Aumento da prematuridade no país: melhoria de acesso
à tecnologia ou prematuridade evitável?
Lacunas para a pesquisa e divulgação para a assistência
Maria do Carmo Leal
Vice-Presidente de Ensino, Informação e Comunicação
Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz
agosto/2008
Prematuridade
• Maior determinante da morbidade e mortalidade do
RN;
• Vem aumentando no mundo contemporâneo;
• Aumento maior da prematuridade tardia (34-37 sg);
• Estudos recentes apontam para o risco de efeitos
adversos para qualquer nível de prematuridade;
• As intervenções obstétricas têm sido
responsabilizadas por uma parte deste crescimento.
Proporção de Nascimento Prematuro (%)
Porcentagem de nascimentos classificados como
prematuros nos Estados Unidos, 1981-2004.
Ano
Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes of preterm birth.. January,
2008. Disponível em: <http://www.thelancet.com>. Acesso em 04.08.2008
Precursores Obstétricos da Prematuridade
Prematuridade Espontânea
(membranas intactas)
Complicações maternas
ou fetais (parto induzido
ou cesáreas )
Ruptura Prematura de
Membranas (trabalho de
parto prematuro)
Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes of preterm birth.. January,
2008. Disponível em: <http://www.thelancet.com>. Acesso em 04.08.2008
Nascimento prematuros < 37 semanas (%)
Tendência temporal dos nascimentos únicos pré-termo segundo
precursores obstétricos nos EUA, 1989-2000.
Todos nascimentos prematuros
Nascimentos prematuros espontâneos
Indicações médicas
Ruptura de membranas
Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology and causes
of preterm birth.. January, 2008. Disponível em: <http://www.thelancet.com>.
Acesso em 04.08.2008
Mudança na taxa de nascimento pré-termo em relação a 1989 (%)
Mudança temporal dos nascimentos únicos pré-termo segundo
precursores obstétricos em relação ao ano de 1989 nos EUA.
Indicações medicas
Todos nascimentos prematuros
Nascimentos prematuros espontâneos
Ruptura de membranas
Fonte: Goldenberg, R.; Culhane, J F; Romero, R. Epidemiology
and causes of preterm birth.. January, 2008. Disponível em:
<http://www.thelancet.com>. Acesso em 04.08.2008
Indicadores selecionados construídos a partir de informações do SINASC
segundo Grande Região e categoria populacional, Brasil, 2005
Região
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil
Fonte:
Mães com
Ensino
Fundam.
Incompleto
(%)
Mães sem
Consulta Prénatal (%)
Mães com 7
ou +
Consultas Prénatais (%)
Baixo
Peso ao
Nascer
(%)
Parto
Prematuro
(%)
Parto
Cesáreo
(%)
< 50.000
70,6
8,0
22,0
5,9
4,8
25,2
≥ 50.000
51,7
5,0
33,8
7,3
5,4
37,2
Total
59,2
6,2
29,1
6,8
5,2
32,4
< 50.000
72,3
4,0
30,4
6,5
5,1
24,7
≥ 50.000
51,6
3,4
41,5
8,3
6,2
39,3
Total
61,8
3,7
36,0
7,4
5,7
32,1
< 50.000
51,3
1,2
60,8
8,2
6,3
48,7
≥ 50.000
34,4
1,5
69,9
9,2
7,8
52,6
Total
38,1
1,4
67,9
9
7,5
51,7
< 50.000
51,8
0,8
66,8
7,8
6,4
49,1
≥ 50.000
37,6
1,5
69,3
8,9
8,0
50,3
Total
43,2
1,2
68,3
8,4
7,3
49,8
< 50.000
53,5
1,4
58,7
6,4
5,3
47,3
≥ 50.000
38,4
1,9
60,4
8,1
7,4
50,5
Total
43,7
1,7
59,8
7,5
6,7
49,7
< 50.000
62,6
3,1
44,2
7,1
5,5
35,7
≥ 50.000
40,8
2,3
58,8
8,7
7,2
47,5
Total
48,5
2,6
53,6
8,1
6,6
43,3
População
(hab.)
Andrade C L T; Szwarcwald C L; Castilho E A - Baixo peso ao
nascer no Brasil de acordo com as informações sobre
nascidos vivos do Ministério da Saúde, 2005. C S P, 2008
Percentual de baixo peso ao nascer por idade gestacional
segundo Grande Região e categoria populacional, Brasil, 2005
% Baixo Peso ao Nascer
Região
Idade gestacional
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil
< 50.000,00 hab.
> 50.000 hab.
