Terapia Intensiva Pediátrica: da Fundação
às Novas Fronteiras da Pesquisa
Dr. Pedro Celiny Ramos Garcia
UTI Pediátrica – Hospital São Lucas - Faculdade de Medicina
Pontifícia Universidade Católica do RS - Brasil
[email protected]
[email protected]
Parabéns! 10 anos
[email protected]
Evolução da Medicina
Intensiva
 1893: P.O. agrupados em uma S.R. (Enfermeira)
 20’s: 1a SR para neurocirurgia - Johns Hopkins
 50’s: UTIs respiratórias - Estocolmo (Poliomielite)
 60’s: UTIs Adulto e neonatais nos EUA
 70’s: UTIs pediátricas nos EUA
 80’s: UTIs pediátricas no Brasil
 90’s: Reconhecimento da especialidade
[email protected]
Florence Nightingale - 1854
Enfermeira
precursora da
enfermagem
moderna,
Na Guerra da
Criméia separa os
pacientes graves
estabelecendo o
conceito de UTI
[email protected]
Henry Dunant
1863 Cruz Vermelha
Dominique J Larrey
exército napoleônico
1800 - ambulância
[email protected]
Walter Edward Dandy - 1920
Primeira UTI nos
EUA - Hospital
Jonhs Hopkins.
Reconhecido pela
SCCM que
estabeleceu o
modelo inicial de
Unidade de Terapia
Intensiva.
[email protected]
Werner Forssman -1929
 Cateterização
cardíaca
 Inseriu o catéter em
seu próprio braço
 Rx e visualização do
cateter de 65 cm até
o átrio direito
 Prêmio Nobel 1956.
[email protected]
[email protected]
Forrest M Bird
Bird Mark 7 - 1954
BABYbird - 1969
[email protected]
Virginia Apgar - 1953
A médica que calculava...
[email protected]
Taxa de Mortalidade Infantil
América do Sul 1990-2000
102
68
Bolivia
60
Peru
20
1990
1998
Brazil
29
Colombia
Argentina
Chile
13
2000
1960
Europa
e EUA
1999
7:1000
Europa
e EUA
[email protected]
"O sucesso tem muitos pais, mas o
fracasso é órfão."
John Fitzgerald Kennedy
John J. Downes
Antony Wong
Mark C. Rogers
Geoff Barker
Werther Carvalho Sergio Cabral
Robert Crone
Murray Pollank Frank Shann
Francisco Ruza
Arnaldo Barbosa Jefferson Piva
... os protagonistas
[email protected]
...o palco
[email protected]
[email protected]
REGRAS DE ORGANIZAÇÃO INTERNA
Policiais Alemães
Paraíso
Futebolistas Brasileiros
Policiais Ingleses
Cozinheiros Franceses
Mecânicos Alemães
Cozinheiros Ingleses
Mecânicos Franceses
Amantes Suíços
Organizadores Italianos
Políticos Brasileiros
Futebolistas Japoneses
Amantes Italianos
Organizadores Suiços
Políticos Japoneses
Inferno
[email protected]
... a assistência
Organização interna
Credenciamento – o estímulo do SUS
Reconhecimento
Título de especialista – SPB & AMIB
Normas e rotinas
Residência em medicina intensiva pediátrica
Crescimento da especialidade
[email protected]
...conexões e atualização
SBP, AMIB, SLACIP, WFPICCS
[email protected]
... a pesquisa
Guia prático para a ciência
Se mexer pertence à biologia.
Se feder pertence à química.
Se não funciona pertence à física.
Se ninguém entende é matemática.
Se não faz sentido é economia
Se faltar verba é medicina
[email protected]
[email protected]
Tratamento do Choque séptico
Na primeira hora
Antibiótico precoce
Ressuscitação volumétrica precoce
Corrigir calcio e Glicose
Use vasopressores
Use inotrópicos, inodilatores
Medir a ScvO2
Hidrocortisona para falência supra-renal
[email protected]
Piva JP, Schnitzler E, Garcia PC, Branco RG. The
burden of paediatric intensive care: a South American
perspective. Paediatr Respir Rev. 2005; 6(3):160-5
[email protected]
Copenhagen – 1952
Uma intervenção reduziu a mortalidade de 80% para
40%
Lassen HC. Lancet. 1953
[email protected]
Impacto na mortalidade
Amato, M.B. et al. N. Engl. J. Med. 1998.
