Efeitos imediatos de um esforço
submáximo sobre a velocidade de
onda de pulso em pacientes com
Síndrome de Marfan
Efeitos imediatos de um esforço
submáximo sobre a velocidade de
onda de pulso em pacientes com
Síndrome de Marfan
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – UNIFESP, para obtenção do título de Doutor
em Ciências
Orientador: Antonio Carlos de Camargo Carvalho
Introdução
Introdução
Síndrome de Marfan
• Distúrbio autossômico dominante decorrente
de
mutação
do
gene
da
Fibrilina
1,
localizado no cromossomo 15
• Diagnóstico clínico: envolve a identificação e
combinação de diferentes manifestações
clinicas
De Paepe et al. - Am J Med Genet, 1996
Síndrome de Marfan
• Sistemas: cardiovascular, músculo-esquelético
e ocular
• Afecções cardiovasculares
– Critérios maiores:
• dilatação da aorta ascendente com ou sem regurgitação
aórtica
• dissecção da aorta ascendente
De Paepe et al. - Am J Med Genet, 1996
Dean - Heart, 2002
Sindrome de Marfan
Treatment of aortic disease in patients with
Marfan syndrome
– Tratamento clínico: monitorização por Eco,
-bloqueador, restrição de exercícios
– Tratamento cirúrgico
–  Expectativa de vida
Milewicz et al. - Circulation, 2005
Sindrome de Marfan
• Suporte ventilatório: deformidades torácicas
• Suporte educativo ao paciente e a família
• Necessidade de mudanças nos hábitos de
vida
• Abordagem multiprofissional
Adachi et al. - J Thor Cardiovasc Surg, 2005
Backhouse - Nurs Times, 2005
Sindrome de Marfan
Living with Marfan Syndrome
• Objetivos: avaliar a aderência ao tratamento
medicamentoso e adequação das atividades
físicas baseadas no diagnóstico deles
• Metodologia: aplicação de questionários
• Selecionados 174 questionários completos
• 66% reportaram história familiar
Peters et al. - Clin Genet, 2005
Sindrome de Marfan
Caminhada/trote
Natação
Bicicleta
Dança/aeróbica
Golf
Musculação
Boliche
Tenis
Jogging
Baseball/softball
Voleibol
a Participantes
Frequência
138
75
63
25
25
23
20
15
12
10
10
%a
79.3
43.1
36.2
14.4
14.4
13.2
11.5
8.6
6.9
5.8
5.8
podiam assinalar mais de uma atividade(n=174)
Peters et al.
Clin Genet,2005
Sindrome de Marfan
• 84% dos entrevistados escolheram seu tipo
de atividade pensando no seu diagnóstico
• 79% mudaram suas atividades de exercício
em decorrência do diagnóstico
Peters et al. - Clin Genet, 2005
Sindrome de Marfan
Recomendações para Atividades Físicas
(Guidelines of Marfan Foudation)
• Atividades não competitivas
• Mudança de direção ou deslocamento brusco e
contato físico
• 50% da capacidade funcional
– 100bpm eu uso de β-bloq. e 110 bpm não usuários
• Não realizar exercícios isométricos
• Não testar seus limites!
Braverman – Med Sci Sports Exerc, 1998
Sindrome de Marfan
Recomendações para Atividades Físicas
(36 th Bethesda Conference – Task Force 4)
• Atletas com SM - esportes competitivos de
baixa ou moderada atividade estática ou
dinâmica leve, exceto na presença de:
– dilatação da raiz aórtica
– regurgitação mitral moderada a grave
– história familiar de dissecção
Maron et al. – JACC, 2005
Sindrome de Marfan
Recomendações para Atividades Físicas
(Jovens com Doença Genética Cardiovascular
AHA – Comitê sobre exercício)
• Esportes
recreacionais:
(0-1)
em
geral
não
recomendado ou fortemente desencorajado; (2-3)
intermediários e necessidade de avaliação clinica
individual; (4-5) provavelmente permitidos
• SM: Leve(0 – 4 met) patins(5); moderada(4 – 6 met)
bicicleta(3) e alta(>6 met)futebol(2), patins no gelo(1)
Maron et al. – Circulation, 2004
Será que a utilização do exercício
físico terapêutico não poderia vir a
ter
um
tratamento
papel
dos
importante
pacientes
Síndrome de Marfan?
no
com
Exercício Físico
• Recurso terapêutico básico na reabilitação
cardiovascular
• Exercícios
regulares
possuem
efeito
benéfico sobre os fatores de risco
• Prescrição deve ser individualizada
AACVPR, 1999
Stefanini, 2009
Exercício Físico
Regular Exercise as an Effective Approach in
Antihypertensive Therapy
Destaque!!!
