UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
Doutoramento em Saúde Pública
Especialidade em Promoção da Saúde
Ramo Saúde Mental
2006/2012
PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL EM ESPAÇO URBANO
A investigação participada de base comunitária na construção de um
plano local de promoção de saúde mental – Um estudo de caso
Doutorando: José Carlos Rodrigues Gomes
Comissão Tutorial:
Professora Doutora Maria Isabel Guedes Loureiro
(Orientadora)
Professor Doutor Luís Graça Henriques
Professor Doutor José Agustin Ozamiz
Lisboa, abril de 2012
Trabalho de dissertação desenvolvido por José Carlos Rodrigues Gomes, no âmbito
do Doutoramento em Saúde Pública, especialidade em Promoção da Saúde, da
Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa.
[escrito ao abrigo do novo acordo ortográfico]
Ao Luís Paulo
Ao Diogo André
“Health to me is about decent housing, nice neighbours, good friends, not
feeling isolated, having enough money to live on, having a clean environment,
and some community facilities and resources”
[Saúde, para mim, é ter uma habitação decente, bons vizinhos, bons amigos, não me sentir
isolada, ter dinheiro suficiente para ir vivendo, ter um ambiente limpo, e algumas
estruturas e recursos comunitários]1
Uma mãe solteira de 50 anos “Stitched Up!
Action for health in Ancoats, 1993
1
Tradução do autor
AGRADECIMENTOS
A concretização deste trabalho e o esforço nele despendido teria sido inglório sem o
estímulo e a colaboração de todos aqueles que connosco o partilharam. A todos o
meu profundo bem-haja.
À Professora Doutora Isabel Loureiro, que me abriu novas perspectivas em termos de
formação e aprendizagem na fascinante e exigente área da promoção da saúde, me
lançou para o desafio da investigação de âmbito europeu e confiou nas minhas
competências para integrar a sua equipa no Instituto Nacional de Saúde Doutor
Ricardo Jorge, I.P. entre 2008 e 2010;
Ao Professor Doutor José Agustin Ozamiz, pela confiança que em mim depositou
desde o início do nosso trabalho comum em 2004, neste desbravar pela promoção da
saúde mental num espaço de referência europeu: gracias, maestro;
Ao professor Doutor Luís Graça, pela paciência que demonstrou, permitindo-me um
crescimento ao meu ritmo manifestando sempre o apoio e a presença que lhe foi
solicitado;
Ao Professor Doutor Pedro Aguiar, pelo apoio paciente e pedagógico no tratamento
estatístico dos dados;
Ao professor Luís Saboga Nunes, pela cedência da tradução portuguesa da
socioeconomic scale e pelo apoio na sua análise;
Um imenso muito obrigado a todos os elementos da Comissão Social de Freguesia de
Amora e a todos aqueles que aceitaram partilhar comigo esta tarefa desempenhando
o exigente papel de entrevistador, que, amavelmente e de forma voluntária, se
prestaram a fazer parte desta vasta equipa e sem os quais este trabalho não teria sido
possível. Obrigado por me darem o vosso melhor…
Um especial apreço ao Núcleo Executivo da Comissão Social da Freguesia de Amora,
em particular á Dra. Odete Gonçalves, Presidente da Junta de Freguesia até Julho de
2011, á Dra. Inês Paiva, à Dra. Eunice Teixeira e ao Sr. Manuel Araújo (presidente de
junta desde 2011) pela paciência com que me permitiram a realização deste estudo e
pelo carinho com que sempre me receberam nessa grande casa que é a cidade de
Amora.
Aos amorenses, aos professores das escolas e aos técnicos superiores de serviço
social da cidade de Amora, que, anonimamente permitiram a realização da recolha de
informação fundamental para a resposta aos desafios deste estudo;
A minha família em geral, e aos meus filhos em particular, que me desculpem pela
presença menos atenta que possa ter dispensado em muitos momentos, mas para
eles fica a promessa sincera de um regresso por inteiro muito brevemente.
iv
RESUMO E PALAVRAS-CHAVE
A saúde pública deve estar atenta aos contextos e às mudanças sociais, políticas,
económicas, científicas e tecnológicas com que se confrontam constantemente as
comunidades, particularmente em situações de grandes transformações como o
momento que a União Europeia atravessa. A urbanização é provavelmente a mudança
demográfica mais importante das últimas décadas. Tendo importantes repercussões
sobre a saúde mental, é importante desenvolver a investigação neste domínio, de
forma multidisciplinar e integrando a compreensão dos diferentes determinantes
sociais, psicológicos e físicos.
As políticas de saúde mental tornaram-se uma parte importante da política social e da
sociedade de bem-estar, em particular se considerarmos a urbanização das nossas
comunidades. Considerar a saúde mental em espaço urbano é fundamentalmente
estudar como um espaço particular pode influenciar a saúde.
Baseado nesta reflexão, desenvolveu-se uma investigação participada de base
comunitária, com recurso a uma metodologia de estudo de caso. Recorreu-se a
dezenas de documentos de referência local, registos em arquivo, à observação direta,
à observação participante e à observação in loco do espaço urbano. Foi utilizada uma
amostragem em bola de neve, estratificada, para selecionar 697 habitantes de uma
cidade da área metropolitana de Lisboa. Estes habitantes foram entrevistados por 42
entrevistadores, previamente formados, assim como foram enviados questionários online dirigidos aos professores (196) e aos Técnicos Superiores de Serviço Social (12)
em exercício no espaço urbano em estudo, para a caraterização sociodemográfica e
para avaliação de indicadores de saúde, de indicadores relacionados com a saúde e
de indicadores estruturais de saúde mental.
Os resultados mostraram um espaço urbano promotor de saúde estrutura-se para
capacitar os seus cidadãos a se integrarem ativamente no funcionamento da sua
comunidade. Foram identificadas algumas caraterísticas como 1) o início do processo
de promoção da saúde mental ser o mais precoce possível; 2) a participação
comunitária ativa, num sentimento de segurança individual e comunitária, envolvendo
estruturas governamentais e não-governamentais; 3) a solidariedade e a inclusão,
promovendo o voluntariado e a promoção do suporte social e desenvolvendo a coesão
social; 4) o reconhecimento das necessidades expressas pelos habitantes; 5) a
identificação de respostas para a conciliação entre vida pessoal, familiar e profissional;
6) as estruturas de acompanhamento dos grupos sociais mais desfavorecidos; 7) as
estratégias de combate ao isolamento envolvendo a população sénior e outros grupos
minoritários ativamente no processo de reorganização do seu funcionamento social; 8)
uma efetiva governança e gestão relacional por parte dos poderes locais, centrando a
vida quotidiana da comunidade nas pessoas.
A investigação participada de base comunitária constitui um instrumento útil e eficaz
no desenho de planos locais de promoção da saúde mental para encontrar respostas
ao desafio em saúde pública: a saúde mental e a urbanização.
Palavras-chave: Espaço urbano; Investigação participada de base comunitária;
Promoção da saúde; Saúde mental; Capacitação.
v
RESUMÉ ET MOTS CLÉS
La santé publique doit être consciente des contextes et des changements sociaux,
politiques, économiques, scientifiques et technologiques qui confrontent constamment
nos communautés, particulièrement dans les moments de grandes transformation,
comme celui que l'Union Européenne traverse. L'urbanisation est probablement le
changement démographique le plus important dans les dernières décennies. Ayant
d’importante répercussions sur la santé mentale, il est nécessaire de développé la
recherche dans ce domaine, de façon pluridisciplinaire et intégrant une compréhension
des différents déterminants sociale, psychologique et physique.
Les politiques de santé mentale sont devenus une partie importante de la politique
sociale et du bien-être, surtout si l'urbanisation de nos communautés est tenue en
compte. Considérer la santé mentale dans les zones urbaines c’est essentiellement
étudier comment un espace particulier peut influencer la santé.
Tenant en compte ces considérations, nous avons développé un programme de
recherche communautaire participative, en utilisant une méthodologie d’étude de cas.
Nous avons analysé des dizaines de documents de référence locaux, des dossiers
d’archives, l'observation directe, l’observation participante et l'observation in-situ de
l'espace urbain. Un échantillonnage en boule de neige, stratifié, a été utilisé pour
sélectionner 697 habitants d'un territoire d'une ville métropolitaine de Lisbonne. Ces
habitants ont été interrogés par 42 enquêteurs formés, et nous avons envoyé des
questionnaires on-line pour les enseignants (196) et les techniciens des services
sociaux (12) agissant dans la région urbaine en étude urbaine pour la caractérisation
sociodémographiques et l'évaluation d’indicateurs de santé, et d'indicateur liés à la
santé ainsi que des indicateurs structurels de la santé mentale.
Les résultats montrent que la ville promotrice de santé mentale se structure de façon à
permettre à ses citoyens d'intégrer activement le fonctionnement de leur communauté,
compte tenu 1) le processus de promotion de la santé mentale commence le plus tôt
possible, 2) la participation communautaire active, qui développe un sentiment et les
structures de sécurité de la communauté impliquant les structures gouvernementales
et non gouvernementales, 3) la solidarité et l'inclusion, la promotion du bénévolat et la
promotion du soutien social et le développement de la cohésion sociale, 4) la
reconnaissance des besoins exprimés par les habitants; 5) l'identification des réponses
à la réconciliation de la vie individuelle, familiale et professionnelle, 6) des structures
de support pour les groupes sociaux défavorisés; 7) des stratégies visant à lutter
contre l'isolement des personnes âgées et d’autres groupes minoritaires en les
engageant activement dans le processus de réorganisation leur fonctionnement social,
8) une gouvernance relationnelle et une gestion efficace par les autorités locales, en se
concentrant sur la vie quotidienne des gens de la collectivité. La recherche
communautaire participative est un outil utile et efficace pour la conception d’un plan
locale de promotion de la santé mentale, possibilitant les moyens de relever ce défi
pour la santé publique: la santé mentale e l'urbanisation.
Mots-clés: Espace urbain; Recherche communautaire participative; Promotion de la
santé; Santé mentale; Empowerment
vi
ABSTRACT AND KEY WORDS
Public health should be aware of context and to social, political, economic, scientific
and technological changes that are constantly facing communities, particularly in
situations of great change as the time the European Union is going through.
Urbanization is probably the most important demographic change in recent decades.
Having an important impact on mental, it is important to develop research in this field,
in a multidisciplinary way and integrating the understanding of the different social,
psychological and physical determinants.
Mental health policies have become an important part of social policy and societal wellbeing, especially considering the urbanization of our communities. To consider the
mental health in urban areas it is essential to study how a particular space can
influence health.
Based on this consideration, we developed a community-based participatory research,
using a case study methodology. We appealed to dozens of local reference
documents, records on file, direct observation, participant observation and in-situ
observation of an urban space. We used a stratified snowball sampling to select 697
inhabitants of a city from Lisbon metropolitan area. These inhabitants were interviewed
by 42 interviewers previously trained, and we also sent online questionnaires for
teachers (196) and the Social Service Technicians (12) acting in the urban area for a
sociodemographic characterization and the assessment of health indicators, healthrelated indicators and structural indicators of mental health.
The results show that the health promoter city structure itself to enable its citizens to
actively integrate the functioning of their community, considering 1) the process of
mental health promotion as early as possible, 2) active community participation,
building a sense of personal security and community structures involving governmental
and nongovernmental authorities, 3) solidarity and inclusion, promoting volunteerism,
promoting social support and developing social cohesion, 4) recognition of the needs
expressed by the inhabitants; 5) the identification of responses to the reconciliation of
personal, family and professional life, 6) monitoring and enhancing structures to the
most disadvantaged social groups; 7) strategies to combat the isolation, involving
senior citizens and other minority groups actively in the process of the reorganization
their social functioning, 8) an effective relational governance and management by local
authorities, focusing on the everyday life of the community people. The communitybased participatory research is a useful and effective tool to design a mental health
promotion local plan to find answers for this challenge in public health: mental health
and urbanization.
Keywords: Urban space, Community-based participatory research; Health promotion;
Mental health; Empowerment.
vii
RESUMEN E PALABRAS CLAVE
La salud pública debe tener en cuenta los contextos y los cambios sociales, políticos,
económicos, científicos y tecnológicos que nuestras comunidades enfrentan
constantemente, particularmente en situaciones de grande cambio como aquel que la
Unión Europea está pasando. La urbanización es probablemente el cambio
demográfico más importante en las últimas décadas. Teniendo importantes
repercusiones en la salud mental, es importante el desarrollo de una investigación
multidisciplinar integrando una amplia comprensión de los diferentes determinantes
sociales, psicológicos y físicos.
Las políticas de salud mental se han convertido en una parte importante de la política
social y bienestar de la sociedad, especialmente teniendo en cuenta la urbanización de
nuestras comunidades. Considerar la salud mental en las zonas urbanas es
esencialmente el estudio de cómo un espacio determinado puede influir en la salud.
En base a esta consideración, hemos desarrollado una investigación participativa
basada en la comunidad, utilizando una metodología de estudio de caso. Hizo un
llamamiento a decenas de documentos de referencia locales, de registros en los
archivos, observación directa, observación participante y observación in situ del
espacio urbano. Se utilizó una amostragem bola de nieve, estratificada, para
seleccionar 697 habitantes de una ciudad del área metropolitana de Lisboa. Estas
personas fueron entrevistadas por 42 encuestadores, previamente entrenados. Se
envió también un cuestionario on-line para profesores (196) y técnicos de servicio
social (12) que actúan en la ciudad en estudio para la caracterización
sociodemográficas, y evaluación de indicadores de salud, indicadores relacionados
con la salud y los indicadores estructurales de salud mental.
Los resultados muestran que la ciudad promotora de salud mental se estructura para
permitir a sus ciudadanos que se integren activamente en el funcionamiento de su
comunidad, teniendo en cuenta 1) el proceso de promoción de la salud mental, tan
pronto como sea posible, 2) la participación activa de la comunidad, con un sentido de
seguridad personal de las estructuras y de la comunidad que involucran estructuras
gubernamentales y no gubernamentales, 3) la solidaridad y la inclusión, la promoción
del voluntariado y la promoción del apoyo social y el desarrollo de la cohesión social,
4) el reconocimiento de las necesidades expresadas por los habitantes; 5) la
identificación de las respuestas a la conciliación de la vida personal, familiar y
profesional, 6) desarrollo de las estructuras de los grupos sociales más
desfavorecidos; 7) las estrategias para combatir el aislamiento en la tercera edad y
otros grupos minoritarios con un envolvimiento activo en el proceso de reorganización
su funcionamiento social, 8) una gobernanza relacional y gestión eficaz de las
autoridades locales, centrándose en la vida cotidiana de las personas de la
comunidad. La investigación participativa basada en la comunidad es una herramienta
útil y eficaz para el diseño de un plan local de promoción de la salud mental que
permite respuestas a este reto en salud pública: la salud mental y la urbanización.
Palabras clave: Espacio urbano; Investigación participativa basada en la comunidad;
Promoción de la salud; Salud mental, Empowerment.
viii
ÍNDICE
Página
Índice de figuras .......................................................................................................................................... xii
Índice de gráficos ........................................................................................................................................ xii
Índice de tabelas ........................................................................................................................................ xiii
Índice de caixas…………………………………………………………………………………………………………………………… …….. xiii
Siglas e abreviaturas ................................................................................................................................. xiiv
PARTE 1 – O ESTADO DA ARTE
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia ..................................................................................... 17
Capítulo 1 – Saúde mental: o novo desafio da saúde pública
1. Saúde mental: a evolução de um conceito ............................................................................................ 27
1.1. Saúde e saúde mental: a procura de um conceito ............................................................................. 29
1.1.1. Doença mental e saúde pública: os custos escondidos ................................................................... 32
1.1.2. Saúde Mental Positiva ..................................................................................................................... 38
2. Determinantes de saúde mental ........................................................................................................... 42
3. Promoção de saúde mental ................................................................................................................... 46
3.1. Evidência em promoção da saúde mental .......................................................................................... 51
4. Saúde mental ao longo do ciclo vital ..................................................................................................... 56
4.1. Políticas de saúde mental compreensivas .......................................................................................... 57
4.2. Construir comunidades mentalmente saudáveis ............................................................................... 60
4.3. Desenvolver o ambiente físico ............................................................................................................ 61
4.4. Proporcionar oportunidades para atividades de lazer e participação cìvica ...................................... 62
4.5. Melhorar a saúde mental de crianças na primeira infância ............................................................... 63
4.6. Promover o desenvolvimento de escolas mentalmente saudáveis.................................................... 65
4.7. Promover uma vida profissional mentalmente saudável ................................................................... 66
4.8. Promover a saúde mental dos idosos ................................................................................................. 68
Capítulo 2 - Cidade(s) e saúde mental
1. A epopeia urbana ................................................................................................................................... 73
2. Um problema de saúde pública chamado urbanização ......................................................................... 78
3. Cidades e organização territorial em portugal ...................................................................................... 81
3.1.Breve história do poder regional e local em portugal ......................................................................... 82
3.1.1. Os distritos ....................................................................................................................................... 85
3.1.2. Comissões de Coordenação e Desenvolvimento Regional .............................................................. 86
3.1.3. Regiões Administrativas: uma realidade futura? ............................................................................. 87
3.2. Nomenclatura de unidades territoriais para fins estatísticos ............................................................. 88
3.3. As áreas urbanas: uma regionalização bottom-up? ............................................................................ 91
3.6. Os municípios e as freguesias ............................................................................................................. 94
4. Cidades em rede .................................................................................................................................... 97
4.1. A cidade educadora .......................................................................................................................... 100
4.2. A cidade saudável ............................................................................................................................. 104
5. Cidades, redes e gestão relacional na promoção da saúde mental ..................................................... 108
Capítulo 3 - Construir saúde mental: um caminho possível
1. O promotor de saúde mental .............................................................................................................. 113
2. Indicadores estruturais e políticas de saúde mental ........................................................................... 117
3. Determinantes estruturais de saúde mental ....................................................................................... 122
3.1. Factores sociais e ambientais ........................................................................................................... 123
3.1.1. Política de saúde mental compreensiva ........................................................................................ 123
ix
3.1.2. Capital social: comunidades mentalmente saudáveis ................................................................... 126
3.1.3. Ambiente físico .............................................................................................................................. 130
3.1.4. Lazer ............................................................................................................................................... 132
3.2. Idade e ambientes ............................................................................................................................. 134
3.2.1. Experiências na infância antes da idade escolar ............................................................................ 135
3.2.2. Ambiente escolar ........................................................................................................................... 139
3.2.3. Vida profissional ............................................................................................................................. 142
3.2.4. Pessoas idosas ................................................................................................................................ 144
PARTE 2: A INVESTIGAÇÃO PARTICIPADA DE BASE COMUNITÁRIA
Capítulo 4 – Materiais e métodos
1. Justificação e pertinência do tema....................................................................................................... 151
2. Objecto e objectivos da investigação ................................................................................................... 152
2.1. Tema ................................................................................................................................................. 152
2.2. Questões de investigação ................................................................................................................. 153
2.3. Finalidade geral ................................................................................................................................. 153
2.4. Objectivos específicos ....................................................................................................................... 153
3. O desenho do estudo ........................................................................................................................... 155
4. Investigação participada de base comunitária: uma construção partilhada ....................................... 160
4.1. Procedimentos participados: a comunidade como centro da intervenção ...................................... 163
4.2. Delimitação e caraterização das áreas de intervenção ..................................................................... 165
4.3. Seleção e operacionalização das variáveis: um processo participado .............................................. 166
4.4. Populações e amostras ..................................................................................................................... 172
4.5. A primeira proposta de intervenção ................................................................................................. 175
4.6. Método de procedimento e análise estatística ................................................................................ 177
4.7. Adaptação e validação de instrumentos ........................................................................................... 178
4.7.1. A escala OSS-3 ................................................................................................................................ 178
4.7.2. Escala SES ....................................................................................................................................... 182
Capítulo 5 - Os resultados da Investigação participada de base comunitária
1. Os resultados: uma nota prévia ........................................................................................................... 187
2. O espaço urbano da cidade de amora ................................................................................................. 188
2.1. Espaços verdes .................................................................................................................................. 191
2.2. O desporto no espaço e no tempo da cidade de amora ................................................................... 193
2.3. A escola e a cidade ............................................................................................................................ 193
2.4. Cidadania e saúde mental ................................................................................................................. 198
2.5. Inclusão e capital social ..................................................................................................................... 199
2.6. Recursos de saúde............................................................................................................................. 203
3. A população ......................................................................................................................................... 206
3.1. Sexo, estado civil e escolaridade ....................................................................................................... 206
3.2. Rendimento e nível socioeconómico ................................................................................................ 208
3.3. Atividade profissional e saúde mental .............................................................................................. 209
3.4. Valores, suporte e participação social .............................................................................................. 211
3.5. Saúde mental e sentido de coerência ............................................................................................... 213
3.6. Saúde e qualidade de vida ................................................................................................................ 215
3.7. Hábitos e estilos de vida ................................................................................................................... 218
3.8. Parentalidade e saúde mental .......................................................................................................... 219
3.9. Envelhecimento e saúde mental ....................................................................................................... 220
4. Construção de um modelo preditivo ................................................................................................... 222
5. Construção do plano local de promoção de saúde mental .................................................................. 226
Capítulo 6 – Plano Local de Promoção de saúde Mental de Amora
x
1. Desenvolvimento do n’amora bem ..................................................................................................... 235
2. Pressupostos e valores do n’amora bem ............................................................................................. 237
3. Ponto de partida: diagnóstico resumo................................................................................................. 239
4. Eixos do n’amora bem ......................................................................................................................... 243
Capítulo 7 – Discussão dos resultados
1. Discussão dos resultados ..................................................................................................................... 253
1.1. Os objectivos e as limitações do estudo ........................................................................................... 253
1.2. A metodologia................................................................................................................................... 254
1.3. Adaptação e validação de instrumentos ........................................................................................... 255
1.4. O olhar sobre o espaço urbano da cidade de amora ........................................................................ 257
1.4.1. Nível de saúde mental na cidade de amora................................................................................... 261
1.4.2. Diferenças nos níveis de saúde mental .......................................................................................... 262
1.5. Amora: espaço urbano promotor de saúde mental ......................................................................... 273
4. O n’Amora Bem .................................................................................................................................... 276
Capítulo 8 – Conclusões e sugestões
1. Conclusão ............................................................................................................................................. 281
2. Recomendações numa perspectiva de saúde pública ......................................................................... 285
Referências bibliográficas ..............................................................................................................................i
Legislação consultada .............................................................................................................................. xxxi
Fontes virtuais......................................................................................................................................... xxxii
Anexos
Anexo I – Cidades de Portugal……………………………………………………………………………………………………….Anexo ii
AnexoII – Formulário 1: População……………………………………………………………………………………………….Anexo vii
Anexo III – Questionário 2: Professores……………………………………………………………………………………….Anexo xix
Anexo IV – Questionário 3: tésnicos superiores de serviço social……………………………………………….Anexo xiv
Anexo V – Lista de entrevistadores…………………………………………………………………………………………….Anexo xxix
Anexo VI – Glossário utilizado na formação dos entrevistadores……………………………………………….Anexo xxxi
Anexo VII – Indicadores MMHE-31………………………………………………………………………………………………Anexo xlv
Anexo VIII – Constituição da Comissão Social de Freguesia de Amora…………………………………………Anexo lxii
Anexo IX – Quadros e gráficos referentes à parte 3 – Discussão e interpretação dos resultados…Anexo lxii
Anexo X – Plano Local de promoção da saúde Mental da freguesia da Amora n’Amora Bem………Anexo cxii
Anexo XI - Atividades de apoio ao desenvolvimento da tese…………………………………………………….Anexo cxxviii
xi
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura I.0.1: As oito dimensões da Agenda de Lisboa………………………………………………………………………………….
Figura I.1.1: A visão tridimensional da saúde……………………………………………………………………………………………..
Figura I.1.2: O modelo funcional da saúde mental……………………………………………………………………………………..
Figura I.1.3: Os dez elementos da saúde mental: influências positivas e negativas…………………………………….
Figura I.1.4: Determinantes de saúde mental, agrupadas em quatro domínios………………………………………….
Figura I.1.5: Indicadores estruturais de saúde mental: uma representação gráfica……………………………………
Figura I.1.6: O sistema de saúde como um determinante social…………………………………………………………………
Figura I.2.1: Evolução da sociedade desde o início do neolítico até à “Glória da cidade”……………………………
Figura I.2.2: Divisão de Portugal continental em NUTS II, NUTS III e municípios…………………………………………
Figura I.2.3: Os sete pilares para a liderança política………………………………………………………………………………….
Figura 1.3.1: As competências centrais em promoção da saúde…………………………………………………………………
Figura I.3.2: Modelando o impacto da saúde mental sobre o capital social………………………………. ……………..
Figura II.3.1: Representação gráfica do Plano Local de Promoção da Saúde Mental de Amora………………….
Figura II.4.1: As sinergias da investigação de translação…………………………………………………………………………….
Figura II.4.2: Enquadramento do estudo no modelo PRECEDER / PROCEDER…………………………………………….
Figura II.4.3: Breve caracterização das áreas urbanas em estudo………………………………………………………………
Figura II.5.1: Brasão de armas da Cidade de Amora……………………………………………………………………………………
Figura II.5.2: Evolução da população residente no município do Seixal (2001-2011)………………………………..
Figura II.5.3: Espaços verdes na freguesia de amora………………………………………………………………………………….
Figura II.5.4: Localização geográfica das escolas na cidade de Amora……………………………………………………….
19
30
40
42
43
44
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77
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192
194
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico I.2.1. Evolução da população urbana vs população rural de 1950 a 2050……………………………………..
Gráfico II.5.1: Respostas de docentes por estabelecimento de ensino………………………………………………………
Gráfico II.5.2: Anos de exercício profissional por nível de ensino………………………………………………………………
Gráfico II.5.3: Temáticas relacionadas com a saúde mental por nível de ensino……………………………………….
Gráfico II.5.4: Profissionais que prestam aconselhamento e apoio emocional na escola……………………………
Gráfico II.5.5: Profissionais que atuam como figura de referência na escola……………………………… …………….
Gráfico II.5.6: Áreas de intervenção dos TSSS questionados………………………………………………………………………
Gráfico II.5.7: Resposta dos TSS relativas ao desenvolvimento de políticas no âmbito da inclusão e coesão
social…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Gráfico II.5.8: Planos de promoção da segurança de pessoas vulneráveis segundo os TSSS……………………….
Gráfico II.5.9: Distribuição da amostra população pela área de residência………………………………… ……………..
Gráfico II.5.10: Nível socioeconómico nas cinco áreas urbanas em estudo…………………………………………………
Gráfico II.5.11: Valores médios de suporte social por área de residência……………………………………………………
Gráfico II.5.11: Nível de saúde mental por área de residência…………………………………………………………………….
Gráfico II.5.12: Correlação entre o nível de saúde mental e os anos de escolaridade completos, o suporte
social e o sentido de coerência…………………………………………………………………………………………………………….
Gráfico II.5.12: Doença crónica referenciada pela amostra nas últimas duas semanas……………………………..
Gráfico II.5.13: Alimentos consumidos pela população no dia anterior……………………………………………………..
Gráfico II.5.14: Curva ROC do modelo preditivo (regressão logística múltipla)……………………………………………
Pág.
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219
224
xii
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro I.1.1: Estimativa a 12 meses da carga de doença mental na União Europeia…………………………………..
Quadro I.1.2. Sofrimento mental em Portugal…………………………………………………………………………………………….
Quadro I.1.3: Carga de doença no mundo “todas as idades” no ano 2000…………………………………………………
Quadro I.1.4: Carga de doença no mundo 15 aos 44 anos no ano 2000…………………………………………………….
Quadro I.1.5: Custos económicos e sociais da doença mental em Inglaterra……………………………………………..
Quadro II.3.1: Fontes de evidência num estudo de caso…………………………………………………………………………….
Quadro II.4.1: Premissas para o diagnóstico social e passos no âmbito do PLPSMA…………………………………..
Quadro II.4.2: Operacionalização das variáveis (indicadores estruturais MMHE-31)…………………………………..
Quadro II.4.3: Operacionalização das variáveis relacionadas com a saúde mental……………………………………..
Quadro II.4.4: Operacionalização das variáveis relacionadas com dados sociodemográficos e estilos de
vida……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Quadro II.4.5: Caraterização dos entrevistadores……………………………………………………………………………………….
Quadro II.4.6: Questionários/formulários recolhidos, anulados e validados……………………………… ………………
Quadro II.4.7: Estatística de homogeneidade dos itens e coeficiente de consistência interna (alfa de
Cronbach das escalas do OSS-3)……………………………………………………………………………………………………………
Quadro II.4.8: Correlações de Spearman dos itens das escalas do OSS-3...........………………………………………….
Quadro II.4.9: Variáveis consideradas e recodificação na construção do índice socioeconómico………………..
Quadro II.4.10: Correlações de Spearman entre nível socioeconómico, sentido de coerência,
escolaridade, rendimento mensal, saúde mental………………………………………………………………………………….
Quadro II.5.1. Área, população e densidade populacional de Amora em relação ao todo
nacional………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Quadro II.5.2: Projetos de promoção da cidadania na cidade de Amora……………………………………………………..
Quadro II.5.3: Estruturas de saúde por área urbana na cidade de Amora……………………………………………………
Quadro II.5.4: Correlação de Spearman distância social e saúde mental……………………………….......................
Quadro II.5.5: Omnibus Tests of Model Coefficients…………………………………………………………………………………..
Quadro II.5.6: Coeficientes de regressão logística, erro padrão, estatística de wald e respetivos graus de
liberdade e significância estatística das variáveis incluídas na equação………………………………………………..
Quadro II.5.7: Teste de Hosmer and Lemeshow goodness of fit do modelo proposto…………………………………
Quadro II.5.7: Protocolo para a investigação baseada na comunidade: n’Amora Bem………………………………..
Quadro II.5.8: Cronograma das ações desenvolvidas com a comunidade no âmbito da IPBC…………………….
Quadro II.6.1: Ponto de partida: diagnóstico resumo relativo aos MMHE-31……………………………………………..
Quadro II.6.2: Ponto de partida: diagnóstico resumo relativo aos indicadores relacionados com a saúde
mental e ao IMC……………………………………………………………………………………………………………………………………
Quadro II.6.3: Eixo 1 - Uma escola com saúde mental…………………………………………………………………………………
Quadro II.6.4: Eixo 2 - Uma comunidade ativa e segura……………………………………………………………………………...
Quadro II.6.5: Eixo 3 - Uma comunidade solidária e inclusiva……………………………………………………………………..
Quadro II.6.6: Eixo 4 - Uma comunidade atenta…………………………………………………………………………………………
Quadro II.6.7: Eixo 5 - Uma organização económico-laboral promotora de saúde mental…………………………..
Quadro II.6.8: Eixo 6 - Uma senioridade mentalmente saudável…………………………………………………………………
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248
249
ÍNDICE DE CAIXAS
Caixa I.2.1: NUTS I, II e III em Portugal, área e população em 2001…………………………………………………………….
Caixa I.2.2: Listagem e composição das AM e CIM em Portugal continental……………………………… ……………..
Caixa I.2.3: Princípios e valores da rede das cidades saudáveis………………………………………………………………….
Caixa I.3.1: Principais marcos da evolução das políticas de saúde mental em Portugal (19982008)………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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93
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118
xiii
SIGLAS E ABREVIATURAS
a.C. - Antes de Cristo
ACESSS – Agrupamento de Centros de Saúde Seixal-Sesimbra
AICE - Asociación Internacional de Ciudades Educadoras
AIS – Avaliação do Impacte na Saúde
AM – Àrea Metropolitana
APROSS – Associação dos Profissionais de Serviço Social
AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test
AVI – Anos Vividos com Incapacidade
Cap. - capítulo
CCDR – Comissões de Coordenação e Desenvolvimento Regional
CSFA – Comissão Social de Freguesia de Amora
CMS – Câmara Municipal do Seixal
NESCFA – Núcleo Executivo da Comissão Social de Freguesia de Amora
CE – Comissão Europeia
CIM – Comunidade Intermunicipal
ComUrb – Comunidade Urbana
EC – European Communities
EFTA – European free Trade Association
ENSP/UNL – Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa
FCHE – Federal Centre for Health Education
FMI – Fundo Monetário Internacional
GAM – Grande Área metropolitana
HSCL - 25 - Hopkins Symptom Checklist-25
IGE – Inspeção Geral da Educação
ILO – International Labour Organization
INE – Instituto Nacional de Estatística
INS – Inquérito Nacional de Saúde
INSA – Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, I.P.
IPBC – Investigação Participada de base Comunitária
JFA – Junta de Freguesia de Amora
EVI – Energia e vitalidade
MHI-5 – Mental Health inventory (5 itens)
MINDFUL – Mental health information and determinants for the European level
MMHE - 31 – Indicadores estruturais de Saúde mental (31 itens) segundo Ozamiz et al (2007)
MMHE – Monitoring Mental Health Environments (2007-2009). Projecto co-financiado pela DGSANCO
(União Europeia)
MPMH – Monitoring Positive Mental Health (2004-2006). Projecto co-financiado pela DGSANCO (União
Europeia)
DGSANCO – Direction Generale de la Santée e du Consomateur
N’Amora Bem – Plano Local de Promoção da saúde mental da freguesia de Amora
NECSFA – Núcleo executivo da Comissão Social de Freguesia da Amora
OCDE – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
OECD - Organisation for Economic Co-operation and Development
OIT – Organização Internacional do Trabalho
OMC – Organização Mundial do Comércio
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONG – Organização Não Governamental
ONU – Organização das Nações Unidas
OSS-3 – Oslo Social Support Scale (3 itens)
PALOP’s – Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa
PES – Perceção do estado de saúde
PLPSM – Plano local de promoção da saúde mental
QdV – Qualidade de vida
RPCS – Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis
SES – Ìndice socioeconómico (Socioeconomic scale)
SoC-13 – sentido de coerência (13 itens)
TSSS – Técnico Superior de Serviço Social
EU – União Europeia
UN – United Nations
VICHEALTH – Victorian Health Promotion Foudation
VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana
WHO – World Health Organization
xiv
Parte 1
O “Estado da arte”
“The important thing in science is not so much to obtain new facts as to
discover new ways of thinking about them.”
Sir William Bragg (Físico - 1862 - 1942)
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
SAÚDE MENTAL E ESPAÇO URBANO: UMA NOTA PRÉVIA
“It is only necessary to make war with five things; with the maladies of the
body, the ignorances of the mind, with the passions of the body, with the
seditions of the city and the discords of families.”
Pitágoras (582 aC - 507 aC)
Pela sua própria natureza, a investigação em saúde mental é multidisciplinar e exige
uma vasta compreensão dos diferentes determinantes sociais, psicológicos e físicos,
que regulam a nossa vida cognitiva, afectiva e comportamental. Apesar de um franco
desenvolvimento da investigação em saúde mental na infância, observamos que em
outras áreas esta tem ficado significativamente aquém do necessário. A investigação
sobre os determinantes da saúde mental está, de facto, numa fase muito inicial, È
necessário encontrar respostas para as emergentes necessidades em saúde mental
das comunidades que queremos servir (Lehtinen, 2008).
A saúde pública deve ser hoje encarada no contexto das mudanças sociais, políticas,
económicas,
científicas
e
tecnológicas
que
confrontam
constantemente
as
comunidades na Europa do século XXI (Lee & Paxman; 1997), como o comprova o
momento que a União Europeia atravessa.
Olhando para a organização da estrutura produtiva das nossas sociedades
percebemos o impacto significativo que esta tem na vida das pessoas. A urbanização
é provavelmente a mudança demográfica mais importante do passado século XX e
deste início de século em que vivemos. O processo de urbanização das comunidades
representa por si própria um sinal efetivo de mudança de como a maioria da
população mundial tem vivido nos últimos milhares de anos (Galea & Vlahov, 2005).
No início do século XIX apenas 5% da população mundial vivia em áreas urbanas. No
final do século passado já 46% da população mundial vivia em áreas urbanas
(Brockerhoff, 2000). Este crescimento parece condenado a manter-se. A reflexão
sobre esta problemática previu 4000 milhões de pessoas a viverem em centros
urbanos em 2010, em todo o mundo (Yassi; Guidotti, Jjellstrom; 2001).
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
17
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
A Europa não é exceção. Segundo a Comissão Europeia, no ano de 2004, 80% da
população da União Europeia vivia em áreas urbanas. O espaço urbano torna-se um
espaço de ação privilegiado para a intervenção em Saúde Pública, em particular no
que se refere á Promoção da Saúde. A OMS tem-no repetido sucessivamente ao
longo dos seus relatórios anuais nos últimos anos (WHO, 2001a, 2002a, 2004a). A
urbanização das comunidades é, assim, um factor transversal a considerar no
processo de promoção e proteção da saúde.
Freudenberg (2000) reforça este apelo quando afirma que “nenhuma ameaça tem um
impacto mais decisivo sobre a saúde pública do que a urbanização das populações
humanas2”. Vappu Taipale (Lehtinen, 2008) acrescenta a este um outro alerta, não
menos importante, relacionado com a saúde mental: “A União Europeia precisa de
uma política de saúde mental coerente.”
Na sociedade da informação que emerge e que invade sucessivamente todos os
momentos da sociedade, do lazer ao trabalho, da informação á comunicação, da
relação á organização de novas estruturas sociais, a importância da saúde mental é
crucial. Sem nenhum modelo para servir de base e consulta ao seu desenvolvimento
social, ela deve ousar e ser capaz de criar uma nova estrutura. As estruturas sociais
locais, semente incontornável em promoção da saúde são muito variadas, mesmo em
países pioneiros, como, por exemplo, a Finlândia ou a Escócia. O capital social3 será
cada vez mais necessário no futuro, como uma resposta aos desafios de um mundo
em permanente mutação e onde muito se faz on-line e in-time.
Os métodos de produção desta denominada sociedade da informação exigem que as
pessoas sejam flexíveis, criativas, inovadoras, capazes de aprender, capazes de criar,
capazes de fazer contactos sociais e de funcionar em rede – por outras palavras,
competências pessoais e mentais, numa envolvente comunitária, numa envolvente
pública.
È neste sentido que a saúde mental é uma condição prévia para a produtividade
económica e para a competitividade das sociedades. Enquanto a aprendizagem e o
desenvolvimento de competências se tornaram imprescindíveis, qualquer privação de
aprendizagem levará, incondicionalmente, à exclusão. Com uma aprendizagem de
início precoce – logo a partir da fase fetal, com a capacitação dos progenitores – as
2
Tradução do autor
O Capital social é um termo usado para descrever as características particulares dos relacionamentos sociais
dentro de um grupo ou de uma comunidade (VICHEALTH, 2005)
3
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
18
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
oportunidades de aprendizagem da criança assumem a maior importância para o
mundo inteiro. Este novo paradigma exige a conciliação entre o trabalho e a família, o
desenvolvimento da organização da vida profissional e uma nova forma de organizar
as necessidades das comunidades, mas, ainda assim, os exemplos de qualidade
nesta área continuam, infelizmente, demasiado escassos, e longe de responder às
necessidades com que, diariamente nos confrontamos na comunicação social. A
Agenda de Lisboa aborda a necessidade de repensarmos estes contextos nas oito
dimensões que considera centrais ao desenvolvimento sustentável (Gorjão-Henriques,
2011) (figura I.0.1).
Figura I.0.1: As oito dimensões da Agenda de Lisboa
Inovação,
investigação e
desenvolvimen
to
Indústria de
redes:
Telecomunicaçõ
es
Utilidades e
transportes
Sistemas
financeiros
eficientes e
integrados
Sociedade da
informação
para todos
Inclusão
social:
Aprendizagem
ao longo da
vida
Modernização
da proteção
social
ESTRATÉGIA
DE
LISBOA
Liberalização:
Conclusão do
mercado único
Ambiente
empresarial:
Condições para
a criação de
empresas
Peso regulado
Desenvolvimen
to sustentável:
Ambiente
Mudanças
climáticas
Fonte: Adaptado da comunicação oral de Taipale (2009)
A promoção de saúde mental é, por isso, uma responsabilidade de toda a sociedade:
no comércio e na indústria, no planeamento local, na educação, na cultura, na
segurança nacional, e em tantos outros aspectos da sociedade, combatendo
firmemente qualquer forma de exclusão e promovendo a participação efetiva de todos
os cidadãos. O Sector Saúde, neste contexto, é apenas mais um importante
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
19
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
determinante social, de entre muitos outros, do nível de saúde mental das
comunidades (Krieger cit in Victorian Health Promotion Foundation, 2005). A saúde
mental deve ser entendida numa muito mais vasta amplitude, em ambientes
transdisciplinares, de base comunitária, que ainda carecem de desenvolvimento.
As políticas de saúde mental e sua dimensão económica – o capital mental 4– tornamse uma parte importante da política social e da sociedade de bem-estar. Além disso, o
capital mental é uma condição prévia para qualquer política de inovação e de
desenvolvimento da produtividade de uma comunidade. É por isso que os projetos
destinados a explorar este fenómeno ganham importância na realidade europeia deste
início de século (Taipale, 2009).
O princípio que nasceu em Otava (WHO, 1986) e que criou um novo espaço de
reflexão no processo de procurar mais saúde, para o maior número de pessoas ao
mais baixo custo, não esqueceu esta nova realidade: uma sociedade de informação
cada vez mais urbanizada. A definição de promoção da saúde como o “processo de
capacitar as pessoas a aumentar o seu controlo, e a promover a sua própria saúde”
(WHO, 1986), não pode esquecer os cinco objectivos fundamentais traçados para o
efeito: 1) a reorientação dos serviços de saúde, 2) o desenvolvimento de
competências pessoais para a saúde, 3) a criação de políticas públicas de promoção
de saúde, 4) o desenvolvimento de ambientes saudáveis e 5) o reforço da ação
comunitária para a saúde (WHO, 1986). Em Jakarta (WHO, 1997) declarou-se que “a
saúde é um direito humano básico e é essencial para o desenvolvimento social e
económico”, referindo-se à urbanização como uma ameaça para a saúde e o bemestar de milhões de pessoas. Aliás, a urbanização tem sido um problema transversal
em todas as cartas de promoção da saúde (WHO, 1986; 1988; 1991; 1997; 2000a). A
carta de Banguecoque para a promoção da saúde num mundo globalizado volta a
referir-se, de forma particularmente evidente, à urbanização como um dos factores
críticos que hoje influenciam a saúde (WHO, 2005). A criação de cidades saudáveis
continuará a ser um desafio fundamental para a saúde pública nos próximos séculos
(Freudenberg, 2000). Esta realidade presente não pode ser menosprezada no
desempenho dos profissionais e investigadores da área da saúde pública.
Numa forma mais particular, a saúde mental, negligenciada durante tanto tempo, é
fundamental para o bem-estar dos indivíduos, das comunidades e dos países, e deve
4
O Capital mental refere-se aos recursos de auto-gestão e regulação que que um indivíduo possui (Weehuizen,
2008).
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
ser reconsiderada sob uma nova visão e sob um novo plano de ação (WHO, 2001).
Observamos deste modo dois problemas major que parecem unir-se no contexto atual
aumentando a morbilidade da população em geral e da população urbana em
particular: 1) a crescente urbanização das comunidades e 2) o aumento da incidência
e prevalência dos distúrbios mentais e de comportamento nas comunidades que
servimos.
O início do século XXI trouxe-nos uma nova compreensão da saúde mental e da
doença mental. O relatório Mundial de Saúde da OMS de 2001 mostra-nos que os
problemas de saúde mental são já um problema major de saúde pública com elevados
níveis de morbilidade e incapacidade por todo o mundo (WHO, 2001). Na Europa,
identificamos a mesma preocupante realidade. As novas necessidades dos cidadãos
europeus são complexas e orientam a reflexão para a realidade da saúde mental:
novas formas de organização social e familiar, a necessidade crescente da
produtividade económica e o crescimento da população urbana nos últimos 30 anos
exigem uma nova visão da saúde mental que temos, mas fundamentalmente, da
saúde mental que queremos.
O tratamento da doença mental não é um trabalho fácil. Mas, trabalhar a montante,
promovendo a saúde mental, em particular naquilo que é a sua dimensão positiva, é
um longo caminho parcialmente desconhecido. Falar no seu desenvolvimento implica,
por isso, falar em todas as vertentes relevantes para o bem-estar das comunidades
que servimos. E aqui, saúde mental positiva5 significa melhor saúde, melhor
produtividade, maior capacitação (empowerment) dos indivíduos e das comunidades,
melhor qualidade de vida para os cidadãos.
Como já foi referido, os aspectos ambientais estão definitivamente relacionados com a
saúde em geral e com a saúde mental em particular (WHO, 2001a, 2001b; 2002a,
2002b; 2004a; 2004b). Ora, se recordarmos os 80% da população europeia que vive
em vilas e cidades, temos de considerar as áreas urbanas como aquelas onde os
problemas ambientais mais afectam a qualidade de vida dos cidadãos europeus.
Porque é que as cidades podem influenciar a saúde da população? Como é que o
espaço urbano afecta a saúde? Em particular, quais são os mecanismos pelos quais
cada cidade pode influenciar positivamente a saúde dos seus habitantes?
5
Do inglês Positive Mental Health
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
21
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
Para responder a estas questões interessa, em primeiro lugar, perceber que as
cidades não são estáticas. De facto é o próprio dinamismo das cidades que as define
enquanto contexto urbano (Galea & Vlahov, 2005). Por isso, para considerar a saúde
em cidades é fundamentalmente estudar como um espaço particular pode influenciar a
saúde. Várias características das cidades, não só enquanto espaço físico, mas
também na sua organização económica e social já estão referenciadas enquanto
determinantes sociais e económicos para uma melhor saúde da população (Evans &
Stoddart, 1990; Hamilton & Bhatti, 1996).
O espaço urbano construído pode influenciar quer a saúde física quer a saúde mental
dos seus habitantes, que, aliás, são apenas duas faces da mesma moeda (WHO,
2001a; Sturgeon, 2007). Evidência tem sido construída sobre esta relação nos últimos
anos: Weich et al (2002) demonstraram elevados níveis de depressão em áreas com
espaço urbano construído considerado visualmente desagradável; Cohen (2000)
encontra uma maior prevalência de doenças sexualmente transmissíveis em espaços
urbanos deteriorados; A construção e design do espaço construído, incluindo
densidade urbana, uso intercalar do espaço, qualidades estéticas da construção e dos
espaços, e funcionamento de redes sociais pode influenciar a atividade física (Handy
et al, 2002). Literatura vária associa as condições da habitação e o nível de saúde
(World Bank, 1999; Russel & Killoran, 2000; CEROI, 2004; OECD, 2011). Trabalhos
mais recentes identificaram evidência entre o design do espaço urbano e o crime e a
violência, sugerindo forte interação entre o espaço físico urbano e os ambientes
sociais (Ginot et al, 1997; Russell & Killoran, 2000; EC, Directorate General
Environment, 2000).
Definido genericamente como “a estrutura ocupacional, mercados de trabalho,
processos económicos e sociais, serviços de saúde, de bem-estar sociais e humanos,
relações de poder, governo, relações entre diferentes padrões culturais, iniquidade
social, práticas culturais, arte, instituições religiosas e práticas, e crenças acerca do
seu lugar na comunidade” (Barnet & Casper, 2001), o ambiente social urbano tem
também sido caracterizado como um determinante major na saúde das comunidades
urbanas (Freudenberg, Klitzman & Saegert, 2009). Por exemplo a relação entre
suporte social e a saúde mental das comunidades tem sido cada vez mais evidente
em estudos realizados nas últimas três décadas (Dean & Lin, 1977; Gottlieb, 1981;
Turner, 1983; Turner et al, 1983; Cohen & Wills, 1985; Cohen & Syme, 1985; Kessler
et al, 1985; Vaux, 1988; Saranson et al, 1990; Veil & Baumann, 1992). A teoria do
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
capital social tem sido largamente defendida como um modelo social que oferece
maior esperança no que diz respeito ao desenho de intervenções de efetividade
comprovada na promoção da saúde mental, na redução do crime violento, entre outros
resultados identificados (Kennedy et al, 1998; Subramanian et al, 2001; Harpham et al,
2004).
Tendo estes aspectos em conta, para organizar os esforços no sentido de promover a
saúde mental e definir esses mesmos esforços como recursos chave na prossecução
de objectivos sociais e económicos, devemos procurar a evidência de quais as
estratégias que nos podem ajudar a promover a saúde mental nas comunidades. Mas,
como nos refere a OMS “promover a saúde de uma população é um trabalho cuja
complexidade, e frequentemente, cuja subtil dimensão, desafia académicos e
profissionais de campo de variadas disciplinas: epidemiologistas, cientistas sociais,
educadores, investigadores das políticas, economistas, planeadores do espaço
urbano, e profissionais das ciências da saúde (…) todos contribuem para iluminar um
ou outro aspecto da promoção da saúde” (WHO, 2001b).
Foi com o objetivo de contribuir para este esforço que nos propusemos a elaboração
deste trabalho que constitui uma experiência inédita em Portugal, baseada numa
investigação nomotética, aplicada, quantitativa e qualitativa, descritiva, transversal,
exploratória, recorrendo a uma amostra de grande dimensão e com recurso a uma
metodologia de estudo de caso.
Com este estudo pretendemos refletir sobre a aplicação prática de uma investigação
participada de base comunitária em Portugal, e utilizar esta metodologia para
compreender o sentido e a força da relação entre variáveis que caraterizam a
organização estrutural do espaço urbano, de um lado, e os níveis de saúde mental da
comunidade urbana por outro, fundamentando o desenho participado de um Plano
Local de Promoção da Saúde Mental.
Do ponto de vista estrutural, este trabalho é constituído por duas partes, sendo a
primeira reservada ao enquadramento teórico (estado da arte), com 3 capítulos, e a
segunda á contribuição pessoal (Investigação participada de base comunitária), com 5
capítulos.
Após esta nota introdutória, o enquadramento teórico inicia-se pela análise da saúde
mental enquanto novo desafio da saúde pública (cap.1), analisa a relação entre
cidade(s) e saúde mental (cap. 2) e aborda propostas de intervenção em promoção da
saúde mental (cap. 3).
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Saúde mental e espaço urbano: uma nota prévia
A contribuição pessoal enquadra o estudo realizado referindo-se ao objeto da
investigação, ao desenho do estudo, à investigação participada de base comunitária,
instrumentos, variáveis, populações e amostras utilizadas (cap.4), apresenta os
resultados da investigação participada de base comunitária (cap. 5), com destaque
para o plano local de promoção de saúde mental de Amora (cap. 6), discute os
resultados considerados mais relevantes tendo em conta o quadro de referência
abordado na primeira parte (cap.7), e termina com uma síntese onde é dado realce
aos resultados considerados mais relevantes, procurando identificar as suas
implicações em termos de saúde pública e, a partir delas, formular algumas sugestões
no sentido de uma intervenção compreensiva,
participada,
de fundamento
salutogénico, na tarefa de construir cidades promotoras de saúde mental (cap.8).
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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24
Capítulo 1
Saúde mental:
o novo desafio da saúde pública
“Mental disorders have become Europe's largest health challenge in the
21st century”
European College of Neuropsychopharmacology (2011)
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
1. SAÚDE MENTAL: A EVOLUÇÃO DE UM CONCEITO
“Mental health is an integral and essential component of health”
World Health Organization (2001)
Apesar de uma importante influência da organização social e dos valores culturais
comuns com que impregnamos a nossa vivência, a saúde é para cada um de nós algo
diferente. A saúde sente-se. E cada indivíduo a sente de forma diferente.
Um dos desafios da ciência é conhecer aquilo que não sabemos. O saber está
próximo da ciência (palavra derivada do latim scientia, que deriva de scire (saber)
(Carvalho, 2009). A compreensão da complexidade do mundo que integramos, o
entender que a simples brisa marinha de um final de tarde de verão tem na sua
génese um fenómeno complexo ou que, da mesma forma, a vitória num jogo de polo
aquático depende da capacidade do funcionamento dos milhões de neurónios de cada
um dos 7 jogadores (de cada equipa) conseguirem trabalhar numa base mais alargada
que inclui todos os companheiros de equipa, o meio onde o jogo se disputa (a piscina
e a assistência), a capacidade de jogo do adversário e as regras que devem ser
respeitadas. Como espetadores, vemos apenas um conjunto de movimentos, mais ou
menos belos, mais ou menos eficazes. O jogo parece simples em função da perceção
que temos do fenómeno. Mas ele é muito mais do que isso. Por isso é tão importante,
em ciência, a interpretação compreensiva dos fenómenos que nos rodeiam (ou que
fazem parte de nós). O conceito de saúde mental não foge a esta regra.
Para começar, definir saúde é um trabalho particularmente complexo. A definição que
a OMS lançou em 1948 como sendo um “estado de completo bem-estar físico psíquico
e social, e não só a ausência de doença ou enfermidade” (WHO, 1948), tornou-se
limitativa, pouco operacional e produtora de visões parciais que prejudicam uma visão
de saúde centrada no indivíduo e na comunidade que este integra (Huber et al, 2011).
Loureiro & Miranda (2010) apontam o conceito da OMS como positivo mas estático.
Talvez por isso, a cultura dos sistemas de saúde, predominante nos nossos tempos,
tem respondido de forma permanente e em primeira linha (num grande esforço
financeiro, de recursos e também de formação) à doença, deixando a saúde num lugar
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
secundário e de muito menor investimento. Mesmo se o saber popular nos diz que a
“saúde não tem preço”, só quando deixamos de sentir saúde é que consideramos
efetivamente o seu valor. Esta visão também se aplica á forma como pensamos e
construímos a saúde no nosso dia-a-dia, individualmente e, mais importante, porque
mais efetivo, em sociedade.
Num mundo globalizado onde vivemos, em que o que se passa em Bruxelas, em Nova
Iorque, em Atenas ou em Pequim afecta o nosso quotidiano, devemos procurar olhar
para a saúde reconhecendo novos problemas e necessidades de saúde das
comunidades e dos indivíduos, procurando desenvolver as potencialidades e
capacidades já existentes, organizando as comunidades para a promoção da saúde,
incluindo a gestão da doença quando esta surge. Em suma, o desafio é dar á
sociedade as ferramentas necessárias para uma melhor qualidade de vida que
proporcione mais crescimento, maior e melhor distribuição da riqueza, e que promova
uma participação mais efetiva de todos, em geral, e de cada um, em particular, nos
processos de desenvolvimento social.
Atendendo à especificidade da saúde mental, o exercício não é menos complexo.
“Não há saúde sem saúde mental”, como afirma a OMS (WHO, 2001a). A concepção
de saúde mental de cada um de nós, ou a saúde mental de uma comunidade, incorre
da mesma dificuldade que observamos em relação á saúde em geral. Definir e
interpretar saúde mental é um trabalho árduo que exige uma capacidade de reflexão e
abrangência, nem sempre presente na análise efectuada no quotidiano das nossas
instituições de saúde ou da nossa forma de viver saúde. Por isso, a saúde mental é,
ainda hoje, de difícil compreensão enquanto conceito. Muitos erros, um estigma que
tarda em ser ultrapassado e diferentes interpretações (demasiado parciais) dificultam a
sua interpretação e compreensão completa (Lehtinen, 2008). Muitos profissionais e
especialistas, da área da saúde e de outras importantes áreas do funcionamento da
sociedade (como por exemplo da educação ou do emprego), ainda olham o conceito
como um exclusivo (da ausência) das graves perturbações mentais.
Na realidade, a saúde mental é um conceito amplo e, de uma ou outra forma, diz
respeito a todos os elementos de uma sociedade, e á própria sociedade em si: à forma
como esta se organiza, como pensa, como se relaciona e como promove o
desenvolvimento das suas estruturas e dos seus recursos. A saúde mental é um
recurso de todos os dias, em todos os ambientes e em todos os contextos. È, portanto
uma questão que diz respeito diretamente, e incontornavelmente, á saúde pública,
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
28
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
mas também, á governação de uma comunidade que pretende promover o bem-estar
entre os seus elementos.
Um preconceito ainda muito comum é que a saúde mental não pode ser promovida e
que as perturbações mentais são não tratáveis e não podem ser evitadas. Uma leitura
social e cultural ainda muito ligada ao castigo divino e á certeza de um destino que
não controlamos – um locus de controlo externo6. Por isso, as questões relacionadas
com a Saúde Mental continuam a transportar um enorme estigma e uma discriminação
profundamente prejudicial ao bem-estar das comunidades, projetados em atitudes
negativas em relação aos distúrbios mentais e de comportamento, ainda demasiado
comuns e importantes elementos de custos orçamentais relacionados com a saúde
(WHO, 2001a; EC, 2005; OCDE, 2008; Caldas de Almeida, 2010). Em termos de
doença mental a sociedade em que vivemos é dicromática: de um lado o “louco”, do
outro lado “os outros” (Henriques, 1998). Nesta visão a “preto e branco”, a tendência
de cada um é o posicionamento do lado dos “outros”, mesmo que mais de um quarto
da população portuguesa sofra, em cada ano que passa, um distúrbio mental e do
comportamento (Caldas de Almeida, 2010). Interessa pois olhar para as diferentes
tonalidades, desta paleta de todas as cores, que unem os dois extremos.
1.1. SAÚDE E SAÚDE MENTAL: A PROCURA DE UM CONCEITO
Independentemente das críticas feitas á definição da OMS de mais de 60 anos, (Huber
et al, 2011) reconhecemos que pela primeira vez ela trouxe a leitura dos aspectos
positivos da saúde, ou seja, falou não só em doença e enfermidade (saúde negativa)
mas também em bem-estar (saúde positiva). As pessoas que aceitam a definição de
saúde como ausência de enfermidade exclusivamente, têm grandes problemas com
alguns professores universitários e uns quantos académicos e filósofos mais, mas
estarão em consonância com uma sociedade que gasta entre 97 a 98% dos seus
gastos para a saúde em instalações e serviços utilizados para tratar doenças, e,
apenas, 1 a 3% em atividades de saúde pública criadas para prevenir doenças e
promover uma saúde positiva (Greene e Simmons-Morton, 1988; Ziglio et al, 2000).
Uma visão mais abrangente é necessária. Quantas pessoas, nas comunidades onde
vivemos, não têm critérios de ausência de saúde mental segundo as entidades
6
Ver capítulo 3.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
29
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
nosológicas existentes (quer na CID7 quer no DSM8) mas apresentam capacidades
diminuídas no que diz respeito ao preenchimento integral do seu bem-estar?
A procura de uma interpretação a esta questão deve ter como ponto de partida a já
abordada definição de Saúde da OMS (WHO, 1948): "A saúde é um estado de
completo bem-estar físico, mental e social e não só a ausência de doença ou
enfermidade". Apesar de todos os avanços técnicos e científicos, a sociedade em
geral (quer os indivíduos que a compõem, quer as decisões que são tomadas por esta
no desenvolvimento das políticas), e (também) os profissionais de saúde, em
particular, ainda olham frequentemente para um conceito dicotómico: Ou há doença,
ou há saúde. Esta visão é demasiado redutora se quisermos construir saúde.
A figura I.1.1 representa uma visão tridimensional do conceito de saúde. A linha
horizontal (saúde/doença) da figura deve ser vista como um contínuo onde o nível de
saúde de cada um de nós se vai posicionando momento a momento. Não há doença
ou saúde no sentido rigoroso dos conceitos: há sim uma posição mais próxima da
doença ou mais próxima da saúde que é dinâmica e permanentemente mutável.
Mesmo respeitando a mutabilidade e o dinamismo do conceito, a visão continua refém
de uma postura redutora: A saúde não é um conceito unidimensional: ou tem mais
doença, ou tem mais saúde. È importante integrar igualmente uma outra dimensão
representada pela linha vertical (bem-estar/mal-estar) da mesma figura. Esta
representa a outra dimensão central da definição da OMS (WHO, 1948): O bem-estar.
Figura I.1.1: A visão tridimensional da saúde
A
B
Fonte: Gomes (2010)
7
8
Classificação Internacional de Doenças
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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30
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
Esta linha, contínua, dinâmica e mutável, tem nos seus extremos o mal-estar e o bemestar. Neste eixo, da mesma forma que o fizemos para o eixo saúde/doença, devemos
reconhecer que o nosso sentimento de bem-estar se move ao longo do nosso
quotidiano, respondendo aos desafios que este coloca. A saúde absoluta seria
encontramo-nos na aresta superior direita da figura (ponto A) apresentando a melhor
saúde possível associada ao melhor bem-estar possível. No oposto, a aresta inferior
esquerda (ponto B) representa o extremo da doença absoluta: a pior saúde possível
associada ao maior mal-estar possível. Na linha oblíqua que une estes dois polos,
temos de um lado o bem-estar supremo, a saúde absoluta (A), e do outro a ausência
total de saúde e de bem-estar (B) que, no limite, podemos encarar como o fim do ciclo
vital - a morte.
Como é possível, naquele espaço, apresentar bem-estar com doença, ou mal-estar
com saúde? O que podemos apreender desta visão é que um indivíduo sem doença
(sem um diagnóstico reconhecido pela sociedade) pode sentir mal-estar. Em oposição,
um indivíduo doente (com um diagnóstico reconhecido pela sociedade) pode sentir
bem-estar, se tiver o conhecimento, os recursos e a vontade (Antonovsky, 1987) para
gerir adequadamente a sua doença (voltaremos e este aspecto mais adiante). Desta
forma estamos a respeitar a definição da OMS que inclui estas duas dimensões: a
ausência de doença e o bem-estar. Esta observação é central no conceito de
promoção da saúde. A saúde pode ser promovida mesmo em pessoas doentes. Este
novo
paradigma
ganha
significado
quando
falamos
no
continuum
saúde
mental/doença mental. Se percebermos o conceito de saúde mental como "um estado
de bem-estar no qual o indivíduo percebe suas próprias capacidades, consegue
enfrentar o stresse normal da vida, trabalha de forma produtiva e frutífera e é capaz de
dar um contributo para a sua comunidade " (WHO, 2001a), então devemos reconhecer
a possibilidade de uma pessoa sem doença mental poder não ter saúde mental, e,
uma pessoa com doença mental (entidade nosológica reconhecida) poder desenvolver
um importante nível de saúde mental para o funcionamento adequado consigo próprio
e com a sociedade, demonstrando competências de adaptação e de autogestão
(Huber et al, 2011).
Se acrescentarmos a estes dois eixos um terceiro eixo em profundidade (ciclo vital)
fica realçada a importância de uma ação permanente de promoção da saúde (mental)
na organização das nossas comunidades. O posicionamento relativo aos eixos da
saúde/doença (horizontal) e do bem-estar/mal-estar (vertical) está em constante
movimento ao longo de um eixo temporal (Ciclo vital). Esta visão tridimensional da
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
saúde mental pode ser uma base para superar o desafio de mais saúde, para o maior
número de pessoas ao mais baixo custo possível. O cubo representado na figura I.1.2
é, então, o espaço onde o nosso nível de saúde se localiza (tendo em conta as
dimensões saúde/doença e bem-estar/mal-estar) ao longo de todo o nosso ciclo vital
(a terceira dimensão).
Apesar da subjetividade e da complexidade do conceito, interessa reforçar que o
conceito de saúde mental adoptado por vários projetos na área da saúde mental
financiados
pela
União
Europeia
(MINDFUL9)
refere-se
a
um
componente
indissociável da saúde geral – “there is no health without mental health” (WHO, 2001a)
- e reflete o equilíbrio entre o indivíduo e o ambiente, sendo influenciada por 1)
factores biológicos e psicológicos individuais; 2) interações sociais; 3) estruturas e
recursos sociais, e 4) valores culturais.
A saúde mental pode também ser vista como um processo que inclui 1) factores
predisponentes (por exemplo, as experiências na infância ou o ambiente familiar), 2)
factores precipitantes atuais (por exemplo, os acontecimentos de vida), e 3) factores
protetores ou de suporte (por exemplo, a rede social), bem como 4) diversas
consequências e resultados (por exemplo, os comportamentos saudáveis ou a
cidadania proactiva).
Isto significa que podemos observar duas dimensões distintas de saúde mental: 1) a
Saúde Mental Negativa (distúrbios mentais e de comportamento) que está relacionada
com as doenças mentais, os sintomas e os problemas de saúde mental; e 2) a Saúde
Mental Positiva que pode ser entendida como um valor em si mesmo (sentir-se bem),
ou como uma capacidade de perceber, compreender e interpretar o ambiente que nos
rodeia, adaptar-se a ele e alterá-lo se necessário, e ainda como uma capacidade para
pensar e comunicar com os outros (Antonovsky, 1987; Ozamiz et al, 2006).
1.1.1. Doença mental e saúde pública: os custos escondidos
A prevalência anual da doença mental na União Europeia (ainda a 25) foi estimada em
27,4% da população (Quadro I.1.1). Em valores de 2005, mais de 80 milhões de
europeus apresentava um distúrbio mental ou de comportamento (EC, 2005).
Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen (2000) estimaram uma prevalência em adolescentes
9
Mental Health Information and Determinants for the European Level
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
semelhante à dos adultos, o que augura um prognóstico pouco favorável para o futuro
próximo. A agravar esta situação, 1 a 2 % da população apresenta quadros clínicos
associados às formas mais severas de doença mental, tais como a esquizofrenia e
outros quadros psicóticos.
Quadro I.1.1: Estimativa a 12 meses da carga de doença mental na União
Europeia
Diagnóstico (DSM-IV)
Alcoolismo
Toxicodependências (drogas ilícitas)
Perturbações psicóticas
Depressão major
Doença bipolar
Perturbação de pânico
Agorafobia
Fobia social
Perturbação de ansiedade generalizada
Fobias específicas
Perturbação obsessivo-compulsiva
Perturbação somatoforme
Perturbações alimentares
Qualquer doença mental
Estimativa a 12 meses (%)
2.4
0.7
1.2
6.1
0.8
1.8
1.3
2.2
2.0
6.1
0.9
6.3
0.4
27.4
6
Estimativa a 12 meses (10 )
7.2
2.0
3.7
18.4
2.4
5.3
4.0
6.7
5.9
18.5
2.7
18.9
1.2
82.7
Fonte: Adaptado de European Communities (2005)
Na continuidade do esforço para compreender a carga da doença mental, a OMS
(WHO, 2003) apresentou números preocupantes relacionados com as dependências:
76,3 milhões de pessoas diagnosticadas com alcoolismo; pelo menos 15,3 milhões de
pessoas afectadas por perturbações relacionadas com uso de (outras) drogas; entre 5
a 10 milhões usam drogas injetáveis atualmente; 5 a 10% das novas infecções pelo
vírus da imunodeficiência humana (VIH) resultam do uso de drogas injetáveis;
observámos mais de 1,8 milhões de mortes em 2000 relacionadas com consumo de
álcool e 205 000 mortes diretamente relacionadas com uso de drogas ilícitas.
Em Portugal os dados apresentados pelo estudo conduzido por Caldas de Almeida
(2010) refere uma prevalência anual de 22,9% para o total do sofrimento mental e uma
prevalência ao longo da vida que atinge os 42,7%. Falamos de cerca de dois milhões
e quatrocentos mil (2.400.000) portugueses com sofrimento mental anualmente e de
quase quatro milhões e meio (4.500.000) que, ao longo do seu ciclo vital irão, pelo
menos uma vez, ser afetados por uma forma de sofrimento mental. Com a ansiedade
no topo (16,5%) e a depressão a atingir quase oitocentos e trinta mil (830.000)
portugueses, a perspetiva é preocupante se refletirmos no difícil momento que
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
atravessamos de dificuldades económicas e financeiras com uma tendência negativa
para o desenvolvimento da sociedade de bem-estar.
Quadro I.1.2. Sofrimento mental em Portugal
Sofrimento Mental
WHO-WMH Survey
Prevalência
anual (%)
Prevalência
anual (n)
Prevalência ao
longo da vida (%)
Prevalência ao
longo da vida (n)
Total do sofrimento
mental
Ansiedade
22,9 %
2 404 500
42,7 %
4 483 500
16,5%
1 732 500
-
-
Depressão
7,9%
829 500
-
-
Obsessão/compulsão
3,5%
367 500
-
-
Alcoolismo
1,6%
168 000
-
-
Fonte: Adaptado de Caldas de Almeida (2010)
Ora, esta elevada prevalência associada a um curso da doença frequentemente
crónico impõem uma pesada carga económica na sociedade, agravada pelos quadros
inaugurais precoces, frequentemente na adolescência ou no jovem adulto. Os dados
são escassos mas tem sido apontado um peso de 3 a 4 % do PIB só em custos diretos
relacionados com a saúde mental (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen, 2000; WHO,
2003). Os custos indiretos podem mesmo ultrapassar esse valor se tivermos em conta
a perda de produtividade que está associada ao sofrimento causado pela doença
mental.
Para Frewen & Datta (2010) um dos principais obstáculos à garantia de mais e melhor
saúde mental é a crescente e conflituante exigência de alocação de mais recursos.
Durante uma recessão, como aquela que vivenciamos, essas exigências tornam-se
mais intensas. No contexto da economia mundial e nacional que trespassam os
nossos dias, os argumentos económicos tendem a ser muito valorizados. Embora
possa ser argumentado que um sistema de saúde mental eficiente e efetivo deve ser
uma prioridade, outros alegam que, embora concordem, os fundos disponíveis são
insuficientes para construir essa estrutura agora. Outras prioridades são mais
relevantes até porque os resultados de uma intervenção em promoção da saúde
mental é um processo que ultrapassa largamente os calendários políticos e as
ansiedades dos mercados económicos.
As últimas décadas têm visto um aumento constante da carga total global de
problemas de saúde mental. Na passagem para o terceiro milénio, a OMS estimou que
os problemas de saúde mental apresentavam uma taxa de prevalência global de cerca
de 10% da população adulta mundial (450 milhões de pessoas). Em 2000, os
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
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Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
problemas de saúde relacionados com distúrbios mentais e de comportamento,
resultaram em cerca de 12% de anos de vida ajustados por incapacidade (AVAI)
perdidos devido a doença e lesões. Além disso, calculou-se que este valor iria subir
para 15% até 2020, configurando um aumento de 25% em apenas 20 anos. Os
problemas de saúde mental afetam 23,7% da população mundial (Quadro I.1.3.). A
acrescentar, apenas uma percentagem muito reduzida de pessoas que vivem com
problemas de saúde mental recebe (ou recebeu) qualquer tratamento (WHO, 2001a;
2003).
Quadro I.1.3: Carga de doença no mundo “todas as idades” no ano 2000
Ambos os sexos
Masculino
3
Anemia ferripriva
4,5
4
DPOC
Perturbações por
utilização de álcool
3,3
Perturbações
depressivas unipolares
Perturbações por
utilização de álcool
Perda de audição na
idade adulta
Anemia ferripriva
3,1
DPOC
1
2
5
Perturbações
depressivas unipolares
Perda de audição na
idade adulta
% do
total
(23,7)
11,9
4,6
% do
total
(24,2)
Feminino
% do
total
(24,9)
9,7
Perturbações
depressivas unipolares
14,0
5,5
Anemia ferripriva
4,9
4,1
Perda de audição na
idade adulta
Osteoartrite
3,8
DPOC
5,1
4,2
3,5
2,9
Fonte: Adaptado de WHO (2001a)
Olhando para o grupo etário 15-44 anos, aquele que tradicionalmente suporta grande
parte da força produtiva de uma comunidade, os 23,7% referentes á totalidade da
população sofrem um aumento para 38,5% (quadro I.1.4). Se atendermos aos
números que caracterizam a infância e a adolescência, o prognóstico não apresenta
melhorias. Estima-se que 2 a 4% das crianças e dos adolescentes sofram de
depressão e 8 a 10% das crianças e dos adolescentes sofram de alguma forma de
ansiedade (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen; 2000). A depressão nas crianças e nos
adolescentes é um problema de saúde extremamente incapacitante. Devido á sua
cronicidade e aos problemas a ela associados pode levar a conflitos ao longo de todo
o ciclo vital, aumentando, por exemplo, o risco de suicídio. Estes comportamentos
suicidários já são, per si, um sério problema de saúde pública (WHO, 2001b; 2002a).
Por outro lado, as consequências dos distúrbios de comportamento (que afectam 1 a
4% das crianças e dos adolescentes) são significantes para a pessoa, para a família, e
para toda a comunidade onde esta se insere. Este quadro patológico é, dos distúrbios
mentais nesta faixa etária, o que mais custos acarretam para a sociedade tendo sido
estimado que o custo de um distúrbio de comportamento rondaria os Cento e
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Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
cinquenta mil (150 000) Euro por pessoa afectada durante a adolescência ou o início
da idade adulta (WHO, 2003).
Quadro I.1.4: Carga de doença no mundo 15 aos 44 anos no ano 2000
Ambos os sexos
% do
total
(38,5)
3
Perturbações
depressivas unipolares
Perturbações por
utilização de álcool
Esquizofrenia
4
Anemia ferripriva
4,9
5
Perturbações afectivas
bipolares
4,7
1
2
16,4
5,5
4,9
Masculino
Perturbações
depressivas unipolares
Perturbações por
utilização de álcool
Esquizofrenia
Perturbações afectivas
bipolares
Anemia ferripriva
% do
total
(39,9)
Feminino
% do
total
(37,0)
13,9
Perturbações
depressivas unipolares
18,6
10,1
Anemia ferripriva
5,4
5,0
Esquizofrenia
Perturbações afectivas
bipolares
Complicações no
trabalho de parto
4,8
5,0
4,2
4,4
4,0
Fonte: Adaptado de WHO (2001a)
No adulto os distúrbios ansiosos apresentam a maior prevalência de todas as doenças
mentais na população, ultrapassando os 15% (Jenkins et al, 1997), e atingindo, como
já referido, os 16,5 % em Portugal (Caldas de Almeida, 2010). Os distúrbios de
ansiedade estão associados a um elevado nível de morbilidade (física) e
incapacidade, e são responsáveis por uma proporção elevada das baixas por doença
no mercado laboral (Ustun & Sartorios, 1995).
A depressão é igualmente um distúrbio comum no adulto. Dados recentes apontam
uma prevalência anual de 7,9% (WHO, 2001a) com uma prevalência ao longo da vida
que pode atingir os 18% e um risco ao longo do ciclo vital que pode chegar aos 30%
(Weissman et al, 1996). A depressão é uma das causas primeiras de incapacidade
(WHO, 2001b), aumenta a mortalidade, acarretando enormes custos para a sociedade
e é, igualmente, uma fonte de intenso sofrimento para os indivíduos.
Brid O'Connor, diretor executivo da Comissão de Saúde Mental da Irlanda, afirmou no
lançamento do relatório de 2008, sobre a Economia da Saúde Mental na Irlanda que "
(…) Os recursos não são infinitos, então as escolhas devem ser feitas entre usos
alternativos do mesmo recurso ou serviço (...) a análise económica é, portanto, um
auxílio fundamental para a tomada de decisões sobre alocação de recursos e na
definição de prioridades. Embora as decisões sobre alocação de recursos se baseiam
em valores, a economia é uma ferramenta essencial na tomada dessas decisões10" (cit
in Frewen & Datta, 2010).
10
Tradução do autor
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Em suma, o cálculo do custo económico da doença mental fornece a informação
crucial, que ajuda a informar e melhorar a comparação entre diferentes opções
políticas e planos de implementação, onde se incluem os planos (nacionais, regionais
e locais) de promoção da saúde mental.
Como temos observado, há um volume crescente de evidência que demonstra que a
falta de resolução efetiva dos problemas de saúde mental resulta em significativas
repercussões económicas. Estudos internacionais realizados dentro e fora da União
Europeia são praticamente unânimes a esse respeito: Uma análise que deu um peso
económico para os custos sociais da saúde mental foi o estudo do Sainsbury Centre
For Mental Health (2003) do Reino Unido (Quadro I.1.5) onde apenas 8,4% dos custos
relacionados com a saúde mental são associados a custos do serviço nacional de
saúde com 83,9% do total dos custos relacionados com custos humanos e perdas de
produtividade.
Quadro I.1.5: Custos económicos e sociais da doença mental em Inglaterra
Custos económicos e sociais
Serviço nacional de
saúde
Serviços
sociais
Custos com
autárquicos
cuidados de
Outros custos do sector
saúde e apoio
público
social
Gastos privados com a
saúde
Cuidados informais
Subtotal
População (excluindo
população
institucionalizada)
Custos
População
humanos
institucionalizada
Mortalidade prematura
Subtotal
Baixa por doença
Desemprego
(não
emprego)
Perdas de
Trabalho
não
produtividade
remunerado
Mortalidade prematura
Subtotal
Total
£ (milhões) (a)
% do total (a)
£ (milhões) (b)
% do total (b)
6 500
8.4
-
-
1 400
1.8
-
-
500
0.6
-
-
200
0.3
-
-
3 900
12 500
5.0
16.1
21 300
20,2
37 000
47.8
-
-
1 300
1.7
-
-
3 500
41 800
3 900
4.5
54.0
5.0
53 600
-
51
-
9 400
12.1
-
-
8 000
10.3
-
-
1 800
23 100
77 400
2.3
29.9
100.0
30 300
105 200
28,8
100,0
Fonte: Adaptado de (a) Sainsbury Centre for Mental Health (2003) e (b) Centre for Mental
Health (2010)
Como vemos, para avaliar adequadamente os custos da saúde mental, não é
suficiente simplesmente considerar os custos envolvidos na prestação de cuidados de
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
saúde mental, através do sistema prestador de cuidados de saúde. O maior impacto
económico dos problemas de saúde mental na sociedade em geral surge das
consequências destes nas famílias, na vivência social, no espaço urbano, na
produtividade laboral e na economia. Em termos de custos económicos (considerando
também os custos indiretos), um estudo realizado pela Organização Internacional do
Trabalho (ILO, 2000) reforça estes dados estimando que (a falta de saúde mental)
poderia custar tanto como 3 a 4% do PIB dos países da União Europeia.
Na mesma linha, um estudo desenvolvido por Sobocki et al (2004) calculou que
apenas a depressão teve um custo económico para a UE-25 e para os países da
EFTA de 118.000.000.000 € (cento e dezoito mil milhões de Euro) ou seja, 253 €
(Duzentos e cinquenta e três Euro, mais de metade do ordenado mínimo nacional em
vigor em Portugal em 2012) por habitante dos países envolvidos. Quase dois terços
desses custos são uma consequência direta da perda de produtividade através de
reformas antecipadas, de mortalidade prematura ou de ausência do trabalho por
motivo de doença.
A estratégia da Comissão Europeia (CE) - Juntos pela Saúde (Comissão Das
Comunidades Europeias, 2007) salienta a importância de uma boa saúde para o
desenvolvimento da produção económica e da prosperidade das comunidades.
A promoção da saúde mental e uma aposta ousada na implementação de planos
locais de promoção da saúde não é um custo, mas antes um investimento útil e com
retorno: rumo a uma saúde mental (pública) positiva.
1.1.2. Saúde Mental Positiva
Como temos observado, na linguagem quotidiana, o termo saúde mental é usado com
diferentes formas, e, muito frequentemente, tem uma conotação negativa, pois está
relacionada com as doenças mentais graves e crónicas (negative mental health). No
entanto, os aspectos positivos da saúde mental têm sido cada vez mais reconhecidos
na comunidade científica, mas também pelo público em geral e pelos decisores
políticos nos últimos anos, muito devido às ações e aos relatórios de diferentes
organizações internacionais, incluindo a OMS e a Comissão Europeia. Como vimos, o
Tratado de Lisboa (Gorjão-Henriques, 2011) é um exemplo atual desta realidade.
A saúde mental é um recurso individual que contribui para diferentes capacidades e
competências. Para Lethinen (2008) A saúde mental também pode ser comparada
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
com um recurso natural, logo renovável. Nesta analogia, a saúde mental e a sua
renovação devem ser entendidas como um processo contínuo, que tem lugar ao longo
de todo o ciclo vital (vide Figura I.1.2). O ciclo vital é constituído por uma sequência de
diferentes períodos em que o anterior afecta sempre aqueles que se seguem. Em
circunstâncias favoráveis a saúde mental pode aumentar. Mas os recursos de saúde
mental também podem ser explorados para além da sua capacidade natural de
renovação, e, em última análise, a saúde mental pode ser destruída por ações
inadequadas da sociedade, dando lugar á doença mental (negative mental health)
(Lehtinen, 2008).
Se é verdade que a saúde mental é um conceito relacionado com o indivíduo, muitos
investigadores têm ampliado o conceito, incluindo também os grupos (principalmente a
família), as organizações (por exemplo, as escolas, as comunidades ou os locais de
trabalho), e até mesmo toda a sociedade. Neste contexto a saúde mental é um
conceito relacionado com o indivíduo, que é afectado por experiências decorrentes de
circunstâncias relacionadas com a infância, pelas relações interpessoais, pelas
características do ambiente incluindo nestas as condições sociais (Marmot et al, 2010)
Mas é importante reconhecer que existe também uma influência na direção oposta: o
nível de saúde mental da população afecta, em muitos aspectos, como as nossas
comunidades, organizações, locais de trabalho e sociedades funcionam e estão
integrados: afetam o desenvolvimento da própria sociedade. Sublinha-se de novo a
importância da saúde mental na intervenção em saúde pública e os ganhos que uma
estratégia comunitária de promoção da saúde mental pode proporcionar (Lehtinen,
2008).
A figura I.1.2 apresenta o modelo funcional de saúde mental, originalmente
desenvolvido por Clemens Hosman em 1977 e mais tarde modificado por Lahtinen et
al (1999). Se podemos olhar esta figura seguindo o modelo do processo funcional,
incluindo o input (factores precipitantes), o próprio processo em si (a [des]construção
da saúde mental), e o output (consequências), também podemos observar que o
contexto é de um equilíbrio sistémico no qual todos os factores têm uma influência
sobre os outros. Em última análise, a sociedade e a cultura envolventes influenciam
todo o sistema. È aqui que se fundamenta a necessidade de uma saúde mental em
todas as políticas (WHO, 2001b; Gorjão-Henriques, 2011).
As características individuais de uma boa saúde mental são vistas como um
sentimento positivo e diferentes capacidades individuais e competências. O
sentimento de felicidade e satisfação são exemplos de tais sentimentos positivos,
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Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
embora estes não sejam sinónimo de saúde mental - a felicidade é geralmente vista
como um estado transitório e de curta duração enquanto o nível de saúde mental é
mais uma característica a longo prazo do indivíduo.
Figura I.1.2: O modelo funcional da saúde mental
SOCIEDADE E CULTURA
FACTORES
FACTORES
PREDISPONENTES
PRECIPITANTES
Factores genéticos
Factores
relacionados com a
gravidez
e
o
nascimento
Experiências
na
proimeira infância
Ambiente familiar
Circunstâncias
sociais
Ambiente físico
Educação
Emprego
SAÚDE MENTAL
CONSEQUÊNCIAS
Recursos individuais
CONTEXTO SOCIAL
ACTUAL
Nível de bem-estar
Saúde física
Sintomatologia
Conhecimentos
e
competências
Qualidade
das
relações
interpessoais
Satisfação sexual
Produtividade
Segurança pública
(Suporte social)
SOCIEDADE E CULTURA
Fonte: Adaptado de: Hosman C, in Lahtinen E, Lehtinen V, Riikonen E, Ahonen J (eds) (1999)
Lethinen (2008) refere ainda que outro aspecto da saúde mental é um sentimento de
controlo pessoal sobre os acontecimentos da vida. Rotter (1966, 1975, 1990) lançou o
conceito de locus de controlo para avaliar a capacidade de controlo dos indivíduos
num presumível continuum de internalidade e de externalidade. As pessoas que
acreditam que podem influenciar os acontecimentos nas suas próprias vidas (locus de
controlo interno) lidam melhor com os acontecimentos de vida e com as circunstâncias
que os desafiam no dia-a-dia do que aqueles que explicam esses acontecimentos e
circunstâncias por conceitos como sorte, azar, castigo divino ou que os atribuem a
outras pessoas como o chefe, o vizinho, o outro (locus de controle externo). Outro
aspecto relevante do controle pessoal é o conceito de autoeficácia11, que remete para
a crença de uma pessoa poder ser bem-sucedida naquilo que quiser fazer (Bandura,
11
Alguns autores utilizam o termo sense of mastery com o mesmo significado.
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Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
1977). Foi demonstrado que as pessoas com um forte sentido de autoeficácia
apresentam menor tensão psicológica e fisiológica em situações stressantes.
O conceito de sentido de coerência, desenvolvido por Aaron Antonovsky (1987), tem
sido associado com a saúde mental por muitos investigadores e autores (FCHE, 1999;
Gomes, 2003). O modelo salutogénico de Antonovsky realça os aspectos positivos e
os recursos de saúde em vez de sintomas ou distúrbios. O sentido de coerência
engloba a 1) capacidade de compreensão (avaliar a estrutura, a previsibilidade e a
explicação do acontecimento), a 2) capacidade de gestão (usar os recursos
disponíveis para satisfazer o desafio de tais acontecimentos) e a 3) capacidade de
investimento (importância e/ou valor atribuído a esses acontecimentos na sua vida).
Uma pessoa com um elevado sentido de coerência é capaz de escolher entre os
vários recursos potencialmente disponíveis. Um reduzido sentido de coerência tem
sido repetidamente associado a problemas de saúde mental, a comportamentos
suicidas e a condições psicossomáticas (FCHE, 1999).
Uma outra característica de uma boa saúde mental é a resiliência que foi definida por
Rutter (1990) como a resistência média em relação aos distúrbios mentais e de
comportamento perante as adversidades da vida. O conceito de resiliência aproximase de características como a robustez e o coping. A resiliência pode ser entendida
como um processo dinâmico, influenciado pelas diferentes competências e
capacidades de um indivíduo (por exemplo, as competências na resolução de
problemas), e os fatores protetores existentes. A sua função principal é a resistência à
tensão que pode variar ao longo do tempo e em função das circunstâncias, tempo e
contextos constitucionais e ambientais. Saber lidar com as adversidades é uma
capacidade associada à saúde mental.
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Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
2. DETERMINANTES DE SAÚDE MENTAL
“People’s lifestyles and the conditions in which they live and work strongly
influences their health”
World Health Organization (2003)
Considerando os conceitos refletidos até ao momento, uma abordagem dos
determinantes de saúde mental incorpora a compreensão de como o comportamento
afeta os processos sociais e o risco de doença, e como as condições sociais e
estruturais aumentam ou diminuem as oportunidades para as comunidades serem
saudáveis. Esta abordagem destaca a importância de intervenções transversais que
são planeadas e implementadas em vários sectores da constituição e organização
social, com ênfase na influência de um ou mais determinantes na saúde, em vez de se
centrar nos determinantes da doença. A evidência existente sobre os determinantes
de saúde identifica as complexas interações entre os fatores determinantes cruzando
as dimensões social, ambiental, económica e biológica (WHO 2003; Keleher &
Murphy, 2004). O mapa dos dez elementos de McDonald e O'Hara (1998, cit in Health
Education Authority, 2001) identifica as influências positivas e negativas sobre a saúde
mental – os determinantes que promovem e os determinantes que diminuem a saúde
mental e o bem-estar (Figura I.1.3).
Figura I.1.3: Os dez elementos da saúde mental: influências positivas e
negativas
Qualidade ambiental
Privação ambiental
Autoestima
Abuso emocional
Processamento
emocional
Negligência
emocional
Capacidade de gestão
Stresse
Inclusão social
Exclusão social
Fonte: Adaptado de McDonald & O’Hara (1998) in Health Education Authority (2001)
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Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
Os determinantes de saúde mental são pois factores que estão associados a
diferentes aspectos da saúde mental. Alguns deles podem ser causas de problemas
de saúde mental, enquanto outros são as consequências desses mesmos problemas
de saúde mental. Como já foi afirmado, os determinantes de saúde mental podem ser
agrupadas em quatro domínios (Figura I.1.4).
Figura I.1.4: Determinantes de saúde mental, agrupadas em quatro domínios
Saúde
Mental
Fonte: Adaptado de Lehtinen (2008)
Alguns dos factores individuais não são alvos viáveis para as atividades de promoção
da saúde mental, embora sejam importantes determinantes de saúde mental. Estes
incluem sobretudo alguns factores sociodemográficos, como a idade, o género e a
etnia. O mesmo se passa com os factores genéticos. Muitos destes determinantes
podem também ser usados como indicadores estruturais de saúde mental.
Para abordar as influências positivas e negativas sobre a saúde mental e o bem-estar,
foram identificados quatro níveis de intervenção (Victorian Health Promotion
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Foundation, 2005): 1) Capacitação dos indivíduos; 2) Capacitação das organizações;
3) Capacitação das comunidades; e 4) Capacitação da sociedade.
Os diferentes sectores da sociedade precisam entender claramente o seu papel na
promoção da saúde mental. Partindo destes pressupostos e sendo o principal foco
deste estudo a saúde mental (positiva), apontamos principalmente a nossa atenção
aos 1) factores que aumentam os recursos das pessoas em relação à sua saúde
mental; 2) factores protetores que ajudam as pessoas a reforçarem a sua resiliência
face à adversidade; 3) factores protetores que diminuem a probabilidade do
desenvolvimento de um distúrbio mental ou do comportamento atenuando o efeito
negativo dos acontecimentos de vida e outras situações de riscos.
Como facilmente percetível, existe uma considerável sobreposição entre os três
grupos citados, quando pensados no contexto da organização física e social do
espaço urbano.
Figura I.1.5: Indicadores estruturais de saúde mental: uma representação gráfica
Fonte: Adaptado de Ozamiz et al (2006)
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Nesta tarefa de identificação e operacionalização dos determinantes ambientais de
saúde mental, o trabalho desenvolvido por Ozamiz e Colaboradores (Ozamiz et al,
2006; Lehtinen, 2008) definiu e estruturou os indicadores estruturais de saúde mental
em 8 domínios (Figura I.1.5).
Podemos olhar para cada um desses domínios como uma área charneira de
intervenção, olhando-os desde a raiz (Políticas de saúde mental, experiências na
infância e ambiente escolar) até às folhas (comunidades mentalmente saudáveis, vida
profissional e ambiente físico) não esquecendo outros importantes frutos (lazer e
pessoas idosas).
Será partindo deste modelo dos indicadores estruturais de saúde mental - MMHE-31 (Ozamiz et al, 2006) que propomos nas páginas seguintes uma interpretação do olhar
necessário para a promoção de saúde mental em espaço urbano.
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3. PROMOÇÃO DE SAÚDE MENTAL
“As I see it, every day you do one of two things: build health or produce
disease in yourself.”
Adelle Davis (1904 - 1974)
Assim como a definição dos conceitos de saúde e de saúde mental é uma tarefa que
exige profunda reflexão, qualquer tentativa de definir a promoção da saúde é quase
tão difícil como definir a saúde em si mesma. Greene & Simmons-Morton (1988)
referem mesmo que o exercício normalmente efectuado para definir a promoção da
saúde sofre da mesma miopia que sofreram os três cegos que, ao caminhar por uma
estrada, deram com um elefante que lhes barrava o caminho. A sua cegueira levou-os
a tocar o objecto que lhes impedia a marcha: O primeiro cego tocou na cauda do
elefante e disse que deveria ser uma corda; O segundo tocou uma pata e apressou-se
a referir, com certeza, tratar-se do tronco de uma árvore; O terceiro tocou o corpo de
elefante e falou numa parede. A promoção da saúde é similar ao elefante, já que
muitas das vezes se procura uma definição tendo em conta apenas uma das partes e
não o seu todo.
A promoção saúde deve procurar prevenir a doença e, simultaneamente reforçar a
saúde positiva (Downie et al, 1990). Partindo deste princípio, o mesmo autor afirma
que o objectivo principal da promoção da saúde pode ser assumido como sendo o
reforço (promoção) dos aspectos positivos nas várias facetas da saúde física, mental e
social, associado intrinsecamente á prevenção da doença física, mental e social.
Complementarmente, um programa eficaz de promoção da saúde deve procurar
ajudar o indivíduo a compreender-se melhor, a melhorar a sua auto estima, saber o
que é que o faz funcionar, desenvolver respeito por si mesmo (Greene & SimmonsMorton, 1988; WHO, 2001a; Lehtinen, 2008). Um programa de promoção da saúde
deve ajudar esse indivíduo a sentir-se bem consigo próprio e com os outros, e a
desenvolver um sentido de responsabilidade em função do seu próprio bem-estar e do
bem-estar dos outros. Estes indivíduos ficam desta forma melhor preparados para
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Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
pensar por si próprios, tomar conscientemente e realisticamente as suas decisões,
adaptando-se às contrariedades da vida, integrando-se e interagindo socialmente.
Na Carta de Otava (WHO, 1986) a promoção da saúde foi definida como um processo
de capacitar12 as pessoas para aumentar e melhorar o controlo sobre a sua saúde. Por
outras palavras, a promoção da saúde é vista como um processo que visa um retorno
do poder, dos conhecimentos, das competências e de outros recursos relativos à
saúde, para a comunidade, para as famílias e para os indivíduos.