 Effect of a protective-ventilation strategy on
mortality in the acute respiratory distress syndrome.
Rivers, E. et al. N. Engl. J. Med. 2001.
 Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock.
Bernard, G.R. et al. N. Engl. J. Med. 2001.
 Efficacy and safety of recombinant human activated
protein C for severe sepsis.
Van den Berghe, G. et al. N. Engl. J. Med.
2001.
 Intensive insulin therapy in critically ill patients.
[email protected]
Early goal-directed therapy...
Rivers et al. NEJM 2001; 345: 1368-1377
Ensaio clínico randomizado, 6 hs tratamento
Grupo padrão (130 pac):
 TA=65-90mmHg e PVC 8 a12 mmHg
 Grupo em estudo (130 pac):
 idem + SVO2 >70% (HCT~30 e dobuta precoce)
 Grupo em estudo:
 menor mortalidade (30 x 46%), >qtde de volume nas
1as 6 horas, menor qtde de volume nas 7-24 hs,
maior uso de inotrópicos,....
de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC,
Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ. ACCM/PALS haemodynamic
support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without
monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008 Mar 28;
[email protected]
Reanimação com fluidos
SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg)
Vasopressor
???
Não responde
SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg)
Não responde
PVC < 5
Cateter urinário
PVC
SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg)
até PVC > 5
Early goal-directed therapy...
Rivers et al. NEJM 2001
Parker, Hazelzet, Carcillo.
Crit Care Med 2004
PVC > 5
Não responde
Suporte
farmacológico
[email protected]
Mediadores inflamatórios
 Interleucinas
IL-6, IL-8
 Proteínas da fase aguda
Procalcitonina
Critério diagnóstico e prognóstico
Crit Care Med 2003
Proteína C-reativa (PCR)
Critério diagnóstico e prognóstico
Crit Care Med 2003; Chest 2003
Ferritina
[email protected]
Ferritina
 Proteínas da Fase Aguda
Armazena íones de Fé
Síntese aumentada em
processos inflamatórios
 Elevação sérica em 2448 horas
Pico sérico em 72 horas
 Vantagens
Facilmente disponível
Baixo custo
Resultado em tempo
hábil
[email protected]
Ferritina
Ferritina elevada em
11 pacientes (91,7%)
 Maior mortalidade
com ferritina >500
p=0,004
25
20
Variação do Índice Ferritina
 Coorte 37
 21 com ferritina
elevada (56,8%)
 12 evoluíram para
óbito (32,4%)
.
15
10
5
0
1
2
N =37
2
5
Óbitos
Sobreviventes
Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D, Tasker
RC. Ferritin levels in children with severe sepsis and septic
shock. Acta Paediatr. 2007;96(1829-31).
[email protected]
Garcia PC, Longhi F, Branco RG, Piva JP, Lacks D,
Tasker RC. Ferritin levels in children with severe sepsis
and septic shock. Acta Paediatr. 2007;96(1829-31).
Análise multivariada de possíveis fatores associados à mortalidade
Análise Univariada
Razão de Chance
(IC 95%)
p
Análise Multivariada
Razão de Chance
(IC 95%)
P
PRISM > 10
9,50 (1,92 – 46,90)
0,004
14,90 (1,08 – 153,27)
0,043
PELOD > 10
28,28 (3,05 – 261,87)
0,003
27,13 (1,72 – 427,17)
0,019
Ferritina elevada
16,50 (1,83 – 148,60)
0,012
22,24 (1,19 – 415,28)
0,038
 A ferritina relaciona de forma independente com
a mortalidade e com os índices de gravidade
[email protected]
Resposta ao stress
Aumenta chance de
sobrevivência…
Mas pode ser
perigoso…
Podemos modular esta resposta?
