UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CARLOS AUGUSTO ZIMMERMANN LEONARDO KRETZER DIMENSIONAMENTO DA FORÇA DE TRABALHO EM ENFERMAGEM ATUANTE NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO DE UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA EM CARDIOLOGIA. Biguaçu 2008 2 CARLOS AUGUSTO ZIMMERMANN LEONARDO KRETZER DIMENSIONAMENTO DA FORÇA DE TRABALHO EM ENFERMAGEM ATUANTE NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO DE UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA EM CARDIOLOGIA. Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do titulo em Enfermagem pela Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Educação Biguaçu. Orientadora: Profª Msc. Ângela Maria Blatt Ortiga. Biguaçu 2008 3 SUMÁRIO 1 RESUMO................................................................................................................................4 2 INTRODUÇÃO......................................................................................................................8 3 OBJETIVOS ........................................................................................................................11 3.1 Objetivo Geral................................................................................................................11 3.2 Objetivos Específicos ....................................................................................................11 4 REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................................12 5 MARCO REFERENCIAL..................................................................................................17 6 PROCEDIMENTOS DA PESQUISA................................................................................19 6.1 Tipo de estudo.................................................................................................................19 6.2 Local de desenvolvimento do estudo............................................................................19 6.3 Sujeitos do estudo e período de realização da coleta de dados..................................19 6.4 Instrumentos de pesquisa..............................................................................................20 6.5 Coleta de dados...............................................................................................................20 6.6 Análise dos dados...........................................................................................................21 6.7 Aspectos éticos................................................................................................................21 7 RESULTADO E DISCUSSÃO...........................................................................................22 7.1 Caracterização dos sujeitos de pesquisa......................................................................22 7.2 Caracterização da instituição........................................................................................25 7.3 Provimento de Pessoal de Enfermagem.......................................................................27 7.4 Dimensionamento da Força de Trabalho da Enfermagem........................................33 7.5 Trabalho na enfermagem e a Taxa de absenteísmo....................................................36 7.6 Implantação da Política Cardiovascular e seu reflexo na capacitação profissional dos enfermeiros.......................................................................................................................38 7.7 A influência da sistematização de enfermagem no dimensionamento de pessoal de enfermagem.............................................................................................................................41 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................46 REFERÊNCIA.....................................................................................................................49 APÊNDICE...........................................................................................................................52 ANEXO.................................................................................................................................58 4 1 RESUMO O dimensionamento é a etapa inicial do processo de provimento de pessoal, que tem por finalidade a previsão da quantidade de funcionários por categoria, requerida para suprir as necessidades de assistência de enfermagem, direta ou indiretamente prestada à clientela. A presente pesquisa teve como objetivos analisar quanti-qualitativamente a força de trabalho de enfermagem nas unidades de internação de uma unidade de referencia em alta complexidade em cardiologia na Grande Florianópolis e reconhecer nos discursos de gerentes e enfermeiras assistenciais acerca do dimensionamento de pessoal e a possibilidade de cumprimento da Portaria SAS 210/2004 relacionada à capacitação profissional do pessoal de enfermagem. Trata-se de um estudo descritivo cuja metodologia utilizou os seguintes instrumentos: informações contidas na vistoria de credenciamento realizada pela SES - Secretaria de Estado da Saúde, levantamento da força de trabalho através da análise da escala mensal comparando com os parâmetros da Resolução 293/2004 do COFEN e a Portaria SAS 210/2004 e aplicação de instrumento com questões semi-estruturadas aos nove sujeitos de pesquisa. Todos os discursos foram submetidos à análise interpretativa, evidenciando a construção de cinco categorias: Caracterização da força de trabalho da enfermagem; dimensionamento da força de trabalho de enfermagem; trabalho na enfermagem e a taxa de absenteísmo, implantação da política cardiovascular e seu reflexo na capacitação profissional dos enfermeiros e influência da sistematização da assistência de enfermagem no dimensionamento de pessoal de enfermagem. A comparação entre os quadros de pessoal de enfermagem existente e o número exigido pela resolução do COFEN nº 293/04 e a Portaria SAS 210/2004 demonstrou carência de enfermeiras, entretanto em relação aos demais trabalhadores de enfermagem o número está próximo do preconizado, pois a unidade A necessitaria de mais 2 (dois ) técnicos/auxiliares e a unidade B possui 5 técnicos/auxiliares além da necessidade, sem considerar o número de horas plantão. Em relação ao cumprimento da Portaria SAS 210 relacionada à capacitação profissional dos enfermeiros, concluímos que atualmente a unidade pesquisada cumpre os requisitos solicitados com relação à Política Cardiovascular. Conclui-se que a execução e decisão sobre lotação desse pessoal de enfermagem nas instituições de saúde ainda são realizadas por profissionais de outras categorias, que consideram apenas a questão custo, deixando em segundo plano a real necessidade quanti-qualitativa de recursos humanos para o desenvolvimento dessa assistência de enfermagem. Este estudo possibilitou vislumbrar um caminho para preposição de um modelo, para dimensionar o pessoal de enfermagem para 5 atuar em uma unidade de referencia em alta complexidade em cardiologia e transformar dados intuitivos em informação cientificamente embasada. Palavras chaves: Dimensionamento de pessoal, serviços hospitalares de cardiologia, enfermagem. 6 SUMMARY The initial stage of the process of personnel's provision, that it has for purpose the forecast of the amount of employees for category, requested to supply the needs of nursing attendance, direct or indirectly rendered to the clientele. The present research had as objectives to analyze the nursing workforce in the units of internment of a unit of reference in high complexity in cardiology in Florianópolis region and to recognize in the managers' speeches and nurses care concerning personnel's dimension and the possibility of execution of the SAS decree 210/2004 related to the nursing personnel's professional training. It is a descriptive study whose methodology used the following instruments: information contained in the inspection of accreditation accomplished by SES - General office of State of the Health, rising of the workforce through the analysis of the monthly scale comparing with the parameter of the Resolution 293/2004 of COFEN and the SAS decree 210/2004 and instrument application with subjects semi-structured to the nine subject of research. All of the speeches were submitted to the interpretative analysis, evidencing the construction of five categories: Characterization of the workforce of the nursing; the dimension of the nursing workforce; the work in the nursing and the absenteeism tax, implantation of the cardiovascular politics and its reflex in the nurses' professional training and influence of the systemization of the nursing attendance in nursing personnel's dimension. The comparison between personnel's of existent nursing staff and the number demanded by the resolution of COFEN no. 293/04 and the decree 210/2004 demonstrated nurses' lack, meantime in relation to the technicians and nursing auxiliaries the number is close of the extolled, therefore the unit A would need of more 2 (two) technical/auxiliaries and the unit B possesses 5 technical/auxiliaries besides the need, without considering the number of hours duty. In relation to the execution of the SAS decree 210 related to the nurses' professional training, we concluded that nowadays the researched unit accomplishes the requirements requested regarding the Cardiovascular Politics. It is ended that the execution and decision on capacity of that personal of nursing in the institutions of health are still accomplished by professionals of other categories, which just consider the subject cost, leaving in second plan to real quantity-qualitative need of human resources for the development of that nursing attendance. This study made possible 7 to glimpse a road for preposition of a model, for dimensioned the nursing personnel to act in a unit of reference in high complexity in cardiology and to transform intuitive data scientifically in based information. Key words: Personnel's Dimension, Cardiology Hospitalizes services, nursing. 8 2 INTRODUÇÃO Dimensionar o pessoal de enfermagem constitui a etapa inicial do processo de provimento de pessoal, e tem por finalidade a previsão da quantidade de funcionários por categoria, requerida para atender, direta ou indiretamente, as necessidades de assistência de enfermagem da clientela (GAIDZINSKI, KURCGANT, 1989). Em países carentes de recursos econômicos como é o nosso, onde a maioria das organizações possui insatisfatória maturidade gerencial, é provável que os responsáveis pela sua administração sejam pressionados pelas chefias a reduzir quantitativamente os recursos humanos, visando resultados financeiros imediatos. Na enfermagem os aspectos quantitativos e qualitativos dos recursos humanos têm requerido a atenção dos enfermeiros responsáveis pela administração dos serviços de enfermagem em virtude das implicações que o dimensionamento inadequado desses recursos causa sobre o resultado da qualidade da assistência de enfermagem prestada à clientela (ÁTALA, 1997). A competência para o dimensionamento dos recursos humanos em enfermagem deve ser dos enfermeiros que atuam diretamente na assistência. São eles que estão aptos a identificar e reavaliar continuamente os recursos existentes, frente às necessidades da clientela podendo elaborar propostas coerentes para essa assistência (CAMPEDELLI et al, 1987). A equipe de enfermagem é a que normalmente exige maior número de contratações, demissões, horas de treinamento e aperfeiçoamento, dentre outras despesas (GAIDZINSKI e KURCGANT, 1989). Ainda deve ser lembrado, na determinação desses critérios de seleção, a situação sócio-política-econômica em que o país se encontra, o poder aquisitivo da população, o desemprego e subemprego presente e o sistema de ensino (o qual, se problemático, lança no mercado de trabalho na maioria das vezes, profissionais despreparados e pouco qualificados). O recrutamento de pessoal também está relacionado com o dimensionamento. O ponto de partida para o recrutamento é o estabelecimento das características necessárias aos candidatos para que os objetivos sejam atingidos. Considerando que esse é o primeiro passo no processo seletivo como o de análise e descrição das atividades para exercício do cargo ou função vaga (JESUUP e JESSUP, 1991), fazendo-se necessário lembrar que quanto maior o rigor dos critérios estabelecidos para o recrutamento e seleção, menor ênfase será necessário no treinamento e vice-versa. 