Estruturas das Sessões em TCC
Eliana Melcher Martins
Mestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP
Psicóloga Clínica Cognitivo – Comportamental
Diretora do CETCC – Centro de Estudos em Terapia Cognitiva
Comportamental
Entrevista Inicial
• Tornar o processo da terapia compreensível
• Confortável para o paciente: saber como será o tratamento, o que
fará na sessão e durante a semana e o que esperar do terapeuta
• Terapeutas de outras linhas podem sentir desconforto à princípio:
“o paciente não gostará disso”; “ele se sentirá controlado”; “posso
perder material importante” ou “isso é rígido demais”...
• Testar esses pensamentos, anotando os resultados: como essa
forma de trabalho pode melhorar o desempenho e o trabalho em si
Metas e Estrutura da Primeira Entrevista
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Exame diagnóstico completo
Queixa manifesta
Funcionamento atual
Sintomas
História de vida
Conceitualização Inicial
Plano de terapia geral
Anotações da sessão a posteriori:
Anotações de terapia
Nome do paciente: ______________Data:______ Sessão no.:_
Escores objetivos:
BDI_________BAI _______BHS_______
Humor antes:_________ Humor depois:_________
Objetivos do Terapeuta:
Pontos importantes da sessão:
Tarefa de Casa: (escrita ou anexada)
Sessão seguinte ou sessões futuras:
Metas do Terapeuta na Entrevista Inicial
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Estabelecer Confiança e Rapport
Mostrar o modelo cognitivo de terapia
Educar o paciente sobre seu transtorno
Definir as dificuldades e promover esperança
Verificar as expectativas do paciente com relação à
terapia
• Coletar informações adicionais sobre as dificuldades do
paciente
• Desenvolver uma lista de metas
• Terapeuta experiente X terapeuta iniciante
Estrutura da 1ª. Entrevista
• Estabelecimento da Agenda
• Checagem de Humor (incluindo escores objetivos)
• Esmiuçar a queixa manifesta
• Estabelecer metas para a terapia
• Mostrar o modelo cognitivo
• Identificar as expectativas do paciente quanto à terapia
• Educar o paciente sobre o seu transtorno
• Estabelecer a tarefa de casa
• Fazer um resumo da sessão
• Pedir feedback ao paciente
Itens Relevantes da Agenda
• Medicação
• Abuso de álcool ou drogas
Casos especiais:
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•
Ideação suicida
Desesperança
Paciente em perigo
Representante de perigo para os outros
Confiança e Rapport
• Fácil com pacientes sem transtornos de personalidade.
• Paciente sente-se valorizado com a compreensão do terapeuta de
seus problemas e idéias através de suas perguntas e declarações
atenciosas.
• A segurança do terapeuta é entendida de forma explícita e implícita
pelo paciente.
• Mostra que podem trabalhar juntos e tudo fará para entender e
ajudá-lo, visto que já o fez com outras pessoas com problemas
semelhantes.
• E que a TCC pode realmente ser o tratamento adequado para
melhorar o seu quadro.
Confiança e Rapport
• Pedir feedback ao paciente no final de cada sessão
pode ajudar o terapeuta na avaliação de si mesmo e do
processo terapêutico.
• Ajuda a reforçar a aliança terapêutica.
• Corrige concepções errôneas por parte do terapeuta.
• Pacientes gostam dessas avaliações. Aumentam a
sincronia de ambos: terapeuta e paciente.
Estabelecendo a agenda
• A dupla decide junta o que vai falar na sessão.
• Num primeiro momento o terapeuta poderá sugerir alguns tópicos
• Rápido e objetivo
• Facilita a compreensão do processo
• Tornando clara a participação ativa do paciente de forma
estruturada e produtiva
• Tarefa de casa: tem como objetivo o estabelecimento de um novo
tópico a ser trabalhado na sessão seguinte
• Para a maioria dos pacientes esse processo é fácil de ser entendido.
Checagem de Humor
• Escala Analógica ( de 0 a 100%)
• Uso dos inventários (BDI, BAI, BHS e outros)
para uma verificação mais objetiva e de
relatos que não foram feitos pelo paciente.
• Colocar em forma de gráficos.
Revisão da queixa apresentada, identificação de outros
problemas e estabelecimento de metas
• Resumo da queixa
• Preparar junto com o paciente objetivamente as metas que
gostaria de atingir com a terapia.
• Fazer o paciente especificar o que quer dizer com “ser mais feliz”
ou “sentir-se melhor”.
• Verificando sempre se há ideação suicida.
• Auxiliar o paciente com o envolvimento de escrever.
• Pode-se pedir ao paciente que elabore melhor a lista de metas
em casa.
Modelo Cognitivo
Percepção do modelo cognitivo pelo paciente
• 3 ou 4 exemplos de como seu pensamento influencia
seu sentimento e seu comportamento.