30
[email protected]
“Diabetes do Stress”
 Em situações de stress, como na sepse
 Aumenta HCR (cortisol, ..), citoquinas e catecolaminas
 Resistência a insulina
 Elevadas concentrações glicêmicas
com lipólise e catabolismo protéico
com níveis normais ou altos de insulina
 Estimula a gliconeogênese hepática
 Bloqueia a captação periférica de glicose
31
[email protected]
Glicemia maior que 200mg/dL
 Tolerada históricamente
 Considerada parte da resposta adaptativa
 Nas últimas décadas este conceito começa a alterar
 A hiperglicemia foi associada aos piores desfechos mesmo nos
pacientes não diabéticos.
Laird AM et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma
patients. J Trauma 2004.
Sung J et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically
ill trauma patients. J Trauma 2005
Lazar HL et al. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass
graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent
ischemic events. Circulation 2004
Ingels C et al. Strict blood glucose control with insulin during intensive care
after cardiac surgery. Eur Heart J 2006
32
[email protected]
The Leuven Study
Terapia insulínica intensiva salva vidas na UTI
 Prospectivo, randomizado e
controlado
 1548 adultos em VM em UTI Cir
 Hiperglicemia > 200 mg/dl - 12%
 Glicemia > 110 mg/dl - 75%
 Randomizados
1. Insulina para glicemia entre 80 e
110 mg/dl
2. Tratamento convencional
Insulina se glicemia > 215 mg/dl,
Manter entre 180 e 200 mg/dl.,
 Redução de mortalidade
 8% para 4,6% (p<0,04)
 Redução relativa de 46%
Van den Bergue et al. N Engl J Med,332001
[email protected]
Bons resultados
Efeitos benéficos mesclados da Insulina e normoglicemia
Déficit do efeito
da insulina
Toxicidade da
Glicose
Doença
Crítica
Hipóxia/reperfusão
iNOS, >GLUT1 e 3,
>Citoquinas, etc..
Ellger B et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of
maintaining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes 2006
Van den Berghe et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose
versus glycemic control. CCM 2003
34
[email protected]
Glicemia e risco de mortalidade em crianças com
Choque séptico
 Coorte 57 crianças com CS.
 Associação entre o valor da
glicemia e mortalidade
 Glicemia foi o único fator de
risco associado a mortalidade.
 Análise multivariada:
 OR 6,1(1,8 –21,1)
Glucose >178mg/dl
RR 2,59
400
19
300
Glucose
Glicemia acima de
178 mg/dl foi associado a 2.5
vezes o risco de mortalidade
500
200
100
Survivors
Nonsurvivors
0
Ricardo Branco, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva et al. Glucose level and risk
of mortality in pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6:470-2.
35
[email protected]
Infusão de insulina
Se glicemia sustentada
acima de 140 mg/dl
 duas medidas com
intervalo de 4hs
Infusão: 0.025-0,05
UI/Kg/hr duas horas
 ajustar a infusão de
acordo com a glicemia,
Manter glicemia entre
100-140mg/dl.
36
[email protected]
Controle glicêmico: Exemplo paciente 7
300
0,6
260
0,5
Glicemia
250
Insulina
208 212
187
200
0,4
192
180
150
0,3
145
133
150
116
112
100
100
99
82
80
80
76
63
50
0,05
0,05
0,05
0,05
0,1
0,1
0,05
94
96
0,1
0,05
0,05
0
0,025
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0,2
110
60
0,1
0,025
0
90
100
0
-0,1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, Tamila Alquati,
Marina Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI
Pediátrica – X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP – Curitiba 2007
[email protected]
Estudos confirmatórios em adultos
 VISEP (2005)
 Parou por preocupações com hipoglicemia
 12.1% no controle glicêmico e 2.1% no grupo controle
 Mortalidade semelhante 29.5% vs 32.8%
Brunkhorst F, Kuhnt E, Engel C, al e. Intensive Insulin Therapy in
patient with severe sepsis and septic shock is associated with an
increased rate of hypoglycemia:results from a randomized multicenter
study (VISEP) Infection 2005;33(suppl 1):19.