Total
< 32 semanas
97,8
96,1
96,7
32 a 36 semanas
34,7
55,1
47,4
37 ou mais
4,1
4,2
4,2
Total
5,9
7,3
6,8
< 32 semanas
97,9
97,8
97,9
32 a 36 semanas
45,6
59,2
53,2
37 ou mais
4,0
4,4
4,2
Total
6,5
8,2
7,3
< 32 semanas
98,0
98,0
98,0
32 a 36 semanas
56,7
59,0
58,6
37 ou mais
4,5
4,4
4,4
Total
8,2
9,1
8,9
< 32 semanas
98,8
98,7
98,7
32 a 36 semanas
56,0
59,0
58,0
37 ou mais
4,1
4,0
4,0
Total
7,8
8,8
8,4
< 32 semanas
98,4
98,0
98,1
32 a 36 semanas
51,5
51,7
51,7
37 ou mais
3,4
4,0
3,8
Total
6,3
8,0
7,4
< 32 semanas
98,1
97,9
98,0
32 a 36 semanas
49,7
58,2
55,6
37 ou mais
4,1
4,3
4,2
Total
7,0
8,6
8,0
Andrade C L T; Szwarcwald C L; Castilho E A - Baixo peso ao nascer
no Brasil de acordo com as informações sobre nascidos vivos
do Ministério da Saúde, 2005. C S P, 2008
Evolução percentual da prematuridade (IG <37 semanas) segundo
tipo de parto e prestador no MRJ. SINASC, 1996-2006.
1996
1997
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
CV(%)
Município RJ
Vaginal
8,3
8,3
8,8
9,2
9,3
9
9,1
8,8
7,3
8,1
-2,4
Cesáreo
6,8
6,7
7,1
9
9
9,7
10,6
10,7
10,4
11,6
70,6
Total
7,6
7,5
8
9,1
9,1
9,4
9,8
9,7
8,9
9,9
30,3
Estabelecimentos do SUS
Vaginal
8,5
8,4
9
9,3
9,4
9,2
9,1
8,6
8
7,9
-7,1
Cesáreo
9,4
8,9
9,8
11,6
12,2
13,5
13,4
14,5
14
14,6
55,3
Estabelecimentos Privados
Vaginal
6,9
7
6,7
8,2
7,8
7,2
9,6
10,2
4,2
10,4
50,7
Cesáreo
4,9
4,7
4,8
6,6
6
6,4
8
7,5
8,4
9,7
98
Características das mães e dos RN por parto vaginal nos
estabelecimentos do SUS no MRJ. SINASC, 1996-2006.
Variáveis
Média
CV(%)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
1996/2006
1996/2006
10 a 19
28,8
29,1
29,1
27,8
27,3
26,7
28,1
-7,2
20 a 34
63,5
63,3
63
64,1
64,8
65,5
64,1
3,2
35 e mais
7,7
7,6
7,9
8,1
7,9
7,8
7,8
0,8
Fundamental Incompompleto
67,7
66,3
60,7
56,6
52,5
47,4
57,9
-30
Fundamental Completo e +
32,3
33,7
39,3
43,4
47,5
52,6
42,1
62,9
0a3
-
-
21,6
20,9
17,5
16,6
19
-23,2
4a6
-
-
39,6
31,6
30,5
32,7
32,9
-17,4
7 e mais
-
-
38,8
47,5
52
50,7
48,1
30,7
3
2,6
2,3
2,2
2,2
2
2,4
-33,8
12,5
11,9
11
11,9
10,2
9,3
11,1
-25,5
Idade da mãe
Escolaridade
Consulta pré-natal
Apgar 5º min
<7
Baixo peso ao nascer (g)
Sim
Características das mães e dos RN por parto cesáreo nos
estabelecimentos do SUS no MRJ. SINASC, 1996-2006.
Variáveis
Média
CV(%)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
1996/2006
1996/2006
10 a 19
19,4
20,4
19,3
18,5
18
18,6
18,9
-4,4
20 a 34
69,4
68,4
68
68
67,9
67,9
68,3
-2,1
35 e mais
11,2
11,2
12,7
13,5
14,1
13,5
12,8
20,6
Fundamental Incomp.
53,9
54,7
51,4
47,8
45,8
40
48,6
-25,9
Fundam. Comp. e mais
46,1
45,3
48,6
52,2
54,2
60
51,4
30,3
0a3
-
-
13
12,9
11,5
11,2
12,2
-14,7
4a6
-
-
39,2
28,9
28,3
28,9
30,9
-26
7 e mais
-
-
47,8
58,2
60,2
59,9
57
25,3
3,9
3,4
2,9
3,2
2,8
2,6
3,1
-33,2
12,8
15,3
15,1
15,9
13,7
38,3
Idade da mãe
Escolaridade
Consulta pré-natal
Apgar 5º min
<7
Baixo peso ao nascer (g)
Sim
11,5
11,3
Características das mães e dos RN por parto vaginal nos
estabelecimentos privados MRJ. SINASC, 1996-2006.
Variáveis
Média
CV(%)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
1996/2006
1996/2006
10 a 19
10,5
9,4
9,3
11,6
6,0
8,4
10,0
-20,5
20 a 34
80,0
77,9
77,2
75,6
77,8
75,4
76,8
-5,8
35 e mais
9,5
12,7
13,5
12,8
16,2
16,2
13,2
72,0
Fundamental Incompleto
13,2
10,3
14,7
17,0
8,6
8,3
13,5
-37,2
Fundamental Completo e +
86,8
89,7
85,3
83,0
91,4
91,7
86,5
5,7
0a3
-
-
2,0
1,5
0,8
1,7
1,5
-14,7
4a6
-
-
8,2
3,8
2,5
4,7
4,4
-42,3
7 e mais
-
-
89,8
94,7
96,7
93,6
94,1
4,2
3,3
2,2
1,9
2,0
2,5
1,8
2,2
-45,3
7,9
8,7
8,0
7,1
8,6
9,3
8,2
17,7
Idade da mãe
Escolaridade
Consulta pré-natal
Apgar 5º min
<7
Baixo peso ao nascer g
Sim
Características das mães e dos RN por parto cesáreo nos
estabelecimentos privados no MRJ. SINASC, 1996-2006.
