federal University, Niteroi RJ Institutional Review Board. Informed consent for participation was obtained from each patient before
the study.
All participants, subjects evaluated at the Glaucoma Department, Fluminense Federal University, underwent gonioscopy and a slit lamp-adapted HR Pentacam system (Oculus,
Germany) in a dark room, on the same day. Gonioscopy was
performed using a slit lamp angled at 45° (magnification 20)
performed in a darkened room with a Goldmann 3-mirror
contact lens (Haag-Streit, Bern, Switzerland), with topical
anesthesia (Anestalcon®/Proximetacaine Cloridrate - Alcon,
Brazil). Before placement, a drop of 1% methylcellulose was
placed on the corneal curve of the lens for optical continuity.
All patients had both eyes examined at 360°, and the inferior,
superior, nasal and temporal measurements were tabulated.
Gonioscopy was performed after all other testing so as not to
adversely influence any measures, and the angle was assessed
without compression. To determinate the ACA we used grade
system according to Shaffer Classification (SC) (Table 1)(3).
Nasal and temporal angles were studied owing to ease of
access in the horizontal meridian. Furthermore, to reduce the
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IMAGES
influence of the peripheral iris structures, all measurements
are performed with the same lighting conditions used for
gonioscopy and the best incidence image with high quality
was further analyzed.
The ACA, ACV and ACD measurements were obtained in
each Pentacam image. All measurements were performed
automatically with the Pentacam custom software that enabled the creation of an angle and measured the distance between the optical signals with the highest reflectivity at the
tissue using iris and posterior cornea surface as the reference
plans. The horizontal line (nasal and temporal), and only the
smaller angle of the two measurements (nasal and temporal)
was automatically adopted. Then HR Pentacam morphometry
was compared with the clinical parameters of gonioscopic
grading using Shaffer Classification.
The efficacy of the Pentacam parameters in screening for
open-angle and narrow-angle eyes was studied using receiving operator characteristic (ROC) curves, and the most efficient parameter of the Pentacam and its threshold value to
discriminate the open-angle and narrow-angle were determined by partition analysis. ACA, ACD, and ACV were analyzed
separately in those analyses. In all analyses, a P level of less than
0.05 was considered to be statistically significant. The statistical
comparison to evaluate the association between the individual
clinical parameters and HR Pentacam goniometry was
performed with Kappa test and linear regression analysis(24-25).
RESULTS
A hundred and twelve eyes of sixty patients were prospectively included. The study included 74 (66.07%) eyes of patients classified as open-angle and 38 (33.93%) eyes of patients
classified as narrow-angle classified in Shaffer gonioscopic grade. The mean age of the patients was 51±12 years (range, 2172 years old). The female-male ratio was 32:28. Intraocular
pressure mean was 20 ± 09 mmHg (range, 10-34 mmHg) using
Goldmann applanation tonometry.
Anterior chamber angle average using noncontact morphometry with Scheimpflug images using Pentacam HR was
35° ± 90 (range, 3.1°- 51.9°). For individual groups ACA mean
was 39.20 ± 5.31 SD for open-angle and 21.18 ± 7.98 SD for
narrow-angle.
Results show there was a moderate agreement (Kappa Test
0.513, p<0.001) comparing the traditional parameters and
Pentacam considering open-angle and narrow-angle. Kappa
Table 1. Grade system according to Shaffer gonioscopic
classification
Shaffer grade 4
35°-45°
Wide open angle in which all structures
were visible up to the iris root and its
attachment to the anterior ciliary body.
Shaffer grade 3
20°-35°
Wide open angle up to the scleral spur.
In grades 3 and 4, no risk of angle closure
existed.
Shaffer grade 2
20°
Angle was narrow with visible trabecular
meshwork. In this angle width, a possible
risk of closure existed.
Shaffer grade 1
10°
Occurs when the angle was extremely
narrow up to the anterior trabecular
meshwork and the Schwalbe line, with a
high risk of probable closure
Shaffer grade 0
0°
The angle was closed with iridocorneal
contact and no visibility of the ACA
structures.
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A LONSO RS, A MBRÓSIO J UNIOR R,
test was also used to correlate individually Shaffer classification compared with Pentacam results and the anterior
chamber angle calculated by Pentacam HR has moderate relationship with examiner performing in narrow-angle (Grade
1) and open-angle (Grade 4). Intermediate angles (Shaffer
Grade 2 and 3) have poor agreements comparing the two
methods (Table 2).
Anterior chamber volume and anterior chamber depth
values demonstrates difference statistically significant
comparing open-angle and narrow-angle groups classified in
Shaffer Grade and Pentacam values; 193 ± 36 mm 3 SD ACV
for open-angle and 90 ± 25 mm3 SD ACV for narrow-angle
(p<0.0001) and 3.09 ± 0.42 mm ACD for open-angle and 1.55 mm
± 0.64 SD ACD for narrow-angle (p<0.0001).
The efficacy of the Pentacam parameters to screen out the
open-angle (SC Grade 3 and 4) and narrow-angle (SC Grade 1
and 2) eyes as defined above were studied using ROC curves.
According to the partition analysis, when ACA was used as the
reference to classify the open-angle and narrow-angle eyes
value of 20o using the Pentacam, results in 52.6% sensitivity
and 100% specificity.
When ACV was used as the reference and partition analysis
showed that those eyes were most effectively partitioned
with an ACD threshold of 2.6 mm using the Pentacam, resulting in 100% sensitivity and 82.4% specificity.
DISCUSSION
Principal objective of gonioscopy is the visualization of the
anterior chamber angle, parameter is determined whether
the angle is open, and the most important closed and occludable. In PACG, gradual asymptomatic angle closure results in
diminished aqueous outflow through the drainage angle of
the eye and a subsequent rise of the intraocular pressure (IOP).
Gonioscopic angle grading systems has been demonstrated to be consistent, but the subjective nature of grading of
ACA and the lack of clearly defined cutoffs between normal
and abnormal angles make comparisons difficult. Furthermore, gonioscopy grades provide only rough estimates, and
the various angle grades can merge into one another, with a
great variability in the normal appearance of the angle recess. Pentacam is an imaging technology that provides quantitative data regarding of anterior chamber characteristics and
may serve as a useful adjunct for glaucoma diagnosis and
monitoring reducing chances of this error bias. Scheimpflug
methods are noninvasive; the low resolution in the first technical methods precluded an exact visualization of the angle
structures and the scleral spur with possible optical distortions(26-27).
Early studies that compared ultrasonography and gonioscopy revealed a high variability and a weak correlation in
the assessment of the angle width using ultrasonography, a
high variability was found, particularly in patients with narrow
angles, which was partly related to plateau iris configurations.
Table 2. Kappa test results: Shaffer gonioscopic classification
compared with the anterior chamber angle calculated by
Pentacam HR
Shaffer 1
Kappa value
Shaffer 2
Shaffer 3
Shaffer 4
0.412
0.199
0.031
0.545
P-value/Kappa
<0.001
0.031
0.740
<0.001
IC 95%/Kappa
SUP: 0.562
INF: 0.262
SUP: 0.380
INF: 0.018
SUP: 0.217
INF: -0.154
SUP: 0.721
INF: 0.369
E T AL .
Pavlin et al. introduced high resolution UBM, which enabled
the recognition of the scleral spur as a highly reflective structure compared with the tissues of the ciliary body and cornea.
This reference point of the human ACA configuration was
proposed for more reproducible determinations and revealed a high correlation between gonioscopy and UBM in the
determination of the angle width and peripheral iris curvature. However, the interobserver reproducibility varied considerably in UBM and was also affected by subjective interpretation of the visualized anatomic landmarks. Therefore, previous authors have concluded that contact UBM may not become the standard method for characterizing the ACA, since it
is too costly and time-consuming(28-30).
The ACA represents the area of the trabecular meshwork
and is important to classify assess aqueous outflow facility.
Acute angle-closure glaucoma is considered to result from an
abnormal biometric configuration of the anterior eye segment
directly linked to ACA. Ocular biometric traits involve a shallow
anterior chamber, a thick lens, an anterior lens position, a short
axial length, a small corneal diameter, and a small radius of
corneal curvature, all resulting in small and crowded anterior
eye segments. Current guidelines recommend that in angles
with less than 20° an occlusion is possible, whereas in angles
with less than 10° occlusion is probable.
The Van Herick grading system is a clinical method for evaluating the risk of angle closure on the basis of peripheral anterior
chamber depth using only a slit lamp. The procedure is simple
and requires no direct contact with the ocular surface, but the
classification is highly subjective. In mass screening judgment
should preferably be based on quantitative and highly reproducible data obtained using an examiner-independent method
or apparatus.
Scanning peripheral anterior chamber depth analyzer is
another recently developed device for screening eyes with a
narrow angle. This noncontact apparatus allows for quantitative assessment of the ACD at 0.4-mm intervals from the
visual axis to the temporal side within 1 second. This device has
97.6% sensitivity and 83.5% specificity in screening eyes with
angle closure glaucoma or high-risk eyes(31-32).
Thus, angle closure is an anatomic disorder, and HR
Pentacam imaging of the anterior eye segment might
improve detection of angle close vulnerable eyes noninvasively crossing morphometric parameters like ACV and ACD.
The evolution in HR Pentacam will increase the sensitivity to
detect relevant changes and will be particularly important in
narrow or closed angles with low ACA and ACV.
Our results revealed the correlation in occludable and
narrow or closed angles, which further improved the diagnostic accuracy in these conditions. The results suggest that the
determination of the ACV with traditional clinic parameters
was more effective in detecting open angles when compared
with the HR Pentacam morphometry. Therefore, HR Pentacam
goniometry with its noncontact format and improved handling
could be used as an objective screening method on a population basis and could be implemented in epidemiologic
studies of the ACA and ACD.
Further refinements with reduced costs and adaptation in
a portable system will make HR Pentacam goniometry more
affordable for these purposes. Noncontact HR Pentacam
goniometry was helpful in evaluating the anterior chamber structures and could improve the noninvasive clinical assessment
and treatment of patients with glaucoma. Although like other
technologies, Scheimpflug non contact images cannot completely replace microscopic evaluation of the ACA anatomy
and pigmentation with a gonioscopic lens, it has the potential
to supplement quantification with current gonioscopic gra-
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ding systems and as a screening modality for the presence of
an occludable drainage angle, developments will enable a
combined rapid measurement of the central corneal thickness, assessment, anterior chamber volume and anterior deep
measures with improved imaging in the evaluation of patients with glaucoma. One of the advantages of the Pentacam
over other noncontact instruments such as optical pachymetry
is that the ACV, ACD and ACA, as well as the corneal thickness
and corneal topography can be obtained at the same time.
In summary, some differences were founded in clinical
classification in Pentacam results. Our findings suggest that
the determination whether the angle is open, closed and
occludable is directly and more closely related to anterior
chamber angle and anterior chamber depth. The most likely
explanation for the results comparing ACA with the two
methods is that Pentacam HR software systematically superimposes ACA compared with traditional gonioscopic method,
although additional image processing factors could partially
explain these results as well. The implications of our results are
that improved and novel morphometric information of anterior
segment may be available from Scheimpflug images that
could enhance glaucoma decision-making and possibly improve outcomes.
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Processos judiciais em oftalmologia: análise de possíveis fatores desencadeantes
Litigation in ophthalmology: analysis of possible triggers
WELLINGTON SANTOS1, HELENA PARENTE SOLARI2, MARCELO PALIS VENTURA2
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Analisar os possíveis fatores de desencadeamento de processos
judiciais na área de oftalmologia.
Método: Estudo retrospectivo de 70 casos de processos judiciais cíveis em
oftalmologia. Foram avaliados em cada processo, a anamnese, o exame oftalmológico, os dados do paciente no momento do incidente, sexo, idade, diagnóstico inicial e diagnóstico da causa do processo, número de consultas antes e após
o fato desencadeante, a realização de exames pré-operatórios mínimos de
acordo com os protocolos da Cooperativa Estadual de Serviços Administrativos
em Oftalmologia - COOESO, termo de consentimento informado, as folhas de
descrição do procedimento, de enfermagem, de materiais e medicamentos do
centro cirúrgico, do anestesista, da alta hospitalar e o valor da indenização.
Resultados: Dos 70 casos analisados, com relação à acuidade visual final,
45 (64,3%) apresentavam amaurose. Quanto às condições prévias ao tratamento, os diagnósticos foram: catarata 46 (65,7%), ametropias 12 (17,1%),
trauma ocular 8 (11,4%), glaucoma 3 (4,3%) e descolamento de retina 1 (1,4%).
Com relação às principais complicações secundárias ao tratamento efetuado
que deram motivação à lide, os diagnósticos foram: descolamento de retina
37 (52,8%), acuidade visual insatisfatória pós cirurgia de catarata 12 (17,1%),
irregularidades corneanas após cirurgia refrativa 8 (11,4%), endoftalmites
4 (5,7%), desconforto com óculos prescritos 4 (5,7%) e atrofia bulbar 4 (5,7%).
O número de consultas antes do início do processo foi de até duas em 67,1%
dos casos. Os processos decorrentes de cirurgia representaram 94,3% da
amostra. Termo de consentimento informado não foi utilizado em 63% do total
de casos cirúrgicos. Os valores de indenização pagos foram menores do que
50 mil reais em 72,7%.
Conclusões: Foram fatores importantes relacionados aos processos judiciais
oftalmológicos: amaurose, tratamento cirúrgico, descolamento de retina, número reduzido de consultas pré-operatórias e ausência de termo de consentimento.
Descritores: Imperícia; Consentimento livre e esclarecido; Oftalmologia/legislação & jurisprudência; Responsabilidade legal; Procedimentos cirúrgicos refrativos/legislação & jurisprudência
Purpose: To analyze the possible predisposing factors of lawsuits involving
ophthalmologists.
Methods: Retrospective study of 70 lawsuits involving the practice of Ophthalmology. The patient’s gender, age, medical and ophthalmic history were
reviewed. The eye disorder that generated the prosecution, the pre-existing
ophthalmic diagnosis, the preoperative exams and the operating room data
were also analyzed. The informed consent form, the outcome of the litigation
and the value of compensation were recorded.
Results: Blindness was reported in 45 (64.3%) of the 70 lawsuits and was the
principal eye disorder related to litigation. The pre-existing eye diseases associated with legal claims were: cataracts in 46 (65.7%) lawsuits, refractive errors
in 12 (17.1%), ocular trauma in 8 (11.4%), glaucoma in 3 (4.3%) and retinal detachment in 1 (1.4%) lawsuit. The major surgical complications that possibly
motivated the patient to sue the ophthalmologist were retinal detachment in
37 (52.8%) lawsuits, poor visual acuity after cataract surgery in 12 (17.1%),
corneal disorders following refractive surgery in 8 (11.4%), endophthalmitis in
4 (5.7%), discomfort with refractive prescriptions in 4 (5.7%) and ocular atrophy
in 4 (5.7%) lawsuits. Ophthalmic surgery was involved in 94.3% of the 70
prosecutions analyzed. Two or less visits to the ophthalmologist preceding the
surgical or refractive event leading to legal dispute were recorded in 67.1% of
the lawsuits. A pre-surgical Informed consent form was not used in 63% of the
66 surgical procedures leading to litigation. 62.9% of the lawsuits were unfavorable to the Ophthalmologist and the amount of compensation was less
than R$ 50,000 in 72.7% of these legal claims.
Conclusions: Blindness, surgery, retinal detachment, few pre-operative ophthalmic visits and the lack of informed consent forms were possible risk factors
associated with lawsuits in the field of Ophthalmology.
Keywords: Malpractice; Informed consent; Ophthalmology/legislation & jurisprudence; Liability, legal; Refractive surgical procedures/legislation & jurisprudence
INTRODUÇÃO
cenário atual do exercício de medicina no Brasil apresenta um quadro que chama a atenção e os desafios a
serem enfrentados não se comparam com aqueles que
as gerações anteriores de médicos tiveram de lidar. Nos últimos
anos assistiu-se a um expressivo aumento do número de Escolas
de Medicina, algumas criadas para atender finalidades empresariais e não para atender às demandas sociais. Além disso,
observou-se a consolidação das empresas conhecidas como
“planos de saúde” no sistema de atendimento médico. O progresso tecnológico foi fantástico, mas ao mesmo tempo em que
ampliou as condições de melhores diagnósticos e curas, multiplicou severamente os custos dos cuidados com a saúde(1). E, ao
que parece, copiou-se o modelo Norte-Americano da indústria
de ações judiciais contra médicos, já que a Medicina assim o
permite, por ser ciência imprecisa, de dúvidas e incertezas.
O número de processos judiciais cíveis na área médica tem
aumentado muito nos últimos 10 anos. Na oftalmologia, as áreas
O
Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro.
1
2
Médico, Ciências Médicas, Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Médico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Marcelo Palis Ventura. Rua Mariz e Barros, 459 Niterói (RJ) - CEP 24220-120 - E-mail: [email protected]
Trabalho realizado como parte dos requisitos necessários para obtenção do grau de Mestre em
Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
Recebido para publicação em 25.04.2010
Última versão recebida em 07.11.2010
Aprovação em 15.11.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a
anuência do Dr. Carlos Teixeira Brandt sobre a divulgação de seu nome como revisor,
agradecemos sua participação neste processo.
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501
P ROCESSOS
JUDICIAIS EM OFTALMOLOGIA : ANÁLISE DE POSSÍVEIS FATORES DESENCADEANTES
em que mais têm ocorrido processos são as das subespecialidades de catarata e cirurgia refrativa(2-4).
Apesar do aprimoramento das técnicas e do avanço do
conhecimento, os médicos não se inteiraram dos progressos
sociais e dos direitos do paciente, hoje chamado de consumidor, pela Lei 8.078/90, onde o médico é considerado prestador
de serviços, embora o novo Código de Ética Médica - Resolução
CFM 1931/2009, discorde desta denominação(5). A descrição
exígua nos prontuários, aliada ao fato de pouco se esclarecer ao
paciente sobre os riscos inerentes dos procedimentos, na “Era
da Informação”, têm permitido o aumento da incidência de
processos(6-8).
O objetivo deste estudo foi analisar os possíveis fatores
desencadeantes de processos judiciais na área de oftalmologia.
Tabela 1. Acuidade visual inicial e final com correção
Acuidade visual
Acuidade visual
inicial (n 70)
Acuidade visual
final (n 70)
20/40 ou melhor
20/60 a 20/400
Amaurose
Não avaliada
39 (55,7%)
23 (32,9%)
1 ( 1,4%)
7 (10,0 %)
20 (28,6%)
5 (07,1%)
45 (64,3%)
Zero
Tabela 2. Procedimentos realizados que deram
origem aos processos
Tipo de procedimento
MÉTODOS
Estudo retrospectivo de 70 casos de processos judiciais
cíveis que envolveram médicos oftalmologistas, baseados em
perícias realizadas no período compreendido entre 2002 e
2008, no Estado do Rio de Janeiro. Este estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal Fluminense.
Os critérios de inclusão foram: processos médicos oftalmológicos transitados em julgado, com autorização por escrito dos
juízes consultados. Foram excluídos aqueles em que inexistia o
prontuário do paciente nos autos do processo.
Foram avaliados em cada processo os dados demográficos
dos pacientes no momento do incidente, a anamnese, o exame oftalmológico, o diagnóstico inicial, o tratamento realizado, o diagnóstico da causa do processo, o número de consultas
antes e após o fato desencadeante, a realização de exames
pré-operatórios mínimos de acordo com os protocolos da
Cooperativa Estadual de Serviços Administrativos em Oftalmologia (COOESO)(9), termo de consentimento informado, folha de descrição do procedimento, folha de enfermagem,
folha de materiais e medicamentos do centro cirúrgico, folha
do anestesista, folha de alta hospitalar e o valor da indenização
(abaixo de 50 mil reais, de 50 mil até 100 mil reais, acima de
100 mil reais). A analise dos dados foi realizada em conjunto
com o Departamento de Estatística da Universidade Federal
Fluminense
RESULTADOS
Dos 70 casos analisados 27 (38,6%) eram de mulheres e
43 (61,4%) eram de homens. As idades variaram de dois meses
a 83 anos, com média de 46,7 anos e desvio padrão de 18,5
anos.
Os dados da acuidade visual inicial e final estão descritos
na tabela 1. Com relação ao motivo da consulta inicial os
resultados encontrados foram: 46 casos de catarata (65,7%), 8
casos de cirurgia refrativa, 8 casos de trauma ocular, 4 casos
de prescrição de óculos, 3 casos de glaucoma e 1 caso de
descolamento de retina. Destes, 66 (94,3%) pacientes foram
submetidos a tratamento cirúrgico e 4 (5,7%) a tratamento
clínico. Os procedimentos realizados e as complicações decorrentes que deram motivação a lide estão detalhados nas
tabelas 2 e 3.
O número de consultas realizadas antes do procedimento
que deu origem ao processo foi de até duas em 47 pacientes
(67,1%) e mais de duas em 23 pacientes (32,9%). O número de
consultas após o procedimento desencadeante foi de até duas
em 23 (32,9%) pacientes e mais de duas em 47 (67,1%).
Com relação às condições dos exames pré-operatórios de
acordo com os protocolos da Cooperativa Estadual de Serviços
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Facectomia
Cirurgia refrativa
46 (65,7)
8 (11,4)
Cirurgia de trauma ocular
8 (11,4)
Prescrição de óculos
4 (05,7)
Cirurgia de glaucoma
3 (04,3)
Descolamento de retina
1 (01,4)
Tabela 3. Complicações decorrentes do procedimento realizado
Complicações
Número de casos (n 70) (%)
Descolamento de retina
37 (52,8)
Acuidade visual insatisfatória
após cirurgia de catarata
12 (17,1)
Alterações corneanas
após cirurgia refrativa
8 (11,4)
Endoftalmites
4 (05,7)
Desconforto com óculos prescritos
4 (05,7)
Atrofia bulbar
4 (05,7)
Acuidade visual insatisfatória
após cirurgia de glaucoma
1 (01,4)
Administrativos em Oftalmologia - COOESO, os dados dos
prontuários foram classificados como satisfatórias em 42 (63,6%),
insatisfatórias em 22 (33,3%) e inexistentes em 2 (3%).
Os resultados relativos à documentação pertinente ao ato
cirúrgico foram os seguintes: termo de consentimento estava
presente em 25 (37,9%) e ausente em 41 (63,1%); descrição
cirúrgica dos procedimentos realizados foi adequada em
54 (81,8%), inadequada em 9 (13,6%) e ausente em 3 (4,6%);
folha de descrição de material cirúrgico estava adequada em
58 (87,9%), inadequada em 6 (9,1%) e ausente em 2 (3%); folha
de anestesia estava adequada em 50 (75,8%), inadequada em
7 (10,6%) e ausente em 9 (13,6%); e a folha de alta hospitalar
estava adequada em 58 (87,9%), inadequada em 4 (6,1%) e
ausente em 4 (6,1%).
Do total de 70 processos estudados 44 (62,9%) resultaram
em indenização para os pacientes e 26 (37,1%) processos não
resultaram em indenização. Dentre os casos em que houve
indenização 32 (72,7%) foram com valores menores que R$ 50
mil reais, 10 (22,7%) com valores entre 50 mil e 100 mil reais e
2 (4,5%) com valores maiores que 100 mil reais.
O quadro 1 apresenta de forma resumida a correlação entre
os resultados das sentenças judiciais e os principais parâmetros
desfavoráveis ao médico.
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Número de casos (%)
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S ANTOS W, S OLARI HP,
Quadro 1. Resultados das sentenças judiciais e suas relações
com os principais parâmetros desfavoráveis ao médico
Parâmetros
desfavoráveis
Sentença
desfavorável ao
médico (n 44)
Sentença
favorável ao
médico (n 26)
01
Amaurose
44
Tratamento cirúrgico
44
21
Ausência termo
de consentimento
41
01
Procedimento inicial
evoluindo para
descolamento de retina
37
Zero
Até 2 consultas antes do
fato desencadeante
36
03
DISCUSSÃO
Estatísticas recentes apontam para um aumento expressivo
no número de processos contra médicos no Brasil. Dentre as
causas deste aumento podemos citar as mudanças nas características do brasileiro como consumidor, estando mais consciente e exigente. Estas mudanças têm relação com um processo
semelhante ao ocorrido nos Estados Unidos, descrito como
“indústria do erro médico”, com julgamentos envolvendo grandes cifras, gerando mudanças na relação médico-paciente(6,10-11).
Em processos médicos, os juízes se baseiam nas informações
fornecidas por peritos, dando veredictos a respeito de assuntos
que vão além de seu campo de conhecimento. Os peritos que
participam destes processos podem emitir laudos muito distantes da realidade científica, prejudicando a classe médica,
portanto a existência de protocolos e normatizações específicos
pode ajudar a minimizar a subjetividade dos pareceres(12).
Através da análise de processos médicos oftalmológicos, este
estudo determinou as principais características relacionadas aos
médicos, aos pacientes e às condições oftalmológicas que geraram as ações litigiosas. Múltiplos fatores de risco foram associados
a um aumento da probabilidade de processo médico.
Diversos estudos analisaram as principais características de
casos que evoluíram para processos judiciais. A literatura demonstra que as causas mais comuns têm associação com cirurgias, sendo a catarata o principal diagnóstico, mas também
apontam outras causas como as cirurgias refrativas e de glaucoma. A maior parte dos casos decorre de resultados insatisfatórios e não de erro médico(10,13-14).
Em nosso estudo, esta insatisfação pode ser claramente
identificada quando comparamos a acuidade visual inicial que
era de 20/40 ou melhor em 55,7% dos pacientes, evoluindo
para amaurose em 64,3%, indicando que o resultado visual tem
papel importante como fator de risco.
Em concordância com dados da literatura, dentre as condições que levaram à consulta inicial, os quadros relacionados
à cirurgia correspondiam à maior parte dos casos, sendo a
catarata a causa mais comum (65,7%), seguida de casos com
indicação de cirurgia refrativa (11,4%), enquanto ametropias,
trauma ocular, glaucoma e descolamento de retina, foram
encontrados como fatores desencadeantes de processos médicos em menor escala. Dados recentes indicam que a incidência de processos judiciais tem aumentado, principalmente
para procedimentos cirúrgicos eletivos. Apesar das cirurgias
refrativas serem apontadas como causa crescente de queixas
judiciais em outros países, em nosso estudo este procedimento representou 11,4% dos casos. Dados da literatura mostram
que em geral há maior risco quando o cirurgião tem grande
volume cirúrgico ou história prévia de processos médicos(15-17).
E T AL .
Quanto ao tipo de tratamento, cirúrgico ou clínico, nos casos
estudados, a cirurgia correspondeu a 94,3%, sendo a grande
maioria associada à facectomia. Estes dados indicam a importância de um cuidadoso preparo pré-operatório, no qual deve
ser incluído o desenvolvimento de uma boa relação-médico
paciente, o domínio consistente da técnica empregada, condições adequadas de infraestrutura para a realização do procedimento e o correto preenchimento da documentação médica.
Dentre as causas clínicas que originaram a lide, a mais
prevalente foi a insatisfação com os óculos prescritos, nesta
série, esta foi a motivação de todos os casos não cirúrgicos.
Considerando-se que a maior parte dos atendimentos oftalmológicos diários consiste em queixas refrativas, estes resultados indicam a necessidade de um exame refracional cuidadoso, visando evitar insatisfação e risco de processos judiciais.
Quanto às complicações secundárias ao tratamento efetuado, os diagnósticos também indicaram grande associação com
resultado cirúrgico, sendo o de maior incidência o descolamento de retina após cirurgia de catarata, seguido de acuidade visual insatisfatória também após cirurgia de catarata e
alterações corneanas após cirurgia refrativa. Outros autores
relatam resultados similares(10,16-18).
Quanto ao número de consultas prévias ao início do processo, observou-se que a maioria dos casos teve no máximo
dois atendimentos antes do fator desencadeante e que após o
ocorrido, houve o oposto, com 67,1% dos pacientes comparecendo a mais de duas consultas. Estes dados parecem indicar
que o paciente que teve menor contato com o médico antes
do procedimento tem maior probabilidade de entrar com um
processo judicial, e que a tentativa de compensar esta deficiência após um procedimento mal sucedido parece não ter
efeito no sentido de evitar um processo judicial.
Analisando-se as condições dos exames pré-operatórios
de acordo com os protocolos da COOESO, observa-se que um
número considerável de casos foi qualificado como insatisfatório (33,3%) ou até inexistente (3%). Estes dados são condizentes com o fato de que uma boa avaliação pré-operatória
auxilia no diagnóstico da patologia principal e de condições
associadas, diminuindo, portanto os riscos operatórios ou servindo ao menos para fornecer uma melhor orientação ao
paciente. A avaliação pré-operatória cuidadosa também reforça a relação médico-paciente, na medida em que demonstra o
cuidado e atenção dispensados pelo médico. O termo de
consentimento informado não foi utilizado em 63,1% do total
de casos cirúrgicos, embora a obrigatoriedade deste documento seja regulamentada por lei. A resolução do Conselho
Federal de Medicina, número 1931 de 2009, no capítulo IV sobre
direitos humanos, no seu artigo 22 fala que é vedado ao
médico deixar de obter consentimento do paciente ou do seu
representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a
ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte(19). Esta
permissão que deverá ser assinada pelo paciente previamente
ao procedimento proposto, é obrigatória, e deverá ter explicações detalhadas sobre os possíveis efeitos colaterais e eventuais resultados adversos baseados em dados da literatura
médica, como resultados de grandes séries e consensos.
Analisando-se os processos a maioria resultou em indenização (62,9%), sendo os valores pagos menores do que 50
mil reais em 72,7% dos casos, os valores acima de 100 mil reais
corresponderam a apenas 4,5% dos processos. Estas informações indicam que parte destes processos judiciais nem
sempre geram prejuízos financeiros consideráveis e raramente atingem altas cifras, apesar disto há o desgaste decorrente da situação e as perdas financeiras indiretas, que
poderiam ser evitadas com uma maior atenção à relação
médico-paciente, à documentação dos atendimentos e
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P ROCESSOS
JUDICIAIS EM OFTALMOLOGIA : ANÁLISE DE POSSÍVEIS FATORES DESENCADEANTES
procedimentos, e ao correto preenchimento do termo de
consentimento informado.
Alguns autores(10),descreveram as principais características
de casos judiciais que evoluíram para altos valores indenizatórios nos Estados Unidos. Em concordância com nosso estudo,
além da catarata ser o principal diagnóstico, casos que evoluíram para amaurose corresponderam a maior parte dos processos. Ainda de acordo com estes autores, fatores que influenciaram a decisão de procurar a justiça foram registros alterados,
pouca documentação e problemas com termos de consentimento. Em nosso estudo, dos 44 casos que apresentaram sentenças
desfavoráveis aos médicos, 41 não tinham termo de consentimento. Neste sentido, é importante notar que a defesa médica
pode ser afetada por fatores não-clínicos como registros incompletos ou termos de consentimentos inapropriados.
Outros autores(17), em estudo contendo dados a respeito de
120 anos de defesa a processos legais contra oftalmologistas do
Reino Unido, indica que a principal causa de processos é a cirurgia
de catarata, embora os maiores valores indenizatórios tenham sido
relacionados as complicações associadas às cirurgias refrativas.
O código de ética médica de 2009, no capitulo X sobre
documentos médicos, descreve no seu artigo 87 que é vedado ao
médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente,
e complementa no parágrafo primeiro, que o prontuário deve
conter os dados clínicos necessários para boa condução do caso,
sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica
com data, hora, assinatura e número de registro do médico no
Conselho Regional de Medicina(5). É importante enfatizar que a
defesa do profissional médico estará fundamentada nos registros
contidos no prontuário, no termo de consentimento informado,
nas folhas de descrição da cirurgia e em todos os demais documentos pertinentes ao ato que devem estar rigorosamente
preenchidos com letra legível e sem rasuras. Portanto, uma boa
descrição do caso poderá mostrar nos tribunais que o profissional
agiu dentro das normas técnicas, dispensando os cuidados e zelo
necessários para obter o melhor resultado para o paciente. Além
disso, junto aos autos, no corpo do processo, deverão ser apresentadas provas documentais baseadas em dados da literatura médica que demonstram a possibilidade da complicação ocorrer no
procedimento realizado, e que o paciente havia sido informado
quando assinou o termo de consentimento.
CONCLUSÃO
Em suma, foram fatores importantes relacionados aos processos judiciais oftalmológicos, amaurose, tratamento cirúrgico, descolamento de retina, número reduzido de consultas
pré-operatórias e ausência de termo de consentimento.
504
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20670:resolucao-cfm-no-19312009-&catid=9:codigo-de-etica-medica-atual&
Itemid=122
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Incidence of endophthalmitis after cataract surgery (2002-2008)
at a Brazilian university-hospital
Incidência de endoftalmite após cirurgia de catarata (2002-2008)
num hospital universitário brasileiro
GUSTAVO BARRETO MELO1, PAULO JOSÉ MARTINS BISPO2, CAIO VINÍCIUS SAITO REGATIERI1, MARIA CECÍLIA ZORAT YU3, ANTÔNIO CARLOS CAMPOS PIGNATARI4,
ANA LUISA HÖFLING-LIMA1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To report on the incidence, diagnostic technique, and microbiological
features of endophthalmitis at a university-setting in Brazil.
Methods: All cases of presumed postoperative endophthalmitis from 2002 to
2008 at a teaching-hospital were included. Main data assessed were: number
of cataract surgeries performed, incidence of endophthalmitis, microbiological
outcome (aqueous and/or vitreous culture and Gram staining), and antimicrobial susceptibility testing of the positive cases.
Results: Seventy-three eyes of 73 patients (43 females and 30 males) developed endophthalmitis after 24,590 cataract surgeries. The incidence decreased
from 0.49% in 2003 to 0.17% in 2006 and stabilized afterwards. Coagulase
negative Staphylococci (CoNS) and Streptococcus viridans (56.5% and 15%,
respectively) were the most common bacterial isolates. Culture and Gram
stain were negative in 36.9%. CoNS presented susceptibility rates of 80%sensitivity to oxacillin, 90% to fourth-generation quinolones and 100% to
vancomycin.
Conclusions: The rate of endophthalmitis, diagnostic ability of conventional
laboratory investigation, microbial isolates and antibiotic susceptibility are in
accordance with other findings of the literature. Despite using prophylactic
antibiotic drops, it was possible to identify cases that were susceptible to the
antibiotics topically applied.
Objetivo: Relatar incidência, técnica diagnóstica e características microbiológicas de endoftalmite numa instituição universitária no Brasil.
Métodos: Todos os casos de endoftalmite pós-operatória presumida de 2002
a 2008 foram incluídos. Os principais dados avaliados foram: número de
cirurgias de catarata realizadas, incidência de endoftalmite, resultado microbiológico (bacterioscopia e cultura de aquoso e vítreo) e teste de sensibilidade
antibiótica dos casos positivos.