9 No processo de atração de candidato à seleção, é importante o conhecimento das fontes de recrutamento e de como utilizá-las, uma vez que não se mantêm constantes por estarem sob influência direta do mercado de trabalho (JESUUP e JESSUP, 1991). Essas fontes de recrutamento de pessoal são classificadas em internas e externas. As fontes internas referem-se à força de trabalho presente na instituição; ou seja, no surgimento de uma vaga, esta é preenchida por um indivíduo que já faz parte da instituição. As fontes externas de recrutamento referem-se às agências de emprego, escola, entidades de classe, concorrentes, jornais, anúncios na porta da empresa, pessoas encaminhadas pelos atuais empregados, arquivo de candidatos que se apresentaram espontaneamente por conhecerem e se interessarem pelas condições de trabalho oferecidas ou pela imagem da instituição no mercado de trabalho (JESUUP e JESSUP, 1991). Portanto, os critérios de seleção são estabelecidos com base nesses dois tipos de fatores que influenciam o recrutamento: internos e externos. Os fatores internos estão relacionados às necessidades de pessoal da instituição (perfil do cargo e função); e os fatores externos dizem respeito ao mercado de trabalho, que é a aonde se encontram as fontes de recrutamento. A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem COFEN nº 293/2004, determina que cabe ao Enfermeiro Responsável da instituição garantir os recursos humanos necessários à assistência de enfermagem e à segurança do paciente. Apesar disso, muitas vezes a execução e decisão sobre lotação desse pessoal são realizadas por profissionais de outras categorias, que consideram apenas a questão custo, deixando em segundo plano a real necessidade quanti-qualitativa de recursos humanos para o desenvolvimento dessa assistência (CAMPEDELI, 1987; COFEN 2004). Por esses motivos, a lotação de pessoal de enfermagem é hoje uma preocupação constante dos enfermeiros administradores e dos pesquisadores dessa área. Frente às várias propostas para o dimensionamento de pessoal, optou-se em realizar esta pesquisa onde será levantado o tipo de assistência prestada na unidade de referência em Cardiologia de Santa Catarina, levando em consideração o tipo de serviço prestado, bem como as horas de enfermagem utilizadas na assistência, comparando-se com os parâmetros preconizados pelo Ministério da Saúde (MS) e a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) pela Portaria 210 de 2004 (BRASIL, 2004a) e pela Resolução 293/2004 (COFEN, 2004). A resolução 293 (COFEN 2004) fixa e estabelece parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas unidades assistenciais das instituições de saúde 10 e assemelhados que leva em consideração a filosofia da instituição, o grau de complexidade do cuidado, a jornada e carga de trabalho, número de horas de assistência e índice de absenteísmo. Na Portaria do MS/SAS 210 de 2004 de alta complexidade em Cardiologia traz várias exigências e necessidades de quantitativo de pessoal por tipo de unidade, bem como dá prazo de 4 anos para a qualificação do quadro de pessoal (BRASIL, 2004a). Este trabalho se propõe a fazer um estudo comparativo entre os parâmetros da Resolução COFEN 293/2004 e Portaria GM/MS 210 de 2004 para apontar se eles atendem as necessidades da profissão e permitem prestar uma assistência de qualidade em alta complexidade em cardiologia (COFEN, 2004; Brasil, 2004). A unidade de assistência em alta complexidade cardiovascular que exerce o papel auxiliar, de caráter técnico, ao gestor nas políticas de atenção cardiovascular, devendo: ser um hospital de ensino certificado, com estrutura e pesquisa e ensino organizado, com programas e protocolos estabelecidos; participar de forma articulada e integrada ao sistema local ou regional; ser capaz de zelar pela eficiência, eficácia e efetividade das ações prestadas; promover o desenvolvimento profissional em parceria com o gestor. O centro de referência deve oferecer no mínimo, quatro dos seguintes serviços de assistências de alta complexidade: Cardiovascular; cardiovascular pediátrica; cirurgia vascular; procedimentos da cardiologia intervencionista. A proposta deste trabalho de conclusão de curso – TCC, fez parte de um projeto maior apresentado em edital do CNPq sobre o dimensionamento de pessoal de enfermagem voltado aos serviços de Cardiologia credenciados no Estado de Santa Catarina. Em função da não aprovação do projeto houve um redimencionamento do projeto para as unidades localizadas em Florianópolis e São José, realizando-se alguns trabalhos de conclusão de Curso (TCC) do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí campus Biguaçu, que abordaram o mesmo tema em unidades diferentes. A nossa escolha pelo tema se deu pela experiência em campo de estágio e pela aproximação com o conteúdo na disciplina de Organização e Gerenciamento dos Serviços de Saúde (OGSS) do 6° período. Além disso, houve o desafio de realizar a proposta de pesquisa dos professores do curso de graduação em enfermagem. Esta pesquisa de Conclusão do Curso pretende responder a seguinte questão: Qual a quantidade e qualidade de pessoal de enfermagem existentes e necessários nas unidades de internação de uma unidade de referência em Cardiologia para prestar assistência de enfermagem? 11 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Analisar quantitativamente a força de trabalho em enfermagem atuante nas unidades de internação de uma unidade de referência em cardiologia. 3.2 Objetivos específicos • Caracterizar a instituição e a força de trabalho da Enfermagem, comparando-os ao provimento de pessoal estabelecido pela resolução 293/2004 do Conselho Federal de Enfermagem e a Portaria Ministerial de Alta Complexidade em Cardiologia SAS 210/2004. • Reconhecer os discursos de gerentes e enfermeiras assistenciais acerca do dimensionamento de pessoal e a possibilidade de cumprimento da Portaria SAS 210, relacionada à capacitação profissional do pessoal de enfermagem. 12 4 REVISÃO DA LITERATURA Entendemos que, no dimensionamento de pessoal de enfermagem, devem ser utilizados metodologias e critérios que permitam uma adequação dos recursos humanos às reais necessidades de assistência, de modo que o paciente receba um cuidado de qualidade e que proporcione segurança. Para que isso ocorra, é necessário considerar no método de cálculo de pessoal, alguns fatores normalmente desconsiderados, como o Índice de Segurança Técnica. Genericamente, o dimensionamento de pessoal de enfermagem tem sido definido como "a etapa inicial do processo de provimento de pessoal, que tem por finalidade a previsão da quantidade de profissionais por categoria, requerida para suprir as necessidades de assistência de enfermagem, direta ou indiretamente prestada à clientela" (KURCGANT, GAIDZINSKI, 1989). É importante lembrar que uma parte considerável dos hospitais brasileiros utiliza, para o cálculo de pessoal de enfermagem, a fórmula proposta pela Liga Nacional de Educação em Enfermagem dos Estados Unidos da América do Norte e pela Associação Americana de Enfermeiras, que considera como horas de assistência de enfermagem, números extraídos da realidade daquele país, totalmente inadequados para a nossa situação. Por isso, é lastimável que os administradores, bem como os responsáveis pela chefia dos serviços de enfermagem, utilizem esse método sem considerar as profundas diferenças entre a situação dos hospitais americanos e brasileiros (GAIDZINSKI, 1991). O absenteísmo é dividido em absenteísmo voluntário (ausência no trabalho por razões particulares não justificadas por doença); absenteísmo por doença (inclui todas as ausências por doença ou por procedimento médico, excetuam-se os infortúnios profissionais); absenteísmo por patologia profissional (ausências por acidentes de trabalho ou doença profissional); absenteísmo legal (faltas no serviço amparadas por leis, tais como: gestação, nojo, gala, doação de sangue e serviço militar) e absenteísmo compulsório (impedimento ao trabalho devido a suspensão imposta pelo patrão, por prisão ou outro impedimento que não permita ao trabalhador chegar ao local de trabalho) (COUTO, 1987 in KURCGANT,2005). O absenteísmo é decorrente de um ou mais fatores causas, tais como, fatores de trabalho, sociais, fatores culturais, de personalidade e de doenças. Segundo COUTO, ( 1987 in KURCGANT,2005) alerta que não parece existir uma relação precisa de causa e efeito, 13 mas sim, um conjunto de variáveis pode levar ao absenteísmo. Segundo Otero (1993), a etiologia do absenteísmo é multifatorial, dependendo da sua origem. Podem ser classificados em fatores dependentes da atividade laboral, perilaborais, do meio extralaboral, patologias sofridas pelo trabalhador, fatores individuais e fatores dependentes do sistema administrativo. Um aspecto importante a ser considerado é que as causas do absenteísmo nem sempre estão no trabalhador, mas na empresa, com organização e supervisão deficientes, através da repetitividade de tarefas, da desmotivação e desestímulo, das condições desfavoráveis de ambiente e de trabalho, da precária integração entre os empregados e a organização e dos impactos psicológicos de uma direção deficiente, que não visa uma política prevencionista e humanista (CHIAVENATO, 1981; ALVES, 1995). O índice de absenteísmo deve refletir a porcentagem do tempo não trabalhado em decorrência das ausências em relação ao volume de atividade esperada ou planejada. O número insuficiente de recursos humanos pode contribuir para elevar o índice de absenteísmo, como conseqüência da sobrecarga e insatisfação dos trabalhadores, desencadeando a queda da qualidade do cuidado prestado ao homem. O absenteísmo na enfermagem é preocupante, pois desorganiza o serviço, gera insatisfação e sobrecarga entre os trabalhadores presentes e conseqüentemente diminui a qualidade da assistência prestada ao paciente (ALVES, 1995). As condições de trabalho da enfermagem implicam em longas jornadas, no trabalho em turnos desgastantes (vespertino e noturno, domingos e feriados), nos rodízios, em multiplicidade de funções, repetitividade e monotonia, intensividade e ritmo excessivo de trabalho, ansiedade, esforços físicos, posições incômodas, na separação do trabalho intelectual e manual, no controle das chefias, desencadeando acidentes e doenças (ALVES, 1995). As faltas ao trabalho acarretam problemas na organização do trabalho, prejudicam a assistência de enfermagem prestada aos pacientes e indicam a existência de problemas preocupantes quando relacionados às condições de saúde. O dimensionamento de pessoal da saúde e, em especial da enfermagem, que compõe majoritariamente a força de trabalho do setor, tem se constituído num foco de discussão em vários níveis, pois gestores e prestadores de serviços públicos e privados estão buscando formas mágicas para que possam ter qualidade nos serviços prestados e custo cada vez menor. Esta equação matemática tão procurada não existe, pois é preciso que os gestores entendam 14 que quanto maior for o seu investimento em recursos humanos maiores serão os benefícios obtidos (KURCGANT, GAIDZINSKI, 1989). Para se obter um dimensionamento adequado nos setores hospitalares é importante frisar o índice de absenteísmo.Na tentativa de melhorar o problema de cálculo do número de horas de assistência de enfermagem, tem sido introduzido, no dimensionamento de pessoal, o chamado Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) que permite considerar a gravidade do paciente internado no cálculo de pessoal de enfermagem para o setor (GAIDZINSKI, 1991, KURCGANT, 1991). O SCP foi estudado inicialmente por Fugulin (2002) e apresentado como proposta a ser utilizada no cálculo de pessoal de enfermagem. Hoje, existem várias propostas de SCP. Elas se diferenciam na forma de avaliação e no número de categorias que são avaliadas, mas todas são baseadas no cuidado progressivo ao paciente. Em 1989, o Sistema de Classificação de Pacientes foi considerado um método para determinar, validar e monitorar o cuidado individualizado do paciente, objetivando o alcance dos padrões de qualidade assistencial. O Sistema de Classificação de Pacientes é um sistema de identificação e contribuição para o cuidado individualizado de enfermagem para grupos de pacientes com necessidades específicas, assegurando maior efetividade e produtividade do pessoal de enfermagem. (GAIDZINSKI, 1991). Nesse sentido, o método de dimensionamento de pessoal de enfermagem de Gaidzinski propõe, como uma das etapas da aplicação e desenvolvimento do processo de dimensionar pessoal de enfermagem, a identificação do perfil da clientela quanto à complexidade assistencial (FUGULIN E COL, 2002). A resolução COFEN nº 293/04, estabelece parâmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas instituições de saúde, referenda o SCP de Fugulin e colaboradores (1994), que adota a seguinte classificação: Paciente de cuidados mínimos (PCM) • Cliente/ paciente estável sob o ponto de vista clínico e de enfermagem e fisicamente auto-suficiente quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas. 15 • Cuidados a Clientes Fisicamente Auto - Suficientes – Auto-Cuidado - cuidados a clientes ambulantes em convalescença, cujas ações de enfermagem estão voltadas para controle terapêutico, orientação e medidas de proteção. Pacientes de cuidados intermediários (PCI) • Cliente/ paciente estável sob o ponto de vista clínico e de enfermagem, requerendo avaliações médicas e de enfermagem, com parcial dependência dos profissionais de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas básicas. • Cliente/pacientes acamados com dificuldades de sair do leito, caracterizados por cuidados próprios da fase crônica, com tempo de permanência imprevisível. Fase de reabilitação, orientação e ajustamento as suas enfermidades e incapacidades. Paciente com cuidados semi-intensivo (PCSI) • Cliente/ paciente recuperável, sem risco iminente de morte, passíveis de instabilidade das funções vitais, requerendo assistência de enfermagem e médica permanente e especializada. • Cuidados a clientes que necessitam de assistência permanente, médica e de enfermagem, para manter suas necessidades básicas. Pacientes com cuidados intensivos (PCI) • Cliente/ paciente grave e recuperável, com risco iminente de morte, sujeitos à instabilidade das funções vitais, requerendo assistência de enfermagem e médica permanente e especializada. • São cuidados prestados a clientes graves, com risco de vida ou estado crítico, incapacitados de comunicar suas necessidades, independentes de diagnóstico, sexo ou idade (FUGULIN, 2002). 