Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
PROGRAMA CQH
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
MISSÃO
Contribuir para a melhoria contínua da qualidade do atendimento nos serviços de saúde mediante metodologia
específica.
Ética – A participação no Programa CQH requer integridade, honestidade moral e intelectual e o respeito à
legislação vigente sob todos os aspectos.
Autonomia técnica - O Programa CQH tem autonomia técnica para ser conduzido, independentemente
de injunções que contrariem os princípios definidos em seus documentos básicos: Missão, Valores, Visão,
Estatuto e Metodologia de Trabalho.
Simplicidade - O Programa CQH busca a simplicidade. As regras são adequadas à realidade dos serviços de
saúde brasileiros.
Voluntariado - O Programa CQH incentiva a participação voluntária dos serviços de saúde, interpretando a
busca da melhoria da qualidade como manifestação de responsabilidade pública e de cidadania.
Confidencialidade - O Programa CQH trata todos os dados relacionados às suas atividades de maneira
confidencial, preservando a identidade dos hospitais participantes.
Enfoque educativo - O Programa CQH promove o aprendizado a partir da reflexão e da análise crítica dos
processos e resultados.
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Catalogação na Publicação (CIP)
Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)
Manual de indicadores de enfermagem NAGEH / Compromisso
com a Qualidade Hospitalar (CQH). - 2.ed.
São Paulo : APM/CREMESP, 2012.
60p.
Inclui referências bibliográficas.
1. Enfermagem (Qualidade) 2. Indicadores de serviços de
saúde (Qualidade) I. Associação Paulista de Medicina (APM).
II. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo
(CREMESP). III. Título.
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ÍNDICE
APRESENTAÇÃO........................................................................................................................................... 9
INTRODUÇÃO................................................................................................................................................ 10
REFERÊNCIAS............................................................................................................................................... 13
PARTE I – INDICADORES ASSISTENCIAIS............................................................................................ 14
Indicador: Incidência de queda de Paciente....................................................................................................... 15
Indicador: Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal.................................................... 17
Indicador: Incidência de Saída Não Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional....... 19
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.................................................. 21
Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão - Unidade de Terapia Intensiva Adulto....................................... 23
Indicador: Incidência de Lesão de Pele............................................................................................................. 24
Indicador: Incidência de Erro de Medicação..................................................................................................... 26
Indicador: Incidência de Quase Falha Relacionada ao Processo de Administração de Medicação................... 28
Indicador: Incidência de Flebite......................................................................................................................... 30
Indicador: Incidência de Extravasamento de Contraste..................................................................................... 31
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes em Atendimento
Ambulatorial...................................................................................................................................................... 32
Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes Internados......................... 34
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Central de Inserção Periférica......................................................... 35
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Venoso Central................................................................................ 36
Indicador: Incidência de Instrumentais Cirúrgicos com Sujidade..................................................................... 37
PARTE II - INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS......................................................................... 38
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)..................................................... 39
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internação)............................................................................... 40
Indicador: Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internação)....................................... 41
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva....................................... 42
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva................................................................ 43
Indicador: Horas de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem em UTI................................................................ 44
Indicador: Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem................................................................. 45
Indicador: Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem................................................................... 47
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over)............................................... 48
Indicador Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem....................................................... 49
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................................................... 50
ANEXOS........................................................................................................................................................... 51
Escala de Braden - Escore de Risco ≤16........................................................................................................... 52
Escala de Classificação de Flebite..................................................................................................................... 53
Como participar do NAGEH - Enfermagem..................................................................................................... 54
Termo de Participação no Grupo de Indicadores de Enfermagem.................................................................... 55
Identificação do Estabelecimento Hospitalar..................................................................................................... 56
Leitos Hospitalares............................................................................................................................................. 57
Participação no Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH - CQH..................................................... 58
Referências Complementares............................................................................................................................. 59
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COORDENAÇÃO
Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Elisa Aparecida Alves Reis - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein (SP)
Fátima Silvana Furtado Gerolin - Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia –HCFMUSP
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada – (SP)
Marta Maria Melleiro - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Nancy Val y Val Peres da Mota - Núcleo Técnico do CQH - Coordenadora do NAGEH
Rosana Pellícia Pires - Hospital 9 de Julho (SP)
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COORDENAÇÃO DOS GRUPOS DE INDICADORES
Alessandra F. de Souza – Hospital São Cristóvão (SP)
*Incidência de Queda de Paciente
Andréia Lima Matos Dal Boni – Hospital Santa Lucinda (Sorocaba – SP)
*Incidência de Saída não Planejada de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional
Cristina K. Kuga - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal
Fátima Silvana Furtado Gerolin – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
*Incidência Erro de Medicação
*Incidência Quase Falha relacionada ao Processo de Medicação
Ivany Aparecida Nunes – Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem
Joyce Caroline Dinelli Ferreira – Hospital A.C. Camargo (SP)
*Incidência de Extravasamento Oncologia/Un.Int.
*Incidência de Extravasamento Oncologia/Amb.
Karina Banhos – Hospital Alvorada Moema (SP)
*Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Luzia Helena Vizona Ferrero – Hospital Alvorada Moema (SP)
*Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
*Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem
Márcia Maria Baraldi – Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP)
*Incidência de Flebite
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Patrícia Santiago Carvalho – Santos Dumont Hospital (São José dos Campos - SP)
*Incidência de Instrumentais cirúrgicos com sujidade durante o Processo de Inspeção
Raquel Rapone Gaidzinski – Escola de Enfermagem da USP
Fernanda Maria Togeiro Fugulin - Escola de Enfermagem da USP
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada Moema (SP)
*Horas de Assistência de Enfermagem Unidades de Internação
*Horas de Enfermeiros Unidades de Internação
*Horas de Tec/Auxiliares de Enfermagem Unidades de Internação
*Horas de Assistência de Enfermagem UTI
*Horas de Enfermeiros UTI
*Horas de Técnicos de Enfermagem UTI
Rosana Pellícia Pires – Hospital 9 de Julho (São Paulo - SP)
*Incidência por Úlcera por Pressão (UP) UTI
*Incidência por Úlcera por Pressão (UP) Unidade de Internação
Rosemeire Keiko Hangai – Instituto de Radiologia HCFMUSP - SP
*Incidência de Lesão de Pele
*Incidência de Perda de Cateter Central Inserção Periférica (CCIP)
*Incidência de Perda de Cateter Venoso Central
*Incidência de Extravasamento de Contraste
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INSTITUIÇÕES DE SAÚDE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH
•
Centro Médico de Campinas
•
Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer - Graacc
•
Hospital 9 de Julho
•
Hospital A. C. Camargo
•
Hospital Água Funda
•
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
•
Hospital Alvorada Moema
•
Hospital Auxiliar de Cotoxó HCFMUSP
•
Hospital Brasil Santo André
•
Hospital Centro Médico
•
Hospital do Servidor Público Municipal
•
Hospital Emílio Carlos
•
Hospital Estadual de Diadema
•
Hospital Estadual Mário Covas de Santo André
•
Hospital Geral de Itapecerica da Serra
•
Hospital Infantil Darcy Vargas
•
Hospital Infantil Nossa Senhora de Sabará
•
Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha
•
Hospital Maternidade São Luiz - Analia Franco
•
Hospital e Maternidade São Luiz - Itaim
•
Hospital Maternidade São Luiz - Morumbi
•
Hospital Municipal Infantil Menino Jesus
•
Hospital Paulo Sacramento – Jundiaí, SP
•
Hospital Policlin-9 de Julho
•
Hospital Regional de Cotia
•
Hospital Santa Cruz
•
Hospital Santa Lucinda – Sorocaba, SP
•
Hospital São Cristóvão
•
Hospital São Paulo/UNIFESP
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•
Hospital Tide Setúbal
•
Hospital Universitário USP
•
Hospital Vera Cruz - São Paulo
•
Hospital Vera Cruz-Campinas
•
Instituto da Criança HCFMUSP
•
Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP
•
Instituto de Radiologia HCFMUSP
•
Instituto do Coração HCFMUSP
•
Santos Dumont Hospital
•
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira – Hospital Albert Einstein
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APRESENTAÇÃO
O Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH), nesta
segunda edição, propõe-se oportunizar aos profissionais de saúde a revisão dos indicadores publicados na
primeira edição, bem como conhecer novos indicadores passíveis de serem empregados em seus processos de
trabalho.
Para tanto, os indicadores apresentados foram distribuídos a grupos de enfermeiros, participantes do
NAGEH, considerando suas especialidades e experiências na área. Cada grupo elegeu um coordenador, que,
posteriormente, apresentou em plenária os resultados discutidos, proporcionando a análise e a validação dos
indicadores estudados.
