REVISTA
DE LA
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
PUBLICACION OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE
PEDIATRIA
Rev Soc Bol Ped
Vol. 52, Nº 3
2013
1
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
• Fundada el 7 de abril de 1943
• Afiliada a la Asociación Latinoamericana
de Pediatría (ALAPE)
• Afiliada a la Asociación Internacional de
Pediatría (A.I.P.)
• Miembro de las Sociedades de Pediatría
del Cono Sur
• Miembro de la Asociación Boliviana de
Editores de Revistas Biomédicas
(ABEREB)
• Condecorada con la “Orden de la Salud
Pública”, por el Ministerio de Salud y
Deportes
• Condecorada con el “Condor de los
Andes” por el Gobierno Boliviano
¡Para la Niñez Boliviana!
2
DIRECTOR-EDITOR
Dr. Manuel Pantoja Ludueña
DIRECTOR EMERITO
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada
CO - EDITOR
Dr. Héctor Mejía Salas
COMITE EDITORIAL
REVISTA
DE LA
SOCIEDAD
BOLIVIANA
DE
PEDIATRIA
Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Dr. Juan Pablo Hayes Dorado
Dr. Alfredo Mendoza Amatller
Dr. Adalid Zamora Gutiérrez
Dirigir correspondencia:
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRÍA
Teléfono: (591-2).6223836 ● Celular 71822222 - 71822232
[email protected]
[email protected]
Av. Camacho No. 263
Potosí - Bolivia
SOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRIA
Teléfono (591.2) 2240081 ● Casilla Postal No. 1027
Dra. Lilian Acuña
[email protected]
DIRECTIVA SOCIEDAD
BOLIVIANA DE PEDIATRÍA
(Gestión 2013 - 2015)
PRESIDENTE:
VICEPRESIDENTE:
SECRETARIA GENERAL:
SECRETARIA DE ACTAS:
SECRETARIA DE HACIENDA:
SECRETARIO DE CULTURA
PRENSA y BIBLIOTECA:
VOCAL:
DIRECTOR DE LA REVISTA:
PAST-PRESIDENTE:
Dr. Rodolfo Torres Córdova
Dr. Edson López Álvarez
Dra. Consuelo Murillo Sánchez
Dra. Soledad Meza Jancko
Dra. Aleida Miranda Armijo
Dr. Erick Lenis Vargas
Dra. Carminia Barja Duran
Dr. Manuel Pantoja Ludueña
Dr. Luis Zabaleta Loayza
3
4
REVISTA DE LA
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
Volumen 52, Nº 3, 2013
EDITORIAL
Ácido fólico y la prevención de los defectos del tubo neural............................................................... 136
Folic acid and prevention of neural tube defects
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
ARTÍCULOS ORIGINALES
Ginecomastia puberal............................................................................................................................ 138
Pubertal gynecomastia
Dr. Juan Pablo Hayes Dorado
Administración de ácido fólico y otros micronutrientes en mujeres embarazadas de Colombia........ 143
Administration of folic acid and other micronutrients to pregnant women in Colombia
Drs.: Esperanza Holguín-Hernández y José G. Orozco-Díaz
CASOS CLÍNICOS
Caso inusual de enfermedad hemolítica neonatal................................................................................ 155
Unusual case of neonatal hemolytic disease
Drs.: Gustavo Choque Osco, Eduardo Mazzi Gonzales de Prada, Julio Álvarez Endara,
Manuel Pantoja Ludueña
Hepatoblastoma: causa inusual de abdomen agudo quirúrgico............................................................ 159
Hepatoblastoma: unusual cause of acute surgical abdomen
Drs.: Nelly Fabiani Hurtado, David Ballón Cossío, Astrid Riveros
Síndrome de Casamassima................................................................................................................... 162
Casamassima syndrome
Drs.: Miguel Céspedes Lesczinsky, Vania Vejarano Vásquez, Claudia López Beltrán,
Carlos Omar Bersatti
5
ACTUALIZACIÓN
Manifestaciones gastrointestinales de niños con espectro autista......................................................... 165
Gastrointestinal manifestations of children with autism epectrum
Dra.: Indhira Alparo Herrera
ARTÍCULOS DEL CONO SUR
Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria en niños: impacto inicial de un
programa nacional en Chile.................................................................................................................. 168
At-home non-invasive ventilatory assistance for children: initial impact of a
national program in Chile
Drs.: Francisco Prado A, Pamela Salinas F.
Acompanhamento sistematizado da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com
35 a 37 semanas de idade gestacional................................................................................................... 179
Systematic follow-up of hyperbilirubinemia in neonates with a gestational age of 35 to 37 weeks
Drs.: Elizabete Punaro, Maria Aparecida Mezzacappa, Fernando Perazzini Facchini
A musicoterapia pode aumentar os índices de aleitamento materno entre mães de recém-nascidos
prematuros: um ensaio clínico randomizado controlado...................................................................... 187
Music therapy may increase breastfeeding rates among mothers of premature newborns:
a randomized controlled trial
Drs.: Martha N. S. Vianna, Arnaldo P. Barbosa, Albelino S. Carvalhaes,
Antonio J. L. A. Cunha
EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA
Guía práctica para el manejo del niño expuesto perinatalmente al VIH............................................... 197
Practical guide for the management of the child perinatal exposed to HIV
Drs.: MSc. Juan Pablo Rodríguez Auad, Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
CUESTIONARIO # 49............................................................................................................... 202
ÍNDICE DE AUTORES.............................................................................................................. 204
ÍNDICE TEMÁTICO.................................................................................................................... 206
APÉNDICE...................................................................................................................................... 209
6
EDITORIAL
Ácido fólico y la prevención de los defectos del tubo neural
Folic acid and prevention of neural tube defects
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada*
El ácido fólico, vitamina del complejo B juega un papel transcendente en la prevención de defectos congénitos, sobre todo en aquellos del tubo neural (DTN).
Su deficiencia en mujeres en edad fértil, se traduce en
una incidencia mayor de estos y su administración disminuye la ocurrencia de los mismos. Los DTN ocurren
en el primer mes de embarazo (el extremo proximal
del tubo neural se cierra alrededor del día 23 y el distal
hacia el día 27) y se exteriorizan por el cierre incompleto del tubo neural y varían sus defectos desde una
espina bífida oculta sin mayores consecuencias hasta
la falta del cierre de todo el tubo neural que produce el
defecto más grave, la craneorraquisquisis.
La incidencia de los DTN es muy variable en diferentes países y en general ocurren 1-2 casos por
cada 1.000 recién nacidos vivos. Los indicios actuales demuestran que la administración de ácido fólico disminuye en un 60 a 70% la incidencia de DTN.
La causa de los DTN es desconocida, aunque existen
muchos factores que en forma aislada o combinada
afectan el desarrollo normal del SNC. Actualmente
se reconocen algunos factores de riesgo: radiación,
exposición a calor intenso (sauna), fármacos anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido valproico),
factores genéticos, infecciones virales al inicio del
embarazo, intoxicación por plomo, diabetes materna pre-gestacional, historia familiar o previo hijo(a)
afectado y la obesidad materna.
Además hay una asociación importante con la desnutrición materna y sobre todo la deficiencia de ácido fólico, que ocurre por ingesta inadecuada o insuficiente de folatos, aumento de su consumo por el
embarazo, lactancia materna, etc., interferencia en
su utilización por alcoholismo, anticonceptivos orales, cimetidina, cotrimoxazol, etc., y por su absorción deficiente debido a enfermedad celiaca, sprue
tropical y síndrome del intestino corto.
El folato, vitamina del complejo B es hidrosoluble y
es considerado un nutriente esencial, vale decir que
los humanos no pueden sintetizarla, aunque pequeñas cantidades que no logran alcanzar las necesidades diarias de folatos son producidas por bacterias
intestinales; por lo que, su única fuente son los alimentos, sobre todo: vegetales de hoja verde (espinacas, acelga, repollo), legumbres (frijoles, porotos,
arvejas, habas, garbanzos, lentejas, maníes, soja),
frutas (naranja, mango, palta), frutos secos (nueces,
almendras), hígado y cereales.
Las formas naturales de folato son susceptibles a la
destrucción por cocción o procesamiento, reduciendo el nivel de folatos ingerido con los alimentos.
Los folatos son cofactores de las enzimas que sintetizan ADN y ARN y necesarias para la conversión de la homocisteína en metionina. Durante las
primeras etapas de desarrollo fetal, la síntesis de
* Profesor Emérito de Pediatría. Facultad de Medicina. UMSA
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 136 - 7
136
ácidos nucleicos y proteínas está en su apogeo, y
por consiguiente los requerimientos de folatos por
la gestante aumentan rápidamente en ese período.
Cuando el folato resulta insuficiente, la producción
de ácidos nucleicos se inhibe y las células no logran
fabricar suficiente ADN para la mitosis. Además, la
inhibición del ciclo de metilación se traduce en incapacidad para metilar proteínas, lípidos y mielina.
El mecanismo por el cual el ácido fólico previene la
aparición de DTN se desconoce. Se considera que
su carencia alimentaria o un error congénito del metabolismo de los folatos, conduce a la consecuente
acumulación de homocisteína, que con su metabolismo inadecuado produce alteraciones en la síntesis
de las enzimas: 1) sintasa de cistathión, 2) sintasa
de metionina, o 3) 5,10 metileno tetrahidrofolato
reductasa; estas a la vez alteran el desarrollo embrionario normal del tubo neural con la consecuente
asociación de defectos del tubo neural.
Otra teoría, menos generalizada, sugiere que el ácido fólico puede reducir la frecuencia de los DTN
neurales al provocar en forma selectiva el aborto de
los fetos afectados.
En 1991, el Centro para el Control de Enfermedades
(CDC) publicó una revisión de las evidencias de la
prevención de la recurrencia de embarazos aquejados por defectos del tubo neural y recomendó la
administración de 4 mg de ácido fólico para las mujeres que habían tenido un bebé o un feto con algún
defecto del tubo neural. Al año siguiente, el Servicio
de Salud Pública de los Estados Unidos recomendó
que todas las mujeres en edad fértil consuman 0,4
mg (400 microgramos) diarios de ácido fólico.
El ácido fólico también puede llegar a prevenir otros
defectos congénitos, como labio y paladar fisurados, deficiencias de las extremidades, defectos conotroncales y
anormalidades de las vías urinarias. Se requieren otras
investigaciones para confirmar y aclarar el nexo entre
el ácido fólico y estas otras anormalidades congénitas.
Hay distintas estrategias de intervención a las que
se puede recurrir para aumentar las concentraciones
EDITORIAL / Dr.: E. Mazzi
sanguíneas de folatos en la mujer: administración
de capsulas de complejo B o ácido fólico y/o enriquecimiento de harinas con folatos y mejorar la
dieta, aconsejando consumir alimentos ricos en folatos, con estas medidas se está consiguiendo reducir en forma importante los DTN. La elección de la
estrategia a seguir dependerá del país, la población
receptora y de los recursos disponibles
En resumen, se recomienda prevenir y disminuir la
incidencia de los DTN con la administración oral de
0,4 mg/día de ácido fólico en mujeres en edad fértil
y sobre todo en el periodo periconcepcional; se sugiere tomar el ácido fólico un mes antes de la concepción hasta el segundo o tercer mes del embarazo.
En mujeres que ya tuvieron un hijo afectado, se
aconseja incrementar la dosis oral de ácido fólico
a 4 mg/día.
Es importante informar y educar a la población sobre la importancia de consumir alimentos ricos en
ácido fólico, tomar capsulas o añadir folatos a las
harinas de consumo humano. Se aconseja además
evitar los baños de sauna durante las primeras semanas de embarazo y evitar los factores de riesgo
mencionados anteriormente.
Referencias
1. Acuña J, Yoon P, Erickson JD La prevención de los
defectos del tubo neural con ácido fólico. Centros
para el Control y la Prevención de enfermedades
(CDC). Organización Panamericana de la Salud.
Ginebra:OMS/OPS. Marzo 2013. Localizable en
www.OMS/OPS.
2. Center for Disease control and Prevention. Birth defects. Consulta. Enero 2013. Localizable en: http://
www.nlm.nih.gov/medlineplus/birthdefects.html.
3. Mazzi E. Defectos del tubo neural. En: Mazzi E,
Sandoval O, Aranda E, Bartos A, Peñaranda RM,
Kaune V, Velasco VH, Zamora A, Montano J, eds.
Texto de la Catedra de Pediatría. 6ta. Ed. La Paz:
Elite Impresiones 2013.p.267-72.
4. U.S. Preventive Services Task Force. Folic acid for
the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.
Ann Intern Med 2009; 150:626.
137
ARTICULO ORIGINAL
Ginecomastia puberal
Pubertal gynecomastia
Dr. Juan Pablo Hayes Dorado*
Resumen:
La ginecomastia puberal puede causar problemas de
autoestima y deterioro en la calidad de vida en los púberes afectados, al representar las glándulas mamarias un
símbolo femenino.
El objetivo del presente trabajo fue analizar las características clínicas y bioquímicas de los púberes con ginecomastia, atendidos en el consultorio de endocrinología
pediátrica del “Centro Médico Siraní”, durante el período
2008 - 2012.
Se atendieron 123 pacientes derivados con el diagnóstico de ginecomastia; 26 fueron excluidos (22 por
presentar lipomastia y 4 por no cumplir el seguimiento
clínico) y se estudiaron 97. La mayoría de los pacientes
presentó talla adecuada para la edad y desarrollo genital estadios 2 y 3 de Tanner, con una evolución de seis
a doce meses de ginecomastia, bilateral y simétrica. La
ansiedad fue el síntoma más frecuente y en 95 de ellos
no se evidenciaron antecedentes de ingesta de fármacos.
En todos los pacientes fueron normales los niveles de testosterona, estradiol, LH, FSH, prolactina, HCG y TSH.
El tratamiento fue expectante en 83 púberes, indicándose
tamoxifeno en 6 pacientes (los que presentaron ansiedad
severa); ocho fueron derivados a cirugía plástica, por presentar ginecomastia de más de dos años de evolución.
La ansiedad fue el síntoma más frecuente entre los
pacientes, los exámenes de laboratorio fueron normales y
el tratamiento, en general, fue expectante; en los púberes
con ansiedad severa se indicó tamoxifeno y los que presentaron ginecomastia de más de dos años de evolución
fueron derivados a cirugía plástica.
Palabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 138-42: Ginecomastia,
Puberal, Lipomastia.
Abstract:
Pubertal gynecomastia can cause problems of selfesteem and deterioration in the quality of life in the affected adolescents, as far as mammary glands represent a
feminine symbol.
The objective of the present work was to analyze the
clinical and biochemical characteristics of the adolescents with gynecomastia, who were seen at the endocrinology paediatric room of the “Centro Médico Siraní”,
between 2008 - 2012.
123 patients derived with the gynecomastia diagnosis were seen; 26 were excluded (22 to present lipomastia and 4 not to fulfil the clinical pursuit) and 97 were
studied. Most of the patients presented stature accord to
chronological age and genital development stages 2 and
3 of Tanner, with an evolution of six to twelve months of
bilateral and symmetrical gynecomastia. Anxiety was the
most frequent symptom and in 95 of them antecedents of
drug ingestion was not demonstrated. In all the patients
the testosterone, estradiol, LH, FSH, prolactin, GH and
TSH levels were normal. The treatment was expectant
in 83 adolescents, tamoxifen was indicated in 6 patients
(those who presented severe anxiety); 8 were derived to
plastic surgery, to present gynecomastia of more than two
years of evolution.
Anxiety was the main symptom among the patients,
the laboratorial results were normal and the treatment,
in general, was expectant; in the adolescents with severe
anxiety tamoxifen was indicated and the ones who presented gynecomastia of more than two years of evolution
were derived to plastic surgery.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 138-42: Gynecomastia, Pubertal, Lipomastia.
* Médico pediatra. Centro Médico Siraní. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.
Correspondencia: Dr. Juan Pablo Hayes, correo electrónico: [email protected]
Conflicto de intereses: el presente trabajo no tiene conflicto de intereses.
Articulo aceptado para su publicación 20/10/13.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 138 - 42
138
Introducción
La ginecomastia es el crecimiento uni o bilateral de
la glándula mamaria en el varón, siendo provocada
por la proliferación glandular y depósito de grasa1-2.
La ginecomastia puberal es la proliferación glandular del tejido mamario en la etapa puberal; se
considera un fenómeno fisiológico, explicado por
un desbalance transitorio en la relación andrógeno/
estrógeno3.
Durante los primeros estadios de la pubertad, hay
un incremento relativo de los estrógenos derivados principalmente de la aromatización periférica
de los andrógenos testiculares y adrenales; la ginecomastia resultante, generalmente involuciona
en forma espontánea, cuando aumenta la producción de testosterona, en las fases tardías de la pubertad4.
La ginecomastia se diagnostica en el 30 a 60 %
de los púberes, pudiendo causar un significativo
impacto psicosocial negativo en ellos, especialmente en la función social, salud mental y autoestima2,5.
Es importante diferenciarla de la lipomastia o pseudoginecomastia, caracterizada por la ausencia de
proliferación glandular2.
El objetivo del presente trabajo fue analizar las características clínicas y bioquímicas de los púberes
con ginecomastia, atendidos en el consultorio de endocrinología pediátrica del “Centro Médico Siraní”,
durante el período 2008 - 2012.
Material y método
Se estudiaron a los pacientes atendidos en el consultorio de endocrinología pediátrica del “Centro
Médico Siraní”, con el diagnóstico de ginecomastia puberal, durante el período enero 2008 a diciembre 2012.
Se excluyeron del estudio los púberes con lipomastia y los que no cumplieron el seguimiento
clínico.
GINECOMASTIA PUBERAL/ J. P. Hayes
Las variables investigadas fueron: edad, talla (Z score para la edad, tablas de crecimiento de la OMS,
2006), IMC (percentiles para la edad, tablas de crecimiento de la OMS, 2006), desarrollo genital (estadios de Tanner), tiempo de evolución de la ginecomastia (menos de seis meses, de seis a doce meses,
de 13 a 24 meses y más de 24 meses de evolución),
características clínicas (bilateralidad, unilateralidad;
simetría, asimetría), sintomatología (ansiedad, sensibilidad, dolor), antecedentes de ingesta de fármacos
(positivos, negativos), hallazgos de laboratorio (ALT,
AST, creatinina; niveles de testosterona, LH, FSH,
estradiol, prolactina, HCG y TSH, determinados por
radioinmunoanálisis), edad ósea (según Greulich y
Pyle) y tratamiento (expectante, administración de
tamoxifeno, derivación a cirugía plástica).
Resultados
Se atendieron 123 púberes derivados con el diagnóstico de ginecomastia; 26 fueron excluidos y se
estudiaron 97. Se excluyeron 22 pacientes por presentar lipomastia y 4 por no cumplir el seguimiento
clínico.
Las características clínicas y bioquímicas de los 97
pacientes estudiados, fueron:
La edad más frecuente de los púberes fue de 12 años
(39 pacientes, 40.2% del total); siendo 21 púberes
(21.6%) de 13 años; 18 pacientes (18.6% del total)
de 14 años; 11 de 11 años y 8 púberes de 10 años.
Respecto al peso, 57 pacientes (58.8% del total)
presentaron IMC adecuado; en 24 (24.7% de los púberes) se evidenció sobrepeso y en otros 16 (16.5%
de los pacientes) se diagnosticó obesidad.
En 48 púberes (49.5% del total) se observó desarrollo genital Tanner II y en 35 (36.1% de los pacientes), desarrollo genital Tanner III (ver figura # 1).
El tiempo de evolución de la ginecomastia fue menor a seis meses en 57 púberes (58.8% del total) y
entre seis y doce meses, en 26 del total (26.8% de
los púberes) (ver figura # 2).
139
Figura # 1. Desarrollo puberal de los
pacientes (estadios de Tanner)
14.40%
36.10%
Tanner II
Tanner III
Tanner IV
49.50%
Figura # 2. Tiempo de evolución
de la ginecomastia
14.40%
26.80%
Enf. < 6 meses
Enf. 6 - 12 meses
Enf. > 12 meses
58.80%
La ginecomastia fue bilateral en 76 púberes (78.4%
del total), siendo unilateral en 21 (21.6%); simétrica
en 79 (81.4 % de los púberes) y asimétrica en 18
(18.6 % del total).
El síntoma más frecuente fue la ansiedad (48 pacientes, 49.5 % del total), observándose sensibilidad
o dolor en la zona en 14 púberes (figura # 3).
Figura # 3. Síntomas de los pacientes
9.30%
Ansiedad
Dolor
Sensibilidad
Asintomático
Ansiedad y
sensibilidad
12.40%
14.40%
14.40%
49.50%
GINECOMASTIA PUBERAL/ J. P. Hayes
En 95 pacientes no se evidenciaron antecedentes
de ingesta de fármacos en los seis meses previos al
diagnóstico; dos púberes con onicomicosis, recibieron ketoconazol por seis y ocho semanas, respectivamente.
En todos los pacientes fueron normales los niveles
de ALT, AST, creatinina, testosterona, estradiol,
LH, FSH, prolactina, HCG y TSH.
La edad ósea fue acorde a la edad cronológica en 54
pacientes (55.7% del total), observándose adelantada (diferencia mayor a 12 meses) en 43 púberes.
El tratamiento fue expectante en 83 pacientes (85.6%
del total); en 6 (los que presentaban ansiedad severa) se indicó tamoxifeno 20 mg/día, por tres meses,
observándose regresión de la ginecomastia en 4 de
ellos; 8 púberes (8.3% del total) fueron sometidos a
cirugía plástica (los que presentaron ginecomastia
de más de dos años de evolución).
Discusión
La ginecomastia fisiológica se observa en neonatos,
púberes y mayores de 50 años de edad; es una condición autolimitada, aunque puede ser tratada para
minimizar el estrés emocional y la incomodidad física que causa6.
En general la ginecomastia puberal aparece entre los
13 y 14 años de edad, durante 6 a 12 meses, involucionando posteriormente en el 95% de los casos2.
Se diagnostica ginecomastia en aproximadamente
el 50% de los púberes, cuando presentan un desarrollo puberal Tanner 3; considerándose el límite
fisiológico de evolución de esta condición, dos años
desde su inicio o cuando el paciente tiene 17 años
de edad6.
El tejido mamario en el varón contiene receptores
proteicos para estrógenos y andrógenos; los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos
mamarios y los andrógenos la inhiben; el desbalance hormonal entre estos factores es el responsable
principal de la ginecomastia2.
140
Se ha evidenciado que puede ser físicamente incómoda y psicológicamente estresante, provocando
un impacto negativo en la imagen corporal y autoestima de los afectados2.
Los púberes también pueden presentar ginecomastia no fisiológica o patológica, la cual es importante
diferenciarla de la fisiológica puberal6.
La ginecomastia patológica es provocada por diversas causas: tumores endocrinos (testiculares,
adrenocorticales, pituitarios), disfunciones endocrinas (hipogonadismo, hipertiroidismo, obesidad),
enfermedades no endocrinas (cirrosis, insuficiencia
renal, infección por VIH), medicamentos y factores
idiopáticos2.
El síndrome de Klinefelter, alteración cromosómica
más frecuente en el sexo masculino, está caracterizado por hipogonadismo, nivel bajo de testosterona, causante del desarrollo tardío de la pubertad
con disminución del vello facial y corporal, menor
desarrollo muscular, osteoporosis y ginecomastia7.
Varios medicamentos pueden provocar ginecomastia mediante diversos mecanismos fisiopatológicos:
antiandrógenos, antipsicóticos de primera generación, espironolactona, verapamilo, cimetidina, inhibidores de proteasa e inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa - antirretrovirales8. También se
han descrito como fármacos causantes de ginecomastia: estrógenos, gonadotropina coriónica humana, análogos de gonadoliberina, hormona de crecimiento, inhibidores de 5 alfa reductasa, esteroides
anabólicos, ketoconazol, nifedipino, omeprazol, y
opioides9.
Clínicamente la ginecomastia puede ser unilateral
y asimétrica10. Los pacientes pueden referir sensibilidad en la zona, además de alcanzar volúmenes
considerables, causando una apariencia femenina
en los púberes2.
Para llegar al diagnóstico etiológico es importante
realizar una historia clínica detallada, con énfasis en
el consumo de medicamentos y duración del agrandamiento mamario; en el examen físico se buscarán
GINECOMASTIA PUBERAL/ J. P. Hayes
signos de tiroidopatía, hipogonadismo y la presencia de masas abdominales2.
Respecto a los exámenes complementarios, algunos autores recomiendan evaluar los niveles plasmáticos de testosterona, estradiol, HCG, LH, FSH,
prolactina, TSH y T4, en los afectados2. En otros
trabajos se sugiere también determinar los valores
de AST, ALT y creatinina en los pacientes6. Asimismo se ha recomendado solicitar ecografía adrenal y
testicular2. Sin embargo, para otros autores, la ecografía testicular debería realizarse sólo cuando se
palpa una masa testicular o cuando la ginecomastia
es mayor a 5 cm6.
Algunos consideran que la mayoría de los púberes
con ginecomastia son controlados adecuadamente
sólo con observaciones periódicas; no siendo necesarios, en general, los estudios de laboratorio y
radiológicos; los cuales deben solicitarse cuando
se palpa una masa testicular o cuando la ginecomastia se diagnostica antes del inicio puberal o si
persiste después de un período de observación de
12 a 18 meses4.
Como tratamiento se recomienda el control periódico de los pacientes cada tres a seis meses, al ser
la ginecomastia generalmente una condición autolimitada2. Los púberes deben ser observados periódicamente, ya que la resolución espontánea de la
ginecomastia se observa en la mayoría de los casos,
en uno a dos años10.
También se ha sugerido que el paciente disminuya peso, si presenta sobrepeso u obesidad; por otro
lado, debe suspender el tratamiento con cualquiera
de los fármacos asociados a ginecomastia2.
Respecto al tratamiento farmacológico, se ha descrito que la administración de tamoxifeno puede ser
una terapia efectiva y segura para los pacientes con
ginecomastia puberal11. El tamoxifeno, bloqueador
o modulador selectivo del receptor estrogénico, es
efectivo en disminuir el volumen glandular; considerándose su uso cuando el diámetro de la glándula
mamaria es mayor a 3-4 cm3. Los pacientes deben
141
recibir 20 a 40 mg diarios de tamoxifeno, por un
tiempo de dos a cuatro meses2. Se ha reportado la
regresión completa de la ginecomastia en 60% de
los pacientes y la regresión parcial en el 20%, con la
administración de tamoxifeno, 20 mg/día, por tres o
más meses de terapia4.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, su práctica depende de los síntomas y requerimientos del paciente; la decisión de realizar la cirugía debe ser tomada
en forma individual12. La ginecomastia puberal generalmente es del tipo glandular y graso; sin embargo, la persistencia de esta condición, causa fibrosis
e hialinización del tejido periductal, produciendo
hipertrofia glandular que no involuciona, cuyo único tratamiento es el quirúrgico13. La cirugía debe
garantizar una cicatriz mínima, respetando la estética de la zona, para lo cual la selección del método
quirúrgico apropiado dependerá del grado de severidad, la presencia de piel redundante y del volumen
del tejido mamario1.
En el presente trabajo se observó que en algunos
pacientes derivados con el diagnóstico de ginecomastia, se evidenció lipomastia (diagnóstico diferencial importante). Los púberes con ginecomastia,
en general, presentaron talla adecuada para la edad
y desarrollo genital estadios 2 y 3 de Tanner, en forma semejante a lo referido en otros estudios.
El tiempo de evolución de la ginecomastia más frecuentemente referido, fue de seis a doce meses; observándose bilateralidad y simetría en la mayoría de
los pacientes, hallazgos similares a los reportados
en otros trabajos.
El síntoma más frecuente fue la ansiedad; en algunos púberes se evidenció sensibilidad en la región afectada; los hallazgos de laboratorio fueron
normales en todos los casos y el tratamiento fue
expectante en la mayoría de los pacientes; sólo en
aquellos con ansiedad severa se indicó tamoxifeno
y los que presentaban la patología por más de dos
años, fueron derivados a cirugía plástica, siguien-
GINECOMASTIA PUBERAL/ J. P. Hayes
do las recomendaciones de la mayoría de los estudios revisados.
Referencias
1. Wolter A, Scholz T, Diedrichson J, Liebau J. Surgical treatment of gynecomastia: an algorithm. Handchir Mikrochir Plast Chir 2013;45:73-9.
2. Barros A, Sampaio M. Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment. Sao Paulo Med J
2012;130:187-97.
3. Akgül S, Kanbur N, Gücer S, Safak T, Derman O.
The histopathological effects of tamoxifen in the
treatment of pubertal gynecomastia. J Pediatr Endocrinol Metab 2012;25:753-5.
4. Morcos R, Kizy T. Gynecomastia: When is treatment
indicated?. J Fam Pract 2012;61:719-25.
5. Nuzzi L, Cerrato F, Erikson C, Webb M, Rosen H,
Walsh E et al. Psychosocial impacto f adolescente gynecomastia: a prospective case-control study.
Plast Reconstr Surg 2013;131:890-6.
6. Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physician
2012;85:716-22.
7. Wosnitzer M, Paduch D. Endocrinological issues
and hormonal manipulation in children nd men with
Klinefelter syndrome. Am J Medic Genet C Semin
Med Genet 2013;163:16-26.
8. Bowman J, Kim H, Bustamante J. Drug-induced gynecomastia. Pharmacotherapy 2012;32:1123-40.
9. Deepinder F, Braunstein G. Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug
Saf 2012;11:779-95.
10. Carlson H. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:15-21.
11. Lapid O, van Wingerden J, Perlemuter L. Tamoxifen
therapy for the management of pubertal gynecomastia: a systematic review. J Pediatr Endocrinol Metab
2013;11:1-5.
12. Song Y, Wang Y, Huang R, He X, Zhang J, Zhang G
et al. Surgical treatment of gynecomastia: Mastectomy compared to liposuction technique. Ann Plast
Surg 2013;2:2.
13. Lee J, Kim I, Kim T, Kim Y. Surgical correction of
gynecomastia with minimal scarring. Aesth Plast
Surg 2012;36:1302-6.
142
ARTICULO ORIGINAL
Administración de ácido fólico y otros micronutrientes en
mujeres embarazadas de Colombia
Administration of folic acid and other micronutrients to pregnant women in Colombia
Drs.: Esperanza Holguín-Hernández1, José G. Orozco-Díaz2
Resumen
Objetivo. Caracterizar el consumo de ácido fólico
(AF) y otros micronutrientes en forma de medicamentos
en un grupo de mujeres gestantes colombianas.
Métodos. Estudio observacional descriptivo. Se obtuvo
información por medio de entrevis­tas a gestantes y de sus
registros de historia clínica de control prenatal y/o atención
del parto en cuatro ciudades de Colombia. La muestra fue
de 1 637 mujeres atendidas en 15 instituciones.
Resultados. A 1 315 gestantes (80,3%) les recomendaron consumir AF, con prescripción realizada por médico al 84% de ellas; 90,3% adhirieron al tratamiento.
A 85,6% el AF les fue suministrado por la empresa aseguradora de salud, y 10,7% lo compró de su bolsillo. La
prescripción fue pertinente en 0,2% de las mujeres. Su
consumo fue totalmente oportuno en 0,2% y totalmente inoportuno en 41,9% de las gestantes. A 1 192 mujeres (72,8%) les recomendaron otros micronutrientes;
a 77,6% de ellas se los recomendó el médico, y 88,7%
adhirieron al tratamiento.
Conclusiones. Se recomienda y se consume AF y
otros micronutrientes de manera inade­cuada, sin evaluar
las necesidades individuales de las mujeres gestantes. Se
invita a reflexionar sobre la utilidad de los programas
que promueven el consumo masivo de micronutrientes
en forma de medicamento durante el embarazo; los programas parecen desconocer las causas fun­damentales de
los problemas nutricionales que aquejan a la población.
Palabras clave
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 143-54: Utilización de
medicamentos; prescripciones de medicamentos; prescripción inade­cuada; medicamentos a base de vitaminas
y minerales; ácido fólico; salud materno-infantil; sociología médica; Colombia.
Abstract
Objective. To characterize the intake of folic acid
(FA) and other micronutrients in medicinal form in a
group of pregnant women in Colombia.
Methods. Descriptive observational study. Information was obtained from inter­views of pregnant women
and from the clinical records of their prenatal check-ups
and/or delivery in four cities in Colombia. The sample
consisted of 1 637 women seen in 15 institutions.
Results. A total of 1 315 pregnant women (80.3%)
were advised to take FA, and 84% received a prescription, 90.3% of whom adhered to the treatment. FA was
provided to 85.6% of them by their health insurance
company and 10.7% purchased it themselves. The prescription was appropriate for 0.2% of the women; its use
was entirely ap­propriate for 0.2% of the pregnant women
and totally inappropriate for 41.9%. Other micronutrients
were recommended to 1 192 women (72.8%), 77.6% of
whom received the advice from their physician, with
88.7% adhering to the treatment.
Conclusions. FA and other micronutrients are
inappropriately recommended to pregnant women
and taken without assessing their individual needs.
The usefulness of programs that promote mass consumption of micronutrients in medicinal form during
pregnancy should be reexamined. These programs
seem not to recognize the fundamental causes of the
population’s nutritional problems.
Key words
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 143-54: Drug utilization; drug prescriptions; inappropriate prescribing; drugs
on basis of vitamins and minerals; folic acid; maternal
and child health; sociology, medical; Colombia.
1. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colom­bia. La correspondencia se debe dirigir a José Gilberto Orozco-Díaz, [email protected]
2. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Artículo reproducido con permiso de la OPS/OMS y que fue publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública
2013;34(2):99-106.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 143 - 54
143
Los medicamentos de mayor consumo durante el
embarazo son vitaminas y minerales (micronutrientes), analgésicos y antibióticos(1, 2). Los micronutrientes revisten especial interés debido a que los
problemas nutricionales afectan a una proporción
importante de la población colombiana, incluyendo
a las mujeres gestantes —entre quienes 16,2% registra bajo peso y 44,7% tiene anemia(3–5).
Si bien se ha demostrado que el con­sumo de ácido
fólico (AF) previo a y durante las primeras 12 semanas de ges­tación disminuye el riesgo de nacimiento
con defectos del tubo neural (DTN)(6, 7), lamentablemente un número impor­tante de embarazos no
son planificados y muchas mujeres comienzan el
control prenatal (CPN) después de la semana 12(1,
2, 8–13)
. En este sentido, la admi­nistración de AF en
períodos posteriores a la semana 12 no produce beneficios sino más bien lo contrario, por lo que hay
una creciente preocupación sobre los efectos potencialmente negativos de la sobreexposición del feto
—y también de la población general— a este y otros
micronutrientes(7, 14–16).
Algunos estudios en población general indican
que un consumo elevado de fola­tos puede reducir
el riesgo de adenomas colorrectales y de cáncer(17),
en tanto que otros sugieren que promueve su progresión(18–21). En cáncer de mama un estudio sugirió
un efecto protector(22) y otro un aumento del riesgo(23). El consumo excesivo de AF se asocia con deficiencia de vitamina B , nacimien­tos múltiples y
12
alteración de la función inmune, y los usuarios de
suplementos tienden a tomar más de lo recomendado(24–31). Estos hallazgos son consistentes con el
papel del folato en la proliferación celular y en la
reducción de mutaciones.
