UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS UEA
FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS FMTAM
MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
ALTERAÇÕES OCULARES EM PACIENTES HIV/AIDS ADULTOS
ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO E HOSPITAL DA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
JOSÉ CAVALCANTI CAMPOS JÚNIOR
MANAUS
2004
2
JOSÉ CAVALCANTI CAMPOS JÚNIOR
ALTERAÇÕES OCULARES EM PACIENTES HIV/AIDS ADULTOS
ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO E HOSPITAL DA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação da Universidade do Estado do
Amazonas, para a obtenção do grau de Mestre
em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho
MANAUS
2004
3
JOSÉ CAVALCANTI CAMPOS JÚNIOR
ALTERAÇÕES OCULARES EM PACIENTES HIV/AIDS ADULTOS
ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO E HOSPITAL DA FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação da Universidade do
Estado do Amazonas, para a obtenção de grau de Mestre em Doenças Tropicais e
Infecciosas.
APROVADA em: ____________________________
Comissão Examinadora:
Orientador: Ricardo Augusto Chaves de Carvalho, Ph. D. ____________________
Universidade do Estado do Amazonas
Avaliador 1: Jacob Moysés Cohen, Ph. D
____________________
Universidade Federal do Amazonas
Avaliador 2: Luiz Carlos de Lima Ferreira, Ph. D
Universidade Federal do Amazonas
____________________
4
A Deus, a quem devo a
minha existência, e
reverencio como Ser
Supremo
Dedico.
5
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A meu amigo e pai José Cavalcanti, principal incentivador de
minha vida, a quem devo toda a minha formação oftalmológica e
científica.
À minha mãe, Arlene Guimarães, sempre muito amorosa e
cuidadosa comigo.
À minha noiva, Ledayana Oliveira, incansável ao meu lado,
incentivadora e amorosa.
Ao meu orientador e amigo, Ricardo Carvalho, pela prestimosa
ajuda, pela paciência e carinho que sempre me acolheu.
6
AGRADECIMENTOS
À Érica Cristina da Silva Chagas, bióloga, colega de mestrado e
amiga, pessoa fundamental nos estudos durante o curso e na
elaboração da parte gráfica da dissertação.
Ao Prof. Silas Guedes de Oliveira, Secretário Executivo Estadual
de Saúde do Amazonas (SUSAM), mentor intelectual do mestrado, amigo
e incentivador de meu aprimoramento científico.
Aos Profs Drs. Jacob Moysés Cohen e Cláudio do Carmo Chaves,
docentes do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal do
Amazonas (UFAM), meus mestres no estudo da oftalmologia.
As oftalmologistas Maria de Nazareth Pêgas Chaves e Ridla das
Graças de Souza Falcão, mais que colegas de profissão, amigas que me
deram oportunidade de exercer com dignidade o que mais amo: ser
oftalmologista.
À Universidade do Estado do Amazonas (UEA) e a Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), que me acolheram e
possibilitaram transformar esse sonho em realidade.
Aos amigos Carlos Edwar de Carvalho Freitas, Lucirene Aguiar de
Souza, Wornei Silva Miranda e Márcia da Costa Castilho pelo suporte na
análise estatística dos dados.
A todos aqueles que padecem de HIV/AIDS, meu respeito e eterna
gratidão.
7
Não te mandei eu? Sê forte e
corajoso; não temas, nem te
espantes, porque o SENHOR teu
Deus, é contigo por onde quer que
andares .
Josué 1:9.
8
RESUMO
Os pacientes com HIV/AIDS podem sofrer redução acentuada da acuidade visual e
até mesmo cegueira.
Realizou-se um estudo prospectivo de 235 pacientes adultos com HIV/AIDS
atendidos no período de julho a dezembro de 2003 na Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas. Este estudo objetivou determinar a freqüência e o tipo das alterações oculares
nesses pacientes.
No que se refere à acuidade visual, 195 casos (82,97%) apresentaram visão entre
0,3 e 1,0, enquanto 17,03% (40 casos) apresentavam uma importante baixa de visão (0,3 e
> 0,05), sendo 16 casos (6,8%) com cegueira (A.V< 0,05), onde o CMV e a Toxoplasmose
em atividade e a neurite por Meningite Criptocóccica, foram as principais causas.
Entre as alterações oculares ocorridas em 81 pacientes (35,5%), as mais comuns
foram: 25 (30,8%) pacientes apresentaram alterações microvasculares da conjuntiva, 11
(13,6%) apresentaram microangiopatia do segmento posterior, 10 (12,3%) apresentaram
CMV ativo, 7 (8,6%) apresentavam neurite, 5 (6,2%) apresentavam toxoplasmose em
atividade, 4 (4,9%) apresentavam CMV cicatrizado, dois (2,5%) com ARN, dois (2,5%) com
toxoplasmose cicatrizada, dois com neurite e coroidite simultaneamente (2,5%), dois casos
ceratites (2,5%) e dois casos de PORN (2,5%).
Observamos que houve a associação positiva (p=0,000) dos pacientes HIV/AIDS
com alterações oculares e nível de carga viral elevada (>100.000 cópias/mm3).Também
houve associação estatisticamente significativa (p=0,000) entre o nível de linfócitos T CD4+
(< 200/mm3) e a presença de lesão ocular.
O acompanhamento oftalmológico se faz necessário a fim de prevenir a cegueira,
evitando assim, a deterioração da qualidade de vida do paciente com HIV/AIDS e, muitas
vezes, auxiliando no diagnóstico das manifestações sistêmicas da AIDS.
Unitermos: AIDS; Manifestações oculares; Cegueira; Citomegalovírus.
9
ABSTRACT
The patients with HIV/AIDS can be suffering a high reduction of the visual acuity and
until blindness.
Realized a prospective study of two hundred and thirty-five HIV/AIDS adults patients
attended in July to December to 2003 at the ambulatory and internation at the Amazon s
Tropical Medicine Foundation. Have to determine the frequency and kind of ocular
manifestations on these patients.
In the visual acuity, 195 cases (82,97%) presented vision between 0,3 e 1,0, however
17,03% (40 cases) presented a important low of vision (0,3 and < 0,05), where 16 cases
(6,8%) with blindness (A.V< 0,05), where the CMV and Toxoplasmosis in activity and neuritis
by, Criptococcoses Meningitis, were the majority of cases.
Between the ocular manifestations occurred in 81 patients (35,5%), the most founded
were: 25 (31%) patients presented conjunctiva vasculopaty, 11 (13,6%) presented posterior
microangiopaty, 10 (12,3%) presented active CMV, 7 (8,6%) presented neuritis, 5 (6,2%)
presented cicatrized CMV, 4 (4,9%) with cicatrized CMV, two (2,5%) with ARN, two (2,5%)
with cicatrized toxoplasmosis, two neuritis and coroiditis both (2,5%), two (2,5%) cases with
ceratitis and two (2,5%) cases with PORN.
We observed that was the association with the ocular lesions in HIV/AIDS patients
and the level of the high viral support (> 100.000 cópias/mm3, p=0,0000) and the level of
CD4+ (<200/mm3, p=0,000), signficative statistical difference.
The ophthalmologic following to be necessary to prevent the visual loss, preventing
the poor HIV/AIDS life and, many times, to server like diagnosis method of the systemic
manifestations.
Key-words: AIDS; Ocular manifestations; Blindness; Citomegalovirus.
10
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS Acquired Immune Disease Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida)
ARN Acute Retinal Necrosis (Necrose Aguda de Retina)
A.V. Acuidade Visual
CD4 Sub-população de linfócitos T com antígenos de superfície CD4+
CD8 Sub-população de linfócitos T com antígenos de superfície CD8+
CDC Centers for Disease Control (Centro de Controle de Doenças)
Céls Células
Céls/mm3 Células por milímetro cúbico
CMV Citomegalovírus
C.V. Carga Viral
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay
EUA Estados Unidos da América
Gp Glicoproteína
HAART Highly Active Antiretroviral Therapy (Terapia antiretroviral altamente efetiva)
HIV Human Immune Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
IC Intervalo de Confiança
IRU Immune Recovery Uveitis (Uveíte de Recuperação Imunológica)
NASBA Nucleic Acid Sequence Based Amplification (Amplificação Baseada em
seqüência de ácidos nucleicos)
OMS Organização Mundial de Saúde
PORN Progressive Outer Retinal Necrosis (Necrose Progressiva da Retina Externa)
UDI Usuários de Drogas Injetáveis
UNAIDS United Nations Joint Programme on Aids (Programa das Nações Unidas ligado
à AIDS)
11
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
TABELA 2
Casos de AIDS no Brasil, segundo a categoria de exposição no período de
1980 a 2002 ................................................................................................... 08
Casos de AIDS no período de 1980 a 2002 por local de residência ............. 12
TABELA 3
Casos de AIDS no Brasil segundo sexo e faixa etária no período de 1980 a
2002 ............................................................................................................... 12
TABELA 4
Principais doenças causadoras de internação na FMTAM no primeiro
trimestre de 2003 ........................................................................................... 14
TABELA 5
Principais causas de óbitos na FMTAM no primeiro trimestre de 2003 .........15
TABELA 6
Distribuição dos pacientes, segundo tempo estimado de infecção pelo HIV, no
Amazonas 2003 ............................................................................................. 25
TABELA 7
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo doença sistêmica prévia,
Amazonas, 2003 ............................................................................................ 34
TABELA 8
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo doença oportunista sistêmica,
Amazonas, 2003 ............................................................................................ 34
TABELA 9
Distribuição das principais causas de cegueira entre os pacientes HIV/AIDS, no
Amazonas, 2003 ................................................................................................. 36
TABELA 10
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo tipo de tratamento e alteração
ocular, no Amazonas, 2003 ........................................................................... 37
TABELA 11
Distribuição dos pacientes com HIV/AIDS e alteração ocular, segundo o local
de atendimento no Amazonas, 2003 ............................................................. 37
TABELA 12 Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo nível de carga viral e alteração
ocular, no Amazonas, 2003.............................................................................38
TABELA 13 Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo nível de linfócitos
T CD4+ e alteração ocular, no Amazonas, 2003.............................................38
12
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7
FIGURA 8
FIGURA 9
FIGURA 10
FIGURA 11
FIGURA 12
FIGURA 13
FIGURA 14
FIGURA 15
FIGURA 16
FIGURA 17
FIGURA 18
FIGURA 19
FIGURA 20
FIGURA 21
FIGURA 22
FIGURA 23
FIGURA 24
FIGURA 25
FIGURA 26
FIGURA 27
FIGURA 28
FIGURA 29
Categoria clínica de pacientes com infecção pelo HIV, segundo nível de
CD4 +...............................................................................................................05
Distribuição mundial de casos de óbitos por HIV/AIDS (UNAIDS, 2004) ...... 08
Distribuição mundial de novos casos de HIV (UNAIDS, 2004) ..................... 09
Distribuição mundial dos casos de HIV/AIDS (UNAIDS, 2004) ..................... 09
Distribuição dos pacientes com HIV/AIDS segundo a faixa etária no
Amazonas, 2003 ............................................................................................ 24
Distribuição de pacientes com HIV/AIDS segundo origem de atendimento no
Amazonas, 2003 ............................................................................................ 25
Distribuição das alterações oculares nos pacientes HIV/AIDS no Amazonas,
2003 ............................................................................................................... 28
Manchas algodonosas difusas em pacientes com microvasculopatia
retiniana ......................................................................................................... 29
Manchas algodonosas localizadas em pacientes com microvasculopatia
retiniana ......................................................................................................... 29
