PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO MAYARA LUCA VARESCHI LOPES ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES EM IDOSAS E A RELAÇÃO COM O RISCO DE QUEDAS Londrina 2015 MAYARA LUCA VARESCHI LOPES ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES EM IDOSAS E A RELAÇÃO COM O RISCO DE QUEDAS Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientador: Profa.Dra.Deise A.A.Pires Oliveira Londrina 2015 AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação L85a Lopes, Mayara Luca Vareschi Análise da distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento em membros inferiores em idosas e sua relação com risco de quedas / Mayara Luca Vareschi Lopes: Londrina: [s.n], 2015. 67f. Dissertação (Mestrado). Ciências da Reabilitação. Universidade Norte do Paraná e Universidade Estadual de Londrina. Orientadora: Profa Dra. Deise Aparecida de Almeida Oliveira 1- Ciências da reabilitação - dissertação mestrado – UNOPAR /UEL 2- Pressão plantar 3- Equilíbrio postural 4- Quedas 5Envelhecimento I- Oliveira, Deise Aparecida de Almeida, orient. II- Universidade Norte do Paraná. III- Universidade Estadual de Londrina. CDU 615.8:612.76 MAYARA LUCA VARESCHI LOPES ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES EM IDOSAS E A RELAÇÃO COM O RISCO DE QUEDAS Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores: ___________________________________________ Profa. Dra. Deise A.A.Pires Oliveira (Orientadora) Universidade Norte do Paraná ___________________________________________ Prof.Dr. Rodrigo Franco de Oliveira (Membro Interno) Universidade Norte do Paraná ____________________________________________ Prof. Dr. Denílson Castro Teixeira (Membro Externo) Universidade Estadual de Londrina Londrina, _____de ___________de _____. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus que me abençoa a cada dia nesta caminhada. Aos meus pais “Valter Santos Vareschi e Marilda de Cássia Luca Vareschi que em meio às dificuldades fizeram tudo que estavam aos seus alcances não medindo esforços para que chegasse até aqui”. A minha orientadora “Deise A. A. Pires Oliveira pela paciência, dedicação e aos ensinamentos transmitidos nestes dois anos de convivência”. Ao meu marido “Carlos Augusto Lopes que me incentiva e me apoia fazendo com que meus dias se tornem mais leves e felizes”. VARESCHI-LOPES LUCA, MAYARA. Análise da distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento de membros inferiores em idosas e a relação com o risco de quedas 2015. 67. Dissertação do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação (programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR] – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015. RESUMO Introdução: O processo de envelhecimento causa diversas modificações funcionais e estruturais, devido a alterações no sistema musculoesquelético e neurológico, dentre elas diminuição da amplitude de movimento e alterações específicas do pé incluindo alterações da distribuição da pressão plantar podendo levar a alterações do padrão de marcha e postura causando insegurança e instabilidade postural aumentando o risco para quedas. Objetivo: Analisar a distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento de membros inferiores em idosas, e a relação com o risco de quedas. Metodologia: Trinta e nove idosas foram avaliadas em uma sala própria para avaliação as quais foram submetidas a questionários sobre o estado cognitivo – Mini Exame do Estado Mental e a existência do risco de quedas, questionário curto e rápido com respostas simples, sim ou não e o tempo da queda (sendo estas nos últimos 12 meses), após os questionários as mesmas foram avaliadas em relação à pressão plantar em uma plataforma baropodométrica com um protocolo padrão: descalças, olhando para frente em um alvo fixo na parede a 2 metros de distância, com os braços ao longo do corpo. Em seguida realizou-se o teste dinâmico que verifica o risco de quedas (TUG). Finalizando as avaliações as idosas foram instruídas a ficarem em decúbito dorsal em uma maca para avaliação da Amplitude de Movimento (ADM) de flexão de quadril, posteriormente em decúbito ventral para avaliação da ADM de flexão de joelho e em seguida as idosas foram instruídas a permanecerem sentadas com os joelhos para fora da maca e suspensos, fletidos a 90 graus para avaliação da ADM de dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo utilizando um goniômetro Universal. Resultado: As variáveis baropodométricas (Pressão Máxima e Pressão Média) apresentaram uma tendência a influenciar nos valores obtidos no TUG (P = 0.051), demonstrando uma correlação moderada (R = 0.487), com destaque para a Pressão Máxima apresentando uma correlação significativa com o TUG (P<0,005). Entretanto a amplitude de movimento articular de flexão de quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo não apresentaram correlações significativas nas variáveis baropodométricas. Sobre a análise da associação entre o TUG categorizado em baixo e médio risco de quedas com as quedas não foram observadas diferenças (P = 0.475). Conclusão: O aumento da pressão plantar máxima influencia o risco para quedas, entretanto a Amplitude de Movimento de flexão de quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo não demostrou correlação com o risco de quedas e as variáveis baropodométricas na população investigada. Palavras-chave: Pressão Plantar. Equilíbrio Postural. Quedas. Envelhecimento. VARESCHI-LOPES LUCA, MAYARA. Análise da distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento de membros inferiores em idosas e a relação com o risco de quedas 2015. 67. Dissertação do Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação (programa associado entre a Universidade Estadual de Londrina [UEL] e a Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2015. ABSTRACT Introduction: The aging process causes a number of functional and structural changes due to changes in the musculoskeletal and neurological system, among them decreased range of motion and specific foot pressure distribution including changes may lead to changes planting pattern changes of gait and posture causing insecurity and postural instability increasing the risk for falls.Objective: Analyze the distribution of the foot sole pressure and the amplitude of movement in lower members in elderly, and the relation with falls. Methodology: 39 elderly women have been evaluated in an appropriate room where they were submitted to questionnaires about the cognitive state – Mini Mental State Examination and the existent risk of falls, a short and quick questionnaire with yes or no answer and when the falls has happened (in the last 12 months), after the questionnaires they were assessed for plantar pressure in a baropodometry platform in a standard protocol: no shoes, looking ahead in a fixed target in the wall with a distance of 2 meters, with arms along the body. After that a dynamic test was realyzed to verify the risc of falls (TUG). Ending the reviews the elderly women were instructed to remain on a stretcher to evaluate the range of motion (ROM) of hip flexion, subsequently, prone to assess the knee flexion ROM and then the participants were instructed to remain sitting with the knees out of the litter and suspended, bent 90 degrees to evaluate the ROM for dorsiflexion and plantar flexion of the ankle using a Universal goniometer. Results: The baropodometry variables (Maximum pressure and medium pressure) have showned a tendency to influence in the results of the TUG (P = 0.051; F = 2.636), showing a moderate correlation (R = 0.487), especially the Maximum Pressure variable have showned a correlation with the o TUGT (P<0,005), may influence in the risc of falls. There was not verified association between the TUG categorised in low and medium risc of falls with the falls (Qui-quadrado = 0.509, P = 0.475) about the analysis of the correlation of the baropodometry variables with the movement amplitude of the lower members was not found any statistically sigfinicant result. Conclusion: The increased plantar pressure influences the TUG, predisposing the elderly to falls. However the decrease in movement amplitude of the lower members, showed no influence on the risk of falls and baropodometry variables in the population investigated by the study. Key – words: Foot sole pressure. Postural balance. Falls. Aging. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Composição etária da população brasileira nos anos de 2001e 2013...23 Figura 2 – Estratégias de equilíbrio...........................................................................24 Figura 3 – Ilustração da plataforma de Pressão Footwork Arquipelago®..................25 Figura 4 – Ilustração do programa Footwork Pro......................................................26 Figura 5 – Ilustração do circuito do TUG...................................................................27 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ADM Amplitude de Movimento TUG Timed Up & Go OMS Organização Mundial da Saúde UNOPAR Universidade Norte do Paraná UBS Unidade Básica de Saúde MMII Membros inferiores SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. .10 2 OBJETIVOS ................................................................................................ 12 2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 12 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 12 3 REVISÃO DE LITERATURA - CONTEXTUALIZAÇÃO .............................. 13 3.1 DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO E ENVELHECIMENTO ................................... .13 3.2 CONTROLE POSTURAL 3.3 QUEDAS........................... .............................................................................. .16 3.4 DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E ASPECTOS CLÍNICOS .............................. .17 3.5 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO............................................................................18 3.5.1 Baropodometria...............................................................................................19 3.5.2 TesteTime Up & Go.........................................................................................19 3.5.3 Goniômetro………………………………………………………………................20 4 ARTIGO ........................................................................................................ .28 5 CONCLUSÃO GERAL ................................................................................. .54 E EQUILÍBRIO ................................................................ .15 REFERÊNCIAS ........................................................................................... .55 ANEXOS ...................................................................................................... .61 ANEXO A – Normas de formatação da Revista Fisioterapia e Movimento.....62 ANEXO B – Protocolo ao Comitê de Ética em Pesquisa .............................. .65 ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................... .68 ANEXO D – Mini-Exame do Estado Mental .................................................. .71 10 1 INTRODUÇÃO A melhoria das condições de saúde e a crescente expectativa de vida no mundo, bem como no Brasil, acarretou o crescimento da população idosa e com isso, a elevação da incidência e prevalência de doenças crônico-degenerativas relacionadas a essa faixa etária1. Diante desses fatos, é necessário discussões a respeito de eventos que possam incapacita-los, destacando-se a diminuição da amplitude de movimento de membros inferiores e alterações da distribuição da pressão plantar; a qual altera a propriocepção levando o idoso à insegurança, à instabilidade postural e à ocorrência de quedas2,3. O organismo humano com o passar dos anos passa por um processo natural de envelhecimento, gerando modificações funcionais e estruturais 1,4 , alterações do padrão de marcha e postura, e também, alterações específicas do pé, que por alterarem a base de apoio5 também podem alterar a propriocepção, o que leva a insegurança e a instabilidade postural6 predispondo os indivíduos a um evento que pode ser evitável, às quedas. As quedas ocupam o terceiro lugar nas taxas de mortalidade causadas por agentes externos e, em relação à morbidade essas ocupam o primeiro lugar entre as causas de internações em idosos totalizando 56,1% das internações em hospitais7. Sobretudo, deve-se ainda considerar as consequências destes eventos, pois um episódio de queda leva muitas vezes o idoso a sentir medo da ocorrência de novos episódios, o que resulta em diminuição na realização das atividades do dia a dia, produzindo decréscimos das aptidões motoras, maior dependência, isolamento e sintomas de ansiedade e depressão8. Trudelle-Jackson e colaboradores (2010)9 relatam que os idosos apresentam uma diminuição da função neuromuscular, acompanhados por uma perda de massa muscular, diminuição da força, resistência e amplitude de movimento (ADM), limitando a coordenação e o equilíbrio. Chodzko-Zajko (2009)10 afirma ainda que níveis adequados de força muscular e ADM de membros inferiores (MMII) são fundamentais para o bom funcionamento do sistema musculoesquelético. Por outro lado, tanto o declínio da força muscular, quanto os níveis de ADM de MMII 11 vão, gradativamente dificultando a realização de diferentes tarefas do cotidiano, levando, muitas vezes, a diminuição de sua independência. No entanto, a restrição na ADM das grandes articulações como quadril e joelho torna-se maior no período da aposentadoria, quando o idoso se torna mais inativo e suscetível à dependência. Portanto, a mensuração da ADM de membros inferiores é relevante, pois está relacionada à locomoção, ao equilíbrio e ao controle postural11 o que muitas vezes pode garantir qualidade de vida ao idoso. Segundo Alfieri, Teodori e Guirro (2006)12 altos picos de pressão sobre os pés estão frequentemente associados a lesões do tecido plantar, o que altera a área de contato prejudicando o controle postural e o equilíbrio, os quais afetam as informações somatossensoriais e a propriocepção. Mediante a isto se torna importante analisar a distribuição da pressão plantar, tendo em vista que estas alterações podem predispor as quedas, evento bastante comum e temido pela maioria das pessoas idosas6. A importância da avaliação da distribuição da pressão plantar e ADM de quadril, joelho e tornozelo e as quedas se deve ao fato de que identificando possíveis relações entre estas variáveis medidas preventivas e terapêuticas poderão ser adotadas para evitar as quedas, além disso, a pesquisa sobre o apoio plantar ainda não é muito explorada e divulgada, porém apresenta necessidade de maiores aprofundamentos que abordem esta questão tão significativa que é à base de sustentação do corpo. Devido à escassez de estudos que relacionam estas variáveis com o risco de quedas se faz necessária a realização de pesquisas com esta problemática. Podemos destacar também a importância de utilizar instrumentos mais acessíveis para a prática clinica podendo auxiliar nas avaliações e terapêuticas que envolvem as alterações da distribuição da pressão plantar. Diante disto o estudo tem como hipótese analisar se as variações de pressão plantar e ADM de flexão de quadril e joelho e flexão dorsal e plantar de tornozelo influenciam no risco de quedas em idosas, destacando a importância de realizar pesquisas científicas que buscam elucidar as alterações fisiológicas que podem causar as quedas nos idosos, bem como as ferramentas para avaliar a distribuição da pressão plantar e o risco de quedas nesta população. 12 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Analisar a distribuição da pressão plantar e amplitude de movimento de flexão de quadril e joelhos e flexão dorsal e plantar de tornozelo em idosas, e a relação com o risco de quedas. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar a correlação da baropodometria com o risco de quedas (TUG); Verificar a associação entre o risco de quedas (TUG) e quedas; Verificar a correlação da amplitude de movimento flexão de quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo com o risco de quedas; Verificar a correlação da amplitude de movimento de flexão de quadril e joelho e flexão dorsal e plantar de tornozelo com as variáveis da baropodometria; 13 3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO 3.1 DEMOGRAFIA DO ENVELHECIMENTO E ENVELHECIMENTO De acordo com Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 22 2012) , até o ano de 2020, o Brasil terá 13% da população composta por idosos, podendo atingir 20% do contingente populacional; mediante a esta transição demográfica, ocorre um aumento das doenças crônicas degenerativas acarretando a elevação da incidência bem como a prevalência destas patologias relacionadas a essa faixa etária23 trazendo consigo impactos socioeconômicos e aumento dos custos com saúde; tais alterações fazem com que sejam necessárias políticas adequadas e novas formas de organização social, condizentes com a sociedade contemporânea, sendo necessários recursos e a construção de uma infraestrutura que permitam um envelhecimento ativo, pois idosos ativos e saudáveis consomem consideravelmente menos recursos20. O crescimento absoluto da população Brasileira nos últimos dez anos ocorreu principalmente devido ao crescimento da população adulta, com destaque para o aumento da participação da população idosa. Segundo o IBGE (2010)23 observou-se um crescimento na participação relativa da população com 65 anos ou mais, de 4,8% em 1991, para a 5,9% em 2000 e chegando a 7,4% em 2010. Em comparação com outros países o Brasil passou por uma rápida e sustentada redução da fecundidade e desencadeou uma série de mudanças profundas na distribuição etária24 observando um estreitamento da base da pirâmide populacional e o alargamento do ápice, ou seja, menor proporção de crianças e aumento do número de idosos, demostrando um decréscimo de crianças de 0-9 anos de 30.206 milhões em 2009 para 29.392 milhões em 2012 21. Na Figura 1 é possível observar este novo padrão demográfico que se caracteriza pela redução da taxa de crescimento populacional e por transformações profundas na composição de sua estrutura etária, nos anos de 2001 e 2011. Uma redução da porcentagem dos indivíduos em idade ativa (de 15 a 59 anos) e um aumento da população idosa com o predomínio das mulheres onde representam 57,5% da população idosa25. 14 O envelhecimento é um processo complexo e multifatorial influenciado por fatores genéticos e não genéticos4, no qual ocorre alterações funcionais, morfológicas e bioquímicas, que alteram progressivamente o organismo humano, tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas 13, variando de um indivíduo para o outro14. O processo de envelhecimento causa alterações em diversos sistemas destacando o sistema musculoesquelético e o sistema neurológico. Dentre as alterações do sistema músculoesquelético encontradas durante o envelhecimento estão a sarcopenia, limitação da ADM caracterizada pela diminuição do desempenho muscular e a redução da força muscular, com efeitos determinantes na capacidade funcional do idoso a qual poderão ocorrer alterações da estrutura óssea15, como alterações específicas do pé, entre elas, a atrofia da musculatura intrínseca e deformidades ósseas como o hálux valgo, que por alterarem a base de apoio podem levar a alterações do padrão de marcha e postura afetando o equilíbrio5,16. Já as alterações relacionadas ao sistema neurológico incluem: aumento do tremor, acarretando uma diminuição na capacidade do indivíduo executar tarefas diárias de coordenação motora fina17 redução da força isométrica pelas mudanças no controle das unidades motoras e da função sensorial 18, declínio na capacidade de caminhar e perda do controle postural, em consequência disto os idosos podem apresentar detrimento da capacidade funcional durante atividades de vida diária 16,19. Meali, Granado e Prado (2008)14 referem que o prolongamento da vida média da população tornou-se possível a partir de melhores condições sanitárias, profilaxia das doenças, desenvolvimento da indústria farmacêutica, avanços tecnológicos e planejamento familiar. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2002)20 “o envelhecimento da população é um triunfo da humanidade, porém é, também, um desafio para a sociedade”, tendo em vista a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa afirma que o envelhecimento bem sucedido apresenta 3 componentes essenciais: menor probabilidade de doença; alta capacidade física e mental; e engajamento social ativo com a vida21. 15 3.2 CONTROLE POSTURAL E EQUILÍBRIO O controle postural, por meio da interação do sistema nervoso central e musculoesquelético, trabalha na programação de estratégias reativas (compensatórias) e/ou preditiva (antecipatórias) para as ações musculares adequadas, a fim de preservar o equilíbrio e a postura quando perturbações externas e tarefas funcionais que exijam o equilíbrio estão presentes26. A degeneração do sistema de controle postural durante o envelhecimento e em decorrência de muitos processos crônico-degenerativos pode levar a redução do equilíbrio e contribuir para a ocorrência de quedas durante atividades de vida diária27. Com o aumento da população idosa e da expectativa de vida a manutenção da mobilidade e capacidade funcional está se tornando cada vez mais imprescindível, a fim de garantir uma boa qualidade de vida. O equilíbrio corporal é uma das capacidades físicas mais estudadas, os estudos direcionados a esse tema buscam identificar as causas dos desequilíbrios, a prevenção de quedas, às estratégias de manutenção da postura e, a interação dos sistemas sensoriais envolvidos na estabilidade28. Dessa forma a estabilidade postural é alcançada através do repouso (equilíbrio estático), do movimento estável (equilíbrio dinâmico), ou pela recuperação da postura estática (equilíbrio recuperado). Nessas situações, o centro de massa do corpo deve estar projetado dentro dos limites da base de apoio e se faz fundamental a integração das informações sensoriais com os sistemas neuromusculares 29. De acordo com Gerdhem, Ringsberg e Akesson (2006)30, o equilíbrio é uma função complexa que requer a integração dos sistemas sensoriais visual, proprioceptivo e vestibular e a organização dessas informações pelo sistema nervoso central (SNC), permitindo a manutenção do controle postural31,32. Segundo Carneiro e colaboradores (2013)33 e Horak (2010)34, para manter o equilíbrio os adultos utilizam algumas respostas neuromusculares ou estratégias posturais. A primeira é conhecida como “pêndulo invertido”, em que as oscilações de cabeça e quadril são concordantes, como na “estratégia do tornozelo”, este modelo prevê que uma diminuição da rigidez resulta em uma maior amplitude de oscilação e vice-versa. Esta rigidez mecânica mantém o corpo ereto, podendo 16 refletir o tônus muscular ou as propriedades do tendão e também mecanismos de controle reflexivos e antecipatórios35,36. O segundo, mais flexível conhecido como “pêndulo duplo invertido” ou “estratégia do quadril” geralmente, utilizadas dependendo das necessidades decorrentes da dificuldade da tarefa e da presença ou não da perturbação externa. Uma terceira estratégia que inclui a análise da sinergia axial e ajustes posturais antecipatórios, chama-se “estratégia do passo”, diante de um distúrbio externo, o mesmo é seguido das estratégias posturais descritas acima (estratégias do tornozelo ou do quadril) ou pela estratégia dinâmica do passo 33,34 (Figura 2). As manifestações dos distúrbios do equilíbrio corporal apresentam grande impacto para os idosos, podendo levá-los à redução de sua autonomia social e dependência, uma vez que acaba reduzindo suas atividades de vida diária, pela predisposição a quedas e fraturas, trazendo sofrimento, imobilidade corporal, medo de novas quedas e altos custos com o tratamento de saúde1. 