Resultados: Setenta e três olhos de 73 pacientes (43 do sexo feminino e 30 do
masculino) desenvolveram endoftalmite após 24.590 cirurgias de catarata. A
incidência reduziu de 0,49% em 2003 para 0,17% em 2006 e estabilizou-se
depois disso. Staphylococcus coagulase-negativa (SCoN) e Streptococcus
viridans (56.5% e 15%, respectivamente) foram os isolados bacterianos mais
comuns. Cultura e bacterioscopia foram negativas em 36,9%. SCoN apresentou taxas de sensibilidade de 80% à oxacilina, 90% às quinolonas de quarta
geração e 100% à vancomicina.
Conclusões: A taxa de endoftalmite, a capacidade diagnóstica das técnicas
laboratoriais convencionais, os microrganismos isolados e a sensibilidade aos
antibióticos estão em acordo com outros achados na literatura. Apesar do uso
profilático de colírio antibiótico, foi possível identificar casos de infecção em
que as bactérias eram sensíveis aos antibióticos usados topicamente.
Keywords: Endophthalmitis/ epidemiology; Endophthalmitis/etiology; Endophthalmitis/diagnosis; Endophthalmitis/microbiology; Cataract extraction/adverse effects
Descritores: Endoftalmite/epidemiologia; Endoftamite/etiologia; Endoftalmite/diagnóstico; Endoftalmite/microbiologia; Extração de catarata/efeitos
adversos
INTRODUCTION
nfectious endophthalmitis following cataract surgery still is
a devastating condition, despite major improvements in surgical techniques in the last decades. Most series report on an
incidence rate ranging from 0.05% to 0.4% in different studies
worldwide(1).
Most cases are caused by Gram-positive microorganisms
present in the conjunctiva and the eyelid. Prophylactic procedures include the use of preoperative and postoperative antibiotics and preoperative povidone. Its management requires
a prompt intervention, such as a vitreous tap followed by intravitreal injection of antibiotics or vitrectomy(2).
Herein, we present the rates of endophthalmitis at a university setting in Brazil, where surgeries are predominantly performed by residents and fellows. Additionally, we compare
these rates prior and after the introduction of fourth-generation quinolones as postoperative prophylactic drops.
I
Study carried out at the Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
1
2
3
4
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP São Paulo (SP), Brazil.
Biomedical, Special Laboratory of Clinical Microbiology, Department of Medicine, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Biomedical, Ocular Microbiology Laboratory, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
- São Paulo (SP), Brazil.
Physician, Special Laboratory of Clinical Microbiology, Department of Medicine, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Correspondence address: Gustavo Barreto de Melo. Rua Botucatu, 822 - São Paulo
(SP) - CEP 04023-062 - Email: [email protected]
Recebido para publicação em 20.06.2010
Última versão recebida em 08.11.2010
Aprovação em 15.11.2010
Esse estudo teve apoio da FAPESP e da CAPES.
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a
anuência do Dr. José Beniz Neto sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos
sua participação neste processo.
METHODS
This was a retrospective study based on the medical records
of the Departments of Ophthalmology and Ocular Microbiology Laboratory (LOFT) at the Federal University of São Paulo,
Brazil.
Data from patients who had been previously submitted to
cataract surgery (alone or combined with trabeculectomy)
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505
I NCIDENCE
OF ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARACT SURGERY
(2002-2008)
were examined and presented with presumed infectious endophthalmitis from 2002 to 2008.
The following data were assessed: number of cataract
surgeries performed per year and number of endophthalmitis
cases, gender, age, interval from surgery to diagnosis, prophylactic use of antibiotics eye drops, microbiological outcome
(aqueous and/or vitreous culture and Gram staining), and antimicrobial susceptibility testing of the positive cases.
The incidence of endophthalmitis was established per
year and for the whole period of the study based on its clinical
diagnosis. It should be stated that all patients were operated
on and followed at the same institution. Patients operated on
elsewhere were excluded from this analysis. Antibiotic drops
were administered 30 minutes before surgery and for 7 days
afterwards (q.i.d.).
The patients were submitted to either vitreous/aqueous
tap or vitrectomy followed by intravitreal injection of antibiotics. Intraocular specimens were collected and cultured on
blood agar, chocolate agar, fastidious anaerobic thioglycolate
broth, and Sabouraud agar for aerobic and anaerobic bacteria,
and fungi. Gram stain and acid-fast stain were performed
immediately. A positive culture was defined as either separate
colonies of the same organism on two or more separate culture
plates or confluent growth at the site of inoculation. Antimicrobial susceptibility testing was performed by the disc diffusion method. Current version of CLSI document M-100, published annually, was used for zone diameter interpretation.
RESULTS
Seventy-three eyes of 73 patients (43 females and 30
males) developed presumed postoperative endophthalmitis
after cataract surgery alone (71 cases) or combined with trabeculectomy (2 cases) from 2002 to 2008 at our institution.
Demographic data are disclosed in table 1. Most patients were
elderly and were under antibiotic drops after surgery until
the development of the infection. Mean time interval from
surgery to clinical diagnosis was 8.5 days.
In the period of time of this study (2002-2008), 24,590
cataract surgeries were performed at our setting, keeping a
regular distribution yearly. Incidence of presumed endophthalmitis varied from a peak of 0.49% in 2003 to a trough of
0.17% in 2006. The rate of endophthalmitis decreased by half
when the last 3 years were compared to the 2 initial years.
Detailed data are presented in table 2. Overall incidence of
endophthalmitis was 0.29%. Microbiological techniques were
able to confirm 63% of the clinically suspected cases.
Bacterial species identified are disclosed in table 3. Coagulase negative Staphylococci (CoNS) were responsible for
56.5% of all positive cases from 2002 to 2008; Streptococcus
viridans was positive in 15% of the identified cases; Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus
corresponded each to 4% of these cases; other microorganisms were identified in one case each. Among all 73 presumed
cases of endophthalmitis, 27 (36.9%) were negative either in
culture or in Gram staining.
Antimicrobial susceptibility testing was performed for
every positive case of infectious endophthalmitis. None of the
Gram-positive isolates were resistant to vancomycin. Five samples of CoNS, and 2 of Staphylococcus aureus were resistant to
oxacillin. Among these, one sample of CoNS was also resistant
to gatifloxacin and another one to moxifloxacin. These patients
were under prophylactic drops of moxifloxacin postoperatively. No other sample of bacteria isolated from these endophthalmitis cases was resistant to the fourth-generation quinolones. It is important to state that during the period of time
506
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AT A
B RAZILIAN
UNIVERSITY - HOSPITAL
Table 1. Demographic data from the cases (n=73)
Age (mean±SD)
Gender
Interval (days) between surgery
and diagnosis (mean ± SD)
Prophylactic postoperative
use of antibiotic drops
67.6 ± 11.4
30
43
8.5 ± 10.11
Yes
No
Not available
57
01
15
assessed in this study, antibiotic susceptibility with fourth-generation quinolones was applied to 10 positive samples. Therefore, there was an 80%-sensitivity to this class of antibiotic
(90% to gatifloxacin and 90% moxifloxacin each).
DISCUSSION
The incidence of endophthalmitis following cataract
surgery has varied over the last decades as described in the
literature. In the 1970s, it was 0.32%; 0.16% in the 1980s;
0.08% in the 1990s; and showed a trend to increase in the early
years of the 21st century, reaching 0.26%(1). The increased rate
of endophthalmitis after cataract extraction has been temporally associated with the use of sutureless clear cornea incisions. This may be caused by wound defect (including wound
leakage), early postoperative hypotony (leading to the inflow
of the eyelid microorganisms) and possibly the lack of the
conjunctiva covering the corneal incision. The overall rate of
endophthalmitis at our setting from 2002-2008 (0.29%) was
very similar to the one reported on this systematic review of
the literature.
Interestingly, this rate significantly decreased by half from
2002 and 2003 to the following years. Within this period,
there was no significant difference in surgical techniques in
worldwide phacoemulsification that could explain these data.
We hypothesize two possible explanations. First, the phacoemulsification teaching method changed at our institution.
Previously, residents that had never done a phacoemulsification would simply begin operating on patients with the
assistance from the first to the last step. Later on and nowadays, the residents have to do their first surgeries by performing the last steps, such as corneal suturing and IOL implantation. Only after acquiring some experience, they can perform initial steps and the whole surgery. It is believed that this
method might have decreased the rate of surgical complications. However, the impact of the new teaching methodology has not been assessed into details and there are no
published data from our service to clearly support this theory.
Another possible explanation to a decreased incidence in the
latest years is the use of fourth-generation quinolones. They
have been routinely used as a postoperative prophylaxis since
2004/2005. And besides, they have been donated to the
patients for the postoperative period. Although this association is hardly proven, another study showed a marked reduction in endophthalmitis incidence with fourth-generation
quinolones in comparison to the third-generation ones(3).
One might expect our incidence would be higher than
the average since the majority of the cataract surgeries are
performed either by residents or fellows. It is well known that
surgical complications, such as posterior capsule disruption
with vitreous loss, are significant risk factors for the development of this infection. It is also expected that surgeons-intraining be responsible for more cases developing complication(4). However, a small case series did not show an increa-
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Male
Female
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M ELO GB, B ISPO PJM,
E T AL .
Table 2. Number of performed cataract surgeries, presumed endophthalmitis cases, culture-proven cases and incidence of
endophthalmitis per year and overall rates
Year
Number of surgeries
Presumed endophthalmitis
Culture-proven cases
Incidence (%)
2002
03876
18
11
0.46
2003
03663
18
13
0.49
2004
03596
10
05
0.28
2005
03248
08
05
0.24
2006
03572
06
04
0.17
2007
03164
06
04
0.19
2008
03471
07
04
0.20
Overall
24590
73
46
0.29
Table 3. Microbiological characterization for the whole
period of the study (2002-2008). Percentage refers only to
the positive cases
Bacterial species
n
Coagulase negative Staphylococci
26
56.5
7
15.2
2
04.3
2
04.3
2
04.3
Streptococcus viridans
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
β-hemolytic Streptococcus (group G)
Morganella morganii
Enterococcus spp
Haemophilus spp
Acinetobacter
Weeksella virosa
Positive Gram staining/negative culture
Negative culture/Gram staining
Total positive cases
Total
%
1
02.1
1
02.1
1
02.1
1
02.1
1
02.1
1
02.1
1
02.1
1
02.1
27
NA
46
100
73
NA
NA= not applicable
sed incidence of endophthalmitis after cataract surgery performed by residents(5). We believe that our results, although
presenting an average rate of infection according to the systematic review of literature, is probably higher than it could be
due to the higher rate of surgical complications found in
surgeries performed by surgeons-in-training.
Laboratory investigation was able to diagnose 63% of the
presumed infectious endophthalmitis cases. This is in accordance with most studies, in which culture sensitivity varies from
30 to 80%(6-7). The sensitivity is increasingly higher with vitreous
tap and vitrectomy in comparison to aqueous tap(6).
CoNS are the most common causative microorganisms of
infectious endophthalmitis in most series, usually followed by
Streptococci(8-9). This was exactly what we found in our study.
In the Endophthalmitis Vitrectomy Study, for example, 70% of
the causative microorganisms were CoNS and about 9% were
Streptococci and Staphylococcus aureus each(8). A previous
study published by our group also showed a similar distribution of microorganisms regarding all cases of endophthalmitis, including the endogenous and traumatic ones(9).
Despite the lack of clear evidence favoring the use of prophylactic postoperative antibiotics, they are commonly used in
most clinical settings. However, this may trigger antibiotic
resistance. In two previous studies, it was shown that 68% of
CoNS were sensitive to third generation quinolones(10-11). We
showed a 92%-susceptibility to ciprofloxacin in our previous
report(9). In our current series, we found an 80%-susceptibility of
CoNS to oxacillin, and a 90%-sensitivity to gatifloxacin or moxifloxacin.
In summary, this study provides information on a large
series of endophthalmitis in a single-center from 2002 to
2008. Overall incidence was 0.29% and showed a marked
decrease from 2004 on; laboratory investigation was able to
diagnose 63% of the presumed infectious cases; CoNS were
the most common microorganisms; and there still is a high
rate of antibiotic susceptibility in our institution. These data
are consistent with other studies in worldwide literature. One
of the main points raised by this report and whose answer
remains unknown is how prophylactic antibiotic drops can
influence the rate of infectious endophthalmitis. Other important issue is the low sensitivity of the conventional laboratory
diagnostic techniques. The clinical application of molecular
diagnostic tools should be taken into account. These topics
should be addressed in future studies.
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Effect of bevel position on the corneal endothelium after phacoemulsification
Efeito da posição do bisel da caneta de facoemulsificação no endotélio corneano
EDUARDO RASKIN1, JAYTER SILVA PAULA1, ANTONIO AUGUSTO VELASCO CRUZ1, ROBERTO PINTO COELHO1
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To compare the extent of corneal endothelial (CE) cell loss changes
in two groups of eyes submitted to phacoemulsification, with the conventional
bevel-up tip position in one eye and with the bevel-down tip position in the
fellow eye.
Methods: This prospective clinical trial comprised 25 patients with bilateral
cataracts subjected to lens removal by phacoemulsification with the conventional bevel-up tip position (GI) in one eye and with the bevel-down tip
position (GII) in the fellow eye. The nuclei were graded clinically on the basis of
hardness. The endothelial cell count (ECC) was evaluated preoperatively and
1, 3 and 6 months postoperatively. Total surgical time, effective ultrasound
time and complications were also compared between the groups. Statistical
analysis was performed by the Tukey Studentized Range test, with repeated
measures for the selected periods. For the other parameters a paired t test
was used. Data are presented as mean ± SD, with the level of significance set
at p<0.05.
Results: The mean effective ultrasound time was 8.08 ± 6.75 seconds in group I
and 7.00 ± 5.75 seconds in GII (P=0.1792) and total surgical time was 10.01 ± 2.46
minutes in GI and 9.86 ± 2.17 minutes in GII (p=0.6267), respectively. The
paired t test revealed no statistical differences between the groups. Complications were also similar between the groups. Mean endothelial cell count
loss was 6.9% in GI and 2.8% in GII at one month; 6.9% in GI and 3.6% in GII at
three months and 11.9% in GI and 7.6% in GII at six months postoperatively.
Comparison of endothelial cell count (ECC) showed a statistically significant
difference between the groups during the postoperative period.
Conclusion: The conventional bevel-up tip position has a negative effect on
corneal endothelial cells compared with the bevel-down position. Since the
results of other surgical parameters were similar, the bevel-down tip position
should be considered as an option in non-complicated phacoemulsification.
Keywords: Cataract extraction; Phacoemulsification/methods; Endothelium,
corneal/surgery; Comparative study
Objetivo: Comparamos duas técnicas de cirurgia de catarata. A técnica cirúrgica tradicional, em que direciona a abertura do bisel da ponteira de facoemulsificação para o endotélio corneano, com a técnica oposta, onde a reversão da posição de abertura permite o direcionamento da energia de emulsificação para o núcleo. Estudamos seus efeitos sobre a córnea e possíveis complicações.
Métodos: O trabalho foi divido em quatro tempos: pré-operatório e após 30,
60 e 180 dias. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo 1, tratado
com a técnica cirúrgica tradicional, com a abertura da ponteira direcionada
para o endotélio, e grupo 2, que recebeu tratamento com técnica oposta,
direcionada diretamente para o núcleo ou para os fragmentos nucleares.
Após as cirurgias, foram estudados: perda endotelial após 30, 60 e 180 dias,
tempo total de cirurgia e tempo efetivo de faco.
Resultados: Os resultados intraoperatórios apresentaram o tempo efetivo de
facoemulsificação no GI teve média de 8,08 segundos (DP=6,75) e no GII,
média de 7,0 segundos (P=0,1792) e o tempo total de cirurgia de 10,01 ± 2,46
minutos no GI e 9,86 ± 2,17 minutos no GII (p=0,6267) respectivamente. O
teste pareado não revelou diferença estatística entre os grupos. As complicações foram similares nos dois grupos. A média de perda de células endoteliais
foi de 6,9% no GI e 2,8% in GII com um mês; 6,9% no GI e 3,6% no GII com três meses
e 11,9% no GI e 7,6% no GII com seis meses de pós-operatório.
Conclusão: Concluímos que a variação da manobra apresentada é segura e
pode minimizar perdas no endotélio corneano, podendo ser uma opção na
cirurgia da catarata, de acordo com as preferências pessoais do cirurgião.
INTRODUCTION
ince the introduction of phacoemulsification as a technique to remove cataracts in 1967(1), endothelial cell loss
has been a major concern of surgeons(2-3). Several intraoperative factors have been implicated in endothelial cell
damage such as ultrasound (US) power, heating, irrigating
solutions, intraocular lens (IOL) implantation, air bubbles, and
inadvertent contact with instruments or nuclear fragments(4-6).
In most phacoemulsification techniques, US energy is
directed at the corneal endothelium (CE) due to the bevel-up
tip position. The direction of the energy load could be an important reason for cell loss. Theoretically, the down position of the
tip would induce less turbulence and better contact between
the cataract and the phacoemulsification tip(7-10). Although beveldown techniques have been already described, there is no well
long-term controlled study comparing the effect of bevel tip
position on the CE and other surgical parameters.
S
Work carried out at the Department of Ophthalmology, School of Medicine of Ribeirão Preto,
University of São Paulo, Brazil.
1
Physician, Ophthalmology Departament, School of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade
de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Correspondence address: Roberto Pinto Coelho. Av. Independência, 2.509 - Ribeirão
Preto (SP) - ZIP code: 14025-390 - E-mail: [email protected]
None of the authors has financial or proprietary interest in any material or method mentioned.
Recebido para publicação em 07.03.2010
Última versão recebida em 14.10.2010
Aprovação em 24.10.2010
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Descritores: Extração de catarata; Facoemulsificação/métodos; Epitélio posterior/cirurgia; Estudo comparativo
METHODS
The study was previously approved by the local University
Hospital Ethics Committee and written informed consent was
obtained from each patient after explanation of the nature of
the study.
Twenty-five consecutive patients ranging in age from 42 to
84 years (mean ± SD= 64.7 ± 12.5 years) with fifty bilateral and
symmetric senile cataracts were included in this study. According
to the lens opacity classification system III (LOCS III)(11), 13 patients
had NO3 NC3 and12 patients had NO4 NC4 classification.
Preoperative patient assessment included: best corrected
visual acuity (BCVA), biomicroscopy, intraocular pressure (appla-
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R ASKIN E, P AULA JS,
nation tonometry), specular microscopy (SM), keratometry,
biometry, and fundus examination with a binocular ophthalmoscope. Exclusion criteria were: corneal endothelial count of
less than 1500 cells/mm2, corneal scarring, corneal dystrophy,
glaucoma, uveitis, previous intraocular surgery, ocular trauma,
and diabetes mellitus.
The position of the bevel tip in the first eye operated upon
was randomized for each patient. For the second eye of the
same patient the position of the tip was necessarily the opposite one. Thus, two groups of eyes paired according to bevel
tip position were obtained for the 25 patients: group 1 (GI) bevel-up, and group 2 (GII) - bevel-down.
All surgeries were performed by the same surgeon (E.R.)
with the phaco chop technique. Briefly, pupils were dilated
preoperatively with 1% tropicamide and 2.5% phenylephrine
hydrochloride peribulbar anesthesia, and BSS Plus was employed as the infusion liquid in all eyes. A temporal 2.75 mm clear
corneal incision was made and dispersive viscoelastic material
was inserted. Phacoemulsification with a 0.9 mm, 30 degrees
MicroTip (Alcon) was performed with the Legacy 20,000® unit
(Alcon Laboratories). It starts with the phaco tip positioned
with the bevel downward in the central area of the lens, so
that it penetrates 2/3 inside when the breaking maneuver is
being performed. The Nagahara hook is inserted into the bag
opposite to the phaco tip. By rotating the lens, several pieces
of nucleus are broken (“chopped”) in the whole circumference. In all eyes, a three-piece IOL (AcrySof, Alcon) was implanted in the bag using the Monarch II delivery system. Postoperatively, all patients received the topical combination of
tobramycin 3.0 mg/ml-dexamethasone 1.0 mg/ml (Tobradex®)
q.i.d. for 2 weeks.
The follow-up period was six months. SM was performed
again one, three and six months postoperatively. Effective US
time, total surgical time and complications were also recorded.
Statistical analysis of changes in endothelial cell count (ECC)
between the preoperative and postoperative period was performed by the Tukey Studentized Range test, with repeated
measures for the selected periods. For the other parameters a
paired t test was used. Data are presented as mean ± SD, with
the level of significance set at p<0.05.
E T AL .
DISCUSSION
A significant decrease in endothelial cell density and increase in corneal thickness during cataract surgery have been
reported in several studies(2-6).
Biochemical factors such as reactive oxygen species have
been recently implicated in CE cell damage(12).
However, during phacoemulsification mechanical factors
related to fragmentation of lens material are unavoidable.
Direct mechanical cutting (“jackhammer effect”) and implosion of microcavitation bubbles produce extreme although
brief instances of heat and pressure(13). The causes of endothelial injury have been related to these mechanical effects of US,
as well as to the movements of lens fragments and air bubbles,
and high fluid turbulence in the anterior chamber(14-16). All of these
factors could directly damage a thin layer of mucinous material
on the posterior surface of CE(17).
To protect the endothelium during cataract surgery, viscoelastic material maintains the anterior chamber depth,
cushions the endothelium from the insertion of an IOL and acts
as a barrier against the turbulent surgical environment(18-19).
Other technologies and techniques have also improved cataract
surgery, with reduction of the US energy produced(20-23).
The few authors who have described variations in the
position of the phacoemulsification tip(7-9) have suggested that
bevel facing down would cause less turbulence of lens fragments and a better contact between cataract tissue and the
phaco tip. In addition, this technique variation could prevent
CE damage, improving the efficacy of the procedure. Although
these studies showed significant differences regarding endothelial cell loss, the effect of bevel position as an isolated factor
was not consistently studied. Changes in both bevel position
and in other surgical details were used and their effects on CE
may have been attributable to any of these factors(7-9).
In order to study the effects of bevel position and of US
waves on CE, an artificial model was employed(10). Nevertheless, no differences were detected according to bevel position and the experimental situation was completely different
from a real surgery.
The present study involved a randomized paired eye and
showed a significantly greater ECC loss in phacoemulsification
with the conventional bevel-up tip position when compared
RESULTS
The paired t test revealed no statistical differences between the groups for mean effective US time (GI= 8.08 ± 6.75
and GII= 7.00 ± 5.75 seconds) (p=0.1792) or mean total surgical
time (GI= 10.01 ± 2.46 and GII= 9.86 ± 2.17 minutes) (p=0.6267).
Complications were also quite similar between the groups
(Table 1).
Mean endothelial cell count loss was 6.9% in GI and 2.8% in
GII at one month; 6.9% in GI and 3.6% in GII at three months
and 10.8% in GI and 7.6% in GII at six months postoperatively.
The mean cell loss was 10.8% in GI and 7.6% in GII (Figure 1).
Comparison of ECC by the Tukey Studentized Range test showed statistically significant differences between the groups
during the postoperative period (Table 2).
Table 1. Intraoperative and postoperative complications
Complication
Group I
Group II
Posterior capsule rupture
1
0
Exacerbated postoperative inflammation
0
1
Transitory macular edema
1
1
Posterior capsule opacification
6
6
Figure 1. Mean endothelial cell count for GI (bevel-up tip position) and GII (beveldown tip position) patients with time.
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509
EFFECT
OF BEVEL POSITION ON THE
CORNEAL
ENDOTHELIUM AFTER PHACOEMULSIFICATION
Table 2. Comparison of endothelial cell count (mean + SD) at all time points studied
Group I
Bevel-up
Period
2554.5 ± 385.6
2589.8 ± 385.3
0.404
1 month postoperatively
2378.4 ± 461.4
2516.5 ± 421.1
0.032
3 months postoperatively
2378.4 ± 351.0
2496.9 ± 413.0
0.003
6 months postoperatively
2252.0 ± 310.7
2393.2 ± 321.5
0.002
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73(6)09.pmd
p value
Preoperative
with the bevel-down tip position. Moreover, we believe that
the bevel-down position is an easier technique which can facilitate the attachment of the lens fragments.
The safety of this approach could be an important concern.
A posterior direction of the US wave could rupture the posterior capsule and dislocate pieces of the nucleus to the vitreous
cavity. On the other hand, with this technique, the epinucleus
could act as a barrier, preventing these complications in both
techniques. Our study supported this hypothesis since no
differences in complications were observed between these two
approaches.
As other surgical parameters showed similar findings, we
concluded that both techniques may be used, according to
the surgeon preference. As bevel-down tip position had
fewer negative effects on the corneal endothelium, it should
be considered as a safe option in non-complicated phacoemulsification.
510
Group II
Bevel-down
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Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 508-10
510
20/12/2010, 11:54
A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
New comparative clinical and biometric findings between acute primary
angle-closure and glaucomatous eyes with narrow angle
Novos achados comparativos clínicos e biométricos entre olhos com fechamento angular
primário agudo e olhos glaucomatosos com seio camerular estreito
RAFAEL VIDAL MÉRULA1, SEBASTIÃO CRONEMBERGER2, ALBERTO DINIZ FILHO1, NASSIM CALIXTO2
ABSTRACT
RESUMO
Purpose: To compare, clinically and biometrically, affected and fellow acute
primary angle-closure (APAC) eyes and glaucomatous eyes with narrow angle
(NA).
Methods: Comparative case series; 30 patients with APAC and 27 glaucomatous patients with NA were evaluated. Keratometry (K), central corneal thickness
(CCT), lens thickness (LT), axial length (AL) and anterior chamber depth (ACD)
were measured. Parameters defined as lens posisiton (LP) and relative lens
position (RLP) were calculated.
Results: Biometric difference between APAC-affected and fellow eyes was found
only in LP (P=0.046). When fellow eyes were compared to glaucomatous eyes
with NA, differences were found in ACD (P=0.009), AL (P=0.010), and LT/AL
(P=0.005). The comparison between APAC-affected and glaucomatous eyes
with NA showed significant differences in almost all biometric parameters,
except for LT (P=0.148) and RLP (P=0.374). We found that the logistic regression
model (LRM), built with three parameters (K, CCT and LT/AL), higher than 0.334
could be a reasonable instrument to differentiate APAC eyes from glaucomatous
eyes with NA.
Conclusions: This study showed that APAC-affected and fellow eyes have
similar biometric features, and glaucomatous eyes with NA have a less crowded
anterior segment. The LRM built showed promising results in distinguishing
APAC from glaucomatous eyes with NA.
Objetivo: Comparar, clinica e biometricamente, olhos acometidos por fechamento angular primário agudo (FAPA) com seus contralaterais e olhos com
glaucoma primário de ângulo aberto e estreito.
Métodos: Série de casos comparativos; 30 pacientes com FAPA e 27 glaucomatosos com ângulo estreito (AE) foram avaliados. Olhos afetados por FAPA
e seus contralaterais foram analisados. Ceratometria (K), espessura corneana
central (ECC), espessura do cristalino (CR), diâmetro antero-posterior do olho
(AXL), e profundidade central da câmara anterior (PCA) foram medidos. PC
(posição do cristalino) e PRC (posição relativa do cristalino) foram calculadas.
Resultados: Diferença biométrica entre olhos afetados por FAPA e seus contralaterais foi encontrada somente na PC (P=0,046). Quando os olhos contralaterais foram comparados com os olhos glaucomatosos com AE, diferenças
foram encontradas na PCA (P=0,009), AXL (P=0,010), e CR/AXL (P=0,005). A
comparação entre os olhos afetados e os olhos glaucomatosos com AE mostrou diferenças significativas em quase todos os parâmetros biométricos,
exceto na CR (P=0,148) e PRC (P=0,374). Verificamos que o modelo de regressão logística (MRL), construído com 3 parâmetros (K, ECC e CR/AXL), quando
apresenta valores maiores de 0,334 pode ser um instrumento razoável para
diferençar olhos com FAPA de olhos glaucomatosos com AE.
Conclusões: O presente estudo mostrou que olhos afetados por FAPA e seus
contralaterais apresentam características biométricas similares, e olhos
glaucomatosos com AE apresentam um segmento anterior menos aglomerado. O MRL construído mostrou resultados promissores para diferençar olhos
com FAPA de olhos glaucomatosos com AE.
Keywords: Glaucoma, angle-closure; Anterior chamber; Biometry
Descritores: Glaucoma de ângulo fechado; Câmara anterior; Biometria
INTRODUCTION
t is estimated that 66.8 million people are affected by
primary glaucoma worldwide, and nearly half of these is
due to primary angle-closure glaucoma (PACG)(1). Acute
primary angle-closure (APAC) is a potentially blinding form of the
disease. The incidence of APAC is particularly high in Asiatic
populations(2-3).
Ocular biometric studies have shown that APAC eyes,
compared to normal eyes, have shorter axial length (AL)(4-9),
shallower anterior chamber(4-5,7-9), smaller radius of anterior
corneal curvature(10), smaller radius of posterior corneal curvature(11), smaller radius of anterior lens curvature(12), thicker
lens(8,13), more anterior lens position (LP)(14), and higher lens
thickness (LT) to ocular axial length ratio(15). One study has demonstrated that APAC eyes have higher central corneal thickness (CCT), shallower anterior chamber depth (ACD), thicker
lens and more anterior LP compared to sub acute and chronic
PACG(16), and other study has verified that shallower ACD and
shorter AL are found in APAC eyes compared with primary openangle glaucoma (POAG) eyes(17). Some researchers concluded
that affected eyes, compared to fellow eyes, have shallower
ACD(16-18), more anterior LP(18), less cortical opacity(18), and lower
relative lens position (RLP) values.
However, our knowledge about the pathophysiology of
the angle closure is still incomplete. So, we decided to perform a clinical and biometric comparison among eyes that
have an anatomic feature in common (narrow angle), eyes with
the diagnosis of primary open-angle glaucoma (POAG) with
I
Work carried out at the Glaucoma Service, São Geraldo Hospital, Clínicas Hospital, Federal
University of Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil.
1
2
Physician, Glaucoma Service, São Geraldo Hospital, Clínicas Hospital, Federal University of
Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil.
Physician, Discipline of Ophthalmology, Medicine School, Federal University of Minas
Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil.
Correspondence address: Rafael Vidal Mérula. Rua Espírito Santo, 1.315 - Apto. 402
- Juiz de Fora (MG) - CEP 36016-200 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 13.03.2010
Última versão recebida em 25.10.2010
Aprovação em 13.11.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a
anuência do Dr. Roberto Pedrosa Galvão Filho sobre a divulgação de seu nome como revisor,
agradecemos sua participação neste processo.
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73(6)10.pmd
511
22/12/2010, 12:05
511
N EW
COMPARATIVE CLINICAL AND BIOMETRIC FINDINGS BETWEEN ACUTE PRIMARY ANGLE - CLOSURE
AND GLAUCOMATOUS EYES WITH NARROW ANGLE
narrow angle (NA), affected and fellow eyes of patients with
APAC.
METHODS
Patients were recruited from the Glaucoma Service of São
Geraldo Hospital of the Federal University of Minas Gerais
(FUMG) from September, 2005 to June, 2007. The study was
carried out after approval from the FUMG Research Ethics
Committee and informed consent was obtained from all patients. The following criteria were used to define cases of APAC:
1) presence of at least two of the following symptoms: ocular
or periocular pain, nausea and/or vomiting, previous history of
intermittent blurring of vision with halos; and 2) presenting
intraocular pressure (IOP) of more than 28mmHg (Goldmann
applanation tonometry) and the presence of at least three of
the following signs: conjunctival injection, corneal epithelial
edema, mid-dilated unreactive pupil, and shallow anterior
chamber; and 3) the presence of a closed angle in the affected
eye, verified by gonioscopy. Exclusion criteria used were the
following: no nuclear sclerosis defined as Lens Opacities Classification System (LOCS) II less than grade 2 (NC2, NO2)(19);
secondary glaucoma; plateau iris configuration (PIC) (ultrasound biomicroscopy examination, performed in all eyes, must
show the ciliary processes anteriorly located, closing the
ciliary sulcus, and providing structural support behind the
peripheral iris); unresolved APAC due to unresponsiveness to
medical treatment; and previous surgical procedure in one or
both eyes. The group of NA was composed by patients with the
diagnosis of POAG with narrow angle. The criteria used to define
POAG with narrow angle were: 1) IOP higher than 21 mmHg; and
2) presence of glaucomatous optic neuropathy defined by at
least two of the following items, cup-disc asymmetry between
fellow eyes greater than 0.2, rim thinning, notching, cup/disc
ratio (C/D) equal or more than 0.7, optic disc haemorrhage or
retinal nerve fiber layer (RNFL) defect; and 3) glaucomatous
visual field defects detected by automated perimetry evaluated by means of Octopus 1-2-3 (moderate criteria of Caprioli)(20);
and 4) narrow open angle evaluated by gonioscopy. Exclusion
criteria used were the following: no nuclear sclerosis defined
as LOCS II less than grade 2 (NC2, NO2)(19); secondary glaucoma; PIC as described above; signs of previous glaucoma acute
attack, such as sectorial iris atrophy, “glaukomflecken”, or peripheral anterior synechia; corneal opacity in both eyes; requirement of surgical procedure to control IOP; and previous
surgical procedure in both eyes. If no exclusion criteria were
found in any eye, the right eye was preferably evaluated.
Gonioscopy was done by one of the authors (R.V.M.) and
confirmed by another investigator (S.C.), using a Goldmann 3
mirror goniolens, and a Zeiss four-mirror goniolens to perform
indentation gonioscopy, in the undilated state under room
light illumination (approximately 240 lux,) and dark (approximately 0.1 lux) conditions which were uniform for all examination. The gonioscopy classification currently used by the
Glaucoma Service, both in primary gaze and under indentation, was adopted in this study and applied under room light
illumination: 1) wide open angle (angle totally open); 2) intermediate open angle (when it was possible to see until scleral
spur, but it was not possible to identify the ciliary band); 3)
narrow open angle (when it was only possible to identify the
anterior part of the trabecular meshwork); 4) closed angle (it
was not possible to identify any structure). The angle was fully
gonioscopically evaluated (360°), and the classification of at
least 270° of the angle was adopted to label the gonioscopy of
each eye.
More than 60 hours after the acute attack was resolved with
reduction of IOP, improvement of corneal clarity and absence
512
73(6)10.pmd
of symptoms, the APAC-affected and fellow eyes were evaluated. Laser peripheral iridotomy was performed in both
affected and fellow eyes just after examination.
Clinical examination consisted of history, visual acuity with
and without optical correction, biomicroscopy, gonioscopy
and eye fundus examination. Biometric parameters were captured by A-mode contact ultrasonography (DGH 5100e; DGH
Technologies, Exton, USA) and consisted of ACD, LT and AL,
additionally, CCT and average keratometry (K) value from vertical and horizontal measurements were evaluated by an ultrasonic pachymetry (DGH 5100e; DGH Technologies, Exton, USA)
and Bausch & Lomb keratometer, respectively. Measurements
were performed until three consecutive readings with a
standard deviation of ≤ 0.05 mm were obtained for A-mode
ultrasonography parameters and with a standard deviation of
≤ 5 μm were obtained for ultrasonic pachymetry. Ratio between
LT and AL was defined as LT/AL, lens position (LP) was defined
as ACD+1/2LT and relative lens position (RLP) was defined as
LP/AL.