Para melhor compreender a dificuldade em conceptualizar a promoção da saúde,
importa sublinhar que segundo Mittelmark & Hagard (cit in Almeida, 2009) o conceito
lançado em Otava (WHO, 1986) apresenta “uma ideia multifacetada, com complexas
dimensões filosóficas, políticas, profissionais e práticas, interrelacionadas entre si”13.
Recorde-se que a promoção da saúde é um domínio relativamente recente (apesar
das ideias e práticas compatíveis com a promoção da saúde datarem pelo menos do
inicio do séc. XX segundo Green & Kreuter, [1991]), e numa efetiva evolução que
coloca, per si, desafios (Goodstadt et al, 2001), como o de clarificar e acordar uma
conceção coerente do que constitui a promoção da saúde. A transição para uma nova
saúde pública implica transformações significativas face a conceções e práticas
anteriores que se traduzem num processo com muitas contradições e obstáculos.
Acresce a base multidisciplinar, já abordada, e a natureza complexa da promoção da
saúde que, abrangendo múltiplas dimensões, cruzadas entre si, e exigindo
abordagens diversificadas, dificulta o objetivo de um enquadramento conceptual
unificado, enquanto legitima a coexistência de diferentes ênfases e posicionamentos
dos seus vastos e variados intervenientes. As dificuldades de um processo de
transição, rumo a uma nova saúde pública, e a partilha de tradições e de profissionais
com percursos e origens disciplinares diversas, fundamentam os debates e os focos
de tensão (Green & Kreuter, 1991; Kahan & Goodstadt, 2001; Green, 2008) e a
predominância, em certos contextos, de uma perspectiva ainda demasiado biomédica
(Bauer et al, 2003; 2006).
Também no âmbito da saúde mental, o processo não tem sido isento de discussões. O
EU funded Key Concepts Project (Lehtinen, 2008) tem procurado participar neste
esforço de esclarecimento em relação à promoção da saúde mental. Para este grupo
de investigadores, a promoção da saúde mental é uma estratégia global e um conjunto
de atividades positivas, com o objectivo de 1) aumentar o valor e a visibilidade da
12
13
Frequentemente é igualmente utilizado o termo em inglês empowerment.
Tradução do autor
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saúde mental, nos diferentes níveis de sociedades, dos grupos comunitários e nos
indivíduos; e 2) proteger, manter e promover a saúde mental. O segundo conjunto de
atividades pode também ser chamada de promoção da saúde mental propriamente
dita. A promoção da saúde mental procura encontrar e valorizar factores e processos
que protegem a saúde mental e reduzir factores prejudiciais à saúde mental. Para
isso, dá especial ênfase à participação e à capacitação dos indivíduos e das
comunidades (empowerment) e à cooperação intersectorial. Uma promoção de saúde
mental, eficaz e efetiva, deverá resultar na promoção do bem-estar, menor sofrimento
humano, uma menor incidência e prevalência dos distúrbios mentais e de
comportamento, uma melhor utilização dos serviços, uma melhor qualidade de vida,
uma melhoria do funcionamento social, uma integração social reforçada, e outros
resultados relacionados (Lethinen, 2008).
Os objectivos da promoção de saúde mental estão, deste modo, concentrados em
torno de três grandes temas que abordam quer os componentes de saúde mental do
indivíduo, mas também, os componentes sociais da saúde mental, e ainda, os
componentes da própria sociedade: 1) a capacidade de cada pessoa em lidar com o
seu mundo interior – resiliência emocional; 2) a capacidade de cada pessoa em lidar
com o seu mundo social – cidadania – um sentimento de pertença, a participação, o
reconhecimento da diversidade e a responsabilidade mútua; e 3) as comunidades
saudáveis – que liga o emocional e o social através de um sentimento de interligação
e do desenvolvimento de estruturas saudáveis, por exemplo a nível das comunidades
urbanas (Health Education Authority, 1997).
Como se observa, a promoção de saúde mental tem sido definida de muitas formas
por diversos autores e por diversas organizações. Para o grupo de peritos que
constituíram o Mental Health Europe (1999), a promoção da saúde mental 1) é um
esforço interdisciplinar e sócio cultural orientado para a realização de condições que
promovam o bem-estar psicológico dos indivíduos, dos grupos e das comunidades
(envolve toda a comunidade); 2) é um longo processo desde a gestação passando
pelo parto, pela primeira infância, pela segunda infância e pela adolescência até à
idade adulta e à velhice (acompanha o ciclo vital); 3) foca fundamentalmente as
competências, tais como sentir-se seguro, a autonomia, a adaptabilidade, a
capacidade em lidar com os stressores, criando relações íntimas sustentáveis, a
autoconsciência, a autoestima, a preocupação com os outros, a autoconfiança, as
competências sociais, a responsabilidade social e a tolerância (promove o
empowerment individual); 4) implica a criação de condições no contexto individual,
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social e ambiental que permitam um óptimo desenvolvimento psicológico e
psicossocial (promove o empowerment comunitário); 5) pode, como um dos seus
resultados, prevenir os distúrbios mentais e de comportamento (previne a doença).
A reflexão do quadro emanado pela Carta de Otava (WHO, 1986), integrando os
conceitos e os contextos em saúde mental assume, segundo Barry & Jenkins (2007) a
seguinte forma:
1. Construir políticas públicas saudáveis: coloca a promoção da saúde mental na
agenda de todos os decisores políticos e apela para uma ação coordenada entre os
sectores da saúde, e das políticas económicas e sociais para uma melhor saúde
mental. Construir políticas públicas saudáveis inclui diversas abordagens, tais como o
investimento em políticas governamentais e sociais, a implementação de legislação e
regulamentos, mudanças organizacionais e o desenvolvimento de parcerias. Esta
ação destaca a importante influência da área das políticas em outros sectores para
além do sector da saúde na saúde mental, ou seja, das políticas de emprego, de
habitação, de transportes, da educação e das políticas dirigidas aos cuidados na
infância, e apela a uma maior atenção à avaliação do impacte dessas políticas na
saúde mental de toda a população.
2. A criação de ambientes favoráveis á saúde: transporta a saúde mental para além de
um foco individualista por considerar a influência mais ampla dos ambientes sociais,
físicos, culturais e económicos. Esta área de ação sublinha a importância da interação
entre as pessoas e o ambiente onde vivem e destaca a importância de estruturas de
mediação como a habitação, as escolas, as comunidades, os locais de trabalho ou
outros contextos comunitários como contextos chave para a criação e a promoção da
saúde mental positiva.
3. Reforçar a ação comunitária: incide sobre a capacitação (empowerment) das
comunidades através do seu envolvimento e da sua participação ativa na identificação
das suas necessidades, na definição de prioridades, e no planeamento e
implementação de medidas para atingir uma melhor nível de saúde e assumir o
controlo sobre a sua vida diária. As abordagens de desenvolvimento comunitário
fortalecem a participação pública e levam a uma capacitação (empowerment) das
comunidades, e melhores competências para melhorar a saúde mental ao nível da
comunidade.
4. Desenvolver competências pessoais: inclui a capacitação para um desenvolvimento
pessoal e social através do acesso à informação, da educação e do reforço das
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competências individuais. Melhorar o conhecimento e a compreensão das pessoas
sobre a saúde mental positiva como uma parte integrante da saúde global constitui
uma parte importante desta área de ação, destacando a necessidade de melhorar a
literacia em saúde mental. O desenvolvimento de competências pessoais, tais como o
auto conhecimento, a melhoria da autoestima, um sentimento de controlo e de
autoeficácia, as relações interpessoais e competências comunicacionais, a resolução
de problemas e estilos de coping tem demonstrado promover a saúde mental e ajudar
as pessoas a exercer mais controle sobre sua vida e sobre o ambiente em que vivem.
5. A reorientação dos serviços de saúde: exige que os serviços de saúde mental
desenvolvam atividades de promoção da saúde de prevenção da doença, assim como
serviços de tratamento e reabilitação. Isto exige um sistema de cuidados de saúde que
contribui para uma melhoria da saúde, ao mesmo tempo que promove o tratamento da
doença. Em relação à saúde mental, este sublinha o papel importante, por exemplo,
dos cuidados de saúde primários e de serviços de saúde mental na promoção da
saúde mental em diferentes grupos populacionais, como crianças, jovens mães,
pessoas com problemas de saúde crónicos, e, ainda, nos utilizadores dos serviços de
saúde mental e nas suas famílias. A reorientação dos serviços de saúde para a
promoção da saúde mental requer maior atenção na organização e na estrutura dos
serviços de saúde e na formação e treino dos profissionais de saúde.
A promoção da saúde mental é um elemento essencial para uma intervenção
comunitária abrangente em saúde pública. Os decisores políticos, a nível europeu,
nacional, regional, e, fundamentalmente, local, devem ter acesso às boas práticas que
se vão construindo por essa Europa e por esse mundo fora e que demonstram a
evidência necessária para a ação.
Segundo Lehtinen (2008), os principais métodos em promoção da saúde mental
podem ser listados da seguinte forma:
1)
Educação para a saúde para o público em geral, incluindo sessões sobre
saúde mental;
2)
Reforçar os sistemas de apoio social, por exemplo, o atendimento em saúde
escolar, os serviços de aconselhamento, os serviços de assistência social, e uma
cooperação reforçada entre a escola e a família;
3)
Programas e cursos de formação dirigidos a atores chave, tais como os líderes
comunitários, os professores, os trabalhadores dos serviços de emprego;
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4)
Treino de competências (coping, competências na resolução de problemas,
competências sociais);
5)
Advocacia Social: através do diálogo com especialistas, com os representantes
da comunidade, com as principais autoridades e decisores políticos;
6)
Trabalhar com os meios de comunicação social, fornecendo o material
relevante e influenciando a maneira como eles escrevem sobre saúde mental;
7)
Incentivar atividades de auto ajuda em diferentes aspectos relacionados com a
saúde mental;
8)
Medidas específicas de suporte, por exemplo, suporte de pares nas escolas e
promoção da saúde mental no local de trabalho;
9)
Aconselhamento individual e familiar;
10)
Criação de serviços de baixo custo;
11)
Consulta por especialistas em diferentes contextos, tais como creches, escolas,
cuidados de saúde primários, segurança social e serviços de emprego.
3.1. Evidência em promoção da saúde mental
Como vimos, frequentemente se questiona o impacto das intervenções em promoção
da saúde mental. No entanto vários estudos e projetos de intervenção comunitária têm
demonstrado os resultados positivos de uma intervenção que seja estruturada e
baseada nas características da comunidade (Sturgeon, 2007; Loureiro & Miranda,
2010; Loureiro et al, 2011).
O Midwestern Prevention Project (Chou et al, 1998) dirigia-se a adolescentes na
comunidade e visava a redução dos problemas relacionados com o abuso de
substâncias em adolescentes através de uma extensa intervenção baseada na
comunidade que incluía: 1) promoção das competências dos adolescentes para
resistirem á pressão para o consumo de drogas, 2) suporte parental, 3) envolvimento
dos líderes comunitários na restrição do acesso ao álcool e às drogas e na mudança
das políticas comunitárias, e 4) campanhas nos meios de comunicação social. O
programa foi desenvolvido nos Estados Unidos da América, e usava uma extensa e
multifacetada abordagem comunitária com o foco centrado nos diferentes atores e
decisores sociais e políticos. A intervenção estava estruturada em cinco componentes:
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1) os curricula escolares incluíam o treino de competências bem como suporte e
aconselhamento aos adolescentes; 2) o programa dirigido aos pais focava o suporte
familiar para o não uso de drogas; 3) a componente comunitária envolvia os líderes
comunitários; 4) a componente das políticas de saúde focava a mudança dos
regulamentos locais, tais como, a proibição de fumar em espaços públicos, aumento
do preço das bebidas alcoólicas, e limitação do acesso às drogas; e 5) as campanhas
nos meios de comunicação social utilizavam a televisão, a rádio e a imprensa escrita
para apoiar a implementação do programa. A avaliação mostrou resultados
promissores: Redução até 40% no uso diário de tabaco e marijuana pelos
adolescentes, alguma redução no consumo de álcool e outras drogas, e melhoria de
uma comunicação construtiva entre pais e filhos.
Por outro lado, o Environmental influences on psychological restoration (Hartig et al,
2003) dirigia-se a uma amostra de adultos saudáveis e examinou a influência do
ambiente natural na restauração psicológica após a realização de uma tarefa
stressante. Depois de realizarem um teste de concentração os sujeitos caminharam ao
longo de um caminho pedestre ou de uma rua secundária na cidade. A restauração
psicológica, medida pela diminuição da pressão arterial, tensão muscular a nível dos
músculos do pescoço, e de uma experiência subjetiva de relaxamento, foi
significativamente mais rápida naqueles que percorreram o percurso pedestre do que
naqueles que caminharam numa rua da cidade.
No âmbito da relação exercício físico/saúde mental, o Aerobic exercise (DiLorenzo et
al, 1999) dirigido a adultos saudáveis visava promover a resistência física e o bemestar psicológico dos participantes. Tratava-se de um programa de exercício físico
pelo período de 12 semanas recorrendo ao uso de uma bicicleta ergonómica quatro
vezes por semana em sessões de 24 minutos. A avaliação mostrou que, comparando
com o grupo de controlo, os participantes não só adquiriram benefícios fisiológicos,
mas também melhorias psicológicas, em particular em situações de depressão. O
efeito a longo prazo desta experiência demonstrou que, ao fim de um ano, o
incremento significativo do bem-estar físico e mental estava ainda presente.
Numa resposta aos problemas de zonas urbanas degradadas, o Sure Start Local
Programmes (The National Evaluation of Sure Start Team et al, 2010), dirigido a
crianças dos 12 aos 36 meses de idade e suas famílias em zonas habitacionais
degradadas, pretendia apoiar as crianças e as suas famílias através da integração de
uma educação precoce, cuidados às crianças, cuidados de saúde, e serviços de
suporte familiar em zonas habitacionais degradadas. O programa visava promover a
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
saúde e o bem-estar das crianças e das suas famílias, de modo que as crianças
viessem a ter mais oportunidades de sucesso escolar e de sucesso pessoal e
profissional na idade adulta. O programa Sure Start teve uma flexibilidade local, mas,
no geral, os serviços incluíam contato e visitas domiciliárias, suporte à família para
promover a qualidade das brincadeiras das crianças, e ainda, estruturas de cuidados à
criança e educacionais. Os pais das crianças com 3 anos mostraram menor
parentalidade negativa para providenciar um lar e um ambiente de aprendizagem mais
favorável para os seus filhos. As crianças de 3 anos das áreas Sure Start Local
Programmes (SSLP) apresentavam melhor desenvolvimento social com níveis mais
elevados de comportamento social positivo, assim como se mostravam mais
independentes e com melhor autoregulação do que as crianças de áreas similares não
envolvidas no programa SSLP. Os efeitos do programa SSLP relativamente aos
comportamentos sociais positivos parecem ser uma consequência dos benefícios do
SSLP na parentalidade. As famílias que viviam nas áreas do SSLP usavam mais os
serviços centrados nas crianças e suas famílias do que as outras famílias.
Desenvolvido em contexto escolar o MindMatters (Wyn et al, 2000), para estudantes e
alunos em escolas secundárias, procurava reforçar um ambiente escolar positivo que
promovesse a saúde mental dos jovens e lhes proporcionasse as competências e os
recursos para enfrentarem os desafios da vida. O programa também apoiou os
professores, os pais e a comunidade escolar no sentido de desenvolverem
mecanismos de suporte para jovens em risco de desenvolverem distúrbios mentais e
de comportamento. A iniciativa MindMatters é um programa de promoção, prevenção
e intervenção precoce em saúde mental australiano para escolas secundárias, que
aplica os princípios do whole school approach (Weare, 2001). Proporciona um
desenvolvimento e um treino profissional para o pessoal que trabalha nas escolas
(docentes e não docentes) que procura fornecer aos participantes o conhecimento, as
competências e a compreensão para implementar com sucesso o programa
MindMatters na comunidade escolar. O programa também incluiu recursos escolares,
um sítio na internet dedicado ao projeto e acessoria técnica para as escolas
participantes. O programa MindMatters incluiu três projetos adicionais: MindMatters
Plus para os alunos em risco de desenvolverem distúrbios mentais e de
comportamento, MindMatters Plus GP e Families Matter. O projeto MindMatters foi
avaliado de várias formas distintas, utilizando uma abordagem quantitativa e
qualitativa. O programa aumentou a percepção das temáticas relacionadas com a
saúde mental, e encorajou as escolas a desenvolver políticas, estruturas e
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
procedimentos, bem como um curriculum que promova a saúde mental dos seus
estudantes e dos seus funcionários. Logo de início, surgiu alguma evidência na
diminuição das taxas de retenção e de abandono escolar, e um aumento do número
de estudantes que procuraram apoio nos professores. Isto sugere que houve uma
melhoria da identificação dos estudantes com a sua escola. Além disso, identificou-se
evidência que sugere que a resposta dos professores ao bullying melhorou. Os
estudantes que participaram nas atividades de desenvolvimento de competências
sentiram-se mais confiantes na sua capacidade em lidar com as temáticas da saúde
mental. Os professores referiram que a iniciativa lhes proporcionou a confiança e as
competências necessárias para melhor apoiar e compreender as necessidades dos
estudantes, e para identificar os jovens que possam precisar de suporte adicional.
Dirigido a todos os profissionais dos cuidados de saúde primários, o Developing health
promotion in health centre (Berkels et al, 2004) propunha melhorar as competências
de resolução de problemas e o bem-estar dos profissionais, aumentar a aprendizagem
na organização e o trabalho em equipa multidisciplinar e prevenir o burnout através da
melhoria dos modelos e das condições de trabalho. Este programa finlandês foi
desenvolvido para promover o bem-estar dos profissionais do centro de saúde através
da melhoria das condições de trabalho e da construção de um modelo regional de
trabalho preventivo e promoção da saúde. O programa, com a duração de 2 anos,
concentrou-se na formação de agentes de mudança e trabalhadores em projetos, e
também, nos profissionais do centro de saúde. Os métodos utilizados foram: formação
conjunta para os agentes de mudança; análise histórica do trabalho e dos problemas
relacionados com o trabalho; feedback para a administração e para os decisores;
implementação de atividades de suporte pelo grupo de pares. O programa foi avaliado
quer quantitativamente, quer qualitativamente. A avaliação mostrou que um
desenvolvimento contínuo das condições de trabalho é uma condição necessária para
a promoção do bem-estar num momento em que os problemas de saúde da
população aumentam. O impacto do programa ficou demonstrado na 1) melhoria das
competências na resolução de problemas do grupo; 2) redução do absentismo; e 3)
uma maior motivação dos empregados.
Vocacionado para pessoas com distúrbios mentais e de comportamento graves que
vivem na comunidade, o The Clubhouse Model (McKay, Johnsen & Stein, 2005) tem
como objectivo eliminar as barreiras sociais do estigma e do isolamento, recorrendo a
membros de clubes comunitários (clubhouse) abordando temáticas como baixa auto
estima, baixa motivação e isolamento social. O objectivo é ajudar as pessoas a
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
construir uma vida com mais significado e mais produtiva na comunidade. O programa
fornece serviços e apoio aos membros do clube comunitário (Clubhouse) com o
objectivo de os reintegrar no mundo do trabalho. O clube comunitário (Clubhouse) é
um local, gerido pelos utentes e pelos profissionais numa base igualitária, onde os
utentes se podem encontrar para atividades sociais, suporte mútuo e experiências de
trabalho graduado. A avaliação mostrou que o modelo clubhouse é efetivo na redução
das taxas de hospitalização e na melhoria da qualidade de vida, assim como, na
promoção do emprego, da inclusão social, e das relações interpessoais. As pessoas
que se mantiveram ligadas por mais tempo ao clube comunitário trabalharam por
períodos mais longos e apresentaram maior potencial de rendimento do que as
pessoas com uma ligação ao clube mais reduzida.
No desenvolvimento da coesão e do suporte social, o Good Neighbour Scheme
(Suffolk ACRE, 2010) dirigido a pessoas idosas que vivem na comunidade é dedicado
à redução do isolamento social e da solidão vivida por muitas pessoas idosas.
Voluntários são treinados e apoiados para acompanhar e capacitar pessoas idosas a
desenvolver uma vida com mais significado. A função dos voluntários pode variar
conforme as necessidades. Pode ser acompanhar uma pessoa idosa a uma consulta
de oftalmologia ou de estomatologia, ou na visita a casa de um amigo. Pode ser ajudar
um deficiente visual a responder a um e-mail14. Ter alguém com quem conversar
durante algumas horas por semana ou que nos ajude a fazer as compras pode ser um
forte incentivo para uma maior confiança em si próprio. Os resultados têm
demonstrado um aumento do auto estima e nível emocional positivo mais elevado
(medidos por indicadores especialmente desenvolvidos para o programa). A maioria
dos utentes (80%) referiram ter mais companhia humana e 52% referiram passar mais
tempo for a de casa.
A evidência vai sendo construída e fundamentando os resultados e a necessidade do
desenvolvimento de programas e planos de promoção da saúde mental ao longo do
ciclo vital (Sturgeon, 2007).
14
Correio eletrónico
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Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
4. SAÚDE MENTAL AO LONGO DO CICLO VITAL
“It is a lot harder to keep people well than it is to just get them over a sickness.”
DeForest Clinton Jarvis - Médico (1881 - 1966)
A saúde mental é uma componente inseparável da saúde geral de um indivíduo
(WHO, 2001a; WHOb; Sturgeon, 2007; Lethinen, 2008; Taipale, 2009). Para além
deste princípio chave, que devemos ousar respeitar na nossa organização social,
económica e política, a saúde mental tem significativamente aumentado a sua
importância devido aos enormes desenvolvimentos e mudanças que ocorreram (e
ocorrem) nas nossas sociedades após a 2ª guerra Mundial. A nossa saúde mental
está organicamente ligada com as estruturas e funções do nosso ambiente físico e
psicossocial. Como referido, o nível de saúde mental de uma população condiciona de
muitas formas o funcionamento das nossas comunidades, organizações, locais de
trabalho e as funções sociais de uma comunidade são cada vez mais
interdependentes.
A saúde mental deve ser pensada como uma garantia de desenvolvimento e, por isso,
deve ser parte integrante das decisões políticas15 tomadas para o desenvolvimento
das comunidades.
A
caminhada
final
deste
primeiro
capítulo
far-se-á
desta
forma
olhando
pormenorizadamente cada um dos domínios reflectidos e construídos por Ozamiz e
colaboradores (Ozamiz et al, 2006; Lehtinen, 2008) empenhados em construir boa
saúde mental e estruturar as respostas necessárias num planeamento regional ou
local deste importante esforço para as nossas comunidades.
15
O termo político é aqui utilizado com duplo sentido: na língua inglesa distinguem-se os termos “policy” e
“politics”, referindo-se o primeiro às opções tomadas na organização das sociedades e o segundo á atividade
política propriamente dita. Como facilmente se depreende, os termos não são sempre coincidentes, mas, em
relação a esta reflexão deseja-se que o sejam.
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Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
4.1. POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL COMPREENSIVAS
A resposta às necessidades de saúde mental de uma dada comunidade só será
efetiva se for desenhada tendo em consideração as suas características específicas. È
necessário pensar, sentir e refletir a comunidade onde a intervenção pretende ser
realizada. Cada região deve ter uma política de saúde mental abrangente, salientando
especialmente a necessidade de reforçar a promoção da saúde mental e da
prevenção dos distúrbios mentais e de comportamento. Muitos países, Portugal
incluído, estabeleceram uma política nacional de saúde mental (Portugal, 2008) que é
seguida em todas as suas regiões, o que pode afastar a ação das necessidades das
comunidades em causa.
Uma política de saúde mental de base regional deve adoptar uma atitude
compreensiva e incluir: 1) Legislação de saúde mental moderna: uma lei específica da
saúde mental é necessária, abrangendo todos os aspectos das intervenções em
saúde mental. Para além da organização dos serviços de saúde mental e da
regulamentação legal relativas ao internamento involuntário em psiquiatria forense, os
pontos seguintes são particularmente importantes e, por isso devem ser incluídos: a)
ampla definição de saúde mental e das intervenções em saúde mental; b) promoção
da saúde mental; c) cooperação com outros sectores da sociedade, e d)
regulamentação, a fim de assegurar os direitos dos doentes. Além disso, aspectos
relacionados com a saúde mental devem ser incorporados em outra legislação, por
exemplo, a relativa ao financiamento de serviços, aos direitos humanos em geral, e à
avaliação do impacto social; 2) A análise das políticas de saúde mental é um meio
para os decisores e para os gestores garantirem que a promoção da saúde mental é
realizada de forma mais eficaz. A análise das políticas refere-se a comparações entre
países e entre regiões (e dentro destas em cada comunidade), e à avaliação das
tendências temporais (eixo da profundidade). A preparação para uma abordagem com
políticas de saúde deve existir em cada país e em cada região, de forma a conduzir as
intervenções necessárias; 3) Um programa de saúde mental é um documento escrito
que é aprovado pelo governo (central, regional e local). É um plano que define a forma
como as políticas de saúde mental serão implementadas na prática. Deve abranger
todos os aspectos relevantes das políticas de saúde mental e, sobretudo, os
componentes relevantes para um quadro de intervenções em saúde mental: a
promoção da saúde mental, a prevenção dos distúrbios mentais e de comportamento,
a luta contra o estigma associado à saúde mental, a garantia do respeito pelos direitos
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humanos e pelos direitos dos utentes dos serviços de saúde mental, bem como os
cuidados e a reabilitação das pessoas com distúrbios mentais e de comportamento; 4)
A cooperação entre os diferentes sectores: uma política global de saúde mental não se
concretiza apenas através dos sectores sociais e da saúde. O sector saúde é aqui
apenas mais um determinante (muito importante é certo) do nível de saúde das
comunidades (Figura I.1.6) e não a garantia única de boa saúde mental na
comunidade. Outros importantes sectores da sociedade são a educação, o emprego, a
habitação, os ambientes, a economia e a justiça.
Figura I.1.6: O sistema de saúde como um determinante social
Fonte: Adaptado de Mackenbach & Bakker (2002)
Uma estreita e positiva cooperação com todos estes outros sectores é uma condição
prévia e essencial para uma efetiva execução das políticas de saúde mental. Esta
cooperação deverá ter lugar a todos os níveis: entre os ministérios a nível
governamental, a nível da administração regional e, ao nível da comunidade local; 5)
Uma política ativa de recursos humanos: a disponibilidade de recursos humanos de
alta qualidade deve ser assegurada. Este objectivo pode, em parte, ser assegurado
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mediante a oferta adequada de formação em saúde mental para todos os profissionais
de saúde e também para todos os profissionais intervenientes na área da segurança
social e da educação. Além disso, o currículo básico de formação de muitas outras
profissões deve incluir formação sobre promoção da saúde mental e outros tópicos
relevantes relacionados com a saúde mental. Esta necessidade refere-se, em
particular, àqueles que trabalham nas áreas da educação, do emprego, do sistema de
justiça e do planeamento ambiental. A formação pós graduada não pode, neste
contexto, ser menosprezada, e deve-se-lhe atribuir a importância necessária; 6) A
inclusão de utentes e prestadores de cuidados deve ser um princípio orientador em
todo o planeamento social, bem como na implementação das atividades que
influenciem o bem-estar das pessoas. Isto é especialmente importante no domínio dos
serviços dirigidos a pessoas com distúrbios mentais e do comportamento onde os
utentes têm sido sistematicamente excluídos da tomada de decisão. Da mesma forma,
os familiares têm sido muitas vezes considerados mais como uma interferência, do
que como um parceiro efetivo no processo de tratamento; 7) Um sistema de
informação em saúde mental abrangente deve estar disponível para uma efetiva
monitorização do nível de saúde mental das comunidades, para o planeamento de
serviços, para a alocação de recursos e para a avaliação das intervenções. Este
sistema de informação deve ser parte integrante do sistema de informação regional
sobre saúde em geral. Os aspectos seguintes devem ser incluídos no sistema de
informação em saúde mental: a) o conjunto de indicadores de saúde mental da UE,
abrangendo o nível de saúde mental (incluindo também a saúde mental positiva), os
determinantes da saúde mental e os serviços de saúde mental (incluindo a promoção
da saúde mental e a prevenção dos distúrbios mentais e de comportamento); b) uma
estrutura para recolher regularmente as informações necessárias; c) a análise dos
dados e das informações; e d) Um feedback e uma divulgação da informação eficazes;
8) Programas de luta contra o estigma: os aspectos relacionados com a saúde mental
em geral e com os distúrbios mentais e de comportamento em particular carregam um
grande estigma e estão sujeitos às atitudes negativas da generalidade da população,
bem como das atitudes negativas dos decisores. Isto dificulta, em muitos aspectos, o
estabelecimento de um quadro abrangente de serviços de saúde mental na sociedade.
Portanto, é importante para criar e implementar programas de combate ao estigma
relacionado à saúde mental que sejam efetivos. Uma avaliação do impacte em saúde
mental é necessária para avaliar as possíveis consequências da saúde mental das
diferentes ações da sociedade. Como já demonstrado, o desenvolvimento social pode
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promover ou prejudicar a saúde mental das pessoas. Um instrumento de avaliação do
impacte no bem-estar mental (Impact Assessment Toolkit) foi recentemente
desenvolvido e testado pela Care Services Improvement Partnership (2007) na
Inglaterra; 9) A investigação em promoção da saúde mental e nas políticas de saúde
mental deve ser apoiada por programas específicos de investigação, desenvolvida por
equipas multidisciplinares que incluam profissionais de saúde mental, autoridades
locais, regionais e nacionais, e da comunidade de investigação em geral para
assegurar o necessário conhecimento sobre as circunstâncias específicas de cada
país e de cada região; 10) Financiamento adequado: A obrigação do governo
(nacional, regional e local) é o de assegurar financiamento suficiente para as
diferentes intervenções em saúde mental. A experiência tem demonstrado que a
posição da saúde mental muitas vezes subvalorizada, em comparação com, outros
sectores da saúde facilmente inibe o desenvolvimento do sector da saúde mental.
Portanto, é preferível ter um orçamento separado para o sector da saúde mental, bem
como para a promoção da saúde mental e a prevenção dos distúrbios mentais e de
comportamento.
4.2. CONSTRUIR COMUNIDADES MENTALMENTE SAUDÁVEIS
A saúde mental do indivíduo está fortemente relacionada com as características da
comunidade onde este vive. O desenvolvimento das comunidades que sejam
promotoras da saúde mental das pessoas (ou seja, que aumentem o capital social)
exige a aplicação adequada de políticas e programas de saúde mental, e deverá
incluir várias ações:
Promover a participação: A participação ativa das pessoas em diferentes atividades na
comunidade está fortemente relacionada um bom funcionamento do ambiente onde
estas vivem. Por isso, os líderes comunitários e as pessoas de referência na
comunidade local devem, de todas as formas possíveis, apoiar a criação de diferentes
tipos de atividades conjuntas e de redes que facilitem a participação de todos no
desenvolvimento da comunidade. A capacitação das pessoas (empowerment) é a
palavra-chave para este esforço.
Apoiar a criação de atividades de autoajuda: os grupos de autoajuda provaram ser um
instrumento eficaz e de baixo custo na luta contra os riscos relacionados com
diferentes tipos de acontecimentos de vida, tais como o desemprego, o divórcio, a
morte do cônjuge, a dependência de drogas ou álcool de um membro da família ou em
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problemas de violência familiar. Por conseguinte, é importante, que as autoridades
regionais e locais apoiem, utilizando todos os meios possíveis, a criação deste tipo de
atividades baseadas em grupos de autoajuda.
Providenciar sistemas de apoio: a família e os amigos são os sistemas de apoio
natural para a maioria das pessoas. Nem todas as pessoas na comunidade, no
entanto, estão em posição para fazer uso desses sistemas de apoio natural. Referimonos aos idosos isolados, às famílias monoparentais, aos imigrantes e às pessoas com
distúrbios mentais e de comportamento. Uma comunidade saudável coordena,
juntamente com as organizações religiosas e com as organizações de voluntários, o
necessário apoio social para estas pessoas, através de diferentes tipos de programas
de apoio social (befriending), de trabalho comunitário e na facilitação do acesso aos
diferentes serviços da comunidade. O respeito pela diversidade e pelos direitos
humanos devem ser os fundamentos base nestas atividades.
O acesso aos serviços de saúde mental: Uma característica essencial de uma
comunidade saudável é a disponibilidade de serviços de saúde mental de baixo custo,
baseados na comunidade para todos os que têm necessidade destes serviços. Os
serviços devem abranger um amplo espectro de atividades: a promoção da saúde
mental, a prevenção de distúrbios mentais e de comportamento, a detecção precoce, o
tratamento e a reinserção das pessoas com distúrbios mentais e de comportamento,
bem como a prevenção da mortalidade prematura.
Promover a equidade e a justiça social: a equidade e a justiça social têm de prevalecer
na comunidade para que esta possa promover a saúde mental. Ninguém deve ser
discriminado por causa de seu status social, da sua religião, do seu nível educacional,
da sua etnia, da sua idade, do seu sexo, das suas competências, da sua orientação
sexual ou da sua opinião política. A igualdade de acesso à educação e ao emprego
são características básicas das comunidades com justiça social. Um nível de vida
suficiente para uma vida digna deve ser assegurado para todos.
4.3. DESENVOLVER O AMBIENTE FÍSICO
As características do ambiente físico têm um impacto sobre a saúde mental das
pessoas. Estas podem ser reforçadas, por exemplo, através das seguintes ações:
Construir ambientes habitacionais mentalmente saudáveis: foi demonstrado que as
condições da habitação têm um forte impacto sobre o bem-estar mental das pessoas.
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É por isso importante assegurar que os aspectos da saúde mental são suficientemente
tidos em conta no planeamento urbano e da habitação.
Disponibilizar parques e outros espaços verdes nas zonas urbanas é importante para
as pessoas terem um lugar onde passear e desfrutar do ambiente. Foi igualmente
demonstrado que ter oportunidade de ficar perto da natureza proporciona muitas
influências positivas na saúde mental de cada um.
Disponibilizar parques infantis para as crianças: brincar é muito importante para o
desenvolvimento psicossocial saudável das crianças. Ambientes urbanos com grande
densidade fornecem poucas oportunidades para as crianças brincarem. É por isso
importante construir uma rede de parques infantis e de parques de aventura para as
crianças de diferentes níveis etários.
Reduzir o ruído e a densidade populacional: muitas das nossas cidades são muito
barulhentas e as suas ruas superlotadas. Estas características são conhecidas por
estarem relacionadas com um risco aumentado de stresse e baixo nível de bem-estar.
Todas as zonas urbanas deverão ter um programa para reduzir o ruído e a
sobrelotação das ruas e outros locais públicos. O estabelecimento de zonas livres de
automóveis nos centros das cidades é uma opção.
Garantir a segurança pública: as pessoas devem ser capazes de viver sem medo da
violência ou do assédio nas ruas ou noutros locais públicos, nas escolas e nos locais
de trabalho. Isto pode ser conseguido através da aplicação de muitos programas
disponíveis para lutar contra o assédio moral, o assédio sexual e a violência física.
Uma tolerância zero deve ser o princípio orientador base relativo a estas questões.
4.4. PROPORCIONAR OPORTUNIDADES PARA ATIVIDADES DE LAZER E
PARTICIPAÇÃO CÌVICA
O relaxamento, a recreação e as experiências positivas de vida são elementos
importantes no suporte do bem-estar mental de uma pessoa. Estas experiências
podem ser alcançadas pelo desenvolvimento de hábitos de lazer adequados, tais
como:
Educação nos tempos livres: Para muitos adultos e idosos estudar uma temática que
sente como interessante ou útil pode ser uma importante forma de lazer que
proporciona
prazer,
autorrealização
e,
também,
desenvolvimento
de
novas
competências. As áreas temáticas podem incluir, por exemplo, as línguas
estrangeiras, os trabalhos manuais, jardinagem, diferentes atividades artísticas ou,
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ainda, outros passatempos. É importante que a comunidade ofereça oportunidades
para este tipo de atividades.
Instalações desportivas: tem sido claramente demonstrado que a atividade física
influencia positivamente a saúde mental. Assim, os campos desportivos, as piscinas
públicas, as pistas cicláveis, os trilhos de jogging e os ginásios deverão estar
acessíveis aos cidadãos. A responsabilidade do município é apoiar e reforçar a
construção destas instalações.
Cultura: a arte nas suas diferentes formas permite à pessoa reviver experiências. Este
aspecto pode ter uma influência positiva sobre a saúde mental, criando oportunidades
para uma identificação e autoanálise, para uma experiência emocional positiva e,
também, para a catarse. Deste modo, os municípios devem estabelecer centros
culturais, bibliotecas, teatros, galerias de arte e salas de concerto não só para
proporcionar experiências artísticas para os seus cidadãos, mas também porque
proporciona mais e melhor saúde.
Instalações para a participação cívica: as redes comunitárias e a participação cívica
são características do capital social. Os municípios podem apoiar a saúde mental,
proporcionando instalações onde as organizações cívicas envolvidas em diferentes
atividades reunirem. Na organização e cedência destas instalações as necessidades
dos diferentes grupos etários devem ser reconhecidas.
Organizações de juventude: a participação em organizações como o movimento
escoteiro, grupos teatrais de jovens ou outras atividades similares que reforcem a
cooperação e a responsabilidade mútua têm-se revelado importantes para o
desenvolvimento psicológico saudável dos adolescentes. Por isso, é importante que a
sociedade apoie a criação e a manutenção de tais atividades e organizações.
Centros de atividade para crianças e suas famílias: as famílias com filhos mais novos
precisam de atenção especial. Centros especiais que proporcionem atividades
conjuntas para pais e filhos são um dos meios de apoio útil na prossecução deste
objetivo.
4.5. MELHORAR A SAÚDE MENTAL DE CRIANÇAS NA PRIMEIRA
INFÂNCIA
A base para uma saúde mental no adulto constrói-se na infância. Esta faixa etária é o
período mais favorável para o desenvolvimento de atividades de promoção da saúde
mental efetivas (Lehtinen; 2008).
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Atendendo a que o ambiente familiar é o ambiente natural onde a criança vive e os
pais são os mais importantes cuidadores da criança, a maioria das atividades devem
ser dirigidas a toda a família. Estas incluem:
Cuidados maternos compreensivos, disponíveis para todas as gestantes na região,
devem ser organizados pelas autoridades de saúde. Isto deve incluir consultas de
seguimento regulares durante toda a gravidez, que proporcionem a identificação quer
dos factores de risco físicos, quer dos factores de risco de âmbito psicossocial.
Uma educação parental para ambos os pais durante a gravidez deve ser uma parte
integrante dos serviços de saúde materno-infantil públicos. Uma vinculação precoce
segura entre o bebé e o principal cuidador, assim como uma "parentalidade
suficientemente boa" são elementos-chave necessários para o desenvolvimento
saudável da criança.
A licença parental (total ou parcial e subsidiada) após o parto deve ser de pelo menos
dois anos. As estreitas relações com ambos os pais são importantes para o saudável
desenvolvimento da criança, sendo que o pai deveria ser capaz de utilizar pelo menos
seis meses dessa licença parental. Suporte económico suficiente para a família
durante este período é uma condição essencial para garantir o bem-estar psicológico
da família.
Cuidados pós-natais compreensivos: muitos países e regiões desenvolveram uma
rede com capacidade de resposta geodemográfica das chamadas clínicas para o bemestar do bebé como parte dos cuidados oferecidos pelos serviços de saúde pública.
Elas oferecem check-ups de saúde periódicos para crianças em idade pré-escolar,
mas também cuidam da situação psicossocial de toda a família. Deste modo, é
importante que os cuidados pós-natais não olhem apenas para o desenvolvimento
físico da criança, mas que também seja capaz de acompanhar o desenvolvimento
psicológico da criança.
Creches para crianças: ambos os pais das crianças dos nossos dias trabalham cada
vez mais fora de casa. Para apoiar, quer as famílias, quer o desenvolvimento das
crianças, é essencial que a sociedade tenha estabelecido uma rede de creches bem
distribuídas e de alta qualidade onde a criança possa passar o tempo quando os pais
estão no trabalho. Para ser um espaço promotor de saúde mental, a creche deve
oferecer
atividades,
estímulos
e
segurança
para
as
crianças,
e
inspirar,
simultaneamente, um sentimento de confiança nos pais.
Serviços de suporte para pais em risco: Uma ênfase especial deve ser direcionada
para os pais e as famílias em que existe um risco acrescido para a criança de
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desenvolvimento indesejável. Estas situações incluem famílias monoparentais, pais
muito jovens ou pais com distúrbios mentais e do comportamento ou, ainda, com
problemas de abuso de substâncias. As visitas domiciliares realizadas por
profissionais ou por organizações voluntárias (befriending) são exemplos programas e
serviços que desenvolvem um apoio efetivo.
4.6. PROMOVER O DESENVOLVIMENTO DE ESCOLAS MENTALMENTE
SAUDÁVEIS
A escola é o lugar onde encontramos a grande maioria das crianças e adolescentes
entre 6 e 17 anos de idade e podem facilmente ser trabalhados (Lehtinen, 2008).
Assim, é muito natural que a maioria das atividades universais promotoras de saúde
mental dirigidas a estes grupos etários seja desenvolvida em contexto escolar. Além
disso, estas atividades podem ser facilmente integradas na vida escolar do dia-a-dia. A
base da promoção da saúde mental na escola centra-se numa boa relação
pedagógica, promotora de respeito, autonomia e responsabilidade (Weare, 2000;
Portugal, 2001). A seguir apresentamos um conjunto de atividades que podem ser
utilizadas para promover a saúde mental em contexto escolar:
Integrar a promoção da saúde mental e temáticas de saúde mental na política da
escola e no seu currículo: Uma abordagem compreensiva, com o envolvimento de
toda a escola, na promoção da saúde mental, significa que, quer a política da escola,
quer o ambiente escolar, quer a ética que gere o espaço escolar, tudo promove a
saúde mental de toda a comunidade escolar. As temáticas de saúde mental são
integradas em todo o currículo escolar como um princípio transversal que abrange
todas as disciplinas escolares. A educação para a saúde mental deve continuar
durante todo o percurso escolar.
Providenciar apoio psicológico para os alunos: uma escola promotora de saúde
disponibiliza apoio psicológico aos seus alunos, sempre que necessário. Isto significa
que os enfermeiros escolares, os psicólogos escolares e/ou os conselheiros escolares
são parte integrante do pessoal escolar e participam em atividades do quotidiano
escolar para que se possam familiarizar com os alunos. A confiança dos alunos nestes
profissionais é um aspecto importante para o sucesso destas intervenções.
Providenciar suporte para os professores: Os professores poderão igualmente precisar
de apoio emocional, especialmente quando se trabalha com crianças que enfrentam o
período da puberdade. As discussões em equipa, a supervisão individual ou de grupo,
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
65
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
bem como a possibilidade de consulta com um especialista em saúde mental são
alguns meios para ajudar a superar os problemas.
Envolver os pais: um elemento essencial no conceito de escola saudável é a
participação ativa dos pais em discussões e nas tomadas de decisão relativas ao seu
filho. Um contacto próximo entre pais e professores é um elemento favorável para
todos os parceiros envolvidos na comunidade escolar. Uma associação de pais ativa e
dinâmica deve ser instituída em cada escola, ou agrupamento de escolas, e ser
envolvida formalmente na vida da comunidade escolar. Este é o meio pelo qual os pais
podem participar em todas as possíveis atividades desenvolvidas pela escola.
Promover o trabalho em equipa: trabalhar em equipa reforça o sentimento de
solidariedade e as competências sociais dos alunos. Assim, o trabalho de equipa é
uma das palavras-chave incontornáveis no quotidiano de uma escola mentalmente
saudável. Do mesmo modo, a cooperação e o trabalho de grupo é igualmente
importante para os professores e outros funcionários não docentes. A participação dos
alunos em todos os níveis da vida da escola é, também, um elemento importante para
uma boa saúde mental.
Implementar programas de promoção saúde na escola: Muitos programas específicos
provaram ser eficazes na melhoria do bem-estar psicológico e da segurança nas
escolas. O Mind Matters-programme (Wyn et al, 2000) e várias medidas antibullying
são apenas dois exemplos possíveis. Cada escola deverá desenhar os programas
mais adequados às suas necessidades e aos seus objectivos.
4.7. PROMOVER UMA VIDA PROFISSIONAL MENTALMENTE SAUDÁVEL
A relação entre trabalho e saúde mental é complexa. Dependendo das circunstâncias
trabalho pode prejudicar ou promover a saúde mental dos trabalhadores. A criação de
um local de trabalho mentalmente saudável é essencialmente uma responsabilidade
das empresas e das entidades patronais, juntamente com os trabalhadores e seus
representantes.
O papel dos políticos é o de proporcionar condições favoráveis ao suporte da
sociedade para estas ações. Os seguintes meios podem ser utilizados nestes
esforços:
Política de emprego compreensiva: trabalho regular e satisfatório é um dos pilares da
boa saúde mental da população adulta. Portanto, o pleno emprego deve ser o
objectivo da atual política de emprego. Porque nem sempre é possível evitar que as
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66
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
pessoas fiquem desempregadas, todas as medidas disponíveis para apoiar os
desempregados a regressar ao mercado de trabalho, logo que possível, devem ser
utilizadas. Para aqueles cujo desemprego mostra sinais de prolongamento no tempo,
devem ser disponibilizadas ações para evitar a exclusão social e a marginalização.
Promover a comunicação e o envolvimento pessoal: uma importante característica de
um trabalho mentalmente saudável é que os trabalhadores têm um real e genuína
possibilidade de contribuir para a tomada de decisões relativas à estratégia, à política
de comunicação e à gestão de recursos humanos no local de trabalho, bem como
sobre as condições individuais de trabalho, as tarefas e os objectivos.
Implementação de diretivas antidiscriminação: A discriminação, o assédio moral e o
assédio sexual são gravíssimos factores de risco para o nível de saúde mental no local
de trabalho. Assim, cada local de trabalho deve ter acordado um plano de ação sobre
esses eventos negativos, envolvendo toda a comunidade da empresa. "Tolerância
zero" deve ser o princípio orientador base na gestão no controle destes problemas.
Providenciar treino de competências em gestão: Os gestores estão numa posiçãochave para criar uma atmosfera saudável mentalmente no local de trabalho. Portanto,
é importante que cada local de trabalho desenvolva um programa de treino de
competências de gestão para todos os altos funcionários da empresa.
Implementar programas de promoção da saúde no local de trabalho: vários programas
destinados a promover um local de trabalho saudável e a reforçar a saúde mental do
pessoal têm sido desenvolvidos, testados na prática, e demonstrado a sua efetividade.
Bons exemplos de práticas de promoção da saúde mental no local de trabalho podem
ser encontrados no relatório "Mental Health at Work: Impacts, Issues and Good
Practices", (Harnois & Gabriel, 2000). Programas de promoção da saúde mental
exequíveis devem ser implementados em todos os locais de trabalho.
Ajuste entre vida profissional e vida familiar: na sociedade moderna, ambos os pais
trabalham geralmente fora do lar, o que traz desafios na conjugação das obrigações
familiares e das exigências laborais. Este aspecto é especialmente relevante em
famílias com filhos mais novos. A sociedade deve proporcionar creches de boa
qualidade e suporte económico suficiente para permitir às famílias fazer as suas
próprias escolhas relativamente ao suporte que necessita para os seus filhos. Os
empregadores devem proporcionar oportunidades para soluções individuais através,
por exemplo, de um horário laboral flexível.
Apoiar os desempregados ou pessoas em situações de trabalho precárias: O
desemprego significa muitas vezes, embora nem sempre, uma situação de risco para
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
a saúde mental da pessoa. O mesmo também pode ser verdade nas situações
precárias de trabalho, sendo indesejáveis as relações laborais baseadas em trabalho a
tempo parcial ou por um período de tempo limitado. Programas específicos, para
apoiar estas pessoas emocionalmente, devem estar disponíveis na comunidade. Um
apoio financeiro suficiente para uma vida digna também deve ser fornecido pela
sociedade.
Proporcionar emprego apoiado para pessoas com distúrbios mentais e de
comportamento:
especialmente
as
pessoas
com
distúrbios
mentais
e
de
comportamento crónicos podem, muitas vezes, ter dificuldades em gerir o chamado
“emprego normal” por causa da sua doença ou da medicação de que necessitam. As
atitudes negativas dos empregadores ou dos colegas de trabalho são também, por
vezes, um obstáculo ao emprego dito normal. Estes factores facilmente conduzem à
marginalização e à exclusão social. Por isso, é importante estabelecer um sistema
para providenciar emprego apoiado para essas pessoas.
O envolvimento dos sindicatos: Os sindicatos têm um papel fundamental na
negociação das condições de trabalho. Ao nível do local de trabalho, os
representantes sindicais devem ter posições específicas e adequadamente definidas
na organização do local de trabalho.
4.8. PROMOVER A SAÚDE MENTAL DOS IDOSOS
O número de pessoas idosas na comunidade não para de aumentar rapidamente em
todos os países europeus. As pessoas mais velhas enfrentam riscos específicos em
relação à sua saúde mental. Assim, meios concretos para promover a saúde mental
deste grupo etário devem estar disponíveis. Devem incluir:
Promover a participação social: possibilitar o envolvimento nas atividades sociais da
comunidade é uma medida importante para apoiar a saúde mental das pessoas
idosas. Proporcionar oportunidades de participação na tomada de decisão política,
económica e cultural da comunidade e a aprendizagem ao longo da vida são meios
que garantem a participação social.
Prevenir a solidão e o isolamento social: muitos idosos vivem sozinhos e podem sentirse sós, especialmente se tiverem dificuldades em sair da sua casa. Portanto,
programas que procuram ajudar a pessoa mais velha na sua vida quotidiana (numa
filosofia befriending) devem ser organizados pela comunidade, num recurso aos meios
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental:
Um estudo de caso
Parte 1: Saúde mental : o novo desafio da saúde pública
públicos, às instituições religiosas ou ao voluntariado. Diferentes tipos de clubes,
centros recreativos e outras redes sociais podem evitar a solidão e o isolamento.
Proporcionar oportunidades para uma vida independente: os sentimentos de
independência e autonomia são também importantes para as pessoas mais velhas.
Estes podem ser reforçados, por exemplo, através do apoio à criação das chamadas
soluções “casas inteligentes”, pelo fornecimento de equipamento para facilitar a
comunicação e a mobilidade,
e,
ainda
em
muitos
casos,
proporcionando
oportunidades de emprego na velhice e incentivando os trabalhadores mais velhos a
permanecer no mercado de trabalho.
Proporcionar serviços sociais e de saúde adequados: a saúde mental e a saúde em
geral estão fortemente interligadas, especialmente na idade mais avançada. Uma má
saúde física é um claro factor de risco para problemas de saúde mental. Portanto, é
importante estabelecer um sistema de cuidados sociais e de saúde para fornecer a
todos os idosos serviços de saúde primários e de especialidade com elevada
qualidade dos, incluindo um acesso fácil a serviços psiquiátricos, assim como todos os
necessários serviços e benefícios sociais.
Combater o “agismo”: as atitudes negativas e depreciativas em relação à velhice, em
geral, e às pessoas mais velhas, em particular, continuam a prevalecer na nossa
sociedade. Há que assegurar que os direitos humanos são respeitados no que diz
respeito às pessoas idosas. Nenhum tipo de discriminação deve ser tolerado. È
importante que os idosos tenham a oportunidade de participar nos processos de
decisão social, cultural, económico e político da sociedade.
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Capítulo 2
Cidade(s) e saúde mental
“Todos os homens e mulheres de uma cidade são chamados a converterem-se
em cidadãos activos, decididos, críticos e participativos na construção e no
uso social e cultural da cidade”
Puig (1994)
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
1. A EPOPEIA URBANA
“This City is what it is because our citizens are what they are”.
Platão (428-478 a.C)
A cidade é o maestro na orquestra da sociedade. É a cidade que gere países, explora
povos, lidera impérios, desenvolve conhecimentos, promove o bem-estar… A cidade
é, e sempre será, a imagem de uma cultura, de quem habita nela ou de quem vive
mutuamente ligado a ela; o centro de uma civilização. Não há cidade que, por mais
oprimida, destruída ou reconstruída, reformada ou desenvolvida que seja, não mostre
o carácter dos seus cidadãos: a sua mentalidade, o seu conhecimento, a sua cultura, a
sua vivência em sociedade. A cidade é a marca do homem no seu melhor. Mas
também pode ser espaço de manifestação ou de contestação social e política e ser
espaço de desenvolvimento de desequilíbrios. São exemplos os recentes conflitos
urbanos na região de Paris, ou mais recentemente e já enquadrado neste contexto de
crise económica e política em que vivemos, de Londres, Madrid (movimento M15),
Nova Iorque, ou até mesmo Lisboa, ou nas 911 cidades dos 82 países que se
juntaram à manifestação dos indignados16, mas também o desenvolvimento de
problemas de saúde com uma localização geográfica mais urbana (segundo a WHO
[2010] a prevalência da tuberculose em Nova Iorque, que multiplica por quatro os
valores observados nos Estados Unidos da América, é paradigmático dessa
realidade).
A primeira cidade surgiu há milénios atrás, entre 10.000 A.C. e 6.000 a.C. (Benevolo,
2009; Aydon, 2010). Na verdade não podemos calcular este processo como algo
imediato ou algo que durou simplesmente uma geração ou duas, ou até mesmo um
milénio. Analisando a evolução das primeiras cidades, observamos que o processo de
urbanização durou pelo menos 6.000 anos, pois a cidade como centro de um povo
unido e espalhado além do horizonte surgiu pela primeira vez na mesopotâmia por
volta de 4.000 a.C. Mas o processo que a humanidade passou desde o início do
16
Termo utilizado na comunicação social para denominar um movimento cívico que se manifestou a 15 de outubro
de 2011 contra o poder dos mercados financeiros e um por um retorno à democracia como elemento de afirmação
da vontade do povo.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
paleolítico até ao surgimento da cidade como centro político, social e cultural, ou seja,
até atingir a glória de que tem prestígio hoje em dia, foi uma dura prova que pôs o
homem a utilizar a sua máxima capacidade cognitiva e de organização social. É nesta
componente que Freudenberg, Klitzman & Saegert (2009) abordam a importância do
espaço urbano na saúde das comunidades.
No passado remoto, o planeta era habitado por populações nómadas que migravam
em longas jornadas em busca de alimento e estadia, à procura do que a natureza
bruta lhes oferecia. Com um aumento da temperatura terrestre e um melhor clima, os
espaços de caça e de recolecção tornaram-se mais vastos, bem como o
desenvolvimento de novas técnicas que suprissem as necessidades de sobrevivência
da comunidade. Com abundância de alimento e de formas de os obter, os grupos
nómadas começaram a ficar por largos períodos de tempo nas terras mais ricas. Com
uma maior observação da natureza, o homem começou a tentar o cultivo de plantas,
que após muitas tentativas falhadas, e de estudos passados de geração em geração,
levaram ao conhecimento da agricultura. Também na pastorícia se deram os
desenvolvimentos
que
permitiram
às
sociedades
aumentar
qualitativa
e
quantitativamente os recursos disponíveis. O homem conseguiu domesticar os animais
selvagens e assim alimentá-los e mantê-los em cativeiro até poderem ser abatidos,
sem necessitar de grandes processos para obter carne em abundância. Com o
primeiro domínio da natureza, o homem pode agora viver no seu próprio local, sem
precisar de destruir a sua habitação de canas ou madeira, ou até mesmo de peles,
para partir rumo ao mundo hostil em busca de novo alimento para subsistir.
Cumprida esta longa caminhada, as primeiras cidades tomavam agora conta das
terras ricas. Não eram mais do que aldeias constituídas por um pequeno aglomerado
de casas, geralmente sem ruas, e um campo de cultivo pertencente à população, que
o trabalhava em comunidade.
Foram as cidades que imprimiram a necessidade daquilo que hoje chamamos ciência,
tecnologia e cultura: a olaria, a cestaria, a tecelagem, a manufactura de instrumentos
agrícolas, a escultura religiosa, entre outros trabalhos oficinais, era de essencial
importância, não esquecendo o desenvolvimento da cultura e da religião. Esta última
tinha como essencial base a Deusa-Mãe, símbolo da natureza e da fertilidade, para
que abençoasse as colheitas e os filhos dos aldeãos. Os sacerdotes eram
essencialmente do sexo feminino, bem como a população dedicada à agricultura. O
homem dedicava-se essencialmente à pastorícia, aos trabalhos oficinais e um pouco
ao comércio, apesar de também ajudar no cultivo do campo. Cada cidade tinha a sua
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
própria cultura, as suas próprias divindades, e a sua própria hierarquização, mas todas
seguiam uma linha cultural, artística e social semelhante. Das primeiras cidades do
mundo, que se situavam no crescente fértil, destacam-se Jarmo (situada entre o rio
Tigre e os montes Zagros), Jericó (25 km a norte da atual cidade com o mesmo nome)
e Çatal Höyük (Nos montes Tauros, no sul da Anatólia, atual Turquia). Estas são
consideradas as primeiras povoações urbanas do mundo (Benevolo, 2009).
Mas não foi só nesta região do globo que se presenciou uma revolução agrícola e uma
consequente urbanização. O cultivo de plantas alimentares na china remonta a 7.000
a.C., e, segundo Benevolo (2009), historiadores afirmam que no Egito já se praticava a
agricultura em 10.000 a.C. No vale do rio Indo foram encontradas pequenas
povoações urbanas que remontam ao ano de 6.000 a.C. Estas aldeias praticavam
uma agricultura em quase tudo semelhante à do crescente fértil. Este facto prova de
que a interação entre centros urbanos é tão antiga como estes, e que a sociedade
está em constante movimento levando a uma maior divulgação de culturas e técnicas
que contribuem para a aproximação dos povos. Ainda assim, sabendo que o comércio
entre estas duas civilizações (a civilização do Indo e a da Mesopotâmia) era constante
e intenso, cada civilização tinha os seus traços culturais e sociais bem definidos.
Não esquecendo o resto do mundo, foquemo-nos no crescente fértil, onde, para
Benevolo (2009), o mundo pré-clássico urbano melhor se estruturou. As aldeias
começaram a aproximar-se dos vales dos rios Tigre e Eufrates (Mesopotâmia), pois o
aquecimento da atmosfera causara desertificação nas zonas a sul destes rios,
exceptuando a costa. Aqui havia solos mais abundantes e melhores vias de
comunicação (essencialmente os rios). As trocas comerciais eram cada vez mais
frequentes, bem como a troca de conhecimentos (quer através de interação comercial,
quer através de conquista bélica), o que contribuiu para uma maior especialização da
população. Um sacerdote era e seria sempre um sacerdote, pois os excedentes
agrícolas chegavam para o alimentar. Um escriba (a escrita cuneiforme surge na
Mesopotâmia algures entre 4.000 a.C. e 3.000 a.C.) seria sempre um escriba, pois
havia pão em abundância. Um camponês trabalharia sempre no campo, pois tinha que
haver alguém a produzir alimentos. Estava criada a organização social.
A sociedade estava altamente hierarquizada e o território começou a ser dividido em
cidades-estado como Ur, Lagache, Kish, Babilónia, Susos, entre outras (Benevolo,
2009). Estas cidades eram governadas por sacerdotes, os representantes do deus
local de cada povoação. O terreno dominado dividia-se em duas parcelas: a cidade
(propriamente dita) e os campos circundantes. Na primeira está o centro do governo e
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
o essencial das habitações. É a zona de início da cidade, e, portanto, ainda vemos
parcelas de terreno cultivado por entre os quarteirões de casas, à volta do palácio ou
do ziggurat17, este último cada vez mais grandioso à medida que a cidade cresce. A
cidade é protegida por muralhas e eventualmente por um fosso (a guerra estava
presente nesta sociedade pois as suas disputas internas por riqueza eram incessantes
e as cidades eram pólos atrativos para os bárbaros). Havia armazéns onde se
guardavam os excedentes, que o governador detinha e decidia como os manejar
(exportação, alimentação dos escribas, ou outras funções decididas para o
funcionamento e manutenção da cidade). Na zona circundante e submetida à cidade
quase não havia habitações. Os terrenos eram comuns à população citadina pois
pertenciam aos deuses (não existia propriedade privada), e muitas vezes a área de
cultivo era alargada por arroteamentos dos muitos pântanos que havia na zona, prova
do elevado crescimento da população citadina (Uruk, por exemplo, cresceu de 50 mil
habitantes para 200 mil em apenas duzentos anos) (Benevolo, 2009).
A par de sacerdotes, governadores e camponeses, as sociedades urbanas da
Mesopotâmia eram dotadas de grandes arquitetos especializados, que construíam
engenhosas obras como complexos sistemas de irrigação, muralhas altíssimas e os
ziggurates que contrastavam em altura com a planície fluvial. Os escribas tomavam
nota de todos os movimentos económicos da cidade, fossem eles o armazenamento
de cereais ou uma grande expedição em busca de mármore. Também havia os
artesãos, principalmente mulheres, que exerciam estes trabalhos de mais perícia.
Podemos também encontrar escravos a cultivar os terrenos comuns fora da cidade.
Outras grandes cidades como, por exemplo, Tebas (Egito), Mohenjo-Daro (Paquistão),
Persepólis (pérsia), Pequim (China), não ficam atrás destas cidades mesopotâmicas.
Mas, se devemos atribuir o fenómeno da revolução urbana a algum povo, certamente
seria ao povo entre rios (Benevolo, 2009). As suas cidades eras grandiosas e a sua
engenharia extremamente avançada. A sua forte hierarquização marcou as primeiras
cidades do mundo, e a sua abertura ao mundo exterior não só impulsionou um forte
comércio como também levou os seus conhecimentos mais longe. É por isso que hoje
chamamos à Mesopotâmia o Berço da Civilização.
Figura I.2.1: Evolução da sociedade desde o início do neolítico até à “Glória da
cidade”
(página seguinte)
17
Templo
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
SOCIEDADES
NÓMADAS
-Cultura rudimentar;
-Caça e recolecção;
Domínio dos animais selvagens e cultivo
das plantas silvestres
Completo
domínio da
agricultura
Domesticação
completa dos
animais
selvagens
AGRÍCOLAS
-Cultura em desenvolvimento;
SEDENTARISMO
Acumulação
de
excedentes
Surgem as primeiras cidades (Jericó,
Çatal Höyük e Jarmo) no crescente
URBANIZAÇÃO
Especialização
Surgimento de
dos cidadãos
trocas comerciais
Desenvolvimento:
EVOLUÇÃO da SOCIEDADE
SOCIEDADES
em média/larga
-Da língua;
União cultural dos
-Da religião;
-De técnicas
olaria, cestaria,
como
povos interligados
-Da escrita
União do espaço físico, económico, cultural e
social sob um mesmo governo centralizado.
INÍCIO DA “GLÓRIA” DA CIDADE
Fonte: Adaptado de benevolo (2009)
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2. UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA CHAMADO URBANIZAÇÃO
"No threat has a more decisive impact on public health than the urbanization of human
populations”
Freudenberg (2000)
Se é verdade que a cidade (e o fenómeno da urbanização em geral) constitui um
importante meio de organização local nos contextos políticos, económicos, sociais e
culturais, tal como a história nos refere, não deixa de ser também verdade que as
mesmas características que proporcionam todo este desenvolvimento e bem-estar (na
perspectiva de saúde da OMS) podem, em oposição, criar importantes focos de
conflito e mal-estar. É nela que podemos encontrar os mais importantes determinantes
de saúde das populações modernas: os contextos, sociais, económicos e culturais
(Blane, Brunner & Wilkinson, 1996).
Segundo os dados disponibilizados pela Organização das Nações Unidas (United
Nations, 2007), assistimos recentemente a uma importante transição social – mais de
metade da população mundial reside em espaços urbanos (Gráfico I.2.1)
Esta tendência não é nova. Desde a revolução industrial que víamos esta meta a ficar
cada vez mais próxima da realidade (Rollet, 2006; Benevolo, 2009). Em 1800 apenas
27,2 milhões de pessoas residiam em lugares com 5.000 ou mais habitantes em todo
o mundo. Cem anos depois (1900) estes espaços urbanos concentravam já 218,7
milhões (7 vezes mais), e em 1950, 716,7 milhões (mais do que triplicou) (Salgueiro,
1999). As estimativas da ONU (United Nations, 2007) apontam para a existência de
cerca de 3.500 milhões de pessoas a residir em espaços urbanos em 2010, ou seja,
mais de metade da população mundial (que atingiu os sete mil milhões de habitantes
em 2011), pelo que, vivemos inequivocamente num mundo urbanizado (Read, 2005),
que
se
traduz,
no
que
respeita
ao
mundo
ocidental,
numa
sociedade
fundamentalmente urbana (Fortuna, 2002).
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Gráfico I.2.1. Evolução da população urbana vs população rural de 1950 a 2050
Fonte: Adaptado de United Nations (2007)
A OMS dedicou o dia mundial da saúde de 201018 com o projeto 1000 cities, 1000
lifes, procurando alertar desta forma para o impacto da urbanização na saúde das
comunidades a nível mundial. Esta opção foi justificada por 8 (oito) razões principais
(WHO, 2010):
1. Mais da metade da população mundial vive em cidades (2010);
2. Em 2030, seis em cada 10 pessoas vivarão em cidades, subindo esta relação para
sete em cada 10 pessoas em 2050;
3. Entre 1995 e 2005, a população urbana dos países em desenvolvimento cresceu
em média 1,2 milhões de pessoas por semana (165 000 pessoas por dia);
4. Um em cada três habitantes citadino vive em espaços urbanos sem condições
(bairros de lata, favelas), o que corresponde a mil milhões de pessoas em todo o
mundo;
5. Globalmente, os acidentes de viação são a nona causa de morte, e a maioria das
mortes por acidentes de viação ocorrem em países de baixo e médio rendimento.
Quase metade dos que morrem em acidentes de viação são peões, ciclistas e
utilizadores de veículos motorizados de duas rodas;
18
Celebrado anualmente a 7 de Abril
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
6. A poluição do ar urbano mata cerca de 1,2 milhões de pessoas, todos os anos, em
todo o mundo, devido principalmente a doenças cardiovasculares e respiratórias. A
maior parte da poluição atmosférica urbana é causada por veículos a motor, embora a
poluição industrial, a geração de eletricidade e, pelo menos nos países desenvolvidos,
a queima de combustíveis domésticos são também são grandes contribuintes para a
poluição atmosférica;
7. A incidência de tuberculose (TB) é muito maior nas grandes cidades. Em Nova
Iorque, a incidência de TB é superior quatro vezes à média nacional. Na República
Democrática do Congo, 83% das pessoas com TB vivem em cidades;
8. Os ambientes urbanos tendem a desencorajar a catividade física e a promover o
consumo de alimentos pouco saudáveis. A participação em atividade física é
dificultada por uma série de fatores urbanos, incluindo a densidade populacional, o
elevado tráfego automóvel, o uso de veículos motorizados de transporte pesados, a
má qualidade do ar e a falta de espaços públicos e de recreação / instalações
desportivas seguros.
É na consequência destas preocupações, que a OMS (WHO, 2010) propõe 5 (cinco)
medidas para intervenção nos espaços urbanos: 1) promover o planeamento urbano
promotor de comportamentos saudáveis e de segurança; 2) Melhorar as condições de
vida urbana, incluindo o acesso à habitação adequada e a saneamento para todos; 3)
envolver as comunidades na tomada de decisão a nível local; 4) Assegurar que as
cidades são acessíveis e amigas dos idosos; e 5) tornar as áreas urbanas resistentes
a emergências e a situações de catástrofe.
O que de mais interessante realça destas medidas é a reconhecida importância
atribuída á participação ativa dos habitantes do espaço urbano na transformação da
sua cidade num espaço que seja, per si, promotor de saúde. Para cumprir este
desiderato no espaço português é necessário olharmos para a forma como os séculos
organizaram os nossos espaços urbanos, e de que forma cada cidadão urbano vive a
sua cidade.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
3. CIDADES E ORGANIZAÇÃO TERRITORIAL EM PORTUGAL
“Qualquer território, num dado momento, é a expressão das marcas humanas herdadas ao longo
da História, sobrepostas às suas características físicas”
Raquel Soeiro de Brito - Geógrafa
Segundo o Plano Nacional de Saúde 2011-2016, as atividades humanas
desenvolvem-se sobre o território procurando adaptá-lo às suas necessidades, de que
resulta uma determinada organização espacial do mesmo. Por sua vez esta
organização influencia e condiciona as decisões que determinam o desenvolvimento
das atividades humanas, nomeadamente no que respeita a alocação dos recursos e
dos investimentos, e consequentemente os resultados que daí se possam obter em
termos de qualidade de vida e de bem-estar (Portugal, 2009). Numa perspetiva de
saúde pública é necessário entender a organização das cidades e do território, nas
suas diferentes vertentes (geográfica, histórica, demográfica e política) de forma a
fundamentar as propostas em promoção da saúde.
Em 2011 existiam 159 povoações com o estatuto de cidade em Portugal (ANEXO I).
As dimensões e características de cada uma destas cidades, bem como a sua história
e estrutura de desenvolvimento variam muito. A forma como o território português se
tem organizado tem influenciado os diferentes modelos de desenvolvimento local e
regional, incluindo também a forma como os diferentes espaços urbanos se têm
consolidado nas mais variadas componentes da vivência em sociedade. Nem sempre
as cidades têm á sua disponibilidade os meios e os recursos para responderem às
necessidades das comunidades que a compõem. A partilha de soluções entre
diferentes espaços urbanos contíguos (caso das Áreas Metropolitanas [AM] e das
Comunidades Intermunicipais [CIM]) ou com problemas e objetivos partilhados (caso
das redes de cidades – educadoras, saudáveis, entre outras) tem permitido uma
resposta mais efetiva, porque mais próxima e mais participada, às necessidades de
saúde das populações.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
Apesar desta evidência, a regionalização em Portugal tem sofrido muitos avanços e
recuos. As recentes tentativas do final do século XX para relançar a discussão viram
frustradas os seus propósitos. Independentemente da evolução das diferentes formas
de organização territorial, Portugal continua a ser um país centralizado, com exceção
das regiões autónomas dos Açores e da Madeira. Várias zonas urbanas têm servido
de centro de desenvolvimento económico e social e de polo de atracão de populações.
Ainda assim, a capacidade de tomada de decisão a nível regional e local, fundamental
para as estratégias de promoção da saúde mental, ainda se encontra muito limitada
pela centralização das decisões políticas, ou pela não sobreposição das diferentes
divisões administrativas existentes em Portugal.
Recordamos que a saúde mental é promovida com base nas características de uma
determinada comunidade (EC, 2005; Lehtinen, 2008). As estratégias de base nacional
– onde podemos destacar o Pano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 - são
importantes elementos de uniformização mas que não podem pôr em causa uma
adequação à cultura, estruturas e necessidades de saúde existentes a nível local e/ou
regional.
A compreensão do desenvolvimento de um espaço urbano responde a um conjunto
vasto de observações que enquadram, entre outros, a compreensão do seu espaço
(nas suas múltiplas dimensões), e o seu enquadramento na história – e das
repercussões que esse enquadramento reflete na forma como a cidade se organiza
(Glaeser & Ponsetto, 2011). Portugal tem uma história de mais de 800 anos em que
sua organização territorial sofreu uma pressão dinâmica no seu desenvolvimento ao
longo do tempo e do espaço, um dos motivos porque a abordagem da saúde urbana é
útil para a saúde pública (Freudenberg, Klitzman & Saegert, 2009). Importa pois,
perceber o dinamismo da organização territorial portuguesa e dos seus espaços
urbanos, com os seus avanços e recuos e com os desafios que coloca para a
construção de cidades e regiões mais saudáveis mentalmente.
3.1.BREVE HISTÓRIA DO PODER REGIONAL E LOCAL EM PORTUGAL
A partir do século XV e até ao século XIX, Portugal (continental) esteve dividido em 6
grandes divisões tradicionais (as comarcas). No século XIX passaram a ser
conhecidas por províncias. O Algarve manteve o título honorífico de reino ainda que,
formalmente fosse administrado como uma província igual às restantes.
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
Até ao século XVII, as comarcas/províncias correspondiam a uma correição19. A partir
do século XVII, as correições/comarcas passaram a ser subdivisões das províncias,
passando estas a ser simples divisões estatísticas e militares, à frente das quais
estava um comandante militar territorial, com o título de governador das armas. Com
limites, que foram sofrendo algumas alterações ao longo dos tempos, existiram, quase
sempre as seguintes divisões: Entre-Douro-e-Minho (ocasionalmente referida apenas
por "Minho"), Trás-os-Montes, Beira, Estremadura, Alentejo (anteriormente conhecida
por Entre-Tejo-e-Guadiana) e Algarve.
Em meados do século XVIII, o território circundante do Porto foi destacado de EntreDouro-e-Minho e da Beira, dando origem ao Partido do Porto, divisão militar, sob
comando de um governador das armas privativo. Os territórios do Partido do Porto
continuaram a fazer parte das respectivas províncias, para todos os efeitos, com
exceção dos assuntos militares.
Só em 1832, o Governo Liberal, em exílio nos Açores, decretou uma nova
reorganização administrativa do país. O país foi dividido em províncias, subdivididas
em comarcas e, estas, em concelhos. Esta divisão abrangeu todo o território nacional,
ou seja, não só o continente, mas também os arquipélagos da Madeira e dos Açores,
e, até, os territórios ultramarinos. A reforma só foi efetivamente aplicada em todo o
território nacional, depois da vitória liberal na Guerra Civil de 1834. Um ano depois, em
1835, esta divisão foi substituída pela divisão em distritos. Apesar da divisão principal
do país ter passado a ser o distrito, as províncias de 1832 foram mantidas, sem órgãos
próprios, apenas como agrupamentos de distritos para fins estatísticos e de referência
regional. Esta situação manteve-se até ao final do século XX.
As dez (10) Províncias de 1832, no continente e nos arquipélagos da Madeira e dos
Açores, eram: Minho, Trás-os-Montes, Douro, Beira Alta, Beira Baixa, Estremadura,
Alentejo, Algarve, Açores e Madeira.
Em 1833 a Província dos Açores foi dividida em duas: a Província Ocidental e a
Província Oriental. Três anos mais tarde, em 1836, na sequência da criação do distrito
da Horta, a Província Ocidental dos Açores, foi subdividida na nova Província
Ocidental e na Província Central. Nos territórios ultramarinos, foram criadas as
províncias de Cabo Verde e Guiné, de Angola, da Índia, de Moçambique, de São
Tomé e Príncipe e de Macau e Timor, que, pela organização de 1832, tinham uma
administração igual às da Metrópole.
19
Área de jurisdição de um corregedor, magistrado administrativo e judicial, que representava o Rei
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
O estado novo adoptou, desde o seu início, uma política de regionalização do país.
Essa regionalização foi prevista na Constituição de 1933, através da divisão de
Portugal Continental em autarquias regionais que seriam denominadas províncias.
As províncias acabaram por ser criadas em 1936. A divisão provincial adoptada
baseou-se nos estudos do geógrafo Amorim Girão (Teles, 2000), publicados entre
1927 e 1930, que dividiam o continente de Portugal em 13 regiões naturais. Acabaram
por ser criadas apenas 11 províncias, correspondendo, cada uma, às regiões naturais
de Amorim Girão, com duas exceções: as regiões naturais de Trás-os-Montes e do
Alto Douro e as regiões naturais da Beira Alta e da Beira Transmontana foram
reunidas, respectivamente, na Província de Trás-os-Montes e Alto Douro e da
Província da Beira Alta. Paralelamente à divisão em províncias manteve-se a divisão
em distritos, cujos limites não coincidiam com os daquelas. Um problema de
organização do território que ainda hoje encontramos presente no território continental
de Portugal.
Em 1959, as funções de autarquias regionais passaram para os distritos, sendo
extintas as juntas de província e criadas as juntas distritais. As províncias, no entanto,
mantiveram-se como divisões históricas e geográficas, sendo formalmente extintas
com a Constituição de 1976. Apesar desta extinção, mantiveram-se, nos manuais
escolares, sendo ainda a divisão regional de referência da maioria dos portugueses.
As onze (11) províncias de 1936 eram as seguintes: Minho, Trás-os-Montes e Alto
Douro, Douro Litoral, Beira Litoral, Beira Alta, Beira Baixa, Ribatejo, Estremadura, Alto
Alentejo, Baixo Alentejo e Algarve.
Com a Constituição Portuguesa de 1976 os arquipélagos dos Açores e da Madeira
passaram a organizar-se em regiões autónomas, possuindo autonomia políticoadministrativa e estando dotadas de órgãos de governo próprio e de um Estatuto de
Autonomia. As regiões autónomas dos Açores e da Madeira foram ambas criadas em
1978, o que provocou a abolição dos distritos na área abrangida pelas duas regiões.
As regiões autónomas possuem um órgão legislativo unicameral – a Assembleia
Legislativa Regional – e um órgão executivo – o Governo Regional, bem como um
Representante da República, que representa a soberania da República. A Assembleia
Legislativa Regional é eleita por sufrágio universal, direto e secreto pelos cidadãos de
cada região autónoma, através de um sistema de representação proporcional. Os
Deputados da Assembleia Legislativa são eleitos para mandatos de 4 anos.
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O Representante da República tem somente funções representativas e fiscalizadoras,
sendo nomeado pelo Presidente da República sob proposta do Primeiro-ministro.
A Constituição portuguesa de 1976 estabeleceu também que os municípios se
agrupam em regiões autónomas (nos arquipélagos dos Açores e da Madeira) e em
regiões administrativas (em Portugal continental). Por isso, a criação das regiões
administrativas está prevista desde que a Constituição foi aprovada, ou seja, desde
1976, apesar da sua criação ter vindo a ser sucessivamente adiada pelos vários
governos. O resultado do referendo sobre a regionalização, realizado em 1998, fez
com que se mantivesse uma lacuna na estrutura administrativa do país, já que várias
competências que na lei estão atribuídas a órgãos supramunicipais e que, por elas
serem de âmbito regional, não estão confiadas nem ao Estado nem aos municípios,
não podem ser exercidas pois as regiões administrativas não foram criadas. A não
criação das regiões administrativas foi também responsável pela criação de outros
organismos, como as áreas urbanas (AM e CIM) e as CCDR, com órgãos não eleitos
(colocando em causa a representatividade democrática e a participação direta das
suas comunidades) e cujas áreas de intervenção muitas vezes se sobrepõem,
provocando assim uma duplicação de serviços e competências.
3.1.1. Os distritos
Os distritos foram criados em 1835. Antes de 1978, os arquipélagos dos Açores e da
Madeira estavam também integrados na estrutura geral dos distritos portugueses
embora com uma estrutura administrativa diferenciada, expressa no Estatuto dos
Distritos Autónomos das Ilhas Adjacentes de 1947 (Decreto-Lei n.º 36453), que se
traduzia na existência de juntas gerais com competências próprias. Havia três distritos
autónomos nos Açores e um na Madeira: nos Açores — o Distrito de Angra do
Heroísmo, o Distrito da Horta e o Distrito de Ponta Delgada, e na Madeira — o Distrito
do Funchal.
A extinção dos distritos em Portugal continental está prevista na Constituição
Portuguesa (Lei Constitucional nº 1/2005 de 12 de Agosto) que estabelece, no artigo
291.º que “enquanto as regiões administrativas não estiverem concretamente
instituídas, subsistirá a divisão distrital no espaço por elas não abrangido” e na leiquadro das regiões administrativas (Lei 56/91), que diz, no seu artigo 47.º, que “(…)
após a nomeação do governador civil regional serão extintos os governos civis
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sediados na área da respectiva região”. Embora a sua extinção esteja atualmente em
curso com a recente extinção dos governos civis, permanecem ainda como a mais
relevante divisão de 1.º nível em Portugal continental, servindo de divisões para uma
série de utilizações administrativas, que vão desde os círculos eleitorais aos
campeonatos regionais de futebol.
A Constituição Portuguesa também estabelece que o distrito possui como órgãos uma
assembleia deliberativa composta por representantes dos municípios e um governador
civil, auxiliado por um conselho. Nenhum destes órgãos é eleito por sufrágio direto.
3.1.2. Comissões de Coordenação e Desenvolvimento Regional
Segundo o Decreto-Lei 104/2003, artigo 1.º do Capítulo I, "(…) as CCDR [Comissões
de Coordenação e Desenvolvimento Regional] são serviços desconcentrados do
Ministério das Cidades, Ordenamento do Território e Ambiente (MCOTA), dotados de
autonomia administrativa e financeira, incumbidos de executar ao nível das
respectivas áreas geográficas de atuação as políticas de ambiente, de ordenamento
do território, de conservação da natureza e da biodiversidade, de utilização sustentável
dos recursos naturais, de requalificação urbana, de planeamento estratégico regional e
de apoio às autarquias locais e suas associações, tendo em vista o desenvolvimento
regional integrado.”
As CCDR são, segundo o Decreto-Lei 104/2003, serviços desconcentrados da
Administração Central dotados de autonomia administrativa e financeira, incumbidos
de executar medidas proveitosas para o desenvolvimento das respectivas regiões. As
CCDR só existem no território de Portugal continental.
As CCDR propriamente ditas, só foram criadas em 2003, com a fusão entre as
Comissões de Coordenação Regional (CCR) e as direções regionais do Ambiente e do
Ordenamento do Território, organismos que também eram serviços desconcentrados
do Estado. Contudo, antes de 2003, as CCR já funcionavam com funções
semelhantes às das atuais CCDR. As CCR foram instituídas em 1979, na sequência
das regiões de planeamento criadas, em 1969, durante o governo de Marcelo
Caetano, com o objectivo de fazer uma distribuição regional equitativa do
desenvolvimento a ser obtido pelo III Plano de Fomento. Inicialmente, as CCR tinham
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
apenas funções de coordenação da atividade dos municípios, mas viram as suas
competências aumentarem bastante no final do século XX.
A estrutura organizativa das CCDR é bastante complexa, e compreende um
Presidente da CCDR, um conselho administrativo, uma comissão de fiscalização e um
conselho regional. Nenhum destes órgãos é eleito por sufrágio direto, sendo o
Presidente da CCDR nomeado pelo Governo de Portugal por um período de 3 anos.
A área de atuação das CCDR não corresponde inteiramente à das unidades
estatísticas NUTS II20 no continente. Por motivos relacionados com a distribuição de
fundos comunitários da União Europeia, a NUTS II de Lisboa e Vale do Tejo (que era
constituída por 5 NUTS III), foi extinta e o seu território foi dividido por várias outras
NUTS II: 1 NUTS III foi entregue ao Alentejo (Lezíria do Tejo), 2 foram entregues ao
Centro (Oeste e Médio Tejo) e as restantes 2 (Lisboa e Península de Setúbal)
passaram a formar a nova NUTS II de Lisboa.
Atualmente existem 5 Comissões de Coordenação e Desenvolvimento Regional
(CCDR): Norte, Centro, Lisboa, Alentejo e Algarve.
3.1.3. Regiões Administrativas: uma realidade futura?
A organização e o funcionamento das regiões administrativas estão definidos no
Capítulo IV do Título VIII da Parte III da Constituição Portuguesa e na Lei 56/91 (Leiquadro das regiões administrativas). Segundo o artigo 291.º, “enquanto as regiões
administrativas não estiverem concretamente instituídas, subsistirá a divisão distrital
no espaço por elas não abrangido” e segundo o artigo 47.º da Lei-quadro das Regiões
Administrativas “após a nomeação do governador civil regional serão extintos os
governos civis sediados na área da respectiva região”, pelo que a criação das regiões
implica a abolição dos distritos. Também tem sido prevista a extinção das CCDR e das
comunidades intermunicipais, já que se tornarão desnecessários com a regionalização
baseada nas regiões administrativas.
A Lei 56/91 estabelece que uma região administrativa é uma “pessoa colectiva
territorial, dotada de autonomia política, administrativa e financeira, de órgãos
representativos que visa a prossecução de interesses próprios das populações
20
Nomenclatura de Unidades Territoriais para fins Estatístico (Ver capítulo 3.2)
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respectivas, como factor de coesão nacional”. As regiões administrativas são
consideradas autarquias locais, tais como os municípios e as freguesias, embora haja
diferenças no funcionamento daquelas em relação às restantes autarquias locais.
Segundo a Constituição, as regiões administrativas são uma autarquia local que só
existe no território de Portugal continental. Na prática, pode-se considerar a região
administrativa como uma divisão de 1º nível, tal como atualmente são as regiões
autónomas, pois, tal como estas, a região administrativa é uma divisão administrativa
de categoria superior aos municípios (supramunicipal) mas de categoria inferior ao
país e, se estivesse instituída, seria a primeira subdivisão de Portugal (a par das
regiões autónomas), logo a seguir ao próprio Estado central.
Segundo a Lei 56/91, as regiões administrativas possuem um órgão deliberativo
(Assembleia Regional) e um órgão executivo (Junta Regional), bem como um
Governador Civil Regional, que representa o Governo de Portugal na área da
respectiva região. A Assembleia Regional é composta por representantes das
assembleias municipais eleitos por sufrágio indireto (em número de 15 ou 20,
consoante se trate de região com menos de 1,5 milhões de eleitores ou de 1,5 milhões
e mais eleitores), e por membros eleitos por sufrágio universal, direto e secreto pelos
cidadãos recenseados na área da respectiva região (em número de 31 ou 41,
consoante se trate de região com menos de 1,5 milhões de eleitores ou de 1,5 milhões
e mais eleitores). O Governador Civil Regional representa o Governo português e tem
funções de fiscalizar e verificar o funcionamento da região administrativa. De um certo
modo, pode-se dizer que o Governador Civil Regional das regiões administrativas é o
equivalente ao Representante da República das regiões autónomas.
3.2. NOMENCLATURA
ESTATÍSTICOS
DE
UNIDADES
TERRITORIAIS
PARA
FINS
As NUTS (Nomenclatura de Unidades Territoriais para fins Estatísticos) não têm
qualquer valor administrativo, embora usem como base para sua área o território das
várias divisões administrativas.
A divisão de Portugal em NUTS, estabelecida em 1986, aproveitou, no Nível I, as três
grandes divisões geográficas do país (Portugal Continental, arquipélago dos Açores e
arquipélago da Madeira) e, no Nível II, as áreas de atuação das 5 comissões de
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coordenação regional (CCR) e as 2 regiões autónomas. Já a divisão distrital existente
foi ignorada pela divisão em NUTS. Subdividindo as áreas de atuação das CCR, foram
criadas as unidades de Nível III (NUTS III), cada uma das quais, por sua vez, abrange
vários concelhos. A divisão em NUTS tem vindo a tornar-se a principal divisão
territorial de Portugal, sendo as suas unidades utilizadas para definir as áreas de
atuação da maioria dos serviços desconcentrados do Estado.
Em Portugal há 3 NUTS I, subdivididas em 7 NUTS II, as quais, por sua vez, se
subdividem em 30 NUTS III. Estas unidades, também, genericamente, conhecidas por
regiões têm origem nas regiões de planeamento criadas, em 1969, com o objectivo de
fazer uma distribuição regional equitativa do desenvolvimento a ser obtido pelo III
Plano de Fomento (de que já aqui falámos).
As Unidades Territoriais para Fins Estatísticos de Nível II (NUTS II) correspondem, em
Portugal Continental, às áreas de atuação das comissões de coordenação e
desenvolvimento regional, exceto a CCDR de Lisboa e Vale do Tejo, do Centro e do
Alentejo21. Nas ilhas, as NUTS II coincidem com as NUTS I dos Açores e da Madeira e
com as respectivas regiões autónomas: Norte, Centro, Lisboa (substituiu em 2002 a
região de Lisboa e Vale do Tejo), Alentejo, Algarve, Região Autónoma dos Açores e
Região Autónoma da Madeira.
As regiões NUTS II subdividem-se em sub-regiões estatísticas (NUTS III) sem
qualquer significado administrativo, cujo objectivo é o de servirem para agrupar
municípios contíguos, com problemas e desafios semelhantes, e obter assim dados de
conjunto destinados principalmente ao planeamento económico.
Na figura I.2.1. pode ser observada a divisão em NUTS II e III e o agrupamento para
fins estatísticos dos 308 municípios de Portugal continental. A não sobreposição das
áreas de atuação das CCDR com as NUTS II acarreta alguma confusão no
desenvolvimento das políticas a nível regional dada a diferente influência de diferentes
divisões administrativas no mesmo território. Utilizando os números disponíveis nos
CENSOS 2001 (INE, 2001) pode-se observar uma significativa variação na dimensão
geográfica e demográfica de cada uma das NUTS II e III. A maior NUTS II em termos
populacionais é Lisboa, com cerca de 2.800.000 (dois milhões e oitocentos mil)
habitantes, integrando esta a maior NUTS III (Grande Lisboa) com mais de 2 milhões
de habitantes. A menor NUTS II em Portugal continental é o Algarve com cerca de
400.000 (quatrocentos mil) habitantes, mas que é coincidente com a NUTS III Algarve
21
Como já referido anteriormente
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e está associada às relações histórico-culturais da região. A menor NUTS III em
termos populacionais é a Serra da Estrela com cerca de 50.000 (cinquenta mil)
habitantes (Caixa I.2.1).
Figura I.2.2: Divisão de Portugal continental em NUTS II, NUTS III e municípios.
Fonte: Instituto Geográfico Português (2010)
Caixa I.2.1: NUTS I, II e III em Portugal, área e população em 2001
(continua na página seguinte)
NUTS I: Portugal Continental
NUTS II: Norte (8 NUTS III)
Alto Trás-os-Montes (15 municípios; 8171 km²; 223259 habitantes)
Ave (8 municípios; 1245 km²; 509969 habitantes)
Cávado (6 municípios; 1246 km²; 393064 habitantes)
Douro (19 municípios; 4110 km²; 221853 habitantes)
Entre Douro e Vouga (5 municípios; 861 km²; 276814 habitantes)
Grande Porto (11 municípios; 1024 km²; 1392189 habitantes)
Minho-Lima (10 municípios; 2219 km²; 250273 habitantes)
Tâmega (12 municípios; 2621 km²; 551301 habitantes)
NUTS II: Centro (12 NUTS III)
Baixo Mondego (10 municípios; 2063 km²; 340342 habitantes)
Baixo Vouga (11 municípios; 1802 km²; 385725 habitantes)
Beira Interior Norte (9 municípios; 4063 km²; 115326 habitantes)
Beira Interior Sul (4 municípios; 3749 km²; 78127 habitantes)
Cova da Beira (3 municípios; 1375 km²; 93580 habitantes)
Dão-Lafões (14 municípios; 3489 km²; 286315 habitantes)
Médio Tejo (10 municípios; 2306 km²; 226070 habitantes)
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Oeste (12 municípios; 2221 km²; 338711 habitantes)
Pinhal Interior Norte (14 municípios; 2617 km²; 138543 habitantes)
Pinhal Interior Sul (5 municípios; 1903 km²; 44804 habitantes)
Pinhal Litoral (5 municípios; 1746 km²; 251014 habitantes)
Serra da Estrela (3 municípios; 868 km²; 49896 habitantes)
NUTS II: Lisboa (2 NUTS III)
Grande Lisboa (9 municípios; 1382 km²; 2025628 habitantes)
Península de Setúbal (9 municípios; 1581 km²; 782786 habitantes)
NUTS II: Alentejo (5 NUTS III)
Alentejo Central (14 municípios; 7228 km²; 173401 habitantes)
Alentejo Litoral (5 municípios; 5303 km²; 99976 habitantes)
Alto Alentejo (15 municípios; 6248 km²; 127025 habitantes)
Baixo Alentejo (13 municípios; 8545 km²; 135105 habitantes)
Lezíria do Tejo (11 municípios; 4273 km²; 240832 habitantes)
NUTS II: Algarve (1 NUTS III)
Algarve (16 municípios; 4995 km²; 395208 habitantes)
NUTS I (1 NUTS II, 1NUTS III): Região Autónoma dos Açores
NUTS I (1 NUTS II, 1NUTS III): Região Autónoma da Madeira
Fonte: Adaptado de INE, 2001
3.3. AS ÁREAS URBANAS: UMA REGIONALIZAÇÃO BOTTOM-UP?
As áreas urbanas, limitadas ao território de Portugal continental, foram criadas em
2003, num processo que ficou conhecido como a Reforma Relvas22. Inicialmente, as
áreas urbanas eram classificadas em Áreas Metropolitanas e Comunidades
Intermunicipais, sendo que as primeiras podiam ser ou Grandes Áreas Metropolitanas
(GAM) ou Comunidades Urbanas (ComUrb).