3.3 QUEDAS As principais alterações decorrentes no idoso incluem doenças crônicas, comorbidades e acidentes domésticos37. Dentre os acidentes mais comuns ao idoso, o de maior incidência é a queda38. As quedas são definidas, comumente, como “o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade”39. Estas apresentam diversos impactos na vida de um idoso, que podem incluir morbidade importante, mortalidade, deterioração funcional, hospitalização, institucionalização, aumento do consumo de medicamentos e consumo de serviços sociais e de saúde40; representando alto impacto econômico diretamente na família, na comunidade e na sociedade 41 . Um episódio de queda leva muitas vezes o idoso a sentir medo da ocorrência de novos episódios, o que resulta em diminuição na realização das atividades do dia a dia, produzindo decréscimos das aptidões motoras, maior dependência, isolamento e sintomas de ansiedade e depressão 8. Trinta por cento das pessoas com mais de 65 anos de idade e 50% das pessoas com mais de 80 17 anos sofrem quedas pelo menos uma vez por ano. Um quarto dos idosos que caem sofrem fratura de quadril, podendo ir a óbito nos próximos 6 meses, já os sobreviventes experimentam uma diminuição de 10 a 15% da expectativa de vida 26. Há uma grande dificuldade em estabelecer uma única causa para a queda de idosos, sendo as mesmas de etiologia multifatorial 42, envolvendo fatores intrínsecos e extrínsecos43, muitas vezes estas resultantes em lesões. As lesões subsequentes às quedas são importantes problemas de saúde pública26, 44 . Os fatores extrínsecos são potencialmente influenciados pelo meio ambiente tais como: piso escorregadio, objetos no chão, problemas com degraus, roupas, calçados e iluminação inadequada; e os intrínsecos são alterações resultantes do envelhecimento, sendo episódio de queda anterior, alterações visuais, alterações cognitivas, alteração do equilíbrio, redução da força muscular, e alterações específicas do pé afetando a distribuição da pressão plantar16,45,46. 3.4 DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E ASPECTOS CLÍNICOS O pé humano constitui a base de apoio e propulsão para a marcha, além de fornecer suporte e flexibilidade para uma transferência e sustentação de peso adequado. Uma adequada biomecânica do pé é responsável pela manutenção da postura e uma distribuição simétrica da pressão plantar, além de exercer um efeito importante no controle postural durante a posição ortostática e na marcha 47. Biomecanicamente, o pé, é subdividido longitudinalmente, em pé dinâmico, quando cumpre a função de sustentação e pé estático com a função de suporte de carga. É uma estrutura tridimensional, órgão sensório motor, amortecedor e reflexogênico, que estabelece a base de sustentação do corpo tornando-se importante analisar a pressão plantar, já que este dado pode fornecer um indicativo da função do pé durante a marcha e a postura48. Alguns aspectos influenciam os padrões de distribuição de pressão plantar tais como: velocidade na caminhada, cadência e comprimento do passo, altura, peso corporal, amplitude de movimento do tornozelo e deformidades dos dedos, estes fatores são determinantes para os picos de pressão podendo ser vistos pela arquitetura do esqueleto, variação da anatomia e a composição e localização das placas de gordura plantar que distribui o peso49,50. 18 De acordo com Menz e colaboradores (2007)51, um fator importante que pode interferir na pressão plantar e aumento do pico de pressão é a presença de calosidade nos pés dos idosos, pois já demonstrou-se que pessoas mais velhas com tais alterações apresentam maior dificuldade em caminhar e um pior desempenho nos testes de equilíbrio. Além disso, pode causar danos para os tecidos mais profundos e levar a ulcerações, particularmente em indivíduos com pés patológicos como diabetes mellitus52. Em relação à variação de tipos de pés, os mesmos apresentam tendência a influenciar na pressão plantar51. Lin e colaboradores (2006)53 observaram que um arco longitudinal medial mais rebaixado, ou seja, um pé plano leva a uma menor distribuição do centro de pressão em condições de maior distúrbio de equilíbrio (de olhos fechados e em uma superfície não rígida), sugerindo que a área de contato do pé está intimamente relacionada ao equilíbrio funcional. Outro fator que influencia a pressão plantar é a velocidade da caminhada juntamente com movimentos de flexão dorsal do tornozelo. Portanto, altos picos de pressão sobre os pés podem estar frequentemente associados a lesões do tecido plantar, alterando a área de contato prejudicando o controle postural e assim o equilíbrio, pois afetam as informações somatossensoriais12. 3.5 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO Existem diversos equipamentos disponíveis no mercado atualmente para avaliação da pressão plantar, e podemos dividi-los em plataformas, que mensuram a pressão entre o pé e solo (baropodometria), e os sistemas de palmilhas que mensuram a pressão entre o pé e o calçado 47. Através da baropodometria é possível avaliar a pressão plantar tanto em posição estática quanto dinâmica, registrando os pontos de pressões exercidos pelo corpo, que será discutida melhor abaixo. Vários métodos são utilizados para avaliar o risco de quedas, entre eles, o teste Timed Up and Go (TUG) que é um teste clínico amplamente aplicado e tem como objetivo avaliar a mobilidade juntamente com o equilíbrio funcional em 19 idosos54-56, recomendado pelas British Geriatrics Society, the American Geriatrics Society, and Nordic Geriatricians sendo um instrumento confiável57. E, para avaliar a ADM o goniômetro Universal é o instrumento mais utilizado57, apresentando medidas reprodutíveis e validadas, sendo um importante requisito na interpretação de resultados de diversos estudos59-61. 3.5.1 Baropodometria A plataforma de baropodometria é formada por uma placa barossensível de dimensões variadas, com sensores piezoelétricos, que podem chegar a cinco mil ou mais sensores, distribuídos em toda superfície (Figura 3), conectada através de um cabo ao computador que utiliza um software específico para visualização das informações colhidas62 (Figura 4). A baropodometria explora as variações dos pontos de apoio, objetivando mensurar e comparar a distribuição de força nos pés, na posição em pé, estática ou na marcha63, fornece ainda, dados qualitativos através da avaliação de imagem da morfologia do passo e posição estática, da distribuição pressórica plantar segmentar no retropé, mediopé e antepé, da distribuição de cargas sobre a superfície plantar e do deslocamento do centro de força64. Bellenzani (2002)65 relata que a baropodometria, é uma técnica posturográfica de registro, que é utilizada para avaliar a pressão plantar tanto em posição estática quanto em movimento, registrando os pontos de pressões exercidas pelo corpo, contudo pode ser usado também com uma plataforma de força servindo como biofeedback postural no treino da simetria de forças do corpo com o solo66. 3.5.2 Teste Timed Up and Go (TUG) É um teste que vem sendo muito utilizado para avaliar a mobilidade funcional em idosos. O teste compreende movimentos básicos do cotidiano: levantar de uma cadeira, andar três metros, girar, andar de volta para a cadeira e sentar-se novamente67 (Figura 5). O teste original utilizava uma escala ordinal de 1 a 5 baseado na percepção do observador em avaliar o risco de queda do avaliado 20 durante o teste54. Porém, em 1991, Podsiadlo e Richardson68 modificaram a forma de pontuação do TUG e desde então, o resultado do teste é o tempo necessário para realizar esta sequência de movimentos, com os seguintes valores: - Menos de 10 segundos: baixo risco de quedas; - 10 a 20 segundos: médio risco de quedas; - Acima de 20 segundos: alto risco de quedas68. Estudos de Podsiadlo (1991)68, Sletvold (1996)69, Shumway-Cook (2000)67 mostraram uma alta confiabilidade inter e intra avaliador em uma população de idosos, com o coeficiente de correlação intra-classe variando entre 0.92 e 0.99. De acordo com Shumway-Cook (2000)67, o TUG apresentou sensibilidade e especificidade de 87%, demonstrando ser uma ferramenta confiável e precisa identificando individuos que sofreram quedas, bem como, podem identificar os riscos para quedas. 3.5.3 Goniômetro A avaliação da ADM é amplamente utilizada para quantificar o déficit musculoesquelético, além de servir como base para limitações de funções, e avaliações da eficácia de intervenções terapêuticas 70. Um componente importante na avaliação física, é a medida da ADM, define-se como a liberdade de movimento da articulação que pode variar entre os indivíduos de acordo com a influência de diversos fatores como a idade, o gênero, o tipo de movimento, e existência ou não de doenças mioarticulares e sistêmicas. A importância dessa medida é identificar qualquer limitação articular que venha a causar déficit de função, permitindo aos profissionais fazerem uma análise do movimento humano, bem como do tratamento proposto, evolução e prognostico durante a reabilitação do paciente71. O goniômetro universal é um instrumento confeccionado por material plástico que possui um braço fixo e um braço móvel, com variações em graus. Uma das hastes deve permanecer imóvel (braço fixo), enquanto a outra é alinhada a um ponto anatômico do corpo72. Esse instrumento é o mais utilizado pelos fisioterapeutas para mensurar a ADM; é de fácil aplicação, não invasivo, de baixo 21 custo e, por isso, o mais utilizada na prática clínica, porém seu uso exige treinamento por parte de avaliador para que a acurácia da medida não seja comprometida73. Segundo Jones e colaboradores (2005)74 o aparelho é dependente dos pontos de referência usados como padrão para o posicionamento dos braços do goniômetro e isso varia de acordo com a articulação testada, vários estudos demonstram a confiabilidade do goniômetro75,76 . 