Variáveis
Média
CV(%)
1996
1998
2000
2002
2004
2006
1996/2006
1996/2006
10 a 19
6,9
6,6
6
4,9
4,1
4,5
5,4
-34,6
20 a 34
78,8
77
76
75,6
76,1
76
76,5
-3,7
35 e mais
14,3
16,4
18
19,5
19,8
19,5
18,1
37
Fundamental Incompleto
10
8,9
12,3
9,3
7,9
5,9
9,1
-41,4
Fundamental Completo e +
90
91,1
87,7
90,7
92,1
94,1
90,9
4,6
0a3
-
-
0,5
0,3
0,2
0,2
0,3
-54,3
4a6
-
-
5,9
3,4
1,7
2,2
3,1
-62,8
7 e mais
-
-
93,6
96,3
98,1
97,6
96,6
4,2
1,4
1,2
1,1
0,9
0,7
0,7
1
-51,5
6
6,3
6,3
6,9
6,9
9,4
6,9
56,2
Idade da mãe
Escolaridade
Consulta pré-natal
Apgar 5º min
<7
Baixo peso ao nascer (g)
Sim
Algumas conclusões
No período compreendido entre 1996 e 2006, no Município do Rio
de Janeiro, apesar da melhoria de alguns indicadores de condição
de vida e de acesso aos serviços de saúde na área obstétrica, tais
como aumento do nível de instrução das mães, queda na taxa de
gravidez na adolescência e melhoria do acesso ao pré-natal, vem
ocorrendo:
• Aumento da prematuridade
• Aumento do baixo peso ao nascer
• Melhoria do Apgar no 7o minuto de vida do RN
Conclusão: é provável que estejamos provocando uma epidemia
de prematuridade iatrogênica no MRJ. Principalmente nas
mulheres que são clientes do Sistema de Saúde Suplementar.
Algumas características do parto e nascimento nas três coortes
de nascimento de Pelotas. Brasil, 2005
COORTES
Características do Parto e
Nascimento
1982
Número de Nascidos Vivos
5914
5249
2403
% cesárea
27·6
30·5
43·2
% prematuros (-37)
6,3
10,8
16,2
% prematuros tardios (34-6)
5·3
8·4
12·3
% nascimentos a termo (37-8)
22.3
20.1
26.3
% nascimentos a termo (39 +)
71.4
69.1
57.7
Mortalidade Fetal/1000 NV
16.1
10.4
9.9
Mortalidade Neonatal/1000 NV
20.0
14.3
11.7
Mortalidade Posneonatal/1000 NV
15.6
6.8
0
1993
2004
Fonte: Barros F C et al - The challenge of reducing neonatal mortality in
middleincome countries: findings from three Brazilian birth cohorts in 1982,
1993, and 2004. Lancet, March, 2005.
Evidências dos prejuizos da prematuridade
Diferenças nas Taxas de Mortalidade Infantil (0-6 dias) entre
Recém-nascidos a termo (37-41 SG) e pré-termo tardio (34-36 SG)
Columbia - EUA, 2000-02
1995
1996
199
7
1998
1999
2000
2001
2002
Pré-termo tardio
4.6
4.2
4.2
4.0
3.6
3.8
3.5
3.7
Nascido a termo
1.9
1.8
1.7
1.7
1.6
1.6
1.6
1.6
Óbitos x 1000 NV
Pré-termo Tardio
Nascidos a termo
Causa de Morte de 0 a 6 dias
N TMPneo Posto
N TMPNeo Posto Taxa
Morte Súbita da Infância
784
89.9
1
4,332
45.2
1
2.0
Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas
736
84.4
2
2,883
30.1
2
2.8
Acidentes (sem intencionalidade)
291
33.4
3
1,754
18.3
3
1.8
Doenças do Sistema Circulatório
126
14.5
4
690
7.2
4
2.0
Influenza e pneumonia
99
11.3
5
379
4.0
6
2.8
Homicidio
87
10.0
6
553
5.8
5
1.7
Septicemia
61
7.1
7
256
2.7
7
2.6
Gastrites, duodenites e enterites não infecciosas
26
3.0
8
82
0.9
12
3.3
Neoplasmas Malignos
25
2.9
9
143
1.5
8
1.9
Doenças do sangue
21
2.4
10
112
1.2
9
2.0
Total de óbitos em 2000-2002
3,192
15,167
Fonte: Tomashek K M et all.- Diferences in Mortality between
Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United
States, 1995-2002. The Journal of Pediatricts, November, 2007.