16 Indica as horas mínimas de assistências, bem como a distribuição percentual dos profissionais de enfermagem, para cada tipo de cuidado Esta resolução COFEN, nº293/04 estabelece no artigo 4º que “para efeito de cálculo, devem ser consideradas como horas de enfermagem, por leito, nas 24 horas”. • 3,8 horas de enfermagem por cliente na assistência mínima; • 5,6 horas de enfermagem por cliente na assistência intermediaria; • 9,4 horas de enfermagem por cliente na assistência semi-intensiva; • 17,9 horas de enfermagem por cliente na assistência intensiva. Os parâmetros de alta complexidade utilizados na Portaria do MS 210 trazem várias exigências e necessidades de quantitativo de pessoal bem como dá prazo de 4 anos para a qualificação do quadro de pessoal. Torna-se necessário verificar se o quantitativo definido nesta Portaria atende às necessidades já estabelecidas anteriormente na Resolução do COFEN 293/04 que leva em consideração filosofia de instituição, grau de assistência e índice de absenteísmo. Será realizado estudo da força de trabalho da enfermagem nas duas unidades de internação utilizando-se como parâmetros o preconizado na Portaria 210 e na Resolução COFEN para apontar se atendem as necessidades da profissão e permitem prestar uma assistência de qualidade voltada para a alta complexidade em cardiologia.(COFEN, 2004 e BRASIL, 2004). 17 5 MARCO REFERENCIAL Neste capítulo apresentamos os conceitos fundamentais que utilizamos para analisar o dimensionamento de pessoal. Serão abordados os conceitos do COFEN, (2004) Resolução que normatiza sobre o assunto e a Portaria 210 do Ministério da Saúde de 2004, além da utilização de conceitos de autores que historicamente escrevem sobre dimensionamento de pessoal como (GAIDZINSKI, KURCGANT, CHIAVENATO), muito relevantes e importantes para o entendimento e análise da pesquisa. Dimensionamento de pessoal: Dimensionar o pessoal de enfermagem constitui a etapa inicial do processo de provimento de pessoal, e tem por finalidade e a provisão da quantidade de funcionários por categoria, requerida para atender, direta ou indiretamente as necessidades de assistência de enfermagem da clientela (GAIDZINSKI, 2000). Para nós, dimensionamento de pessoal nada mais é que a forma de administrar, recrutar, buscar e solucionar formas adequadas para garantir um melhor atendimento ao paciente/ usuário. Enfermagem: O processo de cuidar é aqui definido como o desenvolvimento de ações, atitudes e comportamentos com base em conhecimento científico, experiência, intuição e pensamento crítico, realizadas para e com o paciente/cliente/ser cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidades humanas (WALDOW, 1998.p.191). Enfermagem é o modo cuidadoso a ser prestado ao cliente/usuário, sendo aplicado com sabedoria, experiência e acima de tudo humanidade e respeito. Taxa de absenteísmo: “São ausências não programadas ao trabalho, em um determinado período (mês)”. (COFEN, 2004, p.3 anexo III). 18 Recrutamento de pessoal: A previsão de pessoas para as atividades de enfermagem nos hospitais é um problema que se baseia fundamentalmente na determinação da categoria profissional que a instituição se dispõe a contratar e na definição de suas funções, o que. Por sua vez, depende da filosofia e da política institucional, bem como, do conceito que a direção tem da enfermagem. (KURCGANT,2005) Para nós recrutamento é definido como um conjunto de procedimentos que atrai candidatos potencialmente qualificados e capazes de ocupar cargos dentro da organização. Alta complexidade em cardiologia: Alta complexidade para a Assistência Cardiovascular visa estabelecer a regulação da assistência neste nível de atenção buscando a qualificação, bem como determina ações de regulação, fiscalização, controle e avaliação que serão desenvolvidas pelo nível local sob a orientação do gestor nacional (BRASIL, 2004a). Alta complexidade em cardiologia são procedimentos mais complexos em cardiologia, realizados em uma unidade hospitalar habilitada. Tomada de decisão: Decisão é o processo de análise e escolha, entre várias alternativas disponíveis, do curso de ação que a pessoa deverá seguir (CHIAVENATO, 1981). Portanto, para nós a tomada de decisão é a parte necessária para poder dar início ao ideal a ser buscado, com competência e profissionalismo. SPC (sistema de classificação do paciente) O Sistema de Classificação de Pacientes é um sistema de identificação e contribuição para o cuidado individualizado de enfermagem para grupos de pacientes com necessidades específicas, assegurando maior efetividade e produtividade do pessoal de enfermagem (COFEN, 2004) O SPC é um modelo de classificação que avalia o grau de dependência de cuidados da enfermagem e subsidia o cálculo de dimensionamento de pessoal de enfermagem. 19 6. PROCEDIMENTOS DA PESQUISA 6.1 Tipo de estudo O estudo caracteriza-se como uma pesquisa do tipo descritivo-exploratória e avaliativa com técnica de análise quali-quantitativa, procurando avaliar a demanda de funcionários das unidades de internação A e B de uma unidade de referência em Cardiologia de Santa Catarina. 6.2 Local de desenvolvimento do estudo O estudo foi desenvolvido nas unidades de internação de uma unidade de referência em Cardiologia de Santa Catarina, como Centro de referência em Cardiologia, possuindo duas unidades de internação, uma unidade coronariana, além do centro cirúrgico, unidade hemodinâmica e do ambulatório. 6.3 Sujeitos do estudo e período de realização da coleta de dados Fizeram parte deste estudo, a gerente de enfermagem e os enfermeiros das unidades de internação da unidade de referência em cardiologia. O número de sujeitos de pesquisa foi de nove (09) enfermeiros, sendo três enfermeiras do noturno, quatro enfermeiras do diurno, período matutino e vespertino de cada unidade, a enfermeira chefe das unidades de internação e a gerente de enfermagem do centro de referência em cardiologia. 20 6.4 Instrumentos de pesquisa Para caracterizar a instituição, foram utilizadas as informações do site da instituição e os dados da vistoria de credenciamento realizada pela SES - Secretaria de Estado da Saúde, e foram posteriormente conferidos em loco. O levantamento da força de trabalho da enfermagem se deu através da análise da escala mensal das unidades de internação no período da habilitação do ano de 2005 e março de 2008. Com base nos dados das escalas realizamos um comparativo do dimensionamento existente nas instituições e o proposto pela resolução 293/2004 do COFEN e a Portaria SAS 210/2004. Para identificar a percepção das enfermeiras em relação ao dimensionamento de pessoal e a possibilidade de cumprimento da Portaria 210 e relacionando a capacitação profissional do pessoal de enfermagem, realizamos uma entrevista, utilizando um roteiro semi-estruturado (apêndice A). 6.5 Coleta de dados A pesquisa documental na vistoria de habilitação realizada pela SES - Secretaria de Estado da Saúde ocorreu em fevereiro de 2008. A realização da coleta de dados com os sujeitos de pesquisa se deu a partir da aprovação no comitê de ética da instituição, que ocorreu em Fevereiro de 2008. As entrevistas com os sujeitos de pesquisa realizaram-se no período de março a maio de 2008, aonde Levantamos os dados complementares na Instituição como escala de Hora plantão e índice de absenteísmo. 21 6.6 Análise dos dados Os dados coletados foram trabalhados de forma quanti-qualitativa, visando realizar uma análise da força de trabalho em enfermagem nas unidades de internação em cardiologia e identificar os aspectos facilitadores e restritivos para implantação desta política. Os dados foram analisados e apresentados de forma descritiva. As falas foram dos sujeitos de pesquisa foram agrupadas formando-se as categorias de análise. Os dados objetivos foram apresentados sob a forma de gráficos, quadros e tabelas possibilitando ao final a avaliação do dimensionamento de enfermagem nas unidades de internação de uma unidade de referência em cardiologia. 6.7 Aspectos éticos Os sujeitos da pesquisa selecionados aceitaram realizar a entrevista semi-estruturada e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B), estando este fundamentado nos direitos das Normas e Diretrizes da Pesquisa com Seres Humanos conforme a Resolução 196/96-CNS/MS, (BRASIL, 1996). Foram utilizados os seguintes codinomes para manter o anonimato: Jabuticada, Maçã, Laranja, Carambola, Fruta Pão, Pitanga, Acerola, goiaba, Graviola. Foi solicitada a autorização da Secretaria de Estado da Saúde e Diretoria de Planejamento, Controle e Avaliação para pesquisa nos documentos de credenciamento da unidade (apêndice C) e solicitada autorização para pesquisa nos documentos na unidade de referência em cardiologia (apêndice D). Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de ética da Instituição onde foi realizada a pesquisa (anexo 1) e no CEP da instituição de ensino vinculada que é a Universidade de Vale do Itajaí UNIVALI (anexo 2). No ( anexo 3) está o ofício de solicitação de autorização para realizar a pesquisa e no (anexo 4) apresentou o termo de compromisso e aceite em que a professora e os acadêmicos assumiram o compromisso no desenvolvimento desta pesquisa. 22 7 RESULTADO E DISCUSSÃO 7.1 Caracterização dos sujeitos de pesquisa Neste capítulo apresentaremos algumas características dos sujeitos de pesquisa, avaliando a variável sexo, em que fica caracterizada a questão do gênero. Constatou-se que do total de 9 enfermeiros que trabalham nas unidades de internação da unidade de referencia em cardiologia a maioria é do sexo feminino, como mostra o figura n01. 8 7 6 5 Sexo Masculino 4 Sexo Feminino 3 2 1 0 1 2 Figura n01. Caracterização dos sujeitos de Pesquisa segundo sexo, maio, 2008. Fonte: instrumento de coleta de dados Os dados mostram que 10% do grupo estudado são homens, enquanto que 90 % dos enfermeiros (a) são mulheres, reafirmando as estatísticas de que essa predominância da força de trabalho da enfermagem é do gênero feminino, porém nos últimos anos vem aumentando a participação masculina. Em relação ao tempo de serviço na instituição, à maioria (80%) dos trabalhadores efetivos se dedica há mais de 10 anos para a instituição, caracterizando que os mesmos conhecem bem a unidade que trabalham. Já sobre o tempo de serviço na Enfermagem, 70% deles o tempo de instituição e de profissão é o mesmo, como fica demonstrado na figura n0 2. 23 7 7 7 6 Tempo de atuação na enfermagem (anos) 5 4 3 Tempo de atuação na cardiologia (anos) 2 2 1 1 1 0 0 > 10 5 a 10 < 2 Figura n0 2 Tempo de atuação dos sujeitos de pesquisa em anos na enfermagem e na Instituição, maio, 2008 Fonte: instrumento de coleta de dados Com relação a trabalhar em outro vinculo, 4 (quatro) sujeitos de pesquisa (44%) trabalham em dois lugares, sendo um fora da enfermagem, um na área de ensino médio na enfermagem, um realiza atividade no legislativo municipal, e um trabalha dupla jornada em instituições privada de saúde. Que possui um único vínculo identificamos 5 (cinco) sujeitos de pesquisa, dois deles trabalham no gerenciamento ocupando cargo de chefia na unidade estudada, e as demais realizam atividades assistenciais, porém realizam 60 horas plantão. Conforme Figura n03 44% 56% único vínculo duplo vínculo Figura n03: Distribuição por vínculo dos sujeitos de pesquisa, maio, 2008. Fonte: instrumento de coleta de dados Os enfermeiros que não possuem outro vínculo optam em fazer hora plantão – HP que passa a representar no salário dos enfermeiros uma compensação, levando uma rotina na 24 busca deste benefício. Podendo ocorrer horas desnecessárias de HP, pois a unidade mantém para a maioria dos enfermeiros o limite máximo instituído por funcionário que é de 60 horas de HP mês. Avaliando a Escala de março de 2008 e pela entrevista com aos sujeitos de pesquisa apenas dois não realizaram HP uma em função de ser cargo de gerente de enfermagem da instituição o que não é permitido pela legislação e outro trabalha no período noturno que possui outro vinculo o que pode ser um dos motivos da não realização. Para a instituição esta modalidade cobre as deficiências de pessoal existente e torna mais econômico para o Estado que paga menos tributos do que a contratação de um novo funcionário. A jornada de trabalho instituída pela Secretaria Estadual de Saúde no plano de cargos e Salários é de 30 horas, porém observa-se que a maioria realiza hora plantão. Em relação ao turno que trabalha dos nove sujeitos entrevistados 3 (três) trabalham no noturno realizando a supervisão de duas unidades concomitantemente, os demais trabalham no diurno sendo 2 (dois) no período matutino e 2 (dois) no período vespertino na função de enfermeiro assistencial, e dois sujeitos possuem cargos de gerenciamento sendo uma chefe das unidades de internação e uma na gerência de enfermagem geral da instituição. Conforme figura n04. . 