De posse desse material as coordenadoras desses grupos, juntamente com a coordenadora do NAGEH
– Nancy Val y Val Peres da Mota e as docentes da Escola de Enfermagem da USP – Marta Maria Melleiro e
Daisy Maria Rizatto Tronchin procederam a revisão final e a elaboração de sua apresentação aos leitores.
O processo de revisão deste manual propiciou aos profissionais participantes do NAGEH, reflexão
sobre o emprego desses indicadores em sua atividade profissional, fornecendo subsídios para tomadas de
decisão mais assertivas.
Por conseguinte, espera-se que tal resultado contribua, também, para um assistir e gerenciar, pautados
em uma ferramenta para a gestão de risco e da qualidade.
As coordenadoras
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INTRODUÇÃO
Marta Maria Melleiro
Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A qualidade nas organizações de saúde vem sendo cada vez mais discutida e compartilhada entre
os profissionais, visando a excelência dos serviços prestados. Além disso, nas últimas décadas, os usuários
tornaram-se mais conscientes de seus direitos e do exercício da cidadania, requerendo, desse modo, um maior
comprometimento dos prestadores de serviços.
Nessa direção, o alcance da qualidade pelos serviços de saúde passa a ser uma atitude coletiva, sendo
um diferencial técnico e social, necessário para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente,
que envolve não só o usuário do sistema, como também os gestores. Isso requer a implementação de uma
política de qualidade nas instituições, tanto na rede privada como na pública (Kluck et al., 2002).
No setor saúde, a qualidade é definida como um conjunto de atributos que inclui um nível de excelência
profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo de risco ao usuário, um alto grau de satisfação por parte
dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Donabedian, 1992).
Para Malik e Schiesari (2011), qualidade tem a ver com quais informações o serviço é capaz de fornecer
aos usuários, uma vez definidas quais são as mais relevantes, úteis e compreensíveis para eles. Entram nesse
inventário desde orientações de como acessar a instituição, preparações para procedimentos e questões que
constituem os instrumentos de satisfação.
O atendimento das necessidades e das expectativas dos usuários dos serviços de saúde, de maneira
eficiente e eficaz, é a questão norteadora dos pressupostos filosóficos e das bases metodológicas que vêm
orientando as ações das organizações. Assim, verifica-se que o sistema de saúde brasileiro vem enfrentando,
nos últimos anos, um novo imperativo: a busca pela gestão da qualidade dos serviços (Nogueira, 1994).
A qualidade é a totalidade de características de um processo, produto, organização ou de uma associação
desses aspectos, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades implícitas e explícitas dos usuários
(Fundação Nacional de Qualidade - FNQ, 2005).
Atualmente, constata-se que a gestão da qualidade tem sido abordada das mais diferentes formas e
situações, destacando-se no âmbito empresarial, nos modelos gerenciais, na política de gestão de pessoas e na
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organização dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2010).
Os Serviços de Enfermagem, como parte integrante dos estabelecimentos de saúde, enfrenta inúmeros
desafios no sentido de atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de alcançar a excelência da
qualidade assistencial. Sob essa ótica, a busca contínua pela melhoria da qualidade da assistência é considerada
um processo dinâmico de identificação constante dos fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe
de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a implementação de ações e a elaboração de instrumentos
que possibilitem avaliar, sistematicamente, os níveis de qualidade dos cuidados prestados (Fonseca et al.,
2005).
Assim, observa-se a crescente preocupação desses profissionais quanto à construção e validação de
indicadores, no intuito de auferir a qualidade assistencial, passíveis de comparabilidade nos âmbitos intra e
extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prática profissional.
Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se está relacionado,
ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência
e as atividades de um serviço (JCHO, 1989).
Os indicadores são, ainda, compreendidos como dados ou informações numéricas que buscam
quantificar as entradas (recursos ou insumos), as saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e
da organização como um todo. Esses são empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do
tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma única medição) ou compostos; diretos ou
indiretos em relação à característica medida; específicos (atividades ou processos) ou globais (direcionadores
- drivers ou resultantes – outcomes) - (FPNQ, 2005).
Dessa maneira, o emprego de indicadores possibilita aos profissionais de saúde monitorar e avaliar
os eventos que acometem os usuários, os trabalhadores e as organizações, apontando, como conseqüência,
se os processos e os resultados organizacionais vêm atendendo às necessidades e expectativas dos usuários
(Tronchin et al., 2010).
Nesse contexto, o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) mantido pela Associação
Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP),
criado em 1991, com a finalidade de avaliar a qualidade dos serviços prestados aos usuários dos hospitais do
Estado de São Paulo e de outros da Federação, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento
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de indicadores.
A missão do CQH é contribuir para a melhoria contínua do atendimento de serviços de saúde, por meio
de uma metodologia específica (CQH, 2001).
A metodologia de avaliação empregada pelo referido programa fundamenta-se em monitorar os
indicadores institucionais, na auto-avaliação e na realização de visitas aos hospitais participantes.
O monitoramento dos indicadores ocorre através do encaminhamento mensal, pelos hospitais
participantes, dos resultados de indicadores relacionados à sua gestão, os quais são analisados estatisticamente
pelo CQH, sendo elaborados relatórios. Trimestralmente, esses documentos são enviados aos 202 hospitais
que integram o Programa, para que possam conhecer o seu desempenho.
A auto-avaliação das unidades hospitalares é feita pela aplicação de um questionário, o qual é respondido
pelo seu corpo diretivo. Esse instrumento é constituído por um elenco de proposições agrupado em oito
critérios baseados no modelo de avaliação do Prêmio Nacional da Qualidade – PNQ: liderança, estratégias e
planos, clientes, sociedade, informação e conhecimento, pessoas, processos e resultados.
Concernente às visitas, essas ocorrem, em um primeiro momento, sempre que houver solicitação da
unidade e após o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a cada dois anos.
Cabe ressaltar, que a confidencialidade dos dados é mantida, identificando-se os hospitais por meio
de números, que são conhecidos somente por seus representantes. Essas instituições têm a oportunidade de
discutir os dados apresentados por ocasião das assembléias realizadas, a cada trimestre, na Associação Paulista
de Medicina (APM).
Compromissados com o referido programa é que os representantes dos hospitais passaram a solicitar
que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a processos específicos. Assim,
todos os diretores e gerentes de enfermagem dos estabelecimentos de saúde, envolvidos com o Núcleo de
Apoio da Gestão Hospitalar (NAGEH) – núcleo do CQH, e de outras instituições que demonstraram interesse
no processo de qualidade foram convidados a participar deste projeto de revisão dos indicadores existentes e
da inclusão de novos indicadores, resultando no manual ora apresentado.
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REFERÊNCIAS
Donabedian A. Evalución de la calidad de la atención médica. In: White KL, Frank J (org.). Investigaciones
sobre serviços de salud: uma antologia. Washington: OPAS; 1992. p.382-404.
Fundação Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Rumo à excelência: critérios para avaliação do desempenho
e diagnóstico organizacional – ciclo 2005-2006. FPNQ/CQH. São Paulo; 2005. 83p.
Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma
relação mais que necessária para a gestão assistencial na atividade hospitalar. O Mundo da Saúde 2005; 29
(2):161-8.
Garay A. Gestão. In: Cattani AD. Trabalho e tecnologia: dicionário crítico. Petrópolis: Vozes; 1997.
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO). Accreditation Manual for
Hospital. Nursing care 1989; 79-85.
Kluck M, Guimarães JR, Ferreira J, Prompt CA. A gestão da qualidade assistencial do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre: implementação e validação de indicadores. RAS 2002; 4(16): 27-32.
Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade e Acreditação. In: Vecina Neto G, Malik AM. Gestão em Saúde. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. cap. 1. p. 325-28.
Nogueira RPN. Perspectivas da qualidade em saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark; 1994.
Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar (CQH). Manual de orientação aos
hospitais participantes. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2001.
Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliação dos serviços de saúde e de enfermagem.
In: Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
cap.7. p.75-88.
Tronchin DMR, Naves LK, Lima RPM, Melleiro MM. Avaliação da assistência de enfermagem: o emprego
de indicadores. In: Leite MMJ. Coordenadora. Programa de Atualização em Enfermagem – Saúde do Adulto.
Porto Alegre: Artmed; 2011.
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Parte I – Indicadores Assistenciais
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Indicador: Incidência de Queda de Paciente
Definição: relação entre o número de incidência de queda de paciente e o número de pacientes/dia,
multiplicado po 1000.
