BRA
Novos Produtos
Esquema de tratamento
Como se faz plasmaférese com equipamento de hemodiálise?
No procedimento com equipamento de hemodiálise utiliza-se uma
infusão da solução de reposição.
de evitar o bloqueio na filtração por um agregado protéico e o
O sangue é removido por uma bomba peristáltica, passa pelo
aparecimento de hemólise. Outro fator importante é que o fluxo de
plasmafiltro filtro especial para técnica de plasmaférese e retorna
sangue deve ficar em torno de 100 a 150 ml/min. Também deve-se
para o paciente, após reconstituição com uma infusão de mesmo
ter atenção à heparinização, que deve ser em bolus inicialmente,
volume do que foi retirado. Detectores de pressão, de ar e as
com infusão contínua a seguir.
bombas de drenagem e infusão tornam o procedimento seguro.
Um informativo da Fresenius Medical Care do Brasil l Ano IlI l Nº 6
Pode-se fazer plasmaférese associada à hemodiálise ou
Alguns cuidados devem ser tomados durante o uso do plasmafiltro.
hemodiafiltração. Para esse procedimento é realizada uma
O primeiro é que a pressão transmembrana não deve ultrapassar
interposição do plasmafiltro na linha venosa, colocando-o entre o
100 mm Hg; de preferência deve estar menor que 75 mm Hg, a fim
dialisador e o cata-bolha venoso.
Além da diálise
Clínicas mostram que é possível oferecer serviços diferenciados, impactando
Plasmafiltros - PlasmaFlux PSU
diretamente no bem estar e na qualidade de vida do paciente.
Completando um portifólio de produtos, que atende todas as
Páginas 4 e 5
Plasmasulfona Fresenius
Membrana para Plasmaférese
necessidades das equipes de saúde da área nefrológica, a
Membrana de Diálise
Fresenius também se concentrou na técnica de plasmaférese.
1.0
Acaba de chegar ao Brasil um novo conjunto de plasmafiltros: os
PlasmaFlux PSu. Esses novos filtros eliminam substâncias em
larga escala, devido ao coeficiente de filtração de 1, para
moléculas com peso molecular superior a 2 milhões de Daltons.
Além desse diferencial, os filtros PlasmaFlux PSu contêm uma nova
0.8
Coeficiente Sieving
12
bomba de infusão dupla para controle da retirada do plasma e
0.6
0.4
0.2
polisulfona, baseada na membrana plasmasulfona da Fresenius
0.0
Medical Care. O desenvolvimento dessa nova fibra foi baseado na
10²
Creatinina
(113)
extensa experiência em procedimentos de plasma-separação e
10³
10 4
Vitamina B12 Insulina
(1355)
(5200)
sua grande vantagem é minimizar a ativação do sistema
10 5
10 6
Albumina IgC
LP-B
IgM
(69000) (150000) (940000) (2400000)
Peso molecular (Dalton)
imunológico do paciente durante a interação sangue-membrana,
pela sua reconhecida biocompatibilidade.
PlasmaFlux PSu 1S
Dados Técnicos
PlasmaFlux PSu 2S
Material da membrana
Fresenius Plasmasulfona
Fresenius Plasmasulfona
Diâmetro interno/Espessura da parede
340/70
340/70
Área de superfície (m²)
0.3
0.6
Coeficiente de siving para moléculas até 2 X 10 6 d
-1
-1
Pressão transmembrana máxima PTM (mmHg)
100
100
Volume de priming (ml)
36
70
Taxa recomendada de fluxo de sangue (ml/min)
Fluxo máximo de filtração+
40 - 150
20% do fluxo efetivo de sangue
80 - 250
20% do fluxo efetivo de sangue
Método de esterilização
Vapor
Vapor
Fale Conosco l Envie sua mensagem para o BRA pelo nosso e-mail: [email protected]
Atualização Clínica -
Sustentabilidade dos atuais
Aférese Terapêutica
modelos de sistemas de
Dr. Fred Ruzany explica a técnica de Plasmaférese, suas
indicações e estudos publicados.
Editora: Silvia Coelho
Rua do Carmo, 8/4 º andar
Tel.:
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BRA é um informativo da Fresenius Medical Care do
Centro, Rio de Janeiro, RJ
Brasil Ltda., com periodicidade trimestral. Proibida a
Brasil - 20011-020
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+ 55 (21) 2524-9850
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reprodução total ou parcial, salvo com autorização
expressa da Fresenius Medical Care.
Publicação de distribuição interna e gratuita.
Estagiária: Priscila Dalcin
Colaboração: Valéria Marques
Revisão: Sonia de Onofre
Design e Produção Gráfica: Nobrasso.com
Fotografias: Alex Ferro / Pedra Viva e Tati Nolla
As matérias contidas neste veículo são de inteira responsabilidade
dos seus autores.
E mais: Como fazer Plasmaférese com equipamento de
diálise: Plasmaflux a solução Fresenius.
Páginas 10, 11 e 12
saúde: futuro promissor ou
preocupante?
Fresenius sai na frente e propõe uma solução viável
para usuários e pagadores. Leia a entrevista com o
Dr. Depine, membro da Sociedade Latino Americana
de Hipertensão e Nefrologia - SLANH
Páginas 6, 7 e 8
BRA
Abril l 2006
Fresenius pelo Mundo
Editorial
Nova máquina Fresenius
ganha prêmio de inovação
2
A Fresenius Medical Care é uma companhia global. Ao meu ver, este é um grande diferencial, que afeta
diretamente todos os serviços e produtos oferecidos por nós. O nosso mix cultural, que atende diferentes
A Fresenius Medical Care recebeu o 26° Prêmio Alemão de Inovação em Negócios pelo
necessidades de mercados distintos nos dão qualidade, força e flexibilidade suficiente para estarmos
desenvolvimento de sua nova máquina de diálise, a 5008. Outras 220 empresas
prontos para o mercado. Esta nossa boa mistura, faz de nós uma companhia especial, bem posicionada e a
concorreram à premiação que reconhece as melhores inovações e os mais ousados
frente do mercado.
avanços científico-tecnológicos desenvolvidos na Alemanha desde 1980.