Para os municípios se agruparem numa área urbana, esta só tinha que obedecer a
certos critérios geográficos e, às vezes, também demográficos. Para a criação de uma
Comunidade Intermunicipal, só era necessário que esta fosse contínua a nível
territorial independentemente da sua composição demográfica. Já para a formação de
uma área metropolitana era necessário obedecer também a critérios demográficos:
numa ComUrb os critérios são a continuidade territorial e ter a população mínima de
150.000 habitantes; numa GAM, os critérios são a continuidade territorial e ter uma
população mínima de 350.000 habitantes.
A simplicidade dos critérios propostos não só fez com que nascesse um mapa de
áreas urbanas com contornos bastante estranhos, como também provocou o
aparecimento de áreas metropolitanas em que a maioria dos seus municípios eram
22
Devido ao facto da sua criação ter sido planeada por Miguel Relvas (na altura Secretário de Estado da
Administração Local do XV governo constitucional).
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concelhos rurais. Com vista a resolver estes problemas, em 2008, o regime do
associativismo municipal foi modificado pelas Leis 45/2008 e 46/2008. Nestas,
somente Lisboa e Porto podem ter áreas metropolitanas. Os municípios que não
pertençam a estas áreas, só se podem constituir em Comunidades Intermunicipais, as
quais têm que ter, como base para a sua área, o território abrangido pelas unidades
NUTS III.
Através destas alterações, passou a existir somente dois tipos de áreas urbanas,
extinguindo-se as GAM e as ComUrb: as Áreas Metropolitanas – AM e as
Comunidades Intermunicipais – CIM. Foram excluídas deste processo de organização
territorial as regiões autónomas dos Açores e da Madeira.
De acordo com a Lei 46/2008, “as áreas metropolitanas de Lisboa e do Porto são
pessoas colectivas de direito público e constituem uma forma específica de
associação dos municípios abrangidos pelas unidades territoriais definidas com base
nas NUTS III da Grande Lisboa e da Península de Setúbal, e do Grande Porto e de
Entre Douro e Vouga, respectivamente”. As áreas metropolitanas têm como órgãos a
Assembleia Metropolitana e a Junta Metropolitana.
A assembleia é composta por 55 membros eleitos por sufrágio indireto pelas
assembleias municipais de cada município integrante da área metropolitana. A Junta
Metropolitana é constituída pelos presidentes da Câmara Municipal de cada concelho
que integra a área metropolitana, os quais elegem um presidente e dois vicepresidentes. Nenhum destes órgãos é eleito diretamente.
As CIM são unidades territoriais definidas com base nas NUTS III e são instituídas em
concreto com a aprovação dos estatutos pelas assembleias municipais da maioria
absoluta dos municípios que as integrem. A adesão de municípios em momento
posterior à criação das CIM não depende do consentimento dos restantes municípios.
A estrutura de funcionamento das comunidades intermunicipais é muito semelhante à
das áreas metropolitanas. Deste modo, as Comunidades Intermunicipais são
administradas por uma Assembleia Intermunicipal e por um Conselho Executivo. A
Assembleia Intermunicipal é constituída por representantes de cada uma das
assembleias municipais, enquanto o Conselho Executivo é constituído pelos
presidentes das Câmaras Municipais dos vários municípios que integram a
comunidade, os quais elegem, de entre si, um Presidente e dois vice-presidentes do
conselho executivo. Tal como nas áreas metropolitanas, nenhum órgão das CIM é
eleito por sufrágio direto.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
Na prática, embora ainda longe de uma escolha das linhas orientadoras das políticas
de base subregional próxima da população, podemos afirmar que as áreas urbanas
são a forma de gestão mais próxima de âmbito regional da população. Uma base a
considerar no desenvolvimento de sinergias para a resposta às necessidades de
saúde mental das comunidades.
Segundo a ANMP (2009) existem atualmente 2 áreas metropolitanas e 23
Comunidades Intermunicipais. Alguns territórios da divisão NUTS III optaram pela
junção de esforços e criaram CIM com mais de uma NUTS III. É o caso da
Comurbeiras que associa a Beira Interior Norte e a Cova da Beira. Considerando que
a associação dos municípios é voluntária, algumas CIM ainda não abrangem todo o
território NUTS III respectivo (Caixa I.2.2).
Caixa I.2.2: Listagem e composição das AM e CIM em Portugal continental
(continua na página seguinte)
Áreas metropolitanas, em número de duas, integrando 4 NUTS III:
Área Metropolitana do Porto que integra 16 municípios (Arouca, Espinho, Feira, Gondomar, Maia,
Matosinhos, Oliveira de Azeméis, Porto, Póvoa do Varzim, Santo Tirso, S. João da Madeira, Trofa, Vale
de Cambra, Valongo, Vila do Conde, Vila Nova de Gaia);
Área Metropolitana de Lisboa que integra 18 municípios (Alcochete, Almada, Amadora, Barreiro,
Cascais, Lisboa, Loures, Mafra, Moita, Montijo, Odivelas, Oeiras, Palmela, Seixal, Sesimbra, Setúbal,
Sintra, Vila Franca de Xira);
Comunidades Intermunicipais, em número de 23, integrando 24 NUTS III.
Comunidade Intermunicipal Minho Lima (Publicado em DR, em 12/11/2008) que integra 9 municípios
(Arcos de Valdevez, Caminha, Melgaço, Monção, Paredes de Coura, Ponte da Barca, Ponte de Lima,
Valença, Vila Nova de Cerveira);
Comunidade Intermunicipal do Cávado (Publicado em DR, em 04/12/2008) que integra 5 municípios
(Amares, Vila Verde, Terras de Bouro, Barcelos, Esposende);
Comunidade Intermunicipal do Douro que integra 7 municípios (Alijó, Mesão Frio, Murça, Peso da
Régua, Sabrosa, Santa Marta de Penaguião, Vila Real);
Comunidade Intermunicipal do Tâmega e Sousa (Publicado em DR, em 31/12/2008) que integra 12
municípios (Amarante, Baião, Castelo de Paiva, Celorico de Basto, Cinfães, Felgueiras, Lousada, Marco
de Canavezes, Paços de Ferreira, Paredes, Penafiel, Resende)
Comunidade Intermunicipal de Trás-os-Montes (Publicado em DR, em 24/03/2009) que integra 15
municípios (Alfândega da Fé, Boticas, Bragança, Chaves, Macedo de Cavaleiros, Miranda do Douro,
Mirandela, Mogadouro, Montalegre, Ribeira de Pena, Valpaços, Vila Flor, Vila Pouca de Aguiar,
Vimioso, Vinhais)
Comunidade Intermunicipal do Ave que integra 8 municípios (Mondim de Basto, Cabeceiras de Basto,
Vieira do Minho, Póvoa de Lanhoso, Fafe, Guimarães, Vizela, Vila Nova de Famalicão);
Comunidade Intermunicipal do Pinhal Interior Norte-CIMPIN (Publicado em DR, em 09/02/2009) que
integra 14 municípios (Alvaiázere, Ansião, Arganil, Castanheira de Pêra, Figueiró dos Vinhos, Góis,
Lousã, Miranda do Corvo, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra, Pedrógão Grande, Penela, Tábua,
Vila Nova de Poiares);
Comunidade Intermunicipal Região de Aveiro/Baixo Vouga (Publicado em DR, em 16/10/2008) que
integra 11 municípios (Águeda, Albergaria-a-Velha, Anadia, Aveiro, Estarreja, Ílhavo, Murtosa, Oliveira
do Bairro, Ovar, Sever do Vouga, Vagos);
Comunidade Intermunicipal Pinhal Litoral – CIMPL (Publicado em DR, em 19/01/2009) que integra 5
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Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
municípios (Batalha, Leiria, Marinha Grande, Pombal, Porto de Mós);
Comunidade Intermunicipal Dão Lafões (Publicado em DR, em 12/01/2008) que integra 14 municípios
(Aguiar da Beira, Carregal do Sal, Castro Daire, Mangualde, Nelas, Oliveira de Frades, Penalva do
Castelo, S. Pedro do Sul, Sátão, Santa Comba Dão, Tondela, Vila Nova de Paiva, Viseu, Vouzela);
Comunidade Intermunicipal Comurbeiras (Beira Interior Norte/Cova da Beira) (Publicado em DR, em
05/03/2009) que integra 12 municípios (Covilhã, Belmonte, Fundão, Almeida, Celorico da Beira,
Figueira de Castelo Rodrigo, Guarda, Manteigas, Mêda, Pinhel, Sabugal, Trancoso);
Comunidade Intermunicipal da Beira Interior Sul que integra 4 municípios (Castelo Branco, Idanha-aNova, Penamacor, Vila Velha de Ródão);
Comunidade Intermunicipal do Pinhal Interior Sul (Publicado em DR, em 09/01/2009) que integra 5
municípios (Mação, Oleiros, Proença-a-Nova, Sertã, Vila de Rei);
Comunidade Intermunicipal do Médio Tejo (Publicado em DR, em 02/12/2008) que integra 10
municípios (Abrantes, Alcanena, Constância, Entroncamento, Ferreira do Zêzere, Ourém, Sardoal,
Tomar, Torres Novas, Vila Nova da Barquinha);
Comunidade Intermunicipal do Oeste – OESTECIM (Publicado em DR, em 4/12/2008) que integra 12
municípios Alcobaça, Alenquer, Arruda dos Vinhos, Bombarral, Cadaval, Caldas da Rainha, Lourinhã,
Nazaré, Óbidos, Peniche, Sobral de Monte Agraço, Torres Vedras);
Comunidade Intermunicipal Baixo Mondego (Publicado em DR, em 3/12/2008) que integra 10
municípios (Cantanhede, Coimbra, Condeixa-a-Nova, Figueira da Foz, Mealhada, Mira, Montemor-oVelho, Mortágua, Penacova, Soure);
Comunidade Intermunicipal da Serra da Estrela – CIMSE (Publicado em DR, em 21/01/2009) que
integra 3 municípios (Gouveia, Seia, Fornos de Algodres);
Comunidade Intermunicipal Lezíria do Tejo (Publicado em DR, em29/10/2008) que integra 11
municípios (Almeirim, Alpiarça, Azambuja, Benavente, Cartaxo, Chamusca, Coruche, Golegã, Rio Maior,
Salvaterra de Magos, Santarém);
Comunidade Intermunicipal do Baixo Alentejo (Publicado em DR, em 02/12/2008) que integra 13
municípios (Aljustrel, Almodôvar, Alvito, Barrancos, Beja, Castro Verde, Cuba, Ferreira do Alentejo,
Mértola, Moura, Ourique, Serpa, Vidigueira);
Comunidade Intermunicipal do Alentejo Litoral – CIMAL (Publicado em DR, em 21/05/2009) que
integra 5 municípios (Alcácer do Sal, Grândola, Odemira, Santiago do Cacém, Sines);
Comunidade Intermunicipal do Alentejo Central (Publicado em DR, em 31/12/2008) que integra 13
municípios (Alandroal, Arraiolos, Borba, Estremoz, Évora, Montemor-o-Novo, Mourão, Portel,
Redondo, Reguengos de Monsaraz, Vendas Novas, Viana do Alentejo e Vila Viçosa);
Comunidade Intermunicipal do Alto Alentejo (Publicado em DR, em 04/09/2009) que integra 15
municípios (Alter do Chão, Arronches, Aviz, Campo Maior, Castelo de Vide, Crato, Elvas, Fronteira,
Gavião, Marvão, Monforte, Nisa, Ponte de Sôr, Portalegre, Sousel);
Comunidade Intermunicipal do Algarve (Publicado em DR, em 19/12/2008) que integra 16 municípios
(Albufeira, Alcoutim, Aljezur, Castro Marim, Faro, Lagoa, Lagos, Loulé, Monchique, Olhão, Portimão, S.
Braz de Alportel, Silves, Tavira, Vila do Bispo, Vila Real de Santo António).
Fonte: Associação Nacional de Municípios Portugueses (2009)
3.6. OS MUNICÍPIOS E AS FREGUESIAS
A divisão administrativa mais consistente e estável do país é a municipal, também pelo
sentimento de pertença que cada munícipe faz ao seu concelho e da sua freguesia.
Portugal está atualmente dividido em 308 municípios, que são tradicionalmente
conhecidos como concelhos. Os municípios têm geralmente o nome da sua maior
localidade onde se localizam, regra geral, a sede dos órgãos da administração do
respectivo concelho.
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Os municípios, classificados como autarquias locais, são administrados por um órgão
deliberativo (Assembleia Municipal) e por um órgão executivo (Câmara Municipal),
ambos eleitos pelos munícipes em sufrágio direto. A Assembleia Municipal é
constituída pelos presidentes de todas as freguesias que integram o respectivo
município e por membros diretamente eleitos cujo número tem que ser igual ao
número de presidentes da Junta de Freguesia mais 1 e os restantes calculados
conforme a população de cada município. Os membros da Assembleia Municipal são
os Deputados Municipais e exercem mandatos de 4 anos. A Câmara Municipal é
constituída pelo Presidente da Câmara Municipal e por vários vereadores, cujo número
varia conforme a população de cada município. Este órgão é eleito proporcionalmente
aos votos recebidos pelos partidos e grupos de cidadãos representados na
Assembleia Municipal. A possibilidade de eleger cidadãos independentes das forças
partidárias é uma especificidade das autarquias. Desta forma, o poder local pode
participar mais ativamente na construção da sua comunidade. A influência de uma
cidadania mais ativa na construção da saúde está bem documentada e constitui um
dos elementos centrais de uma comunidade mentalmente saudável (Ozamiz et al,
2006; Sturgeon, 2007; Lehtinen, 2008).
A freguesia é a divisão administrativa mais pequena de Portugal, (correspondente à
NUTS V) sendo uma subdivisão dos municípios. Todo o país está inteiramente dividido
em freguesias, com exceção da Ilha do Corvo, cujo município homónimo (dada a sua
dimensão demográfica) assume também as funções que no restante território nacional
estão atribuídas às freguesias. Sendo, tal como os municípios, consideradas
autarquias locais pode-se afirmar que freguesia funciona como um pequeno município,
com funções análogas às daquele, mas em menor escala e com (muito) menos meios.
A divisão em freguesias surge na sequência da reforma administrativa de 1835 (as
paróquias civis) que levou à absorção de muitos dos pequenos municípios então
existentes, por outros maiores. Atualmente existem 4260 freguesias, distribuídas pelo
Continente (4050), Região Autónoma dos Açores (156) e Região Autónoma da
Madeira (54) (INE, 2009) as quais são administradas por um órgão deliberativo
(Assembleia de Freguesia) e por um órgão executivo (Junta de Freguesia) eleitos por
sufrágio direto. A Assembleia de Freguesia, cuja composição varia conforme a
população da respectiva freguesia, é eleita por sufrágio universal, direto e secreto
pelos cidadãos recenseados na área da respectiva freguesia. Os seus membros são
eleitos para mandatos de 4 anos. A Junta de Freguesia é eleita pelos membros da
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Assembleia de Freguesia, sendo que o Presidente da Junta é o primeiro candidato da
lista mais votada nas eleições para a Assembleia de Freguesia.
Pela proximidade às populações existente nos municípios e nas freguesias, e pelo
conhecimento profundo das características das suas comunidades, estas estruturas de
organização territorial tornam-se bases de sustentação de intervenções em promoção
da saúde.
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4. CIDADES EM REDE
“Health and health equity in all local policies”
Zagreb Declaration for Healthy Cities (2009b)
A preocupação da administração urbana (em Portugal da responsabilidade primeira
dos municípios (NUTS IV) e das freguesias (NUTS V)) com as infraestruturas, a
construção de equipamentos e a disponibilização de serviços de base, tem vindo a dar
lugar a uma gestão estratégica como resposta às novas necessidades das cidades, e
dos que a constituem, complementada por uma melhor articulação entre espaços
urbanos e desenvolvimento de uma gestão relacional23 da cidade (Esteve, 2001).
Esta visão fez nascer um novo olhar sobre o espaço urbano, uma visão que assuma
um papel catalisador de vontades, que gira redes e mobilize um novo relacionamento
dos vários atores locais, políticos, económicos, sociais e culturais. Pretende-se criar as
sinergias necessárias para os projetos e para a implementação de uma visão de futuro
definida para o território, para as pessoas e para o pulsar da sociedade que estas
fundamentam, e desenvolver mecanismos inovadores de participação pública
utilizando as novas tecnologias da informação, e novas formas de vivência e
participação social destinados ao reforço do empowerment individual e comunitário.
Hoje, o poder local em espaço urbano não se limita a construir e assegurar os
equipamentos e os serviços que lhe competem legalmente, e passou a desempenhar
competências que implicam uma perspectiva de gestão relacional em consonância
com o conceito de governança24 (Prats, 2001). Esta também se estende a uma
dimensão externa, através do desenvolvimento de relações com outras cidades, à
escala nacional e internacional, com quem se possam inserir num contexto de
globalização estruturado em redes, que possibilite o partilhar de problemas, de
experiências, projetos comuns e boas práticas.
23
Governo em rede, também denominado promotor (Prats, 2001), cooperador ou capacitador (Innerarity,
2006).
24
Forma de governar baseada no equilíbrio entre o Estado, a sociedade civil e o mercado, ao nível local, nacional e
internacional
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Como entidades mais complexas e diversificadas, a crescer e com especificidades que
lhes são inerentes, as cidades não podem, em muitas situações, esperar por uma
ação nacional que é, frequentemente, tardia, centralizada e incapaz, também pela
sobreposição de divisões territoriais que dificultam uma intervenção efetiva a nível
local e regional. Com mais recursos, mais conhecimento e menos dependentes da
escala nacional, por via de um protagonismo político também crescente, as cidades
assumem hoje um papel central e ativo perante os principais desafios da atualidade.
Da expansão da urbanização, às desigualdades nos ritmos em que esta ocorre à
escala nacional e global, e aos desafios que daqui resultam para o espaço urbano,
emergem várias questões em torno do crescente protagonismo das cidades na
atualidade, e de como estas podem responder às necessidades de saúde das suas
comunidades.
Nas últimas décadas, tem-se esbatido o papel dos governos nacionais, assistindo-se
ao reforço do papel e a uma presença mais efetiva das organizações internacionais ou
supranacionais na base das atuações políticas. São disso exemplos a Organização
das Nações Unidas (ONU), a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
(OCDE), o Fundo Monetário Internacional (FMI), a Organização Mundial de Comércio
(OMC), ou ainda outras de cariz mais regional como a União Europeia (UE).
Por outro lado, como vimos anteriormente, a economia globalizada funciona muito em
redes, estruturada por empresas multinacionais que também se organizam em rede,
por vários pontos associados aos principais mercados financeiros mundiais, onde
circulam todos os bens e se transacionam todos os capitais. A economia mundial
assente no comércio, e centrada em portos e fábricas, deu lugar a uma economia de
serviços especializados, concentrados em grandes companhias com representações
nas principais aglomerações urbanas, onde se localizam os mercados financeiros mais
significativos.
É nesta lógica de integração global que se inserem também as redes internacionais de
cidades. Sobre estas, e observando a sua rápida expansão, os espaços subnacionais,
e em particular as cidades, ao se interligarem para além das fronteiras nacionais,
abrem espaço para uma nova geografia política internacional (Sassen, 2001), para
uma nova tipologia de política externa.
Para além de permitirem a integração global referida, Pozo (1997) afirma que as redes
internacionais de cidades:
I. Permitem que os seus membros integrem um sistema de relações superiores;
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II. Permitem o acesso a grandes volumes de informação;
III. Consolidam-se como mecanismos de desenvolvimento de política externa;
IV. Reforçam as funções de liderança e imagem;
V. Contribuem para uma relativa estabilidade de atuações, num ambiente marcado
pela mudança contínua.
No entanto, estas redes são também caracterizadas por algumas dificuldades e
ambiguidades. Os contextos e as necessidades são diferentes de cidade para cidade,
sobretudo se pensarmos em redes com membros com características muito díspares
(dimensão, cultura, economia, centralização de poder[es]), algo que pode inviabilizar o
trabalho de cooperação. Por outro lado, como nas redes da economia globalizada, os
membros mais fortes e ativos tendem a retirar mais benefícios da rede, o que põe em
causa as relações estabelecidas e, no limite, a própria existência da rede (Pozo,
1997).
Houve um primeiro momento e uma primeira tipologia de redes de cooperação, logo
após a IIª Guerra Mundial, baseado no conceito de cidades geminadas (sister cities ou
twin cities - o movimento de cidades geminadas25) e surgido com o propósito de
reforçar os laços entre países e evitar o regresso da guerra (European Twinning,
2011). Contudo, em particular a partir da década de 80 do século passado, assistimos
ao proliferar de organizações e redes de cidades, de composição muito variável,
generalistas ou subordinadas a diferentes temáticas especificas, de onde podemos
destacar entre outras, o ambiente, a energia, a saúde, a alimentação ou a cultura.
Sobre os tipos de redes de cidades existentes, Salgueiro (1999) propõe uma
diferenciação segundo: 1) a escala ou abrangência geográfica (Globais - de
abrangência mundial, sem limites territoriais definidos – ou Regionais - restritas a uma
região mundial, mas de dimensão supranacional); 2) os objetivos ou finalidades que
estão na base da sua constituição (Genéricos - com múltiplos fins e vários campos de
intervenção – ou Específicos: formados em torno de uma temática central a
desenvolver); e 3) os níveis de participação (Universais - aberta à participação de
qualquer cidade, sem restrições – ou Exclusivas - de acesso condicionado em
referência a uma ou mais características).
25
As geminações são o encontro de dois municípios que concordam em proclamar que se associam para agirem
numa perspectiva europeia, confrontando os seus problemas e desenvolvendo entre eles laços de amizade cada vez
mais estreitos.
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Apesar da importância destes movimentos, os diferentes modelos de organização das
cidades em rede centram a sua ação mais nos processos do que nos resultados
(Baum, 1993; Stern & Green, 2005), mantendo uma importante fragilidade no que á
promoção da saúde mental diz respeito: a falta de uma avaliação objectiva, rigorosa e
continuada (longitudinal), usando indicadores comparáveis, do nível de saúde mental
das populações envolvidas.
Pela sua importância no âmbito da promoção da saúde mental, interessa fazer uma
curta viagem a duas redes de cidades: A rede de cidades educadoras e a rede de
cidades saudáveis.
4.1. A CIDADE EDUCADORA
O conceito de cidade educadora surge em Barcelona, em torno dos trabalhos de
preparação do Iº Congresso Internacional das Cidades Educadoras. Este conceito
apresenta-se como “ (…) significante de uma proposta integradora de educação
formal, não formal e informal, gerada pela cidade, para todos os seus habitantes e
reveladora de um compromisso político, público e ativo, que respeita às famílias e às
escolas, mas também aos municípios, associações, indústrias culturais, empresas,
instituições e entidades colectivas” (Figueras, 2008).
Segundo a Secretária-geral da AICE, a própria mudança de adjetivo, de cidades
educativas, segundo o relatório de Edgar Faure, para cidades educadoras “ (…) não é
apenas um pormenor (…), revelando a vontade de criação de um quadro conceptual
abrangente de todas as potencialidades educadoras da cidade, que congregasse
todas as abordagens, conteúdos, atividades ou programas educativos, dispersos pela
cidade” (Figueras, 2006).
Ou seja, qualquer cidade é educativa, por inerência das competências que tem de
desempenhar em matéria de educação. Mas para se considerar educadora, a cidade
deve assumir uma intencionalidade para lá dessas funções tradicionais e
regulamentadas, colocando-se ao serviço da promoção e do desenvolvimento integral
dos seus cidadãos.
Esta intencionalidade educadora é, de facto, o conceito base da cidade educadora, ao
considerar um projeto educativo de cidade comum à escola e ao espaço urbano e
atribuindo aos municípios a importante tarefa de coordenação local da ação social,
cultural e educativa que se desenvolve na cidade (Machado, 2005).
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Assim, subjacente ao princípio de cidade educadora, é central uma atuação do poder
local que procure, através dos seus múltiplos recursos e possibilidades educadoras,
transversal a todos os temas e sectores, implementar medidas que favoreçam as
competências de formação, sociais e de cidadania dos cidadãos, com especial
relevância para os jovens mas considerando também a relevância da aprendizagem
ao longo da vida.
Para o efeito, desde a criação do movimento, assistiu-se a um alargamento das
preocupações e propostas das cidades educadoras, para temas completamente fora
do âmbito da educação e das preocupações com as gerações mais jovens. São
exemplo as propostas nas áreas do urbanismo, planeamento, ambiente, ação social,
saúde, cultura ou economia, entre outras que acompanham as preocupações e os
desafios com que se confrontam os espaços urbanos (Figueras, 2008).
O contexto temporal é fundamental para explicar a génese do conceito de cidade
educadora e duas premissas têm de ser consideradas: 1) a relevância das cidades e
da vida urbana, com uma evidente preponderância dos espaços urbanos na regulação
e estruturação de todas as dinâmicas territoriais atuais, e 2) a observação de que a
escola e a família deixaram de ser os intervenientes exclusivos da educação,
interagindo hoje, neste campo, inúmeras organizações e escalas de intervenção.
Na cidade educadora interagem muitos atores e agentes, sendo o sistema educador
local constituído por três vectores fundamentais, que acrescem aos tradicionais e
primeiros papéis formativos desempenhados por escola e família:
I. A estrutura produtiva local, que reproduz e disponibiliza recursos privados para as
ofertas culturais da cidade;
II. O tecido associativo local, que alimenta um sistema relacional entre cidadãos e
território, também com ofertas em atividades de carácter cultural e social nos mais
variados domínios;
III. A administração local, que tem assumido a planificação, coordenação e
mobilização do funcionamento de todo este sistema educador.
Este contexto leva-nos, portanto, a colocar várias questões. Se é verdade que
emergem todos os dias novas ofertas de educação na cidade, não é claro de quem
seja a responsabilidade da sua regulação. E também não sabemos como é feita a
ligação entre o que são as ofertas formais, ligadas às escolas e aos curricula
nacionais, com as ofertas informais, disponibilizadas por um número crescente de
organizações, públicas e privadas, a atuar nos tempos livres, no acompanhamento de
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estudo, nas interrupções lectivas, nas universidades sénior, nas atividades
desportivas, culturais ou científicas, que ocorrem fora dos espaços escolares.
Associadas a estas questões, levantam-se as preocupações com a eficácia e a
coerência de todas as ofertas educadoras da cidade: quem definiu que esta é uma
missão dos governos locais? A administração municipal é um parceiro do sistema
educador local, ou é, afinal, o agente hegemónico de todo o processo (Machado,
2005)?
Segundo os relatos e documentos do Iº Congresso das Cidades Educadoras, estas
foram as questões que se colocaram em Barcelona nos finais da década de 1980, e
que os seus serviços julgaram pertinente debater por cidades de todo o mundo, que
certamente se confrontariam com os mesmos dilemas (Figueras, 1991). A conclusão
deste primeiro encontro, que juntou 63 cidades de 21 países e cerca de 600
participantes, atribuiu aos municípios e aos governos locais um papel determinante
nesta tarefa de responder aos desafios e questões colocadas. Desde logo porque são
estes que estão mais próximos dos cidadãos, que estão em melhores condições para
conhecer as suas necessidades e assim propor e implementar as respostas mais
adequadas (Cabezudo, 2004).
Vista assim, a cidade educadora surge como um novo paradigma, um desafio e uma
proposta para a intervenção municipal, que não se limite a disponibilizar equipamentos
e serviços, mas integrando-os numa lógica que maximize as potencialidades
educadoras da cidade e favoreça a formação integral e contínua de todos os seus
cidadãos.
Qualquer intervenção da cidade educadora deve assentar em três princípios basilares:
I. Informação, respeitante à comunicação necessária para que se verifique igualdade
de oportunidades no acesso aos projetos e programas desenvolvidos na cidade;
II. Participação, ou seja, a promoção da coresponsabilização dos cidadãos nas opções
que lhes são destinadas;
III. Avaliação, através da verificação e medição dos resultados ou eficácia das
medidas concretizadas.
Outros dois conceitos inerentes à cidade educadora são a interdisciplinaridade e
transversalidade que devem incorporar as suas propostas. Ao assumir que todas as
políticas locais devem incluir uma componente educadora, a cidade obriga-se a
trabalhar os seus projetos segundo novos modelos de gestão, incluindo uma
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articulação entre diferentes abordagens temáticas, entre os diferentes serviços
municipais e entre os diferentes atores locais.
Uma biblioteca, um centro de interpretação ambiental, uma exposição, um concerto,
um debate, uma obra pública, podem, incorporados estes conceitos, constituir-se
como intervenções educadoras da cidade. Isto acontece na mesma cidade onde
coexistem elementos deseducadores: centros urbanos degradados, trânsito caótico,
barreiras arquitectónicas, poluição, pobreza, criminalidade ou exclusão social. A Carta
das Cidades Educadoras (Asociación Internacional De Ciudades Educadoras, 2004)
assume isso mesmo no seu preâmbulo quando refere que “hoje mais do que nunca,
as cidades, grandes e pequenas, dispõem de inúmeras possibilidades educadoras,
mas podem ser igualmente sujeitas a forças e inércias deseducadoras.”
De facto, se por um lado as cidades devem reconhecer o valor educador das ações
que são concretizadas, procurando intervenções informadas, participadas, avaliadas,
interdisciplinares e transversais, que contribuam para a democraticidade e qualificação
acrescida do espaço urbano, e para a sua afirmação como espaço de igualdade de
oportunidades, é de considerar que o crescimento das cidades tem, muitas vezes,
evidenciado algumas das disfuncionalidades referidas.
Por analogia de utilização do conceito de intervenções educadoras, estes são
considerados elementos deseducadores na medida em que não só contrariam os
princípios da cidade educadora, como se tornam eles próprios replicadores da
degradação de alguns aspectos dos espaços urbanos e, em geral, da imagem das
cidades na atualidade.
Tratar de todas estas problemáticas, procurando optimizar a intervenção municipal,
imprimir uma intenção educadora nas ações concretizadas, e responder a um projeto
educativo de cidade, que capacite os seus cidadãos e seja construído com a
participação da comunidade, são os objectivos da cidade educadora, cujo movimento
internacional se promove sob o lema “cidades melhores, para um mundo melhor”.
Por isso, a Carta das Cidades Educadoras (Asociación Internacional De Ciudades
Educadoras, 2004) é composta por vinte princípios, divididos em três capítulos:
I. O direito a uma cidade educadora; que aborda os direitos na cidade educadora, das
condições de igualdade e de liberdade dos cidadãos em usufruir das ofertas da
cidade, da supressão de barreiras impeditivas desse usufruto, do diálogo entre
gerações, da educação para a diversidade, da cooperação internacional e da
promoção da paz. Refere os princípios que devem nortear a atuação municipal de uma
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
cidade educadora, salientando a necessidade de ter sempre em conta o impacto
educador na tomada de decisão de qualquer uma das áreas de competências do
município.
II. O compromisso da cidade; que aborda aspectos como a preservação das
identidades, a valorização das trocas culturais, também à escala internacional, a
necessidade de um crescimento harmonioso em função das necessidades e em
diálogo com as anteriores estruturas construídas da cidade, o planeamento urbano e
as repercussões no ambiente, o ordenamento e a sustentabilidade, as acessibilidades,
a comunicação com os cidadãos, a provisão de equipamentos e serviços, a qualidade
de vida e a reflexão permanente sobre as políticas e medidas implementadas.
III. Ao serviço integral das pessoas; que consolida alguns dos princípios apresentados
anteriormente, salientando o posicionamento de cada habitante para o bem-estar
colectivo e apresentando já algumas pistas de atuação para as cidades subscritoras.
Entre elas, observa-se uma ampla abrangência de temas, incentivando-se ações
como:
•
Avaliar todo o tipo de ofertas da cidade;
•
Promover a formação de todos os indivíduos, dos que julgam não ter qualquer
papel educador, aos educadores formais e profissionais, aos pais e aos jovens;
•
Oferecer as mesmas possibilidades de crescimento e desenvolvimento a todos
os cidadãos;
•
Atender e minimizar os mecanismos de exclusão e segregação que surgem em
diferentes momentos e contextos;
•
Acolher imigrantes e refugiados;
•
Promover a coesão do espaço urbano;
•
Coordenar as intervenções;
•
Incentivar o associativismo como modelo de participação e coresponsabilidade
social;
•
Formar e informar sobre valores da cidadania democrática.
4.2. A CIDADE SAUDÁVEL
O projeto Cidades Saudáveis é um movimento global, tendo por base o conceito de
Saúde para Todos no Século XXI da Organização Mundial de Saúde (OMS). Na sua
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104
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
génese, convocam-se os governos locais no desenvolvimento da saúde através de um
processo de compromisso político, mudança institucional, capacitação, planeamento
baseado em parcerias e projetos inovadores em promoção da saúde. Cerca de 90
cidades são membros da Rede OMS de Cidades Saudáveis na Europa, e existem 30
redes nacionais de Cidades Saudáveis em toda a Região Europeia da OMS que
envolvem mais de 1400 cidades e vilas como membros.
O principal objetivo da Rede OMS de Cidades Saudáveis no espaço europeu é colocar
a saúde no topo da agenda política social e económica dos governos locais (no caso
português, das autarquias). A saúde é vista como responsabilidade de todos os
setores, e os governos locais situam-se numa posição de liderança única, com poder
para proteger e promover a saúde e o bem-estar dos seus cidadãos.
A declaração de Zagreb (WHO, 2009b) reforça os princípios e os valores da rede de
Cidades Saudáveis organizando-os em 5 eixos fundamentais (Caixa I.2.3).
Caixa I.2.3: Princípios e valores da rede das cidades saudáveis
Equidade: enfrentar as desigualdades em saúde, prestando atenção às necessidades das pessoas
vulneráveis e socialmente desfavorecidas; São as desigualdades em saúde que causam causa doença
injusta e evitável. O direito à saúde aplica-se a todos, independentemente de sexo, raça, crença
religiosa, orientação sexual, idade, deficiência ou condições socioeconómicas.
Participação e capacitação: garantir o direito individual e coletivo das pessoas participarem na tomada
de decisões que afetam sua saúde, cuidados de saúde e bem-estar, garantindo o acesso a
oportunidades e desenvolvimento de competências em conjunto com um pensamento positivo que
capacite os cidadãos a se tornarem auto-suficientes;
Trabalhar em parceria: a construção de parcerias estratégicas multissectoriais eficazes para
implementar abordagens integradas e atingir uma melhoria sustentável em de saúde.
A solidariedade e amizade: trabalhar em espírito de paz, amizade e solidariedade, através de redes de
trabalho e de respeito e valorização da diversidade social cultural das cidades do movimento Cidades
Saudáveis.
Desenvolvimento sustentável: a necessidade de trabalhar para garantir um desenvolvimento
económico e responder a todas as necessidades de infra-estrutura de apoio, incluindo o sistema de
transporte como um instrumento ambiental e socialmente sustentável; satisfazer as necessidades dos
presentes de forma a não comprometer a capacidade e as necessidades das gerações futuras.
Fonte: adaptado de World Health Organization (2009a)
Dito de outra forma, o movimento Cidades Saudáveis promove uma política global e
sistemática de planeamento para a saúde e enfatiza (WHO, 2011) 1) a necessidade de
combater a desigualdade na saúde e na pobreza urbana, 2) as necessidades de
grupos vulneráveis, 3) uma governança participada, e 4) os determinantes sociais,
económicos e ambientais da saúde.
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105
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
Tal como o que tem vindo a ser sucessivamente referenciado, a rede Cidades
saudáveis não envolve apenas o setor da saúde. Incorpora sim, na sua filosofia
organizativa,
um
envolvimento
de
toda
a
comunidade
nos
esforços
de
desenvolvimento da saúde, incluindo os aspectos relacionados com a revitalização
económica e urbana.
Em termos estruturais, no que diz respeito à Europa, o Projeto Cidades Saudáveis
consubstancia-se na Rede Europeia de Cidades Saudáveis da OMS e na Rede das
Redes Nacionais de Cidades Saudáveis.
A Rede Europeia de Cidades Saudáveis é constituída por cidades de vários países da
região europeia, nomeadas após um processo de candidatura que envolve a resposta
a um conjunto de critérios de designação e de elegibilidade definidos pela OMS.
Esta Rede funciona por fases de cinco anos. Atualmente encontra-se na Vª Fase,
iniciada em 2009 e com término em 2013. A ênfase da Vª Fase é dirigida para três
áreas prioritárias de cação (Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis, 2011):
Investir em ambientes promotores de apoio e cuidados, que promovem a inclusão
social e a literacia em saúde dos cidadãos, preocupando-se em dar resposta às suas
necessidades e expectativas. Procuram ainda apoiar o desenvolvimento de serviços
sociais e de saúde de resposta rápida, para além de políticas que dão ênfase à
participação e empoderamento das suas crianças e idosos.
Promover uma vida saudável, através do aumento das condições e oportunidades que
apoiam estilos de vida saudáveis, atuando sobre políticas promotoras de ambientes
sem fumo e planos de prevenção do consumo de álcool e de drogas, o fortalecimento
dos sistemas de saúde locais e as redes de parcerias na prevenção de doenças não
transmissíveis, a promoção de atividade física e alimentação saudável, o
desenvolvimento de espaços e ambientes saudáveis.
Promover ambientes saudáveis e design urbano, integrando considerações sobre a
saúde nos processos, programas e projetos de planeamento urbano saudável,
apoiando e promovendo a saúde, bem-estar, segurança e interação social, a
mobilidade e acessibilidade de todos os cidadãos. Além disso, as implicações e o
impacto para a saúde pública das alterações climáticas será factor prioritário.
A Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis (RPCS) integra a referida Rede das Redes
Nacionais de Cidades Saudáveis desde Junho de 2001. A RPCS é uma Associação
de Municípios (baseada nas realidades e nos contextos locais) que tem como missão
apoiar a divulgação, implementação e desenvolvimento do Projeto Cidades Saudáveis
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106
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
nos municípios que pretendam assumir a promoção da saúde como uma prioridade da
agenda dos decisores políticos (Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis, 2011).
Constituída formalmente em 10 de Outubro de 1997, esta rede de Municípios tem
desenvolvido a sua intervenção tendo por base as seguintes linhas de orientação:
Apoiar e promover a definição de estratégias locais susceptíveis de favorecer a
obtenção de ganhos em saúde;
Promover e intensificar a cooperação e a comunicação entre os Municípios que
integram a Rede e entre as restantes Redes Nacionais participantes no Projeto
Cidades Saudáveis da Organização Mundial de Saúde (OMS);
Divulgar o Projeto Cidades Saudáveis, estimulando e apoiando a adesão de novos
Municípios.
A Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis tem, presentemente, 29 municípios
membro: Amadora, Albufeira, Aveiro, Barreiro, Bragança, Cabeceiras de Basto,
Figueira da Foz, Lagoa, Lisboa, Loures, Lourinhã, Miranda do Corvo, Montijo,
Odivelas, Oeiras, Palmela, Ponta Delgada, Portimão, Porto Santo, Povoação, Ribeira
Grande, Seixal, Setúbal, Serpa, Torres Vedras, Vendas Novas, Viana do Castelo, Vila
Franca de Xira e Vila Real (Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis, 2011).
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
5. CIDADES, REDES E GESTÃO RELACIONAL NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
MENTAL
“Where people live affects their health and chances of leading flourishing lives. Communities and
neighbourhoods that ensure access to basic goods, that are socially cohesive, that are designed to
promote good physical and psychological wellbeing, and that are protective of the natural
environment are essential for health equity.”
World Health Organization (2008b)
Um político eleito com a vocação de liderar a construção de uma cidade mais saudável
deve elaborar uma política que se fundamente naquilo a que Esteve (2009) denomina
dos 7 pilares para a liderança política (figura I.2.3):
Figura I.2.3: Os sete pilares para a liderança política
Liderança política
Coesão social
transversal ao ato de
gestão
Comunicação efetiva
Conseguir vitórias e
visualizar projetos
Mediar conflitos
Gerar capital social
Envolver todos os
sectores
Visão social
(Governança e gestão relacional)
Fonte: Adaptado de Esteve (2009)
1) Criar uma visão social do município e seu futuro
Trata-se
de
dirigir,
como
representante
do
município,
a
elaboração
e
o
desenvolvimento de uma estratégia partilhada entre todos os atores e setores da
cidadania. O mais importante desta estratégia é a visão ou modelo de futuro que o
município procura atingir. É fundamental para promoção da coesão social que esteja
claramente refletida a dimensão social do modelo de cidade, uma vez que em muitas
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
cidades existe somente um modelo urbanístico ou económico. Uma visão que, além
de ser entendida e aceite pela grande maioria dos cidadãos, gere adesão e
compromisso nos seus habitantes para a levar a cabo. Neste desiderato, é
imprescindível uma elaboração participativa, que todos os setores sociais e cidadãos
se sintam parte da mesma e, deste modo, possam orientar sua atuação na mesma
direção. O fundamental é o compromisso do cidadão com a cidade, isto é, com os
demais cocidadãos.
2) Atrair e envolver todos os setores da cidadania
A elaboração de uma estratégia partilhada que seja promotora de saúde mental, isto é,
que não exclua a presença das necessidades e dos desafios de nenhum grupo social,
exige o desenvolvimento de ações positivas para conseguir que os grupos mais
desfavorecidos socialmente estejam claramente representados na política de coesão
social. É preciso estar sempre vigilante para que a participação não se restrinja aos
setores mais organizados e com maior capacidade de intervenção cívica, sob pena de
aumentar a exclusão social.
3) Gerar capital social
Trata-se de integrar as diferentes pessoas e grupos sociais no desenvolvimento de
projetos comuns ou em redes. Para isto deve desenvolver-se toda uma programação
para que os setores da cidadania possam reconhecer os seus interesses comuns ou
complementares e se desfaçam as falsas percepções que uns têm sobre os outros, e
promover as suas interações para que obtenham maior confiança mútua e possam
chegar a compromissos de ações conjuntas ou complementares.
4) Mediar conflitos entre atores e setores da cidadania
O governo local deve atuar com focalização e técnicas de negociação relacional de
conflitos, cuja finalidade seja fortalecer as relações entre as entidades que negociam,
nos temas em que tenha sua competência esteja envolvida. Também deve ser
facilitador e mediador de conflitos entre atores e entidades da cidade. A coesão social
de um território depende de sua capacidade de enfrentar e resolver positivamente
conflitos. Um município que progride não é aquele onde não existam conflitos, mas
aquele que os confronta procurando novos cenários ou novas situações em que os
diferentes interesses se possam complementar. Por isto, é importante dispor de
espaços de intermediação facilitadores do encontro de interesses legítimos entre os
grupos, setores e entidades da cidade.
5) Conseguir vitórias rápidas e visualizar a realização de projetos
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Cidade(s) e saúde mental
É importante, para promover a coesão, que a cidade experimente uma realização
visível de projetos tangíveis para o bem-estar da comunidade. A partir de uma
perspectiva de mobilização e participação nos assuntos coletivos, o mais importante
não é tanto o projeto tangível que afeta um número reduzido de cidadãos, mas os
efeitos intangíveis na consciência cívica do saber fazer e gerir com eficácia e respeito
mútuo. Por isto, a realização de projetos deve enquadrar-se num processo de geração
de cultura cívica e empreendedora da cidadania. Dar intencionalidade educativa a tudo
o que se faça, para que a comunidade compreenda, confie e se envolva.
6) O desenvolvimento de uma comunicação efetiva
A comunicação deve basear-se na realidade dos projetos e de suas circunstâncias. A
comunicação efetiva não tenta substituir a realidade, mas tomá-la como base para as
mensagens e os significados que se deseja transmitir a partir de uma situação
objetiva. A comunicação tem de apoiar-se numa informação clara, transparente,
documentada e na qual se possa acreditar.
7) Envolver o conjunto do governo local na temática da coesão social
Este pilar não é o último por ordem de importância. Muito pelo contrário, pois, se a
coesão social não for um objetivo assumido por toda o governo local, são criados
obstáculos, dificilmente superáveis, para liderar os processos de coesão social por
parte dos governos locais.
Cruzando estes conceitos com os aqui abordados no capítulo 1, percebemos a
importância desta governança e gestão relacional (Esteve, 2009) nas estratégias de
promoção da saúde mental numa base local e na construção de saúde mental.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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110
Capítulo 3
Construir saúde mental:
Um caminho possível
“European Union needs a consistent mental health policy”
Vappu Taipale (2009)
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
1. O PROMOTOR DE SAÚDE MENTAL
“It is recognised that health promotion is an evolving field in Europe with a diverse and growing
workforce drawn from a range of disciplines”
Dempsey, Battel-Kirk & Barry (2011)
Como recorrentemente analisado até agora, o desafio de construir saúde, numa base
regional e local, é um dos mais importantes elementos de sucesso para o
desenvolvimento de uma comunidade. Mas, a promoção da saúde, até pela sua
complexidade, é uma tarefa árdua que exige o envolvimento de toda a comunidade
(WHO, 2001b; Lehtinen, 2008). Não deixa, no entanto, de ser necessário a existência
de peritos promotores de saúde mental que dominem as competências necessárias
para o sucesso das intervenções. Dempsey, Battel-Kirk & Barry (2011) desenvolveram
recentemente um esforço de sistematização das competências do promotor de saúde.
Nele enumeram um conjunto de valores fundamentais e princípios subjacentes ao
quadro de competências em promoção da saúde.
Para estes autores, as competências em promoção da saúde são baseadas nos
conceitos e nos princípios fundamentais da promoção da saúde lançados na Carta de
Otava (WHO, 1986) e nas sucessivas cartas e declarações sobre a promoção da
saúde da WHO (1988, 1991, 1997, 2000a, 2005a, 2009a). Para Dempsey, Battel-Kirk
& Barry (2011), a saúde é conceptualizada como um recurso para a vida quotidiana,
enfatizando recursos sociais e pessoais, assim como as capacidades físicas. A
promoção da saúde é vista não apenas como uma responsabilidade do setor saúde,
mas também como a garantia do desenvolvimento de estilos de vida saudáveis e de
condições de vida dignas, que promovam o bem-estar. Para os mesmos autores, a
promoção da saúde é um processo social e político abrangente que não abarca
apenas a ação dirigida a fortalecer as capacidades e as competências dos indivíduos,
mas também a ação dirigida à mudança das condições sociais, ambientais e
económicas, de modo a aliviar o seu impacto na saúde pública e na saúde dos
indivíduos. Dentro deste conjunto de competências, as atividades de promoção de
saúde incluem os programas, as políticas e outras intervenções organizadas que
sejam capacitadoras dos indivíduos e das comunidades, numa estratégia participativa,
holística, intersetorial, equitativa e sustentável.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
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estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
As competências do promotor de saúde são sustentadas por uma compreensão de
que a promoção da saúde é uma atividade com princípios éticos capaz de ser eficaz,
eficiente e efetiva e baseada na evidência, e pelo reconhecimento de que assenta em
teorias bem desenvolvidas, estratégias e valores que coletivamente constituem um
guia de boas práticas em promoção da saúde (Dempsey, Battel-Kirk & Barry; 2011).
A Promoção da saúde é guiada por um conjunto de valores fundamentais e princípios,
incluindo: 1) um modelo social e ecológico de saúde que considere os aspetos
culturais, económicos e os restantes determinantes sociais da saúde, 2) um
compromisso com a equidade, a sociedade civil e a justiça social, 3) um respeito e
uma sensibilidade em relação à diversidade cultural, 4) uma estratégia baseada no
desenvolvimento sustentável, e 5) uma abordagem participativa que envolve a
população na identificação das necessidades, na definição de prioridades e no
planeamento, implementação e avaliação das intervenções em promoção da saúde.
Figura 1.3.1: As competências centrais em promoção da saúde
Fonte: Adaptado de Dempsey, Battel-Kirk & Barry (2011)
Um promotor de saúde é definido como uma pessoa que trabalha para promover a
saúde e reduzir as desigualdades em saúde através da prática das diferentes ações
definidas pela Carta de Otava (WHO, 1986). Acresce um olhar particular, no que ao
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
contexto de promoção da saúde mental em espaço urbano diz respeito, á reflexão
efetuada por Barry & Jenkins (2007).
Apesar desta definição ampla reconhece-se que a combinação particular de
conhecimento e das competências necessárias para garantir a qualidade prática em
promoção da saúde precisam de uma formação específica, envolvendo, entre outras,
áreas como a saúde pública, as ciências sociais (incluindo a psicologia e a sociologia),
a epidemiologia, a educação, a comunicação, o meio ambiente, a comunidade, o
desenvolvimento urbano ou rural e a ciência política (Dempsey, Battel-Kirk & Barry;
2011).
Independentemente da forma como a formação de um promotor de saúde é
desenvolvida, é esperado que as competências sejam transversais a dez aspectos
centrais do trabalho em promoção da saúde:
1. Conhecimento: demonstrar compreensão (e capacidade de aplicar na prática) a
teoria, metodologias de investigação, valores e base de conhecimento multidisciplinar
de promoção da saúde que está subjacente às competências.
2. Permitir a mudança: capacitar os indivíduos, as comunidades e as organizações
para melhorar a saúde e reduzir as desigualdades em saúde através da realização de
uma variedade de ações de promoção da saúde.
3. Advocacia: advogar com (e em nome de) indivíduos, comunidades e organizações
para melhorar a saúde e o bem-estar e aumentar a capacidade de realização de ações
de promoção da saúde.
4. Mediar através de parcerias: mediar e trabalhar de forma colaborativa através das
diferentes áreas do conhecimento, sectores e parceiros para melhorar a o impacto e a
sustentabilidade das ações de promoção da saúde.
5. Comunicação: comunicar de forma eficaz as ações de promoção da saúde através
de métodos apropriados para diversas audiências.
6. Liderança: contribuir para o desenvolvimento de uma visão e direção estratégica
compartilhada para a ação em promoção da saúde.
7. Avaliação: avaliar as necessidades e as disponibilidades em ambientes e sistemas
que conduzam à identificação e análise da situação política, económica, social,
cultural, ambiental, comportamental e determinantes biológicos que promovem ou
comprometem a saúde.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
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estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
8. Planeamento: desenvolver metas de saúde mensuráveis e objetivos ativos de
promoção da saúde em resposta à avaliação das necessidades e identificar
estratégias que baseadas no conhecimento derivado da teoria, evidência, e consulta
partilhada com os parceiros.
9. Implementação: implementar estratégias de promoção da saúde eficazes e
eficientes, culturalmente sensíveis, com valores éticos de forma a garantir as maiores
melhorias possíveis na saúde, incluindo a gestão de recursos humanos e de recursos
materiais.
10. Avaliação e Pesquisa: determinar o alcance, a eficácia e o impacto das ações de
promoção da saúde. Isso inclui a utilização de uma avaliação adequada e de métodos
de investigação para apoiar melhorias nos programas.
Falando de espaço urbano e promoção da saúde mental numa visão de saúde pública,
estas competências devem ser colocadas ao serviço das comunidades (pessoas,
organizações governamentais e não-governamentais) e no desenvolvimento de
políticas de saúde mental, baseadas em indicadores estruturais de cada realidade e
do contexto do espaço urbano onde se pretenda intervir.
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Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
2. INDICADORES ESTRUTURAIS E POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL
“Structural indicators are directly observed phenomena which can be used as quantitative
measures of any of the dimensions that are included in the concept of positive mental health”
Monitoring Positive Mental Health project (2007-2009)
A responsabilidade final na organização de serviços e outras atividades no campo da
saúde mental pertence ao governo do país, da região, ou da comunidade local.
Reconhecendo o conceito e os determinantes de saúde mental, cada país, região e
comunidade local devem ter uma política de saúde mental abrangente em que os
objectivos, as estratégias, as ações necessárias e os intervenientes responsáveis são
indicados. Uma legislação de saúde mental específica é necessária para sublinhar o
enquadramento fundamental em saúde mental, a nível nacional, regional e local,
abrangendo 1) a organização dos serviços de saúde mental, 2) a prevenção da
doença mental e a promoção da saúde mental, bem como 3) uma regulamentação que
garanta os direitos humanos de pessoas vítimas de distúrbios mentais e de
comportamento. Devem ser disponibilizados documentos publicados que descrevam a
política e a estratégia em saúde mental, e os programas específicos de saúde mental
devem fornecer orientações da forma como a política de saúde mental deve ser
operacionalizada. O relatório do Gabinete Regional da OMS para a Europa, "Policies
and practices for mental health in Europe" (WHO, 2008b), mostra que 38 dos 42
países da região europeia que participaram no estudo têm uma política nacional de
saúde mental disponível. Todos os países participantes relataram ter legislação de
saúde mental em vigor. No entanto, apenas 29 países declararam ter legislação
específica na área da saúde mental, sendo que os restantes abordam os aspectos de
saúde mental na legislação de saúde geral.
Em Portugal a semente para o desenvolvimento de uma política de saúde mental foi
lançada em 1963 com a criação da primeira Lei de saúde mental (Lei n.º 2118) que
criou os centros de saúde mental a nível distrital e os centros de saúde mental infantil
e Juvenil em Coimbra, Lisboa e Porto. Apenas mais de duas décadas depois se
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Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
observou uma nova intervenção na área. Entre 1985 e 1989 foram criados os centros
de saúde mental nas áreas metropolitanas e implementado um sistema nacional de
informação em saúde mental. Em 1992 os serviços de saúde mental foram integrados
nos hospitais gerais. Este processo foi um sério revés para o desenvolvimento de uma
saúde mental comunitária (que se vinha fazendo desde 1963) dada a retirada de
autonomia técnica e financeira dos serviços de saúde mental e uma certa
hospitalização da intervenção em saúde mental. Esta situação procurou ser corrigida
em 1994 pela nomeação de uma comissão para o estudo da saúde mental, que
envolveu uma vasta participação de diferentes setores envolvidos na prestação de
cuidados de saúde mental. Esta comissão organizou uma conferência de saúde
mental nacional, em 1995, onde ficou definido o rascunho que veio a originar as bases
da nova Lei de Saúde Mental (36/1998) e do Decreto-Lei 35/1999.
Caixa I.3.1: Principais marcos da evolução das políticas de saúde mental em
Portugal (1998-2008)
1998/1999
2006
2007
2008
Nova Lei de Saúde Mental: Definidos os princípios que regem a admissão involuntária, e os direitos
das pessoas com transtornos mentais.
Criação da nova Comissão Nacional para a Saúde Mental, criado pelo Ministério da Saúde, a fim de
desenvolver uma nova política e plano de saúde mental.
Solicitações da Comissão Nacional o apoio da OMS para realizar WHO-AIMS e avaliação da qualidade
Política de Saúde Mental e do Plano nova política de saúde Mental e traça o contexto atual Plano
nacional de saúde mental e estabelece os objetivos e ações planeadas para o período 2007-2012. Um
dos principais desafios reside na capacidade de redistribuir os serviços dos hospitais psiquiátricos para
a comunidade serviços baseados em saúde mental. Os principais objectivos da Política de Saúde
Mental e do Plano Nacional de Saúde mental (2007-2016) são:
1) Assegurar a igualdade de acesso aos cuidados,
2) Promover e proteger os direitos humanos em pessoas com problemas de saúde mental,
3) Reduzir o impacto de problemas de saúde mental e promover a saúde mental positiva,
4) Promover a descentralização dos serviços de saúde mental permitindo a entrega comunidade de
cuidado,
5) Promover a integração dos serviços de saúde mental nos serviços gerais de saúde a nível dos
cuidados primários, hospitais gerais e da rede da comunidade.
Criação de um órgão de coordenação nacional de Saúde Mental, com poderes para assegurar a
implementação e monitorização da Política Nacional de Saúde Mental e do Plano Nacional de Saúde
Mental.
Mas não basta ter legislação e orientações. É essencial que a implementação e o
sucesso das políticas de saúde mental sejam regularmente avaliados e controlados
utilizando os meios adequados. Isto exige um sistema de informação em saúde mental
abrangente, incluindo indicadores de todos os aspectos relevantes para a saúde
mental da população, e atividades em saúde mental desenvolvidas na sociedade,
incluindo a promoção da saúde mental, a prevenção da doença mental e a prestação
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de cuidados de saúde na área da saúde mental. O projeto de investigação,
cofinanciado
pela
Comissão
Europeia,
denominado
MINDFUL26,
publicou
recentemente uma proposta para um sistema de informação em saúde mental
compreensivo. Esta proposta inclui um conjunto relevante de indicadores de saúde
mental a serem incluídos no Sistema de Vigilância de Saúde da Comunidade
Europeia27.
Neste desiderato, um indicador de saúde pode ser conceptualizado como uma ponte
entre a política de saúde e o conhecimento científico (por exemplo, a epidemiologia).
Devem ser fornecidas orientações adequadas para interpretar as tendências reveladas
por estes indicadores. Além disso, é necessário um modelo conceptual de saúde para
facilitar essa interpretação. Os indicadores dos cuidados de saúde refletem aspectos
quer da saúde individual quer dos cuidados de saúde prestados à comunidade. Assim,
os indicadores de saúde mental revelam problemas ou prioridades em relação à saúde
mental numa população específica. Os indicadores podem resultar de uma colheita de
dados regular ou de itens abordados em inquéritos de saúde, e são de maior utilidade
se o procedimento for repetido regularmente. Para a sua interpretação é necessário
um amplo entendimento dos conceitos saúde, cuidados de saúde e comunidade, e
vários indicadores podem precisar de ser analisados em conjunto, já que vários e
distintos aspetos de uma comunidade e do seu nível de saúde podem afectar a
avaliação de um indicador.
Os indicadores de saúde podem ainda ser descritos como características ou aspectos
dos indivíduos, das famílias, e dos serviços de saúde ou de outras atividades
destinadas a promover a saúde, mas também como diferentes características sociais e
ambientais da comunidade que estão relacionadas com o nível de saúde das pessoas.
Estes últimos podem ser chamados de indicadores estruturais (Ozamiz et al, 2006).
Um conjunto de indicadores estruturais de saúde mental positiva foi desenvolvido
principalmente por um dos subprojectos MINDFUL, o Monitoring Positive Mental
Health 2004-2006 (MPMH) que forneceu a seguinte definição para o conceito: os
indicadores estruturais de saúde mental positiva são fenómenos diretamente
observados que podem ser utilizados como medidas quantitativas de qualquer uma
das dimensões que estão incluídas no conceito de saúde mental positiva. Os
indicadores podem estar relacionados com as diversas fases do ciclo de vida, com os
diferentes
26
27
contextos
ambientais,
com
factores
ecológicos,
outras
situações
Mental health information and determinants for the European level
European Community Health Monitoring System
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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119
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
específicas, ou, ainda, com dados estatísticos acerca do comportamento humano
observável (Ozamiz et al, 2006). Um dos objectivos de outro projeto, o Monitoring
Mental Health Environments (MMHE), foi aperfeiçoar esses indicadores estruturais e
propor um método para a sua utilização na análise das políticas em saúde mental.
O desenvolvimento de uma política de saúde nacional, regional ou local exige uma
profunda análise da realidade onde se procura a aplicação dessa mesma política. A
análise das políticas de saúde tem sido definida como um processo de avaliação e
seleção entre despesa e recursos alternativos que afectam o sistema de prestação de
cuidados de saúde, o sistema de saúde pública ou o nível de saúde da população em
geral. A análise das políticas de saúde inclui várias etapas: 1) a identificação e o
enquadramento de um problema; 2) a identificação de quem é afectado; 3) a
identificação e a comparação do potencial impacto de diferentes opções para lidar com
o problema; 4) a escolha de uma das opções; 5) a execução da(s) opção(ões)
escolhida(s); e, finalmente, para permitir o retorno à primeira etapa, 6) a avaliação do
impacte da intervenção. O governo, os prestadores privados de cuidados de saúde, as
associações profissionais, a indústria e as associações comerciais, os grupos de
cidadãos e os consumidores são elementos importantes a envolver neste processo. A
análise sistemática das políticas de saúde mental, utilizando metodologia científica,
tem sido, até hoje, pouco desenvolvida e utilizada.
Comparando os resultados das políticas de promoção da saúde mental entre os
diferentes países europeus que partilham parcialmente um quadro social comum, mas
com diferentes culturas, diferente evolução histórica e diferentes situações
económicas, poderá ser um método extremamente válido para fornecer evidência aos
decisores. No entanto, isso exige a fixação clara de objectivos e a utilização de
práticas baseadas na evidência, tendo em consideração que tipo de evidência é
relevante para programas dirigidos a toda uma comunidade ou a toda uma população.
O conjunto dos indicadores estruturais de saúde mental, apresentado pelo projeto
MMHE, pode ajudar na construção de uma crescente base de dados, relevante para
um determinado país, uma determinada região ou uma determinada comunidade
nesta nobre e importante tarefa de promover a saúde mental.
Em continuidade, um método útil para comparar as políticas, é a construção de
tipologias. A hipótese subjacente na construção de uma tipologia é que existe uma
convergência natural nas políticas de saúde de vários países ou regiões, quando há
semelhanças nos factores ambientais e um conhecimento partilhado entre todos.
Dentro
da
União
Europeia,
são
características
comuns,
por
exemplo,
o
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120
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
envelhecimento da população, os avanços nas tecnologias de comunicação, e as
crescentes expectativas e exigências do público. A identificação das tipologias é uma
ferramenta útil na construção da clareza necessária aos complexos esforços para
comparar países e regiões em diferentes períodos ao longo do tempo.
Se perguntarmos o que é mais relevante para o desenvolvimento do sector das
políticas da saúde mental – o sector da saúde ou o sector da segurança social – isso
restringe em muito as áreas de responsabilidade. Como sobejamente referido, todos
os sectores da sociedade têm conexões com, ou influenciam, a saúde mental da
população. Deste modo, a saúde mental da população é, em muitos aspectos, afetada
pela forma como as políticas sociais, em geral, são organizadas e conduzidas. Como
já considerado, para além dos setores da saúde e da segurança social, também a
educação, o emprego, a habitação, o ambiente, a cultura e o desporto, a justiça e o
sistema prisional, os meios de comunicação e a economia são de presença
incontornável na definição e intervenção de uma política de promoção da saúde
mental. Numa política de saúde mental abrangente as tarefas e responsabilidades de
todos estes sectores devem ser considerados, e todos eles devem ser olhados como
determinantes de saúde mental.
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121
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
3. DETERMINANTES ESTRUTURAIS DE SAÚDE MENTAL
“A health indicator can be conceptualised as a bridge between health policy and scientific
information”
MINDFUL (2007)
Já aqui abordámos a proposta como um dos resultados do projeto MPMH (Monitoring
positive mental health) de um conjunto de 31 indicadores estruturais para a saúde
mental positiva28. Estes indicadores referem-se principalmente a determinantes
relacionados com a sociedade, nomeadamente, sociais, económicos, e ambientais,
bem como alguns determinantes de saúde mental relacionados com a idade e com os
ambientes (aquilo que os autores definiram como settings). Os indicadores foram
selecionados de mais de 130 determinantes iniciais, por um painel de peritos de 100
pessoas, aplicando o chamado método Delphi. A fim de ser prático sentiu-se a
necessidade de reduzir o número de indicadores. Os indicadores considerados mais
relevantes, pelos membros do painel, foram selecionados. Os indicadores foram
finalmente agrupados em oito domínios (Ozamiz et al, 2006):
•
Quadro de referência nacional de saúde mental (com 3 indicadores);
•
Experiências pré-escolares e apoio familiar na prestação de cuidados na
primeira infância (com 3 indicadores);
•
Promoção da saúde mental nas escolas e no sistema educativo (com 3
indicadores);
•
Emprego e saúde mental no local de trabalho (com 8 indicadores);
•
Capital social: comunidades mentalmente saudáveis (com 9 indicadores);
•
Ambiente físico (com 2 indicadores);
•
Lazer (com 1 indicador);
•
Saúde mental nos idosos (com 5 indicadores).
28
Embora o termo saúde mental positiva possa configurar um pleonasmo, já que a saúde mental é positiva por
definição, a expressão é aqui utilizada na linha dos termos utilizados na língua inglesa que distingue negative mental
health (doença) da positive mental health (saúde).
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122
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
Este capítulo usa o mesmo agrupamento em oito domínios na sua divisão em
subcapítulos, embora não se apresentem necessariamente na mesma ordem, e
divide-os em duas categorias major: factores sociais e ambientais, e factores
relacionados com a idade e os ambientes29 (Lehtinen, 2008). Para cada domínio a
evidência científica disponível sobre a relação entre saúde mental e os factores
determinantes, assim como os indicadores propostos pelo projeto MMHE são
apresentados.
3.1. FACTORES SOCIAIS E AMBIENTAIS
Como afirmado anteriormente, a saúde mental pode ser comparada a um recurso
natural renovável. Esta metáfora ajuda na tentativa de compreensão da relação entre
a saúde mental e os fenómenos e as estruturas sociais. O indivíduo desenvolve uma
forte vinculação, com o estabelecimento de inúmeros laços com a comunidade onde
vive. Assim, a comunidade pode, em muitos aspectos explorar os recursos de saúde
mental dos indivíduos para além das suas capacidades naturais de renovação, por
exemplo, em situações de circunstâncias desfavoráveis, de condições inadequadas ou
de discriminação.
Por outro lado, a comunidade pode fornecer suporte, segurança, estímulos e
oportunidades ao indivíduo e, desta forma, reforçar o desenvolvimento e a renovação
dos seus recursos de saúde mental. Assim, a saúde mental da população é em muitos
aspectos afectada pela forma como as políticas da saúde e as políticas sociais em
geral são conduzidas. Os decisores políticos a nível nacional, regional e local são
cruciais nesta tarefa.
3.1.1. Política de saúde mental compreensiva
Para Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen (2000) Uma política de saúde mental
compreensiva deve cobrir vários componentes. Assim, o quadro de referência
nacional, regional ou local engloba:
•
A legislação de saúde mental abrangendo as estratégias globais de saúde
mental no local de trabalho, a prestação de serviços relevantes, e a proteção
29
Como foi referido, na literatura inglesa é utilizado o termo Settings.
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123
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
dos
direitos
humanos
das
pessoas
com
distúrbios
mentais
e
de
comportamento;
•
O desenvolvimento de políticas gerais na sociedade de modo a que esta seja
favorável para as pessoas com distúrbios mentais e de comportamento;
•
O estabelecimento de sistemas de avaliação do impacte na saúde mental
antes de qualquer grande decisão na área das políticas sociais, como parte
integrante da avaliação do impacte na saúde em geral, no planeamento social
e na tomada de decisão;
•
Promoção da saúde mental em todos os ambientes relevantes, abrangendo
todas as fases do ciclo vital;
•
Prevenção dos distúrbios mentais e de comportamento através da redução dos
factores de risco;
•
Promoção da saúde e do funcionamento social das pessoas com distúrbios
mentais e de comportamento;
•
Prestação de serviços de saúde mental adequados para a detecção precoce,
tratamento e reabilitação das pessoas com distúrbios mentais e de
comportamento;
•
Redução da mortalidade prematura das pessoas com distúrbios mentais e de
comportamento, incluindo a prevenção de suicídios;
•
Redução do estigma e das atitudes negativas em relação aos distúrbios
mentais e de comportamento;
•
Proteção dos direitos humanos e da dignidade de todos os cidadãos,
especialmente das pessoas com distúrbios mentais e de comportamento;
•
Financiamento das intervenções necessárias.
Uma forma importante de apoio à estratégia em saúde mental é avaliar
o impacte na saúde mental (AIS) das diversas intervenções e políticas sociais antes da
tomada de decisão final e da sua execução. Como foi afirmado, as políticas públicas
desempenham um papel vital na moldagem do ambiente social e físico numa forma
que conduza a uma melhor saúde. A saúde mental das pessoas é fortemente
determinada pela sua vida e pelas condições de trabalho, pela qualidade das
características físicas e socioeconómicas do ambiente onde vivem e da qualidade e
acessibilidade dos serviços públicos. Assim, a avaliação do impacte na saúde mental,
integrada na avaliação do impacte na saúde em geral deve ser um componente
intrínseco da legislação nacional, regional e/ou local das estratégia em saúde mental.
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124
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estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
A sua tarefa é a de prever e avaliar os efeitos das diferentes propostas políticas,
programas e/ou projetos sobre a saúde mental bem como apoiar os decisores políticos
na melhoria dos processos de tomada de decisão. A avaliação do impacte em saúde
informa os decisores sobre a forma como eles podem fazer óptimas decisões entre um
leque de diferentes opções políticas, e melhora a qualidade do investimento de fundos
públicos. A AIS 1) oferece uma oportunidade para evitar eventuais efeitos negativos na
saúde e para maximizar os efeitos positivos das propostas para a saúde, 2) oferece
informação sobre os efeitos de uma proposta na distribuição de saúde numa
população, proporcionando assim uma oportunidade para reduzir a desigualdade em
saúde entre os diferentes grupos sociais, 3) possibilita que as opiniões e as
percepções da população sejam conhecidas pelos decisores, 4) reforça as parcerias
entre administração central, administração local, outras organizações sociais e a
própria comunidade (WHO, 2005b).
Alguns pré-requisitos específicos são necessários para o desenvolvimento e
materialização das políticas de saúde mental na prática. Estes podem ser chamados
de infraestruturas de suporte necessárias que, de acordo com a OMS (WHO, 2005b)
são as seguintes:
1. Monitorização da saúde mental:
Um sistema de informação relevante para a saúde mental deve ser estabelecido a
nível nacional e / ou regional. O sistema necessita de ser baseado em conceitos,
dados e métodos de recolha comuns (partilhados), propostos, por exemplo, pelo
projeto MINDFUL, e que deve ser integrado no sistema de vigilância de saúde em
geral. O sistema de informação deve abranger a morbilidade psiquiátrica, a saúde
mental positiva e dados sobre o sistema de saúde. O sistema deve igualmente abordar
os meios de recolha, análise e distribuição da informação. Um sistema de vigilância da
saúde mental abrangente fornecerá aos decisores as informações relevantes sobre o
nível de saúde mental da população, o funcionamento e a qualidade dos serviços, bem
como os resultados das diferentes ações realizadas. Isto contribui para a atribuição
dos recursos disponíveis na melhor relação custo-eficácia possível.
2. Investigação e desenvolvimento:
Uma política de saúde mental deve estabelecer uma estratégia sustentável de
investigação e desenvolvimento para apoiar o desenvolvimento das políticas e a
implementação de programas. A avaliação de programas, a epidemiologia, a
investigação em serviços de saúde mental e a economia da saúde mental são
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Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
contributos particularmente importantes para as políticas e o planeamento em saúde
porque melhoram a evidência científica e possibilitam novas e melhores oportunidades
de intervenção. Este tipo de atividade é especialmente importante no desenvolvimento
de serviços de saúde mental baseados na evidência.
3. Recursos humanos:
Do mesmo modo, existe a necessidade de uma estratégia em recursos humanos que
possibilitem a implementação das políticas, incluindo a promoção da saúde mental, a
prevenção da doença mental e a prestação de cuidados em saúde mental. É
necessário haver um plano sustentável para o recrutamento, a formação e a oferta de
educação contínua para todos os grupos profissionais relevantes na área da saúde
(incluindo as áreas de prevenção primária e secundária), o sector social e as escolas,
os locais de trabalho e outros ambientes. O trabalho em saúde mental é
fundamentalmente baseado em relações humanas. Deste modo, comparado a muitos
outros sectores de prestação de cuidados de saúde, a saúde mental é particularmente
dependente do empenhamento e das competências do pessoal prestador de cuidados.
4. Envolvimento das ONG, utilizadores dos serviços e dos cuidadores:
Cidadãos, pessoas com distúrbios mentais e de comportamento, suas famílias e
cuidadores são os clientes dos serviços de saúde mental. O seu efetivo envolvimento
pode melhorar significativamente o planeamento e a prestação de serviços por
conseguirem, desta forma, identificar as falhas e os problemas e comentar sobre o que
está a funcionar bem, assim como proporcionar oportunidades para atividades de
autoajuda. Um suporte nacional às ONG’s em saúde mental é uma medida de elevada
relação custo-eficácia para promover o progresso.
3.1.2. Capital social: comunidades mentalmente saudáveis
A relação entre a estrutura da sociedade e do bem-estar psicológico da população tem
sido descrita por investigadores desde o final do século XIX. Um dos primeiros
pioneiros foi Émile Durkheim quem criou a teoria sobre a anomia e o suicídio em 1890
(Durkheim, 2001). Mais tarde, na década de 1930, R. Faris e W. Dunham (cit in
Lehtinen, 2008) argumentaram, com base nos seus estudos em Chicago, que o nível
de desorganização da comunidade era um factor que poderia explicar as diferenças na
incidência e na prevalência dos distúrbios mentais e de comportamento. A
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Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
desintegração da comunidade foi caracterizada por uma elevada percentagem de
pessoas sós, de divórcios, de crianças abandonadas, de falta de apoio social, de
violência e de criminalidade, de problemas com álcool ou drogas e de anomia. Mais
tarde, A. Leighton e colaboradores (cit in Lehtinen, 2008) demonstram, na sua obra
pioneira na Nova Escócia na década de 1960, que o trabalho baseado na comunidade
para melhorar a integração social teve um impacto positivo sobre a saúde mental da
população. Desde então, várias intervenções comunitárias foram desenvolvidas e
avaliadas (vide capítulo 1).
A saúde mental da população está fortemente relacionada com as características da
comunidade em que as pessoas vivem. Factores sociais, políticos, ambientais e
económicos, todos são importantes determinantes da saúde mental. As pessoas não
podem atingir o seu pleno potencial, a menos que sejam capazes de assumir o
controlo dos aspectos que determinam o seu bem-estar. Segundo o Ontario Healthy
Communities Coalition (2008) o processo para uma comunidade saudável envolve: 1)
uma ampla participação da comunidade; 2) um amplo envolvimento de todos os
sectores da comunidade; 3) o compromisso do governo local; e 4) a criação de
políticas públicas saudáveis. Numa comunidade saudável todos os sectores estão
interrelacionados, compartilham os seus conhecimentos e experiência e trabalham em
conjunto. Além disso, a sociedade civil no geral e os cidadãos em particular participam
neste processo para uma comunidade saudável. Uma comunidade saudável cria e
melhora continuamente os ambientes físicos e sociais e expande os recursos da
comunidade que permitem às pessoas apoiar-se mutuamente no exercício de todas as
funções da sua vida e no desenvolvimento do seu máximo potencial. As qualidades de
uma comunidade saudável incluem 1) um ambiente físico limpo e seguro; 2) paz,
equidade e justiça social; 3) acesso adequado a alimentos, água, habitação,
rendimento, segurança, trabalho e lazer para todos; 4) acesso adequado aos serviços
de saúde; 5) oportunidades de aprendizagem e desenvolvimento de competências; 6)
redes fortes que apoiem relações de suporte mútuo; 7) locais de trabalho favoráveis
ao bem-estar individual e familiar; 8) ampla participação dos moradores no processo
de tomada de decisão; 9) património cultural e espiritual local forte; 10) economia vital
e diversificada; 11) proteção do ambiente natural; e 11) utilização responsável dos
recursos para assegurar a sustentabilidade a longo prazo (Ontario Healthy
Communities Coalition, 2008).
Uma importante estratégia de promoção e proteção da saúde mental e prevenção dos
distúrbios mentais e de comportamento tem sido o desenvolvimento do suporte social
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127
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
através do reforço de redes de coesão social. O suporte social é geralmente definido
como a disponibilidade de pessoas nas quais o indivíduo confia e que o fazem sentirse cuidado e valorizado enquanto pessoa (Lehtinen, 2008). Muitos estudos
epidemiológicos têm revelado a relação transversal entre o suporte social e o nível de
saúde mental. No estudo longitudinal sueco de Lundby30, em que a mesma população
foi seguida durante 50 anos, demonstrou-se que um forte suporte social está
significativamente relacionado com a saúde mental positiva e a menor incidência de
transtornos mentais nos anos seguintes. Um baixo nível de suporte social tem-se
mostrado um importante factor de risco especialmente para a depressão.
As características de uma comunidade saudável que também é mentalmente saudável
aproximam-se do conceito de capital social. Este conceito refere-se a características
da vida social, tais como instituições, redes sociais positivas, cooperação entre os
diferentes atores sociais e decisores locais, confiança nas instituições, e também,
normas e reciprocidade social que moldam a qualidade e a quantidade das interações
sociais e facilitam a ação e a coordenação colectiva, num contexto de benefício mútuo.
Para Putnam (1993) o capital social engloba: 1) redes comunitárias, de voluntariado,
do estado, redes e densidade pessoais; 2) participação cívica, participação e utilização
de redes cívicas; 3) identidade cívica local – sentimento de pertença, solidariedade e
igualdade com os membros da comunidade local; 4) reciprocidade e normas de
cooperação, um sentimento de obrigação para ajudar os outros e a confiança na ajuda
dos outros quando precisa; e 5) confiança na comunidade. Vários estudos têm
identificado uma relação positiva entre o capital social e a saúde mental, bem como
outros resultados relacionados, tais como menor isolamento social, melhor segurança
social, menores níveis de criminalidade, a melhoria dos níveis de escolaridade e da
educação, e melhores resultados no trabalho. Por exemplo, num estudo utilizando os
dados do British Household Survey da Universidade de Manchester no Reino Unido
(University of Manchester et al, 2006) ficou demonstrado que as pessoas pertencentes
ao grupo mais baixo do capital social apresentavam quase duas vezes mais
probabilidades de ter um distúrbio mental e de comportamento do que as do grupo
mais elevado
A participação social contribui para a nossa saúde mental, mas o inverso também é
verdade. Um certo nível de saúde mental é necessário para que uma pessoa seja
socialmente ativa. A figura I.3.2 demonstra como as consequências de uma boa saúde
30
Disponível em http://www.research.med.lu.se/en_projektdetaljer.php?Proj=398
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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128
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
mental podem contribuir diretamente para a melhoria dos níveis de capital social. Por
outro lado, as pessoas que enfrentam problemas de saúde mental são facilmente
marginalizadas e excluídas socialmente.
Figura I.3.2: Modelando o impacto da saúde mental sobre o capital social
CONSEQUÊNCIAS
SAÚDE MENTAL
• Nível de bem-estar
• Saúde física
• Reciprocidade
• Conhecimento e
competências
• Qualidade das
relações interpessoais
• Utilização de serviços
• Produtividade
• Confiança
• Coesão social
CAPITAL SOCIAL
Fonte: Adaptado de Lehtinen et al (2005)
Tem sido repetidamente demonstrado que uma baixa participação social está
associada a um aumento da morbilidade psiquiátrica na comunidade. Existem várias
intervenções na comunidade em que o principal objectivo é promover as
oportunidades de suporte social e de responsabilidade mútua. Um exemplo é a
abordagem community diagnosis que pretende promover a interação social, em
especial, em ambientes urbanos socialmente desintegrados, desenvolvida por Dalgard
et al (1999) na Noruega.
A promoção da saúde mental a nível comunitário envolve geralmente atividades de
colaboração, baseadas no reforço da participação e capacitação da comunidade
(empowerment). A disponibilidade e o fácil acesso a grupos de auto ajuda no confronto
com diferentes tipos de crises e transições de vida têm provado serem medidas
eficazes de promoção da saúde mental e prevenção de distúrbios mentais e de
comportamento. O envolvimento das pessoas é um requisito essencial para a ação
comunitária ser bem-sucedida. A população local tem o melhor conhecimento dos
problemas e, assim, a sua participação no planeamento e na execução das atividades
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Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
é importante. Este facto também promove o sentimento de pertença e o envolvimento
nos esforços desenvolvidos pela comunidade.
3.1.3. Ambiente físico
Existe alguma evidência de que o ambiente físico influencia a saúde, incluindo a saúde
mental, embora os mecanismos dessa influência possam ser complexos. A maior
parte da investigação sobre a relação entre as características do ambiente físico e a
saúde mental é realizada em áreas urbanas. Por outro lado, existe uma grande
quantidade de investigação epidemiológica sobre as diferenças da prevalência de
distúrbios mentais e de comportamento entre o meio urbano e o meio rural. Os
resultados destes estudos têm sido um pouco contraditórios, mas algumas conclusões
preliminares podem ser extraídas. Assim, a maioria dos distúrbios mentais e de
comportamento graves (psicose, por exemplo a esquizofrenia) foram mais
frequentemente identificados, quer em algumas áreas rurais remotas e isoladas, como
nas áreas centrais das grandes cidades. Por outro lado, os chamados distúrbios
mentais e de comportamento comuns, como a depressão e a ansiedade, assim como
o abuso de álcool e de outras substâncias são mais prevalentes no meio urbano do
que no meio rural.
As características do ambiente físico que, de acordo com a investigação realizada,
estão relacionadas e podem ter um impacto sobre a saúde mental incluem: condições
de habitação, níveis de ruído exterior, existência de espaços verdes (jardins e parques
infantis), segurança pública, ao nível de densidade populacional, e limpeza geral. Tem
sido demonstrado, por exemplo, que elementos da natureza no ambiente onde se vive
podem diminuir a incidência do stresse, influenciando as nossas reações fisiológicas e
emocionais. De acordo com alguns estudos esses elementos melhoram a auto
percepção do estado de saúde e estão relacionados com a redução da mortalidade.
Quanto mais espaços verdes existem no ambiente onde se vive, mais as pessoas se
descrevem como saudáveis. Foi lançada a hipótese de que o ambiente físico pode
promover o bem-estar psicológico, de pelo menos três formas diferentes: 1)
proporcionando experiências psicológicas positivas; 2) trabalhando como um tampão
ou como um factor de reorganização em situações de stresse; e 3) por promover a
atividade física das pessoas.
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Como já referido, o projeto Cidades Saudáveis tem já uma extensa experiência em
promover a saúde e o bem-estar das pessoas através da melhoria do ambiente físico.
O seu objectivo é colocar a saúde no topo da agenda política e social das cidades e
construir um forte movimento a favor da saúde pública, incluindo a saúde mental, a
nível local. A implementação bem-sucedida desta abordagem consiste em
intervenções inovadoras na abordagem de todos os aspectos da saúde e das
condições de vida, e numa extensa rede internacional, nacional e local. As principais
estratégias incluem: 1) reforço das políticas e intervenções em saúde e no
desenvolvimento sustentável, com ênfase nos determinantes de saúde sociais e
ambientais, nas pessoas em situação de pobreza e nas necessidades dos grupos
mais vulneráveis; 2) promoção da solidariedade, cooperação e relações de trabalho
entre as cidades participantes e as redes estabelecidas; e 3) a produção de boas
práticas, especialização, evidência e estudos de casos que podem ser utilizados para
promover a saúde e para a regeneração urbana promotora de saúde no planeamento
e desenvolvimento das cidades.
Segundo Dulhl & Sanchez (1999) uma comunidade saudável é aquela que garante: 1)
um ambiente físico limpo, seguro e de alta qualidade (incluindo habitação de
qualidade), 2) um ecossistema que é estável agora e sustentável a longo prazo, 3)
uma comunidade forte, com suporte mútuo e não exploradora, 4) um elevado grau de
participação e controlo por parte da população acerca das decisões que afectam as
suas vidas, a sua saúde e o seu bem-estar, 5) A satisfação das necessidades básicas
(comida, água, habitação, rendimento, segurança e trabalho) para todas as pessoas
da cidade, 6) acesso a uma ampla variedade de experiências e recursos, com
oportunidade para uma ampla variedade de contactos, interação e comunicação com
outros, 7) uma economia urbana diversificada, inovadora e vital, 8) o encorajamento
de ligações com o passado, e com o património biológico e cultural dos habitantes da
cidade e com outros grupos e indivíduos, 9) um fórum que é compatível com as
características anteriores e as reforça, 10) um nível óptimo de serviços de saúde
pública e de prestação de cuidados de saúde adequados e acessíveis a todos, 11) um
elevado nível da saúde (níveis elevados de saúde positiva e níveis reduzidos de
doença).
Uma característica importante do ambiente físico que tem um impacto sobre a saúde
mental das pessoas é a comunicação. Um aspecto é a informação e os recursos para
a mobilidade, e no sentido mais prático, isso depende do bom funcionamento de um
sistema de transportes públicos, que garanta a circulação de pessoas e o acesso
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adequado aos locais de trabalho, às lojas e aos serviços para toda a população. De
importância crescente nos nossos dias, tem sido o desenvolvimento das tecnologias
de informação, resultando na sociedade de informação dos tempos modernos, o que
fornece imensas oportunidades, mas também muitos desafios e inclusivamente
ameaças para as pessoas. Por exemplo, o excesso de informação, ou uma sobre
utilização do mundo virtual pode apresentar-se como um factor de risco para a saúde
mental. Outro risco evidente é a exclusão social daqueles que não conseguem adquirir
a literacia necessária na área das tecnologias de informação.
O Livro Verde da Comissão Europeia “People First” (Comissão das Comunidades
Europeias, 1996) identificou um conjunto de princípios comuns que pretende orientar
as políticas públicas para a sociedade da informação. Segundo estes princípios
orientadores as políticas públicas devem, entre outros aspectos:
•
Promover o acesso à informação;
•
Promover a democracia e a justiça social;
•
Promover a empregabilidade e a formação ao longo da vida;
•
Promover e concretizar iguais oportunidades entre homens e mulheres;
•
Promover a inclusão e fornecer o suporte às pessoas com necessidades
especiais e àqueles a quem faltam oportunidades para melhorar a sua posição;
•
Promover a qualidade e a eficiência da administração.
3.1.4. Lazer
Alguma evidência sugere que diferentes formas de atividades de lazer podem estar
positivamente relacionadas com a saúde mental, apesar de muito mais investigação
ser necessária para desenhar e sedimentar estas conclusões. O conceito de lazer tem
sido definido como uma condição de liberdade percebida (Lehtinen, 2008). Por isso,
uma pessoa terá lazer se se sentir livre e capaz de fazer o que lhe apetece. Aqui, a
liberdade significa a possibilidade de fazer outra coisa qualquer. Algumas pessoas,
com muito tempo livre, podem estar tão preocupados com os problemas da vida
quotidiana e/ou com a sua segurança que deixam de ter a liberdade de escolha. Isto
pode dizer respeito, por exemplo, aos desempregados, a pessoas portadoras de uma
deficiência ou a membros de minorias étnicas, que não têm lazer como foi acima
descrito. Como Westland (1991) afirmou, apenas podemos falar de lazer em pessoas
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132
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Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
cujos necessidades fisiológicas básicas e de segurança foram satisfeitas, realizando a
significativa variação individual que isso implica.
Westland (1991) definiu atividades de lazer como atividades autodeterminadas
desenvolvidas em momentos de lazer, que atingem a satisfação esperada por quem
as pratica. Uma motivação intrínseca e o facto de a atividade ser escolhida pela
própria pessoa são componentes importantes.
Para além disso, o conceito de satisfação necessita de ser visto no seu sentido mais
lato, incluindo prazer, relaxamento e desenvolvimento pessoal. As atividades de lazer
abarcam um vasto conjunto de possibilidades, desde ouvir música, ler um bom livro ou
ver um filme, encontrar-se com amigos, ir para serra esquiar, montar a cavalo,
acampar ou nadar.
Um número crescente de evidência mostra que as atividades de lazer estão
associadas com a saúde mental e podem ter um impacto em muitos aspectos da vida
relacionados com a saúde mental.
Também existe alguma evidência de que o lazer passivo não é tão efetivo na
promoção do bem-estar mental como o lazer ativo. Diferentes mecanismos podem
estar envolvidos nesta influência. Em primeiro lugar, as atividades de lazer aumentam
as oportunidades dos indivíduos, dos grupos e das comunidades de interagirem uns
com os outros, e, portanto, promovem o capital social. Também ficou demonstrado
que o lazer pode promover o bem-estar subjetivo aumentando a satisfação com a vida.
Aprender novas capacidades promove a autoestima aumentando o sentimento de
competência. Para além destes aspectos, alguns estudos mostram que as atividades
de lazer complexas promovem a capacidade cognitiva e intelectual o que, por seu
lado, contribui para uma melhor saúde mental. Finalmente, já foi afirmado que, por
exemplo, a participação em jogos promove o desaparecimento das distinções sociais,
e, por isso, preserva as condições para uma equidade fundamental entre as pessoas.
A mais documentada atividade de lazer como tendo influência sobre a saúde mental é
a atividade física. Os benefícios do exercício para a saúde física têm sido bem
documentados ao longo do tempo, mas existe agora um incremento da evidência
sobre a relação entre atividade física e saúde mental. Comparados com pessoas
inativas, as pessoas fisicamente ativas têm apresentado níveis mais elevados de bemestar psicológico e auto conceito positivo, melhor autoestima, auto percepção
melhorada, melhor funcionamento cognitivo, sono melhorado e mais humor e afectos
positivos. As pessoas mais ativas fisicamente também parecem apresentar melhores
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Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
valores na capacidade percebida para o desempenho de atividades do quotidiano, no
bem-estar físico e noutras medidas relacionadas com a qualidade de vida. Alguns
estudos até sugerem que um estilo de vida mais ativo pode estar relacionado com
níveis mais elevados de alerta e de capacidade mental, incluindo a capacidade de
aprender. Estes resultados parecem ser semelhantes quer em jovens quer em adultos.
Também foi provado que a atividade física melhora a eficácia dos tratamentos
psiquiátricos e tem um papel na melhoria da qualidade de vida e na gestão dos
sintomas mentais em pessoas com distúrbios mentais e de comportamento. Assim, a
atividade física tem sido utilizada como intervenção terapêutica nos distúrbios mentais
e de comportamento. Existe evidência que mostra que o exercício físico pode ser tão
eficaz quanto outras intervenções psicoterapêuticas no tratamento da depressão.
3.2. IDADE E AMBIENTES
As crianças representam o futuro, o desenvolvimento, bem como a renovação das
culturas e das sociedades. Muitos autores têm realçado a importância da primeira
infância como um período crucial no desenvolvimento humano em geral, e como base
para uma boa saúde mental ao longo de todo o ciclo de vida. A influência dos
primeiros anos de vida de uma criança na personalidade e no desenvolvimento
psicossocial posterior está bem documentado. A primeira infância é também o período
para o qual existe a mais forte evidência para as intervenções de promoção da saúde
mental. Existe evidência de que as intervenções preventivas e de promoção da saúde
mental no início da infância podem ser mais duradoura e eficaz do que aquelas
introduzidas mais tarde na vida.
Os seres humanos são, por vezes, chamados de animais sociais, através da
referência à importância crucial das relações sociais para o nosso desenvolvimento
psicossocial e físico. A primeira fase de socialização no desenvolvimento da criança
ocorre geralmente no seio da família nuclear. A segunda fase começa quando a
criança inicia outros contactos fora da família, por exemplo, com amigos de
brincadeiras e com outros adultos. Brincar em conjunto com outras crianças é um
importante apoio ao desenvolvimento moral, neste período etário. A terceira fase de
socialização inicia normalmente quando a criança começa a sua vida escolar.
Para o adulto, uma das mais importantes áreas de participação social tem lugar dentro
do mundo do trabalho. Por outro lado, o rápido aumento do envelhecimento da
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população representa um dos maiores desafios para as nossas sociedades europeias.
A elevada relação entre idade e distúrbios mentais e de comportamento,
principalmente a demência e a depressão, irá aumentar, ainda mais, no futuro.
Quatro idades, quatro ambientes, com exigências e desafios distintos que exigem uma
análise individualizada em promoção da saúde mental.
3.2.1. Experiências na infância antes da idade escolar
Muitos investigadores têm analisado que intervenções relacionadas com o ambiente
da criança alcançam bons resultados em saúde mental. O lar é a envolvente natural e
o mais importante ambiente de desenvolvimento da criança, bem como o
relacionamento com os pais que é o elemento mais importante para a criança. Assim,
os determinantes mais relevantes para uma boa saúde mental na infância estão
relacionados com o lar ou com o relacionamento com os pais. Por exemplo, tem sido
demonstrado que os seguintes aspectos relacionados com a primeira infância estão
associados ao desenvolvimento infantil e, mais tarde, ao nível de saúde mental:
qualidade do vínculo precoce entre a criança e a figura materna, estilo parental,
ambiente do lar, relações entre os pais e também a qualidade e a quantidade de
suporte fornecido pela sociedade e pela comunidade circundante às famílias com
filhos pequenos.
Uma questão importante neste contexto é o conceito de vinculação. A teoria da
vinculação31 foi originalmente desenvolvida por Bowlby (1969). Estudou jovens
crianças que foram hospitalizadas e, portanto, separadas dos pais por um longo
período. Descobriu que a maioria destas crianças ficaram profundamente afectadas e
apáticas devido à separação do seu mais importante cuidador, normalmente a mãe.
Com base nestas observações, desenvolveu a chamada teoria da vinculação para a
qual Ainsworth (1991) fez a sua própria contribuição, através do desenvolvimento de
métodos de investigação relevantes. A vinculação remete, normalmente, para a
natureza especial das relações muito próximas. As pessoas podem ligar-se a outra
pessoa em qualquer idade, mas o protótipo de uma vinculação é normalmente
pensado como aquele que existe entre a criança e seu principal cuidador. As relações
vinculativas são caracterizadas por fortes sentimentos e têm um importante contributo
31
A vinculação é definida como um vínculo emocional duradouro que leva a criança a sentir prazer, alegria,
segurança e conforto na companhia do cuidador, e angústia, quando temporariamente separado do cuidador.