Equação para cálculo:
Incidência de Queda de Paciente
=
nº de quedas
nº de pacientes/dia
x 1000
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais?
Observações:
• Entende-se por queda um evento não intencional que resulta no deslocamento do paciente para o chão
ou para um nível mais baixo em relação à sua posição inicial.
• Considerar como fatores de risco para queda a idade acima de 60 anos, história de quedas, déficit
cognitivo/agitação e confusão mental, distúrbios do equilíbrio e marcha, fraqueza, incontinência ou
necessidade de assistência no banheiro, uso de psicoativos e diuréticos e utilização de dispositivos
auxiliares de mobilidade.
• O denominador deverá representar somente os pacientes internados independente do local da queda.
Referências:
• Evans D, Hodgkinson B, Lambert L., Wood J. Falls in Acute Hospitals: A Systematic Review
International Journal of Nursing Practice 2009; 7(1):38-45.
• Kolin MM, Minner T, Hale KM, Martin SC, Thompson LE. Fall initiatives: redesigning best practice.
J Nurs Adm. 2010; 40(9): 384-91.
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• Hauer K, et al. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised
controlled fall prevention trials. Age and Ageing 2006; 35(1):5-10.
• Oliver D, et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients a systematic
review. Age and Ageing 2004; 33: 122-30
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Indicador: Incidência de Extubação não Planejada de Cânula Endotraqueal
Definição: relação entre o número de extubação não planejada e o número de paciente intubado/dia,
multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Extubação não
Planejada de Cânula Endotraqueal
=
nº extubação não planejada
nº paciente intubado/dia
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas Quais?
UTI Adulto
UTI Pediátrica
UTI Neonatal
Observações:
• Extubação não planejada consiste na retirada acidental ou não planejada da cânula endotraqueal.
Referências:
• Yeh SH, Lee LN, Ho TH, Chiang MC, Lin LW. Implications of nursing care in the occurrence and
consequencces of unplanned extubation in adult intensive care units. J Inten Nurs 2004; 41(3): 434-8.
• Pereira LS, Cruz ICF. Health promotion in Intensive Care Units: nursing assistence to client in use of
orotracheal tube or tracheostomize: review of nursing literature. OBJN 2003; 2(2).
• American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
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2005; 171: 388-416.
• Castellões TMFW, Silva LD. Guia de cuidados de enfermagem na prevenção de extubação acidental.
Rev Bras Enferm 2007; 60(16): 106-9.
• Cason BL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses’ Implementation of Guidelines for Ventilatorassociated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;
16(1): 28-38.
• Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal Suctioning of the Adult
Intubated patient – What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing 2009; 25: 21-30.
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Indicador: Incidência de Saída Não Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral
para Aporte Nutricional
Definição: relação entre o número de saída não planejada de sonda oro/nasogastroenteral e o número de
paciente com sonda oro/nasogastroenteral/dia multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Saída não Planejada
de Sonda Oro/Nasogastroenteral
=
nº de saída não planejada de sonda Oro/Nasogastroenteral x 100
nº de paciente com sonda Oro/Nasogastroenteral /dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
Considerar para a coleta:
• Retirada da sonda pelo próprio paciente ou acompanhante.
• Retirada da sonda não planejada por ocasião de manipulação ou transporte.
• Saída não planejada em situações clínicas (náuseas, vômitos e tosse), excluir sonda aberta e outras
finalidades que não aporte nutricional.
• Obstrução e problemas relacionados ao material (rompimento, perfuração, deterioração do material,
entre outros).
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Referências:
Lech .J. Manual de procedimentos de Enfermagem. São Paulo: Martinari; 2006.
Knobel E. Enfermagem Terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu; 2005.
Barreto MSS. Rotinas em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artmed; 2000.
Dan L. Indicadores de qualidade em terapia nutricional. São Paulo: International Life Sciences Institute
do Brasil (ILSI Brasil); 2008.
• Leão ER. Qualidade em saúde e indicadores como ferramenta de gestão. São Paulo: Yendis; 2008.
• Minicucci MF. O uso da gastrostomia percutânea endoscópica. Rev. Nutr. 2005; 18(4) : 553-9.
•
•
•
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Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão (UP) - Unidade de Internação
Adulto
Definição: relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em um determinado
período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no período, multiplicado por
100.
Equação para cálculo:
Incidência de UP Unidade
de Internação Adulto
=
nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período
nº de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no período
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da Instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Unidade de Internação
Observações:
• As UP são definidas como “áreas de localização de necrose tissular que se desenvolvem quando o
tecido de acolchoamento é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um
período prolongado” (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007).
• Número de casos novos de pacientes com UP é o número de pacientes novos que apresentaram UP e
não o número de úlceras novas que esses mesmos pacientes possam apresentar.
• As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma população e têm grande importância
ao constituírem estratégias para diminuir a incidência de formação de UP, por meio da priorização de
pacientes e intervenções preventivas eficazes. A Escala de Braden é amplamente empregada por ter
sido validada em diversos estudos, populações, para a Língua Portuguesa e submetida a testes de
confiabilidade.
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• A Escala de Braden (Anexo 1) é composta de 6 subclasses, que refletem o grau de percepção sensorial,
umidade, atividade física, nutrição, mobilidade, fricção e cisalhamento. Todas as subclasses são
graduadas de 1 a 4, exceto fricção e cisalhamento, cuja variação é de 1 a 3. O grau de risco varia de 6
a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo são considerados de risco para a
aquisição de UP.
• Neste manual será utilizado escore 16 como crítico para desenvolvimento de UP.
Referências:
• Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):214.
• Paranhos W. Validação da Escala de Braden para a Língua Portuguesa. [dissertação] São Paulo (SP):
Escola de Enfermagem da USP; 1999.
• Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um hospital
universitário.[dissertação] São Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 2002.
• Rouquayol MZ. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 2006.
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Indicador: Incidência de Úlcera por Pressão (UP) - Unidade de Terapia
Intensiva Adulto
Definição: relação entre o número de casos novos de pacientes com úlcera por pressão em um determinado
período e o número de pessoas expostas ao risco de adquirir úlcera por pressão no período, multiplicado por
100.
Equação para cálculo:
Incidência de UP UTI Adulto
=
nº de casos novos de pacientes com UP em um determinado período
nº de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no período
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da Instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
UTI Adulto
Observações:
• Seguir as observações do indicador Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.
Referências:
• Vide indicador Úlcera por Pressão - Unidade de Internação Adulto.
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Indicador: Incidência de Lesão de Pele
Definição: relação entre o número de casos novos de lesão de pele em um determinado período e o número
de paciente/dia no período, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de lesão de pele
=
nº de casos novos de lesão de pele
nº de paciente / dia
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Nas unidades de Pediatria incluindo as Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal.
Observações:
• Lesão de pele: toda e qualquer modificação provocada no nível do tegumento por causas físicas,
químicas, animadas, imunológicas, psíquicas e mesmo desconhecidas, induz à formação de alterações
em sua superfície, que constituem a lesão elementar, elemento eruptivo ou eflorescência. Os mecanismos
indutores podem ser de natureza circulatória, inflamatória, metabólica, degenerativa ou hiperplásica.
• Considerar a ocorrência uma única vez e adquirida durante a internação.
• Não considerar UP e lesões inerentes à patologia (varicela, impetigo bolhoso, doença hematológica,
erisipela, entre outros).
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• Classificação das lesões de pele:
- Vesícula: corresponde a um elemento circunscrito de pequenas dimensões (até 1 centímetro), com
conteúdo seroso citrino, fazendo uma pequena saliência cônica ao nível da pele.
- Bolha (flictena): corresponde a um elemento líquido (seroso) de dimensões bem maiores (maior que
1 centímetro) que a vesícula, fazendo saliência em abóbada.
- Abscesso: coleção de pus na profundidade dos tecidos.
- Infiltração: alteração na espessura e aumento da consistência da pele, com menor evidência nos
sulcos, limites imprecisos e eventualmente, de cor rosácea, pela vitropressão, surge no fundo a
cor café-com-leite. Resultado da infiltração celular da derme, sendo algumas vezes, com edema e
vasodilatação.
-Hematoma: embora muitas vezes possa ter a mesma expressão clínica da equimose, é empregado
sobretudo no caso de grandes coleções, quando ocorre abaulamento local. Quando profunda, a púrpura
pode não ser visível. Geralmente de origem traumática. É foco de infecção, se não drenado.
- Úlcera/ulceração: erosão mais profunda que pode atingir toda derme e até mesmo hipoderme,
músculo e osso.
- Escoriação: ruptura da continuidade por mecanismo traumático (corte com objetos, arranhão, etc).