Duas mil clínicas de diálise em todo mundo, tratamento dialítico para mais de 157 mil pacientes por ano e 54
A máquina 5008 oferece operação simplificada. A manutenção e os processos rotineiros
mil funcionários são os nossos números, grandiosos, mas são só números. O que melhor podemos tirar deles
sofreram significativa redução. Além disso, gasta cerca de 30% menos de água e
é a experiência que a prática constante e focada na qualidade nos dá. Hoje, nenhuma empresa é mais
eletricidade. Com isso, a Fresenius Medical Care prova que o avanço científico não
aumenta, necessariamente, os custos. Pela primeira vez, a terapia de hemodiafiltração
dedicada, comprometida ou conhece melhor diálise do que a Fresenius Medical Care.
(Online HDF) se torna também um método dialítico padrão.
Este vasto campo de conhecimento e estudos nos brinda diariamente com novas possibilidades de negócios,
Fresenius Brasil
que tem um objetivo maior, desenvolver produtos e serviços que representem ganhos em qualidade de vida
para os pacientes renais. Nesta edição vocês lerão novidades e poderão conferir como estamos inovando em
oferecer aos segmentos de saúde, sempre mais e melhor.
Information Service
O nosso selo e o seu conhecimento
E quando falo em inovação me refiro ao cuidado integral, ao olhar crítico e completo que toda a nossa equipe
tem sobre os problemas renais. Refiro-me a nos dedicar a prevenção, a identificação e ao controle das
doenças renais, à atenção a chegada de novas terapias, à promoção do conhecimento e tantos outros fatores
que objetivem nada mais do que oferecer mais que diálise.
Leiam e confiram,
Desde o início do ano, a Fresenius Medical Care laçou um projeto o Dr. Augusto Guimarães, nefrologista do Hospital Geral de
pioneiro e inovador: o Information Service . O objetivo deste serviço Fortaleza, Ceará.
é oferecer aos nefrologistas brasileiros informações médicocientíficas e educacionais de qualidade, sempre em português,
Armin Karch
Gerente-geral da Fresenius Medical Care do Brasil
sejam elas internacionais ou nacionais. A primeira iniciativa do
Information Service
foi oferecer a todos os nefrologistas uma
edição especial da revista Kidney International, uma das mais
importantes do setor, totalmente traduzida e distribuída a cada três
m e s e s .
“ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”, fala Dr. Hugo Abensur, diretor da
Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN.
Os materiais do Information Service
são desenvolvidos para toda
a equipe de saúde: médicos, equipe de enfermagem e residentes.
Para o Dr. Milton Campos, da Santa Casa de Belo Horizonte, Minas
Gerais, este é mais um benefício. “Esta é uma grande conquista
para a nefrologia brasileira, possibilitando que nos atualizássemos
de uma forma imediata e moderna. Para os residentes também foi
fantástico: eles passaram a ter acesso a informações muito
almejadas e de qualidade. Além disso, utilizar nesta publicação a
língua portuguesa é extremamente importante para as equipes de
enfermagem, que também necessitam dessas informações, mas
No segundo momento, nossa equipe se concentrou em buscar muitas vezes ainda têm dificuldades com a leitura em inglês”,
destaques nacionais para promover a discussão de pontos contou ele.
Fresenius e SBN: parceria reconhecida
relevantes à nefrologia. A primeira convidada foi a infectologista
Cristiane Rosa, que escreveu nosso primeiro boletim nacional sobre
Infectologia - Complicações Infecciosas em Diálise. Com uma
abordagem prática, pronta para ser usada no dia-a-dia das
A Fresenius Medical Care encerrou o ano de 2005 recebendo da reconhecimento por parte dessas entidades de que as empresas
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) o certificado de empresa não se voltam apenas para o mercado, mas, sim, para a qualidade,
“Amiga da Nefrologia Brasileira”. O evento foi realizado durante um e para isso, investem grandes quantias em pesquisa e
almoço em São Paulo, onde estiveram presentes o presidente e toda desenvolvimento de novas tecnologias”, afirma o diretor de
a diretoria da SBN. “A aproximação da indústria com órgãos Marketing e Vendas, João Pasquini.
unidades de diálise, Dra. Cristiane ofereceu informações preciosas
para a busca da qualidade. “Esse material é valioso. Ele nos
atualiza, traz as notícias dos últimos acontecimentos da parte
científica e tecnológica. E a gente que vive nessa vida corrida, com
pouco tempo para se atualizar, o
Muito ainda está por vir. No ciclo internacional de informações
científicas, publicamos no mês de abril a primeira edição do
Dialysis Update, uma publicação do Grupo Fresenius, que traz um
resumo dos artigos mais importantes da temporada. “Com ele
temos acesso as versões resumidas e comentadas dos artigos de
maior importância. É um material acessível e extremamente útil para
o crescimento da prática clínica”, XXXXXXXX, enfermeira.
nos acrescenta muito”, declara
científico-educacionais é um grande avanço e também o
Para participar do Information Service, basta que o interessado se cadastre no site da Sociedade
Brasileira de Nefrologia www.sbn.org.br ou na Fresenius www.fresenius.com.br.
3
BRA
Abril l 2006
Destaque l Fresenius
Atividades lúdicas no Grupo CDR-RJ.