Os autores observaram
redução da pressão
arterial com o exercício
em níveis superiores a
outros estudos com
antihipertensivos
Ketelhut et al. - Med Sci Sports Exerc, 2004
Exercício Físico
• V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
– descreve o exercício físico regular como
fator coadjuvante no controle da pressão
arterial;
– relação inversa entre grau de atividade e
hipertensão arterial (Graus A e D).
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA
A literatura acerca da influência do
exercício sobre o
enrijecimento e
distensibilidade
das
artérias é controversa.
grandes
Distensibilidade Arterial
Aerobic exercise training does not modify large-artery
compliance in isolated systolic hypertension
• 20 pcts. hipertensão sistólica isolada e 20 controles
• Idade média 64±7 anos
• 10 Δ foram randomizados
• 8 sem. de treinamento / 8 sem. “atividades
sedentárias”
• 65% da frequência cardíaca máxima predeterminada
Ferrier et al. - Hypertension, 2001
Distensibilidade Arterial
Ferrier et al.
Hypertension, 2001
Distensibilidade Arterial
Cardiorespiratory fitness, physical activity, and
arterial stiffness:The Northern Ireland Young
Hearts Project
• Amostra de 405 Δ; na fase 3 de um estudo
longitudinal
• Teste ergoespirométrico x velocidade de onda
de pulso(VOP)
• Resultado: correlação inversa entre o VO2max
e a VOP
Boreham et al. - Hypertension, 2004
Distensibilidade Arterial
Aortic stiffness and aerobic exercise:
Mechanistic insight from microarray analyses
• ratos - diferença no nível de expressão de
3800 genes da aorta abdominal
• 29 genes foram identificados como potenciais
envolvidos
na vasodilatação e redução da
rigidez arterial
Maeda et al. – Med Sci Sports Exerc, 2004
Distensibilidade Arterial
Maeda et al. – Med Sci Sports Exerc, 2004
Distensibilidade Arterial
Conclusão
• ↑ na expressão destes
genes após treinamento
• Correlação inversa com
a VOP
receptores de PGE-EP2, PGE-EP4, peptídeo
natriurético-C e óxido nítrico sintase
Maeda et al.
Med Sci Sports Exerc, 2004
Distensibilidade Arterial
A velocidade de onda de pulso(VOP), é uma
prática não invasiva que apresenta correlação
com a distensibilidade e enrijecimento arterial
Lehmann – Lancet, 1996
Shiotani et al. – Internal Medicine, 2004
Distensibilidade Arterial
Princípios de determinação
• Tempo de transmissão da onda de pulso pela
distância percorrida entre dois pontos
• Diferentes metodologias: sistema Complior®;
tonometria;
ecocardiografia;
ressonância
magnética
• Expressão da elasticidade arterial
Asmar, 1999
Distensibilidade Arterial
Aplicabilidade
• Correlação com diagnóstico da arteriosclerose
e aneurisma
• Risco cardiovascular - hipertensão
• Risco de morte cardiovascular
Bramwell & Hill - Lancet, 1922
Blacher et al. - Hypertension, 1999
Inoue et al. - Circ J, 2009
Distensibilidade Arterial
VOP x Exercício
• Alteração da distensibilidade imediatamente
após o exercício
• Redução após treinamento físico
Naka - Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2003
Hayashi – Japan J PhysiolHypertension, 2005
Distensibilidade Aórtica
VOP x Exercício x β-bloqueador
• 34 Δ normais
• Placebo, propanolol(40mg), captopril(25mg) e
verapamil(80mg)
• Teste incremental 2 hs após receberem as
medicações
Kahonen et al. - Inter J Clin Pharmac Therap, 1998
Distensibilidade Aórtica
* placebo; # propanolol
Kahonen et al. - Inter J Clin Pharmac Therap, 1998
Distensibilidade Aórtica
VOP x β-bloqueador
• 21 Δ nunca tratados para hipertensão
• 2 semanas recebendo placebo
• 6 sem. propanolol(50mg) e eprosartam(600mg)