- Eritema perineal: lesão primária ocorrida na região da fralda, caracterizada pela irritação da pele que
se apresenta com vermelhidão ao longo de sua superfície, podendo ocorrer maceração e descamação
da região afetada, já que a dermatite de fralda é termo inespecífico usado para descrever quaisquer
erupções cutâneas na região abrangida pela fralda.
- Dermatite: qualquer inflamação da pele e portanto, inclui praticamente toda a classe de doenças de
pele.
- Queimadura: lesão tecidual decorrente de trauma causado por agentes térmicos, químicos, elétricos
e/ou radioativos, que atuam levando à destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir
inclusive as camadas mais profundas como tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
- Pápula: eflorescência de consistência dura, superficial, que mede geralmente menos de 5mm,
provoca certa elevação e, ao involuir, não deixa cicatriz.
- Pústula: elemento de conteúdo líquido purulento de dimensões variáveis.
- Equimose: lesão purpúrica em lençol e, portanto, de dimensões maiores que as petéquias.
- Erosão: solução de descontinuidade do tegumento por mecanismo patológico superficial que
compromete apenas a epiderme.
- Fissura: solução de descontinuidade linear e estreita.
Referências:
• Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recém nascido. 4
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. 1492p.
• Azulay DR. Da semiologia ao diagnóstico. São Paulo: Atlas; 2007.
• Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. In: Azulay DR. Lesões elementares e
semiologia dermatológica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p.55-71.
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Indicador: Incidência de Erro de Medicação
Definição: relação entre o número de erros relacionados à administração de medicamentos e o número de
pacientes / dia, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de erro relacionado à
administração de medicamentos
=
nº de erros relacionados à administração de medicamentos
nº de pacientes/dia
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? ____________________
Observações:
• Erro de medicação é todo incidente relacionado à segurança do paciente, que envolve o processo de
medicação, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrição, dispensação, preparação, administração
ou monitoramento. O erro de medicação é considerado quando o medicamento foi, efetivamente,
administrado no paciente.
• A responsabilidade pela identificação e notificação do erro de medicação é da equipe multiprofissional.
• No denominador da equação considerar os pacientes internados independente do local onde aconteceu
o erro.
• Critérios de inclusão: Será considerado erro de medicação as ações relacionadas à:
- Dose divergente da prescrita: uma dose maior ou menor que a prescrita ou doses duplicadas administradas ao paciente;
- Via de administração divergente da prescrita: administração de uma medicação em via diferente da
prescrição médica;
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- Administração de medicamento não prescrito: medicamento não autorizado pelo médico ou divergente do estabelecido em protocolo;
- Não administração ou omissão de dose: não administração de uma dose prescrita para o paciente.
Não se caracteriza como erro, quando o paciente recusa a medicação ou se houver uma contra-indicação reconhecida;
- Tempo de infusão divergente do prescrito: administração de um medicamento fora do intervalo de
tempo predefinido na prescrição médica;
- Administração de medicamento com diluição errada: medicamento com diluição diferente da prescrição ou do estabelecido em protocolos institucionais;
- Administração simultânea de medicamentos incompatíveis: medicamentos que não podem ser administrados concomitantemente;
- Administração de medicamento em via correta, porém em lateralidade incorreta: medicamento administrado na via prescrita, porém em local ou lado errado;
- Administração de medicamento vencido: prazo de validade expirado;
- Administração de medicamento deteriorado: medicamento com a integridade física ou química
comprometida;
- Administração de medicamento com alergia referida previamente: paciente refere alergia ao medicamento e o mesmo é prescrito e administrado.
Referências:
• Antonow JA et al. Medication error reporting: A survey of nursing staff. Journal of Nursing Care
Quality 2000; 15(1): 42-8.
• Bohomol H. Erros de medicação em unidade de terapia geral de um hospital universitário do municipio
de São Paulo. [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina;
2007.
• Cassiani SHB. Hospitais e medicamentos. São Caetano do Sul: Yendis Editora; 2010.
• Chiaricato C et al. Instrumento de registro dos erros nas medicações segundo a revisão da literatura.
Acta Paul Enferm 2001; 14(2):79.
• Monzani AAS. A ponta do iceberg: o método de notificação de erros de medicação em um hospital geral
privado no município de Campinas-SP. 2006. [dissertação] Ribeirão Preto. Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2006.
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Indicador: Incidência de Quase Falha Relacionada à Administração de
Medicação
Definição: relação entre o número de quase falha relacionada à administração de medicamentos e o
número de pacientes/dia, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Quase
falha Relacionada
à Administração de
Medicação
=
nº de quase falha relacionadas ao processo de administração de medicação x 100
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da Instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
• Quase falha é todo incidente relacionado à segurança do paciente, envolvendo o processo de
medicação, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrição, dispensação, preparação, administração
ou monitoramento. É considerado quando o evento não atinge o paciente, ou seja, quase ocorreu o erro,
porém foi detectado antes que o medicamento fosse administrado ao paciente.
• A responsabilidade pela identificação e notificação da quase falha relacionada ao processo de medicação
é da equipe multiprofissional.
• Critérios de inclusão: será considerada quase falha as ações relacionadas à:
- Dose divergente da prescrita;
- Via de administração divergente da prescrita;
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- Medicamento não prescrito;
- Omissão de dose;
- Tempo de infusão divergente do prescrito;
- Medicamento com diluição errada;
- Medicamentos incompatíveis;
- Medicamento em via correta, porém em lateralidade incorreta;
- Medicamento vencido;
- Medicamento deteriorado;
- Medicamento com alergia referida previamente.
Referências:
Vide indicador Incidência de Erro de Medicação.
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Indicador: Incidência de Flebite
Definição: relação entre o número de casos de flebite em um determinado período e o número de
pacientes-dia com acesso venoso periférico, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Flebite
=
nº de casos de flebite
x 100
nº de pacientes / dia com acesso venoso periférico
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
• Flebite consiste em um processo inflamatório na parede da veia, associado ao eritema, com ou sem dor,
edema, endurecimento do vaso ou cordão fibroso palpável, com ou sem drenagem purulenta.
• Recomenda-se:
- Inspecionar o local da inserção do cateter e a evolução dos sinais flogísticos a cada 6 horas,
aplicando a Escala de Classificação de Flebite (Anexo 2)
- Retirar o acesso venoso periférico imediatamente após a detecção do Grau 1.
Referências:
• Alexander M. Infusion nursing: standards of practice infusion-related complications. J Infus Nurs
2006; 23 (1):58-9.
• Ferreira LR, Pedreira MLG, Diccini S. Flebite no pré e pós – operatório de pacientes neurocirúrgicos.
Acta Paul Enferm 2007; 20(1): 30-6.
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Lapidar
Um processo de contínuas etapas.
Nós concordamos que a melhoria contínua é a melhor e mais efetiva maneira de
atingir o máximo em qualidade hospitalar. Ela é um incentivo ininterrupto à mudança
de atitude e comportamento, estimulando o trabalho coletivo e lapidando os processos
de atendimento. Somos membros do CQH e parabenizamos
o NAGEH - Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar - por suas atividades e,
principalmente, por ser uma constante fonte de inspiração e referência.
Unidade Paraíso
Rua João Julião, 331 • São Paulo • SP
Unidade Campo Belo
Av. Ver. José Diniz, 3.457 • São Paulo • SP
Consultas e exames: 11 3549-1000
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v-7001-An Satisfacao
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PM
A GENTE SÓ ALCANÇA A EXCELÊNCIA COM PROFISSIONALISMO,
DETERMINAÇÃO E MUITO AMOR PELO QUE FAZ.
A Enfermagem do Einstein busca sempre
a excelência em todas as suas práticas
e processos, melhorando continuamente
a qualidade assistencial e contribuindo
para o crescimento profissional de todos.
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A Enfermagem do Hospital 9 de Julho busca,
constantemente, fornecer uma assistência de
enfermagem com qualidade e segurança para
atingir a alta satisfação do paciente e família.
Nosso comprometimento é com a aprendizagem
contínua e práticas baseadas em evidências para
trabalhar em alinhamento com a iniciativa
estratégica do nosso hospital, excelência em alta
complexidade.
Temos como meta fornecer o cuidado centrado
no paciente, trabalhando de forma integrada,
tratando o paciente e família com respeito,
empatia e compaixão.
Somos inspirados pelo que aprendemos constantemente! Nosso maior propósito é o CUIDAR!
