Faculdade de Medicina de Campos
Hospital Escola Álvaro Alvim
Serviço de Clínica Médica
SESSÃO CLÍNICA
03/08/2009
Relatora: Dra. Nayara Salgado (R1)
Debatedora:Dra. Kamilly Farah (R1)
Org.: Prof. Lara Vianna de Barros Lemos
Caso Clínico
Identificação: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, “motoboy”
Queixa principal: diarréia com sangue e dor na barriga
HDA: paciente refere surgimento de diarréia há 3 semanas. O numero de evacuações foi
aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuações /dia) . Relata, desde o início,
presença de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta própria, sem
melhora. Queixa-se também de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo cólica,
difusa. Refere emagrecimento (não quantificado) no período, além de astenia e anorexia.
Doenças associadas: ø
Medicamentos: ø
Etilismo: social
Tabagismo ø
História familiar : mãe portadora de HAS; avô paterno falecido (neoplasia de colon)
•Cirurgias: Ø
Hemotransfusão: há 23 anos (ao nascer)
Exame físico: estado geral regular
Desidratado (+/4), hipocorado (+/4), acianótico, anictérico. Temp. axilar: 37,8 oC IMC: 22
Exame neurológico sumário sem alterações
ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70 mmHg
FC: 92 bpm
AR: MV presente sem RA
FR: 20 ipm
Abd: flácido, doloroso à palpação difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo).
Sem sinais de irritação peritoneal. Peristalse pouco aumentada, Traube timpânico (livre).
Ausência de visceromegalias.
MMII: sem edema.
Toque retal: presença de fezes amolecidas e com sangue vivo.
Caso Clínico
Diagnóstico diferencial
Exames a serem solicitados
Abordagem inicial
Classificação da Diarréia:
• Diarréia aguda : até 2 semanas
• Diarréia persistente: de 2 a 4
semanas
• Diarréia Crônica: > 4 semanas
Abordagem Inicial:
• História e Exame Físico
• Anamnese:
- Características das fezes
- Padrão temporal da diarréia
e fatores desencadeantes
- Antecedentes pessoais e
familiares
- Sinas de alerta*
- Consumo de carne crua ou
mal cozida/produtos não pasteurizados
- Passagem por áreas
endêmicas/epidêmicas de coléra
Pesquisa de Sinais de Alerta:*
•
•
•
•
•
•
•
•
Idade > 70 anos
Diarréia > 48 horas
Sangue/muco nas fezes
Imunossupressão (drogas/HIV)
Dor abdominal intensa em pac. > 50anos
T ≥ 38,5 °C
Mais de 8 evacuações/dia
Desidratação
A presença de pelo menos um destes sinais justifica
a coleta de exames
Quanto a fisiopatologia......
Diarréia secretora: Resulta da hipersecreção de água e eletrólitos
pelo enterócito, promovida por
enterotoxinas bacterianas, hormônios e outros secretagogos;
Diarréia osmótica: Resulta da presença de conteúdo hiperosmolar
que determina a passagem de
liquido para a luz intestinal;
Diarréia motora: Resulta de alterações motoras que levam ao
trânsito intestinal acelerado ou por
redução da área absortiva;
Diarréia exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por lesões
da mucosa decorrentes de
processos inflamatórios ou infiltrativos;
Diarréia disabsortiva: Resulta de deficiências digestivas e lesões
parietais do intestino delgado que
impedem a correta digestão ou absorção, provocando diarréia com
esteatorréia;
Fatores etiológicos :
D.Osmótica D.Secretora D.Motora
D.Inflamatória
Intolerância a lactose
congênita ou adquir.
Síndrome do intestino
irritável
Doença intestinal
inflamatória
Pós cirurgia (vagotomia,
gastrectomia)
Colites
diversas( isquêmicas,
auto-imunes, tóxicas)
Abusos de laxantes
Ingestão de açúcares não Má-absorção de sais
absorvíveis
biliares
(manitol,sorbitol, lactulose)
Alcoolismo crônico
(atrofia das vilosidades)
Adenoma viloso do
cólon
Esclerodermia
Neoplasias (linfoma,
adenocarcinoma)
Má-absorção intestinal
(espru celíaco, giardíase,
pelagra)
Hormônio-mediada(TSH,
gastrina, calcitonina,VIP,
serotonina)
Síndrome carcimoide
Colite microscópica
Colite actinica
Insuficiência pancreática
Colite infecciosa
Supercrescimento
bacteriano
Endometriose
Hipertiroidismo
DM
Causas infecciosas( AIDS,
TB,
shiguelose, amebíase,
esquistossomose)
Sulfato de magnésio,
Insuficiência adrenal
sulfato de Na, hidróxido Mg
Diagnósticos Diferenciais:
• Infecções (virais, bacterianas,parasitárias)
• Neoplasia de cólon
• Doença Inflamatória Intestinal
Câncer Colorretal
• Síndromes de polipose (familiar, Gardner,
Turcot, Peutz-Jeghers)
• Câncer de cólon não-polipose
hereditário(Síndrome de Lynch):
Três ou mais parentes com câncer colorretal,
um deles sendo parente de 1° grau dos outros
dois; um ou mais casos diagnosticados antes
dos 50 anos de idade na família; e câncer
colorretal envolvendo pelo menos duas
gerações
recomendado colonoscopia a
cada 2 anos para os membros dessas famílias.
Câncer Colorretal
• Geralmente acompanhadas de febre, dor,
sangramento.
