Depressão na Clínica Analíticocomportamental: da compreensão
aos procedimentos de intervenção
Ms. Nione Torres
Psicóloga clínica
PSICOPATOLOGIA E ANÁLISE DO
CPTO:
1BR cptos são selecionados pelas suas
consequências!!  existem contingências de
reforçamento consideradas como desejáveis ou não
pelo indivíduo/grupo social
dificuldades do C. vistas como problemas de
aprendizagem que se instalaram durante todo
processo de desenvolvimento pessoal
produziram déficits ou excessos cptaispadrões
geram sofrimentos e desadaptações da pessoa com
ambiente/vive
Psiquiátrico  enquadre das pessoas ao
apresentarem certos tipos de cptos em que são
classificados com base em critérios
diagnósticos (DSM e CID)...busca de causas
“mentais”/doença
 Descrição topográfica de cptos e de
frequências que se apresentam na vida das
pessoas.
Tais descrições resumem uma série de cptos
prováveis de ocorrer, porém:
a)não fornecem dados específicos sobre uma
pessoa;
b)não explica como a “psicopatologia” foi
construída e se mantém, e, sim, classificam
padrões cptais.
PAC não rejeita diagnósticos ...Ressalva
apenas que é insuficiente para explicar as
causas de um padrão cptal!!
Características do Behaviorismo
Radical : relações com prática
clínica analítico- cptal
a) S.H. e elementos da natureza fazem parte do
mundo natural  interagem NO ambiente (ao
invés de SOBRE o ambiente), sendo parte
interativa deste. (Chiesa, 1994).
b) cpto público x privado:
Semelhanças:Cptos público e privado apresentamse na mesma direção natural (Skinner, 1945/1988,
1974/1993) leis que descrevem relações funcionais dos
públicos se aplicam aos privados.
Distinção: cptos privados (pensar, sentir, imaginar,
sonhar, fantasiar, raciocinar...)
acessados pelo próprio indivíduo.
só
podem
ser
c) quem se comporta é ORGANISMO (não a mente ou
a cognição). Ele é biológico  faz parte mundo
natural.
d) cptos privados (subjetividade)  não estão em
outra dimensão e nem servem de acesso a este, pois
cpto é relação entre eventos naturais
ENTRE
ORGANISMO E AMBIENTE.
*Sofrimento de uma pessoa/forma de agir/cptos: não
são
determinados/mediados/armazenados
ou
controlados por algo que escape ao mundo físico.
*T. vê a pessoa como UMA UNIDADE BIOLÓGICA QUE
VEM INTERAGINDO COM AMBIENTE DESDE SUA
EXISTÊNCIA.
*Questão: **NÃO É remover eventos privados;
**SIM de não inclusão de constructos
hipotéticos mediacionais /metafísicos.
Modelo de seleção de Darwim atua: filogênese,
ontogênese e cultural.
Cpto e tríplice determinação:
 Filogênese: seleção natural das espécies, evolução
(não se entende progresso, mas permanência de
variações que foram favoráveis para sobrevivência e
reprodução da espécie).
Cont.:
 Ontogênese: história de aprendizagem individual.
Processos de C.R e C.O que cada indivíduo se expõe
modela seu repertório cptal  adquirindo novos cptos
(extinguindo anteriores ou aumentando eficiência de
outros).
( *C.O entendido
consequências*).
como
uma
seleção
por
 Cultura: contingências reforçadoras mantidas pela
exposição ao ambiente cultural
Cont.:
ENFIM:
Cpto:
selecionado
consequências;
mantido
extinguido por punição.
B.R.: não interessa
nem como ocorre,
eventos têm na
”significado” que
com ela)
pelas