22% 34% 22% 22% Noturno 8 horas Matutino Vespertino Figura n0 4. Distribuição do turno de trabalho dos sujeitos de pesquisa nas unidades de internação, maio, 2008 Fonte: instrumento de coleta de dados O grau de formação dos entrevistados descritos na tabela n02 destaca que todos os sujeitos de pesquisa possuem formação em nível de pós-graduação. Com relação ao tipo de 25 pós-graduação 100% dos entrevistados possuem uma especialização sendo que 3 (três) possuem duas especialização em áreas distintas e a gerente de enfermagem possui 3 especialização sendo uma em administração hospitalar. Formação profissional está apresentada na tabela n0 2: Sujeitos Tipo de Especialização Jabuticaba Maça Laranja Carambola Fruta pão Pitanga Acerola Graviola Gerontologia e Auditoria Enfermagem na área de educação Enfermagem Cardiovascular Enfermagem na área de educação Enfermagem Cardiovascular Saúde da família e Enfermagem Cardiovascular incompleta. Enfermagem Cardiovascular incompleta Enfermagem do Trabalho, Enfermagem aplicada a educação e Administração Hospitalar. Medicina chinesa, Enfermagem Saúde do Adulto. Goiaba Com relação à especialização em cardiologia na habilitação não havia nenhum enfermeiro com a titulação. Hoje 4 (quatro) enfermeiros das unidades de internação possuem ou estão em fase de conclusão do Curso de Especialização em Cardiologia, havendo outros nos outros setores que não foi objeto desta pesquisa. Portanto foi atendido o preconizado pela Portaria SAS 210 de 2004, que previa 4 anos para a unidade se adaptar as exigências. 7.2 Caracterização da instituição O Instituto de Cardiologia de Santa Catarina foi criado pelo Decreto nº 1508 em 28/05/1962. Inaugurado em 19 de abril de 1963, pelo então Governador Celso Ramos, tendo como secretário de estado da saúde o Dr. Fernando Osvaldo de Oliveira. Inicialmente funcionava em sede alugada (na Rua Felipe Schmidt), posteriormente passou a funcionar no Hospital Nereu Ramos, onde dava os primeiros passos na área de cirúrgica experimental. Transferido para o Hospital Governador Celso Ramos, onde realizava cirurgias cardíacas e prestava atendimento ambulatorial na atual sede do Hemosc. Em 30 de novembro de 1987, passou a dividir o espaço físico com o hospital Regional de São José Dr. Homero de Miranda Gomes, onde ainda permanece. A missão é Atender os indivíduos acometidos por doenças cardiovasculares, através de promoção e recuperação da saúde. (SANTA CATARINA, 2007). 26 Os objetivos do Instituto de Cardiologia são: - Melhorar o atendimento ao paciente; - Otimizar controle de gastos e custos; - Sistematizar condutas médicas; - Reequipar os setores vitais à instituição; - Alcançar a construção da sede própria; - Sistematizar condutas de enfermagem; - Aumentar o grau de satisfação dos servidores; - Promover a recuperação e/ou troca de mobiliários; - Promover a recuperação e/ou troca de materiais de rouparia; - Estimular a pesquisa científica médica e de enfermagem; - Criar o serviço de controle de gastos e custos; - Viabilizar a implantação de um serviço de emergência próprio para o Instituto de Cardiologia; Alcançar autonomia administrativa e financeira; - Coordenar a política de atendimento público em cardiologia no estado; - Viabilizar formas alternativas de angariar recursos financeiros; - Acompanhar o processo de compras de materiais junto a SES; - Viabilizar a implantação do arquivo morto; - Viabilizar a implantação do serviço de estatísticas (SANTA CATARINA, 2007). As características das unidades A e B de internação da unidade de referencia de alta complexidade em cardiologia de Santa Catarina é composta por: • A unidade de Internação B é composta por 13 quarto com 28 leitos e na unidade A com 13 quartos e 37 leitos; sendo dois quartos 2 desativados, totalizando 33 leitos ativos. As duas unidades possuem estrutura física semelhante tendo: • 1 posto de enfermagem, centralizado; • 1 Sala de curativos e procedimentos, totalmente equipada; • 1 Banheiros destinados aos funcionários; • 1 uma sala com armários aonde é utilizado para guardar pijamas para os pacientes, roupas de cama e toalhas; • 1 sala para registro e prescrição médica; 27 • 1 Copa para os funcionários; • 1 Expurgo; As unidades de internação possuem uma enfermeira chefe, responsável pelas unidades A e B, em que a mesma gerencia as unidades e exerce todo o papel de uma enfermeira assistencial, mais com um cargo de responsabilidade maior, pois cabe a ela fazer as escalas, solicitar pedidos de funcionários, de materiais, manutenção da unidade e solucionar as faltas não esperadas e programadas. 7.3 Caracterização da força de trabalho da enfermagem; Será apresentado neste item o provimento de pessoal de enfermagem estabelecido pela resolução 293/2004 do Conselho Federal de Enfermagem e a Portaria Ministerial de Alta Complexidade em Cardiologia SAS 210/2004. Optou-se para melhor entendimento do processo de avaliação do provimento apresentar detalhadamente como foi realizado o cálculo de necessidade de pessoal conforme os parâmetros da Resolução 293/2004 do Conselho Federal de Enfermagem O dimensionamento e adequação quanti-qualitativa do quadro de profissionais de enfermagem deve basear-se nas seguintes características: Tipo de instituição e ou empresa, existência e serviço de enfermagem e dinâmica de funcionamento das unidades relacionada ao modelo gerencial, modelo assistencial e método de trabalho, alem do tipo de clientela da instituição. Como a instituição de saúde analisada não possui um sistema de classificação dos pacientes, utilizamos o parâmetro que 30% dos pacientes seriam considerados níveis intermediários, 70% de cuidados mínimos, conforme por Kurgant, 2005, e o grau de complexidade e cuidados preconizados por Fugulin (2002), e realizamos o cálculo de pessoal conforme equação: 28 • Cálculo de pessoal de enfermagem da Unidade de internação A pela Resolução COFEN 293/2004: Total de Leitos – 37 leitos THE (total de hora de enfermagem) = [ (Pcm x 3.8) + ( Pcint. x 5.6 )] = Sendo: Pcm - Pacientes cuidados mínimos e Pci - Pacientes cuidados intermediários THE = [(26 x 3.8) + (11 X 5.6)] = THE = [(98,8) + (61,6)] = THE = 160,4 Quantidade de pessoal (QP) = Km x The Sendo KM - Constante de Marinho e The – Total horas de enfermagem Quantidade de pessoal (QP) = 0,2683 x 160,4 = 43,03 = 43 profissionais de enfermagem A resolução preconiza no seu artigo 05 indica que a distribuição percentual do total de profissionais de enfermagem deve observar as seguintes proporções 33% a 37% do pessoal de enfermagem deve ser enfermeiro. 43,03______________________100% X________________________33% = 43,03x 33 = 14,20 = 14 enfermeiros 100 43 profissionais – 14 enfermeiros = 29 técnicos e auxiliares • Cálculo de necessidade de pessoal de enfermagem da Unidade de internação A pela Portaria SAS 210/2004: 37 = 2,05 enfermeiro por turno 18 37 = 7,4 auxiliar/técnico por turno 5 29 • Cálculo de pessoal de enfermagem da Unidade de internação B pela Resolução COFEN 293/2004: Total de Leitos – 28 leitos THE (t otal de hora de enfermagem) = [ (Pcm x 3.8) + ( Pcint. x 5.6 )] = Sendo: Pcm - Pacientes cuidados mínimos e Pci - Pacientes cuidados intermediários THE = [(20 x 3.8) + (8 X 5.6)] = THE = [(76) + (44,8)] = THE = 120,8 Quantidade de pessoal (QP) = Km x The Sendo KM - Constante de Marinho e The – Total horas de enfermagem Quantidade de pessoal (QP) = 0,2683 x 120,6 = 32,41 = 32 profissionais de enfermagem A resolução preconiza no seu artigo 05 indica que a distribuição percentual do total de profissionais de enfermagem, deve observar as seguintes proporções 33% a 37% do pessoal de enfermagem deve ser enfermeiro. 32,41______________________100% X________________________33% 32,41 x 33 = 10,6 = 10 enfermeiros = 100 32 profissionais – 10 enfermeiros = 22 técnicos e auxiliares • Cálculo de necessidade de pessoal de enfermagem da Unidade de internação B pela Portaria SAS 210/2004: Na unidade B o número de leitos é de 28 e apenas um enfermeiro na unidade, aonde precisaria de 2 (dois) enfermeiros, e o número de auxiliar/técnico teria que ser de 5 (cinco) auxiliar/técnico ao invés de 4 que encontra-se no momento. 28 = 1,55 enfermeiro 18 28 = 5,4 auxiliar/técnico 30 Apresentaremos nos quadros n0 01 e n002 o comparativo do pessoal de enfermagem existente e necessários pelos parâmetros de dimensionamento de pessoal (COFEN/2004 e Portaria SAS /2004). Categoria Enfermeiros Existente Existente 2005 2008 1 3 HP 300 Auxiliares e técnicos 22 27 HP 612 Necessária Resolução COFEN 2008 14 Necessário pela Portaria 210/2004 10 29 37 Quadro n0 1 comparativo do pessoal de enfermagem da unidade A existente e necessários pelos parâmetros de dimensionamento de pessoal março 2008. O dimensionamento do pessoal de enfermagem realizado segundo os parâmetros da Portaria 210 de 2004 na unidade A com o número oficial de leitos de 37, atualmente encontram-se em funcionamento apenas 33 leitos em função de dois quartos estarem desativados para ser utilizado como conforto médico e sala de prescrição médica. A unidade conta com um profissional enfermeiro por turno, onde o preconizado pela Portaria 210 de 1 (um) enfermeiro por turno para cada 18 leitos. Então ao analisar a escala de serviço vimos que com os 37 leitos o número de enfermeiros é insuficiente, e na realidade teria que ter 2 enfermeiros na unidade por turno. O numero de auxiliar/técnico na unidade A é de 4 (quatro) funcionários por turno, e o preconizado pela Portaria 210 é de 1 (um) auxiliar/técnico para cada 5 leitos, sendo o numero de funcionário na unidade A está abaixo do preconizado, pois o ideal seriam 7(sete) auxiliares e técnicos para cada 5 clientes. A unidade A tem um total de 03 (três) enfermeiras e 27 técnicos e ou auxiliares de enfermagem. A comparação entre os parâmetros da Resolução do COFEN e o existente demonstrou carência de Enfermeiros e com relação ao pessoal de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), a unidade A possui número próximo do preconizado 29 sem considerar as horas plantões. . 31 Categoria Enfermeiros Existente Existente 2005 2008 2 HP 5 Necessária resolução COFEN 2008 Necessário por turno pela Portaria 210/2004 10 8 22 27 408 Auxiliares e técnicos 23 HP 27 618 Quadro n0 2 comparativo do pessoal de enfermagem da unidade B existente e necessários pelos parâmetros de dimensionamento de pessoal março 2008 O dimensionamento do pessoal de enfermagem realizado segundo os parâmetros da Portaria 210 de 2004 na unidade B, com número de leitos oficiais de 28, atualmente encontram-se todos em funcionamento. A unidade conta com um profissional enfermeiro por turno, onde o preconizado pela Portaria 210 de 1 (um) enfermeiro por turno para cada 18 leitos, então ao analisar a escala de serviço vimos que com os 28 leitos o número de enfermeiros é insuficiente, e na realidade teriam que ter 2 enfermeiros na unidade por turno. O número de auxiliar/técnico na unidade B é de 4 (quatro) funcionários por turno, e o preconizado pela Portaria 210 é de 1 (um) auxiliar/técnico para cada 5 leitos, sendo assim o numero de funcionário na unidade B está abaixo do preconizado, pois o ideal seriam 7 (sete) auxiliares /técnico para cada 5 clientes. Unidade B possui um total de 10 enfermeiras e 22 técnicos e ou auxiliares de enfermagem. A comparação entre os parâmetros da Resolução do COFEN e o existente demonstrou carência de Enfermeiros. Com relação ao pessoal de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem) a unidade B possui número maior 27 sem consideras as horas plantões. Já a unidade A possui um déficit de pessoal de enfermagem, porém é suprida a sua necessidade através das horas plantões. Ao analisarmos um parâmetro com o outro, pode-se observar que houve um aumento pouco significativo de funcionários nas unidades de internação desde a habilitação da Unidade como Centro de Referência em Cardiologia. Porém, houve aumento de leitos na unidade A devido ao fechamento dos apartamentos por determinação do Ministério Público e criação de novos leitos e fechamento da unidade C existente no processo de habilitação. 