Além da diálise
4
Qualidade de Vida,
um verdadeiro desafio
ter uma vida melhor. É esse importante fator que move as equipes
pacientes que não se deixam abater pela tristeza e seguem a vida
de saúde a fazer, sempre, mais do que o possível. “Ser participativo
felizes. Ana Suely Brasil, carioca, estudante de Direito e paciente
é muito importante e causa impacto diretamente no tratamento do
renal há 14 anos, é um exemplo disso. Para ilustrar o depoimento
paciente. As pessoas costumam sentir piedade pelo paciente
dado pelas equipes de saúde, que fazem o possível para tornar
renal. Diálise não é bom, e ninguém quer fazê-la, mas permite que a
mais especial a vida dos pacientes, nos encontramos com ela e
pessoa tenha uma excelente vida”, esclarece a Dra. Edy Alves, da
ouvimos o seguinte depoimento:
Clínica de Doenças Renais
Anil, no Rio de Janeiro. Ela tem
5
A busca pela qualidade de vida em diálise é uma meta desafiadora
para todos: equipes de saúde, indústria e pacientes. Cada qual
com o seu exercício diário: oferecer o melhor atendimento e
acompanhamento médico, desenvolver e disponibilizar produtos
e serviços de qualidade e ter boa aderência ao tratamento; todos
completam o sucesso de um programa de tratamento. “Esses
trabalhos têm de existir. É a maneira de levar o paciente de volta ao
“Para mim, a hemodiálise significa VIDA”.
convívio social e de evitar que eles deixem de estudar, mas
Ana está sempre vendo o lado bom das situações. Com uma
persistam em ter objetivos na vida”, diz o diretor de Clínicas e
enorme vontade de viver, ela não entende o pavor das pessoas com
consultor médico da FME, Dr. Marco Leite.
relação à doença. Diversas vezes ouve opiniões cheias de piedade:
Na luta diária pela conquista do melhor resultado clínico e seu
“Coitada! Tão nova, deve sofrer tanto...”, Se fosse eu, preferiria
impacto na vida do paciente, clínicas de diálise buscam atividades
morrer!”, “Não sei como você agüenta viver acorrentada a uma
paralelas, que vão além da diálise, causando impacto diretamente
máquina!” Para ela, tais comentários são infundados, pois advêm
na qualidade de vida. Sessões de fisioterapia, aulas de desenho e
de pessoas que não têm conhecimento sobre a doença. “Sempre
pintura, suporte escolar para crianças e adolescentes são
me pergunto o porquê de tanto horror com a hemodiálise.”
soluções encontradas e executadas com êxito em muitas
Ela soube que tinha insuficiência renal crônica aos 28 anos, já
unidades do Brasil.
casada e com uma filha de 7, Amanda. “Naquele momento não senti
“Os pacientes ficam fragilizados com a mudança de vida e de
rotina que a doença traz. Para eles, é muito difícil aceitar a nova
realidade, e a depressão inicial é comum. Mas as atividades
Ana Suely - sua clínica, família e equipe nefrológica.
o mundo cair, não me desesperei, tampouco me revoltei com o
Uma das pioneiras - IDR - Espírito Santo há 10 anos
oferecendo mais que diálise.
“extras” evitam isso, dando novas perspectivas e mostrando que
destino, apenas percebi que a minha vida seria um pouco diferente
dali para frente.” O tratamento deu a oportunidade de Ana
acompanhar o crescimento da filha, que atualmente cursa a
eles podem e devem continuar levando uma vida normal”, explica
a assistente social da Clínica de Doenças Renais CDR Niterói
sua clínica participam de projetos que envolvem aspectos
Maria de Fátima Garcia.
psicológicos, educacionais e até nutricionais. “A resposta deles é
maravilhosa: elevamos a auto-estima e, em alguns casos,
A CDR-Niterói já tem experiência nessa proposta. A unidade
melhoramos a pressão arterial e a condição nutricional. Vale todo o
faculdade de Direito. “Para mim, a vida é a mesma, continua a
correria que sempre foi. Para muitos, estar lá é revoltante,
representa o fim de tudo. Isto, sim, me deixa triste: perceber quanta
energia é gasta com negatividade que deveria ser transformada e
usada em benefício próprio.”
Ana cuida da casa sozinha e pratica diversas atividades. “O ser
humano acredita que quando se tem bem-estar mental é porque se
tem dinheiro. Meu marido é taxista, e nada é tão fácil para a gente,
mas se fosse o contrário, que graça teria?! O que não posso é parar,
se não, vem o trem do tempo e atropela a vida, e nesses trilhos
ficam os sonhos não sonhados e o que é pior, os não vividos.
Aprendi a priorizar o que é realmente importante para mim. No mês
oferece atendimento psicológico aos pacientes renais, dando
esforço que fazemos”, pontua ele. Para o IDR, esse tipo de iniciativa
oportunidade para que eles conversem e recebam apoio
não é novidade. Neste ano a unidade completa dez anos de
E é seguindo essa otimista filosofia de vida que Ana consegue
posso fazer nos membros superiores por causa da fístula, mas qual
emocional. Para a equipe médica da clínica, essa é uma forma de
desenvolvimento do projeto Portas, que num primeiro momento
driblar o tempo e viver o seu dia-a-dia normalmente. Formada em
mulher quer ficar com ombros largos?”
eles entenderem e enfrentarem melhor a nova realidade que estão
alfabetizou todas as crianças que dialisavam na unidade, e hoje se
Letras, agora está cursando a sua segunda graduação. “Ano que
vivenciando. “O trabalho psicológico é de extrema importância
estende a todos os pacientes, não só educando, como também
vem me formo em Direito. Consegui uma bolsa de 30% que me
principalmente quando falamos em qualidade de vida. O
realizando trabalhos artísticos. “O nosso esforço não é só
facilitou bastante. Pretendo fazer carreira na Promotoria, mesmo
psicólogo trabalha junto ao paciente para dar o suporte e o
reconhecido pelos pacientes. No ano passado fomos premiados
sabendo que é difícil passar na prova, mas três vezes por semana,
acolhimento necessários, sempre buscando adaptá-lo à sua nova
como o melhor projeto no Congresso Brasileiro de Psicologia
durante quatro horas, fico sentada e isso é uma vantagem para
realidade. Trabalhamos focando o aumento da auto-estima, a
Hospitalar”, complementa Assbu. E o fôlego do IDR não acaba aí. A
criação de novos objetivos e, conseqüentemente, uma visão de
clínica ainda oferece sessões de fisioterapia durante a diálise e
futuro”, afirma a psicóloga da CDR Niterói Juliana Medina.
