Solicitação de doação para fins educacionais OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Este documento foi traduzido apenas para fins de verificação. Sua solicitação deverá ser preenchida on‐line no site www.bausch.com/caring e apresentada em Inglês para que possa ser aceita. Entre em contato com [email protected] para maiores esclarecimentos. CRIAR PROPOSTA Condições: A doação para fins educacionais por parte da Bausch + Lomb está condicionada à sua concordância com os seguintes termos específicos: 1. A atividade educacional é um evento educacional idôneo, dedicado principalmente a promover atividades e dissertações educacionais e científicas imparciais, que é não promocional e livre de qualquer influência comercial da Bausch + Lomb ou de qualquer outra empresa que fabrique ou comercialize produtos para saúde, produtos biológicos, medicamentos ou produtos farmacêuticos. 2. Como responsável pela atividade educacional, você exercerá controle total sobre o planejamento, corpo docente, métodos, concepção e conteúdo da atividade educacional e de qualquer material que lhe seja associado, recrutamento de palestrantes e moderadores, seleção de locais e seleção de público. Você reconhece que esta doação educacional não está de forma alguma condicionada ao envolvimento da Bausch + Lomb em qualquer das situações acima mencionadas. 3. Como responsável pela atividade educacional, você fará todo o possível para garantir que os dados e informações de todos os produtos discutidos — inclusive produtos da Bausch + Lomb e da concorrência — sejam apresentados de forma imparcial, com informações favoráveis e desfavoráveis e discussão equilibrada sobre a predominância de produtos e/ou tratamentos alternativos. Você garantirá a divulgação adequada se algum uso não previsto em bula de um produto comercial ou algum uso experimental ainda não aprovado para qualquer finalidade pelas autoridades reguladoras for discutido. Você garantirá também a divulgação expressiva das limitações de qualquer dado apresentado durante a atividade educacional. 4. Você concorda que a doação feita pela Bausch + Lomb será usada exclusivamente para cobrir as despesas da atividade educacional, e não para (i) banquetes, entretenimento ou atividades recreativas; (ii) despesas operacionais comuns da sua organização; (iii) viagem e hospedagem ou outras despesas pessoais de profissionais de saúde que não pertençam ao corpo docente (exceto estudantes de medicina, bolsistas, residentes ou outros profissionais de saúde em treinamento que foram selecionados por você ou por uma instituição de ensino); ou (iv) tempo de participação na atividade educacional por parte de profissionais de saúde que não pertençam ao corpo docente. 5. Você reconhecerá durante a atividade educacional que o programa foi possível em parte graças a uma doação da Bausch + Lomb e a qualquer relacionamento significativo entre a Bausch + Lomb e o responsável, palestrantes e moderadores. 6. Você concorda que a atividade educacional será realizada em plena conformidade com todas as organizações credenciadoras ou de normas educacionais aplicáveis. 7. Você concorda que não está solicitando fundos para, ou em nome de, qualquer funcionário do governo, político, organização governamental ou partido político. 8. Você concorda que a seleção do público não deve ser dirigida nem influenciada por metas de vendas ou marketing da Bausch + Lomb. 9. Você concorda que essa doação não está condicionada à prescrição, compra ou recomendação dos produtos da Bausch + Lomb, seja no passado, no presente ou no futuro. 10. Após a conclusão da atividade educacional, você concorda em enviar uma confirmação de que a referida atividade foi realizada ao administrador do Programa de Doações e Contribuições de Caridade da Bausch + Lomb no seguinte endereço: Bausch + Lomb, One Bausch + Lomb Place, Rochester, NY 14604; ou por fax: 00XX1 (585) 338‐0317; ou ainda por e‐mail: [email protected] 11. A relação criada por este acordo é a de contratantes independentes, nada devendo ser interpretado de forma a criar qualquer outra relação. * Marque "Aceito" logo abaixo para aceitar as condições e continuar. Informações para contato: 1. Nome 2. * Sobrenome 3. Cargo 4. * Título (Selecione uma das seguintes opções: Dr., Drª., Sr., Sra., Srta.) 5. * Grau acadêmico (Selecione uma das seguintes opções: DO (osteopata), LPN (aux. enfermagem), MD (médico), PhD, PharmD (Dr. em farmácia), RPH (farmacêutico), RN, NP, LVN (todos enfermeiros), PT (fisioterapeuta), OT (terapeuta ocupacional), PA (médico assistente), OD (optometrista), Outro: Especifique) 6. * E‐mail 7. * Telefone principal 8. Telefone secundário 9. * Endereço da organização 10. Departamento, pavimento, apartamento ou sala 11. * Cidade da organização 12. Estado da organização (Selecione seu estado) 13. Província da organização 14. * Código postal (CEP) da organização 15. País da organização (Selecione seu país) * Campo obrigatório Informações da organização 1. * Nome da organização (razão social) 2. * Tipo de organização (Selecione uma das seguintes opções: Com fins lucrativos, Sem fins lucrativos) 3. * Principal foco da organização (Selecione uma das seguintes opções: Centro comunitário de saúde, Centro médico acadêmico, Sociedade médica, Associação médica ou profissional, Grupo de apoio ao paciente, Grupo de defesa, Consultório médico privado ou Hospital de medicina de grupo, Outro: Especifique) 4. * CNPJ (Se não souber o seu CNPJ, selecione “Não sei”). 5. * Sua organização é parte de uma organização controladora maior? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, inclua o CNPJ da empresa controladora. 6. * Sua organização é credenciada? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, selecione o credenciamento apropriado: (Selecione uma das seguintes opções: AAFP, AANP, AAPA, ACCME, ACPE, AMA, ANCC, AOA, AOTA, APTA, CDR, COPE, Outro: especifique) 7. Se a sua organização não for credenciada, descreva as qualificações que sua organização possui para ministrar as atividades educacionais propostas. 8. * Sua organização é uma entidade governamental, partido político ou controlada de forma total ou parcial por uma entidade governamental? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, informe o nome da entidade governamental e descreva a relação da sua organização com a mesma. 9. * Você ou alguma de suas organizações irmãs ou controladoras encontram‐se envolvidos no desenvolvimento ou execução de qualquer programa promocional da Bausch + Lomb? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, descreva a política de firewall da sua organização que separa os programas promocionais dos seus programas educacionais. 10. * Sua organização está atualmente ou já foi condenada por qualquer crime, ou já foi excluída de participação em programas de saúde financiados pelo governo? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, forneça detalhes sobre a natureza e o motivo da condenação criminal e/ou exclusão, assim como a situação atual da sua organização. 11. * Até onde você sabe, sua organização alguma vez recebeu qualquer doação ou contribuição de caridade da Bausch + Lomb nos últimos cinco anos? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, informe as datas, locais e descrição das doações ou contribuições de caridade, assim como o valor do financiamento concedido pela Bausch + Lomb em cada caso. 12. * Você é ou já foi consultor ou funcionário de qualquer empresa farmacêutica ou de produtos para saúde? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) a. Caso a resposta seja Sim, informe o nome das empresas e o tempo de trabalho em cada uma delas. 13. * Você está atualmente recebendo ou buscando apoio financeiro de qualquer organização governamental ou outra organização comercial para esta doação educacional? (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) 14. Caso a resposta seja Sim, informe as organizações governamentais e comerciais. * Campo obrigatório Informações sobre a atividade educacional: 1. * Forneça uma breve descrição da atividade educacional na qual a doação será utilizada. Observação: você poderá anexar quaisquer documentos adicionais antes de enviar a sua solicitação. 2. * Início da atividade educacional 3. * Término da atividade educacional 4. Localização 5. * Participantes: Informe a profissão e a localização geográfica dos participantes, bem como a quantidade esperada de participantes. 