Statistical analysis was performed using 13.0 SPSS. We have
used frequency histograms and the following tests: one-sample
Kolmogorov-Smirnov, Student’s t, paired Student’s t, MannWhitney U, Wilcoxon and Pearson’s chi-square. A p value of less
than 0.05 was considered statistically significant.
Three variables (K, CCT and LT/AL) in which the differences
between APAC fellow and NA eyes were at least marginally
statistically significant (p value lower than 0.10) were used to
build a logistic regression model, aimed to predict the risk of
APAC. The criteria of selection of variables to the model have
taken into account marginal significance (p<0.10) and also to
avoid situations of collinearity - independent variables should
be actually uncorrelated.
The calibration of this model was performed with the aid
of Hosmer&Lemeshow test, and three variables - K, CCT and
LT/AL remained in the model specified below:
ln (P/1 - P) = β0 + β1K + β2CCT + β3LT/AL
where
ln - natural logarithm
P - probability of the event
β - value of regression coefficients
Receivers operating characteristic (ROC) curves were
calculated using MedCalc Software for Windows (Medalc Software, Inc., Mariakerke, Belgium). Receiver operating characteristic curves of the logistic regression model and all parameters in which statistical differences were found between APAC
fellow and NA eyes were constructed. The best relation sensitivity/specificity was assessed by the definition of cut-off points.
RESULTS
One thousand four hundred and forty-three patients were
attended at the glaucoma service from September, 2005 to
June, 2007. Thirty patients (7.9%) from the 380 emergency
cases had the diagnosis of APAC, so an incidence of 78.9/1000
emergency patients were attended. No patient showed bilateral APAC during the study. Twenty-seven patients with the
diagnosis of POAG with NA were included in this study.
The demographic features of the 57 subjects who were
included in the study are shown in table 1. NA patients were
older than APAC patients (p=0.006), however, no difference
was found in the other parameters.
Table 2 shows the clinical characteristics, gonioscopy, KM
and CCT. Except for C/D ratio (p=0.103), the other clinical
features were significantly different between the two subgroups of APAC. On the contrary, just C/D was statistically
different (p<0.001) when fellow eyes were compared to NA
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 511-6
512
22/12/2010, 12:05
M ÉRULA RV, C RONEMBERGER S,
higher than the value of NA eyes (p=0.034). There was no significant difference between APAC-affected and fellow eyes when
CCT was evaluated (p=0.571), however NA eyes demonstrated
a thinner CCT, with statistical significance, when compared to
APAC-affected eyes (p=0.015) and fellow eyes (p=0.023).
Table 3 shows the ocular echobiometric parameters. Statistically significant difference between the APAC-affected and
fellow eyes was found only in the LP (p=0.046). When fellow
eyes were compared to NA eyes, statistical differences were
found in ACD (p=0.009), AL (p=0.010), and LT/AL (p=0.005). The
comparison between APAC-affected and NA eyes showed
significant differences in all biometric parameters, except for
LT (p=0.148) and RLP (p=0.374).
Keratometry, CCT and LT/AL in which the differences
between APAC fellow and NA eyes were at least marginally
statistically significant (p<0.10) were used to construct the
logistic regression model, and they showed â values of 0.335
(Confidence Interval (CI) 95%: 0.026-0.744), 0.021 (CI 95%:
0.001-0.040), and 4.294 (CI 95%: 0.611-8.747), respectively,
and p values of 0.080, 0.036 and 0.039, respectively.
The highest value of the area under the ROC curve was
found in the logistic regression model (0.80 ± 0.06) (Table 4,
Figures 1-3). The logistic regression model higher than 0.334
eyes. With statistical difference, the APAC-affected eyes had a
higher K value than fellow eyes ( p =0.027) and NA eyes
(p=0.010), also the K value of the fellow eyes was statistically
Table 1. Demographic characteristics of APAC and NA patients
APAC
n = 30
NA
n = 27
P value
58.9 ± 9.3
65.9 ± 9.0
0.006 a
Gender
% Male
% Female
23.3 (07)
76.7 (23)
25.9 (07)
74.1 (20)
Race
% Leukodermic
% Feodermic
% Melanodermic
60.0 (18)
36.7 (11)
03.3 (01)
48.1 (13)
40.8 (11)
11.1 (03)
Family history of glaucoma
% Positive
% Negative
23.3 (07)
76.7 (23)
18.5 (05)
81.5 (25)
Age (yrs)
E T AL .
0.820 b
0.438 b
0.656 b
APAC= acute primary angle closure; NA= narrow angle; a= independent samples
Student’s t test; b= chi-square test
Table 2. Clinical characteristics, gonioscopy, keratometry and paquimetry of APAC-affected and fellow eyes, and NA eyes; and
significance (p values) among various groups
Group statistics
Uncorrected visual acuity (logMAR)
P-value (dependent)
P-value (independent)
Affected
n = 30
Fellow
n = 30
NA
n = 27
Affected vs
fellow
Fellow vs
NA
Affected vs
NA
+1.39 ± 1.28
+0.37 ± 0.57
+0.40 ± 0.32
<0.001 a
<0.112d
<0.001 d
a
d
<0.001 d
Corrected visual acuity (logMAR)
+1.19 ± 1.41
+0.14 ± 0.55
+0.14 ± 0.27
<0.001
Spherical equivalent (dioptres)
+0.53 ± 1.48
+1.09 ± 1.41
+1.28 ± 1.95
<0.001 a
<0.718d
<0.109d
C/D
+0.40 ± 0.16
+0.37 ± 0.13
+0.60 ± 0.21
<0.103 b
<0.001 e
<0.001 e
<0.100 c
<0.001 c
<0.001 c
23.3 (07)
76.7 (23)
43.3 (13)
56.7 (17)
100 (27)
00.0 (00)
<0.002 c
<0.001 c
<0.001 c
10.0
33.3
50.0
06.7
13.3
76.7
10.0
00.0
70.4
25.9
03.7
00.0
Gonioscopy
Primary Position of Gaze
% Narrow open angle*(n)
% Closed angle*(n)
Under Indentation
% Wide open angle*(n)
% Intermediary open angle*(n)
% Narrow open angle*(n)
% Closed angle*(n)
Keratometry (dioptres)
CCT (μm)
(03)
(10)
(15)
(02)
(04)
(23)
(03)
(00)
<0.099
(19)
(07)
(01)
(00)
45.30 ± 1.88
45.05 ± 1.82
44.08 ± 1.48
<0.027 b
<0.034e
<0.010e
535 ± 35
533 ± 33
514 ± 26
<0.571 b
<0.023e
<0.015e
Values are means±SD; APAC= acute primary angle closure; NA= narrow angle; C/D= cup disc ratio; *= refer to text; CCT= central corneal thickness; a= Wilcoxon paired test;
b
= paired Student’s t test; c= chi-square test; d= Mann Whitney independent test; e= independent samples Student’s t test
Table 3. Biometric characteristics of APAC-affected and fellow eyes, and NA; and significance (p values) among various groups
Group statistics
Anterior chamber depth (mm)
Lens thickness (mm)
P-value (independent)
Fellow
n = 30
NA
n = 27
Affected vs
fellow
Fellow vs
NA
Affected vs
NA
02.42 ± 0.28
02.48 ± 0.31
02.71 ± 0.32
0.052 b
0.009 e
0.001 d
04.73 ± 0.29
a
0.105
e
0.148 e
0.010
e
0.006 e
0.005
e
0.004 e
04.85 ± 0.32
Axial length (mm)
P-value (dependent)
Affected
n = 30
21.74 ± 0.97
04.88 ± 0.36
21.83 ± 0.87
0.539
22.44 ± 0.87
0.330
b
b
Lens thickness/axial length ratio (LT/AL)
02.23 ± 0.16
02.24 ± 0.18
02.11 ± 0.15
0.861
Lens position (mm)
04.84 ± 0.26
04.92 ± 0.30
05.07 ± 0.31
0.046 b
0.059 e
0.004 e
Relative lens position
00.22 ± 0.13
00.22 ± 0.11
00.23 ± 0.14
0.134 b
0.807 e
0.374 e
a
b
d
e
APAC= acute primary angle closure; NA= narrow angle; = Wilcoxon paired test; = paired Student’s t test; = Mann Whitney independent test; = independent samples
Student’s t test
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COMPARATIVE CLINICAL AND BIOMETRIC FINDINGS BETWEEN ACUTE PRIMARY ANGLE - CLOSURE
AND GLAUCOMATOUS EYES WITH NARROW ANGLE
Figure 1. Receiver operating characteristic (ROC) curve of the logistic regression model (LRM) and average
keratometry (K).
Figure 2. Receiver operating characteristic (ROC) curve of anterior chamber depth (ACD) and ratio lens thickness/
axial length (LT/AL).
Figure 3. Receiver operating characteristic (ROC) curve of axial length (AL) and central corneal thickness (CCT).
could be a promising indicator to discriminate eyes with
morphological characteristics similar to APAC fellow eyes
from eyes with POAG with narrow angles, and probably, for
prophylactic LPI (Table 4).
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DISCUSSION
To the best of our knowledge, this is the first study that
compared clinical characteristics, gonioscopy, K, CCT and
echobiometric parameters among APAC-affected and fellow
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M ÉRULA RV, C RONEMBERGER S,
E T AL .
Table 4. The sensitivity, specificity and area under ROC curve of the logistic regression model and biometric data in predicting
the risk of APAC
LRM > 0.334
K > 44.00
ACD ≤ 2.61
LT/AL > 2.09
AL ≤ 22.54
CCT > 523
Sensitivity (%)
83.3
70.0
76.7
80.0
80.0
70.0
Specificity (%)
70.4
55.6
63.0
55.6
59.3
70.4
0.80 ± 0.06
0.66 ± 0.07
0.69 ± 0.07
0.72 ± 0.07
0.70 ± 0.07
0.68 ± 0.07
Area under ROC curve (mean ± std deviation)
APAC= acute primary angle closure; LRM= logistic regression model; K= average keratometry; ACD= anterior chamber depth; LT/AL= lens thickness/axial length ratio; AL=
axial length; CCT= central corneal thickness
eyes, and eyes with the diagnosis of POAG with NA (NA eyes
group). Except for the age, both groups had similar demographic characteristics (Table 1). The APAC patients had a mean
age of 58.9 ± 9.3 years which was lower than the mean age of
the NA patients (65.9 ± 9.0 years) (p=0.003). This difference
could be considered a limitation of this study owing to the fact
that some changes in the structure of the eye occur when
people grow old(21-22). However, the differences in the anatomical features between the 6th and 7th decades, which are the
decades of the majority of patients included in this study, are
not so significant(21,23-24).
In this study, we have made several novel observations
about APAC and narrow angle eyes. First, the hypermetropic
spherical equivalent values were lower in the APAC-affected
group than in the fellow group with statistical difference
(Table 2). Perhaps it could be explained by the fact that APACaffected eyes showed steeper corneas than the fellow eyes
(Table 2). In agreement with other studies(14,25), the hypermetropic spherical equivalent was the most common refraction
finding in angle-closure glaucoma patients, however, this
paper is the first suggesting a correlation between spherical
equivalent and K in patients with narrow angles. The NA eyes
demonstrated a higher C/D than the other groups with statistical difference (Table 2). This is probably related to the fact
that POAG is a chronic disease with a later diagnosis. Although
all the groups had narrow or closed angles, gonioscopic
classification was only similar in primary position of gaze between APAC-affected and fellow eyes (Table 2). In our study,
APAC-affected and fellow eyes had similar CCT values; however, both had thicker corneas compared to NA eyes. Some
authors reported that the CCT was significantly greater in
acute angle-closure eyes in comparison to chronic angle-closure
and normal eyes(16).
The echobiometric features in our series of patients with APAC
were similar to other study reports(8-9,16-18,21,23-25). In agreement with
other studies(6,8,26), we found that echobiometric characteristics
of eyes with angle closure were well correlated with their
fellow eyes, which are known to have a high incidence of APAC
if left untreated (Table 3). One author documented that without
treatment, 58 of 113 patients developed an acute attack in the
contralateral eye, one third of these occurring in the first
year(27). Another author reported that 43 of 72 second eyes not
treated with LPI went on to develop some form of angleclosure glaucoma(28).
The ocular echobiometric data of APAC-affected eyes
compared to NA eyes showed statistically significant differences in almost all features except for LT and RLP (Table 3). The
APAC-affected eyes had shallower anterior chamber, shorter
AL, more anterior LP and higher values of LT/AL than NA eyes
(Table 3). These characteristics have already been found in
other studies that compared PACG with normal controls or
POAG subjects(4,7-8,14,17). However, when APAC fellow eyes were
compared to NA eyes statistically significant differences were
found only in three parameters: ACD, AL and LT/AL (Table 3).
However, the shorter AL and the higher values of LT/AL in
APAC fellow eyes compared to NA eyes could explain the shallower ACD in fellow eyes.
It is known that the APAC fellow eyes should be treated
with LPI in order to avoid an acute crisis of angle-closure(27-28),
nevertheless, this treatment is not free of complications and
side effects. Several provocative tests have been employed to
try to identify patients at risk of developing acute angleclosure glaucoma, but most of them are either not very sensitive(29-30) or time-consuming, and thus not suitable as screening
procedures in general practice. Some authors suggested that
an increase of a single parameter (LT/AL) is correlated with a
decrease in duration in time to the need for LPI(30). Therefore,
we decided to use three parameters (K, CCT and LT/AL) to build
a logistic regression model, with the aim to predict the risk of
APAC in the fellow eye, and as a result, try to identify the eyes
with narrow angle which we should perform LPI treatment.
The logistic regression model with values above 0.334 can
distinguish an APAC fellow eye from a NA eye with 83.3% of
sensitivity and 70.4% of specificity, and could be at least a
reasonable indicator for prophylactic LPI among the eyes
evaluated in this study (Table 4). As a matter of fact, more
studies are necessary to validate and improve the efficacy of
this logistic regression model.
Some authors reported that the biometric values of optimal sensitivity and specificity calculated from a comparative
evaluation of PACG patients and nonglaucomatous subjects
were AL less than 22.80 mm (76%-sensitivity, 80%-specificity),
ACD less than 2.70 mm (94%-sensitivity, 94%-specificity), or
ACD/AL ratio less than 0.12 (94%-sensitivity, 89%-specificity),
which could be good indicators for LPI; however, the control
group did not have narrow angle(7).
A possible limitation of this study is that some eyes with
APAC (only the affected eyes) were using topical myotics and
it could interfere in some parameters such as ACD and LT. As a
matter of fact, topical myotic was avoided if possible and, in
some cases, its use was interrupted 6 to 8 hours before the
examinations. Other topical ocular hypotensive medications
were preferably used.
In conclusion, APAC-affected eyes showed lower hypermetropic spherical equivalent values and steeper corneas than
fellow and NA eyes; moreover, APAC-affected and fellow eyes
had thicker corneas than NA eyes. This study shows that APACaffected and fellow eyes have similar biometric features. The
logistic regression model built with three variables (K, CCT
and LT/AL) to try to predict the risk of APAC among patients
with narrow angle may be a valuable tool. However, comparisons with a higher number of patients from different countries and longitudinal studies are required to further its validity and utility.
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34º Simpósio Internacional
Moacyr Álvaro - SIMASP
17 a 19 de fevereiro de 2011
Maksoud Plaza Hotel
São Paulo - SP
Informações:
E-mail: [email protected]
Site: www.oftalmologiaunifesp.com.br
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLE S
Programa de ensino de facoemulsificação CBO/ALCON: resultados do Hospital de
Olhos do Paraná
CBO/ALCON teaching method of phacoemulsification: results of Hospital de Olhos do Paraná
ANA FLÁVIA DE CASTRO FISCHER1, EDUARDO MACHADO ESTEVÃO PIRES1, FERNANDO KLEIN2, OTÁVIO SIQUEIRA BISNETO1, EDUARDO SONE SORIANO3,
HAMILTON MOREIRA4
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Analisar os resultados obtidos com a aplicação do programa de
ensino de facoemulsificação CBO/ALCON no curso de especialização em
oftalmologia do Hospital de Olhos do Paraná.
Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo analítico dos resultados das
cirurgias de catarata realizadas pelo programa de ensino de facoemulsificação
CBO/ALCON que utiliza o método “reverso” em pacientes provenientes do
ambulatório do SUS do Hospital de Olhos do Paraná. O programa consta da
progressão dos alunos por cinco etapas chamadas de “check points”, sendo
analisadas as intercorrências per-operatórias em cada um deles, bem como as
pós-operatórias.
Resultados: Do total de 84 olhos operados, 77 (91,67%) apresentaram acuidade visual (AV) final de 20/40 ou melhor. Entre as intercorrências, a principal
delas foi a rotura de cápsula posterior (RCP) e ocorreu em 11 (13,09%) dos 13
(15,48%) olhos que apresentaram algum tipo de complicação.
Conclusão: O método “reverso” proposto para o ensino de facoemulsificação
pelo programa CBO/ALCON se mostra uma forma de ensino adequada, para
o médico residente e seu instrutor, e principalmente para o paciente, devido
ao baixo índice de complicações.
Purpose: To analyze the results obtained with a new phacoemulsification
teaching method in the specialization course of Hospital de Olhos do Paraná.
Methods: A retrospective study evaluated the results of a “reversal” method
used in the CBO/ALCON teaching program at the Hospital de Olhos do Paraná.
The method is based on the student progression through five checkpoints
starting from the end of the surgery towards the beginning and analysis of
intra- and postoperative complications at each one of the checkpoints.
Results: Of 84 operated eyes, 77 (91.67%) presented final visual acuity of 20/40
or better. Among the complications, the main one was the posterior capsular
rupture and occurred in 11 (13.09%) of 13 (15.48%) eyes with complications.
Conclusion: The “reversal” teatching method used in the CBO/ALCON teaching program is appropriate to the student, his instructor, as well as to the
patient.
Descritores: Oftalmologia/educação; Facoemulsificação; Acuidade visual;
Extração de catarata/efeitos adversos; Competência clínica; Aprendizagem
Keywords: Ophthalmology/education; Phacoemulsification; Visual acuity;
Cataract extraction/adverse effects; Clinical competence; Learning
INTRODUÇÃO
catarata é anatomicamente definida como qualquer
opacificação do cristalino que difrate a luz, acarretando
efeito negativo na visão, que pode variar desde uma
pequena diminuição da acuidade visual até mesmo a cegueira.
É a principal causa tratável de cegueira em todo o mundo(1-4).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, há 45 milhões de
cegos no mundo, dos quais 40% são devidos à catarata(5).
Várias são as causas da catarata: trauma, associação com
doenças sistêmicas ou uso de drogas, consequência de outras
doenças e as possíveis desordens congênitas, sendo a senilidade a mais comum delas. Assim, estima-se que 10% da popula-
ção norte-americana têm catarata e que esta prevalência aumenta em 50% no grupo etário de 65 a 74 anos, enquanto em
pessoas acima de 75 anos a incidência aumenta para 75%(6).
A cegueira por catarata incapacita o indivíduo, aumenta sua
dependência, reduz sua condição social e resulta em aposentaria profissional precoce(7). A única forma de reabilitar essa população é através de um procedimento cirúrgico, que pode ser
realizado por diversas técnicas, sendo as mais utilizadas a
facoemulsificação e a extração extracapsular do cristalino(5,8-12).
A facoemulsificação (palavra derivada do grego phacos,
cristalino) consiste na fragmentação e aspiração do cristalino
opacificado por meio de uma pequena incisão utilizando-se
energia ultrassônica e um sistema de emissão e aspiração de
fluidos(13).
Do ponto de vista técnico, há inúmeros motivos que fazem
da facoemulsificação a técnica mais utilizada em cirurgias de
catarata no mundo, entre eles, podemos citar a menor incisão,
menor trauma ao olho, maior rapidez e segurança no ato cirúrgico, além da recuperação visual ser rápida(9,14-18).
Porém, a facoemulsificação, é mais complexa e demorada
no seu aprendizado, em especial na prevenção e tratamento
das possíveis complicações advindas desta complexidade tecnológica(19-20).
O ensinamento cirúrgico representa um desafio, tanto
para o orientador, que leva à sala cirúrgica sua experiência e o
conhecimento de como lidar com as situações inesperadas,
A
Trabalho realizado no Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.
1
2
3
4
Médico, Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.
Aluno de Medicina, Universidade Positivo - Curitiba (PR), Brasil.
Médico, Instituto de Catarata - INCAT - Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal
de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.
Médico, Hospital de Olhos do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil; Universidade Federal do Paraná UFPR - Curitiba (PR) - Brasil.
Endereço para correspondência: Fernando Klein. Rua Dr. Faivre, 63 - Apto. 104 Curitiba (PR) - CEP 80060-140 - Email: [email protected]
Os autores não tem interesse comercial em nenhum dos produtos citados neste estudo.
Recebido para publicação em 31.03.2010
Última versão recebida em 24.08.2010
Aprovação em 24.10.2010
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PROGRAMA
CBO/ALCON:
DE E N S I N O DE F A C O E M U L S I F I C A Ç Ã O
R E S U L T A D O S DO
quanto para o cirurgião iniciante, que está tentando aprender
os passos básicos de um procedimento(20).
Desta forma, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO),
em parceria com a empresa Alcon®, criou um programa de
ensino da facoemulsificação, adaptado do método de ensino
usado em residências no Japão, com o propósito de capacitar
os serviços de residência, melhorando sua infraestrutura e
oferecendo apoio didático através da aplicação de um método de ensino padronizado.
O presente estudo tem o objetivo de analisar os resultados
obtidos com a aplicação do programa de ensino de facoemulsificação CBO/ALCON no curso de especialização em oftalmologia do Hospital de Olhos do Paraná.
O PROGRAMA DE ENSINO
Como a facoemulsificação é uma cirurgia etapa dependente, os passos iniciais tem grande importância, pois problemas em sua realização trazem, frequentemente, o comprometimento de todo o procedimento.
Por essa razão, foi adotado o método “reverso”, de modo que
o aluno inicia seu aprendizado pelas etapas finais da cirurgia,
enquanto o instrutor avança no procedimento de forma didática, utilizando a técnica de “stop and chop”.
O aprendizado é dividido em três blocos: inicialmente
com ensino teórico, na sequência com treinamento cirúrgico
em wet lab e, finalizando, com o treinamento cirúrgico no
paciente, assistido pelo instrutor. Este último bloco de treinamento consta de cinco etapas, chamadas de “check points”.
Após ter realizado no mínimo quatro cirurgias, de maneira
satisfatória, o aluno prossegue para o próximo “check point”.
As etapas são apresentadas a seguir (Tabela 1), relacionando os passos realizados pelo instrutor e pelo aluno.
HOSPITAL
DE
OLHOS
DO
PARANÁ
MÉTODOS
Realizou-se um estudo retrospectivo analítico, com os pacientes provenientes do ambulatório do SUS do Hospital de Olhos do
Paraná submetidos à cirurgia de catarata através do programa de
ensino de facoemulsificação CBO/ALCON, no período compreendido entre 10 de março a 1 de dezembro de 2009.
O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Positivo, em 18 de
março de 2010.
Participaram do programa três residentes do segundo ano
do curso de especialização em oftalmologia do Hospital de
Olhos do Paraná, sempre orientados pelo mesmo instrutor.
Foram incluídos todos os pacientes examinados que haviam apresentado baixa acuidade visual (BAV) progressiva devida somente à catarata, respeitando-se os critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos. Os critérios de inclusão foram: pacientes que apresentavam prontuário médico
completo para obtenção dos dados a serem analisados como:
idade, sexo, acuidade visual (AV) pré e pós-operatória, relato
da presença ou não de complicações per ou pós-operatórias e
em qual momento da cirurgia elas ocorreram. A catarata deveria
apresentar algumas características específicas como: ser do tipo
nuclear, de densidade de duas a três cruzes, com subcapsular
associada somente quando esta não prejudicasse de forma significativa a visualização do reflexo vermelho e que não apresentasse extensos pontos de aderência à cápsula posterior.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com prontuários
incompletos, que não retornaram para refração pós-operatória
ou com comorbidades anatomofuncionais prévias à cirurgia.
Após a cirurgia, os pacientes que não apresentaram intercorrências eram avaliados em consulta ambulatorial nos dias
1º, 7º e 30º de pós-operatório, quando então eram submetidos à
refração final e recebiam alta. Aqueles que apresentaram in-
Tabela 1. Passos realizados pelo instrutor e pelo aluno em cada etapa
Instrutor
Aluno
Check points
Passos de cada etapa
1) Incisões
1.1 Paracentese 15º
1.2 Incisão límbica de 2,75 mm
2) Injeção de viscoelástico
3) Capsulorrexe
3.1 Abertura e início
3.2 Volta intermediária
3.3 Finalização
4) Hidrodissecção e hidrodelineação
5) Stop and chop do núcleo do cristalino
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2
3
4
5
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6) Irrigação e aspiração de remanescentes corticais
8) Inserção da LIO dobrável com auxílio de um injetor
9) Aspiração de viscoelástico
10) Sutura com fio nylon 10.0
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2
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7) Injeção de viscoelástico no saco capsular e na câmara anterior
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1
5.1 Sulco
5.1.1 Confecção de metade do sulco
5.1.2 Rotação do núcleo
5.1.3 Finalização do sulco
5.2 Fraturas
5.2.1 Fratura do sulco
5.2.2 Fratura (chop) do primeiro heminúcleo
5.2.3 Fratura (chop) do segundo heminúcleo
5.3 Conquista
5.3.1 Conquista do primeiro quadrante
5.3.2 Conquista do segundo quadrante
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Check points
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F ISCHER AFC, P IRES EME,
tercorrências, tanto no per quanto no pós-operatório, foram avaliados com maior frequência, conforme a evolução de cada caso.
As cirurgias foram realizadas com o aparelho de facoemulsificação ALCON LEGACY Everest®. As lentes intraoculares (LIO)
utilizadas eram de silicone dobráveis, de 6,0 mm de diâmetro,
ou dobráveis de acrílico hidrofóbico de 6,0 mm de diâmetro,
e o viscoelástico utilizado foi a metilcelulose 2%.
Concluído o processo de aprendizagem dos residentes e
finalizados os atendimentos dos pacientes que participaram do
projeto, os dados selecionados foram agrupados e analisados.
RESULTADOS
Dos 100 prontuários selecionados, foram incluídos 68 pacientes (84 olhos), de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão. Os 32 prontuários restantes foram excluídos devido à
falta de dados suficientes para o trabalho ou por serem pacientes portadores de comorbidades como diabetes e glaucoma.
A idade dos pacientes variou de 30 a 85 (média de 67,9 ± 13,6
anos), sendo 28 (41,18%) do sexo masculino e 40 (58,82%) do
sexo feminino.
A melhor acuidade visual, corrigida, no período pré-operatório, variou de visão de conta dedos a 20/30, e no pósoperatório, de 20/200 a 20/20 (Gráfico 1).
Do total de 84 olhos operados, 77 (91,67%) apresentaram
acuidade visual (AV) final de 20/40 ou melhor. Entre as intercorrências, a principal delas foi a rotura de cápsula posterior
(RCP) e ocorreu em 11 (13,09%) dos 13 (15,48%) olhos que apresentaram algum tipo de complicação. Ocorreu RCP em 2 olhos
(2,38%) no “check point”1, 2 olhos (2,38%) no “check point” 2,
2 olhos (2,38%) no “check point” 3, 1 olho (1,19%) no “check point”
4 e 4 olhos (4,76%) no “check point” 5 (Gráfico 2).
Dentre os casos em que a acuidade visual final pós-operatória foi igual ou pior que 20/60, totalizando 7 olhos (8,33%), 3
olhos apresentaram rotura de cápsula posterior como única
intercorrência; 1 olho apresentou rotura de cápsula posterior
seguido de endoftalmite no segundo dia de pós-operatório,
sendo o paciente submetido à vitrectomia via pars plana e
antibioticoterapia intravítrea após coleta de material para
Gráfico 1 . Estratificação da AV pré e pós-operatória com melhor correção óptica.
Gráfico 2 . Número de complicações por rotura de cápsula posterior em cada
check point.
E T AL .
cultura, apresentando Staphylococus aureus como patógeno,
evoluindo com acuidade visual final de 20/60; 1 olho apresentou no pós-operatório tardio opacidade difusa de córnea
(20/60); 1 olho apresentou rotura de cápsula posterior com
luxação de fragmento cortical do cristalino na câmara vítrea,
obtendo acuidade visual final de 20/80 e 1 olho apresentou
rotura de cápsula posterior com luxação do núcleo cristalino
na câmara vítrea, sendo submetido à vitrectomia via pars
plana posteriormente, evoluindo com acuidade visual final
de 20/200.
Dentre outras intercorrências, 1 olho apresentou erro de
cálculo do grau da lente intraocular à biometria devido à presença de estafiloma posterior, sendo submetido ao novo cálculo biométrico e troca da lente intraocular, evoluindo com
acuidade visual final de 20/40; 1 olho apresentou glaucoma
inflamatório pós-operatório, sendo tratado clinicamente, obtendo controle satisfatório da pressão intraocular, evoluindo
com acuidade visual final de 20/25.
A tabela 2 mostra a quantidade de intercorrências intra e
pós-operatórias, assim como as concomitâncias de eventos
que se apresentaram em um mesmo olho.
DISCUSSÃO
A cirurgia de catarata é o procedimento cirúrgico oftalmológico mais comumente realizado no Brasil, sendo a facoemulsificação a técnica mais utilizada devido a diversos fatores
como possibilidade de microincisão tunelizada com aplicação
de lente intraocular (LIO) dobrável (diminuindo astigmatismo
induzido), menor tempo cirúrgico e dano corneoendotelial,
possibilitando uma recuperação pós-operatória mais rápida(1-4).
Portanto, um treinamento qualificado da técnica deve ser um
dos principais objetivos de qualquer programa de residência
de oftalmologia. Por ser uma cirurgia passo-dependente, foi
adotado neste programa de ensino proposto pelo CBO, o método “reverso”.
Os possíveis benefícios de se ensinar pelo método “reverso” incluem: aplicação de um método de ensino padronizado,
redução do número de complicações nas etapas iniciais do
procedimento cirúrgico e, consequentemente, o paciente
apresentar um melhor resultado.
Neste estudo, as cirurgias foram divididas em cinco “check
points”, de acordo com os passos cirúrgicos, sempre na tentativa de diminuir o número de complicações. Observou-se um
menor número de intercorrências per-operatórias nos primeiros
“check points” (1 ao 4) em relação ao último(5). Embora o número
de intercorrências tenha sido maior, não existem dados para
afirmar que as RCPs ocorridas no último “check point” tiveram
pior evolução, mas provavelmente ocorreram porque o aluno
já realizava todos os passos da cirurgia.
Ainda não há publicado nenhum estudo com a aplicação
do método de ensino “reverso” para compararmos aos nossos
resultados, mas alguns estudos demonstraram as complicações ocorridas em relação ao tempo de aprendizado.
Em 1998, alguns autores(21) apresentaram a redução estatisticamente significativa do número de complicações cirúrgicas nas 50 últimas cirurgias de facoemulsificação realizadas por
residentes quando comparadas com as 50 primeiras. Enquanto, no estudo de outros autores(22) não houve diferença estatisticamente significativa entre as complicações per-operatórias
nas primeiras e últimas cirurgias.
Várias complicações per-operatórias podem ocorrer no
aprendizado da facoemulsificação, sendo a rotura de cápsula
posterior (RCP) a mais frequente(14-15,23-24).
A tabela 3 mostra os resultados dos principais estudos que
comparam a porcentagem de rotura de cápsula posterior nos
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PROGRAMA
DE E N S I N O DE F A C O E M U L S I F I C A Ç Ã O
CBO/ALCON:
R E S U L T A D O S DO
HOSPITAL
DE
OLHOS
DO
PARANÁ
Tabela 2. Relação de intercorrências intra e pós-operatórias
Olho
01
02
03
04
05
06
07, 8, 9, 10, 11, 12 e 13
Intra-operatória
Pós-operatória
RCP
RCP
RCP + luxação de fragmento na câmara vítrea
RCP + luxação do núcleo na câmara vítrea
RCP
Endoftalmite
Opacidade difusa da córnea
Erro de biometria
Glaucoma inflamatório
-
* RCP= rotura de cápsula posterior
Tabela 3. Porcentagem de rotura de cápsula nos olhos
submetidos à facoemulsificação, em diferentes trabalhos
publicados
Autor
(24)
Dantas et al.
Tarbet et al.(25)
Lambert et al.(14)
Robin et al.(26)
Prasad et al.(27)
Neustein et al.(28)
Estudo atual
Ano
Nº de olhos
RCP* Nº (%)
1995
1995
1997
1998
1998
1998
2009
050
300
048
300
102
100
084
12 ( 18,0)
17 ( 5,6)
05 ( 10,0)
40 ( 13,3)
06 ( 5,6)
13 ( 14,1)
11 (13,09)
*RCP= rotura de cápsula posterior
olhos submetidos à facoemulsificação. Neste estudo, a porcentagem de RCP (13,09%) ficou dentro da média em comparação a outros trabalhos publicados(14,25-28).
Nos “check points” iniciais (1 e 2), as roturas de cápsula
posterior ocorreram provavelmente devido ao implante da
LIO de silicone, através de injetor, que apresentava uma abertura muito brusca dentro da câmara anterior.
O único caso de endoftalmite ocorreu devido a um instrumento cirúrgico contaminado, o qual foi enviado para cultura,
sendo encontrado Staphylococcus aureus em sua superfície,
assim como encontrado na cultura do vítreo coletado do
paciente.
Os resultados deste estudo corroboram com uma tendência atual de que o ensino de facoemulsificação deva ser encorajado para residentes com pouca ou nenhuma experiência com
técnica de extração extracapsular do cristalino (EEC), pelo método “reverso”, com supervisão de um cirurgião experiente.
CONCLUSÃO
O método “reverso” proposto para o ensino de facoemulsificação pelo programa CBO/ALCON se mostra uma forma de
ensino adequada, para o médico residente e seu instrutor, e
principalmente para o paciente, devido ao baixo índice de
complicações.
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
O impacto da visão monocular congênita versus adquirida na qualidade
de visão autorrelatada
Impact of congenital versus acquired monocular vision as self-reported vision
MARCELO CARAM RIBEIRO FERNANDES1, GUILHERME PELLIZZER MARIN1, ANTONIO BRUNNO VIEIRA NEPOMUCEN1, FÁBIO MARQUES
EDUARDO MELANI ROCHA1
DO
NASCIMENTO1,
RESUMO
ABSTRACT
Objetivos: Quando a visão de um olho está preservada (visão monocular) e
há alto risco, baixo prognóstico e/ou recursos limitados para a cirurgia do olho
contralateral, não é claro se o beneficio da binocularidade supera o da reorientação para visão monocular. O objetivo é quantificar o impacto da qualidade
de visão referida entre a condição binocular e monocular e, nesse último caso,
entre congênita e adquirida.