dieta personalizada, que um grupo de nutricionistas desenvolve de
O verdadeiro sucesso de programas como esse é a resposta do
acordo com o gosto e limitações dos pacientes.
paciente. No Instituto de Doenças Renais (IDR), no Espírito Santo,
Todos os exemplos citados têm uma característica comum: o
o Dr. Michel Assbu vive isso diariamente. Todos os pacientes da
esforço dos profissionais de saúde para incentivar os pacientes a
estudar.”
passado entrei na academia: estou fazendo musculação! Só não
Brincadeiras à parte, a tristeza também chega para ela. Nesses
momentos, contorna os obstáculos. “Sofro também, e como
qualquer outro também choro, mas depois passa....Costumo dizer
que também tenho outras coisas a fazer...” Além da amizade com
os pacientes, a relação com os médicos também é especial.
“Impossível não ter um mínimo de gratidão por tudo o que eles
fazem pela gente. Tenho orgulho em poder dizer que considero as
minhas médicas amigas de verdade. Tenho admiração e orgulho
pelo que fazem por todos os pacientes.”
BRA
Abril l 2006
Fresenius l Notícias
Notícias l Fresenius
“Se tratados previamente, a
doença renal pode ser retardada,
as doenças cardiovasculares
prevenidas, fazendo com que ele
viva mais, melhor e com menores
custos aos órgãos públicos.”
6
Entrevista
com Dr. Santos Delpine
Dr. Santos Delpine, coordenador do Comitê para o
Desenvolvimento da Nefrologia e dos Problemas
Nacionais da SLANH
Hoje, no Brasil, existem 90 mil pacientes renais crônicos, em estágio avançado da doença renal, necessitando de tratamento renal
substitutivo. Essa terapia, que é a fase mais cara do tratamento, custa ao governo federal R$ 1,4 bilhão/ano (em 2003), o segundo maior
orçamento do Ministério da Saúde. Segundo estudos internacionais, o crescimento de doentes renais em diálise gira em torno de 4-7% ao
ano. Ou seja, esse é um custo alto e crescente, e resta questionar, assim como fez a Price, até quando os governos poderão financiá-lo,
garantindo atendimento universal, responsabilidade pelos custos e qualidade de atendimento.
BRA Que proposta seria viável?
Dr. Depine
Num primeiro aspecto
deveríamos tratar dos doentes antes que
eles entrassem em diálise. Eles não
possuem sintomas, mas se tratados
previamente, a doença renal pode ser
retardada, as doenças cardiovasculares
BRA
Uma proposta assim deve ter
envolvimento de outros setores do sistema
de saúde. Esse também é um fator crucial?
Dr. Depine É fundamental. O programa BRA E como podemos nos preparar para
pretende “controlar” a saúde renal, um isso?
Dr. Depine O Brasil precisa se preparar
conceito que vai além da prevenção. Ele
para cuidar dos pacientes antes que eles
lida com promoção da saúde, interagindo
cheguem à diálise. É necessário conter
com os programas de saúde comunitária,
esse crescimento no início do processo e
prevenção no aspecto secundário e
oferecer a milhares de cidadãos a
atenção, como cuidado terciário, até o
possibilidade de viver melhor. Esse modelo
tratamento renal, controlando as equações
também otimizará os custos. Um paciente
custo versus efetividade e custo versus
bem cuidado, monitorado, tem menos
benefício. Para que isso dê certo é preciso
intercorrência e gera menos gastos para o
haver o envolvimento de todos: das
sistema de saúde.
instituições educacionais, dos
prevenidas, fazendo com que ele viva mais,
desenvolvedores de produtos e tecnologia, BRA Precisamos desse modelo de “saúde
melhor e com menores custos aos órgãos
Alguns países já começaram a pensar em soluções que têm como tema principal políticas de prevenção, fator crucial quando se avaliam
públicos. Também é preciso que os
das equipes de saúde e da própria renal”?
comunidade, que deve ser educada para o Dr. Depine Sim. O Brasil necessita mudar
as doenças crônicas alto custo versus muito tempo. A Sociedade Latino-Americana de Nefrologia e Hipertensão (SLANH), desde 2002, e
integrantes do setor entendam esse
autocuidado.
em parceria com a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), estuda propostas para tentar amenizar o problema. O coordenador do
conceito e se unam nesse trabalho,
Comitê para o Desenvolvimento da Nefrologia e dos Problemas Nacionais da SLANH, Dr. Santos Depine, conversou com o BRA e nos
buscando ações em comum. Muito já foi
mostrou um panorama do que vem sendo feito nos países latino-americanos sobre o tema prevenção.
BRA Quais são os grandes desafios da América Latina para
conter o crescimento de doentes crônicos, especialmente os
feito isoladamente, mas o que acreditamos
paradigmas, deixar de olhar para a doença
e enxergar a saúde. E este é o conceito de
BRA Essa é uma proposta abrangente, saúde renal: um dueto entre qualidade de
que realmente muda e expande o conceito vida versus sustentabilidade. Esse é o
até então trabalhado na maior parte do caminho para o sucesso.
ser viável é a união e a implantação de um
mundo. Como o projeto de Disease State
BRA Mas hoje esta realidade já funciona...
