"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES
RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA".
(Píndaro- poeta grego)
Caso clínico
Verdade ou Caô?
 Você é médico assistente de uma criança de 10 anos, vítima
de acidente automobilístico, com TCE grave, admitido na
UTI,mantido SV às custas de VM e DVA. Apnéico,
arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo
confirmado o diagnóstico de Morte encefálica após dois
exames clínicos e um exame complementar com 6 horas de
intervalo entre eles
 Os pais não aceitam que os aparelhos sejam desligados ou
sejam feitas doação de órgãos e o seu colega de plantão
acha que ainda tem pouco tempo de evolução e que é
necessário realização de mais um exame complementar
após 12 h, neste caso a Criança deve ser mantida em VM.
CAÔ
Caso clínico
Verdade ou Caô?
 Você vai dar início ao protocolo de ME e no seu primeiro
exame clínico constata presença de Reflexos tendinosos
(patelar), cutâneo abdominal, cutâneo-plantar em flexão ou
extensão. (Babinski) e cremastérico superficial e profundo
 Estes dados são suficientes para ainda não caracterizar ME,
devendo o protocolo ser interrompido no momento com
uma nova avaliação em 24 h
CAÔ
Caso clínico.
Verdade ou Caô?
 Após fechar o diagnóstico de ME seguindo
corretamente o protocolo de um paciente doador de
órgãos, você como médico assistente é o profissional
responsável por manter o paciente ainda em VM e para
discutir com a família a doação de órgãos
½ VERDADE ½ CAÔ.
Verdade ou Caô
 No teste da prova calórica, o paciente em ME terá a
seguinte resposta: com uso de água gelada, perto de
zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo
lado da infusão e com água quente ele vai desviar os
olhos para o lado contra-lateral
CAÔ
Verdade ou Caô?
 No paciente comatoso que vai dar início ao protocolo
de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas,
antibióticos, mas é obrigatório a suspensão de uso de
drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como
os barbitúricos
VERDADE
Verdade ou Caô
 O exame clínico deve ser realizado por dois médicos
diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgião não
membro da equipe assistente e:
 Um médico clínico, intensivista de preferência . Nenhum
deles podem participar da equipe de transplante e antes de
iniciar o protocolo o médico assistente deve comunicar o
resposável legal da suspeita diagnóstica e do seu signficado,
bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa
do hospital pode falar sobre transplante de órgãos com
nenhum familiar do paciente
É TUDO VERDADE
MORTE
 Conceitos anteriores: “Cessação irreversível das
funções cardíacas e respiratórias”
 Anos 60 : advento das Unidades de terapia intensiva e
uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade
cerebral mas que mantinham batimentos cardíacos
por período variável que leva inexoravelmente à morte
em semanas ou meses
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 19
Repercussões
 Sofrimento psicológico e financeiro familiares e/ou
para o estado
 Necessidade de racionalização de recursos humanos e
materiais. Evitar a manutenção artificial da vida em
paciente já mortos
 Possibilidade de doação de órgãos
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994
Conceito atual
 Comissão presidencial para o estudo de problemas éticos
em medicina e pesquisa biomédica e comportamental
 “ Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções
cardíacas e respiratórias OU cessação irreversível de todas
as funções de TODO o encéfalo , incluindo o tronco
cerebral” impossibilitando a manutenção da vida sem
auxilio de meios artificiais
 Havendo qualquer sinal de atividade em tronco encefálico
não existe morte encefálica, portanto o indivíduo não pode
ser considerado morto (anencéfalos e fase final de
pacientes com Alzheimer)
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP
Departamento de Ped 1994
Conceitos
 A ME deverá ser conseqüência de processo irreversível
e de causa conhecida que demonstrem, durante um
intervalo de tempo, de forma inequívoca, ausência da
perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou
metabólica
Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME
Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007
Critérios diagnósticos
 Conhecimento do agente causal do coma
 Hipotermia: o exame clínico geral e neurológico deve ser
realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a
32 graus, mesmo que para isto seja necessário préaquecimento com colchões térmicos
 O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista
hemodinâmico mesmo que para isto seja necessário o uso
de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes
neuromusculares
 Deve ser afastada a hipótese de intoxicação exógena
 Não deve haver uso de barbitúricos
Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre ME
Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007
Critérios diagnósticos
 Tempo necessário de observação do paciente?