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no estabelecimento de padrões para as outras interações sociais. A natureza do
vínculo precoce entre a criança e a figura materna provou ser de crucial importância
no que diz respeito à saúde mental do indivíduo nas outras fases do ciclo vital. A
chamada vinculação segura é condição necessária para a criança desenvolver boa
saúde mental. O pressuposto fundamental da teoria da vinculação é que a resposta
sensível dos pais às necessidades da criança resulta numa criança com uma
vinculação segura. A mãe que mostra uma vinculação segura considera relativamente
fácil chegar ao bebé. Este sente-se confortável com a sua dependência dos outros e
com a dependência dos outros em relação a ele, e não se preocupa com a
possibilidade de ser abandonado ou em alguém se aproximar demasiado dele.
A natureza do vínculo entre a criança e o cuidador é parte da parentalidade, uma
qualidade que tem mostrado ser um importante determinante para a posterior saúde
mental da criança. Tem sido inclusivamente afirmado que a parentalidade é
provavelmente a mais importante questão de saúde pública que a nossa sociedade
enfrenta (Lehtinen, 2008). Ela é a variável mais importante, isoladamente, implicada
nas doenças e nos acidentes na infância, na gravidez na adolescência e no uso
indevido de substâncias, no absentismo, no abandono e no insucesso escolar, no
abuso infantil, na não empregabilidade, na criminalidade juvenil e nos distúrbios
mentais e de comportamento. Winnicott (1967) lançou o termo parentalidade
suficientemente boa para sublinhar o facto de que as figuras parentais não precisam
de ser perfeitas ou ideais, uma parentalidade regular é suficiente. Também é
importante notar que qualquer pessoa envolvida nos cuidados, controlo e
desenvolvimento de uma criança, está envolvida no processo de parentalidade. Por
exemplo, os avós, os amigos, os familiares e os vizinhos, as creches e os
trabalhadores domésticos, todos podem ser vistos como figuras parentais. Uma
Parentalidade suficientemente boa durante os primeiros anos da infância permite a
vinculação e promove o sentimento de segurança básico da criança, que é essencial
para a posterior saúde mental e autoestima.
Segundo com Hoghughi & Speight (1998) os componentes da parentalidade
suficientemente boa podem ser agrupados da seguinte forma:
1. Amor, cuidado e empenho - As crianças precisam de sentir que eles são amados de
forma consistente e incondicional. Em caso de hospitalização da criança é essencial
tomar as medidas necessárias para garantir a presença dos pais durante os cuidados
hospitalares, tanto quanto possível.
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2. Definição de limites e controle consistente - O controlo está relacionado com a
definição e o reforço das fronteiras para ajudar a criança nas suas relações com o
mundo exterior. Os limites devem ser configurados para mostrar que comportamentos
são inaceitáveis, com a adequação necessária á fase de desenvolvimento. Um
controlo "bom o suficiente" requer uma fixação de limites razoáveis, que são
construídos num conjunto coerente ainda que afectivo para que a criança aceite a
realidade das fronteiras e as integre nas suas ações.
3. Facilitação do desenvolvimento - Este terceiro aspecto da parentalidade envolve a
promoção do desenvolvimento da criança para permitir que a criança possa cumprir o
seu pleno potencial. Isto envolve todas as áreas de funcionamento, desde o físico e
intelectual até ao moral, estético e espiritual. Cuidados "bons o suficiente" envolvem o
fornecimento de uma estimulação rica e variada na primeira infância seguido por
envolvimento e suporte à criança durante nos anos seguintes até que a idade adulta
seja alcançada.
O ambiente familiar como um todo tem demonstrado ser um determinante importante
de saúde mental, tanto para as crianças como para os adultos na família. Os
investigadores na área da família desenvolveram o conceito de homeostase familiar
(Lehtinen, 2008), pelo qual eles descrevem o facto de normalmente existir uma
espécie de equilíbrio dinâmico entre as relações dos diferentes membros da família.
Isto está relacionado com as necessidades dos diferentes membros da família e com o
seu poder e posições mútuas. A homeostase pode não só ser saudável e, portanto,
flexível e tolerar alterações, mas também pode ser rígida ou mesmo caótica. O tipo de
homeostase familiar está claramente associado com o estado de saúde mental dos
membros da família, que tem um efeito sobre a função de toda a família. Segundo
Peterson (2000), os critérios para o bom funcionamento da família e para uma família
saudável são:
1. Orientação: O ambiente familiar é influenciado por um profundo valor de ajuda
mútua, reconhecendo as necessidades humanas de tranquilidade e suporte, e vendo
os erros como uma consequência do comportamento humano. Os familiares sabem
que as necessidades humanas são satisfeitas através dos relacionamentos, e quando
as crianças crescem e deixam a sua casa, a sua independência fica continuamente
dependente de outros sistemas comunitários. Embora estes membros se esforcem por
ser competentes, eles sabem que não controlam sozinhos os resultados.
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2. Limites: limites claros entre os membros de uma família significam que as
responsabilidades dos adultos são claras e distintas das responsabilidades da criança
em crescimento. Não há são crianças "parentificadas" na família, e as pessoas falam
livremente por si, expressando diferentes sentimentos e opiniões sem receio de
punição ou retaliação. Embora os debates democráticos estejam presentes, os pais
mantêm a tomada de decisão adequada à idade da criança.
3. Poder e intimidade: as pessoas são capazes de se relacionar intimamente quando
sentem que têm igual poder. Isto acontece porque, quando ficamos assustados,
abrem-se duas opções: relacionarmo-nos através do amor e do cuidar para satisfazer
as nossas necessidades, ou controlar o outro ou a situação. Podemos escolher o
poder do amor ou o poder do controlo.
4. Honestidade e liberdade de expressão: os membros de uma família são livres para
se expressarem autonomamente, incluindo diferentes opiniões ou pontos de vista se
interações na família apoiam a individualidade. Os debates podem ser vivos e mesmo
“quentes” se for basicamente aceite pelos membros da família ter diferenças. O amor
e o carinho não são retirados se as pessoas pensam de maneira diferente sobre
alguma coisa.
5. Calor, alegria e humor: quando há alegria e humor nos relacionamentos, as pessoas
procuram o conforto destas interações. A alegria e a confiança dos membros da
família uns nos outros são um importante recurso energético. Existe a sensação de
que há sempre alguém que se preocupa com quem podemos falar, e com quem
podemos rir e divertirmo-nos frequentemente.
6. Competências de organização e negociação: Um aspecto necessário da vida
familiar é a coordenação de tarefas, a negociação das diferenças e ser capaz de
atingir efetivamente um desfecho nestas situações. As competências de negociação
incluem a capacidade de escutar, e fazer escolhas no que os membros da família
sentem é um processo justo. Em famílias saudáveis, este presente processo não fica
encalhado, embora exista espaço para discussão, e os pais alternem o papel de
coordenador entre eles.
7. Sistema de valores: Parte da saúde e da vitalidade de uma família é também saber
lidar com as fraquezas, os medos e as situações de stresse no próprio sistema
familiar. Ninguém é perfeito e nenhum sistema é perfeito. Mas em famílias saudáveis,
a verdade é aceite como não absoluta. Diferentes perspectivas sobre a realidade são
aceitáveis e as pessoas são basicamente boas. Estas são duas crenças subjacentes.
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Para além de uma base da humanidade positiva e da vida em geral, as famílias
saudáveis também sabem lidar com as inevitáveis perdas que ocorrem no ciclo de
vida familiar.
Muito relacionado com o que foi dito acima, é compreensível que a relação entre os
pais tenha uma forte influência sobre o desenvolvimento psicossocial e, mais tarde,
sobre a saúde mental da criança. Assim, tem sido repetidamente demonstrado que a
discórdia conjugal é um factor de risco para a saúde mental das crianças, e, por outro
lado, um bom relacionamento entre os pais age como um factor de reforço ou protetor.
3.2.2. Ambiente escolar
A idade escolar significa novas oportunidades, mas também novos desafios, no que
diz respeito à saúde mental. A fase da escola é normalmente a mais importante etapa
na qual a criança pratica uma participação na comunidade mais alargada.
Estes princípios têm vindo a ser cada vez mais representados na legislação
portuguesa. O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Portugal, 2004) (no reforço das
ações de promoção da saúde e prevenção da doença desenvolvidas em ambiente
escolar), o Despacho Conjunto n.º 734/2000, de 18 de Julho, subscrito pelos Ministros
da Saúde e da Educação (que estabelece normas sobre o processo de alargamento
da Rede Nacional de Escolas Promotoras da Saúde), e mais recentemente a Lei n.º
60/2009 de 6 de Agosto e a Portaria n.º 196-A/2010 de 9 de Abril respondem num
importante esforço às diretivas da OMS (World Health Organization - Health 21: Health
for All in the 21st century [WHO, 1998a]) e da Comissão Europeia (Projeto Monitoring
Positive mental health [Lavikainen, Fryers & Lehtinen; 2006] e projeto Monitoring
Mental Health Environments [Lehtinen, 2008] cofinanciados pela Comissão Europeia e
que identificam a escola como um ambiente incontornável de intervenção em
promoção da saúde).
A escola é o lugar onde todo um grupo etário pode ser facilmente alcançado durante
vários anos, e onde as atividades em promoção da saúde mental podem ser bem
integradas no trabalho quotidiano. Assim, para crianças e adolescentes em idade
escolar, a escola e outros estabelecimentos de ensino são importantes pontos de
entrada para a promoção da saúde mental, pois estas estruturas são o principal
suporte da separação, da individualização e da socialização. O processo de
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marginalização
e
exclusão
social
observados
na
idade
adulta
começam
frequentemente na infância e na adolescência, levando a comportamentos agressivos,
delinquência, toxicodependência e, no caso das raparigas, à gravidez na
adolescência. Por outro lado, tem sido demonstrado que muitas questões relacionadas
com a escola têm uma influência sobre o posterior desenvolvimento da saúde mental
do indivíduo. Existe uma quantidade crescente de evidência de que a promoção da
saúde mental e física das crianças nas escolas vai melhorar a sua capacidade de
aprender, o seu sucesso académico, bem como a sua capacidade de se tornarem
cidadãos responsáveis e membros produtivos de uma sociedade.
A segurança do ambiente e o respeito dos outros revelaram-se importantes
determinantes de boa saúde mental. O bullying nas escolas, por outro lado, é um dos
principais factores de risco para a saúde mental tanto durante os anos escolares como
depois, ao longo do ciclo de vida. Os alunos sujeitos a bullying na escola, geralmente
sentem-se impotentes para acabar com a situação. Eles podem ficar deprimidos,
irritados, assustados ou perplexos, e são, frequentemente, incapazes de se concentrar
nas aulas. Alguns podem até ser suicidas. A vítima pode perder a sua autoconfiança e
autoestima, o que pode ter consequências ao longo da vida sobre a saúde mental. É
também importante compreender que o bullying não é apenas um factor de risco para
as vítimas, mas também para os provocadores. Ambos precisam de ajuda para
protegê-los das consequências negativas posteriores na sua saúde mental.
O projeto financiado pela União Europeia Mental Health Promotion of Adolescents and
Young People (Mental Health Europe, 2000) recolheu 52 programas de EstadosMembros da União Europeia num esforço para produzir um reportório de programas
eficazes em promoção da saúde mental de pessoas com idade entre os 14 e os 25
anos. No total, 70% desses programas tinham definido a escola como o ambiente para
a execução do programa. Isto mostra como é importante o papel das escolas e outros
contextos educacionais na promoção da saúde mental nestes grupos etários.
Muitas informações e experiências sobre a promoção da saúde mental nas escolas
foram realizadas pela CE/OMS/Conselho da Europa: A Rede Europeia de Escolas
Promotoras de Saúde (Portugal, 2001). Weare (2000) promoveu o conceito de whole
school approach que consiste numa estratégia compreensiva para o uso do ambiente
escolar para promover a saúde mental, emocional e social de todos os parceiros
envolvidos: alunos, professores e pais. As caraterísticas mais importantes do whole
school approach são as seguintes (Weare, 2000):
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•
Relação entre docentes, não docentes e alunos positiva;
•
Participação dos alunos;
•
Desenvolvimento· e formação do pessoal docente e não docente;
•
Participação ativa dos pais, da comunidade local e das principais agências
locais;
•
Começar a abordagem precocemente com as crianças mais jovens;
•
Ter um compromisso de longo prazo para o programa.
Além disso, foi concluído que os programas mais eficazes também utilizam uma
abordagem ampla e genérica, em vez de uma abordagem baseada em tópicos,
colocam o foco nas competências, atitudes e valores, em vez de colocar o foco em
informações e factos, são sensíveis às necessidades dos alunos, especialmente os
provenientes de diferentes etnias e grupos sociais, e são sensíveis à idade e ao nível
de desenvolvimento dos alunos. Os programas também funcionam melhor nas escolas
com uma liderança forte e políticas disciplinares claras. Para Weare (2000), são
princípios principais da whole school approach:
1. Relacionamento: Boas relações de suporte na escola são condições prévias
essenciais para a produção de elevados níveis de moral e desempenho nos alunos e
professores. As boas relações são boas, só por si, mas mais importante ainda, elas
promovem aprendizagem mais eficaz.
2. Participação: Tanto o pessoal como os alunos devem ter oportunidade de participar
nas questões que ocorrem na escola e lhes dizem respeito. Encorajar e dar
oportunidades aos alunos, especialmente em contexto da sala de aula, parece ser de
especial importância. A participação também deve ser incrementada, naturalmente,
para os pais mas, de preferência, para toda a comunidade envolvente.
3. Autonomia: Autonomia significa um adequado grau de liberdade e independência. É
um conceito relativo e não absoluto, e os alunos respondem melhor quando o grau de
liberdade é adequado à sua idade, ao seu estádio de desenvolvimento e à sua
personalidade. Também ficou demonstrado ser importante que os professores tenham
controlo sobre o seu próprio trabalho e tenham a possibilidade de tomarem as suas
próprias decisões.
4. Clareza: Clareza significa que as pessoas identificam as estruturas e os limites,
sabem o que se espera deles e o que eles podem esperar dos outros, compreendem o
seu papel, e sabem quais as normas, valores e regras da organização. Por outro lado,
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o bullying tem mostrado ser o mais importante factor de risco no contexto escolar para
problemas de saúde mental posteriores.
3.2.3. Vida profissional
O trabalho é de fundamental importância na vida humana. É essencial para a
sobrevivência quer da sociedade quer do indivíduo, e torna possível satisfazer
determinadas necessidades humanas básicas. Foi através do trabalho que o homem
criou tanto o seu bem-estar material como a sua cultura abstrata. O trabalho fornece
segurança e a possibilidade de autoatualização. A propensão inata do Homem para a
atividade encontra a realização especialmente no trabalho. Muitos aspetos do trabalho
também têm um impacto positivo sobre a saúde mental do trabalhador (Slocum, 1966;
Warr, 1987):
1. O trabalho é a fonte de sustento e segurança;
2. O trabalho regular, impõe um ritmo importante no nosso uso de tempo;
3. O trabalho proporciona uma base natural para uma maior integração no ambiente
social fora da família;
4. O trabalho proporciona uma oportunidade para alcançar uma identidade positiva;
5. O trabalho contribui para preencher de forma significativa a vida e dá uma sensação
de satisfação;
6. O trabalho proporciona o respeito dos outros e um sentimento de ser um membro
útil da sociedade.
A
natureza
do
trabalho
mudou
drasticamente
nos
últimos
dois
séculos.
Durante a Revolução Industrial, no século XIX, o trabalho ficou concentrado em
unidades de produção distintas, e, finalmente, tornou-se uma área de atividade
humana totalmente separada que mudou radicalmente a estrutura social. No final do
século XX, a revolução das tecnologias de informação e comunicação mudou,
novamente, drasticamente a vida profissional, e o trabalho tornou-se mais difícil.
Novas e mais complexas competências são necessárias nos trabalhadores. O trabalho
em equipa tornou-se um elemento chave para a eficiência, mas por outro lado, o
trabalho à distância ou o trabalhar sozinho também tem aumentado. A globalização é
também um elemento novo que tem consequências significativas para os
trabalhadores, especialmente nas nossas sociedades ocidentais. Ao mesmo tempo o
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trabalho depende cada vez mais das tecnologias da informação e comunicação. A
evolução para uma sociedade da informação significa que a relação entre trabalho e
saúde mental também se tornou mais complexa. Além disso, essas mudanças afectam
não apenas o trabalhador, mas também a sua família, e, atualmente, toda a
comunidade.
Como já foi dito, o trabalho pode apoiar a saúde mental de muitas formas. Por outro
lado, o trabalho, quando inadequadamente organizado, pode também ser uma fonte
de distúrbios mentais e de comportamento (Warr, 1987). As consequências de viver
sob um trabalho em condições stressantes são múltiplas e podem também alargar-se
à família e a toda a sociedade. Uma fonte de stresse pode ser o assédio moral no
trabalho, quer com origem nos superiores, quer com origem nos colegas de trabalho.
A ansiedade, a depressão, o burnout, a insónia, o abuso de substâncias e a discórdia
conjugal são alguns exemplos das consequências negativas. Estudos realizados nos
locais de trabalho e nas empresas mostram que vários factores contribuem para um
local de trabalho que é promotor da saúde mental. Estes factores incluem: uma boa
gestão, uma boa comunicação e informação, uma suficiente autonomia e controle
sobre o seu trabalho, a segurança do emprego e um equilíbrio adequado entre as
exigências do trabalho e as capacidades do trabalhador. Os elementos-chave de um
programa eficaz na promoção da saúde mental no local de trabalho incluem (Lehtinen,
2008):
•
Corrigir o desequilíbrio esforço / recompensa;
•
Melhorar a comunicação e o envolvimento pessoal;
•
Reforçar o suporte social, especialmente dos gestores para os subordinados;
•
Aumentar a latitude do controlo e da tomada de decisão do trabalho;
•
Avaliação das exigências do trabalho;
Um importante ponto de vista no domínio da vida profissional é a relação entre
desemprego e saúde mental. Este tópico também foi o foco de um projeto em saúde
mental financiado pela União Europeia que publicou os seus resultados e
recomendações
no
documento
Unemployment
and
Mental
Health
(Ozamiz,
Gumplmaier & Lehtinen, 2001). O projeto mostrou claramente que o desemprego tem
geralmente um efeito negativo sobre a saúde mental, já que 85% dos estudos
analisados encontrou uma associação entre estas duas variáveis. Além disso, as
consequências do desemprego também afectam as pessoas com baixa segurança no
trabalho. No entanto, esta associação não significa necessariamente uma relação
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causal entre o desemprego e os distúrbios mentais e de comportamento. Estes podem
muito bem ser a causa do desemprego. Por outro lado, o desemprego nem sempre se
tem revelado um factor de risco. Por vezes, pode significar um alívio das insuportáveis
condições de trabalho, e portanto, contribui para a melhoria do nível de saúde mental.
Por fim, tem-se mostrado extremamente importante para a saúde mental das pessoas,
bem como para a produtividade económica que os pais, especialmente com filhos
pequenos, tenham oportunidades reais para equilibrar vida laboral e vida familiar de
modo a que este equilíbrio seja benéfico para todos os parceiros envolvidos: as
crianças, os pais e os empregadores. Isto implica a possibilidade de um horário
flexível, de trabalho parcial quando apropriado, a disponibilidade de creches
adequadas para os filhos, o apoio financeiro por parte do Estado e atitudes favoráveis
da sociedade (Lehtinen, 2008).
3.2.4. Pessoas idosas
Vários factores contribuem para o bem-estar psicológico e para a saúde mental das
pessoas idosas. Estes estão ligados à qualidade de vida e incluem aspectos que
melhoram a autodeterminação, uma vida independente e autónoma. Segundo a MIND
Factsheet (MIND, 2008) alguns importantes determinantes da saúde mental dos
idosos, são:
Exercício Físico: o exercício físico tem muitos benefícios positivos para a saúde física
e para a saúde mental, porque, por exemplo, é um suporte para a recuperação da
depressão. É importante que o exercício seja adaptado às capacidades da pessoa e
que tenha em conta qualquer problema de saúde ou de mobilidade que a pessoa
idosa possa ter.
Dieta e Nutrição: ao comer bem, é provável que a pessoa idosa se sinta mais
saudável, permaneça ativa por mais tempo e se proteja contra a doença.
Sono: os problemas de sono podem aumentar com a idade. Insónia ou perturbações
do sono constantes podem levar a situações de fadiga, de irritabilidade e de
dificuldade de concentração. Problemas de sono frequentes podem levar a situações
de falta de repouso, o que pode afectar a capacidade intelectual e o controlo de
movimentos.
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estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
Vida social: a reforma pode trazer um alívio bem-vindo de alguns compromissos ou
obrigações sociais da vida pré reforma, mas também pode conduzir à solidão e ao
isolamento. Apesar disso, a reforma oferece novas oportunidades para alargar a rede
social.
Voluntariado: uma possibilidade de alargar a vida social é envolver-se em trabalho
voluntário. O trabalho voluntário pode fornecer estímulo social e intelectual, o potenciar
novas amizades e aumentar a auto estima.
Vida familiar: A investigação tem demonstrado repetidamente que os idosos casados
têm uma melhor saúde mental do que outros. Do mesmo modo, o contacto com
familiares e amigos de diferentes faixas etárias é benéfico para a saúde mental dos
idosos.
Ficar mentalmente ativo – oportunidades para aprender: aproveitar oportunidades de
aprendizagem em qualquer idade pode promover a qualidade de vida e fazer com que
a pessoa se sinta saudável como um todo. Isto também é verdade para as pessoas
mais velhas.
Sexualidade: uma vida sexual satisfatória é um dos componentes de uma boa saúde
mental, inclusive para as pessoas idosas. O agismo na sociedade pode significar que
os idosos são vistos como sendo assexuados, mas tanto os homens como as
mulheres podem continuar a ter uma vida sexual satisfatória quando envelhecem.
Espiritualidade: a espiritualidade é o sentido que atribuímos ao nosso passado, ao
nosso presente e ao nosso futuro, esteja este sentido associado a uma religião
organizada, a outro tipo de grupo, ou apenas ao pensamento individual de cada um. A
espiritualidade pode promover a saúde mental, por proporcionar apoio e segurança.
Importantes medidas para ajudar as pessoas mais velhas a satisfazer estas
oportunidades de melhor saúde mental são a segurança económica, a habitação
adequada, a possibilidade de participar em atividades sociais, o acesso aos cuidados
de saúde, programas de visitas e suporte social “befriending” e apoio prático na
execução das tarefas domésticas. O factor chave na promoção da saúde mental das
pessoas idosas é a participação ativa e personalizada, dos próprios idosos, a todos os
níveis da organização social. O Combate ao agismo também é importante neste
contexto. A solidão e a deterioração física são os mais importantes factores de risco
para a saúde mental entre as pessoas mais velhas.
Todas as pessoas encontram alguns riscos específicos para a sua saúde mental
quando se aproxima da velhice. Uma das mais importantes mudanças nesta fase da
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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145
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 1: Construir saúde mental: um caminho possível
vida é a reforma. A reforma apresenta valores elevados na escala de acontecimentos
de vida stressantes, ao lado do luto e do divórcio (Lehtinen, 2008). Numa situação de
reforma, não é incomum a experiência de sentimentos mistos. Por um lado, a reforma
pode ser algo que permite olhar para a frente, que traz liberdade e a possibilidade de
fazer coisas que sempre se desejou, mas que nunca se teve tempo para realizar. Por
outro lado, pode trazer sentimentos de tristeza, de rejeição e de depressão,
especialmente se a pessoa se tiver tornado desnecessária no trabalho ou tiver sido
empurrada para a reforma antecipada. Algumas pessoas têm sentimentos de alegria e
de liberdade no início da reforma, apenas para descobrir que estes são substituídos
por um sentimento de tédio, de baixa autoestima e de vazio após poucas semanas. As
atitudes da sociedade em relação às pessoas idosas são aqui particularmente
importantes. O agismo ainda é uma atitude muito prevalente (Lehtinen, 2008).
Outro acontecimento de vida comum na pessoa idosa é o luto e a perda de relações
interpessoais estreitas, como com um parceiro, com familiares ou com amigos. Estes
acontecimentos de vida causam dor, que é uma reação natural, mas também pode
trazer outros sentimentos menos favoráveis ao nível de saúde mental. Estes
sentimentos incluem a negação, a raiva, a culpa e a depressão. O isolamento e a
solidão são consequências negativas comuns desses acontecimentos de vida
(Lehtinen, 2008).
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
146
Parte 2
A Investigação Participada
de Base comunitária
“Se queremos mais prática baseada na evidência, precisamos de mais
evidência baseada na prática.”
Lawrence Green (2009)
Capítulo 4:
Materiais e métodos
“É preciso sentir a necessidade da experiência, da observação, ou seja, a
necessidade de sair de nós próprios para aceder à escola das coisas, se as
queremos conhecer e compreender.”
Émile Durkheim (1858-1917)
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
1. JUSTIFICAÇÃO E PERTINÊNCIA DO TEMA
O constante crescimento da população em espaço urbano e a crescente importância
atribuída à saúde mental na organização e funcionamento das nossas sociedades,
tem levado, especialmente nas duas últimas décadas, variadas organizações
governamentais e não-governamentais a lançarem vários desafios no contexto da
promoção da saúde.
Este estudo procura subsidiar o esforço recorrente de desenvolvimento de ações de
promoção da saúde mental que, com frequência, tem sido relacionada com o espaço
urbano e a saúde pública. Neste âmbito tem sido genericamente admitida a existência
de aspectos da organização urbana que influenciam a saúde das comunidades (WHO,
2001b; Freudenberg, Klizman & Saegert, 2009).
A documentada existência de uma influência potencialmente positiva da organização
das nossas cidades na saúde das comunidades que a compõem reflete a importância
da promoção da saúde como ação central em saúde pública.
Tendo como referência os trabalhos de Green & Marshall (1991, 2005) e de Minkler &
Wallerstein (2008) trabalhámos num estudo de caso, de uma comunidade urbana da
península de Setúbal. Procurou-se compreender como promover a saúde mental
usando uma metodologia de Investigação Participada de Base Comunitária (IPBC).
Foram tidas em conta as competências essenciais em promoção da saúde
identificadas por Dempsey, Battel-Kirk & Barry (2011).
A temática abordada beneficia do trabalho desenvolvido pela Escola Nacional de
Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa, no âmbito dos Projetos Monitoring
Positive Mental Health (2004-2006) (Ozamiz et al, 2006) e Monitoring Mental Health
Environments (2007-2009) (Lehtinen, 2008) cofinanciados pela DGSANCO32.
32
Direction Genérale de la Santée et du Consomateur
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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151
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
2. OBJECTO E OBJECTIVOS DA INVESTIGAÇÃO
A metodologia selecionada centrou-se na nos princípios da Investigação Participada
de Base Comunitária33 - IPBC. (Green & Marshall; 2005; Minkler & Wallerstein, 2008),
recentemente promovida em Portugal (Loureiro & Miranda, 2010; Loureiro et al, 2011).
2.1. TEMA
A visão para este estudo nasceu em 2004, quando a convite da Escola Nacional de
Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (ENSP/UNL) integrámos um grupo de
investigadores europeus, cofinanciados pela Comissão Europeia, num trabalho que
definiu indicadores estruturais de saúde mental para uso no espaço europeu num
projeto de dois anos: O Monitoring Positive Mental Health (MPMH). Dado o sucesso
deste primeiro projeto, a ENSP/UNL foi novamente convidada a integrar um segundo
projeto de continuidade: o Monitoring Mental Health Environments34 (MMHE). Neste
processo a urbanização e a importância das regiões europeias (nos seus diferentes
níveis, em particular na sua definição NUTS II e III) ganharam um lugar de destaque
nas preocupações do grupo de investigadores, e no trabalho de investigação
realizado.
Surgiu desta forma a necessidade de refletir e analisar a relação entre dois problemas
de saúde pública da atualidade: 1) a urbanização e 2) a saúde mental.
De uma forma natural, considerando o trabalho que se realizava no grupo supracitado,
o trabalho agora apresentado subordina-se ao tema:
Promoção da saúde mental em espaço urbano: A investigação participada de
base comunitária na construção de um plano local de promoção da saúde
mental – Um estudo de caso
33
34
Do inglês community based participatory research.
Disponível em www.mmhe.eu.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
2.2. QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO
As questões de investigação, ponto de partida e guia permanente desta longa
reflexão, nortearam toda a análise do estado da arte (Parte 1), assim como a
organização metodológica agora apresentada, e traduzem-se genericamente, nas
seguintes perguntas:
Q1: Que factores estruturais estão associados à presença de níveis elevados de saúde
mental nas comunidades urbanas?
Q2: Que relação pode ser afirmada entre as múltiplas dimensões da organização do
espaço urbano e o nível de saúde mental das comunidades urbanas?
Q3: Como desenvolver um Plano Local de Promoção da Saúde Mental envolvendo a
comunidade no processo?
2.3. FINALIDADE GERAL
Com este estudo pretendemos refletir sobre a aplicação prática de uma IPBC em
Portugal, e utilizar esta metodologia para compreender o sentido e a força da relação
entre variáveis que caraterizam a organização estrutural do espaço urbano, de um
lado, e os níveis de saúde mental da comunidade urbana, por outro, analisando as
eventuais associações entre as características dos espaços urbanos e seus efeitos
nos níveis de saúde mental dessas comunidades, propondo um modelo preditivo que
fundamente o desenho participado de um Plano Local de Promoção da Saúde Mental
(PLPSM).
2.4. OBJECTIVOS ESPECÍFICOS
Face à finalidade desenhada para orientação do estudo, definiram-se os seguintes
objectivos específicos:
i.
Avaliar o nível de saúde mental de uma comunidade urbana;
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
ii.
Determinar as diferenças nos níveis de saúde mental de acordo com variáveis
sociodemográficas, pessoais e das diferentes dimensões da estrutura do
espaço urbano, consideradas entre si;
iii.
Caracterizar o espaço urbano promotor de saúde mental;
iv.
Propor um Plano Local de Promoção de Saúde Mental (PLPSM) no espaço
urbano em estudo numa construção participada com a comunidade.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
3. O DESENHO DO ESTUDO
Em respeito pela problemática apresentada e pela base teórica revista, elaborámos
um estudo com uma perspetiva orientada para a prática (Coutinho, 2012) com as
seguintes características:
Conceção do fenómeno social: trata-se de uma investigação nomotética por implicar a
utilização de métodos quantitativas mas também de uma investigação ideográfica visto
enfatizar o individual e o particular (comunidade urbana) sem pretender chegar a leis
gerais (Bisquerra, 1989; Latorre et al, 1996);
Finalidade: investigação aplicada porque encaminhada para a resolução de problemas
práticos, sem preocupações em generalizar resultados (Charles, 1998; Wiersma,
1995);
Natureza dos dados: quantitativa por recolher dados com base em provas objetivas e
aplicar técnicas estatísticas para análise de dados (nomotética) e também qualitativa
por utilizar um desenho interpretativo dirigido a uma comunidade particular (Bisquerra,
1989);
Objetivo: descritiva, por descrever um fenómeno, e preditiva por procurar prever um
fenómeno (Bisquerra, 1989);
Alcance temporal: transversal por avaliar o nível de saúde mental e a sua relação com
a estrutura do espaço urbano num único momento (novembro de 2010 a fevereiro de
2011);
Profundidade: investigação exploratória, na medida em que se realiza para obter um
primeiro conhecimento da situação que se quer estudar; descritiva por descrever os
fenómenos; e comparativa/causal por procurar encontrar relações entre fenómenos;
Número de indivíduos: estudo de grupo por partir de uma amostra de grande
dimensão (Bisquerra, 1989; McMillan & Shumaker, 1997).
Tomando em consideração a especificidade do contexto e a complexidade esperada
no desenvolvimento do estudo, optou-se pelo recurso a uma metodologia de estudo de
caso.
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Os estudos de caso representam a estratégia preferida quando se colocam questões
do tipo como e porquê (o desenvolvimento do PLPSMA), quando tem pouco controle
sobre os aspectos estudados (IPBC), e quando o foco se encontra em fenómenos
contemporâneos inseridos em algum contexto da vida real (uma cidade portuguesa e a
sua organização no espaço, no tempo e nas relações). Os estudos de caso surgem do
desejo de compreender fenómenos sociais complexos (George & Bennet, 2005). Ou
seja, o estudo de caso permite uma investigação onde se preservam as características
holísticas e significativas dos eventos da vida real, porque a essência de um estudo de
caso é tentar esclarecer uma decisão ou um conjunto de decisões: o motivo pelo qual
foram tomadas, como foram implementadas e com que resultados (Schramm, 1971).
O estudo de caso como estratégia de investigação compreende um método que tenta
abranger tudo, com uma lógica de planeamento que integra abordagens específicas à
recolha e análise de dados. Nesse sentido, o estudo de caso não é nem uma tática
para a recolha de dados nem meramente uma caraterística do planeamento em si,
mas uma estratégia de pesquisa abrangente, e que se adapta á necessidade de uma
IPBC. Aliás, à semelhança das características de um promotor da saúde (ver parte 1,
capítulo 3), também na realização de um estudo de caso o investigador deve ser
(Schramm, 1971):
1. Uma pessoa capaz de fazer boas perguntas, e interpretar as respostas.
2. Um bom ouvinte e não ser enganado por suas próprias ideologias e
preconceitos.
3. Uma pessoa capaz de ser adaptável e flexível, de forma que as dificuldades e
obstáculos decorrentes do processo possam ser vistas como oportunidades e
não como ameaça.
4. Alguém com uma noção clara das questões que estão em estudo, mesmo que
seja uma orientação teórica ou política, ou que o trabalho tenha um perfil mais
exploratório.
5. Imparcial em relação a noções preconcebidas, incluindo aquelas que se
originam de uma teoria. Uma pessoa sensível e atenta a provas contraditórias.
Para respeitar estes princípios, optou-se por diversificar as fontes dos dados,
recorrendo ao trabalho de George & Bennet (2005), com a finalidade de criar uma
observação tão objetiva e tão próxima da realidade quanto possível (Quadro II.3.1).
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Quadro II.3.1: Fontes de evidência num estudo de caso
Tipos de fontes de
informação
Documentos
Registos em Arquivo
Entrevistas/questionários
Observação Directa
Observação Participante
Artefactos Físicos
Estratégias utilizadas
Orçamento CMS
Orçamento JFA
Estudos do INE
Documentos da CMS e da JFA
Lima, M.A.S. (2006). Amora: Memórias e Vivências d’outrora.
Plátano Editora. ISBN: 972-770-507-3
População
Estrato Professores
Estrato Técnicos Superiores de Serviço Social
Participação numa acção SMS (3 dias) no agrupamento de Escolas
Paulo da Gama (2010)
Participação em 16 Reuniões (de 18 programadas) com a
comissão social de freguesia de Amora, com o NESCFA e com a
Universidade Sénior da Freguesia de Amora
Observação in-loco do espaço urbano
Fonte: Adaptado de George & Bennet (2005)
Com este desenho foi estruturada uma investigação de complexas relações que tem
como entidade final a sua entidade inicial - a comunidade – num ciclo que se
pretendeu contínuo e virtuoso. O acesso do investigador à comunidade fez-se através
do Núcleo Executivo da Comissão Social de Freguesia (NESCFA) onde se
identificaram apoios locais transversais à comunidade, com os seus líderes e
representantes e onde se estabeleceram as parcerias necessárias à prossecução do
estudo. A seleção dos instrumentos, que partiu de uma pesquisa bibliográfica
subsidiada em 5 anos de envolvimento em grupos de investigação de base europeia,
foi igualmente discutida e aferida com o NESCFA. Num processo de reflexão contínua,
e de constantes efeitos de influência entre os diferentes passos delineados para a
intervenção, procedeu-se ao cumprimento dos primeiros três passos da IPBC (Minkler
& Wallerstein, 2008; Loureiro & Miranda, 2010). Este desenvolvimento foi
permanentemente apoiado pela pesquisa de documentos orientadores da comunidade
e pela legislação existente (incluindo a de base local). Numa segunda frente,
procedeu-se a uma identificação de grupos de referência para a recolha de dados. Se
para os clusters Professores e Técnicos Superiores de Serviço Social (TSSS) a
recolha de informação relativa aos indicadores estruturais de saúde mental (Ozamiz et
al, 2006; Lehtinen, 2008) foi facilmente cumprida pelo lançamento de dois
questionários on-line, (Anexo III e anexo IV), para chegar à população o processo
tornou-se mais complexo. Houve necessidade de proceder a uma seleção de
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
voluntários, partindo da Comissão Social de Freguesia (CSFA) e de organizar e
implementar formação e documentos orientadores para a recolha de dados por
entrevista (com base num formulário – Anexo II).
Foi da junção de todas estas componentes, a que se associou uma observação in loco
(presencialmente durante três dias e recorrendo ás novas tecnologias, em particular o
©Google Earth), que se pôde delinear uma intervenção que foi discutida em CSFA
através de uma metodologia de focus group35.
Da discussão e análise retirada desta reflexão, em que se recorreu igualmente a uma
metodologia Thinking aloud36, foi construído o Plano Local de Promoção da Saúde
Mental, pertença da comunidade, que participou em todos os momentos no processo
de IPBC.
Figura II.3.1: Representação gráfica do Plano Local de Promoção da Saúde
Mental de Amora
35
O uso de focus groups ou grupos de discussão é um método de investigação social já consolidado, que
assume a forma de uma discussão estruturada que envolve a partilha progressiva e a clarificação dos
pontos de vista e ideias dos participantes.
36
Thinking aloud é uma metodologia que envolve os participantes a pensar em voz alta enquanto realizam um
conjunto de tarefas especificadas (Lewis, 1982).
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Propomos, nas próximas páginas, uma observação mais detalhada dos diferentes
passos da metodologia adotada.
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estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
4. INVESTIGAÇÃO PARTICIPADA
CONSTRUÇÃO PARTILHADA
DE
BASE
COMUNITÁRIA:
UMA
Uma IPBC é aquela que mais adequadamente caraterizou os propósitos da
investigação, mercê da mesma incorporar a descrição e análise de dados relativos ao
nível de saúde mental e à vivência em contexto urbano, e também pela circunstância
do processo de investigação decorrer da participação ativa de estruturas de gestão
autárquica e de outras organizações governamentais e não-governamentais de base
comunitária, bem como da própria comunidade, com a participação ativa de dezenas
dos seus constituintes (George & Bennet, 2005). A IPBC é uma metodologia de
investigação interdisciplinar que envolve investigadores do mundo académico e uma
comunidade específica num trabalho de igual para igual37 no desenvolvimento,
implementação e divulgação de uma investigação que seja relevante para essa
mesma comunidade (Isreal, 2000) (Figura IV.4.1).
Assim enquadrado, o estudo faz recurso a medidas estatísticas descritivas e
inferenciais, sem prejuízo de um importante contexto exploratório e da participação
comunitária no seu desenvolvimento, adoptando, predominantemente, os contornos
típicos de um estudo de caso.
A proposta pretende aproximar o estudo, que se pretende científica e academicamente
relevante, da realidade de uma comunidade, com as suas características sociais e
culturais específicas e as suas necessidades, conferindo-lhe também uma relevância
política38. Introduz-se, assim, uma componente de investigação de translação39 (Health
Cluster Net, 2009), importante para o sucesso das intervenções em promoção da
saúde mental.
A capacidade de aproximar investigação e conhecimento científico das necessidades
sentidas no desenvolvimento de políticas e programas de intervenção comunitária
(pelos gestores comunitários e pela própria comunidade) é uma necessidade
37
O respeito e a abertura entre os diferentes elementos do processo são caraterísticas centrais do processo de
IPBC.
38
O termo político é aqui utilizado como sinónimo de policies.
39
Investigação de translação consiste em, com base na informação que vem dos utentes/cidadãos, solicitar às
instituições de investigação que desenvolvam determinados temas para depois serem transformados em produtos
e serviços que sirvam as necessidades dos próprios utentes/cidadãos (Helat Cluster net, 2009).
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte 2: Materiais e métodos
incontornável para o sucesso e a adequação das intervenções em promoção da
saúde,
também
para
garantir
o
melhor
custo-efetividade
possível,
aspeto
particularmente relevante em promoção da saúde, particularmente, na situação
socioeconómica em que as nossas comunidades se encontram (figura II.4.1).
Figura II.4.1: As sinergias da investigação de translação
Fonte: Adaptado de Nicolaidis et al (2011)
O Modelo PRECEDER / PROCEDER (Loureiro & Miranda, 2010), já referenciado em
documentos do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, I.P. (Loureiro et al,
2011), é um modelo de planeamento que apoia o desenvolvimento participado de
programas de promoção da saúde (Green & Marshall, 2005; Minkler & Wallerstein,
2008). O seu princípio fundamental é que a mudança de comportamentos em saúde
mais duradoura, e portanto com um melhor custo-efetividade, é de natureza voluntária,
envolvendo ativamente os indivíduos e as comunidades no processo de mudança. No
modelo que se baseia no conceito de capacitação40 lançado em 1986 pela Carta de
40
Empowerment.
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Otava (WHO, 1986), é imprescindível que haja participação do(s) indivíduo(s)
(capacitação individual) e da comunidade (capacitação comunitária) no processo. Este
princípio é refletido num planeamento sistemático, participado e sistémico, em que a
compreensão, motivação, competências e recursos (individuais e comunitários)
(Antonovsky, 1993a) habilitam para uma participação efetiva nos assuntos da
comunidade, numa perspectiva de melhoria da sua qualidade de vida (figura II.4.2).
Figura II.4.2: Enquadramento do estudo no modelo PRECEDER / PROCEDER
Fonte: Adaptado de Loureiro & Miranda (2010)
Existe evidência significativa de que a mudança de comportamento é mais provável e
duradoura (efetiva e sustentada) quando as pessoas têm uma participação ativa nas
decisões sobre o assunto (Minkler & Wallerstein, 2008; Loureiro & Miranda, 2010). Em
complemento, as pessoas fazem escolhas saudáveis mais facilmente quanto existem
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Parte 2: Materiais e métodos
políticas e ambientes que facilitam esse comportamento. Daqui a importância do
envolvimento, desde o minuto inicial do planeamento, á implementação do plano,
monitorização e avaliação do impacte em saúde das intervenções delineadas, das
autoridades locais e governamentais (autarquias, administrações regionais, ACES,
agrupamentos de escolas, forças de segurança) e também de estruturas nãogovernamentais (associações locais e regionais, Instituições Particulares de
Solidariedade Social), bem como um envolvimento efetivo do tecido económico e
produtivo da região.
A figura II.4.2 representa o enquadramento do estudo no modelo PRECEDER /
PROCEDER. O estudo aqui exposto apenas abrange as quatro primeiras fases do
processo (1] avaliação social, 2] avaliação epidemiológica, 3] avaliação educativa e
ecológica e 4] delineamento da intervenção - com contorno a cheio) propondo a
intervenção necessária às restantes três fases (5] implementação, 6] avaliação do
processo, 7] impacto e avaliação dos resultados – com contorno a tracejado).
4.1. PROCEDIMENTOS PARTICIPADOS: A COMUNIDADE COMO CENTRO
DA INTERVENÇÃO
A metodologia utilizada neste estudo exigiu, como observámos, um trabalho de
construção e partilha com uma larga variedade de estruturas locais, governamentais e
não-governamentais (Minkler & Wallenstein, 2008). O estudo foi planeado entre julho
de 2006 e dezembro de 2007 com o objectivo de avançar para um trabalho de campo
em 2008. Reconhecendo que em qualquer IPBC há que contar com um período de
negociação longo e cheio de avanços e recuos, quando, em 2009, as condições para
o desenvolvimento do trabalho estavam construídas, surgiu mais um período de
espera. Desta vez a espera esteve relacionada com as eleições autárquicas que
decorreram nesse ano (2009). Foi manifestado interesse pelo projeto, mas,
argumentaram, o momento político não era o adequado considerando a possibilidade
de mudança nas estruturas de gestão autárquica.
No final de 2009, ultrapassados os contratempos, reiniciámos os contatos. O interesse
inicialmente manifestado por um dos contatos deixou de existir. Um pedido de ajuda
de uma autarquia local (freguesia da área geográfica onde se tinham iniciado os
contatos) para o desenvolvimento de um Plano Local de Promoção de Saúde Mental
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Parte 2: Materiais e métodos
veio dar forma ao arranque efetivo do estudo. Por esse motivo, o desenho inicialmente
proposto, discutido e negociado teve de ser revisto e adaptado, garantindo o respeito
pelos princípios gerais em que se baseava.
Estava identificada a porta de entrada e construídas as condições essenciais para o
início do processo. O primeiro passo no terreno deste longo processo participativo
envolveu organizações governamentais, organizações não-governamentais e a
comunidade em geral, e iniciou-se pela avaliação social, em que se identificaram os
problemas sociais que influenciam a saúde mental e as prioridades dos indivíduos e
da população urbana em estudo (o desemprego, os estilos de vida, o sentimento de
segurança, a urbanização, a coesão social, a qualidade de vida, entre outros). Neste
contexto, a Rede Social41 desempenha uma importante função. Baseado neste
pressuposto, o centro da intervenção foi o Núcleo Executivo da Comissão Social da
Freguesia de Amora (NECSFA). Este diagnóstico local implicou, para cumprimento
dos seus objectivos no âmbito de um planeamento em Promoção da Saúde Mental, a
aplicação de várias premissas descritas no quadro II.4.1.
Quadro II.4.1: Premissas para o diagnóstico social e passos no âmbito do
PLPSMA
(continua na página seguinte)
Premissas para o diagnóstico social
2
Identificar uma porta de entrada na
comunidade
Identificar apoios locais
3
Estabelecer parcerias
4
Identificar líderes e representantes
5
Recolher dados
1
Passos no desenvolvimento do PLPSMA
Foi através da própria Junta de Freguesia e do NECSFA que se
iniciou o processo de IPBC.
Os apoios locais foram identificados a partir do plenário da CSFA.
A parceria foi estabelecida com organizações e com indivíduos:
Várias estruturas governamentais e não-governamentais
participaram ativamente no processo.
42 Entrevistadores foram formados e participaram nas 720
entrevistas realizadas nas 6 semanas de recolha de dados.
Os elementos constituintes do NECSFA foram identificados como
líderes e representantes da comunidade (…)
Indicadores selecionados e operacionalizados com a participação
ativa do NECSFA.
Dados recolhidos em documentos oficiais dos diferentes níveis
NUTS da área em estudo.
2 Questionários colocados on-line para recolha de dados junto dos
estratos Professores e Técnicos Superiores de Serviço Social.
42 Entrevistadores participaram nas 720 entrevistas realizadas nas
6 semanas de recolha de dados.
41
A rede social, da iniciativa da Segurança Social, é um fórum de articulação e congregação de esforços e baseia-se
na adesão livre por parte das autarquias e das entidades públicas ou privadas sem fins lucrativos que nela queiram
participar. A rede social deverá, no entanto, assumir uma postura activa de ir ao encontro das diferentes entidades
que actuam no domínio social, suscitando a sua participação.
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José Carlos Rodrigues Gomes
164
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Uma primeira reunião de avaliação preliminar foi realizada em
Abril de 2011.
O PLPSMA foi discutido a 16 novembro 2011 com o NECSFA e com
o plenário da CSFA.
6
Executar a análise
7
Produzir relatório e preparar o
seguimento, através de encontros
abertos
8
Compreender o contexto económico e
socio-político
Elaborado relatório final e apresentado ao governo local.
Definida estratégia de desenvolvimento do PLPSMA
Eixos de análise:
Questionário população
Acordo Portugal-UE-FMI
Reuniões com o NECSFA
No respeito por estas premissas, o diagnóstico social foi baseado: 1) na participação
dos profissionais envolvidos e da comunidade; 2) na manutenção do foco na
finalidade; 3) na preocupação com as interligações; 4) na identificação de temas
relacionados com a teoria e com a investigação; 5) na promoção da confiança e 6) na
focalização nos indicadores sociais, económicos e educativos (Loureiro & Miranda,
2010).
4.2. DELIMITAÇÃO E CARATERIZAÇÃO DAS ÁREAS DE INTERVENÇÃO
Para retratar mais fielmente as necessidades de saúde identificadas e, desta forma,
permitir um foco específico nos diferentes locais da cidade em estudo, foi efectuada
uma divisão do espaço por áreas urbanas, num trabalho partilhado com o NECSFA.
De uma proposta inicial de 8 áreas urbanas, analisadas com recursos a dados
estatísticos e de organização do território (INE, 2001; ANMP, 2009; CMS, 2009), e
após uma análise do território geográfico com recurso á ferramenta ©Google Earth,
concluiu-se pela melhor adequação de uma divisão em cinco áreas urbanas,
considerando as diferenças sociodemográficas e históricas de cada uma. O resultado
final pode ser observado na figura II.4.3. Considerando os objectivos do estudo e as
necessidades expressas pelas estruturas comunitárias envolvidas, e ouvidos o
NESCFA e a CSFA, o estudo foi desenvolvido considerando as áreas urbanas: 1)
Amora, 2) Paivas, 3) Fogueteiro, 4) Cruz de Pau e 5) Foros de Amora e Belverde.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
165
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Figura II.4.3: Breve caracterização das áreas urbanas em estudo
4.3. SELEÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS: UM PROCESSO
PARTICIPADO
Ainda numa fase de diagnóstico interessou igualmente proceder a uma avaliação
epidemiológica, em que se determinaram os problemas de saúde (a morbilidade, os
fatores de risco e os fatores protetores). O diagnóstico epidemiológico procurou
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166
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
identificar todos os fatores, de risco ou protetores, que pudessem contribuir ou
interagir com os problemas sociais reconhecidos no diagnóstico social. Foram
utilizadas medidas de saúde e doença.
Esta visão inicial do diagnóstico social e epidemiológico foi reforçada com uma
avaliação dos ambientes e dos contextos e a sua relação com os comportamentos,
que procurou identificar as práticas de saúde relacionadas com os problemas de
saúde – aquilo a que Green & Kreuter (2005) denominam de indicadores vitais (as
ações preventivas, a utilização e o acesso aos serviços de saúde, o autocuidado, os
estilos de vida, os aspectos económicos e familiares, as condições de habitação, o
mercado de trabalho, o espaço urbano e o ambiente escolar e laboral). Este
diagnóstico comportamental apontou a três frentes: o individual (alimentação, atividade
física,
amamentação,
consumo
de
medicamentos,
participação
social,
vida
profissional); o organizacional (formas de interação entre os profissionais e sectores
que influenciam a saúde dos outros no seio do ambiente circundante com especial
relevo para a estrutura física, o ambiente escolar e o trabalho social desenvolvido na
comunidade em estudo); e o político (ações que podem influenciar o ambiente físico,
social ou político: planeamento urbano, incluindo espaços verdes, criação de
ambientes seguros e agradáveis e promoção da saúde nos locais de trabalho e em
meio escolar).
Desta forma, o estudo incorpora variáveis relativas à caracterização do espaço
urbano, recorrendo ao trabalho desenvolvido por Ozamiz et al (2006) - o Questionário
de Indicadores Estruturais de Saúde Mental (MMHE-31) (Anexo VII), cuja tradução
para português foi promovida no âmbito do desenvolvimento do PLPSMA. Alguns dos
dados relativos aos indicadores considerados no MMHE-31 foram recolhidos através
dos dois questionários aplicados através de um preenchimento on-line – dirigidos aos
clusters Professores (Anexo III) e Técnicos Superiores de Serviço Social (Anexo IV).
Para o efeito procedemos a um contrato de serviços com a Surveymonkey ® (Anexo
XI). Os restantes dados foram recolhidos utilizando materiais do Instituto Nacional de
Estatística, da Câmara Municipal do Seixal e do ACES Seixal/Sesimbra e das
estruturas escolares em funcionamento na cidade em estudo.
Para a recolha de dados à população através de entrevista (formulário 1) foi
desenhada a seguinte estrutura:
Um quadro relativo a variáveis de natureza sociodemográfica que inclui a zona urbana
onde vive e o índice socioeconómico (Nunes, 2008);
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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167
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Um quadro afecto ao suporte social, utilizando para o efeito a Oslo Social Support
Scale - OSS 3 - (Brevik & Dalgard, 1996), traduzida e validada para a população
portuguesa no âmbito deste estudo;
Um conjunto relativo a medidas de saúde mental incluindo o Inventário de Saúde
Mental de 5 itens – MHI 5 (Pais Ribeiro, 1998), o Questionário de Sentido de
Coerência (Antonovsky, 1993; versão portuguesa de Nunes, 1999), a energia e
vitalidade (SF 36 – Pais Ribeiro, 2005) e o consumo de álcool (AUDIT-5 - Piccinelli et
al,1997).
Um conjunto relativo a comportamentos incluindo hábitos alimentares, atividade física,
consumo de álcool, problemas de saúde (doenças crónicas), consumo de
medicamentos e participação social (recorrendo a questões utilizadas no Inquérito
Nacional de Saúde 2005/2006 – INE, 2009).
Um conjunto dirigido a pais há menos de 10 anos (MMHE-31 de Ozamiz et al, 2006);
Um conjunto dirigido à população ativa (MMHE-31 de Ozamiz et al, 2006);
Um conjunto dirigido à população sénior – maior de 65 anos (MMHE-31 de Ozamiz et
al, 2006).
Neste processo de trabalho participado com a comunidade, a seleção dos indicadores
e a operacionalização das variáveis a considerar para o estudo foram discutidas e
construídas com o NECSFA (Quadros II.4.2, II.4.3 e II.4.4).
Quadro II.4.2: Operacionalização das variáveis (indicadores estruturais MMHE31)
(continua nas páginas seguintes)
Variável
(definição conceptual)
Definição operacional
Fonte dos dados
Orçamento em Promoção da saúde mental
(Percentagem do orçamento total da saúde
dirigido à promoção da saúde mental)
Percentagem (%) do orçamento global da
comunidade dirigido a ações/programas de
promoção da saúde mental, por lugar da
freguesia de Amora
Orçamento da CMS
2011
Orçamento JFA 2011
Frequência (nº/%) de
cooperação intersectorial
Plano educativo CMS
Diagnóstico Social
CMS
Cooperação intersectorial
(Quantidade de situações de cooperação
intersectorial entre os cuidados de saúde, a
segurança social, o sistema educativo, os
cuidados à pessoa em situação de deficiência,
as forças policiais, o sistema judicial e os
cuidados à juventude)
Formação em saúde mental das áreas do
serviço social e da educação
(Inclusão de temáticas relacionadas com a
saúde mental nos currícula de formação
situações
de
Frequência (nº/%) de docentes com
inclusão de temáticas relacionadas com a
saúde mental no seu curriculum académico
por estabelecimento de ensino
Questionário 2:
Professores
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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168
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
de profissionais da educação e serviço social)
Capacitação das mães após o parto
(Mães que frequentam uma consulta após o
parto para garantir que elas são capazes de
satisfazer as necessidades básicas do bebé)
Estruturas de apoio às crianças em idade
pré-escolar
(Acesso a serviços centrados na criança em
idade pré-escolar)
Promoção da saúde mental nas escolas
(Escolas com atividades de promoção
saúde mental no seu currículo – combate
bullying,
combate
ao
estigma
discriminação, competências pessoais
sociais)
da
ao
e
e
Aconselhamento a crianças em idade escolar
(Escolas que disponibilizam aconselhamento
e apoio emocional aos alunos)
Suporte em saúde mental nas escolas
(Escolas que disponibilizam uma figura de
referência aos alunos para apoio psicossocial)
Programas de promoção da saúde mental no
local de trabalho
(Prevalência de programas para promover a
saúde mental e abordar os factores de risco
psicossociais no local de trabalho)
Frequência (nº/%) de Técnicos Superiores
de serviço social com inclusão de temáticas
relacionadas com a saúde mental no seu
curriculum académico por área de
intervenção
Frequência (nº/%) de agregados familiares
com crianças com menos de 10 anos, em
que a mãe frequentou a consulta após o
parto para garantir que elas são capazes de
satisfazer as necessidades básicas do bebé
Percentagem (nº/%) de mães que
frequentam uma consulta após o parto para
garantir que elas são capazes de satisfazer as
necessidades básicas do bebé
Frequência (nº/%) de agregados familiares
com crianças com menos de 10 anos que
tiveram acesso a serviços centrados na
criança em idade pré-escolar
Frequência (nº/%) de estruturas centradas
na criança em idade pré-escolar, por área de
residência
Questionário 3:
Técnicos Superiores
de Serviço social
Questionário 1:
Formulário
populacional (pais há
menos de 10 anos)
Plano desempenho
ACESSS 2011
Questionário 1:
Formulário
populacional (pais há
menos de 10 anos)
Plano educativo da
CMS
Frequência (nº/%) de escolas com
atividades de promoção da saúde mental no
seu currículo
Frequência (nº/%) de escolas que
disponibilizam aconselhamento e apoio
emocional aos alunos (psicologia escolar,
serviços de ação social)
Frequência (nº/%) de escolas que
disponibilizam uma figura de referência
(tutor) aos alunos para apoio psicossocial
Frequência (nº/%) de participação em
programas para promover a saúde mental e
abordar os factores de risco psicossociais no
local de trabalho
(opinião do trabalhador)
Satisfação com o ambiente de trabalho
Escala tipo Likert (1-5)
(opinião do trabalhador)
Programas de emprego apoiados
(Existência e disseminação de programas
apoiados de emprego para as pessoas com
distúrbios mentais e de comportamento
crónicos)
Frequência (nº/%) de programas apoiados
de emprego para as pessoas com distúrbios
mentais e de comportamento crónicos por
área de residência
Percentagem de pessoas sem trabalho
Frequência (nº/%) de pessoas sem trabalho
Estabilidade de emprego
Frequência (nº/%) de contratos sem termo
Rendimento em situação de doença de
longo prazo / deficiência
(Como percentagem do rendimento médio)
Legislação laboral em promoção da saúde
mental
Rendimento
mensal
(Euro)
como
percentagem do rendimento médio da
população
Frequência (nº/%) de empresas que
desenvolve ações/programas de promoção
Questionário 2:
Professores
Questionário 2:
Professores
Questionário 2:
Professores
Questionário 1:
Formulário
populacional
(população ativa)
Questionário 1:
Formulário
populacional
(população ativa)
n.d.
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
populacional
(população ativa)
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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169
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
(Existência de promoção da saúde mental
como parte integrante da legislação de
saúde, higiene e segurança no trabalho)
Voluntariado
(Pessoas que se voluntariam em organizações
sem fins lucrativos e grupos comunitários)
Suporte social
(Disponibilidade percebida de pessoas em
que se confia e que proporcionam um
sentimento de cuidado e valorização como
pessoa)
Grupos de autoajuda
(Grupos de autoajuda para lidar com
adversidades e situações transitórias)
Estigmatização da doença mental
(Conhecimento e atitude da sociedade em
relação à saúde mental)
Diversidade e tolerância
(Respeito pela diversidade e tolerância)
Pobreza
(População que vive em situação de pobreza)
Direitos humanos
Desenvolvimento local dos direitos do
Homem
Inclusão social
Existência de legislação e/ou de políticas que
promovam a inclusão social.
Segurança
Promoção da segurança em populações
vulneráveis. Programas de intervenção local
Espaços verdes
Espaços verdes com acesso público.
populacional
da saúde mental no âmbito da SHST
Frequência (nº/%) de pessoas que se
voluntariam em organizações sem fins
lucrativos e grupos comunitários
Suporte social: OSS -3 (Brevik &
Dalgard, 1996)
Tradução e adaptação (Gomes, 2011)
3 a 8: Suporte social pobre
9 a 11: suporte social intermédio
12 a 14: Suporte social forte
Frequência (nº/%) de pessoas que
participam (participaram) em grupos de
autoajuda nos últimos 3 anos.
Questionário 1:
Formulário
populacional
Distância social de Bogardus (1925)
… Doente mental
Questionário 1:
Formulário
populacional
Distância social de Bogardus (1925)
… Estrangeiro
… “Cor da pele” diferente
Frequência (nº/%) de pessoas com
rendimento inferior a 60% do rendimento
médio da população (500 Euro)
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
populacional
(…)
Diagnóstico social do
Seixal (2006)
Frequência (nº/%) de ações/programas para
a promoção da inclusão social, por área de
residência
Questionário 3:
Técnicos Superiores
de serviço social
Questionário 1:
Formulário
populacional
Sentimento de segurança (Lickert 1 a 5)
Frequência (nº/%) de ações/programas para
a promoção da segurança nas populações,
por área de residência
Área (Hectares) de espaços verdes com
acesso público por área de residência
Diagnóstico social do
Seixal (2006)
CMS (2011)
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
populacional
Nº de horas de atividade física por semana
Atividade desportiva
Frequência de participação em atividades
desportivas
Acesso a clubes sociais e centros para
idosos;
Frequência
federados
(nº/%)
de
desportistas
Frequência
(nº/%)
de
instalações
desportivas com acesso público, por área de
residência
Frequência (nº/%) de idosos que
frequentam clubes sociais e centros de dia
Frequência (nº) de instalações dirigidas a
idosos, por área de residência
Percentagem de pessoas com mais de 65
anos envolvidos em formação ou educação
Frequência (nº/%) de idosos que estão
envolvidos em formação e/ou educação
Frequência (nº/%) de instituições dirigidas á
formação/educação dos idosos, por área de
residência
Junta de Freguesia de
Amora
Questionário 1:
Formulário
populacional (Mais
de 65 anos)
Junta de Freguesia de
Amora
Questionário 1:
Formulário
populacional (Mais
de 65 anos)
Junta de Freguesia de
Amora
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
170
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Acesso a visitas domiciliárias como medida
de suporte para as pessoas idosas
Frequência (nº/%)de pessoas com mais de
65 anos abrangidas por visitas domiciliárias
(Apoio domiciliário), por área de residência
Questionário 1:
Formulário
populacional
(Maiores de 65 anos)
Frequência (nº/%) de pessoas com mais de
65 anos abrangidas por visitas domiciliárias
(saúde), por área de residência
ACES Seixal/Sesimbra
Pensões de reforma adequadas
Média das pensões de reforma em relação ao
rendimento médio da população
Percentagem (%) do rendimento (Euro) em
relação ao rendimento médio da população
Percentagem de famílias nucleares que
incluem pessoas idosas
Frequência (nº/%) de agregados familiares
que incluem pessoas idosas
Questionário 1:
Formulário
populacional (mais
de 65 anos)
Questionário 1:
Formulário
populacional
n.d.: não disponível
Quadro II.4.3: Operacionalização das variáveis relacionadas com a saúde mental
Variável
(definição conceptual)
Definição operacional
Fonte dos dados
Saúde mental
MHI 5 (Tradução e adaptação de Pais Ribeiro, 1998)
(0 a 100)
Ponto de corte: 52 (0-100), sendo os valores abaixo de 52
considerado má saúde mental.
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Energia e vitalidade
EVI (in SF 36 Tradução e adaptação de Pais Ribeiro, 2005)
Sentido de Coerência
SOC 13 itens (Tradução e adaptação de Saboga Nunes, 1999)
(13 a 91)
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
AUDIT 5 (Piccinelli et al., 1997)
(0 a 20)
Acima de 5: consumo abusivo de álcool.
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Alcohol
Use
Identification Test
Disorders
A opção por instrumentos simples e de reduzida dimensão foi um importante processo
discutido com a comunidade envolvida na IPBC. Procurava-se um instrumento de
colheita de dados suficientemente abrangente para responder às necessidades do
estudo, enquadrado no trabalho de Lavikainen; Fryers & Lehtinen (2006), mas que,
simultaneamente, não pusesse em causa o trabalho de campo dos entrevistadores
pela sua exagerada dimensão. Neste sentido, alguns instrumentos inicialmente
propostos, decorrentes da pesquisa bibliográfica efetuada, foram retirados ou
substituídos em consequência do debate efectuado com o NECSFA e a CSFA (por
exemplo a substituição do instrumento usado na avaliação do suporte social). Outros
foram incluídos a pedido das estruturas locais parceiras da IPBC (caso das questões
relativas aos alimentos ingeridos no dia anterior à entrevista, às doenças crónicas e ao
consumo de álcool).
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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171
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Quadro II.4.4: Operacionalização das variáveis relacionadas com dados
sociodemográficos e estilos de vida
Variável
(definição conceptual)
Definição operacional
Amora
Cruz de pau
Fogueteiro
Foros de Amora e Belverde
Paivas
SES (Socioeconomic Scale) de
Nunes (2008)
(1-82)
1 a 49=nível alto
49 a 65=Nível médio
65 a 82=Nível baixo
Nota: Escala invertida
Lugar de residência
Índice socioeconómico
Autoapreciação do estado de saúde
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Autoapreciação da qualidade de vida
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Incapacidade de longa duração (% de incapacidade)
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Toma de medicamentos nas duas semanas anteriores à
entrevista
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Prescrição médica dos medicamentos
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Doença crónica existente
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Incapacidade temporária ou alteração ao estado de saúde
nas duas semanas anteriores à entrevista
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Alimentos consumidos no dia anterior
Questão do Inquérito Nacional de
saúde 2005/2006
Índice de Massa Corporal
Peso (Kg)/Altura (cm)
2
Fonte dos
dados
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
Questionário 1:
Entrevista
populacional
4.4. POPULAÇÕES E AMOSTRAS
A população considerada para efeito do estudo é constituída pelos habitantes de uma
cidade de média dimensão da área metropolitana de Lisboa42. A opção para a
42
Nos termos da Lei 46/2008, de 27 de Agosto, a Área Metropolitana de Lisboa (AML) é uma pessoa colectiva de
direito público que constitui uma forma específica de associação dos municípios abrangidos pelas unidades
territoriais definidas com base nas NUTS III da Grande Lisboa e da Península de Setúbal.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
172
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
localização da cidade referenciada situa-se na região de Lisboa (NUTS II43), Península
de Setúbal (NUTS III), e responde a um pedido de apoio do governo local (Junta de
Freguesia – NUTS V) no desenvolvimento de um plano local de promoção da saúde
mental.
Como referido, a primeira fase centrou-se num trabalho com o NESCFA, envolvendo
membros da rede social (CSFA) existente na cidade. Numa segunda fase, fizemo-lo
com uma amostra populacional, que integrou indivíduos, de ambos os sexos, a
residirem há pelo menos 2 anos na cidade, maiores de 18 anos, não portadores de
patologia psiquiátrica diagnosticada, com recurso a uma técnica de amostragem não
probabilística por bola de neve – snow sampling, (Coutinho, 2011) partindo de 42
entrevistadores (Anexo V) previamente formados, que aceitaram e assinaram
consentimento informado para a participação.
Os entrevistadores participaram de forma voluntária no estudo, sendo sujeitos a uma
formação de curta duração (4 horas) em dois grupos de trabalho: O primeiro apoiado
pelo Centro de Assistência Paroquial local (CAPA) e o segundo pela Junta de
Freguesia local (JFA). Foi igualmente construído e distribuído um glossário de apoio,
com os conceitos e princípios fundamentais relacionados com a promoção da saúde
mental em espaço urbano (Anexo VI).
No total participaram na formação 42 voluntários com uma média de idades de 40,8
anos (δ = 14,103), englobando indivíduos dos 18 aos 69 anos, maioritariamente do
sexo feminino (83,33%), com formação superior44 (26,19%) e apresentando variadas
atividades profissionais (Quadro II.4.5).
A circunstância específica dos sujeitos da amostra se integrarem em grupos naturais,
ou seja, em diferentes áreas do espaço urbano em estudo, cada um com a sua
organização por áreas de residência distinta, determinou a opção por uma
amostragem em bola de neve estratificada (pelas cinco áreas de residência
previamente definidas), considerando também a necessidade de se dispor de uma
amostra de habitantes verdadeiramente heterogénea, sobretudo em termos de
representatividade da maior diversidade possível de filiações socioeconómicas
(Heckathorn, 2002). A cada elemento da amostra foi atribuído um código de residência
de forma a permitir a comparação dos dados colhidos com as características
43
Nomenclatura Comum das Unidades Territoriais Estatísticas ou NUTS (do francês nomenclature commune des
unités territoriales statistiques) é uma nomenclatura que define sub-regiões estatísticas em que se divide o
território dos Estados-Membros da União Europeia.
44
Considerou-se formação superior as habilitações académicas ao nível do bacharelato, Licenciatura e Mestrado.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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173
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
observadas na comunidade onde se inserem (das cinco áreas urbanas definidas com
a participação do NECSFA). Foi garantida a confidencialidade dos dados e solicitado
consentimento informado a todos os entrevistados.
Quadro II.4.5: Caraterização dos entrevistadores
Idade
µ = 40,8; δ = 14,103 (18-69)
n
Masculino
7
Sexo
Feminino
35
Básico
4
Secundário
10
Habilitações
Superior
11
Não responde
17
Técnico Superior de Serviço Social 3
Ajudante de Ação Direta
4
Professor
2
Psicólogo
3
PSP
2
Profissão
Bombeiro
2
Enfermeiro
2
Administrativo
2
Reformado
2
Outros
2
Não responde
17
%
16,67
83,33
9,52
23,81
26,19
40,48
7,14
9,52
4,76
7,14
4,76
4,76
4,76
4,76
4,76
4,76
40,48
Foram ainda considerados atores centrais os Professores (população 2) e os TSSS
(população 3) que exercem a sua atividade na área urbana em estudo
(independentemente da sua área de residência) pela sua importância nos processos
de promoção de saúde mental numa base comunitária (Lehtinen, 2008). A informação
prévia que suportou a constituição dos dois grupos foi obtida nos anuários estatísticos
do Instituto Nacional de Estatística e junto das estruturas comunitárias da cidade
selecionada (agrupamentos de escola e CSFA) e discutida e analisada em reunião do
NECSFA. Foram considerados população 2 e 3, respetivamente, a totalidade dos
professores (897) e dos TSSS (12), questionados, como já observado, com recurso a
questionários on-line.
Com recurso á metodologia referenciada, recolheram-se 720 formulários junto da
população, dos quais foram validados 697 (23 questionários foram anulados por
preenchimento insuficiente ou por não respeitarem os critérios de inclusão
delineados), 201 questionários de professores, dos quais foram validados 196 (5
questionários foram anulados por preenchimento insuficiente), e 12 questionários de
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
174
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Técnicos Superiores de Serviço Social, que foram validados na totalidade (Quadro
II.4.6).
Quadro II.4.6: Questionários/formulários recolhidos, anulados e validados
Instrumento de
recolha de dados
Instrumento 1
(Formulário
populacional)
Instrumento 2
(Questionário online)
Instrumento 3
(Questionário online)
População/estrato (N)
Recolhidos
Anulados
Válidos (%
recolhidos)
% válidos
em
relação á
população
total
Comunidade (50258)
720
23
697 (96,8%)
1,4%
Professores (897)
201
5
196 (97,5%)
21,9%
Técnicos Superiores de
Serviço Social (12)
12
0
12 (100,0%)
100,0%
4.5. A PRIMEIRA PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
As três componentes do diagnóstico referidas anteriormente permitiram um momento
de interpretação - a avaliação educativa e ecológica - que consistiu na identificação
dos factores predisponentes (as atitudes, os valores, as crenças e as percepções), dos
factores de reforço (os professores, os empregadores, os profissionais de saúde e os
serviços sociais), e o aumento da percepção da autoeficácia e dos factores
capacitantes (a existência de recursos comunitários, a acessibilidade a serviços e
informação, as competências, a escolaridade e o ambiente urbano) existentes na
comunidade em estudo.
O delineamento da intervenção política, neste caso o desenho do Plano Local de
Promoção da Saúde Mental de Amora (PLPSMA) propriamente dito, consistiu em 1)
listar riscos ou benefícios deste espaço urbano para a saúde mental; 2) ordenar
comportamentos e os diferentes elementos segundo a importância para saúde mental;
3) ordenar comportamentos e os diferentes elementos da estrutura urbana segundo a
susceptibilidade à mudança; 4) escolher metas para a mudança de comportamentos e
a reorganização do espaço urbano; e 5) estabelecer objectivos comportamentais e de
reorganização do espaço urbano com apoio e reforço de medidas políticas que
garantam o melhor nível de saúde mental da comunidade.
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175
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Um trabalho em promoção da saúde de base local e regional não pode deixar de exigir
uma avaliação política e administrativa. O planeamento em promoção da saúde deve
incluir: 1) um olhar para os aspectos políticos e administrativos da comunidade local
e/ou regional antes da implementação da ação, de forma a garantir o sucesso da
mesma; 2) um olhar para as barreiras organizacionais que afectam a aplicação do
programa, de forma a garantir a sua exequibilidade e 3) um olhar para as políticas que
apoiam o programa e para aquelas que precisam de ser mudadas, criando uma
estrutura de suporte que seja efetivamente promotora da execução das estratégias de
promoção da saúde, também do ponto de vista político e organizacional a nível local e
regional. Foi nesse sentido que o PLPSMA foi apresentado ao NESCFA e ao plenário
da CSFA. A apreciação do PLPSMA corresponde ao términos destes estudo, mas não
ao final da IPBC, que, por definição, é cíclica e continuamente adaptada à sua
comunidade (Minkler & Wallerstein, 2008). A implementação do Programa irá suceder
à rigorosa estruturação das ações que se deseja levar a cabo, garantindo um
orçamento que garanta a viabilidade dessas ações, bem como a organização e a
execução das ações de formação necessárias ao sucesso das intervenções e a um
plano de monitorização e de garantia da qualidade. Este último permitirá a necessária
avaliação do processo. Neste interessa realçar, entre outros aspectos, de que forma
os fregueses irão participar no planeamento (orçamento municipal participativo ou
colaboração na gestão do espaço público por associações de moradores, por
exemplo) no delineamento das ações a tomar, bem como nas decisões adequadas á
promoção da sua saúde e da saúde da comunidade que os envolve.
O sucesso de uma intervenção em promoção da saúde só acontece numa perspetiva
de médio e longo prazo, reconhecendo que as mudanças culturais se desenvolvem ao
longo de um período extenso e através de mecanismos de reforço (onde os recursos
comunitários representam uma importante função). Tal requer uma boa liderança para
a ação e uma organização que seja reflexiva e que, acima de tudo, valorize a
qualidade. Por motivos relacionados com as limitações deste estudo (temporais e
financeiras) a sua ação apenas de refere á primeira parte do processo de IPBC
(delineamento da intervenção).
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176
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
4.6. MÉTODO DE PROCEDIMENTO E ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram efectuadas análises visando testar os objectivos do estudo, mediante recurso a
métodos descritivos e inferenciais orientados para a obtenção de medidas de
frequência, tendência central, variabilidade e associação.
As variáveis do estudo foram objecto de análises descritivas, procurando-se obter
resumos das distribuições No âmbito dos procedimentos descritivos, determinaram-se
as frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (a moda, a média e
a mediana), e medidas de dispersão (o desvio padrão e valores mínimos e máximos e
respectivo coeficiente de variação) para todas as variáveis observadas tendo em conta
as características de cada uma (quantitativas, ordinais ou nominais). Analisou-se
igualmente a normalidade da distribuição das variáveis quantitativas e ordinais com
recurso ao teste de Kolmogorov-Smirnov. Em termos de procedimentos inferenciais,
foi privilegiado o recurso à análise estatística de relação entre variáveis,
nomeadamente, entre as variáveis sociodemográficas e o nível de saúde mental,
assim como entre estas e o suporte social e as características do espaço urbano, nas
suas múltiplas dimensões. Para o efeito, e considerando a não normalidade da
distribuição das variáveis em estudo (Anexo A.9.1) a procura de relação entre as
variáveis em estudo fez-se através de análise de correlação bivariada, calculando-se,
para o efeito, os coeficientes de correlação de Spearman, ou através da análise da
diferença de ordenações médias (U de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis), consoante as
características das variáveis em estudo.
Foram reavaliadas as qualidades psicométricas dos instrumentos de medição
utilizados, aproveitando-se a dimensão da amostra alcançada. Para o efeito,
procedeu-se ao cálculo da consistência interna com base nas fixações da média e do
desvio-padrão dos itens, do coeficiente de homogeneidade alfa de Cronbach (α) para
cada escala, da correlação corrigida item-escala e das correlações entre itens no seio
de cada escala.
Finalmente procedeu-se ao cálculo da regressão logística múltipla, com recurso ao
método stepwise com vista ao desenvolvimento de um modelo preditivo da saúde
mental, considerando as características do espaço urbano em estudo (nas suas
diferentes componentes).
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177
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Parte 2: Materiais e métodos
Visando a efetivação de todas as provas estatísticas atrás referenciadas foram
utilizados os procedimentos respectivos do Statistical Package for Social Sciences
(SPSS), versão 19.0 para Windows.
4.7. ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS
No desenvolvimento do estudo houve necessidade de considerar a utilização de 6
instrumentos na população portuguesa: o Oslo Social Support Scale (OSS-3), o índice
socioeconómico (SES), o Energy and Vitality scale (EVI), o Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT de 5 itens), o Sentido de coerência (SoC) e o Inventário de
Saúde Mental (MHI de 5 itens).
A opção por estes instrumentos resultou do interesse em procurar a utilização de
instrumentos relacionados com a saúde mental aconselhados pelo MINDFUL
(Lavikainen; Fryers & Lehtinen, 2006) (no caso da OSS-3, do EVI, do AUDIT e do MHI5) de forma a possibilitar a comparação de resultados no espaço europeu, e de testar
um instrumento de avaliação do nível socioeconómico que incluísse diferentes
componentes potencialmente relacionadas com a saúde mental na sua composição
(no caso do SES).
4.7.1. A escala OSS-3
A escala OSS-3 é o resultado de análises estatísticas de uma amostra total de 1.717
adultos acima de 17 anos de idade oriundos de diferentes tipos de bairros
noruegueses (suburbano, industrial, rural e costeiro). Os dados foram recolhidos por
meio de questionários postais como parte de pesquisas de perfil de saúde com foco na
saúde mental e variáveis psicossociais. A taxa de resposta foi 60 a 75%. Como
medida de saúde mental foi utilizado o Hopkins Symptom Check List (HSCL) de 25
itens (Derogatis et al, 1974). Como medida de apoio social percebido foram usadas 12
perguntas referentes à família, aos amigos e à vizinhança. Através de análise factorial
foram identificados 2 factores: 1) vizinhança e 2) família/amigos.
Para identificar os itens únicos que explicavam a maior parte da variação no HSCL-25,
foi efectuada uma análise de regressão linear múltipla. No fator vizinhança, o único
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178
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
item a ser significativamente associado com o HSCL-25 foi: Com que facilidade tem
ajuda dos seus vizinhos se precisar? (com as possibilidades de resposta de Muito fácil
(5), fácil (4), possível (3), difícil (2), muito difícil (1)).
No fator família/amigos os dois itens que foram significativamente associados com
HSCL-25 foram: 1) Quantas pessoas são tão próximas de si que pode contar com elas
se tiver problemas? (com as possibilidades de resposta de: Nenhuma (1), 1-2 (2), 3-5
(3), 5 + (4)) e 2) Que interesse as pessoas demonstram pelo que faz? (com as
possibilidades de resposta de: Muito (5), algum (4), incerto (3), pouco (2), nenhum (1)).
Estes três itens foram considerados os melhores indicadores de saúde mental,
abrangendo diversas áreas de apoio social, e foram reunidos num índice composto de
apoio social. A soma do índice pode também ser feita pela soma dos valores brutos,
variando entre 3 e 14. A pontuação de 3 a 8 corresponde a um suporte social pobre, 9
a 11 a um suporte social moderado e 12 a 14 a um suporte social forte. Segundo os
autores originais podem igualmente ser utilizados os itens individuais. A escala OSS-3
tem sido usada em vários estudos, confirmando a viabilidade e validade preditiva em
relação ao sofrimento psíquico (Brevik & Dalgard, 1996).
A equivalência psicométrica corresponde à validação propriamente dita do instrumento
e refere-se ao grau ou extensão em que as propriedades psicométricas das versões
do mesmo instrumento são semelhantes. Assim, para se avaliar as qualidades
psicométricas de qualquer instrumento de medida, é necessário efetuar estudos de
fidelidade e validade que, no seu conjunto, indicam o grau de generalização que os
resultados poderão alcançar (Fortin, 2009).
Polit & Hungler (1995) referem que a fidelidade e a validade de um instrumento não
são completamente independentes, acrescentando que um instrumento que não seja
fiável, não será possivelmente válido. No entanto, um instrumento pode ser fiável sem
ser válido, o que justifica a necessidade de se estudar ambas as características
psicométricas (fidelidade e validade) para se demonstrar as qualidades psicométricas
de um instrumento.
Pais Ribeiro (2008) refere que dois grandes tipos de propriedades métricas se têm
distinguido nos testes psicológicos: a fidelidade e a validade. A psicologia desenvolveu
técnicas para garantir as propriedades métricas na avaliação de características de
personalidade que são únicas, dado debruçarem-se sobre variáveis subjetivas (leia-se
variáveis avaliadas por palavras ou baseadas na opinião do respondente).
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estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Dado que todos os tipos de fidelidade se interessam pelo grau de consistência ou
concordância entre dois conjuntos de notas interdependentes, eles expressam-se por
um coeficiente de correlação (Pais Ribeiro, 2008). Podem ser identificados os
seguintes tipos de fidelidade num teste: Teste-reteste; Formas alternativas; Duas
metades; Consistência interna ou Alfa de Cronbach (α) e Fidelidade de cotador.
Para Maroco & Garcia-Marques (2006) a fiabilidade de uma medida refere a
capacidade desta ser consistente. Se um instrumento de medida dá sempre os
mesmos resultados (dados) quando aplicado a alvos estruturalmente iguais, podemos
confiar no significado da medida e dizer que a medida é fiável, acrescentando ainda
que podemos aferir com maior ou menor grau de certeza uma vez que toda a medida
é sujeita a erro.
Todas as técnicas de medida contêm uma parte de erro atribuível ao acaso. Deste
modo, a fidelidade existe em graus variáveis e é expressa sob a forma de um
coeficiente de correlação (r) variam de um mínimo de 0,00 (ausência de correlação) a
um máximo de 1,00 (correlação perfeita). As diferentes formas de calcular a fidelidade
fornecem informações relativamente à performance do instrumento e à sua
capacidade de controlar o erro, que é expresso no coeficiente de fidelidade. Deste
modo, quanto mais o coeficiente se aproxima de 1,00, o instrumento produz poucos
erros e é considerado altamente fiel, pela mesma ordem de ideias o contrário também
é verdadeiro, para a correlação que se aproxima de 0,00 (Fortin, 2009).
A determinação do coeficiente alfa de Cronbach (α) de todos os itens é uma medida
da consistência global, tanto melhor quanto mais elevada a nota obtida (Hill e Hill,
2000; Pais Ribeiro, 2008). O índice α estima quão uniformemente os itens contribuem
para a soma não ponderada do instrumento, variando numa escala de 0 a 1. Esta
propriedade é conhecida por consistência interna da escala, e assim, o α pode ser
interpretado como coeficiente médio de todos as estimativas de consistência interna
que se obteriam, se todas as divisões possíveis da escala fossem feitas (Cronbach,
1951 cit in Maroco & Garcia-Marques, 2006).
Para Pais Ribeiro (2008) a consistência interna é encontrada com base na média das
intercorrelações entre todos os itens do teste, o que corresponde à homogeneidade do
conjunto dos enunciados. Segundo alguns autores uma boa consistência interna deve
exceder um alfa de 0,80, no entanto são aceitáveis valores acima de 0,60 quando as
escalas têm um número muito baixo de itens (Hill e Hill, 2000; Marroco e GarciaMarques; 2006; Pais Ribeiro, 2008).
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180
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Assim, a fidelidade da OSS-3 utilizado neste estudo foi estimada através do alfa de
Cronbach (α) como medida de consistência interna.
O OSS-3 revelou ser um instrumento de medida do suporte social com alguma
heterogeneidade. O quadro II.4.7 mostra a distribuição de respostas aos itens de cada
escala (média e desvio padrão), e as correlações obtidas (r item-total sem o próprio
item) e o valor total de alfa de Cronbach (α). O mesmo quadro mostra-nos ainda que
as correlações obtidas entre cada item com a sua nota global quando o próprio item é
excluído são positivas. Os valores do alfa de Cronbach são frágeis (abaixo de 0,60)
mas estão em consonância com os valores identificados noutros estudos (Brevik &
Dalgard, 1996). A curta dimensão da escala (3 itens) e a sua origem em fatores
diferentes justificam estes valores frágeis, para além de um desenho dos itens com
diferentes limites (1 a 5 para dois dos itens e 1 a 4 para o terceiro item).
Optámos, apesar destes resultados em manter a sua utilização considerando ser
recomendado para avaliação do suporte social em estudos relacionados com a saúde
mental (Lavikainen; Fryers & Lehtinen, 2006).
Quadro II.4.7: Estatística de homogeneidade dos itens e coeficiente de
consistência interna (alfa de Cronbach das escalas do OSS-3)
OSS1
OSS2
OSS3
Limites
Média
1-5
1-4
1-5
3,17
2,93
3,64
Desvio
Padrão
r do total
sem o item
1,110
0,386
0,921
0,320
1,067
0,325
Total de α de Cronbach: 0,529
Podemos observar no quadro II.4.8 uma correlação moderada a forte entre a escala e
cada um dos três itens, identificando no entanto uma correlação fraca entre cada um
dos itens entre si. Este facto pode ser explicado pela integração de dois fatores
distintos (família e familiares e amigos) na escala de 3 itens, já que, a análise factorial
avalia em que medida cada um dos factores é independente do outro.
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181
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estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
Quadro II.4.8: Correlações de Spearman dos itens das escalas do OSS-3, entre si
e com a escala total
OSS1
rho 1,000
OSS1
p
n
697
**
rho 0,293
OSS2
p
0,000
n
697
**
rho 0,287
OSS3
p
0,000
n
697
**
rho 0,760
OSS_3 (total) p
0,000
n
697
OSS2 OSS3 OSS_3 (total)
**
**
**
0,293 0,287
0,760
0,000 0,000
0,000
697
697
697
**
**
1,000 0,178
0,654
0,000
0,000
697
697
697
**
**
0,178
1,000
0,668
0,000
0,000
697
697
697
**
**
0,654 0,668
1,000
0,000 0,000
697
697
697
(**) Correlação significativa ao nível 0,01.
4.7.2. Escala SES
O índice socioeconómico (SES) traduzido para português por Saboga Nunes (2008) é
uma escala que integra diferentes dimensões utilizando diferentes limites em cada um
dos itens e diferentes formas de mensuração.
A escala é composta por 22 questões que incluem o 1) estado civil (questão 1:
fechada com 7 possibilidades de resposta), 2) escolaridade (questão 2: aberta – nº de
anos de escolaridade completos), 3) tipo de rendimento familiar (questão 3a: fechada
com 7 possibilidades de resposta), 4) rendimento mensal familiar (questão 3b: fechada
com 5 possibilidade de resposta), 5) condição perante o trabalho (questão 4: fechada
com 8 possibilidades de resposta), 6) profissão exercida durante mais tempo (questão
5: aberta), 7) atividade profissional atual (questão 6: aberta), 8) anos de trabalho na
atividade atual (questão 7: aberta – nº de anos), 9) horas de trabalho semanal
(questão 8: aberta – nº de horas/semana), 10) tempo de deslocação para o local de
trabalho (questão 9: aberta – minutos/dia), 11) situação laboral (questão 10: fechada
com 4 possibilidades de resposta), 12) satisfação com o trabalho (questão 11: tipo
likert com 5 possibilidades de resposta), 13) satisfação com a situação financeira
(questão 12: tipo likert com 5 possibilidades de resposta), 14) tipo de residência
(questão 13a: fechada com 5 possibilidades de resposta), 15) local de residência
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182
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Parte 2: Materiais e métodos
(questão 13b: fechada com 5 possibilidades de resposta), 16) bairro de residência
(questão 13c: fechada com 5 possibilidades de resposta), 17) satisfação com as
condições habitacionais (questão 13d: tipo likert com 5 possibilidades de resposta),
18) viver só (questão 13e: fechada com 2 possibilidades de resposta), 19) satisfação
com a família (questão 14: tipo likert com 5 possibilidades de resposta), 20) dificuldade
em ocupar o tempo (questão 15: tipo likert com 5 possibilidades de resposta), 21)
sentimentos de solidão (questão 16: tipo likert com 5 possibilidades de resposta) e 22)
partilha de problemas (questão 17: mista com 4 possibilidades de resposta) (Nunes,
2008).
Considerando as respostas colhidas, os dados são depois sujeitos a um conjunto de
procedimentos de recodificação em relação a apenas dez das vinte e duas questões
anteriormente referenciadas (Nunes, 2008), como exposto no quadro II.4.9.
O valor final do somatório observado em relação a estas 10 questões classifica em
termos
socioeconómicos
a
posição
do
indivíduo
considerando
a
seguinte
categorização: 1 a 49 - nível alto; 49 a 65 - nível médio; 65 a 82 - nível baixo.
Quadro II.4.9: Variáveis consideradas e recodificação na construção do índice
socioeconómico
Variável
Recodificação
2. Número de anos de (1=17) (2=16) (3=15) (4=14) (5=13) (6=12) (7=11) (8=10) (9=9)
escolaridade completos:
(10=8) (11=7) (12=6) (13=5) (14=4) (15=3) (16=2) (17=1)
3. Tipos de rendimento familiar:
(1=0) (2=0) (3=1) (4=1) (5=2) (6=3) (7=0)
4. Rendimento mensal familiar:
(1=5) (2=4) (3=3) (4=2) (5=1)
5. Tipo de residência:
(1=1) (2=2) (3=3) (4=4) (5=5)
6. Local de Residência:
(1=3) (2=6) (3=1) (4=7)
7. Bairro de residência:
(1=2) (2=4) (3=5) (4=7)
8. Condição perante o trabalho:
(1=7) (2=6) (3=5) (4=3) (5=2) (6=1) (7=8) (8=4)
11. Há quantos anos trabalha
(<5=3) (>=5=1)
nesta actividade
12. Número médio de horas
(<9=1) (>=9=3)
semanais
13. Quanto tempo gasta por dia
em deslocações de e para o seu (<60=1) (>60=3)
local de trabalho
Fonte: Adaptado de Nunes (2008)
Como observado, o índice socioeconómico SES é uma escala invertida, sendo que ao
menor valor corresponde o melhor nível socioeconómico, e ao maior valor
corresponde o menor nível socioeconómico (Nunes, 2008). Pelas caraterísticas do
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183
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estudo de caso
Parte 2: Materiais e métodos
instrumento observadas, a utilização de uma medida de consistência interna como o
alfa de Cronbach (α) não se mostrou adequada.
Dada a necessidade de aferir o seu valor e a impossibilidade de utilização de outra
escala que permitisse a comparação dos resultados (considerando o desenho do
estudo e a quantidade de indicadores envolvidos no estudo), procedemos a uma
análise dos seus resultados com duas variáveis reconhecidas pela comunidade
científica como relacionados com o nível socioeconómico: a escolaridade (Steele,
2007; Chevalier & Feinstein, 2007; Loureiro & Miranda, 2010) e o rendimento mensal
(Gresenz, Sturm & Tang, 2001; Ozamiz et al, 2006, Steele, 2007; Lehtinen, 2008;
Eaton, Muntaner & Sapag, 2010). Analisou-se igualmente a relação do índice
socioeconómico (SES) com duas variáveis relacionadas com a saúde, considerando a
existência de relação entre o nível socioeconómico e a saúde mental (WHO, 2001a;
Ozamiz et al, 2006; Lehtinen 2008) e o sentido de coerência (Ing & Reutter, 2003;
Wainwright et al, 2008). Pela análise do quadro II.4.10, observamos uma correlação
estatisticamente significativa entre o SES e as 4 variáveis consideradas (p <0,001),
embora essa correlação seja moderada a forte (-0,650; -0,746 e -0,479) no caso do
rendimento mensal, da escolaridade e do sentido de coerência, respetivamente, e
fraca (-0,335) no caso do nível de saúde mental.
Quadro II.4.10: Correlações de Spearman entre nível socioeconómico, sentido de
coerência, escolaridade, rendimento mensal, saúde mental.
Rho
P .
N
Rho
Sentido de
P
coerência (SoC)
N
Rho
Escolaridade (anos) P
N
Rho
Rendimento
P
mensal
N
Rho
Saúde mental
P
(MHI-5)
N
Ìndice
socioeconómico
(SES)
Ìndice
socioeconómico
(SES)
1,000
Sentido de
Saúde
Escolaridade Rendimento
coerência
mental
(anos)
mensal
(SoC)
(MHI-5)
**
**
**
**
-0,479
-0,746
-0,650
-0,335
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
697
697
567
692
697
**
**
**
**
-0,479
1,000
0,316
0,406
0,547
<0,001 .
<0,001
<0,001
<0,001
697
697
567
692
697
**
**
**
**
-0,746
0,316
1,000
0,508
,165
<0,001
<0,001 .