suas
por
reforçadores;
a ocorrência do comportamento,
mas porque ocorre. (Função q.
vida atual de uma pessoa
ela atribui àquilo que acontece
PAC atenção voltada para processos de seleção
cptal. Importa: FUNÇÃO /não topografia!!
1-Normalidade: conceito definido a partir
de práticas culturais
- Padrões
cptaisnomeados
de
“transtornos
mentais” ou “psicopatológicos” quando práticas
culturais estabelecem padrões socialmente aceitos ou
não!!
A. Cptal cremos:
tais padrões se dão pelo
entrelaçamento dos processos decorrentes das
histórias: genética/das contingências de reforçamento/
das contingências funcionais atuais (filo...onto...grupo
cultural)
nenhuma forma de cpto é vista como
“psicopatológico”, “desadaptativo”, “anormal”.
Cont.:
Dessa forma:
Critério
classificatório
sistematizar repertório da
déficits cptais  desde
aversiva (sofrimento) para
que com ele interage
na
“patologia”
Cptal:
pessoa em excessos ou
que estes tenham função
o pp indivíduo ou para os
- Assim, maioria dos quadros “psicopatológicos”
mostram cptos típicos (e reações emocionais) qdo
ocorrem em:
- a) alta frequência; ou
- b)intensidade que causam desconforto (sofrimento);
ou
- c)acontecem em um contexto inapropriado.
Identificar cpto “psicopatológico”: inicialmente olhar
para categorias específicas do cpto cujas
frequência/intensidade/magnitude devem ser analisadas.
Ex.: depressão
EXCESSO de alguns cptos (choro,
reclamações, declarações verbais de nulidade, etc.);
DÉFICITS de outros cptos (rir, brincar, fazer atividades
físicas, namorar, etc.) (Ferster, 1977). Ex.: relato (email) de
C / depressão
Cptos não são “patológicos”/ fruto de patologias de
personalidade/traços de caráter.
Se há algo errado é com ambiente  dá origem e
mantém tais cptos!
Se há “patologiase localiza
nas contingências de reforçamento (onde deve ser
atacada)!!
Não é: “um problema que se localiza DENTRO do
indivíduo.”
SIM: “resultado da interação da pessoa com ambiente
(pub./pr.) e representa o resultado compreensível da
história do reforçamento do indivíduo.” (Ferster, 1972).
Cont.:
Interesse do T.A.C.: *História de vida; *Organismo
como um ser biológico.
“Organismo intacto” e “Organismo não-intacto”
(Skinner, 1974)
“Organismo
não
intacto”alterações
neurofisiológicas que mudam a suscetibilidade ao
interagir com ambiente!
Classificação complexa:
cptos usualmente emitidos por “organismos nãointactos” são  selecionados modelados e, 
mantidos por contingências de reforçamento!
INTACTO OU NÃO: organismo responde a seu
ambiente! O que muda: suscetibilidade para interagir
com este ambiente e NÃO as leis que regem o cpto.
Explicação: Ciências Médicas e Biológicas.
Ex.: psicóticos/ bipolar/cças desenvolvimento atípico/
drogaditos...(“essas classes de patologias
associadas aos aspectos cptais que não são
sensíveis à medicação devem manejados por
procedimentos derivados da AC”)
Alterações biológicas NÃO CAUSAM CPTOS
PATOLÓGICOS... MODIFICAM A MANEIRA COMO
AQUELE ORGANISMO INTERAGE COM AMBIENTE!!
STRESS
Resposta emocional do organismo a qualquer mudança ambiental.
Definição:
a) processo do organismo que gera consequências emocionais e físicas
causadas por situações marcantes de vida ou grandes dificuldades
do cotidiano.
b) reação do organismo que ocorre quando ele precisa lidar com
situações que exijam um grande esforço emocional para serem
superadas.
• Quanto + tempo a situação durar ou quanto + grave for: + estressado
o indivíduo pode ficar!
Qdo o indivíduo não tem sucesso na
adaptação: rompe-se o equilíbrio, a
estabilidade orgânica - homeostase.”
(Seger, 2001)
Processo de stress está diretamente
relacionado à maneira como pensamos,
sentimos, agimos, aos nossos valores e
nossas crenças (história pessoal de regras
e auto-regras)
PERCURSO DO STRESS
FASE DE ALERTA
Ser humano entra no processo de stress por
este estágio.
O QUE SENTIMOS?
-
Tensão ou dor muscular;
Azia;
Problemas de pele;
Irritabilidade sem causa aparente;
Nervosismo;
Sensibilidade excessiva;e
Ansiedade / inquietação.
FASE DE RESISTÊNCIA
Acontece qdo o estressor continua ou se
algo mais acontece para nos desafiar.
etapa em que tentamos
resistir ao stress
O QUE SENTIMOS?
a. Busca pelo equilíbrio
utilização de
energia / sensação de desgaste
generalizado sem causa aparente; e
b. Dificuldades de memória.
FASE DE QUASE EXAUSTÃO
Problema maior ocorre quando não
conseguimos resistir/ adaptar-nos.
Nosso organismo começa a
sofrer colapso gradual
As defesas vão cedendo
Oscilações entre BEM-ESTAR
DESCONFORTO.
O QUE SENTIMOS?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cansaço mental;
Dificuldade de concentração;
Perda da memória imediata;
Apatia ou indiferença
emocional;
Impotência sexual ou perda
da vontade de ter relações
sexuais;
Herpes;
Infecções ginecológicas;
Tumores;
Problemas de pele;
Queda de cabelo;
Gastrite ou úlcera;
• Perda ou ganho de peso;
• Desânimo, apatia ou
questionamento frente a vida;
• Autodúvidas;
• Ansiedade;
• Pânico;
• Humor depressivo
• Pressão Alta;
• Alterações dos níveis de
colesterol e triglicérides;
• Distúrbios de menstruação/
aumento de prolactina;e
• Queda na qualidade de vida.
