1
CIRURGIA PARAENDODÔNTICA: UM RELATO DE CASO
APICAL SURGERY: A CASE REPORT
Emanuel Guzzoni HAMMERSCHMIDT1
Felipe Gabardo ALVES1
Gisele Aihara HARAGUSHIKU2
Daiana IWANKO3
Denise Piotto LEONARDI4
Flávia Sens Fagundes TOMAZINHO5
Lucienne ULBRICH6
Endereço para correspondência:
Universidade Positivo - Mestrado em Odontologia
A/C Prof. Denise Piotto Leonardi
Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 5.300
Campo Comprido CEP: 81280-330 - CURITIBA/PR
Endereço eletrônico: [email protected]
______________________________________________________________________
1
Graduandos em Odontologia da Universidade Positivo
2
Mestre em Endodontia, Professora dos Cursos de Graduação, Atualização e Especialização em
Odontologia da Universidade Positivo
3
Especialista em Radiologia, Aluna do curso de Mestrado em Odontologia Clínica, Universidade
Positivo
4
Especialista, Mestre e Doutora em Endodontia, Professora dos Cursos de Graduação, Atualização,
Especialização e Mestrado em Odontologia Clínica da Universidade Positivo
5
Doutoranda em Endodontia, Professora das disciplinas de Endodontia e Clínica Integrada dos cursos de
Aperfeiçoamento e Especialização em Endodontia da Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil
6
Mestre
em
Cirurgia
de
Odontologia
e
do
Positivo, Curitiba, PR, Brasil
e
Traumatologia
Mestrado
em
Bucomaxilofacial,
Professora
Odontologia
Clínica
da
do
Curso
Universidade
2
RESUMO
A cirurgia paraendodôntica é uma alternativa para o paciente que já foi submetido, com
insucesso a outros tipos de tratamento endodôntico. As principais indicações mais
comuns para esse tipo de cirurgia são: estabelecimento de drenagem, alívio de dor,
problemas iatrogênicos, falhas em tratamentos previamente realizados e necessidade de
biopsia. Atualmente a cirurgia paraendodôntica vem sendo realizada com mais
segurança, oferecendo dessa forma uma alternativa ao paciente que já foi submetido,
com insucesso, pelo tratamento endodôntico convencional. O objetivo do presente
trabalho foi relatar um caso clínico indicado para cirurgia paraendodôntica em dente
com lesão periapical extensa, a qual seria dificilmente solucionada pelo tratamento
endodontico convencional.
Palavras-chave: cirurgia, cirurgia paraendodôntica, apicectomia.
ABSTRACT
The apical surgery is an alternative for the patient who has already been submited to
other kinds of endodontic treatment without success. The most common indications for
this type of surgery are: drainage stablishment, pain relief, iatrogenic problems, failure
in previous treatments and the necessity of biopsy. Nowadays, the apical surgery has
been performed more safely offering, this way, an alternative for the patient who has
already been submited to the conventional endodontic treatment unsuccessfuly. The aim
of this study was to report a clinic case indicated for apical surgery in tooth with
periapical disease persistant to the conventional endodontic treatment.
Key Words: surgery, apical surgery, apicoectomy
3
INTRODUÇÃO
Com o avanço da ciência e da odontologia, as cirurgias paraendodônticas são
cada vez mais importantes e seguras, oferecendo dessa forma uma alternativa ao
paciente que já foi submetido, com insucesso, a outros tipos de tratamento endodôntico.