<0,001
<0,001
567
567
567
565
567
**
**
**
**
-0,650
0,406
0,508
1,000
,255
<0,001
<0,001
<0,001 .
<0,001
692
692
565
692
692
**
**
**
**
-0,335
0,547
0,165
0,255
1,000
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001 .
697
697
567
692
697
(**) Correlação significativa ao nível <0,001.
(a) O índice SES é uma escala invertida – ao maior valor corresponde o menor nível socioeconómico e ao
menor valor o maior nível socioeconómico.
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184
Capítulo 5:
Os resultados da Investigação
Participada de Base comunitária
“É um erro terrível teorizar antes de termos informação”
Sir Arthur Conan Doyle
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
1. OS RESULTADOS: UMA NOTA PRÉVIA
Apesar dos assuntos para a decisão deverem ser identificados e discutidos por todos
os parceiros, a fase analítica de uma IPBC é aquela em que existe um contributo
técnico que só pode ser feito pelo analista do projeto e por especialistas em
investigação. Portanto, é importante que todos os parceiros cheguem a um acordo
quanto à intenção da análise e das questões imperativas que devem ser respondidas
(Minkler & Wallenstein, 2008).
Os resultados que se apresentam referem-se às análises estatísticas dos dados
recolhidos, com recurso a diferentes metodologias como apresentado no capítulo
anterior, bem como ao processo de construção do Plano Local de Promoção de Saúde
Mental (PLPSMA). Estes resultados, conseguidos através de um método com base na
IPBC, estão organizados no sentido de dar resposta às três questões de investigação
que nortearam este estudo.
A apresentação dos resultados é efetuada em 3 subcapítulos: 1) um subcapítulo
relativo á compreensão do espaço urbano em estudo, procurando caracterizá-lo com
recurso a indicadores estruturais de saúde mental; 2) um segundo subcapítulo relativo
às características da população que compõe o espaço urbano em estudo, com recurso
a medidas de saúde e de indicadores relacionados com a saúde; e 3) um subcapítulo
dedicado ao processo participado de construção do plano local de promoção de saúde
mental, em que se procura uma análise e interpretação dos passos desenvolvidos com
e para a comunidade, ao longo de dois anos (2010 e 2011). Esta apresentação e
análise têm um carácter descritivo, mas procuram igualmente uma interpretação mais
aprofundada dos resultados obtidos através de uma discussão dos mesmos
recorrendo a outros autores na interpretação dos dados, permitindo, de forma
fundamentada, a entrada no sexto capítulo deste estudo: O PLPSMA.
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187
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
2. O ESPAÇO URBANO DA CIDADE DE AMORA
“Para o melhor e para o pior, o desenvolvimento das sociedades contemporâneas dependerá em
larga medida da compreensão e da gestão do crescimento das cidades”45
United Nations (2007)
Conhecer a cidade onde se pretende intervir, olhá-la do ponto de vista histórico, social
ou político, e ainda perceber as suas dinâmicas de funcionamento económico e o seu
desenho de relacionamentos é o primeiro passo para um processo de IPBC (Minkler &
Wallenstein, 2008).
Amora é uma freguesia de características urbanas, enquadrada na área Metropolitana
de Lisboa, margem sul do Tejo, distrito e diocese de Setúbal e concelho do Seixal, na
designada Outra Banda (Lima, 2006). Integra a sub-região da Península de Setúbal
(NUTS III integrante da NUTS II - Lisboa), que se estende por uma área de 1519 Km2
englobando 9 municípios: Alcochete, Almada, Barreiro, Moita, Montijo, Palmela, Seixal,
Sesimbra e Setúbal. A Península de Setúbal faz fronteira a Sul e a Este com a Região
do Alentejo (NUTS II), A norte com o rio Tejo e a Oeste com o Oceano Atlântico (INE,
2011).
Figura II.5.1: Brasão de armas da Cidade de Amora
De prata, uma fragata de negro realçada de prata, mastreada e
encordoada de negro, vestida de vermelho carregando rama de
pinheiro e vogando sobre três faixas ondadas de azul em ponta,
acompanhada em chefe à destra de uma âncora de púrpura
folhada de verde e à sinistra de uma roda dentada de negro.
Coroa mural de cinco torres de prata, listel de prata com as
letras a negro “Cidade de Amora”
45
Tradução do autor
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188
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
A geografia nesta sub-região apresenta características variadas: o litoral é arenoso em
alguns lugares e rochoso noutros. No interior encontramos planícies com colinas
baixas. O ponto mais alto dessa massa de calcário é a Serra da Arrábida, que inclui o
Parque Natural da Arrábida.
A proximidade de Lisboa, capital e maior centro urbano do país, e dos principais
centros de emprego desenvolvidos na industrialização da década de 1970, explicam a
atração que a Península de Setúbal provocou a muitos migrantes de outras regiões de
Portugal (nomeadamente do Alentejo) e de imigrantes com origem nos países
Africanos
de
Língua
Oficial
Portuguesa
(PALOP).
Este
fenómeno
traçou
características particulares nos moradores da área, mas não diminuiu a sua
dependência de Lisboa como principal polo de desenvolvimento. Pessoas que viajam
para trabalhar na Grande Lisboa constituem o maior tráfego suburbano inter-regional
em todo o país: em 2001, num total de 84.777 trabalhadores residentes no município
do Seixal, apenas 33.911 (40,0%) exerceram a sua atividade no mesmo município,
enquanto dos restantes 60%, 26.849 (31,7%) cruzaram o Tejo para trabalhar ou
estudar na margem norte todos os dias, e os restantes 24.017 (28,3%) fizeram-no para
outros municípios da Península de Setúbal num movimento pendular46 que promove
uma continuidade da imagem do município do Seixal como cidade dormitório (INE,
2003).
Em termos da denominação das regiões europeias, a Amora corresponde a uma
NUTS V (correspondente á Freguesia portuguesa). A freguesia representa 0,03% do
território nacional e 0,46% da população (INE, 2011) o que lhe confere uma elevada
densidade populacional quase 16 vezes superior á média nacional (1778,6
habitantes/km2), tendo sofrido um intenso crescimento populacional com particular
incidência no período pós 25 de Abril (quadro II.5.1), apesar dos Censos 2011
mostrarem uma ligeira diminuição relativamente aos números de 2001 (INE, 2011).
De facto, de pequeno lugar que em 1908 era composto por 2100 habitantes (Lima,
2006) e após várias alterações do seu enquadramento municipal (pertenceu ao
município de Almada e do Seixal alternadamente) e do seu território (no final do séc.
XX as freguesias de Corroios e de Fernão Ferro nasceram do território de Amora)
apenas atingiu o estatuto de vila a 30 de Junho de 1989 e o de cidade a 20 de Maio de
46
Expressão habitualmente utilizada para designar os movimentos quotidianos das populações entre o local de
residência e o local de trabalho ou estudo (INE, 2003)
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189
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
1993, após áreas agrícolas e de pinhal terem-se muito rapidamente transformado em
importantes áreas urbanas (Belverde, Quinta da Princesa e Paivas entre outros).
Quadro II.5.1. Área, população e densidade populacional de Amora em relação
ao todo nacional
Região NUTS
(Nomenclature of
territorial units for
statistics)
Denominação
-
Portugal
NUTS I
Continente (PT
1)
NUTS II
Lisboa (PT 17)
População (1)
(% relativamente á
população
nacional)
Área (km )
(% relativamente
á área nacional)
Densidade
populacional
2
(hab/km )
(relação ao
valor nacional)
10 555 853
(100,0%)
10 041 813
(95,13%)
2 815 851
(26.68%)
778 028
(7.37%)
157 981
(1.50%)
48 556
(0,46%)
92 090,1
(100,0%)
88 967,1
(96,6%)
2 934,8
(3,2%)
1 558,9
(1,7%)
95,5
(0,1%)
27,3
(0,03%)
114,6
(1,00)
112,9
(0,98)
959,5
(8,37)
499,1
(4,36)
1654,3
(14,44)
1778,6
(15,52)
Península de
Setúbal (PT 172)
Concelho do
NUTS IV
Seixal
Freguesia de
NUTS V
Amora
Fonte: (1) censos 2011 (INE, 2011)
NUTS III
2
Nos Censos de 2011, o INE (2011) refere-se a uma população de 48556 habitantes na
freguesia de Amora, denotando uma pequena diminuição da sua população
relativamente aos censos de 2001 (figura V.2.1).
Figura II.5.2: Evolução da população residente no município do Seixal (20012011)
Legenda:
> 20
[10; 20[
[2; 10[
[-2; 2[
[-10; -2[
[-20; -10[
Fonte: INE, 2011
< - 20
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190
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
2.1. ESPAÇOS VERDES
Para Maas et al (2006) a percentagem de área verde no raio de um quilómetro tem
uma relação significativa com saúde geral percebida. A relação está presente em
todos os graus de urbanidade, mas a relação geral é um pouco mais forte para os
grupos socioeconómicos mais baixos. Os jovens, os idosos e a população com nível
de escolaridade ao nível do ensino secundário, parecem beneficiar mais da presença
de áreas verdes no seu ambiente de vida do que outros grupos sociais nas grandes
cidades (Maas et al, 2006). Viver em áreas com espaços verdes por onde se pode
caminhar livremente influência positivamente a longevidade da população urbana,
independentemente da sua idade, sexo, estado civil, nível de saúde prévio, ou nível
socioeconómico. Áreas públicas cheias de vegetação que estão por perto e por onde é
fácil andar devem ser um dos aspectos centrais do planeamento urbano de áreas
densamente povoadas, como é o caso da cidade de Amora com 1778,6 habitantes por
Km2. Takano, Nakamura & Watanabe (2002) defendem que uma estreita colaboração
deve ser desenvolvida entre os sectores da saúde, da construção, da engenharia civil,
do planeamento, e de outros sectores da sociedade no contexto da política urbana
saudável, de modo a promover a saúde dos cidadãos, utilizando o recurso espaços
verdes.
Em termos de recurso espaços verdes, a cidade de Amora possui diferentes áreas
distribuídas pela sua zona urbana mais densamente povoada (a nordeste da A2) onde
residem cerca de 90% da população que compõe esta comunidade urbana. Verifica-se
uma inexistência de uma ligação física efetiva entre cada um desses espaços (figura
II.5.3). Segundo Dunnett, Swanwick & Woolley (2002) o espaço verde ideal é aquele
que oferece vegetação, água (lagos, ribeiros), oportunidade para a prática de
desporto, conforto urbano como bancos, sanitários e abrigos, bons acessos, incluindo
o acesso a pessoas com deficiência, possibilidade para a prática de desporto e de
realizar eventos. Devem ainda ser consideradas a possibilidade de acesso a bebidas
de boa qualidade e a preço razoável, as questões da qualidade ambiental, tais como a
presença de caixotes do lixo, uma correta iluminação que minimize as possibilidade de
vandalismo, e outras características específicas, tais como esculturas e labirintos.
Para o trabalho de Dunnett, Swanwick & Woolley (2002), as melhorias que as pessoas
querem ver em espaços verdes urbanos estão relacionadas com o design e a boa
gestão do espaço, com um foco na resposta às necessidades das pessoas,
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191
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
eliminando barreiras e garantindo a alta qualidade e a possibilidade de experiências
variadas para a comunidade como um todo, onde podemos exemplificar a utilização
da frente ribeirinha da Amora.
Figura II.5.3: Espaços verdes na freguesia de amora
Fonte do mapa: Google Maps (2009) (contornos dos espaços verdes pelo autor)
Na sua área urbana, Amora apresenta 78540 m2 (anexo A.9.2) de parques e jardins
com acesso público aos seus habitantes, o que corresponde a 1,62 m2 de espaços
verdes por habitante e a 0,28% da área total da freguesia. Interessa realçar o facto de
cerca de metade da área da freguesia (figura V.2.2) ser coberta por pinhal e outras
zonas de mata. Os oito (8) espaços verdes (Frente Ribeirinha da Amora, Quinta do
Cruzeiro, Jardim do Fanqueiro, Parque Urbano do Fanqueiro, Parque Municipal do
Serrado, Parque das Galeguinhas, Jardim 5 de Junho e Parque Urbano das Paivas)
estão presentes nas cinco áreas em estudo, com exceção do Fogueteiro.
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
2.2. O DESPORTO NO ESPAÇO E NO TEMPO DA CIDADE DE AMORA
A atividade desportiva tem sido recorrentemente associada a um melhor nível de
saúde mental, sendo o único indicador estrutural de saúde mental relacionado com o
lazer no MMHE-31 (Ozamiz et al, 2006; Lehtinen, 2008). A cidade de Amora tem ao
seu dispor 7 estruturas desportivas que apoia e promove a prática de um vasto
número de modalidades possíveis. A Amora com 3 estruturas e Cruz de Pau e
Fogueteiro com 2 cada, concentram em si a oferta de estruturas desportivas (anexo
A.9.3).
O tempo de actividade física semanal47 apresenta valores muito modestos em todas
as áreas urbanas em estudo que se apresentam homogéneas em relação a este
indicador (p = 0,100) (anexo A.9.4). No total os entrevistados referiram um média
semanal de 1,75 horas de atividade física semanal. Este valor deve ser interpretado
com cuidado considerando o valor da mediana muito próximo do zero. Muitos
entrevistados responderam 0 (zero) horas, e o valor médio identificado deve-se em
grande maioria aos atletas federados que representam 6,7% da amostra e que
referem como valor máximo 30 horas de actividade física semanal (anexo A.9.5).
Para apoiar a prática de atividade física, a cidade de Amora dispõe de 3 (três)
associações com carácter desportivo que desenvolvem a sua atividade no espaço
urbano, estando duas localizadas na Amora (Amora Futebol Clube e Associação Naval
Amorense) e uma em Paivas (Associação Desportiva e Cultural Azinhaga das Paivas),
oferecendo a possibilidade de desenvolvimento de 12 (doze) atividades desportivas
distintas (anexo A.9.6).
2.3. A ESCOLA E A CIDADE
Segundo Rones & Woagwood (2000), as escolas desempenham um papel cada vez
mais importante na promoção e na prestação de serviços de saúde mental às
crianças, devendo implementar um programa consistente na área, incluir os pais,
professores e pares, utilizar uma metodologia variada e integrar o conteúdo saúde
mental no curriculum escolar. Schonert-Reichl et al (2011) identificaram resultados que
suportam e ampliam a evidência recente do impacto positivo da aprendizagem social e
47
Avaliado por entrevista á amostra População (Questionário 1)
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
emocional baseada na sala de aula em programas de desenvolvimento social e
ajustamento comportamental em crianças. É por este motivo que a caracterização do
ambiente escolar é um importante elemento de diagnóstico quando falamos em
promoção da saúde mental (Ozamiz et al, 2006; Lehtinen, 2008).
Com dez (10) Jardins de Infância e onze (11) escolas do ensino básico (1º ciclo)
localizadas nas 5 áreas urbanas em estudo, Amora oferece ainda aos seus habitantes
três (3) escolas do 2º e 3º ciclo do ensino básico, duas (2) escolas secundárias e uma
(1) escola profissional (anexos A.9.7, A.9.8, A.9.9), distribuídas pela área da freguesia,
embora se observe uma maior concentração de estruturas a nordeste da A2, onde
reside a vasta maioria da população (figura II.5.4).
Figura II.5.4: Localização geográfica das escolas na cidade de Amora
Fonte: C.M.S (2011)
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194
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Mas a escola é muito mais do que espaço e paredes (Schonert-Reichl et al, 2011).
São as pessoas, os alunos, os professores e, em última análise, toda a comunidade
envolvente, com um lugar de destaque das famílias, que a constroem. Para melhor
interpretar este outro lado da escola, como referido no capítulo 4, foi administrado um
questionário on-line com recurso a uma plataforma eletrónica aos docentes em
exercício no ano lectivo 2010/2011 nos estabelecimentos de ensino pré-escolar,
básico e secundário da área urbana em estudo.
Segundo dados da Direção Regional de Educação de Lisboa e Vale do Tejo (2010), o
conjunto de estabelecimentos escolares em funcionamento na área urbana
considerada era servido por 897 docentes no ano letivo 2010/2011. Foram validadas
196 respostas (de um total de 201 recebidas), o que corresponde a 21,9% do total dos
docentes, abrangendo todos os níveis de ensino disponíveis na cidade (Gráfico II.5.1).
Gráfico II.5.1: Respostas de docentes por estabelecimento de ensino
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195
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
A maioria dos docentes respondentes pertence ao sexo feminino (82,6%; 169) (anexo
A.9.10) e tem como habilitações a licenciatura (87,2%; 171) (anexo A.9.11). Com uma
média de idades de 46,38 (δ=8,71), a idade mínima observada é de 25 anos e a idade
máxima de 62 anos.
A maioria dos professores exerce a sua atividade docente no 3º ciclo (26,5%; 52) e no
secundário (21,4%; 42). O grupo menos representado nesta amostra é o dos docentes
do pré-escolar (6,1%; 12) (anexo A.9.12). A atividade docente é exercida há 19,19
anos (δ=9,06) com um mínimo de 1 ano e um máximo de 38 anos (Gráfico II.5.2).
Gráfico II.5.2: Anos de exercício profissional por nível de ensino
Anos de exercício de actividade docente
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
145
5,00
0,00
Pré-escolar
1º ciclo
2º ciclo
3º ciclo
Secundário
Nível de ensino em que exerce actividade docente
Apenas 23,5% (43) dos professores afirmam ter abordado no seu curriculum
académico temáticas relacionadas com a saúde mental. Este facto apresenta
variações entre os diferentes níveis de ensino com o pré-escolar e o 1º ciclo a
referirem mais formação do que os restantes três níveis considerados (p=0,002)
(anexo A.9.12). Mesmo considerando os docentes que abordaram as temáticas
relacionadas com a saúde mental, o nº de horas apresenta uma grande dispersão dos
dados: com um mínimo de 2 horas e um máximo de 300 horas, identificamos um 3º
quartil de 60 horas para uma média de 66. Realçamos que a questão se referia á
formação académica graduada dos questionados que em média tem uma duração de
4 anos (anexo A.9.13).
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Este facto parece refletir-se no envolvimento das estruturas escolares quando á
introdução de temáticas de saúde mental no curriculum escolar. Apenas 26% (51) dos
docentes afirmam que o seu local de exercício profissional inclui temáticas
relacionadas com a saúde mental no seu curriculum escolar. Neste indicador
identificamos igualmente diferenças entre os diferentes níveis de ensino, com uma
aposta francamente mais intensa (p = 0,002) do ensino secundário em relação aos
restantes 4 níveis de ensino considerados (gráfico II.5.3 e anexo A.9.14).
Percentagem de escolas com
temáticas relacionadas com a saúde
mental no seu curriculum
Gráfico II.5.3: Temáticas relacionadas com a saúde mental por nível de ensino
60,00%
50,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
23,10%
16,70%
17,30%
18,40%
Pré-escolar
1º ciclo
2º ciclo
10,00%
0,00%
3º ciclo
Secundário
Nível de ensino
Com uma mediana de 12 horas anuais, as escolas onde as atividades de promoção de
saúde mental são consideradas apresentam um fraco investimento proporcional em
relação a outras atividades do curriculum escolar (anexo A.9.15).
Apesar destes dados, a maioria dos docentes afirma que a sua escola disponibiliza
aconselhamento e apoio emocional aos alunos (77%; 151) (anexo A.9.16). Um apoio
que é preferencialmente fornecido pelo psicólogo escolar (50%) e pelo professor
(50%) (Gráfico II.5.4). Da mesma forma a existência de uma figura de referência aos
alunos para apoio psicossocial é uma realidade para 68,4% (134) dos docentes
questionados voltando a ser o professor (43,9%) e o psicólogo escolar (38,3%) os
profissionais mais referenciados, embora, neste caso, com as respetivas posições
invertidas considerando a frequência relativa das diferentes possibilidades de resposta
(Gráfico II.5.5 e anexo A.9.17).
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Gráfico
II.5.4:
Profissionais
que Gráfico II.5.5: Profissionais que actuam
prestam aconselhamento e apoio como figura de referência na escola
emocional na escola
2.4. CIDADANIA E SAÚDE MENTAL
A utilização de termos como cidadão e sociedade na estratégia de saúde mental para
a Europa confirma o compromisso da União Europeia para a colocação da agenda de
saúde mental no âmbito do debate corrente sobre cidadania na Europa. O Livro Verde
(EC, 2005), a partir do qual estas palavras são desenhadas, foi adoptado pela
Comissão Europeia, com uma prioridade declarada de melhorar "a qualidade de vida
das pessoas com doença mental ou deficiência através da inclusão social e da
proteção dos seus direitos e dignidade".
A coesão social, entendida como “a capacidade de uma sociedade para garantir o
bem-estar de todos os seus membros, minimizando disparidades e evitando a
marginalização”48 (Council of Europe, 2008), é um determinante major de saúde
mental (Ozamiz et al, 2006; Lehtinen, 2008; Freudenberg, Klitzman & Saegert, 2009;
Loureiro & Miranda, 2010). Também neste sentido a Amora tem desenvolvido várias
intervenções procurando promover fortes laços sociais e uma aceitação pelos
membros da sociedade de suas responsabilidades conjuntas, pugnando para que
todos os indivíduos sejam capazes de participar na vida económica e desfrutar dos
seus benefícios, desenvolvendo processos para desafiar as estruturas de poder e a
distribuição de recursos na sociedade, e promovendo, também, a tolerância e o
reconhecimento de pessoas de diferentes culturas e identidades (CE, 2008).
Um exemplo deste esforço é o Projeto Tutores de Bairro, promovido no bairro da
Quinta da Princesa. O bairro da Quinta da Princesa situa-se na freguesia de Amora e,
de acordo com os censos 2001 (INE, 2001), possui 40% de imigrantes, sendo eles
48
Tradução do autor
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
maioritariamente
cabo-verdianos.
Esta
comunidade
depara-se
com
algumas
problemáticas socioeconómicas a diversos níveis, como o desemprego, trabalho
precário, baixos níveis de escolaridade, fraca capacidade económica dos agregados
familiares, famílias monoparentais, problemáticas associadas ao tráficos e consumo
de estupefacientes, abandono escolar, entre outros. O Tutores de Bairro é um projeto
que nasce da comunidade civil (associação de pais) e integra o programa escolhas49.
Outro projeto que se enquadra numa estratégia de promoção da coesão social é o
Espaço Cidadania, uma ação da autoria do município local e onde assenta o
funcionamento do pacto territorial para o diálogo intercultural (CMS, 2009)
vocacionada para a integração e o apoio às comunidades imigrantes que representam
15% da população, sendo 12,3% da população oriunda de países africanos
maioritariamente PALOP (INE, 2001) (quadro II.5.2).
Quadro II.5.2: Projetos de promoção da cidadania na cidade de Amora
Ação
Espaço
Cidadania
Projeto
Tutores de
Bairro
Breve descrição
Neste espaço funciona um Centro Local de Apoio ao Imigrante, que tem como funções
prestar informação sobre processos de regularização, reagrupamento familiar, pedidos
de obtenção de autorização de residência para estrangeiros com dispensa de visto de
residência. Através de parcerias locais pretende-se facilitar a integração de imigrantes e
grupos étnicos e culturais no mercado de trabalho, no acesso à escola, a cuidados de
saúde, e a todas as dimensões do apoio social disponíveis no Município.
Gerido pela Associação de Pais e Encarregados de Educação do Agrupamento de Escolas
Pedro Eanes Lobato, no âmbito do Programa Escolas e é desenvolvido no bairro da
Quinta da Princesa, foi criado em 2001 e reformulado em 2004, 2006 e 2010. O projeto
faz parte do Programa Escolhas e tem vindo a trabalhar a comunidade, dando especial
atenção às crianças, jovens e famílias, com vista a melhorar a integração social e bemestar em diversas áreas, como a saúde, escola, trabalho, etc.
2.5. INCLUSÃO E CAPITAL SOCIAL
Uma sociedade inclusiva é definida como aquela em que todas as pessoas se sentem
valorizadas, com as suas diferenças respeitadas, e as suas necessidades básicas
satisfeitas para uma vida digna. A exclusão social é o processo de ser excluído dos
49
O Programa Escolhas é um programa de âmbito nacional, tutelado pela Presidência do Conselho de Ministros, e
fundido no Alto Comissariado para a Imigração e Diálogo Intercultural, IP, que visa promover a inclusão social de
crianças e jovens provenientes de contextos socioeconómicos mais vulneráveis, particularmente dos descendentes
de imigrantes e minorias étnicas, tendo em vista a igualdade de oportunidades e o reforço da coesão social
(disponível em www.programaescolhas.pt).
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Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
sistemas socioeconómico, político e/ou cultural que contribuem para a integração de
indivíduo na comunidade (Cappo, 2002). As redes sociais oferecem apoio social,
influência social e oportunidades para um envolvimento social que promova o
desenvolvimento de um papel social significativo, bem como acesso aos recursos
comunitários e ao contato pessoal íntimo (Berkman & Glass, 2000).
O capital social é um termo usado para descrever as características particulares dos
relacionamentos sociais dentro de um grupo ou de uma comunidade. Isso inclui a
promoção da confiança entre as pessoas, uma compreensão partilhada de como
devem direcionar os seus comportamentos, e o cuidar uns dos outros, participando em
organizações cívicas, tais como clubes desportivos ou culturais, associações de pais,
associações de moradores ou outras formas de organização não-governamental
(Victorian Health Promotion Foundation, 2005).
O desenvolvimento do capital social é pois um importante determinante para a
promoção da saúde mental (Ozamiz et al, 2006). Neste esforço é esperado que o
TSSS promova a mudança social, a resolução de problemas nas relações humanas e
o reforço da emancipação das pessoas para promoção do bem-estar (Associação dos
Profissionais de Serviço Social, 2009). Interessa por isso, no âmbito do diagnóstico
efectuado, caracterizar o trabalho desenvolvido pelos TSSS que desenvolvem a sua
atividade na área urbana em estudo. Para o efeito, como referido no capítulo 4,
elaborámos um questionário on-line dirigido aos TSSS que exercem a sua atividade na
cidade em estudo.
Recebemos 12 respostas que foram validadas (100% dos TSSS em funções na cidade
em estudo). O sexo feminino neste corpo profissional é maioritário (10; 83,3%) e a
licenciatura a habilitação académica mais frequente (10; 83,3%) (anexos A.9.18 e
A.9.19).
A maioria dos TSSS (75,0%; 9) refere ter abordado temáticas relacionadas com a
saúde mental no seu curriculum académico, com um mínimo de 5 horas e um máximo
de 1200 horas. O 3º quartil apresenta um valor igual ao identificado nos professores
(60 horas) (anexo A.9.20), e atuam maioritariamente na Amora, em Cruz de Pau e nas
Paivas (gráfico II.5.6).
Gráfico II.5.6: Áreas de intervenção dos TSSS questionados
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200
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
% Questionados
(n = 12)
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Amora
Cruz de Pau
Fogueteiro
Foros de
Amora e
Belverde
Paivas
Área de trabalho
Questionados sobre o desenvolvimento de políticas que promovam a inclusão e a
coesão social, os entrevistados afirmam que estas políticas só são desenvolvidas nas
áreas urbanas de Amora, Cruz de Pau e Fogueteiro, não fazendo referência a este
tipo de intervenção para Foros de Amora e Belverde e para Paivas (Gráfico II.5.7).
Gráfico II.5.7: Resposta dos TSSS relativas ao desenvolvimento de políticas no
âmbito da inclusão e coesão social
% Questionados
(n = 12)
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Amora
Cruz de Pau
Não são
desenvolvidas
políticas que
promovam a
inclusão social
e a coesão
social
São
desenvolvidas
políticas
pontuais (sem
continuidade)
que promovam
a inclusão
social e a
São
desenvolvidas
políticas
contínuas
(ininterruptas)
que promovam
a inclusão
social e a
Fogueteiro
Foros de Amora e
Belverde
Paivas
Desenvolvimento de políticas no âmbito
da inclusão e coesão social
A promoção da segurança de pessoas vulneráveis foi igualmente alvo de análise,
recolhendo novamente a ausência de Foros de Amora e Belverde e Paivas das
respostas recolhidas. A maior intervenção é feita no Fogueteiro (considerando
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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201
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
programas pontuais e programas estruturados) embora Amora, Cruz de Pau e Paivas
também sejam alvo de intervenções neste domínio (gráfico II.5.8).
Gráfico II.5.8: Planos de promoção da segurança de pessoas vulneráveis
segundo os TSSS
% Questionados
(n = 12)
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Amora
Cruz de Pau
Não existem
programas de
intervenção
local que
promovam a
segurança de
pessoas
vulneráveis
Existem alguns
Existem
programas
programas
pontuais (sem
estruturados
continuidade)
(com
que promovem continuidade)
a segurança de que promovem
pessoas
a segurança de
vulneráveis
pessoas
Fogueteiro
Foros de Amora e
Belverde
Paivas
Planos de promoção da segurança de
pessoas vulneráveis
Na perspetiva dos TSSS questionados, Cruz de Pau é a área urbana com maior
percentagem de pessoas que precisam, de apoio social para suprir as suas
necessidades básicas (anexo A.9.21). Foros de Amora e Belverde é a área onde
menor percentagem de pessoas necessitam desse apoio. Também é em Cruz de Pau
que os TSSS questionados mais referem pessoas em situação de pobreza.
O trabalho dos TSSS é completado na cidade de Amora com um conjunto de
estruturas públicas (fundamentalmente de base local) e ONG que partilham da
responsabilidade social de promover a inclusão e o capital social na sua comunidade.
Na intervenção em formação de adultos podemos destacar na Amora a Uniseixal Universidade Sénior do Seixal ou dirigido a amblíopes e invisuais a Associação Luz da
Vida (ensino de Braille) que desenvolve a sua atividade nas Paivas (anexo A.9.22).
As estruturas de base cultural também se localizam na Amora e em Paivas, com o
Núcleo de Amora da Biblioteca Municipal do Seixal o Animateatro - Associação de
Teatro e Animação do Seixal e a Associação de Artes e Ofícios do Concelho do Seixal
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202
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
a desenvolver a sua atividade na primeira e a ARTES - Associação Cultural do Seixal
sediada na segunda (anexo A.9.23).
A cidade de Amora alberga ainda 7 (sete) associações de apoio a idosos e deficientes
da sua comunidade. Na Amora encontramos a Associação Unitária de Reformados,
Pensionistas e Idosos de Amora, nas Paivas a Associação Mutualista Montepio Geral
e a Associação Instituto Novo Ser, na Cruz de Pau a Associação de Reformados e
Idosos da Freguesia de Amora e a Associação dos Deficientes das Forças Armadas Delegação do Seixal e no Fogueteiro a Associação de Surdos do Concelho do Seixal e
o CNAD - Cooperativa Nacional de Apoio a Deficientes (anexo A.9.24). Existem ainda
várias estruturas de ação social (anexo A.9.25). Muitas destas estruturas têm um
desempenho ativo na CSFA, estrutura base ao desenvolvimento desta IPBC.
2.6. RECURSOS DE SAÚDE
Existem dez farmácias (nove a nordeste da A2 e uma na área de Foros de Amora e
Belverde) e quatro unidades de saúde que servem a população da cidade de Amora
(Quadro V.2.3 e Anexo A.9.26).
As quatro unidades de saúde são unidades funcionais do Agrupamento de Centros de
Saúde Península de Setúbal II - Seixal-Sesimbra (ACESSS) que engloba os antigos
Centros de Saúde de Amora, Seixal, Corroios e Sesimbra, abrangendo cerca de
232.857 habitantes. È composto por nove Unidades de Saúde Familiar (USF), cinco
Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), uma Unidade de Cuidados
na Comunidade (UCC), uma Unidade de Saúde Pública (USP) e uma Unidade de
Recursos Partilhados (URAP). De todas estas estruturas e centrando o nosso olhar na
cidade de Amora, podemos identificar o Serviço de Atendimento Permanente
Concelhio de Amora, a Unidade de Cuidados de Saúde Primários Amora, a Unidade
de Saúde Familiar Rosinha, e a Unidade de Saúde Familiar - Amora Saudável.
Segundo o relatório de desempenho de 2011 do Agrupamento de centros de saúde
(ACESSS, 2011), a população inscrita nas várias Unidades Funcionais do ACESSS é
de 220.108 utentes, o que corresponde a um aumento de 4.405 utentes (1,71%) em
relação ao ano de 2010, sendo que 24,71 % (54.395) não tinham médico atribuído.
Amora é residência de cerca de 22,7% da população das várias Unidades funcionais.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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203
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
O ACESSS (2011) alerta para a existência de uma forte componente de população
imigrante no concelho do Seixal e, de uma população flutuante estimada em cerca de
35.000 pessoas, nos meses de veraneio no concelho de Sesimbra, que aumenta as
necessidades de cuidados de saúde da comunidade.
Considerando alguns indicadores de saúde, em 2008, registaram-se 10,80
nascimentos vivos por 1.000 pessoas residentes, valor que tem vindo a decrescer
desde 2001, posicionando-se o ACESSS com um valor abaixo da média da
Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (11,1), mas acima da
média nacional, que regista um valor de 9,80 nascimentos vivos por 1000 residentes.
O índice de dependência de jovens, o índice de dependência de idosos, o índice de
dependência total e o índice de envelhecimento têm vindo a crescer nos últimos anos
(ACESSS, 2011) apontando para um envelhecimento da população. Em 2001, por
cada 100 jovens residentes nos concelhos do Seixal e Sesimbra, existiam cerca de 66
idosos, para em 2007, passarem a existir cerca de 80 idosos por cada 100 jovens.
Os indicadores do eixo local do contrato programa referentes a 2011 definidos pelo
ACESSS (2011) referem-se a percentagem de hipertensos com registo de PA em
cada semestre (70% atingidos em 2010), percentagem de crianças com pelo menos 6
consultas de vigilância SI dos 0 aos 11 meses (40% atingidos em 2010), percentagem
de grávidas com revisão do puerpério realizada (55,35% atingidos em 2010) e
percentagem diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem (48,32 atingidos em
2010). Relativamente aos indicadores do eixo nacional interessa realçar a taxa de
utilização de consultas de planeamento familiar (25% atingidos em 2010), a
percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias (70%
atingidos em 2010), o consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e
antidepressivos no mercado do SNS em ambulatório (85% atingidos em 2010).
O ACESSS (2011) refere ainda uma enorme escassez de recursos humanos,
apontando na freguesia da Amora cerca de 18.000 utentes sem médico de família, e a
falta de viaturas para suprir as necessidades de funcionamento das UCC e das visitas
domiciliárias (ACESS, 2011). Todas as estruturas de saúde públicas que servem a
cidade estão localizadas no lugar de Amora (Quadro II.5.3).
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204
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte 2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Quadro II.5.3: Estruturas de saúde por área urbana na cidade de Amora
Área urbana
Amora
Cruz de Pau
Fogueteiro
Foros de Amora e Belverde
Paivas
Estruturas de saúde
Serviço de Atendimento Permanente Concelhio de Amora
Unidade de Cuidados de Saúde Primários Amora
Unidade de Saúde Familiar Rosinha
Unidade de Saúde Familiar - Amora Saudável
(…)
(…)
(…)
(…)
Total
Número
4
0
0
0
0
4
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205
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
3. A POPULAÇÃO
Como abordado no capítulo 4, o recurso a uma entrevista estruturada (com base num
formulário), porta a porta, foi uma das estratégias de recolha de informação. Neste
esforço que envolveu a comunidade (como entrevistadora e como entrevistada), foram
validadas um total de 697 entrevistas (que corresponde a 1,4% da população total do
espaço urbano), das 720 realizadas pelos vários entrevistadores formados no âmbito
do desenvolvimento do PLPSMA (n’Amora bem).
A maior percentagem de entrevistados reside na área de Cruz de Pau, representando
28,69% (200) do total da amostra. A área menos representada é a área do Fogueteiro
onde apenas 82 residentes (11,76% do total da amostra) foram entrevistados (Gráfico
II.5.9).
Gráfico II.5.9: Distribuição da amostra população pela área de residência
(n = 697)
n
%
179
200
82
25,68
28,69
11,76
146
20,95
90
697
12,91
100,00
% de entrevistados
Lugar de
Residência
Amora
Cruz de Pau
Fogueteiro
Foros de
Amora e
Belverde
Paivas
Total
35
30
25
20
15
10
5
0
28,7
25,7
20,9
12,9
11,8
Amora
Cruz de Pau
Fogueteiro
Foros de
Amora e
Belverde
Paivas
Lugar de residência
3.1. SEXO, ESTADO CIVIL E ESCOLARIDADE
A maioria dos entrevistados representa o sexo feminino com 60,83% (424) dos casos.
Em todos as áreas urbanas em estudo se repete esta observação, não havendo
diferenças nas características da amostra relativamente ao sexo (p=0,482) (anexo
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206
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
A.9.27). O INE (2001) refere uma população feminina de apenas 48,9% no espaço
urbano em estudo, substancialmente inferior àquela que aceitou participar na resposta
às entrevistas. Relativamente à idade a amostra entrevistada apresenta uma média de
idade de 45,05 (δ=16,35), variando entre uma média de idade mínima de 42,69,
observada no estrato Cruz de Pau, e uma média de idade máxima de 47,75,
observada no estrato Foros de Amora e Belverde, sendo esta diferença
estatisticamente
significativa
(p=0,047),
apontando
para
uma
população
tendencialmente mais idosa nesta área urbana (anexo A.9.28). Segundo o INE (2001)
o grupo etário 25-64 anos representava 58,9% da população da cidade de Amora,
uma percentagem inferior à encontrada neste estudo que aponta para uma amostra
com maior peso relativo neste grupo etário (72,7%). Interessa no entanto realçar que
os critérios de inclusão exigiam ter 18 ou mais anos o que exclui uma percentagem
significativa da população e pode, parcialmente, explicar este desvio.
Em relação ao estado civil, a maioria dos entrevistados representa o estado casado
com 60,83% (323) dos casos. Em todas as áreas urbanas em estudo se repete esta
observação, observando-se no entanto uma diferença estatisticamente significativa
nas características da amostra no que ao estado civil diz respeito (p=0,003),
evidenciando uma menor percentagem de indivíduos casados nas áreas urbanas
Fogueteiro e Paivas apesar da moda se manter inalterada entre as diferentes áreas
urbanas (anexos A.9.29 e A.9.30).
Em relação à escolaridade identificamos uma média de 9,85 anos de escolaridade na
população total, com uma diferença estatisticamente significativa ente as áreas (p
<0,001) com uma valor médio identificado mais elevado em Foros de Amora e
Belverde (11,57) e mais reduzido no Fogueteiro (8,01). Também é observável a
diferença entre os anos de escolaridade observados nas mulheres (10,08) em relação
aos homens (9,46), situação que se repete em todas as áreas urbanas estudadas,
apesar de não apresentar diferença estatística (p=0,071). Considerando apenas o
sexo masculino a diferença de escolaridade entre as 5 áreas em estudo é não
significativa (p=0,100) (anexos A.9.31 e A.9.32).
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207
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
3.2. RENDIMENTO E NÍVEL SOCIOECONÓMICO
Analisando o rendimento mensal podemos observar diferenças estatisticamente
significativas entre as 5 áreas em estudo (p <0,001), com o Fogueteiro a apresentar
rendimentos mais reduzidos e Foros de Amora e Belverde a apresentar rendimentos
mais elevados (anexos A.9.33 e A.9.34).
Relativamente á satisfação com a situação financeira observamos um valor médio de
2,1 (numa escala tipo likert de 1 a 5) com uma diferença estatisticamente significativa
entre as 5 áreas em estudo (p=0,006), evidenciando uma maior satisfação em Cruz de
Pau e em Foros de Amora e Belverde (ambos com 2,32) e uma menor satisfação no
Fogueteiro (1,92) e na Amora (1,86). Interessante é observar que esta diferença
apenas surge nos escalões de rendimento 1000 a 1999 Euro, com Paivas mais
insatisfeita, e mais de 3000 Euro com Fogueteiro mais insatisfeito (anexo A.9.35).
Também na tipologia do rendimento familiar, fonte de rendimento mais frequente em
todas as áreas estudadas é Vencimento Certo, não apresentando as diferentes áreas
estudadas diferenças estatisticamente significativas entre si (p = 0,210) (anexos
A.9.36 e A.9.37).
A amostra refere ainda um nível de satisfação médio em relação às condições
habitacionais superior ao valor médio da escala (3,76 numa escala de likert de 1 a 5),
embora esta satisfação seja estatisticamente diferente entre as 5 áreas urbanas em
estudo: a Amora apresenta um maior nível de satisfação (4,18) enquanto Paivas
apresenta o valor mais reduzido (1,78). Esta observação é generalizável às diferentes
tipologias habitacionais em estudo. O que realça destes dados é que Paivas e Foros
de Amora e Belverde apresentam maior índice de insatisfação relativamente á suas
condições
habitacionais
do
que
Amora,
Cruz
de
Pau
ou
Fogueteiro,
independentemente da tipologia em causa (p=0,006) (anexos A.9.38 e A.9.39).
Na avaliação do nível socioeconómico50, podemos observar uma diferença
estatisticamente significativa (p <0,001) entre as 5 áreas da cidade em estudo. A
maioria da amostra situa-se no nível socioeconómico médio (médio SE) (53,4%)
seguida de uma percentagem de 39,5% que se enquadra num nível socioeconómico
alto (Alto SE). Apenas 5,9% da amostra se insere num nível socioeconómico baixo
(Baixo SE). A área Foros de Amora e Belverde apresenta uma percentagem mais
50
Como referido na parte 2 foi utlizada o SES de Saboga Nunes (2008).
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208
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
elevada de população no nível Alto SE (55,5%) e mais reduzida no nível Baixo SE
(2,7%). Por outro lado é a área Fogueteiro que apresenta menor índice
socioeconómico: apenas 20,7% da população se enquadra no nível Alto SE, enquanto
15,9% se enquadra no nível Baixo SE (gráfico II.5.10 e anexo A.9.40).
A correlação entre nível socioeconómico e saúde mental apresenta um valor negativo,
estatisticamente significativo (p <0,001), embora apresentando uma correlação de
Spearman fraca (-0,223)51, o que nos permite afirmar que um elevado nível de saúde
mental está associado a um elevado nível socioeconómico (anexos A.9.41 e A.9.42).
Gráfico II.5.10: Nível socioeconómico nas cinco áreas urbanas em estudo
% amostra
100%
50%
AltoSE
MédioSE
0%
BaixoSE
Àreas urbanas
Legenda
Baixo SE
Médio SE
Alto SE
3.3. ATIVIDADE PROFISSIONAL E SAÚDE MENTAL
Quer a Declaração de Saúde Mental para a Europa quer o Plano de Ação de Saúde
Mental para a Europa (WHO, 2005), assim como o Pacto Europeu para a Saúde
51
Recorda-se que na SES (índice socioeconómico) um nível socioeconómico mais elevado corresponde ao menor
valor da escala, e um nível socioeconómico mais reduzido corresponde ao maior valor da escala.
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209
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
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estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Mental e Bem-estar (WHO, 2008c) reconhecem a importância da saúde mental, do
bem-estar e da prevenção de problemas de saúde mental no local de trabalho, bem
como a necessidade de superar o estigma, a discriminação e promover a reintegração.
Globalmente, os transtornos mentais são as principais causas de incapacidade (WHO,
2001a).. Esta evidência vem reforçar o trabalho de Ozamiz et al (2006) e Lehtinen
(2008) no desenvolvimento dos indicadores estruturais de saúde mental (MMHE-31) e
justifica a importância da análise dos dados a seguir.
As pessoas da amostra trabalham, em média, há 14,6 anos na atividade profissional
atual, com uma diferença não significativa (p=0,153) entre as cinco áreas em estudo.
Os homens apresentam maior tempo na atividade profissional (16,56 anos) do que as
mulheres (13,53 anos) mas esta diferença é transversal às diferentes áreas urbanas
em estudo (p=0,594 e p=0,139 respectivamente) (anexos A.9.43 e A.9.44).
As pessoas da amostra trabalham uma média de 38,47 horas semanais sendo este
indicador homogéneo nas cinco áreas em estudo (p=0,514). Tal como observado para
o tempo de trabalho na atividade, os homens trabalham mais horas (40,43 horas) do
que as mulheres (37,39) mas esta diferença é transversal às diferentes áreas urbanas
(p=0,830 e p=0,103 respectivamente) (anexo A.9.45).
As pessoas da amostra referem um tempo médio de deslocação para o trabalho de
38,96 minutos não se identificando diferenças estatisticamente significativas entre as
áreas em estudo (p=0,512). Observa-se um valor ligeiramente inferior nas mulheres
(36,84) do que nos homens (42,78) mas esta diferença é transversal às diferentes
áreas urbanas (p=0,543 e p=0,447 respectivamente) (anexo A.9.46).
A maioria das pessoas da amostra encontra-se empregada (596; 85,5%) sendo esta
característica homogénea nas 5 áreas urbanas em estudo (p=0,167). Considerando a
população
desempregada,
que
atinge
na
amostra
um
valor
de
14,5%
(substancialmente superior ao valor do INE (2001) para a freguesia de 9,8%)
identificamos uma maior incidência nos grupos menos de 1 ano e mais de 2 anos com
5,3% (37) da amostra total (anexo A.9.47). Este indicador está associado ao nível de
saúde mental (p <0,001) (anexo A.9.48) com os empregados com melhor nível de
saúde mental (73,36), seguida da população desempregada há menos de 1 ano
(69,90) e da população desempregada há mais de 1 ano (58,89). Os desempregados
há mais de 2 anos melhoram o seu nível de saúde mental (65,49).
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210
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Nos 596 entrevistados (85,5% da amostra total) que referiram atividade profissional,
identificamos um valor médio de satisfação com o trabalho (numa escala tipo likert de
1 a 5) de 3,38, não identificando diferenças estatisticamente significativas entre as 5
áreas urbanas em estudo (p=0,548) nem entre os sexos (p=0,421) (anexos A.9.49 e
A.9.50).
Questionados sobre a atitude da sua entidade patronal em relação á promoção do
bem-estar no trabalho, a maioria dos entrevistados (61,2%; 230) referem sentir essa
preocupação pelo seu empregador, não se identificando diferenças entre as 5 áreas
urbanas em estudo (p=0,547) (anexo A.9.51), nem evidenciando relação com o nível
de saúde mental (p=0,078) (anexo A.9.52).
A maioria dos trabalhadores (62,5%; 235) trabalha com um contrato sem termo, sendo
esta realidade homogénea nas 5 áreas urbanas em estudo (p=0,222). Apesar deste
resultado interessa realçar os 11,9% (45) de trabalhadores que trabalham sem
qualquer tipo de contrato (anexo A.9.53), não estando também este indicador
relacionado com o nível de saúde mental (p=0,384) (anexo A.9.54).
3.4. VALORES, SUPORTE E PARTICIPAÇÃO SOCIAL
Foi identificada uma correlação positiva muito significativa (p <0,001) entre suporte
social e saúde mental (anexos A.9.56 e A.9.57).
Na amostra em estudo identificamos um suporte social mais elevado em Cruz de Pau
(10,01) em oposição a um menor suporte social observado no Fogueteiro (8,83) com
um valor na transição entre o suporte social pobre e o suporte social intermédio52.
Amora, Foros de Amora e Belverde e Paivas apresentam valores entre os 9,59 e os
9,96 (gráfico II.5.11). Pela análise dos resultados do teste Kruskal Wallis (p=0,001)
podemos concluir que o Fogueteiro apresenta um suporte social significativamente
inferior á Amora, Cruz de Pau e Foros de Amora e Belverde. A intervenção na
promoção do suporte social deve assim ser prioritariamente efectuada no Fogueteiro e
em Paivas (anexo A.9.55).
52
Suporte social: OSS -3 (Brevik &Dalgard, 1996); Tradução e adaptação de Gomes, 2011 - 3 a 8:
Suporte social pobre; 9 a 11: suporte social intermédio; 12 a 14: Suporte social forte.
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211
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
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estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Gráfico II.5.11: Valores médios de suporte social por área de residência
Valor médio suporte social (3-14)
(n = 697)
13
11
9
7
5
3
legenda
Suporte social fraco
Suporte social moderado
Suporte social forte
Ainda considerando os valores, suporte e participação social, foi avaliado o estigma
em relação a estrangeiros, etnia (diferente) e doente mental. O estigma é um dos
maiores obstáculos a uma boa saúde mental nas comunidades (WHO, 2001a). Por
reconhecer este importante fator, avaliou-se a distância social em relação e três
grupos sociais: 1) Estrangeiros, 2) etnia (diferente) e 3) doente mental. Os valores
apresentam um valor médio acima de 2,5 em relação aos três grupos53, o que aponta
para um estigma significativo relativamente a estrangeiros, etnia (diferente) e ao
doente mental. Esta observação é transversal às 5 áreas urbanas estudadas, não
tendo sido identificadas diferenças nos testes Kruskal Wallis efectuados (p> 0,05)
(anexo A.9.58).
Observa-se ainda que o estigma associado aos três grupos considerados tem uma
correlação moderada positiva muito significativa (p <0,001) entre si, apresentando
igualmente uma correlação negativa, embora fraca, mas significativa (p <0,001) entre
o estigma relacionado com estrangeiros e com etnia diferente com o nível de saúde
mental (Quadro II.5.4).
53
Recordamos que a ausência de estigma é representado pelo valor 1 e o valor 3 já delimita significativamente a
relação que se deseja desenvolver com o outro
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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212
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Quadro II.5.4: Correlação de Spearman distância social (estrangeiros, etnia e
doente mental) e saúde mental
Distância social
Distância
Estrangeiros
social rho
p
n
Distância social Etnia rho
p
n
Distância
social rho
Doente mental
p
n
Saúde mental
rho
p
n
Distância social
Distância
Distância social
Estrangeiros
social Etnia
Doente mental
1,000
.
697
**
0,709
1,000
<0,001
.
697
697
**
**
0,441
0,527
1,000
<0,001
<0,001
.
697
697
697
**
**
*
-0,158
-0,122
-0,096
<0,001
0,001
0,011
697
697
697
**. Correlação significativa (p <0, 001)
* Correlação significativa (p <0.05)
Saúde
mental
1,000
.
697
Apesar de significativo (p <0,05) o estigma relacionado com o doente mental
apresenta uma correlação residual (-0,096), que optamos por não considerar. Isto
significa que o estigma perante o outro diferente é independente do motivo da
diferença e está inversamente relacionado com o nível de saúde mental.
Para além da dimensão estrutural da inclusão social, que se relaciona com uma
sociedade inclusiva, existe também uma dimensão de conteúdo: o suporte social
promovido por relações interpessoais efetivas, a capacidade de se envolver em
atividades de grupo e a participação cívica (Victorian Health Promotion Foundation,
2005). Os dados apontam para uma diferença estatisticamente significativa entre as 5
áreas em estudo (p <0,001) com Foros de Amora e Belverde que ocupa mais
facilmente o tempo em oposição ao Fogueteiro onde essa dificuldade é mais
referenciada (anexo A.9.59). Outro dado interessante surge quando cruzamos a
facilidade em ocupar o tempo com o voluntariado. No caso da população envolvida em
voluntariado, a diferença entre as 5 áreas desaparece (p=0,262) e todas elas
apresentam um aumento na facilidade de ocupação do seu tempo (anexo A.9.60),
mantendo-se a diferença estatística (p <0,001) entre as 5 áreas urbanas em estudo,
se considerarmos a população não envolvida em voluntariado (anexo A.9.61).
3.5. SAÚDE MENTAL E SENTIDO DE COERÊNCIA
O melhor nível de saúde mental foi identificado em Foros de Amora e Belverde (75,09)
em oposição a um nível mais reduzido no Fogueteiro (69,19). Não estão identificadas
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213
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
diferenças estatisticamente significativas entre as 5 áreas em estudo (p> 0,05) se
considerarmos o total da população. Uma análise á população feminina mostra-nos
uma diferença estatisticamente significativa (p=0,019) com Foros de Amora e Belverde
referindo melhor saúde mental e Fogueteiro referindo pior saúde mental. Apesar desta
diferença, os dados apontam para um nível de saúde mental médio superior ao ponto
de corte (52) (Kelly et al, 2008) pelo que podemos afirmar que o nível de saúde mental
é satisfatório nas 5 áreas em estudo (anexos A.9.62 e A.9.63).
Foi identificada uma correlação positiva estatisticamente significativa (p <0,001) entre
o nível de saúde mental e os anos de escolaridade e o nível de saúde mental e o
suporte social. Estes resultados reforçam a evidência da escolaridade e do suporte
social serem importantes determinantes em promoção da saúde mental (gráfico
II.5.12).
Gráfico II.5.11: Nível de saúde mental por área de residência
(n = 697)
100%
80%
60%
40%
20%
0%
>=52
<52
Legenda:
MHI >=72,2*
MHI < 72,2*
*Média da população: 72,2
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214
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Gráfico II.5.12: Correlação entre o nível de saúde mental e os anos de
escolaridade completos, o suporte social e o sentido de coerência
30,00
25,00
25,00
25,00
20,00
20,00
20,00
MHI
MHI
30,00
MHI
30,00
15,00
15,00
10,00
15,00
10,00
10,00
R Sq Linear = 0,032
R Sq Linear = 0,156
5,00
5,00
0,00
20,00
40,00
2,50
5,00
Número de anos de escolaridade completos
7,50
10,00
12,50
OSS_3
Saúde mental/Anos de escolaridade
Rp = 0,178; p <0,001
R Sq Linear = 0,08
5,00
Saúde mental/Suporte social
Rp = 0,395; p <0,001
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
Sentido_coerencia
Saúde mental/sentido de coerência
Rp = 0,282; p <0,001
O sentido de coerência apresenta uma correlação fraca (0,282) com o nível de saúde
mental dos indivíduos, embora estatisticamente significativa (p <0,001) (anexo A.9.64).
Embora não tenham sido identificadas diferenças em relação á saúde mental nas 5
áreas urbanas da cidade em estudo, os resultados do teste Kruskal Wallis relativos ao
sentido de coerência por área de residência apontam para diferenças estatisticamente
significativas entre as áreas urbanas, considerando inclusivamente as diferentes
dimensões do sentido de coerência. De facto, Foros de Amora e Belverde apresenta
valores significativamente superiores em oposição ao Fogueteiro que apresenta
valores significativamente inferiores em todas as dimensões em estudo (anexos
A.9.65, A.9.66, A.9.67 e A.9.68).
3.6. SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA
Em relação à autoapreciação do estado de saúde identificamos um valor médio de
2,59 (numa escala tipo likert de 1 a 5) que aponta para uma autoapreciação abaixo do
valor médio da escala (3). As pessoas da amostra tem uma autoapreciação do estado
de saúde má ou muito má na sua maioria não se identificando diferenças entre as 5
áreas urbanas em estudo (p=0,296) (anexo A.9.69). A medida energia e vitalidade
apresenta valores mais positivos com um valor médio de 3,71 (numa escala tipo Likert
de 1 a 5), situação que, em semelhança com a autoapreciação do estado de saúde,
não apresenta diferenças entre as 5 áreas urbanas em estudo (p=0,850) (anexo
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215
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
A.9.70). Quando questionados sobre a autoapreciação da qualidade de vida, a
amostra também apresenta valores acima da média da escala (3,51) mas, neste caso,
observa-se uma diferença estatisticamente significativa (p=0,001) com Foros de
Amora e Belverde a apresentar um valor médio de 3,58 e, em oposição, o Fogueteiro
a apresentar um valor médio de 3,3 (anexo A.9.71). A mesma diferença,
estatisticamente significativa (p <0,001), pode ser observada em relação ao
sentimento de segurança. É novamente a área Foros de Amora e Belverde que
apresenta o valor médio mais elevado (3,99) e é no Fogueteiro que a amostra refere
um menor sentimento de segurança (3,37) ainda assim superior ao valor médio da
escala (3) (anexo A.9.72).
A participação em grupos de auto-ajuda é um recurso que apenas é utilizado por 4,6%
(32) da amostra em estudo. Apesar das diferenças nas frequências relativas de cada
uma das 5 áreas urbanas, com o Fogueteiro a apresentar 8,5% da amostra envolvida
em grupos de autoajuda e a Amora apenas 2,2%, esta diferença não se revela
estatísticamente significativa (p = 0,063) (anexo A.9.73), nem associa a frequência de
grupos de autoajuda com o nível de saúde mental (p = 0,228) (anexo A.9.74).
Outro indicador considerado diz respeito ao índice de massa corporal (IMC). O valor
médio encontrado é de um IMC de 25,78. Esta observação é transversal a todas as
áreas urbanas em estudo com exceção de Paivas onde o valor médio é inferior a 25
(24,81). O teste de Kruskal-Wallis aponta ainda para uma diferença estatisticamente
significativa (p=0,001) com o Fogueteiro a apresentar maior IMC e Paivas menor IMC
(anexo A.9.75). Não foi identificada relação entre IMC e saúde mental na amostra em
estudo (p = 0,616) (anexo A.9.76).
A toma de medicamentos sugere um problema de saúde em que se propõe uma
resposta farmacológica, mediada ou não pelo médico. Relativamente a este indicador,
nas duas semanas prévias à entrevista, 63,6% (443) da amostra encontrava-se a
tomar medicamentos sendo que, dos 447 entrevistados que se refiram á existência ou
não de prescrição médica, 90,4% (404) tinham associado ao fármaco uma prescrição
médica. A toma de medicamentos apresenta uma diferença estatisticamente
significativa (p=0,041) entre as 5 áreas urbanas, em que Paivas é a área onde mais
entrevistados referiram estar a tomar medicamentos (73,3%) e Cruz de Pau a área
onde esta frequência é menor, mas ainda assim superior a 50% (57,0%) não sendo
esta diferença observável quando questionamos a prescrição médica do fármaco
consumido (anexos A.9.77 e A.9.78).
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216
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Questionados sobre doença crónica existente54, a doença mais referenciada pelos
entrevistados á a ansiedade com 17,22% (120) a referi-la nas duas semanas
anteriores á entrevista. A HTA é referenciada por 16,79% (117) da amostra e a
hipercolesterolémia por 15,21% (106). Neste último caso, identificamos diferenças
(p=0,028) entre as 5 áreas em estudo com Foros de Amora e Belverde a apresentar
uma maior percentagem (31,1%) em oposição a Fogueteiro e Paivas (ambos com
11,3%). Esta diferença entre as áreas é também identificada na categoria outra dor
(p=0,004) com um valor global de 14,92% mas apresentando uma diversidade de
valores que variam entre os 30,4% de Amora e os 10,0% de Foros de Amora e
Belverde.
Sem
diferenças
observadas
entre
as
áreas
urbanas,
as
cefaleias/enxaquecas afectam 14,06% (98) indivíduos, as artralgias 13,34% (93), a
depressão é referenciada por 10,33% (72) dos entrevistados, os problemas gástricos
por 8,18% (57), muito próximo do valor observado para as alergias (8,03%; 56),
enquanto a diabetes afeta 7,03% (49) dos entrevistados. Menos referenciadas, mas
igualmente sem diferenças observadas entre as 5 áreas urbanas, foram as categorias
outra cardiovascular com 5,74% (40) dos entrevistados, DPOC/Enfisema com 2,87%
(20) e a asma com 2,73% (19) (anexo A.9.79; gráfico II.5.12).
Gráfico II.5.12: Doença crónica referenciada pela amostra nas últimas duas
semanas
er
gi
as
D
Pr
ep
ob
re
le
ss
m
ão
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Al
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20
18
16
14
12
10
8
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4
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s
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qu
ec
as
O
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do
An
r
sie
da
de
% Entrevistados
(n = 697)
Doença referenciada nas últimas duas semanas
54
Não se refere a diagnósticos mas a sintomatologia referenciada pelo entrevistado.
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217
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Dos entrevistados, 6% (42) estão de baixa há mais de um mês por incapacidade, não
tendo sido identificadas diferenças entre as 5 áreas urbanas em estudo (p=0,778)
(anexo A.9.80). Dos 42 entrevistados que referiram estar de baixa há mais de um mês
por incapacidade, apenas 30 se referiram à percentagem de incapacidade apontando
um valor médio de 46,73% de incapacidade que não apresenta diferenças
estatísticamente significativas entre as 5 áreas em estudo (p=0,255) (anexo A.9.81).
2.7. HÁBITOS E ESTILOS DE VIDA
Os estilos de vida são fundamentais na construção da saúde de cada indivíduo e da
comunidade em geral. A alimentação é um determinante decisivo do estado de saúde,
e também, do estado de saúde mental. Através de um inquérito alimentar de 24 horas
foi possível saber que, na cidade de Amora, o alimento mais consumido55 foi o pão
com 84,5% (589) dos entrevistados que o incluíram na sua dieta no dia anterior à
entrevista, apresentando diferenças entre as 5 áreas urbanas, onde a Amora é o lugar
que mais pão referiu consumir (90,4%) em oposição ao Fogueteiro (75,6%).Nos outros
alimentos considerados na entrevista não foram identificadas diferenças entre as 5
áreas urbanas em estudo. No dia anterior à entrevista, a fruta foi consumida por 81,35
(567) dos entrevistados, os farináceos por 80,5% (561) e a carne foi preferida ao peixe
com uma referência de consumo de 79,2% (552). Os lacticínios ocuparam um
modesto 4º lugar com 78,5% (547) e a sopa apresentou-se com 68,6% (478). A
ingestão de salada/legumes cozidos no dia anterior á entrevista foi referenciada por
65,4% (456) e o peixe foi consumido por 60,1% (419) dos entrevistados. Os doces
com um consumo referenciado por 38,9% (271), o feijão/grão referenciado por 28,6%
(199) e outros alimentos referenciados por 27,4% (191) foram os alimentos menos
consumidos no dia anterior á entrevista. Acresce que 1,0% da amostra (7) referiram
não se ter alimentado no dia anterior á entrevista (anexo A.9.82 e Gráfico II.5.13).
Os Problemas Ligados ao consumo de Álcool (PLA) constituem em Portugal um
importante problema de saúde pública (Instituto da Droga e da Toxicodependência,
2010). O teste de Kruskal-Wallis não identifica diferenças entre as 5 áreas em estudo
(p = 0,683) (anexos A.9.83 e A.9.84). Na amostra estudada 11,6% da população refere
um consumo acima do ponto de corte (5) (Lavikainen; Fryers & Lehtinen, 2006).
55
No dia anterior à entrevista.
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218
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Gráfico II.5.13: Alimentos consumidos pela população no dia anterior
D
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50
40
30
20
10
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io
s
% Entrevistados
(n = 697)
Alimentos consumidos no dia anterior
2.8. PARENTALIDADE E SAÚDE MENTAL
Dos entrevistados, 152 (21,81%) referiram ter sido pais há menos de 10 anos. Destes,
apenas 53,3% (81) se referem à frequência de uma consulta pré-natal. Este dado
torna-se ainda mais importante quando observamos uma diferença entre as 5 áreas
em estudo (p=0,036) com Foros de Amora e Belverde a atingir uma percentagem de
66,7% e Paivas a apresentar uma percentagem de 26,3% (anexo A.9.85). O teste U
de Mann Whitney não apresenta diferenças no nível de saúde mental em relação à
frequência da consulta pré natal (p=0,620) (anexo A.9.86).
Considerando a frequência de uma consulta pós-parto, os dados ainda excluem mais
de um terço dos pais há menos de 10 anos. Dos entrevistados apenas 65,8% (100)
refere ter tido acesso a uma consulta pós parto (anexo A.9.87). Este resultado é
homogéneo nas 5 áreas urbanas em estudo (p=0,124), sem influência no nível de
saúde mental (p=0,441) (anexo A.9.88).
A amamentação apresenta valores de 65,2% (99) dos entrevistados a afirmarem terem
amamentado o seu filho em exclusivo pelo menos até aos 3 meses, sendo as 5 áreas
urbanas em estudo homogéneas em relação a este indicador (p=0,326). De realçar os
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219
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Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
19 entrevistados (12,5%) que afirmaram não ter amamentado o seu filho (anexo
A.9.89). Não foi identificada relação entre o nível de saúde mental e a amamentação
(p=0,604) (anexo A.9.90).
O acesso a serviços pré escolares centrados na criança é uma realidade para 69,7%
(106) dos pais entrevistados. Também neste indicador estrutural de saúde mental as 5
áreas em estudo apresentam valores homogéneos (p=0,880) (nexo A.9.91). Neste
indicador foi identificada uma relação entre saúde mental e acesso a serviços préescolares centrados na criança (p <0,001) com os pais que usufruem de serviços préescolares centrados na criança a apresentarem melhor nível de saúde mental (75,38)
do que os que referem não usufruírem de serviços pré-escolares centrados na criança
(63,62) (Anexo A.9.92).
2.9. ENVELHECIMENTO E SAÚDE MENTAL
Dos entrevistados 103 (14,8% da amostra estudada) tem 65 ou mais anos. A este
grupo populacional foi questionado a frequência de clubes e centros dedicados á
população mais idosa. Numa escala de Likert de 1 a 5 (sendo 1 nunca e 5 sempre ou
quase sempre) a média de respostas ficou-se pelos 2,17, o que aponta para uma
frequência reduzida destas estruturas de apoio comunitário. Esta realidade é
transversal a toda a cidade estudada (p=0,815), apesar de uma maior frequência
referida por Foros de Amora e Belverde (Anexo A.9.93). A frequência de clubes e
centros não apresenta associação com o nível de saúde mental da população sénior
estudada (p=0,082) (Anexo A.9.94).
Dos entrevistados com mais de 65 anos, 26,2% (27) frequentam formação e/ou
educação, sem se identificarem diferenças entre as 5 áreas em estudo (p=0,927)
(anexo A.9.95). Apesar da população que frequenta esta formação apresentar melhor
nível de saúde mental (74,94) do que a que não frequenta (69,12), esta diferença não
se apresenta estatisticamente significativa (p=0,113) (anexo A.9.96).
Por outro lado, apenas 5,8% (6) dos entrevistados com mais de 65 anos referem ter
apoio domiciliário56, sem diferença entre as 5 áreas urbanas em estudo (p=0,406)
(anexo A.9.97), não estando este indicador associado com o nível de saúde mental
(p=0,160) apesar dos dados descritivos apontarem um pior nível de saúde mental
56
Como definido no capítulo 4: materiais e métodos não inclui visitas domiciliárias de estruturas de saúde.
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220
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
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estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
naqueles que referem beneficiar do apoio (61,67) em relação àqueles que não o
utilizam (71,20) (anexo A.9.98). A este número reduzido acresce um valor igual (5,8%;
6) que referem viver em casa dos filhos, homogéneo nas 5 áreas urbanas (p=0,101)
(anexo A.9.99), não apresentando relação com o nível de saúde mental da população
sénior (p=0,208) (anexo A.9.100) apesar dos que vivem em casa dos filhos
apresentarem níveis inferiores de saúde mental (65,55) do que aqueles que não
partilham a casa dos seus descendentes (70,96).
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221
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
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Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
4. CONSTRUÇÃO DE UM MODELO PREDITIVO
Será possível predizer os ganhos em saúde mental a partir das caraterísticas de uma
comunidade?
Com esta perspectiva em mente e considerando o desenho do processo de
investigação e as características das variáveis em estudo, efetuou-se uma análise de
regressão logística múltipla, com metodologia stepwise, para procurar entender as
relações do nível de saúde mental da população com as características (latus
sensus57) do espaço urbano onde estão inseridas. As variáveis foram recodificadas em
variáveis qualitativas binárias (ou dicotómicas), considerando 1 (um) o resultado
positivo (melhor energia e vitalidade, melhor qualidade de vida, menor consumo de
álcool, melhor suporte social, melhor nível socioeconómico e melhor saúde mental) 0
(zero) o resultado negativo (pior energia e vitalidade, pior qualidade de vida, maior
consumo de álcool, pior suporte social, pior nível socioeconómico e pior saúde mental)
(Menard, 2002; Aguiar, 2007).
Foram verificados os pressupostos propostos por Aguiar (2007). O modelo em análise,
que inclui as variáveis, apresenta um Qui-quadrado de 167,083 para 5 graus de
liberdade (p <0,001) o que permite afirmar que o modelo que inclui os 5 coeficientes
de regressão (para além da constante) é estatisticamente significativo (quadro II.5.5).
Quadro II.5.5: Omnibus Tests of Model Coefficients
2
Step 1
X
gl
p
Step
167,083
5
<0,001
Block
167,083
5
<0,001
Model
167,083
5
<0,001
De forma a identificar quais as variáveis mais importantes para a regressão efetuou-se
o teste de Wald a cada um dos coeficientes de regressão, apesar do teste apresentar
limitações podendo apresentar um resultado estatisticamente não significativo se o
erro padrão apresentado for muito elevado (Aguiar, 2007). Efetuado o teste da razão
57
Ver Parte 1.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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222
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Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
de verosimilhanças de dois modelos, retirando as variáveis que apresentavam maior
erro padrão, concluiu-se pela sua manutenção por apresentar um Qui-quadrado
significativamente inferior (143,647) para 3 graus de liberdade. Com este resultado
optou-se por incluir na equação as variáveis energia e vitalidade, a qualidade de vida,
o consumo de álcool, o suporte social e o nível socioeconómico.
Quadro II.5.6: Coeficientes de regressão logística, erro padrão, estatística de
wald e respetivos graus de liberdade e significância estatística das variáveis
incluídas na equação
Energia e vitalidade
1,906
Intervalo de
confiança de 95%
para Exp(B)
S.E. Wald gl
p
Exp(B)
Limite
Limite
inferior
superior
,476 16,015 1 <0,001 6,726
2,645
17,107
Qualidade de vida
1,508
,427 12,439 1 <0,001 4,516
1,954
10,439
Consumo de álccol
1,315
,370 12,623 1 <0,001 3,726
1,803
7,697
Suporte social
1,024
,210 23,886 1 <0,001 2,785
1,847
4,199
Índice socioeconómico
0,796
,182 19,081 1 <0,001 2,218
1,551
3,170
Constante
-5,202
,685 57,594 1 <0,001
B
Pela análise do quadro II.5.6. observamos que as variáveis energia e vitalidade, a
qualidade de vida, o consumo de álcool, o suporte social e o nível socioeconómico
apresentam efeito estatisticamente significativo sobre a saúde mental. Observamos
que o modelo é estatisticamente significativo, mas interessa igualmente avaliar a sua
qualidade, ou seja, averiguar se este representa adequadamente a realidade. Para o
efeito, foi realizado o teste de Hosmer and lemeshow goodness of fit, que demonstrou
que o modelo é adequado já que a hipótese nula não é rejeitada apresentando um p
elevado (0,874) (quadro II.5.7).
Quadro II.5.7: Teste de Hosmer and Lemeshow goodness of fit do modelo
proposto
Step
1
2
X
1
gl
1,226
p
0,874
Para além desta análise, consideramos de especial interesse, para a análise da
qualidade do ajustamento, o cálculo da área sob a curva ROC. Sabe-se que existe
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
223
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
uma tendência para, quanto maior for a sensibilidade do modelo, também maior é o
risco de detetar falsos positivos (Aguiar, 2007). Neste caso a área sob a curva ROC
(gráfico II.5.14) é de 75,6%, o que revela uma boa qualidade do modelo (Aguiar,
2007).
Gráfico II.5.14: Curva ROC do modelo preditivo (regressão logística múltipla)
Com os resultados alcançados podemos construir um modelo preditivo da saúde
mental (MHI) considerando as cinco variáveis independentes (Menard, 2002): Energia
e vitalidade (EVI); Qualidade de vida (QdV); Consumo de álcool (AUDIT); Suporte
social (OSS); Nível socioeconómico (SES).
A regressão logística pode ser descrita da seguinte forma:
Logit (p) = - 5,202 + 1,906 EVI + 1,508 QdV + 1,315 AUDIT + 1,024 OSS + 0,796 SES
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
224
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
Podemos transformar o logit (p) em p (probabilidade de ter um resultado positivo)
através da seguinte fórmula (Menard, 2002; Aguiar, 2007):
P = 1/1+Exp(B)- logit (p)
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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225
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
5. CONSTRUÇÃO DO PLANO LOCAL DE PROMOÇÃO DE SAÚDE MENTAL
Analisar e interpretar os dados numa IPBC é um trabalho de colaboração onde
académicos e comunidade se envolvem na construção de uma metodologia de coaprendizagem (Cashman et al, 2008) que permita a discussão e interpretação dos
dados e dos resultados identificados assim como a identificação das prioridades e das
estratégias de intervenção.
A IPBC não difere de outras formas de investigação, no que aos métodos diz respeito.
Como fomos observando, utiliza uma vasta variedade de abordagens quantitativas e
qualitativas. A diferença reside na atitude dos investigadores que determinam como,
por quem e para quem a investigação é conceptualizada e conduzida, e a
correspondente distribuição de poder aos seus diversos intervenientes em cada fase
do processo de investigação (Minkler & Baden, 2008).
A 7 de janeiro de 2010, iniciou-se o trajeto que agora reproduzimos na construção do
Plano Local de Promoção da Saúde Mental na Amora (doravante denominado de
n’Amora bem). Um trabalho preparatório que se prolongou por um ano até serem
criadas as condições para a recolha de dados e a resposta ao desiderato proposto, e
por mais outro ano para se atingir uma situação de avaliação política (Minkler &
Wallerstein, 2008; Loureiro & Miranda, 2010).
Servimo-nos do protocolo para a investigação baseada na comunidade (Brown &
Vega, 2008) para fundamentar e refletir o desenrolar do processo. Segundo os seus
autores, este protocolo é um ponto de partida para um diálogo mais alargado acerca
da natureza da investigação académica. Na essência procura-se perceber a relevância
da investigação académica para as necessidades específicas de saúde de uma
determinada comunidade. Por outras palavras, o protocolo procura apoiar a
adequação
das
metodologias
de
investigação
(investigação/research)
às
necessidades de uma determinada população com a sua história, os seus recursos e
as suas características específicas (comunidade/community), envolvendo-a nos
diferentes passos do processo. O protocolo para a investigação baseada na
comunidade foi desenvolvido em 1994 por uma comunidade de Oakland que envolveu
organizações comunitárias, universitárias e governamentais (Brown & Vega, 2008).
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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226
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
De uma forma muito simples, o protocolo está desenvolvido como uma série de
questões à volta das quais investigadores e comunidade devem centrar o seu diálogo.
Cada uma destas questões tem pelo menos duas abordagens possíveis e distintas: 1)
a abordagem do ponto de vista do investigador, e 2) a abordagem do ponto de vista da
comunidade. No caso de desenvolvimento do n’Amora bem a satisfação das questões
do protocolo para a investigação baseada na comunidade foi efetuada pelo
investigador em colaboração contínua e síncrona com as estruturas de gestão da JFA
e com o NECSFA. O caminho efetuado nesta IPBC pode ser observado no quadro
II.5.7.
Quadro II.5.7: Protocolo para a investigação baseada na comunidade: n’Amora
Bem
(continua na página seguinte)
Protocolo para a investigação
baseada na comunidade
O caso do PLPSMA (n’Amora bem)
(Adaptado de Brown & Vega, 2008)
Os membros da comunidade
serão contratados?
Os membros da comunidade
serão treinados/formados?
A investigação será construída
sobre as caraterísticas da
comunidade
e
procurará
promover
o
seu
desenvolvimento?
Vai existir
processo?
continuidade
do
Como será a comunidade
envolvida na definição dos
objetivos da investigação?
Os
investigadores
estão
No desenvolvimento do PLPSMA houve um envolvimento voluntário de várias
estruturas da comunidade que aceitaram participar e contribuir para o estudo
de uma forma gratuita. Para isso houve necessidade de proceder a várias
reuniões: uma primeira em que se apresentou o projeto à rede social do
município S, em que os seus membros reforçaram o interesse de participação.
Este acolhimento não teve continuidade devido á impossibilidade de
conseguir o mesmo sucesso com o município A, que permitiria um estudo
comparativo entre municípios. Quatro meses depois, e numa situação de
impasse em relação ao desenvolvimento do processo de IPBC, a Comissão
social de uma das freguesias do município S, propôs o desenvolvimento da
IPBC no seu território urbano: foram apresentados e discutidos os objetivos e
métodos propostos e desenhado um cronograma para a intervenção com o
Núcleo Executivo da Comissão Social de Freguesia (NECSFA).
Entre novembro de 2010 e janeiro de 2011, foram formados 42
entrevistadores de elementos da comunidade que participaram voluntária e
gratuitamente no processo (Anexo V e Anexo VI). Foi elaborado um glossário
de apoio á compreensão dos termos e dos processos associados à promoção
da saúde mental, distribuído por cada um dos formandos. O processo de
formação incluiu a análise de todas as questões do formulário a aplicar bem
como a metodologia de amostragem discutida e aprovada no âmbito do
NECSFA.
Em junho de 2010 foram realizadas duas reuniões com vista á adequação das
variáveis às necessidades expressas pelo NECSFA. A reformulação do
instrumento exigiu a retirada de algumas questões inicialmente selecionadas,
a utilização de instrumentos de curta dimensão (OSS-3 e MHI) e a introdução
de questões relativas a situações de doença, hábitos alimentares e consumo
de álcool (AUDIT 5).
Em 27 de março de 2012 procedeu-se á aprovação formal do PLPSMA pelo
plenário da CSFA (aprovado por unanimidade) com vista á sua integração no
seu plano de atividades. A JFA esteve envolvida desde o primeiro momento
na IPBC, e demonstra interesse em colocar em prática o PLPSMA, que já
integra o plano de ação do CSFA e da JFA para o ano 2012.
Todo o processo de construção da IPBC foi elaborado com uma participação
ativa do NECSFA, com reuniões regulares com a CSFA (quadro II.4.1).
Existe interesse na continuidade do projeto por parte dos investigadores,
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
227
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
comprometidos
com
o
seguimento necessário para a
implementação alargada da IPBC?
Como será a comunidade
envolvida na análise dos dados?
Quais são as questões?
Quais são os vieses?
Que percepções da comunidade
serão potencialmente criadas
como consequência da análise e
da publicação dos resultados? O
princípio da confidencialidade
será violado se os resultados da
investigação forem tornados
públicos?
Como, quando e por quem devem
os resultados ser publicitados?
Qual é o foco da investigação
dirigido às necessidades de saúde
de longo prazo da comunidade?
Será
a
metodologia
de
investigação
utilizada
suficientemente
rigorosa
e
simultaneamente
verdadeiramente baseada na
comunidade que incorpore as
perspetivas e as crenças dos
elementos da comunidade?
tendo o mesmo sido manifestado junto da JFA e do NECSFA. O plano inclui a
colaboração dos investigadores no horizonte temporal do n’Amora Bem.
A comunidade foi envolvida na análise dos dados em cinco momentos: em
abril de 2011, para uma análise dos dados provisórios, em novembro de 2011
para uma apresentação dos dados definitivos e em janeiro e fevereiro de
2012 para o desenho do PLPSMA fundamentado nos dados recolhidos, e,
finalmente, em março de 2012 para aprovação do plano final.
As questões orientadoras do estudo resumem-se a três perguntas de partida:
Q1: Que factores estruturais estão associados à presença de níveis elevados
de saúde mental nas comunidades urbanas?
Q2: Que relação pode ser afirmada entre as múltiplas dimensões da
organização do espaço urbano e o nível de saúde mental das comunidades
urbanas?
Q3: Como desenvolver um Plano Local de Promoção da Saúde Mental
envolvendo a comunidade no processo?
O recurso a uma amostragem por bola de neve, apesar da estratificação da
amostra por área de residência, introduz uma fragilidade metodológica no
estudo, não garantindo a aleatoriedade da recolha dos dados.
A necessidade de utilizar um largo conjunto de instrumentos para
caraterização da comunidade, enquadrado no trabalho de IPBC, levou á
utilização de instrumentos com caraterísticas psicométricas frágeis.
Corria-se o risco de apresentar uma perceção da comunidade negativa. Este
risco foi considerado nas várias reuniões com as estruturas da comunidade,
tendo-se procurado reforçar os aspetos positivos da avaliação da IPBC e
utilizar os resultados como ponto de partida para uma melhoria do nível de
saúde mental da comunidade com a análise e interpretação permanente da
CSFA, envolvendo a própria comunidade na publicação dos resultados
(solicitada pelo NECSFA e pela JFA).
O princípio da confidencialidade não será violado com a publicitação dos
resultados, visto que o anonimato dos 905 elementos que compuseram as
três amostras foi garantido, assegurando igualmente um consentimento
devidamente informado de cada entrevistado.
Do ponto de vista da comunidade os dados serão apresentados pelo NECSFA,
num evento aberto á comunidade com a participação ativa do investigador
principal. Esta apresentação está prevista para o junho de 2012, para permitir
o início efetivo da aplicação do n’Amora bem a partir de setembro de 2012.
Discute-se ainda a possibilidade de publicação da totalidade do estudo com o
apoio do NESCFA e da JFA.
O foco da investigação é a saúde mental da comunidade e a implementação
do n’Amora Bem, numa perspetiva de avaliação do impacto do plano na
promoção da saúde mental dos Amorenses.
Procurou-se num processo de debate e construção contínuo ter em conta um
desenvolvimento da IPBC que respondesse às necessidades de rigor
metodológico, sem se afastar das necessidades expressas pela comunidade
(AASPIRE, 2011). È disso exemplo a adequação das variáveis em estudo e a
construção do n’Amora bem propriamente dita, bem como da sua discussão,
análise e aprovação pelo plenário da CSFA.
O desenho do n’Amora Bem propriamente dito pode ser descrito com recurso a 19
momentos decorridos entre janeiro de 2010 e março de 2012 (quadro II.5.8).
Num primeiro momento, identificada a porta de entrada na comunidade, foi analisada a
metodologia a desenvolver e os instrumentos mais adequados aos propósitos do
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228
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
estudo. Em 5 reuniões de trabalho, decorridas entre maio e outubro de 2010 (6 meses)
trabalharam-se os objetivos da investigação, os métodos a utilizar, as populações58 e
amostras (incluído as técnicas de amostragem a utilizar), as variáveis mais ajustadas e
a sua respetiva operacionalização.
Num segundo momento investiu-se fundamentalmente sobre a recolha de dados.
Entre outubro de 2010 e fevereiro de 2011 (4 meses), operacionalizou-se a recolha de
dados com recursos a uma avaliação e adequação crítica do instrumento, construído
no primeiro momento, a formação dos entrevistadores, com recursos à participação
ativa de estruturas governamentais e não-governamentais da comunidade em estudo
e a recolha de dados propriamente dita pelos entrevistadores formados com recursos
a um formulário administrado por entrevista. De um período inicial previsto de quatro
semanas para o trabalho de campo, houve necessidade de se proceder a um
alargamento para seis semanas, fundamentalmente pelo cariz do trabalho voluntário
dos 42 entrevistadores envolvidos no processo. Em paralelo, recolheram-se os dados
relativos aos clusters Professores e TSSS, com recurso aos dois questionários
disponibilizados on-line.
Seguiu-se um terceiro momento, entre março e novembro de 2011 (9 meses) em que
o trabalho se centrou fundamentalmente no investigador, para a análise e
interpretação dos dados. Neste processo foram analisados os dados recolhidos
através dos três instrumentos construídos em IPBC, mas também os dados recolhidos
com recursos a variadas fontes, com particular destaque para a informação
disponibilizada nos relatórios do Instituto Nacional de Estatística, nos arquivos da JFA
e da CMS e em documentos com fonte no Ministério da Educação. Para não afastar a
análise e interpretação dos resultados da comunidade, realizou-se uma apresentação
dos dados preliminares durante o período atrás citado no plenário da CSFA, onde as
dezenas de indivíduos presentes questionaram, criticaram e propuseram outras
interpretações em relação aos resultados apresentados.
Analisados milhares de dados e centenas de documentos, num trabalho de
permanente contato com o NECSFA (recorrendo frequentemente a meios de
comunicação à distância, com particular relevância para o correio electrónico)
entrávamos no quarto momento, o desenho do n’Amora bem. Em duas reuniões,
decorridas em janeiro e fevereiro de 2012, definiram-se os eixos de intervenção
considerados prioritários, os objetivos e as ações a desenvolver e os ganhos
58
População, Professores e TSSS.
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229
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
esperados com cada iniciativa. A avaliação política (Minkler & Wallerstein, 2008;
Loureiro & Miranda, 2010) aconteceu em 27 de março de 2012 com a apresentação ao
plenário da CSFA, após um trabalho partilhado de dois meses com o NECSFA.
Quadro II.5.8: Cronograma das ações desenvolvidas com a comunidade no
âmbito da IPBC
(continua na página seguinte)
1
2
1º Momento
3
4
Reunião com o NECSFA
Reunião com o NECSFA
Dia 27
setembro 2010
Reunião com o NECSFA
6
Dia 20 outubro
2010
Reunião com o Conselho
Local de Ação Social
8
2º Momento
Dia 8 junho de
2010
Dia 24 junho
de 2010
Ação
Reunião com a Rede
Social do Município S
Reunião com plenário da
Comissão Social de
Freguesia de Amora
5
7
Dia 25 outubro
2010
Dia 12
novembro
2010
Operacionalização da recolha de dados
Reunião com o
Agrupamento de Centros
de Saúde local (ACES)
Formação entrevistadores
no Centro de Assistência
Paroquial de Amora
(CAPA)
Preparação da recolha de dados nos serviços de
saúde
Reunião ADIADA, por impossibilidade do ACESSS
15 Entrevistadores formados (Distribuição de
glossário e apresentação do instrumento de recolha
de dados). Aberto concurso para logótipo e
denominação do PLPSMA
Preparação da recolha de dados nos serviços de
saúde
Reunião ADIADA, por impossibilidade do ACESSS
Manifestação (formal) de interesse: CAPA;
Associações de pais; Universidade sénior;
Agrupamentos de escolas; Bombeiros; Escolas
secundárias; Associações de reformados; Polícia de
Segurança Pública, Junta de Freguesia.
27 Entrevistadores formados (Distribuição de
glossário e apresentação do instrumento de recolha
de dados). Aberto concurso para logótipo e
denominação do PLPSMA
Dia 13
novembro
2010
10
Dia 17
novembro de
2010
Reunião no ACES
11
Dia 22
novembro de
2010
Reunião com o plenário
da Comissão Social de
Freguesia de Amora
12
Dia 11 janeiro
2011
Formação entrevistadores
no Plenário da Comissão
Social de Freguesia
14
De 15 janeiro a
28 fevereiro
de 2011
Dia 26 de
fevereiro de
2011
Conteúdo e resultados
Apresentação do projeto – Reforçado interesse de
participação
Início do desenvolvimento do Plano Local de
Promoção da Saúde Mental: Apresentação e
discussão dos objectivos e métodos
Adequação das variáveis às necessidades da
freguesia e dos parceiros envolvidos (1)
Adequação das variáveis às necessidades da
freguesia e dos parceiros envolvidos (2)
Primeira apreciação dos instrumentos de recolha de
dados
Definição das áreas da cidade a considerar como
“clusters”
Análise e discussão final sobre os instrumentos e
métodos para a recolha de dados (5 documentos
aprovados com alterações sugeridas pelos
parceiros)
Reunião com o NECSFA
9
13
3º
Mome
nto
Data
Dia 7 janeiro
de 2010
Dia 3 maio de
2010
Entrevistas á população
42 Entrevistadores participam no processo
Atividade paralela
Quartas-feiras culturais
na amora
Participação numa ação com a Universidade sénior
da amora subordinada ao tema “promoção da
saúde mental”
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
230
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Os resultados da investigação participada de base comunitária
15
4º Momento
16
17
18
19
Dia 14 abril
2011
Dia 16
novembro
2011
Dia 26 janeiro
2012
Dia 9 fevereiro
2012
Dia 27 março
2012
Reunião com o plenário
da Comissão Social de
Freguesia
Reunião com o plenário
da Comissão Social de
Freguesia
Apresentação e discussão dos dados preliminares
recolhidos no âmbito de PLPSMA
Apresentação e discussão dos dados finais
recolhidos no âmbito do PLPSMA
Focus group com a CSFA
Desenho do PLSMFA (1ª parte)
Focus group com a CSFA
Desenho do PLSMFA (2ª parte)
Plenário da CSFA
Apresentação do n’Amora Bem
Aprovação por unanimidade pelo plenário do CSFA
Infelizmente não foi possível aprofundar o envolvimento do ACESSS, importante
recurso para a intervenção em promoção da saúde na comunidade de Amora. Por
outro lado, outras estruturas não-governamentais da comunidade solicitaram um maior
envolvimento no processo do que aquele que tinha sido previamente previsto na
operacionalização metodológica desenhada com o NECSFA. Exemplificando,
destacamos
a
Universidade
Sénior,
que
para
além
de
um
envolvimento
profundamente proactivo no desenvolvimento do n’Amora Bem, solicitou algumas
intervenções paralelas, onde destacamos a abordagem do processo nas quartas-feiras
culturais promovidas pela organização.
Foi também este intenso envolvimento da comunidade que permitiu a elaboração do
logótipo e a definição da denominação do n’Amora Bem.
Pela importância do resultado atingido com o n’Amora Bem, optámos por lhe dedicar
um capítulo específico, disponível nas páginas a seguir.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
231
Capítulo 6
Plano Local de Promoção da Saúde
Mental de Amora
“As
sociedades modernas investem na saúde e não apenas no tratamento da
doença. Promover a saúde é um investimento social estratégico porque o futuro
estado de saúde do país tem um forte impacto no desenvolvimento do país e
influencia o grau de desigualdade económica e social entre os nossos
concidadãos.”
Correia de Campos (2007)
Detalhe do Logótipo do PLPSMA
Assumindo a diversidade populacional da
comunidade, figuras estilizadas de diferentes
tamanhos e cores representam o(s) indivíduo(s) a
capacitar, sobre o símbolo da Junta de Freguesia,
que representa a comunidade a capacitar. O
programa submete-se ao título “n’Amora bem”
ligando o espaço onde a ação se situa á
necessidade de um envolvimento comunicacional
efetivo, envolvendo três princípios fundamentais:
Incluídos, Inspirados e Envolvidos.
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
1. DESENVOLVIMENTO DO N’AMORA BEM
O Núcleo Executivo da Comissão Social de Freguesia de Amora (NECSFA) e a Junta
de Freguesia de Amora (JFA) promovem o Plano Local de Promoção da Saúde Mental
de Amora (PLPSMA), doravante denominado n’Amora Bem, numa resposta à
necessidade de identificar linhas de ação em promoção da saúde mental para os
membros da sua comunidade.
O n’Amora Bem tem por objectivo reforçar os factores de proteção que impeçam os
membros da comunidade de serem confrontados com uma má saúde mental e dar
respostas locais, que promovam a saúde mental, previnam a doença mental e
proporcionem recursos para gestão de doença mental quando existente.
O n’Amora Bem reconhece a importância da promoção da saúde mental para os
indivíduos e para a comunidade no seu todo. A União Europeia, Portugal, a região de
Lisboa, a península de Setúbal, a Câmara Municipal do Seixal e a Junta de Freguesia
da Amora têm um importante papel a desempenhar na promoção da saúde mental e
no desenvolvimento de estruturas comunitárias que promovam a saúde mental,
previnam a doença mental e atuem como estruturas de suporte na gestão de casos de
doença mental identificados.
O n’Amora Bem foi iniciado numa colaboração entre a NECSFA e o desenvolvimento
de um projeto de doutoramento em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde
Pública da Universidade Nova de Lisboa (com orientação da Professora Doutora Maria
Isabel Guedes Loureiro), tendo sido desenvolvido entre 2009 e 2012 com o recurso a
diferentes estruturas e organizações comunitárias da Freguesia de Amora.
O desenvolvimento do processo incluiu:
•
Revisão da literatura, envolvendo também a experiência adquirida em projetos
de âmbito europeu de promoção da saúde mental (“Monitoring positive mental
health” e “Monitoring Mental Health Environments”);
•
Análise das políticas europeias (EC, 2005), nacionais (Plano nacional de
Saúde mental 2007-2016) e locais (em particular no trabalho desenvolvido no
âmbito do movimento Cidades Saudáveis pela Câmara Municipal do Seixal),
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
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235
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
com um mapeamento das atuais estratégias políticas (Policies59) que
promovem a saúde mental;
•
Identificação da informação relacionada com a saúde mental a nível local;
•
Envolvimento das diferentes estruturas comunitárias governamentais e nãogovernamentais da Freguesia de Amora;
•
Realização de atividades de formação a elementos da comunidade;
•
Elaboração de um documento final para apreciação pelo NECSFA.
O feedback do NECSFA, da JFA e dos parceiros envolvidos no desenvolvimento deste
n’Amora Bem foi integrado no processo de construção e é previsto que o
desenvolvimento e a implementação sejam baseados na continuidade desta
colaboração.
Interessa ainda que o próximo passo no desenvolvimento do n’Amora Bem envolva
também os membros da comunidade com problemas de saúde mental, seus
cuidadores e um maior número de prestadores de serviço locais.
