XXVII CONGRESSO DE SECRETÁRIOS
MUNICIPAIS DE SAÚDE DO ESTADO DE
SÃO PAULO
CURSO: Regulação da Atenção à Saúde
A Regulação e a Gestão da Clínica
Antonio Carlos Onofre de Lira
Diretor Técnico do Hospital Sírio-Libanês
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
Regulação sobre Sistemas de Saúde
SISTEMAS
Regulação da Atenção à saúde
SERVIÇOS
Regulação do acesso à assistência
AÇÕES
A regulação em saúde é composta por um conjunto de ações-meio que dirigem,
ajustam, facilitam ou limitam determinados processos.
Abrange tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas, instruções, etc.)
quanto as ações e técnicas que asseguram seu cumprimento (fiscalização, controle,
avaliação, auditoria, sanções e premiações)
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
SISTEMAS
SERVIÇOS
ACESSO
HOSPITAL
HOSPICE
HOSPITAL/DIA
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE
ATENÇÃO
DOMICILIAR
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
MACROREGULAÇÃO
HOSPITAL
HOSPICE
HOSPITAL/DIA
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE
ATENÇÃO
DOMICILIAR
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
MACROREGULAÇÃO
MICRO
HOSPITAL
REGULAÇÃO
MICRO
HOSPITAL/DIA
REGULAÇÃO
MICRO
HOSPICE
REGULAÇÃO
UNIDADE
MICRO
BÁSICA DE
REGULAÇÃO
SAÚDE
MICRO
ATENÇÃO
DOMICILIAR
REGULAÇÃO
MICRO
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
REGULAÇÃO
Estratégia de Gestão
MACROREGULAÇÃO
MICRO
HOSPITAL
REGULAÇÃO
MICRO
HOSPITAL/DIA
REGULAÇÃO
MICRO
HOSPICE
REGULAÇÃO
GOVERNANÇA CLÍNICA
UNIDADE
MICRO
BÁSICA DE
REGULAÇÃO
SAÚDE
MICRO
ATENÇÃO
DOMICILIAR
REGULAÇÃO
MICRO
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
REGULAÇÃO
Governança Clínica
Governança Clínica
Governança clínica é uma agregação de processos de melhorias de serviço
que são regulados por uma ideologia singular, composta de pelo menos os
seguintes fatores:
• Gerenciamento de Riscos para os pacientes e acompanhantes, para os colaboradores e
Instituição.
• Efetividade Clínica é a medida da extensão que uma intervenção atinge. Inclui a análise do
quanto a intervenção é apropriada considerando seus custos. Nos serviços de saúde modernos, a
pratica clínica precisa ser redefinida à luz das evidências de efetividade, bem como considerar os
aspectos da eficiência e segurança na perspectiva individual (do paciente) e da comunidade.
• Pesquisa e Desenvolvimento. Bons profissionais baseiam sempre sua prática em evidências
provenientes de pesquisas. Precisa-se diminuir este “gap” através de uso de protocolos;
gerenciamento de projetos, análise crítica do cuidado associados a processo de pesquisas.
•Auditoria Clínica é a revisão do desempenho clínico, para melhoria da prática, baseada na
comparação entre resultados e medidas de desempenho e os padrões acordados – em um processo
cíclico de melhoria da qualidade.
• Transparência. Desempenho pobre e prática pobre pode ser resultado de portas fechadas. A
abertura de procedimentos e a discussão sobre ferramentas de governança clínica deve ser um
objetivo.
• Educação Continuada
Estratégia de Gestão
MACROREGULAÇÃO
MICRO
HOSPITAL
REGULAÇÃO
MICRO
HOSPITAL/DIA
REGULAÇÃO
MICRO
HOSPICE
REGULAÇÃO
GESTÃO DA CLÍNICA
UNIDADE
MICRO
BÁSICA DE
REGULAÇÃO
SAÚDE
MICRO
ATENÇÃO
DOMICILIAR
REGULAÇÃO
MICRO
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
REGULAÇÃO
A GESTÃO DA CLÍNICA
• É A APLICAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE
MICROGESTÃO DOS SERVIÇOS DE
SAÚDE COM A FINALIDADE DE
ASSEGURAR PADRÕES CLÍNICOS
ÓTIMOS E MELHORAR A QUALIDADE DA
ATENÇÃO À SAÚDE
FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (1998) e MENDES (2001)
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA
•
•
•
•
•
A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
A GESTÃO DE PATOLOGIA
A GESTÃO DE CASO
A LISTA DE ESPERA
AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
A GESTÃO DOS RISCOS DA
CLÍNICA
•
OUVIDORIA DAS QUEIXAS DOS USUÁRIOS:
•
SISTEMA DE EVENTOS ADVERSOS DA CLÍNICA
FONTE: McSHERRY E PEARCE (2002)
A GESTÃO DE PATOLOGIA
•
É A GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA CONDIÇÃO OU DOENÇA QUE
ENVOLVE INTERVENÇÕES NA PROMOÇÃO DA SAÚDE, NA
PREVENÇÃO DA CONDIÇÃO OU DOENÇA E NO SEU TRATAMENTO E
REABILITAÇÃO, ENVOLVENDO O CONJUNTO DE PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE DE UMA REDE ASSISTENCIAL, COM O OBJETIVO
DE MELHORAR OS PADRÕES QUALITATIVOS DA ATENÇÃO
•
OBJETIVA MUDAR COMPORTAMENTOS DE PROFISSIONAIS DE
SAÚDE E DE USUÁRIOS E PROGRAMAR AS AÇÕES E SERVIÇOS DE
SAÚDE
FONTE: MENDES (2002)
A GESTÃO DE CASO
•
É UM PROCESSO COOPERATIVO QUE SE DESENVOLVE ENTRE
O GESTOR DE CASO E O USUÁRIO PARA PLANEJAR,
MONITORAR E AVALIAR OPÇÕES E SERVIÇOS, DE ACORDO
COM AS NECESSIDADES DE SAÚDE DA PESSOA, COM O
OBJETIVO DE ALCANÇAR RESULTADOS CUSTO/EFETIVOS E
DE QUALIDADE
FONTE: MENDES (2002)
A LISTA DE ESPERA
•
É UMA TECNOLOGIA QUE NORMALIZA O USO DOS SERVIÇOS
EM DETERMINADOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE,
ESTABELECENDO CRITÉRIOS DE ORDENAMENTO E A
PROMOVENDO A TRANSPARÊNCIA
FONTE: MENDES (2003)
AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• AS LINHAS-GUIA (GUIDELINES)
• OS PROTOCOLOS CLÍNICOS
FONTE: MENDES (2003)
A AUDITORIA CLÍNICA
CONSISTE NA ANÁLISE CRÍTICA SISTEMÁTICA DA QUALIDADE DA
ATENÇÃO À SAÚDE, INCLUINDO OS PROCEDIMENTOS USADOS
PARA O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO, O USO DOS
RECURSOS E OS RESULTADOS PARA OS PACIENTES
FONTE: NATIONAL HEALTH SERVICE (1989)
AS TECNOLOGIAS DE
AUDITORIA CLÍNICA
•
•
•
•
•
A GESTÃO DO USO
A PERFILIZAÇÃO CLÍNICA
A APRESENTAÇÃO DE CASOS
A REVISÃO DE EVENTOS SENTINELA
OS SURVEYS
FONTE: ROBINSON E STEINER (1998)
GESTÃO DA CLÍNICA NA
MACROREGULAÇÃO
DIRETORIA TÉCNICA HOSPITALAR
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA NA MACROREGULAÇÃO
•
•
•
•
•
A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
A GESTÃO DE PATOLOGIA
A GESTÃO DE CASO
A LISTA DE ESPERA
AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
Política Nacional de
Humanização
Acolhimento e Classificação de
Riscos
Acolhimento
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não
pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica
compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e
invenções. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se
constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em
todos os locais e momentos do serviço de saúde. Colocar em ação o
acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudança no
fazer em saúde e implica:
– protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde;
– uma reorganização do serviço de saúde a partir da reflexão e problematização dos
processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe
multiprofissional encarregada da escuta e resolução dos problemas do usuário;
– elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas
de cuidado;
– mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços
democráticos de discussão/decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas. A equipe
neste processo pode, também, garantir acolhimento para seus profissionais e às
dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da população;
– uma postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde
trazidas pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos;
– construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de serviços e
gerências centrais e distritais.
Classificação de Risco
• Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento
tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico,
pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem
sinais visíveis de problemas físicos, mas muito
angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento com maior grau de risco e
vulnerabilidade.
• A tecnologia de Avaliação com Classificação de
Risco, pressupõe a determinação de agilidade no
atendimento a partir da análise, sob a óptica de
protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade
do usuário, proporcionando atenção centrada no nível
de complexidade e não na ordem de chegada.
O Sistema de Triagem de Manchester é uma
metodologia científica que confere
classificação de risco para os pacientes que
buscam atendimento em uma unidade de
pronto atendimento.
Protocolo de
classificação de
risco de
Manchester
O Sistema de Classificação de Risco (SCR)
dispõe de 52 entradas, que se entende por
fluxos ou algoritmos para a classificação da
gravidade, avaliação esta codificada em
cores.
Os fluxogramas estão agrupados de forma a
identificar sinais, sintomas ou síndromes
que habitualmente motivam a ida do
paciente a um Pronto Atendimento.
Cada cor de classificação determina um
tempo máximo para o atendimento ao
paciente, de forma a não comprometer a sua
saúde.
Protocolo de
classificação de
risco de
Manchester
O Protocolo de Manchester se destaca por
trabalhar com algoritmos e determinantes,
associados a tempos de espera simbolizados por
cores.
O objetivo da classificação de risco não é fazer um
