PENFIGÓIDE
CICATRICIAL
CICATRICIAL: LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO E
RELATO DE CASO CLÍNICO
PEMPHIGOID:
A
RETROSPECTIVE STUDY AND A CASE REPORT
Lucas Alves Bonisson1
Bruno Augusto Benevenuto de Andrade1
Ismael Salvador Mila2
Rosana Maria Leal3
Hermínia Marques Capistrano4
Resumo: O penfigóide cicatricial (PC) representa uma doença vesiculobolhosa de caráter crônico, causada
por auto-anticorpos circulantes contra antígenos da membrana basal. Clinicamente é muito variável, indo da
erosão, descamação ou de erupções bolhosas que envolvem a mucosa bucal, dolorosa e de curso progressivo.
Este trabalho faz um levantamento epidemiológico dos casos de penfigóide diagnosticados no laboratório de
Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, de 1978 a 2005 e relata um caso clinico.
Unitermos: Pênfigo, Penfigóide cicatricial, Penfigóide mucomembranoso benigno, Mucosa bucal.
INTRODUÇÃO
O penfigóide cicatricial (PC), conhecido
também por penfigóide da membrana mucosa,
penfigóide benigno da membrana mucosa, pênfigo
ocular, penfigóide infantil ou pênfigo mucoso,
representam uma doença vesiculobolhosa
autoimune, de caráter crônico, na qual autoanticorpos unidos ao tecido são direcionados
contra um ou mais componentes da membrana
basal. O termo penfigóide é usado porque é
semelhante ao pênfigo. Entretanto, o prognóstico
e os aspectos microscópicos são diferentes. O
termo cicatricial, derivado da palavra cicatrix,
significa cicatriz, observada na mucosa conjuntiva
afetada resultando em cegueira (Parisi et al.,
2003).
1
2
3
4
Condições raras como a doença linear IgA,
dermatite bolhosa crônica da infância e epidermólise
bolhosa adquirida podem imitar histologicamente o
penfigóide. O penfigóide bolhoso (PB) parece possuir
fatores etiológicos e patogênicos semelhantes ao PC,
mas com diferenças significantes para serem distintas,
porem relacionadas como, por exemplo, no PB o
envolvimento da mucosa bucal é incomum e o curso
clínico é limitado. A nível molecular, cada uma destas
doenças especificas são baseadas em vários antígenos
distintos para os quais os pacientes reagem. Os sinais
clínicos e sintomas destas desordens são usualmente
os mesmos, mas diferentes quando comparadas com
o as achados histopatológicos e imunohistoquímicos
(Ayangco & Rogers, 2003; Pemberton & Smith, 2004;
Solleccito & Parisi, 2005).
Alunos do Curso de Graduação da FO/PUC Minas
Cirurgião-Dentista pela PUC-MG.
Mestre em Clínicas Odontológicas pela PUC Minas. Professora Assistente da FO/PUC Minas
Doutora em Epidemiologia pela UFMG. Professora Adjunto da FO/PUC Minas
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A etiologia do PC ainda não está bem
esclarecida. É idiopático e considerado um processo
autoimune, confirmado por depósitos de
imunoglobulinas e componentes do complemento ao
longo da membrana basal, pela imunofluorescência
direta, tendo como alvo molecular a laminina 5
(calinina) e uma proteína de 180 kd conhecida por
antígeno penfigóide bolhoso 180 (BP180) (Lazarova
et al., 2004; Yeh et al., 2004; Scully et al., 2005).
O PC acomete mais adultos, entre 50 e 60
anos de idade. O gênero feminino é mais afetado
do que o masculino, na proporção de 2:1. A
predileção racial nem sempre é descrita na
literatura. Entretanto, Alkan et al. (2003) afirmaram
não existir predileção por raça e Davenport et al.