Retinite por CMV Ativo .................................................................................. 29
Retinite por CMV comprometendo nervo óptico ............................................ 29
Retinite por CMV comprometendo a região macular ..................................... 30
Retinite por CMV comprometendo difusamente o pólo posterior .................. 30
Retinite por CMV comprometendo difusamente o pólo posterior .................. 30
Retinite por CMV cicatrizada após tratamento específico ............................. 30
Retinite por CMV cicatrizada após tratamento específico ............................. 30
Retinite por CMV ativa e Toxoplasmose cicatrizada ..................................... 31
Coroidite Criptocóccica .................................................................................. 31
Papiledema agudo por Criptococos ............................................................... 32
Papiledema agudo por Criptococos ............................................................... 32
Atrofia óptica parcial e total por Meningite Criptocóccica............................... 32
Atrofia óptica parcial e total por Meningite Criptocóccica............................... 32
Retinite periférica, vitreite moderada por ARN .............................................. 33
Retinite periférica, vitreite moderada por ARN .............................................. 33
Reação em mucosa labial e conjuntival em paciente com Síndrome de
Stevens Johnson ........................................................................................... 33
Reação em mucosa labial e conjuntival em paciente com Síndrome de
Stevens Johnson ........................................................................................... 33
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS segundo o tipo de tratamento no
Amazonas, 2003 .............................................................................................35
Distribuição de pacientes HIV/AIDS segundo a acuidade visual no Amazonas,
2003 ................................................................................................................35
Distribuição dos pacientes segundo o nível de linfócitos T CD4+ no
Amazonas, 2003..............................................................................................36
13
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................. ........................................................................ 1
1.1 HISTÓRIA NATURAL .......................................................................................................... 1
1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO HIV/AIDS ......................................................................... 3
1.3 TRANSMISSÃO ................................................................................................................. 6
1.4 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................... 8
1.4.1 ÁFRICA SUBSAARIANA ............................................................................................ 10
1.4.2 ÁSIA E PACÍFICO .................................................................................................... 10
1.4.3 EUROPA ORIENTAL E ÁSIA CENTRAL ....................................................................... 11
1.4.4 ESTADOS UNIDOS E OESTE DA EUROPA ................................................................. 11
1.4.5 AMÉRICA LATINA E CARIBE .................................................................................... 11
1.4.6 AMAZONAS ............................................................................................................. 13
1.5 TRATAMENTO ................................................................................................................. 15
1.6 ALTERAÇÕES OCULARES................................................................................................ 16
2. OBJETIVOS................................................... ....................................................................... 22
2.1 GERAL ........................................................................................................................... 22
2.2 ESPECÍFICOS ................................................................................................................. 22
3. MATERIAL E MÉTODO.................................... ....................................................................... 23
3.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................................ 23
3.2 DESCRIÇÃO DA ÁREA .................................................................................................... 23
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ............................................................................ 23
3.4 CONSENTIMENTO INFORMADO E COMITÊ DE ÉTICA .......................................................... 23
3.5 CASUÍSTICA ................................................................................................................... 24
3.6 MÉTODO ........................................................................................................................ 26
4. RESULTADOS....................................................................................................................... 27
5. DISCUSSÕES........................................................................................................................ 40
6. CONCLUSÕES............................................... ....................................................................... 43
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................... 44
8. ANEXOS .............................................................................................................................. 47
1. INTRODUÇÃO
1.1 HISTÓRIA NATURAL
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é a manifestação clínica tardia da
infecção causada pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Esta infecção induz à
intensa imunossupressão, progressiva, principalmente da resposta imune do tipo celular,
resultando em desregulação imunológica. Esse desequilíbrio orgânico resulta em infecções
oportunistas, neoplasias e outras manifestações, como demência, caquexia, entre outras
(WEISS, 1993).
O HIV foi isolado em 1983, de pacientes com AIDS, pelos pesquisadores Robert
Gallo e Luc Montaigner, respectivamente nos Estados Unidos e França, sendo denominados
HTLV-III (Vírus Linfotrópico Humano tipo III) e LAV (Vírus Associado a Linfadenopatia)
(BARRE-SINOUSSI et al., 1983; GALLO et al., 1984). O Comitê Internacional de Taxonomia
recomendou o termo HIV para denominar esses vírus, reconhecendo como capazes de
infectar seres humanos (CDC, 1986).
O vírus HIV possui genoma RNA (Ácido Ribonucléico), pertencendo à família
Retroviridae e subfamília Lentiviridae. É um retrovírus não-citopático e não-oncogênico que
necessita para a sua multiplicação de uma enzima denominada de transcriptase reversa,
responsável
pela
transcrição
do
RNA
viral
para
uma
cópia
de
DNA
(Ácido
Desoxirribonucléico), podendo então se integrar ao genoma do hospedeiro. É um vírus
envelopado, de formato icosaédrico com oito genes codificadores de proteínas reguladoras
e estruturais (LEWI; ACCETURI; GRANATO, 1997).
Os genes estruturais são os seguintes: gene env, que codifica a síntese protéica
glicoproteína (gp) 160, dividindo-se posteriormente em gp 120 e gp 41; gene gag ou gene
do antígeno de grupo codifica a síntese das proteínas da região central do vírus - p55, que
2
se divide em p24 e p17; gene pol, codificador de enzimas atuantes na replicação viral, ou
seja, p66, p51 e p31 (CDC, 1986).
Os genes reguladores são os seguintes: gene tat, responsável pela transativação
viral, isto é, pela transmissão de sinais recebidos pela célula infectada e passados ao
genoma viral; gene ver, controla a produção de proteínas reguladoras em relação as
estruturais; gene nef, regula com retroalimentação negativa a síntese protéica; gene vif,
conhecido como fator de virulência por se acreditar que esteja associado à maior
transmissão de infecção; segmento ltr (Long Terminal Repeat), onde se situam seqüências
gêmeas ligadas à codificação de proteínas reguladoras do ciclo biológico viral. As proteínas
reguladoras são sintetizadas em concentrações menores e os métodos habituais de
sorologia não detectam os anticorpos contra essas proteínas (CDC, 1986).
Existem dois tipos de HIV, denominados HIV-1 e HIV-2. O HIV-1 foi isolado em 1983,
a partir de células de linfonodo de paciente com AIDS ou com sintomas precoces
relacionados à síndrome. O HIV-2 foi isolado em 1985. A homologia genética entre os dois
tipos virais (40 a 45%), explica a codificação e síntese de diversos produtos antigênicos
semelhantes, portanto uma certa taxa de sororreatividade cruzada, observada nos testes
diagnósticos (GREENE, 1991; PANTALEO; GRAZIOZI; FAUCI, 1993).
Descrevem-se na literatura, variantes genômicas (subtipos) de ambos os tipos virais
em pacientes procedentes de diferentes regiões geográficas. Classificam-se assim, os
subtipos de HIV-1 em dois grupos M (major) e O (outlier), com variabilidade genética de até
30% no segmento env. No grupo M identificam-se nove subtipos - A ao I - e no grupo O
apenas um. Em relação ao HIV-2 são descritos cinco subtipos - A ao E (PANTALEO;
GRAZIOZI; FAUCI, 1993).
Para que as partículas virais infectantes penetrem nas células susceptíveis do
hospedeiro, há necessidade de interação molecular entre glicoproteínas do envelope viral
externo e receptores, expressos na membrana das células alvo. Participam desta interação
inicialmente a gp 120 e a molécula CD4+, expressa na superfície da membrana celular.
Deste modo, poderão infectar células que exibam esse marcador de superfície nas
3
membranas. Destaca-se entre elas, os linfócitos T auxiliadores (CD3+, CD4+, CD8+), por
exibirem grandes concentrações da molécula CD4+. Outras células infectadas são as
monocítico-macrofágicas, incluindo a microglia do sistema nervoso central, dendríticas,
foliculares dos linfonodos e as de Langerhans da pele (FAHEY; FLEMMIG, 1997).
A partir da entrada do HIV na célula, via molécula CD4+, este perde seu envelope
glicoprotéico, expõe sua fita de RNA e permite a ação da enzima transcriptase reversa viral,
formando dupla fita de DNA. Neste momento, o material genético viral vai penetrar no
núcleo da célula hospedeira e integrar-se ao seu genoma por ação da integrase formando o
pró-vírus. Este pode permanecer latente por tempo variável, de meses a anos. Por um
mecanismo não esclarecido, ocorrerá a ativação do pró-vírus no decurso da infecção, com
conseqüente replicação viral e liberação de partículas virais na circulação, aptas a infectar
novas células. Uma vez completada a replicação viral, a célula hospedeira é destruída,
talvez, por um mecanismo de apoptose (WEISS, 1993).
1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO HIV/AIDS
As manifestações clínicas de infecção primária de HIV podem ser classificadas em:
(1) gerais: febre, artralgia, mialgia, astenia, anorexia; (2) dermatológicas: exantema
maculopapular eritematoso, urticária difusa, alopecia, ulceração mucocutânea; (3)
neurológicas: cefaléia, dor retrorbitária, meningoencefalite, neuropatia periférica, mielopatia,
radiculopatia; (4) linfocitopáticas: adenomegalia geralmente de linfonodos axilares, occipitais
e cervicais; (5) gastrintestinais: náuseas, vômitos, diarréia, candidíase oral e esofágica
(CDC, 1992).
A infecção aguda pelo HIV, ou síndrome retroviral aguda, evolui com quadro
semelhante ao da mononucleose infecciosa e reflete o tropismo neurológico e linfocitopático
do vírus (BARTLETT, 1999).
Os sintomas da infecção aguda regridem geralmente em uma a quatro semanas, o
que ocorre paralelamente à diminuição da carga viral sangüínea, graças ao surgimento da
4
resposta imune celular (resposta das células T citotóxicas) e humoral (anticorpos anti-HIV-1)
do hospedeiro (FAUCI, 1999).
