5º Congresso Internacional dos Hospitais
Serviço Nacional de Saúde. (Re) Conhecer as Mudanças
Hospital & Sociedade
Hospital e Geografia da Saúde
Paula Remoaldo
Instituto de Ciências Sociais
Universidade do Minho
[email protected]
Sumário
1 Objetivos
2 Ganhos em saúde
3 A importância da acessibilidade
4 Estudos sobre infertilidade
5 Metodologia e caraterização da amostra
6 Principais resultados
7 Considerações finais
2
1. Objetivos
Avaliar alguns ganhos em saúde nos últimos 40 anos
Diagnosticar falhas no Sistema Nacional de Saúde
Contribuir para o debate sobre as políticas de
acessibilidade aos serviços de saúde
3
Informação/Assimil.
sobre a saúde e a sua promoção
Escolhas individuais
factores comportamentais
Indicadores de Saúde
Condições de vida
onde e como se vive: ambiente
físico, económico e social
Cuidados de saúde
tipo, qualidade, quantidade,
acessibilidade
Fonte: Nogueira e Remoaldo, 2010, p. 85.
4
Saúde Reprodutiva
International Planned Parenthood Federation (1997)
11 itens
-Prevenção da infertilidade e tratamento do casal
infértil.
5
2. Ganhos em saúde reprodutiva nos últimos 40 anos
Taxa de Mortalidade Infantil-1970 (55,2%) e 1980 (49,8%)
Taxa de Mortalidade Materna
(…)
Muito baixa Taxa de Natalidade e
Número Médio de Filhos por
Mulher
6
7
Número Médio de Filhos por Mulher, 2013
2013
Niger
Chad
Somalia
Congo, Dem. Rep.
Angola
Burundi
Uganda
Central African Rep.
Mali
Burkina Faso
7.6
7.0
6.8
6.3
6.3
6.2
6.2
6.2
6.1
6.0
2013
Bosnia-Herzegovina
Taiwan
Moldova
Poland
Portugal
Singapore
South Korea
Spain
Slovakia
Hungary
1.2
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
Fonte: www.prb.org – acedido em 06.02.2014.
[email protected]
8
Número Médio de Filhos por Mulher em Portugal,
1960-2012
Fonte: I.N.E. (2013), Estatísticas Demográficas, Lisboa, p. 41 (disponível em www.ine.pt – acedido em 06.02.2014).
9
Número Médio de Filhos por Mulher em Portugal
e nas várias regiões, 2007-2012
Fonte: I.N.E. (2013), Estatísticas Demográficas, Lisboa, p. 42 (disponível em www.ine.pt – acedido em 06.02.2014).
[email protected]
10
Taxa de Natalidade em 2007 e 2013
World – 21%0
(20%0)
More Developed countries – 11%0
(11)
Less Developed countries – 23%0
(22)
Less Developed countries (excl. China)- 27%0 (25)
Portugal – 9,7%0
(9)
Fonte: World Population Data Sheet 2007 e World Population Data Sheet 2009 (www.prb.org).
I.N.E. (2008), Estatísticas Demográficas 2007, Lisboa: 34. World Population Data Sheet 2013 (www.prb.org).
[email protected]
11
Idade média da mulher ao nascimento do primeiro filho, 1960-2012
Fonte: I.N.E. (2013), Estatísticas Demográficas, Lisboa, p. 43 (disponível em www.ine.pt – acedido em 06.02.2014).
Portugal - baixa idade ao casamento e à
maternidade até aos anos noventa do século XX.
Desde anos oitenta – 1ºs filhos
Redução da proporção de terceira ordem
ou superior
[email protected]
12
Riscos
•
•
•
•
•
Infertilidade
Malformações congénitas
Abortamentos
Prematuridade
(…)
13
Taxa de Mortalidade Infantil em 2007, 2009 e 2013
Média mundial – 52%0 (46)
40
Países mais desenvolvidos – 6%0 (6)
5
Países menos desenvolvidos – 57%0 (50)
44
Países menos desenvolvidos (excl. a China) – 61%0 (55) 48
Portugal – 3,5%0 (3,4)
3,4
Europa do Sul – 5%0
Europa de Leste – 9%0
Europa Ocidental – 4%0
Norte da Europa - 5%0
Fonte: www.prb.com- acedido a 05.02.2014.