• Difícil de identificar, utilizar outras técnicas. (serão
vistas a posteriori)
• Pensamento automático pode ser verbal ou uma
imagem.
• Tarefa de casa: trazer por escrito situações onde
identificou um PAD.
Expectativas para a Terapia
• Eliminar a expectativa de a terapia ser algo místico ou
inexplicável: Como melhorei?
• A TCC é ordenada e racional, os pacientes se entendem
melhor, resolvem seus problemas e aprendem
ferramentas que podem aplicar.
• Os pacientes tem a responsabilidade de progredir na
terapia.
• Dar uma noção geral de quanto tempo a terapia vai
durar...
Educando o paciente sobre seu transtorno
• Explicar ao paciente o seu transtorno pode facilitar a
compreensão de como seus problemas ocorrem na
atualidade.
• Utilização de metáforas pode ajudar.
• Evitar os rótulos com os transtornos de personalidade.
• Aumenta a esperança do paciente de solucionar seu
problema e a confiança de que o terapeuta tem
conhecimento suficiente para ajudá-lo.
Resumo de final de sessão e tarefa de casa
• Une e reforça os pontos importantes trabalhados na sessão.
• Revisão do que o paciente concordou em fazer como tarefa de
casa.
• No início o terapeuta resume e depois encoraja o paciente a
fazê-lo.
• Verifique se “tarefa de casa” remete ao paciente algo
desagradável.
• Primeiras tarefas: leituras, monitoramento de atividades e ou
agendamento.
Feedback
• Pode ser verbal ou por escrito
• Fortalece o rapport (terapeuta se importa com o que o
paciente pensa).
• Chance para se resolver qualquer mal entendido.
• Paciente testa suas conclusões
• Exemplo de feedback por escrito:
Exemplo de feedback por escrito:
1. O que você vivenciou hoje que é importante para se lembrar?
2. Quanto você sentiu que poderia confiar no seu terapeuta
hoje?
3. Houve qualquer coisa que incomodou você em relação à
terapia hoje? Se houve, o que foi?
4. Quanta tarefa de casa você fez para a terapia hoje? Quão
propenso você está a fazer a nova tarefa de casa?
5. O que você deseja certificar-se de abordar na próxima sessão?
Exercício prático
Em duplas:
• Um colega será o terapeuta e o outro paciente.
• O paciente poderá ter um problema de depressão ou
de um transtorno de ansiedade (pânico ou fobia
social). Você escolhe.
• Treinem a sessão inicial e escrevam o que for
necessário para depois fazer uma apresentação para os
outros colegas e discussão com a turma toda.
Sessão 2 em diante:
Estrutura e Forma
1.
Breve atualização e verificação do humor (e da medicação, uso
de álcool e ou drogas, quando for o caso).
2.
Ponte com a sessão anterior.
3.
Estabelecimento da Agenda.
4.
Revisar Tarefa de Casa.
5.
Discussão de tópicos do roteiro, estabelecimento de nova
tarefa de casa e resumos periódicos.
6.
Resumo Final e Feedback.
Verificação do Humor
• Breve
• Combinada com uma atualização da semana
• Verificação dos escores objetivos e comparação
• Construção da agenda
• As melhoras e ou pioras devem ser questionadas por conta dos
pensamentos positivos ou negativos que passaram pela cabeça
do paciente, reforçando o modelo cognitivo.
• Desta forma o paciente tem controle sobre a responsabilidade
do seu progresso.
Verificação do Humor
Cria várias oportunidades:
• Preocupação com o estado de humor do paciente na semana
anterior.
• Monitorar como progrediu de uma sessão a outra. Verificação
da medicação (auxilia na administração da mesma) e ou
ingestão de álcool e ou drogas.
• Explicar o progresso ou sua falta.
• Reforçar o modelo cognitivo: quanto o pensamento influencia
humor. Em vários diagnósticos apresentados.
• Pode sugerir um encaminhamento para o psiquiatra.
Ponte com a sessão anterior
• Saber que será indagado sobre a sessão anterior
motiva o paciente a se preparar para a sessão
atual.
• Caso o paciente não se lembre da sessão anterior
o terapeuta tenta junto ao paciente relembrá-lo
mentalmente ou fazendo perguntas por escrito.
• Aproveitar para socializar o paciente com o
processo terapêutico e solucionar possíveis
incômodos ocorridos entre as sessões
Roteiro de Ligação de sessão
Adaptado com permissão de Thomas Ellis, Ph.D.
1.
Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi importante?
O que você aprendeu? (1 a 3 frases)
2.
Houve algo que incomodou você na nossa última sessão?
Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer?
3.
Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparado a
outras semanas? (1 a 3 frases)
4.
Alguma coisa aconteceu nesta semana que seja importante
discutir? (1 a 3 frases)
5.