Geralmente após seis a doze semanas da infecção do vírus, o exame sorológico
para o HIV torna-se positivo, mas, em alguns pacientes, este período pode ser muito maior.
Segue-se um período assintomático e sem alterações no exame físico, exceto por uma
eventual linfadenopatia generalizada persistente, chamada de infecção assintomática.
Apesar da ausência de sintomas, o vírus está presente no organismo mantendo sua
replicação em certas partes dos tecidos linfóides, que funcionam como reservatório do HIV
(FAHEY; FLEMMIG, 1997).
Com o passar do tempo, a resposta imunológica não é capaz de conter a replicação
viral, surgindo a infecção sintomática inicial e, posteriormente, infecções e neoplasias que
caracterizam a progressão para AIDS. A evolução completa da soroconversão até a
progressão para AIDS, na ausência de tratamento antiretroviral, é em média de 10 anos
(FAUCI, 1999).
Os testes para a detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em
quatro grupos: testes de detecção de anticorpos, testes de detecção de antígenos, técnicas
de cultura viral e testes de amplificação do genoma do vírus. As técnicas rotineiramente
utilizadas são baseadas na detecção de anticorpos contra vírus, e não na detecção do vírus
(CDC, 1986).
A definição clínica inicial de AIDS, pelo Centro de Controle de Doenças (CDC) de
Atlanta, descreveu-a como doença que afeta indivíduos infectados pelo HIV e que apresenta
quadro de imunodeficiência celular, expresso clinicamente por infecções oportunistas e
tumores malignos. Tal síndrome tornou-se um dos mais importantes problemas de saúde
pública, devido ao aumento dramático de sua incidência desde 1981, quando da notificação
dos primeiros casos (CDC, 1986).
Acredita-se que todas as pessoas infectadas pelo HIV, com ou sem AIDS, podem
transmitir o vírus e, com o tempo, poderão ir ao óbito pelas complicações da doença. Outro
5
conceito importante é de que o vírus, por si, não leva ao óbito. A morte seria causada pelas
complicações, principalmente infecciosas e tumorais (CDC, 1986).
Em 1992, o CDC revisou seu sistema de classificação da infecção pelo HIV, com
ênfase na importância da contagem de células CD4+, para categorizar as condições clínicas
relacionadas ao HIV. O sistema fundamentou-se na presença de sorologia positiva
específica para o HIV e em três categorias clínicas e três valores de CD4+, sendo
representado por uma matriz de nove categorias exclusivas demonstradas na Figura 1
(CDC, 1992).
Figura 1: Categoria clínica de pacientes com infecção pelo HIV,
segundo nível de CD4 (CDC, 1992).
Células CD4+/mm3
Categorias Clínicas
A
B
C
(1) >= 500
A1
B1
C1
(2) 200-499
A2
B2
C2
(3) < 200
A3
B3
C3
Nota: As áreas em azul indicam presença de AIDS.
Categoria Clínica A: qualquer das três condições seguintes (além da inexistência da
situação B ou C): (1) infecção assintomática pelo HIV; (2) linfadenopatia persistente
generalizada (nódulos em 2 ou mais sítios extra-inguinais, medindo no mínimo 1 cm,
presente no mínimo por três meses); (3) infecção aguda pelo HIV (CDC, 1992).
Categoria Clínica B: condições sintomáticas em infectados pelo HIV, que não
estejam incluídos na categoria C e que apresentem pelo menos um dos seguintes critérios:
(1) infecção pelo HIV ou indicação de disfunção da imunidade celular; (2) necessidade de
controle de complicações secundárias a infecção pelo HIV. São exemplos de tais condições:
angiomatose bacilar; candidíase vulvovaginal persistente, freqüente ou refratária ao
tratamento específico; candidíase orofaringeal; displasia cervical moderada ou severa ou
carcinoma in situ; febre superior a 38,8 ºC ou diarréia prolongada por mais de um mês;
6
leucoplasia pelúcida oral; herpes-zoster recidivante ou acometendo mais de um dermátomo;
púrpura trombocitopênica idiopática; listeriose; doença inflamatória pélvica, principalmente
quando complicada por abscesso tubo-ovariano e neuropatia periférica (CDC, 1992).
Categoria Clínica C: sorologia positiva para HIV, tendo ou não apresentada às
condições A e B e a presença de qualquer das doenças indicativas de AIDS, pela definição
do CDC: candidíase (esofágica, traqueal ou brônquica); coccidioidomicose extrapulmonar;
criptococose extrapulmonar; retinite por citomegalovírus ou doença causada pelo CMV em
órgão que não o fígado, baço ou linfonodos; encefalopatia pelo HIV (complexo de demência
relacionado à AIDS); herpes simples com úlcera mucocutânea de mais de um mês de
duração ou causando bronquite, pneumonia ou esofagite; histoplasmose disseminada;
isosporíase com diarréia por mais de um mês; sarcoma de Kaposi; linfoma não-Hodking;
infecção extrapulmonar causada por Mycobacterium aviae ou Mycobacterium kansasii;
infecção pulmonar ou extrapulmonar por Mycobacterium tuberculosis; pneumonia por
Pneumocystis carinii; leucoencefalopatia multifocal progressiva; bacteremia recorrente por
Samonella; toxoplasmose cerebral e síndrome consumptiva pelo HIV (CDC, 1992).
Qualquer pessoa com teste sorológico positivo para o HIV e com menos de 200
células de CD4+ por microlitro de sangue recebe o diagnóstico de AIDS, independente da
categoria clínica. Qualquer pessoa na categoria C é diagnosticada como tendo AIDS,
independente do valor do CD4+ (CDC, 1992).
1.3 TRANSMISSÃO
A transmissão do HIV pode ocorrer através do contato sexual, contaminação através
de sangue ou seus produtos, uso de drogas injetáveis e transmissão vertical. Em todas as
situações ocorre carreamento do vírus até a corrente sangüínea. O vírus foi isolado no
sêmen, sangue, secreção vaginal, leite materno, lágrima, urina, fezes, líquor e saliva;
7
entretanto, somente os quatros primeiros fluidos são significativos, do ponto de vista de
contágio (CDC, 1986).
A contaminação sangüínea ocorre através de transfusão de sangue ou de
hemoderivados, em acidentes profissionais com instrumentos pérfuro-cortantes, na vigência
de sangue contaminado pelo HIV, e também, vinculada ao uso de drogas devido ao
compartilhamento de agulhas e seringas (CDC, 1986).
A transmissão vertical (perinatal), ocorre da mãe soropositiva para o seu concepto,
via transplacentária, canal de parto ou aleitamento. Os estudos realizados demonstram que
a transmissão vertical ocorre em média de 14 a 30% das gestações de mulheres infectadas.
O risco de contaminação do feto pode ser maior se, no decorrer da gestação, a mulher
apresentar manifestações clínicas de AIDS (CDC, 1986).
A transmissão sexual pode ocorrer nas relações anais, vaginais e provavelmente nas
orais. Os parceiros receptivos têm um risco maior de adquirir a infecção pelo HIV, porém, o
risco para os parceiros insertivos, em ambas as formas de relação sexual, é também muito
importante. Na presença de lesões de órgãos genitais e de doenças sexualmente
transmissíveis, os riscos de transmissão e infecção estão aumentados (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2000).
As relações homossexuais femininas são consideradas de baixo risco de
contaminação. A presença de sangue no período menstrual ou por traumatismos, nas
relações sexuais, potencializa o risco. A transmissão heterossexual compreende o maior
número de casos notificados, como demonstrado na tabela 1 (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2003).
8
Tabela 1
Casos de AIDS no Brasil, segundo a categoria de exposição
no período de 1980 a 2002.
Categoria de Exposição
Sexual
Homossexual
Bissexual
Heterossexual
Sanguínea
UDI
Hemofílico
Transfusão
Perinatal
Acidente de Trabalho
Ignorada
Total
Total 1980-2002
Nº
%
163733
63,5
39089
15,2
20555
8
104089
40,4
54730
21,2
50738
19,7
1325
0,5
2667
1,1
7514
2,9
1
0,0
12,3
31802
257780
100,0
Fonte: Ministério da Saúde, 2003.
1.4 EPIDEMIOLOGIA
Em 2003 aproximadamente três milhões de pessoas morreram devido HIV/AIDS (Figura
2) e cerca de cinco milhões contraíram o vírus HIV (Figura 3), elevando a 40 milhões (Figura 4) o
número de pessoas que vivem no mundo com o vírus (UNAIDS, 2004).
Figura 2: Distribuição mundial de casos de óbitos por HIV/AIDS (UNAIDS, 2004).
9
Figura 3: Distribuição mundial de novos casos de HIV (UNAIDS, 2004).
Figura 4: Distribuição mundial dos casos de HIV/AIDS (UNAIDS, 2004).
10
1.4.1 ÁFRICA SUBSAARIANA
Faucci (1999) relata que vinte anos após a primeira evidência clínica de AIDS,
estima-se que mais de 60 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV, sendo que o
HIV/AIDS é conhecido, atualmente, como a quarta maior causa de morte no mundo e a
principal causa de morte nas regiões da África Subsaariana.
A África é a região do mundo mais intensamente afetada pelo HIV/AIDS,
apresentando no final de 2003, 26,6 milhões de casos, com cerca de 3,2 milhões de novas
infecções, e estima-se que tenha dizimado cerca de 2,3 milhões de pessoas. São
portadores do vírus HIV aproximadamente 10 milhões de jovens entre 15 e 24 anos e quase
3 milhões de crianças menores de 15 anos. Em quatro países dessa região, a prevalência
do HIV nos adultos tem atingido níveis elevados como Botswana (38,8%), Lesotho (31%),
Swazilândia (33,4%) e Zimbabwe (33,7%) (UNAIDS, 2004).
1.4.2 ÁSIA E PACÍFICO
Mais de um milhão de pessoas contraíram o vírus HIV ao longo de 2003, o que eleva
para 7,4 milhões o número estimado de pessoas que vivem atualmente com o HIV. Calculase que 500.000 pessoas faleceram devido a AIDS em 2003 (UNAIDS, 2004).
Na Índia, se estima que ao final de 2003, havia 4 milhões de indivíduos com o
HIV/AIDS, sendo cerca de 300.000 novos casos, destacando-se como segundo país do
mundo em número de casos. Na China, a epidemia não mostra sinais de retrocesso. As
estimativas oficiais situam em um milhão de pessoas que vivem com o HIV em meados de
2002. Entre os países e territórios do Pacifico, Papua Nova Guiné é o que detém a maior
taxa de infecção por HIV (UNAIDS, 2004).