 Glucontrol (2007)
 Planejava 3,500 (< 4% mortalidade) parou com 1082
Hipoglicemia 8,6% vs 2,4% - Controle glicêmico não foi atingido
 Mortalidade foi semelhante 16,9% vs 15,2%
Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose
control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest
2007;132(1):268-78.
Huff C. Glucontrol Trial: Target of 80-110 mg/dl Misses Mark
Hypoglycemia a cause for concern. Pharmacy Practice News 2007;
34(4).
 NICE-SUGAR
National Institute of Health. Normoglycaemia in Intensive Care
Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICESUGAR STUDY). In www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987
38
[email protected]
A incidência de glicose abaixo
do objetivo (40 - 60mg/dl) foi
muito alta (42% )
Controle glicêmico
Normoglicemia é
difícil de ser
alcançada
O uso de insulina
não está livre de
riscos
Lisandra Xavier, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva , Ricardo Branco, Tamila Alquati, Marina
39
Augustin, Geniara Conrado, Denise Machado – Controle Glicêmico estrito em UTI Pediátrica
–
[email protected]
X Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica UTIP
– Curitiba 2007
Avaliação do uso de insulina na resposta neuroendócrina ao
estresse de crianças com doença crítica.
Branco, RG; Tasker RC, Garcia PCR, Piva JP
Estudo prospectivo, randomizado,
controlado, aberto, medindo a
resposta fisiológica de crianças
com doença critica em relação à
infusão continua de insulina.
[email protected]
Vasopressina
Hormonio endógeno
liberado por 2
estímulos:
↑ osmolaridade
plasmática
↓ pressão sanguínea
ou volume
circulante
1954: sintetizada para
tratamento de D. insipidus
[email protected]
Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock.
Reference
Study
Type
Disease
Findings
Intervention
n
Rosenzweig
et al, 199926
Case Series
Postcardiotomy
shock
AVP 0.00030.002
U/kg/min
11
Increase in MAP. 2 deaths
Starc et al,
2000
Case series
Septic shock, Post-
AVP
29
Increase in MAP
Katz et al,
200027
Retrospectiv
Organ donors
AVP 0.041±
Pressão
Arterial
média
e, case0.069 U/kg/h
controlled
34
Increase in MAP, decrease in αagonists in cases.
Liedel et al,
200228
Case series
AVP
5
Increase in MAP, decrease in
catecholamine pressors. 3 deaths
RodriguezNunez et al,
200429
Case series
Terlipressin
0.02 mg/kg/Q4
hours
4
Increase in MAP,
decrease/withdrawal of
Norepinephrine
16
Increase in MAP, reduction in
catecholamine infusions.
RodriguezNunez et
al200530
Peters et al
200431
Matok et al
200432
Aumenta
cardiotomy shock
Melhora
Vasodilatory shock
Perfusão
Septic Shock
Diminui
Necessidade
de noradrenalina
Prospective
Catecholamine
Terlipressin
cohort study
refractory shock
(0.02 mg/kg Q
4 hours)
Case
report
Septic Shock
Terlipressin
1
Increase in MAP, discontinuation
of NE
Case
report
Septic Shock
Terlipressin
1
Increase in MAP and perfusion
[email protected]
60 min
(Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal)
[email protected]
Terapia com vasopressina
 A dosagem inicial de vasopressina mais
usada no choque séptico é de 0,0005
U/kg/min (dose baixa).
 Costuma-se titular gradualmente esta
dose até 0,002U/kg/min (dose ideal).
 Esta dose pode ser aumentada até 0,008
U/kg/min (dose máxima) Se responder
1. Baixar noradrenalina
2. < AVP até 0,00025
Baldasso E, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR. Hemodynamic and
metabolic effects of vasopressin infusion in children with
shock. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S137-45.
[email protected]
Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al.
Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th
World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007
 Estudo clínico
randomizado, duplo
cego, placebo controlado
 Doença respiratória
severa emVM
 Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h
e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h
 Ausência de instabilidade
hemodinâmica
[email protected]
Pressão Arterial Média
 Observamos que mesmo em dose baixa (0,0005
U/kg/min) a vasopressina aumentou
significativamente a pressão arterial média dos
pacientes
[email protected]
Diurese
 A diurese foi reduzida em crianças que receberam
vasopressina.