32 Apesar de não estar previsto na metodologia da presente pesquisa foi realizada uma amostra da SCP das unidades de internação através dos projetos de atuação do estágio supervisionado do 7º e 8º período. Para a realização dessa atividade, adotamos uma tabela de SCP elaborada por Fugulin, (2002) em que foram avaliados os pacientes para obter o grau de cuidados (anexo 5). O resultado parcial deste levantamento identificou que a unidade B possui em média 8 % de pacientes com nível intermediário, 91 % com cuidados mínimos e 1 % semi-intensivo. Porém, para possuir valor científico esta amostra deverá ser repetida pelo menos 3 vezes o ano pois, pode ter sido um mês atípico com menor número de pacientes intermediários, tendo em vista o processo que está vivendo a unidade em função do prolabore dos médicos que foi incorporado ao salário diminuindo com isso a produção dos mesmos e diminuindo as cirurgias cardíacas realizadas. Conforme fica demonstrado na figura n0 5 8% 1% 91% cuidados mínimo cuidados intermediários cuidados semi-intensivos Figura n0 5 percentual de paciente por nível de cuidado conforme classificação de FUGULIN, 2004 na unidade B, maio de 2008. Fonte: analise coleta de dados-SCP. Apesar de esta unidade ser uma unidade que recebe pacientes cirúrgicos de cirurgia cardíaca o nível de complexidade no mês da amostra demonstrou que o maior tempo os pacientes foram de cuidados mínimos, sendo que logo após a cirurgia apresentam um período de cuidados intermediários e em alguns casos semi-intensivos. Como a Unidade analisada não possui instituída a realização do SCP foi utilizado nesta pesquisa o percentual de 30% de 33 pacientes intermediários para realizar o calculo de pessoal segundo COFEN, o que demonstrou-se adequado o parâmetro utilizado. 7.4 Dimensionamento da força de trabalho da enfermagem O dimensionamento de recursos humanos de enfermagem é a primeira etapa para provimento de pessoal e tem por objetivo a previsão do número de funcionários por categoria, necessária para atender, direta ou indiretamente, às necessidades de assistência de enfermagem da clientela (KURCGANT et a1, 1991). É inquestionável nos dias de hoje, para a maioria das organizações, a necessidade de capacitar seus profissionais, por meio de uma educação refletida e participativa. Tempos atrás, no entanto, não era possível fazer essa afirmação, pois as organizações limitavam-se a práticas simplistas de admitir e demitir pessoas. Em seguida, as organizações passaram a se preocupar com o treinamento como uma forma de reduzir erros e custos de produção e, mais recentemente, tem buscado, também, a capacitação do pessoal que gerencia os recursos humanos (GONÇALVES, 1997). O dimensionamento de pessoal na resolução do COFEN, 2004 ele baseia-se em três características: tipo de instituição, o serviço de enfermagem e o tipo da clientela. O dimensionamento inadequado dos recursos humanos em enfermagem traz implicações sobre o resultado da qualidade da assistência de enfermagem prestada à clientela, em virtude dos aspectos quantitativos e qualitativos de pessoal estarem diretamente ligados ao produto final do seu trabalho, que é a qualidade da assistência prestada ao paciente. A percepção dos sujeitos de pesquisa em relação a suficiência de funcionários para a assistência ao cliente, fica demonstrado na fala de Carambola. Não, porque, como nossos pacientes são de alta complexidade, precisaria de mais funcionário, porque além de cuidado de higiene e conforto, medicação, transporte, tem todo o preparo do paciente para a cirurgia e procedimentos complexos, então é pouco... Não está tendo quase cirurgia, a máquina está quebrada, para nós está tranqüilo, para o paciente não, o psicológico dele está muito afetado. Carambola. 34 Considerando que dimensionar recursos humanos em enfermagem está vinculado ao tipo de cuidado necessário a cada paciente, tem sido proposto utilizar como critério, o Sistema de Classificação de Pacientes (SCP), foi introduzido no Brasil por Ribeiro (1972), embora tenha iniciado, de forma empírica, desde os tempos de Florence Nightingale, que buscava localizar, mais convenientemente na enfermaria os pacientes que demandavam maior atenção de enfermagem (RIBEIRO, 1972). O SCP considera o número médio de horas despendidas pela equipe de enfermagem, segundo cada categoria de cuidado. Os parâmetros do SCP diferem de um modelo para outro e em nenhum deles são explicadas as condições em que esses parâmetros foram determinados. A falta de parâmetros bem definidos, destinados à operacionalização do dimensionamento de pessoal de enfermagem, faz com que este assunto se torne polêmico, causando falta de argumentação para as chefias de enfermagem diante da administração do hospital. Isso possibilita a interferência de profissionais de outras áreas na determinação da quantidade e qualidade do pessoal de enfermagem quando a competência para o dimensionamento de recursos humanos em enfermagem deve ser dos enfermeiros que atuam diretamente na assistência (CAMPEDELLI e GAIDZINSK). Na instituição que foi realizada a pesquisa não está normatizado a utilização de classificação de pacientes, este estudo foi realizado pelos acadêmicos de enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí n, na disciplina de Estagio Curricular Supervisionado do 7º e 8º período. Foi realizada uma amostra durante um período de 30(trinta) dias aplicando a SCP conforme o modelo de Fugulin (1994), visando identificar o grau de cuidados destes pacientes nessas unidades. A escala mensal tem por objetivo dividir as atividades de Enfermagem diariamente, de maneira eqüitativa, entre os elementos da equipe, dividindo os dias de trabalho a serem executado para cada funcionário a fim de garantir que a assistência seja prestada e evitar sobrecarga para alguns funcionários e ociosidade para outros (KURCGANT, 2005). A escala diária deve ser elaborada pela enfermeira responsável pelo plantão ou pela enfermeira que irá gerenciar a assistência durante o período. Na sua elaboração, deve-se considerar o número, qualificação, habilidade e preferências dos elementos que compõem a equipe; bem como a área física, o volume, a quantidade e complexidade dos cuidados de cada paciente. Para a elaboração da escala, a enfermeira precisa conhecer seus clientes, enfatizando a assistência a ser prestada e grau de dependência dos mesmos. O uso de um impresso específico agiliza a elaboração da mesma 35 Segundo os dados levantados na entrevista os sujeitos de pesquisa em relação à elaboração das escalas foi observado que 80% consideram que não há possibilidade de fazer uma escala sem sobrecarregar os funcionários, e com os outros 20 % houve uma resposta positiva, dizendo que há possibilidade sim, mas tendo hora plantão, que além de estar fechando a escala está aumentando a renda dos funcionário. Há período que é complicado fazer as escalas, pois o índice de absenteísmo é grande, e isso faz com que a enfermeira responsável pela escala tenha dificuldades para fazer a mesma; entretanto para elaborar a escala ela precisa obviamente das horas plantões, pois o número de funcionários é insuficiente para se ter uma escala sem sobrecarregar os funcionários. Alguns sujeitos da pesquisa apontaram fatores falicitadores ou restritivos para a elaboração de uma escala mensal conforme as falas: É difícil, tento manter esse número de funcionário, dando as folgas que eles têm direito mais é muito difícil, tem que esta cobrindo com HP, não têm como não ter HP, se não eu fecho a unidade...., o número de horas que eu tenho que é de 1500 horas e já extrapolei com 1980 horas usando de HP, fora plantão, eu conseguiria manter a media, só que com esses atestados e problemas de saúde que estou tendo bastante na unidade me obrigou a extrapolar. Carambola Os funcionários já estão sobrecarregados, pois nós já estamos fazendo 45 semanais, hoje é impossível, não fazer HP, porque com isso nossos salários estão desvalorizados, estamos buscando meios para complementarmos nosso salário, sendo que o governo esta ganhando, porque ele esta pagando um funcionário e estamos trabalhando por 2 , ela é essencial. Foi jogada uma situação, foi feito um plano para nós que nos enganou, o governo nos enganou com isso, eu tenho um único vinculo, mais para ter uma qualidade de vida melhor eu tive que buscar a HP. Infelizmente to amarrada. Pitanga. No momento sim, porque nossa demanda é grande e o número de leito é pequeno para demanda, então o número de funcionários no momento acho que é o suficiente para atender os pacientes. Goiaba. Em tese se consegue elaborar, mais atualmente é complicado por causa dos atestados, faltas, e ai fica realmente complicado, com HP você até consegue montar uma escala, mas para mim o HP não é um bom negocio, porque a qualquer momento o estado pode cortar e ai nós ficamos sem funcionários para trabalhar.... Laranja. 36 Os sujeitos de pesquisas expressaram em suas falas o objeto de um salário que possibilita-se o servidor te rum único vinculo e atribuir a utilização do HP - hora plantão como solução temporária que trás conseqüências na assistência de enfermagem prestada como sobrecarga ou dupla jornada. 7.5 Trabalho na enfermagem e a Taxa de absenteísmo O absenteísmo é uma expressão utilizada para designar a falta do empregado ao trabalho. Isto é, a soma dos períodos em que os empregados de determinada organização se encontram ausentes do trabalho, não sendo a ausência motivada por desemprego, doença prolongada ou licença legal (CHIAVENATO, 1981, p.119). O índice de absenteísmo, segundo CHIAVENATO (1981, p. 172), deve refletir a porcentagem do tempo não trabalhado em decorrência das ausências em relação ao volume de atividade esperada ou planejada. O número insuficiente de recursos humanos pode contribuir para elevar o índice de absenteísmo, como conseqüência da sobrecarga e insatisfação dos trabalhadores, desencadeando a queda da qualidade do cuidado prestado ao homem (ALVES, 1995). Para o cálculo da taxa de absenteísmo por categoria funcional, é indicado pelo pela resolução COFEN 293/2004, o cálculo de taxas de absenteísmo e a taxa de benefícios para realizar índice de segurança técnica que é definida como de 15%. Na unidade estudada segundo informações do setor de recursos humanos não é realizado o cálculo de absenteísmo, somente são identificados o número de horas afastadas do trabalho em função de férias, licença prêmio, licença gestação e licença para tratamento de saúde. Nas entrevistas buscou-se reconhecer os discursos dos sujeitos de pesquisa referente ao seu conhecimento sobre a taxa de absenteísmo da unidade ou da instituição estudada. Identificou-se que este dado não é de conhecimento dos enfermeiros, a maioria referiu desconhecer o resultado oficial deste índice. Fato confirmado que esta informação realmente não está disponível para os enfermeiros da instituição, pois a mesma não é calculada regularmente. Porém, este dado pode ser trabalho pela instituição, pois poderia auxiliar nas justificativas de falta de pessoal junto a SES, pois este é um dos fatores que influência o 37 cálculo de dimensionamento de pessoal. Os sujeitos de pesquisa, na sua maioria (80%) não sabiam qual a taxa de absenteísmo da sua unidade como fica evidenciado nas falas: Não sei te responder, não tem uma porcentagem correta, sou uma enfermeira no setor, Goiaba. De atestado uns 20 %, contando todos os funcionários da unidade, até mesmo os escriturários. Mas, em geral, não sei como está não, Carambola. No todo eu não sei, mais eu acredito que deve ser grande,..., O funcionário que não dá exemplo, que falta, que tem o alto índice de atestado, nós não conseguimos ficar sem esse funcionário, então ele acaba voltando para fazer HP, isso vai da personalidade de cada um, eu deixo sem HP os que faltam com freqüência. Pitanga Na fala de maçã há uma preocupação que nas instituições públicas ocorrem número maior de ausências em função da estabilidade do emprego e o controle ser menos rígido que em uma instituição privada, e que sempre são os mesmos funcionários que faltam. Tem períodos que é muito alta..., se forem pegar esses dois últimos meses está alta, mas não sei dizer o número, mais acontece em períodos, coincide muito o período com o que o paciente está muito grave... Isso leva o funcionário a ficar propenso a estresse, faringite, infecções decorrentes do ambiente de trabalho, são sempre os mesmos que faltam, e quando aquele que nunca falta ou pega atestado, aí você vê realmente que a pessoa está necessitando, eu penso que á estabilidade para os malandro sim, mas eu culpo muito mais as horas plantão, pois a gente acaba sendo escravo da hora plantão, se não existisse hora plantão, eu faria meu horário, iria embora, descansaria, tranqüilo, então tu acaba tendo a hora plantão como uma renda a mais, para tu poder sobreviver melhor, e ai com isso tu acaba se estressando mais...., se eu pego uma unidade tranqüila beleza , mais uma unidade movimentada é complicado, Maçã. O absenteísmo na enfermagem é preocupante, pois desorganiza o serviço, gera insatisfação e sobrecarga entre os trabalhadores presentes e conseqüentemente diminui a qualidade da assistência prestada ao paciente (REIS, 1996). O número insuficiente de recursos humanos pode contribuir para elevar o índice de absenteísmo, como conseqüência da sobrecarga e insatisfação dos trabalhadores, desencadeando a queda da qualidade do cuidado prestado, criando obstáculo para as chefias 38 de enfermagem manter a qualidade da assistência, acrescida às limitações no desempenho de suas funções frente aos trabalhos que dispensam um esforço físico maior (ALVES, 1995). Por outro lado, apesar da compreensão das dificuldades enfrentadas no cotidiano do trabalho, percebe-se que alguns trabalhadores de enfermagem se submetem a excesso de atividades e atribuições que não são da sua competência, freqüentemente sujeitando-se a quem lhes determina atribuições que poderiam ser desempenhadas por outros, o que pode comprometer a assistência ao cliente (BENERE, 2001). No caso da instituição estudada este fato fica claro no número de horas plantão realizado, pois a enfermagem teve um movimento de luta no final ao inicio da década de 90, para a conquista de 30 horas semanais de jornada de trabalho com a justificativa que o trabalho na enfermagem é desgastante e para uma boa qualidade da assistência os profissionais deveriam trabalhar uma jornada menor. Este fato hoje não se sustenta, pois o profissional da enfermagem em função dos baixos salários é obrigado a trabalhar em jornada dupla através de hora plantão ou com dois vínculos. 