11
1.4.3 EUROPA ORIENTAL E ÁSIA CENTRAL
O crescimento mais intenso da epidemia de AIDS em todo o mundo mantém-se no
leste da Europa e nas regiões centrais da Ásia. Calcula-se que foram produzidas novas
infecções por HIV em 230.000 pessoas, elevando para 1,5 milhões os indivíduos com
HIV/AIDS, e ceifando a vida de cerca de 30.000 pessoas. A epidemia acomete
principalmente os jovens usuários de drogas. Na Rússia, cerca de 90% das infecções
registradas são atribuídas ao uso de drogas injetáveis, elevando de cerca de 11.000 casos
em 1998 para um número de 200.000 casos em apenas quatro anos (UNAIDS, 2004).
1.4.4 ESTADOS UNIDOS E OESTE DA EUROPA
A epidemia de HIV/AIDS nos EUA e em países do oeste europeu atingiu um
patamar, em que o número de novas infecções por ano não segue uma trajetória acelerada,
mas se mantém constante, atingindo cerca de 1,6 milhões de pessoas, sendo ao redor de
80.000 novos casos de infectados e cerca de 18.000 obituários ao longo de 2003. Estima-se
que nos EUA, este patamar atingiu cerca de 40 mil novas infecções por ano (UNAIDS,
2004).
Com o advento dos novos antivirais específicos e da HAART (Highly Active
Antiretroviral Therapy), a morbidade e a mortalidade declinaram expressivamente,
estabilizando-se nos EUA e oeste da Europa (UNAIDS, 2004).
1.4.5 AMÉRICA LATINA E CARIBE
Estima-se que há nessas regiões mais de 2 milhões de pessoas que vivem com
HIV/AIDS, as quais 200 mil novos casos surgiram em 2003. O Haiti continua sendo o país
mais afetado, seguido por Bahamas (UNAIDS, 2004).
A AIDS no Brasil, foi identificada pela primeira vez em 1980, e até a primeira metade
da década de 80, a epidemia manteve-se, aparentemente restrita às maiores regiões
metropolitanas do país, ou seja, São Paulo e Rio de Janeiro, observando-se também
grandes concentrações de casos na região Sul. A distribuição de casos nas regiões do país
12
(tabela 2), demonstra a maior prevalência nas metrópoles dessas regiões. E ainda, verificase o maior acometimento de casos da doença em indivíduos de ambos os sexos entre 25 a
34 anos, conforme tabela 3 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
Tabela 2
Casos de AIDS no período de 1980 a 2002 por local de residência.
Local de Residência
Total 1980 a 2002
Brasil
257771
Norte
5184
Amazonas
1532
Nordeste
23208
Centro-Oeste
12437
Sudeste
172858
Sul
44084
Total
257771
Fonte: Ministério da Saúde, 2003.
Tabela 3
Casos de AIDS no Brasil segundo sexo e faixa etária no período de 1980 a 2002.
Idade
Nº.
Masculino
%
< 5a
3479
5 a 12
1051
13 a 19
3455
20 a 24
16777
25 a 29
35977
30 a 34
42521
35 a 39
33147
40 a 49
34069
50 a 59
10573
60 e mais
3764
Ignorado
268
Total
185061
Fonte: Ministério da Saúde, 2003.
Feminino
%
Nº.
1,9
0,6
1,9
9,1
19,4
23,0
17,9
18,4
5,7
2,0
0,1
100,0
3453
738
2142
9285
14948
14589
10734
11324
4017
1429
60
72719
5,7
1
2,9
12,8
20,6
20,1
14,8
15,6
5,5
2
0,1
100,0
13
1.4.6 AMAZONAS
O vírus HIV provavelmente foi introduzido no Amazonas na segunda metade da
década de 70, sendo o primeiro caso de AIDS oficialmente notificado no Estado em abril de
1986, em sua capital, Manaus. Dos 62 municípios que o Estado possui, 37 já notificaram
pelo menos um caso de AIDS, totalizando 1532 casos desde abril de 1986 a dezembro de
2003 (FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS, 2003).
De abril de 1986 ao final de 1990, a epidemia estava circunscrita ao município de
Manaus. Mas a partir de 1991, a epidemia começou a se difundir pelo Estado, sendo o
município de Manaquiri o primeiro a notificar um caso de AIDS no interior, seguido de
Parintins, Tefé, Manacapuru, Lábrea e Beruri (1992); Coari, Manicoré, Benjamin Constant e
São Gabriel da Cachoeira (1993); Tabatinga e Itacoatiara (1994); Presidente Figueiredo,
Eirunepé e Autazes (1995); Carauari, Apuí e Tonantins (1996); São Sebastião de Uatumã e
Santo Antônio do Içá (1997); Iranduba, São Paulo de Olivença e Barreirinha (1998); Jutaí,
Novo Airão, Maués e Atalaia do Norte (1999); Humaitá (2000); Boca do Acre e Castanho
(2001) (FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS, 2003).
A maior concentração de casos do Estado do Amazonas está na cidade de Manaus,
com 1.404 pessoas contaminadas, a maior parte delas do sexo masculino, na faixa etária
dos 30 aos 34 anos, seguidos pelos pacientes entre 25 e 29 anos. A maior incidência da
doença está no sexo masculino com 1.059 (75,4%) casos, já o sexo feminino apresenta-se
com 345 (24,6%) casos, o que significa cerca de três homens para cada mulher com AIDS
no Amazonas (FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS, 2003).
Na cidade de Manaus, o HIV distribuiu-se da seguinte forma:
Teve como ponto de partida a Zona Sul, que abrange o Centro da cidade e os
bairros de Educandos, Aparecida, Morro da Liberdade, Cachoeirinha, Praça 14,
Japiim e Distrito Industrial. A média de casos registrados na Zona Sul corresponde a
38,32% do total de pacientes;
14
A Zona Leste vem logo em seguida com 207 casos da doença espalhados pelos
bairros do São José, Coroado, Armando Mendes, Zumbi, Jorge Teixeira,
Puraquequara e Colônia Antônio Aleixo;
Outra zona habitacional com elevado percentual de casos é a Centro-Sul, que
abrange os bairros do Parque Dez, Adrianópolis, Nossa Senhora das Graças, Aleixo,
Chapada e São Geraldo, onde a FMTAM diagnosticou 174 casos confirmados;
A Zona Oeste de Manaus, embora menos populosa, teve 140 pessoas infectadas
pelo vírus HIV. Os casos foram detectados nos bairros Nova Esperança, Compensa,
Vila da Prata, Tarumã, São Raimundo, Glória, São Jorge, Santo Antônio, Lírio do
Vale e Ponta Negra;
Na Zona Norte, que nos últimos anos teve grande expansão demográfica por conta
dos bairros Cidade Nova, Monte das Oliveiras, Santa Etelvina e Novo Israel, a FMT
registrou a ocorrência de 128 casos. A zona de menor incidência é a Centro-Oeste,
que abrange bairros de classe média como Redenção, Planalto, Dom Pedro e
Alvorada, onde foram identificadas 125 pessoas infectadas (FUNDAÇÃO DE
MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS, 2003).
Segundo o boletim epidemiológico do primeiro trimestre de 2003 da FMTAM, a AIDS
mantém-se como uma das principais causas de internação e de óbitos na instituição,
conforme tabelas 4 e 5 (FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS, 2003).
Tabela 4
Principais doenças causadoras de internação na
FMTAM no primeiro trimestre de 2003.
Doença
Casos no
Acumulados
trimestre
no ano
Malária vivax
232
232
AIDS
139
139
Acidente ofídico
70
70
Estafilococcia
59
59
Outras Meningites
48
48
Pneumonia
37
37
Malária falciparum
35
35
Doença meningocócica
24
24
Tuberculose
24
24
Fonte: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, 2003.
15
Tabela 5
Principais causas de óbitos na FMTAM no primeiro trimestre de 2003.
Doença
Casos no Acumulados
trimestre
no ano.
AIDS
11
11
Sepse
4
4
Outras Meningites
3
3
Pneumonia
3
3
Cirrose hepática
1
1
Doença Meningocócica
1
1
Hepatite Crônica
1
1
Malária vivax
1
1
Estafilococcia
1
1
Fonte: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, 2003.
1.5 TRATAMENTO
A primeira droga anti-retroviral específica surgiu em 1987, a zidovudina ou AZT, um
análogo nucleosídeo inibidor da transcriptase reversa viral. Os efeitos colaterais
gastrintestinais (náuseas e vômitos), cefaléia e, sobretudo a mielotoxicidade, observados em
até 30% dos pacientes, constituem obstáculos importantes, levando muitas vezes à
diminuição ou suspensão da droga. Existem outros anti-retrovirais inibidores da
transcriptase reversa viral análogos nucleosídeos, com mecanismos de ação semelhante ao
AZT, entre eles a didanosina (DDI), a zalcitabina (DDC), stavudina (D4T) e a lamivudina
(3TC). Tais substâncias apresentam-se como alternativa a zidovudina, sem o potencial
mielotóxico, embora podendo ocasionar outros efeitos colaterais, como pancreatite ou
neuropatia periférica (CDC, 2002).
Uma nova classe de antivirais, os inibidores de protease, é que impede a clivagem
da poliproteína viral. Estes produtos como o saquinavir, ritonavir e indinavir disponíveis no
Brasil e outros países em desenvolvimento apresentam grande potência na redução da
carga viral e ausência de efeitos colaterais significativos (CDC, 2002).
A associação de dois inibidores de transcriptase reversa e um inibidor de protease é
a base atual da terapia altamente efetiva anti-HIV (HAART), proporcionando a certos
pacientes a negativação da carga viral e a reconstituição, pelo menos parcial, de seu
sistema imunológico (CDC, 2002).
16
1.6 ALTERAÇÕES OCULARES
As alterações oculares são comuns na AIDS, desde os primeiros casos descritos nos
EUA, no Brasil e em todos os outros países. No período pré-HAART, cerca de 60% dos
pacientes desenvolviam alguma manifestação clínica ocular ao longo do curso da doença
(MUCCIOLI et al., 1994).