Rua Peixoto Gomide, 625 | Cerqueira César | 01409-902 | São Paulo – SP | Tel. 11 3147.9999
[email protected] | www.h9j.com.br | Blog: www.pordentrodo9dejulho.com.br
www.facebook.com/Hospital9deJulho | Twitter: @novejulho
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Segurança, satisfação e qualidade
“A Diretoria Geral da Assistência do Icesp desenvolve
ações humanizadas, direcionadas à atenção integral
ao paciente com práticas baseadas em evidências,
para garantir um cuidado seguro e a satisfação de
nossos usuários.
O Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH
vem de encontro às nossas expectativas, ao facilitar
a utilização de referenciais comparativos para o
estabelecimento de metas e parâmetros a fim de
garantir a melhoria contínua da gestão hospitalar.”
Wania Regina Mollo Baia
Diretora Geral da Assistência do Icesp
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Programa CQH
Compromisso
com a Qualidade
Hospitalar
Informações
PROGRAMA CQH –
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – Bela Vista
Tel.: 11 3188-4213 / 4214
E-mail: [email protected]
Site: www.cqh.org.br
UNIFESP
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PROGRAMAÇÃO DE
COMPROMISSO
COM A QUALIDADE
HOSPITALAR
CURSOS
O Programa CQH realiza periodicamente eventos e cursos baseados na sua metodologia,
aberto aos hospitais participantes do Programa e outros interessados.
Curso de Visitador do CQH
Objetivos: Apresentar e discutir a metodologia de avaliação do CQH baseada nos critérios de excelência do Prêmio Nacional
da Qualidade; Treinar profissionais da área de saúde para desempenhar atividades de avaliação de qualidade dos
hospitais, através de metodologia própria do CQH.
Curso de Formação de Examinadores - PNGS (Prêmio Nacional da Gestão em Saúde)
Objetivos: Habilitar os participantes a avaliarem os sistemas de gestão das organizações segundo os Critérios de Avaliação
do PNGS; Possibilitar aos participantes a inscrição na banca examinadora do PNGS, desde que sejam considerados
aptos pelos instrutores e pelo CQH; Orientar os participantes sobre avaliação de relatórios de gestão, visita as
instalações e a preparação do relatório de avaliação.
Informações e Conhecimento
Objetivos: Proporcionar aos participantes revisões e atualização de conhecimentos em Informação e Análise e no uso de
indicadores como instrumentos gerenciais; Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores com
enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH.
Indicadores de Enfermagem
Objetivos: Este curso tem como objetivo proporcionar aos participantes revisão e atualização de conhecimentos em Informação
e Análise e uso de indicadores como instrumentos gerenciais. Contribuir para o aprimoramento do conhecimento
dos indicadores, com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH e Indicadores de
Enfermagem do NAGEH.
Curso de Gestão de Processos (Mapas de Processo)
Objetivos: Apresentar o conceito de Gestão por Processos em contraposição ao gerenciamento tradicional; Conceituar as partes
interessadas do hospital e principais fluxos de informações, produtos e serviços internos e externos; Identificar e
redesenhar processos-chave objetivando a melhoria do desempenho organizacional.
Os cursos poderão ser personalizados e oferecidos na versão in company.
Informações e Inscrições:
Associação Paulista de Medicina
Av. Brig. Luis Antonio, 278 - CEP 01318-901 - São Paulo / SP
Departamento de Eventos - Tel.: 11 3188 4281
Apoio
www.cqh.org.br
www.apm.org.br
Mantenedores
Realização
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Indicador: Incidência de Extravasamento de Contraste
Definição: relação entre o número de casos de extravasamentos de contraste e o número de pacientes que
receberam contraste endovenoso, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Extravasamento
de Contraste
=
nº de casos de extravasamentos de contraste
nº de pacientes que receberam contraste endovenoso
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Unidade de Diagnóstico por Imagem
Observações:
• O extravasamento é a administração inadvertida de uma solução vesicante em tecidos adjacentes do
acesso venoso. Soluções vesicantes são aquelas capazes de causar lesão ou destruição tissular quando
infiltradas nos tecidos, incluindo-se os agentes quimioterápicos, algumas soluções de eletrólitos, meios
de contraste radiológico e vasopressores.
• Considerar como fatores de risco: extremos de idade, agitação/confusão mental, pacientes oncológicos,
pacientes em coma ou sob anestesia, diabéticos, portadores de doenças periféricas, cardiovasculares e
em radioterapia.
Referências:
• Bellin MF et al. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management.
Eur Radiol 2002; 12:2807-12.
• Jones L, Coe P. Extravasation. European Journal of Oncology Nursing 2004; 8(4): 335-8.
• Juchem BC, Dall’ Agnoll. Reações adversas imediatas ao contraste intravenoso em tomografia
computadorizada. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(1) : 78-83.
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Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em
Pacientes em Atendimento Ambulatorial
Definição: é a relação entre o número de casos de extravasamento de droga antineoplásica em um
determinado período e a somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga
antineoplásica, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de
extravasamento
de droga
antineoplásica
=
nº de casos de extravasamento de droga antineoplásica
somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam
droga antineoplásica
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Indicador para pacientes ambulatoriais: todas as unidades ambulatoriais que recebem pacientes sob
tratamento com drogas antineoplásicas
Observações:
• Considerar o extravasamento de droga antineoplásica somente via endovenosa, independente do tipo
de cateter: central ou periférico.
• As drogas antineoplásicas correspondem aos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, antiangiogênicos
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplásica.
• Somatória dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplásica
corresponde ao numero de atendimentos que cada pacientes recebeu neste período.
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Referências:
• Andrade M, Silva SR. Administração de quimioterápicos: uma proposta de protocolo de
enfermagem. Rev Bras Enferm 2007; 60(3):331-5.
• Bifulco VA, Fernandes HJ, Barboza AB. Câncer: uma visão multiprofissional. Barueri: Manole;
2010.
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Indicador: Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em
Pacientes Internados
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efinição: É a relação entre o número de casos de extravasamento de droga antineoplásica em um
determinado período e o número de pacientes / dia que receberam droga antineoplásica, multiplicado por
100.
Equação para cálculo :
Incidência de extravasamento
de droga antineoplásica em
pacientes internados
=
nº de casos de extravasamento de droga antineoplásica x 100
nº de pacientes / dia que receberam droga antineoplásica
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Indicador para pacientes internados: todas as unidades de internação que recebem pacientes sob tratamento
com drogas antineoplásicas.
Observações:
• Considerar o extravasamento de droga antineoplásica somente via EV, independente do tipo de cateter,
podendo ocorrer em via central ou periférica.
• As drogas antineoplásicas correspondem aos quimioterápicos, anticorpos monoclonais, antiangiogênicos
e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplásica.
Referências:
• Vide indicador Incidência de Extravasamento de Droga Antineoplásica em Pacientes em Atendimento
Ambulatorial.
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Indicador: Incidência de Perda de Cateter Central de Inserção Periférica
(CCIP)
Definição: relação entre o número de perda de Cateter Central de Inserção Periférica e o número de
pacientes/dia com CCIP, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de perda de cateter
central de inserção periférica
=
nº de perda de cateter central de inserção periférica
nº de pacientes/dia com cateter central de inserção periférica
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
( ) Em unidades específicas. Quais? _________________
Observações:
• Considerar perda acidental decorrente de:
- Retirada pelo próprio paciente;
- Perda do cateter por ocasião de manipulação ou transporte;
- Perda do cateter por problemas relacionados ao material (rompimento, perfuração, entre
outros).
• Considerar fatores de risco para perda acidental de CCIP: ventilação de alta frequência, qualidade do
material do cateter, manuseio inadequado, curativo inadequado, obstrução (terapia medicamentosa),
CCIP em localização periférica e frequência no manuseio do CCIP.
Referências:
• Jesus VC, Secoli SR. Complicações acerca do cateter venoso central de inserção periférica. Cienc Cuid
Saude 2007; 6(2): 252-60. • Toma E. Avaliação do uso do PICC – Cateter Central de Inserção Periférica – em recém-nascidos
[tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2004. NAGEH - CQH
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Perda de Cateter Venoso Central
D
efinição: relação entre o número de perda de cateter venoso central e o número de pacientes com cateter
venoso central, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Incidência de Perda de Cateter
Venoso Central
=
nº perda de cateter venoso central
x 100
nº de pacientes com cateter venoso central
Responsável pelo dado: Enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Abrangência de coleta:
(X) Todas as unidades da instituição
Observações:
• Perda acidental pelo próprio paciente: por agitação psico-motora, confusão mental, distúrbio neurológico,
entre outros; durante a manipulação do paciente: troca de curativo, ponto solto; higienização corporal;
mudança de decúbito, transporte leito-maca; realização de exames de imagem (Raio X).
