Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde.
Melhor forma de definir cobertura x preço x rede
7º Congresso de Gestão de Assistência `a Saúde - UNIDAS
São Paulo , Novembro de 2008
Alfredo de Almeida Cardoso
Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras
ANS
Bom Dia!
Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde:
Constituindo Garantias
Limite Mínimo de Recursos Próprios Ajustado;
Aperfeiçoamento da Provisão de Risco e Provisão para
Remissão;
Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados - PEONA
para todas as Operadoras, exceto quanto a planos
odontológicos;
Margem de Solvência para todas as Operadoras;
Regulamentação da Provisão para Perdas Sobre Créditos;
Conceituação de Dependência Operacional e de Provisão
para Eventos a Liquidar;
Regulamentação das Notas Técnicas Atuariais de
Provisões dispondo sobre os seus elementos mínimos
e aspectos atuariais;
Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde:
Lastreando as Garantias com Ativos
1ª Etapa
(RN nº 67/04)
Exigência de constituição e definição do
rol de ativos aceitos como garantidores
das provisões
1ª Etapa
(RN nºtécnicas
67/04) bem como
dos critérios
de diversificação dos mesmos.
04)
2ª Etapa
(RN nº159/07)
Exigência do registro e vinculação bem
como o aprofundamento dos critérios
de aceitação, custódia e movimentação
dos ativos garantidores
Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde:
Constituindo Novas Garantias
Acordo de Capital Basileia II;
 CAPITAL MÍNIMO REQUERIDO
 RISCO DE CRÉDITO
 RISCO DE MERCADO
 RISCO OPERACIONAL
Melhor forma de definir Cobertura x Preço x Rede
 Cobertura – Rol de procedimentos ANS;
o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998,
bem como, no inciso III, do art. 4º e inciso II, do art. 10, ambos da Lei
nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.
 Preço – Mercado;
 Rede – Melhor relação custo x benefício.
Introdução do Conceito de Qualidade Objetiva / Concorrência Acreditação de Prestadores e Operadoras
Saúde Suplementar
Alternativa assistencial- melhor acesso e melhor Qualidade Percebida.
Proteção: Operação na qual várias pessoas, para se protegerem da possibilidade
de ocorrer um evento, pagam uma remuneração calculada atuarialmente em
função de um risco futuro, possível e incerto, pela promessa de receber aquilo
que foi contratado, caso haja necessidade.
Sistema de Saúde – Cobertura Duplicada
A função econômica das Operadoras foi desde então, e continua
sendo, a de assumir riscos que um indivíduos e empresas não
estão aptos a assumir.
Oportunidade
“apesar de todo debate político sobre
saúde a mais importante peça do
quebra cabeça ,não vem sendo
considerada.”
Cuidado Desnecessário
33%
Oportunidade
“… a chave da qualidade no problema de saúde é
uso errado, subuso, super uso
dos serviços .
Raiz do Problema: Fragmentação
Institute of Medicine 2001
Causas do Uso Errado
Problema #1
Processo Fragmentado
Third-Party
Administrators
Employer
Stop Loss
Policy
PPO
Network
Providers
Tertiary
Physicians
Outside
Specialists
PCP
Other Care
Settings
Out-of-Network
Physicians
Home Health
Care Agency
HR
TPA
•Benefits
•Eligibility
•Claims
Employees
Specialists
Problema #2
OPS Fragmentadas
Dis Mgt
PPO
Hospital
Sources: Rand Corporation, Donald Berwick MD, John Wennberg MD/ PhD, Quantum Health research
Wellness
Med Mgt
PBM
• Lifestyle
•Coaching
•PrePre-cert
•Concurrent
•Case Mgt
Os Pacientes estão Confusos
50%
Dos pacientes após a consulta dizem que não sabem
bem o que lhes foi dito
22%
dos serviços são duplicados ou redundantes
quando indicados por um médico;
43% quando indicados por 4 ou mais médicos.
A escolha pelos pacientes é altamente Ineficiente
Comportamento de 3200 pacientes
Referrals
41%
self
Source: Quantum Health proprietary research
Escolha do
Especialista
61%
Especialista
Errado
•
•
•
•
•
79% diag. imprecisos
Média. 5.5 visitas/ 11 meses
Média $3,500 custos
Result: “nada de errado”
Diagnosticos Tardios= +30%
de custos.
Baixo uso de Coordenação Médica
Pacientes que tiveram um PCP em sua condução no
processo de cuidado a Saúde tiveram:
• 33% menor custo;
• 19% menor mortalidade.
10% de aumento de PCPs per capita
= 4% no aumento da detecção precoce de cancer de mama.
Richard Roetzheim, MD Univ South Fla, 2001
Source: Franks & Fiscelle, Journal of Family Practice 47, 1998; Sepulveda, Bodenheimer, Grundy, Health Affairs Vol. 27 No.1, 2008
Patient-Centered Medical Home
Overview do “Patient-Centered Medical Home”
• Primeira descrição:American Assoc Pediatrics, 1967
• Recentemente revisto como um modelo:
• AAFP, AAP, ACP, AOA
• Empregadores de porte como a IBM tem reconhecido a
importancia do Primary Care.
• Os Princípios do PCMH forma publicados em 2007
• Muitos projetos pilotos forma iniciados na Inciativa Privada e
o CMS iniciou pilotos no Medicare.
Transformando o Gerenciamento Médico
Disto…
Third-Party
Administrators
Employer
Stop Loss
Policy
PPO
Network
Providers
Tertiary
Physicians
Outside
Specialists
PCP
Employees
Other Care
Settings
Specialists
Out-of-Network
Physicians
Home Health
Care Agency
Hospital
Transformando o Gerenciamento Médico
Para isto…
Hospital
Tertiary
Physicians
Home Care
Out-of-Network
Physicians
Specialists
Providers
PCP
Coordination/
Facilitation
Employees
Employer
Payer
PPO
Network
Stop Loss
Policy
Transformando o Gerenciamento Médico
Disto…
HR
TPA
•Benefits
•Eligibility
•Claims
Dis Mgt
PPO
Wellness
Med Mgt
PBM
• Lifestyle
•Coaching
•PrePre-cert
•Concurrent
•Case Mgt
Um Novo Modelo de Negócios.
Para isto…
Care
Coordinators
Patients
TPA
PPO
1-800-xxx-xxx
EmployerHealthPlan.com
PBM
HR
Providers
Single Point
Patient Service
•Benefits
•Eligibility
•Claims problems
Integrated
Health/Care Mgt
•Wellness
•UM (PC/UR/CM)
•Disease Mgt
Resultados
Changes in Utilization:
CHC vs.
Expected
Primary Care Use
+4 %
Preventive Screening
+4 %
Specialist Utilization
-4 %
ER Use
-12 %
OP Surgery
2%
Diagnostics
-5 %
Other OP (therapy, home health, etc.)
-7 %
Inpatient Admits
-5 %
Inpatient LOS
Inpatient Days
-13 %
-17 %
Source: comparison data for 12 groups 2 years pre and 2 years post-CHC data on an incurred basis, data through 10/07. Study 1 by nationally
recognized actuarial firm, completed in March 2007. Study 2 was completed in January 2008 based on data through 9/07.
Resultados financeiros
National healthcare
trend +10-15%
Coordinated Health/Care
trend +3-5%
0
1
2
3
4