 Após o fim da infusão, as crianças que receberam
vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao
grupo placebo.
[email protected]
Sódio
Sérico
Results:
Serum Sódio
Vasopressin
145,00
Placebo
141 141
140,00
Na mEq/l
137
137
136
135,00
137
*
131
130,00
*
127
125,00
120,00
NA 0hs
Na 24hs
Na 48hs
Na 60hs
Num período de 12 horas acentuou-se uma
redução no débito urinário e a da concentração de
sódio, aumentando a incidência de hiponatremia.
Vasopressina é segura e eficaz na estabilização
hemodinâmica quando usada nas primeiras 12 horas
[email protected]
[email protected]
Falência da supra-renal?
Choque
refratário a
volume
Dopamina
Dopamina
Dobutamina
Choque frio
Adrenalina
Choque refratário a
volume dopamino
resistente
Considerar
hidrocortisona
Choque quente
Nor-adrenalina
Primeira
Hora
 Choque resistente as
catecolaminas
 Alteração no SNC
 Uso de esteróides
 Purpura fulminans
[email protected]
Distribution of Classic and
Relative Adrenal Insufficiency
(Pizzaro et al, Crit Care Med 2004)
CLASSIFICATION OF ADRENAL FUNCTION
18%
30%
26%
26%
Classic adrenal Insufficiency
Relative adrenal Insufficiency
Adequate adrenal response(baseline cortisol > 20)
Adequate adrenal response(baseline cortisol <20)
[email protected]
n=22
Cortisol response to corticotropin
stimulation
Death = 7
Cortisol < 25
Cortisol > 25
o
o survival
o death
o
30,0
o
20,0
o
Teste > 9
o
o
o
o
10,0
o
o
0,0
o
o o
o
o
o
oo
o
o
o
Teste < 9
o
10,0
20,0
30,0
40,0
Pretest cortisol (µg/dl)
50,0
Carlos Casartelli, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al.
Adrenal response in children with septic [email protected]
2006 Submitted
Mortalidade e disfunção orgânica
Juliana Corullón, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al.
N=432
100%
1
Mortalidade
0,8
0,6
0,4
25%
0,2
0
0%
1%
4%
Nenhuma
Uma
duas
tres
Disfunção Orgânica
quatro ou
mais
[email protected]
Resultados
Avaliação nutricional
Número de pacientes
400
Desnutrido
Normal
Sobrepeso
334
295
300
268
200
127
115
100
74
24
22
37
0
Peso baixo para
altura
PxA
Peso baixo para
idade
PxI
Retardo do
Crescimento
AxI
Classificação (NCHS)
[email protected]
Desnutrição e Mortalidade
Associação entre desnutrição e mortalidade em UTI Pediátrica
Juliana Corullón, Pedro Celiny Garcia, Jefferson Piva, et al.
Submitted
Total
% Total
Obito
%
Vivos
%
p
RR (95%IC)
Retardo do
crescimento
127,0
29,4
14,0
45,2
113,0
28,2
0,046 2,0 (1,1-3,9)
Peso baixo
para idade
115,0
26,6
15,0
48,4
100,0
24,9
0,004 2,6 (1,3-5,1)
Peso baixo
para estatura
74,0
17,1
13,0
41,9
61,0
15,2
0,000 3,5 (1,8-6,8)
Desnutrição é frequente em crianças admitidas em UTIP. A
presença de desnutrição, assim como o tipo da desnutrição,
aumenta mortalidade das crianças admitidas em nossa UTIP
Celi[email protected]
Avaliação de índices prognósticos de mortalidade e
gravidade em UTIP Mateus S. Giongo, Pedro Celiny R.