FASE DE EXAUSTÃO
• Quebra total da resistência:
– aumento das estruturas linfáticas,
– exaustão psicológica (depressão/ transtorno
do pânico, etc.)
– exaustão física: pode resultar em morte.
• Fase bastante grave e reversível
desde que afete apenas algumas
partes do corpo.
O mundo está ao contrário
e ninguém reparou?
(Relicário – Cássia Eller)
“MINHAS ÚLTIMAS LEMBRANÇAS ERAM DE MIM MESMA NA
SACADA DE CASA, FUMANDO UM CIGARRO E EXTREMAMENTE
EXAUSTA, NÃO SÓ PQ TINHA ACABADO DE VOLTAR DE
VIAGEM, MAS CANSADA, ESGOTADA ATÉ O ÚLTIMO FIO DE
CABELO, A PTO DE NÃO ME AGUENTAR EM PÉ. FOI QDO PEDI A
MEU MARIDO Q LIGASSE P/ MEU PAI ME BUSCAR. DEPOIS
DISSO SÓ TENHO UM BRANCO PQ LEMBRO DE TER IDO VIAJAR
A PRAIA EM FEVEREIRO E AGORA JÁ ERA AGOSTO. O Q SE
PASSOU NESSE MEIO TEMPO, FUI DESCOBRINDO AOS POUCOS.
6 MESES APAGADOS, + OS 6 ANOS ANTERIORES.
POUQUÍSSIMAS RECORDAÇÕES, DENTRE ELAS AS MELHORES
E PIORES, O RESTO FOI P/ O QUIABO, P/ A QUIÇAÇA. MAS O Q
FOI Q HOUVE? AINDA ATORDOADA PELA DESCOBERTA DA
PERDA DE MEMÓRIA CONVERSEI C/ MEU MARIDO.”
“ELE ME DISSE Q ADOECI E INTERNEI NO DIA SEGUINTE EM Q
MEU PAI ME BUSCARA. FOI UM TREMENDO SUSTO P/ TODOS,
INCLUSIVE P/ MIM MESMA. NÃO ME LEMBRAVA DE ESTAR
DOENTE. MAS ELE DISSE Q EU JÁ ESTAVA EM TRATAMENTO
ANTES DA INTERNAÇÃO. PORÉM TUDO SE AGRAVOU DEVIDO
AO ERRO DE DIAGNÓSTICO. MEDICAÇÕES ERRADAS ME
LEVARAM A BEIRA DA MORTE. SOBREVIVI
AINDA DESCUBRO COISAS NOVAS SOBRE O ASSUNTO. FOI
MTO ESTRANHO... DOLOROSO... TORTURANTE... DESAFIANTE...
MORTAL... EU ME SENTIA NORMAL, MAS AO MESMO TEMPO
PERCEBIA Q ESTAVA LENTA. NÃO CONSEGUIA LER,
ESCREVER, PENSAR, ORGANIZAR OU DECIDIR ALGO...”
“SÓ OUVIA MINHA CONSCIÊNCIA DETURPADA E DOENTE,
SACIANDO POR UMA MORTE EMINENTE. E ASSIM FOI, MIL E UM
PENSAMENTOS DE PLANEJAMENTO DE MORTE. COMO FAZER,
COMO PREPARAR, O Q SERIA MELHOR, S/ INTENÇÃO DE
PREJUDICAR + NINGUÉM. MORRER NÃO ERA SOMENTE UMA
SAÍDA, NÃO ERA UMA FUGA, MAS MINHA REALIZAÇÃO
PESSOAL. PENSAR EM MORRER ME FAZIA FELIZ, SERIA MEU
DESCANSO E O FIM DAQUELA VIDA ANGUSTIANTE E DE
INSUPORTÁVEL INFELICIDADE E MISÉRIA. MORRER ERA MEU
ALÍVIO E TUDO DE BOM.”
Definindo Depressão
Depressão:
francês dépression (originária do latim depressione)/
abaixamento (Machado, 1977).
• palavra conserva …a)significado original de abaixamento (resultante
de pressão ou de peso), além do
…b)significado de diminuição ou e redução;
letargia.
Definição contemporânea
 significado da palavra:
a) psiquiatria: distúrbio mental  desânimo, sensação de cansaço;
inclui, também, ansiedade (em grau maior /menor) e,
b) sentido figurativo (abatimento físico ou moral)  sugere dimensão
física e “subjetiva”.
DEPRESSÃO:
na forma como foi definida pela Psiquiatra (e
incorporada à linguagem do senso comum) guarda
semelhança com:
* palavra (metaforicamente…);
• forma com que foi originalmente concebida
(abaixamento).
abatimento físico e moral; Abaixamento é o “fundo do
poço” que aparece na fala dos deprimidos.
TIRINHA!
Analista do Cpto:
DEPRESSÃO:
fenômeno cuja dimensão maior (ou primária) é um
processo de interação social, multidefinida e sempre
resultado de uma nomeação regulada pela
comunidade (Calvante, 2010).
Depressão à luz da ciência - A.C.
Origem atribuída à fatores:
a) Baixa densidade e taxa de reforço para cptos adequados;
b) Extinção;
c) Punição;
d) Reforço do cpto de angústia.
*a) Baixa densidade e taxa de reforço para cptos:
 repertórios sociais e de resolução de problemas bastante
limitados…
consequentemente, gera poucos reforçadores para estas
categorias cptais (Dougher e Hackbert, 2003).
Depressão à luz da ciência - A.C.
*b) Extinção: se extinção generalizada é exposta após
uma história de reforço pessoa demonstra fortes
sinais de depressão (abulia/não responsividade).
“Efeito da perda súbita de reforço : tipicamente grave,
especialmente quando aquela fonte de reforço
mantinha grande parte do repertório do pessoa”.
Ponto crítico: indisponibilidade de repertório adequado
para obter fontes alternativas de reforçamento (Dougher e
Hackbert, 1994).
Depressão à luz da ciência - A.C.
*c) Punição: depressão crônica  comum em
pessoas com histórias de punição prolongadas
e inevitáveis/sem possibilidade de fuga
(ex.:bullying ou pais e professores
extremamente exigentes e críticos).
Ponto crítico: situação agrava quando cptos
para remover estimulação aversiva também
são punidos.
Depressão à luz da ciência - A.C.
*d) Reforço do cpto de angústia: consequências que
podem ajudar a instalar e manter o cpto depressivo
Através de expressões de tristeza, choro, reclamações
consegue-se a diminuição da cobrança e punição
Ponto crítico: ao generalizar cptos para ambientes
que reforço imediato não esteja presente pode
ser mantido por reforço positivo dos que vêem
a pessoa triste.
Modelos comportamentais de
depressão
S
K
I
N
N
E
R
“Ciência e comportamento humano” 
depressão: resultado de uma debilidade do
comportamento, que se dá pela interrupção de
sequências estabelecidas no mesmo e que
haviam sido reforçadas positivamente pelo
ambiente social do indivíduo.
(Skinner, 1957)
Modelos comportamentais de
depressão
F
E
R
S
T
E
R