14
• Infertilidade - como uma doença do sistema reprodutivo e é a
consequência de uma falência orgânica que resulta da disfunção
dos órgãos reprodutores, dos gâmetas ou do concepto (Associação
Portuguesa de Fertilidade - www.apfertilidade.org – consultado em 12/12/2012).
• International Committee for Monitoring Assisted Reproductive
Technology e a OMS - é uma doença do sistema reprodutivo
definida pela ausência de gravidez após dois anos de relações
sexuais regulares e desprotegidas (Zegers et al., 2009).
15
European Society of Human Reproduction and Embriology
(ESHRE) - como a diminuição da capacidade de conceber em
relação à população geral e entende-se que corresponde à
incapacidade de um casal conceber após um ano de relações
sexuais desprotegidas - Associação Portuguesa de Fertilidade
(APF) e Hull et al., 1985; Zegers-Hochschild et al., 2009) seguem...
• Boivin et al. (2007) traçam um cenário de elevada incidência
da infertilidade, mas igualmente elevada variação entre os
países - entre 3,5% e 16,7%.
• Apesar da elevada prevalência da infertilidade, a proporção de
casais inférteis que procuram cuidados médicos de
infertilidade é provavelmente inferior a 50% nos países mais
desenvolvidos.
16
(…) uma das causas de esterilidade (…) é a“frialdade da mãe”, sendo necessário fogo,
calor para que a concepção se dê, porque a gestação de uma criança é semelhante a
uma cozedura (…).
T. Joaquim (1983)
A infertilidade foi abordada durante muito tempo apenas como uma questão
médica (Faria, 2014).
O lugar onde vivemos – Cada um de nós é fortemente influenciado pelo
ambiente onde vive. O facto de residir num local de fraca acessibilidade a
cuidados especializados que envolvem consultas de infertilidade em serviços
públicos pode condicionar seriamente a minha decisão para marcar uma
consulta e para seguir os tratamentos (Faria, 2014).
Influência da distância física (distance decay) – a distância como barreira física
promotora de iniquidades - pior porque os tratamentos podem ser
prolongados e cansativos e dolorosos.
17
3. A importância da acessibilidade
Acessibilidade
O acesso aos serviços de
saúde é uma questão
fundamental para avaliar, na
atualidade, as políticas de
saúde e as práticas de
planeamento.
O que é?
A acessibilidade revela a
facilidade da população
para alcançar as
oportunidades, que estão
disponíveis para seu
usufruto, usando um
determinado meio de
transporte (Ribeiro et al.,
2015).
18
• Acessibilidade ... é uma noção movediça ...
um destes termos comuns que todos usam,
até se defrontarem com o problema de a
definirem ou avaliarem.
Peter Gould
19
• O conceito de acesso à saúde não é consensual e envolve
grande complexidade.
Existem várias propostas na literatura e o conceito tem
variado ao longo do tempo e conforme o contexto
(Travassos e Martins, 2004; Sanchez e Ciconelli, 2012).
OMS (1981) – aconselha a medição da acessibilidade aos c.
de saúde em termos físicos (distância, tempo de percurso)…
20
• OMS (2010) - Portugal apresenta algumas desigualdades no
acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente regionais,
sendo um dos países com maiores desigualdades no acesso a
cuidados médicos especializados.
• … é imperioso corrigir a lacuna da falta de médicos
especialistas e de enfermeiros nas áreas mais distantes dos
grandes centros urbanos (WHO, 2010).
21
Factores físicos:
-distância a percorrer;
-tempo gasto no percurso;
-disponibilidade de transportes;
-localiz. das paragens dos t. públicos;
-existência de locais de
estacionamento.
22
Distribuição das clínicas de fertilidade públicas por NUTS III
Fonte: Elaboração própria a partir de dados do Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida,
23
2013..
4. Alguns estudos realizados em Portugal
Ano
2004
2008
Autores
Augusto
Remoaldo
e
Machado
Tipo de
estudo
Entrevista
semiestrutur.