22 ILUSTRAÇÕES 23 Figura 1 - Composição etária da população brasileira nos anos de 2001e 2011. 24 Posição em repouso Estratégia de Estratégia de Estratégia Tornozelo Quadril Combinada Figura 2 – Estratégias de Equilíbrio 25 Figura 3 - Plataforma de Pressão Footwork, Arkipelago® 26 Figura 4- Programa Footwork Pro 27 Figura 5 – Circuito do TUG: Levantar de uma cadeira, andar três metros, girar, voltar ate a cadeira e sentar-se novamente. 28 4 ARTIGO A RELAÇÃO DAS VARIÁVEIS DE PRESSÃO PLANTAR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES COM O RISCO DE QUEDAS EM IDOSAS Mayara Luca Vareschi Lopes1, João Paulo Manfre dos Santos2, Karen Barros Parron Fernandes3, Fernando Rogerio Pinto Guedes1, Rosemari Queiroz de Freitas4, Deise Aparecida de Almeida Pires-Oliveira3 1 Discente, Mestrado associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação, Universidade Norte do Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil 2 Discente, Doutorado associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação, Universidade Norte do Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil 3 Docente, Mestrado e Doutorado Associado UEL/UNOPAR em Ciências da Reabilitação, Universidade Norte do Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil 4 Docente, Mestre em Exercício físico na Promoção da Saúde, Universidade Norte do Paraná (Unopar) - Londrina, Pr – Brasil * Autor Correspondente: Deise Aparecida de Almeida Pires-Oliveira. Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde, Rua Marselha 591, Bairro Jardim Piza, CEP: 86.041140, Londrina, PR, e-mail: [email protected] 29 Resumo. Verificar a influência das variáveis de pressão plantar e a amplitude de movimento de flexão de quadril e joelho flexão dorsal e plantar de tornozelo com o risco de quedas em idosas. Participaram 39 idosas, na qual foram avaliadas a Pressão Máxima e Média utilizando a plataforma de baropodometria, em seguida, realizou-se o teste Timed Up and Go (TUG) e posteriormente a avaliação da amplitude de movimento (ADM) de flexão de quadrile joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo através de um goniômetro. As variáveis baropodométricas (Pressão Máxima e Pressão Média) apresentaram uma tendência a influenciar nos valores do TUG (P = 0.051), demonstrando uma correlação moderada (R = 0.487), com destaque para a Pressão Máxima apresentando correlação significativa com o TUG (P<0,005). Entretanto a amplitude de movimento articular de quadril, joelho e tornozelo não apresentaram correlações significativas nas variáveis baropodométricas. Sobre a análise da associação entre o TUG categorizado em baixo e médio risco de quedas com as quedas não foram observadas diferenças (P = 0.475). O aumento da pressão máxima apresentou uma relaçãocom o risco de quedas. No entanto a amplitude de movimento de quadril, joelho e tornozelo não apresentaram relação sobre o risco de quedas e as variáves baropodométricas na população investigada. Palavras-chave: Pé. Equilíbrio Postural. Idosa. 30 Abstract. To verify if the variations of the foot sole pressure and the movement amplitude hip, knee and ankle influence the balance and the risc of falls. Were part 39 elderly women, that were evaluated in the baropodometry platform with a standart procedure: no shoes, open eyes e arm along the body. After 5 minutes, the Test Timed Up and Go (TUG) was done and after that the movement amplitude hip, knee and ankle through the goniometer. The baropodometry variables ( Maximum pressure and medium pressure) present a tendency to influence in the TUG (P = 0.051; F = 2.636) values showing a moderate correlation (R = 0.487) especially the maximum pressure variable have showned a significant statistic influence with the TUG (P<0,005). However an amplitude of the hip, knee and ankle were not observed differences in the baropodometry variables. About the analysis of the association between the TUG categorised in low and medium risc of falls were not observed diferences (Qui-quadrado = 0.509, P = 0.475). Increased maximum pressure influences the risk of falls. However an amplitude of the hip, knee and ankle not influence the risk of falls and baropodometry variables in Key- words: Foot. Postural Balance. Aged. the population investigated. 31 INTRODUÇÃO Segundo dados do IBGE (2012)1, até o ano de 2020, o Brasil terá 13% da população composta por idosos, no qual este processo de envelhecimento tem sido mais acelerado do que em outros países devido à melhoria das condições de saúde e a crescente expectativa de vida, consequentemente elevando a incidência de doenças crônico-degenerativas relacionadas a essa faixa etária2. Assim, fazem-se necessárias discussões a respeito de eventos que possam incapacitar os idosos, destacando-se: a diminuição da amplitude de movimento e alterações da distribuição da pressão plantar; a qual altera a propriocepção levando o idoso à insegurança, à instabilidade postural e à ocorrência de quedas3,4. Com o processo de envelhecimento, ocorrem alterações estruturais e funcionais, que variam de um indivíduo para o outro5 sendo um processo complexo e multifatorial influenciado por fatores genéticos e não genéticos6. Tais alterações acometem o sistema musculoesquelético, acompanhados por uma perda de massa muscular, diminuição da força, resistência, amplitude de movimento (ADM) de quadril, joelho e tornozelo7-9 e alterações da estrutura óssea, como alterações específicas do pé, entre elas, a atrofia da musculatura intrínseca e deformidades ósseas como o hálux valgo, influenciando a distribuição da pressão plantar, afetando as informações somatossensoriais e assim o equilíbrio 10-13 . Uma vez que os idosos alteram o equilíbrio, estes reduzem suas atividades de vida diária, devido ao medo do risco de quedas, lesões e imobilidade funcional; levando-os ao declínio da autonomia e dependência; indicador importante para qualidade de vida desta população 2. Diversos métodos têm sido desenvolvidos para avaliação do equilíbrio, pressão plantar e amplitude de movimento, podendo ser utilizados para propedêutica e prognósticos clínicos; incluindo observações simples, testes clínicos, escalas, medidas posturográficas. Todos estes métodos apresentam vantagens e limitações e podem fornecer diferentes resultados com múltiplas interpretações14. Alguns testes funcionais como o Timed Up and Go (TUG) que avalia o risco de quedas em relação ao tempo de execução e avaliação da ADM que analisa a liberdade de movimento da articulação pode variar de acordo com diversas influências, ambos testes tem sido amplamente utilizados devido a fácil aplicabilidade e baixo custo 32 permitindo aos profissionais fazerem uma análise da propedêutica, evolução do tratamento e prognóstico de modo quantitativo. Por outro lado, a baropodometria explora as variações dos pontos de apoio, objetivando mensurar e comparar a distribuição de força nos pés, na posição em pé, estática ou na marcha, fornecendo ainda, dados qualitativos através da avaliação de imagem da morfologia do passo, da distribuição pressórica plantar do deslocamento do centro de força 17-20. A importância da avaliação da distribuição da pressão plantar e ADM de quadril, joelho e tornozelo e as quedas se deve ao fato de que identificando possíveis relações entre estas variáveis, medidas preventivas e terapêuticas poderão ser adotadas para evitar as quedas, além do mais a pesquisa sobre o apoio plantar ainda não é muito explorada e divulgada; porém apresenta necessidade de maiores abordagens que abordem esta questão tão significativa que é à base de sustentação do corpo. Destaca-se também a importância de utilizar instrumentos mais acessíveis para a prática clinica podendo auxiliar nas avaliações e terapêuticas que envolvem as alterações da distribuição da pressão plantar. Diante disto, o estudo tem como hipótese analisar se as variações de pressão plantar e a ADM de membros inferiores (MMII) influenciam no risco de quedas, tendo como objetivo verificar a relação das variáveis de pressão plantar e ADM de quadril, joelho e tornozelo com o risco de quedas em idosas, bem como verificar a associação entre o risco de quedas e as quedas propriamente. SUJEITOS E MÉTODOS Trata-se de um estudo de caráter transversal, descritivo e analítico. Foram incluídas no estudo 39 idosos do sexo feminino da comunidade recrutadas em Centros de Convivência para socialização ofertados pela Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Unidade Básicas de Saúde (UBS), farmácias e mercados da cidade de Londrina PR, Brasil. Os critérios de inclusão da população foi idade igual ou superior a 60 anos, ser fisicamente independente e estado mental preservado, nota de corte ≥ 19, conforme a sua escolaridade de acordo com o questionário de Mini-Exame do Estado Mental (Mini-Mental State Examination)21. 