Métodos: Pacientes com acuidade visual (AV) com AV>0,5 em cada olho
foram submetidos ao questionário estruturado de 14 perguntas (VF-14), onde
a pontuação de 0 a 100 indica o nível de satisfação do paciente com sua visão,
variando de baixo a alto respectivamente. Dados epidemiológicos e pontuações dos quatro grupos foram registrados e submetidos à análise estatística.
Resultados: A entrevista pelo VF-14 com 56 indivíduos revelou que a pontuação mais alta foi similar entre os controles e os portadores de visão monocular
congênita, e níveis intermediários e baixos foram obtidos por indivíduos com
visão monocular adquirida e cegos bilaterais, respectivamente (p<0,001). As
atividades mais difíceis para os indivíduos com visão monocular adquirida
foram identificar letras pequenas, reconhecer pessoas, distinguir sinais de
trânsito e assistir TV.
Conclusão: O estudo confirmou que a perda da visão tem impacto desfavorável no desempenho referido das atividades sendo maior na visão monocular
adquirida do que na congênita. Os dados sugerem que medidas de reabilitação
devem ser consideradas para melhorar a qualidade da visão em doenças intratáveis ou de alto risco ou de baixo prognóstico.
Purpose: When the vision in one eye is preserved (monocular vision) and there
is high risk, low prognosis and/or limited resources to the fellow eye surgery, it
is unclear if the benefit of binocularity outweighs the reorientation for monocular
vision. The goal is to quantify the impact of the quality of vision of both binocular
and monocular condition, and in this latter case, between congenital and
acquired.
Methods: Patients with visual acuity (VA)>0.5 in each eye underwent a structured
questionnaire of 14 questions (VF-14), which the score 0-100 indicates the level
of patient satisfaction with their vision, ranging from low to high respectively.
Epidemiological data and scores of the four groups were recorded and analyzed
statistically.
Results: The interview by the VF-14 with 56 subjects revealed that the highest
score was similar between controls and patients with congenital monocular
vision, and low and intermediate levels were obtained by individuals with
acquired monocular vision and bilaterally blind, respectively (p<0.001). The
more difficult activities for individuals with acquired monocular vision were to
identify small print, recognize people, to distinguish traffic lights and watch TV.
Conclusion: The study confirmed that the vision loss has an adverse impact on
the performance of such activities being higher in congenital than in acquired
monocular vision. The data suggest that rehabilitation measures should be
considered to improve the quality of vision in intractable diseases, high risk or
low prognosis.
Descritores: Visão monocular; Baixa visão; Cegueira/epidemiologia; Acuidade
visual; Qualidade de vida; Visão binocular; Questionários
Keywords: Vision, monocular; Vision, low; Blindness/epidemiology; Visual acuity;
Quality of life; Vision, binocular; Questionnaires
INTRODUÇÃO
s causas mais frequentes de baixa de visão potencialmente reversíveis com cirurgia estão relacionadas à catarata e
opacidade de córnea(1-2). Atualmente a cirurgia mais realizada em todo o mundo é a cirurgia de catarata(3). Da mesma
forma o transplante sólido mais realizado é o de córnea(4). Por
outro lado, estima-se que entre 5 e 9% da população tenha
baixa de visão ou cegueira monocular(1-2).
Os diagnósticos relacionados e também a disponibilidade de
recursos financeiros e técnicos variam em diferentes regiões do
mundo(5-6). Da mesma forma, os riscos envolvidos e o prognóstico
cirúrgico variam com indivíduos e as combinações de doenças(7).
Contudo, os prejuízos individuais e coletivos de baixa de visão,
principalmente monocular, versus os benefícios conquistados
com sua reabilitação, nunca foram sistematicamente avaliados.
A cirurgia no segundo olho em caso de doenças bilaterais ou a
reabilitação de um olho acometido por um problema óptico em
caso de olho contralateral sadio não são consensos e permanecem
objeto de estudo(8-9). A decisão passa por diversos aspectos, entre
eles, acesso ao tratamento, disponibilidade de recursos, potenciais
riscos de intervenção e sobrevida do resultado alcançado(10-11).
Os cirurgiões de catarata que advogam a cirurgia bilateral
simultânea justificam sua conduta, alegando que o sistema visual
humano é binocular por natureza e que a percepção de profundidade monocular, usando paralaxe ou estratégias aprendidas
não são suficientes na percepção dos pacientes(12-13).
A recente discussão no Brasil de considerar incapaz o paciente com visão monocular e, portanto, sujeito a benefícios
previdenciários, somado ao envelhecimento da população e à
A
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto (SP), Brasil.
1
Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e
Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USP Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Eduardo Melani Rocha. Departamento de Oftalmologia,
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto - Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP)
CEP 14049-900 - E-mail: [email protected]
Apoio financeiro: FAPEA, CNPq.
Recebido para publicação em 17.06.2010
Aprovação em 15.11.2010
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521
O
I M P A C T O D A V I S Ã O M O N O C U L A R C O N G Ê N I T A V E R S U S A D Q U I R I D A NA Q U A L I D A D E DE V I S Ã O A U T O R R E L A T A D A
perda de visão monocular por trauma, tornam o tema de interesse comunitário, além do interesse clínico em prever o
real beneficio do tratamento ao paciente(14). Estudos anteriores com esse objetivo avaliaram pacientes antes e depois do
tratamento, sendo, em sua maioria, amostras não aleatórias,
não-mascaradas ou sem especial atenção ao potencial de
adaptação à visão monocular, portanto limitações e vieses,
favorecendo a intervenção, não são descartados(15-17).
Pelas razões apresentadas, o objetivo desse estudo foi avaliar o impacto da visão monocular na qualidade de visão
referida por pessoas com cegueira monocular, congênita e
adquirida, no desempenho de suas atividades diárias, comparado a pacientes com visão normal e cegos binoculares, usando o questionário “Visual Function-14” (VF-14)(18).
MÉTODOS
Após a avaliação e aprovação da comissão de ética em
pesquisa e obtenção do consentimento esclarecido dos pacientes, foram entrevistados 56 pacientes do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, distribuídos nos grupos: cego binocular (cuja visão reduzida, seja congênita ou adquirida, não oferece apoio satisfatório na execução das atividades questionadas no VF-14), monocular congênito (cujo aprendizado de atividades se fez com a visão de um
único olho), monocular adquirido (cujas atividades foram
aprendidas e executadas com a visão binocular, até um período recente, não inferior a 3 anos) e controle com visão normal.
O questionário VF-14 consiste de 14 perguntas que correspondem a atividades às quais o entrevistado respondeu quanto
a sua dificuldade em realizá-las. A resposta foi quantificada (nenhuma dificuldade, pouca, moderada, muita ou incapaz). O
item foi excluído do cálculo de pontuação quando o indivíduo
não realizava a atividade ou a impossibilidade de realizá-la era
por outra razão que não o déficit visual. Os resultados foram
obtidos em valores de 0 (incapaz de realizar qualquer atividade) a 100 (realiza todas as atividades com muita facilidade), em
intervalos de 20. Dessa forma, pontuações mais altas estão relacionadas a um melhor desempenho visual.
Foi também perguntado ao entrevistado sobre a intensidade do seu problema (nenhum, pouco, moderado, muito) e
quanto a sua satisfação com a visão (péssimo, muito insatisfeito,
insatisfeito, satisfeito, muito satisfeito).
Os dados analisados foram aspectos epidemiológicos dos
grupos, número de pontos obtidos no questionário VF-14
(Anexo 1), acuidade visual em cada olho e do tempo de perda
da visão nos casos com cegueira mono e binocular.
A inclusão se limitou a pacientes maiores de 18 anos, recrutados no Ambulatório de Oftalmologia e a controles, entre os
acompanhantes saudáveis ou membros da equipe do hospital.
A definição do problema como congênito ou adquirido foi feita
pela história e dados do prontuário médico. A definição de cegueira foi a adotada pela Organização Mundial de Saúde, de
acuidade visual <0,1 ou 20/200.
Foram excluídos pacientes com outras doenças crônicas que
levassem a limitação da qualidade de vida (cognitiva, motora,
Anexo 1. Questionário VF-14
Nome:
Registro:
Data de nascimento:
Diagnóstico:
AV:
Você tem alguma dificuldade, mesmo com óculos para:
Pergunta
Não
Pouca
1. Ler letras pequenas, como bula de remédio ou lista telefônica?
2. Ler jornal ou livro?
3. Ler título de um livro ou letras grandes no jornal ou os números de telefone?
4. Reconhecer pessoas no outro lado da rua?
5. Ver degraus, escadas ou calçadas?
6. Ler sinais de transito, placas de rua ou destino de ônibus?
7. Fazer trabalhos manuais como bordar, costurar, cortar com tesoura?
8. Preencher cheques ou formulários?
9. Jogar jogos como bingo, dama, dominó, jogo de cartas?
10. Participar de esportes como futebol, tênis, vôlei ou boliche?
11. Cozinhar?
12. Assistir TV?
13. Dirigir durante o dia?
14. Dirigir durante a noite?
Perguntas extras
1. Você tem algum problema com a visão (nenhum, pouco, moderado, muito, muito mesmo)
2. Qual e o grau de satisfação com a visão (péssimo, muito insatisfeito, insatisfeito, satisfeito, muito satisfeito)
OBS:
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Moderada
Incapaz Resultado
F ERNANDES MCR, M ARIN GP
ou uso de duas ou mais medicações sistêmicas) ou que pudessem indiretamente influenciar a realização das tarefas elencadas
e portanto as respostas. Foram também excluídos pacientes
sem percepção luminosa bilateral ou perda de visão há menos
de três anos.
Para análise estatística, a acuidade visual obtida com a melhor
correção foi convertida para a escala logMAR. Acuidade visual de
conta dedos foi atribuída 0,02, de movimento de mãos, 0,01 e de
percepção luminosa 0,005 na escala decimal e a partir daí convertidas também para logMAR. As médias e desvio-padrão foram
calculados levando em conta a visão do melhor olho, assumindo
que a visão binocular seria próxima da visão desse olho. Para
melhor entendimento de leitores não familiarizados com a escala
logMAR, as médias foram também expressas na escala decimal.
Foi feita a estatística descritiva dos grupos para comparação. A análise estatística dos pontos foi feita comparando as
médias das notas obtidas no VF-14 entre os grupos por ANOVA,
seguido de teste post-hoc de Bonferroni, e nos casos com perda
adquirida, por correlação da nota com o tempo de acometimento. A mesma estatística por ANOVA foi usada na comparação
da melhor visão entre os quatro grupos.
RESULTADOS
Os pacientes dos diferentes grupos tiveram distribuição
etária e por sexos registrados, sendo o grupo de cegueira
monocular adquirida mais velho e com predominância masculina (Tabela 1). A acuidade visual média foi similar entre controles e os dois grupos de cego monocular, e obviamente
inferior no grupo de cegos binoculares (p<0,01, ANOVA e teste
post hoc Bonferroni) (Tabela 1).
O tempo médio de perda da visão entre os indivíduos
com visão monocular adquirida foi de 5,3 ± 1,0 anos e nos
cegos binoculares foi de 12,7 ± 4,0 anos. As atividades profissionais foram variadas dentro e entre os grupos. O tempo de
escolaridade foi similar entre os grupos, com 6,8 ± 3,0 nos
controles, 5,5 ± 3,5 nos indivíduos com visão monocular congênita, 6,6 ± 3,7 nos indivíduos com visão monocular adquirida e 6,6 ± 2,9 nos cegos binoculares.
E T AL .
As principais doenças causadoras de baixa de visão, nesse
levantamento foram doenças da córnea e da retina, seguidas
por ambliopia e glaucoma (Tabela 2).
Em relação à pontuação no VF-14, os grupos tiveram pontuações marcadamente diferentes, exceto o grupo monocular
congênito, que referiu pontuação semelhante ao grupo controle. As seguintes médias e desvio-padrão foram observadas:
95,5 ± 4,0 para o grupo controle, 96,4 ± 3,8 para o grupo de
cegos monoculares congênitos, 64,1 ± 20,3 para o grupo com
cegueira monocular adquirida e 15,4 ± 9,5 para o grupo de
cegos binoculares (p=0,0005, com diferença entre os grupos
confirmada pelo teste post hoc de Bonferroni) (Figura 1).
A satisfação referida com a visão e a existência de problemas
com a visão, ambas aferidas também pelo VF-14, revelou boa
correlação entre esses parâmetros e entre eles e a pontuação
total nas questões do VF-14. Entre os controles, todos referiram
satisfação e nenhum referiu problemas, no grupo de visão monocular congênito, os mesmos 13 referiram satisfação e ausência
de problemas e 1 referiu insatisfação e problema com a visão e
entre os cegos binoculares, apenas 1 entre 14 indivíduos, referiu
satisfação e ausência de problemas. O grupo com cegueira
monocular adquirida apresentou também, como na pontuação
do VF-14, maior variabilidade interna ao referir satisfação com a
visão, com apenas 6, entre 14, afirmando satisfação e todos os 14
referiram graus variados de problemas com a visão.
Entre os cegos binoculares, algumas respostas indicaram
relativa facilidade para realizar tarefas como cozinhar e praticar esporte, mas na grande maioria dos casos, o questionário
revelou dificuldade moderada ou grande na maioria das atividades. O grupo com visão monocular congênita teve 2 respostas de relativa dificuldade para letras pequenas e atividades
manuais, no restante as respostas foram máximas ou próximas
disso em todos os itens aplicáveis. No grupo de visão monocular adquirida, a distribuição de respostas foi heterogênea,
porém os itens que tiveram maior frequência de dificuldade
foram as relacionadas a letras pequenas, reconhecimento de
pessoas à distância, sinais de trânsito e ver TV.
As perguntas que tiveram maior frequência de respostas
“Não se aplica” (entre 29 e 50%) e, portanto, foram desconsi-
Tabela 1. Dados epidemiológicos dos pacientes entrevistados para qualidade de visão pela condição de visão monocular e
binocular (idade e acuidade visual logMAR expressos em média ± desvio padrão). A acuidade visual média foi também
expressa na escala decimal
Grupo
Idade
Sexo F: M
Acuidade visual logMAR
Acuidade visual escala decimal
Controle
38,3 ± 14,2
8:7
0,0 ± 0,0
1,0
Cego monocular adquirido
59,5 ± 20,2*
3:10
0,16 ± 0,15
0,7
Cego monocular congênito
40,8 ± 16,6
7:7
0,02 ± 0,04
0,9
Cego binocular
55,0 ± 18,4
7:8
1,30 ± 0,40*
0,02*
*= p<0,05 (ANOVA, post hoc Bonferroni)
Tabela 2. Causas de baixa de visão entre pacientes entrevistados para qualidade de visão pela condição de visão monocular e
binocular
Controle
Cego monocular adquirido
Cego monocular congênito
Cego binocular
Ambliopia
00
00
08
00
Glaucoma
00
00
01
06
Opacidade de córnea
00
07
00
06
Alteração de retina
00
04
05
02
Catarata
00
01
00
00
Neuropatia óptica
00
01
00
00
Total
15
13
14
14
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523
O
I M P A C T O D A V I S Ã O M O N O C U L A R C O N G Ê N I T A V E R S U S A D Q U I R I D A NA Q U A L I D A D E DE V I S Ã O A U T O R R E L A T A D A
Figura 1. Pontuação no questionário de qualidade de visão VF-14, entre pacientes
entrevistados para qualidade de visão em indivíduos controles (C), com cegueira
binocular (CB), portadores de visão monocular congênita (MC) e visão monocular
adquirida (MA).
deradas no cálculo da pontuação desses indivíduos foram as
relacionadas a jogos, esportes, condução de automóvel de dia
e a noite.
DISCUSSÃO
O presente estudo procurou avaliar o impacto da visão
monocular no desempenho de atividades que dependem da
visão em indivíduos normais, cegos monoculares congênitos,
monoculares adquiridos e cegos binoculares pelo questionário VF-14.
A observação de que a visão monocular congênita tem
menor efeito sobre a qualidade da visão do que a adquirida
sugere que a execução das tarefas que exigem participação da
visão, pode ser aprendida. O estudo mostrou que visão de
perto e reconhecimento de faces, sinais e TV são os maiores
obstáculos em pessoas com visão monocular.
Isso tem aplicação prática nas decisões relacionadas a trauma monocular, cujo tratamento cirúrgico para reverter as
opacidades ópticas de córnea e/ou do cristalino é possível,
porém de alto custo ou baixo prognóstico.
Considerando que o trauma ocular é a causa mais frequente de perda de visão na população geral e que isso acontece
majoritariamente em homens em idade produtiva, em face
dos achados atuais(19-20), podemos avaliar que o efeito reabilitador da não intervenção e da reeducação para a nova condição pode ser tão ou mais produtivo em termos individuais e
coletivos do que intervenções caras, sucessivas e de baixo
prognóstico.
Um estudo recente, envolvendo um grupo grande de latinos ou descendentes, residentes nos Estados Unidos da América, usando o NEI-VFQ-25 mostrou que a baixa de visão está
diretamente relacionada à qualidade de vida, e que diferentes
doenças apresentam impacto diferente em diversos aspectos
da vida cotidiana(21). O estudo também examinou o efeito da
baixa de visão monocular e observou que essa condição afetou
até 10 dos 14 domínios estudados, em comparação a controles,
porém, não separou casos congênitos de adquiridos.
Assim, a decisão sobre intervenções oculares, deve ser individualizada, levando em conta as características do paciente,
riscos e benefícios do tratamento. Dificilmente tantas variáveis
poderiam ser alocadas em algoritmos de protocolos de conduta, como existem para algumas condições sistêmicas.
É interessante notar que diante das respostas obtidas, fica
a recomendação para considerar treinamentos de reabilitação
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73(6)15.pmd
à nova condição visual, individualizando as maiores dificuldades em cada caso e oferecendo treinamento específico, também, a pacientes com baixa de visão monocular. Atualmente,
apenas pacientes com dificuldade binocular, são rotineiramente enviados para programas de treinamento e reabilitação.
A ferramenta usada nesse estudo, o VF-14, já foi usada
anteriormente no Brasil, porém apresenta limitações(22-23). A
primeira a ser mencionada é de apurar apenas atividades
diretamente relacionadas à visão e assim, não avaliar aspectos
da qualidade de vida. Ficamos sem saber se a qualidade vida
de pacientes cegos monoculares congênitos é similar a de
pacientes com boa visão binocular. O que confrontaria estudos
que advogam cirurgias de catarata bilaterais simultâneas(13).
Outra limitação é pelo fato do questionário não ter passado por todas as etapas de validação. No nosso estudo, o VF-14
foi traduzido para o português, traduzido de volta para o
inglês e essa versão manteve as características originais.
Porém, a coleta de dados na população local, para avaliar a
consistência das respostas, e a conclusão da validação, ainda
não foram feitas, como recomendado para ferramentas usadas
para qualidade de vida(24-25). Por último, o estudo não procurou
estratificar os grupos por complexidade de atividades laborais ou doenças, o que poderia indicar que em algumas delas,
a visão monocular é um fator limitante.
CONCLUSÃO
A baixa de visão monocular adquirida e binocular tem
impacto desfavorável na qualidade de visão, porém é significativamente mais intensa na binocular. O estudo sugere que
em casos monoculares medidas terapêuticas ou de reeducação podem ter impacto similar, porém essa afirmação merece
estudo específico.
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http://www.proqolid.org/
5º Congresso da Sociedade
Brasileira de Lentes de Contato,
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A RTIGO S O RIGINAIS |
ORIGINAL ARTICLES
Descrição do desenvolvimento neuropsicomotor e visual de crianças com
deficiência visual
Description of the neuropsychomotor and visual development of visually impaired children
TELMA DE ARAUJO SOUZA1, VIVIAN ESTEVAM DE SOUZA2, MARCIA CAIRES BESTILLEIRO LOPES3, SILVIA PRADO SMIT KITADAI4
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor e visual de crianças com
deficiência visual.
Métodos: Foram avaliadas 45 crianças, de ambos os gêneros, em um período
de 6 meses. As crianças foram distribuidas em dois grupos de estudo: experimental e de controle. Dessa forma aplicou-se a avaliação do desenvolvimento
neuropsicomotor e da funcionalidade visual.
Resultado: No grupo controle 86,66% da amostra estava inadequado quanto
ao comportamento da coordenação, entretanto, todos os aspectos analisados
estavam inadequados. As diferenças entre os grupos mostraram-se significativas, já que valores como p<0,05 foram evidenciados, tanto no comportamento da funcionalidade visual, quanto no desenvolvimento neuropsicomotor.
Conclusão: Na amostra estudada, observou-se que os deficientes visuais caracterizavam-se por apresentar atraso global, do desenvolvimento, principalmente no comportamento da coordenação.
Purpose: To assess the neuropsychomotor and visual development of visually
impaired children.
Methods: Fourty-five children of both genders were evaluated in a 6-months
period. The children were distributed into two study groups: experimental and
control. The neuropsychomotor development and visual efficiency were
evaluated in the two groups.
Results: In the control group, 86.66% of the sample was inappropriate on the
coordination behavior, however, all aspects were considered inadequate. The
differences among the groups were significant, since p values<0.05 were
evidenced in the visual efficiency behavior as well as in the neuropsychomotor
development.
Conclusion: It was observed in the studied sample that the visually impaired
were characterized by a global delay in the neuropsychomotor development,
mostly in the coordination behavior.
Descritores: Desenvolvimento infantil; Acuidade visual; Transtornos psicomotores; Doenças do sistema nervoso
Keywords: Child development; Visual acuity; Psychomotor disorders; Nervous
system diseases
INTRODUÇÃO
integridade do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)
depende da organização dos sentidos pelo sistema nervoso central, sendo este a base para potencializar o desenvolvimento das habilidades humanas, do comportamento
e da aprendizagem(1-4). O DNPM realiza-se pelo prazer da criança em experimentar algo novo, como uma aquisição motora
ou sensorial. A deficiência visual infantil pode então propiciar
eventuais atrasos nesse tipo de desenvolvimento(5).
No processo de desenvolvimento infantil normal, a visão
promove a integração das atividades motoras, perceptivas e
mentais, ou seja, estabelece uma relação na qual a diminuição
das capacidades vitais leva a uma série de comprometimentos
em outras áreas do comportamento da criança, causados geralmente pela privação de certos estímulos. Sendo assim, no decorrer
dos primeiros anos de vida a integração, a sintetização e a
interpretação das informações fornecidas por outros canais perceptivos devem ser amplamente exploradas nestas crianças(6-7).
A representatividade da deficiência visual permite considerar que, todos os anos, cerca de 500.000 crianças menores
de 16 anos de idade ficam cegas no mundo, sendo que aproximadamente 90% delas residem em países em desenvolvimento(8-9).
A cegueira infantil representa 3,9% dos casos de cegueira
no mundo(5,10-11).
Em função das necessidades destas crianças, os profissionais
da área de reabilitação têm procurado desenvolver aspectos
conceituais que as caracterizem, orientando-as para o treinamento e a intervenção precoce de acordo com os princípios da
medicina de reabilitação e de habilitação(12-13). Por parte dos
fisioterapeutas, faz-se necessária a compreensão das características intrínsecas deste grupo para a efetiva intervenção, já que o
déficit de integração sensorial pode comprometer o desenvolvimento(14-16). O presente estudo foi desenvolvido tendo por
objetivo avaliar o DNPM e também o desenvolvimento visual de
crianças com deficiência, já que pesquisas específicas sobre
estes aspectos ainda são escassas.
A
Trabalho realizado no Departamento de Reabilitação Visual, Universidade de Santo Amaro UNISA - São Paulo (SP), Brasil.
1
2
3
4
Fisioterapeuta, Ambulatório de Estimulação Visual Precoce, Universidade Federal de São
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Fisioterapeuta, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Fisioterapeuta, Ambulatório de Estimulação Visual Precoce, Universidade Federal de São
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil; Universidade de Santo Amaro - UNISA - São Paulo
(SP), Brasil.
Médica, Universidade de Santo Amaro - UNISA - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Telma da Araújo Souza. Rua Mairipotaba, 52 - São
Paulo (SP) CEP 02977-060 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 09.08.2009
Última versão recebida em 26.10.2010
Aprovação em 03.11.2010
526
73(6)16.pmd
MÉTODOS
O presente estudo observacional, de corte transversal, realizou-se após a aprovação do comitê de ética da Universidade
de Santo Amaro, em 2007, sob o número 104/2007. Foi desenvolvido no Ambulatório de Habilitação e Reabilitação Visual
por um período de seis meses seguindo os princípios da Declaração de Helsinque.
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S OUZA TA, S OUZA VE,
Foram avaliadas individualmente 45 crianças com idade
entre 0 e 36 meses (média total de 22,9 meses) de ambos os
sexos, cujos pais/responsáveis/cuidadores consentiram na utilização dos dados por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os participantes foram submetidos
a duas avaliações: de DNPM, por meio da tabela elaborada
com base na literatura de Arnold Gesell (Anexo 1)(7), composta
por quatro escalas comportamentais: motora, de coordenação,
de linguagem e social; e de visão funcional, utilizando-se a
tabela da American Foundation for the Blind (AFB)(17). Para a
aplicação das avaliações foi necessária aproximadamente 1
hora. Os participantes foram distribuídos em dois grupos
(experimental e de controle) conforme os critérios de inclusão:
crianças sem doenças sistêmicas associadas e sem diagnóstico
médico de atraso do DNPM, sendo que no grupo experimental as crianças deveriam apresentar deficiência visual bilateral
diagnosticada. Todas as crianças avaliadas permaneceram no
estudo. De acordo com os critérios adotados, o grupo controle
constituiu-se de 30 participantes (com média de 24,1 meses),
enquanto o grupo experimental apresentou apenas 15 crianças (com média de 21,7 meses), sendo que os integrantes
deste já realizavam estimulação visual precoce por um período médio de 8,6 horas. Os materiais utilizados e as atividades
realizadas foram específicos e baseados na idade cronológica
referenciada nas tabelas.
Os resultados obtidos ao término da avaliação permitiram
considerar se os comportamentos das crianças estavam adequados ou não à sua faixa etária. Caso estivessem inadequados, seria
necessário continuar a avaliação voltando às fases anteriores, a
fim de se obter a idade comportamental apropriada. Na análise
dos resultados todos os comportamentos foram considerados.
Para a análise da representatividade estatística, os dados
deste estudo foram analisados através do teste t de Student e
da Análise de Variância (ANOVA), sendo que os valores considerados significativos apresentaram nível de significância de
95% (p<0,05).
RESULTADOS
Os valores absolutos obtidos na análise do grupo experimental permitem considerar que o desempenho da coordenação apresentou-se atrasado, ou seja, inadequado quando
comparado aos outros, fato referente ao número da amostra
totalizando 13 crianças (86,66%). Na tabela 1 nota-se o atraso
do DNPM do grupo experimental em todos os comportamentos analisados, em comparação com o grupo controle. Os
valores obtidos no comportamento social mostraram-se mais
elevados, porém com relevância significativa (p=0,04). Na avaliação da visão funcional tabela 2 notou-se novamente p<0,05.
A comparação entre os diferentes comportamentos advindos do Teste de Análise de Variância (ANOVA) não evidenciou
diferença estatística significativa entre os comportamentos de
um mesmo grupo (experimental), sendo p>0,05; em contrapartida, as diferenças apareceram quando houve comparação
com a média de comportamento do grupo controle (p<0,05),
sendo os dados descritos na tabela 3.
Um dos achados da pesquisa, não relacionado com o objetivo principal, demonstra que a catarata congênita é o acometimento ocular mais frequentemente encontrado no grupo
experimental, totalizando 9 crianças, fato também referenciado na literatura(18-21).
(motoras, linguísticas, cognitivas e sociais)(22-23). Com base nos
dados coletados neste estudo, comprova-se que as crianças
com deficiência visual apresentam atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor e na visão funcional em comparação com as
crianças sem comprometimento, o que também foi confirmado no estudo desenvolvido por Cioni et al.(24).
Os resultados mostraram que o desempenho da coordenação foi o mais comprometido no grupo experimental, o que
está de acordo com os achados das pesquisas relacionadas às
manifestações que ocorrem nos primeiros anos de vida e que
são pobremente experimentadas(24-25). A deficiência visual limita a ação da criança em seu ambiente, o aprimoramento de
seus atos motores e a sua vivência em atividades interativas com
objetos, ou seja, altera o ambiente através do qual o processo
de aprendizagem se desenvolve(14-16,26).
Segundo Glass, o impacto das alterações visuais pode
interferir negativamente no estabelecimento de um contato
social eficaz, uma vez que as expressões faciais, os gestos e o
contato ocular têm um importante papel na comunicação e
na interação social(27). A socialização da criança advém do primeiro grupo social ao qual ela pertence, a família, que possui
grande responsabilidade na formação afetiva e também pessoal. Quanto ao comportamento social, a análise estatística mostrou valores mais próximos do limite de significância p=0,04.
Na literatura, tem-se mostrado que as crianças portadoras de
deficiência visual demonstram dificuldades sociais e emocionais que atingem suas famílias, causando assim impactos em
termos de qualidade de vida(28-30). Estudos demonstram a preocupação primária com a socialização, porém, comparando este
trabalho com o desenvolvido por Navarro e colaboradores, a
questão do comportamento da coordenação aparece de forma
mais expressiva(31). A tabela do DNPM normal (demonstrada e
utilizada neste estudo) possui validação de uso, pois foi possível
observar que os atos comportamentais das crianças pertencentes ao grupo controle, em relação à idade cronológica, foram
compatíveis; fato notório durante a coleta de dados. Esse fato
demonstra ainda a homogeneidade das escalas avaliadas
(motora, de coordenação, de linguagem e social), confirmação
referida nos resultados após o teste de Análise de Variância.
Desta forma, a tabela pode ser utilizada como método de
avaliação de crianças com deficiência visual, visto que outros
instrumentos de avaliação precoce para essa faixa etária, que
envolvem todos os aspectos conceituais similares aos da tabela
aplicada, não estão inclusos na prática clínica(25).
Tabela 1. Resultados obtidos após teste de comparação
dos grupos, referente ao desenvolvimento
neuropsicomotor
Comportamento
Sig (p<0,05)
Motor
Coordenação
Linguagem
Social
0,00*
0,00*
0,00*
0,04*
*= presença de diferença estatística significante
Aplicação do teste t de Student
Tabela 2. Resultados obtidos após teste de comparação
dos grupos, referente à funcionalidade visual
Comportamento
DISCUSSÃO
Os transtornos de integração sensorial causam alterações
no desenvolvimento em diversas áreas comportamentais
E T AL .
Sig (p<0,05)
Eficiência visual
0,00 *
*= presença de diferença estatística significante
Aplicação do teste t de Student
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73(6)16.pmd
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DESCRIÇÃO
D O D E S E N V O L V I M E N T O N E U R O P S I C O M O T O R E V I S U A L DE C R I A N Ç A S C O M D E F I C I Ê N C I A V I S U A L
Anexo 1. Tabela do desenvolvimento neuropsicomotor de Gesell
4 semanas
12 semanas
16 semanas
24 semanas
28 semanas
36 semanas
40 semanas
Motor
Sem controle
de cabeça
Controle
de cabeça
Postura
simétrica
Controle
de tronco
Senta com
apoio
Senta
Senta
sozinho
Mãos fechadas
Desaparecimento da
maioria dos reflexos
primitivos
Rolar para os
lados
em bloco
Paraquedas
lateral e
para frente
Equilíbrio
sentado
breve
Quatro apoios
Rasteja
Reflexo tônico
Criança mais ativa
cervical assimétrico
Mão na
linha média
Preensão
palmar
Leva pé a boca
Em pé
com apoio
Se mantém em pé
e dá passos com apoio
Flexão, abdução
e rotação externa de
membros Inferiores
Paraquedas
anterior
Rola
independente
Dissociação de
eixos corporais
Balança em pé
Rola parcialmente
para os lados
Senta com breve
equilíbrio
Andar de lado
Coordenação
Solta objetos
imediatamente
Inicia coordenação
olho-mão
Coordenação olhomão e mão-boca
Aproxima
e pega
Balança e bate
brinquedos
Preensão digital
radial
Pinça (polegar e
indicador)
Mão a boca
Puxa
roupa/objetos
Tateia, arranha e
agarra
Pega perto
Aproxima e agarra
com uma das mãos
Deixa cair
e pega
Segura a
mamadeira
Braços se agitam
Mantém
objeto a mão
Mantém
mão livre
Segura
2 objetos
Aproxima
objetos
Resgata objetos
caídos
Pega e olha
Descobre peso,
tamanho, forma e
textura
Empurra, apalpa e
dedilha
Noções de
em cima/embaixo,
dentro/fora e
junto/separado
Linguagem
Sem expressão
Arrulha
Arrulha
Rosna e guincha
Som vocalizado
polissílabo
Imita os sons
Pequenos ruidos
Risos
Risos
Resmunga
Som ao chorar
Compreende o
não
Vocalizações como
“da-da”, “ma-ma” e
“nha-nha”
Gorgoleja e gritos
estridentes
Social
Atento ao rosto
humano
Resposta facial
Sorri socialmente
Resposta vocal
espontânea
Olha a própria
imagem e sorri
Segura
mamadeira e
come biscoito
sozinho
Percepção de
contorno
Dependente
de fralda
Exige um maior
convívio social
Dependente
de fralda
Interpreta
expressões
faciais
Persistência de
Receio de vozes
alcance de
desconhecidas
objetos distantes
Discriminação de
estranhos
Dependente de
fralda
Aquieta-se quando
pego no colo
Dependente
de fralda
Dependente de
fralda
Imita alguns
movimentos
como bater
palmas e dar tchau
Timidez
Dependente de
fralda
Dependente de
fralda
Papéis, brinquedos
de borracha macia
que façam
barulho
Brinquedos que
balancem
(cavalinho de pau)
brincar de esconder
(cobrir o rosto)
Brinquedo
Luz e brilho, tem
interesse pelas
cores vermelha
e laranja
528
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Gosta que cantem
e fale com ele,
aprecia briquedos
que estão
ao seu alcance
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S OUZA TA, S OUZA VE,
E T AL .