Garcia, Jefferson P. Piva 2008, in Press
Mortalidade
40
30
35,10
31,97
26,47
26,00
25,44
18,56
20
10
0
Mortalidade
PRISM
PIM
PIM2
d1PELOD
PELOD
Escore de Risco de Mortalidade
Garcia PC, Piva JP. Pediatric Index of Mortality 2 (PIM2)--A
prognostic tool for developing countries: Easy, efficient, and
free! Pediatr Crit Care Med. 2007
[email protected]
O escore PELOD
?
?
?
?
Actual possible PELOD scores and the calculated risk of mortality
Garcia PC, Eulmesekian P, Sffogia A, Perez A, Branco RG, Piva
JP, Tasker RC. Limitation in paediatric logistic organ
dysfunction score. Lancet. 2006
[email protected]
Cuidados Intensivos:
até quando?
[email protected]
Dr. Pedro
Celiny Ramos Garcia
[email protected]
Definição da (ir)reversibilidade
Processo reversível
“CURAR”
Beneficência
Irreversibilidade
“CUIDAR”
Não-maleficência
Justiça
Autonomia
Definições e Perspectivas ...
Piva et al. Bioética 1993; 1: 129-38
[email protected]
Plano de final de vida
 Decisões envolvendo processos irreversíveis
Consenso entre a equipe médica e todos os profissionais
envolvidos no atendimento.
Participação do paciente ou seu representante
Boa comunicação e relação de confiança
Respeito a autonomia do paciente
[email protected]
[email protected]
Após definição da LSV...
Estabelecer o plano ...
 Completo entendimento por parte
do paciente e da família
 Objetivos...
 Cuidar versus curar
 Permitir um final de vida (morte)
digna (sem sofrimento)
 O envolvimento familiar é prioritário
sobre qualquer atitude médica
 Definir o que é fútil ? E, o que é
prioritário
Sedação e analgesia ...
 Antecipar e prever intercorrências
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Kipper DJ, Piva JP, Garcia PC et al. Evolution of the medical
practices and modes of death on pediatric intensive care units
in southern Brazil. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(3):258-63.
*
N=6.233
Mort= 9,2%
Evolução dos modos de morte em 3 UTIP de PoA em 14 anos
RCP= Ressuscitação Cardiopulmonar; LT= limitação do tratamento.
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Lago PM, Piva J, Kipper D, Garcia PC et al. Life support
limitation at three pediatric intensive care units in southern
Brazil. J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):111-7.
RCP
ONR
NO
RSV
ME
Hospital I 33 (67,3)
3 (6,1)
5 (10,2)
2 (4,1)
6 (12,3)
Hospital II 16 (38,1)
17 (40,5)
1 (2,4)
1 (2,4)
7 (16,7)
Hospital
III
31 (52,2)
18 (30,5)
5 (8,5)
2 (3,44)
3 (5,1)
Total (%)
80 (53,3)
38 (25,3)
11 (7,3)
5 (3,3)
16 (10,6)
RCP= Ressuscitação Cardiopulmonar; ONR= Ordem de não reanimar; NO= Não
oferta de suporte vital; RSV= Retirada do suporte vital; ME= Morte encefálica;
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Lago PM, Piva J, Kipper D, Garcia PC et al. Life support
limitation at three pediatric intensive care units in southern
Brazil. J Pediatr (Rio J). 2005;81(2):111-7.
 Em apenas 70% dos prontuários havia registro do plano de
LSV
 Fatores que influenciaram na LSV
 Prognóstico (92%)
 Dor e sofrimento (8%)
 Participação da família no processo de decisão - 9,2%.
 Presença de familiares no momento do óbito - 14,2%
 Simulação - 2 casos
 Participação do Comitê de Ética - 9,2%
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Revisando a prática atual ...
 Maior incidência de limitação
de suporte de vida às custas de
“ordens de não reanimar”.
 Manutenção de todo suporte de
vida (e de todo sofrimento...) até a
parada cardiorespiratória.
 Pequena participação da família
no processo decisório e no
momento da morte.
 Tímida preocupação com a
autonomia do paciente e com sua
dignidade no momento da morte
!!!!
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Obrigado pela sua atenção!
UTI Pediátrica - Hospital São Lucas da PUCRS
Porto Alegre –RS - Brasil
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Pedro Celiny Ramos Garcia (RS)