Dhakam et al. – Am J Hyper, 2006
Distensibilidade Aórtica
Dhakam et al. – Am J Hyper, 2006
Objetivos
Objetivos
1. Avaliar a velocidade de onda de pulso em
portadores da Síndrome de Marfan em
repouso e após esforço submáximo e em
um grupo controle
2. Avaliar o comportamento das variáveis
fisiológicas durante o procedimento em
ambos os grupos
Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
• Casuística
• Pacientes dos Ambulatórios de Genética
e Cardiologia da UNIFESP
• 39 pacientes → 33 incluídos(17 homens)
• 16 pacientes em uso β-bloq. e 1 em uso
de β-bloq. + antagonista da angiotensina
• 18 controles(9 homens)
• Termo de consentimento: Processo
466/06
Casuística e Métodos
Critérios de Inclusão
• Portador da Síndrome de Marfan
• Avaliação médica prévia e ao ecocardiograma:
ausência de dilatação e/ou dissecção da aorta ou
dilatação leve
• Ausência de sinais e sintomas de isquemia cardíaca
• Ausência de distúrbios neurológicos, motores ou
sensitivos
• Não ter realizado cirurgia cardiovascular nos últimos
três meses, ou qualquer outro procedimento de
grande porte
Casuística e Métodos
Critérios de Exclusão
• Ecocardiograma: dilatação da aorta moderada a
grave
• Idade inferior a 12 anos
• Hipertensão não controlada ou hipertenso no
momento da coleta de dados
• Disfunções neuro-músculo-esqueléticas
• Alterações cognitivas que interferissem no
entendimento do processo de avaliação
• Fator que pudesse impor risco para o paciente
Casuística e Métodos
Tabela 1. Idade e dados antropométricos dos 33
pacientes e 18 controles
Marfan (n=33) Controle (n=18)
Idade (anos)
19 ± 8
20 ± 5
Peso (kg)
60,9 ± 12,6
62,4 ± 11,9
Altura (m)
1,78 ± 0,10*
1,71 ± 0,10
IMC (kg/m2)
19,32 ± 3,93
21,28 ± 2,63
kg: kilograma; m: metro; m2: metro quadrado; mm: milimetros.Dados
apresentados em médias e desvios padrão *P≤0,05 comparado ao
controle (t-test).
Casuística e Métodos
• Materiais
• Sistema para avaliação da velocidade de onda
de pulso – Complior SP®
• Cicloergômetro – marca Queens®-QH1000
• Monitor cardíaco não invasivo: FC(Polar®) e
PA(esfigmomanômetro Tycos®)
• Lactímetro Accutrend® Lactate - Roche
Casuística e Métodos
• Métodos
• Cálculo da FC submáxima ( 195 – idade) e
correção nos usuários de -bloqueador
• Analise da VOP no repouso e ao final
• Obtenção dos sinais vitais em repouso,
final e na recuperação de 1min.
Casuística e Métodos
• Métodos
• Protocolo VOP
• Paciente deitado
• Transdutores na carótida e femural
• Obtenção de 15 registros sequenciais antes e
imediatamente após o esforço
• Aquisição por um único observador
Casuística e Métodos
• Métodos
• Protocolo
de
exercício
e
variáveis
fisiológicas
• 60 rotações por minuto
• Incrementos progressivos de intensidade a
cada 2 minutos
• Variáveis
consideradas
posição sentada
foram
obtidas
na
Casuística e Métodos
• Métodos
• Critérios de interrupção
• Atingissem frequencia cardíaca pré-calculada
• Sinais ou sintomas de exaustão(desconforto
central ou periférico)
• Níveis de pressão arterial iguais ou superiores
a 160x100 mmHg
• 14 minutos
Casuística e Métodos
• Análise Estatística
– Análise
descritiva
das
variáveis
e
respectivas médias e desvios padrão
– Análise de covariância: ajuste da PA em
relação à VOP
– Analise intra e inter grupos: teste t
– *p ≤ 0,05
Resultados
e
Discussão
Resultados
Figura 1. Valores da VOP nos momentos repouso
e final em 33 pacientes e 18 controles
VOP(m/s)
*
10.00
*
8.00
6.00
Marfan
Control
4.00
2.00
0.00
Repouso
Final
m/s: metros por segundo. Dados apresentados como valores
absolutos. *P < 0.05 comparado com o repouso (t-test).