• O registro da ocorrência deve ser realizado imediatamente após a assistência prestada ao paciente.
• Considerar os fatores de risco: agitação/confusão; manuseio de paciente; fixação inadequada
(ponto solto), curativo inadequado, frequência do manuseio do cateter, obstrução do cateter (terapia
medicamentosa).
Referências:
• Garcia PC. Tempo de assistência de Enfermagem em UTI e indicadores de qualidade assistencial:
análise correlacional. [dissertação] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São
Paulo, 2011.
• Moreno R, Morais P. Validation of simplified therapeutic intervention scorin system on an independent
database. Intensive Care Med. 1997; 23(6): 640-4.
• Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Incidência de Instrumentais Cirúrgicos com Sujidade
Definição: relação do total de instrumentais cirúrgicos com sujidades no processo de inspeção e o total de
instrumentais cirúrgicos inspecionados, multiplicado por 1.000.
Equação para cálculo:
Incidência de instrumentais
cirúrgicos com sujidades no
processo de inspeção
=
Instrumentais cirúrgicos com sujidades no processo de inspeção
total de instrumentais cirúrgicos inspecionados
x 1000
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
( ) Todas as unidades da instituição
(X) Em unidades específicas. Quais?
Central de Material e Esterilização
Observações:
• Limpeza: consiste na remoção de sujidades visíveis e detritos dos artigos, realizada com água adicionada
de sabão ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ação mecânica, com consequente
redução da carga microbiana, devendo preceder os processos de desinfecção ou esterilização.
• Para a detecção de sujidades dos instrumentais deve-se monitorar a qualidade da limpeza por meio de
inspeção visual ou com auxilio de uma lupa e teste com jato de água ou ar sob pressão em materiais
canulados.
Referências:
• Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
(APECIH). Limpeza, desinfecção e esterilização de artigos em serviços de saúde. São Paulo; 2010.
• Práticas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação
Anestésica e Centro de Material e Esterilização. 5ª ed. São Paulo: SOBECC; 2009.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Parte II – Indicadores de gestão
de pessoas
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência de enfermagem prestadas e o número de pacientes/dia
assistidos no mesmo período.
Equação para cálculo:
Horas de Assistência de em
Unidades de Internação
=
nº de horas de assistência de enfermagem prestadas
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de Levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: unidades de internação de instituições hospitalares
Observações:
• O número de horas de assistência de enfermagem prestadas é o número de horas de assistência prestada
pela enfermagem no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de
internação em um determinado período.
Referências:
• Gaidzinski RR. O dimensionamento de pessoal de enfermagem segundo a percepção de enfermeiras
que vivenciaram essa prática. [tese] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São
Paulo; 1998.
• Fugulin FMT. Parâmetros oficiais para o dimensionamento de profissionais de enfermagem em
instituições hospitalares: análise da resolução COFEN nº 293/04. [tese – livre docência] São Paulo
(SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2010.
• Fugulin FMT, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituições
de saúde. In: Kurcgant P, editor. Gerenciamento em enfermagem. 2ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2010. p.121- 35.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por enfermeiros e o número de pacientes/dia
assistidos no mesmo período.
Equação para cálculo:
Horas de Enfermeiros em
Unidades de Internação
=
nº de horas de assistência prestadas por Enfermeiros
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: unidades de internação de instituições hospitalares
Observação:
• Número de horas de assistência prestadas por enfermeiros é o número de horas de assistência prestadas
por enfermeiros no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de
internação em um determinado período.
Referências:
• Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Técnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de
Internação)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por técnicos e auxiliares de
número de pacientes/dia assistidos no mesmo período
enfermagem e o
Equação para cálculo:
Horas de Téc/Aux de Enfermagem
em Unidades de Internação
=
nº de horas de assistência prestadas por téc/aux. de enfermagem
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: unidades de internação de instituições hospitalares
Observação:
• Número de horas de assistência prestadas por técnicos e auxiliares de enfermagem é o número de horas
de assistência prestadas por esses profissionais no período, descontando as ausências faltas, folgas,
férias e licenças.
• Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de
internação em um determinado período.
Referências:
• Vide indicador Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Assistência de Enfermagem em Unidades de Terapia
Intensiva
Definição: relação entre as horas de assistência de enfermagem prestadas e o número de pacientes/dia
assistidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Equação para cálculo:
Horas de Assistência de
Enfermagem em Unidades de
Terapia Intensiva
=
Horas de assistência de enfermagem em UTI
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal).
Observações:
• Número de horas de assistência de enfermagem em UTI é o número de horas de assistência prestada
por profissionais de enfermagem no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes-dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em Unidade de
Terapia Intensiva em um determinado período.
Referências:
• Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
Definição: relação entre as horas de assistência prestadas por enfermeiros e o número de pacientes/dia
atendidos no mesmo período.
Equação para cálculo
Horas de Enfermeiros em Unidades
de Terapia Intensiva
=
nº de horas de assistência prestadas por enfermeiros
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência do levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal)
Observações:
• Número de horas de assistência prestadas por enfermeiros em UTI é o número de horas de assistência
prestadas por enfermeiros no período, descontando as ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes/dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em UTI em um
determinado período.
Referências:
• Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Horas de Técnicos e Auxiliares de Enfermagem em Unidades de
Terapia Intensiva (UTI)
D
efinição: relação entre as horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem e o número
de pacientes/dia no mesmo período.
Equação para cálculo:
Horas de Téc. e Aux.
em Unidades de Terapia
Intensiva
=
nº de horas de assistência prestada por técnicos/auxiliares de enfermagem
nº de pacientes/dia
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência pelo levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Pediátrica e Neonatal)
Observações:
• Número de horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem em UTI = número
de horas de assistência prestadas por técnicos/auxiliares de enfermagem no período, descontando as
ausências faltas, folgas, férias e licenças.
• Número de pacientes/dia é a soma do número de pacientes assistidos diariamente em UTI em um
determinado período.
Referências:
• Vide indicador de Horas de Assistência de Enfermagem (Unidades de Internação)
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Índice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Definição: relação entre o número de horas dos trabalhadores ouvintes nos cursos e o número de horas
homem trabalhadas, multiplicado por 1.000.
Equação para cálculo:
Treinamento de
Profissionais de
Enfermagem
=
( nº trabalhadores ouvintes no curso 1 x carga horária curso 1) +
(nº trabalhadores ouvintes no curso 2 x carga horária curso 2) ...+
nº de horas homem trabalhadas
x 1000
Responsável: enfermagem
Frequência do levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: todas as unidades.
Observações:
• Número de trabalhadores ouvintes em todos os cursos da instituição: é a somatória de todos os
trabalhadores ouvintes dos cursos no período determinado.
• Carga horária do curso: é a somatória das horas de todos os cursos ministrados no período determinado.
Deverão ser contabilizados cursos realizados dentro da carga horária do trabalhador. Não incluir
reuniões administrativas.
• Número de horas/homem trabalhadas: é o número total de horas trabalhadas dos trabalhadores
previstas para cada um no período.
• Considerar todos os treinamentos/capacitação dentro da carga horária trabalhada de cada trabalhador.
• Excluir os cursos de formação profissional (técnico e graduação em enfermagem) e os de pós-graduação
(lato e stricto sensu).
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Referências:
• Figueiredo NMA. Fundamentos, conceitos, situações e exercícios em enfermagem. Coleção: Práticas
de Enfermagem. São Paulo: Difusão Paulista de Enfermagem; 2003.
• Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3º Caderno de
Indicadores. São Paulo:APM/CREMESP; 2009. 92p.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Taxa de Absenteísmo de Profissionais de Enfermagem
Definição: relação porcentual entre o número de horas/homem ausentes e o número de horas/homem
trabalhadas, multiplicado por 100.
Equação de cálculo:
Taxa de Absenteísmo de
Profissionais de Enfermagem
=
nº de horas/homem ausentes
nº de horas/homem trabalhadas
x 100
Responsável pelos dados: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta:
(X) Todas as Unidades da Instituição.
( ) Em Unidades Específicas. Quais? _________________
Observações:
• Número de horas/homem trabalhadas: É o número total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas
para cada um no período.
• Número de horas/homem ausentes: é o número mensal de horas ausentes dos trabalhadores, independente
do regime de trabalho do estabelecimento de saúde dividido pelo número de horas trabalhadas.
• Considerar todas as faltas, inclusive as justificadas, todas as licenças por doenças, doação de sangue,
alistamento eleitoral e militar, atendimento à convocação judicial e as suspensões motivadas pela
aplicação de medidas disciplinares. Não incluir férias e as licenças legais acima de 15 dias ininterruptos.