Hay además otros micronutrientes que no producen
beneficios(6, 32) sino que más bien generan algunos
riesgos(33). Varios estudios muestran que su con­
sumo reduce el riesgo de parto pretér­mino extremo y de niños pequeños para la edad gestacional
(PEG(34, 35), a la vez que otros han observado mayor
riesgo de parto pretérmino cuando se consu­men dia-
riamente durante el tercer trimes­tre(33), mayor riesgo
de recién nacido grande para la edad gestacional,
muerte perinatal(36) y mastitis subclínica en mu­jeres
infectadas con VIH (factor de riesgo para la transmisión madre–hijo)(37).
Frente a este panorama, la existencia de programas
que promueven el con­sumo masivo e indiscriminado de AF y micronutrientes genera varios grupos
de inquietudes. El primero se refiere a los efectos
biológicos de los suplemen­tos: ¿cuál es su eficacia,
efectividad y seguridad en diferentes subgrupos de
embarazadas?, ¿es posible afirmar que los beneficios superan a los riesgos en todo tipo de mujer
embarazada?, ¿cuáles subgrupos de embarazadas se
beneficia­rían más?, ¿estas intervenciones afectan a
otras poblaciones además de aquellas para las que
se encuentran destinadas?
Un segundo grupo de inquietudes se relaciona con
la pertinencia de la pres­cripción de micronutrientes en forma de medicamentos durante el embarazo: ¿reciben los suplementos las embara­zadas que
realmente los necesitan?, ¿el consumo del AF se
hace de manera opor­tuna y adecuada?, ¿consumir
los micro­nutrientes en forma de medicamentos es la
manera más adecuada? Por último, el tercer grupo
de inquietudes se refiere al ámbito de la salud pública, orientado a indagar acerca de las causas y los
efectos sociales del consumo indiscriminado de micronutrientes en forma de medica­mentos durante el
embarazo: ¿cuáles son los efectos de la medicación
del em­barazo?, ¿a quiénes beneficia el consumo de
estos nutrientes y los programas que los promueven?, ¿sobre qué concepción de salud se basa dicha
recomendación?
Dados estos cuestionamientos, re­
sulta perentorio
generar información de calidad que contribuya a
esclarecer el valor real de los programas de micro­
nutrientes durante el embarazo, porque aunque en
casos particulares pueden aliviar transitoriamente
una deficiencia nutricional, también pueden conllevar el riesgo de pasar por alto el problema nutricional de la población, perdiéndose de vista su de-
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
144
terminación social. El pre­sente trabajo tiene como
propósito ca­racterizar el consumo de ácido fólico y
otros micronutrientes en un grupo de gestantes en
Colombia y forma parte del estudio sobre consumo de hierro, ácido fólico y micronutrientes en este
grupo de población.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo de
corte transversal sobre uti­lización de medicamentos, que exploró hábitos, factores asociados y efectos de la prescripción y el consumo de AF y otros
micronutrientes en embarazadas.
La muestra estuvo integrada por mu­jeres que recibieron atención prenatal o del parto en al menos
dos instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) en cada una de las cuatro ciudades de
Colombia escogidas por conveniencia. En cada
ciudad se incluyó como mí­nimo una IPS de régimen contributivo y una IPS de régimen subsidiado y vinculado.3 Se calculó el tamaño muestral
para encontrar una prevalencia de consumo adecuado de micronutrientes de 50%, con una precisión del 5% y una con­fianza del 95% (Programa Epi-Info 6); el número osciló entre 182 y 384
para una población de entre 250 y 15 000 muje­
res atendidas por año. Se seleccionó la muestra
por conveniencia, incluyendo todas las mujeres
atendidas consecutiva­mente desde el momento de
inicio de la recolección de la información hasta
com­pletar el tamaño calculado de la muestra para
la institución.
Se consideró prescripción pertinente de AF la que
se hizo antes y durante el primer trimestre de la
gestación; par­cialmente pertinente la que se hizo
úni­camente antes o únicamente durante el primer
trimestre, o durante el primero y más trimestres, y
prescripción no perti­nente la que se hizo en perío-
dos distintos de antes o durante el primer trimestre
de gestación.
En cuanto al consumo de AF, se con­sideró totalmente oportuno al que se hizo antes y durante el primer
trimestre de la gestación; parcialmente oportuno al
que se hizo únicamente antes o únicamente durante
el primer trimestre, o durante el primero y más trimestres, y totalmente inoportuno al que se hizo en
períodos distintos de antes o durante el primer tri­
mestre de gestación. Se consideró adhe­rencia cuando el consumo recomendado se hizo todos o casi
todos los días.
La información fue recolectada entre agosto de
2009 y agosto de 2010 por estudiantes y profesionales de la salud. Las fuentes de información fueron en­trevistas y registros clínicos de las mu­jeres
que asistieron al CPN entre(28–40) semanas de gestación y/o atención del parto y control de primer mes
posparto; esto permitió evaluar el consumo de los
medicamentos de interés durante el embarazo y los
desenlaces al final del embarazo.
Los medicamentos se registraron me­diante la clasificación Anátomo-terapéu­tica y química (ATC)(38) y
los diagnósticos mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)(39).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia en diciembre de 2008. Según la
Reso­lución 008430 del Ministerio de Salud(40), la
investigación fue considerada sin riesgo, pues no
se realizó intervención ni modificación de variables
biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de
las participantes. Las mujeres participantes firmaron un consentimiento informado, donde se hizo
explícito el compromiso de los investigadores de
utilizar la infor­mación estrictamente para el estudio
y no permitir que su identidad pudiera ser conocida
por personas distintas.
3. Se trata de los tres regímenes de financiamiento de los servicios de salud en Colombia: al contributivo pertenecen las personas que realizan aportes
men­suales al sistema, al subsidiado las que dependen de aportes del Estado y los vinculados no perte­necen a ninguno de los dos; existe otro grupo que
aporta directamente a empresas aseguradoras, es decir medicina prepagada.
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
145
Resultados
Se encuestaron 1 637 mujeres en 15 instituciones,
623 (38,1%) en Bogotá, 457 (27,9%) en Cali, 416
(25,4%) en Barran­quilla y 141 (8,6%) en Manizales. En el cuadro 1 se pueden ver las características
sociodemográficas de la muestra.
CUADRO 1. Características sociodemográficas
de las 1 637 mujeres que formaron parte del
estudio sobre administración de ácido fólico
y otros micronutrientes en embarazadas de
Colombia, 2009 y 2010
Característica
No.
%
Frecuencia
acumulada
Edad (años)
< 15
1,2
1,2
15–19
375
22,9
24,1
20–24
490
29,9
54,0
25–29
365
22,3
76,3
30–34
206
12,6
88,9
35–39
131
8,0
96,9
40–44
40
2,4
≥ 45
5
SD
6
63,5
NA
Casada
255
15,6
NA
Unión libre
784
47,9
NA
Sin Pareja
Soltera
302
18,4
NA
295
18,0
NA
Separada
4
0,2
NA
Viuda
3
0,2
NA
SD
296
18,1
NA
1 019
62,2
62,2
43
2,6
64,8
Estudiante
168
10,3
75,1
Trabaja fuera del
hogar
393
24,0
99,1
14
0,9
100,0
Ocupación
Hogar
SD
Régimen de aseguramiento
615
37,5
37,5
99,4
Subsidiado
784
47,9
85,4
0,3
99,7
Vinculado
129
7,9
93,3
0,4
100,0
Prepago
3
0,2
93,5
106
6,5
100,0
SD
16
1,0
1,0
Primaria
300
18,3
19,3
Secundaria
856
52,3
71,6
Superior
453
27,7
99,3
12
0,7
100,0
Estrato socioeconómico
0
8
0,5
0,5
1
611
37,3
37,8
2
596
36,4
74,2
3
316
19,3
93,5
4
29
1,8
95,3
5
9
0,5
95,8
6
2
0,1
96,0
66
4,0
100,0
SD
1 039
Contributivo
Escolaridad
SD
En pareja
Desempleada
19
Analfabeta
Estado civil
SD: Sin datos. NA: Datos no aplicables.
Características gestacionales
Eran primigestantes 760 mujeres (46,4%; intervalo
de confianza de 95% [IC95%] 43,99–48,88), 692
tenían entre dos y tres gestaciones (42,3%; IC95%
39,87–44,71) y más de tres, 185 mujeres (11,3%;
IC95% 9,82–12,96). El mínimo de gestaciones fue
una, máximo 11, me­diana dos, moda una, percentil
25 una y percentil 75 tres. La edad mínima de las
primigestantes fue de 13 años, máxima 45, mediana
20 y moda 19. Tuvieron em­barazo de alto riesgo por
edad 205 muje­res (12,5%; IC95% 10,98–14,25),
52 meno­res de 15 años y 153 mayores de 35 años.
Tuvieron anemia en algún momento 330 mujeres (20,2%; IC95% 18,25–22,20). En 629 mujeres
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
146
(38,4%; IC95% 36,07–40,84) se diagnosticó al menos una enfermedad asociada.
De 1 599 mujeres con información del desenlace
al final de la gestación (97,7% de la muestra), 557
(34,8%; IC95% 32,51–37,23) tuvieron al menos una
com­plicación materno-fetal, 400 parto por cesárea
(25,0%, IC95% 22,9–27,2), 163 hi­pertensión diagnosticada en segundo y tercer trimestres (10,2%,
IC95% 8,0–10,9) y 135 prematurez (8,4%, IC95%
7,2–9,9). Nueve mujeres tuvieron hijos con mal­
formaciones (0,6%, IC95% 0,3–1,1), de las cuales
dos fueron neurológicas (una es­pina bífida), tres
cardiovascular y renal, dos gastrointestinal y dos
labio hendido.
Hábitos de prescripción y consumo de ácido
fólico y otros micronutrientes
A 1 315 mujeres (80,3%; IC95% 78,30– 82,21) les
recomendaron consumir AF. De ese total, a 1 105
(84,0%) se lo reco­mendó el médico, 1 188 adhirieron al tratamiento (90,3%; IC95% 88,59–91,86) y
a 14 mujeres (1,3%) se lo recomenda­ron desde antes del embarazo —a 3 de ellas antes y durante el
primer trimes­tre. Entre las mujeres a quienes se les
recomendó AF (n = 1 315), 1 126 (85,6%; IC95%
83,59–87,46) lo adquirieron a tra­vés de su EPS/
ARS4 y 140 (10,7%; IC95% 9,06–12,47) lo compraron. Para tres mu­jeres la prescripción fue pertinente, exis­tió adherencia y por tanto el consumo
fue oportuno (0,2%; IC95% 0,05–0,58) (cuadros
2 y 3).
A 1 192 mujeres (72,8%; IC95% 70,58– 74,95) les
recomendaron consumir otros micronutrientes. A
925 (77,6%) se los re­comendó el médico y 1 057
adhirieron al tratamiento (88,7%; IC95% 86,71–
90,39). De esas 1 192 mujeres, 802 (67,3%; IC95%
64,52–69,93) los adquirieron a través de su EPS/
ARS y 336 (28,2%; IC95% 25,67– 30,85) los compraron. La recomendación del consumo de micronutrientes se hizo en diversos períodos de la gesta-
CUADRO 2. Pertinencia de la prescripción
de ácido fólico (AF) en 1 637 mujeres
que formaron parte del estudio sobre
administración de AF y otros micronutrientes
en embarazadas de Colombia, 2009 y 2010
Pertinencia
Frecuencia
Pertinentea
Proporción
3
0,2
Parcialmente pertinenteb
546
33,4
No pertinentec
738
45,1
28
1,7
314
19,2
8
0,5
1 637
100,0
SD de período de
prescripción
No prescrito
SD de prescripción
Total
SD: Sin datos.
a Prescrito antes de la gestación y durante el primer trimestre.
b Prescrito en el primer trimestre y más tiempo o solo antes de la
gestación o solo durante el primer trimestre.
c Prescrito en períodos distintos a los definidos como “pertinente”.
CUADRO 3. Oportunidad del consumo de
ácido fólico (AF) observada en 1 637 mujeres
que formaron parte del estudio sobre
administración de AF y otros micronutrientes
en embarazadas de Colombia, 2009 y 2010
Oportunidad
Totalmente oportuno
No.
%
IC95%
3
0,2
0,05–0,6
Parcialmente oportuno
479
29,3
27,08–31,5
Totalmente inoportuno
686
41,9
39,51–44,3
No consumoa
415
25,4
23,27–27,5
54
3,3
NA
1 637
100,0
NA
SD
Total
SD: Sin datos. NA: Datos no aplicables.
a Incluye a 314 mujeres a quienes no se recomendó y 101 a quienes
se recomendó pero no adhirieron al tratamiento.
ción y la adherencia fue de 88,67% (1 057 de 1 192
mujeres; IC95% 86,70–90,39).
A 994 mujeres se les prescribió al me­nos un me-
dicamento durante la gesta­ción (60,72%; IC95%
58,30–63,09). Entre los más prescritos por grupo
anatómico, 571 pertenecieron al sistema nervioso
(ATC-N) (57,4%; IC95% 54,29–60,53); 414 fue-
4 EPS/ARS: Entidad Promotora de Salud/Adminis­tradora del Régimen Subsidiado.
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
147
ron anti-infecciosos sistémicos (ATC-J) (41,6%;
IC95%38,57–44,79); 386 fueron para el sistema genitourinario y hormonas sexuales (ATC-G) (38,8%;
IC95% 35,80–41,95) y 346 para el tracto alimentario y metabolismo (ATC-A) (ex­cluyendo hierro,
AF y otros micronu­trientes) (34,8%; IC95% 31,86–
37,87). El grupo terapéutico más frecuente fue el de
analgésicos (ATC-N02) (561, 56,4%)(38).
Exploración de asociaciones
Las mujeres con datos completos de desenlaces y
consumo se agruparon por estrato socioeconómico (ESE) de sitio de vivienda en: bajo —estratos
0, 1 y 2—, 1 215 mujeres (74,2%; IC95% 73,02—
76,31); medio —3 y 4—, 345 (21,1%; IC95%
19,14—23,15) y alto —5 y 6—, 11 (0,67%; IC95%
0,35—1,24). En la explora­ción no se incluyeron
las de estrato alto debido a su número reducido.
La estra­tificación es una herramienta del Estado
colombiano para clasificar la vivienda de acuerdo
con el nivel de ingresos, cuyos criterios incluyen las
características de la vivienda, acceso a servicios públicos, condiciones de hacinamiento y nivel de educación (41); existen seis ESE según el ingreso por
salario mínimo legal vigente (SMLV): 1 = menor de
uno (22,3%), 2 = entre 1 y 3 (41,2%), 3 = entre 3 y
5 (27,1%), 4 = entre 5 y 8 (6,3%), 5 = entre 8 y 16
(1,9%) y 6 = mayor de 16 SMLV (1,2%).
Se recomendó más AF y otros micro­nutrientes a las
mujeres de estrato bajo que a las de estrato medio
(P < 0,05); no hubo diferencia en la adquisición de
AF (P > 0,05) y hubo mayor adquisición de otros
micronutrientes a través de la EPS/ARS en mujeres
de estrato bajo (P < 0,05) (cuadro 4). El consumo
de AF parcialmente oportuno fue mayor en las mujeres de estrato medio que en las de estrato bajo (P
< 0,05) y fue totalmente inoportuno en más mujeres
de estrato bajo (cuadro 5).
No se encontraron diferencias signi­ficativas en los
desenlaces fetales entre las mujeres con consumo
oportuno y parcialmente oportuno de AF versus las
que lo consumieron de modo totalmente inoportuno o no lo consumieron: prema­turez, riesgo relativo
(RR) 1,25; recién na­cido PEG, RR 1,1; muerte fetal,
RR 1,09, y malformaciones, RR 1,14 (P > 0,05).
Las mujeres que consumieron otros micronutrientes
tuvieron mayor riesgo de tener recién nacidos PEG,
RR 1,69 (IC95% 1,14–2,51, P = 0,0000), dife­rencia
del riesgo 7,19% (IC95% 2,08– 12,31) y fracción
atribuible 40,8 (IC95% 12,1–60,1).
DISCUSIÓN
Las características de la gestación de las mujeres del
estudio —mediana de edad del nacimiento del primer hijo de 21,7 años y número promedio de hijos
por mujer de 2,0— son concordan­tes con lo reportado para las mujeres colombianas en edad fértil, 21,6
y 2,1 respectivamente(42). La proporción de anemia
encontrada (31,6%) es similar a la registrada para
las mujeres en edad fértil en el país (32,8%) y menor que la informada para las gestantes (44,7%)(41).
Se encontró mayor proporción de mujeres que vivía
en ESE 2 ó menos (74,2% versus 63,5%)(43), mayor pro­porción de afiliadas al régimen contri­butivo
(47,5% versus 37,6%), menor al subsidiado (47,9%
versus 52%) y 7,9% que no tenían afiliación. Estas
diferen­cias podrían deberse a que el estudio no incluyó población rural, medicina privada ni prepagada, o a que las muje­res de estrato 2 tienen más
embarazos, o a que la proporción de ESE 2 haya au­
mentado y refleje una desmejora en las condiciones
económicas de la población colombiana(4, 44, 45).
La recomendación y consumo eleva­dos de AF y
otros micronutrientes en­contrados podrían obedecer en parte a la existencia de la norma5 y son un
poco menores que los reportados para las ges­tantes
colombianas (80,3% versus 85%)(45). La norma no
parece considerar los vacíos de conocimiento sobre
los benefi­cios y riesgos del uso masivo. Como ya se
5 Formulación de micronutrientes. ˝Se deberá for­mular . . . sulfato ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/día y 1 mg/día de AF durante toda la
gestación y hasta el sexto mes de lactan­cia. . .calcio durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1 200-1 500 mg˝ (43).
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
148
CUADRO 4. Asociación entre la recomendación y adquisición de ácido fólico (AF) y otros
suplementos y el estrato socioeconómico del sitio de vivienda, observada en 1 637 mujeres que
formaron parte del estudio sobre administración de AF y otros micronutrientes en embarazadas de
Colombia, 2009 y 2010
Estrato socioeconómico
Total
Recomendación y adquisición
Bajo
(0,1 y 2)
SD
No.
%
No.
%
100,0
66
4
1 215
74,2
1 315
80,3
54
81,8
1 007
1 126
85,6
43
79,6
140
10,7
3
49
3,7
1 192
EPS/ARS
Compra
Total mujeres
No.
%
1 637
Medio
(3 y 4)
No.
Alto
(4 y 5)
%
No.
%
P
345
21,1
11
0,7
NA
82,9a
244
70,7b
10
90,9
0,0000
861
85,5c
215
88,1d
7
70,9
0,2910
5,6
114
11,3c
21
8,6d
2
20,0
0,2202
8
14,8
32
3,2
8
3,3
1
10,0
NA
72,8
46
69,7
914
75,2e
224
64,9f
8
72,7
0,0001
802
67,3
24
52,2
655
71,7g
119
53,1h
4
50,0
0,0000
336
28,2
14
30,4
225
24,6g
94
42,0h
3
37,5
0,0000
54
4,5
8
17,4
34
3,7
11
4,9
1
12,5
NA
Ácido fólico
Recomendación por estrato
Adquisición
EPS/ARS
Compra
SD
Otros suplementos
Recomendación
Adquisición
SD
SD: Sin datos. NA: Datos no aplicables. EPS/ARS: Entidad Promotora de Salud/Administradora del Régimen Subsidiado.
a Mujeres de ESE bajo a quienes se recomendó ácido fólico (1 007 de n = 1 215).
b Mujeres de ESE medio a quienes se recomendó ácido fólico (244 de n = 345).
c Mujeres de ESE bajo a quienes se recomendó ácido fólico y lo adquirieron a través de su EPS/ARS (861) o por compra (114) (n = 1 007).
d Mujeres de ESE medio a quienes se recomendó ácido fólico y lo adquirieron a través de su EPS/ARS (215) o por compra (21) (n = 244).
e Mujeres de ESE bajo a quienes se recomendó otro suplemento (914 de n = 1 215).
f Mujeres de ESE medio a quienes se recomendó otro suplemento (224 de n = 345).
g Mujeres de ESE bajo a quienes se recomendó otro suplemento y lo adquirieron a través de su EPS/ARS (655) o por compra (225) (n = 914).
h Mujeres de ESE medio a quienes se recomendó otro suplemento y lo adquirieron a través de su EPS/ARS (119) o por compra (94) (n = 224).
mencionó, se conocen los beneficios del suplemento
de AF en ciertos pe­ríodos y grupos de riesgo, pero
no sus riesgos por sobreexposición fetal a largo plazo ni en la población general, y existe controversia
sobre beneficios y riesgos de otros micronutrientes(18, 22–28).
Este estudio mostró que, en casi la mi­tad de las gestantes, el AF se prescribió en períodos en los que
no ha demos­trado tener utilidad, mientras que solo
en 0,2% de los casos la prescripción fue pertinente
y el consumo oportuno. Una intervención de demostrada utilidad se vuelve inútil, y potencialmente
peli­grosa, en una sociedad donde la ingesta inadecuada e inequitativa de alimentos se conjuga con el
acceso inequitativo e inoportuno a los servicios de
salud. Mu­chos embarazos son no deseados, el ac­
ceso a consulta pre-concepcional es raro y el CPN
muchas veces es tardío o nulo, y la prescripción (y
consumo) de AF se hace como un acto administrativo, lo que lleva a la prescripción no pertinente y al
consumo inoportuno. Dado que la perti­nencia de la
prescripción no garantiza el consumo oportuno, hay
que orientar los esfuerzos a mejorar la prescripción,
el acceso y la adherencia.
Si bien los programas de suplementa­ción masiva de
micronutrientes preten­den enfrentar la ingesta inadecuada de alimentos derivada de la inequidad en
la sociedad actual, pierden de vista que las interven-
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
149
CUADRO 5. Asociación entre el consumo de ácido fólico (AF) y otros suplementos y el estrato
socioeconómico del sitio de vivienda (ESE), observada en 1 637 mujeres que formaron parte del
estudio sobre administración de AF y otros micronutrientes en embarazadas de Colombia, 2009 y 2010
Estrato socioeconómico
Bajo
(0,1 y 2)
SD
Consumo/Característica
Medio
(3 y 4)
Alto
(4 y 5)
Total
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
P
1 637
66
4,0
1 215
74,2
345
21,1
11
0,7
NA
Prescrito
1 315
54
4,1
1 007
82,9
244
70,7
10
90,9
0,00002
Adherencia
1 188
50
4,2
918
91,2
211
86,5
9
90,0
0,02684
20
2
0,1
16
1,6
2
0,8
0
0,0
NA
1 120
0
0,0
902
80,5
209
18,7
9
0,8
NA
3
0
0,0
2
0,2a
1
0,5b
0
0,0
NA
Consumo parcialmente oportuno
459
0
0,0
314
34,8c
140
67,0d
5
55,6
0,00000
Consumo totalmente inoportuno
658
0
0,0
586
65,0e
68
32,5f
4
44,4
0,00000
Prescritos
1 192
46
3,9
914
76,7
224
18,8
8
0,7
NA
Adherencia
1 057
37
80,4
827
90,5g
186
83,0h
7
87,5
0,00126
Total mujeres
Ácido fólico
SD período de consumo
Total adherencia, período de consumo
y ESE
Consumo totalmente oportuno
Otros micronutrientes
SD: Sin datos. NA: Datos no aplicables.
a Mujeres con ESE bajo, prescripción oportuna y adhesión al tratamiento (2 de n = 902).
b Mujeres con ESE medio, prescripción oportuna y adhesión al tratamiento (1 de n = 209).
c Mujeres con ESE bajo, prescripción parcialmente oportuna y adhesión al tratamiento (314 de n = 902).
d Mujeres con ESE medio, prescripción parcialmente oportuna y adhesión al tratamiento (140 de n = 209).
e Mujeres con ESE bajo, prescripción totalmente inoportuna y adhesión al tratamiento (586 de n = 902).
f Mujeres con ESE medio, prescripción totalmente inoportuna y adhesión al tratamiento (68 de n = 209).
g Mujeres con ESE bajo, AF prescrito y adhesión al tratamiento (827 de n = 914).
h Mujeres con ESE medio, AF prescrito y adhesión al tratamiento (186 de n = 224).
ciones asistenciales individuales deben basarse en
las necesidades parti­culares del paciente.
La evidente problemática nutricional, que genera
mayor riesgo para las ges­tantes más pobres y sus
hijos, no se puede resolver con el suplemento de algunos de los nutrientes que son solo parte de sus
deficiencias. Los programas de suplementación masiva de micronu­trientes en una sociedad empobrecida e inequitativa no solo son de utilidad biomédica
dudosa o desconocida y des­aprovechada para el AF,
sino que ade­más pueden generar riesgos innecesarios para la salud en la población objetivo y en la
población general (8–10) y, más im­portante todavía,
promueven la pérdida de la perspectiva colectiva
del problema nutricional, provocan una desviación
del reconocimiento de las necesidades reales de la
población gestante, no apuntan a la solución de los
problemas fundamen­tales, y generan o fortalecen
problemas económicos, políticos y culturales que
determinan la situación nutricional de las gestantes.
Más aún, estos programas suelen pro­fundizar las
inequidades económicas, ya que la inversión en intervenciones de beneficios dudosos y riesgos poco
cono­cidos deriva los recursos hacia quienes menos los necesitan (productores, co­mercializadores
e intermediarios de mi­cronutrientes), se pierde la
oportunidad de inversión en medidas de demostrada utilidad, como el acceso al CPN para de­tección
de riesgo por bajo peso o ingesta inadecuada y de
condiciones médicas asociadas (p. ej. consumo de
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
150
ciertos me­dicamentos o riesgo familiar de DTN)(46),
todo lo cual sería fácil de lograr con mayor acceso a trabajos adecuadamente remunerados y acceso
oportuno a los servicios de salud. Adicionalmente, la mayor frecuencia de recomendación de AF y
otros micronutrientes, y la menor oportunidad de
consumo de AF en mu­jeres de ESE más bajos encontrada, apo­yan la hipótesis de que los programas
de suplementación masiva contribuyen a profundizar la inequidad, pues quienes más se podrían beneficiar son las que menos los reciben.
La suplementación masiva de micro­nutrientes tiene un sentido político, que se traduce en pérdida de
autonomía por parte de las gestantes al conducirlas
a asumir su condición fisiológica como de­pendiente
de las intervenciones asisten­ciales de salud sin cuestionar su utilidad. Asimismo, contribuye a medicalizar la gestación y fomenta relaciones de “men­
dicidad” al promover la solución de un problema
estructural de alimentación por medio de la entrega
institucional de micronutrientes.
Además, estas intervenciones afian­zan una concepción biologista y asisten­cialista de la salud; estimulan la sensa­ción de mantenimiento de la salud en
función del consumo de servicios asis­tenciales y
medicamentos, hacen perder de vista la necesidad
de condiciones so­ciales adecuadas para el mantenimiento de la salud (p. ej. alimentación, educa­ción y
trabajo), niegan la esencia social de la salud y favorecen la medicaliza­ción de la vida.
En los análisis exploratorios no se encontró ningún
efecto benéfico ligado a los desenlaces maternofetales relevantes en las mujeres que recibieron AF,
pero sí se halló un mayor riesgo del recién na­cido
PEG entre consumidoras de otros micronutrientes.
Tal resultado debe ser examinado con precaución,
confrontán­dolo con hallazgos de estudios contra­
dictorios que muestran que el consumo de micronutrientes reduce el riesgo de partos pretérmino
extremo y nacimien­tos de niños PEG(34, 35) y otros
que lo asocian con riesgo de parto pretérmino(33) y
de recién nacido grande para la edad gestacional y
muerte perinatal(36), sugiriendo que la suplementación ruti­naria de micronutrientes no es racional y
que se deben buscar otras estrategias para mejorar
su ingesta —sin que impli­quen riesgos de sobreexposición.
Conclusiones y recomendaciones
Las limitaciones de este trabajo son las propias de
un estudio descriptivo con selección de muestra por
conveniencia. Las características fundamentales de
la muestra son similares a las reportadas para las
mujeres colombianas, lo que permite extrapolar los
resultados a las gestantes colombianas, de procedencia urbana, que asisten a control institucio­nal de
la gestación y el parto. El tamaño de la muestra es
adecuado para describir hábitos de prescripción y
consumo, pero es insuficiente para evaluar algunos
desenlaces. Por esta razón, y por el diseño, las asociaciones presentadas son explo­ratorias y se deben
interpretar con las precauciones del caso.
Los resultados invitan a reflexionar acerca de la utilidad de los programas de suplementación masiva
de micro­nutrientes, que no solo desconocen —u
ocultan— las causas fundamentales de los problemas nutricionales de las ges­tantes, sino que además
contribuyen a profundizarlas.
La intervención para el aumento del consumo de
micronutrientes de mayor impacto en la salud de las
gestantes y sus hijos está destinada a fortalecer la
nutri­ción, propósito que va de la mano con la mejora en el acceso al empleo con condi­ciones adecuadas. En este sentido, aun cuando algunas medidas
han mostrado cierta utilidad, como la fortificación
de alimentos con AF, que ha disminuido el nacimiento de niños con DTN(47, 48), es preciso evaluar
adecuadamente su relación beneficio/riesgo, dados
los hallazgos de riesgos por sobreexposición en
las gestantes, sus hijos y la población general(18–23,
25–28, 31)
. Haría falta entonces determinar el estado
nutricio­
nal de la población, evaluando cada nu­
triente particular, para poder proponer este tipo de
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
151
intervenciones masivas sin exponer a la población a
riesgos de sobreexposición.
Con esta idea, reviste gran importan­cia definir las
intervenciones individual­mente, con base en las necesidades de las gestantes que derivan de los riesgos detectados en el CPN —por ejemplo, la mayor
probabilidad de déficit de folatos por deficiencia
nutricional o consumo de medicamentos—, para lo
cual se re­quiere mejorar el acceso a los servicios
de salud. Esta estrategia dirigiría los recursos a intervenciones más efectivas según las necesidades
particulares de las gestantes, al tiempo que evitaría exponer a las gestantes y a sus niños a riesgos
de exposición innecesarios. En casos de necesidad
individual, se deberá evaluar la efectividad de la suplementación de origen dietario, comparándola con
la de origen sintético, para determinar cuál de las
dos conlleva un mayor beneficio.
Financiamiento. Los recursos para el presente estudio provinieron de un con­venio INVIMA-Universidad Nacional de Colombia.
Conflictos de interés. Ninguno decla­rado por los
autores.
Referencias
1. López J, Vaca C, Holguín E, Rodríguez M, Orozco J.
Medicamentos usados durante el embarazo en cinco
ciudades de Colombia. Convenio INVIMA, Universidad Nacional de Colombia; 2007.
apoyo de la Aso­ciación de Facultades de Nutrición y
Dietética (ACOFANUD), COLDEPORTES, DANE,
OPS, PMA y OIM. Bogotá: ICBF; 2010.
5. Neufeld L, Rubio M, Pinzón L, Tolentino L. Nutrición en Colombia: Estrategia de país 2011–2014.
Banco Interamericano de Desa­
rrollo. División de
Protección Social y Salud. Notas técnicas 243 (diciembre 2010).
6. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementación periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevención de los defectos del tubo
neural (Revisión Cochrane traducida). Disponible
en: http://apps.who.int/rhl/reviews/CD001056sp.pdf
Acceso el 15 de agosto de 2013.
7. Imdad A, Yakoob MY, Bhutta ZA. The effect of folic acid, protein energy and multiple micro­nutrient
supplements in pregnancy on stillbir­ths. BMC Public
Health. 2011;11 supl 3:S4.
8. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, Allen V, Gagnon
A, Langlois S, et al. Pre-conceptional Vitamin/Folic
Acid Supplementation 2007: The Use of Folic Acid
in Combination with a Multivitamin Supplement for
the Preven­tion of Neural Tube Defects and Other
Con­
genital Anomalies. J Obstet Gynaecol Can.
2007;29(12):1003–26.
9. Hoyo C, Murtha AP, Schildkraut JM, Forman MR,
Calingaert B, Demark-Wahnefried W, et al. Folic
acid supplementation before and during pregnancy
in the Newborn Epige­netics STudy (NEST). BMC
Public Health. 2011;11:46.
10. Auriel E, Biderman A, Belmaker I, Freud T, Peleg R.
Knowledge, Attitudes, and Practice among Women
and Doctors Concerning the Use of Folic Acid. ISRN
Obstet Gynecol.2011;2011:946041.
2. Engeland A, Bramness JG, Daltveit AK, Rønning
M, Skurtveit S, Furu K. Prescrip­tion drug use among
fathers and mothers before and during pregnancy. A
population-based cohort study of 106000 pregnancies in Norway 2004–2006. Br J Clin Pharmacol.
2008;65(5):653–60.
11. Li T, Zhu J, Zeng Z, Wang Y, Liang J, Yuan P. Study of KAP with regard to taking folic acid supplements and factors affecting the recom­
mendation
and prescription of those supple­ments among obstetricians and specialists in women’s health in six
provinces of Northern China, 2009. Biosci Trends.
2011;5(3):104–10.
4. Colombia, Instituto Colombiano de Bienestar familiar (ICBF). Encuesta Nacional de la si­tuación nutricional en Colombia. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Profamilia, con el
13.Carmichael SL, Shaw GM, Yang W, Laurent C,
Herring A, Royle MH, et al. Correlates of intake of
folic acid-containing supplements among pregnant
women. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(1):203–10.
3. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, Onis
M, Ezzati M, et al. Maternal and Child Undernutrition 1. Maternal and child un­dernutrition: Global and
regional exposures and health consequences. Lancet.
2008;371: 243–60.
12.Bognár M, Ponyi A, Hauser P, Müller J, Constantin T, Jakab Z, et al. Improper supple­mentation habits of folic acid intake by hunga­rian pregnant women: Improper recommen­dations. J Am Coll Nutr.
2008;27(4):499–504.
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
152
14. United Kingdom, Department of Health (DH). Folic acid
and the prevention of neural tube defects. Report from an
Expert Advisory Committee. London: DH; 1992.
15. United States, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Racial/Ethnic Diffe­
rences in the
Birth Prevalence of Spina Bi­fida—United States:
1995–2005.
16.Carneiro Almeida L, Augusto Cardoso M. Recommendations for folate intake in women: Implications
for public health strategies. Cad Saude Publica.
2010;26(11):2011–26.
17.Giovannucci E. Epidemiologic studies of folate and colorectal neoplasia: A Review. J Nutr.
2002;132:2350S–5S.
18. Lindzon GM, Medline A, Sohn KJ, Depeint F, Croxford R, Kim YI. Effect of folic acid supplementation on the progression of co­lorectal aberrant crypt
foci. Carcinogenesis. 2009;30(9):1536–43.
19. Luebeck EG, Moolgavkar SH, Liu AY, Boynton A,
Ulrich CM. Does folic-acid supplementation prevent
or promote colo­rectal cancer? Results from modelbased pre­
dictions. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2008;17(6):1360–7.
20. Herrmann W, Obeid R. The mandatory forti­fication of
staple foods with folic acid: A cu­rrent controversy in
Germany. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(15):249–54.
21.Cole BF, Baron JA, Sandler RS, Haile LW, Ahnen
DJ, Bresalier RS, et al. Folic acid for the prevention
of colorectal adenomas. A randomi­zed clinical trial.
JAMA. 2007;297(21):2351–9.
22. Ericson U, Sonestedt E, Gullberg B, Olsson H, Wirfält E. High folate intake is associated with lower
breast cancer incidence in postme­nopausal women in
the Malmö Diet and Can­cer cohort. Am J Clin Nutr.