33 Determinou-se a amostra através do cálculo amostral no programa BioEstat 5.0, utilizando como parâmetros de média e desvio-padrão, os dados obtidos em um estudo piloto. Considerando estes dados juntamente com o intervalo de confiança de 95%, nível alfa de 5% e poder do teste de 80%, determinou-se que a amostra mínima deste estudo seria 39 indivíduos. Para os critérios de exclusão, os indivíduos não poderiam apresentar alguma lesão incapacitante e fratura no membro inferior, uso de órteses e próteses no membro inferior, distúrbios visuais, disturbios vestibulares como labirintopatias e, neurológicos como Acidente Vascular Cerebral e Parkinson, e não conseguir realizar algum dos testes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNOPAR, sob parecer número 276.702. Os participantes eram orientados sobre o estudo, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Consentimento e respondiam o Mini-Exame do Estado Mental e a existência do risco de quedas, questionário semi estruturado curto e rápido com respostas simples, sim ou não e o tempo da queda (sendo estas nos últimos 12 meses), após a sessão de avaliação, sempre no mesmo período e horário em um ambiente climatizado e silencioso realizou-se o teste de distribuição da pressão plantar em uma plataforma baropodométrica; em seguida o TUG após um intervalo de 5 minutos e a análise de ADM de flexão de quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo utilizando um goniômetro. As idosas somente realizaram os testes após a familiarização. Para análise da distribuição da pressão plantar foi utilizado uma plataforma baropodométrica Eletrônica (Footwork, Arkipelago®), a idosa permaneceu sobre a plataforma , descalça com olhos abertos em uma postura relaxada e os braços pendentes na lateral do corpo. As mesmas foram orientadas a manterem a visão em um ponto fixo, marcado na parede da sala de coleta a 2 metros de distância da plataforma e na altura dos olhos. Realizou-se a avaliação estáticae as imagens foram captadas em um tempo de 30 segundos e analisadas através de um micro computador com software específico. As variáveis analisadas foram às pressões máxima e média. O teste TUG é mensurado em segundos o qual analisa o risco de quedas do idoso, avaliando o tempo gasto por um idoso para levantar de uma cadeira, andar uma distância de três metros, girar 180°, caminhar em direção à cadeira e sentar novamente. Nenhuma ajuda é dada durante a realização do teste e quanto maior o tempo, maior o risco para quedas22. 34 Após a realização do teste os participantes foram classificados, de acordo com o tempo gasto para realizá-lo: - Menos de 10 segundos: baixo risco de quedas; - 10 a 20 segundos: médio risco de quedas; - Acima de 20 segundos: alto risco de quedas22. Finalizando os testes, realizou-se a avaliação de ADM de flexão de quadril e joelho e flexão plantar e dorsal de tornozelo utilizando o Goniômetro Universal da marca Carci®, após o posicionamento adequado foi solicitado o movimento ativo da articulação investigada. Na avaliação de ADM de flexão de quadril o indivíduo permaneceu em decúbito dorsal com o braço fixo do goniômetro posicionado na linha axilar média do tronco, o braço móvel sobre a superfície lateral da coxa e o eixo central posicionado no trocanter maior. Em seguida, realizou-se a flexão do quadril com o joelho estendido, até o ponto máximo em que ocorreu sensação de desconforto. Para avaliação de ADM de flexão de joelho o indivíduo permaneceu em decúbito ventral, com os tornozelos posicionados fora da maca. O braço fixo do goniômetro foi colocado na face lateral da coxa, o braço móvel sobre a superfície lateral da perna e o eixo central sobre a linha articular da articulação do joelho, em seguida foi solicitado o movimento de flexão para obtenção do arco de amplitude de movimento desta articulação. Já para a avaliação da ADM de flexão dorsal e plantar de tornozelo o indivíduo permaneceu sentado na maca, com os joelhos para fora e suspensos, fletido a 90 graus. O braço fixo do goniômetro foi colocado na face lateral da perna, o braço móvel sobre a superfície lateral do pé, com a linha central em cima do último metatarso e o eixo central deve estar sobre o maléolo lateral. Foi realizado o movimento de flexão dorsal seguido de flexão plantar, somando-se os dois ângulos para obtenção do arco completo de movimento da articulação do tornozelo23,24. Foram realizadas três tentativas em ambos os membros, sendo a primeira para familiarização do teste e as outras duas para extrair a maior angulação da amplitude articular do movimento, sendo utilizada a maior medida encontrada entre os dois membros25. Os dados estatísticos estão apresentados em média e desvio padrão. A Normalidade dos dados foi verificada através do teste Shapiro-Wilk. Para observar se existe correlação entre a baropodometria e ADM com o TUG e ADM com as variáveis da baropodometria realizou-se uma Regressão Linear Simples, e o teste Qui-Quadrado 35 para verificar associação do TUG e as quedas. O pacote estatítico utilizado foi SPSS versão 20. A significância adotada para esse estudo foi de 5% (P < 0,05). RESULTADOS Foram avaliadas 39 idosas, com idade de 70,94 (DP 5,46) anos, peso 61,91 (DP 11,67), altura 1,53 (DP 0,058) e IMC de 26,36 (DP 3,94). As idosas apresentaram ADM de quadril de 88,05 (DP 11.00), joelho de 111.87 (DP 13.84) e de tornozelo 43.95 (DP 8.36), em relação ao TUG elas foram classificadas em baixo e médio risco (10.00; DP 2.77). Não foi verificada associação entre o o baixo e médio risco de quedas, baseado no TUG, com as quedas propriamente ditas no último ano (qui-quadrado = 0.509, P = 0.475) (Tabela 1). Tabela 1 (veja no final) Na análise da influência das variáveis baropodométricas (Pressão Média; Pressão Máxima) foi observada tendência a influenciar nos valores do TUG (Regressão Linear, F = 2.636; P = 0.051), com correlação moderada (R = 0.487), podendo concluir que estas variáveis representam 23.7% da variância total do TUG (Tabela 2; Gráfico 1) na amostra estudada, com destaque para influência da Pressão Máxima que obteve significância estatística na relação com o TUG (P < 0.005). Tabela 2 (veja no final) Gráfico 1 (veja no final) Já para a análise da relação da ADM de membros inferiores com o TUG, foi observado que não há influência significativa (Regressão Linear, F = 1.743; P = 0.176), no qual houve uma correlação fraca (R = 0.361), representando apenas 13.0% da variância total do TUG. O mesmo foi encontrado na análise da relação entre ADM de membros inferiores e a variável baropodométrica Pressão Máxima (Regressão Linear, F = 0.119; P = 0.948), no qual foi encontrada uma fraca correlação (R = 0.100), representando apenas 10.0% da variância total da variável baropodométrica Pressão Máxima. 