Esse tipo de cirurgia tem papel fundamental na obtenção de resultados positivos no
tratamento realizado em pacientes com lesões endodônticas, as quais não conseguiram
ser solucionas pelo tratamento convencional1 assim como em situações nas quais o
paciente apresente um dente com instrumento fraturado, ou uma perfuração que não foi
possível corrigir com o tratamento endodôntico ou, então, que durante esse tratamento
ocorreu extravasamento de material obturador ou desvio no preparo do canal.1 Também
é utilizada no tratamento das patologias que acometem os tecidos periapicais.2
Ante o fracasso do tratamento endodôntico pode-se optar pelo retratamento, mas
nos casos em que não é possível retratar o canal, a cirugia paraendodôntica é uma
excelente alternativa.3-7 Diversas são as indicações para a cirurgia paraendodôntica,
cabendo ao profissional eleger aquela que melhor se aplique ao caso em questão.
Segundo Bramante e Berbert1, é importante lembrar que a cirurgia só deve ser instituída
quando se esgotarem todas as tentativas de resolução por meio do tratamento
endodôntico. As indicações mais comuns para esse tipo de cirurgia são: estabelecimento
de drenagem, alívio de dor, complicações anatômicas, problemas iatrogênicos,
traumatismos, falhas em tratamentos previamente realizados, problemas durante o
tratamento, problemas periodontais e necessidade de biopsia.1-6
Berger et al.,4 afirmam que a obturação retrógrada é utilizada em casos onde os
canais são inacessíveis por via coronária, em função da presença de núcleo metálico,
fragmentos de instrumentos, calcificações, material obturador, más formações,
4
reabsorções internas ou defeitos de instrumentação, fatores que impedem o acesso ao
canal radicular e comprometem desde as cirurgias mais simples, como a curetagem ou a
apicectomia.
Apesar da cirurgia paraendodôntica ser indicada apenas em ultimo caso, alguns
autores como Lopes e Siqueira5 consideram que, a despeito de ser um procedimento
invasivo, a terapêutica endodôntica cirúrgica hoje é considerada como tratamento
conservador, pois é só através dela que o órgão dental será preservado.
O objetivo desse trabalho foi relatar um caso de cirurgia paraendodôntica
realizada no dente 22, o qual apresentava lesão periapical extensa e que dificilmente
seria solucionada através do tratamento endodontico convencional.
RELATO DE CASO
Em 2009, I.L.B, 14 anos, gênero masculino, apresentou-se a Clínica Integrada
da Universidade Positivo de Curitiba, Brasil, com queixa de dor no dente 22 e edema na
região vestibular e palatina. Durante a anamnese o paciente relatou estar em tratamento
ortodôntico e seus hábitos de higiene bucal eram satisfatórios. Além disso, disse que
não fazia uso de nenhum medicamento e não apresentava nenhuma alergia a
medicamentos ou alimentos. O paciente foi submetido ao atendimento de emergêcia,
apresentando o diagnóstico de abscesso dento alveolar agudo em fase evoluída,
portanto, um dente sem vitalidade pulpar. Neste atendimento, foi realizada a abertura
endodôntica do dente 22, e colocação de medicação local com tricresol formalina (SSWHITE, Rio de Janeiro), além disso foi realizada a drenagem cirúrgica do conteúdo
purulento presente na lesão (Figura 1). Por via sistêmica, foi prescrito Amoxicilina 500
mg, Tylex 30 mg, e Spidufen 400 mg. O paciente foi encaminhado ao serviço de
5
radiologia da Universidade Positivo para realização de radiografia panorâmica e
periapical do dente 22, com o aparelho Rotograph Plus modelo MR05 85 (Dabi Atlante,
Ribeirão Preto). Também foi solicitada tomografia computadorizada para fins de
diagnóstico e planejamento cirúrgico. Toda a parte cirúrgica foi fotografada com a
câmera Dental Eye (YASHICA) para fins de documentação. As imagens das
radiografias e da tomografia mostraram uma lesão extensa, por volta de 3,5 cm no seu
maior diâmetro, na região do periápice do dente 22, envolvendo a região periapical dos
dentes vizinhos (Figuras 2, 3a e 3b). Desta forma, foi realizado o teste de vitalidade
pulpar no dente 21 o qual não respondeu positivamente e também foi submetido ao
tratamento endodôntico convencional.