7.6 Implantação da Política Cardiovascular e seu reflexo na capacitação profissional dos enfermeiros Os problemas cardiovasculares, que fazem parte das doenças crônicas não transmissíveis, são as mais freqüentes causas de morbi-mortalidade no nosso meio, e tencionam o financiamento do sistema de saúde principalmente no nível de atenção da alta complexidade,(Santa Catarina, 2007). A nova proposta da política da alta complexidade para a Assistência Cardiovascular visa estabelecer a regulação da assistência neste nível de atenção buscando a qualificação, bem como determina ações de regulação, fiscalização, controle e avaliação que serão desenvolvidas pelo nível local sob a orientação do gestor nacional, (BRASIL, 2004a). A portaria nº 1169/ 2004 institui a política nacional de atenção cardiovascular de alta complexidade, e dá outras providências, busca garantir o atendimento integral aos portadores de patologias cardiovasculares do sistema único de saúde – SUS, a necessidade de organizar a assistência aos referidos pacientes, em serviços hierarquizados e regionalizados, e com base nos princípios da universalidade e integralidade das ações de saúde; busca ainda garantir a 39 esses pacientes a assistência nos vários níveis de complexidade, por intermédio de equipes multiprofissionais, utilizando-se de técnicas e métodos terapêuticos específicos; a necessidade de uma nova conformação das redes estaduais e/ou regionais de atenção em alta complexidade cardiovascular, bem como a de determinar o seu papel na atenção à saúde e as qualidades técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções e a necessidade de estabelecer mecanismos de regulação, fiscalização, controle e avaliação da assistência prestada a esses pacientes (BRASIL, 2004b). A assistência a pacientes portadores de patologias cardiovasculares exige uma estrutura hospitalar de alta complexidade, com área física adequada, profissionais qualificados e suporte de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, (BRASIL, 2004b). A portaria estabelece que a unidade habilitada em alta complexidade em cardiologia deva contar com um enfermeiro coordenador, com Especialização em Cardiologia reconhecido pelo MEC ou com certificado de Residência em Cardiologia reconhecido pelo MEC ou com título de Especialista em Enfermagem Cardiovascular, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Enfermagem Cardiovascular - SOBENC. (2004a) O número de pessoal de enfermagem indicado na Portaria como suficiente para realizar um cuidado de qualidade é o seguinte: • 1 (hum) enfermeiro, para cada 14 leitos reservados para atendimento em alta complexidade, por turno (incluído o enfermeiro coordenador). • 1 (hum) auxiliar de enfermagem (AE) ou técnico em enfermagem (TE) para cada 8 leitos reservados para atendimento em alta complexidade em Cirurgia Cardiovascular por turno, a proporção mínima de AE/TE recomendada é de 2/1. O serviço que não possuir um enfermeiro coordenador, com título de especialista em Enfermagem Cardiovascular terá o prazo de 04 (quatro) anos para se adequar. Analisando o discurso do enfermeiro chefe, da gerente de enfermagem e enfermeiras assistenciais acerca do dimensionamento de pessoal e a possibilidade de cumprimento da Portaria SAS 210/ 2004 relacionada à capacitação profissional do pessoal de enfermagem obtivemos a seguinte percepção. A maioria dos sujeitos de pesquisa 6 (seis) sentiu dificuldade em responder a pergunta por desconhecer a Política Cardiovascular, apesar de 80% trabalhar nesta unidade de referência de alta complexidade em cardiologia há mais de 10 anos. Outro fator preocupante é que dos sujeitos pesquisados 4 possuem o Curso de Especialização em Cardiologia que 40 possui um módulo onde são discutidos as Portarias que instituíram a Política Cardiovascular e mesmo assim tiveram dificuldade para responder. Outros dois enfermeiros avaliaram somente o componente da falta de pessoal atribuindo o não cumprimento da Portaria em termos de número de pessoal ao descaso da Secretaria Estadual de Saúde, quando se refere ao dimensionamento de pessoal, conforme fica descrita nas falas de laranja e Carambola. Eu só vou conseguir cumprir se a Secretaria der condições, então eu vou ter que buscar junto a Secretaria o número estipulado pela portaria para manter uma equipe de trabalho, e isso não são só enfermeiro, é toda equipe, auxiliar, técnico, escriturário. Eu vejo que é possível desde que a Secretaria nos disponibilize pessoal. Nós precisamos de calor humano, não só de um outro funcionário, precisamos de pessoas capacitadas, e tem muita gente boa por ai. Laranja Se a secretaria mandasse, seria bom, e pelo Ministério da Saúde, sempre é encaminhado através da portaria e através de uma portaria também do COREN que divide, o nível de alta complexidade, é encaminhado para secretaria. É feito justificativa e tudo, só que não tem retorno. A secretaria não dá retorno, porque aqui está tudo bem, claro que falta funcionário, mas nós mesmo sendo em pouco, nós não vamos deixar de dar assistência para o paciente, nos colaboramos para assistência, porque imagina se um de nós precisar amanha, ou um parente, nosso pessoal aqui é muito bom, claro que tem aquele pessoal que reclama etc. Não tem, mas como piorar. Carambola. Somente um enfermeiro avaliou o componente do cumprimento da Portaria em relação á formação, destacando o papel positivo da Secretaria Estadual de Saúde que possibilitou o pagamento do Curso e da Universidade que criou o curso possibilitando assim as instituições habilitadas em alta complexidade a cumprirem o estabelecido na Portaria, mantendo com isso a sua habilitação. Considero que foi possível atender a portaria 210 porque houve a criação do curso de especialização em enfermagem cardiovascular oferecida pela UNIVALI e pelo SES Os enfermeiros em reunião resolveram dividir as bolsas e ao invés de 3 bolsas foram oferecido o dobro, sendo que os enfermeiros se propuseram a pagar a diferença.A seleção de quem teria direito a meia bolsa, pois foi através de critério criado pelo setor de educação em serviço e que foi considerado, o tempo na instituição, em que sempre está disposto a auxiliar o grupo e cobrir o plantão. Graviola 41 Outro fator de destaque é que o grupo de enfermeiros da instituição acordou dividir a Bolsa concedida pela SES, visando aumentar o número de enfermeiros capacitados. Isso demonstra que o grupo se preocupa com a sua formação e se dispôs e investir para a melhoria da qualidade dos serviços prestados. A articulação da criação do curso junto à UNIVALI foi facilitada, pois uma das enfermeiras que trabalha na instituição é também funcionária da universidade, participou da elaboração do projeto e da articulação junto à SES, para a venda das vagas. O que facilitou na Decisão política da SES de proporcionar este aperfeiçoamento e o cumprimento da exigência da Portaria. 7.7 A influência da sistematização de enfermagem no dimensionamento de pessoal de enfermagem A elaboração da sistematização da assistência de enfermagem é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição do seu papel. As atividades de competência e as funções da enfermagem têm ficado cada vez mais definidas pelos órgãos oficiais de legislação da profissão. Hoje percebemos a ênfase que se tem dado, por parte dos enfermeiros, à importância na documentação e registro do plano de cuidados de saúde de sua clientela, inclusive exigido pela Lei nº. 7.498/86 e Decreto Lei nº 94.406 de 08 junho de 1987 do Exercício Profissional de Enfermagem (COFEN, 1986, COFEN, 1987). A Resolução COFEN 272/2002 regulamenta a aplicação da sistematização da assistência de enfermagem - SAE no artigo 2 da Resolução do COREN cria a obrigatoriedade da SAE em todas as instituições públicas e privadas, (COFEN, 2002). A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um método científico de trabalho que proporciona melhoria significativa da qualidade da Assistência prestada ao cliente através do planejamento individualizado das ações de Enfermagem elaboradas pelo profissional enfermeiro. Permite a continuidade e a integralidade do cuidado humanizado, a valorização do enfermeiro, além das demais categorias da Enfermagem, fortalecendo o trabalho em equipe. Mediante a sua escassa utilização no Brasil e, especificadamente, sua inexistência na Instituição selecionada para o estudo, a presente pesquisa traçou como objetivo geral estimular a implantação desta metodologia em uma Unidade específica da Instituição considerada. 42 A existência da SAE influencia o dimensionamento de pessoal, a instituição que possui metodologia da assistência necessita de maior número de profissionais, principalmente enfermeiros nas 24 horas para que a mesma funcione adequadamente. É preciso que haja, a partir da conscientização dos profissionais enfermeiros, a iniciativa por parte dos mesmos em buscarem, através da Instituição, condições necessárias para a implantação da SAE. Para isso é necessário ir a busca de mais funcionários enfermeiros através da secretaria, fazendo o dimensionamento de pessoal das unidades e mostrando a mesma que o número de funcionários é menor do que o preconizado pela resolução 210/2004 (BRASIL, 2004a). Através das falas pode-se concluir que todos os enfermeiros demonstraram que a SAE é um processo importante e faz-se necessário, exigindo o desenvolvimento de algumas estratégias a fim de solucionar os problemas apontados pelos enfermeiros e assim viabilizar a adoção deste processo assistencial no setor. Destacam que no momento na instituição não tem possibilidade nenhuma de conseguir elaborar e dar continuidade a SAE em função principalmente do dimensionamento de pessoal, carência do número de enfermeiros, pois as unidades não possuem enfermeiro nas 24 horas. Teria que ter um número maior de enfermeiro, Pitanga, Laranja. Tem que ter um maior número de enfermeiros, a gente fica mais na assistência, ou você fica na assistência ou na teórica, Goiaba. ... Não tem enfermeiro suficiente e não tem continuidade” Carambola. ... A sistematização fizemos em alguns momentos, mas em função do número fraco de enfermeiros.... É um processo longo... pitanga Alguns enfermeiros depositados em lugares e aonde realmente precisa da mão de obra, de realmente esta ali na cabeceira do leito do paciente não acontece, hoje se eu tivesse quer sair daqui para outro setor não teria como, pois não tem quem viesse para cá. Acerola. Alguns sujeitos da pesquisa apontaram fatores facilitadores ou restritivos para a sistematização, além do maior número de pessoal de enfermagem da unidade B conforme as falas. Não, está se prevendo a utilização mediante a conclusão do curso de especialização que estamos fazendo, então o setor de recurso humano tem a intenção de implantar a sistematização, Laranja. Rotineiramente não fazemos, existe um instrumento elaborado, a gente faz a assistência, conforme a assistência vai acrescentando ou assinalando o item que o paciente evoluiu...estamos em um estagio de elaboração, Goiaba. 