59
Na língua inglesa a distinção entre politics e policies facilita a compreensão dos contextos de que falamos: o
termos politics refere-se a uma intervenção política partidária, o termo policies refere-se ao desenvolvimento de
estratégias de resposta às necessidades das comunidades.
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236
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
2. PRESSUPOSTOS E VALORES DO N’AMORA BEM
A saúde mental é vivida de diferente forma, pelos diferentes grupos de uma
população, em diferentes fases da vida (num continuum ao longo do ciclo vital). Os
membros da comunidade movem-se entre boa saúde mental e má saúde mental
também em consequência de factores relacionados com a saúde, que ultrapassam
largamente aquilo que comummente se considera saúde (numa visão muito limitadora
centrada nos serviços de saúde). Reconhecendo este continuum e os factores que
causam impacto na saúde mental, o plano agora apresentado pelo NECSFA e pela
JFA fundamenta-se nos seguintes pressupostos:
Pressuposto 1: Definição de saúde mental
A saúde mental traduz a vida social, emocional e bem-estar espiritual, na sua relação
com a saúde em geral e com os estilos de vida adoptados no quotidiano de cada
indivíduo. A saúde mental proporciona aos indivíduos a vitalidade necessária para a
vida ativa, atingir metas e interagir uns com os outros num contexto de cidadania
responsável e participada.
Pressuposto 2: Transversalidade da saúde mental
Ao estabelecer um quadro estratégico em promoção da saúde mental para a
comunidade de Amora o documento “Building up good mental health” (Lethinen, 2008)
fornece uma base útil para a compreensão da transversalidade da intervenção em
promoção da saúde mental. Este documento orientador identifica a inclusão social, o
combate à discriminação e à violência e o acesso a recursos económicos como os
determinantes sociais e económicos da saúde mental e base para a intervenção. A
abordagem em promoção da saúde de uma comunidade identifica que ações podem
ser centradas nos indivíduos, nas organizações e nos ambientes da comunidade
(ambiente urbano).
Pressuposto 3: Um plano centrado na comunidade
Decorre dos dois primeiros pressupostos que o papel do NECSFA e da JFA na
promoção da saúde mental deve incidir no desenvolvimento da capacidade de
indivíduos, comunidades e organizações (capacity building) para: 1) Participar na
mudança de ambientes sociais, económicos e físicos (urbanos) para melhorar a saúde
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237
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
e o bem-estar; 2) Apoiar o fortalecimento das competências e das aptidões dos
indivíduos para alcançar e manter uma boa saúde mental;
Considerando o continuum da saúde mental e o do bem-estar, a intervenção do
NECSFA é essencialmente situada numa estratégia preventiva e precoce no
continuum ciclo vital.
Pressuposto 4: Priorização de intervenções
É prioridade, para o NECSFA e para a JFA, o desenvolvimento do acesso a serviços
universais para todos os membros da comunidade (combate às desigualdades em
saúde), facilitando parcerias com agências locais que forneçam reabilitação e serviços
clínicos e de advocacia para apoiar uma boa saúde mental. Investe-se também na
universalização dos serviços de saúde mental e bem-estar de apoio à comunidade,
melhorando as condições sociais, os ambientes físicos e económicos que afectam a
saúde mental das populações e dos indivíduos. A prioridade é aumentar os factores de
proteção e reduzir os factores de risco.
Esta abordagem é coerente com o atual Plano Nacional de Saúde Mental (2007-2016).
Uma compreensão da saúde mental da população permite ao NECSFA e à JFA
identificar as necessidades de saúde mental para a toda a comunidade e as diferentes
experiências dos seus membros com base na etapa do ciclo vital, no género, na
cultura, e no estatuto socioeconómico.
Pressuposto 5: Saúde como bem de mérito
Como resultado, o foco do NECSFA neste n’Amora Bem será na prevenção e
intervenção precoce de forma a aumentar os factores de proteção que mantem uma
boa saúde mental na comunidade e restaurar a boa saúde mental nos estágios iniciais
de surgimento de doença mental. Para fazer isso, o NECSFA irá utilizar a sua
capacidade de afetar o alcance dos direitos sociais, estruturais, económicos e
ambientais que afectam a saúde mental. O NECSFA também irá promover a
universalidade das intervenções, garantindo que os programas e as atividades
previstas são acessíveis a toda a comunidade e que fortalecem a capacidade da
população de diferentes faixas etárias para desfrutar de uma boa saúde mental e de
bem-estar.
O quadro estabelecido para o n’Amora Bem será aplicável a partir de 2012 e os planos
de ação anuais serão desenvolvidos em colaboração com as agências locais e
elementos da comunidade, incluindo indivíduos e famílias confrontados com
problemas de saúde mental.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
238
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
3. PONTO DE PARTIDA: DIAGNÓSTICO RESUMO
O ponto de partida para o desenho do n’Amora Bem centrou-se Modelo PRECEDER /
PROCEDER (Loureiro & Miranda, 2010), nomeadamente nas suas três primeiras
fases: 1) avaliação social, 2) avaliação epidemiológica e 3) avaliação educativa e
ecológica.
Com os resultados destas três avaliações foram elaborados dois quadros com os
valores observados em 2011, em cada um dos indicadores previamente selecionados
tendo sido refletidas as metas consideradas como resultado esperado do n’Amora
Bem. O primeiro quadro (quadro VI.3.1) refere-se aos indicadores estruturais de saúde
mental (Ozamiz et al, 2006) e o segundo quadro (quadro II.6.1) aos indicadores
relacionados com a saúde mental (MHI, SES, SoC, EVI, AUDIT) e ao IMC.
Nos quadros em apreço, pode ainda ser identificada a fonte da informação. Percebese, deste modo, a necessidade de recurso a fontes de informação muito variadas o
que vai ao encontro de um trabalho de construção e partilha com uma larga variedade
de estruturas locais, governamentais e não-governamentais (Minkler & Wallenstein,
2008), procurando evidenciar resultados que sejam sentidos como significativos pela
comunidade (Israel, 2000), diversificando as fontes de informação (George & Bennet,
2005).
Quadro II.6.1: Ponto de partida: diagnóstico resumo relativo aos MMHE-31
(continua nas páginas seguintes)
Indicador
Fonte dos dados
Valor observado
(2011)
Meta
(2015)
Orçamento em Promoção
da saúde mental
Orçamento JFA
(2011)
Orçamento CMS
(2011)
<0,2% (orçamento para a saúde
em geral)
>4%
Plano educativo
CMS
Diagnóstico Social
CMS
(Consideraram-se as estruturas
de ação social com cooperação
transsectorial)
Amora: 2
Cruz de Pau: 3
Fogueteiro: 2
Paivas: 0
Foros de Amora e Belverde: 2
Aumentar em 50%
estruturas/projetos de
cooperação intersectorial
Cooperação intersectorial
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
239
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
Formação
em
saúde
mental das áreas do
serviço
social
e
da
educação
Capacitação das mães após
o parto
Estruturas de apoio às
crianças em idade préescolar
Questionário 2:
Escolas
23,5 %
> 75%
Questionário 3:
Serviço social
75%
100%
65,8%
>95%
67,8%
>95%
69,7%
>95%
Questionário 1:
População (pais há
menos de 10 anos)
Plano de
desempenho ACES
Seixal-Sesimbra
2011
Questionário 1:
População (pais há
menos de 10 anos)
Amora: 12
Cruz de Pau: 7
Fogueteiro: 5
Paivas: 6
Foros de Amora e Belverde: 6
CMS
(2011)
-
Promoção da saúde mental
nas escolas
Aconselhamento a crianças
em idade escolar
Suporte em saúde mental
nas escolas
Questionário 2:
Escolas
26%
> 50%
Questionário 2:
Escolas
77%
> 95%
Questionário 2:
Escolas
68,4%
> 80%
Programas de promoção
da saúde mental no local
de trabalho
Questionário 1:
população
(população activa)
61,2%
> 90%
Satisfação com o ambiente
de trabalho
Questionário 1:
população
(população activa)
Questionário 2:
NECSFA (Junta de
freguesia da
Amora)
Questionário 1:
população
Questionário 1:
população
(população activa)
3 (3,37)
> 4 (1-5)
n.d.
n.d.
14,5%
<10%
62,2%
> 70%
Questionário 1:
população
85% em situação de doença de
longo prazo com rendimento
abaixo de 999 Euro contra
60,9% da população geral
<70% em situação de
doença de longo prazo com
rendimento abaixo de 999
Euro
Legislação laboral em
promoção da saúde mental
Voluntariado
Questionário 1:
população
n.d.
-
Questionário 1:
população
15,9%
> 30%
Suporte social
Questionário 1:
população
10 (9,73)
> 12 (1-14)
Grupos de auto-ajuda
Questionário 1:
população
4,6%
10%
Questionário 1:
população
2 (2,79)
<2
2 (2,64)
<2
2 (2,79)
<2
28%
<20%
Programas
apoiados
de
emprego
Percentagem de pessoas
sem trabalho
Estabilidade de emprego
Rendimento em situação
de doença de longo prazo /
deficiência
Estigmatização da doença
mental
Diversidade e tolerância
Questionário 1:
população
Pobreza
Questionário 1:
população
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
240
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
NECSFA (Junta de
Freguesia da
Amora)
n.d.
n.d.
Inclusão social
Questionário 3:
serviço social
Amora: Sim
Cruz de Pau: Sim
Fogueteiro: Sim
Paivas: Não
Foros de Amora e Belverde:
Não
Alargar programas de
intervenção a todas as áreas
urbanas da cidade
Segurança
Questionário 1:
população
4 (3,86)
5 (1-5)
Direitos do Homem
2
Espaços verdes
CMS (2011)
Questionário 1:
população
Atividade desportiva
Junta de Freguesia
da Amora
Questionário 1:
população (Mais
de 65 anos)
Acesso a clubes sociais,
centros, etc para idosos;
Percentagem de pessoas
com mais de 65 anos
envolvidos em formação
ou educação
Acesso
a
visitas
domiciliárias como medida
de suporte para as pessoas
idosas
Pensões
de
adequadas
reforma
Percentagem de famílias
nucleares que incluem
pessoas idosas
Junta de Freguesia
da Amora
Questionário 1:
população (Mais
de 65 anos)
Junta de Freguesia
da Amora
78540 m ( que corresponde
2
a 1,62 m de espaços verdes
por habitante e a 0,28% da
área total da freguesia)
39,9% da população tem
atividade desportiva
Média: 1,74 horas por semana
6,7% da população federada
Amora: 3
Cruz de Pau: 2
Fogueteiro: 2
Paivas: 0
Foros de Amora e Belverde: 0
44,8%
Criação de corredores verdes
entre os diferentes espaços
verdes
>50%
>2,5 horas
>15%
-
>75%
Amora: 1
Cruz de Pau: 2
Fogueteiro: 2
Paivas: 2
Foros de Amora e Belverde: 0
26,2%
-
>40%
Amora: 1
Cruz de Pau: 0
Fogueteiro: 0
Paivas: 0
Foros de Amora e Belverde: 0
-
Questionário 1:
população
(Maiores de 65
anos)
5,8%
>15%
Serviços de saúde
n.d.
Questionário 1:
População (mais de
65 anos)
44% das pesssoas com mais de
65 anos com rendimento
abaixo de 500 Euro contra
25,6% da população geral
<35% das pesssoas com
mais de 65 anos com
rendimento abaixo de 500
Euro
Questionário 1:
população
5,8%
10%
No quadro II.6.2, referente aos indicadores relacionados com a saúde mental e ao
IMC, interessa realçar a inclusão do AUDIT e do IMC. Estes dois indicadores, não
previstos numa fase inicial da IPBC, acabaram por ser incluídos pela manifestação da
comunidade em conhecer a situação da população em relação a estes dois
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
241
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
indicadores específicos. Enquanto o IMC foi proposto pelo NECSFA, considerando os
níveis de obesidade que têm sido identificados em Portugal, em particular na
população jovem (Sousa, 2011), a inclusão do AUDIT foi especificamente solicitada
pelos bombeiros voluntários de Amora, como necessidade diagnóstica na execução do
seu trabalho de voluntariado.
Quadro II.6.2: Ponto de partida: diagnóstico resumo relativo aos indicadores
relacionados com a saúde mental e ao IMC
Indicador
Índice socioeconómico
(SES – valor médio)
(17- melhor nível socioeconómico a 82
– pior nível socioeconómico)
Saúde mental
Energia e vitalidade
Questionário 1:
Formulário
populacional
(EVI – Valor médio)
(1-5)
Sentido de Coerência
Questionário 1:
Formulário
populacional
(SoC – valor médio
(13-91)
(AUDIT 5 – Valor médio)
(0-20)
Índice de Massa Corporal
(IMC – Valor médio)
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
populacional
(MHI-5 – Valor médio)
(0-100)
Alcohol
Use
Identification Test
Valor observado
(2011)
Fonte dos dados
Disorders
Questionário 1:
Formulário
populacional
Questionário 1:
Formulário
populacional
Amora:
Cruz de Pau:
Fogueteiro:
Foros de Amora e Belverde:
Paivas:
Total (Cidade):
Amora:
Cruz de Pau:
Fogueteiro:
Foros de Amora e Belverde:
Paivas:
Total (Cidade):
Amora:
Cruz de Pau:
Fogueteiro:
Foros de Amora e Belverde:
Paivas:
Total (Cidade):
Amora:
Cruz de Pau:
Fogueteiro:
Foros de Amora e Belverde:
Paivas:
Total (Cidade):
Amora:
Cruz de Pau:
Fogueteiro:
Foros de Amora e Belverde:
Paivas:
Total (Cidade):
Amora:
Cruz de Pau:
Fogueteiro:
Foros de Amora e Belverde:
Paivas:
Total (Cidade):
Meta
(2014)
50,50
52,96
56,27
48,57
51,47
51,61
72,33
71,87
69,19
75,09
70,70
72,20
3,78
3,76
3,67
3,79
3,71
3,75
59,41
58,05
55,34
62,45
58,98
59,12
1,83
1,83
2,29
2,09
2,43
2,02
26,14
25,46
27,44
25,46
24,81
25,78
<50
> 75
>4
> 69
<1
<25
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242
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
4. EIXOS DO N’AMORA BEM
Cumpridas as três primeiras fase do modelo PRECEDER / PROCEDER foi promovido
o delineamento da intervenção (4ª fase) (Loureiro & Miranda, 2010). Este trabalho foi
realizado numa íntima parceria com o NECSFA e a JFA e considerou cinco passos
fundamentais:
•
Análise dos dados da avaliação social, da avaliação epidemiológica e da
avaliação educativa e ecológica;
•
Identificação dos resultados esperados mais significativos para a comunidade;
•
Identificação dos eixos prioritários de intervenção do n’Amora Bem;
•
Definição dos objetivos a atingir;
•
Delineamento das ações, integrando as individualidades e estruturas
comunitárias a envolver e os recursos necessários.
Neste processo de construção do n’Amora Bem foram envolvidas as seguintes
entidades e personalidades:
•
Pela Junta de Freguesia de Amora: Maria Odete Gonçalves, Manuel Araújo e
Eunice Teixeira;
•
Pela Câmara Municipal do Seixal: Clarisse Guerreiro;
•
Pela Cooperativa Nacional de Apoio ao Deficiente: Celeste Costa;
•
Pelo Instituto da Segurança Social - Serviço de Ação Social Local de Amora:
Isabel Antas;
•
Pelo Centro de Assistência Paroquial de Amora: António Figueiredo;
•
Pelo Centro de Saúde Amora: Cidália Martins;
•
Como representante de Educação: Idalina Oliveira.
O trabalho deste grupo de entidades e personalidades definiu seis eixos prioritários
para uma intervenção com um espetro temporal de 2012 a 2015:
Eixo 1) Uma escola com saúde mental;
Eixo 2) Uma comunidade ativa e segura;
Eixo 3) Uma comunidade solidária e inclusiva;
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
243
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
Eixo 4) Uma comunidade atenta;
Eixo 5) Uma organização económico-laboral promotora de saúde mental;
Eixo 6) Uma senioridade mentalmente saudável.
O resultado pode ser observado nos quadros II.6.3, II.6.4, II.6.5, II.6.6, II.6.7 e II.6.8.
Optou-se por uma definição de ações exequíveis, que facilmente se pudessem
ancorar ao trabalho já desenvolvido na comunidade, e que proporcionassem melhores
resultados com um mínimo investimento, para além daquele que já vem sendo
efetuado pelas estruturas governamentais e não-governamentais da Cidade de Amora
e do município do Seixal, nomeadamente as atividades no âmbito do Seixal Saudável.
O desenvolvimento destes eixos seguiu as estratégias definidas por WHO (2004) para
o desenvolvimento de políticas, planos e programas em promoção da saúde mental.
Cada eixo, anteriormente definido considerando os resultados da IPBC, foi organizado
por:
•
Objetivos, considerando em cada objetivo a(s) ação(ões) central(ais) a
desenvolver;
•
Outputs60 e os outcomes61 para cada objetivo identificado;
•
Tarefas-chave para cada objetivo identificado;
•
Responsáveis por cada tarefa;
•
Relação com outras estratégias locais;
•
Recursos necessários;
•
Limite temporal para a execução de cada tarefa.
O n’Amora Bem subentende ainda a necessidade de uma avaliação intercalar anual,
com vista á identificação de desvios e à reorientação das ações.
60
Por output entende-se um instrumento/documento que fundamente e clarifique o desenrolar da ação.
Por outcome entende-se os resultados alcançados em termos de indicadores de saúde ou relacionados com a
saúde (ganhos em saúde).
61
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
244
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
Quadro II.6.3: Eixo 1 - Uma escola com saúde mental
Objectivo 1:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Formação
em
saúde
mental
dirigida
a
professores
Formação
saúde
dirigida
docentes
em
mental
não
Formação
em
saúde
mental
dirigida aos pais e
encarregados
de
educação
Objectivo 2:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Propor curriculum
integrado
Negociar aplicação
do curriculum
Avaliar
os
resultados
da
aplicação
do
curriculum no ano
letivo 2013/2014
Objectivo 3:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Elaboração
regulamento
do
do
Aumentar o conhecimento da comunidade académica sobre saúde mental
Formação integrada nas atividades do ano lectivo
Sítio n’Amora bem; Manual “saúde mental na escola”
90% dos professores com formação realizada e registo no sítio n’Amora Bem
60% dos não docentes com formação realizada e registo no sítio n’Amora Bem
30% dos pais e encarregados de educação com formação realizada e registo no
sítio n’Amora Bem
Relação com
Responsáveis
outras estratégias
Recursos
Fim
locais
NECSFA
Sítio n’Amora
JFA
Atividade física
Bem
Final do ano
Agrupamentos de
(parque da saúde)
Manual “saúde
letivo
escolas
Seixal Saudável
mental na
2013/2014
José Carlos Gomes
escola”
CSFA
Sítio n’Amora
JFA
Atividade física
Bem
Final do ano
Agrup
(parque da saúde)
Manual “saúde
letivo
amentos de escolas
Seixal Saudável
mental na
2013/2014
José Carlos Gomes
escola”
CSFA
Sítio n’Amora
JFA
Atividade física
Bem
Final do ano
Agrupamentos de
(parque da saúde)
Manual “saúde
letivo
escolas
Seixal Saudável
mental na
2013/2014
José Carlos Gomes
escola”
Criar e aplicar um curriculum integrado para abordagem de temáticas de
saúde mental
Utilização de um curriculum integrado para abordagens de temáticas de saúde
mental (combate ao bullying, combate ao estigma e discriminação, competências
pessoais e sociais)
Curriculum integrado
Promoção da saúde mental nas escolas: > 50% das escolas
Relação com
Responsáveis
outras estratégias
Recursos
Fim
locais
Sítio n’Amora
NECSFA
Bem
Agrupamentos de
dezembro de
Plano educativo
Manual “saúde
escolas
2012
mental na
José Carlos Gomes
escola”
Sítio n’Amora
NECSFA
Bem
Agrupamentos de
Plano educativo
Manual “saúde
junho de 2013
escolas
mental na
José Carlos Gomes
escola”
Sítio n’Amora
NECSFA
Bem
Agrupamentos de
Plano educativo
dezembro de
Manual “saúde
escolas
CMS
2014
mental na
José Carlos Gomes
escola”
Criar em cada organização escolar um GASME (Gabinete de Apoio em
Saúde Mental)
Criação de um GASME por agrupamento de escolas
Regulamento de funcionamento do GASME
Aconselhamento a crianças em idade escolar: > 95% das escolas
Suporte em saúde mental nas escolas: > 80% das escolas
Relação com
Responsáveis
outras estratégias
Recursos
Fim
locais
Sítio n’Amora
ACESSS
Estratégia do
Final do ano
Bem
Agrupamentos de
ACESSS
letivo
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
245
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
escolas
José Carlos Gomes
Plano educativo
um
por
de
ACESSS
Agrupamentos de
escolas
Estratégia do
ACESSS
Plano educativo
Avaliação
dos
resultados do ano
letivo 2013/2014
ACESSS
Agrupamentos de
escolas
Estratégia do
ACESSS
Plano educativo
GASME
Abertura de
GASME
Agrupamento
escolas
Manual saúde
mental na
escola
Sítio n’Amora
Bem
Manual saúde
mental na
escola
Sítio n’Amora
Bem
Manual saúde
mental na
escola
2012/2013
setembro 2013
dezembro 2014
Quadro II.6.4: Eixo 2 - Uma comunidade ativa e segura
Objectivo 1:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Criar
programa
de
atividade
física
para
obesos
Criar
programa
de
atividade
física
para
diabético
Alargar
frequência
de
participação
Objectivo 2:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Criar o banco de
voluntariado
Avaliação
resultados
dos
Objectivo 3:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Dinamizar a atividade física na comunidade
Disponibilização de uma oferta desportiva à população em geral, criação de grupos
com patologias específicas como a obesidade e diabetes e elaboração de um
programa de atividade física que responda às espectativas e necessidades da
população
Plano “n’Amora Bem com movimento”
>50% da população tem atividade desportiva
Média:> 2,5 horas por semana (por amorense)
>15% da população federada
IMC médio da população <25
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
Nélson (JFA)
ACESSS
Clubes
desportivos
Parques e
estruturas
desportivas
dezembro 2012
Nélson (JFA)
ACESSS
Clubes
desportivos
Parques e
estruturas
desportivas
dezembro 2012
Nélson (JFA)
Câmara Municipal
do Seixal
Parques e
estruturas
desportivas
dezembro 2014
Dinamizar o voluntariado
Criação de um banco de voluntariado (horas, serviços)
Formalização da estrutura banco de voluntariado
Amorenses envolvidos em voluntariado superior a 30%
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
Instituto de
Helena Araújo
Segurança Social
Sítio n’Amora Bem
dezembro 2012
(JFA)
Criar-T
CES Viver
Instituto de
Helena Araújo
Segurança Social
Sítio n’Amora Bem
dezembro 2014
(JFA)
Criar-T
CES Viver
Dinamizar ações de proximidade
Identificação dos pontos críticos pelas forças de segurança
Relatório com locais mais inseguros e pontos críticos de segurança rodoviária
Sentimento de segurança 5 (1-5)
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
246
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
Identificar
os
locais
mais
inseguros
Identificar
os
pontos
críticos
de
segurança
rodoviária
Horácio Cardoso
(JFA)
PSP Cruz de Pau
Mapa cidade de
Amora
junho 2013
Horácio Cardoso
(JFA)
PSP Cruz de Pau
Mapa da rede
viária cidade de
Amora
junho 2013
Quadro II.6.5: Eixo 3 - Uma comunidade solidária e inclusiva
Objectivo 1:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Escrever
e
publicar,
nos
meios
de
comunicação
da
JFA,
notícias
sobre
saúde
mental
Disponibilizar
informação,
através
de
brochuras
e
folhetos,
sobre
saúde mental
Objectivo 2:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Criação de uma
rede
para
a
inclusão social
Objectivo 3:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Encontro/simpósio
sobre
saúde
mental
Ações
de
formação
sobre
saúde mental
Combater o estigma relacionado com a saúde mental
Disponibilização de informação sobre saúde/doença mental
Artigos, brochuras e folhetos sobre saúde mental
Estigma doença mental <2 (1-7)
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
estratégias locais
Ana Sofia
Vera Palaio
Associações de
saúde mental
nacionais
Ana Sofia
Vera Palaio
Associações de
saúde mental
nacionais
Fim
Sítio da JFA
Sítio n’Amora
Bem
Final do n’Amora
Bem
Folhetos
Brochuras
Final do n’Amora
Bem
Combater o estigma étnico e social
Dinamização da atividade das organizações não-governamentais (apoio social e
inclusão social)
Rede para a inclusão social
Estigma etnia <2 (1-7)
Estigma estrangeiro <2 (1-7)
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
Associações nãoAtividade física
Sítio n’Amora
Final do n’Amora
governamentais
(parque da saúde)
Bem
Bem
NECSFA
Seixal Saudável
Melhorar formação em saúde mental para técnicos de intervenção social
Promoção de formação na área da saúde mental
Encontros n’Amora Bem
TSSS com formação na área da saúde mental: 100%
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
NECSFA
Sítio n’Amora
José Carlos
NE JFA
2013
Bem
Gomes
NECSFA
Sítio n’Amora
Final do n’Amora
Instituto de
José Carlos
Bem
Bem
Segurança Social
Gomes
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
247
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
Quadro II.6.6: Eixo 4 - Uma comunidade atenta
Objetivo 1
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Ação
formação
vigilantes
ambiente
de
do
Criar
brigadas
vigilantes
do
ambiente
Dinamizar grupos da população que acompanhem determinadas áreas
Criação grupo vigilantes do ambiente
Grupo vigilantes do ambiente
Suporte social >12 (OSS 3)
Relação com
Responsáveis
outras estratégias
Recursos
Fim
locais
Banco de
Sítio n’Amora Bem
Horácio Cardoso
voluntariado
dezembro 2012
(JFA)
Rede de inclusão
Espaço na JFA
social
Banco de
Sítio n’Amora Bem
Horácio Cardoso
voluntariado
junho 2013
(JFA)
Rede de inclusão
Espaço na JFA
social
Quadro II.6.7: Eixo 5 - Uma organização económico-laboral promotora de saúde mental
Objectivo 1
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Elaboração de um
manual
saúde
mental/emprego e
produtividade
dirigido
a
empresários
Objectivo 2:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Criação da Escola
de cidadãos
Objectivo 3:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Criação do Grupo
de
acompanhamento
das situações de
desemprego
Apoiar o desenvolvimento de promoção de saúde mental nas empresas
Advocacia da promoção da saúde mental nas empresas
Manual “saúde mental, emprego e produtividade”
Programas de promoção da saúde mental no local de trabalho: >90% dos locais de
trabalho
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
NECSFA
Empresas locais
Escola de
cidadãos
Banco de
voluntariado
Sítio n’Amora Bem
dezembro 2013
Apoiar os trabalhadores na criação de estratégias conciliadoras entre vida
profissional, social e familiar
Criação da escola de cidadãos
Escola de cidadãos
Suporte social> 12 (OSS 3)
5% da população ativa frequenta a escola de cidadãos
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
NESCFA
Sítio n’Amora Bem
Agrupamentos de
Plano educativo
dezembro 2014
escola
Seixal Saudável
Espaço na JFA
JFA
Garantir o acompanhamento das situações de desemprego
Identificação e acompanhamento das situações de desemprego
Relatórios anuais sobre evolução do mercado de trabalho
Desempregados <10% da população ativa
Relação com
Responsáveis
outras
Recursos
Fim
estratégias locais
NECSFA
Instituto de
Segurança Social
IEFP
Sítio n’Amora Bem
Final do n’Amora
Bem
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
248
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Plano local de promoção de saúde mental de Amora
Quadro II.6.8: Eixo 6 - Uma senioridade mentalmente saudável
Objectivo 1:
Ação
Output
Outcome
Tarefas chave
Identificar
os
idosos que vivem
sozinhos
Elaborar
diagnóstico
de
necessidades
destes idosos
Programa
de
visitas e suporte
social
befriending
Reforçar
o
programa
de
apoio a idosos
Combater o isolamento das pessoas idosas
Identificação das necessidades e de respostas para combater o isolamento das
pessoas idosas
Plano de intervenção para o combate á solidão das pessoas idosas
Programa befriending
Acesso a clubes sociais e centros para idosos: >75%
Percentagem de pessoas com mais de 65 anos envolvidos em formação ou
educação: >40%
Acesso a visitas domiciliárias como medida de suporte para as pessoas idosas:
>15%
Percentagem de famílias nucleares que incluem pessoas idosas: >10%
Relação com outras
Responsáveis
Recursos
Fim
estratégias locais
Instituto de
JFA
Segurança Social
dezembro de
NECSFA
Associações de
PSP Cruz de Pau
2012
Inês Paiva (JFA)
idosos e reformados
Universidade sénior
Instituto de
JFA
Segurança Social
NECSFA
Associações de
junho de 2013
Inês Paiva (JFA)
idosos e reformados
Universidade sénior
Instituto de
JFA
Segurança Social
Bolsa de
dezembro de
NECSFA
Associações de
voluntários
2013
Inês Paiva (JFA)
idosos e reformados
Universidade sénior
Inês Paiva (JFA)
PSP Cruz de Pau
-
dezembro de
2013
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
249
Capítulo 7
Discussão dos resultados
“Comunity Based Participatory Research is a collaborative approach that is
designed to ensure and establish structures for participation by
communitiesaffected by the issue being studied, representatives of
organizations, and researchers in all aspects of the research process to improve
health and well-being through taking action, including social change”
Wiswanathan, Ammerman, Eng et al (2004) cit in Minkler & Wallerstein (2008)
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
1. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Embora no capítulo anterior tenhamos introduzido alguns comentários aos resultados
obtidos, reservámos para esta parte do estudo a sua discussão mais detalhada,
seguida de uma síntese. De salientar que a opção de termos comentado alguns
resultados aquando da sua apresentação, teve como objectivo único facilitar a sua
leitura.
Nesta fase do estudo, feita a passagem pelo estado da arte em promoção da saúde
mental, pela metodologia adoptada e pelos dados e resultados alcançados, debruçarnos-emos essencialmente, numa reflexão crítica sobre a metodologia utilizada e a
discussão dos resultados, comparando-os com dados encontrados por outros
investigadores e que se relacionem com as palavras-chave deste estudo. A reflexão
proposta visa ainda a elaboração de algumas considerações sobre as implicações que
os resultados obtidos neste estudo poderão ter 1) no desenvolvimento de estratégias
de Promoção da Saúde Mental em espaço urbano, 2) na compreensão da IPBC numa
comunidade portuguesa como instrumento facilitador de políticas de promoção da
saúde mental, e 3) na implementação do n’Amora Bem.
1.1. OS OBJECTIVOS E AS LIMITAÇÕES DO ESTUDO
A investigação em saúde mental é multidisciplinar e exige uma vasta compreensão
dos diferentes determinantes sociais, psicológicos e físicos, que regulam a vida
cognitiva, afectiva e comportamental de cada indivíduo e do seu espaço numa
comunidade (WHO, 2001a; Lethinen, 2008). A saúde pública deve ser construída no
contexto das mudanças sociais, políticas, económicas, científicas e tecnológicas que
desafiam constantemente as comunidades (Lee & Paxman; 1997). Nestes
desideratos, a urbanização é a mudança demográfica mais importante das últimas
décadas (Galea & Vlahov, 2005). Freudenberg (2000) reforça este olhar necessário
quando afirma que nenhuma ameaça tem um impacto mais decisivo sobre a saúde
pública do que a urbanização das populações humanas, enquanto Vappu Taipale
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
253
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
(Lehtinen, 2008) apela a uma União Europeia com uma política de saúde mental
coerente.
Tendo em consideração estas ideias-chave, o estudo realizado teve como objectivos
principais 1) avaliar o nível de saúde mental de uma comunidade urbana; 2)
determinar as diferenças nos níveis de saúde mental de acordo com variáveis
sociodemográficas, pessoais e das diferentes dimensões da estrutura do espaço
urbano, consideradas entre si e em interação; 3) caracterizar o espaço urbano
promotor de saúde mental; e 4) propor um Plano Local de Promoção de Saúde Mental
(n’Amora Bem) no espaço urbano em estudo numa construção participada com a
comunidade.
Fica-nos a impressão, apesar do esforço para realizar um estudo integrador e
compreensivo, de termos apenas dado início e observado somente alguns pormenores
duma paisagem muito vasta e complexa que é a promoção da saúde mental em
espaço urbano e o envolvimento da comunidade no processo de promoção da sua
saúde (IPBC). Tal facto deve-se, em primeira linha, ao elevado número de variáveis,
oriundas de distintas fontes que foi necessário interpretar para o andamento do
processo da IPBC. Mas enraíza também na dificuldade em promover uma metodologia
de recolha de dados que permitisse uma grande quantidade de informação sem pôr
em causa a sua operacionalidade. Este pressuposto, utilizado neste trabalho, é
fundamentado por Bradburry & Reason (2008) quando nega que o objetivo da
investigação no âmbito de uma IPBC seja a verdade. Para estes autores, o propósito
da investigação é conseguir consenso entre os seres humanos acerca do que fazer,
criar uma visão comum sobre os objetivos que devem ser atingidos e os meios
necessários para o efeito.
1.2. A METODOLOGIA
Em respeito pela problemática apresentada e pela base teórica revista, elaborámos
um estudo com uma perspetiva orientada para a prática (Coutinho, 2012). Neste
espírito, realizou-se uma investigação nomotética (Bisquerra, 1989; Latorre et al,
1996), aplicada (Charles, 1998; Wiersma, 1995), quantitativa e qualitativa (Bisquerra,
1989), descritiva, (Bisquerra, 1989), transversal, exploratória, num estudo de grupo
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
254
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
(Bisquerra, 1989; McMillan & Shumaker, 1997).Tomando em consideração a
especificidade do contexto e a complexidade esperada no desenvolvimento do estudo,
optou-se pelo recurso a uma metodologia de estudo de caso, por se tratar de um plano
de investigação que envolve o estudo intensivo e detalhado de uma entidade bem
definida: a Cidade de Amora (Coutinho, 2011). A metodologia selecionada responde à
definição da IPBC (Minkler & Wallerstein, 2008) que, ao contrário da maior parte das
abordagens metodológicas tradicionais, se centra na assunção que a ação e a
promoção da mudança social é uma parte importante do próprio processo de
investigação (Hall, 1992; Cornwall & Jewkes, 1995; Israel et al, 2005; Themba-Nixon,
Minkler & Freudenberg, 2008). Apesar deste esforço, reconhece-se que a mais-valia
de um estudo que recorra a uma amostra verdadeiramente aleatória (Jones, Koegel &
Wells, 2008) não foi possível de atingir devido, fundamentalmente a questões de
financiamento.
As intervenções de base comunitária são processos sociais complexos com
propriedades que constituem mais do que a soma das partes. Este estudo foi ao
encontro da necessidade de desenvolver novas formas de construir evidência que
reflita os complexos sistemas sociais envolvidos na condução de intervenções de base
comunitária. É necessário envolver as assunções básicas da evidência científica
existente e construir um conjunto de novas assunções que encaixem na natureza
destas questões emergentes promovendo 1) o desenvolvimento de evidência baseada
na prática e no estado da arte; 2) a construção e adaptação de instrumentos chave; 3)
o desenvolvimento de novas metodologias de investigação (Banathy, 1996; Meadows,
2008; Milstein, 2010).
1.3. ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS
No desenvolvimento do estudo houve necessidade de considerar a utilização de 6
instrumentos na população portuguesa: o Oslo Social Support Scale (OSS-3), o Socio
Economic Scale (SES), o Energy and Vitality scale (EVI), o Alcohol Use Disorders
Identification Test (AUDIT de 5 itens), o Sentido de coerência (SoC) e o Inventário de
Saúde Mental (MHI de 5 itens), procurando a utilização de instrumentos relacionados
com a saúde mental aconselhados pelo MINDFUL (Lavikainen; Fryers & Lehtinen,
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
255
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
2006). Recorreu-se ainda ao índice socioeconómico (SES) desenvolvido por Nunes
(2008), por este instrumento ter sido identificado pelo NECSFA como o mais adequado
para mensurar o nível socioeconómico, dando enquadramento ao que Minkler &
Baden (2008) sugerem.
O OSS-3 revelou ser um instrumento de medida do suporte social com alguma
heterogeneidade com correlações obtidas entre cada item com a sua nota global,
quando o próprio item é excluído, positivas. Os valores do alfa de Cronbach (α) são
frágeis (abaixo de 0,60) mas estão em consonância com os valores identificados
noutros estudos (Brevik & Dalgard, 1996). A curta dimensão da escala (3 itens) e a
sua origem em fatores diferentes justificam estes valores frágeis, para além de um
desenho dos itens com diferentes limites (Pestana & Gageiro, 2000). Foi igualmente
identificada uma correlação moderada a forte entre a escala e cada um dos três itens,
identificando no entanto uma correlação fraca entre cada um dos itens entre si. Este
facto pode ser explicado pela integração de dois fatores distintos na escala de 3 itens,
já que, a análise factorial avalia em que medida cada um dos factores é independente
do outro, sendo o alfa de Cronbach (α) muito influenciado pela correlação entre as
variáveis e pelo seu número (Pestana & Gageiro, 2000).
A escala Socioeconomic scale (SES) traduzida para português por Saboga Nunes
(2008) é uma escala para avaliação do índice socioeconómico, que integra diferentes
dimensões utilizando diferentes limites em cada um dos itens e diferentes formas de
mensuração (numérica e categórica). Por este motivo a utilização de uma medida de
consistência interna como o alfa de Cronbach (α) não se mostrou adequada (Aguiar,
2007). Dada a necessidade de aferir o seu valor e a impossibilidade de utilização de
outra escala que permitisse a comparação dos resultados (considerando o desenho do
estudo e a quantidade de indicadores envolvidos no estudo), procedemos a uma
análise dos seus resultados com duas variáveis reconhecidas pela comunidade
científica como relacionados com o nível socioeconómico: a escolaridade e o
rendimento mensal. Analisou-se igualmente a relação do índice socioeconómico (SES)
com duas variáveis relacionadas com a saúde, considerando a existência de relação
entre o nível socioeconómico e a saúde mental e o sentido de coerência. Com este
processo observamos uma correlação estatisticamente significativa entre o SES e as 4
variáveis consideradas, o que nos permite concluir pela adequação do instrumento
considerando as suas relações com as quatro variáveis consideradas em consonância
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
256
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
com outros estudos realizados (WHO, 2001a; Gresenz, Sturm & Tang, 2001; Ing &
Reutter, 2003; Steele, 2007; Ozamiz et al, 2006; Chevalier & Feinstein, 2007; Lehtinen,
2008; Wainwright et al, 2008; Loureiro & Miranda, 2010; Eaton, Muntaner & Sapag,
2010).
1.4. O OLHAR SOBRE O ESPAÇO URBANO DA CIDADE DE AMORA
Amora é uma freguesia de características urbanas, enquadrada na área Metropolitana
de Lisboa, margem sul do Tejo, distrito e diocese de Setúbal e concelho do Seixal, na
designada Outra Banda (Lima, 2006). A freguesia representa 0,03% do território
nacional e 0,46% da população (INE, 2011) o que lhe confere uma elevada densidade
populacional quase 16 vezes superior á média nacional (1778,6 habitantes/km2). É
tipicamente uma área urbana, com franco desenvolvimento nas últimas três décadas
(Lima, 2006).
Espaços verdes
Na sua área urbana, Amora apresenta 78540 m2 de parques e jardins com acesso
público aos seus habitantes, o que corresponde a 1,62 m2 de espaços verdes por
habitante e a 0,28% da área total da freguesia. Para Dunnett, Swanwick & Woolley
(2002) o espaço verde ideal é aquele que oferece vegetação, água (lagos, ribeiros),
oportunidade para a prática de desporto, conforto urbano como bancos, sanitários e
abrigos, bons acessos, incluindo o acesso a pessoas com deficiência, possibilidade
para a prática de desporto e de realizar eventos, caraterísticas identificadas na
utilização da frente ribeirinha da Amora. Analisando o trabalho de Maas et al (2009),
podemos afirmar uma boa adequação dos espaços verdes da cidade de Amora já que
se cumpre a presença de espaço verde num raio de um quilómetro contribuindo para
uma menor prevalência anual de doença mental. Esta relação apresenta-se mais forte
para os distúrbios de ansiedade e depressão e em crianças e pessoas com menor
nível socioeconómico, o que reforça a necessidade de intervenção precoce ao longo
do ciclo vital (Lehtinen, 2008) e indica um caminho para intervenção junto de
populações mais desfavorecidas socioeconomicamente, no que ao desenvolvimento
dos espaços verdes e á sua utilização diz respeito. Podemos deste modo fundamentar
a necessidade de uma continuidade no investimento em espaços verdes com as
caraterísticas que Dunnett, Swanwick & Woolley (2002) apontam.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
257
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
Atividade física
O tempo de actividade física semanal referido pelos amorenses apresenta valores
muito modestos em todas as áreas urbanas em estudo. No total os entrevistados
referiram um média semanal de 1,75 horas de atividade física semanal com um valor
da mediana muito próximo do zero e com um elevado desvio padrão. O valor médio
identificado deve-se em grande maioria aos atletas federados que representam 6,7%
da amostra e que referem como valor máximo 30 horas de actividade física semanal.
Os achados de Fox (1999) confirmam o efeito da atividade física na redução da
ansiedade e na melhoria da autoperceção física e da autoestima. Este autor sugere
igualmente evidência de que o exercício melhora o estado de humor. Considerando
esta evidência e a necessidade de cerca de meia hora de atividade física diária (Pate
et al, 1995), é necessário aumentar a atividade física dos amorenses, utilizando os
vastos recursos existentes para o efeito. Para o apoio à prática de atividade física, e
para além dos espaços verdes já referidos, a cidade de Amora dispõe de 3 (três)
associações com carácter desportivo que desenvolvem a sua atividade na cidade,
estando duas localizadas na Amora e uma em Paivas, oferecendo a possibilidade da
prática de 12 (doze) atividades desportivas distintas.
Ambiente escolar
Para Rones & Woagwood (2000) as escolas desempenham um papel cada vez mais
importante na promoção e na prestação de serviços de saúde mental às crianças,
devendo a implementação de um programa consistente na área incluir os pais,
professores e pares, utilizar uma metodologia variada e integrar o conteúdo saúde
mental no curriculum escolar, abraçando também a metodologia da Whole School
Approach (Weare, 2000). Schonert-Reichl et al (2011) identificaram resultados que
suportam e ampliam a evidência recente do impacto positivo da aprendizagem social e
emocional baseada na sala de aula em programas de desenvolvimento social e
ajustamento comportamental em crianças. A cidade de Amora pode dispor para o
desenvolvimento destas ações de dez Jardins de Infância e onze escolas do ensino
básico (1º ciclo) localizadas nas 5 áreas urbanas em estudo. Amora oferece ainda aos
seus habitantes três escolas do 2º e 3º ciclo do ensino básico, duas escolas
secundárias e uma escola profissional, distribuídas pela área da freguesia, embora se
observe uma maior concentração de estruturas a nordeste da A2, onde reside cerca
de 95% da população.
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258
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
Segundo dados do Direção Regional de Educação de Lisboa e Vale do Tejo (2010), o
conjunto de estabelecimentos escolares em funcionamento na cidade de Amora era
servido por 897 docentes no ano letivo 2010/2011. Apenas 23,5% (43) dos
professores afirmam ter abordado no seu curriculum académico temáticas
relacionadas com a saúde mental. Este facto apresenta variações entre os diferentes
níveis de ensino com o pré-escolar e o 1º ciclo a referirem mais formação do que os
restantes três níveis considerados. Considerando os docentes que abordaram as
temáticas relacionadas com a saúde mental, o nº de horas apresenta uma grande
dispersão dos dados: com um mínimo de 2 horas e um máximo de 300 horas,
identificamos um 3º quartil de 60 horas. Este facto parece refletir-se no envolvimento
das estruturas escolares quando á introdução de temáticas de saúde mental no
curriculum escolar. Apenas 26% dos docentes afirmam que o seu local de exercício
profissional inclui temáticas relacionadas com a saúde mental no curriculum escolar,
com uma aposta francamente mais intensa do ensino secundário em relação aos
restantes 4 níveis de ensino considerados. Estes dados afastam-se do preconizado
por Lehtinen (2008), ao considerar a formação em saúde mental dos professores
como um dos indicadores estruturais de saúde mental.
Com uma mediana de 12 horas anuais, as escolas onde as atividades de promoção de
saúde mental são consideradas apresentam um fraco investimento proporcional em
relação a outras atividades do curriculum escolar. Apesar destes dados, a maioria dos
docentes afirma que a sua escola disponibiliza aconselhamento e apoio emocional aos
alunos pelo psicólogo escolar e pelo professor. Da mesma forma a existência de uma
figura de referência aos alunos para apoio psicossocial é uma realidade para a maioria
das instituições escolares voltando a ser o professor e o psicólogo escolar os
profissionais mais referenciados. Rones & Hoagwood (2000) defendem que o sucesso
das intervenções em promoção da saúde mental em ambiente escolar se centra na
implementação de programas consistentes, na inclusão de pais, professores ou
colegas - educação pelos pares (Gomes, Cravo & Gaspar, 2009), na utilização de
múltiplas modalidades, na integração do conteúdo do programa no curriculum da sala
de aula em geral, e ao desenvolvimento dos componentes de programa adequadas,
pelo que a intervenção nas estruturas escolares de Amora se apresenta como um dos
eixos centrais da intervenção necessária em promoção da saúde mental.
Coesão e capital social
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
A Amora tem desenvolvido várias intervenções procurando promover fortes laços
sociais e uma aceitação pelos membros da sociedade de suas responsabilidades
conjuntas, pugnando para que todos os indivíduos sejam capazes de participar na vida
económica e desfrutar dos seus benefícios, desenvolvendo processos para desafiar as
estruturas de poder e a distribuição de recursos na sociedade, e promovendo,
também, a tolerância e o reconhecimento de pessoas de diferentes culturas e
identidades (EC, 2008). A coesão social é um determinante major de saúde mental
(Ozamiz et al, 2006; Lehtinen, 2008; Freudenberg, Klitzman & Saegert, 2009; Loureiro
& Miranda, 2011). O bairro da Quinta da Princesa, com 40% de imigrantes (INE, 2001)
depara-se com algumas problemáticas socioeconómicas a diversos níveis. O
desenvolvimento de projetos como o Tutores de Bairro ou o Espaço Cidadania suporta
a promoção de uma sociedade inclusiva onde todas as pessoas se sintam valorizadas,
com as suas diferenças respeitadas, e as suas necessidades básicas satisfeitas para
uma vida digna. As redes sociais oferecem apoio social, influência social e
oportunidades para um envolvimento social que promova o desenvolvimento de um
papel social significativo, bem como acesso aos recursos comunitários e ao contato
pessoal íntimo (Berkman & Glass, 2000), alicerçando o capital social (Victorian Health
Promotion Foundation, 2005), importante determinante para a promoção da saúde
mental (Ozamiz et al, 2006). Dos TSSS que desenvolvem a sua atividade na área
urbana em estudo, a maioria refere ter abordado temáticas relacionadas com a saúde
mental no seu curriculum académico, com um mínimo de 5 horas e um máximo de
1200 horas, atuando maioritariamente na Amora, em Cruz de Pau e nas Paivas. Os
TSSS respondem que políticas que promovem a inclusão e a coesão social só são
desenvolvidas nas áreas urbanas de Amora, Cruz de Pau e Fogueteiro, não fazendo
referência a este tipo de intervenção para Foros de Amora e Belverde nem para
Paivas. A promoção da segurança de pessoas vulneráveis recolhe também a ausência
de Foros de Amora e Belverde das respostas. A maior intervenção é feita no
Fogueteiro, embora Amora, Cruz de Pau e Paivas também sejam alvo de intervenções
neste domínio. Cruz de Pau é a área urbana com maior percentagem de pessoas que
precisam, de apoio social para suprir as suas necessidades básicas e Foros de Amora
e Belverde é a área onde menor percentagem de pessoas necessitam desse apoio.
Também é em Cruz de Pau que os TSSS questionados mais referem pessoas em
situação de pobreza. Para Almedom (2004), uma política efetiva de saúde mental e a
oferta de serviços de apoio social promovem e reforçam o capital social. Este trabalho
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
260
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
é completado na cidade de Amora com um conjunto de estruturas públicas
(fundamentalmente de base local) e ONG que partilham da responsabilidade social de
promover a inclusão e o capital social na sua comunidade, quer seja no âmbito da
intervenção em formação de adultos ou estruturas de base cultural também se
localizam na Amora e em Paivas. A cidade de Amora alberga ainda sete associações
de apoio a idosos e deficientes da sua comunidade. Existem ainda várias estruturas de
ação social. Muitas destas estruturas têm um desempenho ativo na CSFA, rede social
por excelência do espaço urbano em estudo.
Serviços de saúde
Existem dez farmácias e quatro unidades de saúde que servem a população da cidade
de Amora. As quatro unidades de saúde são unidades funcionais do Agrupamento de
Centros de Saúde Península de Setúbal II - Seixal-Sesimbra (ACESSS) e abrangem
cerca de 232.857 habitantes. Amora é residência de cerca de 22,7% da população das
várias Unidades funcionais do ACESSS (ACESSS, 2011). O ACESSS (2011) refere
uma enorme escassez de recursos humanos, apontando na freguesia da Amora cerca
de 18.000 utentes sem médico de família, e a falta de viaturas para suprir as
necessidades de funcionamento das UCC e das visitas domiciliárias (ACESS, 2011).
Todas as estruturas de saúde públicas que servem a cidade estão localizadas no lugar
de Amora. Herrman (2001) salienta que uma melhor compreensão da natureza da
saúde mental e doença mental por parte dos serviços de cuidados de saúde primários,
pode promover a procura de apoio, melhorar os ganhos em saúde e diminuir o estigma
e a discriminação relacionados com doença mental, pelo que o envolvimento do
ACESS no n’Amora Bem é um complemento incontornável para o sucesso da
intervenção.
1.4.1. NÍVEL DE SAÚDE MENTAL NA CIDADE DE AMORA
O melhor nível de saúde mental foi identificado em Foros de Amora e Belverde em
oposição a um nível mais reduzido no Fogueteiro. Uma análise mais pormenorizada à
população feminina mostra-nos uma diferença com Foros de Amora e Belverde
referindo melhor saúde mental e Fogueteiro referindo pior saúde mental. Esta
diferença é coincidente com os dados do INS 2005/2006 (INE, 2009), que refere um
menor nível de saúde mental nas mulheres, do que nos homens. Apesar desta
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
diferença, os dados apontam para um nível de saúde mental médio de 72,2 superior
ao ponto de corte (52) (Kelly et al, 2008) pelo que podemos afirmar que o nível de
saúde mental é satisfatório nas cinco áreas em estudo. Este dado é reforçado com
uma prevalência do sofrimento psicológico (MHI <52) de 16,5% na cidade de Amora
comparados com os 27,2% da população portuguesa com 15 ou mais anos que
registava existência provável de sofrimento psicológico em 2005 (INE, 2009).
Por seu lado, o sentido de coerência apresenta uma correlação com o nível de saúde
mental dos indivíduos, o que vem reforçar a evidência que tem sido identificada na
relação entre saúde mental e sentido de coerência (Gomes, 2003).
1.4.2. Diferenças nos níveis de saúde mental
Foi identificada uma correlação positiva entre o nível de saúde mental e os anos de
escolaridade, o que vem ao encontro da posição assumida por Chevalier & Feinstein
(2006) que subscrevem o efeito protetor da escolaridade62 sobre a saúde mental,
efeito que se revela maior no nível médio de qualificações, nas mulheres e em
indivíduos com maior risco de doença mental. Para Chevalier & Feinstein (2006), os
efeitos da escolaridade são observados em todas as idades, o que evidencia por seu
lado a importância da formação ao longo da vida. Estes resultados sugerem a
necessidade de uma aposta substancial na promoção da escolaridade para ganhos
em saúde mental, como também tem sido largamente divulgado por diversos autores
(WHO, 2001a; Lavikainen, Fryers & Lehtinen, 2006; Lehtinen, 2008).
Foi igualmente observada uma correlação positiva entre e o nível de saúde mental e o
suporte social. Estes dados são igualmente confluentes com um número crescente de
evidência sobre a relação do suporte social com o nível de saúde mental em geral, e a
prevalência da depressão em particular (Lehtinen, 2008; Scheid & Brown, 2010).
Embora não tenham sido identificadas diferenças em relação á saúde mental nas
cinco áreas urbanas da cidade em estudo, o sentido de coerência apresenta
diferenças entre as áreas urbanas, considerando inclusivamente as diferentes
dimensões do sentido de coerência. Foros de Amora e Belverde apresenta valores
62
O termo mais largamente utilizado na língua inglesa é education.
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262
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Parte2: Discussão dos resultados
significativamente superiores em oposição ao Fogueteiro que apresenta valores
significativamente inferiores em todas as dimensões em estudo. Estes dados não são
de desprezar se considerarmos que o sentido de coerência é um recurso de promoção
da saúde, que reforça a resistência e desenvolve um estado subjetivo de saúde
positivo, pelo que, segundo Eriksson & Lindström (2006) a abordagem salutogénica é
uma valiosa ferramenta para a promoção da saúde e valeria a pena aplica-la, na
prática, muito mais do que tem sido feito até á data.
Na população estudada, a um elevado nível de saúde mental está associado a um
elevado nível socioeconómico. Estes dados estão de acordo com a evidência
conhecida (WHO, 2001a). Segundo Brown & Shield (2010) há duas explicações para a
relação identificada entre o nível socioeconómico e a saúde mental: causalidade social
ou seleção social. Os modelos de causalidade social postulam que a população com
menor nível socioeconómico está sujeita a níveis mais elevados de stresse, tais como
a pobreza, o desemprego, a discriminação e a residir em bairros perigosos, e são os
níveis mais elevados de stresse que influenciam os níveis mais reduzidos de saúde
mental. Os modelos de seleção social focam o indivíduo e postulam que a população
com menor nível de saúde mental tende a realizar um caminho de escalada social
invertida (Brown & Shield, 2010).
1.4.3. O olhar sobre os amorenses
A maioria dos entrevistados representa o sexo feminino com 60,83% dos casos. O INE
(2001) refere uma população feminina de apenas 48,9% no espaço urbano em estudo,
substancialmente inferior àquela que aceitou participar na resposta às entrevistas.
Relativamente á idade a amostra entrevistada apresenta uma média de idade de 45,05
(δ=16,35), variando entre uma média de idade mínima de 42,69, observada em Cruz
de Pau, e uma média de idade máxima de 47,75, observada em Foros de Amora e
Belverde, apontando para uma população tendencialmente mais idosa nesta área
urbana. Segundo o INE (2001) o grupo etário dos 25 aos 64 anos representava 58,9%
da população da cidade de Amora, uma percentagem inferior à encontrada neste
estudo que aponta para uma amostra com maior peso relativo neste grupo etário
(72,7%). Interessa no entanto realçar que os critérios de inclusão exigiam ter 18 ou
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263
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Parte2: Discussão dos resultados
mais anos o que exclui uma percentagem significativa da população e pode,
parcialmente, explicar este desvio.
Estado civil
Em relação ao estado civil, a maioria dos entrevistados representa o estado casado,
observando-se uma menor percentagem de indivíduos casados nas áreas urbanas
Fogueteiro e Paivas apesar da moda se manter inalterada entre as diferentes áreas
urbanas. Estes dados apontam um fator protetor a considerar na comunidade de
Amora pela evidência existente na relação entre casamento e boa saúde mental (Kim
& McHenry, 2002; Wu & Hart, 2002; Lamb, Lee & DeMaris, 2003; Williams, 2003;
Strohschein et al, 2005).
Escolaridade
Em relação à escolaridade identificamos uma média de 9,85 anos de escolaridade na
população total, com um valor médio identificado mais elevado em Foros de Amora e
Belverde e mais reduzido no Fogueteiro. Também é observável a diferença entre os
anos de escolaridade observados nas mulheres em relação aos homens, situação que
se repete em todas as áreas urbanas estudadas. Se considerarmos apenas o sexo
masculino a diferença de escolaridade entre as 5 áreas em estudo deixa de ser
observada. Os censos de 2001 (INE, 2001) asseguram uma percentagem
significativamente superior de amorenses com a escolaridade obrigatória de 51,41%
contra apenas 37,95% da população portuguesa, o que mostra confluência com os
dados observados.
Rendimento mensal
Analisando o rendimento mensal podemos observar diferenças entre as 5 áreas em
estudo, com o Fogueteiro a apresentar rendimentos mais reduzidos (menos de 500 €)
e Foros de Amora e Belverde a apresentar rendimentos mais elevados (1000 a 1999,9
€). O INE (2011) aponta para um rendimento médio no município do Seixal de 922,3 €,
o que vai ao encontro do identificado no estudo com uma moda de vencimento mensal
de 500 a 999,9 €. Atendendo á satisfação com a situação financeira observamos um
valor médio de 2,1 (1 a 5) evidenciando uma maior satisfação em Cruz de Pau e em
Foros de Amora e Belverde e uma menor satisfação no Fogueteiro e na Amora. Na
tipologia do rendimento familiar, a fonte de rendimento mais frequente em todas as
áreas estudadas é Vencimento Certo.
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264
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Condições habitacionais
A amostra refere ainda um nível de satisfação médio em relação às condições
habitacionais superior ao valor médio da escala (3,76 numa escala de 1 a 5), embora a
Amora apresente um maior nível de satisfação enquanto Paivas apresenta o valor
mais reduzido. Esta observação é generalizável às diferentes tipologias habitacionais
em estudo. O que realça destes dados é que Paivas e Foros de Amora e Belverde
apresentam menor índice de satisfação relativamente á suas condições habitacionais
do que Amora, Cruz de Pau ou Fogueteiro, independentemente da tipologia em causa.
O INE (2011) refere uma dimensão média por divisão de 19,6 m2 (20,0 m2 a nível
nacional) e um número de 4,8 divisões por habitação (4,9 a nível nacional) o que
aproxima as caraterísticas habitacionais na Amora ao existente no todo nacional.
Nível socioeconómico
Na
avaliação
do
nível
socioeconómico,
podemos
observar
uma
diferença
estatisticamente significativa entre as 5 áreas da cidade de Amora. A maioria da
amostra situa-se no nível socioeconómico médio seguindo-se o enquadramento num
nível socioeconómico (SE) alto. Apenas 5,9% da amostra se insere num nível
socioeconómico baixo. A área Foros de Amora e Belverde apresenta uma
percentagem mais elevada de população no nível Alto SE e mais reduzida no nível
Baixo SE. Por outro lado é a área Fogueteiro que apresenta menor índice
socioeconómico: apenas 20,7% da população se enquadra no nível Alto SE, enquanto
15,9% se enquadra no nível Baixo SE. Para Miech et al (2005) um índice
socioeconómico reduzido está associado com a persistência da sintomatologia
depressiva. Também Skapinakis et al (2006) sugere que as dificuldades financeiras
estão associadas com a depressão. Os sintomas depressivos e o stresse percebido
são mais frequentes entre os indivíduos com menos recursos socioeconómicos
(Hamad et al, 2008). Além destes resultados, também o distúrbio de pânico, a
agorafobia (Keyl & Eaton, 1990) e a fobia social (Wells et al, 1994), mostraram
relações estatisticamente significativas entre o reduzido nível socioeconómico e a
incidência da doença mental, apoiando a explicação de causalidade para distúrbios de
ansiedade em geral. A evidência aqui apontada reforça a necessidade de uma
intervenção no âmbito do n’Amora Bem considerando a importância do nível
socioeconómico (Eaton, Muntaner & Sapag, 2010).
Atividade laboral
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Parte2: Discussão dos resultados
A maioria da amostra encontra-se empregada. Considerando a população
desempregada, que atinge na amostra um valor de 14,5% (substancialmente superior
ao valor do INE [2001] para a freguesia de 9,8%) identificamos uma maior incidência
nos grupos menos de 1 ano e mais de 2 anos com 5,3% da amostra total. Apesar
deste dado não devemos deixar de considerar que um grande número de
investigadores tem documentado os efeitos prejudiciais de desemprego no bem-estar
psicológico (Brenner, 1974; Catalano, Dooley, & Jackson, 1981; Horwitz, 1984; Warr,
Jackson & Banks, 1988; Perrucci & Perrucci, 1990; Theodossiou, 1998). È por isso
que estes dados, considerando a situação económica que Portugal atravessa, devem
ser um dos eixos de intervenção do n’Amora Bem.
Nos 596 entrevistados que referiram atividade profissional, identificamos um valor
médio de satisfação com o trabalho (1 a 5) de 3,38, não identificando diferenças entre
as 5 áreas urbanas em estudo nem entre os sexos. Em termos médios a amostra
trabalha há 14,6 anos na atividade profissional atual. Os homens apresentam maior
tempo na atividade profissional do que as mulheres mas esta diferença é transversal
às diferentes áreas urbanas em estudo. As exigências e obrigações impostas pelo
empregador, e as recompensas esperadas pela atividade profissional, consistem em
dinheiro, estima, prestígio, segurança no trabalho e oportunidades de carreira (Warr,
1987). Estudos empíricos recentes descobriram que um desequilíbrio entre o esforço e
a recompensa relativamente ao trabalho está associado a maior depressão, maior
ansiedade e maior sofrimento psicológico (Stansfeld et al, 1999; Rafferty, Friend &
Landsbergis, 2001; Tsutsumi et al, 2001; Gomes, 2003; van Vegchel et al, 2005), e
também, segundo os estudos de Whitehall II Study (Kuper & Marmot, 2003), a morte
prematura por doença cardiovascular, o que sublinha a importância da intervenção nos
ambientes de trabalho, como defendido por Lehtinen (2008).
A amostra trabalha uma média de 38,47 horas semanais, acrescendo 38,96 minutos
por dia para a deslocação de e para o trabalho. Tal como observado para o tempo de
trabalho na atividade, os homens trabalham mais horas do que as mulheres. O INE
(2009) refere uma duração média de trabalho semanal de 36 horas na região de
Lisboa, substancialmente inferior ao valor identificado na Cidade de Amora, o que
pode significar uma maior dificuldade na conciliação entre vida pessoal, familiar e
profissional.
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266
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A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
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Quer a Declaração de Saúde Mental para a Europa quer o Plano de Ação de Saúde
Mental para a Europa (WHO, 2005b), assim como o Pacto Europeu para a Saúde
Mental e Bem-estar (WHO, 2008c) reconhecem a importância da saúde mental, do
bem-estar e da prevenção de problemas de saúde mental no local de trabalho, bem
como a necessidade de superar o estigma, a discriminação e promover a reintegração.
Não é nenhuma surpresa que os decisores políticos estejam preocupados com os
efeitos dos distúrbios mentais e do comportamento na sociedade e na economia já
que, globalmente, os transtornos mentais são as principais causas de incapacidade
(WHO, 2001a). Esta evidência vem reforçar o trabalho de Ozamiz et al (2006) e
Lehtinen (2008) no desenvolvimento dos indicadores estruturais de saúde mental
(MMHE 31) e justifica a importância da análise dos dados a seguir. A maioria dos
trabalhadores referem sentir preocupação no seu empregador pela promoção da
saúde mental nas suas empresas. A maioria dos trabalhadores trabalha com um
contrato sem termo, apesar dos 11,9% de trabalhadores que trabalham sem qualquer
tipo de contrato. O INE (2009) indica uma percentagem de trabalhadores com contrato
a termo de 19,6% na região de Lisboa, indo ao encontro dos dados identificados na
cidade de Amora.
Valores e suporte social
Na amostra em estudo identificamos um suporte social mais elevado em Cruz de Pau
em oposição a um menor suporte social observado no Fogueteiro com um valor na
transição entre o suporte social pobre e o suporte social intermédio. Amora, Foros de
Amora e Belverde e Paivas apresentam valores de suporte social entre os 9,59 e os
9,96. O Fogueteiro apresenta um suporte social significativamente inferior á Amora,
Cruz de Pau e Foros de Amora e Belverde. A relação da percepção de suporte social
com a saúde mental e para o bem-estar está largamente documentada (Dean & Lin,
1977; Turner, 1983; Turner et al, 1983; Gottlieb, 1981; Cohen & Syme, 1985; Cohen &
Wills, 1985; Kessler, McLeod & Wethington, 1985; Sarason & Sarason, 1985; Vaux,
1988; Sarason, Sarason & Pierce, 1990; Veil & Baumann, 1992; Berkman & Glass,
2000; Cohen et al, 2000; Kawachi & Berkman, 2001) o que indica a necessidade de
uma intervenção na promoção do suporte social prioritária no Fogueteiro e em Paivas.
Ainda considerando os valores, suporte e participação social, foi avaliado o estigma
em relação a estrangeiros, etnia (diferente) e doente mental. O estigma é um dos
maiores obstáculos a uma boa saúde mental nas comunidades (WHO, 2001b). Os
valores apresentam um valor médio acima de 2,5 em relação aos três grupos
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(recordamos que a ausência de estigma é representado pelo valor 1 e o valor 3 já
delimita significativamente a relação que se deseja desenvolver com o outro), o que
aponta para um estigma significativo relativamente a estrangeiros, etnia (diferente) e
ao doente mental. Observa-se ainda que o estigma associado aos três grupos
considerados tem uma correlação moderada positiva entre si. O estigma relacionado
com o doente mental apresenta uma correlação residual, que optamos por não
considerar. Isto significa que o estigma perante o outro diferente é independente do
motivo da diferença e está inversamente relacionado com o nível de saúde mental. Um
ganho em saúde mental nos indivíduos e nas comunidades permite uma redução do
estigma nesses indivíduos e nessas comunidades.
O estigma está fortemente associado a perda de estatuto social (Berger et al, 1977;
Ridgeway
&
Walker,
1995),
afastando
os
indivíduos
ou
as
comunidades
estigmatizadas de verem as suas ideias aceites por outros ou de serem escolhidos
como representantes de um grupo ou comunidade (Mullen, Salas & Driskell, 1989).
Em acrescento, Alguns autores têm apontado para a situação que as pessoas são
expostas a estereótipos comuns (ambientais) no seu processo de socialização (Link,
1982; Link et al., 1989, 1997). Para estes autores o estereótipo considerado torna-se
pessoalmente relevante (Link, 1982; Link et al, 1989), desenvolvendo o que se
denomina de estigma internalizado (Corrigan, 1998; Corrigan & Watson, 2002). Estes
resultados indicam a necessidade de considerar a intervenção face ao estigma um
objetivo incontornável para intervenção em promoção da saúde mental. Também é
verdade que um ganho em saúde mental nos indivíduos e nas comunidades, através
da intervenção junto dos indicadores estruturais de saúde mental, permite uma
redução do estigma nesses indivíduos e nessas comunidades, combatendo a
discriminação nas suas várias vertentes, incluindo a discriminação de pessoa para
pessoa, o estigma internalizado, o estigma silencioso (que atua perniciosamente na
interação social) e o estigma estruturado (Link & Phelan, 2001).
Para além da dimensão estrutural da inclusão social, que se relaciona com uma
sociedade inclusiva, existe também uma dimensão de conteúdo: o suporte social
promovido por relações interpessoais efetivas, a capacidade de se envolver em
atividades de grupo e a participação cívica (Victorian Health Promotion Foundation,
1999, 2005). Os dados apontam para uma diferença entre as 5 áreas em estudo com
Foros de Amora e Belverde que ocupa mais facilmente o tempo em oposição ao
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Parte2: Discussão dos resultados
Fogueteiro onde essa dificuldade é mais referenciada. Outro dado interessante surge
quando cruzamos a facilidade em ocupar o tempo com o voluntariado. No caso da
população envolvida em voluntariado, a diferença entre as 5 áreas desaparece e todas
elas apresentam um aumento na facilidade de ocupação do seu tempo mantendo-se a
diferença entre as 5 áreas urbanas em estudo, se considerarmos a população não
envolvida em voluntariado. Ora, se atendermos às conclusões de Cohen et al (2000),
que considera que as pessoas com melhor nível de suporte social percebido são
aquelas que são mais efetivas no desenvolvimento e manutenção de relações
interpessoais de suporte mútuo e que são capazes de interpretar as suas ações como
naturalmente de suporte à sua envolvente, o desenvolvimento de estruturas de apoio
ao voluntariado pode significar uma melhoria clara do suporte social, e, em
consequência, do nível de saúde mental da comunidade.
Autoapreciação do estado de saúde
A autoapreciação do estado de saúde apresenta um valor médio de 2,59 (1-5) que
aponta para uma autoapreciação abaixo do valor médio da escala (3). As pessoas da
amostra têm uma autoapreciação do estado de saúde má ou muito má na sua maioria
não se identificando diferenças entre as cinco áreas urbanas em estudo. Este dado
afasta-se do resultado do INS 2005/2006 (INE, 2009) onde apenas 14,07% da
população portuguesa se referia negativamente á sua apreciação do estado de saúde.
A energia e vitalidade apresenta valores mais positivos com um valor médio de 3,71
(1-5), situação que, em semelhança com a autoapreciação do estado de saúde, não
apresenta diferenças entre as cinco áreas urbanas em estudo. Quando questionados
sobre a percepção da sua qualidade de vida, a amostra também apresenta valores
acima da média da escala (3,51) (1-5) mas, neste caso, observa-se uma diferença
com Foros de amora e Belverde a apresentar um valor médio de 3,58 e, em oposição,
o Fogueteiro a apresentar um valor médio de 3,3. Estes dados vão ao encontro do
identificado no INS 2005/2006 (INE, 2009) onde apenas 5,79% da população
portuguesa se refere negativamente à sua qualidade de vida. A mesma diferença pode
ser observada em relação ao sentimento de segurança. É novamente a área Foros de
Amora e Belverde que apresenta o valor médio mais elevado (3,99) (1-5) e é no
Fogueteiro que a amostra refere um menor sentimento de segurança (3,37) ainda
assim superior ao valor médio da escala. Este indicador está fortemente associado à
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perceção de suporte social (Lehtinen, 2008) pelo que, apesar de seu valor aceitável,
não deve ser excluído da intervenção a desenhar no n’Amora Bem.
A participação em grupos de auto-ajuda é um recurso que apenas é utilizado por 4,6%
da amostra em estudo. Apesar das diferenças nas frequências relativas de cada uma
das 5 áreas urbanas, com o Fogueteiro a apresentar 8,5% da amostra envolvida em
grupos de autoajuda e a Amora apenas 2,2%, esta diferença não se revela
estatísticamente significativa.
Outro indicador considerado foi o índice de massa corporal (IMC). O valor médio
encontrado é de um IMC de 25,78, considerado uma situação adequada se tivermos
em conta o ponto de corte utilizado no INS 2005/2006 (INE, 2009) de 27, mas onde
podemos aferir uma situação de sobrepeso se tivermos em conta a OMS (WHO,
1995). Também este dado vai ao encontro do identificado no INS 2005/2006 (INE,
2009) que define um valor de 28,46% dos portugueses em situação de sobrepeso ou
obesidade. Observamos uma diferença entre as áreas urbanas em estudo com o
Fogueteiro a apresentar maior IMC e Paivas menor IMC.
Relativamente à toma de medicamentos, nas duas semanas prévias á entrevista,
63,6% da amostra encontrava-se a tomar medicamentos sendo que, dos 447
entrevistados que se refiram á existência ou não de prescrição médica, 90,4% tinham
associado ao fármaco uma prescrição médica. A toma de medicamentos apresenta
uma diferença entre as 5 áreas urbanas, em que Paivas é a área onde mais
entrevistados referiram estar a tomar medicamentos (73,3%) e Cruz de Pau a área
onde esta frequência é menor, mas ainda assim superior a 50% (57,0%) não sendo
esta diferença observável quando questionamos a prescrição médica do fármaco
consumido. Quando observamos os dados do INE 2005/2006 (INE, 2009)
encontramos valores entre os 1,6% de toma de medicamentos para bronquite e 15,6%
de toma de medicamentos para a hipertensão, não sendo possível identificar a
percentagem global de população que tomou medicamentos, independentemente do
motivo nas duas semanas anteriores á entrevista.
Questionados sobre doença crónica, a doença mais referenciada pelos entrevistados á
a ansiedade com 17,22% a referi-la nas duas semanas anteriores á entrevista (4,57
segundo o INE, 2009). A HTA é referenciada por 16,79% da amostra (20,01 segundo o
INE, 2009) e a hipercolesterolémia por 15,21%. Neste último caso, identificamos
diferenças entre as 5 áreas em estudo com Foros de Amora e Belverde a apresentar
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uma maior percentagem (31,1%) em oposição a Fogueteiro e Paivas (ambos com
11,3%). Esta diferença entre as áreas é também identificada na categoria outra dor
com um valor global de 14,92% mas apresentando uma diversidade de valores que
variam entre os 30,4% de Amora e os 10,0% de Foros de Amora e Belverde. Sem
diferenças observadas entre as áreas urbanas, as cefaleias/enxaquecas afectam
14,06% indivíduos, as artralgias 13,34% (16,33 segundo o INE, 2009), a depressão é
referenciada por 10,33% dos entrevistados (8,34 segundo o INE, 2009), os problemas
gástricos por 8,18%, muito próximo do valor observado para as alergias (8,03%),
enquanto a diabetes afeta 7,03% dos entrevistados (6,54 segundo o INE, 2009).
Menos referenciadas foram as categorias outra cardiovascular com 5,74% dos
entrevistados, DPOC/Enfisema com 2,87% (3,72 segundo o INE, 2009) e a asma com
2,73%.
Dos entrevistados, 6% estão de baixa há mais de um mês por incapacidade,
percentagem significativamente inferior aos 23,5% da população portuguesa na
mesma situação referidos pelo INE (2009). Destes, apenas 30 se referiram á
percentagem de incapacidade apontando um valor médio de 46,73% de incapacidade.
Os estilos de vida são fundamentais na construção da saúde de cada indivíduo e da
comunidade em geral. A alimentação é um determinante decisivo do estado de saúde,
e também, do estado de saúde mental. Na cidade de Amora o alimento mais
consumido é o pão com 84,5% (que marca presença para 90,0% dos portugueses,
segundo o INE, 2009) dos entrevistados que o incluíram na sua dieta no dia anterior á
entrevista, apresentando diferenças entre as 5 áreas urbanas, onde a Amora é o lugar
que mais pão referiu consumir em oposição ao Fogueteiro. Nos outros alimentos
considerados na entrevista não foram identificadas diferenças entre as 5 áreas
urbanas em estudo. A fruta é consumida por 81,35 dos entrevistados, os farináceos
por 80,5% (80,0% e 90%, respetivamente, a nível nacional segundo o INE, 2009) e a
carne é preferida ao peixe com uma referência de consumo de 79,2% e de 60,1%,
respetivamente (em concordância com o INE, 2009). Os lacticínios ocupam um 4º
lugar com 78,5% (86% a nível nacional segundo o INE, 2009) e a sopa surge na 5ª
posição com 68,6%. A ingestão de salada/legumes cozidos no dia anterior á entrevista
foi referenciada por 65,4%. Os doces com um consumo referenciado por 38,9%, o
feijão/grão referenciado por 28,6% e outros alimentos referenciados por 27,4% foram
os alimentos menos consumidos no dia anterior á entrevista.
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Os Problemas Ligados ao consumo de Álcool (PLA) constituem em Portugal um
importante problema de saúde pública (Instituto da Droga e da Toxicodependência,
2010). O INS 2005/2006 (INE, 2009) refere uma percentagem de 54,05% da
população que consumiu bebidas alcoólicas no ano anterior á entrevista. A
dependência alcoólica ou o consumo abusivo de álcool afeta de forma direta mais de 1
milhão de portugueses, o que vai ao encontro do identificado na amostra estudada,
com 11,6% da população a referir um consumo acima do ponto de corte (5)
(Lavikainen; Fryers & Lehtinen, 2006).
Parentalidade e saúde mental
Dos entrevistados, 21,81% referiram ter sido pais há menos de 10 anos. Destes,
apenas 53,3% se referem à frequência de uma consulta pré-natal, com Foros de
Amora e Belverde a atingir uma percentagem de 66,7% e Paivas a apresentar uma
percentagem de 26,3%. Estes dados apresentam-se como preocupantes se
considerarmos a importância atribuída por Lehtinen (2008) à educação parental e á
promoção dos cuidados maternos compreensivos. Em continuidade, considerando a
frequência de uma consulta pós-parto, os dados ainda excluem mais de um terço dos
pais há menos de 10 anos. Dos entrevistados apenas 65,8% refere ter tido acesso a
uma consulta pós parto, valor que se aproxima dos 67,8% referidos pelos ACESSS
(2011).
A amamentação apresenta valores positivos com 65,2% dos entrevistados a
afirmarem terem amamentado o seu filho em exclusivo pelo menos até aos 3 meses,
um importante comportamento que está associado á promoção da saúde mental pela
vinculação que a ele pode estar associada (Bowlby, 1969; Ainsworth, 1991). O acesso
a serviços pré escolares centrados na criança é uma realidade para 69,7% dos pais
entrevistados, um número que fica aquém das necessidades do defendido por
Lehtinen (2008), apesar das estruturas em quantidade suficiente presentes na cidade
de Amora.
Senioridade e saúde mental
Dos entrevistados, 14,8% da amostra estudada, tem 65 ou mais anos. Este grupo
populacional refere uma frequência reduzida de centros de dia e clubes dirigidos aos
mais de 65 anos. Esta realidade é transversal a toda a cidade estudada, apesar de
uma maior frequência referida por Foros de Amora e Belverde. Este valor afigura-se
claramente insuficiente se considerarmos a importância desta população poder ter
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272
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
acesso a exercício físico, a uma dieta equilibrada, a uma vida social e a poder
envolver-se em voluntariado (MIND, 2008, Lehtinen, 2008).
Dos entrevistados com mais de 65 anos, 26,2% frequentam formação e/ou educação,
sem se identificarem diferenças entre as 5 áreas em estudo. Este valor parece positivo
pela necessidade de manter-se mentalmente ativo defendida por MIND (2008).
Por outro lado, apenas 5,8% dos entrevistados com mais de 65 anos referem ter apoio
domiciliário63, não estando este indicador associado com o nível de saúde mental. A
este número reduzido acresce um valor igual (5,8%) que referem viver em casa dos
filhos. O isolamento é por isso uma questão a combater nas estratégias de promoção
da saúde mental dos amorenses com mais de 65 anos (Lehtinen, 2008).
1.5. AMORA: ESPAÇO URBANO PROMOTOR DE SAÚDE MENTAL
Considerando o trabalho desenvolvido na Cidade de Amora, podemos avançar com a
caraterização do espaço urbano promotor de saúde mental. Interessa no entanto
realçar que esta caraterização é específica da cidade de Amora, no espaço e no
tempo em que foi observado (Coutinho, 2011), já que, os dados considerados se
resumem à informação recolhida e trabalhada no âmbito desta IPBC (Minkler &
Wallerstein, 2008).
A construção de um espaço urbano promotor de saúde mental fundamenta-se, em
primeira linha, na aplicação prática dos princípios da promoção da saúde (OMS,
1986), integrando, de forma ativa, no desenvolvimento da IPBC (Minkler & Wallerstein,
2008; Loureiro & Miranda, 2010; Loureiro et al, 2011) o conceito de capacitação
(individual e comunitária). A estratégia da cidade promotora de saúde mental deve ser
guiada por um conjunto de valores fundamentais e princípios, incluindo 1) um modelo
social e ecológico de saúde, 2) um compromisso com a equidade, 3) um respeito e
uma sensibilidade em relação à diversidade cultural, 4) uma estratégia baseada no
desenvolvimento sustentável, e 5) uma abordagem participativa que envolve a
população na identificação das necessidades, na definição de prioridades e no
planeamento, implementação e avaliação das intervenções em promoção da saúde,
63
Como definido no capítulo 4: materiais e métodos não inclui visitas domiciliárias de estruturas de saúde.
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273
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
como defendem Dempsey, Battel-Kirk & Barry (2011) ao clarificar as competências do
promotor de saúde.
Reconhece-se o papel da rede social e o resultado das suas intervenções refletidas no
nível de saúde da comunidade, tal como descrito na Lei nº 159/99 de 14 de Setembro.
No desenvolvimento deste processo, foram identificadas, apesar disso, algumas
dificuldades de participação ativa na rede social de duas importantes estruturas: os
serviços de saúde e as empresas. Os resultados atingidos mostram, efetivamente, a
necessidade de um efetivo envolvimento destas estruturas para a construção de um
espaço urbano promotor de saúde, o que concorda com o legislado no Decreto-Lei n.º
28/2008, de 22 de Fevereiro, em relação às estruturas de cuidados de saúde
primários, e responde á estratégia de Lisboa (Gorjão-Henriques, 2011) no que se
refere às empresas.
Um espaço urbano promotor de saúde mental é então aquele que se estrutura (física e
socialmente) para capacitar os seus cidadãos a se integrarem ativamente no
funcionamento da sua comunidade desenvolvendo o processo em oito pontos:
1. Iniciando o processo de promoção da saúde mental o mais precocemente
possível (Lehtinen, 2008) a partir dos primeiros anos de vida congregando
esforços para a capacitação parental desde a gravidez, e investindo
eficazmente nas estruturas escolares;
2. Estruturando a comunidade para uma participação ativa num sentimento de
segurança individual e comunitária, envolvendo no processo estruturas
governamentais e não-governamentais, numa abordagem transversal (health in
all policies), incluindo forças de segurança (WHO, 2001b; EC, 2005; Lehtinen,
2008; WHO, 2008c);
3. Promovendo a solidariedade e a inclusão, capacitando a comunidade e os
seus cidadãos a serem parte do esforço de inclusão e de combate a todas as
formas de estigma, promovendo o voluntariado e a promoção do suporte
social, desenvolvendo a coesão social como determinante major de saúde
mental (Ozamiz et al., 2006; Lehtinen, 2008; Freudenberg, Klitzman & Saegert,
2009; Loureiro & Miranda, 2010);
4. Estruturando o seu funcionamento para o reconhecimento das necessidades
expressas pelos seus habitantes, e envolvendo-os e capacitando-os para a
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274
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
defesa do espaço e interesses comuns (WHO, 1986; Minkler & Wallerstein,
2008; Loureiro & Miranda, 2010);
5. Identificando respostas para a conciliação entre vida pessoal, familiar e
profissional, intervindo junto das entidades empregadoras, mas capacitando,
simultaneamente, cada cidadão per si na construção de um estilo de vida que
combata os efeitos prejudiciais de desemprego no bem-estar psicológico
(Brenner, 1974; Catalano, Dooley, & Jackson, 1981; Horwitz, 1984; Warr,
Jackson & Banks, 1988; Perrucci & Perrucci, 1990; Dew, Penkower & Bromet,
1991; Theodossiou, 1998).
6. Criando
estruturas
de
acompanhamento
dos
grupos
sociais
mais
desfavorecidos (nomeadamente os desempregados), utilizando a rede social e
os seus esforços para minimizar situações de iniquidade socioeconómica,
como as sentidas neste momento em Portugal, respondendo em concordância
com as propostas de Saegert, Libman & Fields (2009), para uma resposta á
crise num contexto de saúde pública;
7. Apostando, considerando o envelhecimento rápido da população, em
estratégias de combate ao isolamento (com recurso ao befriending entre
outros), e envolvendo a população sénior ativamente no processo de
reorganização do seu funcionamento social (Ozamiz et al, 2006; MIND, 2008;
Lethinen, 2008);
8. Centrando a vida quotidiana da comunidade nas pessoas, envolvendo-as nos
processos de discussão e decisão no que ao seu espaço urbano diz respeito,
numa efetiva governança e gestão relacional por parte dos poderes locais e
regionais, como defendido por Esteve (2009).
Estes procedimentos permitiriam dar resposta ao desafio de Taipale (Lehtinen, 2008)
ao solicitar uma política de saúde mental coerente, centrada na capacitação dos
indivíduos e das comunidades (WHO, 1986), e respondendo ao duplo desafio em
saúde pública: a saúde mental (WHO, 2001a; EC, 2005) e a urbanização
(Freudenberg, 2009).
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275
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
4. O N’AMORA BEM
O n’Amora Bem foi promovido, considerando como ponto de partida uma revisão da
literatura e a análise das políticas europeias (EC, 2005), nacionais (Plano nacional de
Saúde mental 2007-2016) e locais, com um mapeamento das atuais estratégias
políticas que promovem a saúde mental procurando identificar a informação
relacionada com a saúde mental a nível local, envolvendo permanentemente, as
diferentes
estruturas
comunitárias
governamentais
e
não-governamentais
da
Freguesia de Amora (George & Bennet, 2005). Neste processo foram utilizados os
princípios defendidos por Israel et al (2008) num recurso a uma IPBC em saúde
pública vista como uma parceria equitativa entre membros da comunidade,
organizações governamentais e não-governamentais e investigadores em todos os
aspetos da investigação.
Reconhecendo a importância das questões metodológicas e éticas em IPBC, foram
estruturados cinco pressupostos de forma a respeitar a necessidade defendida por
Bradburry & Reason (2008) de centrar a IPBC nos aspetos mais relevantes para a
comunidade. Delineando uma definição de saúde mental (WHO, 2001a; Lehtinen,
2008), reconhecendo a transversalidade da saúde mental e propondo um plano
centrado na comunidade (Minkler & Wallerstein, 2008), priorizando as intervenções e
reconhecendo a saúde como bem de mérito, foi possível olhar a promoção da saúde,
numa perspetiva de capacitação individual e comunitária como defendido por Loureiro
& Miranda (2010), no recurso ao conceito de promoção da saúde de Otava (WHO,
1986).
Foi também no trabalho de Loureiro & Miranda (2010) que se baseou o ponto de
partida para o desenho do n’Amora Bem utilizando para o efeito o modelo de
planeamento que apoia o desenvolvimento participado de programas de promoção da
saúde PRECEDER / PROCEDER (Green & Kreuter, 2005; Minkler & Wallerstein,
2008).
Como referido por Minkler & Wallenstein (2008) houve necessidade de recurso a
fontes de informação muito variadas o que vai ao encontro de um trabalho de
construção e partilha com uma larga variedade de estruturas locais, governamentais e
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Discussão dos resultados
não-governamentais, procurando evidenciar, como defendido por Isreal (2000)
resultados que sejam sentidos como significativos pela comunidade e diversificando as
fontes de informação segundo a proposta de George & Bennet (2005).
O trabalho deste grupo de entidades e personalidades definiu seis eixos prioritários
para uma intervenção com um espetro temporal de 2012 a 2015, tendo a proposta
apresentada sido aprovada em plenário da CSFA, por unanimidade, cumprindo o
passo quatro64 do modelo PRECEDER/PROCEDER (Green & Kreuter, 2005; Minkler &
Wallerstein, 2008; Loureiro & Miranda, 2010).
O trabalho final do n’Amora Bem é composto por ações exequíveis, que facilmente se
podem ancorar no trabalho e em projetos já desenvolvidos na comunidade, e que
proporcionem melhores resultados com um mínimo investimento, para além daquele
que já vem sendo efetuado pelas estruturas governamentais e não-governamentais da
Cidade de Amora e do município do Seixal, nomeadamente as atividades no âmbito do
Seixal Saudável, ou da sua rede social, num respeito permanente pelo delineado pela
OMS (WHO, 2004a) na construção de políticas e planos de promoção da saúde
mental, numa base local e regional.
64
Avaliação política
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277
Capítulo 8
Conclusões e sugestões
“There are two modes of acquiring knowledge, namely, by reasoning and
experience. Reasoning draws a conclusion and makes us grant the conclusion,
but does not make the conclusion certain, nor does it remove doubt so that the
mind may rest on the intuition of truth unless the mind discovers it by the path
of experience.”
Roger Bacon (1214–1294),
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Conclusões e sugestões
1. CONCLUSÃO
Com a realização do presente estudo foi possível desenvolver um plano local de
promoção da saúde mental com recurso a uma Investigação Participada de Base
Comunitária, campo fundamental da saúde pública, que, até à data, não possuía
qualquer experiência de aplicação autárquica em Portugal.
Foi um importante pressuposto assumir que a investigação em saúde mental é
multidisciplinar e que exige uma vasta compreensão dos diferentes determinantes
sociais, psicológicos e físicos, que regulam a vida cognitiva, afectiva e comportamental
de cada indivíduo e do seu espaço numa comunidade. A construção da saúde pública
foi pensada no contexto das mudanças sociais, políticas, económicas, científicas e
tecnológicas
que
desafiam
constantemente
as
comunidades,
assumindo
a
urbanização como a mudança demográfica mais importante das últimas décadas com
um impacto decisivo sobre a saúde pública.
O nível de saúde mental identificado na população da cidade de Amora (freguesia de
características urbanas, da área Metropolitana de Lisboa, concelho do Seixal
representando 0,03% do território nacional e 0,46% da população o que lhe confere
uma elevada densidade populacional) nas 5 áreas urbanas em estudo (Amora, Cruz
de Pau, Fogueteiro, Paivas, Foros de Amora e Belverde) apresenta melhores dados
do que a média nacional, com uma prevalência do sofrimento psicológico de 16,5%
comparados com os 27,2% da população portuguesa com 15 ou mais anos que
registava existência provável de sofrimento psicológico em 2005. Foi identificada uma
correlação positiva entre o nível de saúde mental observado na população, os anos de
escolaridade, o suporte social, o sentido de coerência e o nível socioeconómico.
Considerando os resultados deste estudo, a construção de um espaço urbano
promotor de saúde mental fundamenta-se, em primeira linha, na aplicação prática dos
princípios da promoção da saúde, integrando, de forma ativa, no desenvolvimento da
IPBC, o conceito de capacitação (individual e comunitária). A estratégia da cidade
promotora de saúde mental deve ser guiada por um conjunto de valores fundamentais
e princípios, incluindo 1) um modelo social e ecológico de saúde, 2) um compromisso
com a equidade, 3) um respeito e uma sensibilidade em relação à diversidade cultural,
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Conclusões e sugestões
4) uma estratégia baseada no desenvolvimento sustentável, e 5) uma abordagem
participativa que envolve a população na identificação das necessidades, na definição
de prioridades e no planeamento, implementação e avaliação das intervenções em
promoção da saúde.
Reconhece-se o papel da rede social e o resultado das suas intervenções refletidas no
nível de saúde da comunidade. No desenvolvimento deste processo foram
identificadas algumas dificuldades de participação ativa na rede social de duas
importantes estruturas: os serviços de saúde e as empresas. Os resultados atingidos
mostram a necessidade de um efetivo envolvimento destas estruturas para a
construção de uma cidade promotora de saúde mental. Interpretando os resultados
alcançados e a relação entre saúde mental e espaço urbano, podemos afirmar que a
cidade de Amora será tão mais saudável mentalmente quanto mais investir em 5 áreas
centrais:
1.
Qualidade de vida dos seus habitantes, olhando o sentido de coerência, que
apresenta diferenças entre as áreas urbanas estudadas, como um recurso de
promoção da saúde, que reforça a resistência e desenvolve um estado subjetivo de
saúde positivo. A proposta é o do desenvolvimento de uma abordagem salutogénica
como valiosa ferramenta para a promoção da saúde. De referir as estruturas físicas
que promovem esta perceção, tal como uma boa adequação dos espaços verdes da
cidade de Amora (que cumprem a presença de espaços verdes num raio máximo de
um quilómetro á habitação de cada cidadão) permitindo uma intervenção precoce ao
longo do ciclo vital e indicando um caminho para intervenção junto de populações mais
desfavorecidas
socioeconomicamente,
usando
o
recurso
espaços
verdes
e
promovendo o sentimento de segurança na área urbana.
2.
Nível de energia e vitalidade dos seus habitantes, considerando o efeito
protetor da escolaridade sobre a saúde mental. Estes resultados sugerem a
necessidade de uma aposta substancial na promoção de uma escolaridade promotora
de saúde mental para ganhos em saúde. Ainda, e usando uma abordagem transversal
com o ponto anterior, este desiderato pode ser alcançado com a promoção da
atividade física na redução da ansiedade e na melhoria da autoperceção física e da
autoestima. Considerando a necessidade de cerca de meia hora de atividade física
diária, uma cidade promotora de saúde mental é aquela que promove a atividade física
dos seus habitantes, criando e utilizando os recursos existentes para o efeito como os
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Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Parte2: Conclusões e sugestões
espaços verdes e as estruturas desportivas, apoiando e envolvendo as associações
com carácter desportivo e outras iniciativas promotoras da actividade física.
3.
Combate ao consumo de álcool na comunidade, e de outros comportamentos
nefastos para a saúde, promovendo estilos de vida saudáveis, intervindo de forma
precoce reconhecendo o papel que as escolas desempenham na promoção da saúde
mental das crianças e os cuidados de saúde primários na prestação de serviços,
incluindo a implementação de um programa de prevenção da doença mental e de
promoção da saúde mental que inclua os pais, os funcionários e os pares, utilizando
uma metodologia variada e integrando o conteúdo saúde mental no curriculum escolar.