Ao exame clínico pré-cirúrgico, o paciente apresentava todos os dentes em boca,
sem nenhuma anormalidade óssea ou de mucosa, conferindo assim todas as
características normais.
A etapa cirúrgica iniciou-se com anestesia infiltrativa subperióstica com 4
tubetes de articaína 4% e adrenalina 1: 100.000 (ARTICAINE, Rio de Janeiro).
Realizou-se a biópsia aspirativa com duas agulhas de diâmetro 7mm e 16mm. Na
agulha de menor diâmetro foi acoplada uma seringa de 10 mL, por onde aspirou-se um
líquido citrino (Figura 4). Por não haver sangue, iniciou-se a incisão realizando o
retalho de Neumann, ou seja, com as relaxantes no freio labial superior e distal do
primeiro pré-molar superior esquerdo (Figura 5). O descolamento mucoperiostal foi
realizado e em seguida, a ostectomia com broca 702 (KG SORENSEN, Barueri)
acoplada a peça de mão reta, para acesso a lesão osteolítica (Figura 6). Seguiu-se a
remoção da lesão por curetagem (Figuras 7 e 8) e apicectomia do incisivo central e
lateral superiores esquerdos. Para tratamento da superfície apical, foi realizado
6
brunimento com broca multilaminada número 6 (KG SORENSEN, Barueri), e pontas
diamantadas 1011 e 1013 (KG SORENSEN, Barueri) utilizadas no reverso do motor
(em sentido anti-horário). A etapa final da sutura foi realizada com pontos simples e fio
de seda preto 4.0 (SHALON, Goiânia) (Figura 9). Como medicação pós-operatória foi
prescrito Amoxicilina 500mg, Tylex 30mg e Spidufen 400mg. O retorno pós-operatório
foi aos 7 dias para remoção de sutura e inicio do acompanhamento dos resultados da
cirurgia. Exames radiográficos e tomográficos foram solicitados para controle, sendo a
primeira radiografia panorâmica realizada após 30 dias da cirurgia (Figura 10) e, em
seguida após 06 meses (Figura 11). Com as tomografias o controle foi realizado após 12
meses (Figuras 12a e 12b). De acordo com os exames realizados, o paciente apresentou
melhora significativa, com diminuição da cavidade e neoformação óssea na região.
DISCUSSÃO
É importante ressaltar que nenhuma cirurgia paraendodôntica resultará em
sucesso se o canal não estiver bem obturado ou se não for possível por meio da cirurgia,
melhorar suas condições de selamento. Desse modo antes de optar pela realização de
uma cirurgia, todas as tentativas de tratamento devem ser feitas, com o objetivo de
solucionar o problema por via endodôntica.1
A técnica cirúrgica adotada foi a de curetagem e apicectomia. A curetagem
periapical é a remoção por via cirúrgica de tecido patológico existente em uma lesão ao
nível apical de um dente, o qual não respondeu ao tratamento do canal radicular e ou a
remoção de corpos estranhos que , acidentalmente, possam ter sido forçados para o
periápice através do forame, durante um tratamento endodôntico.6
7
Segundo Leonardo6, a curetagem deve ser sempre acompanhada de um
alisamento do ápice radicular, e esta conduta se faz necessária principalmente nos
processos
crônicos
de
longa
duração
onde
existe
uma
lesão
periapical,
radiograficamente bem evidenciável.
A obturação retrógrada não foi realizada durante a cirurgia pois o canal radicular
já estava corretamente obturado e como relatou Leonardo6, uma das indicações da
curetagem e apicectomia é para canais radiculares radiograficamente bem obturados
cujas lesões periapicais não responderam ao tratamento endodôntico e persistem após
proservação.
Antes de inciar a incisão, foram introduzidas duas agulhas em direção a lesão, e
foi acoplado uma seringa de 10mL na agulha de menor diâmetro para aspirar o liquido
de dentro da cavidade a fim de diagnosticar e planejar se a lesão seria ou não removida.