43 Não utilizamos a sistematização da assistência, os que nós aprendemos com as outras que estão aqui, existe uma tentativa, a enfermeira Maritê, fez varias reunião existiu a utilização da sistematização na unidade coronariana,... Na folha é muita linda, mais se você não tiver comprometimento profissional nada adianta, Acerola Utilizamos, o único problema é que não se escreve, é continuo se você for ver o sistema, tudo que ta ali tu Faz, só que não se escreve, ta, mais se vocês observar lá, tu tem os cuidados, temos, a única coisa que agente não faz é anotar, se você for comparar a parte da teoria agente faz, hoje tem gente despreparada, falta ferramentas..., computador que tu precisas não tem para trabalhar,... O funcionário já tem uma noção do que é a sistematização, vocês que estão aqui dentro que vocês fazem então isso já é uma evolução para gente fazer o processo, Pitanga. Sistematização não, na unidade não, a uma evolução, tem instrumento pronto de evolução, na unidade de internação, agente evolui no prontuário na evolução clinica,... Sobre intercorrência, exames, então a sistematização em si não é feita aqui. À má vontade também, quando tem HP, da para fazer, se tivesse uma continuidade ai daria, Fruta pão. Não temos sistematização, é uma discussão que vem a tempo, já tivemos alguns projetos, de um histórico, mais a gente precisa de mais enfermeira, é inviável um tipo de atendimento a gente é uma unidade de alta complexidade, quem vê assim, às vezes passa no nosso setor ou não conhece nosso serviço... Vem se discutindo muito, vamos dizer que é a pedra no sapato da Maritê, a gente sabe que a nossa assistência é boa se for comparar com as demais é diferente, Maça. O instituto de cardiologia sempre teve a proposta de implantar a sistematização, lá em 1987 (20 anos atrás) no inicio tinha sistematização em todos os setores, com o tempo foram diminuindo o numero de enfermeiro, e a sistematização foi sendo deixada de lado, foram mudando as equipes. Hoje novamente esta se implementando o sistema na unidade coronariana...Não temos enfermeiros 24 horas nas duas unidades, por isso foi ficou acertado que cada enfermeiro por período faz evolução no prontuário, nos pacientes que tiveram intercorrência graves no período é dividido os leitos, cada enfermeira deve fazer a evolução de alguns leitos proporcionando com isso que pelo menos haja uma evolução por dia, Graviola. 44 Outros fatores restritivos apontados como causadores da não implantação estão relacionados à falta de preparo (formação) para poder realizar a SAE, além da falta de ferramentas como computador, instrumentos, modelos. Os enfermeiros apontam que além dos problemas já apontados de cunho técnico e gerencial existe má vontade e comprometimento de alguns, pois em alguns horários seria possível a realização da SAE, até em função da existência do pagamento de Hora plantão. Apontam como facilitador a conclusão do Curso de especialização de enfermagem em cardiovascular e que existe junto ao setor de recursos humano um estudo de implantação da sistematização. O setor de educação em serviço da instituição é que estimula a discussão sobre a implantação da SAE. Apontam ainda a realização de Estágios de Universidades no setor que trabalham com a sistematização e que possibilitam o aprendizado da equipe alem de estimular a realização da mesma. A não institucionalização da sistematização da assistência fragiliza a argumentação da necessidade de maior número de enfermeiros e fortalece a Direção da Instituição e a Diretoria de Recursos Humanos da SES em relação à necessidade de maior número de enfermeiro, pois a legislação deixa lacunas para os dirigentes, apesar da Resolução COREN 272/2002 que regulamenta a aplicação da sistematização da assistência de enfermagem - SAE e cria a obrigatoriedade da SAE em todas as instituições públicas e privadas. A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem COFEN nº. 293 de 2004, determina que cabe ao Enfermeiro Responsável Técnico da instituição garantir os recursos humanos necessários à assistência de enfermagem e à segurança do paciente. No artigo Art. 7º desta resolução fica garantida a autonomia do enfermeiro nas unidades assistenciais, para dimensionar e gerenciar o quadro de profissionais de enfermagem. Levando em consideração que: • O responsável técnico de enfermagem da instituição de saúde deve gerenciar os indicadores de desempenho do pessoal de enfermagem; • Os indicadores de desempenho devem ter como base a infraestrutura institucional e os dados nacionais e internacionais obtidos por “benchmarking”; • No artigo Art. 8º - O responsável técnico de enfermagem deve dispor de 3 a 5% do quadro geral de profissionais de enfermagem para cobertura de situações relacionadas à rotatividade de pessoal e participação de programas de educação continuada. E o 45 quantitativo de Enfermeiros para o exercício de atividades gerenciais, educação continuada e comissões permanentes, deverá ser dimensionado de acordo com a estrutura da organização/empresa. • No artigo 9º destaca que se o quadro de profissionais de enfermagem da unidade de internação composto por 60% ou mais de pessoas com idade superior a 50 (cinqüenta) anos, deve ser acrescido de 10% ao IST. 46 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo originou-se a partir da necessidade de analisar como se tem dado o dimensionamento de pessoal de enfermagem nas unidades de internação da unidade de referencia. Constatamos que os sujeitos de pesquisa têm um conceito geral acerca do dimensionamento, porém não utilizam um referencial teórico voltado diretamente ao cálculo de pessoal, apesar de haver uma normalização no COFEN/COREN, sobre o assunto. Em relação aos parâmetros do dimensionamento, ficou evidenciada a influência destes fatores no dimensionamento de pessoal; média de permanência nas unidades, características das unidades, taxa de absenteísmo, nível de complexidades da clientela, sistematização da assistência nas unidades, composição da equipe de enfermagem e do setor. A pesquisa nos permitiu definir o dimensionamento dos recursos humanos na enfermagem como a previsão do número de pessoal por categoria de enfermagem suficiente para desempenhar as atividades da profissão, conforme a necessidade do cliente. Essa definição vem ao encontro daquelas evidenciadas na literatura. A utilização do dimensionamento ocorre como justificativa para aumentar o quadro por meio de contratação. Ainda é usado para ajustar o número de funcionários para estabelecer rotina de trabalho, de acordo com esse quantitativo. O dimensionamento do pessoal de enfermagem realizado segundo o modelo de Gaidzinski (1) indicou um total de 9 enfermeiras e 54 técnicos/auxiliares de enfermagem nas unidades de internação do instituto. A comparação entre os parâmetros da Resolução do COFEN e da Portaria 210 demonstrou carência de Enfermeiros pelos dois parâmetros. Com relação ao pessoal de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem) a unidade B possui número suficiente sem considerar as horas plantões. Já a unidade A possui um déficit de pessoal de enfermagem, porém é suprida a sua necessidade através das horas plantões. Quanto aos níveis de complexidade dos cuidados de enfermagem, apesar do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina ser de alta complexidade, os pacientes internados demandaram principalmente cuidados mínimos (67,5. %); seguidos pelos intermediários (24,3 %) e cuidados semi-intensivos (8,1%). Sendo que estes pacientes não devem permanecer por muito tempo nesta unidade, pois a unidade não tem complexidade para atende-los, podendo ser acompanhados por um curto período de tempo até o seu encaminhamento para a unidade 47 coronariana ou UTI. Sobre a política cardiovascular, visa estabelecer habilitar as unidades de referência em cardiologia com regulação da assistência no nível de atenção de alta complexidade buscando a qualificação, bem como determina ações de regulação, fiscalização, controle e avaliação que serão desenvolvidas pelo nível local sob a orientação do gestor nacional. Somente um enfermeiro avaliou o componente do cumprimento da Portaria em relação a formação e destaca o papel positivo da Secretaria Estadual de Saúde que possibilitou o pagamento do Curso e do papel da Universidade que criou o curso, possibilitando assim, as instituições habilitadas em alta complexidade cumprirem o estabelecido na Portaria, mantendo com isso o sua habilitação. A sistematização da assistência de enfermagem é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição do seu papel. As atividades de competência e as funções da enfermagem têm ficado cada vez mais definidas pelos órgãos oficiais de legislação da profissão. Hoje percebemos a ênfase que se tem dado, por parte dos enfermeiros, à importância na documentação e registro do plano de cuidados de saúde de sua clientela, inclusive exigido pela Lei do Exercício Profissional (COFEN, 2002,). Na elaboração da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) não evidenciamos uma resposta positiva, pois através das falas dos pesquisados vimos que a SAE não é implantada nas unidades de internação desta instituição, sendo que o maior problema encontrado foi o número insuficiente de enfermeiros nas unidades, pois com o número baixo do mesmo é impossível haver tempo para implementar a SAE. A existência da SAE influencia o dimensionamento de pessoal, a instituição que possui metodologia da assistência necessita de maior número de profissionais, principalmente enfermeiros nas 24 horas para que a mesma funcione adequadamente. A realização da SCP significou bastante para nós, pois vimos que através dessa classificação pode-se obter o nível de complexidade do paciente, e através desse nível obtémse o grau de cuidado a ser levado ao paciente, possibilitando ao enfermeiro dimensionar a necessidade de pessoal de enfermagem para prestar adequadamente este cuidado. Este estudo mostrou que apesar de ser da competência dos enfermeiros a execução e decisão sobre lotação do pessoal de enfermagem nas instituições de saúde, essa decisão ainda são tomadas por profissionais de outras categorias, que consideram apenas a questão custo, deixando em segundo plano a real necessidade quanti-qualitativa de recursos humanos para o desenvolvimento dessa assistência de enfermagem. 48 Como desafios foram citados a própria política de recursos humanos, que interfere significativamente em algumas diretrizes do serviço de enfermagem, o baixo poder de decisão da enfermeira com relação à contratação de pessoal tornando a assistência prestada fragilizada e, ainda, há aqueles ligados ao cálculo propriamente dito como compreensão do processo de trabalho de enfermagem, por parte de quem contrata. O aspecto legal inerente à profissão também foi abordado. As enfermeiras compreendem que cabe a elas a responsabilidade legal pela estimativa de pessoal, porém não têm conhecimento sobre o assunto. Entretanto é de responsabilidade do enfermeiro determinar o quantitativo do pessoal de Enfermagem. Adotado como referencial teórico e subsídio legal a Resolução COFEN Nº293/2004, considerando o cálculo de dimensionamento do pessoal de enfermagem, tendo como dado o SCP. Considerando o SCP como um método para determinar, validar e monitorar os cuidados individualizados do paciente, tendo como objetivo o alcance dos padrões de qualidade da assistência e frente a este perfil apresentado através dos resultados deste estudo, e após cálculos de dimensionamento, os autores concluem que há necessidade de um maior quantitativo de enfermeiros. Sabemos que este é apenas mais um dado que se soma ao gerenciamento de pessoal, mas imprescindível para que possamos ter dados concretos frente às solicitações do Enfermeiro. Este estudo vislumbra um caminho para proposição de um modelo, para dimensionar o pessoal de enfermagem para atuar em uma unidade de referencia em alta complexidade em cardiologia. A pesquisa produziu conhecimento na área da gestão de pessoas, principalmente na qualificação da alta complexidade em cardiologia. A atenção adequada aos pacientes portadores de agravos á saúde depende de atuação coordenada e de equipe especializadas, recursos materiais e instalações apropriadas. Este estudo iniciou o diagnóstico da força de trabalho da enfermagem em uma unidade de referência no estado, identificando o cumprimento relacionado a sua formação (especialização exigida pela legislação), além de demonstrar os quadros funcionais existentes e definir parâmetros mínimos para o seu funcionamento baseado na legislação vigente Resolução COFEN 293/2004 e Portaria GM 210/2004. 49 9 REFERÊNCIA ALVES, A.R.A. Avaliação diagnostica dos índices de absenteísmo da equipe de Enfermagem de um Hospital de Ensino. Fortaleza, 1995. 