O envolvimento ocular na AIDS é polimorfo e compreende alterações dos anexos
(pálpebras, cílios) e segmentos: 1) anterior (conjuntiva, esclera, córnea, íris e cristalino) e 2)
posterior (corpo vítreo, retina, coróide e nervo óptico) do globo ocular, que podem ser
classificadas em cinco grandes grupos: a) alterações da microcirculação, incluindo as
alterações microvasculares da conjuntiva e manchas algodonosos, talvez resultado direto da
infecção pelo HIV; b) as infecções oportunistas secundárias como a retinite por
citomegalovírus (CMV), a retinocoroidite toxoplasmática e as retinites herpéticas; c) as
neoplasias do segmento anterior, posterior ou de anexos oculares, como carcinoma
espinocelular e o Sarcoma de Kaposi; d) alterações neuro-oftalmológicas como os
estrabismos secundários; e) alterações iatrogênicas decorrentes da terapia anti-HIV e das
doenças secundárias, como no caso da retinopatia devido ao uso de DDI, a uveíte causada
pelo uso do rifabutin e do cidovir e a Síndrome de Stevens Johnson, relacionada às terapias
para as infecções como tuberculose e toxoplasmose (MUCCIOLI et al., 1994; MUCCIOLI;
BELFORT, 1998).
Com a pandemia de AIDS, algumas doenças oculares, anteriormente raras,
tornaram-se comuns e passaram a ser utilizada como marcadores da doença, como é o
caso da retinite por CMV e do Sarcoma de Kaposi. Outras doenças estão quase que
exclusivamente relacionadas a AIDS, como é o caso da ceratoconjuntivite por microsporídeo
e da necrose progressiva da retina externa (PORN), uma variante da necrose aguda de
retina (ARN) descrita em indivíduos com AIDS e imunodeficiência severa (MUCCIOLI et al.,
1994).
17
As alterações de segmento anterior ocular não costumam apresentar incidência
aumentada em pacientes com AIDS, porém, quando presentes nesses doentes, exigem
maior cuidado e oferecem maiores riscos de recidivas e de associação de lesões, além de
dificuldades de tratamento (MUCCIOLI et al., 1994).
No segmento posterior ocular, desenvolve-se a principal manifestação ocular
relacionada à AIDS, sendo um dos critérios de diagnóstico de doença - a retinite por CMV,
que, no passado, foi importante causa de cegueira nesses pacientes (MUCCIOLI et al.,
1994; MUCCIOLI; BELFORT, 1998).
No período pré-HAART, Adolfo et al. (1990), publicaram que nos 60 pacientes
examinados, as alterações oculares foram freqüentes em 71,6% dos casos, sendo o
principal achado ocular, o ingurgitamento venoso retínico presente em 65%, seguido de
retinite por CMV em 16,7%, enquanto que no segmento anterior, o ingurgitamento vascular
conjuntival surgiu em 35%, acompanhados de 6 casos de conjuntivite supostamente
bacteriana e resistente a antibioticoterapia tópica e sistêmica, além de 3 casos de Sarcoma
de Kaposi.
Muccioli et al. (1994), publicaram que a retinite por CMV foi à alteração ocular mais
freqüentemente identificada, acometendo 25% dos 445 pacientes examinados. A
toxoplasmose ocular foi identificada em 8,5% dos pacientes, retinite por herpes em 3,6%,
papiledema em 2,2%, atrofia óptica em 1,6%, phthisis bulbi em 1,5%, coroidite multifocal em
1,2%, hemorragia retiniana em 0,9%, uveíte por sífilis em 0,6% e oclusão da veia central da
retina em 0,2%.
Foram examinados por Dualiby (1996), 178 pacientes HIV positivos, encontrando em
67,42% patologias oculares, sendo a retinite por citomegalovírus (16,57%), a infecção
oportunista mais freqüentemente encontrada em pólo posterior, seguidos de toxoplasmose
(6,17%) e retinite herpética (1,96%).
Freitas et al. (1997), publicaram que a prevalência das desordens oftalmológicas foi
de 66,6% dos 45 pacientes examinados com AIDS, sendo as principais alterações
18
encontradas respectivamente, retinite por CMV (20%), olho seco (13%) e ceratoconjuntivite
(13%).
Após o advento da HAART, várias mudanças nas manifestações oculares
relacionadas à AIDS foram descritas. Uma nova síndrome ocular denominada de uveíte
secundária a recuperação imunológica (IRU-Immune Recovery Uveitis) foi observada em
pacientes que se beneficiaram com HAART. Várias outras alterações, como edema macular
cistóide, membranas epi-retinianas, também foram descritas, isoladamente ou em conjunto,
como eventos adversos (ROBINSON et al., 2000).
Foi verificado por Matos et al. (1999), a presença de retinite por CMV em 22,36% dos
1100 pacientes ambulatoriais HIV positivos atendidos durante três anos, sendo a
manifestação mais freqüentemente encontrada, seguida por manchas algodonosas em 10%,
toxoplasmose ocular em 4%, catarata secundária em 4%, retinite herpética em 3%, ceratite
intersticial em 1,5% e phthisis bulbi em 1%.
Sampaio et al. (2000), encontraram nos 77 pacientes examinados HIV positivos, as
seguintes manifestações oculares externas: microvasculopatia conjuntival em 27 casos
(35%), seguidos de meibomite (31%), blefarites (30%) e no segmento posterior, o achado
mais encontrado foi à mancha algodonosa em 13%, acompanhada de alterações do epitélio
pigmentado da retina (6,5%) e de retinite por CMV (4%).
Nas alterações microvasculares da conjuntiva, observa-se segmentos vasculares
dilatados, microaneurismas, estreitamento da coluna arteriolar sangüínea e represamento
do fluxo sangüíneo local. Em geral, há poucos sintomas, secundários a fenômeno vascular
oclusivo e, na maioria das vezes achados de exames, acompanhados ou não de fenômenos
semelhantes observados na retina. A ceratoconjuntivite por microsporídeo, causada pelo
Enterocytozoon cuniculi ou E. hellen, é extremamente rara e acomete principalmente
indivíduos infectados pelo HIV com imunodeficiência severa (AIDS). O herpes zoster
oftálmico caracteriza-se por lesões vesículo-bolhosas que se distribuem ao longo do ramo
oftálmico do nervo trigêmio, e pode estar associada a ceratite, conjuntivite, blefarite e uveíte.
19
Este quadro clínico pode anteceder por meses e anos os quadros de retinite necrosante por
herpes zoster - ARN ou PORN (MUCCIOLI, 1999).
O Moluscum contagiosum provoca uma infecção humana comum, bem definida,
causada pelo poxvírus. É uma lesão freqüente em pacientes com AIDS. O Sarcoma de
Kaposi é descrito como a principal manifestação do segmento anterior ocular na AIDS,
podendo ocorrer em qualquer estágio, mas geralmente com CD4+ < 500 céls/microlitro. As
pálpebras são os locais mais freqüentemente acometidos, seguidos da conjuntiva tarsal ou
bulbares; e, menos freqüente ainda, a órbita, carúncula e vias lacrimais (MUCCIOLI, 1999).
As coroidites nos pacientes HIV positivos podem ter apresentações atípicas e, na
maioria dos casos, os achados oculares são manifestações de doenças sistêmicas. As
coroidites podem ser o sinal inicial de várias doenças e, dentre as diversas etiologias, as
mais comuns são as de origem bacteriana, tais como sífilis e tuberculose; as de origem
fúngica, como candidíase, histoplasmose e criptococose (MUCCIOLI, 1999).
A toxoplasmose ocular acomete cerca de 8,5% dos pacientes infectados pelo HIV no
Brasil, cursando clinicamente com uveíte posterior ou difusa. As complicações orbitárias
mais freqüentes em AIDS são o linfoma, infiltração linfoplasmocitária e celulite orbitária
(MUCCIOLI; BELFORT, 1998).
As alterações neuro-oftalmológicas em pacientes com AIDS apresentam uma
prevalência de aproximadamente 8%, e as alterações neurológicas estão em torno de 40%.
As manifestações principais e mais freqüentes neuro-oftalmológicas são: alterações de
nervos oculomotores periféricos, neuropatia óptica, alterações supranucleares do olhar e
defeitos de campo visual causados por lesões das vias ópticas. Estas manifestações podem
representar os primeiros sinais das doenças, bem como sugerir o local das alterações no
sistema nervoso central do paciente com AIDS (MUCCIOLI; BELFORT, 1998).
Cerca de 40 milhões de pessoas vivem atualmente com HIV/AIDS, e as
complicações oculares são freqüentes, pois afetam em torno de 50 a 75% desses pacientes
em algum momento da evolução de sua doença. A retinite por CMV é uma manifestação
tardia da AIDS, por se desenvolver em pacientes com imunodeficiência severa e, sendo um
20
indicador de doença que preenche os critérios do CDC para o diagnóstico de AIDS. É a
infecção ocular mais comum e a causa mais freqüente de perda visual entre esses doentes.
Ainda que a prevalência da retinite por CMV esteja reduzindo nos países industrializados
como conseqüência da ampla disponibilidade de anti-retrovirais de alta potência, calcula-se
que entre 10 a 20% dos pacientes infectados por HIV em todo mundo perdem a visão em
um ou ambos olhos resultante de uma infecção ocular por citomegalovírus (PHILIPPE;
EMMETT, 2001).
Há outras causas importantes, todavia menos freqüentes de perda visual bilateral
nos pacientes com HIV/AIDS, tais como as retinites causadas pelo vírus varicela zoster e
herpes simples, a microvasculopatia isquêmica associada ao HIV, a sífilis ocular, além da
tuberculose, a meningite criptocóccica e as reações oculares de origem tóxica ou por alergia
a medicamentos (PHILIPPE; EMMETT, 2001).
Atualmente, a maioria dos pacientes com HIV/AIDS dos países em desenvolvimento
que perdem a visão tem uma expectativa de vida limitada. Não obstante, sabe-se que com a
oferta gratuita da HAART nesses países, contribui tanto para a expectativa de vida como a
redução da cegueira associada ao HIV/AIDS. O Brasil, através de uma lei federal, desde
1996, permite acesso gratuito de todos os medicamentos anti-retrovirais (HAART), o que
contribuiu para a redução de aproximadamente 50% na taxa de mortalidade por AIDS, e da
diminuição das doenças oportunistas, tais como redução de 60% dos casos de tuberculose,
54% dos ocasionados pelo citomegalovírus e 38% dos relacionados ao Sarcoma de Kaposi
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
No Amazonas, foram examinados 128 olhos de 74 pacientes HIV positivos em 2000,
encontrando-se alterações oculares em 18,9%, sendo a retinite causada por CMV a principal
manifestação relacionada ao vírus em 6,8% dos casos (CARVALHO et al., 2000).
A taxa de cegueira nos pacientes com AIDS no Estado do Amazonas foi de 6,16%
no ano de 2001, sendo a neurotoxoplasmose (1,3%) e a meningite criptocóccica (0,64%), as
principais causas de amaurose bilateral, e as lesões oculares por citomegalovírus (2,27%),
21
toxoplasmose (0,97%), as mais importantes causas de cegueira unilateral (CARVALHO;
MELO, 2001).