2007;86(2):434–43.
23.Stolzenberg-Solomon RZ, Chang SC, Leitzmann
MF, Johnson KA, Johnson C, Buys SS, et al. Folate intake, alcohol use, and postmenopausal breast
cancer risk in the prostate, lung, colorectal, and
ova­
rian cancer screening trial. Am J Clin Nutr.
2006;83(4):895–904.
24. Carmo TA, Nitrini SM. Prescrições de me­dicamentos
para gestantes: Um estudo far­macoepidemiológico.
Cad Saude Publica. 2004;20:1004–13.
25.Kim YI. Folate and colorectal cancer: An evi­
dence based critical review. Mol Nutr Food Res.
2007;51:267–92.
26. Hirsch S, de la Maza P, Barrera G, Gattás V, Petermann M, Bunout D. The Chilean flour folic acid
fortification program reduces serum homocysteine
levels and masks vita­min B-12 deficiency in elderly
people. J Nutr. 2002;132:289–91.
27. Nazer J, Aguila A, Cifuentes L. La frecuencia de nacimientos de gemelos aumentó en un hospital chileno coincidiendo con el consumo periconcepcional
de harina fortificada con ácido fólico. Rev Med Chil.
2006;134:48–52.
28. Troen AM, Mitchell B, Sorensen B, Wener MH, Johnston A, Wood B, et al. Unmeta­bolized folic acid in
plasma is associated with reduced natural killer cell
cytotoxicity among postmenopausal women. J Nutr.
2006;136(1):189–94.
29. Bailey SW, Ayl ing JE. The extremely slow and variable activity of dihydrofo­late reductase in human
liver and its im­plications for high folic acid intake.
Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106(36):15424–9.
30.Wright A, Dainty R, Finglas P. Folic acid metabolism in human subjects revisited: Po­tential implications for proposed mandatory folic acid fortification
in the UK. Br J Nutr. 2007;98(4):667–75.
31.Powers HJ. Folic acid under scrutiny. Br J Nutr.
2007;98(4):665–6.
32.Carmichael S, Wei Yang W, Shaw GM. Pe­
riconceptional nutrient intakes and risks of neural
tube defects in California. Birth Defects Res A Clin
Mol Teratol. 2010;88(8):670–8.
33.Alwan N, Greenwood D, Simpson N, McArdle H,
Cade J. The relationship between dietary supplement
use in late pregnancy and birth outcomes: A cohort
study in British women. BJOG. 2010;117(7):821–9.
34. Catov JM, Bodnar LM, Ness RB, Markovic N, Roberts JM. Association of periconcep­tional multivitamin use and risk of preterm or small-for-gestationalage births. Am J Epidemiol. 2007;166(3):296–303.
35.Catov JM, Bodnar LM, Olsen J, Olsen S, Nohr
EA. Periconceptional multivitamin use and risk
of preterm or small-for-gestational-age births in
the Danish National Birth Cohort. Am J Clin Nutr.
2011;94(3):906–12.
36.Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, Henry MC,
Meda N, Menten J, et al. Effects of mater­nal multiple micronutrient supplementation on fetal growth:
a double-blind randomized controlled trial in rural
Burkina Faso. Am J Clin Nutr. 2008;88(5):1330–40.
37.Arsenault JE, Aboud S, Manji KP, Fawzi WW, Villamor E. Vitamin supplementation Increa­ses risk of
subclinical mastitis in HIV-infected women. J Nutr.
2010;140:1788–92.
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
153
38.WHO Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology. The Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification system and the Defined
Daily Dose (DDD) as a measuring unit have become
the gold standard for inter­national drug utilization
research. Disponible en: http://www.whocc.no/ Acceso el 12 de agosto en 2013.
39. WHO. Programmes and Projects. Classifica­tions. International Classification of Diseases (ICD). Disponible en: http://www.who.int/classifications/icd/en/
index.html# Acceso el 12 de agosto de 2013.
40. República de Colombia, Ministerio de Salud. Resolución número 008430 (4 de octubre de 1993).
41. República de Colombia. Ley 142 de 1994. Artí­culo
102. (Julio 11 de 1994). Diario Oficial No. 41.433
(11 de julio de 1994).
42.República de Colombia, Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS), 2010. Bogotá: Profamilia; 2010.
43. República de Colombia, Consejo Nacional de Política Económica y Social, Departamento Nacional
de Planeación. Documento CONPES 3386. Plan
de acción para la focalización de los subsidios
para servicios públicos domiciliarios (10 de octubre de 2005). Disponible en: http://www.dane.
gov.co/files/dig/CONPES_3386_oct2005_Focaliz_subsidios_servicios_publicos.pdf Acceso el 15
de agosto de 2013.
44. Ministerio de Salud, República de Colombia. Resolución número 00412. Norma Técnica para la Detección Temprana de las Alteracio­nes del Embarazo
(Febrero 25 de 2000).
45.World Health Organization, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Women and health:
Today’s evidence tomorrow’s agenda.
46. Naciones Unidas, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DESA).
Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe 2010.
Nueva York: DESA; 2010.
47.World Health Organization. What is the effec­
tiveness of antenatal care? (Supplement) Co­
penhagen, WHO Regional Office for Europe
(Health Evidence Network report. Disponible
en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
file/0005/74660/E87997.pdf Acceso el 15 de agosto de 2013.
48. De Wals P, Tairou F, Van Allen M, Uh S, Lowry RB,
Sibbald B, et al. Reduction in neural-tube defects after folic acid fortification in Ca­nada. N Engl J Med.
2007;357:135–4
ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO Y OTROS MICRONUTRIENTES EN... / Holguín E. y col.
154
CASO CLINICO
Caso inusual de enfermedad hemolítica neonatal
Unusual case of neonatal hemolytic disease
Drs.: Gustavo Choque Osco*, Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**, Julio Álvarez Endara***,
Manuel Pantoja Ludueña**
Resumen
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección inmunológica isoinmune, frecuente en
casos de incompatibilidad a grupos ABO, menos frecuente en casos de incompatibilidad a grupo Rh y aun menos
frecuente en casos de incompatibilidad a grupos menores.
Presentamos el caso de un neonato de 20 días de vida
del sexo masculino con grupo y Rh similares a la madre,
transferido a nuestro hospital por presentar ictericia con
niveles séricos de bilirrubina elevada y anemia severa.
Previo a estudios hematológicos se inicio fototerapia y
transfusiones sanguíneas.
Estudios posteriores confirmaron que la anemia hemolítica e ictericia del paciente fueron debidas a la presencia de anticuerpos irregulares Anti C y anti Cw.
La hemolisis cedió paulatinamente, la evolución del
neonato fue favorable y el paciente fue externado con una
biometría hemática normal y sin problemas posteriores.
El presente caso nos recuerda y llama la atención que
con la declinación de la anemia hemolítica por incompatibilidad Rh, se debe tener en cuenta ictericia y hemolisis
secundaria a grupos inusuales o menores.
Palabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 155-8: Enfermedad
hemolítica, isoinmunizacion, ictericia, neonato.
Abstract
Hemolytic disease of the fetus and newborn is
an autoimmune disease, frequently seen in cases of
ABO incompatibility, less frequent in Rh disease and
very rare in cases on incompatibility to minor blood
groups.
We report the case of a 20 days old newborn with
compatible blood group and Rh, transferred to our
hospital because jaundice and severe anemia. After
a lab work up, he received blood transfusions and
phototherapy. The lab results were positive for antibodies anti C and anti Cw. The jaundice and anemia
resolved and the patient was discharge without any
further problems.
Introducción
rinatal, ha pasado a ser en la actualidad una patología
de aparición ocasional, sobre todo desde la prevención
mediante la administración de gammaglobulina anti Rh
de la enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh.1
La enfermedad hemolítica neonatal considerada hace
unas décadas una enfermedad frecuente y grave que
influía considerablemente en la morbimortalidad pe-
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 155-8: Hemolytic disease, isoimmune sensitization, jaundice, newborn.
* Médico Residente de segundo año de pediatría. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria”.
** Médico del Servicio de Neonatología. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria”.
*** Medico Hematólogo. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria”.
Correspondencia: Dr. Gustavo Choque Osco, correo electrónico: [email protected]
Conflicto de intereses: los autores expresan que el presente trabajo no tiene conflicto de intereses.
Artículo aceptado para su publicación el 4/11/13.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 155 - 8
155
La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección inmunológica autoinmune, en
la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién
nacido está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta
y que son específicos contra antígenos de origen
paterno presentes en las células rojas fetales y del
recién nacido.
la atención la ictericia prolongada que presentaba el
paciente hasta la región de los tobillos. Al examen
físico de ingreso el neonato se encontraba activo reactivo afebril, piel y mucosas hidratadas, persistía la
coloración amarillenta de piel y mucosas, fontanelas normotensas, cardiopulmonar normal, abdomen
blando depresible no doloroso, ruidos intestinales
normales y un examen neurológico normal.
En 1932, Diamond, Blackfan y Batty describieron
la Erytroblastosis foetalis2. Smith C. Denominó a
esta entidad enfermedad hemolítica del feto y del
recién nacido, a la que hoy en día, dada la extensión
de los conocimientos sobre ella, se le denomina enfermedad hemolítica perinatal (EHPN)2.
En nuestra institución se realizo la determinación
de bilirrubina total, la cual estaba en 20.7 mg/dL
a predominio de la indirecta, se continua con la
fototerapia con la remisión de la ictericia y ultimo
control en 8.3 mg/dL a predominio de la indirecta; la determinación del TSH neonatal fue normal;
la Hb: de 11,7 g/dL y Hto de 35%, la prueba de
Coombs directa positiva y el estudio de inmunohematologia revelo la presencia de anticuerpos
irregulares Anti C y anti Cw, clínicamente significativos en la enfermedad hemolítica del recién nacido, que serian responsables de la sensibilización
y hemolisis del neonato.
Desde entonces hasta la fecha han ocurrido grandes progresos en el conocimiento de los grupos
sanguíneos que han permitido precisar que la
EHPN no sólo se debe a anticuerpos contra el antígeno D, sino que también están involucrados otros
antígenos del sistema Rh, el sistema ABO y de
otros sistemas antigénicos; con los avances científicos en el diagnóstico, profilaxis y tratamiento de
esta entidad se ha logrado disminuir su incidencia
y morbimortalidad3.
Hoy en día el interés se centra en la mejora de las
medidas preventivas y en la atención de los casos
residuales en centros de referencia para su mejor
manejo y tratamiento.
Caso clínico
Se trata de un neonato de 20 días de vida, sexo masculino que ingresa a nuestro hospital transferido del
Hospital Corea de la ciudad de El Alto, cuyo motivo
de consulta inicial fue la coloración amarillenta de
piel y mucosas, se le realizo en el mencionado hospital determinación de la bilirrubina sérica total, la
cual se encontraba en 27 mg/dL y una Hb de 7,2 g/
dL, Hto 22%, ambos grupos de la madre y del niño
eran O-Rh positivos, se le inicio fototerapia y transfusión de hemoderivados. Transferido para la valoración por hematología a nuestra institución, llamo
Desde su ingreso, el paciente no presento signo-sintomatología neurológica ni otros signos de peligro.
El paciente fue externado en buenas condiciones
generales y controlado en consultorio, los últimos
controles solicitados indicaron una Hb: de 12,3 g/
dL y Hto: 38%, reticulocitos 1%. Actualmente el
paciente se encuentra asintomático con buena evolución y seguimiento periódico.
Discusión
La enfermedad hemolítica del recién nacido es cada
vez menos frecuente, sobre todo la incompatibilidad
por Rh que casi ha desaparecido por la introducción
de la gammaglobulina anti Rh administrada a las
pacientes Rh negativas, luego del primer parto, sangrado, aborto, etc., con una otra dosis alrededor del
segundo trimestre del embarazo. 1
Estudios por citometría de flujo han demostrado
que pequeñas transfusiones fetomaternas ocurren
con mucha frecuencia en los embarazos3. Cuando
CASO INUSUAL DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA NEONATAL / Choque G. y col.
156
los eritrocitos fetales que contienen algún antígeno
heredado del padre y que no lo posee la madre,
acceden a la circulación materna, se forman anticuerpos específicos; a este fenómeno se denomina
isoinmunización. Estos anticuerpos que corresponden a la clase IgG atraviesan la placenta y se
unen a los hematíes fetales, los cuales son destruidos fundamentalmente en el bazo (macrófagos y
linfocitos k y Nk)3-4. Y conllevan a la hemolisis de
severidad variable4.
El antígeno D del sistema Rh es la causa más
común de isoinmunización, pero se han descrito
más de 43 antígenos capaces de producir enfermedad hemolítica. Los del sistema Rh son AntiD, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, Ew, - ce, -Ces, -Rh32,
-Goa, -Bea, -Evans, - LW, como los corroborados
en nuestro paciente. Otros sistemas como el factor Kell, Duffy o Kidd tienen también importancia clínica5.
En general, se recomienda que a toda mujer embarazada se le realice en forma rutinaria, estudios de
grupo sanguíneo, Rh y cribado de anticuerpos mediante la prueba de Coombs indirecto, para descartar problemas de sensibilización.
La gravedad de la enfermedad hemolítica del RN
por isoinmunización Rh varía desde leve a severa y
puede ser evitada con la administración de gamma
globulina anti Rh luego de cualquier hemorragia,
aborto o primer embarazo y alrededor de la semana
28 de gestación. El seguimiento obstétrico es importante con pruebas serológicas y estudios de liquido amniótico.
La evaluación de la historia perinatal, es el primer
paso a considerar por parte del pediatra encargado
de atender al hijo de una madre inmunizada6-7.
En sangre de cordón se determina inmediatamente hematocrito, hemoglobina, grupo, Rh, prueba
de Coombs y otras determinaciones necesarias.
Debe estar preparada sangre, de las mismas características que las descritas para el feto y cruzada con la madre7.
De acuerdo con los datos clínicos y severidad del
cuadro se realiza fototerapia intensiva y recambio
sanguíneo de acuerdo a Normas establecidas. Generalmente se indica cuando los valores de Hb en
sangre de cordón son < de 10 g/L o la bilirrubina >
5 mg/dL.
Se ha demostrado una efectividad considerable con
el uso de fototerapia intensiva, aun en casos de ictericia hemolítica, también se sugiere en algunos casos la administración de fenobarbital y más recientemente de metaloporfirinas, aunque sin consenso
universal8.
Estos niños pueden presentar anemia tardía (entre
las 4-6 semanas de vida), que habrá que vigilar en
particular en aquellas formas que no han precisado recambio sanguíneo y en las que la hemólisis ha
seguido actuando más tiempo, como es el caso de
nuestro paciente estudiado.
Las experiencias llevadas a cabo en los años 60,
partiendo de la hipótesis de que la isoinmunización
podría prevenirse mediante la administración de anticuerpos específicos, llevó a la recomendación universal de esta medida con una drástica reducción en
la aparición de nuevos casos7-8. Sin embargo todavía
se observan casos de hemolisis debido a la omisión
de la profilaxis al momento del parto y /o luego de
abortos, biopsia corial, o sangrados vaginales.
El presente caso nos estimula a investigar en los paciente con ictericia neonatal y anemia, las diferentes
causas de anemia hemolítica perinatal y sobre todo
a considerar incompatibilidad a grupos menores.9
Referencias
1. Mazzi E. Ictericia neonatal. En: Mazzi E, Sandoval
O, eds. Perinatología. 2da. Ed. La Paz: Elite Impresiones 2002. p.483-501.
2. López de Roux MR, Cortina L, Enfermedad Hemolítica Perinatal. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16:161-83
3. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Fifth Edition. Saunders, Philadelphia 2008
CASO INUSUAL DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA NEONATAL / Choque G. y col.
157
4. Rennie JM and Roberton Textbook of Neonatology.
NRC. Elsevier Churchill Livingstone. Fourth Edition 2009.
5. Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. Care of the
high-risk neonate. Saunders,8th Edition, Philadelphia 2006.
6. Madero L y Muñoz Villa A. Hematologia y Oncología Pediátricas. 2ª edición. Ergón, Madrid 2010
7. Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral
artery Doppler assessment in the treatment of the
fetus at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol
2012;198:161-8.
8. De Boer IP, Zeestraten ECM, Lopriore E, et al. Pediatric outcome in Rhesus hemolytic disease treated
with and without intrauterine transfusion. Am J Obstet Gynecol 2011;198:54.e1-
9. Mazzi E. Ictericia neonatal. En: Mazzi E, Sandoval
O, Aranda E, Bartos A, Peñaranda RM, Kaune V, Velasco VH, Zamora A, Montaño J, eds. 6ta. Ed. La
Paz: Elite Impresiones 2013.p.86-96.
CASO INUSUAL DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA NEONATAL / Choque G. y col.
158
CASO CLINICO
Hepatoblastoma: causa inusual de abdomen
quirúrgico agudo
Hepatoblastoma: unusual cause of acute surgical abdomen
Drs.: Nelly Fabiani Hurtado*, David Ballón Cossío**, Astrid Riveros**
Resumen
Presentamos el caso clínico de un escolar de 6 años y
3 meses con hepatoblastoma y que se manifestó como un
abdomen agudo quirúrgico, que es una presentación poco
frecuente dentro de la incidencia de este tumor.
Abstract:
We present the clinical case of a school for 6 years
and 3 months with hepatoblastoma and which manifested
itself as a surgical acute abdomen, which is a rare presentation within the incidence of this tumor.
Palabras Claves:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 159-61: Hepatoblastoma, abdomen agudo quirúrgico.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 159-61: Hepatoblastoma, acute surgical abdomen.
Introducción
depende del tamaño o afectación del hígado y de
otros órganos; este tumor tiene en su interior áreas
de necrosis y vascularización y que puede verse
comprometidas en caso de traumatismo a nivel abdominal3.
Cuando hablamos de abdomen agudo es importante
diferenciar entre aquel que necesita una intervención médica y el que amerita una intervención quirúrgica. En pediatría, el abdomen quirúrgico puede
presentarse con síntomas inespecíficos como dolor
abdominal, diarrea, vómitos y fiebre, entre otros,
por lo cual el diagnóstico puede retrasarse o incluso
no diagnosticarse 1.
Entre las primeras causas pediátricas de abdomen
agudo quirúrgico está la apendicitis, las menos frecuentes son secundarias a tumores o traumas, siendo más frecuente la ruptura esplénica antes que la
ruptura hepática 2.
El hepatoblastoma es un tumor primario poco frecuente en pediatría, con clínica muy variable que
Presentamos el caso clínico de un paciente con hepatoblastoma que produjo un abdomen agudo quirúrgico, como una presentación poco frecuente dentro de la incidencia de este tumor.
Caso clínico
Paciente de 6 años 3 meses de edad, de sexo masculino, con el antecedente de haber recibo un leve golpe a nivel del flanco derecho tres meses antes de su
ingreso, presentando de inmediato dolor intenso en
esta misma región, que obligaba a posición antiálgi-
* Médico Residente de Pediatría de Segundo Año. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria”.
** Médico de Unidad de Oncología. Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria”.
Correspondencia: Dra. Nelly Fabiani, correo electrónico: [email protected]
Conflicto de intereses: los autores expresan que el presente trabajo no tiene conflicto de intereses.
Artículo aceptado para su publicación el 12/11/13.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 159 - 61
159
ca. Una semana después el paciente presentó fiebre,
hiporexia, palidez, astenia, adinamia e intensificación del dolor que era de tipo visceral. Consultó en
una clínica privada donde se considero como un
abdomen agudo quirúrgico. Se le realizó una laparoscopia exploratoria donde se encontró un hematoma localizado en la capsula hepática, con diátesis
hemorrágica leve a nivel de una vena hepática. Se
realizó la hemostasia y limpieza de la región. Durante el post-operatorio se observo un aumento de
volumen de la región del hipocondrio derecho, que
estaba asociado a perdida de peso, alzas térmicas
y compromiso general. Se realizo una tomografía
computarizada (TC) donde se observó una masa a
nivel hepático donde se localizaba la hemorragia,
motivo por el cual se dio su transferencia al Hospital del Niño, donde clínicamente se le observó con
un estado emaciado, ictericia escleral leve, asimetría abdominal a predominio del hemiabdomen derecho, con masa palpable de 13-8-4 cm, perímetro
abdominal de 68 cm, no doloroso a la palpación,
de consistencia firme. El hemograma reportaba hemoglobina 12 g/dL, glóbulos blancos 18,100/µL,
plaquetas 203,000/µL. Glucemia 88 mg/dL, bilirrubina total 1,2 mg/dL, bilirrubina directa de 0,7
mg/dL, TGO 184 UI/L, TGP 98,5 UI/L, tiempo de
Figura # 1.- TAC de abdomen con contraste.
Se observa la presencia de la masa a nivel
hepático, con presencia de imágenes
heterogéneas, con regiones de necrosis dentro
de la masa
protrombina 15 seg y actividad de 76,8%. TC contrastada de tórax sin alteración o compromiso pulmonar, α-fetoproteina (AFP) en 356 UI/mL. Se decidió no realizar biopsia diagnóstica, asumiéndose
el caso como un hepatoblastoma PRETEXT III H1
(inoperable) por la clínica y los estudios de gabinete
y laboratorio. Se inició quimioterapia según protocolo SIOPEL.
Discusión
El abdomen quirúrgico en pediatría tiene síntomas
muy inespecíficos, siendo el dolor a nivel abdominal
el dato más importante, y para la correcta aproximación de este es necesario una correcta anamnesis,
exploración clínica y estudios de imagen, teniendo
en cuenta que la administración de analgésicos no
influye en el diagnóstico de este tipo de emergencia
abdominal1,2. Entre las emergencias mas reportadas
están en primer lugar la apendicitis, otras patologías
intestinales como anomalías congénitas, invaginaciones, obstrucciones etc1,2. Por otro lado, el abdomen agudo traumático puede ser cerrado o abierto, siendo las lesiones de vísceras sólidas las más
frecuentes, el compromiso hepático es el segundo
mas frecuente en los traumatismos cerrados con
afectación del lóbulo derecho, siendo la tomografía
computada el método de elección para el diagnóstico. Existen criterios para el manejo conservador,
así como es importante determinar la localización
y compromiso de la lesión para determinar la intervención quirúrgica3. Nuestro paciente tenia todos lo
datos para realizar una laparoscopia de emergencia
por el hemoperitoneo que presentaba.
El hepatoblastoma es un tumor maligno considerado un tumor primario del hígado, representando
con los tumores hepáticos solo el 1% de todos los
tumores pediátricos, con mayor incidencia en la población infantil. La mayoría se diagnostica antes de
los 5 años y es más frecuente en niñas4. Aunque el
hepatoblastoma se reporta asociado a síndromes genéticos como el síndrome de Beckwith-Weidemann,
HEPATOBLASTOMA: CAUSA INUSUAL DE ABDOMEN QUIRÚRGICO POST- / Fabiani H. y Col.
160
hemihipertrofia, adenomatosis polipoide familiar, el
80% de los casos no se asocia a estos síndromes4,5.
Se presenta generalmente con dolor abdominal,
masa palpable, constipación, trombocitosis, observándose con mayor frecuencia la afectación del lóbulo derecho del hígado5.
Raramente este tumor produce una presentación como
emergencia abdominal espontánea o secundaria a un
traumatismo6,7, reportándose solo entre un 2-3% en el
momento del diagnóstico. La hemorragia secundaria al
trauma puede detenerse a nivel de la capsula y limitarse
o liberarse a nivel abdominal produciendo un sangrado incontrolable, que se correlaciona con recurrencia
del tumor, complicaciones quirúrgicas y mortalidad,
motivo por el cual la ruptura se considera como un
factor de algo riesgo10. Esta incidencia es tan baja que
en el reporte del grupo International Childhood Liver
Tumours Strategy Group (SIOPEL), de 151 pacientes
ninguno presento ruptura al diagnóstico11. Aunque hay
opciones para el manejo de esta emergencia como la
ligadura de la arteria hepática o quimioembolización,
depende mucho de la disponibilidad de medios, la condición del paciente y el tamaño de tumor al momento
de la ruptura6, y la mortalidad por esta complicación es
alta8,9. Una vez estabilizada la emergencia, se deberá
iniciar esquemas de quimioterapia y programar la exéresis del tumor para su manejo. Según la clasificación
de extensión de la enfermedad previa al inicio del tratamiento (PRETEXT), se considera la ruptura hepática
como un estadio III.
Actualmente el paciente se encuentra estable, sin
complicaciones, y recibiendo esquemas de quimioterapia según esquemas SIOPEL.
Referencias
1. Mccoollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical
emergencies in infants and young children. Emerg
Med Clin North Am. 2003;21:909-35.
2. Garcia CS, Lluna J. Abdomen agudo en la edad pediátrica. An Pediatr Contin. 2004;2:265-70.
3. Concha AT, Galan R, Suarez R. Manejo inicial del
politraumatismo pediátrico. Traumatismo abdominal. Bol Pediatr 2009;49:58-68.
4. Herzog CE, Andrassy RJ, Eftekhau F. Childhood cancers: Hepatoblastoma. The oncologist.
2000;5:445-53.
5. Litten JB, Tomlinson GE.Liver Tumors in children.
The oncologist. 2008;13:812-20.
6. Chan KL, Fan St, Tam PKH, Chiang AKS, Chan
GCF, Ha SY. Brief Report. Management of spontaneously ruptured hepatoblastoma in infancy. Med
Pediatr Oncologic 2002:38:137-8.
7. Prematilleke MN, Kumarasinhe M, Balasubramaniam CC. Hepatoblastoma presenting as an acute
abdomen. Postgrad Med 1967;43:126-8.
8. Madanur MA, Battula N, Davenport M, Dhawan
A, Rela M. Staged resection for a ruptured hepatoblastoma: a 6 year follow-up. Pediatr Surg Int
2007;23:609-11.
9. Successful resection of a ruptured hepatoblastoma
prior to chemotherapy: report of a case. Surg Today
2004;34:710-4.
10. Meyers RL, Czauderna P, Otte JB. Review. Surgical
treatment of Hepatoblastoma.Pediatric Blood Cancer. 2012;59:800-8.
11. Zsiros J, Maibach R, Shafford E, Brugieres L, Brock
P, Czauderna P, et al. Successful treatment of childhood high-risk hepatoblastoma with dose intensive multiagent chemotherapy and surgical: final
results of the SIOPEL-3HR study. J Clin Oncol
2010;28:2584-90.
HEPATOBLASTOMA: CAUSA INUSUAL DE ABDOMEN QUIRÚRGICO POST- / Fabiani H. y Col.
161
CASO CLINICO
Síndrome de Casamassima
Casamassima syndrome
Drs.: Miguel Céspedes Lesczinsky*, Vania Vejarano Vásquez**, Claudia López Beltrán**,
Carlos Omar Bersatti**
Resumen
El síndrome de Cassamasima se caracteriza por una
triada que consiste en alteraciones costovertebrales, atresia anal y alteraciones genitourinarias, siendo un síndrome de presentación rara y cuya supervivencia estará
determinada por la gravedad de las alteraciones. Presentamos el caso de un niño con características típicas de
este síndrome.
Palabras claves:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 162-4: alteraciones
costales y vertebrales, atresia anal, anomalías urinarias,
Cassamasima.
Introducción
En el año 1938 Jarcho y Levin describieron a dos
hermanos que tenían múltiples malformaciones
costales y vertebrales, consistentes en hemivértebras, vértebras fusionadas, agenesia y duplicación
vertebral, a partir de entonces esta enfermedad se
conoce como Síndrome de Jarcho-Levin, que aunque siendo una enfermedad rara es común en la
zona hispana de América sobretodo en la población puertorriqueña. Ha recibido múltiples nombres como hemivértebras múltiples hereditarias,
displasia espondilocostal, displasia costovertebral,
síndrome de anomalías vertebrales pleomórficas
y otros, cuando el fenotipo de Jarcho-Levin se
acompaña de anomalías renales y/o atresia anal
*
**
Abstract
Cassamasima syndrome is characterized by a triad
consisting costovertebral alterations, anal atresia, and genitourinary disorders, being rare and whose survival is
determined by the severity of the disturbances. We report
the case of a child with typical features of this syndrome.
Keywords:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 162-4: rib and vertebral abnormalities, anal atresia, urinary abnormalities,
Cassamasima.
se denomina Síndrome de Casamassima. Para algunos autores este último sólo sería una variante
fenotípica del primero, para otros autores es una
patología totalmente diferente apoyados en estudios más recientes que así lo plantean.
Presentamos el caso de un niño con las características que definen a este síndrome y hacemos una breve revisión de la literatura.
Caso clínico
Paciente de 1 año y 1 mes de edad que ingresa al
servicio de Pediatría del Hospital Materno Infantil
Boliviano Japonés, con cuadro clínico de constipación, siendo secundario a cirugía correctiva de ano
Médico Pediatra. Hospital Materno Infantil Boliviano Japonés. Trindad - Beni
Médico Residente de segundo año de Pediatria. Hospital Materno Infantil Boliviano Japonés. Trinidad- Beni
Correspondencia: Dra. Miguel Céspes Lesczinsky, correo electrónico: [email protected]
Conflicto de intereses: los autores expresan que el presente trabajo no tiene conflicto de intereses.
Artículo aceptado para su publicación el 2/10/13.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 162 - 4
162
imperforado y fístula perianal, lográndose la remisión del mismo. Antecedente de ser producto de 4ta
gesta, obtenido por parto eutócico vaginal, aparentemente sin complicaciones durante el embarazo
y 4 controles médicos durante el mismo, peso de
nacimiento 2.000 gramos, recibe lactancia materna exclusiva durante 6 meses y luego alimentación
complementaria, presentó retraso en la adquisición
del sostén cefálico y de la sedestación, a los 7 y 12
meses respectivamente. A los 9 días de vida requirió
ingreso en Neonatología por sospecha de infección
respiratoria. La cirugía correctiva de la imperforación anal se realiza a los 2 meses de vida. No refiere
otros antecedentes de importancia.
Al examen físico paciente hidratado, en buen estado general, activo, reactivo, la sedestación no se logra sin apoyo, no se logra poner en bipedaestación,
no camina, desarrollo cognitivo acorde a la edad.
Cabeza normocéfala, con frente amplia, en boca se
observan caries dentales, cuello sin adenopatías ni
alteraciones, tórax levemente asimétrico en lado
derecho, con un mayor diámetro anteroposterior,
a la auscultación cardiaca sin soplos, auscultación
pulmonar con MV conservado, abdomen blando depresible, no doloroso, no se palpan visceromegalias.
Se observa asimetría en la longitud de los miembros
inferiores, siendo el derecho más corto por 2 cm,
asimismo existe una limitación a la abducción de la
cadera, pie derecho en aducción y rotación interna
y dorsiflexión plantar, en región anal se evidencia
estrechez producto de la cicatriz quirúrgica. Con el
antecedente de la internación en Neonatología donde se evidenció en la radiografía de tórax alteraciones vertebrales y costales, se decide tomar nuevas
placas radiográficas, donde evidenciamos la presencia de alteraciones en vértebras dorsales y lumbares,
abarcando desde D4 a L2, con vértebras en mariposa, hemivértebras, con fusión de D6 y D7, D8 y D9,
lo que provoca la presencia de escoliosis, asimismo
fusión de arcos costales en su inserción esternal de
3era a 6ta costillas del lado derecho y 4ta a 8va costillas del lado izquierdo, lo que provoca una dismiSÍNDROME DE CASAMASSIMA / Céspedes M. y Col.
nución de la longitud del tórax en su conjunto. En la
radiografía de pelvis se observa hipoplasia de pelvis
izquierda, ausencia del acetábulo derecho y oblicuidad del techo cotiloideo. En la ecografía abdominal
reporta agenesia de riñon derecho. Hemograma y
bioquímica sanguínea normales, orina normal. Con
todos los datos se llega al diagnóstico de Sindrome
de Casamassina.
Discusión
Casamassima y cols. en el año 1981 describieron a
dos hermanos que presentaban el fenotipo de Jarcho-Levin acompañado de atresia anal y anomalías
urogenitales, es así que estos autores consideraron
que se trataba de una enfermedad diferente y aislada, además como los casos descritos se trataban
de una familia consanguínea concluyeron que la
herencia más probable era autosómica recesiva.
Para otros autores sin embargo el Síndrome de Casamassima sólo es una variante del Síndrome de
Jarcho-Levin, no habiendo consenso en cuanto a
conceptos, ya que muchos han considerado como
Jarcho-Levin todo defecto severo costovertebral al
margen que se presenten aislados o acompañados
de otros defectos congénitos, lo que ha dado lugar
a un grupo muy heterogéneo en cuanto a clínica y
etiología, esto ha llevado a usar el término “fenotipo
Jarcho-Levin” para referirse a las manifestaciones
costovertebrales en niños con defectos múltiples,
tampoco hay consensos sobre su patrón de herencia, algunos consideran que puede ser autosómico
recesiva, dominante o esporádica. Su prevalencia es
baja y es una enfermedad rara, en un estudio español con más de 1.400.000 recién nacidos vivos se
determinó una frecuencia de 0,3 por 100.000 nacidos vivos. En cuanto a la etiología se cree que esta
pudiera deberse a alteraciones en los genes Pax1 y
Pax9 ya que estos intervienen tanto en el desarrollo
del sistema esquelético como genitourinario. La patogénesis es poco conocida aunque se sabe que las
alteraciones se dan en las primeras seis semanas de
gestación, durante el proceso de diferenciación me163
senquimal, las somitas se dividen en dermotomos,
miotomos y esclerotomos, las células esclerotómicas se dirigen hacia afuera para formar una envoltura pericordal, desde la cual el área densa central
formará los discos intervertebrales y el área densa
periférica las vértebras y costillas, una alteración en
la secuencia y en la regulación de las señales de la
diferenciación celular sería la causante de las alteraciones vertebrales, las anomalías costales al parecer
son secundarias a estas.
Las manifestaciones clínicas que se han descrito
para el fenotipo Jarcho-Levin son occipucio prominente, frente amplia, narinas antevertidas, puente
nasal ancho, implantación baja del cabello, tórax
corto, cuello corto, escoliosis, extremidades largas
en relación al tronco, hipoplasia de la pelvis y pie
equinovaro, nuestro paciente presentaba algunas
de estas características. Entre las malformaciones
asociadas tenemos atresia de ano, estenosis duodenal, hernias, fusión de lóbulos frontales, sindactilia,
entre las alteraciones genitourinarias, criptorquidia,
hidrocele, hidronefrosis, riñon en herradura, agenesia renal, displasia multiquística, utero bicorne,
cloaca persistente, fístula urinaria y otros, la triada
del síndrome de Casamassina son las alteraciones
costovertebrales, atresia anal y anomalías genitourinarias. La radiografía es el método de elección para
demostrar las alteraciones esqueléticas, ecografía,
TAC, gamagrafía para las alteraciones renales y
vías urinarias. Aunque en un principio se pensaba
que se trataba de un síndrome letal, se ha visto una
sobrevida de hasta 56% aunque esto no es compartido por otros autores, el pronóstico estará dado por
SÍNDROME DE CASAMASSIMA / Céspedes M. y Col.
los problemas respiratorios que son dependientes de
las alteraciones de la caja torácica, infecciones recurrentes por esta misma causa y la gravedad de las
alteraciones genitourinarias. Entre los diagnósticos
diferenciales podemos citar disostósis espondilocostal, síndrome de Klippel Feil, asociación VACTERL, síndrome de Goldenhar, etc.