(2001) citaram a raça caucasiana como
preferencial. As lesões na mucosa bucal são
observadas na maioria dos pacientes, mas outros
locais, como a pele e as mucosas conjuntiva, nasal,
esofágica, laríngea e vaginal podem estar
envolvidas. As lesões bucais iniciam como vesículas
ou bolhas que se rompem formando áreas ulceradas
muito dolorosas e que persistem durante semanas
ou meses, quando não tratadas. Geralmente, este
quadro clínico tem um caráter difuso na boca,
envolvendo a mucosa alveolar, palato, mucosa
jugal, língua e assoalho bucal. Porém pode ser
limitado à gengiva inserida, produzindo áreas
eritematosas com erosões e ulcerações em um
padrão clinicamente conhecido como gengivite
descamativa, observado em outras condições
como líquen plano erosivo e pênfigo vulgar. As
localizações extrabucais mais acometidas são
conjuntiva, laringe, genitália, esôfago e pele,
geralmente na cabeça e pescoço, bem como nas
extremidades (Mobini et al., 1998; Cheng et al.,
2001; Davenport et al., 2001; Alkan et al., 2003;
Stoopler et al., 2003; Sanchez et al., 2004).
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122
Histologicamente, a biópsia da mucosa
perilesional mostra a formação de uma fenda
subepitelial sem evidência de acantólise. A lamina
própria apresenta infiltrado inflamatório crônico que,
com o tempo, torna-se intenso e difuso (Takashiba
& Murayama, 2001; Bagan et al., 2005).
A imunofluorescência direta da mucosa bucal
revela padrão linear de fluorescência homogênea de
IgG. O C3 é encontrado com a mesma distribuição.
IgA e IgM também podem ser identificados. Estes
imunoreagentes podem participar da patogênese da
formação de vesículas epiteliais pelo
enfraquecimento da adesão da membrana basal
(Kurihara et al., 2001; Bagan et al., 2005; EschleMeniconi et al., 2005).
Não existe um protocolo para o tratamento
do PC. A estratégia varia de acordo com a preferência
do médico, a idade do paciente, a severidade da
doença e a localização. Corticosteróides tópicos e/
ou sistêmicos, com ou sem drogas imunossupressivas,
dapsona e tetraciclina são alguns dos tratamentos
alternativos amplamente usados. Antes de escolher
qual medicação a ser utilizada, a higiene oral do
paciente deve ser melhorada evitando agravar o curso
da doença. Escovas de cerdas macias e um agente
antiplaca como a clorexidina a 0,2%, aplicado como
bochechos, duas vezes ao dia, podem aliviar o
desconforto causado pelas lesões (Alkan et al.,
2003).
Pacientes com lesões orais apenas são mais
bem tratados com corticosteróides tópicos ou
intralesionais como, por exemplo: acetato de
triancinolona a 0,1/0,5 % e propionato de clobetasol
a 0,05%, 2 a 3 vezes ao dia, durante 4 semanas.
Ciclosporina tópica também pode ser efetiva no
tratamento das lesões orais. Terapia tópica com
tracolimus a 0,1% pode ter um efeito regulatório nos
linfócitos T e ser efetiva na resolução das lesões
prevenindo a progressão das mesmas após 3 meses
de uso (Stoopler et al., 2003; Bagan et al., 2005;
Sollecito & Parisi, 2005).
Pacientes com lesões orais e extensivas a
outras mucosas podem necessitar de terapia
sistêmica mais agressiva com drogas antiinflamatórias
e/ou imunossupressoras, como a dapsona (25 mg/
dia por 3 dias, 50 mg/dia por 3 dias, 75 mg/dia por
3 dias, 100 mg/dia por 3 dias e no 13 o dia 150 mg/
dia), que parece suprimir a aderência dos neutrófilos,
inibir a síntese de prostaglandinas E2 e modular várias
desordens vesiculobolhosas, apresentando efeitos
colaterais como dores de cabeça, anemia hemolítica,
metahemoglobinemia e hepatotoxicidade,
interrompendo o seu uso, mesmo neste esquema.
Corticosteróides como a predinisona (40 mg/dia por
5 dias, seguidos por 10 a 20 mg/dia por 2 semanas),
combinada com corticóides tópicos ou com a
dapsona, assim como o uso de outras drogas podem
ser utilizadas: azatioprina, ciclofosfamida,
metotrexate, sulfonamidas, tetraciclinas e terapia
intravenosa com imunoglobulinas (Letko et al.,
2004; Bagan et al., 2005).
A talidomida é reconhecida como agente
eficaz no tratamento de várias formas de dermatoses
e de algumas doenças da mucosa oral, inclusive os
casos de PC que não respondem a terapias
convencionais. Seu uso é limitado pelo efeito
teratogênico e da neuropatia periférica (Duong et
al., 2002).
