Full Dent. Sci. 2014; 5(18):246-254.
COLUNA VISÃO CLÍNICA
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Laminados cerâmicos - relato de caso
Ceramic laminates - case report
Weider Silva1
Moises Cronemberger2
Gil Montenegro3
Lêndiel Olímpio4
Tarcísio Pinto5
Resumo
Os parâmetros de beleza e harmonia facial exercem influência considerável na população, pois os padrões estéticos são vistos como importante fator para aceitação social. Com
a evolução dos materiais e técnicas adesivas é possível a realização de tratamentos minimamente invasivos aliando estética e durabilidade. Este trabalho descreve um caso clínico no
qual a utilização de cerâmicas puras dentro de um protocolo clínico de atendimento possibilitou a transformação do sorriso da paciente em poucas sessões clínicas de maneira previsível.
Descritores: Estética dentária, cerâmica, prótese dentária.
Abstract
The parameters of beauty and facial harmony exert considerable influence on the population, because aesthetic standards are considered as an important factor for social acceptance. With the development of materials and adhesive techniques, it is possible to perform
minimally invasive procedures that combine aesthetics and durability. This paper presents a
clinical case in which the use of pure ceramics on a clinical protocol enabled the transformation of the patient’s smile with few and predictable clinical sessions.
Descriptors: Dental aesthetics, ceramics, dental prosthesis.
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Esp. em Implantodontia, Dentística e Prótese - ABO/DF, Prof. do Curso de Especialização em Dentística, Implantodontia e Prótese.
Especializando em Dentística e Prótese - ABO/TAG/DF.
Me. em Dentística – Unitau/SP, Esp. em Prótese - ABO/TAG/DF.
Esp. em Implantodontia - ABO/DF, Esp. em Dentística e Prótese - ABO/TAG/DF.
Me. em Dentística – Unitau/SP, Prof. do Curso de Especialização em Dentística e Prótese - ABO/TAG/DF.
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 29/07/2013
Aprovado para publicação:14/11/2013
Como citar este artigo:
Silva W, Cronemberger M, Montenegro G, Olímpio L, Pinto T. Laminados cerâmicos - relato de caso. Full Dent. Sci. 2014; 5(18):246-254.
Full Dent. Sci. 2014; 5(18):246-254.
A Odontologia moderna procura constantemente
o desenvolvimento de novos materiais e técnicas que
aliam estética, resistência e mínimo desgaste dental.
Diante de novos valores, a sociedade passou a dar
grande importância à estética, onde a expressão facial
mais importante é o sorriso, essencial para caracterizar
sentimentos de apreciação, amizade e concordância9.
Atualmente, preconiza-se que o cirurgião dentista deve sempre priorizar a técnica mais conservadora
quando realizar qualquer tipo de intervenção. Essa recomendação, em conjunto com o advento e a evolução da Odontologia adesiva, permite restaurar a estética com maior eficiência e menor perda de estrutura
dental. Vários tipos de cerâmicas estão disponíveis para
confecção de restaurações indiretas, diferenciando-se
conforme sua propriedade, composição, processo de
fabricação e indicação12.
Técnicas adesivas modernas e desenhos originais
de facetas de cerâmica são elementos marcantes dessa nova abordagem na restauração da estrutura dental. As indicações de restaurações em cerâmicas puras
estão sendo estendidas para situações anteriormente
consideradas de maior risco, como incisivos com fraturas grandes e dentes desvitalizados15.
As facetas adesivas de cerâmica oferecem uma
nova solução restauradora que equilibra as necessidades funcionais e estéticas nos elementos posteriores e
anteriores. A dureza das cerâmicas, aliada às suas características ideais de superfície e à resistência biomecânica alcançada através da alta performance adesiva,
permite à coroa dental, como um todo, suportar a função incisiva e mastigatória14.
Este trabalho tem como objetivo descrever a alteração na expressão facial através da mudança na harmonia e relação dos dentes anteriores entre si e em
relação ao sorriso como um todo. Para tal, foram preparados os dentes 13, 12, 11, 21 e 22 para facetas de
cerâmica e para o dente 23 optou-se por substituir a
coroa total metalocerâmica por coroa total de cerâmica
pura.
