FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO PARA O EXAME IBLCE 2015 Por favor, leia o manual do candidato com informações sobre prazos e taxas POR FAVOR, ESCREVA COM LETRA CLARA E LEGÍVEL! 1. Dados pessoais NOME(S) SOBRENOME(S) E-MAIL (PESSOAL) E-MAIL (PROFISSIONAL) Seu prefixo (ex: Srta. Sra., Sr., Dra, Dr.) ____ Número de seu registro de IBCLC: L - __________________ Número de seu registro/certificação original de IBCLC: ____________________ Nome de preferência/conhecido por: ___________________ (Assinale nesse quadro se deseja que seu sobrenome apareça antes de seu nome; ex: Issler, Roberto) Seu nome completo (como aparece em seus documentos):________________________________________________________________________________________ Endereço preferencial (assinale no quadro): Residencial Profissional Telefone preferencial (assinale do quadro): Residencial Profissional Código do país (Brasil-55): Endereço (com complementos, se houver): Código DDD: Telefone: Cidade: Estado (sigla): Ramal (se houver): CEP: País: Celular: País de cidadania: País de residência: Data de nascimento DD/MM/AAAA Gênero: ___ / ___ / ________ Feminino Masculino Você alguma vez já fez o exame do IBLCE? ________ Caso sua resposta seja “SIM”, em que ano? _________ NÃO ASSINALE NADA AQUI! USO OFICIAL Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015 Formulário de recertificação Exame IBLCE Por Favor, escreva seu nome em cada página: Página 1 de 8 2. Informação profissional: Formação profissional (marque UMA ou MAIS opções): Local de trabalho (marque UMA opção): Maior titulação (marque UMA opção): Dentista Unidade Básica de Saúde / Estratégia de Saúde da Família 2º. Grau incompleto Nutricionista Instituição de ensino 2º. Grau completo Enfermeira Hospital Superior completo Terapeuta ocupacional Prática privada Maestrado Fisioterapeuta Organização voluntária Doutorado Médico Outra: O seu empregador exige uma credencial de Consultor Internacional em Lactação (IBCLC)? Fonoaudiólogo Outra Sim Não Quantos anos de experiência você tem em oferecer atendimento em lactação e amamentação? □ □ Eu não faço esse atendimento atualmente Menos de 5 anos □ □ 5 a 10 anos 10 a 15 anos □ 15 a 20 anos □ Mais de 20 anos Como você é recompensada por seu atendimento em lactação e amamentação? □ □ □ Pago Não pago Tanto pago quanto não pago Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015 Formulário de recertificação Exame IBLCE Por Favor, escreva seu nome em cada página: Página 2 de 8 3. Língua nativa Por favor, marque UMA língua na lista abaixo: Croata Inglês Grego Italiano Polonês Espanhol Dinamarquês Frances Húngaro Japonês Português Taiwanês Holandês Alemão Indonésio Coreano Esloveno Outra: 4. Língua do exame (para re-certificação por exame): o exame é oferecido nas línguas a seguir. Por favor, escolha UMA língua que você prefere fazer o exame: Croata Inglês Grego Italiano Polonês Espanhol Dinamarquês Frances Húngaro Japonês Português Taiwanês Holandês Alemão Indonésio Coreano Esloveno 5. Grupo: □ Grupo 1 □ Grupo 2 Por favor, escreva o nome do programa acadêmico verificado pelo IBLCE que você se graduou _________________________________________ □ Grupo 3 Escreva abaixo seu Número do Plano de Verificação fornecido pelo IBLCE: ____________________ 6. Educação em Ciências da Saúde: Os candidatos ao exame devem ter completado cursos em educação superior em quatorze (14) temas de ciências da saúde. Para detalhes sobre a descrição e requisitos da Educação em Ciências da Saúde, consulte o Guia de Educação em Ciências da Saúde, disponível no site www.iblce.org/resources/iblce-documents. Se sua inscrição for escolhida para ser auditada, você deverá disponibilizar documentação que comprove a conclusão de educação nos 14 conteúdos em Ciências da Saúde. Por favor, marque abaixo como você deverá completar os requisitos de auditoria: □ Fornecer documentos e certificados que demonstrem a conclusão de cada um dos 14 conteúdos de acordo com o Guia de Educação em Ciências da Saúde □ Fornecer documentação que demonstrem que eu fiz minha formação em uma profissão em saúde clínica reconhecida em meu país, estado ou província na qual exerço minha atividade. Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015 Formulário de recertificação Exame IBLCE Por Favor, escreva seu nome em cada página: Página 3 de 8 7. Educação em Lactação Humana e Amamentação: Nos últimos 5 anos, eu completei um mínimo de 90 horas específicas em educação em lactação e amamentação Sim Não Indique o número total de horas de educação em lactação e amamentação que você completou nos últimos 5 anos: _________________ Se sua resposta foi “NÃO”, você deverá completar um Termo de Reconhecimento e pagar uma taxa adicional no mesmo momento que você se inscrever para o exame. Por favor, consulte o representante local do IBLCE para maiores detalhes. 