6. * Assunto: Informe o nome do palestrante, seu título e o tema da discussão 7. Esta proposta está relacionada à Iniciativa contra Catarata Infantil promovida pelo Bausch + Lomb Early Vision Institute? Para maiores informações sobre a Iniciativa contra Catarata Infantil, visite www.pediatriccataract.org (em inglês). (Selecione uma das seguintes opções: Sim, Não) 8. Objetivos educacionais 9. * Valor mínimo de financiamento: Indique o valor mínimo em dólares americanos para a doação educacional solicitada. 10. * Valor máximo de financiamento: Indique o valor máximo em dólares americanos para a doação educacional solicitada (Se solicitar um valor fixo, coloque o mesmo valor informado anteriormente em “Valor mínimo de financiamento”). 11. Forneça qualquer informação adicional sobre o valor de financiamento solicitado, incluindo um orçamento detalhado para o financiamento. 12. * A doação educacional solicitada não tem a função de um acordo de preços ou substitui uma concessão de preços. (Você está confirmando que sua solicitação de doação educacional não está vinculada à precificação de qualquer produto Bausch + Lomb.) (Selecione uma das seguintes opções: Verdadeiro, Falso) 13. * A doação educacional de pesquisa não está condicionada à compra de qualquer produto da Bausch + Lomb e não pretende incentivar o beneficiário a comprar ou recomendar produtos da Bausch + Lomb. (Selecione uma das seguintes opções: Verdadeiro, Falso) 14. * Até onde sei, as informações contidas neste formulário são verdadeiras e esta é uma solicitação legítima para uma doação educacional. (Selecione uma das seguintes opções: Verdadeiro, Falso) 15. * Ao clicar em “Estou ciente” logo abaixo, confirmo e compreendo que, se uma doação educacional for concedida, precisarei assinar um contrato com a Bausch + Lomb. * Campo obrigatório Confirmar proposta: Estamos quase terminando!! Se desejar, você pode incluir agora um logotipo, que será exibido junto com a sua proposta. Pode também visualizar e imprimir sua proposta antes de continuar, basta clicar no link abaixo. Recomendamos que você revise sua proposta antes de continuar. Se estiver satisfeito com as informações fornecidas em sua proposta, clique em “Continuar” para avançar para a próxima página, onde poderá anexar qualquer documento adicional e enviar sua proposta. Se não estiver satisfeito, clique no botão "Voltar" no final dessa página para fazer as edições que desejar. Enviar logotipo (opcional) (Formatos aceitos: .jpg, .jpeg, .gif, .tif e .tiff. Os logotipos serão redimensionados automaticamente para 200 pixels de largura.) Clique aqui para revisar sua proposta. Concluir envio: Para enviar a sua proposta, digite qualquer comentário adicional (sua folha de rosto) e faça o upload de quaisquer anexos solicitados. E, finalmente, você deve marcar a caixa de confirmação no final, concordando que leu e compreendeu as orientações. Em seguida, clique em “Enviar” para finalizar a entrega da sua proposta. Doações para fins educacionais Bausch & Lomb Se houver alguma dúvida sobre o Programa de Doações e Contribuições de Caridade da Bausch + Lomb, entre em contato conosco através do e‐mail [email protected]. 1. Folha de rosto: (Máximo de 2000 caracteres – 2000 caracteres restantes) 2. Anexar arquivo: Em caso de organização dos EUA, faça o upload do formulário W‐9 assinado da sua organização. 3. Anexar arquivo: Em caso de organização dos EUA, faça o upload do documento de isenção fiscal da sua organização, segundo a seção 501c3 do IRS (Internal Revenue Code), se for o caso. 4. Anexar arquivo: Se não se tratar de uma organização dos EUA, faça o upload de qualquer documento que comprove o status de instituição sem fins lucrativos da sua organização. 5. Anexar arquivo: Envie qualquer impresso disponível que descreva a atividade educacional. 6. Anexar arquivo: Junte qualquer documento adicional que você gostaria que fosse apreciado pela equipe de avaliação. Formatos de arquivo aceitos: doc, docx, xls, mpp, txt, pdf, jpg, jpeg, ppt e mp3. O tamanho máximo de arquivo para todos os anexos combinados é de 3 MB. Código de envio: Se você recebeu um código para enviar sua solicitação, digite‐o aqui. Caso contrário, deixe em branco. Declaro que todas as informações apresentadas nesta proposta estão corretas.