diagnóstico, mas sim definir uma prioridade clínica
para o primeiro atendimento médico.
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA NA MACROREGULAÇÃO
•
•
•
•
•
A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
A GESTÃO DE PATOLOGIA
A GESTÃO DE CASO
A LISTA DE ESPERA
AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
Gerenciamento de patologias
Linhas de cuidado
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA NA MACROREGULAÇÃO
•
•
•
•
•
A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
A GESTÃO DE PATOLOGIA
A GESTÃO DE CASO
A LISTA DE ESPERA
AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
CENTRAIS DE REGULAÇÃO
CNRAC
NACIONAL
TRANSPLANTES
ESTADUAL
CENTRAL DE
REGULAÇÃO
REGIONAL
CENTRAL DE
REGULAÇÃO
MUNICIPAL
CENTRAL DE
REGULAÇÃO
Protocolos de Regulação
• Protocolos de regulação do acesso são diretrizes
para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as
tecnologias de apoio diagnóstico e terapias
especializadas, incluindo medicamentos de alto
custo, sendo um instrumento de ordenação dos
fluxos de encaminhamentos entre os níveis de
complexidade assistencial.
• Linhas Guia – Linhas de Cuidado
• PODEM UTILIZAR CRITÉRIOS DE
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
OFICINA
DIRETRIZES DE FLUXOS DE
REGULAÇÃO
3 e 4 de Maio de 2010
Levantamento
•
•
•
•
Regulação do acesso
Consultas e Apoio Diagnóstico
Estados e Municípios no Brasil
Referências internacionais
NHS – INGLATERRA
Patologia: Referral Guidelines fos Suspected Cancer
(NICE: National Institute for Health and Clinical
Excellence)
Protocolos operacionais de acordo com protocolo
clínico e níveis de evidência
Recomendações gerais
Recomendações específicas: quando encaminhar /
tempos
(imediato= horas ; urgente = até 2
semanas; não
urgente)/ fatores de risco
/investigação diagnóstica
Apresentação : Texto + Algoritmo
INGLATERRA
MS Cadernos de Atenção Básica
MS Cadernos de Atenção Básica
MS
• Cadernos temáticos
• Definem diretrizes clínicas e operacionais
para a atenção básica
• Definem atribuições e competências de
cada profissional da equipe
• Definem os motivos de encaminhamento
para maior complexidade
MS Cadernos de Atenção Básica
SMS DIADEMA
• Protocolo OPERACIONAL, organizado por PATOLOGIA
• Em cada patologia descreve quando encaminhar para cada
especialidade os exames prévios
• Descreve em que situação o paciente deve fazer a contra
referencia à rede básica e quando deve permanecer no nível
secundário
• Define prioridades
• Tem fluxogramas para agendamentos de retornos, entrega de
exames, ...
SMS DIADEMA
APOIO DIAGNÓSTICO
E TERAPÊUTICO
SMS GUARULHOS
PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE MAMOGRAFIA CÓDIGO 13092022
INDICAÇÕES:
• Mulheres com idade igual ou superior a 40 anos anualmente,
• Mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, com fator de risco,
• Nódulos,
• Alterações da pele das mamas,
• Fluxo papilar,
• Linfonodo axilar suspeito,
• Mulheres em Tratamento de Reposição Hormonal,
• Achado anormal em mamografia anterior.
PRÉ-REQUISITOS:
• - História Clínica,
• - Exame Físico,
• - USG ou mamografia prévia (se houver).
PRIORIDADE
• - Pacientes acima de 40 anos de idade e pedidos de mastologistas
PROFISSIONAIS SOLICITANTES:
• - Médico PSF, Mastologista, Oncologista e o Ginecologista.
SMS GUARULHOS
TOMOGRAFIA DE
CRÂNIO E SELA
TÚRCICA
Código – 3501102-5
INDICAÇÕES:
•Traumatismo,
•Hemorragias,
•Tumores (diagnóstico e estadiamento),
•Metástases (detecção e acompanhamento),
•Processos Expansivos,
•AVC s
•Doenças Degenerativas do Encéfalo,
•Aneurismas,
•Convulsões recentes a esclarecer,
•Cefaléia grave a esclarecer,
•Hidrocefalia,
•Distúrbio do comportamento*,
•Estudo da hipófise*
PRÉ-REQUISITOS:
- História Clínica, e Exame Físico,
- RX simples com laudo,
- Exame do Liquor (se doença infecciosa).
PROFISSIONAIS SOLICITANTES:
- Neurologista,
- Neurocirurgião,
- Ortopedista,
- Oncologista,
- Infectologista,
- Cirurgião Cabeça e Pescoço.
- Endocrinologista *,
- Psiquiatra*,
- Geriatra*.
- Dermatologista.
PRIORIDADES:
- Pesquisa de metástase cerebral;
- Crise convulsiva a esclarecer de origem recente.
Comunidade Européia
URGÊNCIA
&
EMERGÊNCIA
Urgência & Emergência
Protocolos vaga-zero São Paulo
Rede Minas Gerais (Montes Claros)
Protocolo de classificação de risco
Estruturação da rede para atendimento de acordo
com protocolo
Protocolo de encaminhamento para IAM e AVC
Portugal : protocolos pré-hospitalar EAM e AVC
Protocolos de “vaga zero”
São Paulo
(Documento de consenso entre os Hospitais Universitários)
SITUAÇÕES QUE EXIGEM AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA IMEDIATA:
CRITÉRIOS CLÍNICOS Glasgow <9
Anisocoria
Déficit motor ou localização neurológica
Redução de mais de 3 pontos na escala de Glasgow durante
observação de 6 horas
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. Fratura de crânio
2. Hematoma intracraniano traumático (extra-dural, sub-dural, intraparenquimatoso)
3. Associação com trauma grave de face
4. Ferimentos penetrantes de crânio.
Excluindo-se as situações acima, encaminhar após avaliação clínica cuidadosa.
1. Pacientes em coma sem processos expansivos intracranianos
2. Pacientes que apresentem deterioração neurológica, após exclusão de situações sistêmicas de base (dist.
metabólicos e eletrolíticos, anoxia anóxica, anóxia isquêmica)
Aspectos à Tomografia
1 - Hematoma extra dural (imagem biconvexa)
2 - Hematoma sub-dural
(imagem em crescente côncava e convexa
Protocolos de “vaga zero”
São
Paulo
ANEURISMAS DE AORTA
1.Torácica
Classificação de DeBakey de dissecção de aorta
•dor torácica aguda
•ausência de pulsos periféricos
•hipertensão, hipotensão e sudorese
As dissecções do tipo I e II apresentam
maior gravidade, geralmente de tratamento
cirúrgico. As dissecções descendentes podem
ser de tratamento clinico.
RX com alargamento de mediastino,
encaminhar urgente para Tomografia de
tórax com contraste endovenosos iodado
TC com contraste mostrando
flap da camada íntima com
formação de falsa luz na
crossa da aorta
TC sem contraste mostrando deslocamento de
calcificação intimal para a luz da aorta abdominal.
Protocolos de “vaga zero”
São Paulo
AMPUTAÇÕES DE MÃO
Indicações
1.Amputação do polegar
2.Amputações de dedos múltiplas
3.Amputação de metacarpo
4.Amputação de punho e antebraço
5.Amputação de dedo único distal à inserção do tendão do
flexor superficial dos dedos(figura)
Contra-indicações:
1.Local:
1.Coto severamente irregular ou macerado.
2.Amputações em múltiplos níveis
3.Amputações distais à articulação interfalangeana distal.
2.Geral
1.Amputações em pacientes com outras patologias graves
(traumáticas ou clínicas).
2.Arteriosclerose sistêmica.
3.Pacientes com distúrbios mentais.
GESTÃO DA CLÍNICA NA
MICROREGULAÇÃO
EXPERIÊNCIAS COM AS FERRAMENTAS DE
GESTÃO DA CLÍNICA NO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS
DIRETORIA TÉCNICA HOSPITALAR
GESTÃO ESTRATÉGICA DIRETORIA
TÉCNICA HOSPITALAR
GOVERNANÇA CLÍNICA
DESENVOLVIMENTO DE UNIDADES ASSISTENCIAIS
Pessoas e
Tecnologia
Processos Internos
OTIMIZAÇÃO / EXCELÊNCIA
Garantir qualidade,
segurança e
eficiência dos
processos
assistenciais e
administrativos
CRESCIMENTO / EXPANSÃO
Aprimorar a
aliança com o
corpo clínico
capacidade
escala
Expandir a operação
(aumento de capacidade e
unidades externas) e gerar
novos negócios
Aprimorar relacionamento
com as operadoras e
corretoras, clientes
corporativos e pacientes
particulares
Ampliar as áreas de
especialidades de alta
complexidade
Ampliar o relacionamento
com investidores sociais
PILARES
Responsabilidade Social / Ambiental
Minimizar o impacto
da operação no
meio ambiente
Tecnologia
Ter sistemas
que garantam a
utilidade e
qualidade da
informação
Apoiar o Estado
no
aprimoramento
do SUS
Capital Organizacional
Ser pioneiro
na
incorporação
de novas
tecnologias
Integrar e
alinhar
áreas e
pessoas
Ensino e Pesquisa
Ser um centro de
gestão do
conhecimento na
área da saúde
Capital Humano
Desenvolver
competência
s
Atrair e
reter
talentos
Ter
colaboradores
satisfeitos e
comprometidos
com a
Instituição
Organização Funcional
GOVERNANÇA CLÍNICA
PRÁTICA MÉDICA
Dr. Cardoso
S
E
R
V
I
Ç
O
S
C
O
M
I
S
S
Õ
E
S
SCIH
SAME
Gerência de Prática Médica
Gerontologia
Gestão de Leitos
Risco
Óbito
 Prontuário
 Ressuscitação
Procedimentos Assistenciais
Crônicos
Hemoterapia
Farmácia e Terapêutica
Transplantes e Doação de
Orgãos
Segurança Paciente
 CCIH
RELACIONAMENTO
MÉDICO E INFORMAÇÕES
Dr. Antonietto
Relacionamento Médico
Honorário Médico
Cadastro Médico
Medicina Avançada
Centro Cirúrgico
Unidade Crítica
Pronto Atendimento
Vanguarda
Informação
DESENVOLVIMENTO
DE UNIDADES
ASSISTENCIAIS
Gestores de Unidades
Unidades Críticas
Unidades Não Críticas
Pediatria
Centro Cirúrgico
Centro de Cardiologia
Neurodiagnóstico
Imagem
Med. Nuclear
Check-up
Laboratório
Banco de Sangue
Reabilitação
Anatomia Patológica
Hemodiálise
Endoscopia
RAVA
Centro de Oncologia
Engenharia Clínica / Informática Médica / Nutrição / Apoio Técnico
Gestão dos Riscos
(Qualidade e Segurança)
Plano de Qualidade
1. Objetivos