Dr. Depine Mas passará muito em breve a não funcionar. O
programa de saúde renal, que contemple
Management, já conhecido por muitos, se
promoção, prevenção, atenção,
crescimento assustador da diabetes e da hipertensão, principais
reabilitação, investigação e educação.
encaixa nesse novo perfil?
Dr. Depine
Uma das partes mais
doentes renais?
Dr. Depine Eu diria que são vários. Conter essa “epidemia” é um
doenças relacionadas aos problemas renais, e o aumento da
enorme desafio. Cada vez mais há maior prevalência de pessoas
expectativa de vida, já desenham o panorama futuro. Na América
BRA Em que consiste uma proposta como
essa?
Dr. Depine
que necessitam de diálise e/ou transplante, cujos elevados custos
Latina, deveríamos cuidar de mais dois terços dos pacientes. Eles
globais causam impacto negativo nas economias dos países. Sem
já estão doentes e não os conhecemos. Daqui a pouco tempo
financiamento não há expectativa de vida para estas pessoas. O
estarão nas clínicas de diálise, já em fase avançada da doença,
principal desafio é otimizar a relação pacientes em tratamento
onde pouco nos resta a fazer e com custos altíssimos para os
versus custo. Ou seja, o país deve ser capaz de pagar os
governos. Esse sistema não tem como funcionar.
tratamentos, e os pacientes devem ter sua vida mantida por esse
Os atuais sistemas de saúde não persistirão no futuro. Essa foi a conclusão de um recente estudo realizado
pela empresa XXXXXX de consultoria PriceWaterHouseCoopers (PWC). Chamado de HealthCast 2020 Criando sustentabilidade para o futuro, o trabalho apontou pontos cruciais para sustentabilidade dos
programas de saúde: demanda crescente, aumentos de custo, qualidade desigual. Segundo os consultores
Essa é a proposta de um
é só ele. No programa, também interagimos
modelo de saúde renal, que mude o
com pessoas sadias, educando,
paradigma sobre como interagir com a
doença renal. Um modelo como esse deve
ser não só viável financeiramente, mas
sustentável ao longo dos anos. Para
sistema.
“O maior potencial de
redução dos custos está
nos programas de
prevenção e gerenciamento
de doenças crônicas.”
da Price, esses fatores se tornam ainda mais alarmantes quando se leva em conta o pensamento,
classificado por eles como “provinciano”, de que os sistemas de saúde devem ser nacionais. "Se a produtividade, financiamento e oferta
permanecerem no nível atual, a maioria dos sistemas nacionais de saúde não sobreviverá nos próximos 15 anos", disse Harald Schmidt,
de PWC, em congresso de saúde em Berlin.
importantes do Programa de Saúde Renal é
o gerenciamento da doença renal, mas não
garantir esses dois aspectos, a nossa
O que pensam as autoridades
promovendo a saúde e identificando grupos BRA
brasileiras sobre o assunto?
Dr. Depine Elas concordam conosco. No
BRA E como o Brasil participa desse novo mês de fevereiro estivemos em Brasília, na
de riscos. Essa é a diferença.
conceito?
Dr. Depine
Sociedade Brasileira de Nefrologia, e
A realidade brasileira é
proposta é unir o controle e o tratamento da
preocupante, e políticas de saúde
doença renal, estratégias integradas e
vinculadas à doença renal são
articuladas entre si, que incluam os
imprescindíveis, pois aqui se cuida de
aspectos econômicos, com um programa
apenas um terço dos doentes, de acordo
de disponibilização de recursos claramente
com as estatísticas mundiais. Isso significa
estabelecido, o trabalho em rede do setor
que há uma grande quantidade de pessoas
prestador de serviço e o fortalecimento dos
que não está recebendo cuidados e falece
programas de transplante.
antes de ter acesso ao tratamento. Nesse
grupo estão os diabéticos, os hipertensos,
os obesos, etc. Se considerarmos apenas o
As conclusões da Price se baseiam em pesquisas científicas e em entrevistas realizadas com 700 experts de 27 países membros da
impacto econômico que significa esse
OCDE. Mas nem tudo é alarmante no relatório. Os pesquisadores apontam alguns caminhos, além da globalização das gestões de saúde,
número de pacientes em diálise, caso o
para uma sustentabilidade de longo prazo. “O maior potencial de redução dos custos está nos programas de prevenção e gerenciamento
Brasil passe a tratar todos os que deveriam,
de doenças crônicas (Disease Management). Porém o principal obstáculo para a realização destes programas é a escassez de conceitos
estamos falando em triplicar o custo direto
preventivos integrados”, apontam eles.
dos tratamento.
participamos de uma reunião com a
coordenação de alta complexidade do
Ministério da Saúde. Discutimos um modelo
de promoção da saúde e prevenção a ser
implantado no Brasil. E para firmar esse
compromisso, assinamos uma carta de
intensões. Nela estabelecemos que
algumas ações imediatas devem ser
tomadas: formaremos um grupo de trabalho
que elaborará um modelo para promoção à
saúde e prevenção, controle e tratamento
das doenças cardiocerebrovasculares,
renais e endócrino-metabólicas.
7
BRA
Abril l 2006
Fresenius l Notícias
Notícias l Fresenius
Desafio Fresenius: uma nova
proposta para a 'saúde renal’
8
Diálise Peritoneal -
A terapia está em nosso foco
“Essa é uma nova fase. Vamos indicar a diálise peritoneal
“Essa é uma iniciativa ética, de união de profissionais para um
melhoramento da gestão de qualidade em diálise peritoneal.”