Entrevista
semiestrutur.
População
estudada
Algumas conclusões
- Desigualdades no acesso
Casais em
- Posicionamento afastado de
tratamento de
alguns especialistas
infertilidade e - Necessidade
de
mais
especialistas de
humanismo por parte dos
medicina da
médicos
reprodução
- Mais apoio financeiro aos
Casais
casais inférteis
identificados - Mais visibilidade social e
como não
reconhecimento por parte
tendo filhos ao
do Estado
fim de cinco
- Falta de sensibilidade e
anos de
humanismo da parte dos
casamento
médicos
- Falta de apoio psicológico
24
Ano
2008
2009
Autores
Silva
Silva
Carvalho
e Santos
Fonte: Faria, 2014.
Tipo de
estudo
População
estudada
Algumas conclusões
Médicos,
- Promover a resistência à
Entrevistas
juristas e
privatização dos Serviços de
semimulheres e
PMA
estruturad
homens que - Combater a estigmatização
as
usaram técnicas
social
de PMA
- Mais apoio financeiro e
psicológico
Inquérito
População
por
portuguesa
question. com idade igual
aplicado
ou superior a
diretament 20 e igual ou
. por
inferior a 69
profissiona
anos
is
- 51% consideram que o SNS
deveria pagar integralmente os
tratamentos de infertilidade
- A prevalência de infertilidade
ao longo da vida, em Portugal,
é de cerca de 9%
25
Modelo Concetual
Infertilidade
Tratamentos
de infertilidade
Acesso
Barreiras
Físicas
- Concentração
de Centros de
PMA nas grandes
áreas urbanas;
- Utentes
residentes em
áreas muito
distantes
penalizados em
termos
económicos e em
termos de
distância/ tempo.
Económicas
- Custo elevado
dos tratamentos,
nomeadamente
os custos
associados à
medicação;
- Custos indiretos
inerentes à
deslocação e as
faltas ao
trabalho;
- SNS apenas
comparticipa três
tratamentos;
- Seguradoras
não
comparticipam
os ciclos de
tratamento.
Estruturais e
funcionais
- Extensas listas
de espera;
- Elevado tempo
de espera nos
dias das
consultas;
- Horário das
consultas não
compatível com o
grupo dos
utentes
profissionalmente
ativos;
Socioculturais
- Dificuldades no
estabelecimento
de relações de
proximidade e
empatia com os
profissionais de
saúde;
Legais
- OSNS apenas
disponibiliza um
tratamento por
ano até um limite
de três
tratamentos.
-Dificuldades na
comunicação e
na transmissão
da informação da
parte dos
médicos.
- Necessidade de
mais apoio
psicológico.
Desigualdades no acesso
26
5. Metodologia e caracterização da amostra
Pedido de autorização ao Núcleo de Ensino Pré
e Pós Graduado do CHAA
Desenho do questionário e aplicação de um
pré-teste
Inquérito por questionário
27
Estudo predominantemente quantitativo, com análises em certos
momentos de carácter qualitativo
Inquérito por
questionário
Composto por 8
partes
Questões na sua
maioria de resposta
fechada
Aplicado
presencialmente
Entre julho e
agosto de 2013
Amostra de
conveniência
N=60 mulheres que
estiveram presentes
nas consultas,
excepto primeiras
consultas.