Resultados
Figura 2. Tempo de propagação da onda de pulso nos
momentos repouso e final em 33 pacientes e 18
controles
Tempo(ms)
*
90.0
75.0
60.0
45.0
30.0
15.0
0.0
*
Marfan
Control
Repouso
Final
ms: milisegundos. Dados apresentados como valores
absolutos. *P < 0.05 comparado com o repouso (t-test).
Resultados
Tabela 2. Variáveis fisiológicas no repouso, ao final do teste e
na fase de recuperação.
Discussão
• Diversos
autores
relatam
menor
distensibilidade aórtica em pacientes com SM
(Franke et al. Heart, 1996 ; Jondeau et al. Circulation,
1999; Hirata et al. J Am Coll Cardiol ,1991.
• Peres et al., 2010
– Padrão de distensibilidade semelhante em repouso
– Metodologia empregada foi diferente
Discussão
• ↑ da VOP e ↓ do tempo de transição da onda
de pulso após exercício→ ↑ rigidez de artérias
centrais (Lydakis et al. Eur J Appl Physiol, 2008;
Asmar,1999; Sharman et al. Eur J Clin Invest, 2005)
• Peres et al., 2010
– ↑ da VOP e ↓ do tempo de transição da onda de
pulso após exercício
Discussão
• Interferência da pressão arterial: ↑ pressão de
pulso leva a maior exigência das estruturas
elastina/colágeno
das
artérias
centrais
(Armentano et al. Am J Physiol, 1991)
• ↑ da VOP – retorno precoce da onda de
reflexão ainda na fase sistólica (Vlachopoulos et
al. Heart, 2006)
• Peres et al., 2010
– ↑ da pressão de pulso
– Analise de covariância
Discussão
• Intensidade do esforço (Giske et al. J Rehabil
Med, 2003)
• Peres et al., 2010
– Variação do lactato semelhante em ambos os
grupos
– Nível atingido pode sugerir um esforço acima do
esperado e provocou alterações metabólicas
Discussão
• Orientação para não execução de atividades
moderadas a intensa(Maron et al. 36th Bethesda
Conference-Task Force 4. JACC, 2005)
• Peres et al., 2010
– Pior grau de condicionamento cardiovascular
– Corroborado pelo ↓ tempo de exercício atingido
Resultados
Tabela3. Valores das freqüências cardíacas no grupo controle e
nos pacientes com SM em uso ou não de beta-bloqueador.
Freqüência Cardíaca (bpm)
Controle (n=18)
Sem Beta(n=16) Com Beta(n=17)
Repouso
78 ± 12
75 ± 10
69 ± 11 *
Final
160 ± 24
150 ± 20
139 ± 21*
Recuperação
132 ± 20
127 ± 20 b
114 ± 17 a*
an=13; bn=15.
(bpm)= batimentos por minuto Dados apresentados em
médias e desvios-padrão. * P≤0,05 comparado ao controle.
Discussão
• Variabilidade na farmacocinética do atenolol
em pacientes com SM(Phelps et al. J Clin
Pharmacol, 1995)
• Peres et al., 2010
– 17 pacientes em uso de β-bloqueador: ajuste da
frequência cardíaca
– Frequência cardíaca repouso e final semelhantes
nos pacientes em uso ou não de medicação
Limitações do Estudo
Limitações do estudo
• ↑ frequência cardíaca - tempo de captação
das curvas
• Sensibilidade do aparelho – pode não ser
adequada para situações agudas
• Número de pacientes com capacidade de
realizar o estudo(aorta): dificuldade “n” maior
• Carga do cicloergometro
Conclusão
Conclusão
1. Pacientes com SM com aorta normal ao
ecocardiograma
apresentam
ou
com
dilatação
distensibilidade
leve
aórtica
semelhante, ao realizarem um exercício
submáximo,
controles.
a
indivíduos
sedentários
Conclusão
2. Os
pacientes
respostas
com
SM
cronotrópicas
inferiores ao grupo controle
apresentaram
e
pressóricas
Potenciais do estudo
• Pacientes em uso de β-bloqueador: novo
estudo
• Exercício e qualidade de vida para os
pacientes com SM
• Literatura + Resultados: papel protetor do
exercício terapêutico nesta população
Obrigado!
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Análise da velocidade de onda de pulso em repouso e durante