Custo alto + orçamentos insuficientes, essa é fórmula que consome
vida, melhor controle de doenças associadas e,
como uma alternativa real e não por falta de opção por outras
a nefrologia brasileira, uma área que oferece tratamento de ponta,
conseqüentemente, um menor custo para os sistemas de saúde.
modalidades.”
com tecnologia avançada, mantendo vivos cerca de 90 mil
pacientes. Porém falta acrescentar a essa equação o resultado:
apenas um terço dos pacientes renais brasileiros é tratado. Parece
polêmico, mas segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, é um
dado real e preocupante. Com pouco recurso disponível, o sistema
brasileiro prioriza automaticamente os pacientes que necessitam
de tratamento para continuarem vivos. E estes custam muito, todo o
orçamento. Aliás, custam mais, pois se considerarmos que
inciaram seus tratamentos tardiamente e chegaram à diálise em
condições relativamente complicadas, acabam utilizando outros
recursos disponíveis no sistema de saúde: mais internações,
drogas diferenciadas ou exames extras. Pensando assim, resta a
pergunta: por quanto devemos multiplicar o orçamento para
chegarmos ao valor real da equação?
Essa resposta ainda não existe. O que existe é o movimento de
buscar soluções que encontrem respostas não só para o custo,
como também para abranger mais pessoas nos programas atuais
de nefrologia e postergar sua entrada na terapia renal substitutiva.
A Fresenius Medical Care é pioneira nessa proposta e neste ano
lançou o seu modelo de Diasease State Management, inspirada no
conceito de atendimento integral ao paciente renal. “O nosso
objetivo é cuidar do paciente renal de maneira completa, não
somente sob o aspecto dos rins. Cuidamos do indivíduo em todos
os estágios para que ele tenha uma vida o mais saudável possível”,
explica o diretor de gestão do programa, Alberto Pereira. Com essa
proposta, o resultado é claro. O paciente tem mais qualidade de
A idéia é inovadora também por outros aspectos. Ao cuidar do
indivíduo de forma ampla, não somente focada na doença renal, a
equipe de saúde passa a ser responsável por outros fatores que
influem na saúde do paciente. Ou seja, caso o paciente necessite
de medicamento para hipertensão, doença cardiovascular ou até
anemia, exame especial, vacinas, suporte de call center com
profissionais de saúde na escuta, visita domiciliar para
acompanhamento de rotina, o programa os oferecerá. Se o paciente
tem dano renal avançado e necessita de acesso vascular, diálise ou
até transplante, o programa fará o mesmo. “Passamos a ser os
gestores da saúde dos nossos pacientes. Tudo o que acontece com
ele, em decorrência da doença renal, tudo o que ele necessite,
poderá contar conosco, é de nossa responsabilidade”, explica
Pereira.
Acreditar que o paciente renal viverá mais e melhor dentro do
Dr. Paulo Benigno - Hospital Monte Tabor Salvador, BA
Dr. José Carlos Barbosa - Instituto de Nefrologia do Norte de Minas
Montes Claros, MG
Embalada por essas declarações, dadas ao BRA após o primeiro
encontro do PDServe Brasil Valorizando Conhecimento em Diálise
Peritoneal, a equipe da Fresenius começou a planejar o segundo
encontro. A certeza de que a Fresenius disponibilizou uma
ferramenta diferenciada, apoiada em conceitos científicos e de
qualidade, era cada vez mais clara, e essa motivação nos levou
ainda mais longe. No segundo encontro pudemos avaliar os
primeiros resultados e aí, sim, trocar idéias, rever procedimentos e,
com certeza, melhorar a qualidade de vida dos pacientes. “Essa foi
uma iniciativa bárbara, na qual, pela primeira, vez foram oferecidas
às clínicas de diálise ferramentas de gestão voltadas para a
qualidade, um programa de controle macro, onde tudo pode ser
visto e analisado e a partir daí se tomar as decisões médicas mais
programa é uma lógica natural. Pela primeira vez, tudo está sob
seguras”, avalia a Dra. Rosina Dalmaso, médica nefrologista da
uma única ótica. Pela primeira vez, médicos nefrologistas,
Sociedade Santamarense Benemérita do Guarujá.
enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas e pessoal
administrativo estarão juntos para solucionar as graves questões
que afetam a qualidade de vida do paciente, incluindo nesse ponto
o custo financeiro do tratamento. “A prevenção, não só da doença
renal crônica, como a prevenção de comorbidades relacionadas e
intercorrências, evita gastos desnecessários e possibilita gestão da
saúde do paciente e não da doença que ele apresenta”, explica o
diretor-médico do programa, Dr. Walter Gouvêa.
desempenho e de suas práticas médicas em
A cidade escolhida foi São Paulo. Durante dois
relação ao CQI e ao padrão médio das outras
dias, uma equipe de cerca de cem médicos e
clínicas do grupo PDServe. “Ganhamos uma
enfermeiras que atuam em diálise peritoneal
visão gerencial do tratamento. Fatos que
se uniram à Fresenius para discutir e reavaliar
antes eram tratados de forma isolada agora
suas práticas. No time Fresenius, Dr. Francisco
formam estatísticas, índices que devem ser
Alves, consultor em Diálise Peritoneal, liderou
revistos e resolvidos. As informações que
as apresentações, mostrando os dados do
ficavam descentralizadas dentro da unidade
p r i m e i ro re l a t ó r i o c o m i n f o r m a ç õ e s
consolidadas das unidades participantes. Os itens destacados
estão agrupadas e sendo avaliadas sob uma
única ótica”, completa a Dra. Rosina.
Foi por acreditar nessa proposta que a Federação das Indústrias do Estado do Rio de Janeiro (Firjan) escolheu o programa para gerenciar
foram gestão da unidade de DP, adequação de diálise em DP,
a população que faz parte do seu novo plano de saúde, o Firjan Saúde. Desde o início de fevereiro, dez mil pacientes começaram a passar
complicações com o cateter e expansão do programa e peritonites.