36 DISCUSSÃO Em relação aos achados nos resultados apresentados, observou-se que um aumento da pressão plantar pode influenciar o idoso a quedas, isso se deve ao fato de que a propriocepção e a informação sensorial da superfície plantar são os fatores mais importantes para a manutenção do equilíbrio postural em condições normais26, sendo o TUG um teste para análise do risco de quedas, confirma a hipótese de que a variável de pressão plantar (pressão máxima) investigada pela baropodometria influencia no risco para quedas em idosos. Menz e colaboradores (2001)27 investigaram a contribuição relativa de alterações do pé e testes de equilíbrio e habilidade funcional e, juntamente avaliaram os idosos relacionando aqueles com relatos de quedas anteriores e aqueles com uma única queda com problema nos pés. A pontuação de problema do pé apresentou direta relação ao desempenho no teste de estabilidade coordenada e testes funcionais, pois os deslocamentos mais amplos do corpo interferem em um trabalho maior da base, que são os pés, e isso causaria deficiência na resposta de estabilidade para indivíduos que apresentam problemas nos pés. Mickel e colaboradores (2010)28 também relatam que durante a marcha, o pé é a única estrutura do corpo humano em contato com o solo, tendo em vista qualquer fator que possa atrapalhar a função normal, como é o caso da pressão plantar, pode prejudicar a estabilidade e o equilíbrio corporal e, por sua vez, aumentar o risco para quedas, corroborando com os achados em nosso estudo. Em estudos realizados por Alfieri, Teodoro e Guirro (2006)29 em que investigaram a influência de um programa de intervenção fisioterapêutica voltado à estimulação proprioceptiva sobre a estabilidade postural de indivíduos idosos, demonstraram através da análise baropodométrica um aumento significante da área de contato plantar nas posições de apoio bipodal, bem como diminuição significante do pico de pressão de contato na superfície plantar. Esses resultados apontam um aumento das aferências cutâneo-plantares, com consequente facilitação do controle motor e estabilidade postural, o que pode favorecer a estabilidade para realização das atividades diárias e da marcha. Speers, Kuo, Horak (2000)30 declaram que é possível que uma forma de intervenção específica como à estimulação proprioceptiva possa interferir mais 37 efetivamente sobre o controle do movimento e a estabilidade postural, melhorando a área de contato na superfície plantar facilitando o controle dos movimentos da estabilidade postural, uma vez que o número de receptores sensoriais da superfície plantar em contato com a superfície também aumenta, suprindo o sistema nervoso com informações mais precisas da periferia, favorecendo uma melhor distribuição dos picos de pressão de contato, demonstrando que o aumento da pressão plantar influencia no risco para quedas, sustentando os achados em nosso estudo. O estímulo sensorial cutâneo plantar parece representar um importante papel na regulação da marcha humana, contribuindo para o controle postural em condições de mudanças posturais multidirecionais que ocorrem de forma imprevisível durante a marcha, considerando que as aferências dos mecanorreceptores plantares fornecem informações detalhadas facilitando reações compensatórias. Perry, Mcllroy e Maki (2000)31 Em relação à análise da associação do TUG e as quedas não foi verificada associação, pois a população estudada foi classificada em baixo e médio risco para quedas não apresentando nenhum individuo com alto risco para quedas, sendo que todos idosos são fisicamente ativos, não apresentando nenhuma alteração mioarticular, o que pode levar a várias consequências, aumentando o risco para quedas. A prática habitual de atividade física em idosas melhora a estabilidade corporal, apresentando benefícios como alongamento, flexibilidade e maior controle postural32. Portanto um bom desempenho no TUG em nosso estudo pode ser atribuído aos benefícios oriundos das adaptações morfológicas e neuromusculares advindas das atividades laborais diárias, podendo ser responsável por um declínio menos acentuado dessas capacidades motoras. De acordo com Kramer, Erickson, Colcombe (2006)33, o exercício físico exerce efeito positivo sobre a saúde cerebral e cognitiva, promovendo benefícios no funcionamento neural, aumento do metabolismo neuronal, melhora da cognição, das estruturas e funções cerebrais, equilíbrio, força muscular e capacidade funcional. O tempo gasto para realização do teste TUG, está diretamente associado ao nível de mobilidade funcional e, possivelmente, ao risco de quedas. Um tempo inferior a 10 segundos na realização do teste indica idosos independentes quanto à mobilidade, mas, por outro lado, tempos superiores a 20 segundos identificam idosos mais dependentes em suas tarefas diárias e com riscos de quedas34. 38 Trudelle-Jackson e colaboradores (2010)8, relatam que o envelhecimento está associado a diversas alterações musculoesqueléticas, inclusive a diminuição da amplitude de movimento articular, afetando a coordenação e o equilíbrio o que predispõe o individuo a quedas, o que não foi encontrado em nosso estudo, demonstrando que a etiologia das quedas é normalmente multifatorial35,36, resultante da interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos37. Carvalho e colaboradores (2014)13 demonstraram a relação da baixa mobilidade do hálux com um aumento da pressão plantar em idosos quando comparados com adultos jovens, articulação esta não investigada pelo nosso estudo. Hessert et al (2005)38 enfocam a importância da pesquisa na distribuição plantar durante a caminhada em pessoas idosas e que esta se encontra ainda bastante escassa. A grande importância apresenta-se que pela análise deste fator pode-se chegar a descobertas de instabilidade na deambulação do indivíduo e, consequentemente, eleva-se o risco de quedas. Apesar de ter sido possível considerar a contribuição de elevadas pressões plantares para quedas, outras variáveis como, por exemplo, tipo de pé também pode desempenhar um papel importante28, podendo influenciar a distribuição da pressão plantar. E por fim deve-se ainda considerar a importância de avaliar a força e resistência muscular, uma vez que a fraqueza e limitação de movimento articular em MMII estariam associadas a mudanças do padrão de marcha, bem como a dificuldade de equilíbrio24,39. Nota-se a importância de estudos futuros que possam reduzir o viés inerente à totalidade dos avaliados serem do gênero feminino, sendo importante compor amostras de ambos os gêneros. CONCLUSÃO De acordo com os resultados do estudo conclui-se que um aumento da pressão máxima influencia no risco de quedas. Entretanto, as variáveis de flexão de quadril e joelho, flexão dorsal e plantar de tornozelo não influenciam no risco de quedas e as variáveis baropodomêtricas para a população estudada. Estes resultados demostram a importância de investigar as alterações da distribuição da pressão plantar em pessoas idosas e devem receber a devida relevância, pois alterações dos pés podem aumentar o risco para quedas, deixando estes 39 indivíduos mais suscetíveis a estes eventos e as consequências destes, afetando a autonomia desta população, indicador importante para qualidade de vida. 40 Tabela 1. Análise da associação do TUG e as quedas. Quedas TUG Baixo Risco Total Médio Risco Sim Não Total n 10 4 14 71,4% 28,6% 100,0% 15 10 25 % 60,0% 40,0% 100,0% n 25 14 39 64,1% 35,9% 100,0% % n % Qui-quadrado = 0.509, P = 0.475 41 Tabela 2. Análise da influência da baropodometria com o TUG Variável dependente Variáveis Coeficiente IC 95% Preditoras Padronizado Pressão Máxima TUG Valor do P 1,597 6,715/35,454 0,005* -1,078 -8,073/0,210 0,062 Pressão Média TUG= Test Timed Up & Go, P<0,05=significância 42 Gráfico 1. Regressão Linear Simples 43 REFERÊNCIAS 1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população brasileira 2012. Disponível em http://www.ibge.gov.br. 2. Ruwer SL, Rossi AG, Simon LF. Equilíbrio no idoso. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71(3):298-03. 3. Pereira SRM, Buskman S, Perracini MPYL, Barreto KML, Leite VMM. Quedas em idosos. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. 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Portanto o uso de avaliações para verificar as pressões plantares deve ser utilizado para compreender os mecanismos de adaptação e controle postural em pessoas idosas. Porém estudos futuros são necessários para demonstrar a influência do tipo de pé e amplitude de movimento de artelhos na distribuição da pressão plantar, comparar indivíduos praticantes de atividade física e sedentários e investigar a diferença das pressões plantares em ambos os gêneros. 48 REFERÊNCIAS 1. Ruwer SL, Rossi, AG, Simon, LF. Equilíbrio no idoso. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 71(3): 298-303. 