(Continuação) Anexo 1. Tabela do desenvolvimento neuropsicomotor de Gesell
48 semanas
60 semanas
72 semanas
84 semanas
96 semanas
144 semanas
Anda com
rapidez
Corre bem
Corrida em bloco
Anda em círculos
Agacha-se ao
brincar
Sobe e desce
com uma mão fixa
Sobe e desce
escadas sozinho
Pula
Apoio unipodal
com equilíbrio
momentâneo
Marcha em
postura ereta
Anda em triciclo
Motor
Engatinha com
independência
Anda com
independência
Marcha
com apoio
Marcha insegura
sem apoio
Ajoelha
Cair súbito
Engatinha para
subir escadas
Sobe e desce
escadas a sua
maneira
Corre para frente
Anda de costas
Marcha sem
postura ereta
Sobe e desce escadas
usando os
membros inferiores
alternadamente
Capacidade de
manobrar
Marcha com braços
pra fora e para trás
Coordenação
Coloca as mãos
dentro de objetos
Ajuda a virar
uma folha
Retira objetos
com facilidade
Segura objetos
pelo cabo
Dá objetos
e espera
devolução
imediata
Inicia o largar
Segura lápis
Inicia o empilhar
Arrasta, empurra,
puxa, deixa cair,
segura com rudeza
Coloca as coisas
nos lugares
Rabisco
espontâneo
Alinha objetos
Indicação
de figuras
Imita rabisco
Imita risco
vertical e circular
Encaixe quadrado
Encaixe circular
Pontapé em bola
Dá função a objetos
Imita riscos
horizontais
Familiarizada
com 3 formas:
círculo, quadrado e
triângulo
Desabotoa e
abotoa botões
Recebe e joga
uma bola
Empilha bem
Linguagem
Produz som
com objetos
Usa jargões como
ta-ta e au-au
Vocalizações como
“eh” e “tá”
Para e gesticula
Usa palavras como Nomeia objetos
acabou, obrigada,
tchau-tchau e oba
e cantarola
repetitivamente
Interessa-se por
Une duas
conclusões “oh”
palavras
Nomeia figuras
Começa a contar
e enumera
objetos até 3
Uso de pronomes é meu
Adora falar não
Vocabulário de 6
palavras ou mais
Situações teatrais
para experimentar
novas palavras
Frases e perguntas
com 3 palavras
Compara 2 objetos
Social
Bebe no copo e
come com a mão
Ciúme e simpatia
Imita outras
pessoas
Não aceita
o não
Criança
egocêntrica
Coopera
ao vestir-se
Regula esfíncteres
durante o dia
Puxa pessoa para
mostrar algo
Prefere brincar sozinha,
não coopera muito
Maior controle de
esfíncteres
Pode inibir-se
com não e se
envergonhar
Sensível a
sugestões visuais
e auditivas com
significado social
Prefere que lhe
deêm a comida
Come sozinho
mas derrama
Período de
timidez
Inicio de controle
de esfíncteres
Imita atividades
domésticas
Vasilha
De encaixe
Dependente
de fralda
Se alimenta sozinha
sem derramar
Assume
responsabilidades
(guardar as coisas no lugar)
Vai ao banheiro
sozinha
Sensível a elogios e gosta
de agradar e obedecer
Sabe esperar sua vez
Observa expressões
faciais para descobrir
o que significa
Distingue dia e noite
Briquedos
Música e “onde
está o bebê?”
Brinquedos que
se encaixem
Passear
Papel, livros
ilustrados e música
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DESCRIÇÃO
D O D E S E N V O L V I M E N T O N E U R O P S I C O M O T O R E V I S U A L DE C R I A N Ç A S C O M D E F I C I Ê N C I A V I S U A L
Tabela 3. Medidas dos valores obtidos após comparação
dos comportamentos analisados no grupo experimental e
controle
Comportamentos (grupos)
Motor (experimental)
Sig (p<0,05)
Coordenação (GE)
Linguagem (GE)
Social (GE)
Média de GC
0,89
0,98
1,00
0,01*
Coordenação (experimental) Motor (GE)
Linguagem (GE)
Social (GE)
Média de GC
0,89
0,99
0,70
0,00*
Linguagem (experimental)
Motor (GE)
Coordenação (GE)
Social (GE)
Média de GC
0,98
0,99
0,90
0,00*
Social (experimental)
Motor (GE)
Coordenação (GE)
Linguagem (GE)
Média de GC
1,00
0,70
0,90
0,04*
*= significância estatística
Aplicação do teste de analise de variância
CONCLUSÃO
Crianças com deficiência visual apresentam atraso global no
desenvolvimento neuropsicomotor e na visão funcional em
comparação com as crianças sem esse tipo de deficiência. Referente aos comportamentos abordados na avaliação notou-se, no
entanto, que o comportamento da coordenação foi o mais
comprometido.
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Dupla membrana de Descemet após ceratoplastia penetrante - abordagem
cirúrgica durante a facoemulsificação: relato de caso
Double Descemet’s membrane after penetrating keratoplasty - surgical approach during
phacoemulsification: case report
EDUARDO MARBACK1,2, CRISTINE LIBÓRIO DE MELO1,2
RESUMO
ABSTRACT
Apresentamos um caso retenção inadvertida de membrana de Descemet
durante ceratoplastia penetrante por distrofia endotelial de Fuchs. Comentamos as dificuldades encontradas para sua remoção durante a cirurgia de
catarata subsequente, bem como propomos uma nova abordagem cirúrgica.
A case of inadvertent retention of Descemet’s membrane after penetrating
keratoplasty for Fuchs dystrophy is reported. The challenges to remove it
during cataract surgery are commented, as well as a proposal of a new surgical
approach.
Descritores: Lâmina limitante posterior da córnea/cirurgia; Lâmina limitante
posterior da córnea/patologia; Transplante de córnea; Transplante de córnea/
efeitos adversos; Ceratoplastia penetrante; Relatos de casos; Humano; Feminino; Idoso
Keywords: Descemet membrane; Descemet membrane/surgery; Descemet
membrane/pathology; Corneal transplantation; Corneal transplantation/
adverse effects; Keratoplasty, penetrating; Case reports; Human; Female;
Aged
INTRODUÇÃO
persistência da membrana de Descemet (MD) da córnea
receptora é uma complicação conhecida e não intencional em ceratoplastia penetrante(1-3). O aspecto biomicroscópico é de duplicação da câmara anterior, sendo comum
ocorrer diminuição na transparência da membrana ao longo
do tempo levando à piora na acuidade visual(2,4-5).
Nosso objetivo é relatar um caso de persistência de MD
após ceratoplastia penetrante, que foi removida posteriormente
durante a facectomia.
A pressão intraocular estava dentro do padrão da normalidade
em ambos os olhos. À oftalmoscopia do OE notava-se apenas
diminuição da transparência dos meios.
Devido à diminuição da transparência da MD, foi proposta
sua remoção durante a facectomia. A cirurgia foi realizada com
incisão auxiliar temporal superior pelo leito da córnea receptora e incisão principal no limbo nasal superior. A cápsula anterior
foi corada com azul de tripano e a porção posterior da dupla
câmara anterior foi refeita com substância viscoelástica. Tentamos sem sucesso remover a MD primeiro com o vitreófago,
depois fazendo uma abertura central com um cistótomo invertido e tentando manobra de “descemetorrexe” invertida
(Figura 2 A) e por último, novamente com o vitreófago após
a abertura da MD. A abertura feita com o cistótomo permitiu
passagem de bolha de ar para o compartimento anterior da
dupla câmara. Ao repor o viscoelástico notamos deslocamento da bolha de ar para fora do olho através de um segundo
defeito na MD, afortunadamente próximo da incisão principal (Figura 2 B). Este defeito foi alargado com a cânula do
viscoelástico, permitindo a secção da porção superior da MD
e realização de “descemetorrexe” com pinça de capsulorrexe
no remanescente da membrana (Figura 2 C e D). Foi então
realizada facoemulsificação e implante de lente intraocular
sem intercorrências.
O pós-operatório transcorreu bem, com botão corneano
doador mantendo-se transparente (Figura 1B). Após a adaptação de lente de contacto gás permeável, atingiu acuidade
visual de 20/30.
A
RELATO DO CASO
Paciente feminina, 73 anos, com história de distrofia de
Fuchs e ceratoplastia penetrante no olho esquerdo (OE) há 10
meses, encaminhada com diagnóstico de catarata e relato de
dupla câmara anterior após a ceratoplastia.
Apresentava acuidade visual corrigida de 20/300 em OE.
O exame biomicroscópico do OE revelou botão corneano com
boa transparência geral, estroma compacto com mínima opacificação paracentral em média profundidade. Além de catarata nuclear densa, havia a presença de câmara anterior dupla
pela persistência da MD receptora, a qual exibia algumas
dobras, depósitos pigmentares e diminuição de transparência
difusamente (Figura 1 A). O olho direito exibia córnea gutata.
Trabalho realizado no Instituto de Olhos Freitas, Salvador, Bahia.
1
2
Médico, Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia UFBA, Salvador (BA). Brasil.
Médico, Instituto de Olhos Freitas, Salvador (BA), Brasil.
Endereço para correspondência: Eduardo Marback. Rua Eduardo José dos Santos,
147 - Sala 808 - Salvador (BA) - CEP 41940-455 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 26.07.2009
Aprovação em 28.02.2010
DISCUSSÃO
A presença de espessamento corneano parece ser um fator
facilitador à separação lamelar com maior chance de retenção
não intencional da MD durante ceratoplastia penetrante(1-2,5). A
separação pode ocorrer também por uma injeção inadequada
de viscoelástico com viscodissecção não intencional da MD do
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D UPLA
MEMBRANA DE
D ESCEMET
APÓS CERATOPLASTIA PENETRANTE : ABORDAGEM CIRÚRGICA DURANTE A FACOEMULSIFICAÇÃO : RELATO DE CASO
A
B
Figura 1. A) Dupla câmara anterior - córnea (seta branca), membrana de Descemet retida (seta cinza) e cápsula anterior do cristalino (seta
negra); B) Aspecto no 7º dia de pós-operatório.
A
B
C
D
Figura 2. A) Após a punção, tentativa de “descemetorrexe” invertida; B) Bolha de ar saindo da porção anterior
da dupla câmara por defeito próximo da incisão (setas); C) Tesoura seccionando membrana de Descemet retida;
D) “Descemetorrexe” sendo completada com pinça.
receptor(6). Em nossa paciente, provavelmente o mecanismo
facilitador para a retenção da MD durante a ceratoplastia penetrante foi o edema corneano induzido pela distrofia de Fuchs.
Embora a persistência da MD do receptor possa ocasionalmente levar a toque endotelial e comprometer o botão doador, quando existe perfuração da mesma que permita a livre
passagem de aquoso é possível manter a transparência do
botão(1-6). Com base neste achado, a persistência da MD já foi
inclusive utilizada como forma de proteger o endotélio do
botão doador na presença de óleo de silicone em olho afácico(3). A indicação para a remoção da MD residual quando existe
dupla câmara anterior sem compromisso para o botão receptor, baseia-se então na diminuição da transparência da MD
levando a consequente piora na acuidade visual que tem ocorrido entre 3 meses a 1 ano de pós-operatório, ou pela possibilidade da MD servir como suporte para possível crescimento e
manutenção de membranas inflamatórias(1,3,6).
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73(6)01.pmd
Para restabelecer a visão em pacientes com diminuição da
transparência da MD residual, já foi relatada a abertura de
orifício central pela aplicação de YAG laser(4,6). Entretanto, tal
procedimento nem sempre é possível, supostamente pela
diminuição na tensão superficial da membrana que ocorre
pelas microperfurações existentes em casos com dupla câmara
anterior(2-3). Nesta situação a única opção é a remoção cirúrgica.
Esta já foi realizada em conjunto com a facectomia, bem como
através da remoção de duas suturas da ceratoplastia e introdução de pinça de capsulorrexe na porção anterior da dupla
câmara, através da junção entre botão doador e receptor (2,5).
Em nosso caso, não queríamos reabrir a incisão na interface
entre a córnea receptora e o botão doador. Alguns autores,
relataram caso semelhante ao nosso no qual utilizaram um
bisturi 15º para abrir a MD próximo a incisão principal e depois
realizar “descemetorrexe” com agulha para remover a MD(2). Não
sabemos explicar porque não foi possível a remoção da MD com
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o vitreófago, especulamos que tenha sido pela consistência do
tecido. Por medo de possível lesão no endotélio do botão
doador, não usamos a técnica proposta por Chen et al. optando ao invés por realizar punção na porção central da MD
onde a profundidade da porção anterior da dupla câmara usualmente é maior(2). Analisando de forma retrospectiva, acreditamos que tecnicamente talvez fosse mais fácil realizar abertura
na região central da MD onde esta está mais distante do endotélio doador, colocar viscoelástico coesivo entre a MD residual
e este, então realizar abertura da MD próxima da incisão principal com lâmina ou agulha, talvez com o apoio de segundo
instrumento pela incisão auxiliar.
Em suma, apresentamos um caso raro de retenção da MD
pós ceratoplastia penetrante, salientando os fatores facilitadores desta complicação e propondo uma nova abordagem cirúrgica quando a remoção da mesma for realizada durante a cirurgia de facoemulsificação.
AGRADECIMENTO
Ao Dr. Eduardo Sone Soriano, pelas valiosas sugestões ao
discutir o caso.
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XXXVI Congresso Brasileiro
de Oftalmologia
5 a 8 de setembro de 2011
Centro de Convenções da FIERGS
Porto Alegre - RS
Informações:
CCM Eventos
Tels.: (51) 3086-9115
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Fibrohistiocitoma conjuntival simulando pterígio atípico na região amazônica:
relato de caso
Conjunctival fibrous histiocytoma simulating atipical pterygium in the Amazon region:
case report
ROBERTO MURILLO LIMONGI DE SOUZA CARVALHO1, ALEXANDRE TALEB1, GIULIANNA LIMONGI DE SOUZA CARVALHO1, MARCOS ÁVILA1
RESUMO
ABSTRACT
Relatamos um caso inédito na literatura brasileira de fibrohistiocitoma conjuntival descoberto durante projeto comunitário de larga escala realizado pela
equipe do Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás na região amazônica. Paciente do sexo feminino,
leucoderma, de 38 anos de idade, apresentava lesão vascularizada no olho
direito no canto medial da conjuntiva bulbar e carúncula com extensão para
o limbo e invadindo cerca de 2 mm da córnea medial com configuração semelhante a um pterígio. O exame histopatológico revelou lesão constituída por
células fusiformes, com arranjo estoriforme e células histiocitárias gigantes. A
imunohistoquímica revelou forte positividade para vimentina e as células
neoplásicas foram negativas para AE1/ AE3, HMB 45, proteína S 100. O diagnóstico histopatológico foi de fibrohistiocitoma. A evolução poderá demonstrar o
crescimento tumoral e a possibilidade de lesão maligna.
An inedited case in the Brazilian literature of conjunctival fibrous histiocytoma
discovered during a wide scale community project accomplished by the team
of the Center of Reference in Ophthalmology of the Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás in the Amazon region is reported. A 38 year-old
caucasian woman presented with a vascularized lesion on the medial portion
of the bulbar conjunctiva and caruncular region of the right eye with extension
for the limbus and invading about 2 mm of the medial cornea resembling a
pterygium. Pathologic findings revealed that the lesion was constituted by
spindle-shaped cells, with storiform arrangement, and large histocytelike cells.
The immunohistochemistry revealed strong positivity for vimentin and the
neoplastic cells were negative for AE1/AE3, HMB 45, S 100 protein. The histopathologic diagnosis was fibrous histiocytoma. The evolution demonstrated the
tumoral growth and the possibility of a malignant lesion.
Descritores: Histiocitoma fibroso benigno; Pterígio; Neoplasias da túnica conjuntiva/diagnóstico; Imuno-histoquímica; Vimentina; Relatos de casos; Humano;
Feminino; Adulto
Keywords: Histiocytoma, benign fibrous; Pterygium; Conjunctival neoplasms/
diagnosis; Vimentin; Immunohistochemistry; Case reports; Human; Male; Adult
INTRODUÇÃO
ibrohistiocitomas representam um grupo heterogêneo
de tumores mesenquimais compostos por uma mistura
de elementos fibroblásticos e histiocíticos em quantidades variáveis e em diferentes graus de diferenciação(1). O acometimento ocular ocorre frequentemente na órbita, porém
raramente pode acometer a conjuntiva(2-7).
Neste presente relato descrevemos um caso inédito na literatura brasileira de um fibrohistiocitoma conjuntival em uma mulher de 38 anos de idade, natural da região amazônica, diagnosticado durante Projeto Catarata realizado pela equipe do Centro
de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás no município de Almeirim - Pará.
Este relato é de interesse por duas razões: em primeiro lugar,
descreve os sinais clínicos, histopatológicos e imuno-histoquímicos de patologia pouco conhecida que é o fibrohistiocitoma
conjuntival; segundo, mostra a importância do papel social dos
Projetos Comunitários de Catarata desenvolvidos em locais de
difícil acesso desprovidos de assistência oftalmológica.
F
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Plástica Ocular do Centro de Referência em
Oftalmologia do Hospital das Clínicas do Estado de Goiás - CEROF/HC.
1
Médico, Setor de Plástica Ocular, Centro de Referência em Oftalmologia, Hospital das
Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brasil.
Endereço para correspondência: Roberto Murillo Limongi de Souza Carvalho. Av. T-47
q31 L3/5 Ed. Monte Carlo - Apto. 1.102 - Setor Bueno - Goiânia (GO) - CEP 74210-180
E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 23.09.2009
Última versão recebida em 20.12.2009
Aprovação em 25.12.2009
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RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, leucoderma, com 38 anos de
idade, apresentou-se à consulta com queixa de olho vermelho
e baixa de acuidade visual há cinco meses no olho direito. Ao
exame a acuidade visual corrigida era de 0,3 no olho direito e
1,0 no olho esquerdo. A pressão intraocular era 10 mmHg em
ambos olhos. O olho esquerdo apresentava biomicroscopia,
exame ocular externo e oftalmoscopia indireta normais. No
olho direito não havia qualquer alteração coriorretiniana na
oftalmoscopia binocular indireta. A biomicroscopia revelava
lesão vascularizada no olho direito localizada no canto medial da
conjuntiva bulbar e carúncula, com extensão para o limbo e invadindo cerca de 2 mm da córnea medial com configuração
semelhante a um pterígio, porém a região equivalente à cabeça do “pterígio” apresentava superfície pedunculada (Figura 1). A motilidade ocular estava preservada e não foi encontrada
proptose. O restante do exame oftalmológico estava dentro
da normalidade. A aparência grosseira da massa simulava um
pterígio atípico, porém não se enquadrava em nenhum dos
tumores conjuntivais mais conhecidos. A paciente foi submetida a exérese local da lesão que infiltrava o estroma corneano. A
peça cirúrgica foi colocada em formol e encaminhada para
análise no Laboratório de Patologia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás.
ACHADOS ANATOMOPATOLÓGICOS
O espécime obtido da excisão consistia de fragmento de
conjuntiva de forma irregular, medindo 0,9 x 0,6 x 0,5 cm,
coloração acastanhada e consistência elástica. O exame histo-
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C ARVALHO RMLS, T ALEB A,
patológico revelou lesão constituída por células fusiformes,
exibindo por vezes arranjo estoriforme com atipias nucleares
leves e presença de raras células histiocitárias gigantes (Figura 2).
A atividade mitótica era moderada com cerca de 8 mitoses
por 10 campos de grande aumento (40x). Os principais diagnósticos diferenciais, à histopatologia, eram carcinoma sarcomatóide e melanoma.
A imuno-histoquímica revelou forte positividade para
vimentina. As células neoplásicas foram negativas para AE1/
AE3, HMB 45, proteína S 100.
DISCUSSÃO
O fibrohistiocitoma tem sido relatado como o tumor orbitário mesenquimal mais comum em adultos, entretanto a
ocorrência deste tumor em conjuntiva e limbo corneoescleral
raramente é relatada na literatura mundial(5). Acredita-se que o
fibrohistiocitoma se desenvolva a partir de uma célula mesenquimal pluripotente a qual tem a capacidade de se diferenciar
tanto em fibroblastos como em histiócitos(3).
Clinicamente, o fibrohistiocitoma conjuntival pode consistir em nódulo circunscrito ou difuso com margens mal definidas, geralmente amarelado, róseo ou vermelho, levemente
elevado e medindo entre 2 e 8 mm no seu maior diâmetro(3,7).
Neste caso, a lesão se mascarava na forma de um pterígio
atípico, mantendo-se levemente elevada na região limbar, porém adquirindo forma pedunculada na região que se estendia
E T AL .
sobre a córnea. Alguns autores já relataram o primeiro caso de
fibrohistiocitoma de conjuntiva que apareceu em um paciente que apresentava pterígio(8).
O diagnóstico diferencial do fibrohistiocitoma conjuntival
deve ser feito com dermóide, dermolipoma, neurofibroma, leiomiossarcoma, histiocitose X, rabdomiossarcoma, hemangiopericitoma, melanoma amelanótico e lesões linfoproliferativas. O
diagnóstico definitivo é estabelecido após exame histológico
e imuno-histoquímico da lesão. O exame histopatológico deste caso apresentou células fusiformes com arranjo estoriforme
entremeadas com células histiocitárias, estando em acordo
com os casos já relatados na literatura mundial(8-9). O estudo
imuno-histoquímico demonstrou forte positividade para vimentina (filamento citoplasmático intermediário encontrado
na maioria de células mesenquimais) e negativo para proteína S
100 e citoqueratinas. Tais achados permitiram afastar as possibilidades de melanoma e carcinoma e o diagnóstico final foi
de fibrohistiocitoma conjuntival.
Outros autores em estudo clínico-patológico de 150 casos
de fibrohistiocitoma de órbita, classificaram este tipo de tumor em três grupos: benignos, localmente agressivos e malignos, baseados em critérios histopatológicos. Eles descreveram
o comportamento biológico das lesões orbitárias que se correlacionavam intensamente com a classificação histopatológica(5). Em outro trabalho autores também reportaram em sua
série de casos duas formas clínicas bem definidas de fibrohistiocitoma conjuntival: benigno e maligno, baseados nos acha-
OD
Figura 1. Aspecto externo da lesão (“ em forma de cogumelo”).
Figura 2. Exame histológico mostrando células alongadas com padrão estoriforme.
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FIBROHISTIOCITOMA
C O N J U N T I V A L S I M U L A N D O P T E R Í G I O A T Í P I C O NA R E G I Ã O A M A Z Ô N I C A : R E L A T O DE C A S O
dos histopatológicos e na evolução clínica(9). Podemos dizer
que o quadro histológico do nosso caso é condizente com o
diagnóstico de fibrohistiocitoma. As atipias celulares e a superficialidade da lesão sugerem benignidade. Porém, as mitoses estão em número mais elevado do que o observado em
lesões benignas. É necessária a correlação com a clínica e a
evolução para definirmos a possibilidade de lesão maligna(8-9).
Como este tumor foi diagnosticado durante Projeto Catarata
em agosto de 2000 na região amazônica, ainda não estão
disponibilizados os achados de acompanhamento da lesão. É
possível a verificação de malignidade com recidiva local ou
até mesmo metástase.
Este caso fortalece a importância dos Projetos Oftalmológicos Comunitários de atendimento em larga escala de reabilitação visual que podem detectar patologias oculares de
potencial cegante que ameaçam a sobrevida do paciente.
REFERÊNCIAS
1. Enzinger FM, Weiss SW. Malignant fibrohistiocytic tumors. In: Enzinger FM, Weiss
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9. Kim HJ, Shields CL, Eagle RC Jr, Shields JA. Fibrous histiocytoma of the conjunctiva.
Am J Ophthalmol. 2006;142(6):1036-43.
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DE
C ASOS |
C ASE R EPORTS
Optic neuropathy secondary to cat scratch disease: case report
Neuropatia óptica secundária a doença da arranhadura do gato: relato de caso
RICARDO EVANGELISTA MARROCOS DE ARAGÃO1, RÉGIA MARIA GONDIM RAMOS1, ANDREYA FERREIRA RODRIGUES BEZERRA1,
ROBERTO BRIAND CAVALCANTI JÚNIOR1, THIAGO LEITE ALBUQUERQUE1
ABSTRACT
RESUMO
Optic neuropathy due to cat scratch disease is a relatively infrequent occurrence
associated with macular star formation and is characterized by sudden painless
loss of vision mostly unilateral. Bartonella henselae is well recognized as the
etiologic agent in cat scratch disease. Ocular complications of the disease occur
in up to 10% of patients and include neuroretinitis. Ocular bartonelosis is usually
self-limited with complete or near-complete recovery of vision in otherwise
healthy patients. A case of a boy with neuroretinitis caused by B. henselae is
reported.
Neuropatia óptica associada à doença da arranhadura do gato é relativamente infrequente, está associada com formação de estrela macular e caracterizase por perda visual súbita sem dor na maioria das vezes unilateral. Bartonella
henselae é o agente etiológico da enfermidade. As complicações oculares da
doença ocorrem em mais de 10% dos casos, entre elas está a neurorretinite.
Bartonelose ocular é uma doença autolimitada com completa ou quase completa recuperação da acuidade visual em pacientes imunocompetentes. Relatamos o caso de um adolescente com neuroretinite causada por B. henselae.
Keywords: Optic nerve diseases; Cat-scratch disease; Macula lutea; Macular
edema; Papilledema; Retinitis; Case reports
Descritores: Doenças do nervo óptico; Doença da arranhadura de gato; Mácula
lutea; Edema macular; Papiledema; Retinite; Relatos de casos
INTRODUCTION
ptic neuropathy refers to a clinical disorder characterized by sudden-to-chronic loss of vision in one or
both eyes due to optic nerve dysfunction that might be
idiopathic, ischemic, primary demyelinating, infectious, or
inflammatory in etiology(1). Neuroretinitis is a form of optic neuropathy, characterized by acute painless visual loss in association with optic disc swelling and macular stellated exsudate.
It is tipically unilateral and has an excellent prognosis regardless of treatment. Optic neuropathy due cat scratch disease is
a relatively infrequent occurrence caused by Bartonella henselae. Other infectious causes include syphilis, Lyme disease,
viruses and diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Cat
scratch disease has been reported in the literature for more
than half a century as a syndrome of regional lymphadenopathy and fever. However, it has been only a quarter of a century
since Bartonella henselae was identified as the etiologic
agent. They are small, fastidious, intracellular Gram-negative
bacilli that are aerobic and oxidase-negative(2). Cats are the
major reservoir for B. henselae, with up to half of domestic cats
having antibodies to B. henselae. The cat flea is responsible for
the major mode of transmission between cats. Once transmitted to humans, following the scratch or bite of a kitten or adult
cat, B. henselae invades hematopoietic progenitor cells. The
response to infection depends on the immune status of the
infected host. The typical cat scratch disease is characterized
by lymphadenopathy with fever, benign and self-limited, with
no other signs or symptoms(3). Other manifestations are less
common (hepato-esplenomegaly, granulomatous hepatitis,
osteomyelitis, encephalitis, glomerulonephritis, endocardites,
and pneumonia). The ocular involvement occurs in 10% of the
cases (4). The most common ocular manifestations is the
Parinaud syndrome that consist of fever, regional lymphadenopathy, and follicular conjuntivitis, followed by the neuroretinitis (2).
We describe a case of ocular bartonellosis in one adolescent, with unilateral sudden painless vision loss and neuroretinitis.
O
Study carried out at Ophthalmology Service, Hospital Universitário Walter Cantídeo, Universidade Federal do Ceará - UFC - Fortaleza (CE), Brasil.
1
Physician, Opthalmology Service, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade
Federal do Ceará - UFC - Fortaleza (CE), Brazil.
Correspondence address: Ricardo E. Marrocos de Aragão. Rua Osvaldo Cruz, 2.335 Fortaleza (CE) - CEP 60125-151 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 11.04.2009
Última versão recebida em 26.09.2009
Aprovação em 06.02.2010
CASE REPORT
A 17-year-old healthy boy suddenly noticed a painless vision loss in his right eye. He denied pain on eye movements and
had no systemic or neurological complaints. Measured visual
acuity was counting fingers at 1 meter in the right eye (OD) and
20/20 in the left eye (OS). The swinging flashlight test showed
a prominent right relative afferent pupillary defect. The fundoscopy in the left eye was unremarkable but in the right eye
revealed a diffusely swollen, hyperemic optic disc, serous detachment extending from the disc to the macula, and macular
exudates in a stellate pattern (Figure 1 OD). The patient referred scratches on the left arm by a kitten two weeks before his
eyesight was affected. Dyschromatopsia was seen in right eye.
Chest x-ray, complete blood count with differential was
normal. Erythrocyte sedimentation rate was 4 mm. Rheumatoid factor, Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL),
and fluorescent treponemal antibody absorption test (FTAABS) were negative. Tuberculin skin test was 6 mm. Serologic
tests to toxoplasmosis, cytomegalovirosis and HIV 1 and 2 were
negative. Cerebrospinal fluid studies revealed normal cell
count, normal chemistries, and absent oligoclonal bands. Magnetic resonance images of the head and orbits were normal.
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OPTIC
NEUROPATHY SECONDARY TO CAT SCRATCH DISEASE: CASE REPORT
OD
OS
Figure 1. Disc edema and macular star in the OD and normal OS.
The patient started a 3-week course of oral 100 mg Doxycycline once daily.
Bartonella henselae IgG was positive at a titer of 1:1024.
Three weeks after the presentation, visual acuity improved
to 20/160 OD. The prominent right relative afferent pupillary
defect persisted. The optic disc swelling was markedly reduced and the macula stellate exsudates remained.
Six weeks after the initial presentation, his visual acuity
improved to 20/25. The pupillary response was normal. The
optic disc swelling diminished and the macular stellate remained in the temporal side.
DISCUSSION
Optic neuropathy can be due to various causes that show
significant overlap in clinical presentation and clinical examination(1). The Optic Neuritis Treatment Trial has shown that
intravenous administration of high-dose steroids decreases
the risk of progression of optic neuropathy to multiple sclerosis within 2 years of follow-up(5). The diagnosis of the underlying
cause of optic neuropathy should be established as soon as
possible.
The diagnosis of B. henselae infection is clinical, with laboratory evaluation to confirm the initial suspicion(2).
The most common posterior segment ocular complication
of B. henselae infection is the neuroretinitis(2). Neuroretinitis is
characterized by acute visual loss due to optic nerve edema
associated with macular exudates in a starlike pattern. The
macular star formation may not develop until 1 to 2 weeks
after the initial presentation(6). The exact prevalence of neuroretinitis by B. henselae infection is unknown(7). On MRI, the
optic-globe nerve junction is highly specific for B. henselae as
cause of optic neuropathy. The macular exudates take months
to resolve, and even after resolution, patients may experience
abnormal color vision and evoked potentials, subnormal contrast sensitivity, residual disc pallor, afferent pupillary defects,
retinal pigment changes, and mildly decreased visual acuity(2,8).
There are reports of ocular Bartonella disease with optic disc
edema and retinal detachment without the classic macular
stellate exudative(9). Other posterior segment presentations of
B. henselae infection include panuveites, central retinal artery
and vein occlusion, neovascular glaucoma, macular hole, choroiditis, retinal microgranulomas, serous macular detachment,
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multifocal chorioretinitis, and papillary vasoproliferative
changes(3-4,10).
Whether immunocompetent individuals with ocular cat
scratch disease need treatment is debatable since the natural
progression is for complete recovery within a few months.
However, systemic antibiotics do seem to shorten the disease
duration and speed visual recovery. Alternatives to azythromycin include rifampicin, ciprofloxaxin, gentamicin, and trimethoprim-sulfamethoxazole, in order of increased effectiveness(2). Although the prognosis is on the whole good there may
be residual loss of visual acuity, disc pallor, afferent pupillary
defects and retinal pigmentary changes.
Early signs that help to distinguish B. henselae-associated
papillitis and/or neuroretinitis from other forms of anterior
optic neuropathy are therefore important for both diagnosis
and therapy(9,11).
REFERENCES
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scratch disease: distinguishing MR imaging features from other types of optic
neuropathies. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26(6):1310-6. Comment in: AJNR Am J
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R ELATOS
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C ASOS |
C ASE R EPORTS
Necrose de canto medial associado a hanseníase virchowiana: relato de caso
Medial canthus necrosis associated with Hansen’s disease: case report
LEISER FRANCO1, GIULIANNA LIMONGI DE SOUZA CARVALHO1, HAROLDO MACIEL CARNEIRO2, SEBASTIÃO ALVES PINTO3,
ROBERTO MURILLO LIMONGI DE SOUZA CARVALHO4
RESUMO
ABSTRACT
O caso em relato aborda uma etiologia rara para necrose de canto medial da
pálpebra com comprometimento do sistema canalicular em uma paciente
em tratamento para hanseníase virchowiana. O exame histopatológico da
lesão necrótica evidenciou reação inflamatória granulomatosa com acúmulo
de histiócitos e presença de bacilos álcool-ácido resistentes. Após tratamento
medicamentoso a paciente apresentou uma evolução favorável com recuperação espontânea da arquitetura do canto medial, porém com destruição total
do sistema canalicular.
In the present case we deal with a medial eyelid necrosis and injury of the
canalicular system in a patient in treatment for lepromatous leprosy. Histology
of the necrotic lesion showed granulomatous inflammatory reaction with accumulation of histiocytes and presence of alcohol-acid resistant bacilli. After
medical treatment, the patient had a spontaneous recovery of the medial
canthus architecture but with complete destruction of the canalicular system.
Descritores: Necrose/etiologia; Hanseníase virchowiana/complicações; Relatos de casos
Keywords: Necrosis/etiology; Leprosy, lepromatous/complications; Case reports
INTRODUÇÃO
a literatura oftalmológica encontramos registros de
necrose palpebral por diversas causas como traumas,
infecções ou cirurgias. Quando a etiologia é infecciosa
há necessidade de abordagem diferenciada, pois, na maioria das
vezes é preciso o tratamento do processo agudo para posterior
reparo cirúrgico das prováveis sequelas.
O caso em relato aborda uma etiologia rara para necrose
de canto medial da pálpebra com comprometimento do sistema canalicular que apresentou uma evolução favorável em seu
acompanhamento. Até onde sabemos, ainda não foram descritos casos semelhantes na literatura oftalmológica brasileira.
mos nenhuma alteração na biomicroscopia ou no exame de
fundo de olho. A ectoscopia revelava lesão ulcerada no canto
medial com aspecto necrótico e presença de material purulento rígido e aderido à lesão (Figura 1 A). A paciente relatava estar
em tratamento para hanseníase há quatro meses com esquema
tríplice (dapsona 100 mg, rifampicina 300 mg e colfasimina
100 mg). Na ocasião realizamos a colheita de material nas
bordas da lesão e solicitamos os seguintes exames: bacterioscopia, Gram, citologia e cultura em meios de ágar-sangue e
ágar-Sabourad. Indicamos o uso oral de ciprofloxacina 1g/dia
e colírio de gatifloxacina 0,3% 1/1 hora.
Após alguns dias o paciente retorna com resultado bacterioscópico, Gram e citologia inconclusivos e não houve crescimento de germes na cultura.
O material para exame histopatológico foi obtido através da
retirada de pequeno fragmento (3x3x2 mm) da borda temporal da
lesão necrótica do canto medial, e evidenciou reação inflamatória
granulomatosa com acúmulo de histiócitos. Ao Fite-Faraco: presença de bacilos álcool-ácido resistentes (2+/3+) Figura 2 A) em
globias compatível com hanseníase virchowiana (Figura 2 B).