Revisão de literatura
Por volta de 1930, surgiram as primeiras facetas
provisórias para melhorar a aparência dos atores na
indústria cinematográfica norte americana. Entretanto, somente a partir da década de 80, integrando os
princípios de adesão, a cobertura cerâmica adesiva dos
dentes anteriores passou a ser definitivamente considerada um tratamento seguro e eficaz7.
As cerâmicas têm uma longa história na Odontologia restauradora para realização de bons trabalhos
estéticos. Por causa de suas qualidades ópticas superiores e de propriedades mecânicas, muitos sistemas
cerâmicos têm sido desenvolvidos. No entanto, existem
diferenças entre as várias classes de materiais. Como
resultado dessas diferenças, vários tipos são utilizados
em diversas indicações clínicas. Cerâmicas à base de
sílica oferecem excelentes qualidades ópticas e são, por
isso, aplicadas em situações que exigem mais estética.
Por outro lado, por causa de sua menor resistência, elas
devem ser reforçadas por uma subestrutura metálica.
Em função dos problemas estéticos causados pela dificuldade da passagem de luz das próteses metalocerâmicas, foram desenvolvidas novas tecnologias para
produzir materiais cerâmicos com resistência suficiente
para serem empregados sem a necessidade de haver o
substrato metálico10.
As cerâmicas feldspáticas foram as pioneiras a serem confeccionadas em alta fusão, onde na associação
com as lâminas de platina, constituíam as coroas metalocerâmicas. Com ótima qualidade estética, as coroas
puras de porcelanas feldspáticas foram utilizadas por
longa data, entretanto, sua baixa resistência limitou
sua indicação apenas para coroas unitárias anteriores
em situações de pequeno estresse oclusal. No intuito
de melhorar a sua resistência, as cerâmicas feldspáticas foram reforçadas por leucita, sendo indicadas para
restaurações do tipo facetas laminadas, inlays e onlays,
contudo, ainda apresentado uma resistência flexural
de aproximadamente 180 MPa. Procurando atender às
exigências funcionais, pesquisas evoluíram em busca
de cerâmicas estruturalmente mais resistentes, onde a
incorporação de óxidos metálicos originou uma nova
classe de sistemas cerâmicos1.
As cerâmicas adesivas disponíveis no mercado são
uma variedade de um grupo de cerâmicas conhecido
como vitrificadas. São estruturas com várias fases, em
especial contendo uma fase vitrosa residual com uma
fase cristalina dispersa, que são obtidas através de um
processo chamado ceramização. As cerâmicas reforçadas com dissilicato de lítio ou com leucita pertencem
ao grupo das cerâmicas de vidro ceramizado prensado
ou injetado. Na sua confecção, a prensagem pelo calor
depende da pressão externa para sintetizar e conformar a cerâmica em alta temperatura, evitando a formação de grandes poros e promovendo boa dispersão
da fase cristalina dentro da matriz vítrea12. A superfície
interna da restauração em cerâmica deve ser susceptível a um tratamento de superfície que tem como objetivo promover retenções micromecânicas para que a
ação dos sistemas adesivos na cerâmica tenha a mesma
efetividade que na estrutura dentária6.
Cada etapa do processamento tem o potencial
para produzir defeitos microestruturais indesejáveis
no corpo da cerâmica que podem limitar suas propriedades e confiabilidade. Assim, a microestrutura, que
se refere à natureza, tamanho, forma, quantidade e
distribuição dos elementos estruturais ou fases, possui
efeito significativo sobre as propriedades físicas das cerâmicas. A estrutura de cada fase depende muito das
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Introdução
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condições de queima, tais como a temperatura de pré-aquecimento, a velocidade do aquecimento, a temperatura final de queima, o tempo de manutenção da
temperatura final, a atmosfera no forno de queima e a
velocidade do resfriamento. O coeficiente de expansão
térmica, os valores de resistência, a solubilidade química, a transparência e a aparência, são algumas das propriedades que mostram alguma dependência no grau e
na maneira pela qual a estrutura é queimada13.
A presença de porosidades no interior de materiais
cerâmicos é um fator crítico, pois repercute diretamente sobre as propriedades óticas e mecânicas desses
materiais1. As vitrocerâmicas com reforço de leucita
trouxeram um ganho na resistência flexural em relação
às porcelanas feldspáticas. Já as cerâmicas reforçadas
com dissilicato de lítio são cerca de 4 vezes mais resistentes do que as feldspáticas8.