MATERIAL
E
distribuição por gênero, raça, numero de lesões,
localização, idade, tempo da doença, tipo clínico e
sintomatologia.
RESULTADOS
Os dados obtidos do levantamento
epidemiológico podem ser analisados nos gráficos a
seguir. Foi diagnosticado um total de 15 casos de
penfigóide benigno de membrana mucosa, sendo 11
(73,3%) no gênero feminino e 4 (26,7%) no masculino
(Gráfico I).
Gráfico I - Distribuição do número de casos de penfigóide por gênero.
Em relação à raça, 7 (46,7%) casos ocorreram
em pessoas leucodermas, 4 (26,7%) em feodermas, 3
(20%) em melanodermas e 1 caso não identificado
como mostra o Gráfico II.
MÉTODOS
Foram analisadas as fichas de biópsia
enviadas ao Laboratório de Patologia Bucal da
Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, de 1978 a
2005, com o diagnóstico histopatológico de
penfigóide cicatricial, observando a prevalência e a
Gráfico II - Distribuição dos casos de penfigóide em relação à raça.
Quanto ao número de lesões observadas nos
pacientes com penfigóide benigno de mucosa, a
maioria dos casos 11 (73,3%) mostrou serem de
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lesões múltiplas, um único caso (6,7%) de lesão única
e 3 (20%) não identificados (Gráfico III).
Gráfico III - Distribuição dos casos de penfigóide por numero de
lesões.
Dos 15 casos de penfigóide benigno, 11
(73,3%) casos localizavam-se na gengiva, 2 (13,3%)
no rebordo alveolar, 1 (6,7%) no palato duro e 1
(6,7%) na mucosa jugal (Gráfico IV).
O tempo da doença variou de 40 dias a 10
anos, sendo a maioria dos casos até um ano, variando
de 4, 8, 9, 10 (1 caso cada) e 12 meses (2 casos)
(Gráfico VI).
Gráfico VI - Distribuição dos casos de penfigóide por tempo da
doença. IND = indeterminado, NI = não identificado.
Os achados referentes ao tipo clínico da lesão,
5 (33,3%) casos apresentaram áreas eritematosas
associadas a áreas erosivas e/ou ulceradas, 4 (26,6%)
mostraram áreas brancas e eritematosas com
ulcerações, 3 (20%) apenas eritematosas, 1 (6,7%)
em placa, 1 (6,7%) do tipo ampolar e 1 (6,7%) sem
alteração clinica (Gráfico VII).
Gráfico IV - Distribuição dos casos de penfigóide por localização.
A idade variou dos 18 aos 79 anos, sendo a
média de 48,1%. Por grupos etários os resultados
podem ser observados no Gráfico V.
Gráfico V - Distribuição dos casos de penfigóide por grupos etários.
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Gráfico VII - Distribuição dos casos de penfigóide por tipo clínico
da lesão.
Ao ser investigado sobre a sintomatologia da
doença, 12 (80%) casos não informaram a respeito e
apenas 3 (20%) casos relataram sintomatologia
dolorosa observado no Gráfico VIII.
apresentava melhora significativa e foi mantida a
medicação por mais 15 dias. Cuidados com a
higienização oral foram reforçados e a raspagem e
o polimento coronário executados. O paciente
encontra-se em acompanhamento.
Gráfico VIII - Distribuição dos casos de penfigóide por
sintomatologia.
CASO CLÍNICO
Paciente AFG, gênero masculino, 68 anos
de idade, leucoderma, aposentado, compareceu à
Clínica de Estomatologia da FO/PUC Minas,
queixando-se de dor, sangramento gengival e
bolhas de sangue. A anamnese não mostrou
qualquer alteração que pudesse contribuir para a
condição descrita a seguir. O exame clínico
intrabucal mostrou área eritematosa na região
anterior da maxila, mais evidente na região de prémolares, bilateralmente e uma grande área ulcerada
no palato duro do lado direito (Figuras I e II). O
paciente usava prótese parcial removível unilateral,
com a sela acrílica de cor vermelha acompanhando
o mesmo aspecto da gengiva inserida (Figura III).