Risco
Diferenças nas Taxas de Mortalidade Infantil (28-364 dias) entre
Recém-nascidos a termo (37-41 SG) e pré-termo tardio (34-36 SG)
Columbia - EUA, 1995-2002
1995
1996
1997
19
98
1999
2000
2001
2002
Pré-termo tardio
3.6
3.4
3.4
3.1
3.1
3.0
2.8
2.8
Nascido a termo
0.7
0.6
0.6
0.6
0.6
0.6
0.5
0.5
Óbitos x 1000 NV
Pré-termo Tardio
Causa de Morte de 28 a3 64 dias
Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas
Nascidos a termo
N
TMNeoPre
Posto
N
TMNeoPre
Posto
Risco
1641
188.3
1
2827
29.5
1
6.4
Morte Súbita da Infância
87
10.0
2
440
4.6
2
2.2
Hipoxia Intrauterina e Asfixia ao nascer
82
9.4
3
51
0.5
12
18.8
Complicações da Placenta, Cordão e Membranas
71
8.2
4
196
2.0
3
4.1
Complicações Maternas da gravidez
54
6.2
5
58
0.6
9
10.3
Doenças do Sistema Circulatório
45
5.1
6
155
1.6
4
3.2
Hidropisia fetal não causada por doença hemolítica
45
5.1
7
27
0.3
18
17.0
Sepsemia Bacteriana do RN
42
4.8
8
114
1.2
5
4.0
Desordens relacionadas a prematuridade e BPN não classificadas em outro lugar
32
3.6
9
47
0.5
13
7.2
Angústia Respiratória do RN
30
3.4
10
35
0.4
15
8.5
Total de óbitos em 2000-2002
2506
5079
Fonte: Tomashek K M et all. – Diferences in Mortality
between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the
United States, 1995-2002. The Journal of Pediatricts,
November, 2007.
Diferenças nas Taxas de Mortalidade Infantil (0-364 dias) entre
Recém-nascidos a termo (37-41 SG) e pré-termo tardio (34-36 SG)
Columbia - EUA, 2000-02
1995
1996
1997
199
8
1999
200
0
2001
2002
Pré-termo tardio
9.5
8.9
8.7
8.3
7.8
8.1
7.6
7.9
Nascido a termo
3.0
2.9
2.8
2.7
2.6
2.6
2.5
2.4
Óbitos x 1000 NV
Pré-termo Tardio
Causa de Morte de 0 a 364 dias
Nascidos a termo
N
CMI
Posto
N
CMI
Posto
Risco
2,899
332.6
1
7,386
77.1
1
4.3
Morte Súbita da Infância
865
99.2
2
4,716
49.3
2
2.0
Acidentes (sem intencionalidade)
327
37.6
3
1,958
20.5
3
1.8
Doenças do Sistema Circulatório
213
24.5
4
986
10.3
4
2.4
Hipoxia Intrauterina e Asfixia ao nascer
147
16.8
5
682
7.1
5
2.4
Influenza e Pneumonia
107
12.2
6
431
4.5
7
2.7
Homicidio
100
11.5
7
600
6.3
6
1.8
Sepsemia Bacteriana do RN
98
11.2
8
250
2.6
9
4.3
Complicações da Placenta, Cordão e Membranas
93
10.7
9
234
2.4
10
4.5
Atelectasia
88
10.1
10
68
0.7
24
14.4
Malformações congênitas e anormalidades cromossômicas
Total de óbitos em 2000-2002
6,840
23,956
Fonte: Tomashek K M et all. - Diferences in
Mortality between Late-Preterm and Term
Singleton Infants in the United States, 19952002. The Journal of Pediatricts, November, 2007.
Mortalidade a curto e longo prazo dos participantes femininos das
coortes de nascimento de 1967 a 1988 da Noruega por sexo e
idade gestacional.
Idade gestacional (semanas)
Idade ao morrer
Mulheres (n=567 413)
22-27
28-32
33-36
37-42
>43
n = 2068
n = 4047
n = 20 485
n = 513 962
n = 26 851
Óbito fetal
Número de óbitos (%)a
1109 (53.6)
791 (19.6)
1053 (5.1)
1956 (0.38)
143 (0.52)
RR (95% IC)
141 (133-150)
51 (48-55)
13.5 (12.5-14.5)
1 [Referência]
1.37 (1.15-1.63)
RR ajustado (95% IC)b
133 (125-141)
51 (48-56)
13.5 (12.5-14.6)
1 [Referência]
1.4 (1.2-1.7)
Número de óbitos (%)a
667 (70.0)
647 (19.9)
582 (3.0)
2427 (0.47)
177 (0.66)
147 (139-156)
43 (39-46)
6.3 (5.8-6.9)
1 [Referência]
1.41 (1.21-1.64)
144 (136-153)
42 (39-45)
6.3 (5.7-6.9)
1 [Referência]
1.4 (1.2-1.6)
5 (1.71)
9 (0.34)
58 (0.31)
977 (0.19)
64 (0.24)
RR (95% IC)
9.1 (3.7-22.0)
1.8 (0.92-3.5)
1.61 (1.23-2.1)
1 [Referência]
1.26 (0.98-1.62)
RR ajustado (95% IC)b
9.7 (4.0-23.7)
1.8 (0.93-3.5)
1.6 (1.2-2.0)
1 [Referência]
1.2 (0.32-1.6)
Número de óbitos (%)a
0
Infância (<1 ano)
RR (95% IC)
RR ajustado (95%
IC)b
Infância (1-5.9 anos)
Número de óbitos (%)a
Infância (6-12.9 anos)
RR (95% IC)
RR ajustado (95% IC)b
3 (.09)
31 (.15)
512 (.10)
28 (.11)
1.17 (0.38-3.64)
1.56 (1.08-2.28)
1 [Referência]
1.07 (0.73-1.57)
0.94 (0.3-2.9)
1.5 (1.0-2.1)
1 [Referência]
1.1 (0.73-1.6)
4 (0.16)
25 (0.14)
474 (0.11)
28 (0.13)
0.59 (0.22-1.57)
1.04 (0.79-1.38)
1 [Referência]
1.14 (0.91-1.43)
1.4 (0.5-3.8)
1.3 (0.87-1.9)
1 [Referência]
1.2 (0.78-1.7)
Adolescência
(13-17.9
anos)
Número de óbitos (%)a
RR (95% IC)
RR ajustado (95% IC)b
0
A Número
B
de indivíduos que morreram na idade especificada segundo o grupo de idade e duração da gestação.
RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.
Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm Birth with Long-term
Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July 2008.0
Mortalidade a curto e longo prazo dos participantes masculinos
das coortes de nascimento de 1967 a 1988 da Noruega por sexo e
idade gestacional.
Homens (n = 600 093)
n = 2534
n = 5357
n = 25 863
n = 539 808
n = 26 531
1333 (52.6)
985 (18.4)
1238 (4.8)
2083 (0.39)
159 (0.60)
RR (95% IC)
136 (129-144)
48 (44-51)
12.4 (11.6-13.3)
1 [Referência]
1.55 (1.32-1.82)
RR ajustado (95% IC)b
126 (119-134)
47 (44-50)
12.3 (11.5-13.2)
1 [Referência]
1.6 (1.3-1.9)
Óbito fetal
Número de óbitos (%)a
Infância (<1 ano)
Número de óbitos (%)a
901 (75.0)
1101 (25.2)
860 (3.5)
3227 (0.60)
193 (0.73)
RR (95% IC)
126 (120-132)
42 (40-45)
5.8 (5.4-6.3)
1 [Referência]
1.21 (1.05-1.40)
RR ajustado (95% IC)b
118 (112-123)
41 (39-44)
5.7 (5.3-6.2)
1 [Referência]
1.2 (1.03-1.4)
Número de óbitos (%)a
4 (1.33)
24 (0.73)
100 (0.42)
1500 (0.28)
84 (0.32)
4.8 (1.8-12.9)
2.6 (1.8-3.9)
1.50 (1.23-1.84)
1 [Referencia]
1.14 (0.92-1.86)
5.3 (2.0-14.2)
2.5 (1.6-3.7)
1.5 (1.2-1.8)
1 [Referencia]
1.1 (0.90-1.4)
3 (1.01)
12 (0.37)
46 (0.19)
858 (0.16)
60 (0.23)
RR (95% IC)
6.4 (2.0-19.8)
2.3 (1.3-4.1)
1.21 (0.90-1.63)
1 [Referencia]
1.43 (1.10-1.86)
RR ajustado (95% IC)b
7.0 (2.3-22.0)
2.3 (1.3-4.1)
1.2 (0.89-1.6)
1 [Referencia]
1.4 (1.1-1.8)
Número de óbitos (%)a
0
Infância (1-5.9 anos)
RR (95% IC)
RR ajustado (95%
IC)b
Infância (6-12.9 anos)
Número de óbitos (%)a
Adolescência (13-17.9 anos)
RR (95% IC)
RR ajustado (95% IC)b
A Número
B
11 (0.34)
50 (0.21)
1042 (0.20)
65 (0.25)
1.33 (0.95-1.86)
1.05 (0.91-1.21)
1 [Referencia]
1.27 (1.12-1.44)
1.6 (0.83-2.9)
1.0 (0.78-1.4)
1 [Referencia]
1.2 (0.97-1.6)
de indivíduos que morreram na idade especificada segundo o grupo de idade e duração da gestação.
RR ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.
Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD.
Association of Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and
Next-Generation Preterm Birth. American Medical Association, July 2008.