O próximo encontro trará como tarefa principal avaliar um número
por um screening, gerenciado pelos médicos de família do plano, que identifica os “potenciais” pacientes renais. “As pessoas
“A Fresenius introduziu um conceito que para muitos ainda era
superior de dados, e a partir deles traçar planos de ação
identificadas como tendo doença renal serão devidamente estadiadas e passarão a fazer parte do programa, recebendo atendimento
desconhecido, a gestão da qualidade. Essa prática interfere e
direcionados paras as necessidades mais urgentes. “Estaremos
integral. Elas serão envolvidas em programas de promoção da saúde, prevenção primária, secundária e terciária. Inclusive as que já se
aprimora a operação de todos: nos processos da clínica, no dia-a-
todos juntos para construir um futuro de qualidade total para a
encontram em terapia renal substitutiva passarão a ser monitoradas por nós”, afirma o Dr. Gouvêa.
dia da equipe de saúde e na qualidade de vida do paciente”,
diálise peritoneal no Brasil”, planeja a gerente de diálise peritoneal,
explica a Dra. Rosina.
Para a Firjan, foi um casamento perfeito. “Desde a criação do plano tínhamos em mente que o nosso trabalho era manter a saúde e não
Claudia Ferreira. Para o Dr. Fernando Frattini, da Unicom de
Jundiaí, São Paulo, um dos mais interessantes pontos do PDserve
somente cuidar da doença. O programa tem a mesma proposta. Chega de reclamarmos da ineficiência dos sistemas de saúde. Temos de
Um grande número de pacientes e as conseqüentes práticas das
criar novas propostas, e agora temos uma”, diz o diretor do plano, Dr. Otelo Corrêa. Para a equipe do programa a parceria também é vista
unidades de diálise formaram um excelente e seguro banco de
diferentes regiões. “Esse fator pode contribuir para um diagnóstico
como o início de uma história de sucesso. “Assim como eles, queremos conhecer os pacientes, seu histórico, suas doenças anteriores e
dados. “Ficou muito claro onde estamos acertando e errando. As
do porquê a DP, que é mais barata, de fácil aprendizado, domiciliar
principalmente seus riscos de não manter a saúde”, conclui o Dr. Gouvêa.
é motivar a troca de experiências e reflexões entre centros de
ferramentas de qualidade mostraram a necessidade de se medir
e que não tem desvantagens, em especial no início da TRS, pode
constantemente o desempenho da unidade e de traçar planos de
ser tão subutilizada”, diz ele. A expectativa para o próximo
ação para um crescimento virtuoso, em qualidade e quantidade”,
encontro é grande. “Vamos discutir estratégias para enfrentar os
esclarece o Dr. Francisco Alves. Com esses recursos e os relatórios
pontos críticos: melhorar o conhecimento significa indicar o que é
gerados pela equipe do programa. Cada equipe de saúde volta à
bom para o paciente mais adequado e não utilizar o que é bom
sua cidade e aos seus pacientes com uma avaliação crítica de seu
como "quebra-galho””, completa o Dr. Frattini.
9
BRA
Abril l 2006
Comparação da utilização da plasmaférese para as principais indicações
Atualização Clínica
DOENÇA / SÍNDROME
Aférese terapêutica - PLASMAFÉRESE
10
ARGENTINA (1)
CANADÁ (2)
(n = 304 procedimentos) 1993 - 2005
(n = 103.416 procedimentos) 1980 -1997
PREVALÊNCIA
Guillian-Barrè e variantes
20/milhão/ ano
72%
6%
Polineuropatia crônica
N.a.
0%
14%
Miastenia gravis
2,5/milhão/ano
9%
14%
Púrpura trombocitopênica trombótica
3,7/milhão/ano
11%
34%
8%
25%
Macroglobulinemia de Waldenstrom
7%
Outras (*)
Por Dr. Fred Ruzany
(*) Correspondem às doenças: nefropatia LES, goodpasture, vasculite, transplante renal.
11
Prática clínica
As principais indicações, o volume e a freqüência dos tratamentos estão apresentados na tabela abaixo. Como as imunoglobulinas
A plasmaférese, por definição, é uma técnica de purificação
De um modo geral, algumas regras devem ser obedecidas como
apresentam um longo período de rebote, as sessões de tratamento possuem o melhor beneficio quando executadas em dias alternados.
Deve-se considerar uma exceção para casos de S. De Goodpastore com hemorragia pulmonar ou SHU/PTT, onde a reposição de plasma
extracorpórea do plasma, designada para remover substâncias
justificativas para utilização do método: alta concentração da
nocivas de elevado peso molecular, superior a 15.000 Daltons, que
substância no plasma, vida média prolongada e toxicidade aguda
fresco congelado é fundamental. Nas plasmaféreses diárias uma parte da reposição, ou sua totalidade, deve ser feita com plasma fresco
não são retiradas por técnicas de diálise ou de hemofiltração.
ou cumulativa. Outro tipo de indicação, um pouco menos comum
para evitar depleção dos fatores de coagulação.
Auto-anticorpos, imunocomplexos, crioglobulinas, endotoxinas e
que as citadas anteriormente, porém com o mesmo grau de
lipoproteínas estão entre as substâncias mais freqüentemente
sucesso, é a necessidade de infundir grandes volumes de plasma
no paciente, sem correr o risco de induzir hipervolemia.
removidas pela plasmaférese.