Após 60 dias de tratamento apresentou regeneração importante das pálpebras do ponto de vista estético, com melhora dos sintomas irritativos; no entanto, queixava-se de lacrimejamento (Figura 1 B). Ao exame verificamos estenose total
dos canalículos superior e inferior. Foi então proposta a reconstrução canalicular através da conjutivodacriocistorrinostomia com tubo de Lester Jones.
N
RELATO DE CASO
Paciente de 52 anos, feminino, procedente de Goiânia-GO
com queixa de hipermia conjuntival e ardor no olho esquerdo (OE) há vinte dias que evoluiu com lesão purulenta
em canto medial deste olho envolvendo as pálpebras superior
e inferior. Ao exame oftalmológico não apresentava alterações
na acuidade visual e o globo ocular estava calmo. Não verifica-
Study carried out at Department of Plastic and Ocular Surgery, Ophthalmology Reference
Center, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.
1
2
3
4
Ophthalmology Reference Center, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás UFG - Goiânia (GO), Brazil.
Department of Anesthesiology, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG Goiânia (GO), Brazil.
Department of Pathology, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG Goiânia (GO), Brazil.
Department of Plastic and Ocular Surgery, Ophthalmology Reference Center, Hospital das
Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.
Endereço para correspondência: Leiser Franco de Moraes Filho. Rua 227-A, nº 234 Apto. 1.001 - Setor Universitário - Goiânia (GO) - CEP 74610-155
E-mail:[email protected]
Recebido para publicação em 13.06.2009
Última versão recebida em 08.03.2010
Aprovação em 26.03.2010
DISCUSSÃO
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, endêmica
em certas áreas subdesenvolvidas, causada pelo Mycobacterium leprae, parasita intracitoplasmático do macrófago, atingindo preferencialmente pele e/ou nervos periféricos. Existe
uma correlação bem nítida entre as formas clínicas da doença
e o grau de imunidade específica do paciente; sendo assim,
encontramos duas formas polares: a tuberculóide onde o in-
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NN E C R O S E
DE C A N T O M E D I A L A S S O C I A D O A H A N S E N Í A S E V I R C H O W I A N A : R E L A T O DE C A S O
A
A
B
B
Figura 1. A) Necrose de canto medial e envolvimento do sistema canalicular. B) Após
recuperação espontânea.
divíduo consegue desenvolver defesas contra o microrganismo apresentando um quadro benigno e a virchowiana, quando o sistema imunológico não consegue conter a multiplicação do M. leprae, apresentando a forma multibacilar com quadro clínico mais exuberante(1-2). De acordo com a literatura, os
pacientes hansenianos apresentam as seguintes alterações
oculares: atrofia parcial da íris, ceratite, diminuição da força
do músculo orbicular, lagoftalmo, madarose, nódulo iriano,
neurite supraorbitária, diminuição da sensibilidade da córnea e
xeroftalmia (3).
As alterações palpebrais na hanseníase de longa duração já
foram descritas tais como madarose parcial de cílios e supercílio e ptose ciliar(4).
O nosso caso mostra uma paciente com diagnóstico de
hanseníase virchowiana sem lesões cutâneas, diagnosticada
por apresentar espessamento neural e alteração da sensibilidade na região inervada e presença de M. leprae no exame
baciloscópico, que evoluiu com uma lesão necrótica do canto
medial das pálpebras superior e inferior do olho esquerdo. A
presença de bacilos ácido-álcool resistentes já foi demonstrada na conjuntiva, vítreo e retina de olhos enucleados(5), porém
a presença de bacilos verificada em material colhido em topografia do sistema canalicular provocando a estenose total do
mesmo, como relatamos neste caso, ainda não foi descrita na
literatura nacional.
A hanseníase virchowiana pode apresentar algumas variedades: forma a difusa e a histióide. Na forma difusa pode ocorrer
um quadro raro de ulcerações cutâneas provocadas por pro-
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Figura 2. Exame histopatológico com coloração Fite-Faraco: A) Reação inflamatória
granulomatosa. B) Presença de BAAR.
cesso de vasculite, também conhecido por “fenômeno de
Lúcio”(6). Entendemos que esta paciente possa ter apresentado
um quadro singular de vasculite localizada no canto medial do
olho esquerdo que evoluiu com necrose desta área. Apesar
disso, a paciente apresentou recuperação espontânea com aspecto estético satisfatório do canto medial do olho esquerdo.
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Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 539-40
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A TUALIZAÇÃO C ONTINUADA |
CURRENT UPDATE
Uso de células-tronco cultivadas ex vivo na reconstrução da superfície ocular
Use of stem cells cultured ex vivo for ocular surface reconstruction
JOSÉ REINALDO DA SILVA RICARDO1, JOSÉ ALVARO PEREIRA GOMES1
RESUMO
ABSTRACT
Lesões na superfície ocular podem atingir as células-tronco do limbo e causar
deficiência límbica. A deficiência límbica é caracterizada pela conjuntivalização,
que pode ser definida como a invasão do epitélio conjuntival sobre a córnea.
Este processo é acompanhado por graus variáveis de alterações corneanas,
como neovascularização, inflamação, erosões recorrentes, defeitos epiteliais
persistentes, destruição da membrana basal do epitélio e cicatrização estromal.
Frequentemente, estas alterações estão associadas à diminuição da acuidade
visual, fotofobia e desconforto ocular. O melhor tratamento para essa afecção
não é conhecido e possibilidades variam em casos uni ou bilaterais. Entre os
tratamentos disponíveis, o transplante de limbo autólogo ou alógeno é um dos
mais utilizados. Para melhorar os resultados dos transplantes alógenos, alguns
pesquisadores utilizam o transplante de epitélio da córnea cultivado em
laboratório pela expansão ex vivo de células-tronco epiteliais límbicas. Mas
devido à limitada disponibilidade de tecido autólogo do limbo e o risco de
complicações associadas à imunossupressão em transplante de tecido alógeno,
pesquisas de outras opções de células-tronco cultivadas ex vivo têm sido
descritas em fase experimental e clínica. Essa revisão descreve os novos tipos
de células-tronco cultivadas ex vivo, seus resultados atuais e potencialidades
futuras.
Lesions on the ocular surface can destroy the stem cells from the limbus and
cause limbal stem cell deficiency. The limbal stem cell deficiency is marked by
conjunctivalization, which can be defined as the invasion of conjunctival
epithelium over the cornea. This process is accompanied by varying degrees
of corneal changes such as neovascularization, inflammation, recurrent erosions,
persistent epithelial defects, destruction of basement membrane of epithelium
and stromal healing. Often, these changes are associated with poor visual
acuity, photophobia and ocular discomfort. The best treatment for this disease
is not known and varies in unilateral or bilateral cases. Among the treatments
available, transplantation of limbal autograft or allograft is one of the most
used. To improve the outcome of allotransplantation, some researchers use
the transplantation of corneal epithelium cultured in the laboratory by ex vivo
expansion of limbal stem cells, but due to limited availability of autologous
tissue from the limbus and the risk of complications associated with immunosuppression in allogeneic tissue transplantation, researches of others options
of stem cell cultured ex vivo have been described in experimental and clinical
stage. This review describes the new types of stem cells cultured ex vivo, their
current results and future potential.
Descritores: Células-tronco adultas/transplante; Âmnio; Técnicas de cultura
de células/métodos; Células epiteliais/transplante; Ceratoconjuntivite/cirurgia;
Limbo da córnea/citologia; Resultado de tratamento
Keywords: Adult stem cells/transplantation; Amnion; Cell culture techniques/
methods; Epithelial cells/transplantation; Keratoconjunctivitis/surgery; Limbus
cornea/cytology; Treatment outcome
INTRODUÇÃO
s superfícies externas da córnea e da conjuntiva são
recobertas por epitélios altamente especializados, que
são derivados de células precursoras genotipicamente
diversas. Ambos são epitélios do tipo escamoso estratificado
não-queratinizado, formados por camadas de células que
continuamente se renovam e se regeneram. As camadas basais
contêm células-tronco (CTs) semiquiescentes capazes de autoregeneração e também de criar outras células que se diferenciam e migram para a superfície externa, quando cessa a
divisão celular(1).
Esses epitélios são separados entre si por uma zona de
transição conhecida como limbo. Acredita-se que as paliçadas
de Vogt localizadas no limbo contenham estruturas chamadas
criptas epiteliais límbicas que representam o nicho das CTs
epiteliais corneanas(2). Por outro lado, o nicho das CTs da conjuntiva humana está localizado na camada basal das conjuntivas
palpebral, bulbar e forniceal, embora com maior concentração de CTs no fórnice superior. Essas CTs da conjuntiva dão
origem a dois tipos de células: as células epiteliais da conjuntiva e as células caliciformes(3).
O limbo apresenta características especiais. O epitélio é
formado por 10 a 12 camadas de células, a camada de Bowman
está ausente e a membrana basal do epitélio fica diretamente
em contato com o estroma, formado por fibras colágenas menos
organizadas, vasos sanguíneos, nervos, células de Langherans e
melanócitos. As CTs do limbo localizam-se na camada basal do
epitélio límbico juntamente com células amplificadoras transitórias (TACs)(4). Além dessas características anatômicas, as CTs
sofrem a influência de citocinas, que exercem um controle
regulatório ainda pouco conhecido. De acordo com a sua função, as citocinas podem ser divididas em três tipos(5):
Tipo I: secretadas no epitélio com receptores no estroma
(TGFα,IL-1β, PDGF).
Tipo II: secretadas e com receptores no epitélio e estroma
(IGF-1,TGFβ1,TGFβ2, b-FGF).
Tipo III: secretadas no estroma, enquanto seus receptores
são encontrados no epitélio (KGF, HGF).
Segundo Tackács, muitos destes fatores (KGF, HGF, NGF,
TGFβ1,TGFβ2, b-FGF) têm sido identificados na membrana
amniótica humana, o que pode favorecer o crescimento de
células epiteliais in vitro(4). Esse mecanismo molecular exerce
A
Trabalho realizado no Centro Avançado de Superfície Ocular (CASO); Setor de Doenças Oculares
Externas e Córnea, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Médico, Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: José Reinaldo da Silva Ricardo. R. Apiacais, 600 Apto. 123 - São Paulo (SP) - CEP 05017-020 - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 19.08.2010
Última versão recebida em 14.10.2010
Aprovação em 25.10.2010
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controle regulatório sobre a diferenciação celular do epitélio
da córnea que ocorre com as células migrando em duas direções, uma vertical em direção a superfície do epitélio e a outra
horizontal em direção ao centro da córnea.
Nesta população de células limbo-corneanas, o tamanho
se correlaciona com a diferenciação celular e a capacidade
proliferativa. As CTs são as menores em tamanho, com alta
relação núcleo: citoplasma, com maior densidade celular na
camada basal, e também apresentam características de ciclo
celular lento(4). Devido à ausência de um marcador específico
para CTs, procura-se diferenciar globalmente o seu fenótipo
por marcadores positivos e negativos (Tabela 1)(6).
DEFICIÊNCIA
total bilateral, a ausência de tecido límbico autólogo saudável
torna necessária a obtenção de uma fonte externa de CTs
epiteliais corneanas. Essa fonte pode ser obtida pelo transplante de limbo do anel corneoescleral de olhos viáveis de
cadáver (KLAL) ou do limbo e conjuntiva de doador cadáver
(c-CLAU) e do transplante alógeno de conjuntiva de doador
vivo relacionado (Ir-CLAU) (parentes de primeiro grau)(8).
Outra opção usada no tratamento da deficiência límbica é
o transplante de membrana amniótica, associado ou não ao
transplante de limbo alógeno (de doador cadáver)(9). Nos casos de
deficiência límbica parcial, o transplante de membrana amniótica é suficiente para reconstruir a superfície ocular, sendo,
entretanto, necessário associar o transplante de limbo nas
deficiências límbicas totais.
Apesar do transplante de limbo alógeno, seja de doador
cadáver ou de doador vivo, ter sido um marco no tratamento
da deficiência límbica bilateral, torna-se claro que o entusiasmo
inicial tem se retraído com a observação de que muitos desses
enxertos acabam falindo a longo prazo, o que contrasta com a
excelente sobrevida dos enxertos autólogos(10). Como alternativa para os casos bilaterais, novas técnicas de cultivo de CTs
vêm sendo desenvolvidas.
LÍMBICA E SUAS CAUSAS
A integridade da superfície ocular e sua capacidade de autoregeneração dependem da presença de um número adequado de CTs. Diversas afecções podem destruir as CTs do limbo
e causar deficiência límbica, parcial ou total(7). Prabhasawat et al.,
baseados nos seus achados de citologia de impressão, estabeleceram uma classificação da deficiência límbica em duas
categorias distintas: 1- Aplasia ou perda total das célulastronco límbicas devidas à destruição; e 2- Perda gradual das
células-tronco límbicas devida ao suporte estromal insuficiente (Figura 1)(7). Os pacientes incluídos na primeira categoria
têm história clínica identificável de destruição do limbo e
consequente perda das células germinativas límbicas, como
por exemplo, nas queimaduras químicas oculares, síndrome
de Stevens Johnson, penfigóide ocular cicatricial, múltiplas
cirurgias ou crioterapia na região do limbo, ceratopatia induzida por lente de contato, ceratites infecciosas graves e toxicidade induzida por antimetabólitos. Os incluídos na segunda
categoria não apresentam história prévia de destruição, mas
evoluem com perda gradual da função das células-tronco
límbicas, provavelmente devida ao suporte insuficiente do
microambiente estromal límbico, como por exemplo, na aniridia, ceratite associada a deficiências endócrinas múltiplas,
ceratopatia neurotrófica (neural ou isquêmica), desordens inflamatórias periféricas e limbites crônicas, ceratopatia induzida por irradiação, pterígio e idiopáticas.
BIOENGENHARIA TECIDUAL UTILIZANDO CÉLULAS-TRONCO
EXPANDIDAS EX VIVO
A medicina regenerativa ou terapia celular procura empregar CTs embrionárias ou adultas, direcionando sua diferenciação no sentido de um tecido específico para repor ou
reparar tecidos lesados. Com os avanços da bioengenharia de
tecidos, tornou-se possível reproduzir o tecido desejado no
laboratório para ser transplantado. CTs cultivadas ex vivo do
limbo, mucosa oral, conjuntiva e membrana amniótica já foram transplantadas em humanos.
OBTENÇÃO DE TECIDO E CULTIVO EM LABORATÓRIO
O primeiro passo para o cultivo de células ex vivo é realizar
a biópsia. O tamanho da biópsia e o local dependem da
técnica empregada e da origem das CTs. A biópsia de limbo
varia de 1-3 mm2 x 2 mm2 (6mm2), podendo ser realizada no
olho contralateral saudável, de doador HLA compatível ou de
cadáver. A biópsia de conjuntiva varia de 2 mm2 x 3 mm2,
obtida geralmente do fórnice superior. No caso da biópsia de
mucosa oral, o tamanho varia de 2-3 x 9 mm2(11). Essas biópsias
TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA LÍMBICA
O tratamento da deficiência límbica unilateral é o transplante autólogo de limbo (CLAU)(8). Já na deficiência límbica
Tabela 1. Resumo da distribuição dos marcadores das células-tronco epiteliais na córnea e no limbo
Limbo
Basal
Suprabasal
Basal
P63
+++
±
-
-
ABCG-2
+++
±
-
-
Integrina α9
+++
±
-
-
Integrina β1
+++
+
+++
++
EGFR
+++
+
+++
++
A-enolase -
+++
+
++
+
Integrina α6
+++
+
++
+
-
+++
+
+++
Nestina
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Suprabasal
E-caderina
-
+++
+
+++
Conexina 43
-
+++
+
+++
K3
-
+++
+++
+++
K19
+++
+
+++
+++
Fonte : Chen
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Córnea
Marcadores
6
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R ICARDO JRS, G OMES JAP.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Figura 1. Pacientes com deficiência límbica secundária a aplasia ou destruição das células-tronco límbicas: queimadura química (A), síndrome de
Stevens-Johnson (B), múltiplas cirurgias (C), e penfigóide ocular cicatricial (D). Deficiência límbica secundária a perda gradual das células-tronco
límbicas devido ao suporte estromal insuficiente: síndrome poliglandular autoimune (E), estafilococcia (F), idiopática (G), aniridia (H) e pterígio (I).
podem ser cultivadas ex vivo de duas formas: sistema de cultura
em explante e suas variações, e sistema de cultura em suspensão (Figura 2)(11).
O sistema de cultura em explante utiliza a membrana
amniótica, que atua como um substrato e carreador para as
células cultivadas (Figura 3). A membrana amniótica pode ser
epitelizada ou desepitelizada através de várias técnicas como
a digestão enzimática, tratamento químico ou mecânico. Há
controvérsias em relação a utilizar membrana amniótica com
ou sem seu epitélio na expansão ex vivo das CTs do epitélio
corneano para reconstrução da superfície ocular. Alguns trabalhos mostram os benefícios da membrana intacta, pois mantém as células em um estado indiferenciado, com um maior
potencial de CTs, porém com limitada formação de estruturas
de adesão, o que pode comprometer a viabilidade das células
transplantadas. Por outro lado, outros autores observaram
melhores resultados com a membrana desepitelizada, com
formação de epitélio mais confluente e com maior número de
estruturas de adesão, o que aumenta a segurança do procedimento(12).
A composição do meio de cultura é muito importante no
cultivo celular. Os meios de cultura contêm nutrientes e mitógenos que estimulam as CTs epiteliais a proliferarem e migrarem do explante para cobrir a superfície da membrana amniótica, o que ocorre entre 14-28 dias (Tabela 2). Soro fetal bovino
ou outros produtos de origem animal são usados em todos os
estudos. Para reduzir os riscos de transmissão de vírus e príons,
alguns autores substituíram o soro bovino por soro autólogo
do paciente com sucesso(11). Um processo adicional chamado
“air-lifting” é usado por alguns pesquisadores. Este processo
requer que o nível do meio de cultura seja baixado ao nível da
superfície do epitélio. Isto promove a estratificação e diferenciação do epitélio(11).
O sistema de cultura com explante e fibroblastos 3T3 de
camundongos é uma variação da técnica de cultura em explante(13). Ela usa uma camada adicional de fibroblastos 3T3
isolados de embriões de camundongos. Tanto a membrana
amniótica quanto os fibroblastos 3T3 inibem a diferenciação
das células corneanas in vitro, o que permitem a expansão da
população de CTs(11).
O sistema de cultura em suspensão utiliza a enzima dispase para digerir o colágeno da membrana basal com consequente liberação das células epiteliais do estroma da biópsia
colhida e a tripsina para separar as células epiteliais límbicas
entre si. A suspensão de células é então colocada sobre um
substrato que pode ser a membrana amniótica ou disco de
cultura com fibroblastos 3T3 de camundongos em meio de
cultura específico. Quando a confluência é atingida, as células
são transferidas para superfície ocular através de carreadores
como a membrana amniótica, lentes de contato, gaze de
parafina, campo de colágeno ou gel de fibrina(11).
A evidência da presença de CTs é baseada nas seguintes
características: habilidade das células formarem colônias em
meio de cultura (somente CTs possuem essa habilidade); análise imuno-histológica do tecido mostrando a formação de um
epitélio bem formado, com estruturas típicas e expressando
marcadores de epitélio; e regeneração do epitélio corneano e
sobrevida a longo prazo em olhos com deficiência límbica total.
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Figura 2. Após a realização da biópsia, o explante tecidual pode ser cultivado em dois sistemas de cultura. No sistema de cultura
em explante, o explante tecidual é cultivado sobre membrana amniótica e meio de cultura com ou sem uma camada alimentadora
de fibroblastos 3T3. No sistema de cultura em suspensão, o explante tecidual é submetido à digestão enzimática de dispase e
tripsina. As células em suspensão podem ser cultivadas sobre membrana amniótica ou placa de cultura com adição de camada
alimentadora de fibroblastos 3T3.
A
B
C
Figura 3. Exemplo de cultivo de células-tronco da conjuntiva expandidas em laboratório. Biópsia realizada no fórnice superior (A). Explante tecidual
sendo colocado sobre membrana amniótica desepitelizada presa ao insert de cultura e meio de cultura DMEN: F12 (B). A expansão das células
epiteliais sobre a membrana amniótica é observada no microscópio de contraste de fase invertido (C).
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO EPITELIAIS LÍMBICAS
EXPANDIDAS EX VIVO
Pellegrini et al. foram os primeiros a publicarem os resultados da expansão ex vivo de suspensão de CTs epiteliais do
limbo no tratamento da deficiência límbica em humanos(14).
Posteriormente, vários autores(14-24) publicaram trabalhos com
bons resultados (Tabela 3).
Esta técnica tem vantagens teóricas sobre o tratamento
convencional. Em relação à CLAU e Ir-CLAU, a biópsia límbica
requerida é substancialmente menor. Isto minimiza o risco de
indução de deficiência límbica no olho doador e ainda mantém o limbo viável para que uma nova biópsia possa ser realizada futuramente. Outra vantagem sobre KLAL e Ir-CLAU é
reduzir o risco de rejeição devido à ausência de células de
Langerhans apresentadoras de antígeno nas células cultivadas
ex vivo. Contudo, no caso de deficiência límbica bilateral, a
alternativa é usar uma fonte alógena de células límbicas, com
necessidade de imunossupressão sistêmica, ou usar outra fonte autóloga de células epiteliais.
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Segundo Shortt et al., quando analisados os resultados dos
trabalhos com dados suficientes para interpretar os critérios
de sucesso do transplante de células do limbo cultivadas ex
vivo para o tratamento de deficiência límbica, uma melhora dos
parâmetros clínicos foi encontrada em 131 (77%) de 170 olhos
(variação de 33-100%)(11). Alguns autores demonstraram que o
padrão imunocitoquímico e histopatológico dos epitélios cultivados ex vivo transplantados eram compatíveis com o fenótipo corneano(11).
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO EPITELIAIS DA
MUCOSA ORAL EXPANDIDAS EX VIVO
Vários pesquisadores publicaram os resultados da reconstrução da córnea na deficiência límbica bilateral total utilizando tecido da mucosa oral autóloga cultivada ex vivo (Tabela 4)(25-28).
A taxa de sucesso relatada foi de 67 a 100%. Uma vantagem do
uso dessas CTs é poder prescindir da imunossupressão. No
entanto, alguns problemas com essa técnica ainda persistem.
A taxa de neovascularização corneana periférica, que pode
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interferir nos resultados de possíveis transplantes, é muito
alta, mas sem progressão para conjuntivalização e diminuição
da acuidade visual. Em certas doenças autoimunes, como o
penfigóide ocular cicatricial, a mucosa oral pode teoricamente secretar um antígeno de membrana basal, fazendo essa
fonte de tecido menos desejável neste grupo de pacientes.
Por último, o uso de tecido de origem ocular é sempre
preferível sobre tecido de origem não-ocular(11).
como alternativa ao transplante de epitélio corneano(30). Eles
mostraram que o transplante de células epiteliais da conjuntiva cultivadas ex vivo tinham resultados clínicos equivalentes
ao transplante de células epiteliais límbicas cultivadas ex vivo.
(Figura 4).
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO EPITELIAIS DA
MEMBRANA AMNIÓTICA HUMANA EXPANDIDAS EX VIVO
Parmar et al.(31) publicaram os resultados do transplante de
células epiteliais da membrana amniótica humana na reconstrução da superfície ocular de 3 pacientes com defeito epitelial persistente secundário a queimadura química (1) e ceratopatia neurotrófica (2). Eles conseguiram restaurar o epitélio
corneano em todos os casos.
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO EPITELIAIS DA
CONJUNTIVA EXPANDIDAS EX VIVO
Em 1999, Pellegrini et al. conseguiram identificar CTs conjuntivais uniformemente distribuídas na conjuntiva bulbar e
dos fórnices(3). Esses autores também evidenciaram a presença
de células caliciformes em culturas de células amplificadoras
transitórias, sugerindo uma origem comum à das células epiteliais conjuntivais, porém com diferenciação mais tardia. Como
o transplante de células conjuntivais teve sucesso em reconstruir algumas doenças da superfície ocular(29), Ang et al. testaram em modelos de coelhos com deficiência límbica a possibilidade de utilizar a cultura de epitélio conjuntival humano
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO DA POLPA DO
DENTE DE LEITE (CTPD)
As CTPD expressam positividade para marcadores de CTs
mesenquimais e, no seu estado indiferenciado, expressam um
grupo de marcadores de superfície celular embrionários(32).
Devido ao enorme potencial de diferenciação epitelial das
CTPD resolvemos testar essas CTs na deficiência límbica. Numa primeira fase, obteve-se a diferenciação das CTPD em
células epiteliais com características de CTs epiteliais límbicas. Estudos ultraestruturais, imuno-histoquímicos e moleculares demonstraram que estas células, quando cultivadas em
meio de cultura apropriada, apresentam morfologia e expressão antigênica epitelial progenitora (positividade para citoqueratina 3, 18, p63, conexina 43 e ABCG2)(33). Numa segunda
fase, após o transplante em olhos de coelhos com deficiência
límbica, as córneas foram avaliadas por microscopia óptica e
eletrônica e por imunofluorescência com uso de microscopia
confocal para caracterização celular. Os achados comprovaram
que as CTPD transplantadas foram incorporadas na superfície
corneana e diferenciaram-se em células com fenótipo epitelial que expressavam antígeno das CTPD humanas e antígenos
epiteliais (citoqueratina 3, 18, p63 e beta-1)(34). Atualmente
está em andamento protocolo para o uso dessas CTs em
pacientes com deficiência límbica total.
Tabela 2. Componentes básicos e suplementos de
meio de cultivo de células epiteliais
Componentes (unidade)
Concentração
DMEM:Ham’s F12
1:1
Soro bovino fetal (%)
5-10
Soro autólogo do paciente (%)
10
EGF (ng/ml)
5-10
Insulina (ng/ml)
2,5-5
Transferrina (μg/ml)
5
Selenito de sódio (ng/ml)
5
Hidrocortisona (μg/ml)
0,1-0,5
Toxina colérica subunidade A (ng/ml)
30-100
DMSO (%)
0,5
Triiodotironina (nmol/ml)
2
Penicilina/estreptomicina (IU/ml)
10
Gentamicina (μg/ml)
50
Anfotericina B (μg/ml)
1,25
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO DE OUTRAS LINHAGENS
Células-tronco de outras origens também podem servir
como fonte autóloga no tratamento de doenças da superfície
ocular. Além da mucosa oral, conjuntiva e dente de leite,
Tabela 3. Estudos que utilizaram transplante de células epiteliais límbicas cultivadas ex vivo no tratamento de deficiência
límbica em humanos
Autor/ano
Número de olhos/
pacientes
Origem
do tecido
Imunossupressor
Etiologia
Taxa de sucesso
Seguimento
(meses)
Pellegrini14 1997
2/2
Auto
Não
Queimadura
2/2 (100%)
24
Schwab15 1999
19/18
Auto/Alo
Não
Múltiplas
12/19 (63%)
10 (2-24)
Tsai16 2000
6/6
Auto
Não
Múltiplas
6/6 (100%)
15 (12-18)
Rama17 2001
18/18
Auto
Não
Queimadura
14/18 (78%)
17,5 (12-27)
Kolzumi18 2001
13/11
Alo
Sim
Múltiplas
12/13 (92%)
11,2 (9-13)
Daya19 2005
10/10
Alo
Sim
Múltiplas
7/10(70%)
28 (12-50)
Sangwan 20 2006
88/86
Auto
Não
Múltiplas
57/78 (73,1%)
29,5 (25-34)
Nakamura21 2006
9/9
Auto/Alo
Sim
Múltiplas
9/9 (100%)
18,3 (3-40,5)
Shortt 22 2008
10/10
Auto/Alo
Sim
Múltiplas
7/10 (70%)
8,7 (6-13)
Gomes23 2009
1/1
Alo
Sim
Idiopática
1/1 (100%)
12
113/112
Auto
Não
Queimadura
76,6%
120
Rama24 2010
Auto= autólogo; Alo= alógeno
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Tabela 4. Estudos que utilizaram transplante de células epiteliais da mucosa oral cultivadas ex vivo no tratamento de
deficiência límbica em humanos
Autor/ano
Número de olhos/pacientes
Origem
Imunossupressor
Etiologia
Taxa de sucesso
4/4
6/4
15/12
10/10
Auto
Auto
Auto
Auto
Não
Não
Não
Não
M
M
M
M
4/4 (100%)
6/6 (100%)
10/15 (67%)
10/10 (100%)
25
Nishida 2004
Nakamura26 2004
Inatomi272006
Ang28 2006
Seguimento (meses)
14 (13-15)
13.8
20
12.6
Auto= autólogo; M= múltiplas etiologias
A
B
C
Figura 4. Após o cultivo das células-tronco epiteliais da conjuntiva em laboratório, o paciente com deficiência límbica é submetido à ceratectomia
superficial (A). As células-tronco expandidas sobre a membrana amniótica são transferidas para a superfície corneana preparada (B). A membrana
amniótica cultivada é recoberta com uma membrana amniótica com função protetora e suturada com nylon 10-0 (C).
alguns estudos vêm utilizando outras fontes como as células
mesenquimais da medula óssea(35), a epiderme(36) e o folículo
piloso(37). Blazejewska et al.(37) relataram a transdiferenciação
das células-tronco do folículo piloso em células corneanas in
vitro. Eles observaram padrão imunocitoquímico e morfologia
celular compatível com células corneanas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mesmo com um grande número de estudos experimentais
na reconstrução da superfície ocular por vários grupos, algumas questões ainda precisam ser respondidas.
A quantidade de CTs presentes na cultura de células
ex vivo ainda não foi determinada
O comportamento dessas células transplantadas no paciente ainda não é conhecido. Mesmo com trabalhos mostrando a restauração do epitélio corneano após o tratamento de
córneas com deficiência límbica total, isto não é uma evidência direta que CTs do limbo transplantadas tenham sobrevivido. De fato, Daya et al.(19) demonstraram por análise de PCR,
que olhos que receberam CTs epiteliais do limbo de doadores não apresentavam mais o DNA do doador entre 7 a 9 meses
após o transplante, mas que o epitélio era reposto pelas células
do hospedeiro. A renovação do epitélio corneano, provavelmente, é mantida a longo prazo, pela ativação de CTs do
limbo residuais latentes que podem ser estimuladas a se
multiplicarem após transplante de células límbicas ex vivo. Como
alternativa, o epitélio transplantado de alguma forma pode fornecer estímulos quimiotáticos para células progenitoras
circulantes na corrente sanguínea ou diretamente a partir da
medula óssea para preencher a superfície ocular com mais
células.
Estudos recentes mostram que existem células oligopotentes localizadas na região central da córnea(38-39). Essas células
podem ser responsáveis pela manutenção do epitélio corneano a curto e médio prazo nos casos que não tenham lesão
deste epitélio. No caso de lesão, a capacidade de regeneração
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dessas células é superada, sendo necessária a existência de CTs
do limbo para renovar o epitélio. Esse conceito é importante
no transplante de células epiteliais cultivadas ex vivo, porque
o tipo de CTs transplantadas, oligopotente ou pluripotente,
pode determinar a sobrevida das células transplantadas a longo
prazo.
Os componentes estruturais e funcionais do nicho das CTs
do limbo ainda não são totalmente conhecidos. A descoberta
de fatores-chaves deste nicho que controlam o comportamento das CTs do limbo pode permitir a aplicação nos meios de
cultura ex vivo e tornar o cultivo dessas CTs mais eficientes.
Infelizmente, ainda não existem marcadores moleculares definitivos para identificar as CTs. O P63 e o ABCG2 são, no momento, os candidatos líderes para essa função.
Um maior tempo de seguimento, padronização dos critérios de sucesso utilizados nos trabalhos, desenvolvimento de
um método que detecte essas células transplantadas, definição de quais as melhores indicações para essa técnica, qual a
melhor fonte de CTs autólogas para serem transplantadas nos
casos bilaterais, ainda precisam ser definidos.
É preciso comparar os resultados do transplante de células
epiteliais cultivadas ex vivo com ceratopróteses tipo I e II, que
vêm apresentando avanços no tratamento de pacientes com
deficiência de células-tronco do limbo(40).
Apesar dessas incertezas, os trabalhos vêm demonstrando
excelentes resultados no uso das células-tronco cultivadas exvivo na reconstrução da superfície ocular. Até o momento, essa
técnica é empregada em caráter experimental, mas diante
dos resultados obtidos, esse procedimento tem um enorme
potencial para se tornar a opção de escolha no tratamento de
pacientes com doenças da superfície ocular, principalmente
nos casos de deficiência límbica total.
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A TUALIZAÇÃO C ONTINUADA |
CURRENT UPDATE
Imunologia da retinocoroidite toxoplásmica
Immunology of the toxoplasmic retinochoroiditis
CYNTHIA AZEREDO CORDEIRO1,2, PAULA ROCHA MOREIRA3, WALDEREZ ORNELAS DUTRA3, LUCY YOUNG1, WESLEY RIBEIRO CAMPOS2, FERNANDO ORÉFICE2,
ANTÔNIO LÚCIO TEIXEIRA JÚNIOR4
RESUMO
ABSTRACT
A infecção pelo Toxoplasma gondii é uma importante causa de doença ocular,
tanto em indivíduos imunocomprometidos como em imunocompetentes. A
patogênese da destruição retinocoroidiana associada a essa infecção ainda
não está totalmente esclarecida. Nesta revisão, discute-se o papel do sistema
imune no controle da infecção pelo Toxoplasma, especialmente, no olho.
Toxoplasma gondii infection is an important cause of ocular disease in both
immunocompromised and immunocompetent subjects. The pathogenesis of
retinochoroidal lesion associated with this infection is not fully understood. In
this review, the role of the immune system in the control of Toxoplasma infection,
especially in the eye, is discussed.
Descritores: Toxoplasmose ocular/imunologia; Coriorretinite; Uveíte; Toxoplasma/imunologia; Autoimunidade/imunologia; Linfócitos T reguladores/imunologia; Citocinas/imunologia
Keywords: Toxoplasmosis, ocular/immunology; Chorioretinitis; Uveitis; Toxoplasma/immunology; Autoimmunity/immunology; T-lymphocytes, regulatory/
immunology; Cytokines/immunology
INTRODUÇÃO
toxoplasmose é uma zoonose causada pelo Toxoplasma
gondii, um parasita intracelular obrigatório, com ampla
distribuição geográfica e alta prevalência sorológica
mundial(1). No Brasil, a prevalência de infecção por toxoplasmose em adultos varia de 50 a 80% dependendo da região
estudada(1-2). A infecção pode ser congênita por via transplacentária ou adquirida, ocorrendo através da ingestão ou manipulação de carne crua ou mal-passada contendo cistos teciduais, ou água ou comida contendo oocistos eliminados em
fezes de gatos infectados(3-4).