Características reprodutivas e educacionais dos participantes
femininos das coortes de nascimento 1967-1976 da Noruega por
sexo e idade gestacional
Idade Gestational em semanas
Características
Mulheres (n = 283 457)
Menor que secundário completo, %
RR(95% IC)
RR ajustado (95% IC)a
Pos-graduação %
22-27
28-32
33-36
37-42
>43
n = 216
n = 1543
n = 9680
n = 258 027
n = 13 991
33.3
32.2
29.9
24.7
28.4
1.34 (1.00-1.79)
1.29 (1.19-1.40)
1.21 (1.17-1.25)
1 [Referência]
1.15 (1.12-1.18)
1.28 (.96-1.7)
1.19 (1.1-1.29)
1.13 (1.1-1.17)
1 [Referência]
1.10 (1.07-1.14)
36.6
37.1
37.7
43.4
39.4
RR(95% IC)
0.84 (0.64-1.10)
0.86 (0.80-0.92)
0.87 (0.85-0.89)
1 [Referência]
0.91 (0.89-0.93)
RR ajustado (95% IC)a
0.86 (0.67-1.1)
0.94 (0.88-0.99)
0.93 (0.91-0.95)
1 [Referência]
0.95 (0.93-0.97)
25.0
59.2
66.9
68.4
69.4
RR(95% IC)
0.36 (0.29-0.46)
0.85 (0.81-0.89)
0.98 (0.96-0.99)
1
1.01 (1.00-1.03)
Adjusted RR (95% CI)a
0.33 (0.26-0.42)
0.81 (0.78-0.85)
0.97 (0.95-0.98)
1 [Referência]
1.0 (0.99-1.01)
25.4 (4.1)
24.4 (4.0)
24.5 (4.1)
24.7 (4.0)
24.4 (4.1)
14.0
9.2
8.8
6.4
5.7
RR ajustado (95%
IC)a
2.1 (1.1-4.0)
1.52 (1.29-1.80)
1.42 (1.33-1.52)
1 [Referência]
0.90 (0.84-0.96)
RR ajustado (95%
IC)a
2.4 (1.4-4.2)
1.5 (1.4-4.2)
1.4 (1.3-1.5)
1 [Referência]
0.87 (0.81-0.92)
20.8
14.8
8.9
7.6
7.7
2.79 (0.69-11.3)
1.96 (1.33-2.90)
1.17 (0.97-1.42)
1 [Referência]
1.02 (0.86-1.22)
2.5 (0.62-10.2)
1.8 (1.2-2.7)
1.1 (0.95-1.4)
1 [Referência]
1.0 (0.87-1.2)
10.6
7.5
4.1
3.9
4.5
2.72 (0.38-19.5)
1.91 (1.10-3.30)
1.03 (0.78-1.37)
1 [Referência]
1.18 (0.91-1.44)
2.5 (0.35-17.7)
1.8 (1.1-3.1)
1.1 (0.81-1.4)
1 [Referência]
1.2 (0.96-1.5)
Pessoas com experiência reprodutiva, %
Idade média (DP) ao nascer o primeiro filho.
Filhos prematuros, %
Morte fetal, taxa por 1000 NV e NM
RR(95% IC)
RR ajustado (95%
IC)a
Mortalidade Infantil na prole, taxa por 1000
NV
RR(95% IC)
RR ajustado (95%
A RR
IC)a
ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.
Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of Preterm
Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation Preterm Birth. American
Medical Association, July 2008.
Características reprodutivas e educacionais dos participantes
masculinos das coortes de nascimento 1967-1976 da Noruega por
sexo e idade gestacional
Homens (n = 297 375)
n = 216
n = 1935
n = 12 232
n = 269 252
n = 13 740
35.6
34.7
28.9
25.3
29.1
1.42 (1.09-1.86)
1.36 (1.27-1.46)
1.14 (1.11-1.17)
1 [Referência]
1.15 (1.12-1.18)
1.40 (1.09-1.8)
1.27 (1.18-1.4)
1.09 (1.06-1.12)
1 [Referência]
1.11 (1.07-1.14)
20.8
26.2
28.8
32.6
29.2
0.66 (.45-97)
0.80 (0.74-0.87)
0.88 (0.86-0.91)
1 [Referência]
0.90 (0.87-0.92)
0.70 (0.49-1.01)
0.87 (0.80-0.94)
0.95 (0.92-0.97)
1 [Referência]
0.95 (0.92-0.97)
13.9
38.6
48.5
50.4
50.8
RR(95% CI)
0.26 (0.19-0.37)
0.74 (0.70-0.78)
0.96 (0.94-0.98)
1
1.01 (0.99-1.03)
RR
IC)aajustado (95%
0.24 (0.17-0.32)
0.70 (0.66-0.74)
0.95 (0.93-0.96)
1 [Referência]
1.0 (0.98-1.01)
26.9 (4.2)
26.4 (3.6)
26.5 (3.8)
26.5 (3.7)
26.3 (3.7)
14.0
6.7
6.9
6.1
6.4
RR(95% CI)
2.5 (1.1-5.6)
1.1 (0.88-1.38)
1.15 (1.06-1.24)
1 [Referência]
1.05 (0.97-1.14)
RRaajustado (95%
IC)
2.5 (0.35-17)
1.8 (1.1-3.1)
1.1 (0.81-1.4)
1 [Referência]
1.2 (0.96-1.5)
0
5.6
6.2
6.4
7.6
RR(95% CI)
0.87 (0.41-1.84)
0.96 (0.75-1.25)
1 [Referência]
1.2 (0.96-1.49)
RRaajustado (95%
IC)
0.99 (0.49-2.0)
0.96 (0.74-1.2)
1 [Referência]
1.3 (1.02-1.6)
2.4
4.5
3.2
3.8
RR(95% CI)
0.75 (0.38-19.5)
1.39 (0.24-2.32)
1 [Referência]
1.18 (0.87-1.61)
RRaajustado (95%
IC)
0.71 (0.22-2.2)
1.4 (1.1-1.9)
1 [Referência]
1.2 (0.91-1.7)
Menor que secundário completo, %
RR(95% CI)
RRaajustado
IC)
(95%
Pos-graduação %
RR(95% CI)
RRaajustado
IC)
(95%
Pessoas com experiência reprodutiva, %
Idade média (DP) ao nascer o primeiro
filho.
Filhos prematuros, %
Morte fetal, taxa por 1000 NV e NM
Mortalidade Infantil na prole, taxa por 1000
NV
0
A RR
ajustado por idade, ano de nascimento, idade materna, instrução materna e todos os fatores preditores.