 Quais etapas do exame devem ser realizadas?
 Quais exames complementares?
Critérios diagnósticos - Histórico
 Critério de Harvard (1968)
 Considerado muito específico mas pouco sensível
levando a diagnóstico mais tardio
 Royal College (1976)
 Não levava em consideração exames complementares
 Grupo Tarefa Especial (1987)- EUA
 Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo
brasileiro
ME no Brasil
 Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Protocolo de ME (Brasil)
 Causa do coma deve ser conhecida.
 Se Hipotermia e uso de drogas depressoras do SNC
presentes, interromper o protocolo
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Protocolo
de
ME
(Brasil)
 Elementos do exame neurológico- Resultados
Protocolo de Urgência e Emergência da SES-DF, 1 ed 2006
PRIMEIRO
EXAME
SEGUNDO
EXAME
Coma
aperceptivo
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
Pupilas fixas e
arreativas
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
Ausência de
reflexo córneo
palpebral
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
Ausência de
reflexo óculo
cefálico
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
Ausência de
resposta a PC
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
Ausência de
SIM ( )
reflexo de tosse
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
Apnéia
NÃO ( )
SIM ( )
NÃO ( )
SIM ( )
Assinatura dos exames clínicos
 Os exames devem ser realizados por profissionais
diferentes que não poderão ser integrantes da equipe
de remoção e transplante
 Após constatação de ME deve-se fazer notificação
compulsória ao órgão controlador estadual
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Protocolo
IDADE
AVALIAÇÃO
7 dias-2 meses
2 exames clínicos e 2 exames 48 horas
complementares
2 meses-1 ano
2 exames clínicos e 2 exames 24 horas
complementares
1-2anos incompletos
2 exames clínicos 2 exames
complementares
12 horas
> 2 anos
2 exames clínicos e 1 exame
complementar
6 horas
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
PERÍODO OBSERVAÇÃO
Pacientes candidatos ao protocolo
de ME
 Coma de causa conhecida
 ECG < ou =3
 Sem reflexos de tronco
 Apnéia
 Ainda não há consenso sobre a aplicabilidade deste
protocolo em crianças menores de sete dias e
prematuros
Abordagem clínica da ME
 Coma e apnéia
 Ausência de atividade do tronco cerebral
Pupilas médio fixas ou midriáticas sem RFM
Ausência de movimentos oculares espontâneos
Ausência de movimentos oculares induzidos
1.
2.
3.
1.
4.
5.