Os dados recolhidos foram tratados e analisados com recurso ao software SPSS
28
Caracterização da amostra
Situação Profissional
Quadros Superiores da Administração Pública, Dirigentes e Quadros Superiores de
Empresa
Especialistas das Profissões Intelectuais e Científicas
Técnicas e Profissionais de Nível Intermédio
Pessoal Administrativo e Similares
Pessoal dos Serviços e Vendedores
Agricultoras e Trabalhadoras Qualificadas da Agricultura e Pescas
Operárias, Artífices e Trabalhadoras Similares
Nível de instrução
38%
%
17%
43%
Operadoras de Instalações e Máquinas e Trabalhadoras de Montagem
Sem estudos que confiram grau de ensino
Trabalhadoras não qualificadas
1º Ciclo do Ensino Básico (até 4 anos)
Desempregada
2º Ciclo do Ensino Básico (até 6 anos)
Secundário
Rendimento mensal líquido familiar
Universitário
2% 0%
Estado Civil
%
Casada
86,7
União de facto
13,3
3,3
26,7
11,7
11,7
16,7
23,3
3,3
3,3
40%
58%
510 até 1000 €
1001 até 2500 €
2501 até 3000 €
3001 até 4500 €
29
30
6.1. Acesso físico
Distância percorrida/tempo despendido até ao Centro
 7% das inquiridas viajam >40 km
 A maioria (65%) viaja < 20 km
 26,7% despendem entre 30 a 59 minutos
 73% reportam um tempo de viagem inferior a 30 minutos
Acessibilidade adequada (Graduate Medical Education
National Advisory Committee - ERS, 2009)
31
Oferta de estacionamento e de paragens de transportes
públicos
 60% consideraram a oferta de estacionamento «Razoável» e
25% «Boa»
 15% têm uma opinião negativa
Reduzida oferta de
lugares
Custos do estacionamento
 Percurso pedonal entre o Centro de PMA e as paragens de
transportes públicos não ultrapassa os 10 minutos
Acessibilidade média
32
Grau de satisfação com a localização do Centro
 A maioria tem uma opinião positiva em relação à localização
do Centro
 10% não estavam satisfeitas
33
6.2. Acesso estrutural e funcional
Tempos de espera
Tempo de
espera 1ª
consulta
Opinião sobre o tempo de espera para 1ª
consulta
Muito
Mau
Razoável
Bom
bom
Total
0 – 3 meses
0,0%
15,5%
8,6%
3,4%
27,6%
4 – 6 meses
1,7%
32,8%
8,6%
0,0%
43,1%
7 – 12 meses
8,6%
15,5%
0,0%
0,0%
24,1%
13 – 18 meses
3,4%
1,7%
0,0%
0,0%
5,2%
Total
13,8%
65,5%
17,2%
3,4%
100%
Tempo de espera
Idade
Tempo de espera para
obtenção da primeira consulta
Correlação positiva
As mulheres mais velhas tendem a reportar um maior tempo de espera.
34
Tempo de espera para iniciar
uma técnica de fertilidade
Opinião sobre o tempo de espera para iniciar
o tratamento
O valor da estimativa do coeficiente
de correlação de Spearman sugere
que as mulheres mais velhas
tendem a esperar mais tempo para
iniciarem o tratamento.
Tempo de
espera para
iniciar o
tratamento
Total
Mau
Razoável
Bom
Muito
bom
0 – 3 meses
0,0%
12,1%
9,1%
6,1%
27,3%
4 – 6 meses
0,0%
30,3%
6,1%
0,0%
36,4%
7 – 12 meses
6,1%
24,2%
3,0%
0,0%
33,3%
13 – 18 meses
3,0%
0,0%
0,0%
0,0%
3.0%
Total
9,1%
66,7%
18,2%
6,1%
100%
Opinião sobre o tempo na sala de espera
Tempo na sala de
espera
Total
Muito
Mau
Mau
Razoável
Bom
15 a 30 minutos
0,0%
0,0%
41,7%
11,7%
53,3%
30 a 60 minutos
0,0%
11,7%
20,0%
1,7%
33,3%
Mais de 1 hora
3,3,0%
6,7%
3,3%
0,0%
13,3%
Total
3,3%
18,3%
65,0%
13,3%
100,0
%
Tempo na sala de espera
35
Condições das instalações
Qualidade das Conforto na sala
instalações
de
espera
«Acho que os serviços deveriam ter
mais atenção em não nos
misturarem com as mulheres
grávidas na sala de espera. Para
quem não consegue ter filhos como
nós magoa-nos, pois aquele é o nosso
sonho»
Espaço onde
decorrem as
consultas
Limpeza
e
higiene
Opiniões
positivas
Concordância com
o
estudo
de
Remoaldo
e
Machado (2008),
Silva (2008) e Silva
e Barros (2012).