8. Experiência Clínica Específica em Lactação: Nos últimos 5 anos, eu completei um mínimo de horas específicas em práticas clínica em lactação (emum local com supervisão adequada) requeridas pelo grupo conforme indicado abaixo: □ Não □ Sim Se sua resposta for “NÃO” você não poderá se qualificar para o Exame do IBLCE. Por favor, consulte o representante local do IBLCE para maiores detalhes. Grupo 1 (1000 horas supervisionadas) Indique o total de horas: ______________ Grupo 3 (500 horas com supervisão pessoal) Indique o total de horas: _____________ 9. Acomodações especiais (Saúde): Você necessita de algum tipo de acomodação especial durante a administração do exame (por exemplo, devido a alguma necessidade especial)? Se você respondeu “Sim”, por favor, descreva qual acomodação especial que você necessita e anexe documentação que comprove seu pedido. Não Sim Você tem interesse em trazer um dicionário bilíngüe para usar durante o exame? (Note que se você responder “Sim” não haverá garantia que seu pedido será atendido) Não Sim Se você está grávida e esperando um bebê para o período do exame, por favor revise e entenda a política de Cancelamento e Desistência do Exame do IBLCE no site. Você necessitará de um intervalo para amamentar durante a administração do exame? Não Sim Se você respondeu “Sim”, por favor, envie uma cópia da certidão de nascimento de seu bebe ou uma carta de seu médico indicado a data provável do nascimento. Veja os procedimentos sobre intervalo para amamentação durante o exame no site www.iblce.org 10. Local de realização do exame: O IBLCE está expandindo o uso de centros de informática credenciados para realização do exame; entretanto, em alguns países o exame impresso continuará sendo necessário. Para conhecer quais os candidatos que precisarão fazer o exame impresso em uma sede do exame, é útil para o pessoal de o IBLCE saber a cidade mais próxima e o país onde você pretende realizar o exame. Observe que caso seu exame for realizado em formato impresso, o pessoal do IBLCE irá designá-lo para o local mais próximo da cidade que você assinalar abaixo. Se você for fazer o exame em um centro de informática credenciado, você será avisado pelo pessoal do IBLCE. Por favor, indique o local onde você deseja fazer o exame (Cidade/Sigla Estado/País): _____________________________/ _____ /_______________________ Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015 Formulário de recertificação Exame IBLCE Por Favor, escreva seu nome em cada página: Página 4 de 8 11. Dispositivos legais: Por favor, responda todas as questões a seguir marcando, em cada uma, a resposta que se aplica a você. Se a resposta para uma ou mais dessas questões for “sim”, por favor, inclua uma descrição completa das circunstâncias em folha(s) assinada(s) e data a parte. Coloque essa(s) folha(s) em um envelope fechado e escreva “Pessoal e Confidencial” e envie esse envelope com o restante de seus documentos de inscrição. A falta de resposta em uma ou mais dessas questões e/ou a falta de oferecer esclarecimentos e seu estado atual para alguma resposta “Sim” das perguntas irá atrasar o processo de inscrição e será cobrada uma taxa de formulário de inscrição incompleto. Alguma vez você esteve presa/o, ou foi processada ou acusada de algum delito criminal em qualquer jurisdição, que não tenha sido por porte de droga (ou uma sentença em serviço militar por uma corte marcial)? Por favor, inclua informações completas a respeito de todos os atos e sentenças. Não Sim Alguma vez você teve seu registro profissional negado, suspenso ou revogado (que não tenha sido por falta de qualificação mínima ou reprovação em um exame)? Não Sim Alguma vez você foi censurada/o ou recebeu suspensão disciplinar em qualquer grupo ou organização profissional? Não Sim Lembre-se de incluir esclarecimentos para qualquer resposta “Sim”. 12. Declarações e assentimentos: Por favor, leia as seguintes afirmativas cuidadosamente; e então assine e coloque a data ao final. A falta de assinatura e data no final da última página irá atrasar o processo de inscrição e será cobrada uma taxa de formulário de inscrição incompleto. Ao submeter sua inscrição ao IBLCE para revisão, você: a. Expressamente aceita e concorda que você leu o Código de Conduta Profissional do IBLCE e os Procedimentos Disciplinares do IBLCE. Você reconhece que ao submeter sua inscrição você estará sujeito ao Código de Conduta Profissional do IBLCE, aos Procedimentos Disciplinares do IBLCE e a todas as normas e procedimentos do IBLCE, incluindo, mas não limitado, ao pagamento pontual de todas as taxas aplicáveis, e conhecimento de todos os requisitos para certificação e recertificação. b. Reconhece que este é apenas um formulário de inscrição e não uma garantia de certificação. Concorda em se submeter a um exame de múltipla escolha e fornecer informações adicionais solicitadas pelo IBLCE. c. Reconhece que todos os documentos, comunicados e outras informações enviadas ao IBLCE tornam-se propriedades do IBLCE e não serão devolvidos. d. Expressamente reconhece e declara que qualquer falso testemunho ou conduta inadequada que você demonstrar durante o processo de inscrição ou exame, ou mesmo relativo a outros assuntos referentes ao IBLCE, pode resultar em recusa desta inscrição, ação disciplinar descrita no Código de Conduta Profissional e/ou suspensão ou recusa da oportunidade de prestar o exame novamente. e. Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE, a seu critério, pode solicitar de você ou de outras pessoas informações que possam ser relevantes para sua elegibilidade para sua certificação ou recertificação. f. Certifica que as informações que você deu nesse formulário e em outros documentos associados são precisas, verdadeiras e corretas. Você reconhece e concorda a se submeter às regras e procedimentos promulgados e/ou modificados de tempos em tempos pelo IBLCE, relativos a irregularidades no exame, “cola” e anulação de resultados. g. Reconhece e concorda que você está proibido de transmitir informações sobre as questões do exame IBLCE ou seu conteúdo, em qualquer meio, para qualquer pessoa ou organização em qualquer tempo, tanto antes, durante ou após o exame, e a sua não observância dessa proibição ou a sua falta em relatar qualquer Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015 Formulário de recertificação Exame IBLCE Por Favor, escreva seu nome em cada página: Página 5 de 8 h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. informação sobre suspeita de violação dessas proibições ou mesmo sobre possíveis irregularidades no exame por você ou outros, pode resultar em cancelamento de seus resultados ou revogação de sua certificação de acordo com as normas e procedimentos do IBLCE e/ou ações legais contra você, incluindo processo criminal. Concorda em informar e franquear ao IBLCE e seus representantes designados todas as informações pertinentes sobre suas qualificações ou sobre outros assuntos que podem surgir relacionados a sua inscrição e ou subseqüente certificação ou recertificação pelo IBLCE. Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE poderá entrar em contato com autoridades municipais, estaduais ou federais e outras, assim como seus empregadores atuais e passados a respeito de sua elegibilidade para certificação ou recertificação. Expressamente reconhece a corte do estado de Virginia, Estados Unidos, para resolver qualquer situação jurídica relacionada com sua certificação ou recertificação, se preciso. Compreende, reconhece e concorda que o IBLCE irá auditar um número mínimo de todas as inscrições para certificação e recertificação. Tais auditorias serão realizadas com critérios padronizados e aleatórios. Se for selecionado para tal auditoria, o candidato a certificação ou recertificado deve fornecer todas as informações solicitadas no prazo previsto. A falta em fazê-lo poderá resultar em atraso ou negativa de participar do exame do IBLCE e/ou uma ação disciplinar. Além do processo de auditoria padronizado e aleatório descrito acima, o IBLCE se reserva ao direito de requerer a qualquer candidato a certificação ou recertificado a comprovar sua formação, emprego, trabalho em curso ou prova de qualquer dos critérios de inicias de elegibilidade ou de recertificação em de forma completa no momento que for solicitado. A falta em fazê-lo poderá resultar em atraso ou negativa de participar do exame do IBLCE e/ou uma ação disciplinar. No caso, o IBLCE determinará qual a documentação que foi enviada junto da inscrição ou para recertificação é inadequada ou fraudulenta. O IBLCE se reserva ao direito de barrar um candidato para o exame e/ou ação disciplinar. Expressamente reconhece e concorda que o IBLCE se reserva ao direito de revisar ou atualizar esse formulário de inscrição; e o Código de Conduta Profissional; e que é sua responsabilidade estar atento e concordar com todos os critérios atuais. Você ainda reconhece e concorda que você deve obrigatoriamente informar ao IBLCE todas as situações que podem materialmente afetar sua inscrição. Você ainda reconhece e expressamente aceita que é sua responsabilidade fornecer qualquer documento solicitado que esteja vinculado a essa inscrição. Expressamente reconhece e concorda que irá notificar prontamente o IBLCE sobre qualquer mudança de endereço ou informação para contato. Você expressamente reconhece e concorda que isso é de sua inteira responsabilidade. Expressamente reconhece e concorda que se você for certificado após aceitação dessa ficha de inscrição e aprovação no exame, tal certificação não constitui uma garantia de sua competência em sua prática profissional como IBCLC. Se você for certificado, você autoriza o IBLCE a incluir seu nome em uma relação de indivíduos com a certificação e concorda em