Monitorar os riscos à segurança
pacientes, familiares e colaboradores
dos

Implementar melhorias contínuas
utilização de ferramentas da Qualidade
com

Avaliar a eficácia das melhorias obtidas
através de evidências objetivas como
indicadores e auditorias in loco

Disseminar a cultura do aprimoramento,
melhoria
contínua
e
aprendizado
organizacional.
Gestão da Qualidade
Programa de Gestão da Qualidade do HSL
inicio 2006
Conceito:
Conjunto de princípios, métodos e recursos utilizados para
promover o contínuo aprimoramento da Qualidade na
prestação de serviços de saúde realizado pela Instituição,
cuja finalidade é gerenciar o processo de melhoria contínua,
pelo estabelecimento de prioridades, orientação de planos e
ações, alocação de recursos e monitoramento de
indicadores para o cumprimento da missão, visão e
valores.
Objetivos:
•
Monitorar os riscos à segurança dos pacientes, familiares e
colaboradores
•
Implementar melhorias contínuas com utilização de
ferramentas da Qualidade
•
Disseminar a cultura do aprimoramento/melhoria contínua e
aprendizado organizacional.
PROGRAMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
Antes de 2006
 Prevenção de infecção de cateteres venosos
 Prevenção e extravasamento de drogas vesicantes
 Programa de prevenção de obstrução de SNG
 Programa de melhores práticas no cuidado com a pele
 Prevenção de acidentes perfuro cortantes
 Programa de Controle a Aspergilose
 Programa de Eventos com Equipamento Médicos
PROGRAMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
Vários pacientes utilizam cateteres venosos durante o tratamento, sendo que medidas chaves foram
Prevenção de
adotadas para o controle de infecções. O programa consta da utilização de recomendações revisadas em
infecção de cateteres 2005 referentes à passagem, manutenção e curativos em cateteres venosos com acompanhamento pela
venosos
CCIH. O monitoramento destas infecções acontece desde 1991 e os resultados mostram diminuição das
taxas de infecção.
Drogas vesicantes são medicamentos de alto risco aos pacientes oncológicos. Este programa vem sendo
Prevenção e
utilizado há mais de 1 ano, constando de diretrizes de avaliação do acesso, administração de drogas,
extravasamento de
cuidados com a pele e controle no domicílio (roteiro telefônico) para checagem de efeitos tardios. Os
drogas vesicantes
resultados demonstram excelente controle na prevenção do extravasamento.
Prevenção de
acidentes perfuro
cortantes
Desde 1989 acompanhamos os eventos com riscos biológicos. 1994 estruturado protocolo de atendimento
destes acidentes envolvendo SMT, PA e CCIH constando de registros, exames, medicamentos e
acompanhamento. O monitoramento dos resultados mostram o controle dos acidentes.
A prevenção de úlceras de pressão é um importante cuidado a ser enfocado pela equipe de assistência,
Programas de
especialmente, tratando-se de pacientes crônicos e graves. Há mais de 3 anos, adotamos diretrizes de
melhores práticas no cuidados de higienização, avaliação de feridas e medidas de prevenção e controle, incluindo avaliação de
cuidado com a pele risco a todos os pacientes internados. O acompanhamento destes indicadores mostram baixos índices de
úlceras de decúbito.
Programa de
prevenção de
obstrução de SNG
Este programa iniciado em 2005 refere-se às diretrizes de manutenção de SNG e cuidados na administração
de dietas. Na evolução observamos diminuição no número de sondas obstruídas e aumento do tempo de
utilização das sondas.
Programa de
Controle a
Aspergilose
Este programa teve início em 1992 em parceria com a Engenharia de Manutenção quando se intensificou a
internação de pacientes oncológicos, constando de uma série de ações de prevenção e controle da
aspergilose Os resultados apontam controle à despeito do aumento crescente dos pacientes oncológicos
Programa de
Eventos com
Equipamento
Médicos
Este programa tem ações iniciadas em 2005 para melhorar o controle preventivo de manutenção do parque
tecnológico, estendendo-se desde a revisão de cadastros, mapeamento dos equipamentos críticos,
cronogramas e treinamentos. O parque tecnológico no HSL é bastante considerável e este programa que
mantêm acompanhamento dos indicadores reflete segurança ao paciente. Atualmente, após 2 anos, temos
cerca de 70% de ações preventivas e 30% de corretivas.
PROGRAMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
Plano de Melhorias a partir de 2007
Alinhamento com o Plano Estratégico do Hospital
Administrativos
• Ocupação Racional do Hospital
• Aprimoramento do Plano de Recursos Humanos
• Consolidação de Ações do GAS
• Programa Anti-tabagismo
• Monitoramento das novas áreas: Check-up e Núcleo de Medicina Avançada
• Relacionamento com o Corpo Clinico
• Aprimoramento do SIH
Assistenciais (Gerenciamento de Riscos)
• Metas Internacionais de Segurança
• Uso Racional de Medicamentos
• Preenchimento do Prontuário
• Prevenção de flebites
• Gerenciamento da Dor
• Cuidados Paliativos
• Código Azul
• Cuidado Nutricional em Hipoglicemias
PLANOS DE MELHORIA - ASSISTENCIAIS
Uso Racional dos
Medicamentos
Promove melhorias no modelo farmacêutico de forma a adequar a avaliação técnica das prescrições
medicamentosas, conferir com as solicitações, aumentar as conferências na Farmácia, melhorar a
guarda e disposição dos medicamentos nas Unidades e adequar o processo de preparo e
administração
Gerenciamento da
Dor
Aperfeiçoa a avaliação da dor realizada pela equipe de enfermagem extensiva a todos os pacientes
com a adoção de um padrão de registro e estabelecimento dos prazos de reavaliação.
Contempla cuidados a todos níveis de pacientes sem prognóstico de cura documentados em
Cuidados Paliativos prontuário, visando o atendimento de suas necessidades extensivas aos seus familiares e
acompanhantes.
Código Azul
Expande o atendimento de PCR à todo o complexo hospitalar e adequação do tempo de início de
atendimento
Promove adequações para atendimento das metas Internacionais de Segurança como: Uso de 2
identificadores (nome completo e SAME) para pulseiras e outros/ “Read it back”- rotina da ordem
Metas Internacionais telefônica para assegurar a comunicação/ Medicamentos de risco com processos diferenciados
de Segurança
para melhorar a segurança das medicações/ - Demarcação de lateralidade para evitar cirurgias do
lado errado – Higienização das mãos e para reduzir riscos de infecção/ - Avaliação de risco para
todos os internados para reduzir riscos de dano físico e lesão ao paciente vítima de queda.
Preenchimento do
Prontuário
Promove ações que asseguraram a confidencialidade, integridade e completude das informações
dispostas no prontuário do paciente bem como, a melhoria no acesso e continuidade da
informação.
Prevenção de Flebite
Promove ações de prevenção, busca ativa e cuidados relacionadas ao acesso venoso periférico e
flebite
Cuidado Nutricional Promove controle
em Hipoglicemia monitoramento.
das hipoglicemias nas diversas situações, aplicação de diretrizes e
GERENCIA DE RISCO
O QUE É
Setor do hospital responsável pelo monitoramento e
acompanhamento das intercorrências relacionadas com o
cuidado do paciente.
OBJETIVO
Tornar a assistência ao paciente mais segura, visando o
desenvolvimento de mecanismos que diminuam a probabilidade
de ocorrência do erro.
GERENCIA DE RISCO
 Início em 2002, com a participação no Projeto Sentinela da ANVISA.
 Elaboração de plano de gerenciamento de risco que visa sistematizar a
notificação dos diversos eventos ocorridos durante o cuidado ao paciente,
bem como o tratamento que lhes será dado, visando o desenvolvimento de
mecanismos que aumentem a possibilidade de obter os resultados
desejados e reduzam a probabilidade de obtenção de resultados
indesejados.
 Reduzir os riscos relacionados com o uso dos produtos para a saúde
(Hospital Sentinela), avaliando e monitorando o desempenho destes durante
a assistência, visando obter informações acerca dos eventos relacionados
ao seu uso.
GERENCIA DE RISCO
Evento Adverso: São definidos como complicações indesejáveis decorrentes do cuidado
prestado ao paciente, não atribuídas a evolução natural da doença base. Apenas são considerados
eventos adversos, aqueles que causaram algum dano ao paciente.
Evento Monitorado: Eventos definidos pela Instituição que devem ser constantemente
monitorados. Estes eventos são classificados em relação ao dano e podem sinalizar a
necessidade imediata de resposta dependendo do risco potencial de gravidade (óbito, lesões
físicas ou psicológicas graves).
Os eventos monitorados pela Instituição são:
Intercorrências durante o processo de terapia medicamentosa (erro e quase erro);
Reações adversas a medicamentos;
Úlcera de pressão;
Quedas;
Flebite;
Eventos relacionados com Cateter e Sondas.
Eventos de Gravidade Potencial: São eventos adversos que resultaram em danos graves,
ou erros com potencial de causar danos sérios e/ou irreversíveis, e que não estão inclusos na
listagem de eventos sentinela monitorados pela Instituição. Quando da ocorrência de tais
eventos, devem ser tomadas ações imediatas para prevenir a reincidência dos mesmos.
Fluxo de notificação de Ocorrências /
Eventos adversos
FLUXO ENCAMINHAMENTO
DENOTIFICAÇÃO DE
OCORRÊNCIAS
Ocorrência do Evento
*
Registro na Folha de Notificação
de Ocorrências
Procedimentos Assistenciais

Equipe Multidisciplinar
Medicamentos / Materiais

Equipe Multidisciplinar
*Ocorrências Moderadas ou Graves:
Dias úteis 8-18hInformar IMEDIATAMENTE o Gerente de Risco
Dias úteis após 18h, Finais de semana, feriados
- Informar IMEDIATAMENTE o Gerente de
Risco, o Plantão compartilhado e Plantão gestor
Tecnovigilância

Hemovigilância
Equipe Multidisciplinar

Aciona a Engenharia Clínica,
encaminhando a este setor a Folha
de Notificação de Ocorrências
Acondiciona na unidade, em pasta específica
.


. Coord da Unidade
Verifica e avalia os eventos
ocorridos na Unidade

Gerência de Risco
Gerência de Risco retira
formulários diariamente
(2ª a 6ª feira)
Análise e investigação dos
eventos e elaboração de
Indicadores e planos de ação
Farmacêutico Clínico
Retira e avalia diariamente as
notificações
Investiga e preenche os
formulário “Ficha
investigacional de pacientes
com suspeita de RAM ou
Queixa técnica de
Medicamentos/ Materiais


Engenharia Clínica
Efetua a investigação
(multidisciplinar) da ocorrência e
encaminha os formulários/
Relatório abaixo à Gerência de
Risco
Equipe Multidisciplinar
Informa IMEDIATAMENTE o
Banco de Sangue a ocorrência da
reação transfussional a
hemocomponentes
”

Banco de Sangue
Realiza a investigação do
evento no local
Encaminha a Gerência de
Risco o impresso de
“investigação de
Hemocomponentes”
Gerência de Risco
ANVISA
COMITÊ DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Em 2008 houve a criação do Comitê vinculado à Diretoria Técnica,
com os seguintes objetivos:

Estabelecer padrões de melhores práticas, no intuito de minimizar os
riscos e garantir a segurança nos processos assistenciais, por meio da
Sustentação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente;

Trabalhar o conceito das Metas Internacionais entre os Colaboradores
do HSL ;