74p ÁTALA, A. Cálculo de pessoal para os serviços para médicos de um hospital geral de trezentos leitos. Rev.Paul . Hosp., v. 26, n.6, São Paulo, 1997. BENERI RL, SANTOS LR, LUNARDI VL. O Trabalho da enfermagem hospitalar: o cuidado de si e o cuidado do outro. Rev Brasil, Enfermagem 2001. BRASIL, Conselho Nacional de Saúde. Normas e Diretrizes de Pesquisas Com seres Humanos. Resolução 196/96, CNS, MS, Brasília, 1996. BRASIL, Portaria SAS 210 de 15 DE JUNHO DE 2004. Instituem a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, Brasília, 2004a. BRASIL, Portaria Nº 1169/GM Em 15 de junho de 2004. Instituem a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade,e das outras previdências, Brasília, 2004b. CAMPEDELI M C; TAKITO C; SANCINETTI T. R; BENKO M. A. Cálculo de pessoal de enfermagem: competência da Enfermeira. Rev Esc. Enfermagem, USP, 1987 abril; 21(1): 315. São Paulo, 1987. CHIAVENATO, I. Administração de recursos humanos. 2ª.ed.; .v.2, Atlas, São Paulo, 1981. COFEN, Conselho Federal de Enfermagem Resolução COFEN nº 272/2002 de 06 de outubro de 2002. Disponível em www.Portalcofen.gov.br /2007 COFEN, Conselho Federal de Enfermagem, Lei 8.967 de 28 de dezembro de 1994. Rio de Janeiro 2008.[acesso em 2008 julho 07].Disponível em:http://www.portalcofen.gov.br;2007;legislação COFEN, Conselho Federal de Enfermagem, Decreto Lei 94.406 de 08 de junho de 1987. Rio de Janeiro 2008.[acesso em 2008 julho 07].Disponível em:http://www.portalcofen.gov.br;2007;legislação 50 .COFEN, Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN n° 293/2004. Fixa e estabelece parâmetros para dimensionamento do quadro de profissionais de Enfermagem para as Unidades Assistenciais das Instituições de Saúde e Assemelhados. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.[acesso em 2008 MAIO 21]. Disponível em:http://www.bve.org.br/portal/materias.asp?ArticleID=1275&SectionID=194&SubSectionI D=194&SectionParentID=189 COUTO, H.A. Temas de saúde ocupacional:coletânea dos cadernos ERGO. Belo Horizonte:ERGO, 1987. 432p. FUGULIN F. M. Dimensionamento de pessoal de enfermagem: Avaliação do quadro de pessoal das unidades de internação de um hospital de ensino [tese]. São Paulo (SP): USP,2002. GAIDZINSKI R R. Dimensionamento de pessoal de enfermagem. In: Kurcgant P. Administração em Enfermagem, São Paulo (SP): E.P.U.; São Paulo, 1991. GAIDZINSKI R. R; KURCGANT P. Subsídios para a estimativa de pessoal em enfermagem . Enfoque, São Paulo , v. 17 , n.3 , set. 1989. JESSUP,G; JESSUP, H. seleção e avaliação no trabalho. Zahar,S.D. IN KURCGANT P. organizador. Administração em Enfermagem. São Paulo (SP): E.P.U, São Paulo 1991. KURCGANT P. Administração em Enfermagem. São Paulo (SP): E.P.U, São Paulo 1991. KURCGANT P. Gerenciamento em Enfermagem , São Paulo (SP): E.P.U, São Paulo 2005 OTERO, J.J.G. Riesgos del trabajo del personal sanitario. 2. ed. Madrid: McGRAW-HILL – INTERAmericana de ESPAÑA, 1993. REIS, I.N. Doenças ocupacionais: estudo retrospectivo em unidades hospitalares do DF. HFA – Publ. Téc. Cient., v. 1, n. 2, p. 113-122, jul./set. 1996. RIBEIRO. C.M. Sistema de Classificação de Pacientes como subsídios para provimento de pessoal em enfermagem. São Paulo, 1972. 98 P.tese (doutorado) Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 51 SANTA CATARINA, SES. Secretaria de Estado da Saúde. Instituto de Cardiologia, São José, disponível em:http://icsc.saude.sc.gov.br) acessado em 20 de junho de 2007.São José, 2007. WALDOW, Vera Regina. Cuidado humano: o resgate necessário. Porto Alegre: Sagra Luzzatto,1998.p.191.(NET ) http://www.senac.br/INFORMATIVO/BTS/271/boltec271d.htm Porto Alegre, 1998. 52 APÊNDICE 53 Apêndice A – Roteiro de entrevista Identificação: Categoria – Enfermeiro(a) Entrevistador ____________________________ Data:____/____/______Hora: __________ 1) Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) 2) Turno que trabalha: Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) 3) Tempo de atuação na enfermagem: ( ) < 2 anos ( ) < 5 anos ( ) De 5 a 10 anos ( ) > de 10 anos 4) Tempo de atuação na área de cardiologia , ou no Instituto Catarinense de Cardiologia de Santa Catarina. ( ) < 2 anos ( ) < 5 anos ( ) De 5 a 10 anos ( ) > de 10 anos 5) Possui outro vínculo: ( ) sim ( ) não Qual?__________________________________ 6) Jornada de trabalho fixa:__________ horas de hora plantão mês:________________ 7) Grau de formação : ( ) especialidade, Qual ? ( ) mestrado ( ) Doutorado Perguntas específicas relativas ao Dimensionamento de Enfermagem: 8) Você considera o número de funcionários das unidades suficientes para atender a demanda de leitos existentes ? Sim ( ) Não ( ) Justifique sua resposta: 9) Você consegue elaborar a escala de folga corretamente sem sobrecarregar os outros funcionários ? sim ( ) não ( ) Justifique sua resposta: 10) Você sabe qual a taxa de absenteísmo da sua unidade ou do hospital (ICSC) como um todo? 11) Você considera as faltas não programadas um problema nas unidades ? justifique sua resposta 12) Você já fez algum encaminhamento, alguma solicitação para dimensionar funcionários para a sua unidade. 13) O Instituto de cardiologia Utiliza a sistematização de assistência de enfermagem rotineiramente? Sim ( ) não ( ) Justifique sua resposta 14) Com relação à Portaria do MS que institui a política cardiovascular, você considera que será possível nesta unidade cumprir os requisitos definidos, principalmente aos relacionados ao pessoal de enfermagem. restritivos e facilitadores Justifique a resposta indicando fatores 54 Apêndice B – Termo de Consentimento de Livre Esclarecimento Nós, Carlos Augusto Zimmermann e Leonardo Kretzer, acadêmicos da Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu, sob orientação da professora mestre enfermeira Ângela Maria Blatt Ortiga temos a intenção de obter a sua autorização para participar desta pesquisa que tem como objetivo dimensionamento da força de trabalho em enfermagem atuante nas unidades de internação de uma unidade de referência em cardiologia. Este estudo utilizará como metodologia a entrevista semi-estruturada aos sujeitos de pesquisa (enfermeiros que atuam na assistência e no gerenciamento das unidades de internação de uma unidade de referencia em Cardiológia). Será também utilizado a análise documental das escalas de serviços e o processo de credenciamento da unidade em Alta Complexidade em Cardiologia através do consentimento para uso de arquivos registros e similares Diante disso, as declarações a seguir contem os seguintes termos: Eu, ______________________________________________________________,abaixo assinado, declaro que participarei desta pesquisa e terei garantido esclarecimentos, antes e durante o curso deste estudo, bem como deverei estar resguardado de riscos, associados a essa pesquisa, bem como não haverá qualquer pagamento de vantagem pela participação neste estudo. Além disto, os pesquisadores deixam claro e garantido que: • Terei qualquer dúvida esclarecida quanto ao estudo do qual faço parte; • Poderei desistir de minha participação a qualquer momento, sem que isto tenha conseqüências negativas ou prejuízos que se volte para mim; • Todas as informações fornecidas pelo sujeito da pesquisas obtidas serão mantidas pelos pesquisadores sob sua guarda e será mantido o sigilo; • Em situações de apresentação ou publicação cientifica posterior ao estudo, o anonimato será mantido e respeitado. Estou ciente, também, que os responsáveis pela pesquisa estarão à disposição para esclarecer eventuais dúvidas antes, durante ou decorrentes da pesquisa ou outras dúvidas em relação ao tema e que todas as informações serão usadas somente para este estudo. Caso eu tenha alguma dúvida em relação à pesquisa, ou quiser desistir, poderá comunicar com os pesquisadores pelo telefone (48) 9946-1210, no e-mail: [email protected] ou, ainda, pessoalmente. Declaro, ainda, que minha participação foi aceita espontaneamente. Por fim, concordo com a utilização das informações resultantes da pesquisa, bem como com a divulgação dos resultados, desde que preservada minha identidade. 55 Este estudo será rigorosamente fundamentado nos direitos enquanto sujeitos que fizerem parte do estudo nas Normas e Diretrizes da Pesquisa com Seres Humanos (Resolução 196/96 – CNS/MS), bem como pelo código de ética dos profissionais de enfermagem (COREn, 2001). Estou permitindo se necessário: ( ) gravar ( ) publicar. Florianópolis, _____de______________de 200__. ____________________________________ Assinatura do participante (sujeito da Pesquisa) _____________________________________ Ângela Maria Blatt Ortiga Professora Orientadora _____________________________ ___________________________ Carlos Augusto Zimmermann Acadêmico de enfermagem Leonardo Kretzer Acadêmico de enfermagem 56 Apêndice C termo de consentimento para uso de arquivos registros e similares UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM Biguaçu, 23 de julho de 2007. Solicitamos autorização para a Diretoria de Planejamento Controle e Avaliação da Secretaria de Estado da Saúde, para pesquisa nos documentos sob a responsabilidade desta diretoria dos documentos referentes ao credenciamento do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina como Centro de Referência em Alta Complexidade em Cardiologia. O acesso a estes dados possibilitará o alcance dos objetivos propostos na pesquisa intitulada dimensionamento da força de trabalho em enfermagem atuante nas unidades de internação de uma unidade de referência em cardiologia. “sob coordenação da professora mestre Angela Maria Blatt Ortiga e dos acadêmicos Carlos Augusto Zimmermann e Leonardo Kretzer, acadêmicos acadêmicos do Curso de Graduação de Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu. _____________________________________ Ângela Maria Blatt Ortiga Professora Orientadora _____________________________ Carlos Augusto Zimmermann Acadêmico de enfermagem ___________________________ Leonardo Kretzer Acadêmico de enfermagem 57 Apêndice D termo de consentimento para uso de arquivos registros e similares UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM Biguaçu, 23 de julho de 2007. Solicitamos autorização para o Diretor do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina da Secretaria de Estado da Saúde, para pesquisa nos documentos sob a responsabilidade referentes as escalas de serviço das unidades de internação do pessoal de enfermagem Instituto de Cardiologia de Santa Catarina. O acesso a estes dados possibilitará o alcance dos objetivos propostos na pesquisa intitulada dimensionamento da força de trabalho em enfermagem atuante nas unidades de internação de uma unidade de referência em cardiologia. sob coordenação da professora mestre Angela Maria Blatt Ortiga e dos acadêmicos Carlos Augusto Zimmermann e Leonardo Kretzer, acadêmicos do Curso de Graduação de Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu. _____________________________________ Ângela Maria Blatt Ortiga Professora Orientadora _____________________________ Carlos Augusto Zimmermann Acadêmico de enfermagem ___________________________ Leonardo Kretzer Acadêmico de enfermagem 58 ANEXOS 59 Anexo 1 – univali 60 Anexo 2 – instituto 61 Anexo 3 - Solicitação de Autorização para a Realização da Pesquisa UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM Biguaçu, 23 de julho de 2007. Solicitamos autorização da Direção do Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, para realizar a pesquisa nesta instituição. Este projeto está sendo encaminhado para análise no comitê de ética desta instituição e do Comitê de Ética da Universidade do Vale do Itajaí. Nos responsabilizamos que a pesquisa somente será iniciada após a aprovação nestes comitês. Esta pesquisa será realizada nas unidades de internação desta instituição intitulada dimensionamento da força de trabalho em enfermagem atuante nas unidades de internação de uma unidade de referência em cardiologia, sob a orientação da professora mestre Angela Maria Blatt Ortiga e dos acadêmicos Carlos Augusto Zimmermann e Leonardo Kretzer, acadêmicos do Curso de Graduação de Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu. _____________________________________ Ângela Maria Blatt Ortiga Professora Orientadora ________________________ Carlos Augusto Zimmermann Acadêmico de enfermagem _________________________ Leonardo Kretzer Acadêmico de enfermagem 62 Anexo 4 – Termo de Compromisso e Orientação Eu, Angela Maria Blatt Ortiga, professora da disciplina de estágio supervisionado do 8 período, do Curso de enfermagem, concordo orientar a monografia de conclusão de curso do(s) acadêmico (s) Leonardo Kretzer e Carlos Augusto Zimmermann tendo como tema dimensionamento da força de trabalho em enfermagem atuante nas unidades de internação de uma unidade de referência em cardiologia A orientadora estão cientes das Normas para elaboração do Trabalho Monográfico de Conclusão do Curso de Graduação em Enfermagem, bem como, do calendário de atividades proposto. Biguaçu, 23 de julho de 2007 _____________________________________ Ângela Maria Blatt Ortiga Professora Orientadora _____________________________ Carlos Augusto Zimmermann Acadêmico de enfermagem ___________________________ Leonardo Kretzer Acadêmico de enfermagem 63 Anexo 5 – tabela de classificação