Referencias
1. Martínez ML, Bermejo Sanchez E, Martínez S, Nieto C, Egüés J y col. Síndromes de Jarcho-Levin y
Casamassima: Diagnóstico diferencial y frecuencia
en España. An Esp Pediatr 1998;48:510-4.
2. Freire-Abelleira C, Gonzáles-Herranz P, De la
Fuente-Gonzáles C, Castro-Torre M. Anomalías
congénitas de vértebras y costillas: Síndrome de
Jarcho-Levin. Revisión clínica. Acta Ortop Gallega
2006;2:7-10.
3. Durán M, Carbajal D. Controversias acerca del síndrome Jarcho-Levin: defecto de segmentación vertebral múltiple. Rev Mex Pediatr 2003;70:295-8.
4. Pérez JF, Tobar V, Gonzáles LE. Síndrome de Casamassima: reporte de caso y revisión de la literatura.
Uro.colomb. 2009;18:121-6.
5. Mendoza M, Del Pozo L, Huamani C. Riñón intratorácico sano y hernia diafragmática, hallazgos en
un caso de Síndrome Jarcho Levin. Rev Peru Pediatr
2011;64:22-7.
6. Bracho A, Chong J, Barrios O, Zara C, Valdez M.
Disostosis espondilocostal. A propósito de un caso.
Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de León
2007;38:46-50.
7. De Herreros MB, Franco R, Atobe O. Síndrome
de Jarcho-Levin. Disostosis espondilocostal. Reporte de dos Casos Clínicos. Pediatr. (Asunción)
2013;40:161-6.
164
ACTUALIZACION
Manifestaciones gastrointestinales de niños con espectro autista
Gastrointestinal manifestations of children with autism epectrum
Dra.: Indhira Alparo Herrera*
Introducción
Descrita en 1943 como una psicosis infantil precoz
por L. Kanner; el autismo es un cuadro de desorden
del neurodesarrollo, específicamente en el área social que implica múltiples alteraciones en forma secundaria a otras áreas del desarrollo, ver cuadro # 1.
Cuadro # 1. Trastornos del espectro autista
●Interacción social defectuosa
●Lenguaje y comunicación alterados
●Conductas estereotipadas
●Conductas repetitivas
●Conductas restrictivas
●Trastornos del sueño
●Patrones de conducta auto-agresiva e irritabilidad
Se han descrito múltiples elementos implicados en
la etiología de este trastorno; alteraciones metabólicas genéticas, inmunológicas, toxinas de alimentos,
intoxicación por metales pesados (Hg, Pb), alergia
alimentaria (caseína, gluten), agentes infecciosos,
timerosal, respuesta inmune inadecuada a la triple
viral, etc. Sin embargo los factores etiológicos verdaderos son aún desconocidos.1
Alteraciones gastrointestinales
Las alteraciones funcionales del sistema gastrointestinal ampliamente descritas, son aún descono-
cidas en cuanto a las consecuencias que podrían
ocasionar, especialmente en la función cerebral. Se
han descrito básicamente dos mecanismos de alteración gastrointestinal, responsables de todas las
manifestaciones clínicas: inflamación crónica del
tracto gastrointestinal y deterioro en la permeabilidad intestinal.
Se han considerado como causas de inflamación crónica del tracto gastrointestinal múltiples sustancias,
sin embargo ninguna es determinante de este tipo
de alteración. Entre los implicados: antibióticos,
anti-inflamatorios no esteroideos, pesticidas, toxinas, gluten, caseína, aditivos químicos, colorantes,
preservantes, insuficiencia enzimática y mala absorción de proteínas.2
La integridad de la pared intestinal es importante en
la adecuada absorción de nutrientes, bloqueo de toxinas, bacterias, alergenos y péptidos de alimentos
que pueden ser dañinos; en el trastorno del espectro
autista, el incremento de la permeabilidad intestinal permite que penetren en la circulación sistémica
muchos de los elementos mencionados y estos producen las anormalidades en la conducta descritas en
este tipo de trastorno.
Esta alteración en la permeabilidad intestinal es la
que permite la asociación entre enfermedad inflamatoria intestinal crónica y trastornos del espectro
* Pediatra Gastroenteróloga. Hospital del Niño “Dr. Ovidio aliaga Uría”. La Paz
Correspondencia: Dra. Indhira Alparo, correo electrónico: [email protected]
Conflicto de intereses: ninguno que declarar.
Articulo recibido el 8/8/13 y que fue aceptado para su publicación el 23/12/13.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 165 - 7
165
autista. Eatan descritas lesiones del tipo hiperplasia
nodular linfoide y colitis inespecífica en biopsias de
íleon y finalmente se investiga si hay asociaciones
entre los cambios histológicos y la etiopatogenia de
los trastornos del espectro autista.3
Los síntomas digestivos que se han descrito con
mayor frecuencia son: dolor abdominal, pirosis,
diarrea, sialorrea, rumiación, vómitos, regurgitaciones, pérdida de peso, bruxismo, irritabilidad y
constipación.
Para caracterizar estas alteraciones en el trastorno
del espectro autista existen diferentes estudios de
laboratorio que deben tomarse en cuenta:
Estudios básicos
●Hemograma, Plaquetas
●Hierro sérico
●Pruebas hepáticas, renales, pancreáticas y tiroideas
●Ig A, G, M, IgA secretória salival
●Ac anti caseomorfina y gluteomorfina
●Test IgE específica e IgG
●Ph y azúcares reductores en heces
●Sangre oculta en heces
●Leucocitos fecales, esteatocrito
●Coproparasitológico
●Coprocultivo y cultivo para levaduras
●Perfil celiaco
●Estudio para sobrecrecimiento bacteriano
Estudios endoscópicos
Endoscopia digestiva alta
Colonoscopia
● Los individuos con TEA cuyas familias reporten
síntomas gastrointestinales merecen evaluación
gastrointestinal minuciosa.
● Todas las condiciones gastrointestinales comunes
que se encuentren en individuos con desarrollo
neurológico típico también están presentes en individuos con trastorno del espectro autista.
Hiperplasia nodular linfoide
● Los encargados de la atención de pacientes autistas deben estar alertas a la presentación de señales atípicas de trastornos gastrointestinales comunes en pacientes con autismo.
Presencia de H. pylori
Gastritis eosinofílica
Buscar trofozoítos de
Giardia lamblia
Atrofia total o parcial de
vellosidades intestinales
Colon e ileon: Colitis
El consenso referente a las manifestaciones gastrointestinales en pacientes con trastorno del espectro autista (TEA); resalta lo siguiente:
Hiperplasia nodular linfoide
Esófago: ERGE, eosinofilia
Duodeno: Duodenitis
La dificultad central que impide poder reconocer y
caracterizar la disfunción gastrointestinal en el trastorno del espectro autista radica en las dificultades
de comunicación. Niños con trastornos del espectro
autista padecen con más frecuencia diversas alteraciones gastrointestinales. No existe acuerdo para
definir el carácter primario o secundario de estas alteraciones.6
●Las anomalías de comunicación características
de trastorno del espectro autista podrían ocasionar presentaciones inusuales en tracto gastrointestinal, incluyendo perturbaciones del sueño y
problemas de comportamiento.
Estudio histológico
Estómago:Gastritis
y/o por defectos enzimáticos; es la causa de la
llamada enteropatía autista. Por lo que se fundamentan las dietas sin gluten y caseína en el
trastorno del espectro autista.4,5 Estas sustancias
mal metabolizadas producirían neuropéptidos
(caseomorfina y gliadinmorfina) que pasarían al
torrente sanguíneo y de aquí al cerebro provocando toxicidad. Los niveles urinarios de caseomorfina y gliadinmorfina estarían aumentados
en estos casos.
El supuesto exceso de opioides cerebrales provenientes de una alta absorción intestinal, por
alteraciones en la permeabilidad de la mucosa
● Si una persona con trastorno del espectro autista
estuviese bajo una dieta restringida, la supervisión profesional debe ayudar a identificar y contrarrestar insuficiencias alimentarias.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE NIÑOS CON ESPECTRO AUTISTA / Alparo I.
166
●La integración de metodologías conductuales
y biomédicas podría ser ventajosa al conceptualizar el papel que desempeña el dolor como
evento desencadenante de problemas de comportamiento.
No existen pruebas de mecanismos patogénicos específicos a trastornos del espectro autista que justifiquen un método diagnóstico distinto, ni dietas
restrictas sin comprobación de trastornos gastrointestinales que las justifiquen.
● Se deberán incluir ensayos genéticos como parte
de los datos que se recopilen en protocolos de investigación.
Referencias
● Los datos actuales no son suficientes para poder
establecer un papel causal de inflamación intestinal, aumento de permeabilidad intestinal, irregularidades inmunológicas o alergias alimentarias
en trastornos del espectro autista.
Tratamiento e intervencion nutricional
Fundamentada por la enteropatia autista, el manejo
nutricional se basa en los siguientes:
●Dieta libre de gluten, caseína, colorantes y preservantes
● Tratamiento de las infecciones gastrointestinales
● Tratamiento de ERGE y otras entidades: esofagitis eosinofílica, gastritis por H. pylori, duodenitis
inespecífica o eosinofílica.
● Manejo de la insuficiencia pancreática.
●Probióticos: Lactobacillus GG.
●L-glutamina
Conclusiones
Los individuos con trastornos del espectro autista y
con síntomas gastrointestinales merecen la misma
minuciosa evaluación que se les practicaría a individuos sin este trastorno.
1. Horvath K, Perman JA. Autistic disorder and gastrointestinal disease. Curr Opin Pediatr 2002;14:583-7.
2. González Lenny G. Manifestaciones gastrointestinales en trastornos del espectro autista. Colomb Med
2005;36:36-8.
3. Adams JB, Johansen LJ, Powell LD, Quig D, Rubin
RA. Gastrointestinal flora and gastrointestinal statusin children with autism–comparisons to typicalchildren and correlation with autism severity. BMC
Gastroenterology 2011,11:22-5.
4. Quigley EMM, Hurley MB. Autism and the Gastrointestinal Tract. Am J Gastroenterol 2000;95:2154-6.
5. Kuehn BM. CDC: autism spectrum disorders common. JAMA 2007;297:940.
6. Myers SM, Johnson CP; American Academy of Pediatrics Council on Children With Disabilities. Management of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007;120:1162-82.
7. Samar H. Ibrahim, Robert G. Voigt, Slavica K. Incidence of gastrointestinal symptoms in children
with autism: A Population-Based Study. Pediatrics
2009;124:680-6.
8. Lewis JD, Wershil BK, Fuchs GJ, Furuta GT, Levy
J, Recommendations for evaluation and treatment of
common gastrointestinal problems in children With
ASDs. Pediatrics 2010;125;S19-S29.
9. A.J. Russo and Kyle Andrews. Is there a relationship
between autism and gastrointestinal disease?. Autism Insights 2010;2:13–5.
10. Dosman VC, Adams D, Wudel B, Vogels L, Turner
J. Complementary, holistic, and integrative medicine: autism spectrum disorderand gluten- and casein
- free diet. Pediatric 2013;34:36-41.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE NIÑOS CON ESPECTRO AUTISTA / Alparo I.
167
ARTICULOS DEL CONO SUR - CHILE(1)
Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria en niños:
impacto inicial de un programa nacional en Chile
At-home non-invasive ventilatory assistance for children: initial impact of a national program in Chile
Francisco Prado A.1, Pamela Salinas F.2
Resumen
Introducción: La asistencia ventilatoria no invasiva
domiciliaria (AVNI) es una modalidad de ventilación mecánica prolongada que puede ser proporcionada a niños
con insufi ciencia ventilatoria crónica. Objetivo: Describir las características clínicas, resultados en su evolución
y calidad de vida relacionada a salud (CVRS) en pacientes ingresados a un programa nacional de AVNI. Pacientes y Métodos: Se revisaron los registros de pacientes
del programa durante 24 meses (2006–2008). Se utilizó
un protocolo de seguimiento previamente defi nido. Resultados: 177 niños, edad promedio 9,7 ± 4,7 años. Catorce fallecieron por causas no relacionadas a la AVNI.
Diagnósticos: enfermedad neuromuscular (ENM) 64%,
mielomeningocele operado 6%, síndrome apnea obstructiva del sueño 6%, enfermedad del parénquima pulmonar
20% y miscelánea 4%. Respecto al año previo al ingreso las hospitalizaciones disminuyeron de 60 a 21% (p <
0,00001) y de 1,3 hospitalizaciones/ paciente/año a 0,3 (p
< 0,00001). En 82 pacientes la CVRS mejoró, AUQUEI
17,2 ± 5,6 puntos (p < 0,05), IRS 26,4 ± 8,2 puntos (p <
0,05). En 21 pacientes con ENM y entrenamiento respiratorio hubo mejoría de la Pimax (27 cmH2O; p < 0,05)
y no hubo disminución en la CVF. Conclusiones: AVNI
disminuyó las hospitalizaciones y mejoró la CVRS de los
pacientes ingresados al programa nacional. En un grupo
de pacientes mejoró la fuerza muscular con estabilización de la función respiratoria.
Palabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3) 168-78: Ventilación
no invasiva, niños, atención domiciliaria, programa nacional.
Abstract
Introduction: Prolonged mechanical ventilation may
be provided to children with chronic ventilatory failure
as non-invasive ventilatory assistance at home (NIVA).
Objective: To describe clinical characteristics, evolution
outcomes and Health Related Quality of Life (HRQOL)
of pediatric patients admitted into the Chilean NIVA program. Patients and Methods: Medical fi les of patients
included in the program, were reviewed during a period
of 24 months (2006-2008), using follow-up protocols.
Results: There were a total of 177 children, with an average age of 9.7 ± 4.7 years. Fourteen patients died of nonrelated causes. Diagnoses were: neuromuscular disease
(NMD) 64%, myelomeningocele 6%, obstructive sleep
apnea syndrome 6%, lung disease 20% and miscellaneous 4%. Compared to the previous year, hospitalization decreased from 60 to 21% (p < 0.00001) and from
1.3 hospitalizations/patient/year to 0.3 (p < 0.00001).
HRQOL improved signifi cantly, AUQUEI 17.2 ± 5.6 (p
< 0.05), IRS 26.4 ± 8.2 points (p < 0.05) in 82 patients. In
21 patients with NMD an average increase of 27 cmH2O
on muscular inspiratory pressure (p < 0.05) after respiratory training was observed.
Conclusions: The NIVA program reduced hospitalizations and improved HRQOL. In a group of patients
the muscle strength increased with stable respiratory
function.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3) 168-78: Non invasive
ventilation, Children, Home Care, National Program.
1. Médico Neumólogo Pediatra, Programa Asistencia Ventilatoria No Invasiva, Unidad de Salud Respiratoria, División de Atención Primaria en Salud,
Ministerio de Salud de Chile 2006-2009. Departamento de Pediatría Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2. Enfermera, Programa Asistencia Ventilatoria No Invasiva, Unidad de Salud Respiratoria, División de Atención Primaria en Salud, Ministerio de Salud de
Chile 2006-2009.
Correspondencia a:
Dr. Francisco Prado A.
E-mail: [email protected]
(1) Artículo original de Chile, publicado en Revista Chilena de Pediatría 2011; 82: 289-99 y que fue seleccionado para su reproducción en la XVII
Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Chile 2012.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 168 - 78
168
Introducción
La asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria
(AVNI) es una modalidad de ventilación mecánica efectiva en el manejo de pacientes con apneas
obstructivas del sueño por alteración de la vía aérea superior, y pacientes con compromiso primario
(enfermedades neuromusculares) o secundario de
la bomba respiratoria (fibrosis quística, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), tanto en exacerbaciones respiratorias agudas como en pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica. En estas dos últimas condiciones y escenarios clínicos, agudo y crónico, con hipoventilación e hipercapnia1-4.
En el año 200616 se inició el Programa Nacional en
la Atención Primaria en Salud para abordar en forma
sistemática las necesidades de AVNI domiciliaria en
niños y adolescentes con hipoventilación nocturna
derivada de diversas patologías de la bomba respiratoria, vía área o parénquima pulmonar, integrando
distintos niveles de atención en la red asistencial,
considerando el hogar y la familia como eje central
en la entrega de la AVNI. Su objetivo fue mejorar la
expectativa y CVRS, junto con disminuir los gastos
asociados a VMP, en pacientes cuyo único escenario posible era estar hospitalizados en unidades de
paciente crítico.
Cuando existe compromiso de la bomba respiratoria
la AVNI mejora la ventilación alveolar y el intercambio gaseoso, estabiliza la declinación de la función pulmonar, mejora los trastornos respiratorios
del sueño (TRS) y disminuye las exacerbaciones.
Optimizando los costos sanitarios, la calidad de
vida relacionada con salud (CVRS) y mejorando la
sobrevida5-7.
El objetivo de esta comunicación es describir las características clínicas, tipo de asistencia ventilatoria,
junto con los resultados del seguimiento y evolución en un grupo de niños con VMP, incorporados
al Programa Chileno de AVNI en domicilio en su
etapa inicial.
La heterogeneidad y complejidad de los diagnósticos y enfermedades de base han determinado que
la experiencia pediátrica domiciliaria sea restringida. Sin embargo, diversas estrategias de ventilación
mecánica prolongada (VMP) y necesidades tecnológicas complementarias como tos asistida, tienen un
rol creciente1. Las publicaciones que han revisado
su impacto en la historia natural de la enfermedad,
especialmente en las enfermedades neuromusculares (ENM) y cifoescoliosis, recomiendan su inicio
precoz al pesquisar hipoventilación nocturna, condición que se adelanta a los trastornos de función
pulmonar y gases sanguíneos en vigilia2,5,8. La evaluación periódica, que incluye estudios de los TRS,
hipoventilación nocturna, función pulmonar y fuerza de la musculatura respiratoria y no respiratoria,
permite decidir el inicio precoz de la AVNI5,7,8,10-12.
Sujetos y Método
Estudio descriptivo de los registros electrónicos
(fichas clínicas) de una serie de 177 pacientes
incorporados a un programa nacional de AVNI
en domicilio, beneficiarios del Fondo Nacional
de Salud (FONASA), con acciones de intervención y seguimiento protocolizado por un período
de 24 meses (agosto 2006-agosto 2008). Los criterios de selección, inclusión y exclusión al Programa AVNI en domicilio se presentan en la tabla
1, para la inclusión de pacientes no se considero
como obligatoriedad exámenes que objetivaran la
hipoventilación nocturna como polisomnografía o
capnografía en aquellos pacientes que presentaban
signos y síntomas sugerentes con deterioro clínico
o funcional diurno evidente, y además por la baja
disponibilidad de estos exámenes en los centros
hospitalarios a nivel nacional por limitaciones de
recursos. Todos los pacientes ingresados al programa recibieron prestaciones en sus domicilios por
profesionales de la salud contratados en la aten-
En Chile existe experiencia con un número reducido
de pacientes13-15 y otros reportes en Latinoamérica
son escasos9.
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
169
Tabla 1. Criterios de Inclusión y Exclusión para el Programa AVNI
Criterios de selección
Inclusión
Exclusión
Condición clínica estable, sin cambios importantes de los parámetros de
AVNI en las últimas tres semanas
Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y síndromes de hipoventilación nocturna secundarios a patología
que cumplan los siguientes criterios:
- Enfermedad neuromuscular de
progresión rápida
- Parálisis cerebral
• Saturometría nocturna continua
anormal (SpO2 < 90% >10% del
tiempo de sueño)
• CVF < 50% valor predicho, Pimax <
40 cm H2O, PFT tos bajo 150 l/m
• GSA: PaCO2 >50 mmHg, EB> 4
mEq/l
Necesidad de soporte ventilatorio nocturno por tiempos de permanencia no
mayor a 10 hrs
Pacientes con enfermedad neuromuscular de progresión lenta o estacionaria
- Falta total de tolerancia a interfase
Hipercapnea sin acidosis respiratoria.
Requerimiento de oxígeno < de 2 l/m
para mantener SpO2 > 93%
Pacientes con compromiso primario o
secundario del comando ventilatorio
y síndrome de apneas obstructivas
del sueño (SAOS) con:
Necesidad de soporte ventilatorio
por más de 10 hrs o ausencia de autonomía respiratoria fuera de soporte de presión positiva
- Trastorno de deglución con ausencia de protección glótica
• SpO2 frecuente < 90% en registro
continuo por al menos 8 h de observación
• Índice de apneas/hipopneas > 5/
hr32, CO2 transcutáneo > 50 mmHg
por más 50% tiempo registro nocturno2,33
IPAP/EPAP no superior a 20/8 cmH2O
Menor de 6 meses (relativo)
Situación socioeconómica con instalaciones y servicios básicos apropiados.
Nivel de instrucción que permita cumplimiento de indicaciones
No cumplir con los criterios de evaluación social referidos en los criterios de inclusión
Cuidadores comprometidos con el seguimiento y los controles
Imposibilidad de mantener controles
de seguimiento al alta
AVNI: Asistencia Ventilatoria No Invasiva, SpO2: Saturación de oxígeno, CVF: Capacidad vital forzada, Pimax: Presión inspiratoria máxima,
PFT: Pico flujo tos, GSA: Gases sanguíneos arteriales, EB: Exceso de base.
ción primaria de salud o por medio de servicios externalizados a través de licitación pública centralizada. Estos profesionales, kinesiólogo, enfermera
y médico, actuaban como facilitadores del proceso
de autocuidado, entregando educación continua en
relación al manejo de la enfermedad, equipamientos, acciones frente a descompensaciones y actividades de promoción en salud, de acuerdo a los
requerimientos del grupo familiar.
Entre las áreas complementarias abordadas por el
Programa AVNI, se creó un protocolo de entrena-
miento de la musculatura respiratoria (EMR), un
protocolo de evaluación de CVRS y un protocolo
de contingencias en respuesta a las emergencias por
perdida de la estabilidad clínica.
Con objeto de conocer la complejidad de los pacientes beneficiarios del Programa AVNI y definir las demandas para su atención en domicilio
se utilizó un instrumento para la categorización
de usuarios por dependencia y riesgo de los
cuidados (CUDYR), identificando su complejidad17.
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
170
Protocolo de entrenamiento de la musculatura
respiratoria (EMR)
El protocolo de EMR utilizó como carga de trabajo
el 30% de la presión inspiratoria máxima (Pimax)
generada a través de válvulas de umbral regulable
(Treshold® IMT, Philips Respironics), cuya resistencia es independiente del flujo, y permiten fi jar la
carga de entrenamiento.
El entrenamiento se desarrolló en intervalos incrementales de 3, 5, 10 y 15 minutos, con 2 minutos
máximo de descanso interseries durante 5 días a la
semana, progresando según tolerancia. Se realizó
en niños mayores de seis años con habilidades neurocognitivas y condición clínica que permitían su
colaboración con Pimax menor de 80 cm de H2O18.
En 26 pacientes con ENM, al inicio del EMR, se
evaluó la función pulmonar (espirometría) y se correlacionó con la Pimax utilizando r de Pearson. La
Pimax se obtuvo según la técnica descrita por Black
y Hyatt para el registro de las presiones máximas
generadas en la boca19 y las espirometrías según las
recomendaciones de la Sociedad Americana del Tórax (ATS)20. Los resultados obtenidos se expresaron
como porcentaje del valor predicho utilizando los
valores de referencia de Szeinberg21 y Knudson22,
respectivamente.
En aquellos pacientes que siguieron rutinariamente
el EMR se midió Pimáx al inicio y luego cada 3
meses por un período de 18 meses y la capacidad
vital forzada (CVF) al inicio y a los 12 meses de
seguimiento. Los valores de Pimax se expresaron
como valor absoluto en cmH2O.
Protocolo de evaluación de la calidad de vida relacionada con salud
Este protocolo, incluyó la utilización de distintos
instrumentos genéricos y específicos:
Autoquestionnaire Qualité de Vie-Enfant-ImagéAUQUEI, Cuestionario de Insufi ciencia Respiratoria Severa-IRS, Escala de Impacto Familiar-IFS,
Cuestionario de Salud de Goldberg y Apgar fami-
liar23, que permitieran conocer diversos dimensiones de la CVRS al ingreso del Programa, a los 6
meses y al año. En este reporte se presenta la evaluación de 82 pacientes de la Región Metropolitana
en un año de seguimiento.
Protocolo de plan de contingencias frente a
emergencias
La evaluación de los eventos que constituyen un
quiebre del basal clínico de los enfermos se abordó
con un Protocolo de Plan de Contingencias frente
a emergencias, falla de equipos u otras situaciones
que provocaron alarma en el niño y/o familia (fi
gura 1). En estos casos los usuarios del Programa
recurrieron a una línea telefónica (Salud Responde
del Ministerio de Salud, 6003607777), que entrega información, orientación y asistencia telefónica
las 24 horas del día, a través de un flujograma de
acciones y respuestas categorizadas por un profesional de la salud según lo que el cuidador refi era,
contrastándolas con la información obtenida en la fi
cha electrónica. Esta línea telefónica, operada por
profesionales de la salud, apoya el cuidado en el domicilio de los pacientes, permitiendo la resolución
de las contingencias en el nivel de la red asistencial que sea más efi ciente, ya sea contactando a los
profesionales a cargo del paciente o al servicio de
atención médica de urgencia (SAMU), en caso de
ser necesario la resolución inmediata.
Se analizaron los registros electrónicos de 159 pacientes ingresados entre el año 2006 y 2007, describiendo el número de eventos, su nivel de complejidad y resolución, además se comparó el número
de hospitalizaciones en el año previo al ingreso del
Programa y las hospitalizaciones registradas durante un año de prestaciones.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo mediante distribuciones de frecuencias para las variables cualitativas
y promedio ± desviación estándar para las variables
cuantitativas. Se efectuaron pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilks, para defi nir
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
171
Figura 1. Protocolo de plan de contingencias frente a emergencias, falla de equipos u otras
situaciones que provocan alarma en el niño y/o familia. SpO2: Saturación de oxígeno. MP:
Murmullo pulmonar. SAMU: Servicio de atención médica de urgencia. BP: Broncopulmonar. BC:
Broncopulmonar coordinador. SU: Servicio de urgencia. UCIP: Unidad de cuidados intensivos
pediátrico.
ROJO
- Apnea
- Dificultad respiratoria Intensa
- SpO2 < 90%
- Cianosis
- Hipoventilación (disminución FR, MP)
- Compromiso sensorial
- Bradicardia
AMARILLA
VERDE
- Taquipnea
- Retracción aislada
- Fiebre
- Aumento secreciones
- Tos débil
- Fallo equipos
- Morbilidad Pediátrica
general
Salud Responde 600-360-7777 asesoría a cuidadores y coordinación con red de Atención Primaria y Samu.
(LLAMADA)
SAMU
(LLAMADA)
Kinesiólogo
Evaluación telefónica dentro de
un plazo 1 hora
SU / Hospitalización
Intermedio - UCIP
(LLAMADA)
Enfermera
Evaluación telefónica dentro de
un plazo de 24 h
Coordinación Enfermera para
Consultas no programadas y/o Hospitalizaciones
BP
BP
BC
BC
DEMANDA NO RESUELTA
tipos de análisis paramétricos (T de Student) o no paramétricos (prueba de rangos con signos de Wilcoxon).
Se consideraron significativos los valores de p <
0,05. Se utilizó el programa estadístico Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versión
15.0 (USA, 2006) para Windows®.
Resultados
Las características clínicas de los pacientes ingresados al Programa de AVNI, diferenciadas según
diagnóstico, se describen en la tabla 2. La edad promedio de los pacientes fue de 9,7 ± 4,7 años (rango
entre 5 meses y 20 años).
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
172
Tabla 2. Caracterización de los beneficiarios del Programa AVNI, según diagnóstico
Enf. neuromuscular
Estado a la fecha del reporte
Activo
Recuperado
Fallecido
Edad
Sexo
Femenino
Masculino
Terapia ventilatoria
Generador de flujo de presión binivelada
Modalidad S
IPAP (cmH2O)
EPAP (cmH2O)
Modalidad S/T
IPAP (cmH2O)
EPAP (cmH2O)
Frecuencia respiratoria
Generador de flujo de presión continua
en la vía aérea
CPAP (cmH2O)
Interfase
Nasal
Nasobucal
Complicaciones locales (úlceras por
presión en sitios de apoyo)
Otras prestaciones
Oxígenoterapia
Entrenamiento muscular específico
Morbilidad
Hospitalizaciones año previo a AVNI
Hospitalización durante un año en AVNI
SAOS
MMC
operado
Miscelánea
(n = 114)
Enf. del
parénquima
pulmonar
(n = 35)
(n = 10)
(n = 11)
(n = 7)
101 (88,5%)
4 (3,5%)
9 (8%)
30 (85,7%)
3 (8,5%)
2 (5,8)
7 (70%)
2 (20%)
1 (10%)
10 (91%)
6 (85,7%)
1 (9%)
1 (14,3%)
9,5 ± 4,7
8,1 ± 5,3
8,3 ± 4
11,4 ± 4
5,1 ± 2,7
43 (37,7%)
71 (62,3%)
14 (40%)
21 (60%)
5 (50%)
5 (50%)
7 (63,6%)
4 (36,3%)
3 (42,8%)
4(57,2%)
27 (23,7%)
10 ± 3
5±2
87 (76,3%)
14 ± 3
7±2
14 ± 3
17 (48,5%)
11 ± 2
6±2
17 (48,5%)
12 ± 2
6±1
10 ± 4
4 (40%)
8±1
4±1
5 (45,5%)
10 ± 2
4±2
6 (54,5%)
11 ± 2
5±2
10 ± 1
3 (42,8%)
11 ± 1
5±1
4 (57,2%)
12 ± 2
5±1
12 ± 3
1 (2,9%)
6
6 (60%)
8±1
111 (97,3%)
3 (2,6%)
3
35 (100%)
0
1
9 (90%)
1 (10%)
0
11 (100%)
0
0
6 (85,7%)
1 (14,3%)
0
19 (16,6%)
31 (27,2%)
26 (74,3%)
14 (40%)
2 (20%)
1 (10%)
3 (27,3%)
6 (54,5%)
2 (28,5%)
2 (28,5%)
1,3 ± 1
0,3 ± 0,5*
1,7 ± 1,4
0,4 ± 0,3*
1,1 ± 1,1
0,2 ± 0,4*
1,6 ± 0,7
0,3 ± 0,5*
0,8 ± 0,8
0,3 ± 0,6
12
53,4 ± 9,5
73,9 ± 4,2**
54 ± 17,7
89,1 ± 6**
53 ± 8,6
61,4 ± 4,5
2
58,1 ± 7,6
72,7 ± 3,1
62 ± 24,6
85,3 ± 8,4
51,5 ± 3,9
59,8 ± 10
5
56,4 ± 5,4
71,2 ± 2,7
52,9 ± 25,4
82,7 ± 9,2
47,5 ± 6,6
61,2 ± 7,8
2
55,7 ± 4,7
74,5 ± 5
65,1 ± 10,3
84,8 ± 4,6
49,1 ± 7,2
62 ± 3,4
Parámetros funcionales
Número de pacientes
Pimax (cm H2O) inicio Programa
Pimax (cm H2O) a los 12 meses
% Predicho CVF inicio Programa
% Predicho CVF a los 12 meses
% Predicho VEF1 inicio Programa
% Predicho VEF1 a los 12 meses
21
67 ± 22
94 ± 24**
61,1 ± 26,6
63,2 ± 31,8
59,7 ± 25,5
62 ± 31
Calidad de vida relacionada con salud
Número de pacientes
AUQUEI inicio
AUQUEI a los 12 meses
IRS inicio
IRS a los 12 meses
IFS inicio
IFS a los 12 meses
61
50,3 ± 12,3
69,7 ± 7,8**
49 ± 21,1
87 ± 10,6**
43,2 ± 17
55 ± 12,3
SAOS: Síndrome de apneas obstructiva del sueño, MMC: Mielomeningocele, IPAP: Presión positiva inspiratoria en la vía aérea, EPAP: Presión positiva
espiratoria en la vía aérea, CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea, cmH2O: centímetros de agua, AVNI: Asistencia ventilatoria no invasiva, Pimax:
Presión inspiratoria máxima, CVF: Capacidad vital forzada, VEF1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo, AUQUEI: Cuestionario autoaplicado de
calidad de vida para niños con imágenes, IRS: Cuestionario insuficiencia respiratoria severa; IFS: Escala de impacto familiar.
Los valores de la tabla, pueden ser promedio ± DS ó Número (%). *p < 0,0001, **p< 0,05. Prueba T de Student para variables CVRS, Pimax y Prueba de
rango con signos de Wilcoxon para variable hospitalizaciones.
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
173
La distribución según rangos de edad fue: < de 6
años 28,5%; 6 a 13 años 37% y > 13 años 34,5%.
Setenta y un pacientes fueron hombres (61,7%).
Los diagnósticos fueron: ENM/cifoescoliosis en
114 pacientes (64%), enfermedad del parénquima
pulmonar con insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica (fibrosis quística, bronquiolitis obliterante post viral, displasia broncopulmonar y misceláneas) en 35 (20%), mielomeningocele operado en
11 (6%), apnea obstructiva del sueño en 10 (6%) y
misceláneas en 7 (4%).
Al fi nalizar los 24 meses de revisión, 154 de los 177
pacientes ingresados se encontraban activos. Nueve
pacientes (5,1%) fueron dados de alta y catorce pacientes fallecieron (8%) por causas no asociadas al
uso de AVNI (evolución natural de la enfermedad y un
paciente por sepsis abdominal secundaria a desplazamiento intraperitoneal de una sonda de gastrostomía).
La AVNI fue entregada con generador de flujo y
presión bi-nivelada (BiPAP) en modalidad espontánea o espontáneo/programado con mascarilla
nasal preferentemente. Cincuenta y dos pacientes
(29,4%) con enfermedad del parénquima pulmonar
requirieron además oxígenoterapia prolongada una
vez iniciada la AVNI para mantener SpO2 mayor a
90%. Cincuenta y cuatro (31%) recibieron EMR.
Figura 2. Aumento (%) de la presión inspiratoria
como porcentaje del límite inferior en 18 meses
de entrenamiento muscular respiratorio.
Pimax: presión inspiratoria máxima; cmH2O:
centímetros de agua.
La CUDYR fue realizada en 82 beneficiarios de la
Región Metropolitana. La categorización por dependencia demostró autosuficiencia parcial 53%,
dependencia parcial 40%, dependencia total 7%.
La categorización por riesgo demostró bajo riesgo
72%, mediano 26% y alto 2%. La complejidad de
las atenciones relacionadas con actividades de autocuidado e intervenciones demandadas por su estado
de salud determinó complejidad baja 79%, mediana
18% y alta 2%.
Se analizaron las fichas de eventos de los pacientes
ingresados durante el año 2006 y 2007 que en agosto de 2008 llevaran un año en el Programa, lo que
corresponde a 159 usuarios, detectando 124 eventos. El 44% de los eventos fue de mediana complejidad (código amarillo del plan de contingencia),
32% de alta complejidad (código rojo) y 24% de
menor complejidad (código verde). Del total de
eventos reportados 57% recibieron tratamiento médico en domicilio, 36% requirieron hospitalización
y el resto fue manejado telefónicamente por kinesiólogo, enfermera o a través de la línea telefónica
de Salud Responde. La principal causa de alteración
del basal clínico de los pacientes fue respiratoria,
73% del total de eventos. Sólo 2,4% correspondió a
falla de equipos.