Referências:
• Silva DMPP, Marziale MHP. Condições de trabalho versus absenteísmo-doença no trabalho de
enfermagem. Cienc Cuid Saúde 2006; 5(supl.): 166-72. • Mota NVVP, Melleiro MM, Tronchin DMR. A construção de indicadores de qualidade de enfermagem:
relato de experiência do Programa de Qualidade Hospitalar. RAS 2007; 9: 9-15.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over)
Definição: relação porcentual entre a soma de admissões e demissões, dividido por dois e o número de
trabalhadores ativos no período/mês, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Rotatividade de Profissional de
Enfermagem (Turn Over)
=
(n.º de admissões + n.º de demissões) / 2
nº de trabalhadores ativos no período/mês
x 100
Responsável pelo dado: enfermagem
Frequência de levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimensão da coleta: todas as unidades
Observação:
• Número de admissões: é o número total de trabalhadores admitidos no período/mês.
• Número de demissões: é o número total de trabalhadores desligados da instituição no mês, incluindo
demissões espontâneas ou provocadas pela instituição e os falecimentos.
• Número de trabalhadores ativos no período/mês: é o número total de trabalhadores que compõe o
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vínculo empregatício (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as férias.
Referências:
• Anselmi M. Estudo da rotatividade dos enfermeiros de um Hospital Escola. [mestrado] Ribeirão Preto
(SP). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 1988.
• Nomura FH, Gaidzinski RR. Rotatividade da equipe de enfermagem. RevLat Americ Enf 2005;
13(5):648-53.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2012
Indicador: Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
D
efinição: relação porcentual entre o número de acidentes de trabalho de profissionais de enfermagem e o
número de trabalhadores ativos no período/mês, multiplicado por 100.
Equação para cálculo:
Taxa de Acidente de Trabalho
=
Número de Acidentes de Trabalho
x 100
nº de trabalhadores ativos no período/mês
Responsável pelo dado: enfermagem
Freqüência de Levantamento:
( ) Diário ( ) Semanal (X) Mensal ( )Anual
Dimensão da coleta : todas as unidades
Observações:
• Acidente de trabalho é aquele que ocorre no exercício do trabalho a serviço da instituição, provocando
lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, ou perda, ou redução permanente ou
temporária da capacidade para o trabalho.
• Número de trabalhadores ativos no período/mês: é o número total de trabalhadores que compõe o
quadro de pessoal de enfermagem, independente do vínculo empregatício (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as férias.
• Não incluir acidente de trajeto.
Referências:
• Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3º Caderno de
Indicadores. São Paulo: APM/CREMESP; 2009. 92p.
• Sancinetti TR. Absenteísmo por doença na equipe de enfermagem: taxa, diagnóstico médico e perfil
dos trabalhadores. [tese] São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2009.
• Organização Pan-Americana da Saúde (RIPSA) – Matriz de indicadores. Indicadores de saúde no
Brasil: conceitos e aplicações. Departamento de Informática do SUS (DATASUS) [acesso 10 abr 2011]
disponível em: HTTP://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/arquivos/sala252.pdf
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Marta Maria Melleiro
Daisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A experiência compartilhada entre enfermeiros das instituições de saúde integrantes do CQH, por
meio do NAGEH, vem propiciando a identificação e o aprimoramento de um rol de indicadores de qualidade
específicos para a área de Enfermagem e contribuindo para o preenchimento de uma lacuna referente a esse
tema no contexto da gestão em saúde.
A aplicação desses indicadores, nos diferentes cenários, vem possibilitando a comparabilidade interna
e externa das instituições envolvidas com relação aos seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma,
tomadas de decisão mais fidedignas e a avaliação desses serviços por parte de seus gestores.
Constata-se, ainda, que a monitorização de todo esse processo contribui para garantir a qualidade
da assistência de enfermagem e, consequentemente, para o atendimento das expectativas e segurança dos
usuários dos serviços de saúde.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é necessário prover aos processos de
avaliação em saúde, um quantitativo mínimo de indicadores que permita conhecer as principais características
da realidade de saúde do serviço e de suas práticas.
Corroborando com a OMS, cabe lembrar que a monitorização dos indicadores não deve ser algo
estanque e pontual e sim analisada no contexto de cada instituição.
Concluindo, torna-se imperativo retomar a premissa básica deste manual, que é a de nortear o caminho
a ser percorrido pelas instituições, destacando-se a necessidade de que revisões sistemáticas e periódicas
sejam efetuadas, para que se garanta a manutenção desse processo com o emprego da mesma metodologia.
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ANEXOS
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2. Muito molhada:
A pele está freqüentemente, mas nem
sempre, molhada. A roupa de cama deve
ser trocada pelo menos uma vez por turno.
2. Confinado à cadeira:
Capacidade de andar está severamente
limitada ou nula. Não é capaz de sustentar
o próprio peso e/ou precisa ser ajudado a
se sentar.
1. Completamente molhada:
Umidade:
Nível ao qual a pele é A pele é mantida molhada quase constantemente
por transpiração, urina etc. Umidade é detectada
exposta a umidade
às movimentações do paciente.
1. Acamado:
Confinado a cama.
* Fonte: PARANHOS W. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da Escala de Braden, na língua portuguesa.[dissertação]. São Paulo:
Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 1999.
3. Nenhum problema:
Move-se sozinho na cama ou cadeira
e tem suficiente força muscular para
erguer-se completamente durante
o movimento. Sempre mantém boa
posição na cama ou na cadeira.
2. Problema em potencial:
Move-se mas, sem vigor ou requer
mínima assistência. Durante o movimento
provavelmente ocorre um certo atrito da
pele com o lençol, cadeira ou outros. Na
maior parte do tempo mantém posição
relativamente boa na cama ou cadeira mas
ocasionalmente escorrega.
1. Problema:
Requer assistência moderada a máxima para
se mover. É impossível levantá-lo ou erguê-lo
completamente sem que haja atrito da pele com
o lençol. Freqüentemente escorrega na cama ou
cadeira, necessitando freqüentes ajustes de posição
com máximo de assistência. Espascticidade,
contratura ou agitação leva a quase constante
fricção.
Fricção e Cisalhamento
4. Excelente:
Come a maior parte de cada
refeição. Nunca recusa uma
refeição. Geralmente ingere um
total de 4 ou mais porções de
carne e laticínios.
Ocasionalmente come entre
as refeições. Não requer
suplemento alimentar.
3. Adequado:
Come mais de metade da maioria das
refeições. Come um total de 4 porções
de alimento rico em proteína (carne
ou laticínio) todo dia. Ocasionalmente
recusará
uma
refeição,
mas
geralmente aceitará um complemento
oferecido, ou é alimentado por sonda
ou regime de nutrição Parenteral Total
o qual provavelmente satisfaz a maior
parte das necessidades nutricionais.
2. Provavelmente inadequado:
Raramente come uma refeição completa
e geralmente come cerca de metade do
alimento oferecido. Ingestão de proteína
inclui somente 3 porções de carne ou
laticínios por dia. Ocasionalmente aceitará
um suplemento alimentar, ou recebe
abaixo da quantidade satisfatória de dieta
líquida ou alimentação por sonda.
1. Muito pobre:
Nutrição:
Padrão usual de consumo Nunca come uma refeição completa. Raramente
come mais de 1/3 do alimento oferecido. Come 2
alimentar
porções ou menos de proteína (carne ou laticínios)
por dia. Ingere pouco líquido. Não aceita
suplemento alimentar líquido. Ou é mantido em
jejum e/ou mantido com dieta líquida ou IV por
mais de cinco dias.
4. Anda freqüentemente:
Anda fora do quarto pelo menos
2 vezes por dia e dentro do
quarto pelo menos uma vez a
cada 2 horas durante as horas em
que está acordado.
3. Anda ocasionalmente:
Anda ocasionalmente durante o dia,
embora distâncias muito curtas, com
ou sem ajuda.
Passa a maior parte de cada turno na
cama ou na cadeira
4. Não apresenta limitações:
3. Levemente limitado:
Faz freqüentes, embora pequenas, Faz importantes e freqüentes
mudanças na posição do corpo ou mudanças de posição sem
extremidades sem ajuda.
auxílio.
4. Raramente molhada:
A pele geralmente está seca,
a troca de roupa de cama
é necessária somente nos
intervalos de rotina.
4. Nenhuma limitação:
Responde a comandos verbais:
Não tem déficit sensorial que
limitaria a capacidade de sentir
ou verbalizar dor ou desconforto.