As principais vantagens das cerâmicas são a biocompatibilidade, a alta resistência à compressão e
abrasão, estabilidade de cor, radiopacidade, estabilidade química, coeficiente de expansão térmica similar ao
do dente e excelente potencial para simular a aparência dos dentes naturais, reproduzindo as propriedades
ópticas do esmalte e da dentina, como a fluorescência,
opalescência e translucidez. Além dessas propriedades,
a cerâmica minimiza a adesão ou a retenção de placa
bacteriana ao longo do tempo, devido à conservação
de sua lisura superficial9.
A evolução das indicações demonstra uma tendência no sentido da possível substituição de quantidades
extensas de estrutura dental. Três grupos principais de
indicações são distinguidos: descoloração dental resistente aos procedimentos de clareamento, necessidade
de alterações morfológicas nos dentes anteriores e restaurações extensas de dentes anteriores comprometidos7.
Além da escolha do sistema cerâmico para um
bom sucesso clínico de restaurações indiretas, é necessária correta técnica de cimentação e adequada escolha do cimento utilizado para estabelecer a união entre
a restauração e o dente3.
Após a confecção dos laminados cerâmicos, a cimentação dos mesmos é um dos passos mais críticos
na sequência do procedimento restaurador, pois além
da peça e do dente necessitarem de preparos específicos de superfície, a cor do cimento deve ser criteriosamente escolhida. Uma cor equivocada pode comprometer o resultado estético final. Os cimentos resinosos
fotopolimerizáveis são os mais indicados2.
Para se obter alta taxa de sucesso e longevidade,
a cimentação deve ser adesiva. Alguns autores apontam que as principais falhas não dependem da marca
do agente cimentante escolhido, mas dos passos da
cimentação. Para facilitar a escolha de cor, os fabricantes oferecem bisnagas de cimento para testes de cor,
os chamados cimentos “try-in”. A cimentação das fa-
cetas laminadas deve ser realizada preferencialmente
com cimentos fotoativados, já que sua amina alifática
é mais estável que a aromática presente nos agentes
de cimentação química. Dessa forma, esses apresentam maior estabilidade de cor e permitem um melhor
controle do tempo de trabalho5.
As facetas laminadas em cerâmica têm provado
ser uma modalidade de tratamento bem-sucedido
para reabilitação estética na prática clínica nos últimos
anos. As cerâmicas têm se tornado material de eleição
à medida que suas excelentes propriedades foram destacadas, como a biocompatibilidade, estabilidade de
cor, longevidade, aparência semelhante à dos dentes
e previsibilidade de resultado. O fato de proporcionar
desgaste mínimo de estruturas sadias fez com que essa
técnica de restauração tenha sido indicada em larga
escala nos últimos dez anos. Comparando-se ainda facetas confeccionadas em resina composta e cerâmica,
as últimas apresentam vantagens como estabilidade de
cor por um período de tempo maior, alta resistência ao
desgaste e maior resistência mecânica à fratura, proporcionando ótima longevidade clínica5.
Muitos estudos de performance clínica de laminados cerâmicos mostram índice de falha muito baixo,
aproximadamente 5,6% depois de 12 anos, ou seja,
94,4% é a probabilidade de sucesso depois deste tempo, assim como a avaliação de cor e integridade marginal para a maioria das restaurações foram satisfatórias.
Nota-se também que as fraturas ocorridas antes desse
tempo não se referiram ao material, e sim, técnicas inapropriadas no processo de cimentação adesiva4.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 42 anos, compareceu à
clínica declarando-se insatisfeita com seu sorriso, mesmo após inúmeras tentativas de tratamento (Figuras 1
e 2). A mesma, há cinco anos, realizou tratamento reabilitador posterior através de implantes e coroas unitárias sobre dente (Figura 3).
Após criteriosa análise radiográfica, apreciação fotográfica, montagem dos modelos de estudo em articulador e enceramento de diagnóstico, opções de tratamento foram passadas para paciente, a qual optou
por intervir apenas nos elementos 13, 12, 11, 21, 22 e
23, com a confecção de peças cerâmicas puras. Apesar
de viável, a cirurgia plástica gengival anterior e a intervenção com procedimentos indiretos nos elementos
posteriores foram descartadas pela mesma.