4.
Suporte social, assumindo que a cidade promotora de saúde mental é aquela
que desenvolve projetos que suportam a promoção de uma sociedade inclusiva onde
todas as pessoas se sintam valorizadas, com as suas diferenças respeitadas, e as
suas necessidades básicas satisfeitas para uma vida digna, alicerçando o capital
social, importante determinante para a promoção da saúde mental, e combatendo
eficazmente qualquer forma de estigma.
5.
Índice socioeconómico da sua comunidade, considerando os resultados que
associam a um elevado nível de saúde mental, um elevado nível socioeconómico.
Uma cidade promotora de saúde mental considera na sua organização a importância
do nível socioeconómico, e promove um olhar atento à situação laboral dos seus
habitantes, oferecendo respostas de combate é iniquidade socioeconómica.
Os resultados obtidos vão ao encontro dos resultados encontrados em estudos
similares realizados em outros países, o que nos leva a concluir que é urgente o
desenvolvimento de competências e estruturas que apoiem o desenho de plano locais
de promoção da saúde mental envolvendo ativamente estruturas comunitárias e
população no processo. Vários esforços têm sido feitos com o objetivo de desenvolver
uma saúde mental comunitária efetiva e promover a saúde mental, nomeadamente ao
nível do Ministério da Saúde (Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016), mas com a
experiência do n’Amora Bem, torna-se urgente assumir a participação comunitária
como um elemento central de sucesso e de potenciais ganhos em saúde, numa
vertente ecológica.
Com a obtenção destes resultados, considera-se de extrema importância uma rápida
atuação de Saúde Pública, em que autarquias e unidades de saúde locais assumam
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Parte2: Conclusões e sugestões
um papel relevante no desenvolvimento de planos locais de promoção da saúde
mental.
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estudo de caso
Parte2: Conclusões e sugestões
2. RECOMENDAÇÕES NUMA PERSPECTIVA DE SAÚDE PÚBLICA
Tendo por base o trabalho aqui apresentado, e reconhecendo que estamos perante
um desafio atual de Saúde Pública, para o qual é fundamental o desenvolvimento de
estratégias comunitárias participativas propomos:
•
Apoiar o desenvolvimento de planos locais de promoção da saúde mental,
através do desenvolvimento de competências em promoção da saúde e de recursos
de suporte a nível das estruturas autárquicas e das organizações não-governamentais
de base local;
•
Avaliar os ganhos em saúde da promoção da saúde mental com recurso a
estratégias de participação comunitária, refletidos numa melhoria do nível de saúde
mental da(s) comunidade(s), promovendo o desenvolvimento da avaliação do impacto
em saúde do crescimento e organização dos espaços urbanos;
•
Incentivar estratégias de gestão relacional no dia-a-dia das atividades
municipais, promovendo respostas participativas da comunidade aos problemas. Para
o efeito será necessário ousar atribuir o poder às comunidades locais, primeiras
conhecedoras das suas necessidades e dos recursos possíveis no seu espaço de
intervenção, e cumprir o proposto na Constituição da República Portuguesa no que à
regionalização diz respeito;
•
Incluir nos indicadores de saúde comunitários, indicadores estruturais de saúde
mental que fundamentem a promoção de um paradigma salutogénico nas estruturas
de cuidados de saúde primários do Serviço Nacional de Saúde;
•
Apostar na Investigação Participada de Base Comunitária para identificação de
respostas para as necessidades de saúde das comunidades, integrando o modelo na
formação de profissionais envolvidos em promoção da saúde mental (saúde, serviço
social, educação, entre outros);
•
Centrar as estratégias de promoção da saúde nas comunidades, num trabalho
com e para as comunidades, respeitando os seus valores e formas de organização e
responsabilizando-as pelo sucesso das intervenções.
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Parte2: Conclusões e sugestões
Como pudemos verificar, a investigação participada de base comunitária permite, com
custos relativamente reduzidos, e recorrendo a estruturas governamentais e nãogovernamentais já existentes, a organização de respostas a problemas locais, com o
envolvimento da comunidade local e ganhos em saúde sentidos como necessários
pela própria comunidade. Considerando as profundas alterações em curso na
organização social e económica das nossas comunidades, torna-se emergente uma
ação política que possibilite o desenvolvimento de intervenções participadas em
promoção da saúde, pugnando por mais saúde, para o maior número de pessoas pelo
mais baixo custo, descentralizando as intervenções, até agora assumidas pelo
Ministério da Saúde, para as autarquias, associações e praças das comunidades,
capacitando os cidadãos de Portugal.
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Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Agrupamento De Centros De Saúde Seixal Sesimbra. Plano de desempenho 2011. Amora:
Agrupamento de Centros de Saúde Seixal-Sesimbra; 2011.
Aguiar P. Guia Prático Climepsi de Estatística em Investigação Epidemiológica: SPSS. Lisboa:
Climepsi Editores; 2007. ISBN: 978-972-796-281-5.
Ainsworth M. Attachment and other affectional bonds across the life cycle. In Parkes,
C.Stevenson-Hinde, J. & Marris, P. (Eds.), Attachment across the life cycle (pp. 33-51). New
York: Routledge; 1991.
Allegrante J, Barry M, Airhihenbuwa C, Auld E, Collins J, Lamarre M, Magnusson M, Mcqueen
D, Mittelmark M. Domains of core competency, standards, and quality assurance for building
global capacity in health promotion: The Galway Consensus Conference Statement. Health
Education & Behaviour. 2009; 36(3): 476-482.
Almedom A. Social capital and mental health: An interdisciplinary review of primary evidence.
Social Science & Medicine. 2004; Volume 61, Issue 5: 943-964.
Almeida M. Promoção da Saúde depois dos 65 anos: Elementos para uma política integrada de
envelhecimento. Tese submetida para obtenção do grau de Doutor em Saúde Pública,
Especialidade Promoção da Saúde. Lisboa, Portugal: Escola Nacional de Saúde Pública da
Universidade Nova de Lisboa: Não publicada; 2009.
Anteghini M, Fonseca H, Ireland M, Blum R. Health risk behaviours and associated risk and
protective factors among Brazilian Adolescents in Santos, Brazil. Journal of Adolescent
Health. 2001; 28(4): 295-302.
Antonovsky A. Unravelling the mystery of health: how people manage stress and stay well. San
Francisco: Jossey-Bass Publishers; 1987.
Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Social Sciences &
Medicine. 1993a; 36(6): 725-733.
Antonovsky A. Complexity, conflict, chaos, coherence, coercion and civility. Social Science
Medicine. 1993b; 37: 969-981.
Área Metropolitana de Lisboa. Atlas da Área Metropolitana de Lisboa. Direção e Coordenação
de José António Tenedório. Lisboa: Área Metropolitana de Lisboa; 2003. ISBN: 972-986557-4.
Artazcoz L, Borrell C, Benach J, Cortes I, Rolhlfs I. Women, Family Demands and Health: The
Importance of Employment Status and Socio-economic Position. Social Science & Medicine.
2004; 59 (2): 263-74.
Asociación Internacional de Ciudades Educadoras. Carta de ciudades educadoras. 2004.
Disponível em www.bcn.es/edcities/aice/estatiques/espanyol/sec_charter.html [citado em 6
maio 2010].
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
i
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Associação dos Profissionais de Serviço Social. 2009. Disponível em www.apross.pt [citado em
5 novembro 2009].
Associação Nacional de Municípios Portugueses. Comunidades Intermunicipais e Áreas
Metropolitanas. 2009. Disponível em www.anmp.pt [Citado em 1 dezembro 2009].
Australian Health Promotion Association. Core Competencies for Health
Practitioners. Queensland: Australian Health Promotion Association; 2009.
Promotion
Aydon C. Breve História da Humanidade: 150 000 anos da nossa história. Lisboa: Gradiva;
2010. ISBN: 978-989-616-314-3.
Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioural change. Psychological
Review. 1977; 84: 191-215.
Barnett E, Casper M. Definition of social environment. American Journal of Public Health. 2001;
91(3): 465.
Barry M. Designing an evaluation framework for community mental health promotion. Journal of
Mental Health Promotion. 2003; 2(4): 26-36.
Barry M, Domitrovich C, Lara M. The implementation of mental health promotion programmes.
Promotion & Education. 2005; Suppl. 2: 30-36.
Barry M, Jenkins R. Implementing mental health promotion. London: Elsevier; 2007.
Banaty B. Designing social systems in a changing world. 1 ed. New York: Plenum Press; 1996.
Battel-Kirk B, Barry M. Testing the feasibility of a pan-European framework for health promotion
accreditation. IUHPE Research Report Series Volume 4 No 1. Galway: National University of
Ireland; 2009.
Bauer G, Davies J, Pelikan J. The EUHPID Health Development Model for the classification of
public health indicators. Health Promotion International. 2006; 21 (2): 153-159.
Bauer G, Davies J, Pelikan J, Noack H, Broesskamp U, Hill, C. Advancing a theoretical model
for public health and health promotion indicator development: Proposal from the EUHPID
consortium. European Journal of Public Health. 2003; 13 (3): 107-113.
Baum F. Healthy Cities and change: social movement or bureaucratic tool? Health Promotion
International. 1993; 8 (1): 31-40.
Bell J. Como Realizar um Projeto de Investigação. Gradiva: Lisboa; 1993. ISBN: 972-662-5246.
Benevolo L. História da cidade. São Paulo: Perspetiva; 2009. ISBN: 978-85-273-0100-8.
Berger J, Fisek M, Norman R, Zelditch M. Status characteristics and social interaction. New
York: Elsevier; 1977.
Berkels H, Henderson J, Henke N, Kuhn K, Lavikainen J, Lehtinen V, Ozamiz A, Van Den
Heede P, Zengiger K. Mental Health Promotion and Prevention Strategies for Coping with
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
ii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Anxiety, Depression and Stress related Disorders in Europe: Final Report 2001-2003.
Dortmund: Publications Series from the Federal Institute for Occupational Safety and Health;
2004. ISBN: 3-86509-118-0.
Berkman L, Glass T. Social integration, social networks, social support, and health. In Berkman
& Kawachi (eds.) Social Epidemiology (pp. 137-173). Oxford: Oxford University Press; 2000.
Bessette L. Chômage et depression chez les femmes : le rôle du support social. Santé Mentale
au Québec. 1987; Volume XII, nº 2: 82-91.
Bethune A. Unemployment and mortality. In Drever F, Whitehead M (Eds.) Health inequalities.
London: H.M. Stationery Office; 1997.
Bisquerra R. Métodos de investigación educativa: Guía practica. Barcelona: ediciones CEAC;
1989.
Blane D, Brunner E, Wilkinson R. (Eds.). Health and Social Organization. London: Routledge;
1996.
Bowis J. Mental health promotion and prevention in primary care: introduction. In Jenkins R,
Ustun T (Eds.) Preventing mental illness: Mental health promotion in primary care (pp. 3-6).
Chichester: John Wiley; 1998.
Bowlby J. Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books; 1969.
Bowman B. Cross-cultural validation of Antonovsky’s sense of coherence scale. Journal of
Clinical Psychology. 1996; 52(5): 547-549.
Bowman B. Cultural patways toward Antonovsky’s sense of coherence. Journal of Clinical
Psychology. 1997; 53(2): 139-142.
Bradburry H, Reason P. Issues and choice points for improving the quality of action research. In
Minkler M, Wallerstein N (Eds.) Community-Based Participatory Research: From Process to
Outcomes. 2nd Ed. (pp. 225-239). San Francisco: Jossey-Bass; 2008. ISBN: 978-0-47026043-2.
Brenner M. Mental illness and the economy. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1974.
Brevik J, Dalgard O. The Health Profile Inventory. Oslo; 1996.
Briner R, Reynolds S. The costs, benefits and limitations of organizational level stress
interventions. Journal of Organizational Behaviour. 1999; 20(5): 647-664.
Brokerhoff M. An urbanizing world. Population Bulletin. 2000; 55(3): 3-4.
Bronfenbrenner U. Ecology of the Family as a Context for Human Development: Research
Perspectives. Developmental Psychology. 1986; Vol. 22, nº. 6: 723-742.
Brown L, Vega W. A protocol for community-based research. In Minkler M, Wallerstein N. (Eds.)
Community-Based Participatory Research: From Process to Outcomes. 2 ed. (pp. 395-398).
San Francisco: Jossey-Bass; 2008. ISBN: 978-0-4702-6043-2.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
iii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Buzeti T, Zakotnik J. Investment for Health and Development in Slovenia: Programme MURA.
Murska Sobota: Centre for Health and Development; 2008. ISBN: 978-9612-91730-2-2.
Cabezudo A. Cidade Educadora: uma proposta para os governos locais. Cidade Educadora:
Princípios e Experiências. Buenos Aires: Cortez/Instituto Paulo Freire; 2004.
Caldas de Almeida J. Apresentação preliminar dos resultados do estudo epidemiológico
nacional de Saúde Mental. Faculdade de Medicina da Universidade Nova de Lisboa, 23 de
março de 2010.
Câmara Municipal do Seixal; 2009. Disponível em www.cm-seixal.pt [citado em 8 de outubro de
2009].
Campbell F. The social determinants of health and the role of local government. London: IDeA;
2010. ISBN: 978-0-7488-9079-8.
Cappo D. Social inclusion initiative: Social inclusion, participation and empowerment. Address
to Australian Council of Social Services National Congress 28-29 November, 2002, Hobart.
Care Services Improvement Partnership. Mental Well-being Impact Assessment: A Toolkit ‘A
Living and Working Document’. Cheshire: Care Services Improvement Partnership; 2007.
Carsten J, Spangenberg J. Major depression. A breakdown in sense of coherence?
Psychological Reports. 1997; 80(3): 1211-1220.
Carvalho J. Metodologia do Trabalho Científico: “saber-fazer” da Investigação para
dissertações e Teses. 2ª ed. Lisboa: Escolar Editora; 2009. ISBN: 978-972-592-244-6.
Cashman S, Adeky S, Allen A, Corburn J, Israel B, Montano J. [et al]. The power and the
promise: working with communities to analyse data, interpret findings, and get to outcomes.
American Journal of Public Health. 2008; 98: 1407–1417.
Catalano R, Dooley D, Jackson R. Economic predictors of admissions to mental health facilities
in a nonmetropolitan community. Journal of Health and Social Behaviour. 1981; 22: 284–
297.
Cattaneo A. [et al]. Overweight and Obesity in Infants and Pre-School Children in the European
Union: A Review of Existing Data. International Association for the Study of Obesity. Obesity
Reviews; 2009.
Caughy M, O’campo P, Muntaner C. When being alone might be better: neighbourhood poverty,
social capital, and child mental health. Social Science & Medicine. 2003; 57: 227-237.
Centre for Mental Health. The economic and social costs of mental health problems in 2009/10.
London: Centre for Mental Health; 2010.
CEROI (Cities Environment Report on the Internet); 2004. Disponível em www.ceroi.net [citado
a 5 janeiro de 2010].
Charenzowski L, Sand E. Environnement Urbain et Santé Mentale : Probléme d’évaluation.
Archives Belges de Médecine Sociale, Hygiène, Médecine du Travail et Médecine légal.
1981 ; 39 année, nº 5: 292-300.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
iv
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Charles C. Introduction to educational research. New York: Longman; 1998.
Chen K, Snyder M, Krichbaum K. Tai chi and well-being of Taiwanese community-dwelling
elders. Clinical Gerontologist. 2001; 24(3-4): 137-156.
Chevalier A, Feinstein L. Sheepskin or Prozac: the causal effect of education on mental health.
CEEDP, 71. London, UK: Centre for the Economics of Education, London School of
Economics and Political Science; 2006.
Chou C, Montgomery S, Pentz M, Rohrbach L, Johnson C, Flay B, Mackinnon D. Effects of a
community-based prevention program on decreasing drug use in high-risk adolescents.
American Journal of Public Health. 1998; 88: 944-948.
Coatsworth J, Pantin H, Szapocznik J. Familias unidas: a family-centered ecodevovelopmental
intervention to reduce risk for problem behaviour among Hispanic adolescents. Clinical child
and family psychology review. 2002; vol. 5, nº 2: 113-132.
Cohen M. Preventing sexual transmission of HIV—new ideas from sub-Saharan Africa. New
English Journal of Medicine. 2000; 342: 970-972.
Cohen S, Syme S (Eds.). Social support and health. New York: Academic Press; 1985.
Cohen S, Wills T. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin.
1985; 98: 310–357.
Cohen S, Underwood L, Gottlieb B. Social support measurement and intervention: A guide for
health and social scientists. New York: Oxford University Press; 2000.
Comissão das Comunidades Europeias. Livro verde: viver e trabalhar na sociedade da
informação - Prioridade à dimensão humana. Bruxelas: Comissão Das Comunidades
Europeias; 1996.
Comissão das Comunidades Europeias. Livro branco: Juntos para a saúde: uma abordagem
estratégica para a UE (2008-2013). Bruxelas: Comissão das Comunidades Europeias; 2007.
Comissão de Coordenação da Promoção e Educação para a Saúde. A rede Nacional de
escolas promotoras de Saúde. Mem-Martins: Editorial do Ministério da Educação; 2001.
ISBN: 972-783-061-7.
Commission of the European Communities; National Research and Development Centre for
Welfare and Health (STAKES). Establishment of a Set of Mental Health Indicators for
European Union: Final Report. Based on the Agreement No SOC 98 201412 05F03
(98CVVF3-509-0) between the Commission of the European Communities and the National
Research and Development Centre for Welfare and Health (STAKES); 2001.
Cornwall A, Jewkes R. What is participatory research? Social Science & Medicine. 1995; 41:
1667-1676.
Corrigan P, Watson A. The paradox of self-stigma and mental illness. Clinical Psychology:
Science & Practice. 2002; 9: 35–53.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
v
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Corrigan P. The impact of stigma on severe mental illness. Cognitive & Behavioural Practice.
1998; 5: 201–222.
Council of Europe. Report of the High Level Task Force on Social Cohesion in the 21st century;
2008.
Coutinho C. Metodologia de investigação em ciências sociais e humanas: teoria e prática, 2 ed.
Coimbra: Almedina; 2011. ISBN: 978-972-40-4487-3.
Cunha N. (Ed.) Europa: Globalização e Multiculturalismo. V.N. Gaia: Editora Ausência; 2005.
ISBN: 989-553-234-2.
Dadds M. Fads, politics, and research: Keeping prevention on the mental health agenda. 2001;
Prevention and Treatment, 4.
Dahlgren G, Whitehead M. European strategies for tackling social inequities in health: Levelling
up, Part 2. Copenhagen: WHO Collaborating Centre for Policy Research on Social
Determinants of Health University of Liverpool World Health Organization Regional Office for
Europe; 2006.
Dalgard O, Tambs K. Urban Environment and Mental Health: A longitudinal Study. The British
Journal of Psychiatry. 1997; Volume 171 (12): 530-536.
Dawson A, Tylee A (eds). Depression: social and economic time bomb. World Health
Organization. London: BMJ publishing Group; 2001. ISBN: 0-7279-1573-8.
De Hollander A, Hoeymans N, Melse M, Van Oers J, Polder J (Executive Editors). Care for
Health – The 2006 Dutch Public health Status and Forecast Report. RIVM Report number
270061003. Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment; 2007. ISBN:
9789031351275.
Dean A, Lin N. The stress buffering role of social support. Journal of Nervous & Mental Disease.
1977; 165: 403–417.
Dempsey C, Battel-Kirk B, Barry M. The CompHP Core Competencies Framework for Health
Promotion Handbook. Paris: International Union of Health Promotion and Education
(IUHPE); 2011.
Department of the Environment, Transport and Regions (DETR). Power to Promote or Improve
Economic, Social or Environmental Well-being. London: Crown; 2001.
Derogatis L. Lipman R, Rickels K, Uhlenhuth R, Covi L. The Hopkins Symptom Checklist
(HSCL): A self-report symptom inventory. Behavioural Science. 1974; Volume 19, Issue 1:
1–15.
Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World mental health: Problems and priorities in
low income countries. London: Oxford University Press; 1995.
Deuster P. Exercise in the prevention and treatment of chronic disorders. Women’s health
issues. 1996; 6 (6): 320-331.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
vi
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Diez-Roux A. Multileval analysis in public health research. Annual Review of Public Health.
2000; 21: 171-192.
Dilorenzo T, Bargman E, Stucky-Ropp R, Brassington G, Frensch P, Lafontaine T. Long-term
effects of aerobic exercise on psychological outcomes. Preventive Medicine. 1999; 28: 7585.
Direção Regional de Educação de Lisboa e Vale do Tejo (2010) – disponível em
www.drelvt.min-edu.pt [citado em 7 abril de 2010].
Downie R, Fyfe C, Tannahill A. Health promotion: Models and values. Oxford: Oxford University
Press; 1990. ISBN: 0-19-261739-7.
Duhl L, Sanchez A. Healthy cities and the city planning process. A background document on
link between health and urban planning. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;
1999.
Dunnett N, Swanwick C, Woolley H. Improving urban parks, play areas and greenspaces.
London: Office of the Deputy Prime minister, Contract report; 2002.
Durkeim E. O Suicídio: Estudo Sociológico. 7 ed. Tradução de Luz Carry, Margarida Garrido e
J. Vasconcelos Esteves. Lisboa: Editorial Presença; 2001.
Durlak J, Wells A. Primary prevention mental health programs for children and adolescents: A
meta analytic-review. American Journal of Community Psychology. 1997; 25(2): 115-151.
Eaton W, Mutaner C, Sapag J. (2010) - Socioeconomic Stratification and Mental Disorder. In
Scheid T, Brown T (eds). Handbook for the Study of Mental Health: Social Contacts,
Theories, and Systems. 2 ed (p. 226-255). New York: Cambridge University Press; 2010.
Eaton W, Harrison G. Epidemiology and social aspects of the human environment. Current
Opinion in Psychiatry. 1998; 11: 165–168.
EC, Directorate General Environment. The law of sustainable development: General principles.
Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2000.
Edwards G, Anderson P, Babor T, Casswell S, Ferrence R, Giesbrecht [et al]. Alcohol Policy
and the Public Good. Oxford: Oxford University Press; 1994.
Ellis S, Grey A. Prevention of Sexually Transmitted Infections (STIs): A Review of Reviews into
the Effectiveness of Non-clinical Interventions. Yorkshire: Health Development Agency;
2004. ISBN: 1-84279-190-7
Eriksson M, Lindström B. Validity of Antonovsky’s Sense of Coherence Scale: a Systematic
Review. Journal of Epidemiological Community Health. 2005; 59: 460-466.
Eriksson M, Lindström B. (2006) - Antonovsky's sense of coherence scale and the relation with
health: a systematic review. Journal of Epidemiology & Community Health. 2006; 60(5):
376–381.
Esteve J. De la planificación a la gestión estratégica de las ciudades. Elements de Debat
Territorial. Barcelona: Diputación Barcelona; 2001.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
vii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Esteve J. Governança democrática: construção coletiva do desenvolvimento das cidades.
Tradução de João Carlos Vítor Garcia. Belo Horizonte: editora UFJF; 2009.
Etches V, Frank J, Di Ruggiero E, Manuel D. Measuring population health: a review of
indicators. Annual Review of Public Health. 2006; 27: 29-55.
European Communities Green Paper: Improving the mental health of the population: Towards a
strategy on mental health for the European Union. Brussels: Health and Consumer
Protection Directorate-General; 2005.
European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Evaluating Drug Prevention in the
European Union. EMCDDA Scientific Monograph Series, nº 2. Office for Official Publications
of the European Communities: Luxembourg; s/d. ISBN: 92-9168-050-8
Evans R, Stoddart G. Producing health, consuming health care. Social Science Medicine. 1990;
31(12): 1347-63.
Federal Centre for Health Education. What keeps people healthy? The current state of
discussion and the relevance of Antonovsky’s salutogenic model of health. Volume 4. Koln:
FCHE; 1999. ISBN: 3-933191-10-6.
Fernandes A. Questões demográficas: Demografia e Sociologia da População. Lisboa: Edições
Colibri/Faculdade de Ciências Sociais e Humanas da Universidade Nova de Lisboa; 2008.
ISBN: 978-972-772-825-1.
Ferrie J. Commentary: Do social programmes contribute to mental well-being? The long term
impact of unemployment on depression in de US. Internacional journal of Epidemiology.
2001; 30: 170-172.
Figueras P. Documentos Finales – Primer Congreso Internacional de Ciudades Educadoras.
Barcelona: Ayuntamiento de Barcelona; 1991.
Figueras P. Une Ville Éducatrice. Revue Diversité. 2006; 145.
Figueras P. Ciudades Educadoras, una apuesta de futuro. In Educación y Vida Urbana: 20
años de ciudades educadoras (pp.18-23). Barcelona: Edición da Asociación Internacional de
Ciudades Educadoras e editora Santillana; 2008.
Fitoussi J. O Debate-Tabu: Moeda, Europa, Pobreza. Lisboa: Terramar, Editores, Distribuidores
e Livreiros; 1997. ISBN: 972-710-148-8.
Flannery R.jr, Perry J; Penk W, Flannery G. Validating Antonovsky’s sense of coherence scale.
Journal of Clinical Psychology. 1994; 50(4): 575-577.
Fletcher A, Breeze E, Walters R. The Ageing Issue. In The Evidence of Health Promotion
Effectiveness: Shaping Public Health in a New Europe (pp. 12-28). International Union for
Health Promotion and Education, IUHPE, Paris: Jouve Composition & Impression; 1999.
Flisher A, Reddy P. Towards health promoting schools in South Africa. South African Medical
Journal. 1995; 85: 629-630.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
viii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Fortin M. Fundamentos e etapas do processo de investigação. Loures: Lusodidacta; 2009.
ISBN: 9789898075185.
Fortuna C. Culturas urbanas e espaços públicos: Sobre as cidades e a emergência de um novo
paradigma sociológico. Revista Crítica de Ciências Sociais. 2002; 63: 123-148.
Foster-Fishman P, Salem D, Allen N, Fahrbach K. Facilitating interorganizational collaboration:
The contributions of interorganizational alliances. American Journal of Community
Psychology. 2001; 29(6): 875-905.
Fox K. The influence of physical activity on mental well-being. Public Health Nutrition. 1999;
2(3a): pp. 411–418.
Freudenberg, N. Health promotion in the city: a review of current practice and future prospects
in the United States. Annual Review of Public Health. 2000; 21: 473-503.
Freudenberg N, Klitzman S, Saegert S. (eds). Urban Health and Society: Interdisciplinary
approaches to research and practice. San Francisco: John Wiley & Sons; 2009. ISBN: 9780-470-38366-7.
Frewen N, Datta A. The Socio-Economic Realities of Mental Health in Ireland. TASK
Thinkpieces; 2010.
Friedli L. Editorial. Journal of Mental Health Promotion. 2002; 1(2).
Gabriel P, Liimatainen R. A saúde mental no trabalho. Genebra: Organização Internacional do
Trabalho; 2000.
Galea S, Vlahov D. Urban health: evidence, challenges, and directions. Annual Review of
Public Health. 2005; 26: 341-365.
George A, Bennet A. Case Studies and Theory Development in the Social Sciences.
Cambridge: The MIT Press; 2005.
Geyer S. Some conceptual considerations on the sense of coherence. Social Sciences &
Medicine. 1997; 44(12): 1771-1779
Ghassemi M. Development of Pan-Canadian Discipline-Specific Competencies for Health
Promoters – Summary Report Consultation Results. Ontario: Health Promotion Ontario;
2009.
Giddens A. A Europa na Era Global. Tradução de Alberto Gomes. Lisboa Editorial: Presença;
2007. ISBN: 978-972-23-3840-0.
Ginot L, Ait-Bouali N, Besse M, Chevalier P, Goldberg F, Buisson J. Health and Violence as
perceived by Young People, a Study of the Parisian Region. Santé Publique. 1997; 9 (4):
379-96.
Glaeser E, Ponzetto G. Cities, Skills, and Regional Change. Harvard: Harvard University; 2011.
Gochfeld M, Goldstein B. Lessons in environmental health in the twentieth century. Annual
Review of Public Health. 1999; 20: 35-53.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
ix
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Goldberg D. Prevention of mental illness. In Jenkins R, Ustun, T. (Eds.). Preventing mental
illness: Mental health promotion in primary care (pp. 141-154). Chichester: John Wiley; 1998.
Gomes J. Desemprego, depressão e sentido de coerência: Uma visão do desemprego sob o
prisma da saúde pública. Dissertação de Mestrado não publicada. Lisboa, Portugal: Escola
Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa; 2003.
Gomes J. Saúde mental no ciclo vital. In Sequeira C, Sá L. (eds.). Do diagnóstico á Intervenção
em Saúde Mental. Porto: Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental; 2010.
ISBN: 978-989-96144-2-0.
Gomes J, Cravo L, Gaspar P. (2010) - Projeto “Pensar saudável, Viver Saudável”: uma (boa)
prática de educação para a saúde baseada na formação pelos pares. In Pereira H [et al]
(eds.). Educação para Saúde, Cidadania e desenvolvimento sustentado. Covilhã:
Universidade da Beira Interior; 2010. ISBN: 978-989-96996-0-1.
Good Neighbour Scheme Suffolk ACRE; 2008. Disponível em www.suffolkacre.org.uk [citado
em Setembro de 2008].
Goodstadt M, Hyndman B, Mcqueen D, Potvin L, Rootman I, Springett J. Evaluation in health
promotion: synthesis and recommendations. In ROOTMAN I [et al] (eds.). Evaluation in
health promotion: principles and perspectives (pp. 517-533). Copenhagen: WHO Europe;
2001.
Gorjão-Henriques M. (ed). Tratado de Lisboa. 3 ed. Coimbra: Almedina; 2011. ISBN: 978-97240-4475-0.
Gottlieb B. Social networks and social support. Beverly Hills, CA: Sage; 1981.
Gouveia M, Faria A. (1996) – Dia Mundial da Saúde – Cidades Saudáveis: Uma Concretização
da Nova Política. Revista Portuguesa de saúde pública. 1996; 14 (1).
Green J. (2008) - Health education: the case for rehabilitation. Critical Public Health. 2008;
18(4): 447-456.
Green L, Kreuter M. Health promotion planning: an educational and ecological approach. 2nd
ed. Mountain View: Mayfield; 1991.
Green L, Kreuter M. Health Program Planning: An Educational and Ecological Approach. New
York: McGraw-Hill; 2005.
Greenberg M, Domitrovich C, Bumbarger B. The prevention of mental disorders in school aged
children: Current state of the field. Prevention & Treatment. 2001; 4(1).
Greene W, Simons-Morton B. Educación para la salud. México: Interamericana; 1988. ISBN:
968-25-1326-X.
Greenland S, Morgenstern H. Confounding in health research. Annual Review of Public Health.
2001; 22: 189-212.
Greseng C, Sturm R, Tang L. Income and Mental Health: Unraveling Community and Individual
Level Relationships. The Journal of mental Health Policy and Economics. 2001; 4: 197-203.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
x
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Grzywacz J, Almeida D, Neupert S, Ettner S. Socioeconomic Status and Health: A Micro-level
Analysis of Exposure and Vulnerability to Daily Stressors. Journal of Health and Social
Behaviour. 2004; 45: 1-16.
Hall B. From margins to centre: the development and purpose of participatory action research.
American sociologist. 1992; 23 (4): 15-28.
Hamilton N, Bhatti T. Population Health Promotion: An Integrated Model of Population Health
and Health Promotion, Working Paper. Ontario: Health Canada, Health Promotion and
Development Division; 1996.
Handy S, Boarnet M, Ewing R, Killingsworth R. How the Built Environment Affects Physical
Activity: Views from Urban Planning. American Journal of Preventive Medicine. 2002;
23(2S): 64 –73.
Harbers M, Van Der Wilk E, Kramers P, Kuunders M, Verschuuren M, Eliyahu H, Achterberg P.
Dare to Compare! Benchmarking Dutch health with the European Community Health
Indicators (ECHI). Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment; 2008.
ISBN: 9789031361854.
Harnois G, Gabriel P. Mental health and work: Impact, issues and good practices. Geneva:
World Health Organization & International Labour Organisation; 2000.
Harpham T, Grant E, Rodriguez C. Mental health and social capital in Cali, Colombia. Social
Science & Medicine. 2004; 58: 2267-2277.
Hart D, Atkins R, Matsuba M. The association of neighbourhood poverty with personality
change in childhood. Journal of Personality and Social Psychology. 2008; 94: 1048–1061.
Hartig T, Evans G, Jamner L, Davis D, Gärling T. Tracking restoration in natural and urban field
settings. Journal of Environmental Psychology. 2003; 23: 109-123.
Harvey L. Analytic Quality Glossary, Quality Research International. Originally prepared for the
International Network of Quality Assurance Agencies in Higher Education (INQAAHE) and
the EAIR Special Interest Group on Quality by Professor Lee Harvey, Quality Research
International, November 2004–February 2009 [Citado em Junho 2010]. Disponível em:
www.qualityresearchinternational.com/glossary/
Hawe P, Noort M, King L, Jordens C. Multiplying health gains: the critical role of capacity
building within health promotion. Health Policy. 1997; 39: 29-42.
Hawkins D, Arthur M, Olson J. Community interventions to reduce risks and enhance protection
against antisocial behaviour. In STOFF, D.; BREILING, J.; MASERS, J. (Eds.). Handbook of
antisocial behaviour (pp. 365-374). NIMH/John Wiley; 1997.
Hawkins J, Catalano R, Arthur M. Promoting Science-Based Prevention in Communities.
Addictive Behaviours. 2002; 27: 951-976.
Health Cluster Net; 2009. Disponível em: www.healthclusternet.eu [citado em 3 de novembro
de 2009].
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xi
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Health Education Authority. Mental Health Promotion. A quality framework. London: Health
Education Authority; 1997.
Health Education Authority. Transport and Health: A briefing for Health Professionals and Local
Authorities. London: Health Education Authority; 1998. ISBN: 0-7521-1407-7.
Health Education Authority. Making it happen: a guide to delivering mental health promotion.
London: UK Department of Health; 2001.
Heckathorn D. Respondent-Driven Sampling II: Deriving Valid Estimates from Chain-Referral
Samples of Hidden Populations. Social Problems. 2002; 49: 11-34.
Henriques, F. O Louco e os outros. Vila Velha de Ródão: Associação de Estudos do Alto Tejo Núcleo Regional de Investigação Arqueológica; 1998.
Herrman H. The need for mental health promotion. Australian and New Zealand Journal of
Psychiatry. 2001; 35(6): 709–715.
Herman H, Jané-Llopis E. Mental health promotion in public health. Promotion & Education.
2005; 12: 42.
Herman H, Jané-Llopis E. Mental health promotion in public health. Promotion & Education.
2005; Suppl. 2: 42-47.
Hill M, Hill A. Investigação por questionário. 1 ed. Lisboa: Edições Sílabo; 2000. ISBN: 972-618233-9.
Hillsdon M, Foster C, Naidoo B, Crombie H. The effectiveness of public health interventions for
increasing physical activity among adults: a review of reviews. Yorkshire: Health
Development Agency; 2004. ISBN: 1-84279-192-3.
Hoghughi M, Speight A. Good enough parenting for all children--a strategy for a healthier
society. Archives of Disease in Childood. 1988; 78(4): 293–296.
Horwitz A. The economy and social pathology. Annual Review of Sociology. 1984; 10: 95–119.
Horwitz A. An overview of sociological perspectives on the definitions, causes, and responses
to mental health and illness. In Scheid T, Brown T (eds). A Handbook for the Study of Mental
Health: Social Contexts, Theories, and Systems. 2 ed. New York: Cambridge University
Press; 2010.
Horwitz A, Scheid T. (Eds). A Handbook for the Study of Mental Health: Social Contexts,
Theories and Systems. 2 ed. Cambridge: Cambridge University press; 2010.
Hosman C. Evidence of effectiveness in mental health promotion. In Proceeding of the
European Conference on Promotion of Mental Health and Social Inclusion. Ministry of Social
Affairs and Health (Report 3); 2001.
Hosman C, Engels C. The value of model programs in mental health promotion and mental
disorder prevention. International Journal of Mental Health Promotion. 1999; 1: 4-14.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Huber M, Knottnerus J, Green L, Van Der Horst H, Jadad A, Kromhout D, Leonard B [et al].
How should we define health? British Medical Journal. 2011; 343.
Hunt R, Falce C, Crombie H. Health Update: Environment and Health: Air Pollution. London:
Health Education Authority; 2000. ISBN: 0-7521-1868-4.
Ing J, Reutter L. Socioeconomic status, sense of coherence and health in Canadian women.
Canadian Journal of Public Health. 2003; 94(3): 224-8.
Innerarity D. O novo espaço público. Lisboa: Teorema; 2006. ISBN 978-972-695-906-9.
Instituto Geográfico Português. Atlas de Portugal; 2010. Disponível em www.igeo.pt [citado em
janeiro de 2010].
Instituto Nacional De Estatística. Censos 2001: resultados definitivos: XIV recenseamento geral
da população: IV recenseamento geral da habitação. Lisboa: Instituto Nacional de
Estatística; 2001. ISBN: 972-673-610-2.
Instituto Nacional De Estatística. Movimentos Pendulares e Organização do Território
Metropolitano: Área Metropolitana de Lisboa e Área Metropolitana do Porto, 1991-2001.
Destaque, informação à comunicação social. Lisboa, Instituto Nacional de Estatística; 2003.
Instituto Nacional De Estatística. Estimativas Provisórias de População Residente - Portugal,
NUTS II, NUTS III e Municípios – 2008. Lisboa: Instituto Nacional de Estatística; 2009.
Instituto Nacional De Estatística. Censos 2011: resultados provisórios; 2011. Disponível em
www.ine.pt/scripts/flex_provisorios/Main.html [citado em 4 dezembro 2011].
Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Inquérito
Nacional de Saúde 2005/2006. Lisboa: Instituto Nacional de Estatística; Instituto Nacional de
Saúde Doutor Ricardo Jorge; 2009. ISBN 978-972-673-845-8.
International Labour Organization. Mental health in the workplace. Genebra: International
Labour Organization; 2000. ISBN: 92-2-112223-9.
International Union for Health Promotion and Education. The Evidence of Health Promotion
Effectiveness: Shaping public health in a new Europe. A Report for the European
Commission. International Union for Health Promotion and Education, IUHPE. Paris: Jouve
Composition & Impression; 1999.
Israel B, Eng E, Shultz A, Parker E. Methods in community-based participatory research for
health. San Francisco: Jossey-Bass; 2005.
Israel B, Schulz A, Parker E, Becker A, Allen Iii A, Guzman R. Critical issues in developing and
following CBPR principles. In Minkler M, Wallerstein N. (Eds) – Community-Based
Participatory Research: From Process to Outcomes. 2 ed. (pp. 47-62). San Francisco:
Jossey-Bass; 2008. ISBN: 978-0-4702-6043-2.
Isreal B. Community-Based Participatory Research: Principles, Rationale and Policy
Recommendations. In O’fallon L, Tyson F, Dearry A. (eds). Successful Models of
Community-Based Participatory Research (pp. 16-22). Washington, DC: National Institutes
of health; 2000.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xiii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Jané-Llopis E. What makes the ounce of prevention effective? A meta-analysis of mental health
promotion and mental disorder prevention programmes [dissertation]. Nijmegen: University
of Nijmegen; 2002.
Jané-Llopis E, Anderson P. European action plan on mental health promotion and mental
disorder prevention (on behalf of IMHPA); 2005. Disponível em http://imhpa.net/actionplan
Jané-Llopis E, Anderson P. Mental health promotion and mental disorder prevention: A policy
for Europe. Nijmegen: Radboud University Nijmegen; 2005.
Jané-Llopis E, Barry M, Hosman C, Patel V. What works in mental health promotion. Promotion
& Education. 2005; Suppl. 2: 9-25.
Jané-Llopis E, Barry M. What makes mental health promotion effective? Promotion &
Education. 2005; 12: 47.
Jané-Llopis E, Hosman C, Jenkins R, Anderson P. Predictors of efficacy in depression
prevention programmes. Meta-analysis. British Journal of Psychiatry. 2003; 183: 384-397.
Jané-Llopis E, Saxena S, Hosman C. Next generation of preventive interventions: Need for a
global perspective. Journal of the American Academy of Child and Adolescence Psychiatry.
2004; 1: 5-6.
Jee S, Davis M. (2004) - Factors associated with variations in parental support in primary care
pediatric settings. Ambulatory Pediatrics. 2004; 4(49: 316-322.
Jenkins R, Lewis G, Bebbington P, Brugha T, Farrell M, Gill B, Meltzerjenkins H. Making
psychiatric epidemiology useful: the contribution of epidemiology to government policy. Acta
Psychiatrica Scandinavica. 2001; 103: 2-14.
Jones L, Koegel P, Wells K. Bringing experimental design to community-based participatory
research. In Minkler M, Wallerstein N. (Eds). Community-Based Participatory Research:
From Process to Outcomes. 2 ed. (pp. 395-398). San Francisco: Jossey-Bass; 2008. ISBN:
978-0-4702-6043-2.
Kahan B, Goodstadt M. The Interactive Domain Model of Best Practices in Health Promotion:
Developing and Implementing a Best Practices Approach to Health Promotion. Health
Promotion Practice. 2001; 2(1): 43-67.
Kaplan H, Sadock B, Greeb J. Synopsis of Psychiatry, 7 ed. Baltimore: William & Wilkins; 1994.
ISBN: 0-683-04530-X.
Kawachi I, Berkman L. Social ties and mental health. Journal of Urban Health. 2001; 78(3):
458–467.
Keleher H, Murphy B. Understanding health: a determinants approach. Oxford, England: Oxford
University Press; 2004.
Kelly M, Dunstan F, Lloyd K, Fone D. Evaluating cutpoints for the MHI-5 and MCS using the
GHQ-12: a comparison of five different methods. BMC Psychiatry. 2008; 8: 10.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xiv
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Kennedy J, Giuffra L, Moises H, Cavalli-Sforza L, Pakstis A, Kidd J [et al]. Evidence against
linkage of schizophrenia to markers on chromosome 5 in a northern Swedish pedigree.
Nature. 1988; 336: 167–170.
Kessler R, McLeod J, Wethington E. The costs of caring: A perspective on the relationship
between sex and psychological distress. In Sarason I, Sarason B. (Eds). Social support:
Theory, research and application (pp. 491–506). Dordrecht: Martinus Nijhoff; 1985.
Keyl P, Eaton W. Risk factors for the onset of panic attacks and panic disorder. American
Journal of Epidemiology. 1990; 131: 301–311.
Kim H, McKenry P. The relationship between marriage and psychological wellbeing: A
longitudinal analysis. Journal of Family Issues. 2002; 23(8): 885–911.
Kiselica M. Overcoming barriers to the practice of primary prevention: an agenda for the mental
health professionals. Prevention & Treatment. 2001; 4.
Kivimaki M [et al]. Sense of coherence as a mediator between hostility and health: seven-year
prospective study on female employees. Journal of Psychosomatic Research. 2002; 52(4):
239-247.
Kivimaky M, Feldt T, Vahtera J, Nurmi J. Sense of coherence and health: evidence from two
cross-lagged longitudinal samples. Social Sciences & Medicine. 2000; 50(4): 583-597.
Kobau R, Safran M, Zack M, Moriaty D, Chapman D. Sad, Blue, or Depressed days, Health
Behaviors and Health-Related Quality of life, behavioural Risk Factor Surveillance System,
1995-2000. Health and Quality of Life Outcomes. 2004; 2: 40. ISSN: 1477-7525.
Kopp M, Skrabski A, Szedmak S. Psychosocial risk factors, inequality and self-rated morbidity
in a changing society. Social Science & Medicine. 2000; 51(9): 1352-1361.
Koretz D, Moscicki E. An ounce of prevention research: what is it worth? American Journal of
Community Psychology. 1997; 25: 189-195.
Korkeila J. Measuring Aspects of Mental Health. Themes 6/2000. Helsinki: National Research
and Development Centre for Welfare and Health; 2000.
Korkeila J, Letinen V, Bijl R, Dalgard O, Kovess V, Morgan A, Salize H. Establishing a Set of
Mental Indicators for Europe. Scandinavian Journal of Public Health. 2003; 31 (6): 451-9.
Kreitman N. (1990) - Research issues in the epidemiological and public health aspects of
parasuicide and suicide. In Goldberg D, Tantam D. (Eds.). The public health impact of
mental disorders. Toronto: Hogrefe and Huber; 1990.
Kuper H, Marmot M. Job strain, job demands, decision latitude, and the risk of coronary heart
disease within the Whitehall II study. Journal of Epidemiology & Community Health. 2003;
57:147–53.
Lahtinen E, Lehtinen V, Riikonen E, Ahonen J (eds). Framework for Promoting Mental Health in
Europe. Helsinki: STAKES; 1999.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xv
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Lamb K, Lee G, Demaris A. Union formation and depression: Selection and relationship effects.
Journal of Marriage and Family. 2003; 65: 953–962.
Latorre A. La investigación-acción. Barcelo: Graó; 2003.
Latorre A, Del Rincon D, Arnal J. Bases metodológicas de la investigación educativa.
Barcelona: Hurtado ediciones; 1996.
Lavikainen J, Fryers T, Lehtinen V. (eds). Improving Mental Health Information in Europe.
Proposal of the MINDFUL project. Helsinki: STAKES; 2006.
Lavikainen J, Lahtinen E, Lehtinen V. (eds). Proceedings of the European Conference on
Promotion of Mental Health and Social Inclusion. Ministry of Social Affairs and Health,
Reports 2001:3. Helsinki; 1994.
Lavikainen J, Lahtinen E, Lehtinen V. (Eds.). Public Health Approach on Mental Health in
Europe. Helsinki: STAKES; 2000. ISBN: 951-33-1080-9.
Lee P, Paxman D. Reinventing public health. Annual Review of Public Health. 1997; 18: 1-35.
Leef J (ed). Cuidados na Comunidade: Ilusão ou Realidade? Tradução de José Nunes de
Almeida. Lisboa: Climepsi Editores; 2000. ISBN: 972-8449-47-X.
Lehtinen V, Ozamiz A, Underwood L, Weiss M. The intrinsic value of mental health. In Herrman
H, Saxena S, Moodie R (eds). Promoting mental health. Concepts, Emerging Evidence,
Practice. Genebra: World Health Organization; 2005.
Lehtinen V, Riikonen E, Lahtinen E. Promotion of mental health on the European agenda.
Helsinki: National Research and Development Centre for Welfare and Health; 1997.
Lehtinen V, Sohlman B, Kovess-Masfety V. Level of positive mental health in the European
Union: Results from the Eurobarometer 2002 survey. Clinical Practice and Epidemiology in
Mental Health. 2005; 1: 9.
Letcher A, Perlow K. Community-Based Participatory Research Shows How a Community
Initiative Creates Networks to Improve Well-Being. American Journal of Preventive Medicine.
2009; 37(651).
Lethinen V. (ed). Building up good mental health. Integrado no MMHE Project, co-financiado
pela União Europeia. Helsinki: National Research and Development Centre for Welfare and
Health; 2008. ISBN: 978-951-33-2248-9.
Lewis C. Using the "Thinking Aloud" Method in Cognitive Interface Design (Technical report).
IBM: RC-9265; 1982.
Lima M. Amora: Memória e Vivências de Outrora. Lisboa: Plátano Editora; 2006. ISBN: 972770-507-3.
Link B, Phelan J. Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology. 2001; 27: 363–385.
Link B. Mental patient status, work and income: An examination of the effects of a psychiatric
label. American Sociological Review. 1982; 47: 202–215.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xvi
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Link B, Cullen F, Struening E, Shrout P, Dohrenwend B. A modified labelling theory approach in
the area of the mental disorders: An empirical assessment. American Sociological Review.
1989; 54: 400–423.
Link B, Struening E, Rahav M, Phelan J, Nuttbrock L. On stigma and its consequences:
Evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and
substance abuse. Journal of Health & Social Behavior. 1997; 38: 177–190.
Lister-Sharp D, Chapman S, Stewart-Brown S, Sowden A. Health promoting schools and health
promotion in schools: Two systematic reviews. Health Technology Assessment. 1999; 3(22).
Lochman J. Issues in prevention with school aged children: On-going intervention refinement,
developmental theory, prediction and moderation, and implementation and dissemination.
Prevention & Treatment. 2001; 4: np.
Loureiro I, Miranda N. Promover a saúde: dos fundamentos à ação. Coimbra: Almedina; 2010.
ISBN: 978-972-40-4399-9.
Loureiro I. (2008) – O Processo de Aprendizagem em Promoção da Saúde. Revista Portuguesa
de Pedagogia. 2008; 42(1): 65-89.
Loureiro I, Gomes J, Dias L, Santos M. A Investigação participada de base comunitária na
construção da saúde. Projeto de capacitação em promoção da saúde – PROCAPS:
resultados de um estudo exploratório. Lisboa: Instituto Nacional de Saúde doutor Ricardo
Jorge, IP; 2011. ISBN: 978-972-8643-56-0
Maas J, Verheij R, Groenewegen P, De Vries S, Spreeuwenberg P. Green space, urbanity, and
health: how strong is the relation? Journal of Epidemiology & Community Health. 2006; 60:
587-592.
Machado J. (2005) - Cidade Educadora e Coordenação Local da Educação. In Formosinho J,
Machado J, Fernandes A, Amaral F. - Administração da Educação (eds.). Lógicas
Burocráticas e Lógicas de Mediação (pp. 225-264). Porto: Edições Asa; 2005.
Mackenbach J, Bakker M. Reducing Inequalities in Health: A European Perspective. London
and New York: Routledge; 2002.
MacMillan J, SCHUMACHER S. Research in education: a conceptual introduction. New York:
Longman; 1997.
Mair J, Mair M. Violence prevention and control trough environmental modifications. Annual
Review of Public Health. 2003; 24: 209-225.
Manson S. One small step for science, one giant leap for prevention. American Journal of
Community Psychology. 1997; 25: 215-219.
Marks N, Lambert J. Marital status continuity and change among young and mid-life adults:
Longitudinal effects on psychological well-being. Journal of Family Issues. 1988; 19(6): 652–
686.
Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet. 2005; 365: 1099–104.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xvii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Marmot M [et al] (eds). Fair society, healthy lives. UK: The Marmot review; 2010. ISBN: 978-09564870-0-1.
Marmot M, Wilkinson R (Eds). The social determinants of health. Oxford: Oxford University
Press; 1999.
Maroco J, Garcia-Marques T. Qual a fiabilidade do alfa de Cronbach? Questões antigas e
soluções modernas. Laboratório de Psicologia. 2006; 4(1): 65-90.
Mather A, Rodriguez C, Guthrie M, McHarg A, Reid I, McMurdo M. Effects of exercise on
depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder:
Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry. 2002; 180(5): 411-415.
McKay C, Johnsen M, Stein R. Employment outcome in Massachusetts clubhouses. Psychiatry
Rehabilitation Journal. 2005; 29: 25-33.
McKee M, Ryan J. Monitoring Health in Europe: Opportunities, Challenges, and Progress.
European Journal of Public Health. 2003; 13(3): 1-4.
McSherry W, Holm J. Sense of coherence: its effects on psychological and physiological
processes prior to, during, and after a stressful situation. Journal of Clinical Psychology.
1994; 50(4): 476-487.
Meadows D. Thinking in systems: a primer. White River Junction: Chealsea Green Publishing;
2008.
Menard S. Applied logistic regression analysis, 2 ed. London: Sage publications; 2002. ISBN: 07019-2208-3.
Mental Health Europe. Mental Health Promotion for Children up to 6 Years. Brussels: Mental
Health Europe; 1999.
Mental Health Europe. Mental Health Promotion of Adolescents and Young People. Brussels:
Mental Health Europe; 2000.
Mentality. Making it effective: A guide to evidence based mental health promotion. Radical
mentalities [briefing paper 1]. London: Mentality; 2003.
Meresman S, Colomer C, Barry M, Davies J, Lindstrom S, Loureiro I, Mittelmark M. Review of
Professional Competencies in Health Promotion: European Perspectives. International
Journal of Health Promotion and Education. 2004; 21(2): 153–9.
Meyrick J, Swann C. Reducing the Rate of Teenage Conception: An Overview of the
Effectiveness of Interventions and Programmes Aimed at reducing Unintended Conceptions
in Young People. London: Health Education Authority; 1998. ISBN: 0-7521-1437-9
Miech R, Eaton W, Brennan K. Mental health disparities across education and sex: A
prospective analysis examing how they persist over the life course. Journal of Gerontology:
Social Sciences. 2005; 60B: S93–S98.
Millward L, Morgan A, Kelly M. Prevention and Reduction of Accidental Injury in Children and
Older People. Yorkshire: Health Development Agency; 2003. ISBN: 1-84279-186-9.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xviii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Milstein B. Hygeia’s constellation: navigating health futures in a dynamic and democratic world.
Atlanta: Syndemics Prevention Network, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
MIND. Older people and mental health; 2008. Disponível em www.mind.org.uk [citado a 3 abril
2009].
Minkler M, Baden A. Impacts of CBRP on academic researchers, research quality and
methodology, and power relations. In Minkler M, Wallerstein N (Eds). Community-Based
Participatory Research: From Process to Outcomes. 2 ed. (pp. 243-258). San Francisco:
Jossey-Bass; 2008. ISBN: 978-0-4702-6043-2.
Minkler M, Wallerstein N (Eds). Community-Based Participatory Research: From Process to
Outcomes. 2 ed. San Francisco: Jossey-Bass; 2008. ISBN: 978-0-4702-6043-2.
Montgomery S, Cook D, Bartley M, Wadsworth M. Unemployment pre-dates symptoms of
depression and anxiety resulting in medical consultation in young men. International journal
of Epidemiology. 1999; 28(1): 95-100
Moodie R, Jenkins R. I’m from the government and you want me to invest in mental health
promotion. Well why should I? Promotion & Education. 2005; Suppl. 2: 37-41.
Mrazek P, Hall M. A policy perspective on prevention. American Journal of Community
Psychology. 1997; 25: 221-226.
Mrazek P, Haggerty R. (Eds). Reducing risks of mental disorder: Frontiers for preventive
intervention research. Washington: National Academy Press; 1994.
Mullen B, Salas E, Driskell J. Salience, motivation, and artefact as contributions to the relation
between participation rate and leadership. Journal of Experimental Social Psychology. 1989;
25: 545–559.
Mulvihill C, Quigley R. The management of obesity and overweight: an analysis of reviews of
diet, physical activity and behavioural approaches. Health Development Agency: Yorkshire;
2004. ISBN: 1-84279-197-4
Naidoo B. Smoking and public health: a review of reviews of interventions to increase smoking
cessation, reduce smoking initiation and prevent further uptake of smoking. Health
Development Agency: Yorkshire; 2004. ISBN: 1-84279-189-3
National Public Health Performance Standards Program Centres for Disease Control and
Prevention (CDC) Atlanta, Georgia, USA; 2010. [Citado em Junho 2010]. Disponível em
www.cdc.gov/od/ocphp/nphpsp/PDF/Glossary.pdf
Nicolaidis C, Raymaker D, Mcdonald K, Dern S, Ashkenazy E, Boisclair W, Robertson S, Baggs
A. Collaboration strategies in non-traditional CBPR partnerships: Lessons from an academiccommunity partnership with autistic self-advocates. Progress in Community Health
Partnerships: Research, Education, and Action. 2011; 5(2): 143-150.
Nilsson B, Holmgren L, Westman G. Sense of coherence in different stages of health and
disease in northern Sweden: gender and psychosocial differences. Scandinavian Journal of
Primary Health care. 2000; 18(1): 14-20.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xix
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Novo M. Unemployment and mental health in Galicia, Spain. Internacional Archives of
Occupacional and Environment Health. 1999; 72: 14-15
Nunes L. Índice socioeconomico; 2008. Disponível em
http://www.tabagismo.info/images/stories/formacao/GYTS/questionario_final_ses_pt.pdf
[citado a 12 dezembro 2009]
Nutbeam D. Health Promotion Glossary. Geneva: World Health Organisation; 1986. Disponível
em www.who.int/healthpromotion/about/HPG/en.
Oranization for Economic Co-operation and development. Society at a Glance 2011 - OECD
Social Indicators; 2011. Disponível em www.oecd.org/els/social/indicators/SAG.
Office for National Statistics. General household survey. London: The Stationery Office; 2001.
Olds D. The prenatal/early infancy project: Fifteen years later. In Albee G, Gullotta T (Eds).
Primary prevention works (pp 41-67). Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications; 1997.
Ontario Healthy Communities Coalition. 2008. Disponível em www.ohcc-ccso.ca [citado a 2
novembro 2008].
Orley J, Weisen R. Mental health promotion. The International Journal of Mental Health
Promotion. 1998; 1: 1–4.
Osler K [et al]. Influence of socio-economic deprivation on the prevalence of depression in
primary care. The British journal of Psychiatry. 2001; 178: 12-17.
OZAMIZ J. Oral communication. Bilbao: Monitoring Mental Health Environments project; 2008.
Ozamiz J, Aguirregabiria A, Loureiro I, Harris R, Nichols J, Ortiz A, Huemme E, Luetjen R,
Gomes J, Hulls S, Schneider J. Structural indicators of positive mental health. In Lavikainen
J, Fryers T, Lehtinen V. (Eds). Improving Mental Health Information in Europe: Proposal of
the MINDFUL project. EU, Helsinki: MINDFUL, STAKES; 2006. ISBN:978-951-33-1913-7.
Ozamiz J, Gumplmaier H, Lehtinen V. Unemployment and mental health. Bilbao: University of
Deusto; 2001.
Groenewegen P. Morbidity is related to a green living environment. J Epidemiol Community
Health. 2009; 63: 967–973.
Pais Ribeiro J. Mental health inventory: um estudo de adaptação à população portuguesa.
Psicologia, Saúde & Doenças. 2001; 2 (1): 77-99.
Pais Ribeiro J. O importante é a saúde: Estudo de adaptação de uma técnica de avaliação do
Estado de Saúde – SF-36. Lisboa: Fundação Merck Sharp & Dohme; 2005.
Pais Ribeiro J. Avaliação em Psicologia da saúde: Instrumentos Publicados em Português.
Coimbra: Quarteto; 2007. ISBN: 978-989-558-087-3.
Pais Ribeiro J. Metodologia de investigação em psicologia e saúde. 2.ª ed. Porto: Livpsic; 2008.
ISBN: 978-989-8148-16-2.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xx
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Parens H, Kramer S (Eds). Prevention in Mental Health. New Jersey: Jason Aronson Inc; 1993.
ISBN: 1-56821-027-2.
Parkinson J. Review of scales of positive mental health validated for use with adults in the UK:
Technical Report. Glasgow: NHS Health Scotland; 2008.
Pate R, Pratt M, Blair S, Haskell W, Macera C, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath G,
King A [et al]. Physical activity and public health. Journal of the American Medical
Association. 1995; 273: 402-407.
Patel V. Poverty, gender and mental health promotion in a global society. Promotion &
Education. 2005; Suppl. 2: 26-29.
Patton G, Carlin J, Coffey C, Wolfe R, Hibbert M, Bowes G. Depression, anxiety and smoking
initiation: A prospective study over 3 years. American Journal of Public Health. 1998; 88:
1518-1522.
Perrucci C, Perrucci R. Unemployment and mental health: Research and policy implications. In
Greenley J. (Ed). Research in community and mental health: Vol. 6 (pp. 237–264).
Greenwich, CT: JAI Press; 1990.
Pestana M, Gageiro J. Análise de dados para ciências sociais: a complementaridade do SPSS.
2 ed. Lisboa: Edições Silabo; 2000. ISBN: 972-618-220-4.
Peterson G. Making Healthy Families. Grass Valley, CA: Shadow & Light Publications; 2000.
Piccinelli M, Tessari E, Bortolomasi M, Piasere O, Semenzin M, Garzotto N. Efficacy of the
alcohol use disorders identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake and
related disorders in primary care: a validity study. British Medical Journal. 1997; 314: 420424.
Polit D, Hungler B. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artes
Médicas; 1995.
Portugal, Direção Geral da Saúde. Saúde na Comunidade: Guia orientador para Elaboração de
Indicadores. Lisboa: Direção Geral da Saúde; 2003.
Portugal, Ministério da Educação e Ministério da Saúde, Comissão de Coordenação da
Promoção e Educação para a Saúde. A Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde.
Lisboa: Editorial do Ministério da Educação; 2001.
Portugal, Ministério da Saúde, Alto Comissariado Da Saúde, Coordenação Nacional Para A
Saúde Mental. Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 — Resumo Executivo. Lisboa:
Coordenação Nacional para a Saúde Mental; 2008.
Portugal. Ministério da Saúde. Direcção-Geral Da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010:
mais saúde para todos. - Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2004. ISBN: 972-675-109-8
Pozo P. Gestión de las ciudades en la era de la información. Recensão Crítica do livro com o
mesmo título, de Jordi Borga e Manuel Castells. Revista Finisterra. 1997; 64:129-130.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxi
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Prats J. Gobernabilidad democrática para el desarrollo humano: Marco conceptual y analítico.
Instituciones y Desarrollo. 2001; 10: 103-148.
Price R. Understanding and improving the mental health of populations. In House J, Kahn R,
Juster F, Schuman H, Singer E. (Eds). Telescope on society: Survey research and social
science at the University of Michigan and beyond. Ann Arbor, MI: The University of Michigan
Press; 2003.
Price R. Cultural collaboration for prevention and promotion: Implementing the JOBS program in
China, California and Finland. pp. 121-126. In Berger E, Saunders, Goldstein I (eds). US
Department of Health and Human Services Developing partnerships: Science, policies and
programs across cultures; 2004.
Puig T. la ciudad e las asociaciones. Interacció ´94. Barcelona: Universitat d’Estiu de Política i
Gestió Culturals. Área de Cultura i àrea d’Educació, Deputación de Barcelona; 1994.
Putnam R. Making democracy work: Civic tradition in modern Italy. Princeton: Princeton
University Press; 1993.
Rafferty Y, Friend R, Landsbergis P. The association between job skill discretion, decision
authority and burnout. Work & Stress. 2001; 15(1): 73–85.
Raphael D. The Question of Evidence in Health Promotion. Health Promotion International.
2000; 15 (4): 355-367.
Raulin A. Anthropologie Urbaine. Paris: Armand Colin; 2004. ISBN: 2-200-26305-8.
Read S, Rosemann J, Eldijk J. Future City. New York: Spon Press; 2005.
Rede
Portuguesa
de
Cidades
Saudáveis.
2011.
www.redecidadessaudaveis.com/pt/ [citado a 12 janeiro 2011].
Disponível
em
Resnick M, Bearman P, Blum R [et al]. Protecting adolescents from harm: Findings from the
national longitudinal study on adolescents’ health. Journal of the American Medical
Association. 1997; 278(10): 823-832.
Richter E, Berman T, Friedman L, Ben-David G. Speed, road injury, and public health. Annual
Review of Public Health. 2006; 27: 125-152.
Ridgeway C, Walker H. Status structures. In Cook K, Fine G, House J. (Eds). Sociological
perspectives on social psychology. New York: Allyn & Bacon; 1995.
Robine J, Jagger C, Euro-Reves Group. Creating a Coherent Set of Indicators to Monitor Health
Across Europe: The Euro-REVES 2 Project. European Journal of Public Health. 2003; 13
(3): 6-14.
Rodriguez E, Frongillo E, Chandra P. Do social programmes contribute to mental well-being?
The long term impact of unemployment on depression in de US. International journal of
Epidemiology. 2001 ; 30 : 163-170
Rollet C. La population du monde: 6,5 milliards, et demain? Petite encyclopédie Larousse;
2006. ISBN: 2-03-582571-7.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Rones M, Hoagwood K. School-Based Mental Health Services: A Research Review. Clinical
Child and Family Psychology Review. 2000; 3(4): 223-241.
Rootman I, Goodstad M, Hyndman B, McQueen D, Potvin L, Springett J, Ziglio E (Eds).
Evaluation in Health Promotion: Principles and Perspectives. WHO Regional Publications:
European Séries; nº 92. Denmark: World Health Organization; 2001. ISBN: 92-890-1359-1.
Rotacomercial. Roteiro do Concelho do Seixal. 17 ed. Mafra: Rolo & Filhos; 2001. ISBN: 9728581-03-3.
Rotter J. Some problems and misconceptions related to the construct of internal versus external
control of reinforcement. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1975; 43: 56–67.
Rotter J. Internal versus external control of reinforcement: A case history of a variable.
American Psychologist. 1990; 45 (4): 489–93.
Rotter J. Generalized expectancies of internal versus external control of reinforcements.
Psychological Monographs. 1996; 80 (609).
Russell H, Killoran A. Public Health and Regeneration: Making the Links. London: Health
Education Authority; 2000. ISBN: 0-7521-1804-8.
Rutter M. Psychosocial resilience and protective mechanisms. In Rolf J, Masten A, Cicchetti D,
Nuechterlein K, Weintraub S (eds). Risk and protective factors in the development of
psychopathology (pp. 181–214). New York: Cambridge; 1990.
Rutter M, Maughan B, Mortimore P, Ousten J. Fifteen Thousand Hours: Secondary Schools and
Their Effects on Children. London: Open Books; 1979.
Saegert S, Fields D, Libman K. Deflating the dream: radical risk and the neoliberalization of
homeownership. Journal of Urban Affairs. 2009; 31(3): 297–317.
Sainsbury Centre for Mental Health. The economic and social costs of mental illness. Policy
paper 3. London: Sainsbury Centre for Mental Health; 2003.
Salgueiro T. A cidade em Portugal: Uma geografia urbana. Porto: Afrontamento; 1999.
Sallis J [et al]. An ecological approach to creating active living communities. Annual Review of
Public Health. 2006; 27: 297-322.
Santa-María Morales A, Barry M. Scoping Study on Training, Accreditation and Professional
Standards in Health Promotion. IUHPE Research Report Series. Vol. 2 No1; 2007.
Disponível em www.iuhpe.org/uploaded/Publications/Books_Reports/RRS/RRS_1_07.pdf
Sarason B, Pierce G, Sarason I. Social support: The sense of acceptance and the role of
relationships. In Sarason B, Sarason I, Pierce G. (Eds). Social support: An interactional view
(pp. 97–129). New York: Wiley; 1990.
Sarason B, Sarason I, Pierce G. (Eds). Social support: An interactional view. New York: Wiley;
1990.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxiii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Sarason I, Sarason B. (Eds). Social support: Theory, research and application. Dordrecht:
Martinus Nijhoff; 1985.
Sartorius N. Preface. In Goldberg D, Tantam D (Eds). The public health impact of mental
disorders. Toronto: Hogrefe and Huber; 1990.
Sartorius N. Universal strategies for the prevention of mental illness and the promotion of
mental health. In Jenkins R, Ustun T (Eds). Preventing mental illness: Mental health
promotion in primary care (pp 61-67). Chichester: John Wiley; 1998.
nd
Sassen S. The global city: New York, London, Tokyo. 2
Press; 2001. ISBN: 0-691-07063-6.
ed. Princeton : Princeton University
Scheid T, Brown T. Approaches to Mental Health and Illness: Conflicting Definitions and
Emphases. In Scheid T, Brown T (eds). A Handbook for the Study of Mental Health: Social
Contexts, Theories, and Systems. 2 ed. New York: Cambridge University Press; 2010.
Schnyder U, Buchi S, Sensky T, Klaghofer R. Antonovsky’s sense of coherence: trait or state?
Psychotherapy & Psychosomatics. 2000; 69(6): 296-302.
Schofield H, Bloch S, Herrman H, Murphy B, Nankervis J, Singh B. Family caregivers: Disability,
illness and ageing. Sydney: Allen & Unwin; 1998.
Schonert-Reichl K, Smith V, Zaidman-Zait A, Hertzman C. Promoting children’s pro-social
behaviours in school: impact of the “roots of empathy” program on the social and emotional
competence of school-aged children. School Mental Health. 2011; 4(1): 1-21.
Schramm W. Notes on case studies of instructional media projects. Workingpaper. Washington,
DC: Academy for Educational Development; 1971.
Schweinhart L, Weikart D. High/Scope Perry Preschool Program effects at age twenty-seven. In
Crane J. (Ed). Social programs that work (pp. 148-162). New York, NY, US: Russell Sage
Foundation; 1998.
Serra A. O stress na vida de todos os dias. Coimbra: Adriano Vaz Serra; 1999.
Severo M, Santos A, Lopes C, Barros H. Fiabilidade e Validade dos Conceitos Teóricos das
Dimensões de Saúde Física e Mental da Versão Portuguesa do MOS SF-36. Acta Medica
Portuguesa. 2006; 19: 281-288.
Shilton T, Howat P, James R, Lower T. Health promotion development and health promotion
workforce competency in Australia: An historical overview. Health Promotion Journal of
Australia. 2001; 12 (2): 117-123.
Simon R. Revisiting the relationships among gender, marital status, and mental health.
American Journal of Sociology. 2002; 107(4): 1065–1096.
Singh N, Clements K, Fiatarone-Singh M. The efficacy of exercise as a long-term
antidepressant in elderly subjects: A randomized, controlled trial. Journals of Gerontology:
(Series-A) Biological Sciences and Medical Sciences. 2001; 56A(8): M497-M504.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxiv
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Skapinakis P, Weich S, Lewis G, Singleton N, Araya R. Socio-economic position and common
mental disorders: Longitudinal study in the general population in the UK. British Journal of
Psychiatry. 2006; 189: 109–117.
Skills For Health. Public Health Skills and Career Framework – Multidisciplinary/multiagency/multi-professional, UK: Public Health Resource Unit; 2008. Disponível em:
www.phru.nhs.uk/Doc_Links/PHSkills&CareerFramework_Launchdoc_April08.pdf
Skulmoski G, Hartman F, Krahn J. The Delphi Method for Graduate Research. Journal of
Information Technology Education. 2007; 6: 1-21.
Slocum W. Occupational careers: a sociological perspective. Chicago: Aldine; 1966.
Sobocki P, Jönsson B, Angst J, Rehnberg C. Cost of depression in Europe. Journal of Mental
Health Policy & Economics. 2006 ; 9(2):87-98.
Sommer R. Milieux et Mode de Vie. Dijon-Quetigny : Infolio Editions ; 2003. ISBN: 2-88474512-2.
Sousa J. Obesidade Infanto-Juvenil em Portugal: Associação com os Hábitos Alimentares,
Atividade Física e Comportamentos Sedentários dos Adolescentes Escolarizados de
Portugal Continental. Lisboa: Edições Colibri, Instituto Politécnico de Lisboa; 2011. ISBN:
978-989-689-117-6.
Speer D. Mental Health Outcome Evaluation. San Diego: Academic Press; 1998. ISBN: 0-12656575-9.
Spoth R, Greenberg M. Toward a comprehensive strategy for effective practitioner-scientist
partnership and larger-scale community health and well-being. American Journal of
Community Psychology. 2005; 35(3/4).
Stansfeld S, Fuhrer R, Shipley M, Marmot M. Work characteristics predict psychiatric disorders:
Prospective results from the Whitehall II study. Occupational & Environmental Medicine.
1999; 56: 302–307.
Steele L, Dewa C, Lin E, Lee K. Education level, income level and mental health services use in
canada: associations and policy implications. Healthcare Policy. 2003; 3(1): 96-106.
Stern R, Green J Boundary workers and the management of frustration: a case study of two
Healthy City partnerships. Health Promotion International. 2005; 20 (3): 269-276.
Strohschein L, McDonough P, Monette G, Shao Q. Marital transitions and mental health: Are
there gender differences in the short-term effects of marital status change? Social Science &
Medicine. 2005; 61(11): 2293–2303.
Sturgeon S. Promoting mental health as an essential aspect of health promotion. Health
Promotion International. 2007; 21(S1).
Subramanian S, Kawachi I, Kennedy B. Does the State You Live in Make a Difference?
Multilevel Analysis of Self-Rated Health in the US. Social Science & Medicine. 2001; 53: 919.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxv
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Suffolk ACRE. Suffolk Action with Communities in Rural England; 2010. Disponível em
www.suffolkacre.org.uk [citado a 8 agosto 2010].
Suhrcke M, Mckee M, Arce R, Tsolova S, Mortensen J. The contribution of health to the
economy in the European Union. Luxembourg: Office for Official Publications of the
European Communities; 2005. ISBN: 92-894-9829-3.
Suominen S [et al]. Sense of coherence as a predictor of subjective state of health: results of 4
years of follow-up of adults. Journal of Psychosomatic Research. 2001; 5082: 77-86.
Susskind L. (1999) - An alternative to Roberts rules of order for groups, organizations, and ad
hoc assemblies that want to operate by consensus. In Susskind L, McKearnan S, ThomasLarmer S (eds). The Consensus Building Handbook – A comprehensive guide to reaching
agreement. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1999.
Swanwick C, Dunnett N, Woolley H. Nature, Role and Value of Green Space in Towns and
Cities: An Overview. Built Environment. 2003; 29(2): 94-106(13).
Taipale I. (ed). 100 Social Innovations from Finland. Baltic Sea centre Foundation: Helsinky;
2007. ISBN: 978-952-99772-1-5.
Taipale V. Comunicação oral apresentada no Policy Forum do Projecto “Monitoring Positive
Mental Health”. Sankelmark, Germany; 2009.
Takano T, Nakamura K, Watanabe M. Urban residential environments and senior
citizens’longevity in megacity areas: the importance of walkable green spaces. Journal of
Epidemiology & Community Health. 2002; 56: 913–918.
The National Evaluation of Sure Start Team. National evaluation of Sure Start. Birkbeck,
University of London; 2007. Disponível em: http://www.ness.bbk. uk/findings.asp (consultado
em Setembro de 2008)
The National Evaluation of Sure Start Team; Institute for the Study of Children, Families and
Social Issues,; Birkbeck University Of London. The impact of Sure Start Local Programmes
on five year olds and their families. London: Department for Education; 2010. ISBN: 978-184775-826-2.
Themba-Nixon M, Minkler M, Freudenberg N. The role of CBPR in policy advocacy. In Minkler
M, Wallerstein N. (Eds). Community-Based Participatory Research: From Process to
Outcomes. 2 ed. (pp. 395-398). San Francisco: Jossey-Bass; 2008. ISBN: 978-0-4702-60432.
Theodossiou I. The effects of low-pay and unemployment on psychological well-being: A logistic
regression approach. Journal of Health Economics. 1998; 17(1): 85–104.
Tilford S, Delaney F, Vogels M. Effectiveness of Mental Health Promotion interventions: a
Review. London: Health Education Authority; 1997.
Tsutsumi A, Kayaba K, Theorell T, Siegrist J. Association between job stress and depression
among Japanese employees threatened by job loss in a comparison between two
complementary job-stress models. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health.
2001; 27(2): 146–153.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxvi
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Tudor K. Mental Health Promotion: paradigms and practice. London: Routledge; 1996.
Turner R. Direct, indirect and moderating effects of social support upon psychological distress
and associated conditions. In Kaplan H (Ed). Psychosocial stress: Trends in theory and
research. New York: Academic Press; 1983.
Turner R, Frankel B, Levin D. Social support: Conceptualization, measurement and implications
for mental health. In Greeley J. (Ed). Research in community mental health (Vol. 3).
Greenwich, CT: JAI Press; 1983.
United Cities and Local Governments. The Impact of the Global Crisis on Local Governments.
Barcelona: United Cities and Local Governments; 2009.
United Nations. World Urbanization Prospects: The 2007 Revision Population Database; 2007.
Disponível em http://esa.un.org/unup (citado a 6 setembro 2010).
University of Manchester, Cathie Marsh Centre for Census and Survey Research; ESDS
Government. General Household Survey, 2000-2001: Social Capital Teaching Dataset;
2006.
Üstün T, Sartorius N. Mental Illness in General Health Care. Chichester: John Wiley & Sons;
1995.
Van Vegchel N, De Jonge J, Bosma H, Schaufeli W. Reviewing the effort–reward imbalance
model: Drawing up the balance of 45 empirical studies. Social Science & Medicine. 2005;
60(5): 1117–1131.
Vaux A. Social support: Theory, research and intervention. New York: Praeger; 1988.
Veil H, Baumann U. The many meanings of social support. In Veil H, Baumann U (Eds). The
meaning and measurement of social support (pp. 1–7). New York: Hemisphere; 1992.
Veil H, Baumann U (Eds). The meaning and measurement of social support. New York:
Hemisphere; 1992.
Victorian Health Promotion Foundation. Mental health promotion plan foundation document
1999–2002. Carlton South, Victoria: Victorian Health Promotion Foundation; 1999.
Victorian Health Promotion Foundation. A Plan for Action 2005-2007: Promoting Mental Health
and Wellbeing. Carlton South, Victoria: Victorian Health Promotion Foundation; 2005. ISBN:
0-9757335-0-8.
Villar M. A Cidade Educadora: Nova Perspectiva de Organização e Intervenção Municipal. 2 ed.
Lisboa: Instituto Piaget; 2007. ISBN: 978-972-771-891-7.
Wainwright N, Surtees P, Welch A, Luben R, Khaw K, Bingham S. Sense of coherence, lifestyle
choices and mortality. Journal of Epidemiology and Community Health. 2008; 62: 829-831.
Walker L, Moodie R, Herrman H. Promoting mental health and wellbeing. In Moodie R, Hulme A
(Eds). Hands-on health promotion (pp 238-248). Melbourne: IP Communications; 2004.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxvii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Waller S, Naidoo B, Thom B. Prevention and reduction of alcohol misuse: review of reviews.
Yorkshire: Health Development Agency; 2002. ISBN: 1-84279-108-7
Warr P. Work, unemployment and mental health. Oxford: Clarendon Press; 1987. 1987. ISBN:
0-19-852158-8.
Warr P, Jackson P, Banks M. Unemployment and mental health: Some British studies. Journal
of Social Issues. 1988; 44: 47–68.
Weare K. Promoting mental, emotional and social health. A whole school approach. London
and New York: Routledge; 2000.
Weehuizen R. Mental Capital: The economic significance of mental health. Maastrich:
Universitaire Pers Maastricht; 2008. ISBN: 978-90-5278-734-3.
Weich S, Blanchard M, Prince M, Burton E, Erens B, Sproston K. Mental health and the built
environment: cross-sectional survey of individual and contextual risk factors for depression.
The British Journal of Psychiatry. 2002; 180: 428-433.
Weissman M, Bland R, Canino G, Faravelli C, Greenwald S, Hwu H, Joyce P [et al]. Crossnational epidemiology of major depression and bipolar disorder. Journal of the American
Medical Association. 1996; 276: 293–299.
Wells J, Tien A, Garrison R, Eaton W. Risk factors for the incidence of social phobia as
determined by the Diagnostic Interview Schedule according to DSM-III in a populationbased
study. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1994; 90: 84–90.
Wells K, Stewart A, Hays R, Burnam M, Rogers W, Daniels M [et al]. The functioning and
wellbeing of depressed patients: Results from the medical outcomes study. Journal of the
American Medical Association. 1989; 262: 914-919.
Wendel-Vos G, Schuit A, Tijhuis M, Kromhout D. Leisure time physical activity and healthrelated quality of life: cross-sectional and longitudinal associations. Quality of Life research.
2004; 13: 667-677.
Westland C. Leisure and mental health. Recreation Canada. 1991; 24-28.
Wiersma W. Research methods in education: An introduction, 6 ed. Boston: Allyn and Bacon;
1995.
Williams K. Has the future of marriage arrived? A contemporary examination of gender,
marriage, and psychological well-being. Journal of Health and Social Behaviour. 2003; 44:
470–487.
Williams S. Environment and Mental Health. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd; 1994.
Winnicott D. Mirror-role of the mother and family in child development. In Lomas P (Ed). The
Predicament of the Family: A Psycho-Analytical Symposium (pp. 26-33). London: Hogarth,
1967.
Wolff A, Ratner P. Stress, social support, and sense of coherence. Western Journal of Nursing
Research. 1999; 21(2): 182-197.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxviii
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
World Bank. World Development Indicators. Washington DC: World Bank; 1999.
World Health Organization. World Health Organization constitution. In Basic documents.
Geneva: World health organization; 1948.
World Health Organisation. The Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: World Health
Organisation; 1986.
World Health Organisation. Adelaide Recommendations on Health Public Policy. Geneva:
World Health Organisation; 1988.
World Health Organisation. Sundsvall Statement on Supportive Environments for Health.
Geneva: World Health Organisation; 1991.
World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report
of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health
Organization; 1995.
World Health Organisation. Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the 21st
Century. Geneva: World Health Organisation; 1997.
World Health Organization. Health 21 – Health for all in the 21st century. An introduction.
Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe; 1998a.
World Health Organization. Health Promotion Evaluation: Recommendations to Policy Makers.
Report of the WHO European Working Group on Health Promotion Evaluation. Copenhagen:
WHO European Regional Office; 1998b.
World Health Organisation. Pan American Health Organisation and World Health Organisation
Methodological Summaries: Measuring Inequity in Health. Epidemiological Bulletin 20(1),
1999. Disponível em www.paho.org/english/sha/be991ineq.htm
World Health Organisation. Mexico Statement on Bridging the Equity Gap. Geneva: World
Health Organisation; 2000a.
World Health Organization. The world health report 2000 – Health systems: Improving
performance. Geneva: World Health Organization; 2000b.
World Health Organization. Mental health: New understanding, new hope. The World Health
Report. Geneva: World Health Organization; 2001a.
World Health Organization. Strengthening mental health promotion [Fact sheet, No. 220].
Geneva: World Health Organization; 2001b.
World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy
Life. Sadag/France: World Health Organization; 2002a.
World Health Organization. Investment for Health: A Discussion of the Role of Economic and
Social Determinants. Copenhagen: World Health Organization; 2002b.
World Health Organization. Caring for children and adolescents with mental disorders: Setting
WHO directions. Geneva, World Health Organization; 2003a.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxix
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
World Health Organization. Investing in mental health. Geneva: World Health Organization,
2003b.
World Health Organization. Promoting mental health: Concepts, emerging evidence, practice. A
report from the World Health Organization, Department of Mental Health and Substance
Abuse in collaboration with the Victorian Health Promotion Foundation and the University of
Melbourne. Geneva: World Health Organization; 2004a.
World Health Organization. Prevention of mental disorders: Effective interventions and policy
options. A report of the World Health Organization Department of Mental Health and
Substance Abuse in collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of
Nijmegen and Maastricht. Geneva: World Health Organization; 2004b.
World Health Organisation. The Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalised World.
Geneva: World Health Organisation; 2005a.
World Health Organisation. Mental Health: facing the challenges, building solutions.
Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe; 2005b.
World Health Organization. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme : scaling up care for
mental, neurological and substance use disorders. Geneva: World Health Organization;
2008a.
World Health Organization. Policies and practices for mental health in Europe - meeting the
challenges. Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe; 2008b. ISBN: 978 92
890 4279 6.
World Health Organisation. European pact for mental health and wellbeing.
Denmark: WHO Regional Office for Europe; 2008c.
Copenhagen,
World Health Organisation. Nairobi Call to Action for Closing the Implementation Gap in Health
Promotion. 7th Global Conference on Health Promotion. Geneva: World Health
Organisation; 2009a.
World Health Organization. Zagreb Declaration for Healthy Cities. Copenhagen, Denmark:
WHO Regional Office for Europe; 2009b.
World Health Organization. Why urban health matters. World Health day 2010, World Health
Organization; 2010.
World Health Organization. Healthy cities; 2011. Disponível em www.euro.who.int [citado a 12
janeiro 2011].
World Health Organization; Quality of Life Group (WHOQOL Group). The World Health
Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Development and general
psychometric properties. Social Science & Medicine. 1998; 46: 1569-1585.
Wu Z, Hart R. The effects of marital and nonmarital union transition on health. Journal of
Marriage and Family. 2002; 64: 420–432.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxx
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Wyn J, Cahill H, Holdsworth R, Rowling L, Carson S. MindMatters: a whole-school approach
promoting mental health and well-being. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.
2000; 34: 594-601.
Yassi A, Kjellstrom T, DeKok T, Guidotti T. Basic environmental health. New York: Oxford
University Press; 2001.
Yen I, Syme S. The social environment and health: a discussion of the epidemiologic literature.
Annual Review of Public Health. 1999; 20: 287-308.
Young A, Russel A, Powers J. The sense of belonging to a neighbourhood: can it be measured
and is it related to health and wellbeing in older women? Social Science & Medicine. 2004;
59: 2627-2637.
Ziglio E, Hagard S, Griffiths J. Health promotion development in Europe: achievements and
challenges. Health Promotion International. 2000; 15(2): 143-154.
LEGISLAÇÃO CONSULTADA
(por ordem cronológica)
Decreto-Lei n.º 36453, de 4 de agosto de 1947. Estatuto dos Distritos Autónomos das Ilhas
Adjacentes.
Lei n.º 2118 de 3 de abril de 1963. (primeira) Lei da Saúde Mental.
Lei n.º 56/91, de 13 de agosto. Lei-quadro das regiões administrativas. Resolução do Conselho
de Ministros n.º 197/97, de 18 de Novembro – Criação da Rede Social. A rede social é um
fórum de articulação e congregação de esforços e baseia-se na adesão livre por parte das
autarquias e das entidades públicas ou privadas sem fins lucrativos que nela queiram
participar. A rede social deverá, no entanto, assumir uma postura activa de ir ao encontro
das diferentes entidades que actuam no domínio social, suscitando a sua participação.
Lei n.º 36/1998, de 24 de julho. Lei da Saúde Mental
Decreto-Lei 35/1999 de 5 de fevereiro. Estabelece os princípios orientadores da organização,
gestão e avaliação dos serviços de psiquiatria e Saúde Mental, designados por “Serviços de
Saúde Mental”.
Lei n.º 159/99 de 14 de setembro. Estabelece o quadro de transferência de atribuições e
competências para as autarquias locais.
Lei n.º 169/99, de 18 de Setembro - Estabelece o quadro de competências, assim como o
regime jurídico de funcionamento, dos órgãos dos municípios e das freguesias.
Despacho Conjunto n.º 734/2000, de 18 de julho. Subscrito pelos Ministros da Saúde e da
Educação. Estabelece normas sobre o processo de alargamento da Rede Nacional de
Escolas Promotoras da Saúde.
Lei n.º 5-A/2002, de 11 de Janeiro - Primeira alteração à Lei n.º 169/99, de 18 de Setembro,
que estabelece o quadro de competências, assim como o regime jurídico de funcionamento,
dos órgãos dos municípios e das freguesias.
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxxi
Promoção da saúde mental em espaço urbano:
A investigação participada de base comunitária na construção de um plano local de promoção de saúde mental: um
estudo de caso
Referências bibliográficas e outras fontes consultadas
Portaria n.º 141/2002, de 12 de Fevereiro - Procede à regulamentação do Programa de Apoio à
Implementação da Rede Social.
Decreto-Lei 104/2003, de 23 de maio. Extingue as Comissões de Coordenação Regionais e as
Direcções Regionais de Ambiente e do Ordenamento do Território e cria as Comissões de
Coordenação e Desenvolvimento Regional no âmbito do Ministério das Cidades,
Ordenamento do Território e Ambiente
Lei Constitucional n.o 1/2005 de 12 de agosto. Sétima revisão constitucional.
Decreto-Lei n.º 115/2006, de 14 de Junho - Consagra os princípios, finalidades e objectivos da
rede social, bem como a constituição, funcionamento e competência dos seus órgãos.
Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de fevereiro. Caracterização geral e criação dos agrupamentos
de centros de saúde
Lei n.º 45/2008 de 27 de agosto. Estabelece o regime jurídico do associativismo municipal.
Lei n.º 46/2008 de 27 de agosto. Estabelece o regime jurídico das áreas metropolitanas de
Lisboa e do Porto.
Lei n.º 60/2009 de 6 de agosto. Estabelece o regime de aplicação da educação sexual em meio
escolar.
Portaria n.º 196-A/2010, de 9 de abril de 2010. Procede à regulamentação da Lei nº 60/2009,
de 6 de Agosto.
Fontes virtuais
Google Earth. Disponível em www.earth.google.com/intl/pt
European Society for Child and Adolescent Psychiatry. Disponível em http://www.escap-net.org/
Agrupamento de Escolas Terras de Larus. Disponível em www.eps-cruz-pau.rcts.pt/
Agrupamento de Escolas Paulo da Gama. Disponível em www.eb23-paulo-gama.rcts.pt
Agrupamento de Escolas Pedro Eanes Lobato. Disponível em www.eb23-pedro-eaneslobato.rcts.pt
Escola Secundária de Amora. Disponível em www.esec-amora.pt
Doutoramento em Saúde Pública – Especialidade Promoção da Saúde
José Carlos Rodrigues Gomes
xxxii
ANEXOS
i
ii
Anexo I
Cidades de Portugal
iii
iv
Cidade
Abrantes
Agualva-Cacém
Águeda
Albergaria-a-Velha
Albufeira
Alcácer do Sal
Alcobaça
Alfena
Almada
Almeirim
Alverca do Ribatejo
Amadora
Amarante
Amora
Anadia
Angra do Heroísmo
Aveiro
Barcelos
Barreiro
Beja
Borba
População
18600
121000
11357
7421
16237
9118
9775
22300
101500
11607
29086
151500
11000
53638
3533
21200
67003
20000
50232
23475
4600
Braga
170250
Bragança
Caldas da Rainha
Câmara de Lobos
Caniço
Cantanhede
Cartaxo
Castelo Branco
Chaves
19998
30006
16842
11586
7066
10115
34525
19307
Coimbra
138540
Costa de Caparica
Covilhã
Elvas
Entroncamento
Ermesinde
Esmoriz
Espinho
Esposende
Estarreja
Estremoz
14100
36147
28106
20065
40139
11200
10500
9148
7000
9011
Évora
46417
Fafe
Faro
Fátima
Felgueiras
Figueira da Foz
15323
43757
10302
15100
36500
Data de elevação a cidade
1916 (14 de junho)
2002 (12 de julho)
1985 (14 de agosto)
2011 (22 de junho)
1986 (20 de agosto)
1997 (12 de julho)
1995 (30 de agosto)
2011 (22 de junho)
1973 (14 de junho)
1991 (14 de agosto)
1990 (9 de agosto)
1979 (17 de setembro)
1985 (14 de agosto)
1993 (2 de julho)
2004 (9 de dezembro)
1534 (21 de agosto)
1759 (11 de abril)
1928 (6 de setembro)
1984 (28 de junho)
1521 (10 de abril)
2009 (12 de junho)
Anterior à nacionalidade; fundação romana no ano
14 a.C. como Bracara Augusta
1464 (23 de Fevereiro)
1927 (26 de Agosto)
1996 (2 de Agosto)
2005 (9 de Junho)
1991 (14 de Agosto)
1995 (30 de Agosto)
1771 (20 de Março)
1929 (18 de Março)
Anterior à nacionalidade; tomada definitivamente
aos Mouros por Fernando I de Leão em 24 de Julho
de 1064
2004 (9 de Dezembro)
1870 (20 de Outubro)
1513 (3 de Abril)
1991 (14 de Agosto)
1990 (10 de Agosto)
1993 (2 de Julho)
1973 (14 de Junho)
1993 (2 de Julho)
2004 (9 de Dezembro)
1926 (31 de Agosto)
Anterior à nacionalidade; refundada pelos romanos
como Ebora Cerealis e depois Liberalitas Julia
sobre um povoado celta em 27 a.C.; tomada
definitivamente aos Mouros por Geraldo SemPavor em 1165
1986 (23 de Agosto)
1540 (7 de Setembro)
1997 (12 de Julho)
1990 (10 de Agosto)
1882 (20 de Setembro)
v
Fiães
Freamunde
Funchal
Fundão
Gafanha da Nazaré
Gandra
Gondomar
Gouveia
13100
7452
100526
8957
14021
5200
25000
3500
Guarda
32274
Guimarães
Horta
Ílhavo
Lagoa
Lagos
52181
9000
17200
5000
20000
Lamego
12000
Leiria
50264
Lisboa
508209
Lixa
Loulé
Loures
Lourosa
Macedo de Cavaleiros
Machico
Maia
Mangualde
Marco de Canaveses
Marinha Grande
Matosinhos
Mealhada
Meda
Miranda do Douro
(Miranda de l Douro)
Mirandela
Montemor-o-Novo
Montijo
Moura
Odivelas
Olhão da Restauração
Oliveira de Azeméis
Oliveira do Bairro
Oliveira do Hospital
Ourém
Ovar
Paços de Ferreira
Paredes
Penafiel
Peniche
Peso da Régua
Pinhel
5500
24000
26000
11300
7800
13700
40000
8107
9000
29100
47703
5500
2004
2002 (12 de Julho)
2002 (12 de Julho)
1508 (21 de Agosto)
1988 (19 de Abril)
2002 (21 de Julho)
2003 (26 de Agosto)
1991 (14 de Agosto)
1988 (1 de Fevereiro)
1199 (27 de Novembro) foral de D. Sancho I de
Portugal
1853 (23 de Junho)
1833 (4 de Julho)
1990 (9 de Agosto)
2002 (12 de Julho)
1573 (27 de Janeiro)
Anterior à nacionalidade; tomada definitivamente
aos Mouros por Fernando I de Leão em 29 de
Novembro de 1057
1545 (13 de Junho)
Anterior à nacionalidade; tomada definitivamente
aos Mouros por Afonso I de Portugal com o auxílio
de uma frota de cruzados em 25 de Outubro de
1147; dividida em duas cidades (Lisboa Ocidental
e Lisboa Oriental entre 15 de Janeiro de 1717 e 31
de Agosto de 1741) anterior denominação:
Lixbona; Olíssipo.