Comparado con el histórico de los 12 meses previos
al ingreso, hubo disminución de las hospitalizaciones durante el primer año de seguimiento, de 60% a
21% (p = 0,00001). También hubo una disminución
en el promedio de hospitalizaciones por niño y año
(1,2 veces a 0,3 veces, p = 0,00001).
La figura 3 grafica la evaluación de CVRS obtenida
en 82 niños de la Región Metropolitana y sus familias comparando el momento del ingreso al programa con la evaluación a los 12 meses de su inclusión.
La percepción de bienestar en salud aumento significativamente con los 2 instrumentos de CVRS,
uno general y el otro específico para insuficiencia
respiratoria: AUQUEI 17,2 ± 5,6 puntos (56,3 ± 7
vs 73,5 ± 4,4, p < 0,05), IRS 26,4 ± 8,2 puntos (63 ±
10,1 vs 89,4 ± 7,5, p < 0,05). La escala IFS aumento
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
174
Figura 3. Calidad de vida relacionada con
salud al ingreso, 6 y 12 meses de prestaciones
en el programa AVNI, según AUQUEI, IRS e
IFS. AUQUEI: Cuestionario autoaplicado de
calidad de vida para niños con imágenes
(Autoquestionnaire Qualité de Vie-EnfantImagé). IRS: Cuestionario de insufi ciencia
respiratoria severa. IFS: Escala de impacto
familiar. Prueba comparación de medias de
variables T de Student.
Pimáx inicial fue 67 ± 22 cmH2O y a los dieciocho
meses fue de 94 ± 24 cmH2O (p < 0,05). El delta
promedio de Pimáx fue 27 cmH2O (figura 2). La
CVF fue de 61,2 ± 26,6% al inicio y 63,2 ± 31,7% a
los 12 meses (p < 0,1940).
Discusión
Pese a existir reportes de un programa similar en
Sudamérica9, es el programa chileno de AVNI en
domicilio, el primero en tener cobertura nacional y
continuidad presupuestaria incorporando a beneficiarios del sistema público menores de 20 años16.
Existe escasa experiencia que analice la eficacia de
la AVNI domiciliaria en pediatría entregada a través
de programas específicos.
5,1 ± 1,7 puntos (49,9 ± 2 vs 55 ± 1,3, p > 0,05),
destacando que en la dimensión de dominio (capacidad de la familia para abstraerse de la enfermedad
y planificar actividades de recreación) se presento
un aumento significativo (4,56 ± 1,2 vs 7 ± 0,6, p
< 0,05). En la evaluación del Apgar familiar se observó un aumento de familias funcionales (59,5%
vs 66%, p > 0,05). El Cuestionario de Goldberg presentó una disminución de los signos de trastornos
del ánimo y alteraciones en el estado de ansiedad
(37% vs 32%, p > 0,05).
La correlación entre Pimax y espirometría se obtuvo
al ingreso al programa en 26 niños con ENM. La
mediana de edad fue 14 años (rango 8 a 18 años).
La Pimax promedio fue 60,7%. CVF 46,7%; VEF1
65,7% y VEF1/CVF 95,4%. Se estableció una correlación moderada entre Pimax con CVF (Rho =
0,53; p = 0,01) y Pimax con VEF1 (Rho = 0,49; p =
0,05). No se encontró correlación con VEF1/CVF.
Se analizó el efecto del EMR en 21 niños con ENM
que alcanzaron 18 meses de entrenamiento regular,
la mediana de edad fue de 13 años (rango 8 a 16
años). Usuarios de BiPAP 14/21 (66%). En ellos la
Esta corresponde a encuestas o pequeñas series
clínicas en niños y adolescentes con ENM, enfermedad del parénquima pulmonar con insuficiencia
respiratoria crónica hipercapnica (fibrosis quística)
y enfermedad de la vía aérea1,2,4,5,7,8,10,24.
Las indicaciones de AVNI que se utilizaron en este
programa son similares a las descritas en la literatura internacional, manteniendo la heterogeneidad
diagnóstica y los diferentes tipos de compromiso de
la bomba respiratoria4,26. Es así, como los motivos
para el inicio de la AVNI fueron similares a lo clásicamente reportado, insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica, hipoventilación nocturna en pacientes con falla primaria de la bomba respiratoria,
obstrucción de la vía aérea superior por malformaciones craneofaciales y apnea obstructiva del sueño.
En nuestra serie la indicación siempre fue electiva
y protocolizada incluyendo preferentemente elementos clínicos, alteración de los gases sanguíneos,
desaturación en registros nocturnos extendidos y
función pulmonar con restricción pulmonar severa
o disminución de la fuerza muscular inspiratoria.
La AVNI utilizada con equipos de presión control
bi-nivelada, mascarillas generalmente nasales y ciclados en forma espontánea, es una modalidad de
uso habitual reportada en pediatría independien-
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
175
te del diagnóstico primario y que se relaciona con
disminución de la carga del trabajo respiratorio, aumento de la ventilación minuto y aumento del intercambio gaseoso10,26,27.
En nuestra serie, al igual que en otras publicaciones
destinadas a evaluar la eficacia de la AVNI en exacerbaciones respiratorias, hubo hallazgos similares
en la disminución de las hospitalizaciones6. Pese a
que no hicimos una evaluación de costos, los costos
directos mensuales de un paciente en su domicilio
son, para el programa evaluado, al menos un tercio de los costos de una hospitalización prolongada.
Aún cuando la mayoría de la morbilidad registrada
fue de causa respiratoria y condicionó eventos de
complejidad mediana o alta, los planes de contingencia permitieron su apropiada resolución en la red
asistencial involucrando escalonadamente los escenarios del domicilio, atención primaria, sistemas de
pre-emergencia, centros secundarios y terciarios.
Comparado con el histórico la importante disminución de las hospitalizaciones, probablemente podría
significar ahorro en los gastos en salud.
Los hallazgos descritos para la CUDYR, justifica que
las prestaciones de los profesionales en el domicilio
se basen en la supervisión y educación de acciones
de autocuidado, permitiendo optimizar los recursos,
logrando satisfacer proporcionalmente las demandas
individuales y grupales17. Es interesante que a diferencia de lo reportado en otras publicaciones y en pacientes con ENM, nuestra evaluación a 12 meses de
seguimiento en la CVRS y la evaluación funcional
de la fuerza de la musculatura inspiratoria mostraran
mejoría28,29. Es posible que los logros obtenidos en la
percepción de bienestar en salud se deba a una metodología general y específica que evalúa las distintas
dimensiones de la CVRS que podrían estar afectando
al paciente desde un punto de vista integral. En este
sentido, su aplicación y análisis permite identificar
claramente que dimensión (relacionada con los síntomas, funcional o psicosocial) es necesario abordar,
logrando establecer una intervención holística e interdisciplinaria, con intervenciones planificadas23.
La mejoría en la fuerza muscular obtenida en pacientes con ENM podría ser atribuida a un protocolo
simultáneo de EMR. En el estudio de Mellies et al5
y en nuestra serie hubo similitud en la estabilización
de la CVF en pacientes con ENM con deterioro lento y progresivo.
Estos resultados han sido descritos previamente por
Koessler et al29. Sin embargo, la repercusión de estos hallazgos, combinando AVNI y protocolos de
entrenamientos específicos sobre los músculos respiratorios debe ser analizada en un mayor número
de pacientes para tener conclusiones sólidas.
En este reporte la mortalidad fue baja y no se relacionó con complicaciones atribuibles a la AVNI.
Las causas de muerte y la proporción fueron similares a una serie de 20 pacientes con VMP domiciliaria publicada recientemente30.
Es posible que la baja morbilidad y mortalidad observada se deba a los beneficios de la AVNI reportados en adolescentes y adultos con ENM y cifoescoliosis, categoría diagnostica mayoritaria de los
pacientes incorporados al programa. En este grupo
la AVNI prolonga la supervivencia en pacientes con
hipercapnea6,7 y en aquellos con normocapnia en
vigilia (pero con hipoventilación nocturna) mejora
la SpO2 y la PaCO2 durante el sueño, en relación a
pacientes con las mismas características pero que no
recibieron AVNI. De hecho estos últimos debieron
ser incorporados a AVNI dentro del primer año de
seguimiento por deterioro clínico o funcional diurno evidente2. Es probable que para los pacientes
con enfermedad del parénquima pulmonar e insufi ciencia respiratoria crónica hipercápnica, que en
nuestro reporte fundamentalmente fueron niños con
bronquiolitis obliterante post viral, la explicación
sea similar, aún cuando los beneficios de la AVNI
han sido reportados específicamente en pacientes
con fibrosis quística, disminuyendo la declinación
de la función pulmonar en etapas avanzadas de la
enfermedad30, permitiendo ser un puente para el
transplante pulmonar3,31 y aumentando la sobrevida
post transplante24.
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
176
Una limitación del presente estudio es el caracter retrospectivo, con heterogeneidad en los diagnósticos
y en el tipo de compromiso de la bomba respiratoria
y la ausencia de un grupo control, lo que limita las
posibilidades de obtener conclusiones robustas de
la efectividad de la AVNI domiciliaria y protocolos
de EMR simultáneos. Por otra parte, existían datos
incompletos de las fichas clínicas, por lo que no se
obtuvo valores en la totalidad de los pacientes de
la función pulmonar y presión inspiratoria máxima,
lo que sumado a que un tercio de los pacientes son
menores de 6 años, limitó las posibilidades de presentar estas características.
En el caso de los pacientes con ENM con deterioro
de sus habilidades neurocognitivas y/o otras condiciones clínicas, como compromiso de los músculos
faciales, limitaron su colaboración para estos exámenes funcionales.
La evaluación de la CVRS y CUDYR no esta referido al total de la población, ya que se consideró a
pacientes con seguimiento en centros urbanos para
homogenizar los grupos y evitar variabilidad de los
evaluadores.
La evaluación de ingreso y/o seguimiento objetivo
de la hipoventilación nocturna con estudios de sueño y capnografía no estuvo presente en todos los
pacientes debido al acceso limitado de estos en los
centros hospitalarios del país y a que en un grupo
de pacientes el deterioro clínico y funcional era evidente, asociado a que previo al inicio de las prestaciones del Programa no existían instancias formales
que brindaran asistencia ventilatoria a estos pacientes, impidiendo hacer un reporte de estos datos en la
serie reportada.
en países en vías de desarrollo. En nuestra serie y
con más de un año de seguimiento, esta estrategia
permitió disminuir las hospitalizaciones, coordinar la red asistencial para la resolución de las
exacerbaciones, mejorar la CVRS y posiblemente impactó en la mejoría observada en la fuerza
muscular inspiratoria como en la ausencia de declinación en la función pulmonar en un grupo de
pacientes con ENM.
Agradecimientos
A todos los profesionales y técnicos del Programa
AVNI, Salud Responde y Servicio de Atención Médica de Urgencia por su labor incondicional con los
pacientes en pos de lograr su mejor manejo y calidad de vida.
Referencias
1.- Fauroux B, Boffa C, Desguerre I, Estournet B, Trang
H: Long-term noninvasive mechanical ventilation
for children at home: a national survey. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 119-25.
2.- Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds A: Randomised controlled of non-invasive ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest
wall disease patients with daytime normocapnia.
Thorax 2005; 60: 1019-24.
3.- Fauroux B, Le Roux E, Ravilly S, Bellis G, Clément
A: Long-term noninvasive ventilation in patients
with cystic fi brosis. Respiration 2008; 76: 168-74.
4.- Consensus Conference: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic
respiratory failure due to restrictive lung disease,
COPD, and nocturnal hypoventilation. A consensus
conference report. Chest 1999; 116: 521-4.
Conclusiones
5.- Mellies U, Ragette R, Dohna-Schwake C, Boehm H,
Voit T, Teschler H: Long-term Noninvasive Ventilation in Children and Adolescents with Neuromuscular Disorders. Eur Respir J. 2003; 22: 631-6.
Estos hallazgos sugieren que un Programa de
AVNI es factible de ser implementado en niños y
adolescentes, con criterios estrictos de selección,
manejo interdisciplinario y acciones otorgadas
por la atención primaria de salud en el domicilio
7.- Young HK, Lowe A, Fitzgerald DA, Seton C, Waters
KA, Kenny E, et al: Outcome of noninvasive venti-
6.- Donha-Schwake C, Podlewski P, Voit T, Mellies U:
Non- Invasive ventilation reduces respiratory tract
infections in children with neuromuscular disorders.
Pediatric Pulmonologyc 2008; 43: 67-71.
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
177
lation in children with neuromuscular disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
8.- Benditt J: Initiating Noninvasive Management of
Respiratory Insuffi ciency in Neuromuscular Disease. Pediatrics 2009; 123: S236-8.
9.- Resener TD, Martínez FE, Reiter K, Nicolai T:
Home ventilation of pediatric patients - description
of a program. J Pediatr (Río J) 2001; 77: 84-8.
10.-
Fauroux B, Lofaso F: Non-invasive mechanical
ventilation: when to start for what benefi ts? Thorax
2005; 60: 979-80.
11.-Simonds A: Recent Advances in Respiratory Care
for Neuromuscular Disease. Chest 2006; 130:
1879-86.
12.-Simonds A: Respiratory support for the severely
handicapped child with neuromuscular disease:
ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med
2007; 28: 342-54.
13.-Sánchez I, Valenzuela A, Bertrand P, et al: Apoyo
ventilatorio domiciliario en niños con insufi ciencia
respiratoria crónica. Experiencia clínica. Rev Chil
Pediatr 2002; 73: 51-5.
14.-Bertrand P, Fielhmann E, Lizama M, Holmgren N,
Silva M, Sánchez I: Asistencia ventilatoria domiciliaria en niños chilenos: 12 años de experiencia. Arch
Bronconeumol 2006; 42: 165-70.
15.-Prado F, Boza ML, Koppmann A: Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria nocturna en Pediatría.
Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-54.
16.-Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales: Resolución Exenta N° 372 del 29 de febrero
de 2008: Programa de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en Atención Primaria de Salud y Protocolo de
Ventilación Mecánica Invasiva en APS.
17.-García MA, Castillo L: Categorización de usuarios:
una herramienta para evaluar las cargas de trabajo de
enfermería. Rev Med Chile 2000; 128: 177-83.
18.-Zenteno D, Puppo H, Vera R, et al: Guías de rehabilitación para niños con enfermedades respiratorias
crónicas. Neumol Pediatr 2008; 3 (Supl): 25-33.
19.-Black LF, Hyatt RE: Maximal respiratory pressures:
normal values and relationship to age and sex. Am
Rev Respir Dis 1969; 99: 696-702.
20.-American Thoracic Society: Standardization of Spirometry, 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med,
1995; 152: 1107-36.
21.-Szeinberg A, Marcotte JE, Roizin H, et al: Normal
values of maximal inspiratory and expiratory pres-
sures with a portable apparatus in children, adolescents, and young adults. Pediatr Pulmonol 1987; 3:
255-8.
22.-Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B:
Changes in the normal maximal expiratory fl ow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir
Dis 1983; 127: 725-34.
23.-Salinas P, Farías A, González X, Rodríguez C:
Calidad de vida relacionada en salud: Concepto
y evaluación en pacientes con ventilación mecánica no invasiva. Neumol Pediatr 2008; 3 (Supl):
34-9.
24.-Efrati O, Kremer MR, Barak A, et al: Improved survival following lung transplantation with long-term
use of bilevel positive pressure ventilation in cystic
fi brosis. Lung 2007; 185: 73-9.
25.-Gozal D: Pulmonary manifestations of neuromuscular disease with special reference to Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Pediatr
Pulmonol 2000; 29: 141-50.
26.-Norregaard O: Noninvasive ventilation in children.
Eur Respir J 2002; 20: 1332-2.
27.-Prado F, Salinas P, Zenteno D, et al: Recomendaciones para los cuidados respiratorios del niño y adolescente con enfermedades neuromusculares. Neumol
Pediatr 2010; 5: 74-88.
28.-Phillips MF, Quinlivan RC, Edwards RH, Calverley
PM: Changes in spirometry over time as a prognostic
marker in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 2191-4.
29.-Koessler W, Wanke T, Winker G, et al: 2 years´
experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders. Chest 2001;
120:765-9.
30.-Ottonello G, FerrariI I, Pirroddi IM, et al: Home
mechanical ventilation in children: retrospective
survey of a pediatric population. Pediatr Int 2007;
49: 801-5.
31.-Caronia CG, Silver P, Nimkoff L, Gorvoy J, Quinn
C, Sagy M: Use of bilevel positive airway pressure
(BIPAP) in end-stage patients with cystic fi brosis
awaiting lung transplantation. Clin Pediatr (Phila)
1998; 37: 555-9.
32.-Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Gozal D: Childhood
Obstructive Sleep Apnea. Chest 2007; 2: 433-44.
33.-Zenteno D, Salinas P, Vera R, Brockmann P, Prado F:
Enfoque Pediátrico para el Estudio de los Trastornos
Respiratorios del Sueño. Rev Chil Pediatr 2010; 81:
445-55.
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN NIÑOS:... / Prado F. y Col.
178
ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL(1)
Acompanhamento sistematizado da hiperbilirrubinemia
em recém-nascidos com 35 a 37 semanas de idade gestacional
Systematic follow-up of hyperbilirubinemia in neonates with a gestational age of 35 to 37 weeks
Elizabete Punaro1, Maria Aparecida Mezzacappa2, Fernando Perazzini Facchini2
Resumo
Objetivos: Identificar os resultados do acompanhamento da bilirrubinemia na primeira semana de vida em
uma coorte de recém-nascidos (RNs) de 350/7 a 376/7
semanas de idade gestacional e estabelecer fatores de risco para reinternação para fototerapia pós-alta hospitalar
(bilirrubinemia total > 18 mg/dL).
Métodos: Estudo de coorte retrospectivo em hospital
público universitário. Os recém-nascidos tiveram acompanhamento da bilirrubina total plasmática ou transcutânea pré- e pós-alta da enfermaria de alojamento conjunto para avaliação da necessidade de fototerapia. Foi
empregada uma abordagem sistematizada, utilizando-se
os percentis de risco de uma curva de referência.
Resultados: Foram estudados 392 RNs. Uma consulta
ambulatorial foi necessária em 61,7% dos RNs. Tiveram valores máximos de bilirrubinemia total ≥ 20 mg/dL 34 RNs
(8,7%), e três RNs (0,8%) apresentaram bilirrubinemia total
entre 25-30 mg/dL. Fototerapia foi indicada após alta em
74 RNs (18,9%). Os fatores de risco foram a perda de peso
do nascimento até o primeiro retorno e os percentis à alta
acima do P40. A bilirrubinemia total à alta acima do P95 foi
associada ao maior risco de reinternação [RR = 49,5 (6,6370,3)]. A perda de peso até o primeiro retorno foi o único
preditor clínico independente [RR = 1,16 (1,04-1,17)].
Conclusão: A abordagem sistematizada da bilirrubinemia na 1ª semana foi efetiva na prevenção de hiperbilirrubinemias perigosas. O suporte à amamentação e a alta hospitalar após a estabilização da perda de peso podem ser medidas
preventivas da reinternação por hiperbilirrubinemia.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 179-86: Hiperbilirrubinemia, icterícia, recém-nascido prematuro, recém-nascido.
Abstract
Objectives: To determine the outcomes of an intervention for follow-up of bilirubinemia in the first week of life in
a cohort of newborn infants with gestational ages between
350/7 and 376/7 weeks and to determine risk factors for readmission for phototherapy (total bilirubin > 18 mg/dL).
Methods: Retrospective cohort study carried out at a
public teaching hospital. Neonates underwent periodic monitoring of total bilirubin levels (measured in plasma or by
transcutaneous device) before and after discharge to assess
the need for phototherapy. A systematic approach, based on
risk percentiles of a bilirubin reference curve, was employed.
Results: The study sample comprised 392 neonates.
Only one outpatient visit was required in 61.7% of newborns. Peak total bilirubin was ≥ 20 mg/dL in 34 neonates
(8.7%), and reached 25-30 mg/dL in three (0.8%). Phototherapy was indicated after discharge in 74 neonates (18.9%).
Weight loss between birth and first follow-up visit and total
bilirubin above the 40th percentile at discharge were risk
factors for requiring phototherapy. Total bilirubin above the
95th percentile at discharge was associated with greater risk
of readmission (RR = 49.5 [6.6-370.3]). Weight loss between discharge and first follow-up visit was the sole independent clinical predictor (RR = 1.16 [1.04-1.17]).
Conclusion: Systematic follow-up during the first
week of life was effective in preventing dangerous hyperbilirubinemia. Encouraging breastfeeding and discharging neonates only after weight loss has been stabilized may prevent readmission due to hyperbilirubinemia.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 179-86: Hyperbilirubinemia, jaundice, premature infant, newborn infant.
1. Graduanda, Medicina, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP.
2. Doutor(a). Professor(a) assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas (FCM), UNICAMP, Campinas, SP. Setor de Neonatologia,
Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), UNICAMP, Campinas, SP.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Apoio financeiro: Bolsa de iniciação científica PIBIC- CNPq.
Como citar este artigo: Punaro E, Mezzacappa MA, Facchini FP. Systematic follow-up of hyperbilirubinemia in neonates with a gestational age of 35 to 37 weeks.
(1) Artículo original de Brasil, publicado en Jornal Pediatria (Rio J.) 2011; 87: 301-6 y que fue seleccionado para su reproducción en la XVII Reunión
de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Chile 2013.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 179 - 86
179
Introdução
Os recém-nascidos (RNs) prematuros apresentam
maior risco de reinternação por hiperbilirrubinemia durante a 1ª semana de vida, em comparação
aos RNs a termo1,2. A hiperbilirrubinemia nessas
crianças é mais prevalente e intensa, podendo acarretar consequências graves devido à neurotoxicidade que ocorre em menor tempo de vida em relação
aos RNs a termo, indicando que a prematuridade é
um significativo fator de risco para o kernicterus3.
A melhor estratégia preventiva de hiperbilirrubinemias graves/perigosas em RNs com 35 a 38 semanas
de idade gestacional inclui a triagem da bilirrubinemia
em todos os RNs por ocasião da alta hospitalar, seguida do acompanhamento ambulatorial adequado4,5.
No nosso meio, são poucas as informações sobre os
resultados do acompanhamento ambulatorial sistematizado durante a 1ª semana de vida de RN com
idade gestacional inferior a 38 semanas, bem como
são escassos os estudos sobre os preditores clínicos
para hiperbilirrubinemia exclusivamente nesse grupo de RNs. Fatores de risco para hiperbilirrubinemia têm sido estabelecidos para o conjunto dos RNs
a termo e prematuros atendidos em enfermarias de
alojamento conjunto6,7.
Uma vez que essas informações são fundamentais
para permitir a estruturação de ações de saúde direcionadas para a prevenção da hiperbilirrubinemia
e do kernicterus8, consideramos relevante descrever
os resultados de um programa de seguimento ambulatorial da hiperbilirrubinemia.
ta por todos os RNs de 350/7 a 376/7 semanas gestacionais, nascidos entre dezembro de 2005 e julho
de 2008, que, após a alta do alojamento conjunto,
tiveram acompanhamento ambulatorial dos valores
de bilirrubinemia total (BT) durante a 1ª semana de
vida, até níveis estáveis/decrescentes ou indicação
de fototerapia. Foram excluídos os RNs sem informação acerca da evolução da bilirrubinemia após a
alta e aqueles que tiveram indicação de fototerapia
antes da alta hospitalar do alojamento conjunto.
A rotina de seguimento da icterícia neonatal no serviço constituiu-se de 2 fases. Durante a internação
após o parto, os RNs com icterícia clínica foram
avaliados pela estimativa transcutânea da bilirrubinemia (BTc) (BiliChek®, Georgia Respironics,
Murrysville, USA). Se BTc ≥ 14 mg/dL, foi dosada
a bilirrubinemia total plasmática (BTP) pela espectrofotometria direta, com bilirrubinômetro Unistat®
(Leica, Reichert, Buffalo, USA). Essa última foi
realizada no próprio serviço. Os RNs com icterícia
precoce (< 24 horas de vida e BT > 8 mg/dL) foram
investigados quanto à presença de doença hemolítica e tratados com fototerapia quando necessário.
Aqueles com icterícia tardia foram acompanhados
conforme a necessidade clínica, com avaliações da
BT até a alta.
Casuística e métodos
Independente das avaliações anteriores, na manhã
do dia de alta hospitalar, todos os RNs foram avaliados pelo BiliChek® e/ou bilirrubinômetro Unistat®, sendo o primeiro calibrado a cada dosagem e o
segundo diariamente, de acordo com especificações
do fabricante. Os valores da BT eram plotados em
uma curva de referência9, sendo o acompanhamento
após a alta proposto para todos os RNs segundo os
percentis de risco, independente da idade na alta.
RNs com BT acima do P95 retornavam em 24 horas
ou permaneciam internados para novo controle em
24 horas. Os RNs com BT entre P75- P95 retornaram em 48 horas e aqueles cujos valores estavam
abaixo do P75 retornaram com 48-72 horas de vida.
Estudo de coorte retrospectivo desenvolvido em serviço público universitário. A casuística foi compos-
Durante o acompanhamento ambulatorial, todos os
RNs foram avaliados até o declínio/estabilização da
O objetivo deste estudo foi conhecer os resultados de
um programa sistematizado de acompanhamento da
hiperbilirrubinemia em RNs de 35 a 37 semanas de
idade gestacional e, ainda, determinar alguns fatores
de risco para reinternação por hiperbilirrubinemia.
ACOMPANHAMENTO SISTEMATIZADO DA HIPERBILIRRUBINEMIA EM RECÉM... / Punaro E. y Col.
180
BT, com retornos agendados entre 24 a 72 horas,
conforme os níveis de bilirrubinemia e percentis de
risco. Durante o seguimento, a BT foi avaliada de
forma semelhante à internação. Todos os RNs que
faltavam aos retornos ambulatoriais foram reconvocados para consulta por até 2 vezes.
A variável dependente reinternação para fototerapia foi considerada quando houve reinternação por
hiperbilirrubinemia após a alta do alojamento conjunto. O critério para reinternação foi a BTP ≥ 18
mg/dL, independente do tempo de vida. Todos os
RNs reinternados foram tratados com fototerapias
duplas, com 14 lâmpadas azuis especiais (Philips®
TL52) com irradiância espectral média superior a
45 μW/cm2/nm, com controle periódico da irradiância.
As informações sobre as variáveis independentes estudadas foram coletadas das fichas de acompanhamento ambulatorial. As variáveis estudadas
foram a idade materna e paridade, gênero, idade
gestacional10, presença de incompatibilidade ABO
e tipo de aleitamento à alta (seio ou fórmula exclusivos e aleitamento misto) e a hora de vida à alta.
A incompatibilidade ABO foi considerada quando
a mãe era do grupo O e RN A ou B, independentemente do teste de Coombs.
Foram estudados a bilirrubinemia (BTc ou BTP) à
alta e no retorno, seus valores máximos na primeira
semana de vida e os percentis correspondentes da
curva de referência9. Perda de peso entre o nascimento e a alta e entre o nascimento e o primeiro retorno ambulatorial, perdas de seguimento e número
de consultas foram também avaliados.
Mann-Whitney, após identificar a distribuição assimétrica destas variáveis pelo teste de KolmogorovSmirnov. A seguir, foi feita análise de regressão de
Cox univariada e múltipla, incluindo todas as variáveis no modelo. O critério Stepwise foi utilizado
para a seleção das variáveis. Foi considerado como
significativo o valor de p < 0,05. O programa computacional utilizado foi o Statistical Analysis System for Windows, versão 9.1.3 (SAS Institute Inc,
2002-2003, Cary, NC, USA).
Resultados
No período, 1.916 RNs foram acompanhadas para
controle da bilirrubinemia durante a primeira semana de vida, em um ambulatório criado para essa finalidade específica. Não havia informação disponível sobre a idade gestacional para três RNs. Foram
identificados 445 RNs (23,2%) com idade gestacional entre 350/7 e 376/7 semanas. Três RNs foram excluídos por informações incompletas sobre a
evolução da bilirrubinemia e 50 RNs (11,3%) foram
excluídos por terem evoluído para fototerapia ainda
durante a internação após o parto. Assim, 392 RNs
foram encaminhados para seguimento ambulatorial.
Tinham BT à alta ≥ 15 mg/dL 44 RNs (11,2%).
Dezoito RNs (4,6%) faltaram ao retorno programado,
mas compareceram após reconvocação. Um retorno
ambulatorial foi realizado em 242 RNs (61,7%),
61 RNs (15,6%) retornaram duas vezes e 89 RNs
(22,7%) retornaram a três ou mais consultas.
Análise estatística
Durante a primeira semana de vida, 74 RNs (18,9%)
foram reinternados para fototerapia. Os valores médios da BT máxima atingida e seu momento de ocorrência foram, respectivamente, 20,2±2,2 mg/dL e
125,1±49,5 horas (Tabela 1). Nos 392 RNs, a frequência de valores máximos de BT ≥ 12,9, ≥ 15 e ≥
20 mg/dL foi nesta ordem: 59,7, 33,4 e 8,7%.
Para comparação das variáveis categóricas segundo
a presença de internação para fototerapia foi empregado o teste de qui-quadrado. Na análise bivariada das variáveis numéricas foi utilizado o teste de
A distribuição da idade gestacional na população estudada foi: 209 RNs (53,3%) com 37 semanas; 114
RNs (29,1%) com 36 semanas; e 69 RNs (17,6%)
com 35 semanas. A distribuição da reinternação para
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
ACOMPANHAMENTO SISTEMATIZADO DA HIPERBILIRRUBINEMIA EM RECÉM... / Punaro E. y Col.
181
a fototerapia segundo a idade gestacional não diferiu
entre as 3 categorias (p = 0,172). Os seguintes percentuais de reinternação foram observados: 35 semanas, 26%; 36 semanas, 14,9%; e 37 semanas, 18,7%.
A frequência de reinternação foi significativamente diferente entre os percentis de risco à alta (p =
0,001): acima do P95, 47,6%; no P75-95, 24,3%; no
P40-75, 13,5%; e abaixo do P40, 3,3% (Tabela 1).
Três RNs (0,8%) apresentaram BT entre 25 e 30 mg/
dL. Um deles obteve alta com 82 horas de vida, perda
de peso de 8% à alta e BTc = 13 mg/dL (P40-75) e
não recebeu orientação para retorno. Com 192 horas
de vida, esse RN foi encaminhado pela rede básica de
saúde para tratamento com fototerapia, apresentando BTP = 27,0 mg/dL. Os dois restantes tiveram alta
com 48 e 58 horas de vida, com BTc de 13,5 (> P95)
Tabela 1 - Variáveis estudadas segundo a presença de internação para fototerapia (n = 392)
Internação para fototerapia
Variáveis
Idade materna (anos)
Primiparidade (n)
Peso nascimento (g)
Idade gestacional (semanas)
Sexo (%)
Sim (n = 74)
Não (n = 318)
p
26 (22,0-31,0)
26 (21,0-31,0)
0,501*
40,0
137,0
0,110†
2.825,0 (2.600,0-3.100,0)
2.787,5 (2.490,0-3.135,0)
0,351*
37,0 (36,0-37,0)
37,0 (36,0-37,0)
0,506*
62,2:37,8
52,8:45,2
0,196†
8,1
17,9
0,034†
‡
Masculino:feminino
Incompatibilidade ABO (%)
Tipo da alimentação (%)‡
Seio materno
Fórmula
Misto
Alta hospitalar (horas)
BT alta (mg/dL)
0,136†
96,0
92,0
0
4,7
1,4
2,2
61 (54,0-70,0)
66 (56,0-77,0)
0,033*
13,3 (12,1-15,0)
11,8 (9,7-12,9)
< 0,001*
Percentil à alta (%)§
< 0,001†
> P95
27,4
6,9
P75-95
45,9
33,4
P40-75
21,6
32,0
< P40
4,0
27,7
Perda de peso NA (%)
8,2 (6,5-9,7)
7,9 (6,2-9,3)
0,395*
Perda de peso NR (%)
7,9 (5,1-10,3)
5,5 (2,8-7,9)
< 0,001*
BT máxima (mg/dL)
19,7 (18,5-21,4)
12,9 (11,4-14,2)
< 0,001*
Hora da BT máxima (horas)
113 (97,0-141,0)
101 (64,0-121,0)
< 0,001*
Valores apresentados em mediana (intervalo interquartil) ou valores absolutos.
BT = bilirrubinemia total; NA = entre nascimento e alta; NR = entre nascimento e retorno.
* Teste de Mann-Whitney.
† Teste do qui-quadrado.
‡ Sem informações em seis casos.
§ Sem informação em um caso do grupo com fototerapia.
ACOMPANHAMENTO SISTEMATIZADO DA HIPERBILIRRUBINEMIA EM RECÉM... / Punaro E. y Col.
182
e 12,6 mg/dL (P75-95), respectivamente, retornando
dentro do tempo proposto (24 e 48 horas após a alta),
com BTP de 27,4 e 26,3 mg/dL. Um desses foi deficiente da atividade enzimática da G6PD. Os três RNs
foram tratados com fototerapia e não desenvolveram
sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda.
Os casos que foram internados para fototerapia diferiram daqueles que não necessitaram de fototerapia nas variáveis incompatibilidade ABO, perda de
peso entre o nascimento e o retorno, duração da internação logo após o parto, valor da BT à alta e BT
máxima atingida, bem como no tempo de vida em
que atingiram o maior valor da BT (Tabela 1).
Pela regressão univariada, foram identificados
como fatores de risco de reinternação para fototerapia as variáveis perda de peso do nascimento até o
primeiro retorno e os percentis de risco da curva de
referência, sendo a BT acima do percentil P95 associada ao maior RR (RR = 14,44; p < 0,001) (Tabela
2). Pela análise de regressão logística multivariada
permaneceram no modelo os percentis de risco e a
perda de peso até o retorno, com os seguintes riscos relativos (RR) (IC95%): > P95, RR = 49,5 (6,6370,3) (p < 0,001); P75- 95, RR = 26,65 (3,6-196,5)
(p = 0,001); < P75, RR = 14,4 (1,9-108,6) (p = 0,01)
(Tabela 2). Ao suprimir do modelo os percentis de
Tabela 2 - Análise de regressão logística univariada e multivariada para reinternação para fototerapia
(n = 392)
Variáveis
Idade materna (anos)
Análise univariada RR
(IC95%)
p
Análise multivariada RR
(IC95%)
1,01 (0,97-1,04)
0,536
–
Paridade
0
–
1,37 (0,79-2,39)
0,269
0,90 (0,45-1,78)
0,762
Presente
1,00
0,064
Ausente
2,2 (0,96-5,08)
1 1,00
≥2
Incompatibilidade ABO
–
Sexo
–
Masculino
1,32 (0,83-2,11)
Feminino
1,00
0,246
Idade gestacional (semanas)
–
35
1,4 (0,80-2,44)
0,240
36
0,80 (0,45-1,41)
0,440
37
1,00
Alimentação
Seio materno
–
1,00
Fórmula
0,80 (0,76-1,01)
0,058
Misto
0,64 (0,09-4,60)
0,657
Peso ao nascimento (g)
1,00 (0,99-1,00)
0,524
–
Perda de peso entre NA (%)
1,04 (0,96-1,13)
0,384
–
Perda de peso entre NR (%)
1,11 (1,05-1,17)
< 0,001
1,1 (1,0-1,2)
> P95
14,44 (4,29-48,61)
< 0,001
49,5 (6,6-370,3)
P75-95
7,37 (2,26-23,98)
< 0,001
26,6 (3,6-196,5)
P40-75
4,11 (1,20-14,12)
0,025
14,4 (1,9-108,6)
< P40
1,00
Percentis à alta
1,00
IC95% = intervalo de confiança de 95%; NA = nascimento e alta; NR = nascimento e retorno; RR = risco relativo.