Que problema você deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases)
6.
Que tarefa de casa você fez/não fez? O que você aprendeu?
Observe que:
Uma razão pela qual existe uma falha de o
paciente esquecer o conteúdo da sessão é a
falha do terapeuta em não encorajar o paciente
a escrever os pontos importantes da sessão.
Estabelecer o roteiro ou agenda da sessão
• Nas sessões iniciais esse é um trabalho maior para o
terapeuta.
• Depois o paciente é encorajado a tomar essa iniciativa.
• O objetivo dessa habilidade é fazer com que o paciente seja
seu próprio terapeuta ao término da terapia.
• “Que problemas você deseja focalizar hoje?” “O que você
deseja colocar no roteiro para obter ajuda hoje?” “Sobre o
que nós deveríamos trabalhar hoje?”
• Priorizar itens quando existem muitos.
Nem sempre dá para seguir o roteiro
• Paciente bastante aflito sobre um tópico.
• Um tópico novo surge e é bastante relevante.
• O humor do paciente muda para pior durante a sessão.
• Terapeuta engaja o paciente em uma conversação mais
casual para alcançar uma meta mais específica: falar sobre
um filme, a família ou sua opinião sobre um evento com o
objetivo de melhorar seu humor, facilitar a aliança ou
aliviar seu funcionamento cognitivo ou habilidades sociais
Revisão da Tarefa de Casa
• Estudos sugerem: pacientes que fazem tarefa de casa
melhoram mais do que os que não fazem (Persons et
al.,1988; Niemeyer & Feixas, 1990).
• Reforçar esse comportamento é nosso dever pois o
paciente pode não fazer por falta de cobrança.
• Terapeutas experientes podem integrar a tarefa de casa à
discussão de assuntos relevantes.
• Terapeutas iniciantes devem se ater ao roteiro para não
pular itens relevantes da tarefa de casa.
Discussão dos tópicos da agenda, Estabelecimento de uma
Nova Tarefa de Casa e Resumos Periódicos
• Perguntar ao paciente com qual ítem do roteiro ele quer
começar = mais ativo, assertivo assume mais responsabilidade.
• Às vezes o terapeuta pode sugerir quando achar relevante e
mais eficaz no momento.
• Na discussão o terapeuta procura:
a)
b)
c)
d)
e)
Relacionar o tópico às metas propostas
Reforçar o modelo cognitivo
Ensina a identificar os Pensamentos Automáticos
Prover algum alívio de sintomas
Construir e manter rapport através de entendimento genuíno
Resumos Periódicos
• 2 tipos:
• Breve sumário do que foi dito para esclarecer
o que foi feito e o que farão a seguir.
• Resumo do conteúdo dito pelo paciente,
usando suas palavras, para que o terapeuta se
certifique de que entendeu a problemática e a
torne de forma mais concisa e clara para o
paciente.
Resumo final e Feedback
• Tornar claro para o paciente os pontos mais
importantes trabalhados na sessão de um modo
otimista.
• No início o terapeuta faz esse resumo.
• O paciente é encorajado a fazê-lo posteriormente.
• Pode ser encorajado a fazer anotações dos pontos
importantes para facilitar esse tipo de resumo.
Da sessão 3 em diante
• Mantém o mesmo formato da sessão 2.
• O conteúdo varia de acordo com as metas estabelecidas entre
terapeuta e paciente.
• Um plano de tratamento vai sendo delineado.
• O terapeuta inicialmente assume a liderança em sugerir itens do
roteiro, ajudar o paciente a identificar Pas, projetar TC e fazer os
resumos de sessão.
• No decorrer do processo o paciente vai assumindo essas
funções.
Da sessão 3 em diante
• Mudança gradual de uma ênfase dos pensamentos
automáticos para as crenças subjacentes e centrais.
• Mudança de comportamento de uma forma menos
previsível. Pacientes deprimidos são encorajados a se
tornarem mais ativos para depois se trabalhar o
cognitivo.
• Prática de técnicas que estimulem habilidades novas,
como a assertividade.
• Preparar o paciente para o término da terapia e
prevenção de recaída
Da sessão 3 em diante
• Uso da conceitualização cognitiva para orientar os estágios da
terapia.
• Importante as anotações de terapia para o terapeuta estar
melhor preparado e dar continuidade às metas propostas no
início.
• Com isso refina-se a conceitualização, monitora-se o que está
sendo trabalhado em terapia e se planeja as sessões futuras.
• Tudo deve ser anotado para que o terapeuta não se perca.
Mesmo terapeutas experientes tem dificuldade em se
lembrar de todos esses itens.
Exercício Prático
• Caso Judith Beck.
• Ler, reconhecer os conceitos da TCC.
• Fazer um RPD com um Pensamento
Automático Disfuncional