• DEPRESSÃO: resultado
aprendizagem em que:
de
uma
história
de
a)ações do indivíduo não resultam em gratificação
positiva por parte do ambiente ou,
b)são reforçadas porque lhe permitem escapar de
uma condição aversiva.
Ex: esforços de pessoa em estabelecer relações
íntimas com outras podem desaparecer aos
poucos porque não são seguidos por reforço
positivo
Modelos comportamentais de
depressão
F
E
R
S
T
E
R
• Redução no reforço positivo contingente 
produz outras consequências que aumentam
cpto deprimido.
• Qdo esforços da pessoa não resultam em
gratificaçõesficam mais concentradas em
responder à própria privação do que às fontes
potenciais de reforço positivo no ambiente!
Atitude clássica de “ voltar-se para dentro ”
comumente vista na depressão (faz sentido
de uma perspectiva comportamental )
(Ferster, 1973).
Modelo de depressão (Ferster)
Características marcantes /deprimidos: perdas de certos
tipos de atividade associadas ao aumento de cptos:
queixas, choro excessivo, irritabilidade e autocrítica.
(Vv que influenciaram este repertório cptal: baixa
frequência do reforçamento positivo associada ao
aumento da frequência do reforçamento negativo)
(Ferster, 1973).
Modelo de depressão(Ferster)
Ênfase do modelo:
cptos de fuga/esquiva causados por condições
aversivas
impedem emissão de outros cptos controlados por
reforçamento positivo.
Ex.: Indivíduo dormir excessivamente  evita entrar em
contato com resolução dos problemas/ pensamentos ou
assuntos aversivos/ realização de algum trabalho
tedioso/extremamente desafiador (Jacobson et. al., 2001).
Modelo de depressão (Ferster)
Outras hipóteses:
a) Mudança repentina de ambiente e alto custo de resposta
exigido. Ex.: situações em que pessoa muda de
cidade/de residência (não possui rede social que
possa operar como fonte de reforçamento
positivo);e,
b) Alto custo de resposta exigido para se obter
reforçamento: Ex.: situações profissionais nas quais o
indivíduo precisa necessariamente trabalhar muito para
atingir sua meta.
Modelo de depressão
L
E
W
I
N
S
O
H
N
“[...] perda de uma fonte central de
reforços  diminuição de todos cptos
que estão ‘encadeados’ a ela ou
organizados em torno do reforço
perdido”.
Lewinsohn (2003, p.474)
L
E
W
I
N
S
O
H
N
Modelos comportamentais de
depressão
Sugere:
a) cptos depressivos s mantidos por
contingências reforçadoras em forma de
simpatia, interesse e preocupação (vindas
do ambiente social);
b) antecedente da baixa taxa de reforço
positivo: deficiências no funcionamento
das habilidades sociais: Consequência 
difícilmente deprimido iniciará/manterá
determinados cptos que dependam da
disponibilidade desses reforçamentos.
(Lewinsohn, 2003)
Modelo de depressão (Lewinsohn)
03 características (amplia modelo
de Ferster):
1-
Perda na efetividade reforçadora dos eventos que antes
serviam como reforçadores positivos;
2- Mudança ambiente /indivíduo: antigos reforçadores não estão
mais disponíveis (similar ao Ferster);
3-
Reforçadores continuam disponíveis no ambiente, porém,
indivíduo não tem habilidades suficientes para conseguir
acessar reforçadores.
Considerações Gerais
Ferster (1973) e Lewinsohn (2003):
a) enxergar contexto e atividade para se entender a
depressão;
b) ao mesmo tempo: reconhecer que fatores genéticos,
biológicos e outros fatores distais podem ter relação
causal com a depressão;
c )concentrar nos aspectos do contexto da vida da pessoa
que podem tê-la desencadeado; e
d) entender formas específicas de responder a esse
contexto que podem estar mantendo a depressão.
Cont.:
PREMISSA CENTRAL modelos cptais: depressão está associada à
relações específicas (na verdade, contingentes) entre
comportamento e ambiente que se desenvolvem com o tempo na
vida de uma pessoa.
Ex: A. do Cpto pode interessar-se no fato de uma pessoa deprimida
ficar na cama todas manhãs (se preocupando com o futuro de um
casamento que está com problemas), porém, dará uma ênfase
maior às consequências desse cpto.
Questionará:
...Pessoa se torna mais deprimida ou menos?
...Ficando na cama, evitará alguma coisa aversiva, como confrontar um
cônjuge com relação a algum problema no casamento ou ir
trabalhar e enfrentar uma pilha de tarefas por terminar?
Cont.:
ASSIM...
entender as relações contingentes
aspecto central dos modelos cptais da
depressão...
... Portanto habilidade necessária aos terapeutas da
AC.
Desamparo Aprendido
Idéia central: “organismos expostos a eventos
incontroláveis aprendem que eventos ambientais
são independentes de suas respostas 
aprendizagem irá interferir futuramente na
aquisição de novos desempenhos” (Selligman, 1975).
Conclui-se: experiência passada com eventos
aversivos incontroláveis  dificultará o indivíduo ficar
sob controle das
contingências reforçadoras
presentes.
Desamparo Aprendido
Quadros depressivos: muitos dos desencadeadores
se ajustam a essa definição (perda por morte de um
ente querido/ ou demissão sem justa causa) ...mantém estado depressivo  aprendizagem de
não relação entre respostas do deprimido e o que ocorre
no seu ambiente (se generaliza e dificulta adaptação à
novas contingências). Hunziker (1997):