Óculo-cefálico(Doll’s eyes) e óculo-vestibular
Ausência de movimentos musculares bulbares
incluindo faciais e orofaríngeos
Movimentos respiratórios ausentes fora da VM
 Não deve haver hipotermia e hipotensão
 Tônus flácido com ausência de movimentos
espontâneos ou induzidos, excluindo reflexos
medulares
 O período de observação varia com a idade
Abordagem clínica da ME
 Não afasta o diagnóstico de ME a presença de atividade
infraespinal(atividade reflexa medular)
 Reflexos osteotendinosos (patelares)
 Cutâneo-abdominal
 Cutâneo-plantar em flexão ou extensão. Babinski
 Cremastérico superficial ou profundo
 Ereção peniana reflexa
 Arrepio
 Reflexos reflexores da retirada dos MMII ou MMSS
 Reflexo tônico-cervical
Teste da apnéia
 Pré-requisitos: T> 32 graus, euvolêmico, PaCO² normal ou





> 40 mmHg, PaO² normal ou > 100 mmHg
De preferência colher gasometria arterial antes
Ventilar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos
Desconectar o ventilador do paciente
Instalar cateter ou sonda traqueal de oxigênio dentro do
TOT com fluxo de 6 l/min
Observar se aparecem movimentos respiratórios( que
descarta ME) por 10 minutos ou até quando a pCO² atingir
55 mmHg
Caso não ocorra movimentos respiratórios e a PaCO² final
seja maior que 60 mmHg ou um aumento superior a 20
mmHg em relação a primeira gasometria, o teste é dito
positivo
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Prova calórica
 Observação de movimentos oculares após uso de agentes
térmicos (água gelada perto de zero grau ou quente) através
do conduto auditivo externo
 No paciente comatoso e com tronco cerebral íntegro existe
desvio de ambos os olhos para o lado do estímulo com água
gelada e contralateral com água quente. No paciente com
ME não existe resposta a qualquer estímulo
 Conduto auditivo deve estar íntegro, sem tampão de
cerúmen
 Colocar o paciente semi-sentado (30-45 graus) e injetar
cerca de 50 ml de solução salina, aguardando-se até 20
minutos da resposta ocular. Protocolo da SES – resposta
imediata
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Exames subsidiários
 EEG
 Dopler transcraniano
 Angiografia cerebral
 Mapeamento cerebral com tecnécio
 Potencial evocado somatossensitivo(PESS)
 Tomografia por emissão de fóton único(SPECT)
 Tomografia por emissão de próton(PET)
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
EEG
 Uso limitado se paciente em uso de drogas depressoras
do SNC, hipotermia ou hipotensão
 Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam
critérios clínicos compatíveis com ME podem ter
alguma atividade ao EEG
Condutas entre o primeiro e o
segundo exame clínico
 Acionar o neurologista para o segundo exame
 Manutenção do SAV
 Comunicar a família sobre a possibilidade do
diagnóstico de ME
 Confirmar para a Central de Captação de órgãos a
positividade (ou não) do primeiro exame clínico e
confirmar a hora prevista para a realização do segundo
exame
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Condutas após realizado o
diagnóstico de ME
 Comunicar o médico assistente
 Comunicar a família
 Se paciente é candidato a doação, mantê-lo em VM
 Comunicar a central de doação de órgãos. Deverá o
profissional de saúde deste órgão a responsabilidade
de conversar com a família sobre doação de órgãos.
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
Recomendações finais
 Manter os familiares informados dos testes, do seu
resultado, significado e prognóstico
 JAMAIS FALE SOBRE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
 Procure ser um facilitador do processo que é longo,
difícil, que precisa de discrição, seriedade e
humanidade
 Registre tudo e todos os passos do protocolo na
evolução médica e na folha padronizada
Transplante de órgãos no Brasil
 Número relativamente baixo
 Subnotificação
 Recusa familiar
 Despreparo e desconhecimento do médico em lidar com
a questão.
Outras considerações
 Após contato com a Central de Captação solicitar:
 HC, TS e fator Rh,CPK e CKMb, Eletrólitos, Uréia e
Creatinina, TAP E TTPA, TGO e TGP, Bbs, Gama GT e
FA, Glicemia
Outras considerações
 Após constatada a ME ainda existem diversas
dificuldades, principalmente de alguns intensivistas
em retirar DVA, ATB, NPT
 Retirar também a VM?? (Eutanásia?). Mais difícil
 Crenças religiosas, amadurecimento profissional,
desconhecimento de protocolos, falta de legislação mais
clara
 Lembrar que Eutanásia é prover de meios para abreviar a
vida do paciente. Em ME não existe mais vida
Nota do Editor, Dr.Paulo
R.Margotto
Consultem:
www.paulomargotto.com.br
Distúrbios Neurológicos
Titulo
Autor
COMA / MORTE ENCEFÁLICA
EM RECÉM-NASCIDOS E
LACTENTES
Antônio Carlos de Farias (PR) e
Navantino Alves Filho (MG).
Realizado por Paulo R.Margotto
Link
Download

Protocolo de Morte encefálica