Divulgar a Campanha de 5 milhões de Vida.
Projeto: Segurança do Paciente
CCIH
Qualidade
SAC/
Jurídico
Comitê de Segurança
do Paciente
Segurança Ambiental
Gerenciamento de
risco
Farmácia e
enfermagem
Farmacovigilância
Prescrição, Solicitação
Dispensação, Preparo
Administração
Reação adversa
Queixa técnica
Queixa técnica de
produto
Com.
Padronização
Materiais
Eng. Clínica
Tecnovigilãncia
Bco Sangue
Hemovigilância
Grupo de
interesse
Processos Assistenciais
Flebite
Queda
Ulcera pressão
Outros: CVC, SNG/E,
drenos, etc
CC
Eventos com pele:
Queimadura
Lesões de posição
Grupo de
interesse
CEM
SMA
Anestesia
Grupo de
interesse
Nutrição
Metas Internacionais para Segurança do
Paciente - 2008
Metas
Indicador
1. Identificação do
Paciente
• Taxa de utilização de pulseira de identificação em pacientes
internados
2. Melhora da
Comunicação Efetiva
• Taxa de ausência de endosso médico em prescrições por ordem
telefônica
•Taxa de notificação de exames com resultados críticos em pacientes
internados não informados a equipe
3. Controle dos
Medicamentos de Alta
Vigilância
• Taxa de utilização de medicamentos de risco em Unidades de
Internação e Semi Intensiva
4. Eliminação de cirurgias
em membros e pacientes
errados
• Incidência de pacientes com demarcação de lateralidade realizada
previamente ao encaminhamento ao CC
• Taxa de realização de Time-out
5. Redução do Risco de
Infecção
6. Redução de Danos
decorrentes de Queda
• Taxa de adesão à higienização das mãos em UTI
• Taxa de adesão as recomendações de prevenção de queda em
pacientes com risco de queda em Unidades de Internação e Semi
Intensiva
Fluxo de Elaboração dos Planos
Diretor, Superintendente, Gerente, Coordenador e
colaboradores em geral
Identificam o Problema/Situação
Ocorrência e Evento
Adverso
Ficha de notificação
preenchida – encaminhada à
Ger. de Risco (GR)
Auditorias
internas
e
externas:
Não
conformidade, Parcial e
oportunidades
de
melhoria
GR e Área(s) envolvida(s)
Analisam a situação, Identificam
causa(s), e elaboram Plano de
Ação de Correção ou Melhoria
Indicador ou observação
da área com não
conformidade, op. de
melhoria ou desvio
Indicador de
Qualidade
negativamente desviado/
próximo da meta
Núcleo da Qualidade /Áreas envolvida(s)
Analisam a situação e/ou, indicador
Identificam causa(s), elaboram planos
Núcleo da Qualidade
Comitê de Segurança do Paciente
Analisa indicadores GR;
Integra ações de correção e controle de
riscos; Valida os planos de ação
relacionados a ocorrências graves
Acompanha a Evolução dos Planos e Programas
e Consolida os Indicadores – Submete ao
Comitê
Fontes de geração de não conformidades/ parciais conformidades e oportunidades de melhoria
•Eventos adversos- (Gerenciamento de Risco)/
•Indicadores de Qualidade- (Consolidação pelo Núcleo- Discussão no Comitê Executivo)• Auditoria externa JC – geram relatórios
•Auditorias Internas: Auditorias do Núcleo de Qualidade- Auditorias da Comissão de Prontuários- Visita de inspeção GAS• Indicadores operacionais e estratégicos das áreas: CCIH- Med. do Trabalho- Dir. Tecnica- Sup Atd e Operações- Infraestrutura- Financeiro e Rec. Humanos
Meta: ≤ 0,40
Meta: ≤ 0,40%
Meta: ≤ 2,00
Exemplo 1
PLANO DE MELHORIA
PDCA – Assistencial
Uso Seguro e Racional
de medicamentos
Re
Planejamento
Planejar
Continuidade
Identificação do Problema
Maio 07
Processo: não há identificação de
urgências e rotinas; Alto volume de
solicitações gerando atrasos de
entrega;
- Adequação dos medicamentos de
risco
1º PDCA
Farmácia
Central
Fazer
Checar
Plano de Ação
Verificação
Até 15 Jun07
Indicador
•Tempos de entrega dentro dos prazos
(Urgências entregues em até 30min:
jun/07: 80%, jul/07: 94%, nov07: 96%)
•Visita de inspeção: sistema em operação
planejada.
•Medicamentos acumulados nas Unidades
pós entrega da Farmácia, incluso de risco
• Construir Plano de dispensação por
necessidade de presteza de entrega:
rotina/especial/agora
• Estudar horários de picos de entregas
para nova composição de horários de
rotina
• Adequar e qualificar pessoal
• Adequar recursos materiais e de
tecnologia
Re
Planejamento
Continuidade
Planejar
Identificação do Problema
-Revisão do fluxo desde a
solicitação
até a administração de
medicamentos:
Plano de Melhoria Uso Seguro
e Racional de medicamentos
-Ação de melhoria visando retirada
de Solução concentrada de KCl
das unidades
• 30/6- Processo: solicitação e
dispensação de medicamentos
de risco sem controle e
diferenciação; à chegada na
Unidade não acontece guarda
imediata . Não há atendimento
das metas internacionais de
Segurança
2º PDCA
Fluxo para
med de
Risco
Fazer
Checar
Verificação
Indicador :
Medicamentos de risco em
unidades não críticas
Visitas de inspeção:
Medicamentos continuam expostos
e acumulados nas Unidades, exceto
risco e controlados
Visita JCI:
Solução KCl concentrada presente
nas Unidades
Plano de Ação
• Eleger lista de medicamentos de
risco; 15/7
• Criar fluxo diferenciado: sinalização
na prescrição, dispensação
diferenciada (saco vermelho);31/7
• Criar fichas técnicas dos med de
risco para orientação da equipe;31/7
• Guarda em gaveta fechada
diferenciada; ago
Re
Planejamento
Continuidade
Planejar
Identificação do Problema
• Dez/07-Processo: KCl
concentrado foi sinalizado
como não recomendável de
estar presente nas unidades de
cuidados
3º PDCA
med de
Risco:
adequação
KCl
Fazer
Checar
Verificação
Indicador :
Medicamentos de risco em
unidades não críticas
Visitas de inspeção
Plano de Ação
• Estudar possíveis adequações de
contingência, visando retirada do
medicamento das unidades onde ainda
se encontra e assegurando o processo
de preparo
• Estudar medida de solução perene
para fornecimento de soluções
diluídas de KCl prontas para uso
(Preparo centralizado? Fornecedor
externo?)
Re
Planejamento
Planejar
Continuidade
Identificação do Problema
•Não houve re-planejamento
• Processo: poucas barreiras de
segurança; administração e preparo
por profissionais diferentes;
• Rotulagem sem padrão e
informações insuficiente
• Estoques com controle inadequado
• Medicamentos expostos exceto
risco e controlados
3º PDCA:
Revisão/
Integraçãol
do fluxo
Fazer
Checar
Verificação
Indicadores:
incidência mensal de eventos
Taxa de avaliação farmacêutica
Taxa de prescrições com
intervenção do farmacêutico
Incidência de problemas na 1ª
barreira ( em construção)
Plano de Ação
• Adequar o processo de
solicitação e dispensação de
medicamentos 30/11
• Adequar o processo de preparo,
identificação e administração de
medicamentos 30/11
• Adequar o armazenamento 30/11
• Expandir e consolidar as ações da
Farmácia Clínica 30/10
Fluxo de Solicitação, Dispensação e Recebimento de Medicamentos e Materiais para Pacientes Internados
Início
TASY
TASY
Prescrição
Médica
Enfermagem
apraza a
prescrição
Aux. Adm solicita
medicamentos e
materiais, de acordo
com aprazamento para
24 h a 30h
Medicamento
urgente?
Não
Arquiva cópia da
solicitação em
pasta própria
Imprime cópia de
solicitação
Avisa farmacêutico
clínico para
liberação
Farmacêutico
ausente?
Sim
Bipa Farmacêutico
Clínico
Solicitação
Sim
TASY
Avaliação
Farmacêutica
Assinala opção
“agora”
1
1
1º Barreira - Crítica
UNIDADE DE
INTERNAÇÃO
Farmacêutico
Clínico faz Análise
Técnica da
prescrição
Prescrição Médica de
acordo?
Sim
Confere prescrição
médica com
solicitação impressa
Não
Solicitação correta?
Comunica auxiliar
administrativo para
correções
Correção de
Solicitação
Sim
Não
3
TASY
Entra em contato
com enfermeira/
médico
Alteração da
Prescrição
4º Barreira - Crítica
4
Aux. de Enfermagem/
Técnico confere os
medicamentos e
materiais com a
prescrição médica
original
Mat/Med estão
corretos?
Sim
Prepara medicação de
acordo com diretrizes
de preparo e
administração de
medicamentos
2
Dispensação
Libera solicitação
Aux. Adm. recebe
medicamentos e
materiais
5º Barreira - Crítica
6º Barreira - Crítica
Aux./Técnico de
Enfermagem confere a
medicação preparada com
a prescrição original, e
carimba/assina no verso
da mesma
Aux./ Técnico de
Enfermagem
confere rótulo do
medicamento, com
pulseira do paciente
e paciente
Medicamentos de risco,
alto custo e controlados –
conferência e guarda
imediata;
Demais medicamentos e
materiais – guarda
imediata sem conferência
Disponibiliza
medicamentos e
materiais para
enfermagem na
gaveta do paciente
4
Fim
Não
Comunica aux.
administrativo para
correção
2
FARMÁCIA
CENTRAL
Agora – Entrega em até 30
minutos após liberação;
Especial – Entrega em até
2h após liberação;
Rotina – Entrega a cada 6
horas após liberação.
TASY
Recebe impressão
automática da
solicitação
Troca de
Medicamento
Medicamentos de risco: embalagem vermelha;
Medicamentos de alto custo: embalagem
branca;
Medicamentos controlados: psicobox;
Demais medicamentos e materiais:
embalagem transparente
Prioriza de acordo
com tipo de
solicitação (Agora,
Especial ou
Rotina)
Aux. farmácia 1
separa, identifica e
embala
medicamentos e
materiais
Encaminha
medicamentos e
materiais para
conferência
2º Barreira
3º Barreira
Aux. de Farmácia 2
confere materiais e
medicamentos de
acordo com pedido
Aux. Administrativo
confere itens separados
com pedido e realiza
Confirmação com código
de barras
Disponibiliza
medicamentos e
materiais para entrega
Mensageiro entrega
materiais e
medicamentos na
unidade de internação
3
SBS - Hospital Sírio Libanês
•
Em 2009 nosso objetivo era implantar a
informatização dos Cinco Certos em
medicação:
•Medicação Certa
•Paciente Certo
•Dose Certa
•Horário Certo
•Via Certa
SBS - Hospital Sírio Libanês
• Técnico de Enfermagem  PDA
– Administração de Medicamentos
= 130.000 (mês) = 4.300 (dia).
– Vantagens  Mobilidade ,
Manutenção do equipamento fora do
leito, Diminuição de custo , Segurança
da informação , Preserva o contato
visual entre a enfermeira e o paciente e
Agilidade durante o
processo de
administração do medicamento.
IMPACTOS

