Limpar Campos
Agência Nacional de Telecomunicações
N FISTEL
REQUERIMENTO DO SERVIÇO MÓVEL MARÍTIMO
N PROCESSO
3 - SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO
PEDIDO
INICIAL
NAVIO EM
PROVA
MUDANÇA DE
PROPRIETÁRIO
MUDANÇA DE NOME
DA EMBARCAÇÃO
PRORROGAÇÃO /
AUTORIZAÇÃO DE RF
ACRÉSCIMO
DE ESTAÇÃO
2ª VIA
2ª VIA DE LICENÇA
ALTERAÇÃO
ALTERAÇÃO
4 - IDENTIFICAÇÃO
4.2 NACIONALIDADE
4.1 - NOME/RAZÃO SOCIAL
4.3 - CPF / CNPJ
CANCELAMENTO
DE ESTAÇÃO
EXCLUSÃO TOTAL
DO SERVIÇO
4.4 - DATA DE NASC.
4.5 - DOC. IDENTIDADE
4.6 - ÓRG.EXP.
4.7 VALIDADE RNE
4.8- ENDEREÇO (Rua, Av., Pç., Quadra, No, Andar, etc)
4.9 - BAIRRO / DISTRITO
4.10 - MUNICÍPIO
4.13 - E-mail
4.11 - UF
4.14 - TELEFONE(S)
4.15 - FAX
4.12 - CEP
4.16 - CELULAR
5 - ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA (Preencher se diferente do item 4)
5.1- ENDEREÇO (Rua, Av., Pç., Quadra, No, Andar, etc)
5.2 - BAIRRO / DISTRITO
5.3 - MUNICÍPIO
5.4 - UF
5.5 - CEP
6.4 - UF
6.5--CEP
CEP
6.5
6 - ENDEREÇO DO PROCURADOR (Preencher se for o caso)
6.1- ENDEREÇO (Rua, Av., Pç., Quadra, N.o, Andar, etc.)
6.2 - BAIRRO / DISTRITO
6.3 - MUNICÍPIO
_____
7 - TITULAR DA LICENÇA ANTERIOR (Preencher em caso de mudança de proprietário)
7.1 - NOME/RAZÃO SOCIAL
7.2 - CPF / CNPJ
8 - EMBARCAÇÃO
8.1 - NOME DA EMBARCAÇÃO
8.4 -HORAS DE
SERVIÇO
8.2 - NOME ANTERIOR
8.5 - NAVEGAÇÃO:
VIAGEM INTERNACIONAL
8.9 - NATUREZA SERVIÇO
A
B
C
8.3 - IND. CHAMADA
8.6 - CLASSIF. GERAL
8.10 - Nº INSCR. CAPITANIA DOS PORTOS
8.7 - CLASSIF.INDIVIDUAL
8.8 - N.º TELEX
8.11 - NOME DA CAPITANIA
9 - DADOS PARA UIT (Embarcação que utiliza GMDSS)
9.1 - CAPACIDADE DE PESSOAS A BORDOA
9.4 -NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO NAVIO
9.2 -- QTDE.
QTDE. BOTES
BOTES SALVA-VIDAS
SALVA-VIDAS 9.3 -CAPACIDADE DE CARGA (T)
9.2
9.5 - CÓDIGO DO RESP. PELA CONTABILIDADE - AAIC
9.7 - CPF ou CNPJ
9.6 - CONTATO DE EMERGÊNCIA
9.8- ENDEREÇO (Rua, Av., Pç., Quadra, No, Andar, etc)
9.10 - BAIRRO / DISTRITO
RUBRICA DO REQUERENTE:
9.9 - TELEFONE
9.11 - MUNICÍPIO
9.12 - UF
9.13 - CEP
Agência Nacional de Telecomunicações
REQUERIMENTO DO SERVIÇO MÓVEL MARÍTIMO
(continuação)
10 - CARACTERÍSTICAS DOS EQUIPAMENTOS
EQUIP.
CÓDIGO DE
CERTIFICAÇÃO
MODELO/POTÊNCIA
FABRICANTE
P-PRINCIPAL
ou
O-OUTROS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
continuação
DSC
COMUNIC. COM COSTEIRA
BRASIL E
SÓ BRASIL
OUTROS
INMARSAT
STANDARD
FREQ.
(Obs.2)
2
A
B
C
D
E
3
F
EQUIP.
NÚMERO
B,M, C ou A
AAIC
(Obs.1)
1
EPIRB
G
4
H
5
I
6
S
T
U
V
W
X
Y
Z
7
8
9
10
FAIXAS DE FREQÜÊNCIAS
FONIA: 2.182 KHz SOCORRO
FONIA: 121,5 MHz SOCORRO
FONIA: 243 MHz SOCORRO
DSC: 156,525 MHz SOCORRO
SATÉLITE: 406 À 406,1 MHz EPIRB
SATÉLITE: 1645,5 a 1646,5 MHz
SOCORRO
SART: 9200 À 9500 MHz SOCORRO
RADIOGONIOMETRIA:410KHz
TELEGRAFIA
457,525/550/575MHz
467,525/550/575MHz
SATÉLITE: 1626,5 a 1645,5 MHz
FONIA: 1605 à 4000 KHz
FONIA: 4000 à 27500 KHz
FONIA: 156 à 174 MHz
GRAFIA: 110 à 160 KHz
GRAFIA: 415 à 535 KHz
GRAFIA: 1605 à 4000 KHz
GRAFIA: 4000 à 27500 KHz
Obs. 1: Preencher se, para esse equipamento, for diferente do item 8.5.
Obs. 2: Preencher com a letra correspondente a faixa de frequências.
11 - OBSERVAÇÕES GERAIS
12 - TERMO DE RESPONSABILIDADE
RESPONSABILIZO-ME, SOB AS PENAS DA LEI, PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS, AFIRMANDO, AINDA, QUE
AS INSTALAÇÕES DA ESTAÇÃO DO NAVIO SERÃO EFETUADAS EM CONFORMIDADE COM O ESTABELECIDO PELA CONVENÇÃO
INTERNACIONAL PARA SALVAGUARDA DA VIDA HUMANA NO MAR, NOS CASOS EM QUE SE APLICAR.
LOCALIDADE: ______________________________________________, DATA: ______ de_____________________ de 20____.
NOME: ______________________________________________
______________________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE
13 - LISTA DE DOCUMENTOS
?
FORMULÁRIO ANATEL, corretamente preenchido e assinado.
?
Cópia autenticada do documento de identidade.
?
Cópia autenticada da carteira de identidade de estrangeiro, para estrangeiro com visto de permanência.
?
Licença anterior para os casos de alteração, revogação ou mudança de proprietário da embarcação.
?
Cópia autenticada do Título de Inscrição da Capitania dos Portos, ou Documento Provisório de Propriedade da embarcação, ou Boletim
de Inscrição Simplificada de Embarcação Miúda (BEM), ou Provisão de Registro da Propriedade Marítima (Embaracação maior ou igual a 100t), ou
A.I.T.E.E. - Atestado de Inscrição Temporária para Embarcações Estrangeiras, ou REB - Certificado de Registro Especial Brasileiro e Licença de
Construção (para os casos de licenciamento de navio em prova).
?
Documento de investidura do poder de assinar do interessado (ato de nomeação, contrato social, etc.)
?
Procuração da pessoa física legalmente aceita (original ou cópia autenticada)
?
Cópia autenticada do documento de identificação do procurador (quando for o caso).
Formulário ANATEL - Serviço 604 - versão 2012.5