Indicações
EFICAZ
EFICAZ COMO
TERAPIA ADJUVANTE
EFICIÊNCIA DISCUTÍVEL
- BENEFÍCIOS ESPORÁDICOS -
INEFICAZ, UTILIZAÇÃO
EXCEPCIONAL
Polineuroradiculopatia
desmielinizante aguda ou crônica
Inibidores de fatores de coagulação
Síndrome hemolítica urêmica
Nefrite lúpica
S. Goodpature
Doença associada a aglutininas a frio
Lupus eritematoso sistêmico
Rejeição transplante renal
Categoria III
Guillian Barre
1 VP 3 x semana por 10 - 14 dias - Repor com solução de albumina
1 VP diário por 7 - 14 dias - Repor com plasma fresco congelado
Síndrome de hiperviscosidade e mieloma múltiplo
1 VP 3 x semana por 5 - 7 dias por 1 - 4 semanas. Repor com solução de albumina
As principais indicações de plasmaférese foram classificadas pela Associação Americana de Bancos de Sangue (AABB) e divididas em
Categoria II
Volumes efetivos
1,5 VP 3 x semana por 10 - 14 dias - Repor com solução de albumina
Síndrome hemolítica urêmica SHU e púrpura trombótica-trombocitopênica - PTT
Crioglobulinemia
1,5 VP 3 x semana por 2 - 3 semanas - Repor com solução de albumina
Doença antimembrana basal glomerular
1 VP diário por 7 - 14 dias
Repor com solução de albumina e 1/3 com plasma fresco
Pancreatite aguda clínica hipertrigliceridemia
1 VP acompanhar resposta clínica nível de triglicérides
Repor com solução de albumina
categorias de acordo com seu nível de eficiência.
Categoria I
Doença
Miastenia gravis
Categoria IV
Perspectivas para o futuro
Novos tratamentos com restauração do plasma após passagem por
albumina que, a seguir, passa por cartuchos de adsorção
cartuchos adsorventes e reinfusão em linha (sem a necessidade de
removendo bilirrubina, sais biliares, dentre outras toxinas
S. Guillian-Barré
Crioglobulinemia
Glomeruloesclerose recorrente
Púrpura trombocitopênica
idiopática crônica
desprezar o plasma) bem como novas indicações prometem um
necessárias para o clareamento na insuficiência hepática. Outra
Miastenia gravis
Paraproteínas e síndrome de
hiperviscosidade
Anemia aplástica ou aplasia isolada
da série vermelha
Aids
futuro agitado para essa modalidade terapêutica. Dentre eles,
modalidade é o sistema de remoção seletiva de IgG em cartuchos
citamos a diálise hepática com o Sistema Prometheus. Nele ocorre
específicos como o utilizado no Imunosorba.
Púrpura trombótica trombocitopênica Síndrome miastênica de Eaton-Lambert Hipersensibilização transplante renal
Hipercolesterolemia familiar
Glomerulonefrite rapidamente
progressiva
Insuficiência hepática aguda
Insuficiência renal aguda devido à
nefropatia do mieloma
Vasculites
uma aférese parcial do plasma separando uma fração rica em
(1)Drs. R. Giachi, A. Bustos, C. Graf do Instituto de Nefrologia Iner , Paraná, Entre Rios, entre 1993 a 2005.
(2)Clark, W.F., Rock, G.A., Buskard, N., et al. Therapeutic plasma exchange: an update from the Canadian Apheresis Group. Ann Intern Med, 1999, 131:453.
(3)Bernd G. Stegmayr, MD, PhD, Ravjet Banga, Lars Berggren, Rut Norda, Anders Rydvall, Tomas Vikerfors, Plasma exchange as rescue therapy in multiple
organ failure including acute renal failure. Crit Care Med, 2003, 31:1730 1736
Novos Produtos
Estudos
Dois estudos internacionais, um argentino (1) e outro canadense
benéfica, reduzindo as seqüelas das necroses isquêmicas. Na
(2), mostraram quais as indicações mais prevalentes de
segunda indicação, quando existe sepse associada à FMOS, a
plasmaférese em seus serviços.
união da plasmaférese com hemodiálise ou hemodiafiltração tem
Como pode-se concluir com base na planilha que segue, a
freqüência de utilização da plasmaférese varia conforme a cultura
local e a patologia de referência.
Confirmando que a prática da plasmaférese está, em muitos
casos, mais ligada à doença de referência do centro de tratamento,
vemos que, por exemplo, os centros que tratam miastenia têm essa
indicação como a mais prevalente.
Além das indicações citadas para plasmaférese, outras têm sido
demonstrado benefícios surpreendentes. Essa associação foi
Plasmaférese com equipamento de diálise
analisada em um recente estudo na Suécia, onde os pacientes que
foram submetidos a plasma-substituição apresentaram uma
sobrevida excepcional, acima de 80%, contra 20% previsto (3).
Também se executa a plasmaférese, associada à hemodiálise ou
hemodiafiltração, em casos de falência hepática aguda reversível.
Essa união de terapias com reposição de plasma fresco permite a
Existem duas técnicas de plasmaférese: por centrifugação e por filtração. Na plasmaférese por centrifugação é
necessário o uso de uma máquina específica, tipo centrífuga, comum em bancos de sangue. Nesse procedimento, o
plasma é 100% trocado. Na técnica de filtração, com o uso de membranas, o plasma é filtrado. Ou seja, o plasma
atravessa a membrana, extremamente porosa, deixando passar as substâncias com tamanho menor que o poro da
membrana.
retirada de fatores tóxicos não metabolizados pelo fígado nem
A técnica de filtração pode ser realizada utilizando máquinas de hemodiálise. Muitos nefrologistas já praticam esse
dialisáveis, como também permite a reposição de fatores da
método, aproveitando sua experiência profissional com técnicas de depuração, à semelhança da plamaférese com
propostas, como para meningococcemia e como tratamento
coagulação, que reduzem o risco de hemorragia, uma complicação
a técnica de hemodiálise e a facilidade de acesso às máquinas de hemodiálise, que já são utilizadas em centros de
adjuvante na falência de múltiplos órgãos e sistemas (FMOS). Na
freqüente e de difícil controle nesses casos.
terapia intensiva.
primeira, a plasmaférese empregada na fase inicial tem sido