Uso de Ferramentas da Qualidade na prática

Construção, adequação e padronização de processos

Monitoramento assistencial e administrativo

Sistematização e aprimoramento do cuidado

Melhoria nos registros

Melhoria na qualificação do corpo profissional

Melhoria no relacionamento com o corpo clínico

Melhoria da gestão do ambiente

Implantação da “cultura da Qualidade” e

Melhoria nos processos de Segurança Assistencial
Gestão de Patologia, Casos
e Lista de Espera
Cuidado Focado no Paciente
Gestão da Ocupação Hospitalar
Gestão de Pacientes Crônicos
Estratégia do Cuidado Focado
JULHO - 2009
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE (CFP)
Pacient-centered care
Definição
Cuidado/atendimento de saúde fundamentado em 1, 2, 3 :
•
Educação(orientação) e conhecimento compartilhado;
•
Envolvimento do paciente, família (ou amigos quando pertinente);
•
Trabalho colaborativo e entre profissionais (coordenação de equipe);
•
Atenção a aspectos/necessidades não médicas e espirituais;
•
Respeito às necessidades e preferências do paciente;
•
Fluxo e acessibilidade à informação.
Aplicação no mundo
Introduzido em 1988 (Picker Commonwealth Program for Patient- Centered Care - Picker Institute)
A partir de então foram realizadas adaptações para assistência primária e hospitalar à saúde, em
âmbito mundial, gerando diversos modelos assistenciais/operacionais buscando atender as
prerrogativas do CFP.
Experiências : Hospital de veteranos de Nova York, Harvard Medical School, Children’s Medical Center
Georgia,
Bronson Methodist Hospital in Michegan, Virginia Mason Medical Center, Cincinnati Children’s Hospital
Medical Center.
1 Institute of Medicine. Envisioning the national health care quality report. Washington, DC: National
Academy Press.2001.
2 Gerteis M, et al. Through the patient´s eyes. San Francisco: Jossey-Bass: 1993.
3 Reid PP, Comptton D,Grossman JH, Fanjiang G. A framework for a systems aproch to health care delivery,
in Building a better delivery system. A new engeneering/health care partnership.
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Pacient-centered care
Evolução dos Modelos
•
Grupos profissionais desenvolveram (isoladamente) modelos para realizar CFP e
procuraram focar os seus princípios já no currículo das universidades
Resultado: cuidado disciplinar focado no paciente, com continuidade garantida dentro da disciplina mas não entre
as disciplinas
Conseqüências: impressos próprios por disciplina, rotinas/condutas conflitantes, re-trabalhos, redundância,
insatisfação do cliente, descontinuidade assistencial, baixa comunicação sobre o paciente. Foco real na
disciplina/tarefa e não no paciente.
•
Esforços institucionais para integrar a assistência ao paciente com base na
nomeação de um coordenador da assistência, normalmente enfermeiro. Algumas
instituições subordinaram profissionais assistenciais de outras disciplinas ao
enfermeiro (terapeutas respiratórios, nutricionistas, farmacêuticos).
Resultado: enfermeiro não foi preparado para comandar a assistência de outros profissionais com formação
diferente da sua; não houve preparo de ambas partes para nova configuração organizacional. Outros
profissionais se viam com maior autoridade para realizar a função (médicos- criação e incremento do médico
“hospitalista”).
Resultado: conflito de interesses e poder; descontentamento geral; aumento “turnover” de profissionais de todas
disciplinas.
•
Busca da integração interdisciplinar respeitando autonomia profissional através de
coordenação da assistência direta ao paciente, mantendo responsabilidade técnica
das disciplinas (matricial). Envolvimento de áreas de apoio no rol de profissionais
participantes do cuidado focado.
Resultado: instituição e valorização do trabalho colaborativo associados a melhores resultados em
especial ao paciente, razão de ser do CFP)
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Pacient-centered care
Ganhos 1, 2, 3, 4, 6
•
•
•
•
Qualidade da Assistência ( adequação, continuidade, segurança);
Satisfação do cliente;
Eficiência e efetividade (diminuição custos, diminuição tempo de internação, aumento turn-over de
pacientes)
Melhora da imagem institucional e profissional
Riscos 4, 5, 6
•
•
•
•
•
Sobrecarga de funções e responsabilidade em determinados profissionais,
Atribuições além da competência técnica dos profissionais
Crises e conflitos de “poder”, aumento turnover
Repercussões negativas na qualidade da assistência.
Em alguns casos, as necessidades dos clientes e famílias “aumentaram” o que pode representar
em alguns casos, aumento de custo.
4 Miller E. Reengineering the role of a nurse manager in a patient-centered care organization. J Nurs Care
Qual. 1999 Aug; 13(6):47:56.
5 Redman RW, Jones KR. Effectes of implementing patient-centered care models on nurse and non nurse
managers. J Nurs Adm.1998 Nov;28(11):46-53.
6Bowcutt M, Wall J, Goolsby MJ. The Clinical Nurse Leader. Promoting Patient –centered outcomes. Nurs
Admn Q. 2006 April; 30(2):156-161.
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Pacient-centered care
Universo particular de
necessidades do Paciente internado
e seu familiar:
Divisão teórica
Necessidades
“comuns”
Necessidades
“especiais”
Necessidades
manifestadas
no
decorrer do atendimento que podem ser
atendidas
ou
encaminhadas
por
qualquer colaborador.
O não atendimento ou mau atendimento
destas necessidades, tidas pelo cliente
e normalmente pelos colaboradores
como “simples”,
normalmente gera
grande insatisfação no cliente, diminui
seu limiar de tolerância e denigre a
imagem da instituição.
Estas situações comuns devem ser
parte integrante do universo de
atendimento e informação rotineiros.
Necessidades
manifestadas
no
decorrer do atendimento que somente
podem ser constatadas e atendidas
por profissionais especializados. Estas
necessidades
são
de
cunho
assistencial e envolvem, avaliação
médica, documentação, investigação e
tratamento,
mediante
prescrição
médica. O não atendimento destas
necessidades leva a prejuízo/ risco à
saúde/vida do paciente, denigrem e
podem
prejudicar legalmente a
Instituição
e
os
profissionais
envolvidos.
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Operacionalização
Proposta de alçadas
• 1. Descentralização do atendimento das necessidades “comuns”:
Condutas comuns
Atividades comuns realizadas por “áreas específicas”
• 2. Centralização e Coordenação do atendimento às necessidades
especializadas”:
condutas técnicas
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Operacionalização
Descentralização do atendimento das necessidades “comuns”.
Foco: necessidade (“comuns”) do paciente
1º Nível de
atendimento
1º colaborador que
tiver conhecimento da
necessidade
2º Nível de
atendimento
Hospedagem,
Hospitalidade,
3º Nível de atendimento
Enfermagem
(necessidades não
atendidas nos níveis
anteriores)
CFP
Sensibilização dos
colaboradores:
•Reconhecimento das
necessidades comuns e
formas de atendimento
•RH –Integração e Educação
Admissional CentralizadaProgramas de
desenvolvimento que
reforce o tema “trabalho em
equipe e CFP”;
•Comunicação Institucional
teambuilding e CFP
Hospitalidade no Posto da
Unidade.
•Construção de fluxos
integrados entre
Hospedagem e
Hospitalidade com vínculos
à Ambientação visando
atender necessidades
“comuns” mais complexas.
Presença 24h, proximidade e
maior número:
•Atribuição de
atender/encaminhar a
necessidade e sinalizar
brechas no processo.
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Operacionalização
Centralizar Coordenação do atendimento às necessidades
“especiais”
Foco: necessidade (“especializadas”) do paciente
Médico
Coordenação do
Atendimento
Assistencial:
Subsídios para
Avaliação
Multidisciplinar da
continuidade e
pertinência da
Assistência Prestada
Paciente
Enfermagem
Nutrição
Reabilitação
Farmácia
Serviço
Social
INFORMAÇÃO
Prontuário único-“papéis
focados”:
Único Histórico, Único Plano,
Única Evolução
INDIVIDUALIZAÇÃO
Levantamento, registro e
disponibilidade das
particularidades
ATENDIMENTO
Planejado -“atendimento focado”
Planejamento multidisciplinar da
assistência (forma, momento,
abordagens especiais, fluxos
integrados, roteiros integrados )
Trabalho em Equipe
Apoio
(AP)
Treinamento
(T)
Ambiente
(A)
CUIDADO
FOCADO
Automação
(AU)
Atuação
Interdisciplinar
(AI)
Interpretação
(A)
Ambiente
(AI) Atuação Interdisciplinar
Clima
Processos
(T) Treinamento
Sustentação
(AU) Automação
Informação / Eficiência
(AP) Apoio
Fatores Intervenientes
Interpretação
Ambiente
 Organizar – Atender
 Comer – Beber
 Limpar – Manter o ambiente calmo
- Nutrição
- Hospedagem
- Atendimento
Atuação Interdisciplinar
 Assistir com segurança
- Médicos
- Enfermagem
- Nutrição
- Reabilitação
Treinamento
 Integrar o colaborador (admissão) dentro do Modelo
-Fórum de Educação
 Estruturar modelo de treinamento homogêneo
 Estruturar discussões (Estudos de Casos)
Automação
 Facilitar os processos
-TI
 Integrar as informações
Apoio
 Conhecer problemas e repercussões e atuar no apoio
- Todas as áreas
Parte 1 - Ambiente
Reconhecimento de Responsabilidades Comuns
Parte 1
Reconhecimento de Responsabilidades Comuns
AMBIENTE C
A
L
M
O
H
U
M
A
N
I
Z
A
D
O
O
R
G
A
N
I
Z
A
D
O
L
I
M
P
O
Parte 2 - Atuação Interdisciplinar
FASE 1. Conhecimento / Alinhamento / Ajustes
FASE 2. Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
Parte 2 - Fase 1
Conhecimento / Alinhamento / Ajustes
Processos
Área
• Encontros quinzenais/ mensais para troca de informações e “feed back” entre as áreas
• Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia
• Liberação de alguns tipos de dieta diretamente na copa, sem passar pela nutricionista (condições
pré-definidas)
• Enfermagem e Nutrição
• Maior participação da fisioterapia na integração das informações assistenciais e planejamento do
dia do paciente- Agendamento da reabilitação (CR) sem intermediação do fisioterapeuta
• Fisioterapia e Enfermagem
• Aceleração do início dos atendimentos de fisioterapia- mudança na passagem de plantão- (tarde)
• Fisioterapia
• Enfermeira líder mais presente no posto, ultrapassando para o próximo turno- tutor de pendência
• Enfermagem e Multidisciplinar
• Impresso direcionador de atividades integrado entre as equipes: enfermagem, higiene, nutrição,
reabilitação e hospitalidade.
• Multidisciplinar
• Passagem de plantão (novo modelo) tipo “check list” contemplando intercorrências do plantão,
pendências e sugestão de priorização para o plantão seguinte (visando informações relevantes e
diminuição tempo de passagem de plantão)
• Enfermagem UI
• Montagem padrão dos quartos com 2 copos de água (antes sem água, necessário Bipar
nutricionista para pedir água)
• Higiene e Nutrição
•Transcrição da Dieta e reabilitação no TASY
• TI/ Farmácia
• Aviso da nutricionista por telefone sobre internação, transferências
•TI/ Nutrição
• Envolvimento do setor de Internação
• Internação
• Construção de um processo de admissão mais sincronizado e otimizado
• Enfermagem, Nutrição,Reabilitação
• Processo de informação integrada na alta
• Enfermagem, Nutrição,
Hospitalidade e Reabilitação
• Aviso de “em procedimento” para diversas situações em diversas áreas (Ex: situação de óbito)
• Enfermagem, Nutrição,
Hospitalidade e Reabilitação
• Padronização de atendimento telefônico e pessoal
• Enfermagem, Nutrição,
Hospitalidade e Reabilitação com
apoio da Hospitalidade
Parte 2 - Fase 2
Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
2.1. Alinhamento dos Processos por Categoria
 Passagens de Plantão
 Escalas de Prestação de Serviços
(distribuição de atividades/pacientes)
 Atividade(s) âncora das categorias
 Instrumentos
Parte 2 - Fase 2
Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
2.2. Construção dos Processos Interdisciplinares
Reuniões para identificação dos processos e re-construções
. “Pit stop”
.
.
.
ACTION – Consolidação
Pit stop e quadro magnético (agenda do paciente) implantados no turno
da manhã, de 2º a 6º feira nas unidades de Internação.
Parte 2 - Fase 2
Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
2.3. Construção de Instrumento Interdisciplinar
 Avaliação inicial
 Planejamento de Cuidados
.
.
.
.
Parte 3 - Automação
3.1. Prontuário Eletrônico
3.2. Gestão da Assistência das Unidades
3.3. Rastreabilidade
Automação
3.1. Prontuário Eletrônico
 Prescrição eletrônica (com integração Nutrição, Reabilitação e
CDI)
 ADEP (local único de execução da prescrição e plano assistencial)
 Sinais vitais e balanço hídrico
 Plano assistencial multidisciplinar
 Evolução multidisciplinar, avaliação inicial, plano de educação
para alta
 Demais documentos e processos assistenciais
3.2. Gestão da Assistência das Unidades
 Agenda do paciente (integração das agendas- CDI, CC,
Reabilitação)
 Gestão de pendências assistenciais (agenda do paciente +
atendimento da prescrição médica)
3.3. Rastreabilidade (processos, pacientes e documentos)
Parte 4 -Treinamento
4.1. Treinamento Admissional - Integração
4.2. Modelo de Treinamento / Categoria
4.3. Estruturação de Discussões
SAC - Eventos Adversos – Quase Erros
Treinamento
4.1. Treinamento Admissional - Integração
4.2. Modelo de Treinamento / Categoria
4.3. Estruturação de Discussões
SAC - Eventos Adversos – Quase Erros
Parte 5 – Apoio das Áreas e Inter-relações
Apoio das Áreas e Inter-relações
 Farmácia
 Atendimento
 Comercial
 Financeiro
 CDI
 CC
 Segurança
 Hospedagem
Gestão da Ocupação Hospitalar
Médico Internista e
Enfermeira
Visita diária em todos pacientes,
para acompanhar altas previstas e
crônicos.
Gerar relatório de previsão de altas
Controle de Leitos, através do
sistema administra a ocupação do
Hospital pelo registro da previsão de
alta e das solicitações.
Gestão de Pacientes Crônicos
Médico Internista
Enfermeira
Visita diária em todos pacientes,
para acompanhar altas previstas e
crônicos.
Gerar relatório de previsão de altas
Gestão de Pacientes
Crônicos
Desospitalização
Precoce
Criar alternativas para desospitalização
Classificação do paciente pelo risco de cronicidade;
Acompanhar a permânência para intervenções
Planejar, executar e acompanhar a desospitalização,
OPERACIONALIZAÇÃO
Baseado em estratégias:
•
•
•
•
•
•
Planejamento – previsão de vagas informatizada com 16 horas de
antecedência
Aplicação das regras de ocupação racional
Comunicação entre Hospitalidade e Áreas assistenciais
Negociação das altas hospitalares – gestores da comissão de gestão de
vagas e dos coordenadores de Unidades.
Monitoramento por relatórios diários.
Reuniões de Consenso
N° de Saídas e Taxa de Ocupação
Jan/07 a Jun/12
Média de Permanência
Jan/07 a Dez/09
Média de Permanência
Jan/07 a Jun/12
Diretrizes Clínicas
Protocolos de Conduta Clínica
Busca pela Qualidade
Protocolos de Prática Clínica e Diretrizes têm a
intenção de melhorar a prática médica e seus
resultados.
Melhoria da prática clínica pode ser definida
como o emprego, para todos os membros de
uma população definida de pacientes, de
abordagens diagnósticas e terapêuticas que
tenham sido comprovadas como as que
promovem os melhores desfechos com os
recursos disponíveis.
Protocolos de Conduta Clínica Baseados em
Medicina Por Evidência