Geeta, K. Swamy, MD; Truls Ostbye, MD, PhD; Rolv, Skjaerven, PhD. Association of
Preterm Birth with Long-term Survival, Reprodution, and Next-Generation
Preterm Birth. American Medical Association, July 2008.
Prevalência de nascimentos prematuros por subgrupos de
causas e ano de nascimento. Dados do Sistema de Informação
Perinatal de nascidos vivos sem malformação congênita.
1985-1990
1991-1995
1996-2003
Total
Diferenças
1985-1990
1996-2003
**P
Espontâneo com complicações maternas
8.9 (2,179)
8.5 (4,307)
9.0 (6,680)
8.8 (13,166)
1.1
<.001
Espontâneo sem complicações maternas
62.1 (15,185)
63.3 (32,007)
56.0 (4,161)
59,5 (88,753)
-9.8
<.001
1.5 (379)
1.2 (609)
1.4 (1,014)
1.3 (2,002)
-6.7
<.001
17.3 (4,236)
13.5 (6,844)
15.2 (11,247)
15.0 (22,327)
-12.1
<.001
3.4 (828)
4.6 (2,349)
7.5 (5,577)
5.9 (8,754)
120.6
<.001
Indução/cesárea eletiva por outras causas*
6.8 (1,654)
8.9 (4,482)
11.0 (8,146)
9.6 (14,282)
61.8
<.001
Total
9.4 (24,461
8.9 (50,598)
9.5 (74,225)
9.3 (149,284)
-1.
<.001
Rutura prematura de placenta com complicações maternas
Rutura prematura de placenta sem complicações maternas
Indução/cesárea eletiva com complicações maternas
*Apresentação transversa, cesárea anterior, suspeito de ser pequeno para a idade gestacional e outros
** Teste X2 para tendência linear
Barros, F C & Velez M P - Temporal Trends of Preterm Birth
Subtypes and Neonatal Outcomes. Obstetrics & Gynecology,
May, 2006.
Taxas de cesárea em vários países
FONTE: ANS
Taxas de cesariana nos países em desenvolvimento de
acordo com o nível de renda.
Ref: Lancet 2005
Alguns dados do Brasil
•
São 3.035.000 nascimentos 1.311.689 cesáreas
•
Taxas de cesárea em nível nacional 43%
•
Taxas de cesárea em nível nacional no SUS 29%
•
Taxas de cesárea em nível nacional no setor privado 80%
•
Rio de Janeiro – 50% (90% privado e 41% público)
•
São Paulo – 54% (90% privado e 41% no público)
•
Ribeirão Preto – 50,8% (privado 77,9%; público 33,9%)
•
São Luís – 33,7% (privado 93,7% e público 25,3%)
Fatores que influenciam as taxas de cesárea
no Brasil
•Localização geográfica de residência da mãe
•Condições socioeconômicas da clientela
•Fontes de financiamento dos serviços de saúde
•Modelo vigente de atenção médica.
•Um dos fatores aventados para este aumento de cesarianas, que
seria a “demanda” das mulheres brasileiras, tem sido refutado em
estudos nos serviços públicos e privados.
Sobre a decisão de fazer a cesárea: um estudo
na saúde suplementar no RJ
Mais de 430 mulheres entrevistadas no momento do parto em duas
unidades de saúde do Sistema Suplementar, localizadas na cidade
do Rio e na Região Metropolitana do Rio e inquiridas sobre o seu
desejo quanto o tipo de parto :
Ao início da gestação 70% das multíparas e 80% das primíparas
queriam ter um parto normal;
Ao chegarem ã maternidade no momento do parto, apenas 30% delas
queriam ter parto normal;
Ao saírem da maternidade, 10% teve parto normal. Uma parte dos
motivos referidos por elas para este resultado não coincidiam com o
que estava escrito no prontuário (1/3 deles sem anotações) nem com
os resultados perinatais observados (ex desproporção céfalo pélvica,
hipertensão arterial materna, etc.
Resultados semelhantes tese de doutoramento do Maluf em São Paulo.
Morbidade em recém-natos de cesáreas eletivas
Coorte Aarhus de 34.458 nascimentos entre 1998 a 2006 na Dinamarca sem
malformação congênita
Autoes: Kirkeby H A et al, BMJ, dez 2007.
Objetivo do estudo: avaliar morbidade respiratória (tacpnéia respiratória,
síndrome de insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar persistente),
necessidade de oxigênio por mais de dois dias, ventilação mecânica e uso de
oxigênio nasal em pressão positiva.
Principais resultados: 2687 (8%) nascidos de cesárea eletiva quando
comparados com os nascidos de parto vaginal, apresentaram mais elevado
risco de morbidade respiratória.
•
Quando na 37a semana gestacional OR 3,9
•
Quando na 38a semana gestacional OR 3,0
•
Quando na 39a semana gestacional OR 1,9
•
O mesmo padrão foi encontrado para morbidade respiratória grave, sendo
os valores das OR maiores, 5.0 para 37 semanas de gestação.
Riscos de conseqüências adversas no próximo
nascimento de uma cesárea anterior
Coorte retrospectiva de nascimentos únicos de secundíparas - 36.038
mulheres - entre 1998 a 2003 na Austrália.
Autores: Kennare G D et al, Obstetrics & Gynecology, fev 2007.