Seligman (1977)
› “quando um organismo não tem condição de
executar nenhuma resposta operante/voluntária
(modificada por recompensa/punição) que
resulte em determinada conseqüência”
CONDIÇÃO DE INCONTROLABILIDADE
Aprendizagem ambiente incontrolável
profundas
conseqüências no repertório cptal adaptativo, dependendo da
vulnerabilidade do indivíduo

Aprendizagem onde ambiente é
incontrolável
Enfraquecimento
da
motivação
para
responder diante de eventos posteriores
Dificuldades: aprender/discriminar/acreditar na
efetividade da resposta (mesmo obtendo
reforçadores)...
Perturbação do equilíbrio emocional/ fisiológico
quebra homeostase.
1.

a)
b)
Resultado
organismo
mecanismo
psicofisiológico
no
Quadro exacerbado de STRESS,
conseqüentemente:
Disparador da crise (maníaca/depressiva)
alteração significativa no cpto da pessoa
Produzirá grande
contribuindo para
está submetido
impacto no ambiente,
nível de stress a que o TB
Razões desencadeantes cpto
depressivo:
a) Mudanças no contexto de vida  proporcionam
baixos níveis de reforço positivo e altos níveis de
controle aversivo;
b)
Vidas “ menos gratificantes ” podem levar à
tristeza e ao humor deprimido; e,
c) Quando se deprimem as pessoas se afastam do
mundo em aspectos importantesrotinas básicas
de suas vidas se desfazem (processos aumentam
humor deprimido/dificultam solução efetiva de
problemas na vida da pessoa).
C
A
S
O
C
L
Í
N
I
C
O
Sara, uma mulher de 35 anos, casada e sem filhos,
foi encaminhada para tratamento de depressão após a
morte de sua filha no útero, na 27a semana de gestação.
Seu médico explicou que uma infecção bacteriana era a
causa mais provável da morte do feto. A principal queixa
de Sara era: “Eu acho que já deveria ter superado”.
Na 27a semana, depois de não sentir o bebê se
mexer por várias horas, Sara telefonou para seu médico,
que lhe disse que fosse ao hospital. O médico não
identificou batimentos cardíacos e disse que precisava
retirar o feto. Sara se lembra de se sentir chocada, sem
reação e sem conseguir chorar no início. Ela recebeu
medicação para induzir o parto e uma anestesia peridural e
teve parto vaginal. Apesar dos esforços para ressuscitá-lo
o bebê foi declarado morto poucas horas depois do parto.
Sara pediu para segurá-lo em seus braços e o recebeu
para que assim fosse.
C
A
S
O
C
L
Í
N
I
C
O
Ela pegou o bebê no colo, enrolado em um
cobertor branco e cor-de-rosa. Ela se lembra de que ela e
o marido choraram descontroladamente enquanto se
revezavam segurando a criança e por muito tempo depois
de devolvê-la ao médico. Ela se lembra de que o bebê era
“ muito bonitinho ” e se parecia com seu marido. Ela
recebeu fotos e impressões dos pés para levar para casa.
Sara e o marido decidiram não fazer funeral nem cerimônia
em memória da criança.
Sara informou que desde que perdeu o bebê, dois
meses após, sente-se triste e irritadiça em boa parte do
dia, quase todos os dias, sendo incapaz de desfrutar das
coisas que gostava, como ler ficção, cozinhar, ir ao cinema
e fazer exercícios. Ela era enfermeira em um hospital e,
antes do acontecimento gostava muito do seu trabalho.
Agora, sentia-se incapaz de gostar do mesmo em função
de seu humor e tinha medo de ter que falar disso com seus
colegas de trabalho que sabiam que ela esteve grávida.
C
A
S
O
C
L
Í
N
I
C
O
Chorava com frequência, estava socialmente
retraída, tinha pouca energia e dificuldades de se
concentrar. Tinha pouco apetite e se sentia muito mal
consigo mesma. Ela negava ideação suicida ou
sentimentos de que a vida não valia a pena de ser vivida.
Sara dizia que tentava não pensar na morte do
bebê, mas muitas vezes era interrompida por pensamentos
sobre ele, com frequência pensando em como teria sido a
sua vida se ele tivesse sobrevivido.
Sara voltou a trabalhar três semanas depois de
perder o bebê, esperando que isso servisse de distração e
que a ajudasse a superar sua perda. Sentia muita raiva e
evitava outras mulheres grávidas, incluindo amigas íntimas
e mulheres com recém-nascidos, além de outras coisas
que a fizessem lembrar de sua gravidez. Ela sentia raiva
por ter precisado passar pela gravidez, trabalho de parto e
parto sem o prazer de ter um filho.
C
A
S
O
C
L
Í
N
I
C
O
Sara sofria pela culpa inadequada, porque temia
ter feito alguma coisa para causar a perda, apesar do
médico ter lhe dito que ela nada poderia ter feito para
impedir. Ele explicou que, quando infecções bacterianas
causam morte fetal, é comum que a mãe não sinta
qualquer sintoma e não haja diagnóstico até que as
complicações já sejam graves. Mesmo assim, Sara achava
que deveria ter sabido da infecção e se sentia culpada por
ter esperado até seus 35 anos para ter filhos. Ela dizia que
se sentia fracassada por ter perdido o bebê. Sara sentia
culpa por ter decepcionado e aborrecido seu marido ao
perder a criança, e não queria incomodá-lo com seus
sentimentos em relação à perda.
Ela nunca tinha procurado tratamento antes e
descreveu um episódio de depressão maior quando tinha
quase trinta anos, que durou entre quatro e seis semanas,
precipitado por um rompimento com um namorado de
muitos anos, mas contava que se sentia muito pior desde
que perdera o bebê.
C
A
S
O
C
L
Í
N
I
C
O
Ela dizia que sua mãe tinha sido tratada para
depressão com medicação antidepressiva, com bons
resultados.
Sara era uma mulher atraente, de peso e altura
médios, que aparentava a idade que declarava. Vestia-se
de maneira casual, com jeans e um blusão grande. Seus
movimentos eram um pouco lentos, e sua fala, fluente. Seu
humor era deprimido, e seu afeto, coerente e choroso. Ela
negava ter ideação suicida atualmente ou ter tido no
passado, assim, como história de uso de substâncias ou
sintomas psicóticos. Também negava problemas de saúde
atuais ou passados, incluindo a disfunção da tireóide.
Informava não ter conhecimento de gravidez anterior,
interrupção de gestação ou problemas de fertilidade antes
desse acontecimento. Na verdade, ela tinha concebido
depois de poucos meses tentando engravidar.
Transtornos de Humor
1) Transtornos Depressivos (“depressão
unipolar”);
2) Transtornos Bipolares (fases de euforia e
depressão);
3) TH devido à condições médicas;
4) TH introduzidos por substâncias.
Depressão unipolar - CID-10
a)
Rebaixamento do humor/ redução da energia / diminuição da
atividade;
b)
Alteração da capacidade de experimentar o prazer/perda de
interesse/ diminuição da capacidade de concentração/ fadiga,
mesmo após esforço mínimo;
c)
Problemas no sono / diminuição do apetite;
d)
Quase sempre diminuição da auto-estima / autoconfiança/ ideias
de culpabilidade e/ou de indignidade;
e)
Humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as
circunstâncias.
f)
Pode acompanhar de sintomas “somáticos”, por ex. perda de
interesse ou prazer, despertar matinal precoce (várias horas antes
da hora habitual de despertar), agravamento matinal da depressão,
lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda
de peso e de libido.
Classificação - DSM-IV
•
Transtorno de humor: caracterizado por um ou mais episódios de depressão
maior.
•
Episódio depressivo maior implica um período de pelo menos duas
semanas nas quais a pessoa tem humor deprimido ou perda de
interesse ou prazer em quase todas as atividades durante o dia, quase
todos os dias, acompanhado de pelo menos quatro outros sintomas de
depressão presente todos os dias:
•
Perda ou ganho significativo de peso (não-relacionada a dietas), ou redução ou
aumento de apetite;
•
Insônia ou hipersonia;
•
Agitação ou retardo psicomotor grave o suficiente para ser observado por
outras pessoas;
•
Fadiga ou perda de energia;
•
Sentimentos de inutilidade, ou culpa indevida ou excessiva;
•
Reduzida capacidade de pensar ou se concentrar ou indecisão;
•
Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano
específico ou tentativa de suicídio ou plano específico para cometê-lo.
Classificação - DSM-IV
•
Sintomas devem causar aflição clinicamente
significativa ou prejuízo social, ocupacional ou em outras
áreas de funcionamento importantes.
•
Depressão está associada a retraimento social e
ocupacional.
•
Sintomas não podem ser melhor explicados pela
morte de um ente querido, a menos que persistam por
dois meses após a perda ou incluam prejuízos funcionais
importantes ou sentimentos intensos de inutilidade,
ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo
psicomotor.
• Transtorno Bipolar (TB):
Distúrbio grave, recorrente e incapacitante;
– Episódios de depressão e mania;
– Mudanças acentuadas e extremas:
• cptos observáveis  ações
• cptos encobertos  sentimentos, emoções, idéias,
pensamentos
• Estudos: Componente genético no TB
Herdabilidade  “vulnerabilidade passível ou
não de se apresentar no cotidiano
psicossocial do indivíduo biologicamente
predisposto” (Andrade e Lotufo, 2003, p.155)
Não determinará. Tornará a pessoa mais
suscetível a determinadas contingências
em sua vida.
• TB  aspectos mutifatoriais
• Eclosão de um episódio:
– conflitos interpessoais;
– transição/mudança de papéis;
– luto/separação;
– dificuldades ocupacionais;
– questões socioculturais, médicas e
intrapsicológicas.
(Andrade e Lotufo Neto, 2003)
• Eventos deflagradores de stress
4 grupos
(Andrade e Lotufo Neto, 2003):
1. Luto
2. Disputas/conflitos
3. Mudanças de papel/outras mudanças
4. Déficits interpessoais
• Outras áreas:
– Sensação de não ser saudável
– Relacionamento com pais separados
INTERVENÇÃO
CASO CLÍNICO EM TB
Ênfase na estratégia
de intervenção terapêutica