A infecção toxoplásmica em humanos é frequentemente
subclínica, ou seja, apresenta-se assintomática ou com sintomas inespecíficos, como os de um resfriado comum, sem determinar qualquer comprometimento ocular. No entanto, pode
tornar-se clinicamente evidente, evoluindo, por exemplo,
com retinocoroidite em indivíduos imunossuprimidos ou não.
A retinocoroidite toxoplásmica é reconhecidamente a causa
mais comum de uveíte posterior e pode deixar sequelas
graves, incluindo a perda completa da visão(2,5-7).
Os fatores que controlam a ocorrência, a gravidade e a
recorrência da doença ocular não são bem compreendidos,
embora uma variedade de componentes, incluindo a susceptibilidade genética do hospedeiro, o estado nutricional e do
sistema imune, a carga parasitária, o genótipo do parasita têm
sido sugeridos como possivelmente envolvidos no desenvolvimento da infecção(8-9).
Muitas questões sobre a doença permanecem ainda intrigando oftalmologistas e infectologistas. A resposta à antibioticoterapia combinada ou não com corticóides varia amplamente entre os pacientes. A apresentação clínica também é bastante heterogênea, sendo que alguns pacientes apresentam episódio de inflamação mínima, enquanto outros têm múltiplas
recorrências de uveíte grave, levando à perda da visão(6,10). A
resposta imune provavelmente apresenta um papel relevante
na evolução da doença e possivelmente na resposta à terapia
convencional(10). Neste artigo, fazemos uma revisão sobre a
resposta imune na toxoplasmose, com ênfase no acometimento ocular da doença.
A
Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG),
Brasil.
1
2
3
4
Retina Department, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston,
MA, EUA.
Departamento de Oftalmologia, Setor de Uveítes, Hospital São Geraldo, Universidade
Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Departamento de Morfologia, Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas
Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Cynthia A. Cordeiro. Beacon Street - 1595 - Apto. 12 Brookline, MA 02445 EUA - E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 06.12.2008
Última versão recebida em 15.09.2010
Aprovação em 17.10.2010
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RESPOSTA IMUNE NA TOXOPLASMOSE
O Toxoplasma gondii, parasita intracelular, induz uma resposta imune consistente e duradoura que busca o controle da proliferação dos taquizoítos. A resposta imune inata, representada por
macrófagos, células “natural killer” (NK) e células polimorfonucleares atuam na primeira linha de defesa do organismo(11).
IMUNIDADE
INATA
O parasita estimula diretamente os macrófagos a produzirem citocinas como interleucina (IL)-1β, IL-12 e fator de necrose tumoral α (TNF-α). Essas citocinas atuam em sinergia para
induzirem as células NK a produzirem interferon ϒ (IFN-ϒ). O
IFN-ϒ, por sua vez, estimula a atividade microbicida dos
macrófagos. Os mecanismos efetores dos macrófagos incluem
a produção de radicais tóxicos de oxigênio e intermediários
do nitrogênio, produtos do metabolismo do ácido araquidônico pela via da 5-lipoxigenase e a degradação do triptofano
intracelular do parasita. Esses eventos atuam como primeira
linha de defesa na resistência à infecção pelo T. gondii antes
do desenvolvimento da resposta imune adquirida mediada
por células T(12-13).
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C ORDEIRO CA, M OREIRA PR,
IMUNIDADE ADQUIRIDA CELULAR
A imunidade celular, mediada pelos linfócitos T, atua como mecanismo de defesa contra microrganismos que sobrevivem dentro de fagócitos ou células não-fagocíticas infectadas,
onde estão protegidas de anticorpos. Em resposta à estimulação antigênica, os linfócitos T auxiliares (Th), caracterizados pela presença do marcador de superfície antígenos CD4,
liberam citocinas, cuja função é estimular a proliferação e a
diferenciação dos linfócitos, incluindo os linfócitos B, e dos
macrófagos. Os linfócitos T citotóxicos eliminam células infectadas por vírus e outros microrganismos intracelulares que se
replicam no citoplasma das mesmas(14).
Os linfócitos Th são divididos nas subpopulações Th1 e Th2,
distinguidas pelo padrão seletivo de produção de citocinas. Células de perfil Th1 secretam preferencialmente IL-2 e IFN-ϒ e
contribuem na resistência aos patógenos intracelulares(15). O
IFN-ϒ estimula a atividade microbicida dos macrófagos, cuja
forma de atuação já foi descrita acima. IL-2 induz as células
citocina-ativadas de fenótipo das células NK ou células T CD8 que
são citotóxicas contra células-alvo infectadas pelo T. gondii (11).
Cabe destacar que a atividade protetora das células T CD8 é
mediada parcialmente através da produção de citocinas, como
IFN-ϒ, mas um efeito citotóxico direto contra o parasita também
foi relatado, assim como a citotoxicidade mediada pelo complexo de histocompatibilidade maior (MHC) tipo I contra as células
infectadas pelo T. gondii (11).
As células de perfil Th2 produzem IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 e
são responsáveis pela defesa contra infecções por helmintos e
artrópodes, e por reações alérgicas. Estão associadas com “downregulation” da resposta imune celular (16). Na infecção toxoplásmica, as citocinas de perfil Th2 podem promover a multiplicação parasitária; entretanto, elas também podem ser
recrutadas para controlar a resposta imune pró-inflamatória
prejudicial (11).
Um distinto grupo de células Th, as células Th17, produtoras de IL-17, foi recentemente descrito e essas células apresentam um papel crucial na indução de injúria tecidual autoimune.
Embora IL-17 não seja necessária para o desenvolvimento da
imunidade adquirida ao T. gondii, sua ausência impede a migração precoce dos neutrófilos para os sítios de infecção o que
pode ser fatal para o hospedeiro(12).
IMUNIDADE ADQUIRIDA HUMORAL
Como parasita intracelular obrigatório, a imunidade mediada por células é a principal defesa do hospedeiro contra a
infecção pelo T. gondii. De toda a forma, a infecção estimula
também a produção de anticorpos IgG, IgM, IgA e IgE que,
além de serem utilizados para o diagnóstico da infecção pelo
parasita, parecem contribuir na primeira barreira de defesa.
Taquizoítas extracelulares cobertos pelos anticorpos e complemento podem ser lisados pela via clássica do complemento ou destruídos dentro dos fagócitos. Esses mecanismos, no
entanto, não oferecem proteção contra os parasitas vivos que
estão no interior das células. Anticorpos como IgA secretória
podem interferir na interação inicial do parasita com a célula
do hospedeiro nas membranas mucosas(11,13,17).
PLAQUETAS
As plaquetas podem apresentar um papel na defesa do
hospedeiro contra o T. gondii. Na ausência de anticorpos,
plaquetas humanas são citotóxicas contra os taquizoítas. Esta
citotoxicidade coincide com aumento significativo na liberação de tromboxane A2 e outros metabólitos do ácido araquidônico(11).
ET AL .
RESPOSTA IMUNE NA TOXOPLASMOSE OCULAR
O olho é um local imunologicamente privilegiado e sua
resposta imune local é suprimida para prevenir a destruição
tecidual(18). Embora existam muitos estudos referentes à imunologia da toxoplasmose sistêmica, poucos estudos foram realizados com relação à resposta imune na toxoplasmose ocular
humana. A patogênese do processo inflamatório na toxoplasmose ocular permanece obscura, mas diversas teorias vêm
sendo levantadas na tentativa de explicar esse processo.
AUTOIMUNIDADE
A contribuição da autoimunidade contra antígenos da
retina no dano tecidual presente na toxoplasmose ocular é
ainda controversa. Anticorpos contra antígenos da retina(19)
assim como células T de pacientes com toxoplasmose ocular
que proliferam in vitro frente a antígenos de retina(20-21) têm
sido relatados, porém estes também são detectados em indivíduos sadios normais(22). Estudo recente com pacientes com
toxoplasmose ocular com número variado de lesões oculares
sugere que a presença de uma resposta immune celular contra autoantígenos retinianos pode ser um fator de proteção
contra doença ocular grave(23).
ÓXIDO NÍTRICO (NO) E L-TRIPTOFANO
Estudos são controversos com relação ao papel do óxido
nítrico (NO) no controle da replicação parasitária. Em modelo
animal demonstrou-se aumento da inflamação na coróide,
retina e vítreo em infecções crônicas sob tratamento com
inibidor de NO. Entretanto, em um estudo in vitro com células
do epitélio pigmentar da retina humano não se observou o
papel do NO no controle da replicação parasitária. Em contraste, observou-se que o L-triptofano, aminoácido essencial para
o crescimento do T. gondii, parece estar envolvido no mecanismo de controle da replicação parasitária(19).
IMUNIDADE CELULAR
Uma série de estudos foi realizada para investigar o papel
das citocinas no controle da infecção ocular pelo Toxoplasma
gondii, tanto em modelo animal, quanto em humanos.
Citocinas em modelos animais
O papel das citocinas na retinocoroidite toxoplásmica tem
sido estudado em modelos animais, nos quais tem sido proposto que citocinas apresentam um importante papel no
controle da doença. Camundongos infectados pelo T. gondii
desenvolveram inflamação ocular focal e envolvimento do
epitélio pigmentar da retina. O tratamento desses animais
com anti-IFN-ϒ ou anti-TNF-α resultou em um aumento das
lesões oculares, associadas principalmente com os taquizoítas(24).
Outro estudo demonstrou, no entanto, que a estimulação de
endotélio vascular retiniano de camundongos infectados com
IFN-ϒ, TNF-α e IL-1β inibiu o crescimento do parasita dentro
destas células(25). Esses resultados sugerem que IFN-ϒ e TNF-α
são elementos cruciais no controle do crescimento parasitário,
que está diretamente associado ao desenvolvimento das lesões oculares.
IFN-ϒ é um importante mediador inflamatório com atividades antitoxoplasma. Foram usados camundongos com deficiência da produção desta citocina como modelo de hospedeiro imunocomprometido. Uma maior carga parasitária foi
observada na retina, coróide e nervo óptico dos camundongos
com essa deficiência. Taquizoítas foram observados nos imunodeficientes e bradizoítas nos animais selvagens. A angiofluoresceinografia demonstrou vazamento nos capilares retinianos dos hospedeiros imunodeficientes(26).
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IMUNOLOGIA
DA
RETINOCOROIDITE
TOXOPLÁSMICA
A interleucina-10 (IL-10) é uma citocina com importante
propriedade anti-inflamatória e imunossupressora. Para entender o papel da IL-10 na retinocoroidite toxoplásmica, foram comparados camundongos com deficiência funcional do
gene desta interleucina e camundongos controles selvagens
(sem qualquer deficiência) após injeção intraperitoneal do
parasita. Aumento da infiltração celular e necrose foram observados no tecido ocular dos hospedeiros imunodeficientes em
relação aos controles(27).
Foi investigado também o papel da interleulcina-6 (IL-6)
em olhos de camundongos infectados pelo parasita, comparando a progressão da doença e o desenvolvimento da resposta imune local em camundongos selvagens e em camundongos com deficiência da produção dessa interleucina. Os hospedeiros imunodeficientes desenvolveram uma inflamação
mais grave da retina, vítreo e úvea associada com o aumento
do número de parasitas(28).
Citocinas em humanos
Realizou-se um estudo para avaliar a produção de citocinas
pelas células mononucleares do sangue periférico, em resposta ao antígeno do Toxoplasma gondii em pacientes brasileiros.
Os indivíduos foram divididos em quatro grupos: com toxoplasmose ocular congênita, com toxoplasmose ocular adquirida, soropositivos e soronegativos. Pacientes com diagnóstico
de toxoplasmose ocular adquirida apresentaram maiores níveis de interleucina-1 (IL-1) do que indivíduos assintomáticos.
Por outro lado, indivíduos assintomáticos secretaram significativamente mais interleucina-12 (IL-12) e IFN-ϒ do que os
indivíduos com toxoplasmose ocular adquirida. Esses dados
sugerem que a resistência ao desenvolvimento de lesões oculares está associada com a habilidade de produzir IL-12 e IFN-ϒ, e
que a susceptibilidade à ocorrência de lesões está possivelmente relacionada com uma maior produção de IL-1. Já os
pacientes com toxoplasmose ocular congênita secretaram significativamente menos IL-12 e IFN-ϒ em resposta ao antígeno
parasitário do que os pacientes com a doença adquirida. A
resposta diminuída ao antígeno pelas células T dos indivíduos
com toxoplasmose ocular congênita sugere que as células T
específicas para o T. gondii podem ter sido destruídas ou
“anergizadas” pela exposição ao antígeno do parasita no período pré-natal(29).
Um estudo francês também avaliou a produção de citocinas (IFN-ϒ, IL-10 e IL-4) por células mononucleares do sangue periférico, após cultura, expostas ao antígeno do T. gondii.
Essas células foram coletadas de indivíduos portadores de
toxoplasmose ocular congênita, adquirida ou indeterminada,
indivíduos com sorologia positiva, mas sem lesão ocular e indivíduos com sorologia negativa. Não foi encontrada diferença
significativa na produção dessas citocinas entre os indivíduos.
Sugere-se que o achado contrário ao estudo anterior(29) se deva
a diferenças em alguns fatores, como tempo de cultura das
células sanguíneas, carga parasitária na cultura e carga parasitária na infecção congênita(30).
Cultura de células do epitélio pigmentar da retina de
humanos foi utilizada para investigar a resposta celular primária das células retinianas à replicação intracelular do T. gondii,
através da medida dos níveis secretados de IL-1, IL-6, fator
estimulador de colônias de granulócito-macrófago (GM-CSF)
e molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1). Os níveis dessas
moléculas aumentaram progressivamente com o tempo e em
correlação com o número de células infectadas, assim como
com a concentração intracelular do parasita, sugerindo um
papel imunorregulatório dessas moléculas no processo fisiopatológico da toxoplasmose ocular(31).
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Os resultados desses estudos demonstram a importância
das citocinas na modulação da resposta imune na toxoplasmose ocular e sugere que a deficiência na produção de determinadas citocinas pode acarretar um aumento das lesões oculares, associado a um maior número de parasitas.
Quimiocinas
As quimiocinas e seus receptores são importantes elementos envolvidos no recrutamento de células do sistema imune
por quimiotaxia além de atuar também na ativação de leucócitos, na angiogênese, hematopoiese, doenças inflamatórias e
apresentar mecanismos antimicrobianos. Elas podem ser secretadas em resposta a patógenos, dentre eles o T. gondii. Nas
doenças oculares, principalmente nas uveítes, estas proteínas
estão sendo identificadas como importantes mediadores da
resposta inflamatória(32).
Infecção das células de Muller com T. gondii in vitro levou
a um aumento dos níveis das quimiocinas CCL2, CCL5 e CXCL8
pelas células do endotélio vascular retiniano(12).
Recentemente, um estudo do nosso grupo avaliou o nível
sérico de cinco quimiocinas (CCL2, CCL11, CXCL8, CXCL9 e
CXCL10) em pacientes com retinocoroidite toxoplásmica ativa
e controles. A intensidade do processo inflamatório foi avaliada pela graduação da opacidade vítrea, tamanho da lesão ativa
e presença de vasculite retiniana. Observou-se aumento significativo dos níveis da quimiocina CXCL8, envolvida com o
recrutamento preferencial de neutrófilos para tecidos inflamados, nos pacientes. Além disso, essa quimiocina apresentou-se particularmente aumentada entre os pacientes com
vasculite retiniana, com lesões de maior diâmetro e houve
diminuição dos seus níveis após o tratamento. Esse estudo
demonstra a importância desta quimiocina na patogênese da
toxoplasmose ocular, podendo ser usado como marcador de
atividade da doença(33).
Susceptibilidade genética
Em modelos murinos, fatores genéticos do hospedeiro são
críticos na determinação de susceptibilidade assim como de
gravidade da toxoplasmose ocular experimental. Estes fatores
genéticos podem estar dentro ou fora do complexo principal
de histocompatibilidade. Em humanos a associação de genes
dos antígenos de histocompatibilidade (HLA, human leukocyte
antigens) e toxoplasmose ocular é insignificante(34). Polimorfismo de genes que codificam citocinas pró-inflamatórias como
TNF-α, IL-6, IL-12 e IFN- ϒ e citocinas anti-inflamatórias como
IL-10 e TGF-β têm sido associado a várias doenças(35-36).
Assim, recentemente, nosso grupo investigou alguns polimorfismos de genes que codificam citocinas relacionados à
resposta imune na retinocoroidite toxoplásmica: IL-10, TNF-α e
IL-1. Ao ser analisado o polimorfismo do gene responsável
pela produção da IL-10, no locus -1082, associado à menor da
produção desta citocina, observou-se que a presença do alelo
A está associado com a ocorrência da retinocoroidite toxoplásmica(37). Este resultado sugere que indivíduos infectados e
portadores deste polimorfismo apresentam um maior risco de
desenvolverem a doença, em comparação com indivíduos
infectados, mas sem o polimorfismo.
O polimorfismo do gene responsável pela produção do
TNF-α, no locus -308 G/A está associado a um aumento da
produção desta citocina inflamatória. Com relação à retinocoroidite toxoplásmica, não foram encontradas associações significativas deste polimorfismo com a ocorrência da doença, ao
compararmos indivíduos infectados com e sem a doença, e
com a recorrência da doença(38).
A família da interleucina 1 é dividida em IL-1α e IL-1β,
que são citocinas inflamatórias e IL-RA, que é uma molécula
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C ORDEIRO CA, M OREIRA PR,
anti-inflamatória. Já foi demonstrado que o polimorfismo do
gene produtor da IL-1α, no locus -889, leva a um aumento da
produção dessa citocina. Não foi observada associação entre
este polimorfismo e a ocorrência da retinocoroidite toxoplásmica. Mas, em uma análise entre os pacientes com um ano ou
mais anos de acompanhamento, foi observada associação deste polimorfismo com a recorrência da doença(39). Esse resultado sugere que pacientes portadores deste polimorfismo
apresentam um maior risco de recorrência da doença do que
os pacientes sem o polimorfismo, devido a um aumento da
produção da IL-1α. O polimorfismo do gene produtor de IL-1β,
no locus +3954, também está associado ao aumento da produção desta citocina inflamatória. Nesse estudo, não foram observadas associações deste polimorfismo com a ocorrência ou recorrência da doença(39).
O polimorfismo do gene responsável pela produção do
IFN-ϒ, no locus +874 T/A, está associado a um aumento da
produção desta citocina inflamatória. Em um estudo com pacientes com retinocoroidite toxoplásmica, não foram encontradas associações significativas deste polimorfismo com a ocorrência da doença, ao compararmos indivíduos infectados com
e sem a doença(40).
CONCLUSÃO
Uma série de estudos vem confirmando a relevância de
elementos da resposta imune na patogênese da retinocoroidite toxoplásmica. Parece ser necessário um controlado balanço
entre as citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias na
determinação da ocorrência e da gravidade da doença. Além
disso, evidências recentes demonstram que predisposição genética pode ser relacionada tanto com a ocorrência, quanto
com a recorrência da doença.
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literatura, relato do caso, mostrando os exames importantes para o
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deverá ter no máximo 1.500 palavras, 2 imagens, 2 tabelas e conter até
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com mais autores, cite apenas os seis primeiros, seguidos da expressão et al.
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6000100014
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tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé
da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos
utilizados, e a fonte bibliográfica quando extraída de outro trabalho.
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros): O arquivo deve
conter a identificação das figuras, como por exemplo: Gráfico 1, Tabela
1, Figura 1. No caso de figuras desmembradas (Figura 1A, 1B) deverão
também ser identificadas uma em cada arquivo.
Os gráficos, figuras e tabelas deverão ser encaminhados em arquivo
separado do texto, apenas sendo indicada sua localização no corpo do
artigo. Apresentar gráficos simples e de fácil compreensão. Uniformizar o
tamanho e o conteúdo (corpo e formato das letras) dos gráficos e tabelas.
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apenas dos elementos importantes. Preferencialmente em formato
JPG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/GIF, EPS. A resolução
precisa ser acima de 300 dpi. Observar a importância do enfoque porque serão submetidas à redução para uma ou duas colunas na diagramação do texto.
Cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo arábico, correspondendo a cada
item e na ordem em que foram citados no trabalho.
Será cobrado do Autor do artigo, o excedente de imagens e tabelas
coloridas que ultrapassarem o número máximo estipulado pela revista.
9. Abreviaturas e Siglas: Devem ser, também, precedidas do correspondente nome completo ao qual se referem, quando citadas pela
primeira vez, ou quando nas legendas das tabelas e figuras. Não devem
ser usadas no título e no resumo.
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos nos
padrões do Sistema Internacional de Unidades, disponível no endereço: http://www.inmetro.gov.br/infotec/publicacoes/Si/si.htm
11. Linguagem: É essencial que o trabalho passe previamente por
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R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar Vila Olímpia - São Paulo - SP CEP 04546-004
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Normas.pmd
554
20/12/2010, 17:31
Í NDICE
POR ASSUNTO ( DESCRITORES )
V.
A
Acetato de triancinolona
uso terapêutico, 129
Ácido hialurônico
análogos & derivados, 92
uso terapêutico, 92
Acuidade visual, 77, 111, 129, 135, 165, 171, 189,
244, 266, 323, 338, 354, 373, 379, 399, 454, 462, 491,
517, 521, 526
classificação, 96
|
S UBJECT
INDEX
( KEYWORDS )
73 - 2010
Artrite reumatóide
quimioterapia, 250
prevenção & controle, 141, 266, 315, 358, 433,
491, 494
Astigmatismo, 70
cirurgia, 165, 323
Atitude frente a saúde, 116, 141
Células epiteliais
transplante, 541
Células ganglionares da retina, 28, 225
Atividades cotidianas, 399
Células-tronco, 447, 474
Atrofia óptica, 182, 409
Células-tronco adultas
transplante, 541
Adaptação fisiológica, 204
Autoimunidade
imunologia, 548
Avaliação de eficácia-efetividade
de intervenções, 419
Adenocarcinoma, 467
Avanço da doença, 141
Adenoma, 33
Azitromicina
uso terapêutico, 433
Adesivo tecidual de fibrina, 350
Ceratectomia fotorrefrativa, 70, 165
métodos, 323
Ceratite
congênita, 285
microbiologia, 315
Ceratocone, 333, 363, 454
Ceratoconjuntivite
cirurgia, 541
Adesivos teciduais
uso terapêutico, 120
B
Administração em saúde, 276
Ceratoconjuntivite sicca/terapia, 197
Ceratomileuse assistida por
excimer laser in situ, 323
Adulto, 179, 186, 189, 288, 377, 438, 462, 534
Baixa visão, 282, 521
classificação, 266
epidemiologia, 266
etiologia, 266
reabilitação, 266
Agentes antibacterianos, 125
Banco de olhos, 254
Agentes corantes, 294
Bevacizumab
uso terapêutico, 146, 285
Cetorolaco de trometamina
administração & dosagem, 338
Biomecânica, 333
Chlamydia trachomatis, 235
Biometria, 511
Ciclosporina
uso terapêutico, 40
Administração tópica, 329
Adolescentes, 231
Agentes neuromusculares
uso terapêutico, 405
Ambliopia, 52
terapia, 367
Blefarospasmo, 405
diagnóstico, 469
epidemiologia, 469
etiologia, 469
quimioterapia, 469
Amostragem, 343
Análise de sobrevida, 193
Anestesia, 329
Angiografia, 370
Brasil, 343
epidemiologia, 271
Animais, 81
Ceratoplastia penetrante, 531
Ceratotomia radial, 70, 165
Blefaroptose
diagnóstico, 161
Âmnio, 541
Ceratoplastia endotelial com remoção
da membrana de Descemet, 291
Anoftalmia
cirurgia, 81
Citocinas
imunologia, 548
Citomegalovírus, 16
Clorambucil
uso terapêutico, 40
Cloroquina
efeitos adversos, 28, 384
Coagulação por laser, 338
C
Anormalidades do olho, 464
Anormalidades induzidas por radiação, 373
Antibioticoprofilaxia, 219
Anticorpos monoclonais, 111
Câmara anterior, 497, 511
ultrassonografia, 9, 155
Competência clínica, 517
Comunicação, 141
Capacitação, 282
Conduta na prática dos médicos, 491
Capacitação em serviço, 66
Conglomerados espaço-temporais, 271
Carcinoma adenóide cístico, 33
Conhecimentos, atitudes e prática em saúde, 116,
414
Conjuntiva, 350
microbiología, 125
Antígenos de diferenciação 443
Carcinoma mucoepidermóide, 33
Aprendizagem, 66, 517
Catarata
complicações, 491
fisiopatologia, 244
Artéria retiniana
anormalidades, 88, 189
Cegueira
epidemiologia, 521
Aparelho lacrimal, 33
Coloboma
diagnóstico, 464
Campos visuais, 231, 354, 409
Antígenos CD5, 443
Anti-hipertensivos
uso terapêutico, 116
Coelhos, 22, 81
Conjuntivite alérgica
diagnóstico, 235
Consentimento livre e esclarecido, 501
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 555-68
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555
23/12/2010, 11:40
555
Í NDICE - V . 73 - 2010
Contração muscular, 204
Doenças da íris, 155
Contratura
fisiopatologia, 204
Doenças do aparelho lacrimal
cirurgia, 33
Controle de qualidade, 276
Doenças do nervo óptico, 231, 537
diagnóstico, 320, 354
Cooperação do paciente, 116, 141
Doenças do sistema nervoso, 526
Coriorretinite, 548
Córnea, 333, 363
anatomia & histologia, 497
cirurgia, 22
lesões, 92
microbiologia, 315
Corpo vítreo, 111, 179, 338
fisiologia, 92
Corpos estranhos no olho, 438
Criança, 282, 433
Doenças endêmicas, 271
Doenças oculares
quimioterapia, 294
Doenças palpebrais, 469
terapia, 120
Doenças retinianas
prevenção & controle, 28
quimioterapia, 294
Doenças sexualmente transmissíveis, 288
Drenagem, 405
Cristalino
fisiopatologia, 9
Espasmo hemifacial, 405
Espectroscopia de ressonância magnética, 377
Estrabismo, 377
cirurgia, 379
história, 379
Estudo comparativo, 508
Estudos retrospectivos, 40, 60, 419
Exenteração orbitária, 467
Expressão gênica, 447
Extração de catarata, 219, 244, 399, 419, 491,
494, 508
educação, 66
efeitos adversos, 505, 517
métodos, 92
Extracción de catarata, 125
E
Cuidadores, 271
Cuidados pós-operatórios, 244
Cuidados pré-operatórios, 125, 244
D
Degeneração macular, 111, 146, 219
complicações, 77
Degeneração retiniana, 179, 474
Dengue
complicações, 175
Descolamento retiniano
etiologia, 88
Desenvolvimento infantil, 526
Diabetes mellitus, 240, 414
Diabetes mellitus tipo 2
epidemiologia, 259
Diagnóstico diferencial, 443, 469
Diplopia, 377
Disco óptico, 320, 354
anormalidades, 459
patologia, 231
Displasia ectodérmica, 285
Distribuição espacial da população, 358
Distúrbios distônicos, 405
Ectopia do cristalino
cirurgia, 135
Edema macular, 186, 373, 537
efeito de drogas, 129
quimioterapia, 338
Eletrofisiologia, 225
F
Facoemulsificação, 171, 244, 491, 517
economia, 494
métodos, 508
Fator A de crescimento do
endotélio vascular, 146, 373
Eletrorretinografia
normas, 225
Fatores de risco, 60, 259
Eletrorretinograma, 384
Feminino, 467, 531, 534
Encefalite, 175
Fibras nervosas, 28, 462
Endoftalmite
diagnóstico, 505
epidemiologia, 505
microbiologia, 505
etiologia, 505
Fístula carótido-cavernosa, 370
Endoftalmitis, prevención & control, 125
Endoscopia, 419
Endotélio posterior
transplante, 291
Entrópio
terapia, 120
Fatores socioeconômicos, 433
Fluorcarbonetos
uso terapêutico, 77
Fotografia
métodos, 231
Fraturas orbitárias, 438
Fundo de olho, 231
Fungos
isolamento & purificação, 315
G
Enucleação ocular, 81, 193
Epidemiologia, 414
Epitélio anterior, 447
Gases
uso terapêutico, 77
Géis, 81
Doador de tecidos, 291, 254
Epitélio posterior, 22
cirurgia, 508
Doença da arranhadura de gato, 537
Erros de refração, 52, 57
Doenças da córnea, 291, 333, 447
terapia, 197
Esclera, 428
Glaucoma, 186, 370, 459
cirurgia, 419
diagnóstico, 231, 320, 354
quimioterapia, 116
Esclerite
etiologia, 250
quimioterapia, 250
Glaucoma de ângulo aberto
diagnóstico, 346
quimioterapia, 141
Doenças da coróide
químioterapia, 294
556
Esotropia
cirurgia, 379
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 555-68
indice novo 73(6).pmd
556
23/12/2010, 11:40
Í NDICE - V . 73 - 2010
Glaucoma de ângulo fechado, 155, 511
diagnóstico, 354
ultrassonografia, 9
Infecções por Chlamydia, 235
Infecções por HIV, 16
Inflamação, 377
Gonioscopia, 155
métodos, 497
Masculino, 179, 189, 288, 373, 377, 438, 462
Infraestrutura sanitária, 271
Granulomatose de Wegener
quimioterapia, 250
Inibidores da angiogênese
uso terapêutico, 77, 146, 373
administração & dosagem, 219
H
Injeções, 77, 111, 219, 338, 373
Instituições de saúde, 276
Hanseníase virchowiana
complicações, 539
Malformações arteriovenosas intracranianas
complicações, 88
diagnóstico, 88
Medidas, 320
Medula óssea, 474
Meia-idade, 315, 373, 467
Melanoma, 193
secundário, 464
Membrana de Descemet, 22
Hemianopsia, 409
Interleucina-2
uso diagnóstico, 443
Hemoglobina A glicosilada, 259
Internato e residência, 66
Metástase neoplásica, 467
Hemorragia retiniana, 77, 175
Internet
utilização, 320
Miastenia gravis
diagnóstico, 161
Microscopia
métodos, 9
Hemorragia vítrea
etiologia, 88
Interpretação de imagem assistida
por computador, 354
Hidroxicloroquina
efeitos adversos, 28, 384
Intervalos de confiança, 343
Higiene pessoal, 271
Intervenção precoce (educação), 282
Hipermetropia, 70
Íris
Microscopia acústica, 171
Miopia
cirurgia, 323
Mitomicina, 70
uso terapêutico, 165
fisiopatologia, 9
Hiperopia, 165
Membrana neovascular sub-retiniana, 146
Monitorização fisiológica, 346
Hipertensão ocular, 129, 346
L
Histiocitoma fibroso benigno, 534
Músculos
anatomia & histologia, 204
Homocistinúria, 135
Lágrimas, 405
Hospitais de ensino, 494
Lâmina limitante posterior da córnea
cirurgia, 531
patologia, 531
Humanos, 77, 179, 186, 189, 288, 315, 373, 377, 438,
462, 467, 531, 534
Movimentos oculares, 204
Músculos oculomotores, 377
cirurgia, 379
fisiologia, 204
Lasers de excimer, 323
Lente de contato, 428
I
N
Lentes intraoculares, 135, 171, 491
Idade gestacional, 47, 60
Idoso, 531
Imperícia, 501
Implante de lente intraocular, 244
Implante de prótese, 135
Implantes orbitários, 81
Imunofluorescência, 235, 433
Imuno-histoquímica, 443, 534
Lentivírus
genética, 447
Necrose
etiologia, 539
Limbo da córnea
citologia, 541
Neoplasias da coróide, 464
secundária, 467
Linfangioma
cirurgia, 84
Neoplasias da túnica conjuntiva
diagnóstico, 534
Linfócitos T reguladores
imunologia, 548
Neoplasias gástricas, 467
Linfoma, 373
Neoplasias orbitárias, 33
cirurgia, 84
Imunossupressores, 40
uso terapêutico, 250
M
Infecções oculares, 288
etiologia, 16
Infecções oculares bacterianas, 235, 315
microbiologia, 219
Infecções oculares parasitárias, 182, 462
Infecções oculares virais, 175
Infecções oportunistas relacionadas com a AIDS, 16
Neoplasias oculares, 33
Neoplasias uveais, 193
Mácula lútea, 186, 537
Neovascularização corneana
quimioterapia, 285
Maculopatia
induzido quimicamente, 384
Neovascularização coroidal, 77
Malformações arteriovenosas
complicações, 88
diagnóstico, 88
Neovascularização de coróide, 111
Nervo óptico
parasitologia, 182
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 555-68
indice novo 73(6).pmd
557
23/12/2010, 11:40
557
Í NDICE - V . 73 - 2010
Neurite óptica, 182, 462
etiologia, 175
Neurossífilis, 288
Ritmo circadiano
fisiologia, 346
Processamento de imagem assistida por
computador
métodos, 497
Processos fisiológicos oculares, 204
O
Sarcômeros
fisiologia, 204
Promoção da saúde, 57
Oclusão da artéria retiniana, 189
Prostaglandina F, sintética, 186
Oclusão da veia retiniana, 77
Pterígio, 350, 534
epidemiologia, 343
Óculos, 57
S
Programas de rastreamento, 52
Satisfação dos consumidores, 276
Saúde ocular, 57, 433
Segmento anterior del ojo, 125
Oftalmologia, 300
educação, 323, 517
legislação & jurisprudência, 501
Seguimentos, 33
Q
Oftalmopatias, 423
Qualidade de vida, 399, 521
Oftalmoscopia, 179, 354, 459
Questionários, 399, 405, 521
Olho
imunologia, 150
Quiasma óptico, 409
Sensibilidade e especificidade, 52, 161
Serviço Hospitalar de Emergência, 423
Serviços de saúde comunitária, 276
Serviços médicos de emergência, 423
Sífilis, 288
Olho seco, 428
R
Opacidade da córnea
congênito, 367
Optometria, 363
instrumentação, 96
Otimização, 494
Síndrome, 88, 285, 377
Recém-nascido, 47, 60
Síndrome de Behçet, 40
Recidiva, 350
Síndrome de imunodeficiência adquirida, 16, 150
Recidiva local de neoplasia, 467
Síndrome de Marfan, 135, 171
Recursos audiovisuais, 282
Síndrome de Stevens-Johnson
terapia, 428
Redação, 300
Referência e consulta, 423
Síndrome do olho seco, 405
terapia, 197
Pálpebras, 329
Refração ocular, 323
Sistemas de liberação de medicamentos, 294
Papiledema, 537
Relações médico-paciente, 116, 141, 423
Papilite, 175
Relatórios de pesquisa, 300
Soluções oftálmicas, 116
farmacologia, 329
Percepção, 491
Perfil de saúde, 414
Relatos de casos, 77, 84, 88, 175, 179, 182, 186, 189,
193, 282, 285, 288, 367, 370, 373, 377, 438, 459, 462,
464, 467, 531, 534, 537, 539
Perimetria, 111, 409
Responsabilidade legal, 501
Peso ao nascer, 60
Resultado de tratamento, 541
Piscadela, 329
fisiologia, 329
Retina, 28, 182, 231
efeito de drogas, 338
efeitos de radiação, 373
P
Polietilenos, 81
Porosidade, 81
Povidona yodada, 125
Pré-escolar, 52, 282, 433
Preservação de tecido, 254
Retinite pigmentosa
genética, 179
Pressão intraocular, 129, 141, 338, 370, 419
fisiologia, 346
Retinopatia da prematuridade
epidemiologia, 47, 60
etiologia, 47
Procedimentos cirúrgicos
oftalmológicos, 135, 379
educação, 66
Retinopatia diabética, 129, 240, 259, 414
quimioterapia, 338
Procedimentos cirúrgicos refrativos, 165, 323, 363
legislação & jurisprudência, 501
558
Retinite, 16, 288, 537
diagnóstico, 182
parasitologia, 462
Subluxação do cristalino, 135, 171
Substância própria, 454
Surdez
congênita, 285
T
Técnicas de cultura de células
métodos, 541
Técnicas de diagnóstico oftalmológico, 320, 354
instrumentação, 244
Tecnologia de baixo custo, 57
Temperatura baixa
uso diagnóstico, 161
Tendões
cirurgia, 377
Terapia a laser, 182
Retinose pigmentar, 474
Terapia antirretroviral de alta atividade, 16
Revisão, 315
Terapia de genes, 447
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 555-68
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558
23/12/2010, 11:40
Í NDICE - V . 73 - 2010
Terminologia, 300
Tracoma, 235
diagnóstico, 433
epidemiologia, 271, 358, 433
quimioterapia, 433
Testes de visão
instrumentação, 244
Tomografia
métodos, 354
Transgenes/genética, 447
Tomografia de coerência óptica, 28, 182, 189,
409, 459, 462
Tomografia óptica, 111
U
Uveíte, 288, 548
terapia, 40
Uveíte posterior, 16
Transfusão de sangue, 47
Transplante autólogo, 350
V
Tonometria ocular, 346
Transplante de córnea, 22, 254, 367, 454, 531
efeitos adversos, 531
métodos, 291
Topografia da córnea, 333, 363
Transtornos da motilidade ocular, 377
Toxina botulínica tipo A, 405
Transtornos psicomotores, 526
Toxoplasma
imunologia, 548
Veia retiniana
anormalidades, 88
Traumatismos maxilofaciais
cirurgia, 438
Vimentina, 534
Toxoplasmose ocular, 150
congênito, 443
diagnóstico, 443
imunologia, 443, 548
Tumores de vasos linfáticos, 84
Túnica conjuntiva
microbiologia, 219
Valores de referência, 225
Vasos retinianos, 189
Visão binocular, 377, 399, 521
Visão monocular, 399, 521
Vitrectomia, 294
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 555-68
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559
23/12/2010, 11:40
559
S UBJECT INDEX ( KEYWORDS ) |
Í NDICE
POR ASSUNTO ( DESCRITORES )
V.