O diagnóstico clínico proposto foi de uma doença
autoimune, pênfigo, penfigóide ou líquen plano.
Realizou-se a biópsia incisional e a anatomiapatológica mostrou epitélio pavimentoso
estratificado ortoceratinizado, lâmina própria sem
infiltrado inflamatório crônico evidente e fenda
subepitelial (Figuras IV, V e VI), confirmando o
diagnóstico de penfigóide cicatricial. Foi prescrito
bochecho com acetato de triancinolona a 0,1%, 4
vezes ao dia durante 15 dias. Ao retornar
Figura I - Lesão ulcerada no palato duro.
Figura II - Gengivite descamativa.
Figura III - PPR com sela vermelha.
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demonstraram a predileção por mulheres (Gráfico I),
entre 51 e 60 anos de idade (Gráfico V)
predominantemente com lesões múltiplas (Gráfico III),
e localizadas preferencialmente na gengiva inserida
(Gráfico IV). O tempo de duração das lesões na maior
parte dos casos analisados foi até 12 meses (Gráfico
VI). As formas eritematosas associadas à erosão e/
ou ulceração foram as mais prevalentes (Gráfico VII)
juntamente com a sintomatologia dolorosa (Gráfico
Figura IV-Fenda subepitelial (aumento de 100X).
VIII). Todos o dados foram semelhantes aos
encontrados na literatura (Mobini et al., 1998; Cheng
et al., 2001; Davenport et al., 2001; Alkan et al.,
2003; Stoopler et al., 2003; Sanchez et al., 2004).
Com relação à raça, apenas os relatos de
Davenport et al. (2001) descreveram como sendo
predominante nos indivíduos leucodermas, como
reflexo da população estudada, dados estes
compatíveis com os achados no levantamento
epidemiológico realizado (Gráfico II).
Figura V - Fenda subepitelial (aumento de 400X).
A formação da fenda subepitelial caracteriza
o quadro histopatológico (Bagan et al., 2005) (Fig.
2 A e B).
Figura VI - Fenda subepitelial (aumento de 400X).
DISCUSSÃO
O penfigóide cicatricial é uma doença
autoimune onde auto-anticorpos são direcionados
para um ou mais componentes da membrana basal.
Clinicamente, esta doença é semelhante ao pênfigo
vulgar e ao líquen plano erosivo e o diagnóstico só
pode ser estabelecido mediante a biópsia (Lazarova
et al., 2004; Yeh et al., 2004; Scully et al., 2005).
Os achados epidemiológicos dos casos de PC
do Laboratório de Patologia bucal da FO/PUC Minas
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Pacientes com lesões orais apenas são mais
bem tratados com corticosteróides tópicos ou
intralesionais (Sollecito & Parisi, 2005), como no caso
relatado onde o acetato de triancinolona a 0,1% foi
prescrito na forma de bochechos, 4 vezes ao dia,
durante 30 dias, respondendo bem a este tipo de
terapia.
Pacientes com lesões orais e extensivas a
outras mucosas podem necessitar de uma terapia
sistêmica mais agressiva com drogas antiinflamatórias
e/ou imunossupressoras (Bagan et al., 2005).
CONCLUSÃO
O penfigóide cicatricial (PC) representa uma
doença vesículo-bolhosa de caráter crônico que
clinicamente, é muito variável, com aspecto semelhante
a outras lesões devendo seu diagnóstico ser relevado
somente através de uma biópsia. Por ser doença não
muito rara é importante que o clínico conheça suas
características clínicas, seu tratamento e prognóstico
para evitar complicações da doença.
ABSTRACT
The cicatricial pemphigoid (CP) is a chronic
blistering mucocutaneous autoimmune disease in
which tissue-bound auto antibodies are directed
against components of the basement membrane.
Clinically, erosive, desquamative, bullar or ulceration
areas are involving the mucosa usually painful and
progressive course. The present work makes a
retrospective study of all cases in the files of the oral
pathology laboratory PUC Minas University from
1978 to 2005 and a case report.
UNITERMS
Penphigus, Cicatricial pemphigoid, Benign
mucous membrane pemphigoid, mouth mucosa.
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Recebido em: 10/11/2006
Aceito em: 09/02/2007
Lucas Alves Bonisson
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