Year of Program
Média do resultados após 9 anos: 3.9% trend

62% dos clientes tiveram uma tendencia negativa no ano 1

Nenhuma redução de benefícios ; nenhuma troca de custos

92% de satisfação dos pacientes
Desproporção nos Gastos
U.S. Population
10
%
21
U.S. Care Costs
80%
Desproporção nos Gastos
Chronic Care
75%
Acute
Care
25%
Chronic Care vs. Acute Care
22
Análise
Total do custo feito adequadamente – 8%
Potencial de melhoria
 Falência Renal –
 Falencia Cardíaca –
- (40- 60%)
- (50- 90%)
 Segundo episódio de Ataque Cardíaco- -(40-60%)
 Crise de Asma-
- (50% - 90%)
Grandes Oportunidades
Foco/ Ferramentas / Saúde
 Necessidades:
Dados
links
incentivos
Kaiser Permanente Agenda
Virtual Integration:
Integração Virtual:

Médicos / Hospitais / Imagem/ Farmácias / Plano de saúde;

Uma integração vertical;

Sistema de Entrega de Serviços focado no paciente;

Ferramentas:
Prontuário eletrônico;
Protocolos;
Software – Arquimedes;
InterConectividade (2 milhões de usuários, 33 milhões de visitas; 10
milhões de resultados laboratoriais; 8,5 milhões de medical records)
Resultados
 Colorado (EMR/ Registry/ Follow-up)
73% de queda nas mortes por doença cardíaca
 Hawaii (EMR and Registry)
40% de queda nas Falências renais
O Risco das Operadoras de Planos de Saúde
Sustentávelse adicionarem valor,estabelecerem estratégias
para um cuidado melhor e mais eficiente.
Insustentável–
se o único objetivo for um belo fluxo de caixa
de curto prazo.
Muito Obrigado!
Contatos: [email protected]
Download

Como Mitigar os Riscos de um Plano da Saúde