2. Pereira SRM, Buskman S, Perracini MPYL, Barreto KML, Leite VMM. Quedas em idosos. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Projeto: Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, 2001. Disponível em http://www.laggeba.ufba.br/quedas.pdf acesso em set.18, 2014. 3. Carvalho J, Oliveira J, Magalhães J, Ascensão A, Mota J, Soares JMC. 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O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com espaços. 2 A página de rosto deve conter: a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para o inglês; b) título condensado (máximo de 50 caracteres) c) nome completo dos autores, com números sobrescritos remetendo à afiliação institucional e vínculo; d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o estudo, (curso, laboratório, departamento, hospital, clínica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e país; e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo, fornecer informação completa, como em “d)”; no caso de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título (a Revista não indica em quê nem em qual instituição o título foi obtido); d) endereços postal e eletrônico do autor principal; e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo, se for o caso; f) indicação de eventual apresentação em evento científico; g) no caso de estudos com seres humanos, indicação do parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de ensaio clínico, o número de registro internacional. 3 Resumo, abstract, descritores e key words A segunda página deve conter os resumos do conteúdo em português e inglês. Recomenda-se seguir a norma NBR-68, da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas) para redação e apresentação dos resumos: quanto à extensão, com o máximo de 250 palavras, em um único parágrafo; quanto ao conteúdo, seguindo a estrutura formal do texto, ou seja, indicando objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões; quanto à redação, buscar o máximo de precisão e concisão. O resumo e o abstract são seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e key words (sugere-se a consulta aos DeCS û Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH û Medical Subject Headings do Medline (www.nlm.nih.gov/mesh/ meshhome.html). 4 Estrutura do texto Sugere-se que os trabalhos sejam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando sua 58 relevância frente ao estado atual em que se encontra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística û lembrando que apoiar-se unicamente nos testes estatísticos (como no valor de p) pode levar a negligenciar importantes informações quantitativas; c) os Resultados são a sucinta exposição factual da observação, em seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos ûcuidando tanto para não remeter o leitor unicamente a estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados alcançados comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclusão sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados e Discussão. 5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas São considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem como rigor e precisão nos títulos. Note que os gráficos só se justificam para permitir rápida apreensão do comportamento de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem ser explicitadas por extenso, em legenda. Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações vêm em legenda, a seguir ao título. 6 Remissões e referências bibliográficas Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de numeração seqüencial, por ordem de menção no texto. Assim, a lista de referências ao final não vem em ordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, para apresentação das referências a Revista adota a norma conhecida como de Vancouver, elaborada pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), também disponível em www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html. 59 ANEXO B Protocolo ao Comitê de Ética 60 61 62 ANEXO C Termo de Conscentimento Livre e Esclarecido 63 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Título do Projeto: " Análise da relação entre a flexibilidade, o índice postural do pé e o equilíbrio funcional como prevenção de quedas em idosos: Um estudo comparativo de diferentes grupos de indivíduos.” Prezado(a) Senhor (a), o objetivo deste trabalho é avaliar a relação entre a flexibilidade, o índice postural do pé e o equilíbrio funcional como prevenção de quedas em idosos e também conhecer o perfil dos idosos e para isso precisamos de sua colaboração. Necessitamos realizar entrevistas e testes caso você aceite participar, assim responder a perguntas sobre sua condição sócia demográfica, saúde e qualidade de vida. Além disto, a senhora será submetida a alguns testes de equilíbrio, amplitude de movimento e analise do pé e ficará em uma plataforma fixa de olhos abertos e de olhos fechados para equilíbrio e em posição em pé para analise das alterações de pé. Estes testes não conferem nenhum desconforto. A senhora terá tempo para descansar e caso sinta algum desconforto os testes serão imediatamente interrompidos. Esta pesquisa não lhe trará despesas, gastos ou danos. A senhora terá livre acesso aos pesquisadores envolvidos no projeto para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os principais investigadores são Profa. Dra. Deise A.A. Pires Oliveira, professora da Universidade Norte do Paraná e alunos do mestrado que poderão ser encontrados no Programa de Mestrado de Ciências de Reabilitação no telefone 3371 7990. Lembramos ainda que o senhor (a) terá acesso aos resultados da pesquisa ao final da mesma e que se por ventura durante os testes forem encontradas anormalidades o senhor (a) será notificada e encaminhada para tratamento adequado. É garantida a liberdade da retirada deste consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. Os dados coletados serão mantidos sob sigilo e as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum 64 paciente. Há o compromisso dos pesquisadores de utilizar os dados e o material coletado somente para fins científicos. Eu,___________________________________________________________, após ter lido e entendido as informações e esclarecido todas as minhas duvidas referente a este estudo, CONCORDO VOLUNTARIAMENTE, participar do mesmo. ______________________________________________Data____/____/____ Assinatura do participante ou responsável Eu, _________________________________________, na qualidade de entrevistador, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo para o participante. 65 ANEXO D Mini-exame do Estado Mental 66 ASPECTOS COGNITIVOS - MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (Folstein and Folstein, 1975) Anos de escolaridade________________________ ORIENTAÇÃO Em qual dia estamos? ( ) Ano ( ) Semestre ( ) Mês ( ) Dia ( ) Dia da Semana ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar Onde nós estamos? ( ) Estado ( ) Cidade MEMÓRIA IMEDIATA Repita as palavras: (um segundo para dizer cada uma, depois pergunte ao idoso as três) ( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete ATENÇÃO E CÁLCULO O Sr.(a). faz cálculos? ( ) Sim ( ) Não Se a resposta for positiva, pergunte: se de 100 reais foram tirados 7, quanto resta? E se tirarmos mais 7 reais, quanto resta? (total de 5 subtrações). ( ) 93 ( ) 86 ( ) 79 ( ) 72 ( ) 65 Se a resposta for não, peça lhe para soletrar a palavra “mundo” de trás para diante: ()O ()D ()N ()U ()M MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO Repita as palavras que disse há pouco: ( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete LINGUAGEM Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: o que é isto? Repita com uma caneca. ( ) Relógio ( ) Caneca Repita o seguinte: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”. () 67 Siga uma ordem de três estágios: “Tome um papel com sua mão direita” () “Dobre-o ao meio” () “Ponha-o no chão” () Leia e execute o seguinte: (cartão) FECHE OS OLHOS ( ) Escreva uma frase ( ) ______________________________________ Não pode ser o nome Copie este desenho ( ) Total:______Pontos CLASSIFICAÇÃO: Analfabetos: 19 pontos 1 a 3 de escolaridade: 23 pontos 4 a 7 anos de escolaridade: 24 pontos Maior que 7 anos de escolaridade:28 pontos