Sexo masculino, 22 anos;
Filho mais velho (de 3 irmãos);
Universitário, extremamente inteligente;
Sem namorada (sem experiências afetivosexuais);
Mora distante da família (faculdade) em
companhia de um amigo de infância
Foi uma criança bastante quieta, tímida;
 Pouquíssimos amigos;
 Praticava vários esportes ao mesmo tempo;
 Vida familiar (infância/adolescência)
bastante saudável (interações afetivas);
 Pais bastantes presentes;
 Sem conflitos/dificuldades com irmãos;
 Ambiente familiar de bastante amparo e
proteção;

Excelente aluno: o melhor do colégio,
sempre;
 Pais consideravam “natural”  “apenas”
reproduzia vida estudantil do progenitor;
 Fez 8 vestibulares (ao mesmo tempo).
Aprovado em todos  score sempre entre
os cinco primeiros colocados;
 Mudança para outra cidade (início das
aulas faculdade)  1º episódio maníaco
seguido por episódio depressivo
(pensamentos suicidas);

Até 6º ano/faculdade
3 episódios alternando cptos eufóricos/cptos depressivos;


Último e mais intenso episódio
faculdade
orienta afastamento do curso;

Buscou, pela 3ª vez, terapia;
Após 4 meses de atendimento, C. apresentava
cptos mais adaptativos e ajustados às exigências
de seus ambientes:
a) Social  interagia com amigos, pais, irmãos e
familiares;
b) Familiar mais comunicativo e participativo
nas relações familiares;
c) Afetivo  iniciou um namoro; e
d) Profissional  começou a acompanhar e
desenvolver, com a presença do pai,
atividades clínicas e cirúrgicas


Até
aqui,
terapêuticos
alcançados;
grande
parte
dos
no tratamento do
objetivos
TB foram

Cptos de “sentir-se bem” e “estar estável”, entre
outros
extremamente reforçadores para C.

Resultaram no “desejo”/expectativa positiva em
retomar
imediatamente
sua
faculdade,
mudando-se novamente.

Intervenção terapêutica – processo analíticocomportamental (fase de manutenção do
tratamento TB).
Ensinar habilidades para o enfrentamento de
eventos deflagradores dos episódios
maníacos e depressivos

Objetivo dessa fase terapêutica:
› Identificar/propor alternativas  resolução de
problemas – ctgcias/eventos estressores em
potencial

T. solicitou ao C. que montasse um cartaz com
figuras representando áreas de sua vida em
ele se sentia “ameaçado” pela ocorrência de
contingências e eventos negativos (aversivos)
OBJETIVO: fortalecer repertório
comportamental do C. para enfrentamento de
eventos vitais
Cartaz produzido pelo C. representando áreas de sua vida “ameaçadas” por eventos aversivos
1.
Identificar/definir
com
C.
possíveis
eventos/ctgcias negativas apontados em cada
área específica; explorar cptos encobertos
provocados por tais eventos; discutí-los;
2.
Listar, com auxílio do C., soluções potenciais sem
avaliar qualidade/viabilidade das mesmas
3.
Discutir tais soluções observando:
› vantagens/desvantagens;
› adequadas/inadequadas;
› eliminando menos viáveis;
› verificando mais desejáveis/razoáveis
( probabilidade sucesso)
4.
Especificar como/quando/quem poderá contar
com suporte ao buscar soluções prováveis;
Inserir técnicas de comunicação eficaz,
exercícios de empatia/assertividade, motivando
expressão adequada de
sentimentos/pensamentos, além de autoobservação
5.