Objetivo do estudo: comparar as conseqüências no nascimento de 8.725 (24%)
mulheres que tiveram cesárea prévia com as 27.313 (76%) que tiveram um
parto vaginal prévio.
Principais resultados: A coorte de cesárea prévia que realizou parto normal na
segunda gestação, teve mais elevado risco (ajustado)de:
•
Malapresentação OR 1,8
•
Placenta prévia OR 1,7
•
Hemorragia anteparto OR 1.2
•
Prolongado trabalho de parto OR 5.9
•
Cesárea de emergência OR 9.4
•
Ruptura uterina OR 84.4
•
Óbito materno OR 7.6
•
Baixo peso ao nascer OR 1.3
•
Nascimento morto (inexplicável) OR 2.3
Admissão de recém-nascidos a termo em UTI
neonatais – estudo de base populacional
Estudo transversal de prontuários de 1.001.240 nascimentos únicos de
mulheres australianas de baixo risco gestacional - entre 1999 a 2002.
Autoes:Tracy S K et al, BIRTH dez 2007.
Objetivo do estudo: determinar a taxa de admissão de recém-natos em UTI
neonatais em relação ao método de nascimento entre mulheres de baixo
risco gestacional.
Principais resultados:
•
Taxa de admissão em UTI foi de 8,9% primíparas e 6,3% para
multíparas.
•
Para as que fizeram uma cesárea eletiva sem entrar em trabalho de
parto:
•
Taxas de internação de 15.4% para 37 SG;
•
Taxas de internação de 12.1% para 38 SG
•
Taxas de internação de 5.1% para 39 SG.
•
Não houve diferença importante para a IG de 40 semanas e mais.
Reflexões sobre a pressa!
Taxas de cesárea na Inglaterra, Escócia e País de
Gales, 1992 - 2005
Taxas de nascimento normal
na Inglaterra e Escócia, 1990 - 2005
O que fazer?
• Documentar as evidências destes
prejuizos nos RN e para as mulheres
brasileiras;
• Realizar urgentemente investigações de
abrangência nacional, em parceria com a
ANS/MS;
• Estabelecer estratégias para redução das
cesáreas eletivas, em parceria com as
sociedades médicas.
Estratégias para redução de cesarianas
desnecessárias
• direcionadas aos profissionais (intervenções clínicas) –
mudanças no manejo do parto, (estímulo à indução do parto),
analgesia e monitoramento fetal;
• direcionadas às mulheres (intervenções psico-sociais) –
orientações, emponderamento e suporte;
• direcionadas às instituições (intervenções estruturais) –
implementação de diretrizes, auditoria, mecanismos de peer-review
e segunda opinião.
Estratégias clínico-obstétricas
• Manejo do parto
• Monitorização do bem-estar fetal (para redução das taxas de
cesariana em situações de diagnóstico falso-positivo de SF pela
CTG)
Sem evidência conclusiva
• Analgesia
Pouca diferença entre as técnicas
Evidência inconclusiva
Estratégias clínico-obstétricas
• Manejo do parto
1. Indução
Para gestações ≥ 41 semanas, indução diminui taxa de cesariana, sem
comprometimento perinatal.
Misoprostol dose 25 μg via vaginal, parece ser a droga de escolha
2. Condução :
- Manejo ativo do parto – sem evidência
- Partograma (modelo da OMS - linha de ação 4h após linha de alerta)
– redução de cesarianas e melhores indicadores perinatais
Estratégias clínico-obstétricas
• Manejo do parto
2. Condução
- Apresentação pélvica – evidência da manobra de versão cefálica
externa na redução de cesarianas, aparentemente sem
comprometimento perinatal
- Parto vaginal após cesariana
Evidência de sucesso do parto vaginal
Evidência inconclusiva em relação aos riscos maternos e neonatais
 Recomendação do ACOG, da SGOC e do RCOG (NICE).
Estratégias voltadas às mulheres: Informação
• Informação para cesárea
Sem redução da taxa de cesariana.
Maior nível de conhecimento e menor nível de conflito para decisão das
gestantes.
Suporte contínuo parto
Redução de cesariana sem comprometimento perinatal
Redução mais acentuada para o suporte não-profissional. (não existem
estudos específicos para acompanhantes familiares )
Menor duração do trabalho de parto, menor uso de analgesia, maior satisfação
com o parto (profissionais de saúde podem considerar positiva a
experiência de acompanhantes no trabalho de parto, sem situações de
conflito)
•
Suporte durante gravidez p/ mulheres de risco p/ BPN - Redução de
cesariana
Estratégias institucionais
• Continuidade no cuidado pré-natal/parto
Redução da taxa de cesariana associada ao cuidado continuado
(independente do profissional envolvido)
Diversos benefícios associados ao cuidado continuado prestado por
midwives.
• Diferentes estratégias (guidelines, opinião líderes, auditoria,
fedback, midwifery)
Redução das taxas de cesariana, principalmente quando uso de mais
de uma estratégia, e quando há identificação de barreiras
• 2ª opinião Mandatória
Discreta redução das taxas de cesariana, principalmente cesárea
intraparto por distocia e sofrimento fetal
Muito obrigada
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Pós-Graduação e Pesquisa no Brasil O caso Fiocruz Maria do