Padrões de condutas reconhecidos pela
comunidade médica internacional para situações
específicas, que podem ser aplicados na prática
diária das organizações e que são reconhecidos
como corretos também pelas fontes pagadoras e
pelos leigos que buscam informação médica.
Protocolos de Conduta Clínica Baseados em
Medicina Por Evidência

MBE: Aproxima a prática dos melhores
recomendados para situações específicas

padrões
Conseqüente Diminuição da Variabilidade (excesso de
uso, o não uso e o au uso de insumos e serviços)

Diminuição de Erros

Diminuição de Custos
IMPLEMENTAÇÃO DE
PROTOCOLOS CLÍNICOS
PORQUE PARECE TÃO FÁCIL?
 A Lógica do processo é atraente: diminuir o
“gap” entre o conhecimento científico e a prática
clínica;
 Expectativas:
 Melhoria da qualidade;
 Garantir o comprovadamente necessário e evitar
a iatrogenia ou o desperdício; Otimizar a relação
custo-efetividade;
 Processo só envolve os médicos;
 Os médicos sejam receptivos e mudem suas
atitudes facilmente;
PORQUE É TÃO DIFÍCIL?
 É um novo modelo de processo de trabalho médico,
comparado com a formação médica tradicional
(“médico-cêntrica” versus multidisciplinar);
 Como tal, há conflito cultural importante,
especialmente entre os colegas mais velhos, já que
os estudantes atuais aprendem, na graduação, a
importância da utilização dos protocolos;
 Neste modelo, as organizações, de alguma forma,
participam das decisões de assistência ao doente
como incentivadoras das padronizações, fazendo
auditoria, feedback ou de outras formas;
QUAL A SOLUÇÃO A
DESVENDAR?
A forma de encontrar o ponto de equilíbrio entre a ação
dos médicos, dos demais profissionais de saúde, da
educação dos pacientes e da instituição para que o
resultado final da assistência seja homogêneo
IMPLEMENTAÇÃO DE
PROTOCOLOS
Estratégias Geralmente Ineficazes:
 Abordagens
educacionais passivas
(disseminação e publicação)
 Intervenções
didáticas
e
educacionais
(palestras
e
discussões, uma das práticas de
educação
continuada
mais
freqüentes)
IMPLEMENTAÇÃO DE
PROTOCOLOS
Estratégias
Geralmente Efetivas:
Lembretes
Sistemas
aos Médicos quando usados criteriosamente.
de Informação Computadorizados - úteis em várias situações.
Mensagens
Computadorizadas programadas no sistema de informação
do hospital para fornecer avisos, alertas, e sugestões de medidas
terapêuticas e preventivas. Auxiliam na solicitação do exame mais
apropriado a partir das informações conhecidas.
Abordagens
Didáticas Individuais, por exemplo para informar sobre uma
nova droga, mas podem não ser efetivas para outras intervenções
Intervenções
Educacionais Interativas.
Case
Management- profissional de saúde que se comunica com o
médico no momento da decisão sobre a indicação do protocolo
Intervenções
Orientadas quando detectada oposição à implementação
(desentendimento entre especialistas, inaplicabilidade do protocolo a
certos subgrupos de pacientes, recusa à adesão, educação continuada
ineficaz, incerteza sobre quando e como aplicar a melhor evidência)
IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS
Conclusões:
Intervenções
Multifacetadas
(combinação
das
diversas estratégias listadas) têm maior possibilidade
de sucesso na mudança de comportamento da equipe
que qualquer uma delas isoladamente.
A
aplicação de Programas Formais para Melhoria de
Qualidade nas organizações de saúde mostra-se
sinérgica para a aderência aos protocolos e tem sido
cada
vez
publicações.
mais
postulada
por
especialistas
e
Protocolos de Conduta Clínica
Parada Cardiorespiratória
• Data da implantação do protocolo: 2007
• Objetivos:
• Tornar rápido e organizado o atendimento,
aumentando a chance de sucesso das manobras de
Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP).
• Evento monitorado através da análise do relatório de
atendimento a PCR.
• O acionamento do código azul, por meio de um
sistema de telefonia, viabiliza o chamado do time de
resposta rápida.
• O HSL possui enfermeiras monitoras de PCR que
são referência para identificação dos eventos e
orientação às equipes.
• A comissão do protocolo de PCR reúne-se
mensalmente.
Parada Cardiorespiratória
Indicadores do protocolo
1 Incidência de atendimentos a PCR
2 Número de atendimentos de PCR fora das
unidades críticas
3 Taxa de retorno à circulação espontânea por
mais de 20 min
4 Porcentagem de pacientes com alta hospitalar
após PCR.
Parada Cardiorespiratória
1. Incidência de atendimento a PCR
Evolução em 2012
100%
90%
85,7%
80%
80,0%
75,0%
71,4%
70%
66,6%
62,5%
60%
Meta
57,1%
50%
50,0%
2012
44,4%
40%
20%
33,3%
45%
30%
2011
33,3%
20,0%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Parada Cardiorespiratória
2. Número de atendimento a PCR
fora das unidades críticas
Evolução em 2012
8,00
7,00
6,00
5,00
5
4,00
4
3,00
2012
2,00
1,75
1,00
2011
2
1
0,00
0
Média
2011
jan
1
0
fev
mar
abr
1
0
mai
jun
jul
1
1
1
ago
set
out
nov
dez
Parada Cardiorespiratória
3. Taxa de retorno à circulação espontânea
por mais de 20 minutos
Evolução em 2012
100%
90%
85,7%
80%
80,0%
75,0%
71,4%
70%
66,6%
62,5%
60%
Meta
57,1%
50%
50,0%
2012
44,4%
40%
20%
33,3%
45%
30%
2011
33,3%
20,0%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Parada Cardiorespiratória
4. Porcentagem de pacientes com alta hospitalar após
PCR
Evolução em 2012
100%
90%
85,7%
80%
80,0%
75,0%
71,4%
70%
66,6%
62,5%
60%
Meta
57,1%
50%
50,0%
2012
44,4%
40%
20%
33,3%
45%
30%
2011
33,3%
20,0%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Diagnóstico e tratamento
precoces da SEPSE
• Data da implantação do protocolo: 2008
• Objetivos
• Garantir a administração do antimicrobiano efetivo na
primeira hora após o reconhecimento dos sinais de sepse
grave;
• Orientar profissionais de saúde quanto aos sinais de alerta
de sepse e de disfunção orgânica associada a sepse;
• Garantir a coleta de exames microbiológicos e outros antes
da administração do antimicrobiano, sem causar atrasos.
• Para maior rapidez na administração do antimicrobiano, um
Kit sepse é mantido em todos os setores onde há pacientes
internados que não dispõem de farmácia satélite ou
dispensário de medicamentos.
A comissão do protocolo de sepse reúne-se quinzenalmente.
PROTOCOLO DE SEPSE
Indicadores do protocolo
1 Porcentagem de uso precoce de
antimicrobiano em pacientes com SEPSE
grave – casos notificados
2 Taxa de inclusão de pacientes do protocolo
3 Porcentagem de uso precoce de
antimicrobiano em pacientes com SEPSE
grave – casos não notificados
4 Taxa de mortalidade por SEPSE de pacientes
admitidos pelo PA
PROTOCOLO DE SEPSE
1. Porcentagem de uso precoce de antimicrobiano em
paciente com SEPSE grave
- casos notificados
Evolução em 2012
100%
100%
100%
90%
100%
100%
92%
89%
91%
100%
91%
92%
86%
80%
80%
70%
60%
95%
50%
2012
2011
Meta
40%
30%
20%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
PROTOCOLO DE SEPSE
2. Taxa de inclusão de pacientes no protocolo
Evolução em 2012
100,0%
80,0%
60,0%
Meta
52,4%
44,4%
40,0%
2012
45,4%
2011
39,4%
39,1%
29,6%
20,0%
36,5%
33,3%
29,7%
26,0%
21,7%
20,8%
18,2%
0,0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
PROTOCOLO DE SEPSE
3. Porcentagem de uso precoce de antimicrobiano em
paciente com SEPSE grave
- casos não notificados
Evolução em 2012
100%
90%
77,7%
80%
70%
70,0%
75,0%
60%
71,4%
61,1%
50%
65,0%
65,0%
50,0% 47,8%
52,7%
40%
20%
40,7%
50%
30%
73,6%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
2011
2010
PROTOCOLO DE SEPSE
4. Taxa de mortalidade por SEPSE em pacientes
admitidos pelo PA
Evolução em 2012
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
Meta
25,00%
2012
20,00%
2011
15,00%
5,00%
0,00%
0,00%
10,00%
Média jan
2011
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Padronização do uso de Complexo Protrombínico
na Reversão da Anticoagulação Oral
• Data da implantação do protocolo: 2008
• Objetivo
• Padronizar a reversão da anticoagulação oral no
HSL
• O uso do complexo protrombínico está indicado em
várias situações, em detrimento do plasma fresco
congelado.
A Resolução de Diretoria Colegiada, RDC 10 de
23/01/2004, que normatiza a utilização de Plasma
Fresco Congelado, cita: “Correção de hemorragias
por uso de anticoagulantes cumarínicos ou reversão
rápida dos efeitos dos cumarínicos – o produto de
escolha nesta situação é o complexo protrombínico.”
PROTOCOLO DE PADRONIZAÇÃO DO USO DE COMPLEXO
PRÓ-TROMBÍNICO NA REVERSÃO DA
ANTI-COAGULAÇÃO ORAL
Indicador do protocolo
1 Índice de adequação ao uso do plasma fresco
congelado (PFC) e concentrado de complexo
pró-trombínico (CCP) na reversão da
anticoagulação oral.
Indicador Protocolo PFC
Índice de adequação ao uso de PFC1 e CCP2 na
reversão da anticoagulação oral
100%
100,00%
90%
86%
80%
80,00%
77,60%
70%
Meta
60%
2012
87%
50%
2011
40%
30%
20%
10%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
Meta: ≥ 90%
1=Plasma Fresco Congelado
2=Concentrado de Complexo Protrombínico
set
out
nov
dez
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
• Data da implantação do protocolo: 2009
• Objetivos
• Padronizar a conduta para a abordagem diagnóstica
e terapêutica das SCA nos vários níveis de
atendimento do HSL;
• Estabelecer orientações durante a internação e na
alta hospitalar que visem ajudar nas decisões
clínicas.
• A enfermeira especialista em protocolos realiza
busca ativa dos casos.
• A comissão do protocolo de SCA reúne-se
trimestralmente.
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
Indicadores Dor Torácica
Tempos
•
•
•
•
Porta – ECG
Resultado de Marcadores Bioquímicos
Porta – Trombolítico
Porta – Balão
Metas
10 min
45 min
60 min
90 min
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
Indicadores do protocolo
1 Tempo porta-eletrocardiograma
2 Tempo médio de porta-balão
3 Taxa de prescrição de AAS nas primeiras 24
horas em pacientes com IAM
4 Taxa de prescrição de AAS na alta em
pacientes com IAM
5 Taxa de mortalidade por IAM
6 Média de permanência hospitalar
7 Taxa de aconselhamento para cessação de
tabagismo
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
1. Tempo porta-eletrocardiograma.
Evolução em 2012
12
10
10
9
10
9
8
7
6
6
6
7
6
2012
Meta
5
2011
4
7
3
3
2
0
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
Meta: ≤10 min.
ago
set
out
nov
dez
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
2. Tempo médio de porta-balão.
Evolução em 2012
100%
100%
100%
90%
83%
80%
75%
70%
71%
67%
60%
30%
50%
64%
50%
40%
2012
55,5%
2011
20%
10%
0%
Média
2011
Meta
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
3. Taxa de prescrição de AAS nas primeiras 24 horas
em pacientes com IAM.
Evolução em 2012
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% 100%
100%
100%
100%
80%
2012
Meta
60%
100%
2011
40%
20%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
4. Taxa de prescrição de AAS na alta em pacientes
com IAM.
Evolução em 2012
100%
100%
100%
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
Meta
60%
100%
50%
2012
2011
40%
30%
20%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
5. Taxa de mortalidade em pacientes com IAM.
Evolução em 2012
14%
12%
11,76%
10%
9,00%
8%
7,69%
6,60%
6%
Meta
2011
4,35%
6,81%
4%
2012
4,20%
3,45%
2%
0%
Média
2011
jan
fev
0,00%
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
6. Média de permanência hospitalar.
Evolução em 2012
25
23
20
15
2012
14
Meta
11
10
9
9
2011
9
9
8
6
6
7
5
7
3
0
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
7. Taxa de aconselhamento para cessação do
tabagismo.
Evolução em 2012
100%
100%
100%
100%
100%
100%
90%
83,3%
80%
70%
60%
Meta
50,0%
50%
30%
2012
2011
71%
40%
50,0%
20%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Prevenção ao Tromboembolismo
Venoso (TEV)
• Data da implantação do protocolo: 2010
• O termo TEV engloba a trombose venosa profunda (TVP) e o
tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo esta a causa de
morte evitável mais comum no paciente hospitalizado.
• O correto planejamento estratégico da profilaxia visa a redução
da ocorrência de TVP e suas conseqüências;
• As sugestões baseiam-se na redução de risco para um grupo
de pacientes, necessitando sempre da avaliação do médico