(Q26, mulher de 35 anos, nível universitário, Professora)
36
Relação utente profissional de saúde
 Interesse do médico
 Disponibilidade de tempo na consulta
 Relacionamento com o médico
 Aconselhamento
«Melhor explicação
de como irá
funcionar o
processo»
(Q38, mulher de 38 anos, nível
universitário, Enfermeira)
«Sermos seguidas sempre
pelo mesmo médico, pois
existem opiniões distintas»
(Q45, mulher de 38 anos, nível secundário,
Desempregada)
Opiniões positivas
Concordância com
o estudo de
Augusto (2004) e
Remoaldo e
Machado (2008).
37
6.3. Acesso Económico
Custos diretos
 Custos relacionados com a medicação
30%
Sério obstáculo
70%
Comparticipação 69%
Concordam
Não concordam
 As inquiridas reclamam um maior envolvimento do Estado,
nomeadamente, no que se refere a políticas de comparticipação da
medicação.
38
«Na semana passada só num
dia gastamos 300 euros em
medicação. É preciso ver que
há casais que não têm esse
dinheiro»
(Q47, companheiro de 35 anos, nível secundário,
Pasteleiro)
«Acima de tudo, ainda não há muita vontade política relativamente à
infertilidade. É preciso haver vontade política para que as seguradoras
comecem a comparticipar os ciclos de tratamentos, caso contrário continuarão
a existir falhas no acesso aos tratamentos, continuarão a existir casais a ter
que desistir do sonho de serem pais e continuará a existir uma parte da
população que não poderá contribuir para a natalidade do país»
(Q5, companheiro de 36 anos, nível universitário, Economista)
«Conhecemos muitos casais, que fomos
conhecendo ao longo desta luta que
tiveram que desistir porque não tinham
já condições financeiras para suportar
os gastos. Conheço até alguns que
pediram empréstimos ao banco.
(Q46, mulher de 40 anos, nível universitário, Técnica de Reinserção
Social)
39
 700 a 1000 euros no espaço de poucas semanas
 Custos de deslocação (300 a 400 euros mensais)
40
Custos indiretos
 Dificuldade das mulheres em negociarem as faltas com as entidades
patronais
 38,3% reportou que a entidade patronal desconta os dias que faltam
no vencimento no final do mês
Impacto no orçamento
 53,3% das inquiridas afirmaram que os custos têm um impacto médio
 38,3% consideraram que esse impacto é elevado
 8,3% confirmaram um impacto baixo
41
 90% discordam do facto do SNS apenas comparticipar 3 ciclos
de tratamentos.
«Três tratamentos
não são
suficientes»
(Q3, mulher de 33 anos, nível
preparatório, Costureira)
«Concordo que haja
um limite, mas nunca
de três. São muito
poucos os casais que
têm
sucesso
à
primeira ou segunda
tentativa»
(Q52, mulher de 36 anos, nível
secundário, Agente)
42
 66,7% não concordam com a limitação de um tratamento por
ano, enquanto 26,7% concordam.
«Não deveria ser imposto um
tratamento por ano. Neste
processo a idade é
fundamental. Aumentar o
espaço de tempo entre cada
tratamento é diminuir a
possibilidade de
conseguirmos ter um filho»
(Q8, companheiro de 36 anos, nível primário,
Operário Fabril)
«Não faz sentido esta
limitação. Para mim que estou
próxima dos 40 anos, e
sabendo que à medida que a
idade aumenta, menos
hipóteses tenho de ter sucesso
nos tratamentos isto pode
significar perder a
oportunidade de ter um filho»
(Q17, mulher de 39 anos, nível universitário,
Investigadora)
43
7. Considerações finais
Não ocorreram grandes alterações em relação ao
acesso aos cuidados de infertilidade e as
necessidades dos casais inférteis parecem
manter-se as mesmas.
Estudos de Augusto (2004), Remoaldo e Machado (2008), Silva
(2008) e Silva e Barros (2012).
44
Recomendações
 Redução dos tempos de espera;
 Melhorar o local de acolhimento dos casais inférteis – espaço físico;
 Continuidade relacional com o médico;
 Apoio psicológico aos casais.;
Reeducação dos casais.
45