1995 (30 de Agosto)
1988 (1 de Fevereiro)
1990 (9 de Agosto)
2002 (12 de Julho)
1999 (24 de Junho)
1996 (2 de Agosto)
1986 (23 de Agosto)
2002 (12 de Julho)
1993 (2 de Julho)
1988 (19 de Abril)
1984 (28 de Junho)
2003 (26 de Agosto)
2004 (9 de Dezembro)
2000
1545 (10 de Julho)
11000
14000
30486
10000
54500
31100
15000
5005
4400
11100
18900
9000
12500
10000
17500
10000
3500
1984 (28 de Junho)
1988 (19 de Abril)
1985 (14 de Agosto)
1988 (1 de Fevereiro)
1990 (10 de Agosto)
1985 (14 de Agosto)
1984 (16 de Maio)
2003 (26 de Agosto)
1993 (2 de Julho)
1991 (14 de Agosto)
1984 (28 de Junho)
1993 (2 de Julho)
1991 (14 de Agosto)
1770 (3 de Março)
1988 (1 de Fevereiro)
1985 (14 de Agosto)
1770 (25 de Agosto)
vi
Pombal
Ponta Delgada
Ponte de Sor
Portalegre
18500
46102
11000
15700
Portimão
40700
Porto
240227
Póvoa de Santa Iria
Póvoa de Varzim
Praia da Vitória
Quarteira
Queluz
Rebordosa
Reguengos de Monsaraz
Ribeira Grande
Rio Maior
Rio Tinto
Sabugal
Sacavém
Samora Correia
Santa Comba Dão
Santa Cruz
Santa Maria da Feira
Santana
Santarém
Santiago do Cacém
Santo Tirso
São João da Madeira
São Mamede de Infesta
São Pedro do Sul
São Salvador de Lordelo
Seia
Seixal
Senhora da Hora
Serpa
Setúbal
28000
38257
6500
21000
116124
12100
7900
6350
11102
61227
2300
17000
12826
3200
6500
16900
3300
30100
7753
14100
21102
27000
4011
11000
7000
31101
26543
9990
120636
Silves
11000
Sines
Tarouca
Tavira
Tomar
Tondela
Torres Novas
Torres Vedras
Trancoso
Trofa
Valbom
Vale de Cambra
Valença
Valongo
Valpaços
Vendas Novas
Viana do Castelo
15555
3200
13300
20000
10120
14900
27200
3350
22000
14100
4200
8000
27900
4102
10103
36750
1991 (14 de Agosto)
1546 (2 de Abril)
1985 (14 de Agosto)
1550 (23 de Maio)
1924 (11 de Dezembro) (já antes elevada a cidade
por D. José I, em 16 de Janeiro de 1773, perdeu o
estatuto com a subida ao trono de D. Maria I, em
31 de Maio de 1777)
Anterior à nacionalidade; definitivamente
conquistada numa acção de presúria levada a cabo
por Vímara Peres em 868
1999 (24 de Junho)
1973 (14 de Junho)
1981 (20 de Junho)
1999 (24 de Junho)
1997 (24 de Julho)
2003 (26 de Agosto)
2004 (9 de Dezembro)
1981 (29 de Junho)
1985 (14 de Agosto)
1995 (30 de Agosto)
2004 (9 de Dezembro)
1997 (4 de Junho)
2009 (12 de Junho)
1999 (24 de Junho)
1996 (2 de Agosto)
1985 (14 de Agosto)
2002 (1 de Janeiro)
1868 (24 de Dezembro)
1991 (14 de Agosto)
1985 (14 de Agosto)
1984 (28 de Junho)
2002 (12 de Julho)
2009 (12 de Junho)
2003 (26 de Agosto)
1986 (23 de Agosto)
1993 (2 de Julho)
2009 (12 de Junho)
2003 (26 de Agosto)
1860 (19 de Abril)
Anterior à nacionalidade; foi reconquistada
definitivamente aos Mouros em 1246
1997 (12 de Julho)
2004 (9 de Dezembro)
1520 (16 de Março)
1844 (12 de Fevereiro)
1988 (1 de Fevereiro)
1985 (14 de Agosto)
1979 (3 de Fevereiro)
2004 (9 de Dezembro)
1993 (2 de Julho)
2004 (9 de Dezembro)
1993 (2 de Julho)
2009 (12 de Junho)
1990 (10 de Agosto)
1999 (24 de Junho)
1993 (2 de Julho)
1848 (20 de Janeiro)
vii
Vila Baleira
Vila do Conde
Vila Franca de Xira
Vila Nova de Famalicão
Vila Nova de Foz Côa
Vila Nova de Gaia
Vila Nova de Santo André
Vila Real
Vila Real de Santo António
4475
32257
19000
30100
3303
178526
12123
27250
11000
Viseu
50583
Vizela
10100
1996 (2 de Agosto)
1988 (1 de Fevereiro)
1984 (28 de Junho)
1985 (14 de Agosto)
1997 (12 de Julho)
1984 (28 de Junho)
2003 (26 de Agosto)
1925 (20 de Julho)
1988 (19 de Abril)
Anterior à nacionalidade; tomada definitivamente
aos Mouros por Fernando I de Leão em 1057
1998 (1 de Setembro)
viii
Anexo II
Formulário 1: População
ix
x
Código formulário: ___________
Código entrevistador:_________
Formulário para caracterização do nível de saúde mental e necessidades em saúde
mental da população da cidade de Amora
Exmo. Sr. ou Sr.ª:
È na sua condição de residente na freguesia de Amora que lhe falamos.
O Núcleo Executivo da Comissão Social de Freguesia de Amora está a desenvolver um estudo que permita
fundamentar a construção de um Plano de Promoção da Saúde Mental, de forma a melhorar o bem-estar
da população da freguesia de Amora.
Agradecendo desde já a sua colaboração, sem a qual este estudo não pode ser realizado, pedimos-lhe que
responda a todas as questões de forma sincera e espontânea, seguindo as instruções dadas pelo
entrevistador.
O questionário é anónimo e confidencial. Não há respostas certas ou erradas. A melhor resposta é a sua
opinião sincera e pessoal.
Desde já, muito obrigado pela sua valiosa colaboração.
José Carlos Rodrigues Gomes
Professor Adjunto ESSLei/IPL, Doutorando em Saúde Pública na ENSP/UNL
Parte I
(Caracterização sócio demográfica)
1. Lugar de residência
(Am)
Amora…………………………………………………………………………………………………………………
1
(CP)
Cruz de Pau (Inclui Vale de Gatos e Quinta da Princesa)……………………………………..
2
(Fo)
Fogueteiro (inclui Vale de Chícharos)………………………………………………………………….
3
(FA)
Foros de Amora e Belverde (Inclui toda a área a sul da A2)………………………………..
4
(Pa)
Paivas…………………………………………………………………………………………………………………
5
Bairro de residência: ________________________________________
3. Sexo
2. Idade: |__|__| anos
Masculino ………………………
1
Feminino ………………………..
2
xi
4. Índice socioeconómico
4.2. Número de anos de escolaridade completos: ________________
4.1. Estado civil:
4.3. Tipos de rendimento familiar:
Solteira/o
1
Casada/o
3
Separada/o
4
Divorciada/o
5
Viúva/o
6
Outro
7
perante
Pensão
2
Propriedade
3
Vencimentos certos
4
Remunerações incertas
5
Assistência social
6
Outros
7
1
2
Trabalhador por conta
d'outrém
3
Trabalhador por conta
própria
4
Tabalhador
independente
5
Patrão
6
Desempregado
7
Reforma
8
4.10. Está desempregado/a:
Há mais de 2 anos
1
Há mais de um ano
2
Há menos de um ano
3
no
Entre
€500
€999,99
e
Entre €1000
€1999,99
e
Entre
e€2999,99
€2000
€3000 ou mais
2
3
4
5
o
Dona de casa
Não
estou
desemprego
1
2
Vive maritalmente
4.4. Condição
trabalho:
Estudante
Reforma
4.3b. Rendimento mensal
familiar (ilíquido):
Menos de €500
1
4
4.5. Profissão (actual ou das anteriores, aquela que foi exercida
durante mais tempo):
__________________________________________________
4.6.
Actividade
profissional
principal
actualmente:
__________________________________________________
4.7. Há quantos anos trabalha nesta actividade: |__|__| anos
4.8. Número médio de horas semanais: |__|__| horas
Todas as actividades profissionais
4.9. Quanto tempo gasta por dia em deslocações de e para o seu local
de trabalho: |__|__| minutos/dia
4.11. Se não está no
desemprego, como se sente
relativamente
ao
seu
trabalho:
Muito contente
1
4.12.
Como
se
sente
relativamente à sua situação
financeira:
Muito contente
1
Contente
2
Contente
2
Indiferente
3
Indiferente
3
Descontente
4
Descontente
4
Muito descontente
5
Muito descontente
5
xii
4.13a. Tipo de residência:
4.13c.Bairro de residência:
Com jardim e piscina
Com
todos
espaço
para
1
2
Bem conservada, com
electrodomésticos
3
Degradada,
WC
e
cozinha em mau estado
4
4.13b. Local de Residência:
Quarto/parte de casa
1
Andar apartamento
2
Habitação precária
3
Moradia
4
Imprópria
5
4.13d. Como se sente
relativamente
às
suas
condições de habitação:
Bairro residencial
1
Bairro camarário
2
Bairro de
precária
3
habitação
Bairro degradado
4
Outra
5
4.14.
Como
se
sente
relativamente à sua família:
Muito contente
1
4.13e. Vive só?
Muito contente
1
Contente
2
Sim
1
Contente
2
Indiferente
3
Não
2
Indiferente
3
Descontente
4
Descontente
4
Muito descontente
5
Muito descontente
5
4.17. Costuma desabafar os
seus problemas com:
Pessoas da família
1
4.15. Sente dificuldade em
ocupar o seu tempo
Muitas vezes
1
4.16. Sente-se só?
Muitas vezes
1
Por vezes
2
Por vezes
2
Indiferente
3
Indiferente
3
Poucas vezes
4
Poucas vezes
4
Nunca
5
Nunca
5
Amigos
2
Outros:
3
Quem ________________
Nunca desabafo com
ninguém
4
Parte II
(Valores, suporte e participação social)
Sim
1. Trabalha actualmente como voluntário em alguma organização sem fins
lucrativos e/ou grupos comunitários (clubes, associações religiosas, …)?
Não
1
2
2. As perguntas que se seguem referem-se ao apoio que sente ter dos seus vizinhos e/ou amigos.
2.1. Com que facilidade tem ajuda dos seus vizinhos se precisar?
Muito fácil
Fácil
Possível
Difícil
Muito difícil
5
4
3
2
1
2.2. Quantas pessoas são tão próximas de si que pode contar com elas se tiver problemas?
Nenhuma
1
1a2
2
3a5
3
Mais de 5
4
xiii
2.3. Que interesse as pessoas demonstram pelo que faz?
Muito
5
Algum
4
Incerto
3
Pouco
2
Nenhum
1
4.Indique a sua reacção mais espontânea e imediata relativamente a um estrangeiro
Não teria inconveniente em casar-me com ele(a)
Não teria inconveniente em tê-lo (a) como amigo(a)
Aceitá-lo-ia como colega de trabalho
Viveria no mesmo bairro com ele
Preferiria tê-lo como simples conhecido
Exclui-lo-ia das minhas relações
Exclui-lo-ia do meu País
5 Indique a sua reacção mais espontânea e imediata relativamente a uma pessoa de cor da pele
diferente da sua.
Não teria inconveniente em casar-me com ele(a)
Não teria inconveniente em tê-lo (a) como amigo(a)
Aceitá-lo-ia como colega de trabalho
Viveria no mesmo bairro com ele
Preferiria tê-lo como simples conhecido
Exclui-lo-ia das minhas relações
Exclui-lo-ia do meu País
4.3. Indique a sua reacção mais espontânea e imediata relativamente a uma pessoa com doença
mental.
Não teria inconveniente em casar-me com ele(a)
Não teria inconveniente em tê-lo (a) como amigo(a)
Aceitá-lo-ia como colega de trabalho
Viveria no mesmo bairro com ele
Preferiria tê-lo como simples conhecido
Exclui-lo-ia das minhas relações
Exclui-lo-ia do meu País
xiv
Parte III
(Inventário de Saúde mental)
Agora vou fazer um conjunto de questões acerca do modo como se sente no dia-a-dia. Responda a
cada uma delas assinalando a resposta que melhor se aplica a si.
1. Durante quanto tempo, no mês passado se sentiu muito nervoso?
Sempre
1
Quase
Sempre
2
Durante algum
tempo
3
A maior parte do
tempo
4
Quase
nunca
5
Nunca
Quase
nunca
5
Nunca
Quase
nunca
5
Nunca
6
2. Durante quanto tempo, no mês que passou, se sentiu calmo e em paz?
Sempre
1
Quase
Sempre
2
Durante algum
tempo
3
A maior parte do
tempo
4
6
3. Durante quanto tempo, no mês que passou, se sentiu triste e em baixo?
Sempre
1
Quase
Sempre
2
Durante algum
tempo
3
A maior parte do
tempo
4
6
4. Durante quanto tempo, durante o mês que passou, se sentiu triste e em baixo, de tal modo que
nada o conseguia animar?
Sempre
1
Quase
Sempre
2
Durante algum
tempo
3
A maior parte do
tempo
4
Quase
nunca
5
Nunca
Quase
nunca
5
Nunca
6
5. No último mês durante quanto tempo se sentiu uma pessoa feliz?
Sempre
1
Quase
Sempre
2
Durante algum
tempo
3
A maior parte do
tempo
4
6
Parte IV
(Sentido de coerência)
Segue-se uma série de perguntas acerca de vários aspectos da sua vida.
Cada pergunta tem sete respostas possíveis. Por favor, indique o número que expresse o seu
sentimento actual, sendo o 1 e o 7 as respostas extremas.
Se para si a resposta correcta for a 1, indique 1, se for a 7 indique 7. Se nenhuma destas repostas for a
sua, indique o número que melhor expresse a sua maneira de pensar e de sentir em relação á pergunta.
Dê apenas e só uma única resposta em cada pergunta.
1. Tem o sentimento de que não se interessa pelo que se passa á sua volta?
Muito raramente
1
2
3
4
5
6
7
Muito frequentemente
não me interesso
2. Já lhe aconteceu no passado ter ficado surpreendido pelo comportamento de pessoas que você
julgava conhecer bem?
xv
Nunca aconteceu
1
2
3
4
5
6
7
Aconteceu sempre
3. Já lhe aconteceu ter sido desapontado por pessoas com quem contava?
Nunca aconteceu
1
2
3
4
5
6
7
Aconteceu sempre
6
7
Consegui um projecto e
um rumo próprio
6
7
Raramente ou nunca
4. Até hoje na vida...
Não consegui um
projecto e um rumo
próprio
1
2
3
4
5
5. Tem o sentimento de que não é tratado/a com justiça?
Muito frequentemente
1
2
3
4
5
6. Sente muitas vezes que se encontra numa situação pouco habitual sem saber o que fazer?
Aconteceu sempre
1
2
3
4
5
6
7
Nunca aconteceu
3
4
5
6
7
Uma fonte de sofrimento
e aborrecimento
4
5
6
7
Muito raramente ou
nunca
6
7
Muito raramente
7. Aquilo que você faz diariamente é...
Uma fonte de profunda
satisfação e prazer
1
2
8. Tem sentimentos e ideias muito confusos?
Muito frequentemente
1
2
3
9. Acontece-lhe ter sentimentos que gostaria de não ter?
Muito frequentemente
1
2
3
4
5
10. Muitas pessoas (mesmo as que tem forte carácter) muitas vezes, em certas situações, sentem-se
uns falhados. Com que frequência já se sentiu assim no passado?
Nunca aconteceu
1
2
3
4
5
6
7
Muito frequentemente
11. Quando alguma coisa acontece, você geralmente acaba por verificar que…
Avaliou mal a dimensão
do problema
1
2
3
4
5
6
7
Avaliou correctamente a
dimensão do problema
12. Com que frequência sente que têm pouco sentido as coisas que você faz na sua vida diária?
Muito frequentemente
1
2
3
4
5
6
7
Muito raramente ou
nunca
7
Muito raramente ou
nunca
13. Com que frequência tem sentimentos que duvida poder controlar?
Muito frequentemente
1
2
3
4
5
6
xvi
Parte V
(Saúde e qualidade de vida)
1. De uma maneira geral, como considera o seu estado de saúde (saúde percebida)?
Muito bom
Bom
Razoável
Mau
Muito Mau
1
2
3
4
5
2. Tem a energia suficiente para o seu dia-a-dia (Energia e Vitalidade)?
Não tenho
Tenho muito
Tenho
Tenho
nenhuma
pouca
alguma
geralmente
1
2
3
4
Tenho toda a
energia
5
3. Como classifica a sua qualidade de vida?
Muito má
Má
1
2
Nem má
nem boa
3
Boa
Muito boa
4
5
4. Frequenta algum grupo de auto ajuda para o ajudar a lidar com as dificuldades da
sua vida (alcoólicos anónimos, grupos de familiares de doentes, …)?
Sim
1
5. Sente-se seguro no bairro onde vive?
Nunca
Raramente
1
2
Sempre
5
Às vezes
3
Frequentemente
4
Não
2
6. Qual é a sua altura sem sapatos? |__|__|__| Centímetros
(no caso de se tratar de uma grávida, pergunte a altura e o peso antes da gravidez)
7. Quanto pesa sem roupas e sem sapatos? |__|__| quilograma
As perguntas que vou fazer em seguida são sobre alguns aspectos da saúde das pessoas, nas últimas
duas semanas. O que nos interessa saber é se as pessoas estiveram doentes, se sofreram algum
acidente ou se tiveram outros problemas relacionados com a saúde.
8. O (a) sr(a), nestas duas semanas, quantos dias deixou de fazer alguma das coisas que habitualmente
faz, seja em casa, no trabalho ou no tempo livre no dia-a-dia, devido a doença, acidente, violência ou a
motivos relacionados com a saúde (tais como consultas, análises, radiografias, tratamentos,
internamentos, etc.)? (0 a 14): |__|__| dias
9. O (a) sr(a) tomou medicamentos receitados (incluindo pílulas contraceptivas ou
outras hormonas, pomadas, cremes, injecções, vacinas), nestas duas semanas?
10. Os medicamentos, que está a tomar, foram receitados pelo médico?
Sim
1
Não
2
Sim
Não
1
2
Sim
1
Não
2
Não
sabe
3
Outra doença cardiovascular
1
2
3
Baixar o nível de colesterol
1
2
3
Diabetes
1
2
3
Dor das articulações (artroses, artrites)
1
2
3
11. Os medicamentos receitados pelo médico eram para quê?
Tensão arterial elevada
xvii
Dor de cabeça ou enxaqueca
1
2
3
Outra dor
1
2
3
Ansiedade ou nervosismo
1
2
3
Asma
1
2
3
Bronquite crónica ou enfisema
1
2
3
Sintomas alérgicos (eczema, rinite)
1
2
3
Depressão
1
2
3
Problemas do estômago
1
2
3
Sim
1
Não
2
10. O (a) sr(a) está de baixa há mais de 1 mês ou tem uma incapacidade que o
impeça de trabalhar normalmente?
11. Qual a percentagem da sua incapacidade? |__|__| %
Parte VI
(Hábitos e estilos de vida)
Vou agora fazer algumas perguntas sobre o que as pessoas costumam comer e beber. Antes gostaria
de informar que por refeições principais entende-se o pequeno-almoço, o almoço e o jantar.
1. Ontem, o que comeu nas 3 refeições principais?
Não
Sim
Não
sabe
Leite/iogurte/queijo
1
2
3
Sopa
1
2
3
Pão
1
2
3
Carne
1
2
3
Peixe
1
2
3
Batatas/arroz/massa
1
2
3
Feijão/grão
1
2
3
Salada/legumes cozidos
1
2
3
Fruta
1
2
3
Bolos/chocolates/sobremesa doce
1
2
3
Outros alimentos
1
2
3
Não comeu nada
1
2
3
xviii
2. Quanto tempo gasta por semana em actividade física (marcha, desportos de grupo, ginásio, …)?
|__|__| horas
Sim
1
3. Está inscrito nalguma federação desportiva?
Não
2
4. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool?
Nunca
Uma vez por mês
ou menos
Duas a quatro
vezes por mês
0
1
2
Duas a três
vezes por
semana
3
5. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal?
Cinco ou
Uma ou duas
Três ou quatro
Sete ou oito
seis
0
1
2
3
Quatro ou mais
vezes por
semana
4
Dez ou mais
4
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de que não conseguia parar de beber
depois de começar?
Duas a três
Quatro ou mais
Uma vez por mês
Duas a quatro
Nunca
vezes por
vezes por
ou menos
vezes por mês
semana
semana
0
1
2
3
4
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu cumprir as tarefas
que habitualmente lhe exigem por ter bebido?
Duas a três
Uma vez por mês
Duas a quatro
Nunca
vezes por
ou menos
vezes por mês
semana
0
1
2
3
Quatro ou mais
vezes por
semana
4
8. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de saúde manifestou
preocupação pelo seu consumo de álcool ou sugeriu que deixasse de beber?
Sim, mas não nos
últimos 12 meses
1
Não
0
Sim, aconteceu nos
últimos 12 meses
2
Parte VII
(Apenas aplicável a pais há menos de 10 anos)
Sim
1. Foi a alguma consulta antes de engravidar para preparar a gravidez do seu filho
mais novo?
1
Sim
2. Frequentou uma consulta após o parto para garantir que era capaz de satisfazer
as necessidades básicas do seu bebé?
1
Não
2
Não
2
3. Quanto tempo o seu bebé foi amamentado em exclusivo?
Até 7 dias
Até 1 mês
Até 2 meses
Até 3 meses
1
2
3
4
Até 6 ou mais
meses
5
Não
amamentou
999
xix
Sim
4. Tem acesso a serviços centrados nas necessidades do seu filho em idade préescolar (0-6 anos), como creches e infantários?
1
Não
2
Parte VIII
(apenas aplicável a trabalhadores activos)
Sim
1. Na empresa onde trabalha preocupam-se com o seu bem-estar e com a
conciliação da sua vida pessoal e familiar com o trabalho?
1
Não
2
2. Que tipo de contrato de trabalho tem neste momento?
Nenhum
Trabalho como
“independente”
(Recibos verdes)
1
2
Contrato a
termo
(Menos de
1 ano)
3
Contrato a
termo (mais de
1 ano)
Contrato sem
termo
4
5
Parte IX
(Apenas aplicável a pessoas com mais de 65 anos)
1. Frequenta clubes sociais, centros para idosos, ou outras instituições dedicadas às pessoas com mais
de 65 anos (exclui Universidade Sénior)?
Nunca
Raramente
Às vezes
Frequentemente
1
2
3
4
Sempre ou
quase sempre
5
Sim
2. Frequenta instituições dedicadas á formação ou educação, como escolas ou
universidades (inclui Universidade Sénior)?
1
Sim
3. Recebe algum apoio domiciliário do Centro de saúde ou de outra instituição de
apoio a idosos (visitas domiciliárias)?
1
Sim
4. Vive na casa do(s) seu(s) filhos ou de outra família de acolhimento?
1
Não
2
Não
2
Não
2
Muito obrigado pela sua colaboração
Tempo utilizado na entrevista: |__|__| minutos
Contexto em que a entrevista foi realizada (se necessário):
xx
Anexo III
Questionário 2 Professores
xxi
xxii
xxiii
xxiv
xxv
xxvi
Anexo IV
Questionário 3 – Técnicos Superiores de Serviço Social
xxvii
xxviii
xxix
xxx
xxxi
xxxii
Anexo V
Lista de entrevistadores
xxxiii
xxxiv
Plano local de promoção da saúde mental da cidade de Amora
Entrevistadores para recolha de informação junto da população
Nome
Código de entrevistador
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Entrevistador 1
Entrevistador 2
Entrevistador 3
Entrevistador 4
Entrevistador 5
Entrevistador 6
Entrevistador 7
Entrevistador 8
Cármen Isabel Rebouta
Jane Mendes Silva
Anabela Santos
Entrevistador 9
Sara Lopes Oliveira
Carla Campos
Paulo Azevedo
Edgar Faustino
Maria Otília Duarte
António Dias Henriques
Entrevistador 10
Marta Sandra Esteves Barroso
Maria Leonor Vasconcelos Vicente Barbosa
Maria Clarisse Q. Marques
Carla Maria Rodrigues Santos
Entrevistador 11
Samatra Carambola Paulo
Entrevistador 12
Entrevistador 13
Ana Rita Fernandes Costa
Entrevistador 14
Maria de Fátima Correia Mendes da Silva
Susana Cristina Lopes Botas
Rita Vences Morgado
Jorge Timóteo
Entrevistador 15
Carina Rosado
Entrevistador 16
Inês Paiva
Entrevistador 17
Andreia Silva Santos
Entrevistador 18
Cidália Martins
Luísa Semedo
Capa 1
Capa 2
Capa 3
Capa 4
Capa 5
Capa 6
Capa 7
Capa 8
Capa 9
Capa 10
Capa 11
Capa 12
Capa 13
Capa 14
Capa 15
JF 1
JF 2
JF 3
JF 4
JF 5
JF 6
JF 7
JF 8
JF 9
JF 10
JF 11
JF 12
JF 13
JF 14
JF 15
JF 16
JF 17
JF 18
JF 19
JF 20
JF 21
JF 22
JF 23
ESA 1
QP 1
JF 24
QP 2
Entrevistador (n): Colaborador que solicitou não publicitação do seu nome
xxxv
xxxvi
Anexo VI
Glossário utilizado na formação dos entrevistadores
xxxvii
xxxviii
Formação de entrevistadores para o Plano Local de Promoção da saúde
Mental da Cidade de Amora (PLPSMA)
José Carlos Rodrigues Gomes,
Doutorando em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa
jcrgomes@ipleiria.pt
Glossário
1. Conceitos base
1.1. Saúde mental1
A saúde mental pode ser vista como um processo que inclui factores predisponentes (por
exemplo, as experiências na infância), factores precipitantes (por exemplo, os acontecimentos
de vida), e factores protetores ou de suporte (por exemplo, a rede social), bem como diversas
consequências e resultados (por exemplo, os comportamentos saudáveis). A saúde mental tem
duas dimensões:
1) Saúde mental positiva que pode ser conceptualizada como um valor em si mesmo
(sentir-se bem), ou como uma capacidade de perceber, compreender e interpretar o ambiente
que nos rodeia, adaptar-se a ele e alterá-lo se necessário, ainda como uma capacidade para
pensar e comunicar com os outros;
2) Saúde mental negativa (ou distúrbios mentais e de comportamento) que está relacionada
com os transtornos mentais, os sintomas e os problemas de saúde mental.
Neste estudo o foco principal será sobre a saúde mental positiva que inclui:
• Um sentimento positivo de bem-estar;
• Recursos individuais incluindo a autoestima, o optimismo, e um sentimento de domínio e de
coerência;
• A capacidade de iniciar, desenvolver e manter relações interpessoais mutuamente
satisfatórias;
• A capacidade de lidar com as adversidades (resiliência).
Estes irão reforçar a capacidade da pessoa para contribuir para a família e para outras redes
sociais, para as comunidades locais e para a sociedade.
1.2. Sentido de coerência1
O conceito de “sentido de coerência”, desenvolvido por A. Antonovsky (1987), tem sido
associado com a saúde mental por muitos investigadores e autores. O modelo salutogénico de
Antonovsky realça os aspectos positivos e os recursos de saúde em vez de sintomas ou
distúrbios. Os três componentes do “sentido de coerência” são a capacidade de compreensão
(avaliar a estrutura, a previsibilidade e a explicação do acontecimento), a capacidade de
gestão (usar os recursos disponíveis para satisfazer o desafio de tais acontecimentos) e a
capacidade de investimento (importância e/ou valor atribuído a esses acontecimentos na sua
vida). Uma pessoa com um elevado “sentido de coerência” é capaz de escolher entre os vários
recursos potencialmente disponíveis. Um reduzido “sentido de coerência” tem sido
repetidamente associado a problemas de saúde mental, a comportamentos suicidas e a
condições psicossomáticas.
1
Ville Lehtinen (2008) Building Up Good Mental Health: Guidelines based on existing knowledge.
STAKES National Research and Development Centre for Welfare and Health. ISBN 978-951-33-2248-9
xxxix
1.3. Promoção da saúde mental2
A promoção da saúde mental…
É um esforço interdisciplinar e sócio cultural orientado para a realização de condições que
promovam o bem-estar psicológico dos indivíduos, dos grupos e das comunidades;
É um longo processo desde a gestação passando pelo parto, pela primeira infância, pela
segunda infância e pela adolescência até à idade adulta e à velhice;
Foca fundamentalmente as competências, tais como sentir-se seguro, a autonomia, a
adaptabilidade, a capacidade em lidar com stressores, criando relações íntimas sustentáveis, a
autoconsciência, a autoestima, a preocupação com os outros, a autoconfiança, as
competências sociais, a responsabilidade social e a tolerância;
Implica a criação de condições no contexto individual, social e ambiental que permitam um
óptimo desenvolvimento psicológico e psicossocial;
Pode, como um dos seus resultados, prevenir os distúrbios mentais e de comportamento dos
transtornos mentais.
1.4. Implementação da promoção da saúde mental3
Na Carta de Otava da OMS (1986) a promoção da saúde em geral, foi definida como um
processo de capacitar as pessoas para aumentar e melhorar o controlo sobre a sua saúde. Por
outras palavras, a promoção da saúde é vista como um processo que visa um retorno do
poder, dos conhecimentos, das competências e de outros recursos relativos à saúde, para a
comunidade, para os indivíduos, para as famílias e para toda a população. O documento
menciona o cuidar, o holismo e a ecologia como questões essenciais que baseiam as cinco
principais estratégias de ação, que reflectidas no contexto da promoção da saúde mental se
podem apresentar da seguinte forma:
1. Construir políticas públicas saudáveis coloca a promoção da saúde mental
na agenda de todos os decisores políticos e apela para uma ação coordenada entre os sectores
da saúde, e das políticas económicas e sociais para uma melhor saúde mental. Construir
políticas públicas saudáveis inclui diversas abordagens, tais como o investimento em políticas
governamentais e sociais, a implementação de legislação e regulamentos, mudanças
organizacionais e o desenvolvimento de parcerias. Esta ação destaca a importante influência
da área das políticas em outros sectores para além do sector da saúde na saúde mental, ou
seja, das políticas de emprego, de habitação, de transportes, da educação e das políticas
dirigidas aos cuidados na infância, e apela a uma maior atenção à avaliação do impacte dessas
políticas na saúde mental de toda a população.
2. A criação de ambientes favoráveis á saúde transporta a saúde mental para além de um
foco individualista por considerar a influência mais ampla dos ambientes sociais, físicos,
culturais e económicos. Esta área de ação sublinha a importância da interação entre as pessoas
e o ambiente onde vivem e destaca a importância de estruturas de mediação como a
habitação, as escolas, as comunidades, os locais de trabalho ou outros contextos comunitários
como contextos chave para a criação e a promoção da saúde mental positiva.
3. Reforçar a ação comunitária incide sobre a capacitação (empowerment) das comunidades
através do seu envolvimento e da sua participação ativa na identificação das suas
necessidades, na definição de prioridades, e no planeamento e implementação de medidas
para atingir uma melhor nível de saúde e assumir o controlo sobre a sua vida diária. As
abordagens de desenvolvimento comunitário fortalecem a participação pública e levam a uma
capacitação (empowerment) das comunidades, e melhores competências para melhorar a
saúde mental ao nível da comunidade.
2
Mental Health Europe. Mental Health Promotion for children up to 6 years. Bruxelas: MHE; 1999.
Barry M, Jenkins R. Implementing Mental Health Promotion. Churchill Livingstone Elsevier,
Edinburgh; 2007.
3
xl
4. Desenvolver competências pessoais inclui a capacitação para um desenvolvimento pessoal
e social através do acesso à informação, da educação e do reforço das competências
individuais. Melhorar o conhecimento e a compreensão das pessoas sobre a saúde mental
positiva como uma parte integrante da saúde global constitui uma parte importante desta área
de ação, destacando a necessidade de melhorar a literacia em saúde mental. O
desenvolvimento de competências pessoais, tais como o auto conhecimento, a melhoria da
autoestima, um sentimento de controlo e de autoeficácia, as relações interpessoais e
competências comunicacionais, a resolução de problemas e estilos de coping tem
demonstrado promover a saúde mental e ajudar as pessoas a exercer mais controle sobre sua
vida e sobre o ambiente em que vivem.
5. A reorientação dos serviços de saúde exige que os serviços de saúde mental desenvolvam
atividades de promoção da saúde de prevenção da doença, assim como serviços de
tratamento e reabilitação. Isto exige um sistema de cuidados de saúde que contribui para uma
melhoria da saúde, ao mesmo tempo que promove o tratamento da doença. Em relação à
saúde mental, este sublinha o papel importante, por exemplo, dos cuidados de saúde
primários e de serviços de saúde mental na promoção da saúde mental em diferentes grupos
populacionais, como crianças, jovens mães, pessoas com problemas de saúde crónicos, e,
ainda, nos utilizadores dos serviços de saúde mental e nas suas famílias. A reorientação dos
serviços de saúde para a promoção da saúde mental requer maior atenção na organização e na
estrutura dos serviços de saúde e na formação e treino dos profissionais de saúde.
2. Indicadores estruturais de saúde mental4
Os indicadores estruturais de saúde mental positiva são fenómenos diretamente observados
que podem ser utilizados como medidas quantitativas de qualquer uma das dimensões que
estão incluídas no conceito de saúde mental positiva. Os indicadores podem estar relacionados
com as diversas fases do ciclo de vida, com os diferentes contextos ambientais, com factores
ecológicos, outras situações específicas, ou, ainda, com dados estatísticos acerca do
comportamento humano observável.
2.1. Promover a saúde mental através de políticas de saúde mental compreensivas
1) Financiamento adequado: A obrigação do governo (nacional, regional e local) é o de
assegurar financiamento suficiente para as diferentes intervenções em saúde mental. A
experiência tem demonstrado que a posição da saúde mental muitas vezes subvalorizada, em
comparação com, outros sectores da saúde facilmente inibe o desenvolvimento do sector da
saúde mental. Portanto, é preferível ter um orçamento separado para o sector da saúde
mental, bem como para a promoção da saúde mental e a prevenção dos distúrbios mentais e
de comportamento.
2) A cooperação entre os diferentes sectores: uma política global de saúde mental não se
concretiza apenas através dos sectores sociais e da saúde. Outros importantes sectores da
sociedade são a educação, o emprego, a habitação, o ambientes e a justiça. Uma estreita e
positiva cooperação com todos estes outros sectores é uma condição prévia e essencial para
uma efectiva execução das políticas de saúde mental. Esta cooperação deverá ter lugar a todos
os níveis: entre os ministérios a nível governamental, a nível da administração regional e, ao
nível da comunidade local.
3) Uma política ativa de recursos humanos: a disponibilidade de recursos humanos de alta
qualidade deve ser assegurada. Este objectivo pode, em parte, ser assegurado mediante a
4
Lavikainen J, Fryers T, Lehtinen V (eds). Improving Mental Health Information in Europe. Proposal of
the MINDFUL project. Helsinki: National Research and Development Centre for Welfare and Health;
2006.
xli
oferta adequada de formação em saúde mental para todos os profissionais de saúde e
também para todos os profissionais intervenientes na área da segurança social. Além disso, o
currículo básico de formação de muitas outras profissões deve incluir formação sobre
promoção da saúde mental e outros tópicos relevantes relacionados com a saúde mental. Esta
necessidade refere-se, em particular, àqueles que trabalham nas áreas da educação, do
emprego, do sistema de justiça e do planeamento ambiental. A formação pós graduada não
pode, neste contexto, ser menosprezada, e deve-se-lhe atribuir a importância necessária.
2.2. Melhorar a saúde mental de crianças na primeira infância
A base para uma saúde mental no adulto constrói-se na infância. Esta faixa etária é o período
mais favorável para o desenvolvimento de atividades de promoção da saúde mental efetivas.
Atendendo a que o ambiente familiar é o ambiente natural onde a criança vive e os pais são os
mais importantes cuidadores da criança, a maioria das atividades devem ser dirigidas a toda a
família, no sentido promover o desenvolvimento de “famílias saudáveis” (ver conceito
associado abaixo). Estas incluem:
Cuidados maternos compreensivos, disponíveis para todas as gestantes na
região, devem ser organizados pelas autoridades de saúde. Isto deve incluir consultas de
seguimento regulares durante toda a gravidez, que proporcionem a identificação quer dos
factores de risco físicos, quer dos factores de risco de âmbito psicossocial.
Uma educação parental para ambos os pais durante a gravidez deve ser uma parte integrante
dos serviços de saúde da área materno-infantil públicos. Uma vinculação precoce segura entre
o bebé e o principal cuidador, assim como uma "parentalidade suficientemente boa", são
elementos-chave necessários para o desenvolvimento saudável da criança.
A licença parental, subsidiada, após o parto deve ser de pelo menos dois anos. As estreitas
relações com ambos os pais são importantes para o saudável desenvolvimento da criança,
sendo que o pai deveria ser capaz de utilizar pelo menos seis meses dessa licença parental.
Suporte económico suficiente para a família durante este período é uma condição essencial
para garantir o bem-estar psicológico da família.
Cuidados pós-natais compreensivos: muitos países e regiões desenvolveram uma rede com
capacidade de resposta geodemográfica das chamadas clínicas para o bem-estar do bebé
como parte dos cuidados oferecidos pelos serviços de saúde pública. Elas oferecem check-ups
de saúde periódicos para crianças em idade pré-escolar, mas também cuidam da situação
psicossocial de toda a família. Deste modo, é importante que os cuidados pós-natais não
olhem apenas para o desenvolvimento físico da criança, mas que também seja capaz de
acompanhar o desenvolvimento psicológico da criança.
Creches para crianças: ambos os pais das crianças dos nossos dias trabalham cada vez mais
fora de casa. Para apoiar, quer as famílias, quer o desenvolvimento das crianças, é essencial
que a sociedade tenha estabelecido uma rede de creches bem distribuídas e de alta qualidade
onde a criança possa passar o tempo quando os pais estão no trabalho. Para ser um espaço
promotor de saúde mental, a creche deve oferecer atividades, estímulos e segurança para as
crianças, e inspirar, simultaneamente, um sentimento de confiança nos pais.
Serviços de suporte para pais em risco: Uma ênfase especial deve ser direcionada para os pais
e as famílias em que existe um risco acrescido para a criança de desenvolvimento indesejável.
Estas situações incluem famílias monoparentais, pais muito jovens ou pais com distúrbios
mentais e do comportamento ou, ainda, com problemas de abuso de substâncias. As visitas
domiciliares realizadas por profissionais ou por organizações voluntárias (befriending) são
exemplos programas e serviços que desenvolvem um apoio efetivo.
Componentes da “parentalidade suficientemente boa”5
5
Hoghugi M, Speight ANP (1998). Good enough parenting for all children - and strategy for a healthier
society. Arch Dis Child 1998:78:293-300.
xlii
1. Amor, cuidado e empenho. As crianças precisam de sentir que eles são amados de forma
consistente e incondicional. Em caso de hospitalização da criança é essencial tomar as medidas
necessárias para garantir a presença dos pais durante os cuidados hospitalares, tanto quanto
possível.
2. Definição de limites e controle consistente. O controlo está relacionado com a definição e o
reforço das fronteiras para ajudar a criança nas suas relações com o mundo exterior. Os limites
devem ser configurados para mostrar que comportamentos são inaceitáveis, com a adequação
necessária á fase de desenvolvimento. Um controlo "bom o suficiente" requer uma fixação de
limites razoáveis, que são construídos num conjunto coerente ainda que afectivo para que a
criança aceite a realidade das fronteiras e as integre nas suas ações.
3. Facilitação do desenvolvimento. Este terceiro aspecto da parentalidade envolve a
promoção do desenvolvimento da criança para permitir que a criança possa cumprir o seu
pleno potencial. Isto envolve todas as áreas de funcionamento, desde o físico e intelectual até
ao moral, estético e espiritual. Cuidados "bons o suficiente" envolvem o fornecimento de uma
estimulação rica e variada na primeira infância seguido por envolvimento e suporte à criança
durante nos anos seguintes até que a idade adulta seja alcançada.
Características das famílias “saudáveis”6
1. Orientação: O ambiente familiar é influenciado por um profundo valor de ajuda mútua,
reconhecendo as necessidades humanas de tranquilidade e suporte, e vendo os erros como
uma consequência do comportamento humano. Os familiares sabem que as necessidades
humanas são satisfeitas através dos relacionamentos, e quando as crianças crescem e deixam
a sua casa, a sua independência fica continuamente dependente de outros sistemas
comunitários. Embora estes membros se esforcem por ser competentes, eles sabem que não
controlam sozinhos os resultados.
2. Limites: limites claros entre os membros da família significa que as responsabilidades dos
adultos são claras e distintas das responsabilidades da criança em crescimento. Não há são
crianças parentificadas na família, e as pessoas falam livremente por si, expressando
diferentes sentimentos e opiniões sem receio de punição ou retaliação. Embora os debates
democráticos estejam presentes, os pais mantêm a tomada de decisão adequada à idade da
criança.
3. Poder e intimidade: as pessoas são capazes de se relacionar intimamente quando sentem
que têm igual poder. Isto acontece porque, quando ficamos assustados, abrem-se duas
opções: relacionarmo-nos através do amor e do cuidar para satisfazer as nossas necessidades,
ou controlar o outro ou a situação. Podemos escolher o poder do amor ou o poder do
controlo.
4. Honestidade e liberdade de expressão: os membros de uma família são livres para se
expressarem autonomamente, incluindo diferentes opiniões ou pontos de vista se interações
na família apoiam a individualidade. Os debates podem ser vivos e mesmo “quentes” se for
basicamente aceite pelos membros da família ter diferenças. O amor e o carinho não são
retirados se as pessoas pensam de maneira diferente sobre alguma coisa.
5. Calor, alegria e humor: quando há alegria e humor nos relacionamentos, as pessoas
procuram o conforto destas interações. A alegria e a confiança dos membros da família uns
nos outros são um importante recurso energético. Existe a sensação de que há sempre alguém
que se preocupa com quem podemos falar, e com quem podemos rir e divertirmo-nos
frequentemente.
6. Competências de organização e negociação: Um aspecto necessário da vida familiar é a
coordenação de tarefas, a negociação das diferenças e ser capaz de atingir efetivamente um
desfecho nestas situações. As competências de negociação incluem a capacidade de escutar, e
fazer escolhas no que os membros da família sentem é um processo justo. Em famílias
6
Peterson G. 7 characteristics of healthy families. Insight, Healthy living.
xliii
saudáveis, este presente processo não fica encalhado, embora exista espaço para discussão, e
os pais alternem o papel de coordenador entre eles.
7. Sistema de valores: Parte da saúde e da vitalidade de uma família é também saber lidar com
as fraquezas, os medos e as situações de stresse no próprio sistema familiar. Ninguém é
perfeito e nenhum sistema é perfeito. Mas em famílias saudáveis, a verdade é aceite como não
absoluta. Diferentes perspectivas sobre a realidade são aceitáveis e as pessoas são
basicamente boas. Estas são duas crenças subjacentes. Para além de uma base da humanidade
positiva e da vida em geral, as famílias saudáveis também sabem lidar com as inevitáveis
perdas que ocorrem no ciclo de vida familiar.
2.3. Promover o desenvolvimento de escolas mentalmente saudáveis
A escola é o lugar onde encontramos a grande maioria das crianças e adolescentes entre 6 e
17 anos de idade e podem facilmente ser trabalhados. Assim, é muito natural que a maioria
das atividades universais promotoras de saúde mental dirigidas a estes grupos etários seja
desenvolvida em contexto escolar. Além disso, estas atividades podem ser facilmente
integradas, quer na vida escolar normal, quer nas atividades de promoção da saúde (em
termos gerais) nas escolas, numa filosofia de intervenção baseada no conceito Whole school
approach. A seguir apresentamos um conjunto de atividades que podem ser utilizadas para
promover a saúde mental positiva em contexto escolar:
Integrar a promoção da saúde mental e temáticas de saúde mental na política da escola e
no seu currículo: Uma abordagem compreensiva, com o envolvimento de toda a escola, na
promoção da saúde mental, significa que, quer a política da escola, quer o ambiente escolar,
quer a ética que gere o espaço escolar, tudo promove a saúde mental de toda a comunidade
escolar. As temáticas de saúde mental são integradas em todo o currículo escolar como um
princípio transversal que abrange todas as disciplinas escolares. A educação para a saúde
mental deve continuar durante todo o percurso escolar.
Providenciar apoio psicológico para os alunos: uma escola promotora de saúde
disponibiliza apoio psicológico aos seus alunos, sempre que necessário. Isto significa
que os enfermeiros escolares, os psicólogos escolares e / ou os conselheiros escolares são
parte integrante do pessoal escolar e participam em atividades do quotidiano escolar para que
se possam familiarizar com os alunos. A confiança dos alunos nestes profissionais é um
aspecto importante para o sucesso destas intervenções.
Providenciar suporte para os professores: Os professores poderão igualmente precisar de
apoio emocional, especialmente quando se trabalha com crianças que enfrentam o período da
puberdade. As discussões em equipa, a supervisão individual ou de grupo, bem como a
possibilidade de consulta com um especialista em saúde mental são alguns meios para ajudar
a superar os problemas.
Envolver os pais: um elemento essencial no conceito de escola saudável é a participação ativa
dos pais em discussões e nas tomadas de decisão relativas ao seu filho. Um contacto próximo
entre pais e professores é um elemento favorável para todos os parceiros envolvidos na
comunidade escolar. Uma associação de pais ativa e dinâmica deve ser instituída em cada
escola, ou agrupamento de escolas, e ser envolvida formalmente na vida da comunidade
escolar. Este é o meio pelo qual os pais podem participar em todas as possíveis atividades
desenvolvidas pela escola.
Promover o trabalho em equipa: trabalhar em equipa reforça o sentimento de solidariedade
e as competências sociais dos alunos. Assim, o trabalho de equipa é uma das palavras-chave
incontornáveis no quotidiano de uma escola mentalmente saudável. Do mesmo modo, a
cooperação e o trabalho de grupo é igualmente importante para os professores e outros
funcionários não docentes. A participação dos alunos em todos os níveis da vida da escola é,
também, um elemento importante para uma boa saúde mental.
xliv
Implementar programas de promoção saúde na escola: Muitos programas específicos
provaram ser eficazes na melhoria do bem-estar psicológico e da segurança nas escolas. O
Mind Matters-programme e várias medidas anti-bullying são apenas um dos exemplos
possíveis. Cada escola deverá desenhar os programas mais adequados às suas necessidades e
aos seus objectivos.
Os princípios principais da “whole school approach”7
1. Relacionamento: Boas relações de suporte na escola são condições prévias essenciais para a
produção de elevados níveis de moral e desempenho nos alunos e professores. As boas
relações são boas, só por si, mas mais importante ainda, elas promovem aprendizagem mais
eficaz.
2. Participação: Tanto o pessoal como os alunos devem ter oportunidade de participar nas
questões que ocorrem na escola e lhes dizem respeito. Encorajar e dar oportunidades aos
alunos, especialmente em contexto da sala de aula, parece ser de especial importância. A
participação também deve ser incrementada, naturalmente, para os pais mas, de preferência,
para toda a comunidade envolvente.
3. Autonomia: Autonomia significa um adequado grau de liberdade e independência. É um
conceito relativo e não absoluto, e os alunos respondem melhor quando o grau de liberdade é
adequado à sua idade, ao seu estádio de desenvolvimento e à sua personalidade. Também
ficou demonstrado ser importante que os professores tenham controlo sobre o seu próprio
trabalho e tenham a possibilidade de tomarem as suas próprias decisões.
4. Clareza: Clareza significa que as pessoas identificam as estruturas e os limites, sabem o que
se espera deles e o que eles podem esperar dos outros, compreendem o seu papel, e sabem
quais as normas, valores e regras da organização. Por outro lado, o bullying tem mostrado ser
o mais importante factor de risco no contexto escolar para problemas de saúde mental
posteriores.
2.4. Promover uma vida profissional mentalmente saudável
Os elementos-chave de um programa eficaz na promoção da saúde mental no local de
trabalho
incluem:
• Corrigir o desequilíbrio esforço / recompensa
• Melhorar a comunicação e o envolvimento pessoal
• Reforçar o suporte social, especialmente dos gestores para os subordinados
• Aumentar a latitude do controlo e da tomada de decisão do trabalho
• Avaliação das exigências do trabalho
A relação entre trabalho e saúde mental é complexa. Dependendo das circunstâncias trabalho
pode prejudicar ou promover a saúde mental dos trabalhadores. A criação de um local de
trabalho mentalmente saudável é essencialmente uma responsabilidade das empresas e das
entidades patronais, juntamente com os trabalhadores e seus representantes. O papel dos
políticos é o de proporcionar condições favoráveis ao suporte da sociedade para estas ações.
Os seguintes meios podem ser utilizados nestes esforços:
Política de emprego compreensiva: trabalho regular e satisfatório é um dos pilares da boa
saúde mental da população adulta. Portanto, o pleno emprego deve ser o objectivo da atual
política de emprego. Porque nem sempre é possível evitar que as pessoas fiquem
desempregadas, todas as medidas disponíveis para apoiar os desempregados a regressar ao
mercado de trabalho, logo que possível, devem ser utilizadas. Para aqueles cujo desemprego
mostra sinais de prolongamento no tempo, devem ser disponibilizadas ações para evitar a
exclusão social e a marginalização dessas pessoas.
Promover a comunicação e o envolvimento pessoal: uma importante característica de um
trabalho mentalmente saudável é que os trabalhadores têm um real e genuína possibilidade
7
Weare K. Promoting mental, emotional and social health. A whole school approach. London and New
York: Routledge; 2000.
xlv
de contribuir para a tomada de decisões relativas à estratégia, à política de comunicação e à
gestão de recursos humanos no local de trabalho, bem como sobre as condições individuais de
trabalho, as tarefas e os objectivos.
Implementação de diretivas antidiscriminação: A discriminação, o assédio moral e o assédio
sexual são gravíssimos factores de risco para o nível de saúde mental no local de trabalho.
Assim, cada local de trabalho deve ter acordado um plano de ação sobre esses eventos
negativos, envolvendo toda a comunidade da empresa. "Tolerância zero" deve ser o princípio
orientador base na gestão no controle destes problemas.
Providenciar treino de competências em gestão: Os gestores estão numa posição-chave para
criar uma atmosfera saudável mentalmente no local de trabalho. Portanto, é importante que
cada local de trabalho desenvolva um programa de treino de competências de gestão para
todos os altos funcionários da empresa.
Implementar programas de promoção da saúde no local de trabalho: vários programas
destinados a promover um local de trabalho saudável e a reforçar a saúde mental do pessoal
têm sido desenvolvidos, testados na prática, e demonstrado a sua efetividade.
Bons exemplos de práticas de promoção da saúde mental no local de trabalho podem ser
encontrados no relatório "Mental Health at Work: Impacts, Issues and Good Practices",
publicado em conjunto pela OMS e pela OIT. Programas de promoção da saúde mental
exequíveis devem ser implementados em todos os locais de trabalho.
Ajuste entre vida profissional e vida familiar: na sociedade moderna, ambos os pais trabalham
geralmente fora do lar, o que traz desafios na conjugação das obrigações familiares e das
exigências laborais. Este aspecto é especialmente relevante em famílias com filhos mais novos.
A sociedade deve proporcionar creches de boa qualidade e suporte económico suficiente para
permitir às famílias fazer as suas próprias escolhas relativamente ao suporte que necessita
para os seus filhos. Os empregadores devem proporcionar oportunidades para soluções
individuais através, por exemplo, de um horário laboral flexível.
Apoiar os desempregados ou pessoas em situações de trabalho precárias: O desemprego
significa muitas vezes, embora nem sempre, uma situação de risco para a saúde mental da
pessoa. O mesmo também pode ser verdade nas situações precárias de trabalho, sendo
indesejáveis as relações laborais baseadas em trabalho a tempo parcial ou por um período de
tempo limitado. Programas específicos, para apoiar estas pessoas emocionalmente, devem
estar disponíveis na comunidade. Um apoio financeiro suficiente para uma vida digna também
deve ser fornecido pela sociedade.
Proporcionar emprego apoiado para pessoas com distúrbios mentais e de comportamento:
especialmente as pessoas com distúrbios mentais e de comportamento crónicos podem,
muitas vezes, ter dificuldades em gerir o chamado “emprego normal” por causa da sua doença
ou da medicação de que necessitam. As atitudes negativas dos empregadores ou dos colegas
de trabalho são também, por vezes, um obstáculo ao emprego dito normal. Estes factores
facilmente conduzem à marginalização e à exclusão social. Por isso, é importante estabelecer
um sistema para providenciar emprego apoiado para essas pessoas.
O envolvimento dos sindicatos: Os sindicatos têm um papel fundamental na negociação das
condições de trabalho. Ao nível do local de trabalho, os representantes sindicais devem ter
posições específicas e adequadamente definidas na organização do local de trabalho.
2.5. Construir comunidades mentalmente saudáveis
O desenvolvimento de comunidades que sejam promotoras da saúde mental das pessoas (ou
seja, que aumentem o capital social) exige a aplicação adequada de políticas e programas de
saúde mental, e deverá incluir várias ações.
Principais características do conceito de capital social8
8
Putnam R. Making democracy work. Civic tradition in modern Italy. Princeton: Princeton University
Press; 1993.
xlvi
• Redes comunitárias, de voluntariado, do estado, redes e densidade pessoais;
• Participação cívica, participação e utilização de redes cívicas;
• Identidade cívica local – sentimento de pertença, solidariedade e igualdade com os membros
da comunidade local;
• Reciprocidade e normas de cooperação, um sentimento de obrigação para ajudar os outros e
a confiança na ajuda dos outros quando precisa;
• Confiança na comunidade.
Promover a participação: A participação ativa das pessoas em diferentes atividades na
comunidade está fortemente relacionada um bom funcionamento do ambiente onde estas
vivem. Por isso, os líderes comunitários e as pessoas de referência na comunidade local
devem, de todas as formas possíveis, apoiar a criação de diferentes tipos de atividades
conjuntas e de redes que facilitem a participação de todos no desenvolvimento da
comunidade. A capacitação das pessoas (Empowerment) é a palavra-chave para este esforço.
Apoiar a criação de atividades de autoajuda: os grupos de autoajuda provaram ser um
instrumento eficaz e de baixo custo na luta contra os riscos relacionados com diferentes tipos
de acontecimentos de vida, tais como o desemprego, o divórcio, a morte do cônjuge, a
dependência de drogas ou álcool de um membro da família ou em problemas de violência
familiar. Por conseguinte, é importante, que as autoridades regionais e locais apoiem,
utilizando todos os meios possíveis, a criação deste tipo de atividades baseadas em grupos de
autoajuda.
Providenciar sistemas de apoio: a família e os amigos são os sistemas de apoio natural para a
maioria das pessoas. Nem todas as pessoas na comunidade, no entanto, estão em posição
para fazer uso desses sistemas de apoio natural. Referimo-nos aos idosos isolados, às famílias
monoparentais, aos imigrantes e às pessoas com distúrbios mentais e de comportamento.
Uma comunidade saudável coordena, juntamente com as organizações religiosas e com as
organizações de voluntários, o necessário apoio social para estas pessoas, através de
diferentes tipos de programas de apoio social (befriending), de trabalho comunitário e na
facilitação do acesso aos diferentes serviços da comunidade. O respeito pela diversidade e
pelos direitos humanos devem ser os fundamentos base nestas atividades.
O acesso aos serviços de saúde mental: Uma característica essencial de uma comunidade
saudável é a disponibilidade de serviços de saúde mental de baixo custo, baseados na
comunidade para todos os que têm necessidade destes serviços. Os serviços devem abranger
um amplo espectro de atividades: a promoção da saúde mental, a prevenção de distúrbios
mentais e de comportamento, a detecção precoce, o tratamento e a reinserção das pessoas
com distúrbios mentais e de comportamento, bem como a prevenção da mortalidade
prematura.
Promover a equidade e a justiça social: a equidade e a justiça social têm de prevalecer na
comunidade para que esta possa promover a saúde mental. Ninguém deve ser discriminado
por causa de seu status social, da sua religião, do seu nível educacional, da sua etnia, da sua
idade, do seu sexo, das suas competências, da sua orientação sexual ou da sua opinião política.
A igualdade de acesso à educação e ao emprego são características básicas das comunidades
com justiça social. Um nível de vida suficiente para uma vida digna deve ser assegurado para
todos.
2.6. Desenvolver o ambiente físico
Características de uma comunidade saudável (segundo a OMS)9
• Um ambiente físico limpo, seguro e de alta qualidade (incluindo habitação de qualidade).
• Um ecossistema que é estável agora e sustentável a longo prazo.
• Uma comunidade forte, com suporte mútuo e não exploradora.
9
Duhl L, Sanchez A. Healthy cities and the city planning process. A background document on link
between health and urban planning. Copenhagen: WHO-Europa; 1999.
xlvii
• Um elevado grau de participação e controlo por parte da população acerca das decisões que
afectam as suas vidas, a sua saúde e o seu bem-estar.
• A satisfação das necessidades básicas (comida, água, habitação, rendimento, segurança e
trabalho) para todas as pessoas da cidade.
• Acesso a uma ampla variedade de experiências e recursos, com oportunidade para uma
ampla variedade de contactos, interação e comunicação com outros.
• Uma economia urbana diversificada, inovadora e vital.
• O encorajamento de ligações com o passado, e com o património biológico e cultural dos
habitantes da cidade e com outros grupos e indivíduos.
• Um fórum que é compatível com as características anteriores e as reforça.
• Um nível óptimo de serviços de saúde pública e de prestação de cuidados de saúde
adequados e acessíveis a todos.
• Elevado nível da saúde (níveis elevados de saúde positiva e níveis reduzidos de doença).
Construir ambientes habitacionais mentalmente saudáveis: foi demonstrado que as condições
da habitação têm um forte impacto sobre o bem-estar mental das pessoas. É por isso
importante estabelecer, em cada região, associação de municípios ou município uma
organização específica para assegurar que os aspectos da saúde mental são suficientemente
tidos em conta no planeamento urbano e da habitação.
Disponibilizar parques e outros espaços verdes nas zonas urbanas é importante para as
pessoas terem um lugar onde passear e para desfrutar do ambiente, e, portanto, tem um
importante significado para a saúde mental das pessoas. Foi igualmente demonstrado que ter
oportunidade de ficar perto da natureza proporciona muitas influências positivas na saúde
mental de cada um.
Disponibilizar parques infantis para as crianças: brincar é muito importante para o
desenvolvimento psicossocial saudável das crianças. Ambientes urbanos com grande
densidade fornecem poucas oportunidades para as crianças brincarem. É por isso importante
construir uma rede de parques infantis e de parques de aventura para as crianças de
diferentes níveis etários.
Reduzir o ruído e a densidade populacional: Muitas das nossas cidades são muito barulhentas
e as suas ruas superlotadas. Estas características são conhecidas por estarem relacionadas com
um risco aumentado de stresse e baixo nível de bem-estar. Todas as zonas urbanas deverão ter
um programa para reduzir o ruído e a sobrelotação das ruas e outros locais públicos. O
estabelecimento de zonas livres de automóveis nos centros das cidades é uma opção.
Garantir a segurança pública: as pessoas devem ser capazes de viver sem medo da violência
ou do assédio nas ruas ou noutros locais públicos, nas escolas e nos locais de trabalho. Isto
pode ser conseguido através da aplicação de muitos programas disponíveis para lutar contra o
assédio moral, o assédio sexual e a violência física. Uma tolerância zero deve ser o princípio
orientador base relativo a estas questões.
2.7. Proporcionar oportunidades para atividades de lazer
O relaxamento, a recreação e as experiências positivas de vida são elementos importantes no
suporte do bem-estar mental de uma pessoa. Estas experiências podem ser alcançadas pelo
desenvolvimento de hábitos de lazer adequados, tais como:
Educação nos tempos livres: Para muitos adultos e idosos estudar uma temática que sente
como interessante ou útil pode ser uma importante forma de lazer que proporciona prazer,
autorealização e, também, desenvolvimento de novas competências. As áreas temáticas
podem incluir, por exemplo, as línguas estrangeiras, os trabalhos manuais, diferentes
atividades artísticas ou, ainda, outros passatempos. É importante que a comunidade ofereça
oportunidades para este tipo de atividades.
Instalações desportivas: tem sido claramente demonstrado que a atividade física influencia
positivamente a saúde mental. Assim, os campos desportivos, as piscinas públicas, as pistas
xlviii
para bicicletas, os trilhos de jogging e os ginásios deverão estar disponíveis para todo e cada
cidadão. A responsabilidade do município é apoiar e reforçar a construção destas instalações.
Cultura: a arte nas suas diferentes formas permite á pessoa reviver experiências. Este aspecto
pode ter uma influência positiva sobre a saúde mental, criando oportunidades para uma
identificação e autoanálise, para uma experiência emocional positiva e, também, para a
catarse. Deste modo, os municípios devem estabelecer centros culturais, bibliotecas, teatros,
galerias de arte e salas de concerto não só para proporcionar experiências artísticas para os
seus cidadãos, mas também porque proporciona mais e melhor saúde.
Instalações para a participação cívica: as redes comunitárias e a participação cívica são
características do capital social. A comunidade local pode apoiar a saúde mental,
proporcionando instalações onde as organizações cívicas envolvidas em diferentes atividades
possam reunir. Na organização e cedência destas instalações as necessidades dos diferentes
grupos etários devem ser reconhecidas.
Organizações de juventude: a participação em organizações como o movimento escoteiro,
grupos teatrais de jovens ou outras atividades similares que reforcem a cooperação e a
responsabilidade mútua têm-se revelado importantes para o desenvolvimento psicológico
saudável dos adolescentes. Por isso, é importante que a sociedade apoie a criação e a
manutenção de tais atividades e organizações.
Centros de atividade para crianças e suas famílias: as famílias com filhos mais novos precisam
de atenção especial. Centros especiais que proporcionem atividades conjuntas para pais e
filhos são um dos meios de apoio útil na prossecução deste objectivo.
2.8. Promover a saúde mental dos idosos
MIND Factsheet: As pessoas mais velhas e a saúde mental. Manterem-se saudáveis e
permanecem ativas10
Exercício Físico: o exercício físico tem muitos benefícios positivos para a saúde física e para a
saúde mental, porque, por exemplo, é um suporte para a recuperação da depressão. É
importante que o exercício seja adaptado às capacidades da pessoa e que tenha em conta
qualquer problema de saúde ou de mobilidade que a pessoa idosa possa ter.
Dieta e Nutrição: ao comer bem, é provável que a pessoa idosa se sinta mais saudável,
permaneça ativa por mais tempo e se proteja contra a doença.
Sono: os problemas de sono podem aumentar com a idade. Insónia ou perturbações do sono
constantes podem levar a situações de fadiga, de irritabilidade e de dificuldade de
concentração. Problemas de sono frequentes podem levar a situações de falta de repouso, o
que pode afectar a capacidade intelectual e o controlo de movimentos.
Vida social: a reforma pode trazer um alívio bem-vindo de alguns compromissos ou obrigações
sociais da vida pré reforma, mas também pode conduzir à solidão e ao isolamento. Apesar
disso, a reforma oferece novas oportunidades para alargar a rede social.
Voluntariado: uma possibilidade de alargar a vida social é envolver-se em trabalho voluntário.
O trabalho voluntário pode fornecer estímulo social e intelectual, o potenciar novas amizades
e aumentar a auto estima.
Vida familiar: A investigação tem demonstrado repetidamente que os idosos casados têm uma
melhor saúde mental do que outros. Do mesmo modo, o contacto com familiares e amigos de
diferentes faixas etárias é benéfico para a saúde mental dos idosos.
Ficar mentalmente ativo – oportunidades para aprender: aproveitar oportunidades de
aprendizagem em qualquer idade pode promover a qualidade de vida e fazer com que a
pessoa se sinta saudável como um todo. Isto também é verdade para as pessoas mais velhas.
Sexualidade: uma vida sexual satisfatória é um dos componentes de uma boa saúde mental,
inclusive para as pessoas idosas. O agismo na sociedade pode significar que os idosos são
10
Mind. Older people and mental health. http://www.mind.org. uk / informação / Factsheets
xlix
vistos como sendo assexuados, mas tanto os homens como as mulheres podem continuar a ter
uma vida sexual satisfatória quando envelhecem.
Espiritualidade: a espiritualidade é o sentido que atribuímos ao nosso passado, ao nosso
presente e ao nosso futuro, esteja este sentido associado a uma religião organizada, a outro
tipo de grupo, ou apenas ao pensamento individual de cada um. A espiritualidade pode
promover a saúde mental, por proporcionar apoio e segurança.
O número de pessoas idosas na comunidade não para de aumentar rapidamente em todos os
países europeus. As pessoas mais velhas enfrentam riscos específicos em relação à sua saúde
mental. Assim, meios concretos para promover a saúde mental deste grupo etário devem estar
disponíveis. Devem incluir:
Promover a participação social: possibilitar o envolvimento nas atividades sociais da
comunidade é uma medida importante para apoiar a saúde mental das pessoas idosas.
Proporcionar oportunidades de participação na tomada de decisão política, económica e
cultural da comunidade e a aprendizagem ao longo da vida são meios que garantem a
participação social.
Prevenir a solidão e o isolamento social: muitos idosos vivem sozinhos e podem sentir-se sós,
especialmente se tiverem dificuldades em sair da sua casa. Portanto, programas que procuram
ajudar a pessoa mais velha na sua vida quotidiana (numa filosofia befriending) devem ser
organizados pela comunidade, num recurso aos meios públicos, às instituições religiosas ou ao
voluntariado. Diferentes tipos de clubes, centros recreativos e outras redes sociais podem
evitar a solidão e o isolamento.
Proporcionar oportunidades para uma vida independente: os sentimentos de independência e
autonomia são também importantes para as pessoas mais velhas. Estes podem ser reforçados,
por exemplo, através do apoio à criação das chamadas soluções “casa inteligentes”, pelo
fornecimento de equipamento para facilitar a comunicação e a mobilidade, e, ainda em muitos
casos, proporcionando oportunidades de emprego na velhice e incentivando os trabalhadores
mais velhos a permanecer no mercado de trabalho.
Proporcionar serviços sociais e de saúde adequados: a saúde mental e a saúde em geral estão
fortemente interligadas, especialmente na idade mais avançada. Uma má saúde física é um
claro factor de risco para problemas de saúde mental. Portanto, é importante estabelecer um
sistema de cuidados sociais e de saúde para fornecer a todos os idosos serviços de saúde
primários e de especialidade com elevada qualidade dos, incluindo um acesso fácil a serviços
psiquiátricos, assim como todos os necessários serviços e benefícios sociais.
Combater o agismo: As atitudes negativas e depreciativas em relação à velhice, em geral, e às
pessoas mais velhas, em particular, continuam a prevalecer na nossa sociedade. Portanto, os
políticos devem assegurar que os direitos humanos são respeitados no que diz respeito às
pessoas idosas. Nenhum tipo de discriminação deve ser tolerado. É importante que os idosos
tenham a oportunidade de participar nos processos de decisão social, cultural, económico e
político da sociedade.
l
Anexo VII
Indicadores MMHE-31
li
lii
Indicadores estruturais de factores psicossociais e ambientais que influenciam a
saúde Mental
Modelo para recolha de informação sobre 31 indicadores de saúde mental positiva
(MMHE-31)
Outubro 2009
liii
Questionário – Acerca de si
(A personalidade que preenche o questionário)
Por favor complete o seguinte:
Título (Sra., Sr., Dr., Prof. Doutor):
Nome: _______________________________________________________________________
Categoria profissional: __________________________________________________________
Instituição empregadora: ________________________________________________________
Morada profissional: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Telefone (Com códigos nacionais e internacionais): ___________________________________
Endereço de correio eletrónico:
___________________________________________________________
Identifique a sua região em relação á denominação e informação geográfica (NUTS11) e
demográfica:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11
Nomenclaturas de Unidades Territoriais para fins Estatísticos
liv
Por favor, responda às seguintes questões:
1.
Quadro nacional de saúde mental (Eixo 1)
1.1. Acerca do orçamento:
a)
A promoção da saúde mental não é financiada
b)
A promoção da saúde mental é financiada enquadrada em diversas linhas
orçamentais do orçamento global. A qualidade dos programas e a quantidade de
dinheiro destinado depende das decisões políticas (no dia a dia) – competindo com
outras áreas da saúde.
c)
A promoção da saúde mental é financiada por uma linha orçamental específica.
(% do total do orçamento para a saúde): ____________%)
Se houver financiamento regional ou local que não tenha origem no Orçamento geral
Nota:
do estado, por favor indique a origem desse financiamento: ____________________
Sim
Não
Sim
Não
A sua região possui um quadro de referência em promoção da saúde mental?
(Legislação (ou normas) em saúde mental que incluam a promoção da saúde mental)
1.3. A sua região recolhe, de forma sistemática, informação acerca do bem-estar
da população?
1.4. No quadro de referência em saúde mental da sua região, quais dos seguintes sistemas
interagem uns com os outros:
(Seleccione apenas os sistemas que sabe interagir com outro(s))
a)
Sistema de saúde
b)
Segurança Social
c)
Sistema educativo
d)
Instituições que trabalham na área da deficiência
e)
Sistema policial
f)
Justiça
g)
Instituições relacionadas com a juventude
h)
Organizações não-governamentais (ONG)
i)
Cidadãos em geral
lv
j)
Sistema empresarial
k)
Autarquias
l)
Sistemas de informação acerca da saúde mental da população (observatório)
1.5. Quem tem a responsabilidade de coordenar a promoção da saúde mental?
_____________________________________________________________________________
1.6. Quem participa no quadro de referência em saúde mental?
_____________________________________________________________________________
Sim
Não
Sim
Não
A sua região oferece programas de formação em promoção da saúde mental para
profissionais de sector educativo?
Em caso de resposta afirmativa, esses programas são partilhados (envolvendo
diferentes profissionais)?
Em caso de resposta afirmativa, indique por favor com quem esses programas são partilhados
_____________________________________________________________________________
__
Sim
Não
Sim
Não
A sua região oferece programas de formação em promoção da saúde mental para
profissionais do sector da segurança social?
Em caso de resposta afirmativa, esses programas são partilhados (envolvendo
diferentes profissionais)?
Em caso de resposta afirmativa, indique por favor com quem esses programas são partilhados
____________________________________________________________________________
lvi
2.
Experiências pré-escolares e suporte á família nos cuidados á criança (Eixo 2)
2.1. Na sua região, que percentagem de mães, após o parto, são cobertas por uma consulta
de saúde que assegure que são capazes de atender às necessidades básicas do seu filho?
a)
Uma consulta de saúde que assegure que as mães são capazes de atender às
necessidades básicas do seu filho, não é proporcionada. (abrange 0% das mães)
b)
Poucas mães estão cobertas por uma consulta de saúde que assegure que são
capazes de atender às necessidades básicas do seu filho (abrange 1-20% das mães)
c)
Algumas mães estão cobertas por uma consulta de saúde que assegure que são
capazes de atender às necessidades básicas do seu filho (abrange 21-50% das mães)
d)
A maioria das mães está coberta por uma consulta de saúde que assegure que são
capazes de atender às necessidades básicas do seu filho (abrange 51-80% das mães)
e)
Todas as mães (ou quase todas) estão cobertas por uma consulta de saúde que
assegure que são capazes de atender às necessidades básicas do seu filho (abrange
81-100% das mães)
f)
Informação não disponível
2.2.
Na sua região, durante a gravidez e/ou após o parto, as mães são submetidas a uma
consulta de saúde mental (ou similar)?
a)
Uma consulta de saúde mental não é proporcionada (abrange 0% das mães)
b)
Poucas mães são submetidas a uma consulta de saúde mental (Abrange 1-20% das
mães)
c)
Algumas mães são submetidas a uma consulta de saúde mental (Abrange 21-50%
das mães)
d)
A maioria das mães são submetidas a uma consulta de saúde mental (Abrange 5180% das mães)
e)
Todas as mães (ou quase todas) são submetidas a uma consulta de saúde mental
(Abrange 81-100% das mães)
f)
Informação não disponível
Na sua região, os pais têm acesso a serviços pré-escolares centrados nas necessidades das
crianças, isto é, que tenham sido desenvolvidos em função das necessidades das crianças (e
não de outras necessidades como de pais, empregadores, …)?
lvii
a)
Serviços pré-escolares centrados nas necessidades das crianças não são
proporcionados (Abrange 0% dos pais)
b)
Serviços pré-escolares centrados nas necessidades das crianças são proporcionados
abrangendo poucos pais (1-20% dos pais)
c)
Serviços pré-escolares centrados nas necessidades das crianças são proporcionados
abrangendo alguns pais (21-50% dos pais)
d)
Serviços pré-escolares centrados nas necessidades das crianças são proporcionados
abrangendo a maioria dos pais (51-80% dos pais)
e)
Serviços pré-escolares centrados nas necessidades das crianças são proporcionados
abrangendo a totalidade (ou quase totalidade) dos pais (81-100% dos pais)
f)
Informação não disponível
lviii
3. Promoção da saúde mental nas escolas e sistema educativo (Eixo 3)
3.1.
Na sua região, qual é a percentagem de escolas do ensino básico (1º, 2º e 3º ciclo)
que implementam programas escolares de promoção da saúde mental (por exemplo
programas anti-bullying)?
a)
A promoção da saúde mental não é implementada nas escolas do ensino básico
(abrange 0% das escolas)
b)
A promoção da saúde mental é implementada por poucas escolas do ensino básico
(Abrange 1-20% das escolas)
c)
A promoção da saúde mental é implementada por algumas escolas do ensino básico
(Abrange 21-50% das escolas)
d)
A promoção da saúde mental é implementada pela maioria das escolas do ensino
básico (Abrange 51-80% das escolas)
e)
A promoção da saúde mental é implementada pela totalidade (ou quase totalidade)
das escolas do ensino básico (Abrange 81-100% das escolas)
f)
Informação não disponível
3.2.
Na sua região, que percentagem de escolas oferece uma pessoas de referência para
aconselhamento e apoio emocional às crianças dos 5 aos 16 anos?
a)
Uma pessoa de referência para aconselhamento e apoio emocional não é
proporcionada (Abrange 0% das crianças)
b)
Uma pessoa de referência para aconselhamento e apoio emocional é proporcionada
a poucas crianças (Abrange 1-20% das crianças)
c)
Uma pessoa de referência para aconselhamento e apoio emocional é proporcionada
a algumas crianças (Abrange 21-50% das crianças)
d)
Uma pessoa de referência para aconselhamento e apoio emocional é proporcionada
á maioria das crianças (Abrange 51-80% das crianças)
e)
Uma pessoa de referência para aconselhamento e apoio emocional é proporcionada
á totalidade (ou quase totalidade) das crianças (Abrange 81-100% das crianças)
f)
Informação não disponível
3.3.
Na sua região, que percentagem de escolas oferece outras formas de suporte em
saúde mental às crianças dos 5 aos 16 anos (para além do aconselhamento e apoio
lix
emocional), por exemplo, o desenvolvimento de competências sociais através de atividades
de grupo?
a)
Outras formas de suporte em saúde mental não são proporcionadas às crianças
(Abrange 0% das crianças)
b)
Outras formas de suporte em saúde mental são proporcionadas a poucas crianças
(Abrange 1-20% das crianças)
c)
Outras formas de suporte em saúde mental são proporcionadas a algumas crianças
(Abrange 21-50% das crianças)
d)
Outras formas de suporte em saúde mental são proporcionadas á maioria das
crianças (Abrange 51-80% das crianças)
e)
Outras formas de suporte em saúde mental são proporcionadas á totalidade (ou
quase totalidade) das crianças (Abrange 81-100% das crianças)
f)
Informação não disponível
lx
4.
Emprego e saúde mental no local de trabalho (Eixo 4)
4.1. Na sua região, quantos programas de promoção de saúde mental dirigidos aos factores
de risco psicossociais existem nos locais de trabalho?
a)
Não são conhecidos programas de promoção da saúde mental
b) Entre 1 e 5
c)
Entre 5 e 10
d) Mais de 10
e)
Informação não disponível
Por favor, forneça, se possível, dados exactos, bem como locais onde posterior informação
possa ser obtida:
___________________________________________________________________________
4.2. Por favor, forneça detalhes sobre qualquer estatística regional que esteja disponível
sobre satisfação com o ambiente de trabalho, como a que é fornecida no questionário EFQM
(European Foundation for Quality Management): Analise informação disponível no EFQM
Sim
Não
4.3. A sua região oferece programas de emprego protegido para pessoas com
doença mental ou incapacidade? (por exemplo, emprego protegido, empresas sociais, …)
4.4. Na sua região, que percentagem de população entre os 16 e os 65 anos não têm
trabalho remunerado?
a)
Menos de 4%
b)
Entre 4 e 8 %
c)
Entre 8 e 12 %
lxi
d)
Mais de 12 % - Se possível refira o número exato: ___________________________
e)
Informação não disponível
4.5. Na sua região, e no país, que percentagem da população se encontra em emprego
temporário? (Informação Eurostat)
Região
a)
País
Menos de 4 %
b) Entre 4 e 8 %
c)
Entre 8 e 12 %
d) Mais de 12 % (Se possível refira o número exato): __________________
e)
Informação não disponível
4.6. Na sua região, e no país, que percentagem do rendimento médio global corresponde ao
rendimento médio em situações de doença prolongada ou incapacidade? (Fonte possível:
Eurostat ou outras)
Região
a)
País
Menos de 25 %
b) Entre 25 e 50 %
c)
Entre 50 e 70%
d) Entre 70 e 100%
e)
f)
Não tenho informação disponível, mas esta pode ser consultada em:
__________________________________________________________
Informação não disponível
Sim
Não
4.7. A sua região, e país, incluem a promoção da saúde mental como parte
integrante da legislação de higiene, saúde e segurança no trabalho?
Em caso de resposta afirmativa, por favor indique detalhes:___________________________
5.
Capital social: Comunidades mentalmente saudáveis (Eixo 5)
O capital social refere-se a instituições, relações interpessoais e o enquadramento normativo
que molda a quantidade e qualidade das interações sociais.
lxii
O capital social refere-se basicamente às relações entre indivíduos – redes sociais e normas de
reciprocidade e confiança que surgem nestas redes sociais.
Sim
Não
5.1. Na sua região, existe alguma política, programa ou atividade que promova a
capacitação, a participação social, o suporte social (incluindo projetos de
vizinhança como o befriendly), a inclusão social e a coesão social?
Em caso de resposta afirmativa, indique alguns exemplos:
___________________________________________________________________________
5.2. Na sua região, existe algum sistema (organização ou outro) que apoie o
desenvolvimento dos grupos de auto ajuda?
a)
Menos de 5
b) Entre 5 e 15
c)
Mais de 16
d) Informação não disponível
Se possível, indique o número exato: ___________________________________________
Nota: A informação será tratada como uma taxa (/10.000 habitantes)
Fonte possível: Eurostat (denominação das principais organizações)
Sim
Não
Sim
Não
5.3. Na sua região existem programas de combate ao estigma?
5.4 Na sua região, são monitorizadas as atitudes em relação às necessidades em
saúde mental? (isto é, o respeito pela diferença e a tolerância)
5.5. Na sua região e país, que percentagem da população está em risco de pobreza? (60% ou
menos do rendimento médio da população)
Nível nacional:
a) Menos de 10%
b) Entre 11 e 20%
c)
Mais de 21%
lxiii
d) Informação não disponível
Nível regional:
a) Menos de 10%
b) Entre 11 e 20%
c)
Mais de 21%
d) Informação não disponível
5.6. Sabe se o seu país e/ou região tem legislação específica para proteger a população da
discriminação (por exemplo, agismo, orientação sexual,…)
a)
Não tenho conhecimento sobre o assunto
b)
Não existe nenhuma lei específica
c)
Existem políticas que protegem as pessoas da discriminação
d)
Existe legislação específica (de difícil contabilização) OU uma lei (específica) que
protege as pessoas da discriminação.
Sim
5.7. Na sua região, existe um sistema (ou organização) que apoia o trabalho
voluntário?
Em caso de resposta afirmativa, por favor forneça detalhes:
6. Ambiente físico (Eixo 6)
6.1. Na sua região, existem políticas e/ou programas para a promoção da acessibilidade e da
segurança aos indivíduos mais vulneráveis?
a)
Menos de 5
b)
De 5 a 15
c)
Mais de 15
lxiv
Não
d)
Informação não disponível
6.2. Na sua região, que percentagem do espaço urbano é dedicado a espaços verdes de livre
acesso á população?
a)
0 a 10 %
b) 11 a 25 %
c)
26 a 50 %
d) Mais de 50 %
e)
Informação não disponível
lxv
Atividades lúdicas (Eixo 7)
Na sua região, que percentagem da população pratica regularmente atividade física?
a)
Ninguém (Abrange 0%)
b)
Poucas pessoas (1-20% da população total)
c)
Algumas pessoas (21-50% da população total)
d)
A maioria das pessoas (51-80% da população total)
e)
Todas (ou quase todas) as pessoas (81-100% da população total)
f)
Informação não disponível
lxvi
8. Saúde mental e idosos (Eixo 8)
8.1
Na sua região, que percentagem da população acima dos 65 anos está envolvida em
programas sociais e/ou atividades regulares (por exemplo: Clubes sociais, passatempos,
desporto)?
Programas e atividades sociais não são providenciadas para as pessoas com mais de
a)
65 anos (Abrange 0% da população com mais de 65 anos)
b)
Programas e atividades sociais são providenciadas para poucas pessoas com mais de
65 anos (Abrange 1-20% da população com mais de 65 anos)
c)
Programas e atividades sociais são providenciadas para algumas pessoas com mais
de 65 anos (Abrange 21-50% da população com mais de 65 anos)
d)
Programas e atividades sociais são providenciadas para a maioria das pessoas com
mais de 65 anos (Abrange 51-80% da população com mais de 65 anos)
e)
Programas e atividades sociais são providenciadas para a totalidade (ou quase
totalidade) das pessoas com mais de 65 anos (Abrange 81-100% da população com
mais de 65 anos)
f)
Informação não disponível
8.2
Na sua região, que percentagem de pessoas com mais de 65 anos tem acesso a
visitas domiciliárias organizadas pelos serviços de saúde e/ou pelos serviços de apoio social?
A visitação domiciliária não é proporcionada para pessoas com mais de 65 anos
a)
(Abrange 0% da população com mais de 65 anos)
b)
A visitação domiciliária é proporcionada para poucas pessoas com mais de 65 anos
(Abrange 1-20% da população com mais de 65 anos)
c)
A visitação domiciliária é proporcionada para algumas pessoas com mais de 65 anos
(Abrange 21-50% da população com mais de 65 anos)
d)
A visitação domiciliária é proporcionada para a maioria das pessoas com mais de 65
anos (Abrange 51-80% da população com mais de 65 anos)
e)
A visitação domiciliária é proporcionada para a totalidade (ou quase totalidade) das
pessoas com mais de 65 anos (Abrange 81-100% da população com mais de 65 anos)
f)
Informação não disponível
8.3.
Na sua região, que percentagem de pessoas com mais de 65 anos estão em risco de
pobreza? (O risco de pobreza é definido na UE como a percentagem de pessoas que têm disponível
para viver menos de 60% do rendimento médio da população (Fonte: EU-SILC))___________ %
8.4.
Na sua região, que percentagem de pessoas com mais de 65 anos vive só? (Fonte
possível: Eurostat) _________________________________________________ %
lxvii
lxviii
Anexo VIII
Constituição da Comissão Social de Freguesia de Amora
lxix
lxx
Constituição da Comissão Social de Freguesia de Amora
Junta de Freguesia de Amora
Centro de Assistência Paroquial de Amora
CNAD – Cooperativa Nacional de Apoio ao Deficiente
Representante do Ministério da Educação Professora Maria Idalina Simão Oliveira
Centro de Saúde de Amora
Assembleia de Freguesia de Amora
Escola Secundária de Amora
Escola Secundária Manuel Cargaleiro
Agrupamento Vertical de Escolas Pedro Eanes Lobato
Agrupamento Vertical Escolas Terras de Larus
Agrupamento Vertical Escolas Paulo da Gama
Amora Futebol Clube
Associação Naval Amorense
Associação Deficientes Forças Armadas – Núcleo da Margem Sul
Grupo Recreativo Cultural “Cariocas Futebol Clube
Centro Cultural Desportivo das Paivas
Clube Desportivo Recreativo Águias Unidas
Clube Desportivo Recreativo do Fogueteiro
Clube Recreativo da Cruz de Pau
Grupo Desportivo Correr d’Água
Clube Desportivo “Asas do Milénium”
Grupo Desportivo Cultural e Recreativo da Quinta da Princesa
S.F.O.A.
Associação de Reformados e Idosos da Freguesia de Amora
Associação Unitária de Reformados Pensionistas e Idosos de Amora
Associação de Reformados, Pensionistas e Idosos de Fogueteiro
Associação Desportiva Cultural da Azinhaga das Paivas
Criar-T – Associação de Solidariedade
ADIME – Associação para a Defesa e Integração das Minorias étnicas de Vale de Chícharos
Clube de Canoagem de Amora
Naturais e Amigos de Cabeço de Vide
ARTES – Associação Cultural do Seixal
Corpo Nacional de Escutas
Clube Dojo Shiai – Centro de Karaté do Shotokan
Associação de Veteranos do A.F.C.
Associação dos Bombeiros Voluntários de Amora
Associação de Comproprietários do Pinhal Conde da Cunha
Os Gatos do Muxito – Associação de Moradores
Associação para o Desenvolvimento Sociocultural Desportivo de Belverde
Comissão de Utentes de Saúde do Concelho do Seixal
Casa do Educador
Paróquia da Freguesia de Amora
PSP da Cruz de Pau
Associação de Pais da Escola Paulo da Gama
Associação de Pais da Escola Secundária Manuel Cargaleiro
Associação de Pais da Escola Pedro Eanes Lobato
Associação de Pais da Escola C+S da Cruz de Pau
Associação de Pais da EB1/JI dos Foros de Amora
Grupo de Jovens Exodus
Associação Humanitária “Dá-me a tua mão”
Associação Juvenil Sócio Cultural Quinta da Princesa
Programa “Escolhas”
Associação Cabo-verdiana do Seixal
Dojo Ipon CADEQ
Óptica Maia Segurança Social – Serviço de Ação Social do Seixal
lxxi
lxxii
Anexo IX
Quadros e gráficos referentes à parte 3 – Discussão e interpretação dos
resultados
lxxiii
lxxiv
Anexo A.9.1: Distribuição das variáveis quantitativas e ordinais: resultados do
teste de Kolmogorov-Smirnov (n = 697)
a
Variáveis
Kolmogorov-Smirnov
KS
p
Idade
0,068
0,014
Número de anos de escolaridade completos
0,136
0,000
Tempo de trabalho na atividade
0,107
0,000
Tempo médio de horas semanais
0,319
0,000
Quanto gasta em deslocações/dia (minutos)
0,258
0,000
Como se sente relativamente ao seu trabalho
0,355
0,000
Como se sente relativamente á sua situação financeira
0,264
0,000
Como sente as suas condições de habitação
0,363
0,000
Como se sente relativamente á sua família
0,344
0,000
Distância social - Estrangeiros
0,290
0,000
Distância social - Etnia
0,344
0,000
Distância social - Doente mental
0,352
0,000
Como considera o seu estado de saúde
0,272
0,000
Energia e vitalidade
0,340
0,000
Qualidade de vida
0,308
0,000
Sente segurança no bairro onde vive
0,250
0,000
Dias de baixa por motivos de saúde
0,420
0,000
Tempo semanal de atividade física (horas)
0,309
0,000
(minutos)
0,192
0,000
OSS_3 (Suporte social)
0,117
0,000
IMC (Índice de massa corporal)
0,069
0,011
AUDIT (Consumo de álcool)
0,221
0,000
MHI 5 (Saúde mental)
0,161
0,000
SoC_comp (Capacidade de compreensão)
0,077
0,002
SoC_gestao (capacidade de gestão)
0,067
0,015
SoC_invest (capacidade de investimento)
0,085
0,000
SoC_final (Sentido de coerência)
0,050
0,200
S_SES (índice socioeconómico)
0,072
0,007
Idade (Professores)
0,103
0,000
0,082
* Distribuição normal (p <0,05)
0,003
Anos de atividade docente (Professores)
*
lxxv
Anexo A.9.2: Espaços verdes por área urbana na cidade de Amora
Área
urbana
Amora
Espaço verde
Frente
Ribeirinha da
Amora
Quinta do
Cruzeiro
Foros de
Amora e
Belverde
Jardim do
Fanqueiro
Parque
urbano do
Fanqueiro
Parque
municipal do
serrado
Cruz de
Pau
Parque das
galeguinhas
Jardim 5 de
Junho
Paivas
Parque
urbano das
Paivas
Caracterização sumária do espaço verde
Situada no núcleo antigo da Amora, esta frente ribeirinha enquadra-se
numa zona histórica de bonitas casas e onde se podem encontrar vários
serviços e restauração. Possui uma magnífica vista sobre a Arrentela e o
Seixal, sendo um local ideal para passear e descansar à beira rio.
Neste momento o jardim ainda não tem muita sombra, nem é muito
verdejante, mas tem muitas árvores plantadas que prometem um espaço
verde com muita sombra.
Trata-se de um jardim de enquadramento. O jardim caracteriza-se pelo
grande espaço relvado que apenas é atravessado por uma zona pedonal.
Nesta zona é possível encontrar bancos.
Neste espaço é possível encontrar um parque infantil e uma zona relvada
com pouca sombra.
Este parque é um dos maiores espaços verdes do concelho. Possui
diversos jardins relvados e floridos. Todo o parque é rodeado por um
circuito de manutenção. No parque é possível encontrar um parque
infantil e uma zona com bancos e mesas com muita sombra. O parque
dispõe de segurança e apenas está aberto durante o dia.
Situado numa zona do Concelho de grande densidade populacional, este
parque assume-se como um verdadeiro ponto de refúgio no meio do
bulício da cidade. A proximidade com as Piscinas da Amora e a existência
de um Parque infantil, fazem deste parque um bom local para os jovens e
crianças. Possui uma fonte cibernética na sua cota mais baixa que anima
este espaço fornecendo som e frescura
É um jardim de enquadramento que fica em frente ao Centro Comercial
de Amora. Neste jardim é possível encontrar uma zona relvada com
árvores e diversos bancos.
O Parque Urbano das Paivas foi construído em 1990, constituindo-se
actualmente como um dos importantes espaços verdes do Concelho. Com
os seus extensos relvados, zonas arborizadas e percursos com bancos é o
local ideal para passear, ler, brincar e conversar. Tem ainda um lago que
refresca o ambiente nos dias quentes de Verão. Existem vários
equipamentos dentro do parque e nas suas imediações localiza-se algum
comércio, restauração e serviços. Na sua área de influência situam-se
também três escolas.
Total
Área
2
(m )
3.700
7.080
2.125
10.665
19.010
9.200
1.760
25.000
78.540
lxxvi
Anexo A.9.3: Estruturas desportivas por área urbana na cidade de Amora
Área urbana
Estruturas
Pavilhão Desportivo Escolar Pedro
Eanes Lobato
Amora
Polidesportivo Municipal Soeiro Pereira
Gomes
Polidesportivo Municipal da Quinta da
Medideira
Cruz de Pau
Paivas
Fogueteiro
Complexo Municipal de Atletismo Carla
Sacramento
Piscina Municipal de Amora
(…)
Pavilhão Desportivo Escolar Manuel
Cargaleiro
Polidesportivo Municipal Azinhaga do
Roque
Foros de Amora e
Belverde
(…)
Modalidades
Trampolins
Aeróbica
Badminton
Capoeira
Voleibol
Andebol
Basquetebol
Futsal
Aikido
Taekwondo
Ginástica de
manutenção
Ginástica rítmica
desporti