responsável para a decisão final.
• Implantação faseada: 1 unidade a cada mês, até a totalidade
dos pacientes internados.
• Objetivo do protocolo:
Padronizar as ações de prevenção de tromboembolismo
venoso (TEV) e incentivar a adesão dos médicos do Corpo
Clinico às recomendações do protocolo para diminuir a
incidência de TEV
A comissão do protocolo de TEV reúne-se trimestralmente.
Prevenção ao Tromboembolismo
Venoso (TEV)
Prevenção ao Tromboembolismo
Venoso (TEV)
Indicadores do protocolo
1 Índice de execução das avaliações de risco de
TEV em pacientes internados.
2 Índice de adesão à profilaxia medicamentosa
ou mecânica recomendada pelo protocolo em
pacientes adultos internados
3 Índice de adesão à profilaxia medicamentosa
ou mecânica recomendada pelo protocolo em
pacientes adultos internados em unidades
críticas
Prevenção ao Tromboembolismo Venoso
(TEV)
1. Índice de execução das avaliações de risco de TEV
em pacientes internados.
Evolução em 2012
98,4% 97,9% 98,3% 98,1%
100%
97,3% 98,7% 96,9% 96,6% 96,2% 98,3% 98,2% 97,8%
80%
60%
94,93%
40%
2012
Meta
2011
20%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Prevenção ao Tromboembolismo Venoso
(TEV)
2. Índice de adesão à profilaxia medicamentosa ou
mecânica recomendada pelo protocolo em pacientes
adultos internados.
Evolução em 2012
100%
90%
Meta
80%
69,30%
70%
70,10% 68,30%
68,60%
71,70% 70,50% 69,40%
68,90% 66,90% 68,80% 68,00%68,10%
60%
50%
30%
58%
40%
20%
10%
0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
2012
2011
Prevenção ao Tromboembolismo Venoso
(TEV)
3. Índice de adesão à profilaxia medicamentosa ou
mecânica recomendada pelo protocolo em pacientes
adultos internados em unidades críticas.
Evolução em 2012
100,0%
96,60% 97,15%
98,20%
97,00%
96,70% 96,50%
93,90% 94,60%
90,0%
80,0%
74,80%
70,0%
69,40%
71,90% 72,30%
60,0%
96,4%
50,0%
Meta
2012
2011
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Média
2011
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
Protocolo Antibioticoprofilaxia no
Paciente Cirúrgico - 2012
• ATB recomendado pelo protocolo
• ATB administrado no momento recomendado (em até 60
minutos antes do início da cirurgia)
• ATB suspenso no momento recomendado (em até 48h após o
início da cirurgia
•
•
•
•
•
Monitoramento de 4 cirurgias
Artroplastia de Joelho
Artroplastia de Quadril
Revascularização do Miocárdio
Troca de Válvula Cardíaca
Protocolo Antibioticoprofilaxia –
no paciente Cirúrgico - 2012
Paciente
Interna
Unidade de Internação:
Preparo para Sala de
Operação
Suprimentos:
Abastece os carros de
medicação anestésica,
com os ATM
definidos no protocolo
Admissão
Tricotomia se necessária
Banho com antisséptico
Jejum
Exames
Visita pré- operatória do anestesista
Anestesista no
Centro Cirúrgico
Se não houver prescrição de
profilaxia, sugere ATM de acordo
com protocolo institucional
De acordo com o Cirurgião, o
Anestesista prescreve,
prepara e administra o ATM
na indução anestésica
Induz
anestesia
Repete doses do ATM de
2/2h (cefalotina/cefoxitina) ou
4/4h cefazolina/cefuroxime) ou
de acordo com tabela 1
Indicador Protocolo ATB
Avaliação do uso de ATM profilático em cirurgia cardíaca
2011-2012
Trimestre
cirurgia
n
ATB correto
ATB
<60 min
Suspensão
em até 48 h
Nov 2011- jan
2012
Revasc
22
100%
59 %
91%
Fev – abril 2012
Revasc
24
100%
54 %
79 %
Maio-junho 2012
Revasc
18
100%
50%
100%
Nov 2011- jan
2012
Troca válvula
4
100%
50 %
100 %
Fev – abril 2012
Troca válvula
11
91%
73 %
45 %
Maio –junho
2012
Troca válvula
6
100%
50%
100%
Indicador Protocolo ATB
Avaliação do uso de ATM profilático em cirurgia ortopédica
2011-2012
Trimestre
cirurgia
n
ATB correto
ATB
<60 min
Suspensão
em até 48 h
Nov 2011- jan
2012
Artroplastia
de quadril
31
77%
68 %
23%
Fev – abril 2012
Artroplastia
de quadril
28
89%
54 %
18 %
Maio-junho 2012
Artroplastia
de quadril
16
94%
62%
37%
Nov 2011- jan
2012
Artroplastia
de joelho
4
100%
75 %
75 %
Fev – abril 2012
Artroplastia
de joelho
12
100%
67 %
25 %
Maio –junho
2012
Artroplastia
de joelho
8
100%
100%
12%
PROTOCOLOS A SEREM IMPLANTADOS
• 1-Controle Glicêmico
•
a) Hipoglicemia: Diagnóstico Precoce e Tratamento
•
b) Hiperglicemia: Diagnóstico e Controle.
• 2-Monitoramento dos Níveis Séricos de Vancomicina.
• 3-Delirium: Prevenção e Tratamento.
AUDITORIA CLÍNICA
como instrumento de avaliação de
desempenho.
•
•
•
•
•
A GESTÃO DO USO
A PERFILIZAÇÃO CLÍNICA
A APRESENTAÇÃO DE CASOS
A REVISÃO DE EVENTOS SENTINELA
OS SURVEYS
FONTE: ROBINSON E STEINER (1998)
Avaliação de Desempenho
AVALIAÇÃO ATUAL
Corpo Clínico Aberto
•
Média de permanência – Gestão do Uso
•
Nível de preenchimento de prontuário - Gestão do Uso
•
Adesão aos protocolos - Perfilização
•
Indicação de Hemoterapia - Perfilização
•
Taxa de cancelamento de cirurgia - Gestão do Uso
Médicos Funcionários
•
Avaliação de Desempenho e Competência •
Prova de conhecimento específico
Médicos Terceiros
•
Avaliação de Desempenho e Competência
•
Habilitação em sedação
Médico Residente
•
Avaliação de Desempenho e Competência
•
Video-aulas
Avaliação de Desempenho
Gestão do Uso
Pacientes Internados
Avaliação de Desempenho
Perfilização Clínica
Avaliação do Resultado Clínico
(DESFECHO) - CIRURGIA
Premissas
Média de Permanência
Tempo da Cirurgia
Reinternação
Reoperação
Infecção
TEV
Antibioticoprofilaxia
Questionário (após 1 mês de alta fazer entrevista com o
paciente)
Apendicectomia
Colecistectomia
Prostatectomia radical
Avaliação de Desempenho
Perfilização Clínica
Avaliação do Resultado Clínico
(DESFECHO) - CLÍNICO
Premissas
Média de Permanência
Antibioticoterapia
Reinternação
Infecção
Questionário (após 1 mês de alta fazer entrevista com o
paciente)
Pneumonia comunitária
Infarto agudo do miocárdio
Avaliação de Desempenho
Apresentação de Casos
Discussão de casos nas reuniões dos Centros e Núcleos de
Medicina Avançada.
Discussão de casos nas reuniões clínicas diárias no IEP.
Avaliação de Desempenho
Revisão de Eventos Sentinela
A REVISÃO DE EVENTOS SENTINELA E REGISTRO DE
OCORRÊNCIAS TÉCNICAS / COMPORTAMENTAIS.
Reunião de Eventos Adversos (Mensal)
Avaliação de Desempenho
Revisão de Eventos Sentinela
Avaliação de Desempenho
Os Surveys
OS SURVEYS
Questionário para o paciente pós alta
SACs
Pesquisa de Satisfação do Paciente (Percepção da Marca)
Avaliação de Desempenho
Participação no grupo de Melhores
Práticas Médicas da ANAPH
Comparação do desempenho com
demais Hospitais
Educação
Permanente
186
Educação Permanente
Educação Continuada
Produção de video-aulas
Cursos de utilização de tecnologia
Certificação de anestesistas
Ensino
Cursos, MBA, aprimoramentos
Pesquisa
Estímulo a contribuição
Educação Permanente
Educação Continuada
Produção de video-aulas
Educação Permanente
Educação Continuada
Cursos de utilização de tecnologia
Certificação de anestesistas
Educação Permanente
Ensino
Cursos, MBA, aprimoramentos
Educação Permanente
Ensino
 Curso de Gestão da Clínica
TBL Gestão da Clínica 07nov2012 - TBL3: “Rede de Atenção às Urgências”
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12305
TBL Gestão da Clínica 21nov2012 - Plenária2: Socialização e discussão das Sínteses/POLIS
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12318
TBL Gestão da Clínica 28nov2012 - OT3 “Linhas de Cuidado”
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12321
TBL Gestão da Clínica 05dez2012 - Conferência3: Riscos, Vulnerabilidade e práticas de prevenção
e promoção da saúde.
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12329
TBL Gestão da Clínica 12dez2012 - “Projetos Terapêuticos Singulares”
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12334
Educação Permanente
Pesquisa
Estímulo à contribuição
Monitoramento de
Registros Médicos
193
AUDITORIAS DE PRONTUÁRIOS
FLUXO DE PRENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO FECHADO
Prontuário Fechado
Falha de preenchimento dos Formulários
(Não Conformidade Grave)
SAME:
Envia uma carta/fax ao médico solicitando o comparecimento ao Same no intuito de adequar o
correto preenchimento dos formulários
Estabelece um prazo de em até 48 horas para a correção do preenchimento
Profissional
compareceu?
Sim
Fim
Não
Same envia uma planilha com o nome do Médico e pendências relacionadas ao preenchimento do prontuário à Diretoria Clínica
Secretária da Diretoria acorda horário e data com o Diretor para receber o Médico e encaminha a Convocação
para reunião.
Profissional
compareceu?
Sim
Não
Envio do caso à Comissão de Ética
Diretor conversa elucidando as pendências
no prontuário e solicita ao Médico o seu
comparecimento no Same
para sanar as não conformidades
do prontuário
AUDITORIAS DE PRONTUÁRIOS
COMUNICAÇÃO
PARA A
MOBILIZAÇÃO
197
Grupo de Mobilização
Alinhamento dos Fóruns Gerenciais
• Comitê Executivo
–
–
–
Diretores e Superintendentes (15 integrantes)
Reuniões quinzenais
Objetivo: Avaliação de resultados e da qualidade da gestão organizacional
• Comitê Ampliado
–
–
–
Diretos dos Diretores e Superintendentes (70 integrantes)
Reuniões quinzenais
Objetivo: Apresentação geral de resultados e alinhamento dos projetos estratégicos
• Encontro com gestores
–
–
–
Todos os gestores da Instituição (180 integrantes)
Reuniões bimestrais
Canal de comunicação dos resultados e sensibilização para as prioridades institucionais
• Encontro das áreas
–
–
Reuniões quinzenais ou mensais dos gestores com suas equipes
Comunicação dos resultados e prioridades para a área
198
Mobilização do Corpo Clínico
Estrutura de Reuniões / Encontros – Corpo Clínico Aberto
Reuniões dos Núcleos e Centros de Especialidades
 Reuniões Mensais com Clínicos e Cirurgiões (~ 100 participantes a cada
15 dias)
Reuniões Mensais de Eventos Adversos e Segurança do Paciente
Estrutura de Reuniões / Encontros – Corpo clínico
Contratado
 Reuniões por Unidades
 Reuniões Bimestrais
Gestão do risco
Indicadores de Qualidade
Protocolos
Segurança no Trabalho
CCIH
Estratégia dos Núcleos de Medicina
Avançada
• Fixação de talentos com assistência, pesquisa e
ensino
• Alta complexidade exige alta especialização
• Fidelização do Corpo Clínico
• Estabelecimento das fronteiras do conhecimento
• Congruência de interesses entre hospital e médico
• Concentração de tecnologia de alto custo
• Parte importante da estratégia de parceria ao invés
da relação de clientela
Estratégia dos Núcleos de Medicina
Avançada
Evolução dos Núcleos de Medicina Avançada
1. Centro de Oncologia: inaugurado em 1998 com conceitos de “autonomia integrada” e
internalização de médicos e consultórios.
2. Em 2004 os Mastologistas se reúnem para prestar assistência em consultórios internos
3. Em 2005 Consultoria define como estratégico a implantação de Centros de Competências
em Especialidades
4. Em 2006 Núcleo de Tórax já com maturidade, multidisciplinaridade e integralidade.
5. A partir de então desenvolve-se grande quantidade de núcleos.
Estratégia dos Núcleos de Medicina
Avançada
Núcleos e Centros de Medicina Avançada - 2012
Número de participantes 1 Fígado (NAF): pendente
12
 2 Dor e Distúrbios do Movimento (NADDM): Manoel Jacobsen e João Valverde
6
 3 Urologia (NAU): Sami Arap
14
 4 Tórax (NAT): Ronaldo Kairalla
19
 5 Câncer de Pele (NACP): Cristina Abdalla
6
 6 Mastologia (NAM): Alfredo Barros
17
 7 Reumatologia (NAR): Cristiano Zerbini
5
 8 Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA): Cláudia Cozer
9
 9 Infectologia (NAI): David Uip
11
 10 Geriatria (NAG): Wilson Jacob
7
 11 Diabete (NAD): Christiane Sobral, Denise Iezzi. Marcondes
5
 12 Neurociências (NAN): Eduardo Mutarelli, Rogério Tuma, Félix Pahl, Pedro Arlant,
Marcos Maldaum, Milberto Scaff, Daniele Riva, José Guilherme
23
 13 Centro de Imunizações: Maria Zilda Aquino
3
 14 Centro de Cardiologia: Roberto Kalil
33
 15 Centro de Oncologia: Paulo Hoff
40
 16 Centro de Acompanhamento da Saúde e Checkup: Danielli Haddad
3
 17 Centro de Nefrologia e Diálise: Elias David, Paulo Ayroza, Maria Eliza
6
 18 Centro de Otorrinolaringologia: Oswaldo Laércio, Rubens de Brito
9
 19 Centro de Reabilitação: Christina May, Isabel Chateaubriand
3
Total 231
Retaguarda PA 120 titulares e 770 assistentes