Na primeira sessão de tratamento, foram realizados preparos minimamente invasivos com broca diamantada esférica 1013 para demarcação dos sulcos
de orientação e diamantada tronco-cônica 4138 para
desgaste vestibular (Figura 4). Para remoção da coroa
metalocerâmica, utilizou-se inicialmente a mesma broca diamantada tronco-cônica na cerâmica e broca de
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Figura 1 - Sorriso inicial.
Na consulta seguinte, as peças foram provadas e
por não necessitarem de ajustes, foram cimentadas
com a técnica adesiva (Figura 11).
As peças foram condicionadas com ácido fluorídrico 12% por 20 segundos (Figura 12). Após lavagem
com água por 1 minuto e secagem, foi aplicado ácido
fosfórico 37,5% para remoção de resíduos deixados
pelo condicionamento com ácido fluorídrico (Figura
13). Em seguida, silano quimicamente ativado por 1
minuto (Figura 14). Logo após, adesivo foi aplicado e
fotopolimerizado em todas as peças (Figura 15). Depois
de concluído o preparo das peças, passou-se ao condicionamento dos dentes da seguinte forma: aplicação
de ácido fosfórico 37,5% por 30 segundos (Figura 16)
e lavagem com água por 1 minuto. Aplicação do adesivo e fotopolimerização (Figura 17).
Para cimentação foi utilizado cimento resinoso fotopolimerizável com o intuito de evitar possíveis alterações de cor, provocada pela amina terciária presente
nos cimentos resinosos duais (Figura 18). Após incremento de cimento em todas as peças e acomodação
dessas nos dentes, os excessos foram removidos e foi
realizada a fotopolimerização (Figuras 19, 20 e 21). O
tratamento foi concluído após checagem da oclusão,
guias anteriores e de lateralidade (Figura 22).
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aço 558 para remoção do copping metálico (Figura 5).
Para moldagem, foi utilizada a técnica de passo
único e de duplo fio afastador. Primeiramente, foram
inseridos os fios afastadores individualmente em cada
sulco gengival e sobre estes, um segundo fio, contínuo,
passando por todos os preparos (Figuras 5 e 6); com
isso, sua remoção foi facilitada previamente à aplicação
do material fluido de moldagem (Figuras 7 e 8), para a
seguir, ser inserido o denso. Após análise do molde, foi
obtido o registro da mordida e moldagem da arcada
antagonista.
Com o auxílio do modelo inicial encerado e da muralha em silicone desse modelo, os provisórios foram
confeccionados com resina bisacrílica (Figura 9). Com
uma lâmina de bisturi 15C, fez-se o contorno cervical
dos dentes na muralha de silicone para adaptação nos
preparos. Após avaliação da posição, inseriu-se a resina
bisacrílica no silicone e levou-se em posição. O excesso
foi removido com uma sonda exploradora e aguardou-se o tempo indicado pelo fabricante – 5 minutos. Após
total presa do material, a muralha foi removida e os
últimos excessos retirados (Figura 10).
Os moldes foram encaminhados para o laboratório, o qual realizou o trabalho em cerâmica pura reforçada com dissilicato de lítio.
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Figura 2 - Vista frontal dos dentes anteriores.
Figura 3 - Radiografia inicial.
Figura 4 - Preparo conservador dos dentes.
Figura 5 - Utilização de fio afastador contínuo.
Figura 6 - Remoção do fio contínuo antes da inserção do material fluído
de moldagem.
Figura 7 - Inserção de material de moldagem fluído.
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Figura 8 - Molde obtido.
Figura 9 - Encaixe da muralha de silicone sobre os dentes preparados.
Figura 10 - Muralha de silicone com material para confecção dos provisórios.
Figura 11 - Facetas de porcelanas, vista frontal.
Figura 12 - Peças com ácido fluorídrico a 12% por 20 segundos.
Figura 13 - Ácido fosfórico 37,5% para remoção de resíduos deixados
pelo ácido fluorídrico.
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Figura 14 - Aplicação de silano quimicamente ativado por 1
minuto.
Figura 15 - Aplicação do sistema adesivo nas peças.
Figura 16 - Ácido fosfórico 37,5% nos preparos dentais por 30 segundos.
Figura 17 - Aplicação do adesivo nos dentes.
Figura 18 - Aplicação do cimento resinoso fotopolimerizável.
Figura 19 - Inserção do cimento resinoso fotopolimerizável.
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Figura 20 - Inserção do cimento resinoso fotopolimerizável.
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Figura 21 - Peças posicionadas e excessos removidos.