Diante disto, justifica-se a necessidade de realizar um estudo científico nessa área
para conhecermos a realidade regional, e assim possamos promover a saúde ocular desses
pacientes, mediante o diagnóstico e tratamento precoce, prevenindo a perda visual, e
oferecendo uma melhor qualidade de vida.
22
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Determinar a freqüência e o tipo das alterações oculares nos pacientes adultos com
HIV/AIDS atendidos no ambulatório e hospital da Fundação de Medicina Tropical do
Amazonas.
2.2 ESPECÍFICOS
Verificar a associação entre os achados oculares com as doenças oportunistas, o
número de linfócitos T CD4+ e a carga viral.
Comparar a freqüência das alterações oculares dos pacientes examinados com
outros estudos congêneres.
Determinar a freqüência e as principais causas de cegueira entre os pacientes
examinados.
23
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo descritivo e prospectivo.
3.2 DESCRIÇÃO DA ÁREA
O trabalho foi realizado no Ambulatório HIV/AIDS e no Hospital da Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas, centro de referência estadual em doenças tropicais e
infecciosas, situado à Avenida Pedro Teixeira 25, D.Pedro I, no município de Manaus,
estado do Amazonas.
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos neste estudo, todos os pacientes com idade igual ou superior a 18
anos, com confirmação laboratorial de HIV por meio de ELISA (Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay), independente de sexo, cor e condição socioeconômica.
Pacientes com idade inferior a 18 anos de idade foram excluídos do estudo, assim
como pacientes grávidas.
3.4 CONSENTIMENTO INFORMADO E COMITÊ DE ÉTICA
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMTAM,
que permitiu, sem restrições, à execução do estudo.
Inicialmente foi obtido de cada participante, ou de seu representante legal, o
consentimento informado (Anexo A), no qual constaram dados relevantes sobre a pesquisa
de forma clara e objetiva. Além das informações escritas, ainda se fez detalhada explanação
sobre o conteúdo do documento, ficando a critério de cada sujeito sua inclusão ou não no
24
estudo, da mesma forma que lhe foi permitido sua retirada a qualquer momento, sem
nenhum ônus ou perdas.
3.5 CASUÍSTICA
A amostra compreendeu 235 participantes. O número de pacientes a serem
examinados foi calculado através do software Epi Info (Word processing database and
statistics program for epidemiology on microcomputers), versão 6.0. Considerou-se:
população=1266 (soropositivos notificados na cidade de Manaus em 2002), precisão=5%,
prevalência=25%, efeito desenho=1, nível de confiança=95% e =5%.
Do total de pacientes examinados, 139 (59,15%) eram do sexo masculino e 96
(40,85%) do sexo feminino.
No que se refere à faixa etária, como mostra a figura 5, a faixa etária mais freqüente
foi a localizada entre 30 e 39 anos. A média de idade dos pacientes examinados foi de 34,6
anos.
40-59
30%
>60
1%
18-29
32%
30-39
37%
Figura 5: Distribuição dos pacientes com HIV/AIDS, segundo a faixa etária, no Amazonas,
2003
Quanto ao tempo estimado de infecção pelo HIV, 85 casos (36,17%) tinham entre 15 anos, 76 casos (32,34%) entre 5 a 10 anos (tabela 6).
25
Tabela 6
Distribuição dos pacientes, segundo tempo estimado
de infecção pelo HIV, no Amazonas, 2003
Tempo de HIV (anos) Freqüência
%
<1
49
20,85
1-5
85
36,17
5-10
76
32,34
>10
25
10,64
Em relação à origem do atendimento oftalmológico, 183 (77,87%) pacientes eram
oriundos do ambulatório, enquanto que 52 (22,13%) estavam internados na Unidade de
Internação Hospitalar da FMTAM (Figura 6).
internação
22%
ambulatorial
78%
Figura 6: Distribuição dos pacientes com HIV/AIDS, segundo origem de atendimento, no
Amazonas, 2003
26
3.6 MÉTODO
3.6.1 EXAME DE SANGUE
Os exames de sangue foram utilizados para a confirmação laboratorial da
soropositividade ao HIV, bem como a titulação de níveis de CD4+ e carga viral, além de
pesquisa sorológica de eventuais suspeitas de doenças oportunistas. Estes exames foram
realizados no Laboratório de Análises Clínicas da FMTAM, através da técnica ELISA (HIV),
NASBA (carga viral) e citômetro de fluxo (CD4+).
3.6.2 EXAME OFTALMOLÓGICO
Todos os pacientes foram examinados pelo mesmo examinador no período de julho
a dezembro de 2003. Foram coletados dados mediante protocolo de pesquisa (Anexo B)
através de entrevista ativa referente a nome, sexo, faixa etária, presença de doença
oportunista, níveis de CD4+ e carga viral.
Para a identificação das alterações oculares foram utilizados os seguintes
instrumentos oftalmológicos auxiliares: 1) Biomicroscópio ou Lâmpada de fenda marca D.F
Vasconcelos para a observação e registro das alterações oculares do segmento anterior; 2)
Oftalmoscópio Indireto marca Heine com lente de 20 dioptrias e dilatação pupilar
medicamentosa, com colírio de tropicamida 1% para a observação e registro das alterações
oculares do segmento posterior; 3) Projetor de Optotipos marca Bausch & Lomb, para a
verificação da acuidade visual dos pacientes; 4) Retinógrafo marca Topcon, para a
documentação fotográfica de doenças corioretinianas e do nervo óptico.
3.6.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram consolidados em planilha eletrônica e expressos em tabelas
e gráficos. Para estatística descritiva foi utilizada a freqüência relativa e para
estabelecimento de correlação entre os dados, teste de qui-quadrado com nível de
significância de 5,00% (p<0.05) e o risco relativo nas tabelas 2 x 2.
27
4. RESULTADOS
As alterações oculares (Figura 7) ocorridas em 81 pacientes (35,5%) foram: 25
(30,8%) pacientes apresentaram alterações microvasculares da conjuntiva, 11 (13,6%)
apresentaram microangiopatia posterior (Figuras 8 e 9), 10 (12,3%) apresentaram CMV
ativo (Figuras 10 a 14), 4 (4,9%) apresentavam CMV cicatrizado (Figuras 15 e 16), dois
(2,5%) com toxoplasmose cicatrizada (Figura 17), 7 (8,6%) apresentavam neurite
criptocóccica (Figuras 18 a 22), 5 (6,2%) apresentavam toxoplasmose em atividade, dois
(2,5%) com ARN (Figuras 23 e 24), dois casos de alterações neuro-oftalmológicas (2,5%),
dois com neurite e coroidite simultaneamente (2,5%), dois casos de ceratites (2,5%), dois
casos de PORN (2,5%) e com um caso isolado (1,2%) das seguintes manifestações:
molusco contagioso, coroidite, carcinoma espinocelular, conjuntivite bacteriana, corioretinite
tóxica por DDI, Síndrome de Stevens-Johnson (Figuras 25 e 26), e um caso simultâneo
(1,2%) de toxoplasmose ativa e CMV cicatrizada.
A época da primeira avaliação oftalmológica, 154 (65,5%) pacientes não
apresentavam qualquer tipo de alteração ocular.
28
CONJUNTIVITE BACTERIANA
ALTERAÇÕES NEURO-OFTALMOLÓGICAS
TOXOPLASMOSE CICATRIZADA
COROIDITE E NEURITE
Alteração Ocular
CERATITES
CITOMEGALOVIROSE CICATRIZADA E TOXOPLASMOSE EM ATIVIDADE
MOLUSCO CONTAGIOSO
SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON
COROIDITE
NECROSE PROGRESSIVA DA RETINA EXTERNA
NECROSE AGUDA DE RETINA
UVEITE TÓXICA POR USO DE DDI
MICROANGIOPATIA POSTERIOR
CARCINOMA ESPINOCELULAR
NEURITE CRIPTOCÓCCICA
TOXOPLASMOSE EM ATIVIDADE
CITOMEGALOVIROSE CICRATIZADO
ALTERAÇÕES MICROVASCULARES NA CONJUNTIVA
CITOMEGALOVIROSE EM ATIVIDADE
0
5
10
15
20
Freqüência Relativa (%)
Figura 7: Distribuição das alterações oculares nos pacientes com HIV/AIDS no Amazonas, 2003.
25
30
35
29
Figs.8 e 9: Manchas algodonosas em pacientes com microvasculopatia retiniana
Figs. 10 e 11: Retinite por CMV Ativo e comprometendo o nervo óptico
30
Fig. 12: Retinite por CMV comprometendo mácula
Figs.13 e 14: Retinite por CMV comprometendo difusamente o pólo posterior
Figs. 15 e 16: Retinite por CMV cicatrizada após tratamento especifico
31
Fig. 17: Retinite por CMV e Toxoplasmose cicatrizada
Fig. 18: Coroidite Criptocóccica
32
Figs. 19 e 20: Papiledema agudo por Criptococos
Figs. 21 e 22: Atrofia óptica parcial e total por Meningite Criptocóccica
33
Figs. 23 e 24: Retinite periférica, vitreite moderada por ARN
Figs. 25 e 26: Reação em mucosa labial e conjuntival em paciente com Síndrome de
Stevens Johnson
34
Na anamnese, quando indagados à doença prévia sistêmica, 202 (85,96%) pacientes
afirmaram não apresentar qualquer moléstia pregressa, todavia 33 (14,04%) referiram ter
antecedentes patológicos sistêmicos, distribuídos em 17 casos de tuberculose (7,23%), 11
(4,68%) pacientes tiveram malária, 3 casos (1,28%) de dengue e 2 pacientes (0,85%)
referiram hanseníase (tabela 7).
Tabela 7
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo doença sistêmica prévia, no Amazonas, 2003
Doença prévia
Freqüência %
Ausência
202
85,96
Tuberculose
17
7,23
Malária
11
4,68
Dengue
3
1,28
Hanseníase
2
0,85
Em relação à presença de doença oportunista sistêmica, 173 (73,62%) pacientes não
apresentavam qualquer moléstia oportunista, entretanto 62 (26,38%) estavam acometidos
de neurotoxoplasmose (13,19%) com 31 casos, neurocriptococose (5,96%) com 14 casos,
citomegalovirose
(3,41%)
em
8
pacientes,
e
9
(3,83%)
pacientes
neurotoxoplasmose e neurocriptococose simultaneamente (tabela 8).