3. Ocasionalmente molhada:
A pele fica ocasionalmente molhada
requerendo uma troca extra de roupa
de cama por dia.
3. Levemente limitado:
Responde a comando verbal, mas
nem sempre é capaz de comunicar o
desconforto ou expressar necessidade
de ser mudado de posição ou tem um
certo grau de deficiência sensorial que
limita a capacidade de sentir dor ou
desconforto em 1 ou 2 extremidades.
1.Totalmente imóvel:
2. Bastante limitado:
Mobilidade:
Capacidade de mudar e Não faz nem mesmo pequenas mudanças na Faz pequenas mudanças ocasionais na
posição do corpo ou extremidades, mas é
controlar a posição do corpo posição do corpo ou extremidades sem ajuda.
incapaz de fazer mudanças freqüentes ou
significantes sozinho.
Atividade:
Grau de atividade física
2. Muito limitado:
Somente reage a estímulo doloroso. Não
é capaz de comunicar desconforto exceto
através de gemido ou agitação. Ou possui
alguma deficiência sensorial que limita a
capacidade de sentir dor ou desconforto
em mais de metade do corpo.
Percepção sensorial:
1. Totalmente limitado:
Capacidade
de
reagir Não reage (não geme, não se segura a nada, não
significativamente à pressão se esquiva) a estímulo doloroso, devido ao nível
relacionada ao desconforto de consciência diminuído ou devido a sedação ou
capacidade limitada de sentir dor na maior parte
do corpo.
ANEXO 1
Escala de Braden - Escore de Risco ≤16
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ANEXO 2
Escala de Classificação de Flebite
Grau
Sinais Clínicos
0
Sem sinais clínicos.
1
Presença de eritema, com ou sem dor local.
2
Presença de dor, com eritema e ou edema.
3
4
Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso
palpável.
Presença de dor, com eritema e ou edema, com endurecimento e cordão fibroso
palpável maior que 2,5 cm de comprimento, drenagem purulenta
Fonte: Alexander M. Infusion Nursing: Standards of Practice Infusion-related complications. J Infus Nurs 2006; 23 (1S);
S58-S59
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Como participar do NAGEH - Enfermagem
O hospital que tiver interesse em participar do Grupo de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio à
Gestão Hospitalar deverá se cadastrar ao Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (NAGEH) do Programa de
Qualidade Hospitalar – CQH.
A participação no Programa se inicia com a assinatura do Termo de Participação no Grupo de Indicadores
de Enfermagem - Núcleo de Apoio à Gestão Hospitalar (impresso CQH-11) e o preenchimento do Cadastro
Médico-Hospitalar (impresso CQH-02), que devem ser encaminhados à sede do Núcleo Técnico. Após o
recebimento do Termo de Adesão e Cadastro preenchidos, o Programa comunica através de correspondência
o número de matrícula do hospital, que constará dos gráficos relativos aos indicadores analisados pelo CQH.
Este número é de conhecimento exclusivo do CQH e do hospital, de forma a preservar a identidade deste.
A participação do hospital ao Programa efetiva-se com o envio dos relatórios de indicadores mensais.
O hospital deverá preencher todos os campos amarelos e devolver trimestralmente ao Núcleo Técnico do
CQH em formato eletrônico (e-mail: [email protected]) até o décimo quinto dia do mês subsequente ao fim
do trimestre.
O CQH estabelece a seguinte cronologia dos trimestres:
TRIMESTRES
1º Trimestre
2º Trimestre
3º Trimestre
4º Trimestre
MESES
Janeiro, Fevereiro e Março
Abril, Maio e Junho
Julho, Agosto e Setembro
Outubro, Novembro e Dezembro
PRAZO PARA ENTREGA
DOS RELATÓRIOS
15 de Abril
15 de Julho
15 de Outubro
15 de Janeiro
Os documentos impressos em papel enviados ao Programa serão desconsiderados.
Aos hospitais participantes que enviaram os relatórios dentro do prazo estipulado, o Núcleo Técnico efetuará
a consolidação dos dados fornecidos e em relatório trimestral, informará qual a posição do hospital em relação
à tendência central da amostra de todos os hospitais do Programa.
Informações:
Programa CQH
11-3188-4213-4214
e-mail [email protected].
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TERMO DE PARTICIPAÇÃO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM
NÚCLEO DE APOIO À GESTÃO HOSPITALAR - CQH-11
Pelo presente Termo de Participação, o Hospital ______________________________________________________
______________________________________________________, CNPJ:__________________________________
localizado na cidade de _____________________________________, Estado de _________, Matrícula CQH ________,
declara, pelo seu representante abaixo-assinado, a sua concordância com as normas e procedimentos do Programa CQH
– Compromisso com a Qualidade Hospitalar mantido pela Associação Paulista de Medicina e Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo, e administrado pela Sociedade Médica Paulista de Administração em Saúde.
Pelo presente, assume o compromisso de:
1. Colaborar para a melhoria contínua da qualidade do atendimento médico-hospitalar;
2. Promover o aprimoramento e desenvolvimento dos seus recursos humanos em todos os níveis;
1. Desenvolver um programa de qualidade com os representantes das Unidades participantes.
Entendemos que todas as informações fornecidas pelo hospital serão tratadas dentro dos princípios éticos e qualquer
divulgação dos dados referentes aos hospitais participantes será feita apenas pelo código da Unidade.
Data: _____________________________________
Nome: ____________________________________
Cargo: Diretor Geral do Hospital
Assinatura: ________________________________
INTERLOCUTORES:
Gerente de
Enfermagem:
E-mail:
Telefone:
Enfermeiro
Responsável pelo
preenchimento:
E-mail:
Telefone:
Carimbo do hospital
Nome
Assinatura
Nome
Assinatura
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CADASTRO MÉDICO-HOSPITALAR - CQH-02
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR
Data: ________________________________ Matrícula CQH: _____________________________
Data: ________________________________ Matrícula CQH: _____________________________
Razão Social: ______________________________________________________________________
Razão Social: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________
Nome Fantasia: ____________________________________________________________________
CNPJ: ______________________________________
CNPJ: ______________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________________________________________________
Município: _____________________________________________________ Estado: ___________
Município: _____________________________________________________ Estado: ___________
CEP: _______________________________________
CEP: _______________________________________
Telefone: (
)___________________________________
Telefone: (
)___________________________________
Fax: (
) _______________________________________
Fax: (
) _______________________________________
Endereço eletrônico (E-mail): _________________________________________________________
Endereço eletrônico (E-mail): _________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS GERAIS DO ESTABELECIMENTO
Natureza Jurídica do Estabelecimento:
Natureza Jurídica do Estabelecimento:
( ) Privado Lucrativo
( ) Privado Não Lucrativo
( ) Privado Lucrativo
( ) Privado Não Lucrativo
( ) Público Estadual
( ) Público Municipal
( ) Público Estadual
( ) Público Municipal
Tipo de Estabelecimento Hospitalar:
Tipo de Estabelecimento Hospitalar:
( ) Hospital Geral
( ) Hospital Geral
( ) Hospital Especializado – Qual:
( ) Hospital Especializado – Qual:
O Estabelecimento dispões de:
O Estabelecimento dispões de:
( ) Pronto Socorro
( ) Pronto Socorro
( ) Pronto Atendimento
( ) Pronto Atendimento
( ) Ambulatório
( ) Ambulatório
( ) Público Federal
( ) Público Federal
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LEITOS HOSPITALARES
Leitos Operacionais
A
Unidades de Internação (todas as
Clínicas)
B
Unidade de Terapia Intensiva (todas as
UTIs)
C
Leitos de observação com permanência
acima de 24 horas
Número de leitos
Total de leitos
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PARTICIPAÇÃO NO GRUPO DE INDICADORES DE ENFERMAGEM DO NAGEH - CQH
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2ª edição – 2011
Há interesse da
Instituição em
participar do
programa?
NÃO
FIM
SIM
Assinatura do Termo de Participação
no Grupo de Indicadores
de Enfermagem - NAGEH (impresso
CQH-11) + Preenchimento do Cadastro
Médico-Hospitalar (impresso CQH-02)
Encaminhamento destes à
Sede do Núcleo Técnico
Recebimento da documentação
exigida pelo Núcleo Técnico
O programa comunica através de
correspondência o número de matrícula*
do hospital, que constará dos gráficos
relativos aos indicadores analisados pelo
CQH.
A participação do hospital ao Programa efetiva-se
com o envio dos relatórios de indicadores mensais.
–
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Referências complementares
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D’Innocenzo M, coordenadora. Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas de qualidade para gestão em saúde.
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