Discussão
A indicação para facetas estéticas surgiu em um
momento em que era grande o questionamento sobre
a utilização de técnicas mais invasivas, como na submissão do paciente aos desgastes convencionais para
a realização de coroas totais ou outros procedimentos
estéticos que implicavam em grande perda tecidual15.
No passado, não era indicado o facetamento de
dentes sem estrutura sadia em esmalte, porém, com
a evolução dos materiais adesivos, mesmo nos casos
onde os preparos invadem a dentina, as facetas são
indicadas. Entretanto, são contraindicados para a confecção de facetas indiretas, sem antes remover a causa,
como casos onde o paciente apresenta bruxismo ou
apertamento dental severo, bem como doença perio-
dontal grave e vestibularização acentuada15.
As facetas indiretas apresentam vantagens como a
biocompatibilidade, estabilidade de cor e boas propriedades ópticas, possibilitando o restabelecimento dentário com características biomecânicas semelhantes às do
dente natural. Entretanto, assim como todos os tipos
de materiais, as facetas indiretas também apresentam
algumas limitações, como a irreversibilidade dos preparos, a possível sensibilidade dentinária, dificuldade de
reparo em caso de fratura, custo biológico e, muitas
vezes, custo financeiro excessivo para o paciente, além
da necessidade de etapas laboratoriais, necessidade de
moldagens e restaurações provisórias, possibilidade de
desgaste de antagonistas e necessidade de materiais
específicos para sua cimentação. Por isso, esse tipo de
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Figura 22 - Sorriso final.
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procedimento restaurador deve ser cuidadosamente
indicado e planejado, levando em consideração todo
conhecimento técnico e científico do profissional, além
das exigências do paciente2.
A microestrutura de algumas cerâmicas odontológicas tem sido estudada e relacionada às propriedades físicas. O mineral de alta expansão, leucita, está
frequentemente associado a microfendas espontâneas
que resultam de uma diferença de expansão térmica
entre a leucita e a matriz vítrea circundante. Este tipo
de microfenda pode ser minimizado com a redução
do tamanho da partícula de leucita e com a obtenção
de uma distribuição homogênea dessas partículas por
toda cerâmica. Essas microfendas são raramente observadas em cerâmicas com alto conteúdo cristalino e nas
cerâmicas infiltradas por vidro ou cerâmicas prensadas
em alta temperatura. O tamanho dos grãos e a estrutura cristalina estão correlacionados com a resistência
à propagação da trinca, independente do tipo de processamento ou da composição. Quando o tamanho
dos grãos do material torna-se grande com relação ao
tamanho do defeito, a trinca não abrange grãos o suficiente para ser considerada policristalina, resultando
na redução da tenacidade de fratura e da resistência
à mesma13.
O sucesso clínico, eficiência e longevidade das
facetas de cerâmica dependem não somente da habilidade profissional, mas também das propriedades
apresentadas pelo material restaurador, assim como
do material cimentante. Entre os diversos tipos de materiais cimentantes, os mais indicados são os cimentos
resinosos por apresentarem propriedades mecânicas
favoráveis e longevidade prolongada11.
Para cimentação de facetas, geralmente são recomendados os cimentos fotopolimerizáveis, entretanto,
alguns autores também justificam a utilização de resinas compostas híbridas e flow por demonstrarem boas
propriedades ópticas e mecânicas. Além das distintas
características, esses agentes apresentam comportamento diversificado em relação à estabilidade da cor,
quesito muito importante, uma vez que o agente cimentante influencia diretamente no resultado final das
facetas. Essa propriedade depende de inúmeros itens,
tais como a composição do material, o tempo de cura
e as condições de envelhecimento. Essa imprevisibilidade torna o entendimento com relação à influência do
agente cimentante na estabilidade da cor da faceta,
uma questão extremamente importante11.
Conclusão
A Odontologia moderna tem como objetivo maior
realizar tratamentos estéticos cada vez mais duradouros e com menor ou nenhum desgaste dentário. Diante
disso, o uso de cerâmicas puras tem se mostrado bastante satisfatório na recomposição da estética e fun-
cionalidade dental, uma vez que permitem desgastes
minimamente invasivos.
Aliar a técnica correta aos materiais cada vez mais
eficientes em função da estética permite ao profissional executar trabalhos capazes de devolver o sorriso e
superar as expectativas de seu paciente.
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