ACOMPANHAMENTO SISTEMATIZADO DA HIPERBILIRRUBINEMIA EM RECÉM... / Punaro E. y Col.
183
risco da curva de referência, identificou-se que, neste estudo, a perda de peso entre nascimento e retorno foi o único fator preditor independente, RR 1,16
(1,04-1,17), p < 0,001. Para cada 1% de perda de
peso o RR aumenta 16%.
Discussão
Neste estudo, verificou-se que a reinternação para
fototerapia, após alta hospitalar em média nas
66,5±19,4 horas de vida, ocorreu em 18,9% dos
RNs com 350/7 e 376/7 semanas em amamentação
exclusiva. Os preditores para a reinternação foram
o nível de bilirrubinemia total à alta acima do P40
de uma curva de referência e a perda de peso entre
nascimento e o primeiro retorno ambulatorial.
Reconhecidamente, os RNs entre 35-37 semanas de
idade gestacional têm maior risco de hiperbilirrubinemia que RNs com 38 semanas ou mais2,11-14.
Existem poucas informações sobre o acompanhamento na primeira semana de vida e a necessidade
de reinternação para fototerapia, de forma a permitir
a estruturação do atendimento necessário para estes
pacientes. Esses percentuais podem variar muito em
função da definição de hiperbilirrubinemia e do critério utilizado para fototerapia, bem como pela presença de outros fatores de risco para níveis elevados
de bilirrubina, como a amamentação exclusiva e características raciais da população.
Até o momento, este é o primeiro estudo no Brasil
que descreve os resultados de uma rotina de acompanhamento universal de hiperbilirrubinemia neonatal, de base hospitalar, de uma grande coorte de
RNs com 35-37 semanas. Esse acompanhamento
foi fundamentado não apenas nos percentis de risco
à alta, mas também na idade gestacional, conforme
as recomendações recentes15,16.
Neste estudo, a frequência de hiperbilirrubinemia
foi maior, para todos os níveis de BT, que a descrita
para coortes de RNs prematuros e a termo11,14. Embora com valores de BT distintos dos usados neste
estudo, a porcentagem de indicação de fototerapia
durante a primeira semana de vida e a frequência de
reinternação para fototerapia foram semelhantes a
outros relatos2,17,18. A indicação de fototerapia mais
difundida, no momento, é a proposta pela Academia
Americana de Pediatria12 cujos níveis de BT não são
baseados em evidências e são primariamente resultado da opinião de especialistas19.
O serviço utiliza como indicação de fototerapia BT
igual a 18 mg/dL que é cerca de 1 mg/dL acima do
P95 para 96 horas de vida9. É importante destacar
que essa indicação de fototerapia leva em consideração a disponibilidade de aparelhos de fototerapia
de alta intensidade existente no serviço, que garante
queda rápida e segura da bilirrubinemia19. Por outro
lado, só 11,2% dos 392 RNs estudados tinham à alta
hospitalar (média de 70 horas de vida) níveis de BT
≥ 15 mg/dL, que já indicariam fototerapia segundo
a Academia Americana de Pediatria12. Reavaliar a
bilirrubinemia em ambulatório ou postergar a alta
desses RNs são as duas possibilidades que se apresentariam, independente do critério de indicação de
fototerapia utilizado.
Na descrição original da curva de referência de Bhutani et al.9, 2,2 e 0% dos RNs, respectivamente nos
percentis P40-75 e < P40 à alta, migravam para o
P95, podendo necessitar de tratamento. Novos modelos de predição, utilizando a associação daquela
curva9 com a idade gestacional7,20 e com a perda de
peso7, demonstraram melhor acurácia para identificação de hiperbilirrubinemia que o uso da curva
isoladamente. Os resultados deste estudo estão de
acordo com esses autores.
Neste estudo, identificamos que 9,1% dos RNs cuja
BT à alta se situou abaixo do P75 evoluíram para
hiperbilirrubinemia, necessitando de reinternação,
valor superior ao descrito por Keren et al.7 (4%)
para a mesma idade gestacional.
Provavelmente, este resultado se deve ao predomínio de amamentação exclusiva nesta amostra, enquanto no estudo de Keren et al. menos de 50% dos
RNs eram amamentados exclusivamente7. A ama-
ACOMPANHAMENTO
SISTEMATIZADO
HIPERBILIRRUBINEMIA
EM Y
RECÉM...
/ Punaro E.
¿Existen diferencias
entre los DA
asmáticos
con peso normal
LOS... / Torello
P. yy Col.
Col.
184
mentação exclusiva, sobretudo quando ineficiente,
aumenta o risco de BT > 17 mg/dL em 10 vezes21.
significativo para reinternação e, provavelmente,
decorre de amamentação insuficiente25,26.
Da mesma forma, neste estudo, 3,3% dos RNs no
percentil de mais baixo risco (< P40) tiveram níveis
de bilirrubinemia indicativos de fototerapia, o que
vem a reforçar a necessidade de acompanhar a BT,
após a alta, todos os RNs nesse intervalo de idade
gestacional (IG), independente do percentil de risco, reforçando as recomendações mais recentes15,16.
As limitações deste estudo são consequentes à análise
retrospectiva das fichas de atendimento ambulatorial
que não continham informações sobre variáveis, como
história de icterícia/fototerapia no filho anterior, presença de céfalohematomas/equimoses, entre outras,
que poderiam estar associadas ao desfecho estudado.
A ocorrência de BT ≥ 25 mg/dL é evento raro, ocorrendo em 0,15% dos nascimentos11. Nesse grupo
de RN de mais alto risco observamos que três RNs
atingiram BTP entre 25-30 mg/dL após a alta, níveis
preocupantes com relação à ocorrência de encefalopatia3. Possivelmente tal elevação da BT poderia
ter sido prevenida com controles mais frequentes da
bilirrubinemia (cada 4-24 horas). Essa é a conduta
proposta recentemente por alguns especialistas para
os RNs entre 35-37 semanas acima do P75 à alta15,16.
Tal abordagem parece ser necessária para reduzir ao
máximo os níveis de bilirrubinemia perigosos e,
provavelmente, também o kernicterus, embora a relação custo-eficiência e o balanço entre benefícios e
riscos sejam desconhecidos22.
Os fatores de risco para fototerapia encontrados neste estudo foram também descritos por outros autores
como importantes marcadores de hiperbirrubinemia
para RNs a termo e prematuros7,14,23. Contudo, esperava-se que os RNs de 35 semanas apresentassem
maior risco de reinternação, comparativamente aos
de maior idade gestacional, como já sugerido anteriormente12,24. Pode-se supor que o número relativamente pequeno de RNs mais imaturos, nesta amostra,
tenha impedido a expressão da menor idade gestacional como fator de risco. A alta mais precoce não foi
identificada como fator associado à hiperbilirrubinemia, neste estudo, embora a alta entre 48-72 horas
de vida possa aumentar em duas vezes a chance de
reinternação, comparativamente a alta mais tardia1.
A maior perda de peso entre o nascimento e o retorno foi identificada como fator de risco isolado mais
Concluindo, o programa de prevenção de hiperbilirrubinemia avaliado neste estudo foi efetivo, resolvendo 77% dos casos (alta ambulatorial ou internação para fototerapia) com duas consultas. Entretanto, deve ser aprimorado com controles de BT
mais frequentes para os percentis > P75, conforme
as sugestões mais recentes15.
Os fatores de risco para a reinternação para fototerapia
foram a manutenção da perda de peso após a alta e a
bilirrubinemia à alta acima do P40 de uma curva de
referência, muito embora abaixo deste percentil, 3,3%
dos RNs tenham atingido BT acima de 18 mg/dL. Esses resultados indicam que medidas como o suporte
à amamentação e alta após estabilização da perda de
peso podem ser medidas preventivas de hiperbilirrubinemias perigosas, sobretudo na indisponibilidade do
acompanhamento ambulatorial desses RNs.
Agradecimentos
Agradecemos à Helymar da Costa Machado da Câmara de Pesquisa da FCM-UNICAMP pela análise
estatística deste estudo.
Referências
1. Maisels MJ, Kring E. Length of stay, jaundice, and
hospital readmission. Pediatrics. 1998;101:995-8.
2. Sarici SÜ, Serdar MA, Korkmaz A, Erdem G, Oran
O, Tekinalp G, et al. Incidence, course, and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term
newborns. Pediatrics. 2004;113:775-80.
3. Bhutani VK, Johnson L. Kernicterus in late preterm
infants cared for as term healthy infants. Semin Perinatol. 2006;30:89-97.
ACOMPANHAMENTO SISTEMATIZADO DA HIPERBILIRRUBINEMIA EM RECÉM... / Punaro E. y Col.
185
4. Watchko JF. Hyperbilirrubinemia and bilirubin toxicity in the late preterm infant. Clin Perinatol.
2006;33:839-52.
16. Bhutani VK, Vilms RJ, Hamerman-Johnson L. Universal bilirubin screening for severe neonatal hyperbilirubinemia. J Perinatol. 2010;30 Suppl:S6-15.
6. Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Combining
clinical risk factors with serum bilirubin levels to
predict hyperbilirubinemia in newborns. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:113-9.
18. Melamed N, Klinger G, Tenenbaum-Gavish K, Herscovici T, Linder N, Hod M, et al. Short-term neonatal
outcome in low-risk, spontaneous, singleton, late preterm deliveries. Obstet Gynecol. 2009;114:253-60.
5. Mah MP, Clark SL, Akhigbe E, Englebright J, Frye
DK, Meyers JA, et al. Reduction of severe hyperbilirubinemia after institution of predischarge bilirubin
screening. Pediatrics. 2010;125: e1143‑8.
7. Keren R, Luan X, Friedman S, Saddlemire S, Cnaan
A, Bhutani VK. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants.
Pediatrics. 2008;121:e170-9.
8. Bhutani VK, Johnson L. Prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in healthy infants of 35 or
more weeks of gestation: implementation of a systems-based approach. J Pediatr (Rio J). 2007;83:28993.
9. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin
for subsequent significant hyperbilirubinemia in
healthy term and near-term newborns. Pediatrics.
1999;103:6-14.
10. Capurro H, Korichzky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia
R. A simplified method for diagnosis of gestational
age in the newborn infant. J Pediatr. 1978;93:120-2.
11.Newman TB, Escobar GJ, Gonzales VM, Armstrong MA, Gardner MN, Folck BF. Frequency of
neonatal bilirubin testing and hyperbilirubinemia in
a large health maintenance organization. Pediatrics.
1999;104:1198-203.
12. American Academy of Pediatrics Sub committe e on
Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316.
13. Watchko JF. Identification of neonates at risk for
hazardous hyperbilirubinemia: emerging clinical insights. Pediatr Clin North Am. 2009;56:671-87.
14.Mezzacappa MA, Facchini FP, Pinto AC, Cassone
AE, Sousa DS, Bezerra MA, et al. Clinical and genetic
risk factors for moderate hyperbilirubinemia in Brazilian newborn infants. J Perinatol. 2010;30:819-26.
15.Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB,
Stark AR, Watchko JF. Hyperbilirubinemia in the
newborn infant ≥35 weeks’ gestation: an update with
clarifications. Pediatrics. 2009;124:1193-8.
17.Ma X, Huang C, Lou S, Lv Q, Su W, Tan J, et al.
The clinical outcomes of late preterm infants: a multi-center survey of Zhejiang, China. J Perinat Med.
2009;37:695-9.
19. Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N Engl J Med. 2008;358:920-8.
20.Gonçalves A, Costa S, Lopes A, Rocha G, Guedes
MB, Centeno MJ, et al. Prospective validation of a
novel strategy for assessing risk of significant hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2011;127:e126‑31.
21. Maisels MJ, Deridder JM, Kring EA, Balasubramaniam M. Routine transcutaneous bilirubin measurements combined with clinical risk factors improve
the prediction of subsequent hyperbilirubinemia. J
Perinatol. 2009;29:612-7.
22.US Preventive Services Task Force. Screening of
infants for hyperbilirubinemia to prevent chronic
bilirubin encephalopathy: US Preventive Services
Task Force recommendation statement. Pediatrics.
2009;124:1172-7.
23.Dalal SS, Mishra S, Agarwal R, Deorari AK, Paul
V. Does measuring the changes in TcB value offer
better prediction of Hyperbilirubinemia in healthy
neonates? Pediatrics. 2009;124: e851-7.
24. Burgos AE, Schmitt SK, Stevenson DK, Phibbs CS. Readmission for neonatal jaundice in California, 1991-2000:
trends and implications. Pediatrics. 2008;121:e864-9.
25.Bertini G, Dani C, Tronchin M, Rubaltelli FF. Is
breastfeeding really favoring early neonatal jaundice? Pediatrics. 2001;107:E41.
26.Stark AR, Lannon CM. Systems changes to prevent
severe hyperbilirubinemia and promote breastfeeding:
pilot approaches. J Perinatol. 2009;29 Suppl 1:S53-7.
Correspondência:
Maria Aparecida Mezzacappa
Rua Virgínio Barbutti, 105 – Cidade Universitária
CEP 13083-640 – Campinas, SP
Tel.: (19) 3287.4751, (19) 3521.9307
E-mail: [email protected], mezacapa@
fcm.unicamp.br
ACOMPANHAMENTO SISTEMATIZADO DA HIPERBILIRRUBINEMIA EM RECÉM... / Punaro E. y Col.
186
ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL(1)
A musicoterapia pode aumentar os índices de aleitamento
materno entre mães de recém-nascidos prematuros:
um ensaio clínico randomizado controlado
Music therapy may increase breastfeeding rates among mothers of premature newborns:
a randomized controlled trial
Martha N. S. Vianna1, Arnaldo P. Barbosa2, Albelino S. Carvalhaes3, Antonio J. L. A. Cunha2
Resumo
Objetivo: Avaliar o impacto da musicoterapia nos
índices de aleitamento materno entre mães de recémnascidos prematuros.
Método: Neste ensaio clínico controlado, randomizado e aberto, mães de neonatos prematuros com peso
≤ 1.750 g foram submetidas a sessões de musicoterapia
três vezes por semana durante 60 minutos. Os desfechos
foram os índices de aleitamento materno na ocasião da
alta hospitalar do bebê e em consultas de seguimento (715 dias, 30 e 60 dias após a alta).
Resultados: Foram avaliadas 94 mães (48 no grupo
da musicoterapia e 46 no grupo controle). O aleitamento
materno foi significativamente mais frequente no grupo
da musicoterapia na primeira consulta de seguimento
[risco relativo (RR) = 1,26; intervalo de confiança de
95% (IC95%) = 1,01‑1,57; p = 0,03; número necessário
para tratar (NNT) = 5,6]. Esse grupo também apresentou
índices mais elevados de aleitamento materno na ocasião
da alta do bebê (RR = 1,22; IC95% = 0,99-1,51; p = 0,06;
NNT = 6,3), e 30 e 60 dias após a alta (RR = 1,21; IC95%
= 0,73-5,66; p = 0,13 e RR = 1,28; IC95% = 0,95‑1,71; p
= 0,09, respectivamente), mas esses resultados não foram
estatisticamente significativos.
Conclusões: Este estudo demonstrou que a musicoterapia teve efeito significativo no aumento do índice de aleitamento materno entre mães de recém-nascidos prematuros
na primeira consulta de seguimento, e uma influência positiva (embora não significativa) que se estendeu até 60 dias
depois da alta. A musicoterapia pode ser útil para elevar os
índices de aleitamento materno entre mães de prematuros.
Pabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 187-96: Aleitamento materno, musicoterapia, bem-estar materno, lactente,
recém-nascido.
1.
2.
3.
Abstract
Objective: To evaluate the impact of music therapy
on breastfeeding rates among mothers of premature newborns.
Method: In this open randomized controlled trial,
mothers of premature neonates weighting ≤ 1,750 g were
submitted to music therapy sessions three times a week
for 60 minutes. The endpoints were breastfeeding rates at
the moment of infant hospital discharge and at follow-up
visits (7-15 days, 30 and 60 days after discharge).
Results: A total of 94 mothers (48 in the music therapy group and 46 in the comparison group) were studied.
Breastfeeding was significantly more frequent in the
music therapy group at the first followup visit [relative
risk (RR) = 1.26; 95% confidence interval (95%CI) =
1.01‑1.57; p = 0.03; number needed to treat (NNT) = 5.6].
Moreover, this group showed higher breastfeeding rates
at the moment of infant discharge (RR = 1.22; 95%CI =
0.99-1.51; p = 0.06; NNT = 6.3) and at days 30 and 60
after discharge (RR = 1.21; 95%CI = 0.73-5.6; p = 0.13
and RR = 1.28; 95%CI = 0.95-1.71; p = 0.09, respectively), but those results were not statistically significant.
Conclusions: This study demonstrated that music therapy had a significant effect in increasing breastfeeding
rates among mothers of premature newborns at the first
follow-up visit, and also a positive influence (although not
significant) that lasted up to 60 days after infant discharge.
Music therapy may be useful for increasing breastfeeding
rates among mothers of premature newborns.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 187-96: Breastfeeding, music therapy, maternal welfare, infant, newborn.
MT, MSc. Maternidade Escola, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.
MD, PhD. Department of Pediatrics, School of Medicine at Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.
MT. Maternidade Escola, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
(1) Artículo original de Brasil, publicado en Jornal Pediatría (Río J.) 2001; 87: 206-12 y que fue seleccionado para su reproducción en la XVII Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Chile 2013.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 187 - 96
187
Introdução
A musicoterapia vem apresentando resultados positivos em várias áreas, tais como saúde mental,
educação especial, reabilitação e desenvolvimento
social. Alguns estudos têm demonstrado que a musicoterapia pode reduzir a ansiedade materna, ajudando as mães a lidar com a internação dos seus
recém-nascidos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), e também influenciar no comportamento do bebê prematuro, proporcionando períodos
mais longos de sono tranquilo, menos choro e aumento no ganho de peso1-4; mas nenhum dos estudos
abordou a influência da musicoterapia nos índices
de aleitamento materno.
A promoção do aleitamento materno é uma estratégia conhecida, simples e eficiente para reduzir a
morbidade e a mortalidade em crianças de todo o
mundo5; portanto, qualquer intervenção que eleve
os índices de aleitamento materno pode ser de interesse dos profissionais da saúde. Este estudo tem o
objetivo de avaliar o impacto da musicoterapia, que
foi aplicada a mães de recém-nascidos prematuros
durante a hospitalização, nos índices de aleitamento
materno na ocasião da alta hospitalar do bebê e em
consultas de seguimento. A hipótese é que a musicoterapia pode elevar tais índices.
Métodos
Este é um ensaio clínico controlado, randomizado
(ECR) e aberto com mães de recém-nascidos prematuros internadas na unidade de terapia intensiva
neonatal (UTIN), na unidade intermediária e no
alojamento mãe-canguru da Maternidade Escola da
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Os critérios de inclusão foram os seguintes: mães
de bebês prematuros com peso ao nascer ≤ 1.750 g
e que estavam clinicamente estáveis (menor risco
de mortalidade), conforme definido pela equipe da
UTIN, e mães que assinaram o consentimento informado. Os critérios de exclusão foram os seguintes: mães que eram HIV positivo, mães de neonatos
com problemas clínicos que prejudicavam a sucção
do seio (por exemplo, encefalopatia com hipotonia
grave, anomalias oro-faciais e problemas cardíacos), ou mães com deficiências auditivas graves.
Também foram excluídas mães que, por qualquer
motivo, tiveram três sessões, ou menos, de musicoterapia, e aquelas cujos recém-nascidos faleceram
durante a internação hospitalar.
O tamanho da amostra foi calculado considerandose o índice esperado de aleitamento materno na ocasião da alta hospitalar do bebê e na primeira consulta de seguimento (entre 7 e 15 dias após a alta).
Segundo dados do serviço de acompanhamento,
esse índice era de aproximadamente 75%. Esperando uma diferença absoluta de 22% entre os grupos,
um intervalo de confiança de 95% (erro alfa de 5%)
e um poder de 80% (erro beta de 20%), deveriam
ser recrutados 92 sujeitos (46 em cada braço do estudo). Estimando-se uma perda de 7,5% após a randomização, o número total de sujeitos considerado
necessário para a realização do estudo foi de 100.
O aleitamento materno foi definido, de acordo com
a Organização Mundial de Saúde6, como uma das
seguintes condições: aleitamento materno exclusivo, predominante e complementar, os quais, para os
propósitos do estudo, foram definidos coletivamente como “aleitamento materno”. Bebês que não recebiam nenhum tipo de aleitamento materno foram
classificados como “aleitamento artificial”.
Os desfechos foram os índices de aleitamento materno na ocasião da alta hospitalar do bebê, na primeira consulta de seguimento (entre 7-15 dias após
a alta), e 30 e 60 dias após a alta.
As variáveis demográficas, socioeconômicas e obstétricas, tais como: idade, estado civil, ocupação,
escolaridade, religião, número de outros filhos, gravidez planejada, pré-natal e renda foram estudadas
em ambos os grupos.
O grupo controle (GC) recebeu apenas o atendimento habitual durante a internação e as consultas de
seguimento.
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
188
A intervenção musicoterápica
Randomização e coleta de dados
As sessões de musicoterapia foram oferecidas
sistematicamente a todas as mães do grupo intervenção, mas não eram obrigatórias. As sessões foram conduzidas por dois musicoterapeutas (MNSV e ASC), em um espaço apropriado,
durante 60 minutos, utilizando-se os seguintes
instrumentos: teclado, violão, caxixi, chocalho,
conga, tumba, surdo, ganzá, triângulo, afoxé,
egg-shake, metalofone, clava, guizo, pandeiro,
pandeirola e tantã. As sessões eram divididas em
quatro movimentos:
Após o recrutamento, os sujeitos foram randomizados de modo 1:1 para o grupo intervenção [grupo da
musicoterapia (GM)] e para o grupo de comparação
(GC), utilizando-se uma tabela de números aleatórios7. Empregou-se a randomização em blocos de
oito sujeitos (quatro para cada braço).
– Primeiro movimento (5-10 minutos) – expressão
verbal / recepção: a sessão iniciava com a equipe
da musicoterapia recepcionando as mães. Era um
momento no qual elas podiam conversar livremente sobre si mesmas ou seus bebês.
– Segundo movimento (20-30 minutos) – expressão musical / continente sonoro: os instrumentos
musicais ficavam disponíveis, e os terapeutas
interagiam com as mães tocando e/ou cantando
qualquer tipo de música que elas desejassem.
– Terceiro movimento – canções de ninar e relaxamento (15-20 minutos): neste momento, os musicoterapeutas ofereciam, cantando e tocando, um
conjunto de canções de ninar brasileiras previamente selecionadas. Além disso, também poderiam ser tocadas gravações de peças de música
instrumental erudita, como Thäis-Meditation, de
Massenet (5 minutos de duração); Lullaby, de
Brahms (2 minutos de duração); e Air on the G
String, de Bach (5 minutos de duração). Durante
este movimento, as luzes eram apagadas, o que
favorecia o relaxamento.
– Quarto movimento – encerramento (5 minutos):
neste momento, as luzes eram acesas, e conversava-se livremente sobre a sessão ou sobre os
acontecimentos dos dias anteriores.
As mães que estavam no alojamento mãe-canguru
participavam das sessões de musicoterapia acompanhadas dos filhos.
A sequência de números aleatórios era conhecida
somente por um dos autores (APB). Foi utilizado
um sistema de randomização centralizada. Assim
que um sujeito considerado elegível assinava o
consentimento informado, a equipe de musicoterapia entrava em contato com o autor responsável
pela randomização, que fornecia o grupo de alocação do sujeito.
Para avaliar o tipo de aleitamento na ocasião da alta
hospitalar do bebê e nas consultas de seguimento,
um profissional da saúde que não estava envolvido
no estudo e que desconhecia os objetivos do estudo e a classificação dos grupos entrevistou as mães,
com o propósito de preencher uma questão préformatada com quatro opções de resposta, anexada
aos prontuários médicos, assinalando uma das duas
possibilidades definidas como “aleitamento materno” ou “aleitamento artificial”.
Análise estatística
As variáveis dicotômicas foram comparadas por
meio do teste qui-quadrado ou do teste exato
de Fischer, se fosse o caso. Os dados paramétricos foram comparados utilizandose o teste t
de Student, e os dados não paramétricos foram
comparados empregando-se o teste U de MannWhitney. Na análise dos dados, quando faltavam informações sobre o aleitamento materno,
era atribuído o pior resultado (aleitamento artificial). Foi considerado p = 0,05 para indicar
significância estatística. Também foi utilizado o
risco relativo (RR), com intervalo de confiança
de 95% (IC95%), para avaliar o impacto da intervenção no resultado, e foi calculado o número
necessário para tratar (NNT).
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
189
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto de Puericultura e Pediatria
Martagão Gesteira da UFRJ, e está de acordo com
a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em
1983. O número de registro do ensaio no site www.
clinicaltrials.gov é: NCT00930761.
Resultados
Entre março de 2004 e junho de 2007, foram
selecionadas 190 mães consideradas elegíveis.
Dessas, 89 foram excluídas: 26 porque os recémnascidos preencheram algum dos critérios de
exclusão, 18 porque seus filhos faleceram antes de
serem considerados clinicamente estáveis pela equipe
médica, 11 porque não concordaram em participar,
e 34 porque não puderam ser contatadas durante a
internação do bebê, a maioria por ter recebido alta
hospitalar precoce. Assim, foram randomizadas
101 mães, 51 para o GM e 50 para o GC. Após o
início da coleta de dados, ocorreram sete perdas (três
no GM por não terem atingido o número mínimo
estabelecido de sessões; e quatro no GC, três porque
os recém-nascidos faleceram durante o período do
estudo, e um porque a mãe se recusou a continuar
participando do estudo). Ao final, restaram 94 mães,
48 no GM e 46 no GC (Figura 1).
Características dos sujeitos
As características demográficas, socioeconômicas e
obstétricas das mães participantes foram semelhantes nos dois grupos (Tabela 1). O peso ao nascer,
a idade gestacional, o tempo total de internação, o
número de dias na UTIN e o número de dias no alojamento mãe-canguru foram semelhantes em ambos
Figura 1 - Fluxograma do estudo
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
190
Tabela 1 - Características demográficas, socioeconômicas e obstétricas das mães participantes
n (%)
Variável
Idade da mãe (anos)
12-20
21-30
31-40
> 40
Estado civil da mãe
Solteira
Casada
União estável
Ocupação da mãe
Dona de casa
Empregada doméstica
Estudante
Desempregada
Outras
Escolaridade da mãe
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
Religião da mãe
Católica
Evangélica
Outras
Nenhuma
Número de outros filhos
0
1
2
3 ou mais
Gravidez planejada
Sim
Não
Pré-natal
Sim
Não
Renda familiar mensal*
< 300
301-500
501-750
> 750
Grupo da musicoterapia (n = 48)
Grupo controle (n = 46)
12 (25,0)
25 (52,0)
9 (18,8)
2 (4,2)
13 (28,3)
19 (41,3)
11 (23,9)
3 (6,5)
11 (22,9)
11 (22,9)
26 (54,2)
9 (19,6)
13 (28,3)
24 (52,2)
14 (29,2)
2 (4,2)
7 (14,6)
2 (4,2)
23 (47,9)
16 (34,8)
7 (15,2)
5 (10,9)
1 (2,2)
17 (37,0)
14 (29,2)
1 (2,1)
12 (25,0)
12 (25,0)
4 (8,3)
5 (10,4)
15 (32,6)
3 (6,5)
11 (23,9)
14 (30,4)
1 (2,2)
2 (4,4)
25 (52,1)
12 (25,0)
2 (4,2)
9 (18,8)
24 (52,2)
13 (28,3)
1 (2,2)
8 (17,4)
29 (60,4)
12 (25,0)
2 (4,2)
5 (10,4)
30 (65,2)
7 (15,2)
5 (10,9)
4 (8,7)
19 (39,6)
29 (60,4)
15 (32,6)
31 (67,4)
44 (91,7)
4 (8,3)
43 (93,5)
3 (6,5)
22 (45,8)
11 (22,9)
9 (18,8)
6 (12,5)
32 (69,6)
9 (19,6)
2 (4,4)
3 (6,5)
Equivalente a dólares estadunidenses.
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
191
os grupos. No GC, as mães permaneceram significativamente mais dias internadas, acompanhando
seus bebês, do que no GM (Tabela 2).
5,6). Trinta dias após a alta hospitalar do bebê, duas
mães não compareceram à consulta (ambas no GC).
Atribuindo a elas o pior resultado (aleitamento artificial), 38 mães (79%) continuavam oferecendo algum tipo de aleitamento materno aos filhos no GM,
e 30 (65%) no GC (RR = 1,21; IC95% = 0,73‑5,66;
p = 0,13). Sessenta dias depois, apenas uma mãe
do GC não compareceu à consulta, 36 mães (75%)
ainda ofereciam algum tipo de aleitamento materno
no GM e 27 (59%) no GC (RR = 1,28; IC95% =
0,95-1,71; p = 0,09), como detalhado na Tabela 3.
No grupo de estudo, a proporção entre as sessões
de musicoterapia frequentadas em relação às oferecidas (adesão) variou de 17,5 a 100% (mediana:
65%), com uma média de 9±5,8 (variação: 3- 25)
e uma mediana de sete sessões por sujeito. O tempo médio entre o nascimento e o início das sessões
(tempo necessário para os bebês atingirem a estabilidade clínica) foi de 11±7,3 dias (mediana: 9).
Desfechos
Discussão
Na ocasião da alta hospitalar do bebê, 42 mães
(88%) continuavam oferecendo algum tipo de aleitamento materno aos filhos (exclusivo, predominante ou complementar) no GM, e 33 (72%) no GC (RR
= 1,22; IC95% = 0,99-1,51; p = 0,06; NNT = 6,3).
No momento da primeira consulta de seguimento
(entre 7 e 15 dias após a alta), cinco mães não compareceram à consulta (um no GM e quatro no GC).
O estudo revelou um impacto positivo da musicoterapia nos índices de aleitamento materno entre
mães de recém-nascidos prematuros, principalmente mais próximo à intervenção, demonstrando uma
diferença estatisticamente significativa entre os grupos na primeira consulta de seguimento (p = 0,03),
e uma tendência à significância na ocasião da alta
hospitalar do bebê e nas consultas de seguimento
dos dias 30 e 60 (p = 0,06; p = 0,13; p = 0,09, respectivamente). A escolha de estudar mães de recémnascidos prematuros hospitalizados foi baseada em
dois motivos: a) o alto nível de estresse geralmente
Considerando essas mães como apresentando o pior
resultado (aleitamento artificial), 42 mães (88%)
continuavam oferecendo algum tipo de aleitamento materno aos filhos no GM, e 32 (70%) no GC
(RR = 1,26; IC95% = 1,01-1,57; p = 0,03; NNT =
Tabela 2 - Características dos recém-nascidos em ambos os grupos
Variável
Grupo da musicoterapia
Grupo controle
p
Peso ao nascer (g)*
1,284±321
1,258±295
0,69
Idade gestacional (semanas)*
30,04±2,59
30,24±2,82
0,72
Tempo total de internação (dias)†
48,0 (12-133)
43,5 (16-251)
0,44
Dias na UTIN
40,5 (4-133)
40,0 (5-251)
0,45
Mães no alojamento mãe-canguru‡
26
24
0,85
Dias no alojamento mãe-canguru*
13,69±5,09
14,83±6,60
0,49
33
27
0,31
10 (2-86)
18 (0-58)
0,001
29,5 (0-127)
16,50 (0-247)
0,34
†
Mães que receberam alta antes do bebê‡
Dias com ambos (mãe e bebê) no hospital
†
Dias após a alta da mãe†
UTIN = unidade de terapia intensiva neonatal.
* Resultados apresentados como média e desvio padrão.
† Resultados apresentados como mediana e intervalo.
‡ Resultados apresentados como “n” (número de mães).
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
192
Tabela 3 - Índices de aleitamento materno entre mães de recém-nascidos prematuros, nos grupos de
estudo e controle, em diferentes momentos após o parto
Variável
GM*
GC*
RR (IC95%)
p
NNT
Aleitamento materno
42 (88)
33 (72)
1,22 (0,99-1,51)
0,06
6,3
Aleitamento artificial
6 (12)
13 (28)
Aleitamento materno
42 (88)
32 (70)
1,26 (1,01-1,57)
0,03
5,6
Aleitamento artificial
6 (12)
14 (30)
Aleitamento materno
38 (79)
30 (65)
1,21 (0,73-5,66)
0,13
7,1
Aleitamento artificial
10 (21)
16 (35)
36 (75)
27 (59)
1,28 (0,95-1,71)
0,09
6,3
Na ocasião da alta hospitalar do bebê
Na primeira consulta de seguimento
Na consulta de seguimento 30 dias após a alta
Na consulta de seguimento 60 dias após a alta
Aleitamento materno
Aleitamento artificial
12 (25)
19 (41)
GC = grupo controle; GM = grupo da musicoterapia; IC95% = intervalo de confiança de 95%; NNT = número necessário para tratar; RR = risco relativo.
Valores apresentados como n (%).
encontrado entre essas mães, devido à prematuridade dos filhos e o estado crítico de saúde deles; b) o
fato de que muitas mães permaneciam no hospital
durante o período de internação dos filhos, algumas
por um longo tempo, permitindo a aplicação da intervenção musicoterápica de maneira regular.
O uso da música como uma ferramenta complementar na promoção da saúde tem sido recentemente
relatada na literatura médica. Definida como o uso
terapêutico da música ou de atividades musicais no
tratamento de doenças somáticas e mentais, a musicoterapia tem acumulado evidências científicas de
sua efetividade no manejo da dor, da ansiedade e
do estresse emocional, entre outras condições1-4,8-11.
Na obstetrícia, um estudo demonstrou que o feto
responde a estímulos musicais e à voz humana, com
o aumento da frequência cardíaca e movimentos, em
níveis significativamente maiores do que responde
a um estímulo sham12, e outros estudos concluíram
que sessões de musicoterapia passiva (isto é, a audição de músicas selecionadas) influem favoravelmente na sensação de conforto, e também reduzem
os níveis de estresse e ansiedade durante o trabalho
de parto e nascimento13,14. Na neonatologia, alguns
estudos revelaram que ouvir música pode reduzir
o estresse de pais e recém-nascidos prematuros na
UTIN15; pode reduzir a queda da saturação de oxigênio durante a aspiração do tubo endotraqueal e
acelerar a recuperação dos índices de saturação após
o procedimento16; além disso, pode melhorar os
parâmetros fisiológicos dos recém-nascidos, reduzir
a perda de peso e diminuir o tempo de internação na
UTIN e no hospital17, e também aumentar a sucção
não nutritiva em bebês prematuros18.
Pelo que sabemos, este é o primeiro ECR a avaliar o
impacto da musicoterapia nos índices de aleitamento materno entre mães de neonatos prematuros. Lai
et al. estudaram a influência da audição de canções
de ninar durante 60 minutos por dia, por três dias
consecutivos, em mães e recém-nascidos prematuros com peso inferior a 1.500 g1. Os autores não
encontraram diferenças nos parâmetros fisiológicos
dos recém-nascidos, e, embora tenham detectado
uma redução dos níveis de ansiedade das mães do
grupo de estudo, a influência da musicoterapia no
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
193
índice de aleitamento materno não foi estudada.