• Pode ser pela exsudação, má absorção
lípidica,
redução
da
absorção
hidroeletrolítica e hipersecreção ou
hipermotilidade decorrente de citocinas e
outros mediadores inflamatórios.
Doença Inflamatória Intestinal
• Doença de Crohn
• Colite Ulcerativa Crônica
Sua gravidade varia de leve a fulminante.
Doenças Infecciosas
Virais
(70%):
Rotavírus,
Citomegalovirus, Vírus Norwalk.
Adenovírus,
Bacterianas(25%): Shigella, Salmonella,E.Coli,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolínica,
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio
cholerae, Clostridium difficile
Parasitárias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora
belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis
Exames a serem solicitados:
• Lâmina direta das fezes para pesquisa de
leucócitos
• Coprocultura
• Protoparasitológico fecal
• Hemograma,sódio, potássio, magnésio,
uréia,creatinina, anti-HIV
• Rx simples de abdome
• Colonoscopia (com biópsia)
Observação:
Protoparasitológico fecal: Grau de recomendação B
Não indicado na maioria das diarréias agudas
Casos especiais: Diarréia persistente ou diarréia do
viajante
Cuidadores de crianças em creches
Surto diarreico associado a água
contaminada
Diarréia hemorrágica com pouco ou
nenhum leucócito nas fezes
Terapia Inicial:
•
•
•
•
Hidratação
Dieta
Tratamento sintomático
Tratamento direcionado para doença
de base.
D is c u s s ã o
Prosseguindo...
Paciente jovem
Diarréia (~3 semanas)
Características inflamatórias
Diagnóstico diferencial
Exames a serem solicitados
Abordagem inicial
Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorrágica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
antimicrobiano
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
Colite isquêmica
corticoterapia
Diarréia com características inflamatórias
~3 semanas
infecciosa
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
antimicrobiano
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
Colite isquêmica
corticoterapia
Exames iniciais realizados
admissão
Ht
Hb
Leucócitos
Bastões
Neutrofilos
Plaquetas
Glicose
U
Cr
Na+
K+
Anti-HCV
33%
11,1
14.400
02
70
435.000
92
46
0,7
135
3,4
NR
Parasitológico de fezes (PPF):
negativo (3 amostras)
Coprocultura: aguarda resultado
Solicitada colonoscopia
Diarréia com características inflamatórias
~3 semanas
infecciosa
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
antimicrobiano
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
corticoterapia
Condições clínicas do paciente não
permitiam esperar os exames para instituir tratamento
Instituído tratamento empírico com metronidazol enquanto prosseguia investigação
Colonoscopia
Múltiplas úlceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa
aparentemente normal (aspecto em “botão de camisa”)
localizadas no ceco, colón ascendente e cólon transverso. Colite
amebiana?
Realizadas biópsias (regiões centrais das úlceras)
Evolução do caso
Recuperação gradual com melhora da diarréia após 3 dias da
antibioticoterapia.
Após 15 dias, resultado da biópsia das úlceras...
Fragmento de cólon exibindo solução de continuidade recoberta por
material fibrino necrótico leucocitário. Na mucosa , atingindo até muscular
da mucosa, observa-se processo inflamatório misto ao redor de trofozóita,
que em alguns dos cortes fagocita hemácia ( eritrofagocitose).
Diagnóstico: colite amebiana (Entamoeba histolytica)
Coprocultura (+) Entamoeba histolytica
Colite amebiana
Entamoeba histolytica
2 estágios:
cisto e trofozoíta
Amebíase
Após a infecção:
- 90% dos pacientes permanecem assintomáticos
- 10%: forma invasiva colite
outros sítios ( fígado: abcesso hepático)
Colite amebiana
Quadro clínico
- Maioria dos pacientes (>95%): diarréia com características inflamatórias
(sangue/muco/pus). Evolução arrastada ( várias semanas)
- Outros achados: dor abdominal, febre (geralmente <38oC), tenesmo
- Forma mais temida: colite necrotizante aguda (megacolon tóxico)
- Forma pseudo-tumoral (ameboma)
Diagnóstico
- Padrão-ouro: colonoscopia com biópsia ( região central da úlcera)
Aspecto macroscópico característico: múltiplas úlceras puntiformes (0,2-1 cm)
entremeadas por mucosa de aspecto normal
Histopatológico: trofozoíta fagocitando hemácia (eritrofagocitose)
Colite amebiana
Outros exames
- Parasitológico: sensibilidade 30-60%
- Coprocultura: sensibilidade altamente variável ( tempo para inoculação...)
- Sorologia: sensibilidade (ELISA) 75-85% na colite amebiana
pouco utilizada nas regiões de elevada prevalência de amebíase
Tratamento
- Amebicidas luminais: tratamento dos 90% assintomáticos *
Teclosan (Falmonox ® 500mg/cp) 500mg 12/12h (3 doses 1,5g)
- Amebicidas teciduais:
Metronidazol 500-750mg IV 8/8h por 10 dias
Outros: tinidazol, eritromicina
Após tratamento das formas invasivas, usar amebicida luminal ( erradicar portador)
Diagnóstico diferencial e abordagem
Diarréia com características inflamatórias
infecciosa
VS.
Shigella
Salmonella
E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica)
Entamoeba histolytica
antimicrobiano
não-infecciosa
Retocolite ulcerativa idiopática
Doença de Crohn
corticoterapia