utilizar a credencial de IBCLC® (Consultor Internacional em Lactação Certificado), RLC® (Consultor em Lactação Registrado) e/ou outros nomes registrados relacionados, marcas registradas e logos apenas expressamente permitidos pelo IBLCE. Além disso, você reconhece e concorda que, caso sua certificação como IBCLC e/ou RLC tenha seu prazo vencido ou revogado. Você deverá imediatamente suspender sua designação como IBCLC e/ou RLC. A falta em seguir essa regra poderá sujeitá-lo a sanções legais pelo IBLCE. Reconhece e concorda que o IBLCE poderá utilizar informações anônimas e agrupadas de informações sobre o exame com objetivos estatísticos e de pesquisa. Atesta que você forneceu todas as informações sobre questões legais descritas na seção de “Dispositivos Legais” desse formulário e reconhece que você deve informar ao IBLCE sobre qualquer questão legal que venha a ocorrer. Reconhece e concorda em submeter-se as regras do IBLCE sobre ressarcimento de valores de taxas de inscrição para o exame. Reconhece que sua assinatura abaixo confirma que você leu, entendeu e concorda em aceitar os termos e condições do Memorando de Reconhecimento em relação à complementação dos requisitos de educação em lactação. Expressamente reconhece e concorda que, sem qualquer restrição, o IBCE pode negar revogar, suspender ou realizar qualquer ato em relação a sua elegibilidade para certificação ou recertificação no caso de: o Irregularidade em relação a qualquer exame IBLCE; o Posse não autorizada, uso ou acesso a exames do IBLCE, documentos, notas, materiais; o Falsidade ideológica ou fraude: (i) em relação ao exame IBLCE; ou (ii) em qualquer declaração ao IBLCE, incluindo, mas não limitado a, atos realizados para colaborar com um candidato, consultor registrado ou futuro candidato a inscrever-se para obter ou manter sua certificação; o Revogação, suspensão ou outra ação disciplinar por conselho profissional estadual ou federal, sociedade profissional estadual, federal ou internacional; o A condenação ou alegação de culpa por qualquer crime grave ou contravenção, exceto multa de trânsito por excesso de velocidade ou estacionamento; o Falta em cooperar com investigações do IBLCE de faltas disciplinares, incluindo a coleta de informações relevantes. Expressamente concorda e reconhece que a decisão quanto aos resultados de seu exame e outros critérios de elegibilidade que lhe qualificam para receber sua Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015 Formulário de recertificação Exame IBLCE Por Favor, escreva seu nome em cada página: Página 6 de 8 certificação são exclusivos e somente do IBLCE e que essa decisão é final. Sanções poderão ser impostas por qualquer violação do Código de Conduta Profissional do IBLCE e o IBLCE poderá tornar pública essa informação a respeito de sua situação; e Por esse meio concorda expressamente em liberar e exonerar de qualquer dano ou ressarcimento, o IBLCE, seus funcionários, diretores, membros de comitês, empregos e representantes de atos, processos, obrigações, danos ou demandas originadas de ou relativas a minha certificação ou recertificação, incluindo mas não limitando-se a todas as ações relacionadas a atos éticos e afins. Por esse meio reconheço e dou fé das afirmativas acima, em todos os seus termos e condições. Assinatura: Data: (DD/MM/AAAA): Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. Todos direitos reservados 2015 Formulário de recertificação Exame IBLCE Por Favor, escreva seu nome em cada página: Página 7 de 8 EXAME IBLCE 2015 FORMULÁRIO DE PAGAMENTO Valores para o Brasil TAXA DO EXAME Candidatos ao exame (1ª. Vez) Candidatos com recertificação por exame Candidato com recertificação por créditos (CERPs) PRAZO FINAL DE PAGAMENTO US DOLLARS Data limite para postagem: 2 de Março $ 400 Data limite para postagem: 2 de Março $ 350 Data limite para postagem: 31 de agostos $ 350 Seu nome: ________________________________________________________________________________ Sobrenome(s) Nome _____ Por favor, credite $_____________ do cartão de crédito assinalado abaixo: VISA MasterCard Discover American Express Cartão no. Código de segurança: __________ Data de validade: ____ / ____ (três algarismos no verso do cartão) Assinatura do titular do cartão: __________________________________________________________ Nome do titular do cartão (em letra de forma legível):________________________________________ Endereço do titular do cartão: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Telefone do titular do cartão (DDI + DDD + Fone): 55 + ________ + ___________________________ ENVIE SEUS FORMULÁRIOS COMPLETOS (INSCRIÇÃO E PAGAMENTO) PARA: IBLCE in the Américas A/c Roberto Mário Silveira Issler Rua Liberdade, 433 ap. 402 - Bairro Rio Branco 90420-090 – Porto Alegre, RS, Brasil Colabore com um colega; faça uma doação para o fundo de bolsas de estudos MILCC, www.milcc.org