Nöcker- Ribaupierre relatou que o uso da musicoterapia aplicada a mães de recém-nascidos prematuros foi capaz de reduzir o estresse e aumentar o
índice de aleitamento materno, mas os autores não
realizaram um ECR19.
O presente estudo utilizou principalmente a musicoterapia ativa, permitindo que as mães participassem
do ato de “fazer música”, que é a produção musical oriunda das motivações expressivas internas do
próprio sujeito, em que este escolhe os instrumentos
musicais, a maneira de tocá-los, e as canções, além
de ter a possibilidade de fazer improvisações, em
um encadeamento espontâneo. Arnon et al. demonstraram, em um ECR com recém-nascidos internados
em uma UTIN, que a musicoterapia ao vivo apresentou resultados significativamente superiores aos
observados em sujeitos que ouviam música gravada
ou não ouviam música (GC), tanto em avaliações
subjetivas (escala comportamental) quanto em parâmetros objetivos (por exemplo, frequência cardíaca,
frequência respiratória e saturação de oxigênio)20.
Neste estudo, os dois grupos eram semelhantes
quanto às características obstétricas, sócio-demográficas e culturais das mães, e também quanto ao
perfil dos recém-nascidos. A única diferença significativa foi o número total de dias que as mães permaneceram internadas enquanto os filhos estavam
na UTIN; mas acreditamos que essa diferença favorece a intervenção, porque, embora as mães do GM
tenham permanecido internadas por menos tempo,
ainda assim apresentaram uma maior tendência a
continuar com o aleitamento materno. A mediana do
tempo de internação de 48 dias no MG possibilitou
uma média de 9±5,8 sessões (variação: 3-25, mediana: 7). O objetivo era conseguir o maior número
possível de sessões, a fim de aumentar a exposição à
intervenção; mas, infelizmente, isso nem sempre foi
possível. Alguns recém-nascidos de maior peso receberam alta hospitalar mais cedo, e algumas mães
tiveram de deixar o hospital, embora seus recémnascidos permanecessem internados. De qualquer
forma, obtivemos uma mediana de sete sessões, o
que equivaleu a 3 semanas de tratamento. Esse número, comparado à maioria dos estudos publicados,
pode ser considerado um sucesso. Como as sessões
não eram obrigatórias, a adesão das mães às sessões
não foi de 100%, mas, mesmo assim, mediana de
adesão de 65% (variação: 17-100%) também foi
considerada excelente. Krout, ao estudar os efeitos
da musicoterapia no estado de relaxamento, no conforto físico e no controle da dor em pacientes terminais, concluiu que o método foi eficiente quando
realizou-se um mínimo de três sessões21.
O modelo utilizado para as sessões de musicoterapia era extremamente singular, se comparado ao de
outros estudos na literatura. As sessões de 1 hora
de duração, divididas em quatro partes, permitiam,
na sua fase inicial, uma expressão verbal espontânea, em que cada mãe poderia expressar algumas
das suas enormes angústias por causa da internação
dos seus frágeis recém-nascidos na UTIN, preparando o terreno para que as emoções pudessem vir
à tona, a fim de prosseguir para a fase da expressão musical. Esses momentos iniciais propiciavam
uma atmosfera terapêutica para a redução do estresse e da ansiedade, com o esperado impacto positivo na decisão de amamentar. Além disso, mais
importante do que ouvir música, o ato de “fazer
música” é amplamente reconhecido como um dos
principais mecanismos de efetividade da musicoterapia. No nosso estudo, era na segunda fase das
sessões que as mães podiam tentar (algumas pela
primeira vez) manipular os instrumentos musicais
e experimentar a sua capacidade de participar do
“fazer música” e dos seus efeitos benéficos tão especiais. No terceiro movimento, o uso de canções
de ninar estimulava a ligação mãe-filho e a consolidação desses vínculos afetivos, o que aumentava
a chance de sucesso na promoção do aleitamento
materno. Na fase final, de integração, permitia a
troca de experiências entre as mães participantes e
a equipe. Esse modelo é único. Os estudos existentes são escassos, e, em muitos relatos, predomina a
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
194
musicoterapia passiva, ou seja, há pouca interação
com instrumentos musicais.
Os resultados deste estudo sugerem que a musicoterapia pode ter um impacto positivo no índice de
aleitamento materno na ocasião da alta hospitalar (p
= 0,06) e na primeira consulta de seguimento (p =
0,03), levando em consideração todos os tipos de
aleitamento materno. Incluímos todos eles na análise porque acreditamos que o efeito de qualquer
tipo de aleitamento materno (não apenas o exclusivo) é importante para o bebê prematuro. Embora
este tenha sido um estudo clínico aberto sem grupo
placebo, o desenho do estudo utilizado é mais poderoso do que os utilizados em estudos prévios. Os
NNT encontrados indicam que, para que uma mãe
se beneficie do tratamento, durante o período de
hospitalização, de cinco a sete precisaram participar
das sessões. Esse pequeno número sugere uma boa
relação custo-benefício, em especial porque as sessões de musicoterapia são necessariamente em grupo. Além disso, é razoável pensar que, se as sessões
pudessem continuar após da alta do recém-nascido,
os efeitos positivos poderiam estender-se por mais
tempo.
Ocorreram três exclusões no GM e quatro no GC
após a randomização; mas, mesmo se fosse utilizada a análise da intenção para tratar, os resultados
obtidos não seriam diferentes. Outra questão que
poderia ser levantada é que as sessões incluíam
tanto musicoterapia quanto interações verbais, mas
o tempo destinado a essas interações foi somente
os primeiros 5 ou 10 minutos e os últimos 5 minutos, deixando 45-50 minutos para a musicoterapia. A única maneira de superar esse viés seria a
criação de um terceiro grupo que teria somente os
primeiros 5 a 10 minutos de conversa com a equipe
e não receberia nenhuma musicoterapia, mas isso
exigiria mais 50 sujeitos, pelo menos, e um longo
tempo para concluir o estudo, o que inviabilizaria
a pesquisa. Apesar da questão mencionada acima,
este estudo revela claramente os benefícios da musicoterapia, da maneira singular como foi ofereci-
da, isto é, combinada com outra ferramenta para o
alívio do estresse. No entanto, o estudo precisa ser
repetido em outros ambientes, com amostras maiores, para confirmar os resultados que encontramos.
Além disso, se nossos achados forem confirmados,
a musicoterapia poderia ser uma estratégia adicional, relativamente simples e de baixo custo a ser
implementada nas maternidades para elevar os índices de aleitamento materno entre mães de bebês
prematuros e, consequentemente, dos seus benefícios associados.
Os resultados do estudo sugerem que a musicoterapia pode ter um impacto positivo na manutenção do
aleitamento materno em mães de neonatos prematuros hospitalizados. Um NNT relativamente baixo
e as características da intervenção com grupos de
mães sugerem que essa abordagem poderia ser útil
para elevar os índices de aleitamento materno entre
mães de recém-nascidos prematuros.
Referências
1. Lai HL, Chen CJ, Peng TC, Chang FM, Hsieh ML,
Huang HY, et al. Randomized controlled trial of
music during kangaroo care on maternal state anxiety and preterm infants’ responses. Int J Nurs Stud.
2006;43:139-46.
2. Cevasco AM. The effects of mothers’ singing on fullterm and preterm infants and maternal emotional responses. J Music Ther. 2008;45:273-306.
3. Kemper KJ, Hamilton C. Live harp music reduces activity and increases weight gain in stable
premature infants. J Altern Complement Med.
2008;14:1185-6.
4. Keith DR, Russell K, Weaver BS. The effects of music listening on inconsolable crying in premature infants. J Music Ther. 2009;46:191-203.
5. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris
SS; the Bellagio Child Survival Study Group. How
many child deaths can we prevent this year? Lancet.
2003;362:65-71.
6. World Health Organization. Indicators for assessing
breastfeeding practices: reprinted report of an informal meeting. Geneva: WHO, 1991. http://whqlibdoc.who.int/hq/1991/WHO_CDD_SER_91.14. pdf.
Acesso: 30 Nov 2010.
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
195
7. Fisher RA, Yates F. Statistical tables for biological,
agricultural and medical research. 6th ed. Edinburgh
and London: Oliver and Boyd Ltd; 1963.
8. Klassen JA, Liang Y, Tjosvold L, Klassen TP, Hartling L. Music for pain and anxiety in children undergoing medical procedures: a systematic review
of randomized controlled trials. Ambul Pediatr.
2008;8:117-28.
9. Berbel P, Moix J, Quintana S. Music versus diazepam to reduce preoperative anxiety: a randomized
controlled clinical trial. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2007;54:355-8.
10. Wong HL, Lopez-Nahas V, Molassiotis A. Effects of
music therapy on anxiety in ventilator-dependent patients. Heart Lung. 2001;30:376-87.
11. Hatem TP, Lira PI, Mattos SS. The therapeutic
effects of music in children following cardiac surgery. J Pediatr (Rio J). 2006;82:186‑92.
12. Al-Qahtani NH. Foetal response to music and voice.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005; 45:414-7.
13. Chang MY, Chen CH, Huang KF. Effects of music
therapy on psychological health of women during
pregnancy. J Clin Nurs. 2008;17:2580-7.
14. Phumdoung S, Good M. Music reduces sensation and
distress of labor pain. Pain Manag Nurs. 2003;4:54-61.
15. Desquiotz-Sunnen N. Singing for preterm born infants music therapy in neonatology. Bull Soc Sci Med
Grand Duche Luxemb. 2008; Spec No 1:131-43.
16. Chou LL, Wang RH, Chen SJ, Pai L. Effects of music therapy on oxygen saturation in premature infants receiving endotracheal suctioning. J Nurs Res.
2003;11:209-16.
17. Caine J. The effects of music on the selected stress
behaviors, weight, caloric and formula intake, and
length of hospital stay of premature and low birth
weight neonates in a newborn intensive care unit. J
Music Ther. 1991;28:180-92.
18. Whipple J. The effect of music-reinforced nonnutritive sucking on state of preterm, low birthweight
infants experiencing heelstick. J Music Ther.
2008;45:227-72.
19. Nöcker-Ribaupierre, M. Music therapy for premature and newborn infants. Gilsum, NH: Barcelona Publishers; 2004.
20. Arnon S, Shapsa A, Forman L, Regev R, Bauer S,
Litmanovitz I, et al. Live music is beneficial to preterm infants in the neonatal intensive care unit environment. Birth. 2006;33:131-6.
21. Krout RE. The effects of single-session music therapy interventions on the observed and self-reported
levels of pain control, physical comfort, and relaxation of hospice patients. Am J Hosp Palliat Care.
2001;18:383-90.
Correspondência:
Arnaldo P. Barbosa
Instituto Martagão Gesteira, Department of
Pediatrics,
School of Medicine, UFRJ
Rua Bruno Lobo, 50, 3º andar,
CEP 21941-912 – Rio de Janeiro, RJ
Tel.: (21) 2562.6153 – Fax: (21) 2590.4891
E-mail: [email protected]
A MUSICOTERAPIA PODE AUMENTAR OS ÍNDICES DE ALEITAMENTO MATERNO... / Vianna M. y Col.
196
EDUCACION MEDICA CONTINUA
Guía práctica para el manejo del niño expuesto
perinatalmente al VIH
Practical guide for the management of the child perinatal exposed to HIV
Drs.: MSc. Juan Pablo Rodríguez Auad*, Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**
Introducción
En los últimos años se ha registrado un incremento
de los casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en niños. En más del
90%, estos niños adquieren la infección por transmisión perinatal o materno-infantil; es decir que
adquieren la infección durante el embarazo, parto
o lactancia materna. Este incremento en los casos
de infección por el VIH en pediatría se observa
más en países en vías de desarrollo y sobre todo en
aquellos países que no cumplen con las medidas de
prevención materno-infantil, las cuales han demostrado una eficacia impresionante en la prevención
de la infección por el VIH. Esto contrasta con aquellos países que han cumplido con estas medidas de
prevención a nivel preparto, intraparto y postparto,
reduciendo la transmisión perinatal a menos del 1%.
Para que el médico pueda realizar una intervención
preventiva de la transmisión materno-infantil, debe
conocer (como requisito fundamental) el estado serológico del VIH de la mujer embarazada. Apenas
se confirma su embarazo, se debe realizar esta prueba para iniciar una intervención oportuna, temprana, segura y efectiva. Inicialmente la responsabilidad de solicitar la prueba a toda mujer embarazada
recae sobre el médico general y/o obstetra, quienes
son los que habitualmente diagnostican el embarazo. Es en este sentido que se debe concientizar al
personal de salud, que la prueba de VIH debe ser
realizada en forma rutinaria en la mujer embarazada, así como se solicita prueba universal para sífilis.
Posteriormente el rol del pediatra o médico general
que atiende al recién nacido es de vital importancia,
porque es el encargado de verificar que antes del
nacimiento del niño, la madre tenga el resultado de
la prueba de serología para el VIH. Este punto es
crítico para que los pediatras no olviden averiguar
estos datos maternos cuando la mujer embarazada
ingresa al hospital con trabajo de parto.
Se debe informar al personal de salud que el hecho
de conocer el estado serológico de la embarazada
no es para modificar su cuidado y/o su manejo habitual, sino que, al saber que la mujer embarazada
es portadora del VIH, se deben realizar las intervenciones médicas necesarias para evitar de una
manera muy clara y efectiva la infección del recién
nacido. Incluso, en aquellos casos donde la mujer es
diagnosticada de infección por el VIH en la sala de
partos, el sólo hecho de realizar cesárea, contraindicar la lactancia materna y dar profilaxis al recién
* Pediatra Infectólogo. Máster en Ciencias Médicas. Hospital del Niño. “Ovidio Aliaga Uría” La Paz-Bolivia.
** Pediatra-Perinatologo. Hospital del Niño. “Ovidio Aliaga Uría” La Paz-Bolivia.
Correspondencia: Dr. Juan pablo Rodríguez, correo electrónico: [email protected]
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 197 - 201
197
nacido con zidovudina es suficiente para evitarle la
transmisión del VIH. Por lo tanto, todo el personal
de salud que atiende al binomio madre-hijo, debe
seguir las siguientes recomendaciones:
Recomendaciones para el manejo correcto
del recién nacido hijo de madre con la infección por el VIH
1.Disponer de medicamentos antirretrovirales en el
hospital y/o salas de parto (Zidovudina, Lamivudina, Nevirapina) antes de cualquier nacimiento.
Prever anticipadamente dicho abastecimiento.
2. Conocer el estado serológico de VIH en la mujer embarazada, comprobar si se realizó la prueba en el primer y tercer trimestre (procurar en forma rutinaria y
con la debida consejería, consentimiento informado
y la discreción necesaria, la prueba serológica a toda
mujer embarazada). Si tiene una muestra de VIH negativa en el primer trimestre es razonable e ideal realizarle la prueba nuevamente en el tercer trimestre. Si
no se conoce su estado serológico debe realizarse la
prueba rápida de VIH en el momento del ingreso de
la paciente. Debe considerarse como una “urgencia”
realizar esta prueba a la mujer embarazada, sobre
todo si ya ha iniciado trabajo de parto.
Si la prueba de VIH es negativa, debe seguirse el
manejo obstétrico de rutina.
3.Si la mujer embarazada tiene una prueba de ELISA o una prueba rápida para el VIH positiva, se
debe iniciar en ese momento el tratamiento antirretroviral en ella. Toda mujer que inicia terapia
antirretroviral, como prevención para la transmisión materno-infantil o por su propia salud, debe
continuar con la terapia antirretroviral durante
toda su vida, y no discontinuar la misma después
del embarazo, parto o puerperio.
4.Si la prueba de VIH es positiva en el momento del
trabajo de parto, se debe iniciar profilaxis a la madre de manera inmediata con antirretrovirales (triple terapia oral: Zidovudina (AZT), Lamivudina
(3TC) y Nevirapina (NVP)) y realizar cesárea.
5.Idealmente la cesárea debe ser programada antes
que se inicie el trabajo de parto y antes que se
produzca la rotura de las membranas ovulares.
6.Si la madre ya estaba recibiendo tratamiento antirretroviral durante el embarazo, debe continuar
el mismo durante el periodo intraparto y el puerperio, sin realizar modificaciones al mismo.
7.El manejo del recién nacido hijo de madre con
VIH es muy similar al de cualquier recién nacido.
Recomendaciones necesarias incluyen:
● Cambio de campos quirúrgicos antes de realizar la
histerotomía (para reducir la cantidad de secreciones con las que el recién nacido entrará en contacto)
● Ligadura del cordón umbilical inmediata después de la extracción del recién nacido (no hacer la maniobra de ordeño)
● Extraer al bebé con la bolsa de las aguas íntegras y realizar una limpieza extrema de las
secreciones de los orificios inmediatamente al
nacimiento teniendo cuidado de no lesionar las
barreras mucosas y facilitar el ingreso del virus
● Finalmente se recomienda baño escrupuloso
del niño.
8.No cambiar el manejo habitual y de rutina que se
realiza con el recién nacido.
9.Evitar la lactancia materna para evitar la transmisión del VIH por este medio y ofrecer en estos
casos fórmulas artificiales.
10.Una vez estabilizado el neonato, se debe iniciar,
en las primeras 6 horas de vida la profilaxis con
medicamentos antirretrovirales. Es fundamental
el inicio precoz de estos medicamentos ya que
si se los inicia pasadas las 48 horas de vida, el
beneficio terapéutico, para prevenir la infección
disminuye. Es tan importante el inicio temprano
de la terapia antirretroviral, que incluso se habla
recientemente de una “cura funcional” del VIH
al no detectar posteriormente el virus en aquellos pacientes infectados que iniciaron en forma
inmediata la profilaxis para el VIH.
GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO PERINATALMENTE / Rodríguez J.P. y Col.
198
11.Se debe indagar sobre determinados antecedentes relacionados con el riesgo de transmisión
materno-infantil (ver más adelante) ya que será
de ayuda en la elección de la profilaxis neonatal. El riesgo depende fundamentalmente de la
carga viral materna en el momento del parto y
de que la madre haya recibido tratamiento antirretroviral durante el embarazo.
12.Existen dos escenarios prácticos para el uso de
medicamentos antirretrovirales en el recién nacido como profilaxis:
a.Escenario 1. En los casos en los cuales la madre recibió antirretrovirales durante el embarazo y tiene una carga viral en el tercer trimestre menor a 1.000 copias/mL; incluso llega al
momento del parto con carga viral indetectable
(<50 copias/mL) y el nacimiento fue operación
cesárea. El tratamiento de elección es la monoterapia con Zidovudina (AZT) a una dosis de
4mg/kg/dosis cada 12 h durante 4-6 semanas.
b.Escenario 2. En los casos donde la madre no
hizo tratamiento durante el embarazo ni realizó profilaxis durante el trabajo de parto o si el
nacimiento fue vía vaginal, se aconseja triple
terapia debido a que el riesgo de transmisión
del VIH al recién nacido es mayor por una carga viral materna elevada. Los medicamentos
de elección son: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) y Nevirapina (NVP). Se debe
administrar Zidovudina (AZT) de la misma
manera que en el escenario 1 (4mg/kg/dosis
cada 12 h por 4 semanas), más Lamivudina
(3TC) 2mg/kg/dosis cada 12 h durante 4 semanas y Nevirapina (NVP) 2mg/kg/día cada
24 h durante 7 días, y luego a 4mg/kg/día cada
24 h del 8vo al 14to día. Es decir, se debe dar
triple terapia las primeras 2 semanas y suspender Nevirapina para continuar con Zidovudina
(AZT) y Lamivudina (3TC) como doble terapia la 3ra y 4ta semana de vida.
En los siguientes cuadros se resume lo explicado
anteriormente. (Cuadros # 1 y # 2).
13. Una vez iniciada la profilaxis, para confirmar o
descartar la infección en el recién nacido se debe
solicitar “carga viral*” para el VIH. La carga
viral detecta el RNA del virus en la sangre del
paciente; es una prueba virológica de alta sensibilidad y especificidad. La carga viral se debe
Cuadro # 1. Medicamentos antirretrovirales usados en la profilaxis del recién nacido expuesto
perinatalmente al VIH
Escenario 1
● Zidovudina (AZT) 4mg/kg/dosis cada 12 horas por 4-6 semanas
Escenario 2
● Zidovudina (AZT) 4mg/kg/día cada 12 horas por 4 semanas
● Lamivudina (3TC) 2mg/kg/día cada 12 horas por 4 semanas
● Nevirapina (NVP) 2mg/kg/día cada 24 horas (1ª sem), luego 4mg/kg/día cada 24
horas (2ª sem) por 2 semanas.
Cuadro # 2. Presentación de los medicamentos antirretrovirales usados en la profilaxis perinatal del VIH
Medicamento
Presentación
Zidovudina (AZT)
Frasco 50mg/5ml
Lamivudina (3TC)
Frasco 50mg/5ml
Nevirapina (NVP)
Frasco 50mg/5ml
GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO PERINATALMENTE / Rodríguez J.P. y Col.
199
solicitar al 1er mes y al 3er mes de vida del recién nacido. Si la 1ra carga viral es positiva se
debe suspender la profilaxis e iniciar tratamiento antirretroviral. Independientemente del resultado de la primera carga viral, se debe repetir la
misma al 3er mes para confirmar o descartar el
diagnóstico de infección por el VIH.
14.Si la primera carga viral es positiva, aparte del
tratamiento antirretroviral, se debe iniciar a
partir de la 6ta semana de vida, profilaxis para
Pneumocystis jiroveci con Cotrimoxazol***, a
una dosis de 150/750mg/m2/día cada 12 horas 3
veces por semana en días consecutivos o alternos durante el primer año de vida.
15.En las madres infectadas con el VIH como en
los recién nacidos expuestos al VIH, se deben
investigar otras infecciones de transmisión sexual como hepatitis B, Sífilis, etc.
16. La atención del recién nacido infectado no requiere ningún tipo de aislamiento ni cuidados especiales por el personal de salud, sólo se recomienda
adherirse y cumplir las “normas universales” para
la prevención y control de infecciones.
17.No se recomienda la aplicación de BCG en los
niños infectados por el VIH.
El cuadro # 3 hace una síntesis práctica del manejo
del niño expuesto al VIH.
Cuadro # 3. Resumen del manejo del niño expuesto perinatalmente al VIH
Evento
Nacimiento
0-6h
1 semana
2-6 semana
6 semana
2 meses
3 meses
4-12 meses
12 meses
≥18 meses
Intervención
Examen físico detallado
Inicio de Zidovudina (AZT) 4mg/kg/dosis cada 12h por 4-6 semanas o 15mg cada 12 h (>2500g)/10mg cada 12 h
(<2500g). (Escenario 1)
Inicio de Zidovudina (AZT) 4mg/kg/dosis cada 12h por 4 semanas + Lamivudina (3TC) 2mg/kg/dosis cada 12h por 4 semanas + Nevirapina 2mg/kg/día cada 24 h por 7 días, luego de 4mg/kg/día cada 24 horas del 8vo a 14to día. (Escenario 2)
No dar leche materna (iniciar fórmula artificial)
Inhibición de lactancia en madre (medicamentos/vendaje compresivo)
No aplicar Vacuna BCG
Continuar AZT
Control pediátrico habitual
Vigilar adherencia a AZT y posibles reacciones adversas
Continuar con fórmula artificial
Continuar AZT
Solicitar 1ª carga viral (1mes)
Laboratorios: Hemograma, Pruebas de función hepática.
Resultado de 1ª carga viral negativa
Resultado de 1ª carga viral positiva
Suspender profilaxis con antirretrovirales
Iniciar tratamiento antirretroviral (triple medicación)
Aplicar vacuna BCG
Iniciar Trimetroprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol 150/750mg/m2/día)***
cada 12h 3 veces por semanas en días consecutivos o alternos.
Solicitar recuento de linfocitos T CD4+*
No aplicar vacuna BCG
Vacunación habitual
Vacunación habitual **
Solicitar 2ª carga viral
Solicitar 2ª carga viral
NEGATIVA: Se descarta el diagnóstico.
POSITIVA: Se confirma el diagnóstico de infección por el VIH en el
Controles pediátricos de rutina.
lactante (continuar tratamiento antirretroviral). Solicitar apoyo por
Vacunación habitual según calendario (PAI)
Nutrición y por Psicología.
Vacunación habitual según calendario (PAI), según el grado de
inmunosupresión se valorará aplicar vacunas de virus vivos atenuados (SRP-Varicela).
Control pediátrico de rutina
Continuar tratamiento antirretroviral (triple terapia)
Continuar profilaxis con Cotrimoxazol
Solicitar Primer control de carga viral* y linfocitos T CD4+* a los 6
meses de iniciado el tratamiento antirretroviral
Seguimiento pediátrico y por Infectología pediátrica
Control pediátrico de rutina
Valorar suspensión de Cotrimoxazol según estado de inmunosupresión
Controles de carga viral* y linfocitos T CD4+* cada 6 meses
Seguimiento pediátrico y por Infectología pediátrica
Serología (Elisa) para el VIH
Ídem que anterior
* El análisis de carga viral y recuento de linfocitos T CD4+ se realiza en el Instituto Nacional de Laboratorios en Salud (INLASA).
** Idealmente se debería aplicar la vacuna polio inactivada.
*** Cálculo de superficie corporal (m2):
SC <10Kg
SC= ((peso (kg) x 4) +9)/100
GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO PERINATALMENTE / Rodríguez J.P. y Col.
200
Referencias
1. Havens P, Mofenson L. Evaluation and Management
of the Infant Exposed to HIV-1 in the United States.
Pediatrics 2009; 123;175.
2. Noguera J, De José M. Grupo de trabajo sobre infección por VIH en el niño de la Sociedad Española
de Infectología Pediátrica (SEIP). Recomendaciones
de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica
para el seguimiento del niño expuesto al virus de la
inmunodeficiencia humana y a fármacos antirretrovirales durante el embarazo y el periodo neonatal. An
Pediatr (Barc). 2012; 76(6):360.e1-360.e9.
3. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA. Guía de tratamiento antirretroviral en adultos. Ministerio de Salud y deportes. Documento Técnico-Normativos. La
Paz, Bolivia. 2013.
4. Rodriguez-Auad JP. Evaluación y manejo de la
exposición perinatal al virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH). Rev Soc Bol Ped 2011;
50 (3): 216 – 9.
5. Shiau S, Kuhn L. Antiretroviral treatment in HIVinfected infants and young children: novel issues raised by the Mississippi baby. Expert Rev Anti Infect
Ther. 2014 Mar;12(3):307-18.
6. Terrazas N. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en niños. En: Mazzi
E, Zamora A, Salazar V, Bocangel D, Sandoval O,
Aranda E, eds. Principios de Diagnostico y Tratamiento en Pediatria. 4ta ed.La Paz. Bolivia. Print.p.
345-8.
7. World Health Organization. Antiretroviral drugs for
treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health
approach. 2010. Disponible en: http://whqlibdoc.
who.int/publications/2010/9789241599818.eng.pdf
GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO PERINATALMENTE / Rodríguez J.P. y Col.
201
EDUCACION CONTINUA EN PEDIATRIA
CUESTIONARIO NUMERO 49
PREGUNTAS CORRESPONDIENTES AL TEMA:
GUÍA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO
PERINATALMENTE AL VIH
1. Las medidas de prevención materno-infantil del VIH pueden reducir la transmisión del VIH al recién
nacido en menos de:
a.50%
b. 30%
c. 1%
d. 10%
2.Mencione los medicamentos antirretrovirales que deben estar disponibles en todas las salas de parto
a. Zidovudina
b. Lamivudina
c. Nevirapina
d. todas las anteriores
e. a + c
3.Son recomendaciones que se deben tomar cuando se produce el nacimiento de un niño cuya madre
tiene la infección por el VIH, excepto:
a. Cambio de campos quirúrgicos antes de realizar la histerotomía
b. Ligadura del cordón umbilical inmediata después de la extracción del recién nacido.
c. Extraer al bebé posterior a la ruptura de la bolsa de las aguas
d. No lesionar las barreras mucosas
e. Baño escrupuloso del niño
4. Cuál es la dosis y el tiempo de administración de la Zidovudina (AZT) para la profilaxis del VIH en
el recién nacido?
a. 4mg/kg/día cada 24horas por 4-6 semanas
b. 2mg/kg/dosis cada 12 horas por 4-6 semanas
c. 4mg/kg/dosis cada 12 horas por 4-6 semanas
d. 2mg/kg/día cada 24 horas por 6 semanas
e. 2mg/kg/dosis cada 6 horas por 48 horas
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 202 - 3
202
Respuestas
Cuestionario # 49
Respuestas:
1.c
2.d
3.d
4.c
Cuestionario Nº 49
203
INDICE DE AUTORES
A
Aguirre C María, Luisa............................... 117
Aldaa, Ernesto............................................. 100
Aliaga Valenzuela, Eduardo.......................... 15
Alparo Herrera, Indhira............................... 165
Álvarez Endara, Julio.................................. 155
Arellano, Carmen.......................................... 43
B
Couto de Oliveira, Maria Inês..................... 110
Covasa, María del Carmen.......................... 100
Cunha, Antonio J. L. A................................ 187
D
De Ávila, Reynaldo....................................... 19
Díaz Rossello, José Luis............................... 28
E
Ensinck, Gabriela.......................................... 31
Bakir, Julia.................................................... 35
Ballón Cossío, David.................................... 87
Ballón, David.............................................. 159
Barbosa, Arnaldo P..................................... 187
Bersatti, Carlos Omar.................................. 162
Bidone, Nancy............................................... 35
Bobadilla, María Liz..................................... 43
Boccolini, Mello......................................... 110
Bruno, Miriam............................................... 35
Burrows A, Raquel...................................... 117
Buscaglione A, Roxana............................... 117
Esandid, María Eugenia.............................. 100
C
H
Candia, Claudia............................................. 43
Cané, Alejandro............................................. 35
Carrillo, Mercedes.............................................
Carvalhaes, Albelino S................................ 187
Cervantes, Mederos Midiala......................... 13
Céspedes Lesczinsky, Miguel..................... 162
Cho, Malhi.................................................... 67
Choque Osco, Gustavo................................ 155
Colque Mollo, Rubén...................................... 1
Condori Aguilar, Amadeo............................. 27
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 204 - 5
F
Fabiani Hurtado, Nelly......................78-87-159
Falaschi, Andrea............................................ 35
Figueredo, Sonia........................................... 43
Flores Ortega, Elizabeth................................ 15
G
Gamarra, María Liz....................................... 43
Gentile, Ángela............................................. 35
Hayes Dorado, Juan Pablo.......................... 138
Heat Bilbao la Vieja, Alexandra.................... 87
Hodgson B, María Isabel............................ 117
Holguín-Hernández, Esperanza.................. 143
I
Imaña Suarez, Eduardo................................. 87
K
Kaune Criales, Vivian................................. 125
204
L
Lazaro de Carvalho, Márcia........................ 110
León Arze, Francisco.................................... 15
López Beltrán, Claudia............................... 162
Lución, Florencia.......................................... 35
M
Marín B, Verónica....................................... 117
Mariscal Quenta, Gregorio............................ 63
Mazzi Gonzáles de Prada, Eduardo........43-82-99-136-155-197
Medinaa, María Sol..................................... 100
R
Riveros Moron, Astrid....................87-159-197
Rodríguez Auad, Juan Pablo..................78-138
Rodríguez O, Lorena................................... 117
Rodriguez Vargas, Alfredo............................ 63
Rodríguez, Javier.......................................... 67
Rossato, Norma Elena................................... 90
Russ, Carlota................................................. 35
Ruvinsky, Silvina.......................................... 35
S
Moreno, Rina................................................ 35
Salinas F, Pamela........................................ 168
Santa Cruz, Javier......................................... 67
Saucedo Barba, Claudia................................ 15
Silleroc, Josefina......................................... 100
Silvera, Fernando.......................................... 28
Sinavszki, Marianela..................................... 28
Siqueira Boccolini, Cristiano...................... 110
Sosa, Nadia................................................... 28
O
T
Mejía Salas, Héctor....................................... 22
Mezzacappa, Maria Aparecida.................... 179
Mira, José Joaquín........................................ 67
Montalvo, Claudia Gorena............................ 15
Montserrat, Dolors........................................ 67
Moraes, Patricia de...................................... 110
Orozco-Díaz, José G................................... 143
Ortega María, José........................................ 43
Thellaeche Cortez, Cynthia........................... 13
Torales, Juan................................................. 43
P
U
Pantoja Ludueña, Manuel........... 61-82-99-155
Paris de Baezac, Ana................................... 100
Parra Nigañez, Patricia.............................63-87
Perazzini Facchini, Fernando...................... 179
Pezuttib, Ornella......................................... 100
Pizarro Q., Tito............................................ 117
Prado A, Francisco...................................... 168
Punaro, Elizabete........................................ 179
Q
Quimbert Montes, Rossy......................8-82-99
INDICE DE AUTORES
Urizar Parada, Valeria................................... 15
V
Vázquez, Cynthia.......................................... 43
Vejarano Vásquez, Vania............................. 162
Venturaa, Silvia........................................... 100
Vianna, Martha N. S.................................... 187
Villalba, Shirley............................................ 43
Z
Zamora Linares, Carlos E............................... 3
Zamora, Adalid............................................. 63
205
INDICE TEMÁTICO
● Ácido fólico
Ácido fólico y la prevención de los defectos del tubo neural..............................................................136
Administración de ácido fólico y otros micronutrientes en mujeres embarazadas de Colombia........143
● Acidosis tubular
Acidosis tubular renal distal, a propósito de un caso............................................................................15
● Apéndice vermiforme
Torsión del apéndice vermiforme..........................................................................................................27
● Asistencia ventilatoria
Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria en niños: impacto inicial de un programa
nacional en Chile.................................................................................................................................168
● Aspiración de meconio
Síndrome de aspiración de meconio tratado con ventilación de alta frecuencia...................................19
● Autismo
Manifestaciones gastrointestinales de niños con espectro autista.......................................................165
● Casamassina
Síndrome de Casamassima..................................................................................................................162
● Coqueluche
Coqueluche en Bolivia.............................................................................................................................1
Infección por Bordetella pertusis en pediatría: una enfermedad persistente o reemergente.................78
Coqueluche en niños..............................................................................................................................22
● Cordón umbilical
Clampeo tardío de cordón umbilical: saturación de oxígeno en recién nacidos...................................28
en recién nacidos de término: ensayo clínico controlado aleatorizado...............................................100
Higiene del cordón umbilical con alcohol comparado con secado natural y baño antes de su caída,
Rev Soc Bol Ped 2013; 52 (3): 206 - 8
206
● Dolor abdominal
Dolor abdominal en niños......................................................................................................................50
● Enfermedad hemolítica
Caso inusual de enfermedad hemolítica neonatal...............................................................................155
● Enfermedad metabólica ósea del prematuro
Enfermedad metabólica ósea del prematuro: informe de un caso y revisión de la literatura................82
● Eventos adversos
Elementos clave en la implantación de sistemas de notificación de eventos adversos
hospitalarios en América Latina............................................................................................................67
● Exantemas
Exantemas frecuentes en pediatría......................................................................................................125
● Ginecomastia
Ginecomastia puberal..........................................................................................................................138
● Hepatoblastoma
Hepatoblastoma: causa inusual de abdomen quirúrgico agudo...........................................................159
● Hiperbilirrubinemia
Acompanhamento sistematizado da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com 35 a 37
semanas de idade gestacional..............................................................................................................179
● Homenaje
Homenaje al Dr. Jorge Tejerina Peñaranda..........................................................................................134
● Influenza
Influenza Estudio de las enfermedades respiratorias por virus Influenza A H1N1 (pH1N1) en niños
internados durante el año de la pandemia. Experiencia de 34 centros en la Argentina.........................35
● Lactancia materna
A musicoterapia pode aumentar os índices de aleitamento materno entre mães de recém-nascidos
prematuros: um ensaio clínico randomizado controlado.....................................................................187
O papel do aleitamento materno na redução das hospitalizações por pneumonia em crianças
brasileiras menores de 1 ano................................................................................................................110
INDICE TEMATICO
207
● Malformaciones congénitas
Prevalencia de malformaciones congénitas asociadas en una población de niños con
fisuras del labio y del paladar en Manzanillo, Cuba................................................................................3
● Metapnemovirus
Detección de Metapneumovirus Humano en niños menores de 5 años hospitalizados
en Paraguay............................................................................................................................................43
● Muerte súbita
Síndrome de muerte súbita del lactante. Conocer la realidad propia....................................................90
● Neumonía
Factores de riesgo para neumonía asociada al ventilador en el hospital del niño
“Dr. Ovidio Aliaga Uría.........................................................................................................................63
● Obesidad
Programa MINSAL-FONASA para Tratamiento de la Obesidad Infanto-Juvenil..............................117
● Oftalmia neonatorum
Oftalmia neonatorum por Neisseria gonorrhoeae..................................................................................99
● Otitis
¿Es correcta la conducta expectante en la otitis media aguda...............................................................61
● Rabdomiosarcoma
Rabdomiosarcoma intracardiaco: reporte de un caso............................................................................87
● Referencia
Análisis de la referencia de pacientes a un hospital de tercer nivel pediátrico.......................................8
● Ventriculitis
Ventriculitis neonatal, a propósito de un caso.......................................................................................13
● VIH
Guía práctica para el manejo del niño expuesto perinatalmente al VIH.............................................197
INDICE TEMATICO
208
APENDICE
INFORMACION
*
REGLAMENTO DE INGRESO DE MIEMBROS
TITULARES A LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
A.1
*
INSTRUCTIVO PARA LA PUBLICACION DE ARTICULOS EN
LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
A.2
*
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES PARA LA ELABORACION
DE RESUMENES ESTRUCTURADOS DE ARTICULOS
ORIGINALES SOBRE INVESTIGACION MEDICA
A.6
*
CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION
A.7
*
REGLAMENTO DE RELATOS Y CORRELATOS
A.8
*
REGLAMENTO PARA LA PRESENTACION DE
RESUMENES Y TRABAJOS LIBRES
A.9
*
DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DE PEDIATRIA
A.10
APENDICE
209
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
REGLAMENTO DE INGRESO DE
MIEMBROS TITULARES A LA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE
PEDIATRIA
De acuerdo a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de la Sociedad Boliviana de Pediatría aprobados en el XV Congreso Nacional, realizado en la ciudad de
Sucre en septiembre de 1991, para optar la condición de miembro titular se requiere.
a)
Presentar certificado de Especialista en Pediatría.
b)
Presentar un trabajo de ingreso relacionado con la especialidad, realizado en el país, calificado como válido de acuerdo a las condiciones
reglamentadas por cada Sociedad Departamental y que se basará
en las posibilidades de investigación del medio. Dicho trabajo deberá
ser aceptado por el Comité Científico de la Directiva Nacional o la Departamental respectiva y aprobado por la Asamblea, ante la que será
presentado para su discusión en un plazo no mayor de un año desde la
fecha de su postulación.
c)
Acreditar un mínimo de asistencia del 50% en las actividades ordinarias
de la Sociedad en calidad de adherente y cubrir la cuota de ingreso
asignada por la Sociedad Departamental respectiva.
d)
El diploma que lo acredita como miembro titular, será entregado en la
sesión ordinaria, donde presente el trabajo de ingreso respectivo.