Tabela 8
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo doença
oportunista sistêmica, no Amazonas, 2003
Doenças oportunistas
Freqüência
%
Ausência
173
73,61
Neurotoxoplasmose
31
13,19
Neurocriptococose
14
5,96
Citomegalovirose
8
3,41
9
3,83
Neurotoxoplasmose e
Neurocriptococose
possuíam
35
Quanto ao tipo de tratamento anti-retroviral, os pacientes foram classificados em 3
grupos (Figura 27), onde 184 (78,3%) casos estavam com AIDS, destes 150 (63,83%)
pacientes utilizando o HAART (grupo 1), enquanto que 34 (14,47%) pacientes eram tratados
com terapia não HAART (grupo 2) e 51 casos (21,7%) eram somente soropositivos, portanto
sem tratamento anti-retroviral específico.
Freqüência Relativa
(%)
70
60
50
40
30
20
10
0
HAART
não HAART
sem tto
Tipo de Tratamento
Figura 27: Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo o tipo de tratamento, no
Amazonas, 2003.
Quanto à acuidade visual, 195 casos (82,97%) apresentaram visão entre 0,3 e 1,0,
enquanto que 24 casos (10,21%) apresentavam visão entre 0,05 e 0,3, 16 casos (6,8%)
Freqëncia Relativa (%)
enquadraram-se com visão abaixo de 0,05 no melhor olho com correção óptica (Figura 28).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<0,05
0,05-0,3
0,3-1
Acuidade Visual
Figura 28: Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo a acuidade visual, no
Amazonas, 2003.
36
Entre os 81 pacientes que apresentaram alteração ocular, 16 casos apresentaram
quadro clínico compatível com cegueira (Tabela 9).
Tabela 9
Distribuição das principais causas de cegueira
entre os pacientes HIV/AIDS, no Amazonas, 2003.
Causas de cegueira
Freqüência
%
Citomegalovirose em atividade
4
25,00
Toxoplasmose em atividade
3
18,75
Neurite por Meningite Criptocóccica
3
18,75
Citomegalovirose cicatrizada
1
6,25
Toxoplasmose cicatrizada
1
6,25
Necrose aguda de retina
1
6,25
Necrose progressiva da retina externa
1
6,25
Alteração neuro-oftalmológica
1
6,25
Uveíte tóxica por DDI
1
6,25
Em relação à contagem de células CD4+, a maioria dos pacientes (109) apresentava
entre 200 e 500 células (46,38%), acompanhadas de 54 casos (22,97%) entre 100 e 200
células, 37 casos (15,74%) acima de 500 células e 35 casos (14,89%) até de 100 células
(Figura 29).
Linfócitos T CD4+
>500
200-500
100-200
0-100
0
10
20
30
40
50
Freqüência Relativa (%)
Figura 29: Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo o nível de linfócitos CD4+, no
Amazonas, 2003.
37
Em relação à associação das alterações oculares e tipo de tratamento (Tabela 10)
ao paciente HIV/AIDS (HAART, NÃO HAART e HIV), observamos que o percentual de
lesões oculares foi mais elevado entre os pacientes com AIDS utilizando HAART (41,3%),
enquanto que os que não utilizavam HAART (29,4%) e os somente HIV positivos com
17,6%, diferença estatisticamente significativa (p= 0, 007, portanto p< 0, 05, com Quiquadrado).
Tabela 10
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo tipo de
tratamento e alteração ocular, no Amazonas, 2003
AIDS com HAART
AIDS sem HAART
HIV
Sim
62 (41,3%)
10 (29,4%)
9 (17,6%)
Não
88 (58,7%)
24 (70,6%)
42 (82,4%)
Alteração ocular
p=0,007
A razão de prevalência de alteração ocular foi de 2,2 vezes maior entre os pacientes
que fizeram uso de tratamento (HAART ou Não HAART) dos que não fizeram uso de
antiretroviral
especifico
(HIV),
diferença
estatisticamente
significativa
(IC=
95%,
1,19<RR<4,12, onde p=0,007).
No que se refere à prevalência das alterações oculares no local de atendimento
prestado, ambulatorial ou internação (Tabela 11), observamos que o risco relativo dos
pacientes internados foi de 0,54 maior que os ambulatoriais (0,38<RR<0.75), diferença
estatisticamente significativa (p= 0, 0015).
Tabela 11
Distribuição dos pacientes com HIV/AIDS e alteração ocular,
segundo o local de atendimento no Amazonas, 2003
Ambulatório
Internação
Sim
53 (29%)
130 (71%)
Não
28 (53,8%)
24 (46,2%)
Alteração ocular
p=0,0015
38
Ao analisarmos o nível de carga viral dos pacientes (Tabela 12), observamos que no
grupo de pacientes que apresentaram carga viral superior a 100.000 cópias/mm3, foram
observados em 17,3% dos pacientes com alterações oculares, enquanto nos pacientes sem
lesões oculares, observamos em 1,3%, diferença estatisticamente significativa (p= 0, 000,
teste de Qui-quadrado).
Tabela 12
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo nível de
carga viral e alteração ocular, no Amazonas, 2003
C.V > 100.000
C.V < 100.000
Total
Sim
14 (17,3%)
67 (82,7%)
81 (100%)
Não
2 (1,3%)
152 (98,7%)
154 (100%)
Alteração ocular
p=0,000
A razão de prevalência de alteração ocular foi de 13,3 vezes maior entre os
pacientes que apresentaram carga viral superior a 100.000 cópias/mm3 do que os pacientes
sem alterações, diferença estatisticamente significativa (IC= 95%, 3,10<RR<57,13 onde
p=0,000).
Ao analisarmos o nível de linfócitos T CD4+ dos pacientes (Tabela 13), observamos
que no grupo dos pacientes com linfócitos T CD4+ até 200 cópias/mm3, foram verificados
em 65,4% dos pacientes com alterações oculares, enquanto que no grupo de pacientes sem
alterações oculares observamos em 26,6%, diferença estatisticamente significativa (p= 0,00,
teste de Qui-quadrado).
Tabela 13
Distribuição dos pacientes HIV/AIDS, segundo nível de linfócitos
T CD4+ e alteração ocular, no Amazonas, 2003
LINF. T CD4+ < 200 LINF. T CD4+ > 200
Total
Sim
53 (65,4%)
28 (34,6%)
81 (100%)
Não
41 (26,6%)
113 (73,4%)
154 (100%)
Alteração ocular
p=0,000
39
A razão de prevalência de alteração ocular foi de 2,45 vezes maior entre os
pacientes que apresentaram linfócitos T CD4+ inferior a 200 cópias/mm3 com alterações
oculares do que os sem lesões oculares, diferença estatisticamente significativa (IC= 95%,
1,80<RR<3,33 onde p=0,000).
40
5. DISCUSSÕES
Desde a primeira descrição em 1981, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
tornou-se de grande interesse médico, inclusive para os oftalmologistas que, na maioria dos
casos, são solicitados para ajudar no tratamento das manifestações oculares das diferentes
infecções oportunistas.
A retinite por CMV, por si só, na ausência de outros fatores de risco, é suficiente para
fazer o diagnóstico de AIDS. Com a perda da efetividade do sistema imunológico, as lesões
se manifestam de maneira diversa quando comparadas com a população imunocompetente.
Foram examinados 235 pacientes portadores de HIV/AIDS, sendo sua maioria do
sexo masculino, e compreendidos entre a terceira e quinta décadas de vida. Observou-se
uma freqüência alta de pacientes (35,5%) com manifestações oftalmológicas na primeira
consulta, o que provavelmente se justifica pelo fato de estarmos examinando uma
população de pacientes com diagnóstico tardio de AIDS. Estes resultados são semelhantes
a outros trabalhos (RIBEIRO; CORDEIRO, 2001; GERENTE et al., 2003).
Sabe-se que o achado ocular mais comum encontrado nos pacientes com HIV/AIDS
são as manchas algodonosas, acompanhadas ou não de hemorragia retiniana. Nesse
estudo, esteve presente em 11 (13,6%) pacientes. Em outros estudos (PEPOSE et al., 1985;
SAMPAIO et al., 2000), foram encontrados em freqüência mais elevada (20 a 40%), pois as
manchas algodonosas são efêmeras e os dados de outros estudos são em função de uma
avaliação longitudinal.
O exsudato de etiologia citomegálica é a infecção oportunista mais freqüente na
retina, sendo a causa mais comum de baixa visão nos pacientes com AIDS. Estima-se,
atualmente, que 25% a 30% dos pacientes com AIDS desenvolverão a retinite por CMV
durante o curso de sua doença. Nesse estudo esteve presente em 14 (17,3%) pacientes,
sendo 10 casos de CMV ativo, e 4 casos de CMV cicatrizado. Estes dados estão com
freqüência inferior a alguns trabalhos (GARLAND et al., 1993; HOLLAND et al., 1983;
41
MUCCIOLI et al., 1994), provavelmente devido à ausência da terapia anti-retroviral
altamente efetiva (HAART).
Outra causa importante de turvação visual no corrente estudo foi a retinocoroidite
toxoplasmática em 7 (8,6%) pacientes, sendo 5 casos de lesão ocular em atividade, e 2
casos de lesão ocular cicatrizada. Estes resultados são similares a outros relatos prévios
(SAMPAIO et al., 2000; LIMA; COSTA, 2001).
No que se refere ao exame externo, o achado mais freqüente foi o engurgitamento
dos vasos conjuntivais, presente em 25 pacientes (30,8%). Essa alteração é similar a alguns
trabalhos (ENGSTROM et al., 1994; SAMPAIO et al., 2000).
Houve um único caso de: conjuntivite bacteriana, carcinoma espinocelular e molusco
contagioso. Estes achados provavelmente estejam associados a disponibilização de
tratamento com HAART.
O envolvimento ocular pelo Cryptococcus neoformans geralmente ocorre em
associação com a meningite criptocócica e representa uma disseminação hematogênica ou
o acometimento direto pelo fungo. Nesse estudo, 7 pacientes (8,6%) apresentaram baixa de
visão secundária a alteração de nervo óptico (segunda causa de cegueira), sugeridas pela
confirmação da punção liquórica, sendo quatro casos de papiledema agudo (sendo 2
bilaterais), dois casos de atrofia óptica e um caso de coroidite multifocal. Estes resultados
são similares a outros trabalhos (REGINA et al., 1994; MUCCIOLI et al., 1996; TOLEDO;
NASSARALLA, 1999) e discordantes de Muralha et al., (1998).