A
Abnormalities, radiation-Induced, 373
Acquired immunodeficiency syndrome, 16, 150
73 - 2010
Autoimmunity
immunology, 548
Cell culture techniques
methods, 541
Azithromycin
therapeutic use, 433
Child, 282, 433
Child development, 526
Activities of daily living, 399
Child, preschool, 52, 282, 433
Adaptation physiological, 204
Chlamydia trachomatis, 235
B
Adenocarcinoma, 467
Behçet syndrome, 40
Chlorambucil
therapeutic use, 40
Administration, topical, 329
Bevacizumab
therapeutic use, 146, 285
Chloroquine
adverse effects, 28, 384
Adolescents, 231
Biomechanics, 333
Chorioretinitis, 548
Adult, 179, 186, 189, 288, 377, 438, 462, 534
Biometry, 511
Adult stem cells
transplantation, 541
Birth weight, 60
Choroid neoplasms, 464
secondary, 467
Aged, 531
Blepharoptosis
diagnosis, 161
Choroidal diseases
drug therapy, 294
Blepharospasm, 405
diagnosis, 469
drug therapy, 469
epidemiology, 469
etiology, 469
Choroidal neovascularization, 77, 111, 146
Blindness
epidemiology, 521
prevention & control, 141, 266, 315, 358, 433,
491, 494
Cold temperature
diagnostic use, 161
Adenoma, 33
AIDS-related opportunistic infections, 16
Amblyopia, 52
therapy, 367
Amnion, 541
Anesthesia, 329
Angiogenesis inhibitors
administration & dosage, 219
therapeutic use, 77, 146, 373
Circadian rhythm
physiology, 346
Clinical competence, 517
Angiography, 370
Blinking, 329
physiology, 329
Coloring agents, 294
Animals, 81
Blood transfusion, 47
Communication, 141
Anophthalmos
surgery, 81
Bone marrow, 474
Community health services, 276
Botulinum toxin type A, 405
Comparative study, 508
Brazil, 343
epidemiology, 271
Confidence intervals, 343
Anterior chamber, 497, 511
ultrasonography, 9, 155
Anterior eye segment, 125
Conjunctiva, 350
microbiology, 125, 219
Anti-bacterial agents, 125
Antibodies, monoclonal, 111
Antigens, CD5, 443
Conjunctival neoplasms
diagnosis, 534
C
Antibiotic prophylaxis, 219
Conjunctivitis, allergic
diagnosis, 235
Carcinoma, adenoid cystic, 33
Carcinoma, mucoepidermoid, 33
Consumer satisfaction, 276
Antigens, differentiation, 443
Caregivers, 271
Anti-hypertensive agents
therapeutic use, 116
Carotid-cavernous sinus fistula, 370
Antiretroviral therapy, highly active, 16
Case reports, 77, 84, 88, 175, 179, 182, 186, 189, 193,
282, 285, 288, 367, 370, 373, 377, 438, 459, 462, 464,
467, 531, 534, 537, 539
Arteriovenous malformations
complications, 88
diagnosis, 88
Arthritis, rheumatoid
drug therapy, 250
Contact lenses, 428
Cataract extraction, 125, 219, 244, 399, 419
education, 66
methods, 92
Cataract
complications, 491
physiopathology, 244
Astigmatism, 70
surgery, 165, 323
560
Coloboma
diagnosis, 464
Attitude to health, 141
Cataract extraction, 491, 494, 508
adverse effects, 505, 517
Audiovisual aids, 282
Cat-scratch disease, 537
Contracture
physiopathology, 204
Control of quality, 276
Cornea, 333, 363
anatomy & histology, 497
injuries, 92
microbiology, 315
surgery, 22
Corneal disease, 291, 333, 447
therapy, 197
Corneal neovascularization
drug therapy, 285
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 555-68
indice novo 73(6).pmd
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Í NDICE - V . 73 - 2010
Corneal opacity
congenital, 367
Ectopia lentis
surgery, 135
Eyelid diseases, 469
therapy, 120
Corneal stroma, 454
Electrophysiology, 225
Eyelids, 329
Corneal topography, 333, 363
Electroretinogram, 384
Corneal transplantation, 22, 254, 367, 454, 531
adverse effects, 531
methods, 291
Electroretinography
F
standards, 225
Emergency medical services, 423
Female, 467, 531
Emergency Service, Hospital, 423
Fibrin tissue adhesive, 350
Cytokines
immunology, 548
Encephalitis, 175
Fluorescent antibody technique, 235, 433
Endemic diseases, 271
Cytomegalovirus, 16
Fluorocarbons
therapeutic use, 77
Endophthalmitis
diagnosis, 505
epidemiology, 505
etiology, 505
microbiology, 505
prevention & control, 125
Cyclosporine
therapeutic use, 40
D
Deafness
congenital, 285
Follow-up studies, 33
Fundus oculi, 231
Fungi
isolation & purification, 315
Endoscopy, 419
Endothelium, corneal, 22
surgery, 508
transplantation, 291
Dengue
complications, 175
Descemet membrane, 22, 531
pathology, 531
surgery, 531
Entropion
therapy, 120
Descemet-stripping endothelial keratoplasty, 291
Epidemiology 414
Diabetes mellitus, 240, 414
Epithelial cells
transplantation, 541
Diabetes mellitus, type 2
Epithelium corneal
physiology, 447
epidemiology, 259
Diabetic retinopathy, 129, 240, 259, 414
drug therapy, 338
Esotropia
surgery, 379
Diagnosis, differential, 443, 469
Evaluation of the efficacy-effectiveness of
interventions, 419
Diagnostic techniques, ophthalmological, 244,
320, 354
Eye
immunology, 150
Diplopia, 377
Eye abnormalities, 464
Disease progression, 141
Eye banks, 254
Doadores de tecidos, 254
Eye diseases, 423
drug therapy, 294
Doctor-patient relations, 116
Drainage, 405
G
Gases
therapeutic use, 77
Gels, 81
Gene expression, 447
Gene therapy, 447
Gestational age, 47, 60
Glaucoma, 186, 370, 459
diagnosis, 231, 320, 354
drug therapy, 116
surgery, 419
Glaucoma, angle-closure, 155, 511
ultrasonography, 9
Glaucoma, open-angle
diagnosis, 346, 354
drug therapy, 141
Gonioscopy, 155
methods, 497
Eye enucleation, 81, 193
Drug delivery systems, 294
Eye foreign bodies, 438
Dry eye, 428
Eye health, 57, 433
Dry eye syndrome, 405
therapy, 197
Eye infections, 288
etiology, 16
Dystonic disorders, 405
Eye infections, bacterial, 235, 315
microbiology, 219
H
Health administration, 276
Health facilities, 276
Health infraestructure, 271
Health knowledge, attitudes, practice, 116, 414
Eye infections, parasitic, 182, 462
Health profile, 414
Eye movements, 204
Health promotion, 57
Early intervention (education), 282
Eye neoplasms, 33
Hemianopsia, 409
Ectodermal dysplasia, 285
Eyeglasses, 57
Hemifacial spasm, 405
E
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561
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561
Í NDICE - V . 73 - 2010
Hemoglobin A, glycosylated, 259
Histiocytoma, benign fibrous, 534
Keratoconjuntivitis sicca
therapy, 197
Keratoconus, 333, 363, 454
HIV infections, 16
Keratomileusis, laser in situ, 323
Homocystinuria, 135
Hospital, teaching, 494
Human, 77, 179, 186, 189, 288, 315, 373, 377, 438,
462, 467, 531, 534
Hyaluronic acid
analogs & derivatives, 92
therapeutic use, 92
Hydroxichloroquine
adverse effects, 28, 384
Hyperopia, 70, 165
Mass screening, 52
Maxillofacial injuries
surgery, 438
Keratotomy, radial, 165
Measures, 320
Ketorolac tromethanine
administration & dosage, 338
Melanoma, 193
secondary, 464
L
Lacrimal apparatus, 33
Laser coagulation, 338
Laser therapy, 182
Microscopy
methods, 9
Microscopy, acoustic, 171
Midlle aged, 315, 373, 467
Mitomycin, 70
therapeutic use, 165
Monitoring, physiologic, 346
Muscle contraction, 204
Image interpretation, computer-assisted, 354
Laser, excimer, 323
Image processing, computer-assisted
methods, 497
Learning, 66, 517
Muscles
anatomy & histology, 204
Immunohistochemistry, 443, 534
Lens, crystalline
physiopathology, 9
Myasthenia gravis
diagnosis, 161
Immunosuppressive agents
therapeutic use, 40, 250
Lens, intraocular, 135, 171, 491
Myopia
surgery, 323
Infant, newborn, 47, 60
Lens implantation, intraocular, 244
Lens subluxation, 135, 171
Inflammation, 377
Informed consent, 501
Injections, 77, 111, 219, 338, 373
Inservice training, 66
Interleukin-2
diagnostic use, 443
Internet
utilization, 320
Internship and residency, 66
Intracranial arteriovenous malformations
complications, 88
diagnosis, 88
Intraocular pressure, 129, 141, 338, 370, 419
physiology, 346
Lentivirus
genetics, 447
N
Leprosy, lepromatous
complications, 539
Necrosis
etiology, 539
Liability, legal, 501
Neoplasm metastasis, 467
Limbus cornea
cytology, 541
Neoplasm recurrence, local, 467
Low cost technology, 57
Nerve fibers, 28
pathology, 462
Lymphangioma
surgery, 84
Nervous system diseases, 526
Lymphatic vessel tumors, 84
Neuromuscular agents
therapeutic use, 405
Lymphoma, 373
Iris
Neurosyphilis, 288
M
physiopathology, 9
O
Macula lutea, 186, 537
Iris diseases, 155
K
Macular edema, 186, 373, 537
drug effects, 129
drug therapy, 338
Macular degeneration, 111, 146, 219
complications, 77
Keratitis
congenital, 285
microbiology, 315
Maculopathy chemically induced, 384
Magnetic resonance spectroscopy, 377
Keratoconjunctivitis
surgery, 541
562
Marfan syndrome, 135, 171
Keratoplasty, penetrating, 531
Lacrimal apparatus diseases
surgery, 33
I
Malpractice, 501
Male, 179, 189, 288, 373, 377, 438, 462, 534
Ocular hypertension, 129, 346
Ocular infections, viral, 175
Ocular motility disorders, 377
Ocular physiological processes, 204
Ocular toxoplasmosis, 150
Oculomotor muscles, 377
physiology, 204
surgery, 379
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Í NDICE - V . 73 - 2010
Postoperative care, 244
Ophthalmic solutions, 116
pharmacology, 329
Povidone-iodine, 125
Ophthalmologic surgical procedures, 135, 379
education, 66
Ophthalmology, 300
education, 323, 517
legislation & jurisprudence, 501
Ophthalmoscopy, 179, 354, 459
Preoperative care, 125, 244
Prostaglandin F, synthetic, 186
Prosthesis implantation, 135
Psychomotor disorders, 526
Pterygium, 350, 534
epidemiology, 343
Optic atrophy, 182, 409
Optic chiasm, 409
Retinitis, 16, 288, 537
diagnosis, 182
parasitology, 462
Retinitis pigmentosa, 474
genetics, 179
Retinopathy of prematurity
epidemiology, 47, 60
etiology, 47
Retrospective studies, 40, 60, 419
Review, 315
Public assistance, 276
Risk factors, 60, 259
Optic disc, 320, 354
abnormalities, 459
pathology, 231
Q
Optic nerve
parasitology, 182
S
Quality of life, 399, 521
Optic nerve diseases, 231, 537
diagnosis, 320, 354
Questionnaires, 399, 405, 521
Sampling studies, 343
Sarcomeres
physiology, 204
Optic neuritis, 182
etiology, 175
pathology, 462
R
Sclera, 428
Optical coherence tomography, 189
Rabbits, 22, 81
Optimization, 494
Radial keratotomy, 70
Scleritis
drug therapy, 250
etiology, 250
Optometry, 363
instrumentation, 96
Recurrence, 350
Sensitivity and specificity, 52, 161
Reference values, 225
Sexually transmitted diseases, 288
Referral and consultation, 423
Socioeconomic factors, 433
Refraction, ocular, 323
Space-time clustering, 271
Refractive errors, 52, 57
Stem cells, 447, 474
Refractive surgical procedures, 165, 323, 363
legislation & jurisprudence, 501
Research reports, 300
Stevens-Johnson syndrome
therapy, 428
Orbit evisceration, 467
Orbital fractures, 438
Orbital implants, 81
Orbital neoplasm, 33
surgery, 84
Residence features, 358
P
Retina, 28, 182, 231
drug effects, 338
radiation effects, 373
Papilledema, 175, 537
Patient compliance, 116, 141
Stomach neoplasms, 467
Strabismus, 377
history, 379
surgery, 379
Survival analysis, 193
Perception, 491
Retinal artery
abnormalities, 88, 189
Syndrome, 88, 285, 377
Perimetry, 111, 409
Retinal artery occlusion, 189
Syphilis, 288
Personal hygiene, 271
Retinal degeneration, 179, 474
Phacoemulsification, 171, 244, 491, 517
economics, 494
methods, 508
Retinal detachment
etiology, 88
Photography
methods, 231
Photorefractive keratectomy, 70, 165
methods, 323
Physician-patient relations, 141, 423
Retinal diseases
drug therapy, 294
prevention & control, 28
Retinal ganglion cells, 28, 225
Retinal hemorrhage, 77, 175
T
T-lymphocytes, regulatory
immunology, 548
Tears, 405
Tendons
surgery, 377
Physician´s practice patterns, 491
Retinal vein
abnormalities, 88
Polyethylenes, 81
Retinal vein occlusion, 77
Tissue adhesives
therapeutic use, 120
Porosity, 81
Retinal vessels, 189
Tissue donors, 254, 291
Terminology, 300
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563
Í NDICE - V . 73 - 2010
Tissue preservation, 254
Treatment outcome, 541
Tomography
methods, 354
Triamcinolone acetonide
therapeutic use, 129
epidemiology, 266
etiology, 266
rehabilitation, 266
Vision, monocular, 399, 521
Tomography, optical coherence, 28, 182, 409,
459, 462
U
Tomography, optical, 111
Tonometry, ocular, 346
Uveal neoplasms, 193
Toxoplasma
immunology, 548
Uveitis, 288, 548
therapy, 40
Toxoplasmosis, ocular
congenital, 443
diagnosis, 443
immunology, 443, 548
Uveitis, posterior, 16
Visual acuity, 77, 111, 129, 135, 165, 171, 189, 244,
266, 323, 338, 354, 373, 379, 399, 454, 462, 517,
521, 526
classification, 96
Visual fields, 231, 354, 409
Vitrectomy, 294
Vitreous body, 111 , 179, 338
physiology, 92
V
Trachoma, 235
diagnosis, 433
drug therapy, 433
epidemiology, 271, 358, 433
Vascular endothelial growth factor A, 146, 373
Training, 282
Vision acuity, 491
Transgenes
genetics, 447
Vision, binocular, 377, 399, 521
Transplantation, autologous, 350
564
Vision tests
instrumentation, 244
Vitreous hemorrhage
etiology, 88
Vimentin, 534
Vision, low, 282, 521
classification, 266
W
Wegener granulomatosis
drug therapy, 250
Writing, 300
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Í NDICE
V.
A
Akaishi P .............................................................................. 271
Albuquerque TL ............................................................. 537
Almeida GA ........................................................................ 193
Almeida Júnior P ............................................................ 438
Alonso RS ........................................................................... 497
Alves JM ............................................................................... 150
Alves LD ............................................................................... 225
Amadei LPP ...................................................................... 467
Ambrósio Júnior R .............................................. 333, 497
Andrade AO ........................................................................... 9
Andrade EP ........................................................................ 129
POR AUTOR
|
A UTHOR
INDEX
73 - 2010
Bezerra HL .......................................................................... 235
Colombo-Barboza MN .............................................. 244
Bicas HEA ...................................................................... 5, 379
Coral SA ................................................................................ 146
Bispo PJM .......................................................................... 505
Coral-Ghanem R ............................................................ 350
Bonamigo EL ................................................................... 259
Coral-Ghanem V ............................................................ 350
Borges FP ........................................................................... 329
Cordeiro CA ....................................................................... 548
Bottos J ................................................................................ 323
Cordeiro R .......................................................................... 343
Brandt CT ............................................................................ 219
Correa MC .......................................................................... 146
Brasil MVM ......................................................................... 186
Brasil OFM .......................................................................... 186
Bressanim GL ..................................................................... 77
Brito RV .................................................................................. 81
Burnier Júnior MN ......................................................... 443
Costa-Cunha LVF ................................................. 409, 462
Cronemberger S .................................. 9, 155, 346, 511
Cunha AAF ......................................................................... 193
Cunha LP ............................................................................ 462
Cursino SRT ......................................................................... 33
Angelini PF ......................................................................... 320
Aoki L ..................................................................................... 469
C
D
Aquino Júnior G ............................................................... 81
Cade F ................................................................................... 397
Araf D ...................................................................................... 81
Calixto N .................................................... 9, 155, 346, 511
Aragão REM ............................................................ 175, 537
Arana E ............................................................................ 22, 28
Arana J .................................................................................... 28
Arana LA ................................................................................ 28
Araújo F .................................................................................. 28
Arieta CE ............................................................................... 397
Arraes C ................................................................................ 171
Arraes J .................................................................................. 171
Arruda GV ........................................................................... 197
Ávila M .................................................................................. 534
Assae OM .............................................................................. 81
Ávila MP ............................................................................... 419
Campos M ......................................................................... 323
Campos MEJ .................................................................... 231
Campos WR ...................................................................... 548
Carani JCE ........................................................................... 300
Cardoso GP ....................................................................... 338
Cariello AJ ................................................................ 315, 405
Carneiro HM ..................................................................... 539
Dal Pizzol MM .................................................................. 285
Dalben I ................................................................................ 433
Damasceno RWF ............................................................ 33
Daniotti AF ......................................................................... 259
Dantas PEC .......................................................................... 33
De Novelli FJ ..................................................................... 146
De Stefano VS .................................................................. 363
Di Cesare S .......................................................................... 443
Carricondo PC ................................................................... 66
Dias AFG .................................................................... 129, 414
Carvalho DM .................................................................... 419
Diniz JR ................................................................................. 219
Carvalho GLS .......................................................... 534, 539
Diniz MFA ........................................................................... 219
Carvalho RMLS ..................................................... 534, 539
Diniz Filho A ........................................................... 155, 511
Carvalho RS ....................................................................... 423
Dourado E .......................................................................... 438
Casella AMB ...................................................................... 182
Dutra WO ............................................................................ 548
B
Castro CMMB ................................................................... 219
Barbosa ADM ..................................................................... 47
Castro DDM ...................................................................... 282
Barbosa CP ........................................................................ 320
Cavalcante AFS ............................................................... 288
Barbosa JC ........................................................................... 60
Cavalcanti Júnior RB .................................................... 537
Endriss D .................................................................... 135, 171
Barreira IMA ....................................................................... 175
Caye L .................................................................................... 285
Espíndola RF ........................................................... 491, 494
Barreiro TRMP ................................................................. 428
Cecchetti DFA .................................................................. 141
Barros JC .............................................................................. 343
Chamon W .......................................... 5, 7, 107, 487, 489
Beckhauser AP .................................................................. 28
Cibils D .................................................................................. 125
Bedran MFSL .................................................................... 459
Cibils P ................................................................................... 125
Fabiani J ............................................................................... 397
Belfort Júnior R ...................................................... 182, 443
Coelho RP .......................................................................... 508
Farah ME ................................................................... 182, 294
Berezovsky A .................................................................... 225
Colombo-Barboza GN ............................................... 244
Faria e Arantes TE ............................................................. 16
Berti TB .................................................................................. 146
Colombo-Barboza LR ................................................. 244
Farias CC .............................................................................. 428
Bezerra AFR ........................................................................ 537
Colombo-Barboza MM ............................................. 244
Felberg S .............................................................................. 405
E
F
Arq Bras Oftalmol. 2010;73( 6): 555-68
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565
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565
Í NDICE - V . 73 - 2010
Fernandes MCR .............................................................. 521
Helal Júnior J .................................................................... 288
Lima LNC ............................................................................. 175
Ferraz DA ............................................................................... 77
Hida WT ............................................................................... 244
Lima VC ................................................................................ 354
Ferraz LB .............................................................................. 358
Hilgemberg E ................................................................... 259
Lino BT .................................................................................. 179
Ferraz LCB .......................................................................... 433
Hirata CE ................................................................................ 40
Lobato F .............................................................................. 171
Ferreira DM ........................................................................ 155
Höfling-Lima AL ................................................... 315, 505
Lopes MCB ........................................................................ 526
Figueirêdo ES ..................................................................... 92
Hokazono K ...................................................................... 373
Lourenço JLG .................................................................... 57
Figueirêdo PFR ................................................................. 92
Holanda AGS .................................................................... 467
Lourenço RM ................................................................... 343
Figueirêdo RS ..................................................................... 92
Figueiredo W ...................................................................... 57
Fischer AFC ........................................................................ 517
Fonseca EC ........................................................................ 197
Lovato FV ........................................................................... 464
Lubisco Filho H ............................................................... 464
I
Lucci LMD .......................................................................... 161
Igami TZ ............................................................................... 377
Fonseca Júnior NL ........................................................ 161
Fontes BM .......................................................................... 333
Fortes ACFM ....................................................................... 66
Lucena AR .......................................................................... 271
Luco C ................................................................................... 397
Lui ACF .................................................................................. 254
J
Lui Neto A ........................................................................... 254
Fortes Filho JB .................................................................. 464
Jankov II MR ..................................................................... 291
Franco L ............................................................................... 539
Jardim D .............................................................................. 333
Frasson M ........................................................................... 179
Jorge R ................................................................... 60, 96, 474
Freda R .................................................................................. 285
Jost BS ................................................................................... 259
Freitas BP ............................................................................. 189
Jovanovic V ...................................................................... 291
M
Macedo AC .......................................................................... 92
Machado MC ........................................................... 57, 276
Magalhães FP .................................................................. 354
Furlanetto E ....................................................................... 350
Magalhães V ..................................................................... 150
Furtado JM ........................................................................ 397
K
Magnani AC ...................................................................... 464
Kac MJ ................................................................................... 370
Maia HS ................................................................................ 186
G
Kac SI ...................................................................................... 370
Maia M .................................................................................. 294
Galvão Filho R ................................................................. 367
Kanamura MS .................................................................... 52
Maia Júnior OO ............................................. 88, 189, 240
Garcia CR ............................................................................... 16
Kara-José N .................. 57, 66, 70, 165, 276, 423, 491
Malavazzi GR .................................................................... 244
Garcia DM ................................................................ 231, 329
Kara Júnior N .................................... 399, 423, 491, 494
Mallmann F ....................................................................... 363
Gehlen ML ......................................................................... 250
Kaspar HM .......................................................................... 125
Malta RFS ............................................................................ 409
Germano R ........................................................................ 491
Kim C ..................................................................................... 447
Marback E .......................................................................... 531
Ghanem EA ............................................................... 70, 165
Kitadai SPS .......................................................................... 526
Marback EF ........................................................................ 189
Ghanem MA ..................................................................... 350
Klein F .................................................................................... 517
Marback RF ....................................................................... 399
Marback RL ....................................................................... 189
Ghanem RC .............................................................. 70, 165
Gigante E ............................................................................. 379
Marin GP ............................................................................. 521
Gomes JAP .............................................................. 428, 541
Lacava AC ........................................................................... 384
Martinez FE .......................................................................... 60
Gomes MB ......................................................................... 454
Lansingh V ......................................................................... 125
Martins AGS ...................................................................... 370
Gomes PRP ....................................................................... 467
Lansingh VC ..................................................................... 397
Matayoshi S ...................................................................... 469
Gonçalves WA ................................................................... 60
Laspina F ............................................................................. 125
Matos MAG ............................................................. 150, 219
Guedes LM ........................................................................ 354
Lavezzo MM ................................................... 52, 358, 373
Matos MHBR .................................................................... 266
Lavinsky F ........................................................................... 111
Mattos Neto RB .............................................................. 443
Lavinsky J ........................................................................... 111
Mazurek MGG ................................................................. 491
Leitão KCF ........................................................................... 219
Medeiros A ......................................................................... 367
Hajnal M ................................................................................ 66
Lima FEL .............................................................................. 419
Medina FM .......................................................................... 88
Hasimoto AR ...................................................................... 28
Lima HC ............................................................................... 266
Medina FMC ..................................................................... 276
Goldchmit M .................................................................... 377
H
566
Marculino LGC ................................................................ 377
L
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Í NDICE - V . 73 - 2010
Medina NH .............................................................. 358, 433
Meira-Freitas D ................................................................. 354
Mello Filho PAA ............................................................... 294
Melo AR ............................................................................... 438
Melo CL ................................................................................ 531
O
R
Oguido APMT ................................................................. 182
Rabelo LP ........................................................................... 175
Olbrich Neto J .................................................................. 358
Ramos RMG ..................................................................... 537
Olivalves E ............................................................................. 40
Ramos Filho JA ............................................................... 141
Oliveira FC ........................................................................... 405
Raskin E ................................................................................ 508
Oliveira GC .......................................................................... 405
Regatieri CVS .................................................................... 505
Oliveira LA .......................................................................... 447
Rehder JRCL ..................................................................... 161
Oliveira RF ........................................................................... 350
Reis ACA ............................................................................... 338
Oréfice F ............................................................................... 548
Reis RSM .............................................................................. 338
Osaki MH .................................................................. 120, 405
Resnikoff S ......................................................................... 397
Osaki T ................................................................................... 120
Rezende MP ........................................................... 129, 414
Osaki TH ............................................................................... 120
Ribeiro RM ......................................................................... 250
Oshima A .................................................................. 129, 414
Ricardo JRS ........................................................................ 541
Melo DH .............................................................................. 467
Melo GB ............................................................................... 505
Melo Júnior LA ................................................................ 323
Melo Júnior LAS .................................................... 107, 363
Mérula RV ............................................................ 9, 155, 511
Messias A ............................................................................... 96
Messias AMV .................................................................... 474
Meyer I .................................................................................. 367
Missen MMD .................................................................... 146
Rife L ......................................................................................... 22
Miyamoto C ...................................................................... 443
Miyazaki FH ....................................................................... 250
P
Monteiro MLR ............................................ 240, 409, 462
Rocha EM ...................... 116, 141, 197, 217, 487, 521
Rocha GMS ....................................................................... 459
Paccola L ............................................................................... 60
Rocha HCDR .................................................................... 244
Padovani CR ......................................... 52, 343, 358, 433
Rocha JA ............................................................................. 219
Paiva L ................................................................................... 367
Rodrigues EB .......................................................... 259, 294
Paranhos Júnior A .......................... 107, 320, 354, 497
Rodrigues MLV ................................... 60, 116, 141, 231
Morita C ....................................................................... 77, 240
Parcero CMFM ................................................................ 189
Rodrigues NHT ............................................................... 193
Motta AAL .......................................................................... 240
Parede TRR ........................................................................ 491
Rolim H ................................................................................ 367
Moura FC ............................................................................ 409
Parra AGM .......................................................................... 250
Rosenblatt MI ................................................................... 447
Mourão PC .......................................................................... 66
Passos RM .......................................................................... 315
Muccioli C ............................................................................ 16
Paula JS ........................................................... 116, 141, 508
Muller MEW ...................................................................... 414
Pereira FBA ........................................................................ 175
Müller TPS ............................................................................ 84
Pereira FJ ............................................................................... 84
Sacai PY ............................................................................... 225
Pereira JM ........................................................................... 225
Sakata LM ........................................................................... 497
Picanço BC ........................................................................ 193
Salomão SR ....................................................................... 225
Pierre Filho PTP ............................................................... 467
Samudio M ........................................................................ 125
Nahas TR ............................................................................. 469
Pignatari ACC ................................................................... 505
Sano FT ................................................................................ 254
Nakashima Y .................................................................... 288
Pinto SA ............................................................................... 539
Sano ME .............................................................................. 254
Nascimento FM .............................................................. 521
Pires EMS ............................................................................. 517
Sano RY ............................................................................... 254
Nascimento VP ............................................................... 240
Polo J .................................................................................... 454
Santhiago MR ................................................................. 491
Nehemy MB ..................................................................... 179
Pontes FSL ........................................................................... 33
Santos GIV .......................................................................... 235
Nepomucen ABV .......................................................... 521
Prata TS ................................................................................ 354
Santos MEX ....................................................................... 414
Netto JA ............................................................................... 193
Preti RC ................................................................................ 240
Santos MS .......................................................................... 428
Moraes HHA ..................................................................... 438
Moraes Júnior HV .......................................................... 487
Moreira H ......................................................... 22, 454, 517
Moreira PR ......................................................................... 548
N
Nagatsuyu DT .................................................................. 141
Santos RR ............................................................................. 33
Nicoletti AGB .................................................................... 469
Nikolic L ............................................................................... 291
Nishiwaki-Dantas MC ......................................... 33, 254
S
Q
Santos TS ............................................................................ 438
Santos W ............................................................................. 501
Nóbrega MJ ...................................................................... 146
Quadrado AA ................................................................... 377
Saraceno JJF ....................................................................... 16
Nosé W ................................................................................. 333
Queiroz ACC ...................................................................... 179
Sato ET .................................................................................. 282
Nunes RP ............................................................................ 146
Quiroga LP ......................................................................... 125
Scheid K ............................................................................... 285
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Í NDICE - V . 73 - 2010
Schellini SA ............................................. 52, 343, 358, 433
Sousa LB .............................................................................. 447
Velarde GC ......................................................................... 333
Schirr G .................................................................................. 28
Sousa RLF ............................................................................. 52
Velasco e Cruz AA ..................... 84, 96, 271, 329, 508
Schor P ............................................................ 313, 320, 363
Souza EC .................................................................... 182, 462
Ventura M ................................................................ 135, 171
Schumann RF .................................................................. 47
Souza MB ............................................................................. 40
Ventura MP .................................................. 186, 497, 501
Schwab IR .......................................................................... 447
Souza MEMN ................................................................... 219
Vianna RNG ...................................................................... 338
Serracarbassa PD ................................................ 129, 414
Souza TA .............................................................................. 526
Vieira MF .............................................................................. 414
Shinsato RN ........................................................................ 60
Souza VE .............................................................................. 526
Vital Filho J .......................................................................... 33
Shiratori CA ........................................................................ 343
Souza-Dias CR ................................................................. 204
Voltarelli JC ......................................................................... 474
Silva ACL .............................................................................. 346
Silva AMTCP ...................................................................... 266
Stanley J ............................................................................... 125
Stillitano I ............................................................................ 323
W
Silva FA .................................................................................. 459
Silva FTBGC .......................................................................... 40
Silva LR .................................................................................. 116
Silva NA ................................................................................ 459
Silva TAG ................................................................................ 81
Siqueira ACP ..................................................................... 428
Siqueira AL ........................................................................... 22
Wasilewski D ....................................................................... 22
T
Silva FLN .............................................................................. 288
Takahashi WY ........................................ 77, 88, 240, 373
Y
Taleb A .................................................................................. 534
Tamaki-Castro C .............................................................. 282
Yamamoto JH ................................................................... 40
Teixeira Júnior AL ........................................................... 548
Yamamoto MM .............................................................. 40
Temporini ER .......................................................... 300, 399
Yamazaki E ......................................................................... 323
Tolentino MJ .................................................................... 111
Young L ............................................................................... 548
Siqueira Bisneto O ......................................................... 517
Tonietto AP ........................................................................ 464
Yu MCZ ..................................................................... 315, 505
Siqueira MAV ................................................................... 454
Trindade SP ......................................................................... 84
Siqueira RC ......................................................................... 474
Z
Skare T ........................................................................... 28, 250
V
ZaghettoJM ........................................................................ 40
Solari HP .............................................................................. 501
Valete CO ............................................................................... 47
Zambon F .......................................................................... 288
Soriano ES .......................................................................... 517
Van den Berg A ............................................................... 244
Zin A ....................................................................................... 397
Smith R ................................................................................... 22
Editada por
IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.
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CEP 04225-030 - São Paulo - SP
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