210
A1
Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la
Sociedad Boliviana de Pediatría
1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán
ser entregados en la secretaría de la Sociedad Boliviana
de Pediatría o enviados al Director - Editor de la Revista,
casilla de correo 1027, La Paz - Bolivia. Una vez recibidos,
los artículos serán propiedad de la revista de la Sociedad
Boliviana de Pediatría, por lo tanto es obligación de
los autores conservar una copia completa del trabajo,
incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no
devolverá el material enviado.
2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e
inéditos, no se aceptarán trabajos presentados o enviados
a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos
a un proceso de arbitraje, donde se los evaluará desde
el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas
en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de
los autores y no expresarán la opinión de la Sociedad
Boliviana de Pediatría.
3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados
de una carta de solicitud de publicación (pagina A7 de la
revista), donde se indicará la siguiente información:
a)Si hubo una publicación anterior o envío por duplicado
del trabajo o cualquier parte de él a otras revistas o
medios de divulgación.
b)Se declara que el trabajo no ha sido sometido,
antes o simultáneamente, a consideración de otras
publicaciones.
c) Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras
o de otro orden que pudiesen causar conflictos de
intereses.
d)Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado
por todos los autores.
e)Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud.
f) Se indica la dirección, teléfono, Fax, correo electrónico
del autor principal para permitir una comunicación
posterior.
g)Si es el caso, se acompañará de los permisos
necesarios para reproducción de material publicado
previamente o empleo de ilustraciones sobre personas
susceptibles de ser identificadas.
4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio
de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría y nos
reservamos el derecho de su aceptación, así como de
sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del
texto o del material gráfico.
5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las
siguientes normas generales:
a)El trabajo deberá ser escrito en computadora con
procesador de palabras Word para Windows de
Microsoft, letra “Times New Roman” tamaño 12, en
hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm.
en todos los bordes.
La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas
para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3
en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto
los artículos de actualización o de revisión que pueden
llegar a 15 páginas de texto.
Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja
tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si
corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo
en disquete 3.5” o disco compacto con una etiqueta
auto adhesiva que indique el nombre del autor y título
del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar
las correcciones y la diagramación en la imprenta.
b)Los trabajos tienen características que permiten
dividirlos en secciones tituladas según el tipo de
manuscrito:
-Artículo original: introducción, material y métodos,
resultados y discusión.
-Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión
-Imágenes pediátricas inusuales: caso clínico y
discusión.
-El formato de otros tipos de artículos de gran interés para
los lectores, como revisiones de temas, actualización,
editoriales, comentarios, cartas al editor, informes
técnicos, etc., puede ser diferente según la naturaleza
de su contenido y será aprobado por el Comité Editorial
de la revista de común acuerdo con el autor.
6.- Los trabajos deberán contar con los siguientes
apartados:
PAGINA INICIAL:
a) Título
El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre
el contenido central de la publicación y de ser posible, se
debe realizar su traducción en inglés.
b) Autores
Debe indicarse la lista de autores según el orden que
figurarán en la publicación. Los autores deben ser
identificados con su nombre de pila, apellidos paterno y
materno seguidos por un asterisco en la parte superior, con
el que se señala en el pie de página el grado académico,
cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no
tengan el titulo de médico cirujano se los debe señalar
como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar
si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se
debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de
toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar
las fuentes de apoyo económico si existen.
En la nómina de autores solo deben figurar las personas
que hubiesen participado de manera suficiente en el
trabajo y por lo tanto serán públicamente responsables
de su contenido.
211
A2
SEGUNDA PAGINA
c) Resumen y palabras clave
Se debe contar con un resumen en español e inglés, de
no más de 250 palabras, que describa los propósitos
del estudio o investigación, material y método básico
empleados, resultados principales y conclusiones más
importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no
use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado
de acuerdo a las secciones que componen un artículo
original, como se describe en la pagina A6 de la revista.
en ambos. No repita datos en el texto, que el lector
pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto
aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser
siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados
comentarios de los mismos, ya que esto corresponde a la
sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección
es solamente de tipo descriptivo.
- Cuadros
TEXTO:
Presente cada cuadro en hoja aparte, mecanografiado en
doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo
según el orden de aparición en el texto, seguido de un
título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque
un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas
horizontales solamente los encabezados de las columnas
y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos
deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando
se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de
las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro
y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden
consecutivo en el texto del trabajo.
a) Introducción
- Figuras
Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma
clara el propósito del artículo. Cuando sea pertinente en
el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda
analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo
que se está presentando. No revise extensamente el tema
y cite solamente las referencias bibliográficas que sean
necesarias.
Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que
no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las
figuras pueden ser realizadas en una computadora y
presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato
electrónico como archivos JPG con una resolución de
igual o mayor a 300 pixeles. El diseño debe ser simple
y su sola observación debe permitir su comprensión,
las figuras complejas no pueden interpretarse salvo
lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el
caso de que una figura sea realizada por un dibujante
profesional, no envíe el original, remita 2 fotografías en
blanco y negro, tamaño de 10 por 15 cm. Las letras,
números y símbolos deben verse claros y nítidos en
toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño
suficiente como para seguir siendo legibles cuando la
figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos
y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en
una hoja aparte, para ser compuestos por la imprenta.
En el respaldo de cada fotografía debe anotarse en
una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre
del autor principal y una flecha indicando su orientación
espacial. Envíe las figuras protegidas en un sobre grueso
de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un
orden consecutivo según corresponda. Si una figura es
reproducción de material ya publicado, indique su fuente
de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor
para reproducirla en su trabajo.
El resumen de los casos clínicos deberá indicar de manera
sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una
colusión del trabajo. A continuación de cada resumen en español e inglés,
se escriben las palabras clave del estudio, las que no
deben exceder mas de cinco palabras y con su respectiva
traducción en inglés, bajo el título de “key words”.
b) Material y Métodos
Describa claramente la selección de sujetos en observación.
Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los
procedimientos empleados, con la precisión necesaria
para permitir a otros observadores que reproduzcan sus
resultados.
Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente,
incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y
cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han
sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione
las referencias y agregue una breve descripción. Cuando
los métodos son nuevos se aplicaron modificaciones a
métodos establecidos, descríbalos con precisión, justifique
su empleo y enuncie sus limitaciones.
Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos
deberán contar con una autorización por un comité de ética
de la institución donde se efectuó el estudio.
Identifique todos los fármacos y compuestos químicos
empleados con su nombre genérico, dosis y vías de
administración.
En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo
mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni
los números de historias clínicas.
Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los
métodos estadísticos empleados y el nivel de significación
estadística establecido previamente para juzgar los
resultados.
c) Resultados
Presente sus resultados con una secuencia lógica según el
desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden
mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente
d) Discusión
Se trata de realizar una discusión de los resultados
obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema.
Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e
importantes que aporta su trabajo y las conclusiones
de los datos que ya fueron presentados en la sección
de resultados, ni incluya comentarios de datos que
figuren en los mismos. Compare sus hallazgos con otras
observaciones relevantes identificándolos mediante
las citas bibliográficas respectivas. Relacione sus
conclusiones con los propósitos del estudio que destacó en
la introducción; evite proponer conclusiones que no están
sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como
apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados.
212
A3
e) Referencias
Las referencias bibliográficas deben ser numeradas
consecutivamente por orden de aparición en el texto,
incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras.
Límite las referencias a no más de 30. Es importante la
revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el
tema que es presentado. Identifique las referencias en
el texto mediante números arábigos, colocados como
superíndice al final de la frase o párrafo en que se las
alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse
según el estilo usado en el Index Médicus. Los resúmenes
de presentaciones a congresos pueden ser citados como
referencias únicamente cuando están publicados en
revistas de circulación común.
Los autores serán responsables de la exactitud de sus
referencias, cite solo la bibliografía a la que ha accedido,
no es ético citar referencias que aparecen en otros
trabajos, no incluya como referencias “observaciones
no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede
incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente
aceptados por una revista y en trámite de publicación;
en este caso indique la referencia completa, agregando
a continuación el nombre abreviado de la revista, entre
paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que
han sido enviados a publicación pero todavía no han sido
oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las
referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre
paréntesis, como “observaciones no publicadas”.
Ejemplos:
Artículo de revista:
Apellido e iniciales del nombre, si son varios autores se
los separa con una coma. Mencione todos los autores
cuando sean seis o menos; si son siete o más mencione
seis y agregue: “y col”, escriba el título completo del
artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de
la revista en que apareció abreviado de acuerdo a la
nomenclatura internacional (Index Medicus), año de
publicación, volumen de la revista, página inicial y final
del artículo.
- Arteaga BR, Arteaga MR. Fascitis necrosante. Rev
Soc Bol Ped 2003; 42:102-15.
- Lang ME, Vaudry W, Robinson JL. Bliss D, Healey P,
Waldhausen J, et al. Case report and literature review
of late onset group B streptococcal disease manifesting
as necrotizing fasciitis in preterm infant: is this a new
syndrome? Clin Infect Dis 2003; 37:132-5.
Artículo de revista con soporte electrónico:
Autor/es de artículo. Título del artículo. Título abreviado
de la publicación /publicación periódica en línea/ Año de
la publicación /Fecha de consulta/; volumen (número):
paginación o número de pantallas/. Disponible en: http://
www.... ... ...
- Pérez C, Solís G, Martínez D, De la Iglesia P, Viejo
de la Guerra G, Martinez M. Factores predictivos de
enfermedad neumocócica invasora: estudio de casos
y controles. An Esp Pediatr /publicación periódica en
línea/ 2002 /Fecha de consulta 2003 abr 10/; 57(4): 7
pantallas. Disponible en: http://www.doyma.es
Capítulo de libro:
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es
del libro. Editores. Título del libro. Edición (solo se cita
a partir de la 2da, Ciudad de publicación, editorial, año
de publicación y páginas que abarca el capítulo.
- Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo neural.
En: Aranda E, Tamayo L, Sandoval O, Mazzi E, Bartos
A, Peñaranda RM, Quiroga C, eds. Texto de la cátedra
de Pediatría. 3a. ed. La Paz: Elite impresiones; 2003.
p.370-2.
- Brun J, Coritza E, Mazzi E. Malformaciones frecuentes
del tubo neural. En: Mazzi E, Sandóval O, eds.
Perinatología. 2da. ed. La Paz: Elite impresiones;
2002.p.643-52.
Capítulo de un libro con soporte electrónico:
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es
del libro. Título del libro /monografía en línea/ Año de
publicación /fecha de consulta/; número de pantallas.
Disponible en: URL: http
- Philips SL. Hypertension. En: Criley J, Crilet D. The
physiological origin of the health /monografía en línea/
1995 /fecha de consulta 2003 abr 10/ ; 3 pantallas.
Disponible en: http://www..........
Libro:
Autores. Título del libro. Edición (solo se cita a partir de
la 2da. edición). Ciudad de publicación: Editorial; año
- Mazzi E, Sandóval O, eds. Perinatología. 2da. ed. La
Paz: Elite impresiones; 2002.
Artículo de periódico:
- Aranda E. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio.
Sección A: 3 (col 2).
Organización como autor:
- Sociedad Boliviana de Pediatría. AIEPI. Rev Soc Bol
Ped 2000;41:26-31.
Artículo sin autor:
Anónimo
- Meningitis en La Paz [editorial]. S Afr Med J 1996;
45:789.
Revista con suplemento en un volumen
- Mazzi E, Pantoja M. Enterocolitis necrosante en el
recién nacido a término. Rev Soc Bol Ped 1999; 32:
supl 1:12-4.
213
A4
Artículo en prensa:
3. Actualización
- Perez J, Alfaro N. Defectos del cierre del tubo neural:
prevalencia y búsqueda de asociación con algunos
factores de riesgo durante el primer trimestre del
embarazo. Bol Med Hosp Infant Mex. En prensa 2004.
Referencia de editorial:
- Pantoja M. Suplemento de pediatría del Cono Sur
[Editorial]. Rev Soc Bol Ped 1997; 36: 92.
Referencia de carta al editor:
- Mendoza A. Drogas y adolescencia. [Carta]. Rev Soc
Bol Ped 2001;42:190.
f) Agradecimientos
Exprese su reconocimiento solo a personas e instituciones
que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. Los autores
son responsables por la mención de personas o instituciones
a quienes los lectores podrían asignar responsabilidad o
apoyo de los resultados del trabajo y sus conclusiones.
Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente
forma:
1. Trabajo original
Trabajo en el que se trata de encontrar una respuesta a una
o varias interrogantes planteadas sobre una determinada
patología. El esquema que deberá seguir es el siguiente:
introducción, material y métodos, resultados y discusión.
2. Casos clínicos
Descripción de uno o más casos clínicos que supongan
una contribución importante al conocimiento de la
enfermedad y una revisión del tema en cuestión. Cuenta
con las siguientes secciones: introducción, caso clínico y
discusión.
Revisión de capítulos de interés especial, realizadas por
profesionales expertos reconocidos en el tema o invitados
por el comité editorial.
4. Imágenes pediátricas inusuales
Presentación de uno o más casos clínicos, en forma
resumida, que sea de presentación inusual e interesante
y que se acompañe de material grafico ilustrativo sobre
el caso. El formato a seguir es el siguiente: caso clínico
y discusión.
4. Comunicaciones breves
Todo trabajo que signifique un aporte original, con carácter
preliminar o definitivo, que no sobrepase en extensión 4
hojas tamaño carta, incluyendo tablas y referencias.
6. Cartas al Editor
Comentario o discusión de temas que se estime de
interés general relacionados con la pediatría o de trabajos
publicados en la revista.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1.- Comité internacional de directores de revistas
médicas. Requisitos uniformes para los manuscritos
enviados a revistas biomédicas. Rev Soc Bol Ped
1998;37:74-82.
2.- Velásquez – Jones ed. Redacción del escrito médico.
4ta. ed. México: Ediciones médicas del Hospital Infantil
de México Federico Gómez; 1999.
3.- Mitru N, Aranda E, eds. ABC de la redacción y
publicación médico científica. La Paz: Fondo Editorial
del Instituto de Gastroenterología Boliviano – Japonés;
2001.
Dr. Manuel Pantoja Ludueña
Director - Editor
Revista Sociedad Boliviana de Pediatría
Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría
Calle Mayor Zubieta # 100
La Paz - Bolivia
Tel. (591-2) 2240081 - Cel. 72003200
email: [email protected]
214
A5
Instrucciones para la elaboración de resúmenes
estructurados de artículos originales sobre investigación médica
Un resumen estructurado no debe exceder las 250 palabras;
esta norma fue tomada considerando la extensión máxima
permitida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos, para el registro en el MEDLINE.
Debe evitarse el uso innecesario de verbos, presentar
resultados secundarios y evitar hacer inferencias con
resultados destacables.
Los resúmenes, escritos en un máximo de 250 palabras,
deben tener los siguientes encabezamientos: Título y
autores, objetivo, contexto o lugar, pacientes o participantes, intervenciones (en el caso de ensayos clínicos),
mediciones del desenlace principal, resultados principales
y conclusiones.
El título debe contener la menor cantidad posible de palabras, ser atractivo e informativo para el lector y en lo
posible, clasificar el estudio. Es importante evitar el uso de
palabras, tales como: “Estudio sobre...” ó “Investigación
de...” lo mismo con abreviaciones o jerga indefinida que
hace incomprensible al título. De preferencia escribirlo en
una linea continua (puede ser diferenciado en negrilla y
mayúsculas), luego el nombre del autor o autores (puede
resaltarse al autor principal subrayando su nombre). Finalmente el nombre de la institución donde pertenece el
autor o autores.
Es necesario ser preciso en presentar el objetivo principal o
la pregunta de investigación. En el caso de demostrarse una
hipótesis a priori, ésta debe mencionarse. Si la extensión
del resumen lo permite, puede incluirse la importancia del
problema estudiado.
Describir brevemente el diseño metodológico empleado
en la investigación y el tiempo de seguimiento (en el caso
que lo hubiere). Los principales diseños son los siguientes:
• Ensayo clínico o diseño experimental, cuando implique
una intervención del investigador. Pueden ser controlados,
aleatorizados, a doble ciego, con placebo, cruzado, antes
y después.
• Estudios de pruebas diagnósticas, comparan pruebas
buscando principalmente sensibilidad y especificidad,
valores predictivos y likehood ratios.
• Estudios de cohorte, implican el seguimiento a
grupos de pacientes, generalmente expuestos y no
expuestos a uno o varios factores, para posteriormente verificar un resultado o respuesta. Pueden
ser prospectivos o retrospectivos. Son usados en
estudios de pronóstico, causalidad y tratamiento.
• Estudios de casos y controles, comparan un grupo de pacientes con un padecimiento o un resultado (casos) con
otro grupo sin el padecimiento o resultado (controles).
• Estudios transversales, tambien llamados de prevalencia; implican la medición de variables predictoras
y resultados en un mismo tiempo. Generalmente son
realizados empleando encuestas.
• Estudios descriptivos, son muy frecuentes en la literatura médica y se refieren como “serie de casos” o “a
propósito de un caso”. Describen varias características
de un grupo de pacientes (edad, sexo, procedencia,
grados de la enfermedad, época del año, etc.) con un
mismo diagnóstico. Son mal utilizados para proponer
causalidad.
• Estudios de evaluación económica, actualmente muy
en boga, pueden ser: análisis de costo-minimización,
costo beneficio, costo-utilidad, costo-eficacia.
En este acápite, mencionar el lugar donde fue realizado,
en el caso de estudios hospitalarios o centros de salud, es
importante explicar si fueron centros de primer, segundo o
tercer nivel, privados o estatales. De esta forma se provee
a los lectores la posibilidad de aplicar los resultados en
sus contextos.
Debe mencionarse el número de sujetos que participaron en el estudio (incluso los seleccionados y que luego
rechazaron la participación), las pérdidas durante el seguimiento, en el caso de estudios de cohorte (ingresaron
al estudio y por algún motivo lo abandonaron). También
debe informarse las características del trastorno estudiado,
criterios de inclusión y exclusión empleados. El tipo de
muestreo utilizado debe ser informado, para dar una idea
de la validez a los revisores y lectores.
En el caso de ensayos clínicos debe describirse exactamente la maniobra de intervención. En el caso de medicamentos usar sus nombres genéricos.
Debe describirse cómo se midió el o los resultados principales y los instrumentos o escalas de medición empleados.
Deben describirse los resultados principales del estudio,
incluyendo valores para hallazgos positivos y pruebas estadísticas para hallazgos negativos. Deben ser presentados
en valores absolutos y relativos. Siempre que sea posible
se deben incluir los intervalos de confianza del 95% y el
nivel exacto de significación estadística.
Describir, de manera breve, las conclusiones que estén
apoyadas por los resultados presentados, mencionando la
aplicabilidad clínica (evitando la “teorización”), limitaciones y extrapolaciones del trabajo.
Referencia: Mejía H. Cómo escribir resúmenes para congreso o revistas médicas. Rev Soc Bol Ped 1999; 38:25-7
215
A6
CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION
Srs. COMITE EDITORIAL DE LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Cumpliendo con los requisitos exigidos para la publicación, envío a Uds. el artículo titulado: ..........................
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
para que se considere su publicación, señalando lo siguiente:
1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o
bioética; revisión de temas; actualizaciones o casos clínicos, que cumple con las normas para la publicación
de artículos que se detallan en cada número de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría
2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente,
en ninguna otra revista científica, nacional o extranjera
3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales ni privados que puedan afectar
el contenido, resultados o conclusiones de la presente publicación. Si la publicación ha sido financiada, los
términos de dicho financiamiento son detallados en carta adjunta.
A continuación presento los nombres y firmas de los autores, que certifican la aprobación y conformidad con
el artículo enviado.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
El nombre del autor principal es:
..............................................................................................................................................................................
El teléfono del autor principal es:.........................................................................................................................
FAX:...................................................................
Correo electrónico:...........................................@....................................................
Inclusión de mi correo electrónico en la publicación: SI ( ) NO ( )
216
A7
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
REGLAMENTO DE
RELATOS Y CORRELATOS
El Relato y los Correlatos son asignados en sesión administrativa del Congreso Nacional de Pediatría, para
los dos siguientes eventos nacionales (Jornada y Congreso) con carácter específico.
RELATO.- Es el desarrollo de una investigación en equipo, asignada a una Sociedad Departamental debiendo
involucrar en la misma, a todos los socios departamentales, bajo la conducción de una Comisión de Relatos
nominada por la Sociedad Departamental respectiva.
Una vez hecha la asignación del tema y naturaleza de la investigación, la Sociedad Departamental responsable
deberá:
a)
Elaborar un protocolo de investigación en un plazo no mayor a cuatro meses, someterlo a consideración
del Comité Científico Nacional y difundirlo para su aplicación por lo menos seis meses antes de la fecha
señalada para su presentación.
b)
Cada Comisión de Relato estará integrada por un mínimo de 3 y un máximo de 10 miembros, siendo todos
ellos acreedores a la certificación respectiva. (siempre y cuando estén inscritos en el evento), pero sólo
uno designado para hacer la presentación programada en Jornada o Congreso Nacional, en calidad de
Relator Oficial.
c)
Cada relato deberá ser presentado al Comité Organizador por escrito, en no más de 10 carillas y por lo
menos 30 días antes de su presentación oficial.
El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará nota del nombre del Relator a tiempo de recibir
la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación.
La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico”
establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
d)
Los relatos deberán ser necesariamente inéditos y su presentación se hará en 20 minutos. El material
auxiliar -preferentemente diapositivas- debe ilustrarse con fotografías clínicas además de cuadros y figuras.
CORRELATOS
A. El protocolo de investigación será considerado a nivel del Comité Científico Departamental y la investigación
puede tener carácter nacional o local.
B. De preferencia, el trabajo debe ser en equipo pero no está excluido el desarrollo de un correlato a cargo
de un solo profesional, si cuenta con la anuencia de la Sociedad Departamental respectiva.
C. Cada correlato deberá ser presentado por escrito al Comité organizador en no más de 10 carillas y por lo
menos 30 días antes de su presentación oficial. El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará
nota del nombre del expositor -relator a tiempo de recibir la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación.
La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico”
establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
D. Los correlatos deben ser inéditos y su presentación se hará en 15 minutos, con material audiovisual similar
al requerido para los relatos.
Nota: El presente reglamento ha sido elaborado por encargo de la Sesión Administrativa de la Sociedad Boliviana
de Pediatría, realizada el 19 de septiembre de 1992 en Montero.
La Directiva Nacional
217
A8
REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DE
TRABAJOS LIBRES EN POSTERS
1. Los resúmenes de los trabajos libres que se
reciban en la Secretaría del Congreso o Jornada, serán evaluados por el Comité Científico
y serán aceptados aquellos que se ajusten
plenamente al reglamento de publicaciones.
Contenido del resumen:
a) Título: en mayúsculas. Debe ser conciso
y de acuerdo al contenido del resumen.
b) Autor (es).
2. La fecha límite para la presentación de los
resúmenes será 2 meses antes del comienzo
del evento.
c) Institución: lugar donde se realizó el trabajo, dirección, localidad, código postal,
teléfono y fax.
3. Los trabajos deben ser inéditos. No deben
estar publicados ni haber sido presentados
en otros eventos, del país ni del extranjero.
d) Títulos profesionales.
e) Dirección y teléfono.
f) Resumen: incluirá: introducción, objetivos,
material y métodos, resultados y conclusiones; Dejando un renglón luego del encabezamiento, se transcribirá el resumen que
deberá estar escrito en el recuadro adjunto.
4. El autor o autores de cada trabajo deberán
estar inscritos en el Congreso, para su certificación de presentación de trabajos libres.
5. Cada poster debe medir no más de 150 cm.
de alto por 80 a 90 cm. de ancho. Las letras
del título deben medir entre 2 a 2.5 cm. y las
del texto de 1 a 1.5 cm.
6. Cada poster debe contener: Título del trabajo,
seguido de nombre de los autores, lugar de
realización, material, método, resultados y
conclusiones.
7. La ubicación y el tiempo de permanencia de
los posters será determinado por el Comité
Organizador, en función de la cantidad de
trabajos inscritos y los ambientes disponibles
en la sede del evento y comunicado con anticipación al autor principal.
8. El primer autor y/o los colaboradores deben
estar presentes a fin de responder a las preguntas de los asistentes y del jurado calificador
a ser nombrado por el Comité Organizador.
9. Después del tiempo asignado, los posters
deben ser retirados, para la presentación de
otros trabajos.
10. Para que los trabajos libres sean aceptados
se debe enviar un resumen dos meses antes
del evento.
Introducción: aporta los elementos que
fundamentan la realización del trabajo.
Objetivos: claramente explicitados.
Material y Métodos: contiene la información necesaria para la realización y
reproducibilidad del trabajo de acuerdo a
los objetivos propuestos.
Resultados: expone los datos más representativos en forma breve y clara. Se
podrán incluir cuadros y gráficas simples,
pero no ilustraciones ni referencias.
Conclusiones: deben responder a los
objetivos y resultados.
12. El Directorio Nacional de la Sociedad Boliviana
de Pediatría premiará a los 3 mejores trabajos
según informe del jurado calificador, mismos
que serán entregados en la sesión de clausura
de la jornada.
13. Cualquier punto que no se haya estipulado en
este reglamento será resuelto por el Comité
Organizador.
Directorio Nacional SBP
11. El resumen debe ser escrito en máquina
eléctrica o procesador de texto. No debe
tener errores o enmiendas pues se publicará
exactamente como se envíe.
218
A9
DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DEPARTAMENTALES
DE PEDIATRIA
Dra. Lilian Acuña
SOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRÍA
Av. Brasil esq. Cuba No. 1399
Edificio La Habana. Of. 8 – Miraflores
Teléfono: 2240081
Celular: 72533521
E-mail: [email protected]
Dr. Ramiro Fabiani Soliz
SOCIEDAD COCHABAMBINA DE PEDIATRÍA
Av. América (este) esq. Quijarro No. 1747
Edificio Altamira Oficina D. 4297787 - 4458575
Celular: 71725548 –
E-mail: [email protected] –
E-mail: [email protected]
Dr. Ivan Peñaranda Perez
SOCIEDAD CHUQUISAQUEÑA DE PEDIATRÍA
Colegio Médico Departamental
Calle Pastor Sainz s/n.
Teléfono: 6421884 - 6461230
Celular: 72879123
E-mail: [email protected]
Dra. Magaly Frías
SOCIEDAD TARIJEÑA DE PEDIATRÍA
Caja CORDES. Calle Juna Misael Saracho s/n
Celular: 70213048
E-mail: [email protected] –
E-mail: sociedadtarijeñ[email protected]
Dr. Omar Huarin Canaviri
SOCIEDAD ORUREÑA DE PEDIATRÍA
Colegio Médico de Oruro
Calle Belzu Esq. Vasquez No. 610
Celular: 71850824
[email protected]
Dra. Marlene Crespo
SOCIEDAD BENIANA DE PEDIATRÍA
Calle Cañaveral No. 98. Zona El Carmen
Celular: 72842260
E-mail: [email protected]
Dr. Walter MonteroJustiniano
SOCIEDAD CRUCEÑA DE PEDIATRÍA
Colegio Médico Santa Cruz
Celular: 77642912
E-mail: [email protected]
Dr. Gerardo Aramayo
SOCIEDAD PANDINA DE PEDIATRÍA
Hospital Roberto Galindo
Celular: 76001163
Dr. Jaime Rada Cuentas
SOCIEDAD ALTEÑA DE PEDIATRÍA
Hospital Municipal Boliviano Ingles. Ciudad El Alto
Celular: 77290360
Teléfono: 23677113
E-mail: [email protected]
Dr. Omar E. Vargas Antezana
SOCIEDAD DE QUILLACOLLENA DE PEDIATRÍA
Colegio Médico de Quillacollo. Plaza Bolivar No. 11
Teléfono: 4365611 Celular: 70715110
E-mail: [email protected]
Dr. Ricardo Zabala
SOCIEDAD MONTEREÑA DE PEDIATRÍA
Calle Ballivian esq. Cañoto No. 178
Celular: 77357912
E-mail: [email protected]
Dr. Luis F. Zabaleta Loayza
PAST PRESIDENTE INMEDIATO
Colegio Médico Oruro
Calle Belzuesq Vasquez No 610
Celular: 71842308
Teléfono: 5230128
E-mail: [email protected]
Dr. Rolando Gonzales Zeballlos
COORDINADOR y DELEGADO
OFICIAL DE LA S.B.P
Edificio Fernando V. Departamento 1101
Celular: 71522907
Teléfono: 2443509
219
A10
FUNDADORES DE LA SOCIEDAD
BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Carlos Ferrufino Burgoa
Dra. María Josefa Saavedra
Dr. Juan Antonio Osorio
Dr. Roberto Pacheco Iturralde
Dr. Nestor Salinas Aramayo
Dr. Ernesto Trigo Pizarro
Dr. Julio Pereira
Dr. Enrique Hertzog Garaizábal
Dr. Francisco Torres Bracamonte
PRESIDENTES DE LA SOCIEDAD
BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Dr. Carlos Ferrufino Burgoa
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Carlos Daza Meruvia
Dr. Antonio Pizarro
Dr. Luis V. Sotelo
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Luis Hurtado Gómez
Dr. Carlos Daza Meruvia
Dr. Humberto Zelada Vargas
Dr. Jorge Dorado de la Parra
Dr. Gonzalo Silva Sanjinez
Dr. Jorge Tejerina Peñaranda
Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Dr. Andrés Bartos Miklos
Dr. Jorge Tejerina Peñaranda
Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada
Dr. Oscar Sandóval Morón
Dr. Javier Torres-Goitia Caballero
Dr. Jaime Tellería Guzmán
Dra. Ruth Guillén de Maldonado
Dr. Ricardo Arteaga Bonilla
Dr. Adalid Zamora Gutiérrez
Dr. Orlando Jordán Jiménez
Dr. Ramiro Fabiani
Dr. Iván Peñaranda Pérez
Dr. Darwin Martínez M.
Gestión 1943 - 1948
Gestión 1949 - 1950
Gestión 1951 - 1953
Gestión 1953 - 1955
Gestión 1955 - 1957
Gestión 1957 - 1959
Gestión 1959 - 1967
Gestión 1967 - 1969
Gestión 1969 - 1972
Gestión 1973 - 1975
Gestión 1975 - 1977
Gestión 1977 - 1979
Gestión 1979 - 1983
Gestión 1983 - 1987
Gestión 1987 - 1989
Gestión 1989 - 1991
Gestión 1991 - 1993
Gestión 1993 - 1995
Gestión 1995 - 1997
Gestión 1997 - 1999
Gestión 1999 - 2001
Gestión 2001 - 2003
Gestión 2003 - 2005
Gestión 2005 - 2007
Gestión 2007 - 2009
Gestión 2009 - 2011
220
10 pasos para una Lactancia Exitosa
DECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF (1989)
1. Tener una política de Lactancia Materna escrita que sea
periódicamente comunicada al personal.
2. Entrenar a todo el personal para implementar esta política.
3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y
manejo de la lactancia materna.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera
media hora después del parto.
5. Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la
lactancia aún si se separan de sus bebés.
6. No dar a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que
no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica.
7. Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus
madres estén juntos las 24 horas del día.
8. Fomentar la lactancia materna a libre demanda.
9. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para
succión a los bebés que están siendo amamantados.
10. Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia
materna y referir a las madres a éstos.
221