Como a aspiração nos revelou um liquido citrino, decidiu-se então realizar a cirurgia
com remoção total da lesão. Foi realizada a incisão utilizando uma lamina de bisturi
número 15, pois é mais delicada e permite uma incisão firme e continua. Depois do
descolamento do retalho, foi realizado a ostectomia com a broca 702 por permitir uma
superfície lisa e homogênea na margem do osso que foi submetido a broca. Ao chegar à
lesão osteolítica, a curetagem foi realizada de maneira que toda a lesão foi removida
otimizando assim as chances de não recidivas da lesão. O alisamento apical é realizado
com o emprego de brocas tronco-cônicas de aço ou diamantadas com granulação bem
fina, montadas na ponta reta do micromotor e sob constante irrigação com soro
fisiológico, fazendo um cuidadoso alisamento e arredondamento de toda a porção apical
das raízes.6
8
Os exames radiográficos e topográficos foram realizados com intervalos de 3
meses e 6 meses, respectivamente, pois são espaços de tempo em que podemos analisar
bem a mudança do quadro do paciente bem como a esperada regressão da lesão com
neoformação óssea onde havia a cavidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O planejamento do tratamento por diversas especialidades melhora o
prognóstico e resulta em maior chance de sucesso.
A TCCB foi fundamental no planejamento cirúrgico, pois forneceu informações
mais precisas e confiáveis sobre as regiões anatômicas e extensão da lesão e para o
controle pós operatório.
Houve redução significativa da lesão e neoformação óssea no período de um
ano.
REFERÊNCIAS
1.
BRAMANTE CM, BERBERT A. Cirurgia paraendodôntica. São Paulo: Santos; 2000.
2.
BRINHOLE, M.C.P. et al. Cirurgia Periapical: relato de um caso. Rev. Inst Ciênc
Saúde. 1999;17(1):61-65.
3.
LEAL JM, BAMPA JU, POLISELI NETO A. Cirurgias paraendodônticas: indicações,
contra-indicações, modalidades cirúrgicas. In: Leonardo MR. Endodontia – tratamento
de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas; 2005.
p. 1.263-343.
9
4.
BERGER, et al. Endodontia Clínica. Editora Pancast, 1998.
5.
LOPES, H. P.; SIQUEIRA Jr., J. F. Endodontia: Biologia e Técnica. Rio de Janeiro :
Medsi, 650p., 1999.
6.
LEONARDO, M. R. Endodontia Tratamentos de Canais Radiculares Princípios
Técnicos e Biológicos, vol.2, São Paulo; Artes Médicas, 2008; p. 1243-1270.
7.
LEAL JM, BAMPA JU, POLISELI NETO A. Cirurgias paraendodônticas: indicações,
contra-indicações, modalidades cirúrgicas. In: Leonardo MR. Endodontia – tratamento
de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas; 2005.
p. 1.263-343.
FIGURAS
Figura 1 – Drenagem do conteúdo da lesão
10
Figura 2 – Radiografia Panorâmica inicial
Figura 3a – Panorâmica tomográfica
11
Figura 3b – Tomografia computadorizada inicial
12
Figura 4 – Aspiracão do líquido citrino da lesão
Figura 5 – Incisão por técnica de Neumann
Figura 6 – Acesso à lesão osteolítica
13
Figura 7 – Remoção da lesão por curetagem
Figura 8 – Aspecto da lesão removida
Figura 9 – Sutura
14
Figura 10 – Radiografia Panorâmica de Proservação (30 dias após cirurgia)
Figura 11 – Radiografia Panorâmica realizada 6 meses após a cirurgia
15
Figura 12a – Panorâmica tomográfica
Figura 12b – Tomografia realizada 12 meses após a cirurgia
16
ANEXOS