Mobilização do Corpo Clínico
Pulsar...
Participação em Comissões
 Comissão de Prontuários
 Comissão de Complicações e Óbitos
 Comissão de Ressuscitação
 Comissão de Farmácia
 Comissão de Segurança da Informação
Comissão de Pronto Atendimento
Comissão de Unidades Criticas
Comissão de Centro Cirurgico
Intranet
2.000 pages views / mês
@ Informe
Veículo Semanal
Público: ~ 3.000 pessoas
Revista Espaço Aberto
Bimestral
- 4.000 exemplares
Revista dos Médicos
- Bimestral
- 6.000 exemplares
- Público: médicos e
equipes assistenciais
Comunicação
Site HSL
80 mil pages
views / mês
Boletins
- Bimestral
- 12 mil
exemplares
Revista Institucional
- Bimestral
- 10 mil exemplares
Pôster
Corpo Clínico
Participação em Melhores
Práticas Médicas
- Protocolos: Construção / acompanhamento
- Preenchimento do Prontuário: Estatísticas
- Avaliação anual de desempenho
- Simpósio: Análise Crítica da Prática Médica
AVALIAÇÃO ANUAL DO
DESEMPENHO
Avaliação do perfil assistencial – Médico
• 80% da demanda em 2007
• 90% da demanda em 2009
• 100% da demanda desde 2011
– Volume de atendimento
– Média de permanência
– Taxa de diagnósticos inespecíficos
– Não conformidades nos prontuários
– Taxa de cancelamento de cirurgias
– Taxa de adesão aos Protocolos Clínicos
CARTA DE AVALIAÇÃO ANUAL DE
DESEMPENHO
Número de Internações e Média de Permanência (MP) (em dias) dos Pacientes Internados em seu nome
segundo classificação CID.
Percentual de prontuários com preenchimento Não Conforme
2011 (%)
Classificação CID
MP
Médico
2011
2012 (%)
Nº Internação
2011
MP
Médico
2012
Tipo
Nº Internação
2012
MP HSL
2012
MP HSL
2011
Anamnese
7,5
12
Cirurgia
-
-
-
-
3,03
-
-
4
-
-
2,6
9,4
5,73
3,47
Cardiologia
-
-
-
-
-
-
Cirurgia Plástica
-
-
-
-
-
-
Endócrino
Gastroenterologia
1
1
2
7
3
7,5
3,31
3,99
3,89
3,81
Ginecologia
-
-
-
-
-
-
Hematologia
1
1
9
4
5,41
4,06
Infectologia
3
3,29
3,33
3,29
6,31
6,29
Nefrologia
-
-
-
-
8,08
10,59
Neurologia
4
-
4,25
-
8,08
10,59
Oncologia
-
-
-
-
-
-
Ortopedia
1
2
1
4,5
4,83
1
Otorrino
3
3
3
3,33
1,81
1,89
Outros
3
1
3
1
2,64
1,64
10,48
Pneumologia
19
14
4,37
4,37
10,04
Reumatologia
-
-
-
-
-
-
Urologia
-
2
-
4,5
3,88
5,92
Vascular
-
-
-
-
-
-
Evolução
Ordem
Telefônica
Prescrição
Médica
Planejamento
Cirúrgico
Resumo de
Alta
Termo de
Consentimento
*Meta Institucional abaixo de 8 %
1
Protocolo TVP – TEP
2012
Nº Total de Pacientes Elegíveis
Percentual de Adesão ao Protocolo (%)
*Meta Institucional acima de 60%
2011
8
2
50%
0
Nº de Prescrição de Hemocomponentes em desacordo com
Protocolo Institucional.
Nº de não conformidade
0
*Meta Institucional até 02 (dois) por ano
TRANSPARÊNCIA:
PARTICIPAÇÃO DOS
PACIENTES NA SEGURANÇA
DO SEU CUIDADO
216
Material informativo sobre como o paciente/acompanhante pode
colaborar na melhoria da segurança do seu cuidado:
• Termos de Consentimento e conferência de identificação
• CCIH
–
–
Manual do Paciente – folder explicativo sobre o Programa de Controle de Infecção
Estimula a participação no monitoramento das recomendações para a prevenção das infecções
• Quedas
–
Folder explicativo sobre risco e prevenção de quedas no ambiente hospitalar
• Medicações
•
•
Explicações beira-leito no ato da administração dos medicamentos
Em planejamento: a visualização concomitante da prescrição original pelo paciente
• Cirurgias
–
Lateralidade: participação no momento da marcação
Portal do Paciente
217
Material informativo sobre como o paciente/acompanhante pode
colaborar na melhoria da segurança do seu cuidado:
• Massachusets General Hospital
•
http://qualityandsafety.massgeneral.org/measures/overview.aspx?id=2
218
GESTÃO DO
RESULTADO
219
Gestão do Resultado
As unidades e seus gestores responsáveis são avaliados
pelos seus resultados em relação a:
1.
2.
3.
4.
Produção
Resultado financeiro
Satisfação dos usuários
Indicadores de Qualidade
220
Unidades de Internação
Unidades de Internação
Gestão do Resultados
Unidades de Internação
Média de Permanência e Taxa de
ocupação
Gestão do Resultados –
Unidades de Internação - QUALIDADE
Gestão do Resultados
Unidades de Internação- QUALIDADE
Gestão do Resultados – Unidades Não
Críticas + Semi Intensivas
Gestão do Resultado
A partir do ano de 2013 passarão a serem avaliados com
base em:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Produção
Resultado financeiro
Satisfação dos usuários
Indicadores de Qualidade
Eventos Adversos
Avaliação de aderência à Protocolos
Resultado clínico/Efetividade
Pesquisa de opinião Médico / Paciente
Estes resultados juntamente com a recertificação da
Acreditação da Qualidade e o mínimo de assiduidade anual
determinam uma remuneração variável (até 30% do
salário neste ano).
227
Contato
[email protected]
www.hsl.org.br
Diretoria Técnica (11) 31551290