T. solicitou ao C. a expressão de seus
sentimentos numa folha de papel
› objetivo
sedimentar/explorar mais
o que estava sendo trabalhado

RESULTADO
Poesia
“Momentos estou aqui: alegre...
Momentos estou ali: triste..
...Momentos: onde quero estar e porquê?
...Importa saber?
...Sim... porque importa viver!
...Momentos de viver o quê?
Viver tudo, às vezes, com medo,
às vezes sem medo:
a alegria... a tristeza... a felicidade...
a dor... o prazer... o desprazer...
Sou eu!!! Ser humano!

Compreender o TB
tarefa inacabada

Neste trabalho
tentativa de unificar
questões, vivenciar eventos vitais
Incontrolabilidade
Reação (bio/psico)
Desamparo
Stress
Psicoeducação
Proporciona  maior satisfação do cuidador em
lidar com o C.;
diminui sobrecarga para família;
maior adesão e aceitação do C ao tratamento;
redução da preocupação/frustração.
Auxilia C. e familiar.: a compreenderem e
darem sentindo às experiências vividas; e
a se engajarem no
cotidiano munidos de repertório para melhor
valorizar vida.
Cont.:
Objetivos
 ensinar C. e seu cuidador sobre a
patologia, os tratamentos, a
capacidade de desenvolvimento de
habilidades esperadas, prevenção,
recaídas;
 ensinar C. estratégias para solução de
problemas e convivência harmônica.
Cont.:
Programação:
Envolve informações:
 fatores etiológicos/desencadeadores de novos
episódios;
 principais sintomas ;
 curso e prognótico da patologia;
 principais medicações;
 controle do stress e solução de problemas.
Intervenção A.C.
Entendida necessariamente de forma globalizada:
a) abranger S.H. como um todo (dimensões biológicas/
psicológicas /sociais); e
b) utilizar psicoterapia/mudanças no estilo de vida/
terapia farmacológica (CABALLO, 2003).
 Abordagem psicoterápica concomitante ao uso de
medicamentos  tratamento de depressão mais efetivo.
 Razão: complementariedade.
Função básica do medicamento: melhorar sensação de
cansaço, desânimo, distúrbios de sono e de apetite e
tornar humor mais palatável.
Intervenção na A.C.
1- ATIVAÇÃO COMPORTAMENTAL (BA):
OBJETIVO: promover atividades que levam à resolução
dos problemas a promoção do aumento das
possibilidades do contato com contingências de
reforçamento positivo.
Terapeuta: mapear quais contingências (ANÁLISE
FUNCIONAL) estão matendo cptos depressivos do C.
para ajudá-lo a alterá-las.
Intervenção na A.C.
Também:
a) Análises funcionais dos cptos-problema do C.;
incentiva e ensina o C. a fazê-lo;
b) Juntamente às análises funcionais, T. utiliza estratégias
como acesso de progresso: manejo de contingências
situacionais, ensaio cptal, modelagem de estratégias
de ativação, ensaio verbal das tarefas propostas etc.
(Jacobson, 2001).
Intervenção na A.C.
Autores resgatam modelo de Ferster: lidar/bloquear
contingências de fuga e esquiva quanto aos cptos de
ruminação, esquiva social, autocrítica, reclamação e
autoculpabilização:
 primordial no tratamento: enfrentamento das
situações aversivas para a resolução dos problemas.
Enfrentamento + caráter funcional contextual da An. do
Cpto: BA ao lado das novas terapias analíticocomportamentais (ACT de Hayes et. Al. (1999) e a psicoterapia
analítica funcional de Kohlenberg e Tsai (2004) resultados
mais promissores!
Ex. Análise Funcional Depressão
Contingências passadas a partir do contexto familiar
Mãe extremamente exigente e rígida em relação à produtividade escolar e outros
cptos que denotam desempenho.
Pai bem sucedido profissionalmente e com pouca participação na educação
familiar
Regras estabelecidas
“Meu valor pessoal depende do meu bom desempenho intelectual”
“Para eu ser amado, devo ter sucesso em meus estudos”
Contingências atuais
Termina a faculdade com boas notas, mas não consegue achar um
emprego. Falha nas primeiras entrevistas de trabalho.
Ex. Análise Funcional Depressão
Regras controlando seus cptos
“Sou um completo fracasso, não tenho capacidade para arrumar um emprego”
“Nunca vou alcançar o êxito profissional e pessoal de meus pais”
“As pessoas me consideram inferior por não conseguir um emprego”
Respostas (Consequências)
Cptais: isolamento social, baixa produtividade.
Motivacionais: perda de interesse e prazer nas atividades em geral.
Afetivas: culpa, vergonha, ansiedade.
Congnitivas: pensamentos negativos intrusivos, baixa concentração,
elevada autocritica.
Fisiológicas: perda de apetite, fadiga, insônia.
TERAPIA DE ACEITAÇÃO E
COMPROMISSO (ACT):
• originou-se do contextualismo funcional (Hayes e Hayes,
1992).
• Associa
processos
de
aceitação
e
atenção
aos
processos de compromisso e mudança de cpto com fins
de criar uma flexibilidade psicológica: habilidade do ser
humano consciente em experienciar por “ inteiro ”
os
resultados emocionais e cognitivos e em persistir e alterar
seu cpto objetivando os valores que realmente importam para
aquele ser humano.
Cont.:
Ou seja: aceitar eventos privados desagradáveis
(sentimentos,
sensações
pensamentos,
julgadas
ruins
lembranças
ou
e
negativas).
(Saban,2011)
Assim:
concentrar ações da pessoa a fim de alcançar
uma vida mais significativa (o que são
valores, de fato, que busca para sua vida!!)
META DA ACT:
• reduzir a esquiva experiencial (maior fonte de
sofrimento humano) muito presente nos vários
“distúrbios”:
• ansiedade,
• depressão,
• autodepreciação,
• prevenção do suicídio e sua ideação.
Oportunidades de mudança estão nas
contingências e não no mundo debaixo da pele.
Aprende-se a tolerar sentimentos e pensamentos
problemáticos (redução da esquiva emocional)
exatamente para concentrar-se em mudar sua
relação com seu ambiente.
Processos de intervenção da ACT:
são em número de seis. A combinação deles
resultará:
“flexibilidade psicológica”
•Para fins deste estudo, demonstraremos o
processo interventivo denominado de “eu como
contexto”.
Referências
•
Associação Psiquiátrica Americana (1995). Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais – DSM-IV (Dayse Batista, Trad.) Porto Alegre, Artes Médicas.
•
DOUGHER, M.J. – Introduction. Behav Anal 16: 269-270, 1993.
•
DOUGHER, M.J. – Introduction. Behav Anal 17: 287-288, 1994.
•
DOUGHER, M.J. – Clinical behavior analysis. Context Press, Reno, 2000.
•
DOUGHER, M.J.; HACKBERT, J.A. – Uma explicação analítico-comportamental da
depressão e o relato de um caso utilizando procedimentos baseados na aceitação.
Rev Bras Ter Comp e Cogn 5 (2): 167-184, 2003.
•
DOUGHER, M.J.; HACKBERT, L. (1994). A behavior-analitic account of depression
and a case report using acceptance-based procedures. The Behavior Analiyst, 17,
321-334.
•
FERSTER, C.B. – Transition from animal laboratory to clinic. Psychol Rec 145-150,
1967.
Referências
•
FERSTER, C.B. – A funtional analysis of depression. Am Psychol 28: 857-870, 1973.
•
FERSTER, C.B.; CULBERTSON, S. BOREN, M.C.P – Princípios do comportamento.
2. Ed. HUCITEC, São Paulo, 1979.
•
FERSTER, C.B.; SKINNER, B.F. – Schedules of reinforcement. Copley Publishing
Group, Acton, 1997.
•
GORTNER, E.T.; FOLLAN, J.K.; DOBSON, K.S.; JACOBSON, N.S. – Cognitivebehavioral treatment for depression: relapse prevention. J Cons Clin Psychol 66 (2):
377-384, 198.
•
HAMMEN, C.L.; GALSS, D.R. – Depression, activity, and evaluation of
reinforcement. J Abnorm Psychol 54 (6): 718-721, 1975.
•
HAYES, S.C. – A contextual approach to therapeutic change, In: Jacobson, N.S.
(ed.) Psychotherapists in clinical practice: cognitive and behavioral perspectives.
Guilford Press, New York, pp. 327-387, 1987.
•
JACOBSON, N.S.; GORTNER, E. –Can depression be de-medicalized in the 21st
century: Scientific revolutions, counter-revolutions and magnetic field of normal
science. Behav Res Ther 38: 103-117, 2000.
Referências
•
JACOBSON, N.S.; HOLLON, S.D. – Cognitive-behavior therapy versus pharmacotherapy:
now that the jury’s returned its verdict, it’s time to present the rest of evidence. J Cons Clin
Psychol 64: 74-80, 1996.
•
JACOBSON, N.S.; MARTELL, C.R.; ADDIS, M.E. – Depression in context: strategies for
guided action. W.W.
•
KANTER, J.W.; CALLAGHAN, G.M.; LANDES, S.J.; BUSH, A.M.; BROWN, K.R. –
Behavior analytic conceptualization and treatment of depression: traditional models and
recent advances. Behav Anal Tod
•
KOHLENBERG, R.J.; TSAI, M. – Improving cognitive therapy for depression with functional
analytic psychotherapy. Behav Anal 17: 305-319, 1994.
•
KOHLENBERG, R.J.; TSAI, M. – Psicoterapia analítica funcional: criando relações
terapêuticas intensas e curativas. ESEtec, Santo André, 2004.
•
LEWINSOHN, P.M.; BIGLAN, A.; ZEISS, A.S. – Behavioral treatment of depression., In:
Davidson, P.O. (ed.) The Behavioral management of anxiety, depression and pain.
Brunner/Mazel, New York, pp. 99-146, 1976.
•
LEWINSOHN, P.M.; LIBET J. – Pleasant events, activity schedules and depression. J
Abnorm Psychol 79: 291-295, 1972.
Referências
•
LEWINSOHN, P.M.; WEINSTEIN, M.S.; ALPER, T. – A behavioral approach to the group
treatment of depressed persons: a methodological contribution. J Clin Psychol 26 (4): 525532, 1970.
•
LEWINSOHN, P.M.; WEINSTEIN, M.S.; SHAW, D.A. – Depression: a clinical research
approach. In: Rubin , R.D.; Franks, C.M. (eds) Advances in behavior therapy. Academic,
New York, pp. 231-240, 1969.
•
SELIGMAN, M.E.P.; MAIER, S.F. Failure to escape traumatic shock. J Exp Psychol 74: 19, 1967.
•
SELIGMAN, M.E.P.; MAIER, S.F.; GEER, J.M. – Alleviation on learned helplessness in the
dog. J Abnorm Psychol 73: 256-262, 1968.
•
SKINNER, B.F. – Science and human behavior. Free Press/Collier Macmillan, New York,
London, 1965.
•
SKINNER, B.F. – About behaviorism. Vintage Books, New York, 1976.
•
SKINNER, B. F. (1992). Verbal Behavior. Massachusetts: Copley Publishing Croup
(Trabalho original publicado em 1957).