A ARN caracteriza-se em pólo posterior por necrose retiniana periférica,
acompanhada de vasculite oclusiva, vitreíte moderada a intensa e neurite óptica, ao passo
que a PORN, apresenta extensas áreas de necrose nas camadas mais profundas da retina,
com progressão rápida. Dos 81 pacientes que apresentaram alteração ocular, em 4 casos
(5%) observou-se retinite herpética, sendo o quadro clínico ocular de ARN em 2 casos
(2,5%) e 2 casos de PORN (2,5%), dados discordantes da literatura (ENGSTROM et al.,
1994; HAIDAR et al., 1998; PENELLA et al., 2002). Em todos esses casos, a acuidade
42
visual era inferior a 0,1 e o nível de células CD4+ era inferior a 100 mm3, concordantes com
os mesmos trabalhos referidos anteriormente.
Observou-se um caso de Síndrome de Stevens-Johnson em um paciente que estava
sob tratamento para retinite por toxoplasmose, e um caso de retinopatia tóxica ao DDI.
43
6. CONCLUSÕES
Cerca de 35,5 % dos pacientes com HIVAIDS desenvolveram alterações
oftalmológicas.
Entre as alterações oculares ocorridas em 81 pacientes (35,5%), as mais comuns
foram: 25 (30,8%) pacientes apresentaram alterações microvasculares da conjuntiva, 11
(13,6%) apresentaram microangiopatia posterior, 10 (12,3%) apresentaram CMV ativo, 7
(8,6%) apresentavam neurite, 5 (6,2%) apresentavam toxoplasmose em atividade, 4 (4,9%)
apresentavam CMV cicatrizado.
A razão de prevalência de alteração ocular foi de 2,2 vezes maior entre os pacientes
que fizeram uso de tratamento (HAART ou Não HAART) dos que não fizeram uso de antiretroviral especifico (HIV), enquanto que à prevalência das alterações oculares no tipo de
atendimento prestado (ambulatorial ou internação), observamos que o risco relativo dos
pacientes internados foi de 0,54 maior que os ambulatoriais. Quando analisamos o nível de
carga viral e dos linfócitos T CD4+ dos pacientes, observamos que o nível da carga viral (>
100.000 cópias/mm3) encontrada dos pacientes com alterações oculares foi superior a
encontrada nos pacientes sem alteração ocular, e nível de linfócitos T CD4+ (< 200/mm3) foi
inferior a encontrada nos pacientes sem alteração ocular, diferenças estatisticamente
significativa (p= 0,000).
No que se refere à acuidade visual, 16 casos (6,8%) enquadraram-se com visão
abaixo de 0,05 no melhor olho com correção óptica, portanto considerados cegos
legalmente.
44
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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47
ANEXOS
48
ANEXO A - Termo de Consentimento Informado
ALTERAÇÕES OCULARES EM PACIENTES ADULTOS HIV/AIDS ATENDIDOS NO
AMBULATÓRIO E HOSPITAL DA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO
AMAZONAS.
INTRODUÇÃO
Você está sendo convidado para participar de um estudo de investigação das
alterações que podem acontecer nos olhos dos pacientes que estão com AIDS e HIV.
Esse estudo está sendo conduzido na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
- Subgerência de DST/AIDS, Avenida Pedro Teixeira n. 25, Manaus AM, Telefone 2381711, tendo como investigadores o Dr. José Cavalcanti Campos Junior telefone 91143133 e
CRM-AM 3200 e o Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho telefone 2347234 e CRM-AM
2389.
As autoridades de saúde exigem que você tome conhecimento dos objetivos, testes
e possíveis riscos dos exames que você fará nesse estudo.
Pedimos que você leia este formulário de consentimento completamente e faça
todas as perguntas que você possa ter antes de concordar em participar desse estudo.
OBJETIVOS DO ESTUDO
O motivo de realizar esse estudo é descobrir as alterações que ocorrem nos olhos dos
pacientes adultos com HIV/AIDS atendidos no ambulatório e na internação do hospital
permitindo o conhecimento aos médicos das doenças e assim poder tratá-las para ajudar na
manutenção da visão desses pacientes.
DESCRIÇÃO DOS TESTES DO ESTUDO
Se você for um voluntário para esse estudo, serão feitas perguntas sobre seu passado
médico e será feito um exame dos seus olhos. Dependendo de sua situação de doença,
será pedido a você que retorne a consulta numa data adequada ao seu caso.
O exame de seus olhos constará de: Primeiro fará a verificação de quanto de visão
você possui através de respostas a letras ou desenhos de uma tabela, e/ou da contagem de
dedos ou presença de vultos e luz que será mostrado pelo médico. Em seguida pediremos a
você que mova os seus olhos na direção dos dedos do médico sem mover sua cabeça.
Depois disso, colocaremos o seu queixo sobre um aparelho para avaliarmos a porção
anterior dos seus olhos, em seguida pingaremos um colírio de cor clara
(tropicamida/mydriacyl) que aumentará em 30 minutos a menina dos seus olhos permitindo
que se examine toda à parte de dentro de seus olhos, através de um aparelho que está
preso na cabeça do médico e tem uma luz.
RISCOS E DESCONFORTOS
Nesse teste com o colírio pode ter alguns incômodos: o colírio de cor clara arde ao
pingar, e será pingado pelo menos três vezes com o espaço de 10 minutos, por isso fique de
olhos fechados logo após a pingada durante alguns segundos, isso diminuirá a ardência. É
IMPORTANTE QUE AS MULHERES GRÁVIDAS E QUE ESTÃO AMAMENTANDO avisem
sempre os médicos para evitar qualquer problema com o bebê. Esse colírio de cor clara,
depois de 30 minutos embaça a visão e deixa os olhos com dificuldade para enxergar para
longe e principalmente para perto e em lugares com muita claridade, porém, A VISÃO
VOLTA AO NORMAL SEMPRE APÓS ALGUMAS HORAS. Alguns pacientes podem sentir
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tontura, enjôos, vontade de vomitar e sentir o coração bater mais rápido, porém esses
sintomas são passageiros.
BENEFÍCIOS
Caso encontremos algum problema grave nos seus olhos, trataremos de forma
adequada, evitando maiores danos a sua visão. Se você não tiver nada, ótimo, outra pessoa
poderá ter alguma coisa e irá receber tratamento adequado.
ALTERNATIVA PARA A PARTICIPAÇÃO
Esses colírios são utilizados para estes exames em qualquer lugar do mundo. Se você
é alérgico a alguma substância, e sentiu-se mal em outro exame feito com esses colírios, ou
também está grávida e/ou está amamentando, usaremos um aparelho (oftalmoscópio direto)
que nos permite estudar um pouco seus olhos por dentro. Esse aparelho tem uma luz e será
seguro pelo médico e não encostará nos seus olhos.
CONFIDENCIALIDADE
Você tem o direito à privacidade. Todas as informações obtidas neste estudo que
possa ser identificada com o seu nome ficarão de forma secreta tanto quanto possível. Seu
nome não será revelado em nenhum relatório ou publicação resultante deste estudo sem
sua autorização.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
Sua decisão em participar desse estudo é voluntária. Você pode decidir por não
participar deste estudo. Uma vez que você decida participar, você pode retirar sua
autorização e finalizar a sua participação a qualquer momento, não sendo punido e nem
perderá qualquer benefício que você tenha direito. Isto não vai atrapalhar qualquer cuidado
médico que depois você precise.
DESCONTINUAÇÃO DA SUA PARTICIPAÇÃO
Seus médicos, ou seu representante poderá finalizar a sua participação a qualquer
momento sem sua autorização. A Fundação de Medicina Tropical do Amazonas poderá
terminar o estudo a qualquer momento.
COMPENSAÇÃO POR DANOS
Caso você venha sofrer qualquer dano físico, observadas as recomendações dos
procedimentos envolvidos, você receberá todos os cuidados médicos disponíveis na
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. A reparação de eventuais danos está
disponível a você sem quaisquer compensações financeiras (perda de dias de trabalho,
desconfortos, etc). Você não abrirá mão de seus direitos legais ao assinar o termo de
consentimento informado.
DÚVIDAS
Quaisquer dúvidas a respeito do estudo ou dos seus diretos como paciente de
pesquisa, você pode contatar o Dr. José Cavalcanti Campos Júnior nos telefone 91143133 e
6354019 das 7 às 17h, e 2381711 ramal Você também pode falar com o presidente do
CRI/COMITÊ DE ÉTICA DA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL, Dr. Luís Carlos Lima
Ferreira no telefone 2381711 ramal 241.
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DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu li este formulário de consentimento. Tive a oportunidade de fazer todas as
perguntas referentes a este estudo e minhas dúvidas foram respondidas. Os riscos e
benefícios deste estudo foram explicados um a um. Concordo livremente em participar deste
estudo. Eu receberei uma cópia deste acordo.
Paciente:................................................................Responsável legal (quando for o
caso):
Sexo do paciente: ( )Masculino
( ) Feminino
Idade do paciente:
anos
R.G ( do paciente ou do representante legal):............................................................
C.P.F( do paciente ou do representante legal):...........................................................
Endereço:....................................................................................................................
Cidade:.......................................
Estado:..........................................................
CEP: ..........................................
Telefone:........................................................
....................................................................
Assinatura do paciente
(quando for o caso)
.........................................
Assinatura do representante
Investigador responsável: José Cavalcanti Campos Júnior
CRM-AM: 3200 CPF: 444278242-34
Endereço do serviço: Av. Pedro Teixeira, 25 Cidade: Manaus; Estado: Amazonas.
CEP: 69040-000 Telefone: 2381711
Assinatura e carimbo do médico
/
/
/
51
ANEXO B
Protocolo de Pesquisa
Nome: .......................................................................................... Data: ....../....../......
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Idade: ............anos.
Tipo de atendimento: ( ) ambulatorial
Cartão no.:........................................... ( ) internação
Tempo de HIV: .....................
Doença oportunista: Sim ( ) ......................................... Não ( )
Doença prévia não relacionada: ( ) Hansen ( ) Tuberculose ( ) Malária ( ) Dengue
Outros: .........................................................................................................................
Carga Viral (.../.../03): ..........................CD4+ (.../.../03): .......................................
TTO: HAART SIM ( ) NÃO ( )
EXAME OFTALMOLÓGICO
Acuidade visual: OD (olho direito):.............................................
... OE (olho esquerdo):..........................................
Alterações dos Anexos: Sim ( )..................................................................Não ( )
Segmento anterior: Alts.microvasculares ( ) Ceratoconjuntivite Sicca ( ) Ceratite ( ):
..................................................................................................................................................
( ) Molusco Contagioso: ( ) Sarcoma de Kaposi
outras(..)....................................................................................................................................
Segmento posterior: Alts.microvasculares da retina ( ) Retinite: CMV ( )
Herpes ( ): ARN ( ) PORN( )
Toxoplasmose ( ) Coroidites ( ): .....................................................URI: ( )
Outras:
OBS:
Alterações neuroftalmológicas: ( ) Não
( ) Sim:
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